1. Gestin ClnicaCurso de Gestin de Procesos Carlos Alberto Arenas Orihuela 6 de noviembre de 2012

2. Los aos venideros son de Gestin Clnica inevitablemente El Dficit pblico conlleva un empobrecimiento nacional Necesitamos avanzar haca un sistema ms transparente con responsabilidad sobre los costes

3. Cambia el contexto de la gestin El Mdico es el Rey. La Eminencia Planificacin, Ordenacin Calidad Medicina Basada en la Evidencia. Gestin Clnica Riesgo Compartido. Cronicidad. Medicina de AVACs

4. Encrucijada de cambios de paradigmas clnico Paradigma biomedico mecanicista Altos costes inducidos por las decisiones mdicas El hombre reducido a sndromes Despotismo ilustrado: Todo para el paciente sin el paciente Paradigma de Prctica clnica razonable. Primun non nocere

5. Relacin Gasto Sanit con Esp. Vida Saludable80,070,060,050,040,0 Y volvemos a recordar esto siempre! No por gastar ms en30,020,0 el sistema sanitario10,0 conseguimos ms salud!!! 0,0 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000 Ga st o S a n i t a r i o t ot a l pe r c p i t a e n $ i n t

6. Eficacia vs Efectividad vs Eficienciaa) Eficacia: medida en condiciones ideales: estudios, ensayos, laboratoriob) Efectividad. Eficacia en situaciones reales de campo: pacientes y poblacionesc) La Efectividad es siempre menor o igual a la Eficacia terica ideald) Eficiencia: La mejor relacin entre el coste y la efectividade) Gestin Clnica: Mximizar la Eficiencia

7. Camino Intermedio

8. Profesionales implicados en la gestin de los recursos? Ya vimos los factores que impulsan el gasto sanitario al alza casi permanentemente El profesional controla el proceso El profesional debe gestionar el proceso La clave es la accin del profesional

9. Gestin del proceso y de la indicacin: Qu margen tenemos? Pruebas: Entre el 20- 30% innecesarias y no todas son inocuas. Tratamientos: Entre el 25-35 son intiles, innecesarios o inadecuados. Tendencia a Hiperdiagnosticar

10. HAY MLTIPLES INTERESES PARA HIPERMEDICALIZAR A LA SOCIEDAD Big Farma. Industria Alimentara. Multinacionales de equipos de tcnicas diagnsticas Crecimientos de plantillas Crear necesidades de productos y profesionales

11. Cmo las gasta la Big Farma RANIBIZUMAD VS BEVACIZUMAB: IGUAL EFICACIA EN ENSAYOS CLNICOS EN DEGENERACIN MACULAR Ranibizumab (Lucentis): 850 por inyeccin, Tiene la indicacin aprobada Bevacizumab (Avastin) Preparado para inyeccin vtrea de frmula magistrale en Servicio de Farmacia: 18 por inyeccin. Roche por acuerdo con Novartis no solicita la indicacin. No est pues en entre la indicaciones de la ficha tcnica de Abastin la degeneracin macular

12. INTERESES CORPORATIVOS

13. Cmo se articular el sistema sanitario espaol? Los 17 Reinos de Taifas decidirn cada uno por separado? Ser un sistema coordinado centrado en la atencin primaria de salud? Ser un sistema descoordinado en el que se compite por los pacientes? El dinero seguir realmente al paciente? Se impondr una financiacin capitativa ajustada?

14. Integramos la asistencia AP y AE? Dejamos de ser compartimentos estancos? Hacemos procesos asistenciales conjuntos? Qu podemos aportarnos los unos a los otros? Como gestionar la persona, el paciente, individual juntos? Convertimos al paciente en el centro? Apostamos por la excelencia como prctica clnica razonable y medicina basada en pruebas y no en la eminencia?

15. 5 mensajes del sistema sanitario para la primaria (de JR Repullo)1. Dejad de ver gente sana y dad ms prioridad a crnicos, graves y frgiles2. Delegad hacia abajo, incluido el paciente y su familia3. Automatizad y matad la burocracia con tecnologa, inteligencia, e ingenio4. Ayudadnos a parar la medicina atolondrada de los hospitales Necesitamos directores de orquesta No necesitamos que aprendis a tocar ms instrumentos5. Decargarse y trabajar con los servicios sociales

16. 5 mensajes del sistema sanitario para la especializada (de JR Repullo)1. Dejad de secuestrar pacientes como si fuerais especialistas de cabecera2. Confiad y delegad hacia la primaria; y si no funciona bien al principio, invertir tiempo y recursos y acabar funcionando3. Recordar que adems de especialistas sois mdicos: no hace falta una interconsulta por cada problema menor o comorbilidad4. No os dejis atrapar por la tecnologa; poneros vosotros en el timn de mando: un profesional no es un tecnlogo del conocimiento, sino un artista (o artesano).5. No se trata de pedalear ms fuerte, sino de dirigir adecuadamente la bicicleta: habla con ellos (los pacientes), habla con otros (tus compaeros) y, especialmente, habla contigo

17. El declogo de la Medicina Basada en el Atolondramiento (de JR Repullo)1. Cada sntoma una exploracin2. Cada rgano una especialidad3. Cada parmetro anormal un medicamento corrector4. Cada problema una intervencin5. Cada efecto adverso o complicacin una nueva accin (ni un paso atrs)6. Nunca un adis, slo un hasta luego (revisin a los 12 meses)7. Prohibido pensar en ms de un sndrome o problema a la vez8. Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia clnica9. Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo, claro )10.Ignorar al mdico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la papelera de reciclaje

18. Qu pueden aprender los especialistas de losgeneralistas para superar la crisis de racionalidad? (1) Tolera incertidumbre Alto umbral diagnstico (decidir cuando y porqu vale la pena emprender alguna actividad diagnstica) Limitado recorrido diagnstico (uso limitado externamente o autolimitado de medios, podemos resolver con menos pruebas?) Umbral teraputico: ha llegado el momento de actuar con la informacin disponible Usa mucha informacin contextual (conocimiento de familia y entorno social, ocupacional y de morbilidad): gran valor predictivo de la informacin.Tomado de: Gervas J, Prez-Fernndez M. Aventuras y desventuras de losnavegantes solitarios en el Mar de la Incertidumbre. Aten Primaria 2005; 35(2):95-8

19. Qu pueden aprender los especialistas de losgeneralistas para superar la crisis de racionalidad? (2) La relacin longitudinal (contactos sucesivos y continuados) le da un margen para la no accin (expectacin expectante) Mayor comprensin de debilidades cientficas de la medicina, de la relatividad de etiquetas diagnsticas, de lo probabilstico Ms conciencia de las limitaciones de la medicina: NO SALVAMOS VIDAS, sino que en el mejor de los casos retrasamos algo la mortalidad prematura evitable... Y de los riesgos ...

20. Qu necesitamos mejorar? Tiempo por paciente? Resolutividad: ms formacin? Entender la globalidad del paciente? Entender que es ms importante la calidad de vida que el parmetro? Comprender que nuestras decisiones muy similares o iguales en eficacia pueden suponer enormes diferencias econmicas pare el sistema?

21. Cuestiones a preguntarnos en la gestin del proceso? Gestionar las decisiones clnicas: Por qu hacerlo? Mejora la calidad de vida? A quin atender? Cmo hacerlo para que sea ms costo eficiente?, Dnde es el lugar y la forma ms recomendable de hacerlo? Se puede hacer ms cerca del paciente y ms sencillo? Se puede involucrar al paciente y a la familia? Cmo hacer las revisiones ms eficientes? Presencial o a distancia?

22. NOS HACEMOS ESTS PREGUNTAS?Repullo JR. Taxonoma prctica de la desinversin sanitaria en lo que no aade valor, para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud. Rev CalidadAsistencial. 2012;27:130-8. http://www.actasanitaria.com/opinion/punto-de-vista/articulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-salud.html

23. Definicin. Tomada de J.R. Repullo GESTIN CLNICA (1) es La aplicacin de conceptos, mtodos y tcnicas de organizacin y direccin para coordinar y motivar a profesionales y otros empleados sanitarios que componen los microsistemas asistenciales de manera que los servicios sanitarios que se prestan a los pacientes tengan la mxima seguridad, efectividad, calidad y eficiencia posible

24. Definicin 2 GESTIN CLNICA (2) es la incorporacin de enfoques, conceptos y resultados de la investigacin (biomdica, de servicios sanitarios y de salud pblica), de la medicina basada en la evidencia, de la evaluacin de tecnologas, de la garanta de calidad, y otros campos afines a la funcin directiva general y mdica de los centros sanitarios tomando en consideracin los valores, visiones y cultura profesional existente, para dar una base cientfica, tcnica y profesional a la planificacin estratgica de la institucin y sus servicios as como para coordinar el funcionamiento general y garantizar el necesario apoyo de servicios generales y centrales al trabajo de las unidades clnicas.

25. BIDIRECCIONALIDAD: INFLUENCIA DE LA GESTIN A LA CLNICA Hacer ms Gestin en la Clnica Los clnicos asumen responsabilidades de gestin: de sus decisiones y procesos DE LA CLNICA A LA GESTIN Hacer ms Clnica la Gestin Horizontalizacin de la organizacin con ms clnicos desempeando responsabilidades gestoras. Los directivos deben conocer ms medicina basada en la evidencia y apoyando sus decisiones en ella.

26. Gestin + Clnica Gestionar es Clnica Planificar la accin Hacer ms Clnica la Controlar prctica gestora. * Monitorizar Gestin y evidencia Coordinar Las actividades Procesos y decisiones Motivar Clnico como A la accin ms tica asignador y gestor Evaluar consciente y responsable de los Resultados recursos sanitarios

27. Coordinar qu problemas? JR Repullo Tendencia natural a la hiperespecializacin El paciente repartido y escindido Fallos esenciales de coordinacin Problema principal es el que se adapta mejor a nuestro conocimiento o tecnologa Otra comorbilidad es despreciada o se manda a otro servicio (se centra al lado, no atrs) El otro servicio lo trata como problema principal Se le prescribe una medicacin por tiempo indeterminado (hasta la eternidad?) Se le re-cita sin valorar la necesidad y sin contar con devolverlo al marco de resolutividad del mdico de atencin primaria

28. Gestionar la evidencia La efectividad al mejor precio es la eficiencia Y tambin buscar calidad, respuesta a preferencias y expectativas del paciente, en la medida razonable Calidad cientfico-tcnica al mejor coste disponible Estar atentos a las nuevas evidencias disponibles Forjar Alianzas: Farmacuticos. Epidemilogos

29. Algunas HerramientasReingeniera de Procesos: Rediseo de los procesos para lograr mejoras en costos, calidad, rapidez, resultadoLean Sanidad Trabajar mejor, no ms. La gestin eficaz y eficiente de las operaciones en procesos asistenciales y no asistenciales. Eliminar todas aquellas tareas que no aportan valor y conseguir el mximo de satisfaccin de todos los involucrados. Eliminacin de despilfarros.Historia Clnica Digital Historia de Salud nica Mejora la seguridad Facilita extraordinariamente la continuidad asistencial y la integralidad de la asistencia

30. CRONICIDAD

31. Hemos interiorizado YA el paradigma de la crnicidad?

32. Y tenemos en cuenta al paciente?

33. Planes diversos. Interconectados? Plan de Atencin a la Cronicidad Plan de Pluripatolgicos Plan del Anciano Frgil Plan de Cuidados Paliativos Plan de Humanizacin. Plan de Diabetes. Plan de Cncer Plan de Salud Mntal Plan Polimedicados

34. Ante la dispersin: Integracin Que alguien ponga orden! Liderazgo y estmulo de los Servicios Centrales con adaptacin local Acuerdos de gestin clnica Hay que avanzar en acuerdos individuales?

35. Podramos llamar gestin clnica a los acuerdos de gestin actuales? TENDENCIA A NO ASUMIR RIESGOS Blindaje estatutario en propiedad. El sistema se asume como poco motivador pero muyseguro Hay pocos emprendedores y pocos lderes de estmulo l est Hay lderes del Mnimo comn. Mejor no hacer ms l M mque otros Falta competencia interna Monopolio: el paciente no elige

36. Dnde influir Apelar a la tica del bien comn y social: gestionamos dinero pblico y todo lo pagamos con impuestos nuestros y de otros. Benchmarking; compararnos con los mejores No queremos ser los peores, al menos estar por encima de la mdia Pero cuando salimos mal buscamos mil escusas Variabilidad en la prctica clnica comparando con indicadores de resultado.

37. Modelo directivo y del mando intermedio Establecer vnculos basados en acuerdos de PRINCIPIOS Y VALORES Dejar el frentismo y pensar que tenemos unos objetivos comunes Asistencia fectiva (Adecuada) Al precio ms eficiente Prudente para no daar y evitar efectos adversos (Segura)

38. Guas de Prctica Clnica, Protocolos: Los LIBROS GORDOS DE PETETE SIPLIFIQUEMOS!!! NECESITAMOS GIAS SIMPLE PRINCIPIOS INTERIORIZADOS RECONOCER LAS EXCEPCIONES FACILITADORAS E INTEGRADORAS lo que se nos queda grabado para la accin realmente:Evidence based guidelines or collectively constructed mindlines?Ethnographic study of knowledge management in primary careJohn Gabbay, Andre le May BMJ 2004;329:1013 (30 October)

39. Mind lines eficientes El paciente es un todo la expresiones variables Buscar la forma de hacerlo ms rpida y efectiva Con menos riesgo para el paciente. Siempre tenerlo en cuenta!!! En el entorno en que nos manejamos ni ms ni menos! Dejar de quejarnos por el sistema y aprovechar lo que tenemos Controlando la contingencia con experiencia

40. Diris que todos hacis gestin clnica y de procesos pero y el extra? Habr que superar la estructura tradicional de servicio? Se puede trabajar realmente en horizontal integrando la atencin primaria? Se pueden integrar incluso servicios multihospital? Deberemos de definir las masas crticas para ser eficientes y excelentes? Un solo lder o lderes por procesos?

41. Excelencia por tamao Narayana Hrudayalaya Health City 5000 camas Ms cirugas, mejores resultados, menor estancia: excelencia Suministros ms baratos El volumen atrae talento y pacientes Costes fijos ms bajos y repartidos Importante actividad acadmica

42. Yo creo que llegar el da, en que el enfermo se abandonar a las manosde los mdicos. Sin preguntarle nada, estos mdicos le extraern sangre,calcularn algunas variables, multiplicarn unas por otras, curarn aeste enfermo con slo una pldora.Sin embargo, si yo caigo enfermo, me dirigir a mi viejo mdico defamilia. El me mirar en el ngulo del ojo, me tomar el pulso, mepalpar el vientre, me auscultar. Despus toser, prender su pipa, sefrotar el mentn, y me sonreir para calmar mi dolor. Desde luego yoadmiro la ciencia, pero tambin admiro la sabidura".A SAINT EXUPERY 1936