GeriatríaFragilidad •Asociado con incremento en el riesgo de caídas •Causa de mortalidad en...

Geriatría

Temario

• Caídas

• Úlceras por presión

• Depresión / Delirum

• Infecciones en geriatría

• Incontinencia / enfermedad prostática

• Disfunción eréctil

Reglas para Geriatría

Regla #1

“Si puedes suspender un medicamento, suspéndelo.”

Regla #2

“Si NO puedes suspender un medicamento, indica terapia

física.”

Fragilidad

• Asociado con incremento en el riesgo de caídas

• Causa de mortalidad en adultos mayores

• Tres o más de los siguientes criterios:

• Pérdida de peso ≥5% en el último año

• Cansancio

• Debilidad (disminución de “fuerza de prensión”)

• Disminución de velocidad de la marcha (>6 segundos caminar 5 metros)

• Disminución actividad física

Guía de buena práctica clínica en Geriatría. SEGG 2016.

Caídas

• Aumenta el riesgo conforme a la edad• 70 años: 25%• 80 años: 50%

• Factores de riesgo para caídas:• Visión disminuida• Neuropatía y pérdida de propiocepción• Debilidad extremidades inferiores• Medicamentos• Caídas previas• Trastornos cognitivos• Artritis


Medicamentos y riesgo de caídas

•Tricíclicos (hipotensión ortostática)

•Benzodiacepinas

•Vasodilatadores

•Antipsicóticos


Deficiencia vitamina D

•Muy común en pacientes en casa de retiro

•Alto riesgo de caídas

•Causa posible de dolor en extremidades

inferiores


Abordaje tarpéutico para caídas

• HC & EF, prueba “levántate y anda”, observar marcha

• Cronometrar la velocidad de la marcha

• ¿Debilidad extremidades inferiores? → Terapia física

• ¿Desequilibrio? → Retiro medicamentos y terapia física

• ¿Medicamentos de riesgo? → Suspensión / sustitución

• ¿Hipotensión ortostática? Disminución dosis/suspensión medicamentos, separación de medicamento/comidas, medias compresivas

• Evaluación seguridad de la casa – ¡tirar las alfombras y tapetes!


Prueba “levántate y anda” –interpretación (distancia 3 metros)

Podsiadlo, D., & Richardson, S. (1991). The timed “Up & Go”: a test of basic functional mobility for frail elderly persons. Journal of the American Geriatrics Society, 39(2), 142–148.

• Normal: <10 segundos.

• Discapacidad leve de la

movilidad: 11-13

segundos.

• Riego elevado de

caídas: >13 segundos.

Úlceras por presión

• Localización: sacro, trocánter, talón, crestas iliacas

1. Estadio 1: eritema no blanqueante

2. Estadio 2: pérdida parcial de piel (superficial)

3. Estadio 3: pérdida completa de piel

4. Estadio 4: Observa músculos, tendones y/o hueso


Úlceras por presión

• Estadio temprano, no infectadas: vendaje hidrocoloide

• Evitar presión sobre úlcera y optimizar nutrición

•Debridacion tejido necrótico

• Vendajes húmedos a secos

• Cirugía


Geropsiquiatría

Delirium

•Confusión con alteración del estado de alerta

•Características

• Pérdida de capacidad atención

• Pensamiento desorganizado (alucinaciones)

• Consciencia alterada (aumentada o disminuida)


Delirium - causas

• Infecciones

• Medicamentos

• Sonda urinaria

• Sujeción

• Privación de sueo

• Ambiente nuevo

• Abstinencia por alcohol


Delirium por medicamentos

• Medicamentos anti – colinérgicos

• Antidepresivos tricíclicos

• Anti psicóticos

• Anti histamínicos

• Anti eméticos

• Anti parkinsonismo


Delirium por medicamentos

• Analgésicos

• Narcóticos

• AINEs

• Esteroides

• Quinolonas

• Sedantes / hipnóticos


Delirium – RESPUESTAS INCORRECTAS

•Sujeción (especialmente el de 4 puntos)

•Meperidina

•Usar inicialmente medicamentos

•No olvides abstinencia por alcohol


Alcohol en adultos mayores

•≤7 bebidas a la semana en >65 años

•≥65 años (especialmente 2 – 4 bebidas/día)

•Riesgo de abstinencia por alcohol cuando se

hospitalizan


Delirium – RESPUESTAS CORRECTAS

• Proveer estímulos orientadores

• Relojes, calendarios, ventanas

• Anteojos, si utilizan

• Dispositivos auditivos auxiliares, si utilizan

• Retirar catéteres y sondas inmediatamente

• Tocar, confort


Medicamentos y eventos adversos en geriatría

Eventos adversos de quinolonas en SNC

• Insomnio

•Pesadillas

•Psicosis

•Alucinaciones


Inhibidores de colinesterasa (IChE) y síncope

• Bradicardia: ↑RR 1.4

• Dosis dependiente: donepezil >10 mg; ↑RR 2.1

• Significancia clínica, uso de IChE asociados con:

• Síncope. HR 1.76

• Ingreso a urgencias por bradicardia HR 1.69

• Colocación de marcapsos HR 1.49

• Fractura de cadera HR 1.18


Demencia

•Disminución nivel de cognición, incluyendo memoria

•Alteración del comportamiento

• Interfiere con las actividades de la vida diaria e

independencia


Síndromes demencia

•Enfermedad de Alzheimer (más común)

•Demencia vascular (enfermedad multiinfarto)

•Enfermedad de Parkinson /cuerpos de Lewy /

parálisis supranuclear progresiva

•Demencias reversibles


Demencias reversibles

• Medicamentos: analgésicos, sedantes, anticolinérgicos, psicotrópicos

• Depresión (aka pseudodemencia)

• Hidrocefalia normortensa

• Relacionado alcohol

• Trastornos metabólicos: tiroides, B12, hipercalcemia, disfunción

hepática


Demencia – tratamiento

• Medicamentos funcionan mejora en enfermedad leve – modera

• Progresión lenta

• No mejoran la cognición

• Leve a moderada: IChE

• Moderada a grave: agregar memantina

• Psicoterapia – síntomas neuropsiquiátricos


Demencia cuerpos de Lewy

• Niveles fluctuantes de consciencia

• Dificultades visuo – espaciales

• Alucinaciones al inicio → VPP 83%

• Caídas más comunes (Enfermeda de Parkinson coexistente)

• Dificultad con el MMSE: copiar, cálculos y deletrear

• PEORES desenlaces con neurolépticos


NO neurolépticos en demencia

• Respuesta incorrecta

• Mayor mortalidad (muerte súbita)

• Demencia cuerpos de Lewy

• Reacciones neurolépticas graves

• Exacerbación de parkinsonismo

• Confusión

• Disfunción autonómica


Insomnio en adultos mayores

• Adecuada HC & EF – comprobar que tenga insomnio

• Revisar lista de medicamentos, precipitantes de insomnio

• Esteroides, SSRIs, beta - agonistas y quinolonas

• ¡Higiene del sueño! – evitar cafeína, ir a dormitorio SOLO para dormir, establecer un

horario, ejercicio diario (no antes de dormir), no luces brillantes antes de acostarse (TC,

celulares, computadoras)

• Terapia cognitivo conductual y restricción del sueño

• Medicamentos: evitar benzodiacepinas, antihistamínicos, antipsicóticos


Síndrome de piernas inquietas

• Sucede más frecuente conforme avanza la edad• >80 años: 19%

• Síntomas en reposo, especialmente en cama, generalmente por debajo de la rodilla

• Mejoran los síntomas con el movimiento

• Medir déficit de Fe2+ en todos los pacientes

• Tratamiento• Estiramiento• Agentes dopaminérgicos (pramipexol)• Gabapentina• FeSO4 si existe déficit de Fe2+ (tratar con ferritina <50)


Tipos de “Mareo”

•Vértigo

•Presíncope

•Desequilibrio


Trastorno del procesamiento sensorial

• Combinación de disminución de visión y

audición, junto con problemas

ortopédicos → desequilibrio

• Mejoran los síntomas cuando los

pacientes utilizan sus manos

• Agarrar brazo ajeno

• Uso de bastón o andadera

De Guptakhy - I made this diagram with the help of the knowledge interpreted from the passages read on Multimodal Perception, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=20414466

Vértigo

• Vértigo posicional paroxístico benigno

• Breve y con cambio posicional

• Neuronitis vestibular

• Súbito, grave dura por días

• Meniere

• Plenitud ótica, vértifo, tinnitus, pérdida audición

• Vértigo central

• Síntomas asociados


Vértigo paroxístico benigno

• Maniobras de Epley

(reposicionamiento)

• Resolución a 10 días: 50%

• Medicamentos

• NO útiles

• Considerar en aquellos que no

responden a maniobras

• Ataques frecuentes


Descifrando vértigo

• Nistagmus vertical – causas centrales

• Adultos mayores

• Ateroesclerosis

• Síntomas tallo o cerebelares (disartria, diplopia o síntomas motores)

• Maniobras de Dix – Hallpike agotan el vértigo – Vértigo

paroxístico benigno


Hipertensión en el adulto mayor

• Adecuado tratar hipertensión sistólica aislada

• Definitivamente TAS >160

• JCN8 tratar >150/90

• Evitar Beta – bloqueadores (a menos que tenga otra comorbilidad que se

beneficie)

• Especialmente evitar atenolol

• Evitar Clonidina – eventos adversos SNC en adultos mayores

• Preferidos: diuréticos dosis baja (clortalidona, HTZ), amlodipino y IECAs


Falla cardíaca en adulto mayores

• Medicamentos que mejoran desenlaces (supervivencia)

• Beta – bloqueadores

• IECAs

• Espironolactona

• Hidralazina + nitratos


Incontinencia fecal

• Menor: manchado con heces líquidas en ropa interior

• Mayor: excreción involuntaria de heces

• 15% en pacientes >70 años

• 50% en pacientes residentes de casa adultos mayores

• Etiología

• Impactación fecal (común): Provoca inhibición constante del tono del esfínter anal interno,

permitiendo salida de heces líquidas

• Trauma (cirugía, lesión por nacimientos de producto)


Pérdida de peso en el adulto amyor

• Depresión (principal causa)

• Dentición, disgeusia, diarrea, disfagia (#2)

• Enfermedad – cáncer (#3)

• Medicamentos

• Demencia

• Desconocido (25%)


Aumento de peso con antidepresivos

• iMAO (más común)

•Tricíclicos (más común)

•Paroxetina (más común de los SSRIs)

•Mirtazapina (común)


Uro – geriatría

Incontinencia urinaria

•Micción normal REQUIERE de funcionamiento

adecuado:

•Corteza cerebral

•Función nervios sacros (S2 – S4)

•Músculos vesicales (detrusor y esfínter)


Incontinencia urinaria

•Urgencia: sobreactividad detrusor

•Estrés o esfuerzo: incompetencia esfínter

•Rebozamiento: obstrucción de salida,

anticolinérgicos, hipoactividad detrusor


Incontinencia urinaria - reversibles

•Drogas: diuréticos, anticolinérgicos

•Restricción del movimiento

• Infección, impactación

•Poliuria, estados de: hiperglicemia, ICC


Incontinencia urinaria – síntomas

• Urgencia: no alcanza a llegar al baño. Orina poco volumen

• Estrés: sucede con tos, estornudo, brincar, reir, levantarse

• Rebozamiento: factores de riesgo – hiperplasia prostática,

diabetes

• Neuropatía, Esclerosis múltiple, medicamentos

psiquiátricos


Incontinencia urinaria – tratamiento

• Urgencia: oxibutinina, imipramina, terapia física vesical

• Estrés: Ejercicios de Kegel (referir a terapia física de ser

necesario), alfa- agonistas

• Renozamiento: suspender medicamentos involucrados,

alfa – bloqueadores para HPB


Hiperplasia prostática (benigna)

• Primea línea

• Tamsulosina (bloqueador alfa 1ª)

• Terazocina

• Doxazocina

• Segunda línea

• Finasteride (inhibidor de 5 alfa – reductasa)

• Tercera línea

• RTUP


HPB: Bloqueadores alfa e inhibidores de 5-alfa-reductasa

• Tratamiento <1 año: mejor respuesta con bloqueador alfa. Sin

beneficio de agregar inhibidor de 5-alfa-reductasa.

• Tratamiento >4 años: mejores desenlaces en combinación que

monoterapia.

• Menor retención aguda o necesidad de terapia invasiva: combinación o

finasteride

• No se observó con bloqueador alfa monodroga


Bloqueadores alfa para HPB

•Tamsulosina: menores eventos adversos

•Prazocina: mayor cantidad de eventos adversos,

evitarla

•Doxazocina/Terazocina: extremadamente

económicas


Finasteride para el tratamiento de hematuria en pacientes con HPB

•Disminución OR 0.11; p <0.05; a 12 meses


Disfunción eréctil - etiología

• Vascular: Diabetes, otras enfermedades vasculares

• Neurogénico: Diabetes, Shy-Drager, neuropatía periférica

• Hipogonadismo: disminución del líbido

• Medicamentos: Beta bloqueadores, diuréticos (más común)

• Psicógena (más común): asociado con inicio agudo, pareja –

específica, depresión


Disfunción eréctil – tratamiento

• Inhibidores de 5-fosfodiesterasa: sildefanil, vardenafil, tadalafil

• CONTRAINDICADOS USO CONCOMITANTE DE NITRATOS

• Inyecciones peneanas: alprostadil y/o papaverina

• Dispositivo vacío: seguros pero tardados en usar

• Alprostadil intrauretral: seguros pero molestos y costosos

• Implantes peneanos: última línea de tratamiento

Otras disfunciones sexuales

•Dispareunia: vaginitis atrófica – tratar con estrógeno

tópico y lubricantes

•Disminución líbido: hipogonadismo en varones,

medicamentos o SSRIs

•Orgasmo retardado: 30% pacientes con SSRIs


Conclusiones Geriatría

• Indica mucha terapia física

•Suspender medicamentos

• ¡No indicar AINEs!

•Tratra delirium con métodos no invasivos y nunca

medicamentos

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