Geriatría
Temario
• Caídas
• Úlceras por presión
• Depresión / Delirum
• Infecciones en geriatría
• Incontinencia / enfermedad prostática
• Disfunción eréctil
Reglas para Geriatría
Regla #1
“Si puedes suspender un medicamento, suspéndelo.”
Regla #2
“Si NO puedes suspender un medicamento, indica terapia
física.”
Fragilidad
• Asociado con incremento en el riesgo de caídas
• Causa de mortalidad en adultos mayores
• Tres o más de los siguientes criterios:
• Pérdida de peso ≥5% en el último año
• Cansancio
• Debilidad (disminución de “fuerza de prensión”)
• Disminución de velocidad de la marcha (>6 segundos caminar 5 metros)
• Disminución actividad física
Guía de buena práctica clínica en Geriatría. SEGG 2016.
Caídas
• Aumenta el riesgo conforme a la edad• 70 años: 25%• 80 años: 50%
• Factores de riesgo para caídas:• Visión disminuida• Neuropatía y pérdida de propiocepción• Debilidad extremidades inferiores• Medicamentos• Caídas previas• Trastornos cognitivos• Artritis
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Medicamentos y riesgo de caídas
•Tricíclicos (hipotensión ortostática)
•Benzodiacepinas
•Vasodilatadores
•Antipsicóticos
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Deficiencia vitamina D
•Muy común en pacientes en casa de retiro
•Alto riesgo de caídas
•Causa posible de dolor en extremidades
inferiores
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Abordaje tarpéutico para caídas
• HC & EF, prueba “levántate y anda”, observar marcha
• Cronometrar la velocidad de la marcha
• ¿Debilidad extremidades inferiores? → Terapia física
• ¿Desequilibrio? → Retiro medicamentos y terapia física
• ¿Medicamentos de riesgo? → Suspensión / sustitución
• ¿Hipotensión ortostática? Disminución dosis/suspensión medicamentos, separación de medicamento/comidas, medias compresivas
• Evaluación seguridad de la casa – ¡tirar las alfombras y tapetes!
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Prueba “levántate y anda” –interpretación (distancia 3 metros)
Podsiadlo, D., & Richardson, S. (1991). The timed “Up & Go”: a test of basic functional mobility for frail elderly persons. Journal of the American Geriatrics Society, 39(2), 142–148.
• Normal: <10 segundos.
• Discapacidad leve de la
movilidad: 11-13
segundos.
• Riego elevado de
caídas: >13 segundos.
Úlceras por presión
• Localización: sacro, trocánter, talón, crestas iliacas
1. Estadio 1: eritema no blanqueante
2. Estadio 2: pérdida parcial de piel (superficial)
3. Estadio 3: pérdida completa de piel
4. Estadio 4: Observa músculos, tendones y/o hueso
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Úlceras por presión
• Estadio temprano, no infectadas: vendaje hidrocoloide
• Evitar presión sobre úlcera y optimizar nutrición
•Debridacion tejido necrótico
• Vendajes húmedos a secos
• Cirugía
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Geropsiquiatría
Delirium
•Confusión con alteración del estado de alerta
•Características
• Pérdida de capacidad atención
• Pensamiento desorganizado (alucinaciones)
• Consciencia alterada (aumentada o disminuida)
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Delirium - causas
• Infecciones
• Medicamentos
• Sonda urinaria
• Sujeción
• Privación de sueo
• Ambiente nuevo
• Abstinencia por alcohol
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Delirium por medicamentos
• Medicamentos anti – colinérgicos
• Antidepresivos tricíclicos
• Anti psicóticos
• Anti histamínicos
• Anti eméticos
• Anti parkinsonismo
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Delirium por medicamentos
• Analgésicos
• Narcóticos
• AINEs
• Esteroides
• Quinolonas
• Sedantes / hipnóticos
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Delirium – RESPUESTAS INCORRECTAS
•Sujeción (especialmente el de 4 puntos)
•Meperidina
•Usar inicialmente medicamentos
•No olvides abstinencia por alcohol
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Alcohol en adultos mayores
•≤7 bebidas a la semana en >65 años
•≥65 años (especialmente 2 – 4 bebidas/día)
•Riesgo de abstinencia por alcohol cuando se
hospitalizan
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Delirium – RESPUESTAS CORRECTAS
• Proveer estímulos orientadores
• Relojes, calendarios, ventanas
• Anteojos, si utilizan
• Dispositivos auditivos auxiliares, si utilizan
• Retirar catéteres y sondas inmediatamente
• Tocar, confort
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Medicamentos y eventos adversos en geriatría
Eventos adversos de quinolonas en SNC
• Insomnio
•Pesadillas
•Psicosis
•Alucinaciones
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Inhibidores de colinesterasa (IChE) y síncope
• Bradicardia: ↑RR 1.4
• Dosis dependiente: donepezil >10 mg; ↑RR 2.1
• Significancia clínica, uso de IChE asociados con:
• Síncope. HR 1.76
• Ingreso a urgencias por bradicardia HR 1.69
• Colocación de marcapsos HR 1.49
• Fractura de cadera HR 1.18
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Demencia
•Disminución nivel de cognición, incluyendo memoria
•Alteración del comportamiento
• Interfiere con las actividades de la vida diaria e
independencia
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Síndromes demencia
•Enfermedad de Alzheimer (más común)
•Demencia vascular (enfermedad multiinfarto)
•Enfermedad de Parkinson /cuerpos de Lewy /
parálisis supranuclear progresiva
•Demencias reversibles
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Demencias reversibles
• Medicamentos: analgésicos, sedantes, anticolinérgicos, psicotrópicos
• Depresión (aka pseudodemencia)
• Hidrocefalia normortensa
• Relacionado alcohol
• Trastornos metabólicos: tiroides, B12, hipercalcemia, disfunción
hepática
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Demencia – tratamiento
• Medicamentos funcionan mejora en enfermedad leve – modera
• Progresión lenta
• No mejoran la cognición
• Leve a moderada: IChE
• Moderada a grave: agregar memantina
• Psicoterapia – síntomas neuropsiquiátricos
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Demencia cuerpos de Lewy
• Niveles fluctuantes de consciencia
• Dificultades visuo – espaciales
• Alucinaciones al inicio → VPP 83%
• Caídas más comunes (Enfermeda de Parkinson coexistente)
• Dificultad con el MMSE: copiar, cálculos y deletrear
• PEORES desenlaces con neurolépticos
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NO neurolépticos en demencia
• Respuesta incorrecta
• Mayor mortalidad (muerte súbita)
• Demencia cuerpos de Lewy
• Reacciones neurolépticas graves
• Exacerbación de parkinsonismo
• Confusión
• Disfunción autonómica
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Insomnio en adultos mayores
• Adecuada HC & EF – comprobar que tenga insomnio
• Revisar lista de medicamentos, precipitantes de insomnio
• Esteroides, SSRIs, beta - agonistas y quinolonas
• ¡Higiene del sueño! – evitar cafeína, ir a dormitorio SOLO para dormir, establecer un
horario, ejercicio diario (no antes de dormir), no luces brillantes antes de acostarse (TC,
celulares, computadoras)
• Terapia cognitivo conductual y restricción del sueño
• Medicamentos: evitar benzodiacepinas, antihistamínicos, antipsicóticos
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Síndrome de piernas inquietas
• Sucede más frecuente conforme avanza la edad• >80 años: 19%
• Síntomas en reposo, especialmente en cama, generalmente por debajo de la rodilla
• Mejoran los síntomas con el movimiento
• Medir déficit de Fe2+ en todos los pacientes
• Tratamiento• Estiramiento• Agentes dopaminérgicos (pramipexol)• Gabapentina• FeSO4 si existe déficit de Fe2+ (tratar con ferritina <50)
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Tipos de “Mareo”
•Vértigo
•Presíncope
•Desequilibrio
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Trastorno del procesamiento sensorial
• Combinación de disminución de visión y
audición, junto con problemas
ortopédicos → desequilibrio
• Mejoran los síntomas cuando los
pacientes utilizan sus manos
• Agarrar brazo ajeno
• Uso de bastón o andadera
De Guptakhy - I made this diagram with the help of the knowledge interpreted from the passages read on Multimodal Perception, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=20414466
Vértigo
• Vértigo posicional paroxístico benigno
• Breve y con cambio posicional
• Neuronitis vestibular
• Súbito, grave dura por días
• Meniere
• Plenitud ótica, vértifo, tinnitus, pérdida audición
• Vértigo central
• Síntomas asociados
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Vértigo paroxístico benigno
• Maniobras de Epley
(reposicionamiento)
• Resolución a 10 días: 50%
• Medicamentos
• NO útiles
• Considerar en aquellos que no
responden a maniobras
• Ataques frecuentes
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Descifrando vértigo
• Nistagmus vertical – causas centrales
• Adultos mayores
• Ateroesclerosis
• Síntomas tallo o cerebelares (disartria, diplopia o síntomas motores)
• Maniobras de Dix – Hallpike agotan el vértigo – Vértigo
paroxístico benigno
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Hipertensión en el adulto mayor
• Adecuado tratar hipertensión sistólica aislada
• Definitivamente TAS >160
• JCN8 tratar >150/90
• Evitar Beta – bloqueadores (a menos que tenga otra comorbilidad que se
beneficie)
• Especialmente evitar atenolol
• Evitar Clonidina – eventos adversos SNC en adultos mayores
• Preferidos: diuréticos dosis baja (clortalidona, HTZ), amlodipino y IECAs
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Falla cardíaca en adulto mayores
• Medicamentos que mejoran desenlaces (supervivencia)
• Beta – bloqueadores
• IECAs
• Espironolactona
• Hidralazina + nitratos
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Incontinencia fecal
• Menor: manchado con heces líquidas en ropa interior
• Mayor: excreción involuntaria de heces
• 15% en pacientes >70 años
• 50% en pacientes residentes de casa adultos mayores
• Etiología
• Impactación fecal (común): Provoca inhibición constante del tono del esfínter anal interno,
permitiendo salida de heces líquidas
• Trauma (cirugía, lesión por nacimientos de producto)
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Pérdida de peso en el adulto amyor
• Depresión (principal causa)
• Dentición, disgeusia, diarrea, disfagia (#2)
• Enfermedad – cáncer (#3)
• Medicamentos
• Demencia
• Desconocido (25%)
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Aumento de peso con antidepresivos
• iMAO (más común)
•Tricíclicos (más común)
•Paroxetina (más común de los SSRIs)
•Mirtazapina (común)
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Uro – geriatría
Incontinencia urinaria
•Micción normal REQUIERE de funcionamiento
adecuado:
•Corteza cerebral
•Función nervios sacros (S2 – S4)
•Músculos vesicales (detrusor y esfínter)
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Incontinencia urinaria
•Urgencia: sobreactividad detrusor
•Estrés o esfuerzo: incompetencia esfínter
•Rebozamiento: obstrucción de salida,
anticolinérgicos, hipoactividad detrusor
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Incontinencia urinaria - reversibles
•Drogas: diuréticos, anticolinérgicos
•Restricción del movimiento
• Infección, impactación
•Poliuria, estados de: hiperglicemia, ICC
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Incontinencia urinaria – síntomas
• Urgencia: no alcanza a llegar al baño. Orina poco volumen
• Estrés: sucede con tos, estornudo, brincar, reir, levantarse
• Rebozamiento: factores de riesgo – hiperplasia prostática,
diabetes
• Neuropatía, Esclerosis múltiple, medicamentos
psiquiátricos
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Incontinencia urinaria – tratamiento
• Urgencia: oxibutinina, imipramina, terapia física vesical
• Estrés: Ejercicios de Kegel (referir a terapia física de ser
necesario), alfa- agonistas
• Renozamiento: suspender medicamentos involucrados,
alfa – bloqueadores para HPB
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Hiperplasia prostática (benigna)
• Primea línea
• Tamsulosina (bloqueador alfa 1ª)
• Terazocina
• Doxazocina
• Segunda línea
• Finasteride (inhibidor de 5 alfa – reductasa)
• Tercera línea
• RTUP
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HPB: Bloqueadores alfa e inhibidores de 5-alfa-reductasa
• Tratamiento <1 año: mejor respuesta con bloqueador alfa. Sin
beneficio de agregar inhibidor de 5-alfa-reductasa.
• Tratamiento >4 años: mejores desenlaces en combinación que
monoterapia.
• Menor retención aguda o necesidad de terapia invasiva: combinación o
finasteride
• No se observó con bloqueador alfa monodroga
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Bloqueadores alfa para HPB
•Tamsulosina: menores eventos adversos
•Prazocina: mayor cantidad de eventos adversos,
evitarla
•Doxazocina/Terazocina: extremadamente
económicas
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Finasteride para el tratamiento de hematuria en pacientes con HPB
•Disminución OR 0.11; p <0.05; a 12 meses
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Disfunción eréctil - etiología
• Vascular: Diabetes, otras enfermedades vasculares
• Neurogénico: Diabetes, Shy-Drager, neuropatía periférica
• Hipogonadismo: disminución del líbido
• Medicamentos: Beta bloqueadores, diuréticos (más común)
• Psicógena (más común): asociado con inicio agudo, pareja –
específica, depresión
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Disfunción eréctil – tratamiento
• Inhibidores de 5-fosfodiesterasa: sildefanil, vardenafil, tadalafil
• CONTRAINDICADOS USO CONCOMITANTE DE NITRATOS
• Inyecciones peneanas: alprostadil y/o papaverina
• Dispositivo vacío: seguros pero tardados en usar
• Alprostadil intrauretral: seguros pero molestos y costosos
• Implantes peneanos: última línea de tratamiento
Otras disfunciones sexuales
•Dispareunia: vaginitis atrófica – tratar con estrógeno
tópico y lubricantes
•Disminución líbido: hipogonadismo en varones,
medicamentos o SSRIs
•Orgasmo retardado: 30% pacientes con SSRIs
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Conclusiones Geriatría
• Indica mucha terapia física
•Suspender medicamentos
• ¡No indicar AINEs!
•Tratra delirium con métodos no invasivos y nunca
medicamentos
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