Gastroentorologia Audios ... Ultimo

7/23/2019 Gastroentorologia Audios ... Ultimo

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GASTROENTEROLOGIAAUDIO 1

Despus de una operacin puede haber problemas a nivel del esfago, el esfnter esofgico inferior

!""I# no funciona bien $ no cierra bien como sucede en los recin nacidos, %ue alg&n tiempo tienen$ estn regurgitado despus de haber tomado su leche, entonces este reflu'o se llama(A)*O"+OA(I-O, suponiendo estamos en el hgado $ la bilis se estanca por un clculo o %ue anivel donde desemboca, ampolla de vter, si a este nivel ha$ un cncer, ese clculo va a actuar comovlvula entonces la bilis no va ba'ar $ a eso le llamamos colestasis, entonces si ac ha$ un cncer $no est vaciando bien la bilis, ha$ %ue operarlo o no., Uds/ han visto de 10 hospitaliados 2 soncncer por%ue ser, desde el esfago, esfnter esofgico superior !""+# hasta el ano el ac estaumentando $ el cea de recto mucho ms a&n/ 3a endoscopia en el colon es ms difcil por%ue ha$refle'os, hasta se puede perforar, para hacer una colonoscopia vo$ a necesitar toda unaimplementacin $ tener pinas $ si vemos algo raro le haremos una biopsia, ha$ %ue tener sumo

cuidado con el cea por%ue la incidencia est altsima/TEMA 1: ACALASIA O TRASTORNO MOTOR DEL ESOFAGO

"n los suicidas, cuando es cido no lavar, vamos a encontrar ulceras, etc, hacemos una endoscopaempeando con faringe vo$ a encontrar lesiones, $o como puedo saber si le han dado a la fuera ono, si es a la fuera van a haber ma$ores lesiones a nivel peribucal, oral $ en esfago, por%ue esto$tratando de no pasar $ $o puedo sacar conclusiones $ le dieron o tom, se forman estenosis $ puedengenerar un ca, $o entro con el endoscopio $ llego a nivel de ""+, si ste ah tomado a la fuera van ahaber ms lesiones, si ha$ lesiones mu$ profundas $ si $o insuflo mucho con el endoscopio puedohasta perforar/

(eneralmente desde la arcada dentaria superior al nivel del ""+ son 04cm $ el esfago mide 04cmentonces la unin esfago gstrica debe estar a 54 cm, pero si $a sta unin esfago gstrica est

'alada hacia arriba por%ue el esfago es chico va haber reflu'o, es mas frecuente es la hernia hiatal,desde %ue se empiea hacer el e6amen como %ue no tolera es por%ue ha$ reflu'o por la hernia hiatal$ se ve %ue los pliegues del estmago se le est viniendo hacia arriba/ "ntonces si $o s %ue eseesfago est ms arriba me va traccionar, $ habr ms reflu'o $ si ha$ un hernia hiatal aun masreflu'o $ con el tiempo empiea a transformarse la mucosa, "+OA(O D" 7A**"), $ tiende a sercancergeno/ 3os m&sculos de la orofaringe estan constituido por musculo estriado, el 849:249 deesogfago distal inclu$endo el ""I esta constituido por musculo liso ,la ona de transicin delmusculo liso a estriado generalmente a los ;8, desde el punto de vista clnico $ gastroenterolgicolos trastornos d ela musculatura lisa son los mas frecuentes grupos, se llama trastorno primariocuando presentan sin relacin aotra enfermedad$ secundario vamos a tener cuando ha$ una acalasia,un espasmo difuso del esfago $ unn esfago en cascanueces puede tambin %ue a nivel del ""I seahipertenso osea un tension ma$or/

"l trastorno de la motilidad va darno trastornos motores inespecficos el primer trastorno %ue vamosa ver es la acalasia, o'o esto$ hablando idioptica/

ACALASIA IDEOPATICA /: +ignifica una rela'acin del ""I, en cada caso de debe individualiarsi es %ue el ""I no rela'a en forma adecuada $ si ofrece una resistencia aumentada, si ha$ una ma$orresistencia no permite el paso de los alimentos, por lo tanto ha$ retencin alimentaria, puede haberflu'o de alimentos alterado, tanto de los alimentos slidos $ l%uidos hacia el estomago, adems esta


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patologa se va caracteriar por un ausentismo de la paristalsis en el segmento del musculo liso puede%ue tmb se encuentre alterados en otras enfermedades, antes se le llamo cardioespasmo $ cuando seconoci la radiografa se le llamo espasmo de la regin ha$ autores %ue encontraron %ue habarela'acin en la regin esofgica inferior $ no se encontr lesin alguna $ se cambio el nombre aacalasia el cual se confirma cuando ha$ una alteracin de la rela'acin del ""I

Epidemiologa/: +e le encuentra mas en personas de edad< pero la frecuencia ma$or es desde los 08a 24 a=os, no ha$ preferencia por el se6o/

Etiologa.- Idiopatica, permanece desconocida hasta la fecha pero ha$ autores %ue dicen sea deorigen viral, el evola., pero nada es confirmado, algunos dicen de origen viral por%ue al microscopioelectrnico del nervio vago $ del ple6o intramural revela partculas virales $ la caractersticaepidemiolgica indica %ue es de causa infecciosa, otros di'eron %ue era de origen gentico pero no seah llegado a comprobar, lo %ue le %uita un sustento a lo gentico/

Stoma!.-Disfuncin esofgica motora , son tmb en algunos familiares de primer grado/

Patologa.-+e han descrito cambios neuroanatmicos importantes en el caso de la acalasia inclusoperdida de clulas ganglionares mioentricas en el cuerpo del esfago $ el ""I la cual va radicar enuna reduccin de las fibras nerviosas del cuerpo, va a haber una degeneracin del nervio vago $cambios en los n&cleos motores dorsales del vago, las clulas ganglionares del esfago se encuentranrodeada de clulas inflamatorias mononucleares, las clulas ganglionares lesionadas puedencontener inclusiones eosinoflicas intracitoplasmaticas hialinas los cuales son esfricos $ son loscuerpos de 3">?/ 3os estudios histo%umicas ponen de manifiesto la reduccin de la tincin de los

polipeptidos intertinales vasoactivo !@I#, ste es un rela'ante poderoso/ 3a perdida selectiva de lainervacin vipergica e6plica la rela'acin incompleta del ""I $ el aumento de la presin del mismoveremos tmb %ue las observaciones anatmicas $ fisiolgicas van a estar acompa=adas de prdidas

de clulas ganglionares en especial si predominan las neuronas inhibitorias/

P"e!eta#i$ #li#a/: "sta enfermedad se va manifestar principalmente con disfagia, dolor torcico,dolor retroesternal en el cual se ve precipitado por la ingesta de alimentos, tmb ha$ una regurgitacinde los restos alimenticios, van a ser alimentos no digeridos, los sntomas pulmonares van a ser mu$importantes, como el ahogamiento, tos, bron%uitis, neumona, absceso pulmonar por%ue es como unaaspiracin, este paciente tendr pirosis., a un paciente con pirosis denle agua la pirosis es por la

produccin del acido lctico en el esfago por parte de las bacterias/

E%&mee! #omplemeta"io!/: radiografa contrastada, es el e6amen ms simple< pero el msimportante es la endoscopia 1B la r6 muestra en ensanchamiento del mediastino va haber niveleshidro aereos causados por la dilatacion $ retencin de los alimentosnen el esfago, 0B unaesofagografia o esofagograma con fluoroscopia el esfago puede estar normal o dilatado sin

peristalsis, secrecin o alimentos pueden estar retenidos, va a haber un vaciamiento pobre delesfago $ puede haber a nivel de la parte terminal del esfagoC U)A D" 3AIE O I-O D" A@",tmb el esfago puede ser tan grande %ue simule un sigmoides, para esto e6iste la clasificacinradiolgica de "**"I*A +A)O+ de radiologa %ue reconoce 5 gradosC

1B grado puede haber o no dilatacin, cuando el dimetro es menor a 5 cm

0B ligera estasis< falla la coordinacin motora

;Bdistinecia motora, ha$ un megaesofago con dimetro de 5 a F cm, falta d ecoordinacion motora ehipotona/


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5B mega esfago, ha$ un megaesfago ma$or de F cm $ ha$ atona/

"ndoscpicamente puede ser normal, puede haber dilatacin, puede haber atona de la mucosa $ lamucosa puede estar erimatiada, tmb puede %ue este friable, %uiere decir a medida %ue $o avanocon el endoscopio se lesiona con solo insuflar, $ tmb puede %ue encontremos a nivel de esas lesiones

la contaminacin con hongos o'o $o encuentro monilia en el esfago para m es un paciente %ue estba'o en defensas, tmb siempre ha$ %ue determinar a nivel cardial, con el endoscopio se puede hacerla maniobra de retroversin %ue consiste en girar el endoscopio $ mirar de aba'o hacia arriba para verde %u tipo es una lesin, con esto lograremos descubrir una lesin maligna haciendo la retroversin$ siempre hacer biopsia de las lesiones/ Otro e6amen es la gammagrafa del vaciamiento gstrica

pone de manifiesto la retencin de alimentos semislidos, pero en general la gammagrafa no es unbuen diagnstico, %uis al inicio de la acalasia/

Ganometra, hemos dicho %ue estos pacientes van a presentar una peristalsis ausente del cuerpoesofgico , ha$ una insuficiente rela'acin del ""I, cuando ha$ una rela'acin menor al H89 va haberla presencia de presiones basales en el ""I por encima de los 58mmhg< esto se observa en el 049 de

los casos, en el cuerpo del esfago va haber Aperistalsis, el esfago tiene a nivel del ""I unincremento con relacin al fundus gstrico

Otro tipo de A-A3A+IA es la vigorosa,,,

AUDIO 0

(ammagrafa lo principal es ver el vaciamiento gstrico, pone de manifiesto de la retencin

de alimentos semislidos, pero en general no es buen d6, %ui si al inicio de la acalasia/

Ganometra, peristalsis ausente del cuerpo esofgico va a dar una insuficiente rela'acin del

esfnter esofgico inferior, cuando ha$ rela'acin menor al H89, va a ver la presencia depresiones basales en esfinter esofgico inferior por encima de 58 mmg, esto se observa en el049 de los casos, el esfago tiene a nivel del esfnter esofgico inferior un incremento conrelacin al fundus gstrico, por lo tanto si la rela'acin del esfnter esofgico inferior esdefectuoso, nula o insuficiente no vamos encontrar alimentos a nivel del polo superior ofondo gstrico/

ACALASIA 'IGOROSA

3a disfagia va a darnos uin dolor retroesternal $ a nivel del cuerpo esofgico las contracciones sonsimultaneas, tanto de alta amplitud $ de ba'a, cuando ha$a una inflamacion mioenterica en el %ue

predomina el da=o ganglionar/ abrC

Disfagia Dolor retro esternal -ontracciones simultaneas de alta amplitud %ue solo son demostradas

manomtricamente

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL


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1/ E(e"medad de C)aga!C producido por el tripanosoma cru$ similar a la acalasia idiopticapor el da=o del ple6o nervioso $ de otros rganos tubulares en %ue se produce en la evolucinde la enfermedad $ la gravedad de la disfuncin motora esofgica esta tiene relacin directacon la prdida de clulas ganglionares intramurales/ +e ha visto %ue a veces la presin basaldel ""I tiende hacer menor en la "nf de -hagas/ ediremos serologa, importante la

epidemiologia/

0/ El e!$(ago de #a!#a*e#e!:en la cual ha$ una disfuncin autonomica e6trapiramidal/

;/ -on eoplasias a nivel del tubo digestivo, con el carcinoma de fondo gstrico, en ca deesofago en la ona donde ha$ estenosis no se puede pasar con el endoscopio,puede haberinfiltracin de 1J; inferior del esofago o en el distal, el cncer mas frecuente es el ca declulas escamossas $ ca de pncreas/

5/ "spasmo difuso del esfago va a haber una dismotilidad a nivel del esfago

COMPLICACIONES

+i los pacientes fueron tratados o no tuvieron tratamiento, ser diferente la evolucin/

En pacientes que tienen irritacin crnica a nivel de la mucosa nos va dar como resultado

ESOFAGITIS, tambin puede haber impactacion de los alimentos a nivel esfao! "uede tambin

que el paciente presente problemas a nivel broncopulmonar!

-arcinoma esofgicoC la estasis e irritacin de mucosa en forma crnica/ 7ronco aspiracinC en especial cuando ha$ tos $ generalmente es nocturna en la cual va a

haber una infiltracin de los pulmones/OTROS TRANSTORNOS MOTORES DEL ESOFAGO

"n el cual ha$a alteraciones motoras asociadas a una enfermedad sistmica es grande siendo las msreconocidas la del te'ido conectivo, enfermedades metablicas como la DG o -uadros de pseudoobstruccin

3a esclerodermia con ma$or repercusin a nivel del esfago en el K89 de los casos las alteracionesson a nivel del musculo liso $ del ""I por lo %ue los sntomas secundarios se refieren al reflu'o o suscomplicaciones son las ms frecuentes/

*eflu'o postingesta de alimentos, cuando se come copiosamente/

TRATAMIENTO

o e6iste un tratamiento %ue sea capa de restaurar la actividad muscular del esfago $a%ue e6iste una aperistalsis esofgica $ deterioro de la rela'acin del ""I, no se restablececon ning&n tto

"l tto en especial debe estar dirigido a reducir la presin del ""I sin tener ning&n efectoen la perstasis del cuerpo esofgico/

)ratamiento armacolgicoC se han hecho estudios diversos blo%ueadores de -anales de-a !resultados variables $ transitorios#, itratos $ Anticolinergicos !transitorios# se haensa$ado tambin con el @I !es costoso# administrado parenteralmente , tiene un efectorela'ante mu$ bueno a nivel del ""I, &ltimamente se ha recomendado in$eccin de to6ina


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botulnica en el ""I con el endoscopio, tiene un tiempo de vida media de 2 meses a 0a=os , es un potente, inhibidor de la descarga de Ach a nivel nervioso, reduce la presindel ""I $ alivia sntomas durante 2 meses, se puede usar durante 0 a=os, se ha descritorecurrencias en ms del 84 al H;9 pero en la ma$ora fue bien, el problema seria %ue anivel de la dilatacin se haga

)ratamiento %uir&rgico, el ob'etivo es aliviar la disfagia, a travs de una operacin dondevan a tener %ue hacer como un esfnter %ue redunden al estomago

Dilataciones, se hace con dilatadores de +avari se usa desde el ms delgado al msgrande, se hace ; veces por sesin/ ero me'or es la infiltracin de to6ina botulnica/

inasC en la parte distal se abre fluoroscopio

TEMA +: ENFERMEDAD POR REFL,O GASTRO ESOFAGICO ERGE/

REFL,Oestomago esfago REG,RGITACION es hasta la boca

"s el paso ao"mal0 ("e#*ete p"ologadodel contenido gstrico $ o duodenal hacia el esfagocapa de provocar sintomatologa clnica $ le!ioe!a nivel de la mucosa esofgica/"6iste tambin *(" fisiolgico en pe"iodo! po!t-p"adiale! !alimentos abundantes# o m*2e"e!em3a"a4ada!, no representa una enfermedad< a!#iti!, mu'eres, la gordura $ la ropa a'ustada/

uede ser primero gastroesofgico $ despus es duodenogastrico o aveces este ser primero,

EPIDEMIOLOGIAC

"l *(" se presenta en todas las edades/+e presenta ms frecuente en i5o! RRNN, por%ue ha$ una inmadure neonatal del ""I, estamadure se completa en los ni=os a los 12 y 18 meses, madura al a=o $ al a=o seis meses/ o dar))O a los ni=os/

"n ad*lto!su aparicin es ms frecuente entre 67 87 a5o!, en los de ms de 84 a=os aumenta msla incidencia en forma importante !5K a FK9 con "*(" presentan esofagitis#/

"l 9 a 6de la poblacin en general, hasta 8va ser portadora de una "*("/"l ;8-e o mode"ada$ cuando ha$ lesiones $a es grave/

3a frecuencia es ig*al e am3o! !e%o!, sin embargo en varones es ms frecuente la esofaitis?E#ESOFAGO $E %A&&ET!por tabaco $ alcohol, es precanceroso# $ es menos frecuente en la raanegra/

"sofagitis nos da una estenosis $ finalmente en cncer/ L3os negros tienen menor incidenciaM/


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ES?FAGO DE @ARRET.A nivel del 1J; inferior esfagoC "l epitelio de 7arret, se observa comouna ma!a "o2a, %ue al entrar con el endoscopio se ven los pliegues % se van arriba/ "s importante

por%ue se presenta en TRES FORMASC

1/ Alrededor de todo el #"#*lo del e!$(ago0/ I!la! !epa"ada!;/ Legeta!$ por %u es importante, por%ue ambas son pre cancergenas/

FACTORES B,E FA'ORECEN LA ERGE:

1/ Infancia, ancianidad

0/ resencia de ernia iatal, una de las causas ms frecuentes;/ "sclerosis sistmica5/ Operaciones %uir&rgicas8/ (astrectomas parciales2/ @agotomasF/ -ardiomiotomias, reseccin del cardiasK/ *esecciones del cardiasH/ acientes %ue guardan cama mucho tiempo14/ acientes con intubaciones gstricas prolongadas ! sondas prolongadas#11/ A%uellos %ue realian vmitos habitualmente, vomitadores habituales/ -uidado con el

sindrome de Gallor$ >eis

ETIOPATOGENIA

ormalmente primero ha$ una continuidad entre la lu esofgica $ gstrica, e6istiendo una gradientede presin positiva del estmago con relacin al esfago, cuando esta presin a nivel gstricoaumenta act&a en contra de la fuera de gravedad, se produce el *("/

La a*!e#ia de "e(l*2o se ve condicionada mediante una serie de mecanismos antirreflu'o %ue

e6isten al nivel del ""I, como sonC


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"sfnter esofgico inferior en reposo

7arrera antirreflu'o en la unin esofago gstrica

3igamento frenoesofagico

Nngulo gastroesofagico de is

ilares del diafragma Aclaramiento o barrido del esofgico/

3os mecanismos patognicos para la disfuncion del esfnter esofgico inferior favorecenC

"l efecto del reflu'o gastroesofagico, esta en correlacion directa entre el grado de lesin

esofgica $ la presin del esfinter esofgico inferior/

uede haber hipotona critica del esfnter esofgico inferior/

*ela'acion transitoria del esfnter esofgico inferior %ue se relacionas condisfuncion gstrica

$ la estimulacin farngea, no se relaciona con efecto deglutorio $ la peristalsis incompleta/

Re!i!te#ia

+i ha$ buen peristaltismo todo el contenido %ue viene del estmago ha$ un reflu'o %ue tiene %ue serpermanente/ "sto no pasa si ha$ buena peristalsis/

ara el D%del *(" ha$ R, lo me'or es edo!#opa, $ tambin es importante en reflu'o ela3dome/

"l ""I %ue en reposo mantiene una presin ms elevada %ue las cavidades ad$acentesC el e!$(ago e!t$mago, establecen un mecanismo de contencin %ue se oponen al trnsito libre de un rgano aotro/

Gantiene un tono independiente en relacin a estructuras diafragmticas cuando este se encuentra enposicin normal, pero sucede %ue el too di!mi*ecuando se altera la ubicacin como sucede en laERNIA IATAL/ 3a hipotona permanente del ""I en relacin directa con el grado de lesinesofgica es importante para dar un buen tratamiento/

+-uando ha$ hipotona crtica en el ""I puede %ue la presin a este nivel sea normal, pero si ha$un aumento transitorio de la presin intraabdominal, ste va a superar el tono del esfnter esofgicoinferior $ va condicionar un reflu'o/ 3a rela'acin transitoria del esfnter esofgico inferior es ladisminucin brusca de la presin en el esfnter esofgico inferior, no relacionado con el procesodeglutorio ni tampoco con la peristalsis incompleta/ O2o tiene %ue ser completa, pero puede estarrelacionado con la di!te#i$ g&!t"i#a la e!tim*la#i$ (a"gea.Si )a a!#iti! )a "e(l*2o.

"s importante tener en cuenta la Re!i!te#ia iti#a, %ue son las lesiones %ue se producen por la

enfermedad por reflu'o gastroesofgico, son de distinto grado por%ue ha$ distinta susceptibilidadindividual, por%ue el epitelio esofgico va actuar como una barrera impermeable a la retro difusin


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de los hidrogeniones $ la resistencia de la mucosa esofgica va estar dado por el bicarbonato ' (donde est) el bicarbonato*, lo encontramos en sal de Andre+s, oo en la saliva tenemos bicarbonato

los seres humanos-, entonces la resistencia de la mucosa gstrica est dada por la secrecin debicarbonato la cual tambin puede estar secretada a nivel de la submucosa/

3a barrera celular a nivel del epitelio escamosos del esfago, la cual estara formada $ por lasmembranas celulares de la mucosa $ por las uniones intercelulares %ue va impedir el paso de losiones al espacio celular, esta resistencia se pierde cuando ha$a un reflu'o gastroesofgico, laimpermeabilidad se pierde ante una e6posicin al acido $ se agrava con la presencia de pepsina, bilis,alcohol, entonces vamos a tener lesin a este nivel de la mucosa esofgica

)ambin el aclaramiento del barrido esofagico, %ue es la capacidad de vaciar el material refluido va adepender de la motilidad esofgica, de la salivacin $ de la gravedad, pero la peristalsis generada porla deglucin es el factor mas importante, la salivacin facilita el aclaramiento esofgico, arrastrando,

dilu$endo $ neutraliando el contenido acido

+i el reflu'o es de la p"ime"a po"#i$ del d*odeo $ se va al e!t$mago ser REFL,OD,ODENO GSTRICO $ si el reflu'o es del e!t$mago$ se va al e!$(ago ser REFL,OGASTROESOFGICO. Para %ue ha$a lesin a nivel de la mucosa este reflu'o debe ser

permanente, si ese reflu'o es solo un momento $ lo vaca nuevamente la peristalsis del esfago no vaa pasar nada pero si, si es permanente, ? es peor aun cuando ha$ bilis, el p %ue tiene el estmagoes cido $ si viene bilis har ms da=o. +i es alcalino $ va haber bilis se va a potenciar el efecto delcido/

"s necesario destacar %ue e6iste *eflu'o (astroesofgico isiolgico en periodos postprandiales 'sepuede sentir cuando el alimento ha sido abundante nos puede dar refluo-. tambin ha$ enembaraadas, en la ascitis, en las mu'eres !con pantalones a'ustados#/

ACLARAMIENTO O @ARRIDO ESOFGICO, es la capacidad %ue tiene el esfago de vaciar elmaterial refluido desde el estmago, esto va a depender en primer lugar de la motilidad esofgica,depende de la salivacin, tercero el efecto de gravedad, la pe"i!tal!i! gee"ada po" la !ali>a#i$ e!el (a#to" m&! impo"tate, va a favorecer el aclaramiento esofgico al producirse una deglucindeglutiendo o arrastrando el contenido acido refluido hacia el esfago/

A,DIO 9 H

FACTORES GASTRICOS PARA B,E AA REFL,O:

1/ Una comida abundante, copiosa/ )iene relacin con el volumen del contenido o de la ingestade alimentos/

0/ )asa de secrecin gstrica/;/ @aciamiento gstrico/

"n un trnsito se va a ver un estomago voluminosos, cuando no ha$ un vaciamiento adecuado del

ploro ha$ un reflu'o acido, tambin puede regresar la secrecin pancretica, bilis %ue es alcalino $%ue tiene lecitina $ causa dolor, puede hacer pensar en colecistitis/


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Otras de las causas frecuentes es cuando ha$ reflu'o de duodeno a estmago/

3a distencin gstrica aumenta el n&mero de rela'aciones transitorias del esfnter esofgico inferiorincluso en pacientes normales o con reflu'o gastro esofgico !*:(:"#/ uede haber retraso odificultad del vaciamiento gstrico desde %ue se ve %ue ha$ dificultad en el vaciamiento en elevado

porcenta'e de pacientes con enfermedad por *:(:" $ esto da lugar a su rela'acin, favoreciendo a surela'acin, favoreciendo el reflu'o/

"n general los pacientes con *:(:" tienen secrecin acida normal $ en pacientes gastroctemiados elrelu'o duodeno gstrico !*:D:(# es un factor agravante, otra de las causas es el aumento de la

presin intra abdominal %ue en ocasiones supera el tono del esfnter esofacico inferior !""I#,producindose episodios de *:(:" patolgico/ ormalmente el ""I aumenta su tono cuando ha$ unaumento de la lesin intrabdominal, pero sucede %ue algunos pacientes con *:(:" no se adaptan alas situaciones de sobrecarga, estos periodos de sobrecarga se ven en los periodos postprandiales odurante la maniobra de @alsalva/

3a agresividad del material refluido, el p ma$or a 0, va a desnaturaliar las protenas $ va a activarla "+IA, producindose una digestin proteica, la bilis aumenta la permeabilidad de la mucosapara %ue por retro difusin de los hidrogeniones va$a a lesionar la pared de la mucosa/ "ntonces dela mecla del cido clorhdrico, bilis, la pepsina va a ser una contaminacin mu$ lesiva para lamucosa gstrica $ esofgica/

)""GO+C "ntre las sustancias %ue regulan la funcin del "sfnter "sofgicoC

ue aumentan la presinC 3as hormonasC gastrina motilina, vasopresina< medicamentosCanticolinesterosicos, metoclopramida, metaol, tambin pueden usarse las*O+)A(3ADIA+/ "l costo de las prostaglandinas es alto, las (D seran el tratamiento

ideal, pero pueden producir aborto/ Disminu$en la presinC secretina, colecisto%uinina

MANIFESTACIONES CLINICAS

+ntomas digestivos $ e6tra:digestivosC

SINTOMAS DIGESTI'OS:

1/: el ms com&n I*O+I+, algunos pacientes con esofagitis grave $ complicaciones a veces norefieren pirosis/

0/:*egusgitacion acida, el ritmo del contenido gstrico o esofgico va hasta la faringe %ue sediferencia del vomito por%ue no ha$ ni nauseas, ni es nocturno, el paciente a veces refiere %ue mo'ala almohada con un l%uido gastro biliar/

;/:DI+A(IAC cuando est presente generalmente se debe a estenosis del esfago, alteracinesofgica motora, %ue aparece intermitente tanto para slidos $ l%uidos/

5/: +ignos menos frecuentesC "ructos, sensacin de plenitud, pesade abdominal postprandial,nauseas, hipo, sialorrea/ o se eliminan gases/

SINTOMAS ETRA-DIGESTI'OS:

rincipalmente manifestaciones respiratorias asociadas a *:(:"/ @a a haber cuadros como crisisasmatiformes, un +ID*OG" A+GA)IO*G" $ van a ser en pacientes %ue refiere tos crnica ms


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frecuente en la noche !por el reflu'o#, los cual se e6plicara por %u en la noche esta en dec&bitoprolongado, va a favorecer el reflu'o el cual vence la resistencia del ""I $ "" +uperior $ condicionapara %ue el material refluido va$a a vas respiratorias $ eta se entiende como micro aspiracin delcontenido/ roduce bronco aspiracin, en especial en la edad infantil/ !PA los cuantos meses madurael ""I.#

"n los adultos el mecanismo patognico est dado por el refle'o vagal sin %ue e6ista necesariamentepaso del contenido gastro esofgico a las vas respiratorias/ 3as manifestaciones otorrinolaringolgicas sonC laringitis crnica %ue a veces puede ser la causa de una disfona, o una otalgia/ 3aenfermedad por *:(:" puede manifestarse por un dolor torcico retro esternal, ha$ %ue hacer undiagnstico diferencial con la angina de pecho o is%uemia coronaria/

)ambin puede manifestarse con las complicaciones relacionadas con el reflu'o crnico/ 3asmanifestaciones ms frecuentes sonC una 3"+IO U3-"*O+A %ue causa esofagitis hemorrgica/ +ila esofagitis se agrava, los pacientes los pacientes suelen %ue'arse de dolor a la percusin, lo %ue sellama odinofagia/ +i ha$ ulceracin profunda, el dolor es constante $ se irradia a la columna dorsal,

puede haber prdida crnica de sangre, las ulceras esofgicas rara ve se perforan, rara ve va aproducir sangrado abundante, las estenosis del esfago dadas por lesiones corrosivas inducidas por elreflu'o crnico , se da una inflamacin transmural en grados variables, %ue induce la produccin decolgeno $ posteriormente te'ido de cicatriacin %ue va a estenosar el lumen, tambin va a dependerdel tama=o del esfago/

+i el esfago es corto tracciona hacia arriba/ +i no ha$ un buen cierre del ""I hace como una herniahiatal/ *ecuerden a los 54cm de la boca se encuentra el ""I !depende de la constitucin de la

personaC alta o ba'ita#

)*A+)O*O+ D" 3A GO)I3IDADC +e producen contracciones no peristlticas $ disminucin del

tono del ""I, de los anillos de contraccin del esfago distal, %ue es una contraccin anular delepitelio escamoso $ el columnar, demostrado radiolgicamente llamado ANILLO DE SHATZKI,ocasionalmente se ve en pacientes con hernia $ produce una disfagia siempre $ cuando el dimetrono produca una estenosis ma$or/ 3a bronco aspiracin, por la entrada de material refluido a las vasrespiratorias es una complicacin de la enfermedad por *:(:" %ue puede inducir a infeccionesCfaringitis, ron%uera, tos asfi6ia, neumonitis, bron%uiectasia $ absceso pulmonar/

)ambin otra causa puede ser el "I)"3IO D" 7A**")) mucosa ro'a del estmago %ue se ve anivel del esfago %ue normalmente es escamoso blanco/ "l epitelio de 7arrett tiene tendencia alcncer/ +i $a ha$ un diagnstico de epitelio de 7arrett se le indica al paciente %ue los controles sean

ms frecuentes $ tomarle una biopsia/ Un blo%ueador de la bomba de protones si act&a/EAMENESCOMPLEMENTARIOS PARA EL DIAGNOSTICO:

*adiografa contrastada/ "ndoscopia !la ms indicada# se ve forma de lengQetas !el esfago de 7arrett#, forma de islas,

todo el permetro esofgico/ "6amen de eleccin para observar los cambios en la mucosa enlos pacientes con esofagitis $ reflu'o/ A veces la observacin de un rea mucosa normal noe6clu$e la enfermedad por%ue el 849 de los pacientes %ue presenta sntomas por *:(:" novan a tener alteracin de la mucosa/

3a esfago:gastro:duodenos copia indica la severidad de la esofagitis $ sus complicaciones, laclasificacin deSAVARY y MILLERmodificada, indica el grado de la alteracin dela mucosa por la


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esofagitis por reflu'o/ 3os dilatadores de +A@A*? se usan por sesin 0 hasta ;, solo hasta ;, algunosdicen hasta 0/ !Dilatadores de +avar$, no de +avar$ GillerRR#

-3A+II-A-IO

(*ADO 4 Gucosa ormal(*ADO 1 "rosin &nica o aislada o lineal %ue afecta un pliegue longitudinal/(*ADO 0 "rosiones m&ltiples circunferenciales, afecta mas de un pliegue

longitudinal, puede confluir pero no son circunferenciales !noabarcan todo el alrededor#

(*ADO ; "rosiones circunferenciales con lesiones crnicas, con fibrosis/(*ADO 5 3esiones crnicas, ulceras, fibrosis, estenosis, esfago corto(*ADO 8 "pitelio columnar aislado o asociado a lesiones de grado 1 al 5/

CLASIFICACIONDE LOS ANGELES 1


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-on parmetros manomtricos normales del ""I se dice %ue ha$ incompetencia cuando la longitudtotal dentro del tra6 tiene ms de 8 cm ha$ incompetencia/

Maio3"a de "et"o>e"!i$C se observa en la endoscopia para hernia hiatal, es una imagen en bada'o

de campana/

"l segmento intra abdominal es ma$or en 0 cm/

3a presin basal es de 14 a 18 mmhg $ en la incompetencia es menor de 14mmhg/orcenta'e de rela'acin normal ma$or H89 $ en la incompetencia menor a H89/)ambin es necesario ver a nivel del cuerpo esofgico la amplitud promedio de las ondas/

P METRIA am3*lato"ia ha$ tambin se nota si ha$ reflu'o o no, tiene la caracterstica decuantificar la e6posicin del esfago por el producto refluido del estmago $ se correlaciona los

sntomas del paciente con los episodios de reflu'o con alta sensibilidad $ especificidad/

LINEAMIENTO DEL AGAC "l A(A es !Asociacin de (astroenterologa Americana#, para medirel uso de la metria esofgica de 05 h, para le verificacin de la esofagitis por reflu'o vamos %uetener %ue recurrir a la verificacin del reflu'o mediante la endoscopia/

)ambin es importante recurrir a la metria/

a$ reflu'o potencial por periodos prolongados de la metria/

IMPEDANCIA ELECTRICA INTRAL,MINAL"s una tcnica %ue detecta las caractersticas fsicas del reflu'o %ue coordinada con la ph metruia nos

permite discriminar entre el reflu'o cido $ no acido/

TRATAMIENTO

)res ob'etivos importantes seg&n la enfermedad por reflu'o/

P"ime"o:Gedidas para evitar el reflu'o/ Seg*do:Aumento del tono del ""I/ Te"#e"o:eutraliar e inhibir la produccin de cido con productos anticidos/

P"ime"o: Medida! pa"a e>ita" el "e(l*2o po" mate"ial "e(l*ido J*e et"a e #ota#to #o lam*#o!a e!o(&gi#a:

Godificar su estilo de vida, !comer por las noches algo liviano#, hacer caminatas/ +uprimir el cigarrillo/ "n los obesos se recomienda ba'ar de peso/ "vitar comidas o cenas abundantes/

antaln ms holgado !la persona incluso puede estar alterado#/ "vitar la ropa a'ustada/ "vitar el alcohol/


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Almohada elevada !con ladrillos elevar las patas de la cama#/ "vitar sustancias %ue disminu$en el tono de ""IC o (rasa, alcohol, chocolate, menta,

barbit&ricos, anticolinrgicos, diaepan, meperidina, la progesterona $ la teofilina/

Pa"a a*meta" el too del EEI tenemos las protenas, hormonas, sustancia p, la motilina, loscolinrgicos $ los pro cinticos !diminidrinato $ metoclopramida#/

3os pro cinticos !metoclopramida#C producen aumento del tono del ""I $ me'ora el vaciamientogstrico, "SG en pacientes con reflu'o (" se usa estos frmacos, el problema es estos es %ue esantagonista de los dopaminergicos $ %ue va a tener efectos colaterales !somnolencia, astenia,sntomas e6tra piramidales, ansiedad#/"n la enfermedad del reflu'o (" cuando ha$ regurgitacin $ lentitud postprandial entre estos esta ladoperidona/

DOPERIDONAC Aumenta el tono del ""I $ el vaciamiento gstrico, puede haber manifestaciones a

nivel del +- pero son mucho menos acentuados %ue la metroclopramida/

ANTAGINISTAS DOPAMINERGICOS METOCLOPRAMIDA/0su problema son le "A comosomnolencia, astenia, sntomas e6tra piramidales/

CISAPRIDAC pro cintico selectivo, aumenta el tono del ""I, me'ora la contraccin esofgica $me'ora o facilita el vaciamiento gstrico/ !+i el paciente nos dice %ue tiene pesade $ le damos un procintico me va a vaciar el contenido del estmago al intestino no va a ver reflu'o#/ 3a -I+A*ID"disminu$e la e6posicin esofgica al acido, controla los sntomas del reflu'o $ favorece lacicatriacin/

+i nos dan vaciamiento los efectos colaterales %ue nos da es diarrea $ el dolor abdominal relacionadocon la motilidad intestinal/"fectos adversos graves son la prolongacin del segmento ), con aparicin de arritmias $desencadenar la muerte del paciente por muerte s&bita/

MOSAPRIDA:no tiene efecto cardiolgico $ es efectivo en el tratamiento por *("/LE'OS,LPIDIDE:pro cintico digestivo con accin sobre distintos niveles de )(I en base a laaccin especfica sobre los receptores dela dopamina el cual produce aumento del ""I, facilita elvaciado gstrico/

CINITAPRIDA:Act&a a travs del blo%ueo de receptores serotoninergicos 8:)1 $ 8:)0 tantocentral como perifricos, presentando tambin una accin sobre los receptores dopaminergicos/

-on todo esto realio el vaciamiento, importante verificar no ba$a ser %ue ha$a una obstruccin en elploro o duodeno/

S,CRALFATO:+e usa en eventualmente en el tratamiento de esofagitis por reflu'o, producido porel cido, act&a como protector de la mucosa esofgica, se usa para reflu'os alcalinos e inhibe lasecrecin con anticidos, el sucralfato por @O tiene propiedades %uelantes de la pepsina $ de lassales biliares, se adhiere al hecho ulceroso $ lo asla del medio agresivo ,es el anti ulceroso de efectotpico, es nula su absorcin sistmica $ es importante tener en cuenta a pacientes con I* %ue

alcanas taas elevadas de aluminio en sangre, no administrar con )")*A-I-3IA+, es efica


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como los anticidos en el tto del brote agudo de la &lcera duodenal $ la esofagitis moderada, puedenproducir estre=imiento, no tiene efecto sobre el elicobacter p$lori /

Dosis usual1gr 5 veces al da J2:Ksem o dar 0gr dos veces al da/

Indiadoen esofagitis ulcerosa o esofagitis post escleroterapia %ue se producen en las varices $ enlas gastritis por reflu'o biliar, se usa en ulceras solitarias del recto $ en la proctitis ulcerosa/

ANTIACIDOS:los de ma$or uso son el hidr6ido de aluminio $ magnesio/Dosis usual;4ml 1 a ; horas despus de la ingesta de las principales comidas $ a la hora deacostarse por lo tanto seda 5 veces al da/-on tto/ +intomtico de la esofagitis su tiempo de accin est condicionado por el vaciamientogstrico, neutralia el cido refluido en pacientes con sntomas leves , en embaraadas ha$ %uesopesarlos para su uso $a %ue no ha$ efecto teratgeno /

Hay dos !i"os de an!i#idos$los solubles $ los absorbibles como el carbonato de sodio $ bicarbonato

de sodio/NO A@SOR'I@LES:hidr6ido de magnesio $ aluminio para el tto a corto plao, se administar enforma de l%uidos/

E%e!os ad&e'sos( estre=imiento, diarreas, disminucin de la absorcin de calcio, disminu$e labiodisponibilidad del antibitico/

EL ANGINATO0se obtienen de las algas marinas parda tiene accin tipo valsa por eso se da entrelas comidas/

EL CIDO ANGINATO MAS EL @ICAR@ONATO DE SODIO DE LA SALI'A forma unasolucin espumosa $ viscosa %ue act&a como barrera entre la mucosa esofgica $ el contenido acidodel estmago/

INI@IDORES DE LA @ON@A DE PROTONES: )enemos varios productos como3A+O*AEO3, A)O*AEO3, OG"OO*AEO3, etc/

Ai)n %a'maol)*ia es blo%uear la bomba de protones/ Inhibe o suprime la secrecin acidamediante la inhibicin especifica de lo hidrogeniones en la clula parietal gstrica, blo%uea el pasofinal de la produccin de cido/ "stos blo%ueadores de la bomba de protones da lugar a una

aclorhidria/

"'emplo, en la gastritis atrfica las glndulas tambin se atrofian no ha$ buena secrecin acida,entonces si le do$ blo%ueadores de la bomba de protones nosotros le causamos el cncer, por esohacer siempre una endoscopia/

o olvidarse de usar con cuidado los blo%ueadores de la bomba de protones/

A,DIO 8 H

TEMA 9: EL EPITELIO DE @ARRET


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"s una metstasis de la mucosa gstrica %ue va producir acido $ al producir acido puede producirnosuna ulcera/ "s una complicacin o consecuencia del reflu'o gastroesofagico crnico, en la cual elepitelio escamoso del esfago es remplaado por epitelio columnar del estomago/

"s un te'ido especialiado con clulas calciformes %ue se desarrollan sobre una mucosa alterada

como consecuencia del reflu'o gastroesofagico, en conclusin diremos %ue es una metaplasia !metade meter donde se mete otro tipo de mucosa %ue no es la %ue le corresponde#/

"s una metaplasia o tambin otros refieren %ue es una condicin ad%uirida, una de las causas es elreflu'o gastroesofagico/

3a sustancia alcalina nos puede producir esto por%ue una ve %ue $a se produce el reflu'o va a irse alesfago va contrarrestar el $ va pasar a ser alcalino/

Epidemiologia:el 14 al 049 de pacientes con enfermedad por reflu'o gastroesofagico va darnoslugar a un epitelio de barret/

Etiologa:la edad, la duracin de los sntomas $ la presencia de complicaciones de la enfermedad dereflu'o (:" crnico van a ser factores %ue se relacionan con el desarrollo de este cuadro e inclusola herencia tambin/

+e toma en cuenta este tipo de patologa del epitelio de barret por%ue este siempre degenera en uncncer, un adenocarcinoma, en el ;4 a K89 de los pacientes con adenocarcinoma inflamatorio se vair a localiar en la unin esfago gstrica

3a incidencia del epitelio de barret $ del adenocarcinoma asociado a este se esta incrementadodramticamente de 8 a 2 veces/ Algunos pacientes van a re%uerir de una reseccin %uir&rgicaradical, la sobrevida alcana el 15 a 05 9/

"ntonces una de las causas frecuentes es el reflu'o g:e en segundo lugar tenemos la alcalinidadproducida por el reflu'o (:" %ue va ah producir reflu'o duodenal $ otros agentes etiolgicos/

*eflu'o g:e tiene una ma$or hipotona del esfnter esofgico inferior sobre todo en las rela'acionestransitorias, tambin puede producir una falla en el vaciamiento gstrico/

3a falla en el vaciamiento gstrico se produce por%ue a nivel del ploro ha$ una obstruccin, o siesta edematisado o si esta esclerosado/ "ntonces eso va producir %ue se %ueden los alimentos $ vahaber reflu'o/

Otra causa frecuenteC la hernia hiatal !#, esta dar ma$or reflu'o, si ha$ una paciente T refiere

%ue la %ueman le viene hasta arriba cuidado T puede haber una hernia $ algo T siempre les hedichoC unMALLOR KEISS!como su nombre lo dice malo# %ue se produce cuando inducimos elvomito, puede haber una descompresin %ue les puede producir una fisura $ esta fisura generalmentesangra en cual%uier cantidad entonces ha$ T tenerlo en cuenta/

Un factor citoprotector del epitelio esofgico esC

el factor de crecimiento epidrmico, este es de origen salivar $ esofgico mucinas segregadas por las glndulas salivales

"stos factores citoprotectores as como tambin la composicin del material refluido, la composicin

acida del contenido gstrico $ la accin de enimas como la pepsina $ la lipasa van a interactuarpara el desarrollo o no de la enfermedad/


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"ntonces si una persona de edad %ue tiene una gastritis atrfica !esta gastritis es la ms frecuente# enla cual est reducida el grosor de la pared del estomago entonces muchas veces en la endoscopia todoest perfecto pero o'oR todo va depender de la saliva, esa saliva si va a tener buena calidad va ser una

buena defensa sin embargo si es de mala calidad as sea una gastritis atrfica igual va llevar alcncer/ "ntonces ustedes van a decir pero si atrfica, esa mucosa $ esas glndulas $a no van a

producir, entonces el desarrollo de la enfermedad va a depender de la saliva, de la composicin $ dela calidad de esta/

*eflu'o duodenal se basa primero en pacientes afectados de anemia perniciosa o con unagastrectoma total, en la cual vamos a tener concentraciones ma$ores de bilis en el esfago/ "n

pacientes con epitelio de barret serian las sales biliares, las enimas pancreticas $ la liso lecitina %uecuando estn en estrecha relacin se produce una sinergia con la actividad del acido $ la peptinaambas profundian mas la lesin del epitelio escamoso $ propicia el desarrollo del epitelio de barret /

Otros factores etiolgicos son el alcohol, tabaco, terapia antineoplsica, uso de inhibidores del canalde calcio como el nifedipino, generacin de radicales de o6igeno en la mucosa inflamada/

"ntonces vamos a tener crecimiento de esta mucosa en el tercio inferior del esfago va estar enlengQetas, formando islitas o abarcando todo el permetro del esfago

T"atamieto :

7lo%ueadores de bomba de protones, pero cuidado con formar un cncer -iruga, si $o hago una biopsia de una ulcera o de una de esas lengQitas veremos %ue es de

bordes elevados, irregulares, fea o -ochina como le llaman los chinos entonces %ue hacemosoperamos o no. +i operamos por%ue de ac va ser ms fcil 'alar el esfago $ retiramos laona donde est la ulcera / va tener un tiempo de vida pero por eso en este caso es me'or

haber hecho una ciruga pero si ustedes ha n sido inteligente $ son clnicos %ue es lo T van ahacer. )ienen T hacer su evolucin cada 2 meses sin embargo si ustedes ven T no tienen una

buena evolucin ah si T se someta a una solucin %uir&rgica/

TEMA 6: GASTRITIS

-uadro mu$ frecuente %ue se caracteria por ardor o %ueman!dolor urente# a nivel del epigastriopero cul va ser el futuro.. or e'emplo una gastritis nodular %ue puede estar infectada con hp si laprimera ve %ue le haces hacer su endoscopia determina una gastritis nodular le hago tratamiento $ lasalvo pero ustedes %ue hacen le dan su anticido su ranitidina $ un omepraol cuidado por%ue la

gastritis es difcil de diagnosticar pero $a sabenDe(ii#i$: la gastritis es una inflacin de la mucosa gstrica %ue est e6puesta a diferentes agentesendgenos $ e6genos/ +e presenta en forma aguda $ crnica/ +e establece el diagnostico por laclnica endoscpica e histolgica de la mucosa del estomago/ o e6iste una correlacin clnicaendoscpica e histolgica especifica/ "l descubrimiento del helicobacter pilor$ desde hace 0 dcadasha hecho %ue da a da se haga un me'or conocimiento de esta enfermedad/

Cla!i(i#a#i$:de acuerdo as presentacin clnica $ de una manera prcticaC

1/ (astritis aguda/0/ (astritis crnica/


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Un mismo agente puede desencadenar cual%uiera de las 0/+i se presenta una sola ve no puedo decir%ue sea aguda o si se presenta varias veces no puedo decir %ue es crnica $a %ue solo se realia laclasificacin por va endoscpica, es indispensable la endoscopia/ 3a clasificacin depende deestudio anatomo: patolgico

*ealiar la biopsia es fcil el problema radica en %ue si e6istiera pete%uias, ona ulcerada en la cualtendramos %ue sacar una porcin de los bordes o si da=amos alg&n vaso $ podramos producir unsangrado/ -almamos el sangrado a trave de un infiltrado de cloruro con epi

+ASTRIS A+,DA-

"s una inflacin de la mucosa causada por la agresin de agentes endgenos $ e6genos/ o es unaenfermedad aislada sino es una enfermedad %ue engloba a un e%uipo de trastornos esto nos va inducira una serie de cambios en la mucosa %ue nos va inducir a cambios inflamatorios en donde losmecanismos causales van a diferenciarse en su presentacin clnica $ tambin la caractersticahistolgica %ue corresponde a un infiltrado inflamatorio difuso con predominio de los polimorfo

nucleares $ edema de la alamina propia/ "l diagnostico se va basa en la sintomatologa digestiva $los antecedentes causales pero e6iste en l ma$ora de los casos %ue los sntomas van a desaparecerrpido $ los pacientes no van a ser sometidos a una endoscopia por eso se recomienda en todas lasedades $ se6o para saber su etiologa realiar la biopsia

"ntre las causas e6genas e6isten varia pero la ms frecuente en nuestro medio son las de origenbacteriano, en estudios realiados indican %ue el helicobacter p$lori es ms frecuente en el callao/ 3ocaracterstico es %ue se haga histolgicamente $ vamos a encontrar polimorfo nucleares $ edema dela lmina propia/

+i no tenemos endoscopio el diagnostico se basa en la sintomatologa digestiva $ los antecedentes

causales pero e6iste en la ma$ora de los casos %ue os sntomas aparecen $ desaparecen rpidamente$ los pacientes no son sometido a endoscopia ni a biopsia de la mucosa gstrica/ 3a gastritis aguda sepresenta en las diferentes edades $ se6o por su etiologa se clasifican enC

AgudoC persona 'oven, doloroso, $ los sntomas van a desaparecer $ estos son los %ue apenas

se sienten bien no se logra hacer la endoscopia -rnicoC ersona de edad, con sntomas de gastritis varios a=os

A%uellos %ue consumen bebidas alcohlicas, tabaco son ms propenso de desarrollar una gastritis/

A,DIO ; H

CA,SA DE GASTRITIS

"6isten varias causas pero las mas frecuentes en nuestro medio son la origen bacteriano, por laingesta de comidas contaminadas por grmenes $ sus to6inas entre estos tenemos los estafilococosaureus, la shiguella, la salmonela/ "n este grupo vamos a tener al elicobcter p$lor$, cu$o contagioen pases desarrollado como el nuestro seg&n su presidente $a saben/

?a le he dicho %ue ha$ un estudio hecho en 3ima, donde se ha encontrado ms inciden deelicobacter, en la/ Gas el mar.. 7ueno/ "ntonces ah se ha encontrado %ue los peruanos estamosms infectado por elicobacter p$lori desde la infancia, o'o %ue el n&mero de muertos es de 8 mil

peruanos por a=o, $ no le damos mucha importancia/


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Otra causa frecuente son los medicamentos, tenemos los AI"+ !aspirina, indometacina, ibuprofeno$ el diclofenaco#

A veces la gastritis aguda pasa desapercibida $ en otras no, %ue es lo %ue pasa, %ue es lo %uecom&nmente les la abuelita para lo %ue sea.C la aspirina/ "ntonces es necesario cambiar de costumbre

a nuestra gente/ ?a les he dicho lo me'or es %ue los pacientes no tomen muchos AI"+/3a ingesta de bebidas alcoholicas, tambin las comidas mu$ condimentada los picantes sonresponsables de muchas causas de gastritis/

Ingesta de custicos, cuando se toma de frente no produce lesiones en boca pero a partir del 1J;inferior del esfago causa da=o, los principales lesionados son el ""I !esfinte esofgico inferior# $ eliloro !%ue se estenosa $ no de'a pasar los alimentos#/ 3a lesin con caustico puede perforar el lagogstrico $ ocasionar una peritonitis %umica terrible/ "n caso de ingesta de custicos no se debe hacerlavado gstrico por %ue se difunde la lesin hasta %uemar el estmago, en ese caso el me'ortratamiento es la clara de huevo, es el buffer ms importante as sea caustico o alcalino/

or e'emplo cuando un paciente se toma el caustico con intencin suicida no habr muchas lesionesde la boca, pero en alguien a %uien han %uerido matar a la fuera ha$ lesiones hasta en los labios/

- Accin suicida $ accin accidental/

- tambin ha$ pacientes con casos de origen alrgico/

- 3os Aines son ms usados en las diferentes enfermedades %ue producen una accin local $sistmica, el da=o mucoso local es por las propiedades acidas de la aspirina $ ha$ otros Aines%ue dice %ue son leves $ %ue permanecen en su forma lipofilica no ioniada, esto hace %uefavoreca su migracin a travs de la capa de moco/ )ambin atraviesan las membranas

plasmticas hacia el interior de las clulas epiteliales, a%u pasan a la forma ioniada puedecaptar iones de hidrogeniones de esta manera se produce una retrodifusion de hidrogeniones,lo %ue va a desarrollar edemas $ cariolisis !destruccion#/ -omo producto de la disrrupcin delas uniones intercelulares se van a romper $ van a producir necrosis $ hemorragia de lamucosa/ "n conclusin los Aines pueden producir da=o a nivel de la mucosa, lesionandodirectamente/ 3os aines van a tener accin local $ sistmica, inhibiendo las prostaglandinas/"n el da=o local ha$ una disminucin lo %ue se llama la hidrofobicidad del moco por %ue va a

permitir %ue el acido $ la pepsina da=en la superficie epitelial/ ? la accin sistmica de losAines se debe a %ue inhiben la sintesis de prostaglandinas endgena, lo cual conduce a unadisminucin del moco epitelial $ la resistencia de la mucosa lo %ue permite tambin %ue

factores endgenos como el cido, la pepsina $ los acidos biliares sean los factores e6genos%ue pueden a$udar a da=ar la mucosa/

-uando e6isten erosiones o ulceras en relacin con el $lori presentan un ma$or riesgo alconsumir aines, por eso si ha$ antecedente de ulcera si ha$ antecedente de hemorragia digestiva $%ue tan solo ha sido por erosin $ producido por un $lori, preferible no usar aines/ "l $lori ala larga nos va a dar una gastritis nodular, si ustedes %uieren un empedrado, $o por e'emplo si veo unempedrado a m no me digan si le saco biopsia o no una calle de esas, es igualito a una calle deempedrado esas son nodulaciones/

3a ma$ora de pacientes con da=o de la mucosa curan a veces por s mismo, el 04 9 de los %ue

toman aines tienen sntomas disppticos, ma$or a&n en los ma$ores de 24 a=os $ con enfermedadesreumticas/


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3os sntomas ms frecuentes sonC

Dolor abdominal irosis +ensacin de malestar epigstrico

lenitud nauseas vmitos flatulencia a veces ha$ hematemesis $ melena

Ustedes creen %ue las lesiones pe%ue=itas superficiales podr darnos una hemorraga. +/ +e de'a/

"n sudamerica las tres peores cosas son la mu'er boliviana, la 'usticia peruana, $ la otra averiguense$a, no les vo$ a dar todito/ D

"ntonces puede haber sntomas disppticos ma$or a&n en los pacientes %ue $a tienen antecedentes,los sntomas no van a depender de la dosis tampoc de la correlacion con la apariencia endoscpica $la severidad del da=o mucoso, se ha comprobado %ue el consumidor de AI"+ $ %ue estn infestadocon $lori tienen una ma$or sensibilidad el doble ah o sea ma$or n&mero de aines van a ir a

producir da=o en la mucosa lesiones agudas $ crnicas/ ?a les esto$ diciendo %uien va a consumirmas aines. "l paciente reumtico, se mete su corticoides todava de deposito %ue va a durar 01 dias,ms 0 antiinflamatorios %ue le van a dar pucha Dios es grave ese paciente si ustedes veran/

3as gastritis agudas endgenas, estas son secundarias a %uemaduras e6tensas, )"-, politraumatismo,todo paciente con problema crnico, esos son gstricos por naturalea recuerden muchachos/ Unte%ueado han visto, terapia.proteccion de mucosa, algunos le dan de inicio bo%ueador de bomba de

protones mu$ bien lo estn protegiendo, no se olviden %ue va a producir una aclorhidria, la bomba deprotones no se olviden tiene la cualidad de ir acumulndose, $ el tratamiento despus de un tiempova a seguir protegiendo por %ue va a seguir acumulandose/

"ntonces la insuficiencia respiratoria grave con ventilacin asistida o en enfermedades sistmicascomo las hepatopatas crnicas, insuficiencia renal, shocT sptico, falla multiorganica, sonsituaciones tpicas %ue aumentan el riesgo de producir lesiones agudas/ O'o no olvidarse %ue todasestas pueden complicarse con una hemorragia, por eso se recomienda el uso de medicamentos

profilactivos, en la ma$ora de 3AG( !lesiones agudas de la mucosa gastrica#/

uede darnos hemorragia, suelen cicatriar espontneamente $ la hemorragia autolimitarse, a vecesse estabilia/

"ntonces si ustedes %uieren a$udar a su pata, es hemorragia producida por una ulcera o porerosiones multiples.. Digamos %ue le ponen ulcera gstrica activa, la otra parte si son capaces lehacen endoscopia $ no encuentran la ulcera, entonces de donde sala negro o petrleo por aba'o/Digamos %ue le pongo emorragia Aguda por "rosiones, entonces si hacen endoscopia $ les dicenson erosiones, una erosion me'ora espontneamente, entonces para %ue lo internan. o pemuchachos estn metiendo la pata/ asta para hacer traferias tienen %ue pensar/

GAST&ITIS AG/$AS E0OGE1AS 2 GAST&ITIS AG/$AS E1$OGE1AS

+e clasifican endoscpicamente enC


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- puede haber erosiones,son lesiones superficiales o profundas con o sin hemorragia, o'o,$o puedo encontrar lesiones erosivas pero cmo se %ue es la causa de la hemorragia en elmomento. "n cada lesin, en cada erosin vo$ a encontrar coagulos en su superficie,entonces ponemosastritis erosiva con hemorraia diestiva alta/ 3as gastritis erosivasme'oran $ curan espontneamente/ "ntonces vamos a encontrar lesiones erosivas $ si la

hemorragia es en el momento obviamente vamos a encontrar la salida de sangre, pero si%ueremos saber si es reciente o antigua vamos a ver si ha$ presencia de coagulos en susuperficie/

- 1o erosiva3producida por $lori, estas erosiones por $lori tienen la caracterstica%ue va a estar recubierto por fibrina, $a sabe una es la lesin erosiva $ otra la lesin

producida por $lori, cul es la diferencia. "n la erosiva de origen e6terno ha$erupcin recubierta por coagulos< $ en la $lori recubierta por fibrina/ O'o muchachos

puede %ue tambin entre con endoscopia $ encuentre una lesin, no piensen %ue vo$ aencontrar una lesin ro'ita bonita tantas variedades de ulceras ha$ %ue incluso el hecho

%ue encuentre fibrina en su superficie, me esta avisando %ue no ha$ sangrado $ $a me vo$a salir feli, $ no vo$ a infiltrar ni nada vo$ a salir con la terapia/ +i esta lesin $oencuentro %ue esta sangrando vo$ a infiltrar con entonces infiltramos esa

parte donde esta sangrando/ ero si $o en esta lesin ulcerosa encuentro un coagulo en susuperficie no se debe dar de comer, por %ue al dar comida se arrastra el coagulo, es

preferible mantenerlo unos das mas sin ingesta de alimentos para evitar un resangrado/

Erosin3 "s la ruptura parcial de la mucosa %ue no va mas all de la muscular mucosae, sonpe%ue=as de unos 8mm, aparentan ser superficiales, tpicamente presentan una base limpia recubiertapor fibrina estn circunscritas $ un halo de eritema, son mu$ parecidas a las aftas, son m&ltiples opueden estar cubiertas por hematina, son multiples o pueden estar cubiertas por hematina, esto

generalmente las vamos a ver en las gastropatas por AI"+ $ por el estrs/

Algo %ue mu$ claro dice, mu$ parecido a las aftas, alrededor de la lesin esta hiperhemico $recubierta por fibrina, igualito imagenense aba'o a nivel del estomago/ "ntonces es una gastritis"*O+I@A erosivaR/ "sta lesin va a tener %ue recibir tratamiento s o s/

4cmo diferenciamos una astritis de una astropat5a*OSO %ue este termino se esta usando mucho/rimero el predominio de la lesin es epitelial/

+egundoC el componente inflamatorio es menor a nivel de la mucosa $ submucosa con escasasclulas plasmticas linfocticas $ prcticamente ausencia de polimorfonucleares/ "stos son

producidos por aines $ bilis/ "ntonces cuidado muchachos, muchos endoscopistas estn usando esetrmino de gastropata, %ue al final o para mi es lo mismo, a mi %ue no me vengan con/ Algunosdicen por %ue le vamos a poner gastropata.. or %ue es producido por la bilis, segundo losantiinflamatorios, a eso ahora le llaman gastropata, me han entendido eso es lo &nico %ue %uiero %ueme entiendan carambasRR Pcul es la diferencia. o ha$, pero la gastropata est agarrando otrosnombres, $o en ese caso no le pongo gastropata sino gastritis alcalina si o no.

"ntonces el componente de los aines $ la bilis van a ir a tomar el nombre de gastropata/

resentacin clnicaC puede presentarse como asintomticos $ banales, o'o %ue muchas de estasgastritis muchas veces el protocolo dice %ue debe hacerse endoscopia, se le hace la endoscopia

encontramos ulceras $ una ulcera muchachos si no es tratada $ generalmente es por $lori


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degenera se malignia, si $o no veo una ulcerita bonita, como cuando una chica es 'oven, la cintura,todo es bonito pero cuando ha$ e6ceso de carne se elevan los bordes $ se malignia/

or eso si $o veo una ulcera con estas caractersticas de maligniacion/ "ntonces tratamientomatemos al $lori, pero siempre con cuidado, por %ue ha$ una combinacin %ue $a estn usando

inhibidor de bomba de protones, do6icilina $ claritromicina, $ todos los libros dien %ue es una de lascombinaciones ms perfectas/ ero a mis pacientes %ue les do$ esa combinacin como %ue no metoleran la terapia ha$ otras no tiene %ue ser siempre lo %ue dicen los americanos/

abr casos inespecficos de malestar digestivo, pirosis, dolor epigstrico de variable intensidad,nauseas, vomitos, anore6ia, dispepsia, siempre relaciones con el agente causal C los aines, losalimentos contaminados $ el alcohol/

A veces son asintomticos $ pueden ser un hallago endoscpico %ue muestra alteraciones en lamucosa $ cambios histopatolgicos compatibles $ %ue afecta el intestino como la salmonelosis, lasestafilococias, nos van a dar sntomas de una enfermedad infecciosa con retorti'n, diarrea $ fiebre

DiagnoticoC se basa en la clnica $ en el antecedente/

- "n la forma leve nore%uiere estudios/

- "n la forma grave/ +/ or %ue habr DA $ esta indicada la endoscopia para establecer eldiagnostico $ puede demostrar enantema !congestion de la mucosa color ro'o# erosiones $ulceras superficiales, los cuales pueden estar cubiertas por coagulos o hemates/

- A veces uno a la endoscopia encuentra una ulcerita, hasta podemos encontrar un vaso eso%uiere decir %ue ha$ %ue tener cuidado, entonces por nada le damos dieta por %ue esdelicado/ or eso vemos si una ulcera esta limpia, esta cubierta por fibrina $ $a no ha$

hemorragia, pero si veo una ulcera con su coagulo encima, no le vo$ a dar todavamedicacin, por favor entiendan eso no se trata de coma por hambre, preferible %ue sigamuriendo de hambre por %ue es por su bien/ ?a con la terapia se la dar lo %ue no seobtiene de la ingesta de alimentos/ pero como les digo la dietoterapia es para evitarles lacomida/

- "ntonces el diagnostico se basa en la clnica $ en el antecedente de la ingesta de ciertosmedicamentos, o'o no siempre habr correlacion clnica entre la endoscopia $ la clnica/a$ pacientes %ue dicen tengo mis gastritis $ %ue $a esto$ siguiendo terapia/ OSO es mu$importante no poner a dos pacientes %ue se %ue'an del problema gstrico 'untas, por%uehacen una aliana $ la friegan todo, al dia siguiente en la visita dicen, no doctor eso no med, por%ue eso me hace mal, por %u. le di'o la del costado/

- +i esta %ue el paciente no me'ora, pedimos ecografa $ si ha$ clculos la botamos apatadas por%ue se va a seguir %ue'ando de dolor/ Pustedes creen %ue va a tener gastritisesa paciente %ue tiene calculo. os deshacemos o no. Algunos dicen s, mu$ bien/ 3oeliminamos $ toda la bilis %ue vena de este almacn se va a pasar de frente $ te va aculpar/ 3es de'o para %ue piensen/ 3a solucin habr sido cortar del cuello esa vesicula. Adonde ira ahora esa bilis. ero de %ue tiene %ue operarse tiene %ue operarse/

- "n la forma leve primero reposo, $ o'o %ue esa gastritis se va a reagudiar cuando tengatensiones, entonces le damos tran%uiliantes/

AUDIO K //


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T"atamieto de la (o"ma le>e:

A veces sede tan solo con el reposo $ medidas dietticas simples $ si ha$ perdidas electrolticas ha$% tratarlas de reponer/ 3a dieta es mu$ importante, se tiene %ue suspender irritantes como el a'i! %uees uno de los principales irritantes de la mucosa gastrointestinal#

3a forma sintomticaC siempre es me'or tratar de averiguar el agente causal, como por la ingesta deAI"s, el O $ los irritantes /en este caso %ue se debe hacer es suspensin de AI"s o del agentecausal/ +e utilia *anitidina 184 en la ma=ana 184 por la noche, pero algunos dan ;44 en la noche

por%ue es cuando ms molesta los sntomas

La (o"ma G"a>e o !e>e"a,

rimero suspender la va oral !lo cual es mu$ importante como por e'emplo en una

"l inicio de la alimentacin debe ser progresivo !dieta l%uida ::dieta blanda# pero re%uiere de latolerancia del paciente/

+e re%uiere de hospitaliacin, tambin se debe dar hidratacin $ e%uilibrio hidroelectrolticos

3o blo%ueadores de receptores 0 de la familia de la *anitidina ha$ una serie de derivados comola amotidina , sin embargo los problemas con el uso de la *anitidina estn relaciones con ladisminucin de la libido

Algunos prefieres el uso de Inhibidores de la 7omba de rotones, casi no ha$ secuelas en el uso elproblema es la A-3O*ID*IA %ue se provoca $ es un medio para %ue filtre el //

+uclalfato, es un producto %ue al meclarse con el moco gstrico forma una pelcula sobre el epitelioda=ado $ tiene la propiedad de prolongar la vida del A-)O* D" -*"GI")O "ID"*GI-O

%ue es producido por la glndulas salivales $ las glndulas de 7runer, esto va a ser %ue me'ore elmoco la calidad $ su produccin se dice %ue tiene una accin similar al +ubsalicilato de 7ismuto

antopraol, e'erce un efecto protector potenciando las propiedades defensivas de la mucosainhibiendo la secrecin gstrica

Otros son la rostaglandinas, %ue tambin potencialian la propiedades de defensivas de la mucosainhibiendo la secrecin gstrica es de uso restringido $ el problema es %ue tiene una accinOcitocica /3o ideal para el tratamiento pero el problema es el costo/

3a familia del Omepraol comprende aC antopraol, lansopraol < pero todos tienen el mismo

mecanismo de accin beneficiando solo as a las farmacuticas cuando se eligen esta variedadGASTRITIS CRONICA

+e puede decir gastritis aguda, crnica, erosiva, nodular $ todo lo %ue sea, sin embargo la &nicamanera para determinar es la 7IO-IA O* "DO+-OIA as %ue la ecografa no puede dar eldiagnostico/

"s una entidad histopatolgica %ue se caracteria por inflamacin crnica de la mucosa gstrica enel %ue el estudio clnico, endoscpico e histolgico no guardan relacin/ "l es el factor etiolgicoms importarte de la (astritis -rnica se considera %ue la mitad de la humanidad presenta ciertogrado de inflamacin gstrica por , otros factores etiolgicos son la deficiencia nutricional,

drogas, problemas hereditarios $ desconocidos


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3as gastritis crnica atrfica, puede ser un proceso normal de enve'ecimiento de la mucosa gstrica$ no olvidarse %ue e6iste metaplasia intestinal %ue generalmente lo vemos a los 54 a=os en el 849de los pacientes $ los de 24 a=os el 1449/ a$ varias clasificaciones, pero la &ltima del sistema+?D"? %ue engloba tanto, conceptos endoscpicos, histolgicos $ etiolgicos, la gastritis crnicams frecuente es la no atrfica $ una de las %ue les sigue es la atrfica focal/ "ntre la clasificacin de

la gastritis crnica tenemosC la (/ no atrfica, atrfica $ las formas especiales/

Ga!t"iti! o at"$(i#a, es la producida por la ingesta de AI"s como en pacientes *eumticos/ oha$ antinflamatorio %ue sea LsuaveM el apro6eno, ibuprofeno/ )ambin la Aspirina

"s la ms frecuente , producida por AI"+ puede producir lesiones agudas o crnicas se caracteria%ue empiea por un infiltrado leucocitario limitado a la superficie de la mucosa sin prdida deglndulas , relacionado con el antro $ cuerpo , cuando el infiltrado compromete formas difusas lamucosa antral , gastritis antral difusa / !+i encuentro erosiones en todo entonces ser gastritiserosiva en fondo, cuerpo $ antro, pero me'or es poner A (A+)*I)I+ "*O+I@A#

Ga!t"iti! at"$(i#a0es a%uella %ue se divide en dosC multifocal !interviene el # $ la %ue abarca todoel estmago !autoinmune#

Gultifocal, producida por el , la dieta, factores ambientales !cigarrillos# /"mpiean como

una gastritis superficial con prdida de glndulas %ue conduce a una disminucin de lasecrecin de Ncido $ pepsina , esto permite la coloniacin de bacterias $ produce eladelgaamiento de la mucosa a manera de parches de ah la denominacin de multifocal $ elte'ido se hace ms vulnerable a las secreciones acido:ppticas lo %ue conduce a las formacinde erosiones o ulceras ppticas %ue estn localiadas en su ma$ora a nivel de la I+I+U*AA(U3A*I+ ! se hace la retroversin con el endoscopio #

La (o"ma a*toim*e

FORMAS ESPECIALES:

umicasC producidas por los AI"s, bilis !reflu'o duodeno gstrico#

or irradiacinC en los tratamientos con radioterapia, los profesionales e6puestos a la radiacin

3infocticaC tenemos a la idioptica, inmunologa, producida por el (luten, por el $ drogas

(ranulomatosaC "nfermedad de -rohn, se tiene %ue tomar la ascendencia Suda

"osinofilicaC conocidas por alergia alimentaria u otro tipo de alergia

InfecciosasC producida por hongos virus $ parsitos !giardiasis#

A,DIO < H

GASTRITIS ALCALINICA

es una de la ms frecuente en la altura , sea la pa puno , cuando es producido por alcalino se llamagastropata , los reflu'os biliar duodenogastrico generalmente se presenta en pacientescoletectomiados, generalmente lo van a presentar poco $ en los %ue presentan clculos tambin vaser frecuente esto de la gastritis alcalina, en colecistitis crnica , en las gastrectoma tipo billroth 0 ,!1C8;#desprende el moco superficial !0C4;#el carcter del gel del moco al lente / -ambio posterior04 histolisis mediante la alteracin de la membrana lipoproteica de las clulas epiteliales , la bilis al


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despe'ar a estas clulas de su moco este va a permitir la retrodifusin de iones de V aV a travs dela mucosa

a$ teoras %ue al acumularse li%uido estos vencen esta presin, este acumulo de bilis $posteriormente va A tener su problema en ve de %ue siga su tra$ecto normal se va a regresar hacia al

estmago es una de las causas ms frecuentesT"atamieto

"l me'or tratamiento para la gastritis alcalina es la -O3"+)"*AGIA, 3A I-*O-A3-I)A , 3A-"3U3O+A GI-*O-*I+)A3IEADA , "3 ID*OIDO D" A3UGIIO , tambin se puede usarel A-IDO U*+OD"O-I-O3I-O !mucho cuidado con este acido#

Acido ursode6ocicoilico Cor la escuela alemana se dice %ue es un cido terciario %ue es inocuo parala mucosa

U3-"*A (N+)*I-A

"s la perdida de sustancia %ue sobrepasa la muscularis mucosae , erosin no sobrepasa , esta sisobrepasa se produce en una mucosa gstrica con defectos , esos defectos se refieren a la resistenciavariable del -3 , sales biliares $ la lisolecitina $ la duodenal

Agentes e6genos para %ue se produca una ulcera gstrica como C

:antiinflamatorios esteroideos $ no esteroideos

3a ma$or incidencia de ulcera gstrica es de la 2ta dcada de la vida $ la duodenal es de unos 84a=os

el 849 de la ulcera gstrica ocurre en el se6o masculino todas las ulceras son benignas se ubican enla mucosa de la unin antral con la del cuerpo del estmago $ en el antro pilrico

+in embargo la %ue ms lleva la muerte es la duodenal $ no la gstrica

3a mortalidad de la ulcera gstrica es de H,2 por 14444 habitantes por a=o < generalmente leencuentra asociada con la ingesta de aines en conclusin la ulcera gstrica es la perdida de sustancia

de la mucosa localiada con bordes definidos desde el punto de vista histopatolgico, se diferenciande las erosiones la cual va a ser superficial $ no alcana la muscularis mucosae


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- la ulcera tiene un dimetro W de 8mm $ las erosiones hasta lo m6imo %ue pueden llegarves hasta los ;mm son chi%uitas $ superficiales

- pero si esa ulcera se malignia tendr bordes mal definidos $ esos bordes van a estarelevados

- la ulcera as con su hemorragia pueden llevar a la muerte

- el termino de ulcera pptica afecta a la mucosa en ; porcionesC esofgico < gstrico $duodenal o'o casi no se encuentra ulceras a nivel del polo superior

- para verificar no se malignice hacer biopsia eso les va a salvar

Una ulcera %ue esta cubierta por fibrina puede tener un coagulo en su superficie o un vaso visible $ si$o le do$ de almorar o comer

a$ una ulcera !tooth.#C %ue aparece en el lmite de la mucosa de poliestratificada con la cilndricagstrica < con la lnea con la ora serrata generalmente estar relacionado con la enfermedad porreflu'o gastroesofgico en una esofagitis grado 5 pero la ulcera de !0K C;4# esta si debe estar a esenivel

A cuantos centmetros la poliestratificada %ue se divide con la cilndrica gstrica a los 54 cm

:la ulcera de 7arret es una metaplasia por lo tanto este tipo de mucosa gstrica lo vo$ a encontrar enel esfago , %ue aparece en la mucosa del esfago de 7arret sobre el epitelio metastasico tiene lacaracterstica de una ulcera pptica

3a ulcera de !saral$.# situada en el lmite de la mucosa de 7arret $ la esofgica // la ulceragstrica como hemos dicho es una solucin de continuidad ha$ ; tipos seg&n su localiacinC

- 3A+ U" "+)N -"*-A D" 3A -I+U*A A(U3A*I+ 3A )IO 1- A+O-IADA -O 3A DUOD"A3 )IO 0- "+ 3A O+) .

+u diagnostico de certea para dar un diagnstico de benignidad e6ige la endoscopia con m&ltiplesbiopsias $ o'o hacer seguimiento hasta %ue este completa su curacin o su cicatriacin

+e dice %ue una ulcera gstrica %ue es gigante cuando pasa los ; cm/ Incluso puede haber ulceras enun lado $ en el lado contrario

Ulcera duodenal C efecto &nico o m&ltiple de la mucosa duodenal puede ser vulvar. o post vulvar.


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"l diagnostico se va a realiar por la endoscopia tambin radiografa contrastada lo ms indicado esla endoscopia se debe tambin diferenciar con la presencia de erosiones una ulcera duodenal es detama=o W8mm la ulcera duodenal gigante es de 0cm/ "l dimetro apro6imadamente en el 89adoptan una imagen parchada de pe%ue=as erosiones eritema en ah tambin se le llama ulceraduodenal en salami

+e llama ulcera duodenal de buen pronstico cuando los bordes estn bien definidos < la frecuenciade la ulcera duodenal %ue se reactive es mu$ frecuente finalmente viene implicada por los siguientesfactores para %ue se reactive C

- la edad- los AI"+- el trago- $ las infecciones con helicobacter pilori

3a ulcera de stress es una disfuncin aguda de la mucosa gstrica o duodenal generalmente es

m&ltiple como su consecuencia de enfermedades graves como traumatismo encefalocraneano,%uemaduras e6tensas , sepsis posoperatoria $ stress severo < en si la ulcera de stress no es unaverdadera ulcera por%ue no sobrepasa la muscularis mucosae es preferible de 3AG(D : 3"+IO"+A(UDA+ D" 3A GU-O+A (N+)*I-A DUOD"A3 es preferible hablar de esta lesin agudaantes %ue ulcera de stress mientras %ue la ulcera pptica es la perdida de sustancia de la mucosa deltracto digestivo superior %ue pos su lesin sobrepasa la muscularis mucosae en el caso de ser mssuperficial $ no llegar a capas profundas hablaremos de erosin la barrera mucosa a nivel gstricoest conformada por epitelio superficial gstrico el cual est conformado por una doble capa lipdicacon protenas interpuestas $ a las cuales se encuentran 'untas por puentes intercelulares las cualesforman una barrera entre la gstrica $ el espacio intersticial de la mucosa los materiales ioniados

son pobremente absorbidos mientras %ue los ioniados son fcilmente absorbibles , todas las lesionesde la mucosa provienen de la retrodifusion de los hidrogeniones los cuales estn segregados en altaconcentracin desde la lu gstrica a la mucosa , la difusin es descendente de los iones sodio desdela mucosa hacia la lu , si esta barrera de moco es lesionada por alg&n medicamento o por el cido ola bilis o el alcohol se invierte $ se acrecenta el movimiento de sodio hacia la lu $ los hidrogenioneshacia la mucosa lo cual vana a dar lugar a una lesin gstrica , el moco gstrico A+)A A-A

OGA GU-A-O+ ? " -O*O )ODO+ 3I+)ARRRRRRR

A*dio 17 H

-ubre la mucosa, de material gelatinoso denominado moco gstrico el cual est compuesto por

varias macromolculas de protenas, $ mucopolicacaridos, la accin protectora se debe gracias a unode los cido sialico, n:acetilmuraminico la famosa nana $ los glicoglicasno ubicados en la membranabasal / las glucoproteinas % ha$ en el moco restringe el acceso de los hidrogeniones segregados , si elcido alcana la superficie del a mucosa es neutraliado por el bicarbonato , ese bicarbonato essegregado por la clulas epiteliales , las sustancias mucoprotectoras inclu$en antgeno grupo A $ 7$ tbm va servir la saliva %ue favorece en un F8 9 evitan la irritacin de la mucosa gstrica $ laaccin colinrgico es una de las principales para % ha$a la liberacin del moco a%u tbm act&an las

prostaglandinas $ otros pptidos %ue contribu$e a la accin protectora ,tbm es importante tener encuenta a las prostaglandinas ,

3a replicacin celular/: las clulas epiteliales de la mucosa gstrica son contantemente remplaadas

por un proceso de descamacin $ migracin de las clulas %ue mas sufren, esta mitosis sucede en las


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clulas superficiales como las ppticas $ parietales, la mitosis se realia a un grado de 4,F a 1,8millones de clulas por minuto /

-on un tiempo de reemplao total de 0 das para clulas superficiales $ 04 das para clulas o6inticas, la gastrina e'erce un evidente rol trfico en esta dinmica celular por eso se dice % la gastrina

actuara en defensa de la mucosa ante la in'uria ,las prostaglandinas $ la mucosa gstrica/ 3asclulas de la mucosa gstrica tienen la propiedad de producir prostaglandinas $ la cantidad siempreva ser importante especialmente la "0 $ I0/ 3os cuales vas a tener ma$or concentracin a nivelantral % en el fondo, Pdnde se localiar mas frecuntemente la ulcera. el efecto citoprotector sedebe a la secrecin de moco $ en otros a la secrecin alcalina para % contrarreste al accin delocidos ,es importante tbm, un flu'o sanguneo a nivel de mucosa importante % va regular al bombade secrecin de sodio de esta forma se retrasa el enve'ecimiento s la e6foliacin celular , las

prostaglandina me'oramos la circulacin , por es vamos a ver %ue el me'or tto es el de lasprostaglandinas /

-irculacin sangunea/: las arterial submucosas controlan el flu'o sanguneo a la mucosa por lo tanto

su dilatacin aumenta el flu'o, la estimula simptica $ los alfa adrenrgico reducen el flu'o sanguneodela mucosa gstrica, la estimulacin vagal $ los beta adrenrgicos $ la sprostalglan van a ir aestimular a las prostaglandina /

3a diferencia del potencial elctrico/: las superficie del a mucosa es elctricamente negativo , ladiferencia en milivolvios es de X 55 para el fundus $ :;8 para el antro si se produce una ruptura de lamucosa gstrica por causa de la retrodifusin de hidrogeniones $ el cloro hacia la mucosa $ el sodiova ir hacia la lu, al perderse este predominio negativo luminal generado por el cloro % constitu$e un

buen control de la normalidad o ruptura de la mucosa , como consecuencia de la retrodifusin dehidrogeniones $ el cloro hacia la mucosa / Al perderse este predomino negativo luminal se rompe

toda la normalidad o ruptura de la mucosa,)to/: lo me'or prostaglandinas, peor cual es el problema el tiempo de accin es corto, as es % le

vamos tener % dar a cada rato $ cuanto o nos va salir cura esa ulcera/ Iremos a blo%uear bomba deprotones, $ le damos toda la vida pero cuidado con la aclorhibria/

3as prostaglandinas con una sustancia de vida mu$ corta % tomar fundamentalmente el mecanismode proteccin de la mucosa $ a % a$udan a mantener la vitalidad, estos en 1er lugar van a me'orarla renovacin celular osea la van a promover/ 0do lugar van a ir a aumenta la secrecin de moco $

bicarbonato ;ro, disminu$e la secrecin de cido 5to Aumenta al el flu'o sanguneo a nivel de lamucosa osea % produce una vasodilatacin/

a$ una estrecha relacin en el consumo de tabaco $ la ulcera pptica, aparecen recadas eincremento de las complicaciones /las acciones del tabaco en la esfera gastrointestinal se resumen dela siguiente manera< 1/: aumenta la secrecin acida 0/: acelera el vaciamiento gstrico ;/:disminu$ela secrecin pancretica de bicarbonato 5/: aumenta el reflu'o duodeno gstrico 8/: disminu$e elflu'o sanguneo en la mucosa $ 2/: disminu$e la produccin de prostaglandinas/

3a &lcera pptica es importanteC diferenciar el sndrome ulcero de la enfermedad ulcerosa pptica/

- "l sndrome ulceroso pptico, va ser el con'unto sntomas $ signos caracteriado por el dolorleve o %ueman a nivel de epigastrio $ pude ser irradiado al dorso acompa=ado de unasensacin de vaco, generalmente en a$unas, calma con los alimentos $ se presentar


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peridicamente, son de origen emotivo/ es atpico cuando se presentan de forma aislada dentrode este se encuentra el cncer gstrico, las gastritis $ las dispepsias/

- "l enfermedad ulcerosa pptica , en la % e6iste defecto o perdida de sustancia de la mucosagstroduodenal puede o no atravesar la muscularis mucosae $ % tiene una ntima relacin conla actividad acido pptica del 'ugo gstrico ,aun%ue &ltimamente desde el K4 ha cambiado laetiopatogenia $ la fisiopatologa de la ulcera /

>arren $ otro pata mas dicen por % le echaran la culpa siempre al acido, no ser % ha$ alg&ngermen. "ntonces es por la presencia del "3I-O7A-)"* I3O*I/

"pidemiolgicamente las primera causas de ulcera pptica son por helicobacter pilori $ los AI"+,los pacientes infectados por / es entre 2 a 14 veces ma$or % un individuo infectado, osea ma$ortendencia a producir cncer/

De la frecuencia de la enfermedad promedio, la mortalidad $ la hospitaliacin se han encontrado %ha$ un promedio de ;4 por 144mil casos/ Desde los a=os F4 las tasas de hospitalacion , ciru'ia $

muertes han ido disminu$endo , sugiriendo con eso una disminucin de la enfermedad promedio ,se ha declinado el 1er lugar al hospitaliacin , $a no vienen ps cuadros mu$ agudos , con ciertatendencia en incremento en hospitaliacin en pocas de billete , ms bien se vio un incremento dehospitaliacin con ulcera complicadas ,ms aun en la perforacin $ en cuando a la hemorragia esmas en la ulcera gstrica % en la ulcera duodenal/

Genos frecuente en 'venes % en vie'os, $ en los de edad est el ma$or n&mero de complicaciones/la frecuencia de aparicin de ulcera duodenal hace dos dcada antes casi era igual, en la actualidadla ulcera gstrica va declinando en hombre $ 'venes $ se incrementa en persona ma$ores , enespecial en mu'eres/ 3a complica de las &lcera relacionadas con el uso de AI"+< se incrementa

en relacin con la edad, con el tiempo de uso de medicamentos/ "ntonces como como conclusintenemos % la edad es un factor de riesgo ma$or para presentar enfermedad ulcerosa pptica/

"6iste variaciones en relacin a las regiones, esto va depender delas variaciones medioambientales$ tbm va depender del estado de afectacin % tenga el paciente/

ETIOLOGA.-)enemos causas comunes $ las cusas por periodos !raras#/

-omunesC tenemos a / AI"+, hipo6ia tisular, estrs, eritrocitosis, senectud/

Genos frecuentes hipersecrecin acida, gastrinoma olliger ellison, neoplasia endocrina m&ltiple/

"nfermedad ulcera pptica es la e6presin final de las diferentes enfermedades una ms frecuente %otras

ara realiar el D6 etiolgico, ante de iniciar el tto, aseguro un me'or enfo%ue teraputico cuandose realian sus e6menes, desde el punto de vista de presentacin hemos dicho % ha$ dos tiposC1/: % duele por primera ve , aguda 0/: la % tiene tiempo, crnico /

Ulceracin aguda generalmente poco profunda, mu$ variables en tama=o $ forma, con fondoblan%uecino !fibrina# $ bordes edematoso pero regulares/

Ulcera crnico generalmente profundas con bordes gruesos, irregulares/ uede tbm tener un fondoblan%uecino o sucio !cogulos, vaso visible#, puede causar deformacin de la pared donde se

encuentra la ulcera/


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+i el paciente dice % tubo ulcera duodenal $ presenta vmitos pensar en eso cicatri a nivelduodenal $ el ploro se deforma $ la comida no pasa por eso o gastrocineticos !metroclopramida#/

PATOGENIA.- los hechos fisiopatolgico % se producen en la mucosa $ la da=a, a veces estaslesiones de la mucosa gstrica, duodenal se encuentra en forma permanente en un ambiente hostil

en el % e6iste factores irritantes e6genos como los alimentos picantes, alimentos mal masticados,medicamentos, alcohol, aines $ factores internos como el cido clorhdrico , bilis , pepsina $ lalisolecitina / Ante la presencia de estos factores se encuentra un barrera % es capa de mantener a lamucosa adecuadamente funcional/ 3a barrera est formada por tres capasC 1/: una barrera % es laamortiguadora 0/: barrera celular o verdadera ;/ el flu'o sanguneo /

3a barrera amortiguadora formada principalmente por el moco, sin embargo no es idntica en sucomposicin en todo su espesor/ 3a primera %ue se encuentra pasa la lu del estmago estconstituida por un moco soluble $ fcilmente removible, %umicamente tiene un alto poder tampnosea buffer, esta principalmente compuesto por glucosaminas, sialomusinas, sustancias protecas $el 7I-A*7OA)O/ "l bicarbonato va tener una concentracin decreciente a las clulas

productoras de moco , sin embargo la produccin de bicarbonato no es de tal magnitud % neutralielas molculas del cido clorhdrico, por lo tanto se deduce % el efecto tampn no es como se dice,6 % la ma$or defensa contra el cido es la consistencia $ la calidad de moco , una persona ma$or notiene un buen moco , 6 % se atrofia /

"s imprescindible % ha$ una retrodifusin de los hidrogeniones para % e6ista da=o mucoso/ "l hmedido en el espesor del moco vara entre 2/F a F en la parte mas interna pegado a las clulasepitelial $ el ph es de 1/8 a ;/8/

A*dio 11

3a dispepsia se va presentar como un cuadro de malestar, %ue se siente despus de ingesta, estotambin se combina con la sensacin de plenitud, refieren %ue se sienten llenos, $ ms a&n si laingesta ha sido de grasa, ardor, motorismo, nauseas, es una entidad nosolgica, %ue va a presentarseen dos formas, una %ue es la tipo ulcerosa o acida $ otra %ue se presenta como dispepsia, hipomotilidad, cursa con sensacin de plenitud, anore6ia/

ueden presentarse como dispepsia tipo reflu'o !pirosis retro esternal, enfermedad por reflu'o#, otrasintomatologa es el dolor, ha$ %ue hacer una distincin, epigstricas ulceras, siempre, nos puedenindicar otro tipo de patologas, ha$ %ue hacer una ecografa para descartar una litiasis, con lae6periencia vamos a hacerlo bien, $a hacen su diagnostico/

DO3O*, es penetrante es un sntoma clsico en la enfermedad ulcero pptica $ aparece cuando elcido es secretado en presencia de una comida %ue haga de buffer o tampn, los alimentos se vacande 0 a ; horas la secrecin se estimula de ; a 8 horas, por eso el dolor aparee de 0 a 8 horas de haberingerido, o puede ser %ue el estmago este vaco, tambin se presenta dolor cuando ha$ estmulos, eldolor ulceroso tpico presenta las siguientes caractersticasC puede ser espasmdico o gravativo, mu$frecuente la sensacin de hambre, o vaco, es dolorosa, calma con la ingesta de alimentos, a veces laingesta de leche, pero se recomienda alimentos blancos, o'o, esto de la leche, mucha gente dicetomate leche, calma, pero el paciente va sentir un dolor mucho peor por%ue tiene calcio, es un armade doble filo, el problema se da despus de unas cuantas horas/

a$ muchos %ue presentan ulcera pero no presentan sntoma alguno, puede %ue ha$a dolor enhipocondrio derecho, los ulcerosos tienen hemorragia, el 04 son complicados, generalmente son losulcerosos asintomticos, no se olviden, a veces encontramos por sorpresa una ulcera, no presenta


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sintomatologa, pero eso s, una hemorragia digestiva alta, generalmente, no ha$ correlacin entre los%ue tienen ulcera activa $ los sntomas, a veces los sntomas son persistentes/

3O-A3IEA-IO, generalmente es en epigastrio $ no se irradia $ puede localiarse en hipocondrioderecho e i%uierdo, puede pasar al dorso, el dolor a la espalda es raro/

*I)GO, el dolor es generalmente mas a la hora del a$uno, $ ma$or si este es prolongado, despiertaal amanecer, calma con los alimentos, mientras %ue la ulcera gstrica aparece inmediatamentedespus de las comidas, se asocia con nauseas $ vmitos, en las etapas tempranas de la enfermedad,si en la ulcera gstrica e6isten complicaciones, el dolor se hace permanente/

"*IODI-IDAD, el ulceroso tiene periodos de reactividad $ calma en primavera $ oto=o, serelaciona con el consumo de AI"+, tambin se les relaciona con el estrs/

I)"+IDAD, depende del umbral del dolor, a ma$or profundidad, ma$or dolor, puede %ue cuandoha$a dolor este se va a deber a la ingesta de cierto tipo de alimentos o puede %ue tambin calme si es%ue se alcalinia el medio, es dolor es espasmdico gravativo, va a calmar con los anticidos $antiespasmdicos/

@OGI)O+, es ms com&n en la ulcera gstrica acompa=ada con nauseas, en crisis aguda puedenpresentar en ulceras duodenal, la obstruccin pilrica, nos vas a dar ms vmitos, tenemos %ue hablarde estenosis, tener vmitos postprandiales, con restos de alimentos sin digerir, si ha$ ulceras secicatrian, 'alan el orificio del ploro, este se va a estenosar, es por%ue el estmago se est dilatandomas de lo normal, de'a de ser postprandial inmediato, $ da la impresin %ue el paciente vame'orando/ 3a obstruccin pilrica nos va a indicar signos de estenosis u obstruccin/

G")"O*I+GO, A3I)O+I+ $ -O)IA-IO, es com&n el meteorismo, la halitosis estrelacionada con helicobacter, algunos %ue tienen pieas dentarias con caries $ todo, son los %uetienen halitosis, la constipacin es ms frecuente en la ulcera duodenal, la complicacin msimportante $ ms frecuente, son DA, en otros lugares ha$ e6clusivamente tratamientos dehemorragias digestivas, $ peor si son varicosas, todos los problemas con hipertensin portal, son msriesgosos, no %uiere decir %ue $a %ueda ah, a veces e infiltran alrededor de la ulcera $ a vecescalma, es tan profuso a veces el sangrado, %ue preferimos ligarlas/ "s recomendable hacer el e6amencompleto/

3A "+)"O+I+ I3O*I-A, puede dar lugar a la retencin gstrica, puede haber tambin"*O*A-IO, I+)U3IEA-IO< pero la "GO**A(IA, es la ms frecuente $ se relaciona conla micro vasculariacin submucosa de esta parte del tubo digestivo la magnitud varia veces %ue es

imperceptible cuando es pe%ue=a la hemorragia o puede %ue tambin sea una hemorragia masiva, elF4 a K4 porciento, sangran en un momento de su evolucin solo el 04 al ;4 tiene un sangradoimportante, se dice %ue la ma$ora se detiene espontneamente, los sntomas son mu$ mu$ variablevan desde asintomtico hasta el shocT hipovolmico, los factores ms importantes de lascomplicaciones es la "*O*A-IO en ; a 8 porciento de pacientes con ulceras, pueden abrirse ala cavidad peritoneal, generalmente en la pared anterior del duodeno son las %ue ms veces serompen, o en las %ue estn el curvatura menor, $ los de la pared posterior $ lo hacen hacia la trascavidad de los epiplones dando origen a una peritonitis localiada/ 3a perforacin origina unacontaminacin instantnea de la cavidad por el contenido gstrico $ pancretico, dando origen a una

peritonitis %umica aguda $ generaliada, nos da una rigide en tabla de la pared abdominal/

DIA(O+)I-O, 1 "n base al antecedente de la ulcera pptica, 0 el abdomen va a estar en tabla, ;ha$ declive su diafragmtico, en la radiografa de abdomen se observa en el hipocondrio derecho la


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retencin gstrica, $ se va a manifestar como sensacin de plenitud, ha$ alteracin en elvaciamiento, secundario a inflamacin $ edema de las onas antral $ duodenal, puede haberretraccin cicatriar $ estenosis subsiguiente, vmitos postprandiales inmediatos $ dolorespasmdico, luego los vmitos van a ser post prandiales ale'ados, lo ms adecuado es una ciruga/

"AG""+ -OG3"G")A*IO+ " "3 DIAO+)I-O, )cnica doble contr

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