GERIATRA

Contenidos

1GERIATRA

1DEMENCIA*

2SNDROME CONFUSIONAL AGUDO Y AGITACIN PSICOMOTORA*

5INCONTINENCIA URINARIA*

6LCERAS POR PRESIN (UPP)*

7DEPRESIN EN EL ANCIANO*

8TEMBLOR*

9INMOVILIDAD Y ACTIVIDAD FSICA*

10USO DEL ENTORNO, BARRERAS ARQUITECTNICAS*

11INMUNIZACIONES DEL ADULTO MAYOR*

11PREVENCIN DEL DETERIORO COGNITIVO*

DEMENCIA*

Deterioro de la funcin cerebral crnica, global, y en la mayora de los casos no reversible. Inicialmente se puede manifestar como perdida de memoria (generalmente eventos recientes), prdida de funciones ejecutivas y cambios de personalidad; que interfieren en el desempeo social y funcional del individuo disminuyendo su calidad de vida. Muy frecuente, 6% de las personas a los 65 aos y ms del 30 % despus de los 80 aos

La enfermedad de Alzheimer (70 % de las demencias): tipo de demencia caracterizado por un inicio insidioso y lento deterioro, e involucra deterioro en el lenguaje, aspectos motores, personalidad y funciones ejecutivas. 5 a 6 aos de expectativa de vida despus del diagnostico, que suele ser tardo.

La demencia Vascular (20 %) esta dada por mltiples infartos o enfermedad generalizada de pequeo vaso. Frecuentemente presenta deterioro escalonado de la funcin cognitiva 8 un primer hit y luego deterioro escalonado posterior) con o sin disfuncin del lenguaje o motora. Usualmente los pacientes presentan factores de riesgo cardiovascular.

La demencia de cuerpos de Lewy (5 %) involucra un deterioro insidioso de las funciones ejecutivas, puede cursar con parkinsonismos, alucinaciones visuales, habilidades cognitivas fluctuantes, y falla autonmica lo cual aumenta el riesgo de cadas. Expectativa de vida promedio de 6 aos despus del diagnostico.

Mltiples otras causas de demencia entre las cuales se encuentran demencia frontotemporal, demencia relacionada a alcohol, enfermedad de Huntington, hidrocfalo normotensivo, infeccin por VIH , sfilis, hematoma subdural, tumores cerebrales , hipotiroidismo, dficit de vit b 12 ,entre otras.

Slo el 10% de las demencias son reversibles.

Diagnstico y Evaluacin inicial: En todo paciente con deterioro cognitivo, se debe investigar la enfermedad de base y evaluar su repercusin funcional y problemas conductuales.

Solicitar: anamnesis del propio paciente y de sus cuidadores para determinar el estado mental y funcional previos y actual, examen fsico dirigido, examen mental, evaluacin funcional.

Anamnesis: Buscar sntomas de deterioro cognitivo y /o alteracin del comportamiento sugerentes de demencia; prdida de memoria reciente, desorientacin temporo-espacial incluso en lugares, dificultad para resolver problemas de la vida diaria, incapacidad de elaborar planes, cambios de carcter o de personalidad, conductas desinhibidas. Dificultad para realizar tareas complejas o manejar dinero. Se debe observar y preguntar sobre despreocupacin del aseo y la apariencia personal.

Examen Fsico: completo, ex neurolgico en busca de focalizacin, reflejos arcaicos, alteraciones motoras o sensitivas, alteracin del tono y pares craneanos. En el examen mental usar escalas estandarizadas como el Mini-Mental de Folstein, objetivar el dficit y controlar la evolucin. Antes de aplicar excluir la presencia de delirium (ya que afecta la atencin alterando los resultados). Adems aplicar escalas de evaluacin de depresin ya que estos tambin aumentan el dficit cognitivo.

Laboratorio Inicial: hemograma, VHS, perfil bioqumico, hormonas tiroideas, niveles de vit B12, VDRL, HIV en pacientes de riesgo, TAC sin contraste, si hay focalizacin neurolgica se recomienda una RMN. Si no es concluyente evaluar otros test Ej.: EEG, p lumbar y otros segn el caso.

Objetivo de la intervencin: mejorar funcin cognitiva, y reducir los sntomas conductuales. Estimulacin fsica y mental y supervisin de actividades bsicas de la vida diaria, as mejorando la calidad de vida. Manejo debe ser del paciente, de su familia y cuidadores.

Medidas no farmacolgicas: Lenguaje simple, eliminar factores agitante, hidratacin y nutricin adecuadas, evitar polifarmacia, ambiente adecuado, tranquilo y seguro donde el paciente pueda deambular sin peligro.

Tratamiento farmacolgico: Sntomas Cognitivos pueden mejorar con donepezilo, galantamina y memantina (INH de la colinesterasa). Tambin pueden servir Rivastigmina y tacrina pero tienen muchos efectos adversos. Ginkgo biloba podra tambin contribuir pero las preparaciones son muy poco estandarizadas. Manejo alteraciones conductuales: Carbamazepina y haloperidol pueden reducir la agitacin y agresin, pero haloperidol presenta frecuentemente sntomas extrapiramidales. Olanzapina, risperidona y quetiapina son antipsicticos de 2 generacin con menos sntomas extrapiramidales.Depresin, el 5-8% de los pacientes con Alzheimer la desarrollan y hasta el 25% tiene sntomas depresivos cuando comienza el deterioro cognitivo. Elegir antidepresivo segn el perfil de efectos adversos, los ISRS son los de primera lnea. Insomnio; muy frecuente, partir con higiene del sueo, segundo: trazodona 50 MG en la noche (especialmente para la inversin del sueo). Vagabundeo: difcil de manejar. Recomendacin: recinto protegido por donde pueda caminar sin peligro y mantenerlo identificado mediante una pulsera u otro por posibilidad de extravo. Delusiones y psicosis: ms frecuente a medida que la enfermedad avanza, cuando aparecen, pueden hacerse permanentes hasta en un 20% de los casos. El uso de neurolpticos es til, se recomienda risperidona 0,5 MG/da.

Referencias. Resumenes EMN 2006; Clinical evidence; Up to Date 15.2

SNDROME CONFUSIONAL AGUDO Y AGITACIN PSICOMOTORA*Trastorno cognitivo-conductual de curso agudo, fluctuante y reversible, etiologa multifactorial, en el contexto de patologa mdica o quirrgica subyacente; suele manifestarse con desorientacin tmporo-espacial, lenguaje incoherente, intranquilidad, hipersensibilidad visual y auditiva e inversin del ciclo sueo-vigilia. Comienzo agudo y el origen est en factores orgnicos que desequilibran la homeostasis de un organismo con una reserva cerebral disminuida. En pacientes con demencia de base, el signo cardinal es el quiebre en la evolucin, con un rpido deterioro cognitivo. En el anciano la manifestacin ms frecuente de delirio es la hipoactividad. La agitacin est presente en menos de un tercio de los pacientes con delirioEpidemiologa y factores de riesgo: El delirium se observa hasta en un 10 a 60 % de los ancianos hospitalizados, con alrededor de 30- 40% de casos no reconocidos por su tratante. Es mayor en pacientes sometidos a cirugas , especialmente de cadera (50%)

El delirio en el anciano debe considerarse un sntoma y obliga a buscar la patologa desencadenante. Retraso en el diagnstico y tratamiento se asocian a mayor morbimortalidad Subtipos clnicos de delirio: 1.Hiperalerta o hiperactivo: Agitado (fcil diagnstico). 15 % asociaci{on con deprivacin de alcohol y sedantes 2.Hipoalerta o hipoactivo: Inhibido (diagnstico diferencial con demencia y depresin).19% se asocian encefalopata heptica y renal 3.Mixto: Alterna hiper e hipoactividad en el tiempo 52%. Principales factores de riesgo son:

dao cognitivo previo (demencia)

dao cerebral

privacin de sueo

enfermedad orgnica mltiple

inmovilidad

cambios farmacolgicos o polifarmacia

deshidratacin

disminucin de visin o audicin

mayor edad

Causas ms frecuentes de Delirium: La asociacin de factores tiene un efecto multiplicativo.

Infeccin: ITU, neumona

Trastornos hidroelectrolticos

Alteraciones metablicas

Cardiopulmonares

Anemia

Reacciones adversas a frmacos

Sndromes de privacin (BZD y OH)

Cirugas Mayores Enfermedad cerebral primaria

Hematoma subdural

Infarto o accidente isqumico transitorio

Arteritis temporal o vasculitis cerebral

Estados de bajo debito

Factores ambientales

Status epilptico generalizado no convulsivo

DROGAS ASOCIADAS A DELIRIO. a. Narctico: meperidina (alto riesgo), morfina (bajo riesgo) b.Sedantes: triazolam, alprazolam c. Bloqueadores H2: ranitidina, famotidina, nizatidina d. Antiparkinsonianos: amantadina, levodopa/carbidopa, bromocriptina e.Anticolinrgicos:atropina, amitriptilina, difenhidramina, tioridazina escopolamina, f. Otros: quinidina , lidocana, HIN, rifampicina, AINE, etc. Criterios diagnsticos de delirio: DSM IV modificado A) Alteracin de la conciencia (menor alerta al ambiente), con menor capacidad para enfocar, mantener o cambiar la atencin.B) Cambio en lo cognitivo (dficit de memoria, desorientacin, alteracin del lenguaje) o aparicin de disturbios de la percepcin no explicables por una demencia preexistente o en desarrolloC) Desarrollo en un corto perodo (horas o das), y con fluctuaciones a lo largo del da.D) Evidencia por anamnesis, examen fsico o laboratorio que el delirio es causado por una enfermedad mdica general, o intoxicacin o efecto colateral de drogas, o privacin de sustancias, o mltiples factores.Evaluacin mnima a realizar en un paciente con delirium: 1. Realizar test cognitivo. 2. Interrogar informantes: familia, cuidadora. 3.Revisar ficha de enfermera buscando datos sobre: desorientacin,comunicacin inadecuada, comportamiento alterado, alucinaciones, etc. 4. Realizar test de atencin : serie 7; invertir das de la semana; escribir una frase.5. Criterios de CAM (Confusion Assesment Method, de Inouye): a. Inatencin. b. Comienzo agudo y curso fluctuante.c. Pensamiento desorganizado d. Alteracin del nivel de conciencia.Deben estar a y b presentes ms c d.Estudio: Hgma-VHS, funcin renal, glicemia, calcemia, electrolitos, orina. Buscar infecciones. Niveles plasmticos de drogas si corresponde. Funcin tiroidea y vitamina B12 si el deterioro es subagudo. Puncin lumbar no de rutina. A considerar si no se encuentra patologa desencadenante. Estudio radiolgico debe ser selectivo: Indicado en pacientes con dficit focal o sospecha de trauma. TAC de cerebro y EEG: enlentecimiento el ritmo dominante posterior y aumento generalizado de la actividad de ondas lentas es el patrn ms habitual.

Tratamiento del Delirium y Agitacin Psicomotora

Prevencin Primaria. Evitar o Atenuar factores de riesgo. Estrategia mas efectiva

Esquema general disminuir o discontinuar la medicacin no esencial, iniciar observacin cercana (cuidador 24 horas al da, segn el caso), implementar intervenciones ambientales y psicosociales, instituir farmacoterapia en caso de agitacin o psicosis

Tratamiento etiolgico

Destinado a tratar directamente la causa orgnica que origina el sndrome

Tratamiento sintomtico

Intervenciones ambientales: iluminacin adecuada respecto de la hora, evitar sobre o subestimulacin, traerle objetos familiares y presencia de familiares para crear ambiente ms familiar, uso de audfonos, lentes o apoyo sensorial en general, reorientacin frecuente (calendario, reloj, etc.)

Intervenciones farmacolgicas

Haloperidol (Haldol) frmaco de eleccin en ancianos agitados y/o psicticos, en dosis que rara vez superan los 5 mg/da. Comenzar con dosis bajas (0.5- 1mg) y repetirlas cada una hora hasta lograr respuesta clnica. Una alternativa es risperidona (Risperdal) en dosis que habitualmente no superan los 3 mg/da (comenzar con 0.5 mg y titular segn respuesta).

En sndromes de privacin de OH y BZD agregar benzodiazepinas de vida media corta (Lorazepam [Amparax] , 0,5- 1mg iv).

Diagnstico Diferencial

DemenciaDelirium

InicioInsidiosoAgudo

Curso 24hEstableFluctuante

ConcienciaVigilAlterado

OrientacinAlteradaAlterada

MemoriaDeterioroDeterioro

AtencinDficit parcialDficit grave

Delirios y AlucinacionesBaja frecuenciaFrecuentes (auditivas y visuales)

INCONTINENCIA URINARIA*La incontinencia urinaria se define como prdida involuntaria de la orina por la uretra suficiente para constituirse en un problema social/mdico. Contribuye a: promover al aislamiento social, trastornos psquicos, abrasiones cutneas, e infecciones urinarias. Se considera persistente: Aquella no relacionada con un problema o enfermedad aguda y que persiste a lo largo del tiempo, se suele establecer en torno a 3 semanasEtiologa a. Cerebral: (AVE, enf. desmielinizantes, Demencia, etc) b. Medular: ( Mielopata cervical, Espondilosis lumbosacra, Tumores) c.Neuropatia( DM, alcoholismo, alt. tiroideas, df. de vit. B12, etc).d. Vesical: (Carcinoma, Clculos, Infecciones) e. Uretral: ( Estenosis) e. Ginecologicas: (Atrofia del epitelio vaginal o uretral, Debilidad del suelo pelvico) f: Estreimiento: (Impactacin fecal) g.Farmacos Prevalencia: Comunidad: 5-10 % ; Hospitalizados: 35 % y Residencias: 50 % . Aumenta el porcentaje a mayor edad (>75 aos) y se relaciona estrechamente con alteraciones de las funciones cognitivas y funcionales-fsicas.

Fisiopatologa de la incontinencia urinaria.

Cambio en el patrn urinario en los adultos mayores, tienden a la nicturia. Disminucin de la capacidad vesical, disminucin del compliance vesical y uretral, aumento del residuo postmiccional y un aumento de las contracciones no inhibidas del detrusor.

En la vejiga los Rc colinrgicos (producen contraccin); los Rc A adrenrgicos (producen contraccin de vejiga, cuello vesical y uretra) y los Rc B adrenrgicos del cuerpo vesical (producen relajacin) Frmacos que actuen sobre ellos o alteracion de la innervacin simpatica o parasimpatica tendran repercusin en la continencia.

Clasificacin clnica de las incontinencias y tratamento de cada uno.

Incontinencia urinaria aguda: lo primero, identificar si el bao est muy lejos o tiene alguna falla funcional que no le permite llegar ; adems buscar y tratar las causas transitorias.

Estas se agrupan DRIP (goteo en ingls) Delirio-confusin; Restriccin de la movilidad-inmovilidad ; Incontinencia urinaria por rebosamiento: Inflamacin-infeccin; Poliuria; Polifarmacia : diurticos, anticolinrgicos, a adrenrgicos y narcticos (retencin urinaria); bloq. adrenrgicos (disminuyen el tono uretral) y psicotrpicos

Incontinencia urinaria persistente:

Incontinencia de esfuezo: mas frecuente en mujeres postmenopusicas y poco comn en los de 75 aos. Pequeas cantidades de orina.

Incontinencia de urgencia: dada por inestabilidad del detrusor: comn en ambos sexos (hombres secundaria a obstruccin) y en de 75 aos. Gran cantidad de orina. Hay hiperreflexia del destrusor y se asocia a trastornos neurolgicos como demencia y enf. cerebrovasculares. Incontinencia por rebosamiento): hay volumen residual excesivo. En HBP, estrechez uretral, gran cistocele, vejiga neurognica y lesiones de mdula espinal.

Incontinencia funcional: asociada con incapacidad de ir al bao. Algunos ejemplos son: demencia grave, trastornos neurolgicos, depresin, ira, hostilidad.

Incompetencia esfinteriana masculina: es muy poco comn, en general se presenta despus de ciruga prosttica o urolgica en que se produce un dao del esfinter.

Incontinencia Mixta: ocurre en el 10% de los casos de adultos mayores; coexiste inestabilidad del detrusor y debilidad del esfnter uretral.

Evaluacin diagnstica primera fase

anamnesis incluyendo cartilla miccional.

Al examen fsico: funcin cognitiva, movilidad, estado neurolgico, examen pelviano y rectal, vaginitis atrfica, etc.

Buscar las condiciones reversibles : examen de orina completa, urocultivo, glicemia, urea y creatinina, determinacin del volumen residual postmiccional.

Indicaciones de derivacin a especialista:

Antecedente de ciruga del tracto urinario o pelviana, irradiacin. ITU recurrente. Prolapso. Signos HBP (pujo, interrupcin del chorro) o sospecha de carcinoma. Fracaso de la terapia conductual o farmacolgica. Incontinencia urinaria de esfuerzo en un hombre. Signos de obtruccion uretral (Pasaje dificultoso catter recto French 14). Residuo postmiccional mayor a 100 ml. Duda diagnstica.

Tratamiento de la incontinencia urinaria.

Objetivo: intentar mejorar los sntomas, prevenir complicaciones y mejorar la calidad de vida.

Medidas generales: Ambiente que facilite la continencia: tener accesos fciles al bao, bien iluminados. Pacientes con problemas de movilidad: sillas con orinal al lado de la cama, botellas sanitarias, cuas etc.

Terapias conductuales Ejercicios de Kegel, horario ordenado

Terapia farmacolgica.

Ciruga

Tratamientos Especficos de la Incontinencia urinaria.

Incontinencia urinaria de urgencia: Ajustar cantidad y horario de ingesta de lquido, acercar el WC, etc. Medicamentos: anticolinrgicos, oxibutidina (combinacin de relajante msculo liso y anticolinrgico), Flavoxato (relajante msculo liso), antidepresivos tricclicos (imipramina) Tolterodine que es ms selectiva, con menos efectos secundarios y alcanzando hasta un 70% de efecto positivo en los sntomas.

Incontinencia urinaria de esfuerzo: El manejo general es evitar tener la vejiga llena, bajar de peso y tratar la tos Ejercicios Kegel : Si son comprendidos y practicados regularmente se ha reportado hasta un 70% de xito a las 6 semanas y 50% a los 5 aos. Apoyo farmacolgico: estrgenos orales o tpicos, agonista alfa adrenrgico como la fenilpropanolamina (que eleva el tono muscular uretral). En los casos que no responde, se indica la ciruga.; Si no, Qx: TOT, TVT, TVTO u otras tcnicas mas invasivas

Incontinencia por rebosamiento: La finalidad del tratamiento es mejorar el drenaje. Para el caso de rebalse por vejiga hipotnica, buenos resultados se ha dado con el cateterismo intermitente cada 4-6 hrs o la frecuencia necesaria para mantener volmenes residuales menores de 150 ml.

Incontinencias funcionales se benefician con las terapias conductuales y algunos simples cambios ambientales. Si nada funciona: paales a permanencia y en casos ms extremos uso de sonda vesical a permanencia. LCERAS POR PRESIN (UPP)*Definicin: lesiones causadas por un trastorno de irrigacin sangunea y nutricin tisular como resultado de presin prolongada sobre prominencias seas o cartilaginosas. Puede presentarse como zonas persistentemente hiperemicas , con ampollas erosionadas o con tejido necrotico, pede extenderse a estructuras subyacebtes como musculo y hueso.

Prevalencia: Rangos de prevalencia varian entre 4.732.1% en poblacion hospitalaria, 4.433.0% para ancianos en la comunidad, y 4.620.7% para pacientes institucionalizados.

Patogenia: factor primordial fuerza de compresin (sobre 60 mmHg). Segundo isquemia, secundaria a oclusin de vasos sanguneos por la presin excesiva. Factores coadyuvantes: friccin, humedad (maceracin piel), fuerzas cortantes. Caractersticas piel propias del envejecimiento: regeneracin epidrmica ms lenta, adelgazamiento de la dermis, menor densidad de vasos drmicos y mayor fragilidad capilar, menor percepcin del dolor, trastornos a nivel de la formacin y regeneracin del colgeno y tejido elstico.

F. Riesgo: edad avanzada, pacientes postrados (AVE, fracturas), desnutridos, comprometidos de conciencia, mal apoyo familiar, incontinencia fecal o urinaria, piel seca y descamativa.

Clnica: Se clasifican en :

Estado 1: eritema de la piel no blanqueable intacta.

Estado 2: prdida solucin continuidad limitada a la epidermis o dermis.

Estado 3: necrosis cutnea con compromiso del tejido subcutneo; puede comprometer la aponeurosis sin atravesarla.

Estado 4: compromiso muscular u seo.

Ubicacin: tpico sobre prominencias seas, 80% de los casos son: sacro, trocnteres, nalgas, malolos externos y talones.

Manejo de las lceras por presin.

Promocin en pacientes edad avanzada de buen estado nutricional, higiene y lubricacin piel, movilizacin y actividad.

Prevencin primaria: Identificar pacientes en riesgo de UPP con escala de Norton menor a 14 puntos (mide el riesgo de tener UPP de un pacte y evalua: fsico, mental, actividad, movilidad, incontinencias) examen fsico exhaustivo en pacientes postrados (zona sacro!!)e indicar adems de higiene, lubricacin, cambios posicin cada 2 horas como mnimo de decbito supino a decbito lateral 30.

Uso de dispositivos anticompresin. Colchn antiescaras disminuye en un 50% aparicin de lceras. No se recomienda utilizar los picarones.Almohadones entre rodillas y tobillos. Manejo de la espasticidad muscular con kinesioterapia motora. Manejo UPP: Evaluar peridicamente nmero, localizacin, tamao, estado: cambios en cuanto a olor, aparicin de eritema perilesional, purulencia; grado de extensin tejido necrtico, profundidad.Una evolucin desfavorable, persistencia de las lesiones asociada pueden ser los primeros indicios de una infeccin, previo a clnica sugerente.

Tratamiento Sistmico: nutricin calrico proteica adecuada, aporte vitamina C, Zinc. ATB sistmicos: solo indicado en casos de bacteremia y/o sepsis, celulitis u osteomielitis; los grmenes ms frecuentes son bacilos gram (-), enterococo y polimicrobiano.

Medidas locales: ATB tpicos y antispticos es controvertido. Eficacia comparable (en recuentos bacterianos lesiones) de antispticos locales (sulfadiazina de plata) con irrigacin con suero fisiolgico. Ambos mejor que povidona yodada (adems efecto txico sobre fibroblastos).

Eliminar el tejido necrtico: promueve la cicatrizacin y previene la infeccin. Si escara dura, evaluacin para debridamiento quirrgico. Apsitos especializados, como de poliuretanodehidrocoloide (Duoderm) facilitan la cicatrizacin lceras superficiales limpias y sin tejido necrtico. lquido seroso sobre la herida y inmigracin de clulas epiteliales. No tienen utilidad sobre lceras profundas. Ulceras profunda. Alginato o Vacuum

Pronostico: La presencia de UPP esta asciada a 2 a 4 veces de aumento del riesgo de muerte en ancianos y pacientes en UCI.Sin embargo , las UPP son un marcador de la severidad de la enfermedad subyacente y de sus comorbilidades mas que uh predictor independiente de mortalidad. Referencias. Resumenes EMN 2006; Clinical evidence; Up to Date 15.2

DEPRESIN EN EL ANCIANO* Definicin: La depresin (D) en el adulto mayor (AM) debe definirse igual y ajustarse a los mismos criterios que definen la depresin en los dems grupos etarios (criterios DCM-IV).

Consideraciones Generales y Epidemiologa: En el AM deben considerarse algunos factores especficos propios de la edad; Psicosociales: se suma la inactividad fsica y psquica con la muerte de amigos y familiares de edad similar. Declinacin socioeconmica. Otras alteraciones orgnicas y enfermedades que tambin requieren tratamiento. Depresin versus demencia; sus sntomas a menudo se confunden o se agravan entre s. Factores teraputicos: efectos colaterales de los psicofrmacos e interacciones derivadas de la polifarmacia.

La prevalencia de D en el AM es en Stgo. es de 5,6% (ao 2000), en casas de reposo y hogares aumenta hasta un 17-20%, con un 28 a 40% de los internos con sntomas depresivos. Un 18 a 57 % de los ancianos con depresin presenta una pseudodemencia depresiva o reversible, la que aumenta 4-5 veces el riesgo de demencia irreversible. 1/3 de las demencias coexisten con depresin y hasta un 50% de los pacientes tiene al menos sntomas depresivos.

Caractersticas Clnicas: El diagnstico se realiza en base a (DCM-IV). O Diagnstico: Escala General de Depresin de Yesavage (GDS) Son ms frecuentes el nimo deprimido, molestias psicosomticas, insatisfaccin con la vida y desconfianza.

Diagnstico Diferencial: En el AM debe distinguirse un Episodio depresivo mayor con sntomas cognitivos secundarios, Pseudodemencia depresiva y un episodio DM en un paciente demenciado. En cualquiera de los casos el paciente debe ser tratado enrgicamente ya que la respuesta teraputica es comparable a la de las depresiones puras. Recordar que el hipo o hipertirodismo pueden presentarse como apticos en el anciano , por lo cuales importante solicitar TSH.

Prevencin de la depresin: Se debe intentar conseguir un aumento de la autoimagen y autoestima de estas personas. Facilitar la expresin de posibles problemas que pueda tener adoptando un gesto de comprensin hacia esos problemas, pero sin ahondar en stos repetitivamente. Evitar la tendencia al aislamiento patolgico, ya que puede ser muy costoso para el enfermo establecer relaciones interpersonales posteriores. Programar actividades que sean agradables a estas personas para aumentar su motivacin. Tratamiento: Medidas Generales; Indagar sobre situacin socio-familiar y red de apoyo. Evaluar grado de autonoma del paciente y la necesidad de cuidados especiales u hospitalizacin. Considerar patologas concomitantes para elegir tratamiento farmacolgico adecuado. Manejo farmacolgico; se debe elegir segn el perfil farmacologico y los efectos colaterales. No se recomienda el uso de tricclicos, debido a sus importantes efectos anticolinrgicos (hipotensin, retencin urinaria, arritmias) y porque pueden producir delirium. Los ISRS han demostrado una eficacia similar a los tricclicos en los AM y hoy se consideran de primera eleccin debido a que se utilizan en una toma diaria con menos efectos colaterales y menos importantes. Citalopram es el ISRS con menores efectos secundarios por lo que si se dispone de medios econmicos sera el de primera eleccin. Como todo tratamiento antidepresivo debe mantenerse en la misma dosis por 6 meses tras la recuperacin completa del episodio. En los casos recurrentes debe considerarse el tratamiento de por vida. El uso de benzodiacepinas debe evitarse por el riesgo de reacciones paradojales y el deterioro cognitivo que producen.

En el caso de depresin con sntomas psicticos el tratamiento de eleccin es la terapia electroconvulsiva. Y con respecto a los frmacos antipsicticos se deben preferir aquellos con el menor efecto anticolinrgico posible como el haloperidol 2-5 mg/da y o disminuir el riesgo de sntomas extrapiramidales con risperidona 1-3 mg/da. La psicoterapia es un complemento que debe considerarse el uso de psicoterapia en el manejo de duelos, aceptacin de cambios y manejo de la desesperanza.

Referencias. Resumenes EMN 2006; Clinical evidence; Up to Date 15.2

TEMBLOR*Es un problema comn en el adulto mayor. Clasificacin Clnica:

Temblor de reposo (ocurre cuando la actividad muscular esta ausente) Ej. Enfermedad de Parkinson

Temblor postural (ocurre durante el mantenimiento de la postura) Ej. Esencial, Inducido por drogas

Temblor de movimiento (ocurre durante o por cualquier tipo de movimiento) Ej. temblor esencial

Evaluacin y manejo: Especial atencin merecen tres presentaciones clnicas de gran prevalencia dentro del grupo de adultos mayores: El temblor esencial, la enfermedad de Parkinson y los temblores inducidos por drogas.

Temblor esencial :Temblor monosintomtico de postura y movimiento. El diagnstico depende de la ausencia de otros signos neurolgicos, alteraciones metablicas o agentes farmacolgicos. Etiologa es desconocida. En 40% de los casos hay una historia familiar. Lo ms comn es que afecte manos y con menor frecuencia cabeza, piernas, ojos y voz.

Terapia, muchos pacientes no requieren de medicamentos, dada sntomas leves.

El tratamiento con betabloqueadores es ampliamente utilizado. (en dosis bajas)

Frente a la falta de respuesta se sugiere el uso de la primidona, sin embargo este frmaco debe ser prescrito por el especialista pues su inicio suele acompaarse de efectos secundarios muy importantes.

Las exacerbaciones del temblor basal se pueden deber a factores corregibles: nuevas drogas, ansiedad, y su identificacin y correccin disminuira los sntomas.

Enfermedad de Parkinson:Cuadro caracterizado por la triada clsica de sntomas de temblor de reposo (70 % de los casos), rigidez y bradikinesia. El temblor de reposo que es muy caracterstico de esta enfermedad puede comenzar unilateralmente comprometiendo progresivamente pulgar, dedos y mano, provoca el tpico efecto de cuenta monedas. Podr mantenerse o progresar a otras partes del cuerpo. El clsico temblor de reposo es abolido al inicio de un movimiento involuntario. En este tipo de temblor otras causas tambin pueden exacerbar los sntomas hiperquinticos (medicamentos, ansiedad, fatiga).

Manejo: la mayora de los pacientes requerirn un combinado de drogas consistente en un dopaminrgico y un inhibidor de la decarboxilasa perifrica. O bien un agonista dopa que acte directamente como la bromocriptina. Drogas anticolinrgicas que son mnimamente efectivas y no se recomiendan como tratamiento de primera intencin sino en los casos donde predomina el temblor y con especial cuidado en evitar los efectos secundarios anticolinrgicos que aparecen al incrementar la dosis. La amantadina podra servir en algunos casos, mecanismo de accion desconocido.Otras drodgas que e pueden usar son los inhibidores de la COMT ( catecol-o-metiltransferasa), como el entacapone.

Ante la sospecha diagnstica derivara neurologo.

Inducido por drogas: efecto colateral de muchos medicamentos, pueden ser transitoria o definitiva. Ejemplo salbutamol.

Referencias. Resumenes EMN 2006; Up to Date 15.2

INMOVILIDAD Y ACTIVIDAD FSICA* La inmovilidad deteriora de manera significativa la calidad de vida de los adultos mayores. Diferentes causas y cursa con sntomas y signos asociados a la disminucin de la capacidad motriz del adulto mayor. Es un problema mdico relevante en la atencin del paciente mayor.

Las formas de presentacin de este sndrome son variadas.

Etiologas: Las principales causas son la falta de fuerza o debilidad, la rigidez, el dolor, alteraciones del equilibrio y problemas psicolgicos.

La debilidad puede deberse a desuso de la musculatura, mal nutricin, alteraciones de electrolitos, anemia, desrdenes neurolgicos o miopatas. La causa ms comn de rigidez es la osteoartritis; pero el parkinsonismo, la artritis reumatoide, gota y pseudogota tambin ocurren en este grupo etreo. Sospechar Polimalgia Reumtica en pacientes con rigidez y dolor, de la cintura plvica y hombros estn afectados. El dolor puede inmovilizar a un paciente.

Problemas en los pies: muy frecuentes: verrugas plantares, lceras, hiperqueratosis, onicogrifosis y alteraciones distrficas de las uas.

Alteracin del equilibrio y temor a las cadas son de las mayores causas de inmovilidad.

Condiciones psicolgicas como ansiedad, depresin, o catatonia pueden contribuir a la inmovilizacin.

Neurolgicas: AVE, Enfermedad de Parkinson, Neuropata perifrica, Deficiencia de vitamina B 12, Demencia, Hidrocefalia normotensiva

Disnea o Angor: ICC, Vasculopata perifrica, Miocardiopata hipertrfica

Pulmonares: EPOC, asma

Otras: Ceguera, Enfermedad sistmica grave, Diabetes

Alteraciones fisiolgicas asociadas al envejecimiento: A. Sensoriales: Disminucin sensibilidad propioceptiva y parestesia, Tiempo de reaccin lento, Disminucin de los reflejos correctores B. Motoras: Prdida de masa muscular, Disminucin de las contracciones voluntarias mximas C.Cardiovasculares: Alteraciones de los barorreceptores, Disminucin de la capacidad aerbica mxima D. Causas ambientales y iatrognicas: Inmovilidad forzada, Obstculos fsicos (escaleras, luz insuficiente, piso resbaladizo, etc.), Falta de apoyo social E. Efectos colaterales de las drogas.

Consecuencias de la inmovilidad:

Sociales y psicolgicas

Depresin

Prdida actividades esparcimiento

Temor a las cadas y relaciones sociales

Prdida capacidad cuidar a terceros

Prdida del control

Prdida capacidad autocuidado

Incapacidad fsica

Cadas

Incontinencia

Prdida de fuerza y capacidad aerbica

Ulceras por decbito

Contracturas

Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar

Tratamiento

Tratamiento de la inmovilidad: Tto de los factores identificados como contribuyentes a la inmovilidad, la consulta a un Kinesilogo.

Evitar reposo prolongado en cama. Evitar el uso excesivo de drogas como neurolpticos y benzodiacepinas y la adecuada habilitacin de infraestructura pensada en el adulto mayor.

Manejo de complicaciones especficas: a. UPP b. Debilidad muscular, baja de peso y osteoporosis: Ejercicios graduados y deambulacin temprana. Es frecuente encontrar hipercalcemia en estos pacientes la cual se revierte con el ejercicio c. Acortamientos y retracciones musculares: Evitar con ejercicios. c. Trombosis venosa: Ejercicio fsico, utilizacin de heparina profilctica, ya sea no fraccionada o de bajo peso molecular o el vendaje intermitente de extremidades inferiores. d. Incontinencia urinaria y fecal: Dieta rica en fibra, lquido abundante y uso de prokinticos para prevenir la aparicin de constipacin.

USO DEL ENTORNO, BARRERAS ARQUITECTNICAS* Para prevencin de accidentes se debe:1. Adaptacin del domicilio: grandes cambios del entorno habitual pueden ser perjudiciales, haciendo que se sienta ms confuso y alterado. A pesar de ello ser recomendable modificar algunas cosas para impedir accidentes.

DORMITORIO Colocar la cama de manera que el enfermo pueda subir y bajar sin molestias; Quitar la alfombra o fijarla al suelo para evitar que se resbale. Fijar la lmpara de noche a la pared o a la mesita. Procurar una correcta iluminacin en el dormitorio (piloto de luz permanente), una adecuada sealizacin (letras e imgenes en las puertas) e iluminacin del trayecto entre el dormitorio y el bao.

COCINA : Los objetos de uso frecuente colocados en los lugares ms accesibles. Suelo: Conservarlo seco para evitar cadas. Productos de limpieza; Cuchillos y objetos cortantes:: Guardarlos bajo llave.

BAO Tiras antideslizantes pegadas en el fondo de la tina. Evitar que se quede encerrado Ducha flexible, ms manejable para lavarse y barras laterales para agarrarse en baera, ducha y W.C

Si hay escaleras, protegerlas con pasamanos a ambos lados y pintar el primer y ltimo peldao de color diferente y llamativo para que reconozca la escalera. Debe estar bien iluminada (pilotos de luz en zonas concretas). Evitar estufas con llama visible o sin proteccin, braseros, etc.

Valoracin cognitiva con instrumentos especializados

1. MMSE (Mini Mental Status Exam): Evala orientacin espacial y temporal, atencin, memoria, lenguaje. Puntuacin mxima 30 ptos., score ( 26 poca probabilidad de alteracin cognitiva. Punto de corte para diagnstico de alteracin cognitiva varia segn nivel educacional AM.

2. Test Reloj: construccin visuoespacial. Se altera tempranamente en enfermedad de alzhimer

3. Escala de depresin geritrica de Yesavage: satisfecho con su vida, realiza actividades que le interesan, se siente feliz, con nimo, aburrido, indefenso, desesperado, etc.. Total 15 preguntas de respuesta si o no. Puntaje ( 5 sugiere depresin.

4. Escala de valoracin de la Cruz Roja Espaola: (de 0 a 5)

a. 0( normal

b. 5( demencia senil avanzada

INMUNIZACIONES DEL ADULTO MAYOR* NEUMOCOCO Indicaciones Adultos mayores entre 65 aos- 75 aos, y aquellos mayores a 75 aos que no se hayan vacunado previamente Otras indiccaciones reportadas en la literatura: Individuos mayores de 2 aos de edad con las siguientes condiciones de salud : enfermedad cardiovascular o pulmonar crnica, incluyendo falla cardaca, congestiva, enfisema y cardiomiopata; diabetes mellitus, enfermedad crnica heptica, alcoholismo, fstulas de lquido cefalorraquideo. Disfuncin esplnica o asplenia, enfermedades malignas hematolgicas, mieloma mltiple, falla renal, individuos transplantados, inmunosuprimidos inmunodeficientes incluyendo la infeccin por VIH. Todas las personas residentes en hogares geritricos y otras instituciones de cuidados prolongados deben tener su vacunacin documentada. Personas vacunadas a os 60 aos de edades deben recibir una dosis adicional a los 65 aos, o si han pasado ms de 5 aos desde la primera dosis de la vacuna. Contraindicaciones: No aplicar una segunda dosis en personas quienes hayan presentado una fuerte reaccin de hipersensibilidad a la primera dosis. INFLUENZAIndicaciones

Adultos mayores de 60 aos de edad Residentes en hogares geritricos u otras instituciones para pacientes con enfermedades crnicas. Cuidadores en estas instituciones Personal de equipos de salud. Personas mayores de 6 meses de edad con enfermedad cardiovascular o pulmonar crnica, asma, enfermedades metablicas crnicas, diabetes mellitus, enfermedades renales y hepticas crnicas, hemoglobinopatas, inmunodeprimidos. Cualquiera persona mayor de 6 meses que desee reducir el riesgo de contraer influenza. Contraindicaciones: Anafilaxis al huevo En aquellos que han tenido sndrome de Guillan Barr dentro de las seis semanas siguientes a una vacunacin previaPREVENCIN DEL DETERIORO COGNITIVO*

- Prevencin primaria:

- Prevencin de los factores de riesgo cardiovascular. - Prevencin de hbitos txicos y sexuales de riesgo.

- Uso racional de psicofrmacos. - Prevencin secundaria:

- Diagnstico temprano y tratamiento adecuado. - Atencin al cuidador.

Prevencin terciaria. - Diagnstico y tratamiento de los dficits fsicos, sensoriales, mentales y sociales.

La conservacin del desarrollo mental en edades avanzadas exige un uso frecuente de las facultades y una continuada ejercitacin de las funciones intelectuales. La psicoestimulacin preventiva consiste en la estructuracin de una serie de actividades neurofuncionales adaptadas, que inciden repetidamente en las capacidades cognitivas residuales, con el objetivo de incrementar los rendimientos cognitivos y funcionales del sujeto. Est compuesto por tareas entretenidas, que desarrollan las diferentes reas cognitivas, es decir, la orientacin tmporo-espacial, la atencin, la memoria, el lenguaje, el razonamiento y las praxias. La idea es establecer sesiones o determinados tiempos durante los cuales se repitan dichas actividades.

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