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52

La perspectiva que se nos brindó de conseguir el Titulo de Grado en Fisioterapia unió a todo el conjunto que inte-

gramos la Fisioterapia, aunando esfuerzos en pro de conseguir una posición digna dentro de nuestra estructura sani-

taria, no solo para los profesionales de la Fisioterapia, si no para dar respuesta a toda la sociedad que así lo demanda.

Lo que desde el Consejo de Coordinación Universitaria se plantea, se aleja de lo que en su día, a través de la

Conferencia de Directores de Escuelas Universitarias, la Asociación Española de Fisioterapeutas y los Colegios

Profesionales y Oficiales, así como su Consejo General cuando confeccionaron el “Libro Blanco de la Fisioterapia”

intentando dar respuesta a las requerimientos de los ciudadanos que demandan a profesionales con una formación lo

suficientemente intensa y extensa que garanticen una adecuada asistencia y trato al usuario por profesionales suficien-

temente competentes y capacitados.

Debemos hacer constar que, la Fisioterapia es la tercera profesión más demandada en Europa y en la inmensa ma-

yoría, constituye una profesión regulada y registrada, como se ha producido en España al promulgarse la Ley de

Ordenación de las Profesiones Sanitarias, lo que es de una gran importancia para la sociedad en su conjunto, pues

garantiza a los ciudadanos que los fisioterapeutas ejercen su labor con la capacitación y con los conocimientos nece-

sarios; conocimientos que se deberían de adquirir en torno a una “licenciatura” de cuatro años, con una carga lectiva

de 240 créditos Europeos.

A medida que los países van incorporando los criterios de la Convergencia Europea, dentro del nuevo Espacio

Europeo de Educación Superior, otorgan a los estudios de Fisioterapia una duración de 4 años; nuestro futuro esta ahora

en manos del Consejo de Coordinación Universitaria que, a través de las distintas subcomisiones está elaborando el

nuevo catalogo de titulaciones. La conversión de la carrera en titulo de grado es defendida de forma unánime por todos

los profesionales que integramos la Fisioterapia, no tanto porque deban aumentarse los contenidos teóricos, sino por

la necesidad de incrementar muy significativamente el número de horas dedicadas a las practicas clínicas, ya que el

tipo de trabajo que actualmente realizan los fisioterapeutas está orientado esencialmente al ejercicio libre de la profe-

sión, ya que la posibilidad de integración en el Sistema Público de Salud es mínima.

Ello exige que los profesionales adquieran un alto nivel de formación en el Grado, que le permita acceder al mer-

cado de trabajo con las destrezas técnicas y manuales, y los valores competitivos adecuados, que le acrediten como

un profesional de la Fisioterapia adecuadamente capacitado, antes de enfrentarse de forma individual al ejercicio pro-

fesional y no nos situé a la cola de Europa en lo que se refiere a formación.

Editorial

Jaime Espinosa CarrascoDecano del I.C.O.F.R.M.

La técnica “Diversified Full Spine” o Espinología es una terapia manual que utiliza movilizaciones con impulso, con el objetivo de tratar lasdisfunciones articulares del raquis, que cursan con una pérdida del juego articular. A esta pérdida del juego articular del raquis se le llamasubluxación vertebral.Como consecuencia de esto se produce una alteración de la biomecánica y dinámica fisiológicas de las estructuras articulares, que provocacambios patofisiológicos en el sistema nervioso, dando lugar a diversos síndromes de dolor así como a otras disfunciones orgánicas. Segúnlas evidencias científicas actuales, este bloqueo articular no solo es un defecto estructural sino también un defecto funcional con importantesimplicaciones neurológicas.Surge del seno de la Quiropraxia en los 80 con el objetivo de agrupar bajo un solo nombre y una sola técnica, que hiciera referencia clara a laespinal dorsal o columna vertebral, todo el complejo de terapias, escuelas y técnicas que existía en los EE.UU., en ese momento y que nombrancomo Quiropraxia.La Espinologia unifica ese trabajo bajo una sola técnica llamada Diversified Full Spine, que trata, con diferentes tipos de manipulaciones laespina dorsal completa, desde el Atlas-Occipital hasta el Sacro-Coxis.Se nutre de diversas fuentes: Una es la medicina manual de John Mennell y las otras provienen del National College of Chiropractic desarrolladaspor Arnold Auser y Joseph Janse y también por Reginald Gold en el Philadelphia Spinal Tutorium.Sus características son:• Utilizar una particular técnica diagnóstica que a través de la exploración táctil (palpación) intenta leer, como si de “braille” se tratara, la

respuesta tisular local que se da como consecuencia de una situación pato-mecánica que es el Complejo de Subluxación Vertebral.• Y utilizar una terapéutica consistente en aplicar manipulaciones vertebrales con un impulso de alta velocidad y baja amplitud (thrust) muy

específico, suave e indoloro, que se consigue a base de preparar al operador en la destreza de entrenar y aislar ciertos músculos, en la coordinación con el resto del cuerpo y en la concentración, y no en el mero uso de fuerza.

CALENDARIO DOCENTEEl curso se desarrollará a lo largo de un año académico (10 meses). Un sábado al mes,comenzando en Octubre y acabando en Julio.Un total de 80 horas.Las fechas programadas cada año se concretan al comienzo del curso.Horario: de 10 a 14 y de 16 a 20 horasSe admiten un máximo de 14 alumnos por curso, que se admitirán por orden de inscripción.

CURSO DE TERAPIA MANUAL DEL RAQUIS: ESPINOLOGÍA(DIRIGIDO EXCLUSIVAMENTE A FISIOTERAPEUTAS)

INFORMACIÓN E INSCRIPCIÓNEncarna Espuña Ripoll, col. C:V. nº 257

C/ Navarra, 20-2ª .Valencia 46008Tel. 963 82 34 38

e-mail: espunabe@wanadoo.eshttp://www.espinologia.com

PRECIO DEL CURSO

1.800 euros

OBJETIVOS• Integrar una técnica manipulativa con impulso de alta velocidad y baja amplitud, en combinación con las técnicas tradicionales de fisioterapia,

para conseguir los objetivos generales de cualquier fisioterapeuta, y los específicos de mejorar la salud de la espalda.• Introducir una herramienta terapéutica más a las ya existentes dentro de la fisioterapia, que se hace más concreta en el tratamiento de los

problemas funcionales del raquis.• Formar a fisioterapeutas en una técnica de vanguardia para el tratamiento de los dolores de espalda de tipo funcional, que son de gran incidencia

en nuestra sociedad.• Abrir nuevas perspectivas profesionales a añadir a las ya existentes dentro de la fisioterapia actual. Nuevas horizontes en el mercado laboral,

y salidas alternativas para los nuevos graduados.

METODOLOGÍA DOCENTEEl curso es fundamentalmente práctico estando acompañado de las bases teóricas necesarias para la comprensión y fundamentación de cadatécnica a aplicar, el conocimiento exacto de cada manipulación y los límites de sus aplicaciones clínicas.Siendo el objetivo de la actividad por un lado el diagnóstico y por otro el tratamiento con la técnica “Diversified full spine”, de la disfunciónarticular conocida como subluxación vertebral, la metodología docente esta enfocada en dos vertientes:1. Exploratoria o diagnóstica:• Localización de los puntos de referencia óseos de la columna.• Exploración muscular:

SuperficialProfunda

• Exploración de las alteraciones tisulares locales que se dan como consecuencia de la situación patomécanica que es el complejo de subluxaciónvertebral.

Todo ello se realiza primero con gráficos y modelos, y mas adelante se pondrá en practica entre los propios asistentes.2. Terapéutica:• Aislar y ejercitar los músculos del operador que intervienen en cada una de las maniobras de impulso.• Practica de las mismas con el instrumental particular que este curso aporta con el objetivo de conseguir un toque suave con una fuerza mínima

de manera que el paciente no sufra aún en las circunstancias de una mala aplicación de la técnica.• Descripción paso a paso de cada una de las maniobras específicas para cada segmento vertebral.• Práctica de las mismas primero con instrumental y modelos específicos que aporta este curso y más adelante entre los propios asistentes.De manera que se consiga con todo ello, un único impulso basado en una palanca corta con alta velocidad y baja amplitud, y la máximaespecificidad: a un contacto específico un ajuste específico.

CURSO IMPARTIDO POR:ENCARNA ESPUÑA RIPOLL: Es Fisioterapeuta, se formó es Espinología (Spinology) en el Philadelphia Spinal Tutorium con su fundadory director el Doctor Reginald Gold en 1980.También se ha formado en Anatomía para el Movimiento con Blandine Calais. Es una de las pionerasde esta técnica en España Lleva ejerciendo la práctica y la docencia de la terapia manual, en la modalidad de Espinología, desde hace másde 20 años en sendas clínicas en Madrid y Valencia, y ha formado a muchos profesionales de prestigio en los diferentes cursos y seminariosque ha impartido.

Existen varias formas de pago.

54

Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid • Marc Van Zuilen

• Jorge Rodrigo Rodríguez

Colegio de Fisioterapeutas de la Región de Murcia • Jaime Espinosa Carrasco

• Aurora Ferrer Cantón

Colegio de Fisioterapeutas de la ComunidadValenciana • Manuel Valls Barberá

• Josep Benítez Martínez

Colegio de Fisioterapeutas de las Islas Baleares• Tomás Alias Aguiló

Colegio de Fisioterapeutas del País Vasco• Iban Arrien Celaya

Coordinación• Aurora Ferrer Cantón

• Justificación de la aplicación de técnicas de terapia manual

en la reeducación de los transtornos de la deglución.---------------------------------------------56Ángel Oliva Pascual-VacaSalvador Ribera CastellóAlejandro Ferragut Garcías

• Síndrome fibromiálgico y acupuntura.-------------------------------------------------------------68Juan Gonzalo Miñano VigoCésar Fernández de las Peñas

• La técnica de puesta en tensión global de la fascia en el tratamiento osteopático.-------------------------------------------------------------------------- 76Fernando Queipo Moreno

• Programa integrado de equilibrio dinámico para la prevención de caídasen personas mayores. El circuito de marcha con marcador de fragilidad.------------------91

Víctor Zamora ConesaJuan D. Avilés Hermández

• Normas generales para la presentación de artículos científicos originales.-------------120

EDITAN: Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid, Colegio de Fisioterapeutas de la Región de Murcia, Colegio de Fisioterapeutas de la ComunidadValenciana, Colegio de Fisioterapeutas de las Islas Baleares y Colegio de Fisioterapeutas del País Vasco.© Copyright 2005. Colegios de Fisioterapeutas.

Preimpresión e Impresión: LIBECROM, S.A.. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida de ningu-na forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sinla autorización por escrito del titular del Copyright. Periodicidad trimestral. Depósito Legal: M-41050-1998.ISSN: 1575-4847

Comité de Redacción y Cientifico

Sumario

FE DE ERRATAS: En el número anterior de la revista (Volumen 8-nº 1) en el artículo “El concepto Perfetti en enfermos apráxicos afásicos” aparece en la dirección paracorrespondencia un correo electrónico que es incorrecto (pagola@yahoo.es). El e-mail correcto es pagola2@yahoo.es.

56

EL TÍTULO DEL ARTICULONuria Piñero TejeroFisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia

RESUMENEl objetivo del presente trabajo es justificar la utilización

de técnicas de terapia manual en los trastornos de la

deglución. Se trata pues de una exposición de las bases

que fundamentan la aplicación de estas técnicas sobre los

distintos sistemas involucrados directa o indirectamente

en los casos de disfagia.

Se detalla los motivos por los cuales consideramos indis-

pensable la intervención sobre el cráneo, la articulación

témporo-mandibular, la lengua, el sistema vascular, y la

musculatura y tejido fascial local, así como de algunos

tejidos adyacentes como el músculo diafragma, todos

ellos implicados en mayor o menor medida en las diferen-

tes fases de la deglución y responsables de su buen fun-

cionamiento.

El procedimiento utilizado para la elaboración de este

artículo ha sido la revisión exhaustiva de las referencias

bibliográficas acerca de la fisiología y fisiopatología de la

deglución, así como de los principios de intervención de

la terapia manual según diversos autores.

Hemos concluido que está justificada la aplicación de

técnicas de terapia manual en pacientes con este tipo de

trastornos ya que puede aportar grandes beneficios.

PALABRAS CLAVEFisioterapia, trastornos de la deglución, disfagia.

ABSTRACTThis article tries to justify the management of manual the-

rapy techniques on swallowing dysfunctions. We argue

about the application of these techniques in different tis-

sues directly or indirectly related to dysphagia.

We detail the reasons because of which we consider

necessary manual treatment of skull, temporo-mandibular

joint, tongue, neuro-vascular system and local miofascial

tissues, as well as other adjacent tissues like diaphragm

muscle, all of them participating in different phases of

Justificación de la aplicación detécnicas de terapia manual en la

reeducación de los trastornos de la deglución

Ángel Oliva Pascual-Vaca. Fisioterapeuta del Hospital Son Dureta de Palma de Mallorca. Profesor asociado de la Universidad de les Illes Balears, colegiado nº 274, (Baleares).

Salvador Ribera Castelló. Profesor titular de la Universidad de les Illes Balears, colegiado nº 92,(Baleares).

Alejandro Ferragut Garcías. Profesor titular de la Universidad de les Illes Balears, colegiado nº 164,(Baleares).

swallowing and responsible of its performance.

To elaborate this article, we have made an important rese-

arch about physiology and physiopathology of swallo-

wing and principles of manual therapy intervention accor-

ding to several authors.

We have concluded that applying manual therapy techni-

ques on people suffering from swallowing disorders is jus-

tified.

KEYWORDSPhysical therapy, deglution disorders, dysphagia.

INTRODUCCIÓNLa fisioterapia oro-facial y de reeducación de la deglución

es reconocida en algunas fuentes como una nueva espe-

cialidad en fisioterapia (1). Este artículo desarrolla el

papel de la terapia manual dentro de esta especialidad, y

más concretamente en la reeducación de la deglución.

La mayoría de las reseñas bibliográficas relativas a la ree-

ducación de la deglución hacen referencia a la aplicación

de la terapia manual en estos casos, pero no la fundamen-

tan.

La bibliografía que sustenta la aplicación de las técnicas

de terapia manual en cualquier zona del cuerpo es exten-

sa. Pretendemos aquí, a partir de estas bases generales,

defender la aplicación de estas técnicas en los trastornos

de una función vital tan importante como la deglución.

MATERIAL Y MÉTODOSHemos desarrollado este trabajo en varios apartados.

Primero detallamos aspectos relevantes sobre las distintas

fases de la deglución así como de su fisiopatología y pos-

teriormente pretendemos justificar la terapia manual apli-

cada a sistemas o estructuras corporales específicas.

FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

DE LA DEGLUCIÓNDeglución (2) conjunto de actos tanto voluntarios como

involuntarios que garantizan el paso de alimentos sólidos

y/o líquidos desde la boca hasta el estómago, a través de

la faringe y el esófago.

Para activar el mecanismo de la deglución se precisa una

adecuada activación sincronizada de seis pares de crane-

ales, cuatro nervios cervicales y más de treinta pares de

músculos a nivel buco-fonador. Estos elementos precisan

asimismo un adecuado aporte sanguíneo y un correcto

drenaje linfático. El funcionamiento correcto de todo un

sistema depende de la adecuada actividad de cada uno de

sus componentes.

Se diferencian 3 fases durante la deglución:

1. Fase oral o bucal.

2. Fase faríngea.

3. Fase esofágica.

1. Durante la fase oral de la deglución, las principales

acciones musculares son las de la musculatura lingual

(intrínseca y extrínseca), la musculatura masticatoria (tem-

poral, masetero, pterigoideos) y la musculatura facial.

Tras esta fase, el resto del proceso de la deglución es refle-

jo, no existiendo control voluntario de las acciones mus-

culares.

2. En la fase faríngea, se precisan las siguientes acciones

musculares:

·Los 3 músculos constrictores de la faringe (superior,

medio e inferior) descienden el bolo alimenticio.

· Los músculos tensor del velo del paladar y elevador del

velo del paladar elevan el paladar blando para evitar que

el alimento pase a la nasofaringe.

· Los músculos palatofaríngeo, salpingofaríngeo y estilofa-

57

Ángel Oliva Pascual-Vaca et al

ríngeo elevan la faringe y laringe a medida que el bolo

pasa por la orofaringe.

Los músculos geniohioideo, milohioideo, digástrico y esti-

lohioideo elevan, anteriorizan y fijan al hueso hioides.

Son necesarios también otros movimientos para evitar que

el bolo entre en la laringe. Se cierra el vestíbulo de la larin-

ge, se dobla la epiglotis hacia el plano posterior y se apro-

ximan los pliegues ariepiglóticos.

3. En la fase esofágica, el tránsito del bolo desde la larin-

ge-faringe hasta el esófago es llevado a cabo por el mús-

culo constrictor inferior de la faringe. El movimiento del

bolo a través del esófago es provocado por el peristaltismo

esofágico, que depende del X par craneal.

Vemos pues que la deglución es movimiento, y que la fun-

ción muscular es muy importante en este proceso. Muchos

autores hablan de la continuidad de la fascia que envuel-

ve a la musculatura cervical con las vísceras de esta

región, plexos nerviosos cervicales y torácicos y membra-

nas pleurales. Recordemos que la fascia tiene función de

conexión muscular–intermuscular y visceral–intervisceral;

sincroniza los movimientos entre los músculos, las vísce-

ras, los vasos sanguíneos y los nervios. Veremos a lo largo

de este artículo la importancia de una adecuada integridad

y funcionalidad fascial para una deglución correcta así

como las repercusiones de tensiones anormales sobre el

conjunto del sistema al provocar un desequilibrio en las

precisas relaciones necesarias para un funcionamiento

óptimo. Estos principios son aplicables a los trastornos fun-

cionales relacionados con el sistema deglutor.

Disfagia: se define como la dificultad para deglutir siendo

diferente de la odinofagia que implica la presencia de

dolor al deglutir. Ambos síntomas pueden coexistir en

algunas condiciones clínicas. Pueden distinguirse dos

tipos de disfagia, funcionales o motoras y orgánicas o

mecánicas.

Las disfagias funcionales se presentan bruscamente con

dificultad para la ingestión de alimentos tanto sólidos

como líquidos (no selectiva), no tiene una localización

específica, no afecta el estado general de la persona y per-

manece durante un período determinado de tiempo para

ceder generalmente en forma espontánea. Se la observa en

los trastornos de la contracción de los músculos del esófa-

go, como en la acalasia y el espasmo esofágico difuso.

Las disfagias orgánicas, en cambio, aparecen en forma

insidiosa y progresiva. Son selectivas, la dificultad es pri-

mero para los alimentos sólidos, luego los semisólidos y

por último para los líquidos. Es muy común que las perso-

nas refieran un lugar fijo donde se "estancan" los alimen-

tos. Este tipo de disfagia es la que se observa por ejemplo

en el cáncer de esófago.

Los grados de afectación pueden variar desde la disfagia

leve a los trastornos severos de la deglución. En casos

leves, donde tan sólo exista una cierta retracción de la

musculatura efectora, puede evidenciarse únicamente un

mayor esfuerzo deglutorio o un ligero movimiento cervical

para deglutir. La pérdida de elasticidad, plasticidad y

visco-elasticidad del tejido conectivo puede dar lugar a

movimientos o posiciones compensatorios, debido a la

afectación de la capacidad de deslizamiento y movimien-

to. Sin embargo, una compresión importante de un par

craneal o una lesión por compresión extrínseca o una

enfermedad sistémica pueden necesitar mayor adaptación

para la deglución, o limitarla de manera severa.

BIOMECÁNICA Y

PATOMECÁNICA DESCRIPTIVA

DE DISTINTAS ESTRUCTURAS

QUE PARTICIPAN EN LA

DEGLUCIÓNDetallamos a continuación los aspectos más relevantes

58

Vol.8 • Núm.2 • 2005

sobre la biodinámica de segmentos o sistemas relaciona-

dos con la deglución, así como los motivos que justifican

su normalización en caso de disfunción.

1. Articulación témporomandibular

(A.T.M):

Para una adecuada deglución, durante la fase preparato-

ria oral se precisa una buena movilidad en la articulación

témporo-mandibular. Los movimientos que se producen

asociados a los de apertura y cierre son, principalmente,

movimientos rotatorios laterales. (1).

Son múltiples las técnicas de terapia manual descritas

para tratar las disfunciones de la articulación témporo-

mandibular. (3)

Recordemos que el complejo cráneo-mandibular puede

alterar su equilibrio por diferentes causas (somatización

de procesos neurológicos, traumatismos, pérdida de pie-

zas dentales...) y para normalizar su función será preciso

evaluar todos los elementos involucrados.

2- Esfera craneal:

La pulsación armónica de expansión y contracción crane-

al ha sido descrita y estudiada por numerosos autores (4-

5) y su equilibrio se relaciona con una adecuada tonici-

dad de los grupos musculares y tejidos conjuntivos adya-

centes.

Los desequilibrios tónicos que concurren en determina-

dos tipos de disfagia repercuten sobre el sistema craneal.

La terapia manual ofrece técnicas con el objetivo de nor-

malizar ese tono, favoreciendo así la deglución y dismi-

nuyendo las repercusiones negativas a nivel craneal.

En el proceso de la deglución participan, como dijimos

anteriormente, 6 pares craneales. Éstos realizan un con-

trol sensitivo y motor de la deglución y masticación. Sus

neuropatías de compresión pueden afectar dichas activi-

dades.

Existen algunas regiones anatómicas particularmente sus-

ceptibles a la compresión nerviosa. Describimos a conti-

nuación los lugares donde más comúnmente se produce

compromiso de espacio de los 6 pares craneales mencio-

nados anteriormente.

V par (rama mandibular):

-La relación entre el ganglio de Gasser y la tienda del

cerebelo en las disfunciones del hueso temporal o de las

membranas intracraneales.

-El agujero oval del ala mayor del esfenoides, a través del

59

Ángel Oliva Pascual-Vaca et al

Figura 1. Técnica de tratamiento manual de la A.T.M.

Figura 2. Relaciones cráneo-mandibulares y cráneo-hioideas.

cual esta rama se hace extra-craneal e intra-facial.

-La articulación témporo-mandibular.

VII par:

-La zona del peñasco del temporal.

-Los espacios máxilo-faríngeos. La parótida.

IX par:

-El agujero rasgado posterior entre el temporal y el occi-

pucio.

-Lesiones intraóseas de dichos huesos o sus tejidos adya-

centes.

X par:

-El agujero rasgado posterior.

-La charnela C0 – C1.

-Las fascias cervicales anteriores.

XI par:

-El agujero rasgado posterior para la rama cerebral.

-Fenómenos compresivos en los niveles vertebrales CO –

C1 – C2 – C3 – C4 para la rama medular.

XII par:

-El canal condíleo en los cóndilos occipitales.

Estos lugares de compromiso son pues, especialmente

susceptibles de tratamiento manual:

-Las técnicas de tejidos blandos podrían garantizar una

mayor permeabilidad local gracias a la restauración de las

propiedades histológicas del tejido conjuntivo.

- Las técnicas aplicadas directamente sobre el hueso pue-

den aumentar la maleabilidad del mismo y la flexibilidad

de la duramadre que lo tapiza por su cara interna, mejo-

rando indirectamente la permeabilidad de los nervios

relacionados.

Por otro lado, los desequilibrios tónicos musculares que

acompañan determinados tipos de disfagia alteran igual-

mente la biodinámica craneal. Recordemos que la cara

externa de la base del cráneo ofrece inserción a la mayor

parte de dichos músculos, (como en el caso de los cons-

trictores faríngeos). Esta tensión anómala puede facilitar

asimismo la neuropatía por compresión y perpetuar de

esta manera un círculo vicioso que aumente la disfagia.

3. Tejido muscular:

En el capítulo sobre fisiología de la deglución ya hicimos

referencia a los músculos que participan de manera acti-

va en las fases voluntarias e involuntarias de la deglución.

La calidad de la contracción tanto de la musculatura lisa

como de la estriada repercutirá sobre la correcta deglu-

ción. Hay que recordar que la deglución se produce entre

590 y 1200 veces en 24 horas (1,3).

La ineficacia muscular puede ser secundaria a:

1. enfermedades sistémicas, como es el caso de las distro-

fias o la esclerosis lateral

2. modificaciones de la postura, como en el caso del sín-

drome cruzado superior.

3. cirugía local, donde sensaciones psicomotoras como la

inseguridad pueden alterar los patrones de reclutamiento

muscular a nivel local dando lugar a desuso y debilidad

muscular. Según Chaitow (6) “los procesos cicatriciales

pueden, igualmente, generar adherencias entre los planos

tisulares superficiales y profundos, siendo así factores res-

trictivos a tener en cuenta”. La continua estimulación de

la piel que se realiza durante la aplicación de las técnicas

de terapia manual para los tejidos blandos provoca asi-

mismo la estimulación de las terminaciones nerviosas de

60

Vol.8 • Núm.2 • 2005

(Tabla 1) Círculo vicioso de disfagia.

61

Ángel Oliva Pascual-Vaca et al

la musculatura subyacente.

4. traumatismos severos como el wiplash. (movimiento

brusco de flexo-extensión de raquis cervical acontecido

durante los accidentes de tráfico, entre otros casos) que

provocan sistemáticamente un espasmo protector del

músculo largo del cuello. Los pacientes con este tipo de

sintomatología nos dicen frecuentemente que tienen difi-

cultad para tragar. Según Hallgren (7) en los traumas

directos del músculo, la lesión del huso muscular puede

provocar denervación.

También pacientes con otros tipos de patologías de origen

supuestamente metabólico como el síndrome de

Forrestier (con un deterioro óseo severo) asentado a nivel

de la cara anterior de los cuerpos vertebrales cervicales

manifiestan dificultad para tragar y al mismo tiempo pre-

sentan retracción de la musculatura cervical anterior

(podemos llegar a preguntarnos si no será la retracción de

esta musculatura, largo del cuello principalmente, uno de

los factores favorecedores de la aparición del síndrome).

Estos mismos pacientes manifiestan mejoría de la disfagia

tras el tratamiento manual de estos tejidos.

En definitiva, estas citas vienen a recordarnos que las

retracciones y lesiones de los tejidos anteriores del cuello

dificultan el trabajo muscular preciso para una deglución

adecuada, favoreciendo así la disfunción.

La terapia manual aplicada a la musculatura del cuello

tanto en su cara anterior como en su parte posterior pre-

tende flexibilizar dichos músculos, reducir un exceso de

tono muscular y en general favorecer su correcto funcio-

namiento.

No podemos terminar este apartado sobre la fisiopatolo-

gía muscular del tracto deglutor sin hacer referencia a la

importancia de la información propioceptiva a este nivel.

El término propiocepción fue usado por primera vez por

Sherrington en 1907 (8), para describir el sentido de posi-

ción, postura y movimiento.

Una definición más actual sería la propuesta por Schafer

(9) que la describe como “conciencia kinestésica” relati-

va a la postura corporal, posición, movimiento, peso, pre-

sión, tensión, cambios en el equilibrio, resistencia de

objetos externos y patrones de respuesta estereotipada

Figura 3. Síndrome de Forrestier en paciente con deglución atípica.

Figura 4. Ejemplo de terapia manual aplicada la musculatura cervical anterior.

asociados.

Recordamos que entre los principales receptores propio-

ceptivos se encuentran los mecanorreceptores, localiza-

dos preferentemente en los husos musculares, en la cáp-

sula articular y en el tejido fascial, del que hablaremos

más adelante. Los mecanorreceptores se estimulan por

presiones mecánicas o distorsiones y detectan e informan

sobre la deformación de los tejidos adyacentes.

En relación con la deglución, Souto & González (1), afir-

man que durante la fase preparatoria oral, se precisa una

actividad oral correcta para formar un bolo de talla y con-

sistencia adecuada. Esta actividad depende de los senti-

dos y sensaciones de la boca como el gusto, la tempera-

tura, el tacto y la propiocepción. Señalan que para una

correcta ejecución motora del acto deglutorio son nece-

sarias unas precisas aferencias sensoriales.

La integridad de la función propioceptiva permitirá la

movilidad armónica de los elementos interesados en la

deglución y aportará información de la localización del

bolo alimenticio. Si dicha función se ve alterada, se per-

derá información de feedback para el movimiento fino y

armónico, provocando stress mecánico anormal a nivel

muscular. Rearmonizando mediante la terapia manual los

tejidos con receptores propioceptivos podremos normali-

zar esta propiedad.

4- La lengua:

La lengua es un órgano formado por 17 músculos.

Algunos son intrínsecos y constituyen el órgano en sí;

otros son extrínsecos y la relacionan con estructuras adya-

centes. Dichas estructuras son:

-Hueso temporal

-Hueso hioides

-Mandíbula, dientes, techo bucal

-Labios

Su función se relaciona con la masticación, la percepción

del sabor, la limpieza bucal, el habla y la deglución.

Con respecto a la deglución, su intervención en las prime-

ras fases es primordial: colabora en la preparación del

bolo alimenticio y posteriormente lo orienta hacia la

faringe para ser ingerido.

Existen numerosas patologías que cursan con alteración

de la funcionalidad lingual. Dicha limitación puede ser

motora, sensitiva o mixta y en ambos casos existirá una

deglución atípica y la primera parte de este proceso se

verá afectado.

La terapia manual lingual estará indicada en aquellos

casos en los cuales exista un componente restrictivo

mecánico. Algunos autores (10-11) hacen referencia a la

lengua como parte integrante del tendón central o cade-

na miofascial profunda, por lo que, para una normaliza-

ción más global y duradera de su funcionalidad habría

que tratar toda esta cadena de continuidad anátomo-fun-

cional.

5. El hueso hioides:

El hioides no se articula con ningún otro hueso, pero se le

considera una pieza clave de conexión entre tejidos blan-

dos con orígenes y acciones muy variadas, así como una

estructura sometida a grandes movimientos y tensiones

contrapuestas.

Participa activamente en la deglución y en la fonación y

62

Vol.8 • Núm.2 • 2005

Figura 5. Estiramiento lingual pasivo.

su posición cambia según la acción de los músculos que

en él se insertan (14 pares), los cuales se podrían clasifi-

car en suprahioideos, infrahioideos y retrohioideos.

Existen varios test fisioterápicos para verificar el posicio-

namiento, la funcionalidad y las restricciones de movili-

dad del hioides.

Es inexcusable verificar el comportamiento del hioides en

las disfagias de tipo mecánico, así como normalizar

manualmente sus restricciones de movilidad en caso de

estar presentes.

6. Entramado fascial local:

Piel, músculos, ligamentos, tendones, huesos, nervios,

canales linfáticos y vasos sanguíneos, a todos ellos les da

forma, cohesión y capacidad funcional la fascia. El tejido

conectivo tiene una función nutritiva, y aloja casi un cuar-

to de todos los fluidos corporales. (12)

Es preciso recordar también que la fascia permite el movi-

miento entre estructuras vecinas sin que se produzca

excesiva fricción, presión o impacto.

Las fascias a nivel cervical se podrían clasificar, según su

profundidad en:

a) La fascia superficial:

b) La aponeurosis cervical superficial

c) La aponeurosis cervical media

d) La aponeurosis cervical profunda o prevertebral

e) Las aponeurosis de la faringe

Interrelación mecánica y funcional con otros tejidos

(según autores):

Mark Barnes (13):

Las restricciones fasciales pueden provocar patrones de

tensión anormales que pueden traccionar de las estructu-

ras óseas fuera de la alineación adecuada, dando lugar a

compresión de las articulaciones y produciendo dolor y /

o disfunción. Las estructuras neurales y vasculares pueden

verse atrapadas en estas restricciones, causando trastor-

nos neurológicos o condiciones isquémicas. El acorta-

miento de los fascículos miofasciales puede limitar su lon-

gitud funcional (reduciendo su fuerza, potencial contrác-

til y capacidad de deceleración). El hecho de favorecer

cambios positivos en este sistema, a través de la interven-

ción terapéutica, sería un suceso clínicamente relevante.

Según Bonica (14), Eldred (15) y Wilson (16): la fascia está

muy implicada en la propiocepción ya que en ella se

asientan numerosos receptores mecánicos.

Staubesand (17), realizó estudios con microscopía elec-

trónica para mostrar la existencia de numerosas estructu-

ras nerviosas mielinizadas en la fascia, en relación tanto a

la propiocepción como a la algesia (recepción del dolor).

63

Ángel Oliva Pascual-Vaca et al

Figura 6. Técnica de movilización pasiva del hioideo.

Pilat (18) opina que cada afectación del sistema fascial

afecta al funcionamiento correcto del sistema muscular,

dadas sus relaciones anatómicas y funcionales.

Cathie (19), afirma que la fascia es el medio natural de

asentamiento de los procesos inflamatorios. Las patologí-

as que cursan con períodos inflamatorios favorecen los

cambios histológicos en la fascia y su pérdida de funcio-

nalidad.

Según el Dr. Leon Page (20):

Hay una continuidad fascial directa desde el ápex del dia-

fragma a la base del cráneo. Se prolonga a través del peri-

cardio fibroso hacia la fascia cervical profunda y su con-

tinuación alcanza no sólo la superficie externa del esfe-

noides, occipital y temporal, sino también más allá a tra-

vés del agujero magno en la base del cráneo alrededor de

los vasos y nervios hasta alcanzar la duramadre.

Por lo tanto, los cambios ocurridos en las fascias cervica-

les repercutirán en la fisiología de la deglución y en

estructuras localizadas a distancia como es el caso del

diafragma.

El déficit de movimiento armónico y adecuado altera la

elasticidad del tejido conectivo, que tiende a adaptarse a

la distancia más corta entre sus puntos de inserción en un

determinado segmento corporal. Esto conlleva una paula-

tina pérdida de función.

Por todos estos motivos, la intervención manual en el sis-

tema fascial cervical podría tener un efecto beneficioso

sobre los trastornos mecánicos relacionados con ciertos

casos de disfagia.

7- El sistema vascular:

En la deglución intervienen más de 30 pares de músculos

y otros tantos nervios craneales y raquídeos. Todos ellos

precisan de un buen aporte sanguíneo. El tejido conectivo

que rodea tanto a los componentes del sistema nervioso

(epineuro) como a la unidad muscular participa de forma

activa en el proceso nutricional de dichos tejidos. La alte-

ración de la calidad del tejido conectivo altera la libre cir-

culación de los fluidos corporales, afectando a la entrada

de nutrientes en los tejidos, y a la salida de desechos

(Pilat) (18).

Asimismo, según este mismo autor, en enfermedades

como la esclerodermia, el aumento del tejido conectivo

peri-vascular puede impedir el flujo sanguíneo a los ele-

mentos esofágicos, dificultando así su adecuada funciona-

lidad.

Chaitow (6) opina que la tensión mantenida o la tracción

sobre el tejido conjuntivo podría ocasionar varios grados

de atrapamiento de las estructuras vasculares y, por consi-

guiente, provocar un amplio espectro de síntomas y dis-

funciones. Por ello, la tensión que crea, por ejemplo, una

cicatriz a nivel del cuello puede ser una causa de disfagia.

Hay que recordar que el tejido fascial proporciona los sen-

deros para nervios, vasos sanguíneos y canales linfáticos.

A nivel de los músculos esqueléticos podemos encontrar

2 tipos de circulación diferentes, según Grant & Payling

Wright (21):

La circulación nutritiva deriva de las ramas arteriolares de

64

Vol.8 • Núm.2 • 2005

Figura 7. Técnica de tratamiento de las facias del cuello.

las arterias, entrando a través del hilus neurovascular.

Éstos penetran al endomisio donde toda la sangre pasa a

través del lecho capilar antes de ser recogida en vénulas

y venas para salir de nuevo a través del hilus.

Alternativamente, parte de la sangre pasa a las arteriolas

del epimisio y perimisio en los cuales hay pocos capila-

res. Las anastomosis arteriovenosas son abundantes aquí,

y la mayoría de la sangre vuelve a las venas sin pasar a

través de los capilares; este circuito constituye una vía no

nutritiva (colateral) a través de la cual la sangre puede cir-

cular cuando el flujo en el lecho capilar del endomisio

está impedido, por ejemplo durante la contracción.

Podemos suponer que, en estados de aumento del tono

muscular (incluso en reposo) y estados de acortamiento

muscular, el flujo sanguíneo toma esta vía no nutritiva,

por lo que la calidad del trabajo muscular será menor.

Se han descrito técnicas manipulativas de estiramiento,

puesta en tensión mantenida, equilibración funcional y

compresión de las estructuras arteriales con fines terapéu-

ticos. Dichas técnicas han sido desarrolladas por Gerard

Martínez. Todas ellas pretenden facilitar el dinamismo

vascular entre el aporte y la eliminación de sustancias. El

tratamiento manual selectivo de estas estructuras podría

normalizar la función neurotrófica y miotrófica de los

componentes del sistema deglutor.

8. Sistema nervioso vegetativo:

La regulación de la actividad del tracto digestivo se

podría clasificar en varios niveles:

·Regulación extrínseca: es mediado por el Sistema

Nervioso autónomo o vegetativo. El simpático tiene efec-

to de inhibir los procesos digestivos, con producción de

catecolaminas y el parasimpático estimula las funciones

digestivas.

·Regulación intrínseca: propia de la pared del aparato

digestivo. Existe unos plexos nerviosos a distintos niveles,

son regulados por el Sistema Nervioso y van a intervenir

en los movimientos peristálticos o en el transito intesti-

nal:

-Plexo submucoso de Meissner

-Plexo muscular de Auerbach: capa muscular.

·Regulación hormonal: las sustancias hormonales circu-

lan por la sangre y llegan al aparato digestivo.

Intervención del sistema nervioso en la salivación,

deglución y tránsito esofágico. (22)

Salivación: se regula mediante del Sistema Nervioso

Autónomo, el simpático tiene la acción de inhibir y el

parasimpático la de estimular la producción de la saliva.

Producimos al día de 1-1,5 litros de saliva. La saliva es

una solución hipotónica respecto al plasma, que tiene

menor concentración de solutos que él (pH 6, 8-7).

Según Irvin Korr (23):

Existe un transporte axoplásmico de proteínas “tróficas”

que influyen a largo plazo en el desarrollo, la morfología

65

Ángel Oliva Pascual-Vaca et al

Figura 8. Técnica de tensión mantenida de la arteria carótida.

y la calidad metabólica y funcional de los tejidos. Las

anormalidades biomecánicas en el sistema musculoes-

quelético pueden provocar disturbios tróficos al menos

de 2 formas:

1.- por deformación mecánica (compresión, estiramien-

to, angulación, torsión) de los nervios, que impide el

transporte axonal.

2.- por hiperactividad mantenida de neuronas en seg-

mentos facilitados de la médula espinal, que enlentece el

transporte axonal y, debido a cambios metabólicos,

puede afectar a la síntesis de proteínas por parte de las

neuronas.

Según Staubesand (17) “un aspecto importante es la iner-

vación y conexión directa de la fascia con el sistema ner-

vioso autónomo. Actualmente parece que el tono fascial

podría estar influenciado y regulado por el estado del sis-

tema nervioso autónomo”.

Según Schleip (24-25), la estimulación de los corpúscu-

los de Ruffini mediante fuerzas con dirección transversal

disminuye la actividad del sistema simpático.

Pilat (18) nos vuelve a recordar que el tono fascial puede

estar influido y regulado por el estado del sistema nervio-

so autónomo, así como también el cambio a raíz de un

estímulo mecánico fascial podría producir un efecto

sobre el sistema nervioso autónomo.

Las manipulaciones vertebrales a nivel cervical se descri-

ben como técnicas con una acción refleja sobre el siste-

ma nervioso autónomo. Ricard (3).

Los estiramientos neuro-meníngeos, desarrollados espe-

cialmente por los trabajos de Butler (26) se describen

como métodos de puesta en tensión selectiva del sistema

nervioso para garantizar una correcta neurodinamia y

favorecer así la transmisión de sus estímulos. Estos prin-

cipios son aplicables a todo el complejo nervioso rela-

cionado directa o indirectamente con la deglución.

Para finalizar este capítulo, queremos recordar unos con-

ceptos biomecánicos o leyes biomecánicas a tener pre-

sentes a la hora de realizar técnicas de terapia manual en

la disfagia:

· Ley de Wolf: los sistemas biológicos (incluyendo los

tejidos duros y blandos) se deforman en relación a las

líneas de fuerza aplicadas sobre ellos.

· Ley de Hooke: la deformación resultante de la puesta en

tensión provocada sobre un cuerpo elástico es directa-

mente proporcional al grado de fuerza aplicado sobre el

mismo.

· Ley de Ardnt-Schultz: estímulos débiles estimulan la

actividad fisiológica; estímulos moderadamente fuertes la

favorecen; estímulos fuertes la retrasan; estímulos muy

fuertes la detienen.

· Ley de Hilton: el nervio que inerva una articulación

también inerva los músculos que la mueven y la piel que

recubre la inserción de estos músculos.

CONCLUSIONES:Hemos realizado un recorrido por los diferentes princi-

pios de abordaje manual de las disfunciones localizadas

en diferentes órganos y tejidos relacionados con la deglu-

ción.

Opinamos que la fisioterapia y más concretamente la

terapia manual puede aportar grandes beneficios a los

pacientes con este tipo de trastornos.

Dichas maniobras estarían indicadas en todos aquellos

cuadros clínicos en los que la aplicación de estas técni-

cas no suponga una contraindicación formal.

La terapia manual dispone de un amplio repertorio de

técnicas con diferentes postulados de intervención sus-

ceptibles de ser aplicadas en alteraciones de la deglu-

ción:

66

Vol.8 • Núm.2 • 2005

· Técnicas de músculo energía.

· Técnicas de liberación posicional.

· Técnicas de liberación miofascial.

· Técnicas de presión manual directa.

· Métodos rítmicos de liberación.

· Movilización de articulaciones asociadas.

· Técnicas de estiramiento neuro-meníngeo.

· Técnicas de arteria.

· Técnicas de terapia cráneo-sacral.

· Variaciones de estos grupos básicos.

Opinamos que queda justificada la aplicación de técni-

cas de terapia manual en este tipo de disfunciones y que

sería conveniente realizar estudios prospectivos para

verificar y cuantificar la eficacia de dichos métodos.

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67

Ángel Oliva Pascual-Vaca et al

DDIIRREECCCCIIÓÓNN PPAARRAA CCOORRRREESSPPOONNDDEENNCCIIAA::Ángel Oliva Pascual-Vaca

Colegiado nº 274 del colegio de fisioterapeutas deles Illes Balears

C/ Obispo Sastre nº 26; 3º A07011 Palma de Mallorca (Baleares)

68

EL TÍTULO DEL ARTICULONuria Piñero TejeroFisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia

RESUMENEn los últimos años está aumentando el número de

pacientes diagnosticados de Síndrome Fibromiálgico

(FMS), y por ello, se están sucediendo numerosos estudios

relacionados con este tema, así como el interés por todo

lo concerniente a ello. Dentro de este interés, sobre todo

se debate referente a los tratamientos para hacer frente a

este cuadro, siendo uno de los tratamientos más estudia-

dos, y polémicos, es la acupuntura, defendido por unos, y

desechada por otros. En este trabajo intentaremos enfren-

tar estas dos vertientes, y referenciar estudios de diversos

autores, acerca de este polémico y actual tema, con obje-

to de analizar la literatura existente antes de comenzar un

estudio piloto en España.

PALABRAS CLAVESíndrome Fibromiálgico (FMS), acupuntura, electroacu-

puntura, Medicina Tradicional China (MTC).

ABSTRACTRecently, there are a greater number of patients diagnosed

with fibromyalgia syndrome (FMS). This is the reason why

there are a lot of researches that are studying this syndro-

me. Most published trials have analysed different treat-

ments for these patients, being one of these treatment the

acupuncture. This treatment is defended by some authors,

and rejected by other. The aim of this paper is to analyse

these two opinions and the published researches in the

scientific literature, before to start a pilot study in Spain.

KEYWORDSFibromyalgia Syndrome, acupuncture, electroacupunctu-

re, Traditional Chinese Medicine.

INTRODUCCIÓNEl Síndrome Fibromiálgico (FMS) se caracteriza por dolor

muscular generalizado y crónico, dentro del cual desta-

ca la existencia de puntos especialmente dolorosos de

localización predeterminada. El diagnóstico suele reali-

zarse por exclusión, siendo los criterios establecidos por

el Colegio Americano de Reumatología los que se siguen

en la actualidad (1) (tabla 1). En la tabla 2 se enumeran

las principales patologías que deben ser descartadas pre-

viamente al diagnóstico de FMS. Dentro de los criterios

diagnósticos merece especial importancia, siendo ade-

más uno de los criterios más discutidos en la actualidad,

la presencia de los “tender points” o puntos dolorosos.

En la Figura 1 podemos observar cuáles son las 9 parejas

Síndrome fibromiálgico y acupuntura

Juan Gonzalo Miñano Vigo. Fisioterapeuta, colegiado nº 4100 (Madrid).

César Fernández de las Peñas. Fisioterapeuta. Titular Interino de la Universidad Rey Juan Carlos(URJC), colegiado nº 2205 (Madrid).

de “tender points” que se emplean en el diagnóstico del

FMS. Este síndrome se presenta a menudo asociado a

otros trastornos, tales como cistitis intersticial, colon irri-

table, ansiedad y depresión, síndrome de fatiga crónica

(2), trastornos del sueño (3), y dolor en la articulación

temporomandibular (4). La prevalencia del FMS es varia-

ble según la población estudiada, sin embargo está claro

que afecta en mayor proporción al sexo femenino.

Uno de los principales problemas de este síndrome es

que no existe ningún tratamiento específico puesto que

se desconocen muchos aspectos etiopatogénicos del

mismo. Hoy en día existe un fuerte debate sobre su ori-

gen, de modo que algunos científicos la encuadran como

un desorden autoinmune de origen genético (5). Lo que

parece algo más claro es que en el FMS existe un déficit

de la modulación periférica neurológica que actúa

amplificando la señal dolorosa (6) junto con una dismi-

nución de la microcirculación periférica en los “tender

points”, por lo que se postula un origen hipóxico del

dolor a dicho nivel (7).

Casi el 90% de los pacientes que padecen este síndrome

intentan al menos una terapia alternativa de tratamiento;

y entre ellas, la acupuntura. Los avances durante las dos

últimas décadas sobre los mecanismos de control del

dolor, han posibilitado el desarrollo de un tipo de acu-

puntura basada en principios científicos y un acerca-

miento más objetivo acerca de su utilidad en pacientes

con FMS. Antes de la ejecución de cualquier estudio,

uno debe analizar cuál es la situación actual en la litera-

tura científica del tema abordado. Éste es precisamente el

objetivo del presente artículo: exponer cuál es la situa-

ción científica a día de hoy en lo que al tratamiento

mediante acupuntura se refiere en el síndrome fibromiál-

gico antes de la elaboración de un estudio piloto en la

Comunidad de Madrid.

ACUPUNTURAPara comenzar debemos resaltar el hecho de que existe

una importante relación entre el estrés y el dolor, lo cual

unido a la ausencia de un tratamiento específico y de efi-

cacia demostrada científicamente para esta afección,

podría explicar que individuos con FMS opten por trata-

mientos alternativos y complementarios. Nicassio analizó

que la acupuntura es uno de lo tratamientos alternativos a

los que recurre el 29% por los pacientes con este síndro-

me (8). Debido a este importante porcentaje de pacientes

que recurren al empleo de la acupuntura, debemos reali-

zar un análisis de cuáles pueden ser los mecanismos de

actuación de esta terapia.

Bases de la acupuntura según la medicina

tradicional china

Según las teorías de la Medicina Tradicional China (MTC),

la existencia de un componente en su estado normal,

denominado “qui o chee”, llevaría al organismo a un

buen funcionamiento. Sin embargo esto es normalmente

interrumpido por muy diversos factores, tales como el

stress, dieta, trabajo, cansancio, etc. De esta forma, la pér-

dida de este componente lleva al organismo a la enferme-

dad. En la MTC, todo incremento de la función del siste-

ma inmune viene precedido de un ataque de un agente

patógeno. Según estas teorías, la habilidad del organismo

para resistir la enfermedad y restaurar la salud se conoce

como “QI” o “zhen qi”. La aguja de acupuntura podría

suplir la deficiencia o reabsorber el “QI” patógeno. Esta

fórmula podría ser eficaz cuando el paciente presenta una

deficiencia esencial (“jing deficiency”), la cual puede ser

debida a un nivel bajo del “QI” inherente a esa persona

(“yuan qi”) o al nivel bajo del “QI” post-natal (“zheng

qi”). Por eso, y de acuerdo a la MTC, esta técnica podría

ser eficaz en los trastornos del sistema inmune, como es

el caso de FMS (9).

La acupuntura estimula puntos específicos en el cuerpo y

69

Juan Gonzalo Miñano Vigo et al

restaura ese flujo normal de "QI" o “zhen qi” (10). Todas

las técnicas que siguen la doctrina de la MTC se basan en

el equilibrio entre el YIN y el YAN, los cuales simbolizan

energías opuestas, de modo que el YIN simboliza el frío,

la oscuridad y órganos internos; mientras que el YAN sim-

boliza el calor, la luz y órganos externos. Según la teoría

de la MTC, el YIN-YAN corresponden a los 5 elementos o

fases de la evolución: fuego, hierro, metal, madera y agua.

Además, los sistemas u órganos del cuerpo humano están

relacionados con estos cinco elementos. Uno de los prin-

cipios en los cuales se basa la acupuntura es en el hecho

de que existen 12 líneas meridianas (cada una correspon-

de a un órgano o sistema del organismo), 15 colaterales,

8 canales extra y cientos de puntos de estimulación. La

estimulación de los puntos específicos a lo largo de las

líneas meridianas puede provocar una relajación de la

tensión muscular, un aumento de la circulación, y permi-

tir que la energía fluya de nuevo.

Actuación de la acupuntura

Algunos científicos afirman que las agujas utilizadas en

acupuntura (Figura 2) estimulan el SNC, bloqueando

señales dolorosas, o creando “celdas inmunes” en los

sitios ya lesionados o enfermos (11). La acupuntura, así

como la acupresión (masaje chino, que resulta ser la téc-

nica más utilizada de la MTC al ser la menos invasiva), y

la moxibustión (método de estimulación de determinados

puntos a través de la combustión de diversas hierbas chi-

nas), trabajan mediante la estimulación o activación del

sistema inmune, provocando una liberación de neuro-

transmisores (NT). Un estudio realizado por Sin (12), resu-

me los principales efectos de la acupuntura:

· Supresión del incremento de la permeabilidad vascular.

· Supresión de la liberación de histamina.

· Intensificación de la actividad fagocitaria.

· Incremento de liberación de derivados de la morfina.

De esta forma, este autor determina que la eficacia de las

diferentes técnicas de acupuntura estará determinada por

su habilidad para fortalecer el sistema inmune o el “QI”

antipatógeno del organismo.

Analizando estas teorías, puede parecer obvio que la acu-

puntura puede ser un recurso cada día más habitual en el

tratamiento de pacientes que padecen el FMS. Un estudio

de la Universidad de Pensilvania mediante Tomografía

Computarizada Mediante Emisión de Fotones, demostró

que la acupuntura aumenta el flujo sanguíneo que llega al

tálamo (13). La primera respuesta tras la inserción de la

aguja fue la activación del “QUI”. Esta activación se pro-

duce por la estimulación de la primera motoneurona. Este

mensaje es enviado a la médula espinal, cerebro y córtex.

La estimulación provoca que el hipotálamo induzca la

liberación de la hormona Adrenocorticotropa (ACTH). De

esta forma, el mecanismos de actuación de la acupuntura

podría ser interpretado a través de la teoría de la puerta de

entrada de Melzack y Wall (14).

Beneficios frente efectos adversos

Se ha comprobado que individuos que reciben tratamien-

tos alternativos y complementarios tienen una repercu-

sión positiva en su autoestima, posiblemente relacionado

al pasar a ocupar un status social superior. Este fenómeno

es corroborado por el estudio realizado por Dimmock

(15). Lo más claramente demostrado, y de acuerdo con la

Organización Mundial de la Salud (OMS), es que la acu-

puntura es útil para personas adultas durante el periodo

post-operatorio, y para disminuir las nauseas y vómitos

producidos por la quimioterapia. Además se afirma que

esta técnica podría ayudar en FMS, migrañas, osteoatritis,

asma, etc. (16). Radaelli y Buzzi (17), examinaron a 35

pacientes con FMS y concluyeron que un 62,8% de los

mismos referían haber obtenido una mejora duradera de

sus síntomas; un 54,2% obtuvieron una mejora, pero con

posteriores recaídas; un 5,7% sólo experimentaron una

pequeña disminución de los síntomas, mientras que un

2,9% no presentaron ninguna mejora. Respecto a la acu-

70

Vol.8 • Núm.2 • 2005

puntura en relación a otras terapias, destacar el estudio de

Cassisi (18), en el que seleccionaron al azar a pacientes

con FMS y los dividieron en 3 grupos: a un grupo se le

trató con acupuntura, a otro con antidepresivos, y al ter-

cer grupo con una combinación de ambas terapias. El

resultado evidenció que el tercer grupo experimentaba

una mayor mejoría, sobre todo en la obtención de un

sueño no reparador y el estado depresivo.

Por otro lado, los fármacos suelen ser la primera opción

terapéutica. Sin embargo, los efectos adversos (depre-

sión respiratoria, urticaria o retención urinaria en el caso

de los opioides) hacen que los pacientes busquen tera-

pias alternativas. Además, el incremento del precio de

los fármacos y terapias habituales ha provocado el auge

de las nuevas terapias, como es el caso de la acupuntu-

ra (19). Respecto a los efectos adversos de la acupuntu-

ra, la revisión de la Cochrane (20) ha evidenciado efec-

tos no deseados tras la aplicación de las agujas, como

por ejemplo el contagio de la hepatitis B por la no

correcta esterilización de las agujas de acupuntura. Sin

embargo, las exacerbaciones de los síntomas muy rara-

mente aparecen en la literatura (21). Además, las otras

técnicas de la MTC (22) antes señaladas, como son la

acupresión y la moxibustión, no tienen efectos adversos

comparados con los fármacos.

Acupuntura real frente a placebo (“sham

acupuncture”)

Parece existir consenso respecto al hecho de que la acu-

puntura real aporta mayores beneficios con respecto a la

“sham acupuncture” (acupuntura falsa, en la que la

inserción de la aguja es más superficial que en la acu-

puntura real). Tanto en el FMS, como en diversas patolo-

gías como el síndrome del túnel carpiano, la acupuntu-

ra es eficaz sobre todo aumentando el umbral doloroso,

mejorando la rigidez matutina y aumentando el autoes-

tima, aspecto importante debido a la parte psicógena de

este síndrome (23). En cualquier caso, tras la aplicación

de cualquiera de las 2 modalidades de acupuntura, los

pacientes deben descansar durante un tiempo no muy

prolongado tras la retirada de las agujas y se les debe

aconsejar tomar una gran cantidad de alimentos o sus-

tancias energéticas tras las siguientes 48 horas con obje-

to de que el “QI” restaurado en el tratamiento se conso-

lide. De esto se deriva la importante participación acti-

va por parte del paciente. Podemos sintetizar 4 puntos

en común de estas dos modalidades de acupuntura y

que son fundamentales a la hora de explicar su modo de

actuación y puesta en práctica:

· Estas estrategias pueden ser utilizadas individualmente.

· Pueden ser modificadas añadiendo o eliminando pun-

tos de presión, dependiendo de los signos y síntomas.

· Pueden ser usadas como uno de los métodos de diag-

nóstico diferencial en desórdenes del sistema inmune,

tales como el FMS, esclerosis múltiple, etc.

· Pueden ser aplicadas de forma preventiva.

ELECTROACUPUNTURA

Bases y actuación

Parece existir consenso respecto a que la electroacupun-

tura activa mecanismos de control del dolor, como el

sistema de péptidos opiáceos endógenos y sistema

monoaminérgico (serotonina), aumentando así el umbral

doloroso y obteniendo un efecto analgésico. Esta activa-

ción del sistema de péptidos opiáceos endógenos con

estimulación heterotópica, es muy significativa, puesto

que de esta manera es como actúa la electroacupuntura.

Los resultados del estudio de Lechmann sugieren que la

electroacupuntura puede ser beneficiosa para el FMS

(24).

Electroacupuntura de alta y baja frecuencia (Low-high

electroacupuncture)

La combinación de baja (2-4 Hz) y/o alta frecuencia (50-

71

Juan Gonzalo Miñano Vigo et al

100 Hz) produce un mayor alivio del dolor en el sistema

musculoesquelético. La electroacupuntura de baja fre-

cuencia está relacionada con la liberación de endorfinas

y la obtención efectos analgésicos acumulativos; mien-

tras que la electroacupuntura de alta frecuencia está aso-

ciada con la liberación de serotonina, obteniendo así

efectos de más corta duración. La combinación de

ambas frecuencias resulta ser más efectiva que la acu-

puntura manual (25).

LINEAS DE INVESTIGACIÓNFUTURASEn este trabajo se ha intentado objetivar las evidencias

existentes en la literatura científica que apoyan los bene-

ficios de la acupuntura, así como la existencia de unas

bases neuro-químicas que explican la posible actuación

de esta técnica. Sin embargo, existen aún cierta contro-

versia en cuáles son los factores que predisponen al

paciente a una mayor o menor mejora. Lo que sí está

claro es que los beneficios de la técnica no pueden ser

atribuidos exclusivamente al efecto placebo. Tampoco

se puede responder aún a la pregunta de por cuánto

tiempo persiste el alivio causado por la acupuntura. A

pesar de las controversias aún existentes, los avances en

la investigación y el creciente interés por estas técnicas,

probablemente provocarán que la acupuntura y espe-

cialmente la electroacupuntura, así como diversas técni-

cas basadas en la MTC lleguen a ser un recurso habitual

en el tratamiento de pacientes con FMS (26).

Por ello, se ha propuesto el comienzo de un estudio

piloto en la comunidad de Madrid, en la que los pacien-

tes que sufren de síndrome fibromiálgico reciban trata-

miento de acupuntura de forma aislada (grupo 1), sham

acupuntura (grupo placebo), acupuntura añadido a un

protocolo de ejercicio físico (grupo 3), y pacientes que

exclusivamente realicen el protocolo de ejercicio físico

(grupo 4). De esta forma, se intentará objetivar los efec-

tos de la acupuntura aislada, frente a placebo, y los efec-

tos de la acupuntura como tratamiento coadyuvante a

un protocolo de cinesiterapia.

72

Vol.8 • Núm.2 • 2005

18 TENDER POINTS A EXAMINAR EN EL DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROMEFIBROMIÁLGICO.

FIGURA 1.

FIGURA 2.

AGUJA USADA EN LA ACUPUNTURA REAL

73

Juan Gonzalo Miñano Vigo et al

1. DOLOR GENERALIZADO DE MÁS DE 3 MESES DE DURACIÓN. El dolor se considera generalizado cuando está presente cada una de las sigu-ientes localizaciones: dolor en el lado izquierdo del cuerpo, dolor en el lado

derecho del cuerpo, dolor sobre la cintura y dolor bajo la cintura. Además haydolor axial cervical o dolor en la parte anterior del tórax o columna torácica, o

dolor lumbar. El dolor en hombros y nalgas es considerado como dolor por cadauno de los segmentos afectados.

2. 11 DE 18 TENDER POINTS ESTABLECIDOS.Un tender point es un punto doloroso a la palpación. La presión debe ser realiza-da con una fuerza aproximada de 4 kg., siendo necesario sentir dolor, y no sensi-

bilidad o simple presión (Figura 1).

El CAR describió en 1990 estos dos criterios; sin embargo, en la actualidad seestán añadiendo otros síntomas que pueden ayudar en el diagnóstico.

Estos signos no son patognomónicos de la fibromialgia, pero son coadyuvantes alos ya descritos por el CAR.

1. ALTERACIÓNES DEL SUEÑO. SUEÑO NO REPARADOR

2. PREDISPOSICIÓN POR EL SEXO FEMENINO

3. ALTERACIONES DE LA ESFERA EMOCIONAL

4. ALTERACIONES NEUROVEGETATIVAS.

TABLA 1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL COLEGIO AMERICANODE REUMATOLOGÍA PARA EL SÍNDROME FIBROMIÁLGICO

74

Vol.8 • Núm.2 • 2005

· Síndrome de fatiga crónica

· Enfermedades dolorosas locales

· Síndrome del dolor miofascial

· Síndrome de disfunción de la articulación temporomandibular

· Coexistencia de varias formas de reumatismo de partes blandas

· Enfermedades reumáticas

· Forma de comienzo de artropatías inflamatorias

· Poliomiositis/dermatomiositis

· Osteoporosis/osteomalacia

· Reumatismo psicógeno

· Depresión/ansiedad

· Trastornos primarios del sueño

· Endocrinopatías metabólicas

TABLA 2. PATOLOGÍAS A DESCARTAR ANTES DELIAGNÓSTICO DE UN SÍNDROME FIBROMIÁLGICO

75

Juan Gonzalo Miñano Vigo et al

DIRECCIÓN PARA CORRESPONDENCIA:D. César Fernández de las Peñas

Universidad Rey Juan Carlos. Facultad de Ciencias de la Salud

Avda. de Atenas s/n28922 Alcorcón (Madrid)email: cesarfdlp@yahoo.es

Teléfono de contacto: 91 488 88 84 / 676 937 497

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76

EL TÍTULO DEL ARTICULONuria Piñero TejeroFisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia

RESUMEN:Basándonos en las palabras del fundador de la

Osteopatía, A. T. Still, consideramos que “la fascia es el

lugar donde deberíamos buscar la causa de la enfermedad

y donde debería aplicarse el tratamiento”. Por eso decidi-

mos investigar la eficacia de la técnica de puesta en ten-

sión global de la fascia (PTGF) aplicada a continuación de

la normalización de las estructuras en disfunción osteopá-

tica, es decir, después de restaurar localmente la capaci-

dad de disociación de los tejidos.

Para llevar a cabo este trabajo, un grupo será tratado con

técnicas de corrección local –normalizando las estructu-

ras ósteo-articulares, viscerales y cráneo-sacrales en

lesión- terminando la sesión con un trabajo de puesta en

tensión global de la fascia.

El otro grupo será tratado solamente con técnicas de

corrección local o analítica, o sea para liberar la restric-

ción de movilidad articular sin realizar el trabajo de pues-

ta en tensión global de fascias.

Los resultados de este tratamiento serán evaluados en fun-

ción de la mejora del sistema postural fino del paciente

(equilibración tónico-postural), mediante tests objetivos.

Ambos grupos serán evaluados osteopáticamente, para

determinar las técnicas de tratamiento, y posturológica-

mente, para comprobar la eficacia del mismo. Para esta

valoración objetiva se utilizará el test de Fukuda, y se rea-

lizará previa y posteriormente al tratamiento, y a los 15

días, a fin de comprobar la evolución en el tiempo de

ambos tratamientos.

PALABRAS CLAVE:Osteopatía, puesta en tensión global de fascias, posturo-

logía.

ABSTRACT:We will be treating and evaluating two groups of patients.

Our aim is to analize the efficacy of our treatment based

on PTGF.

For that purpose one group will be evaluated in two sta-

ges during the same session (the fist, osteopathy without

PTGF; the second will be PTGF) with the aim of compa-

ring both stages of the treatment.

Another group will be evaluated only with osteopathy.

After fifteen days both groups will be evaluated to test the

evolution of such treatment.

INTRODUCCIÓNPartimos del concepto de fascia como elemento anatómi-

co integrador del organismo, al cual consideramos como

un sistema único y global, donde el SN procesa la infor-

mación y el sistema de fascias la transmite. De este modo

entendemos que las estructuras corporales (ósteo-articula-

res, viscerales y cráneo-sacrales) son eslabones del siste-

La técnica de puesta en tensiónglobal de la fascia en el tratamiento osteopático

Fernando Queipo MorenoFisioterapeuta colegiado N° 4418 (Madrid)

ma fascial y es fundamentalmente sobre él que tenemos

que actuar en nuestros tratamientos, lo que implica inter-

venir sobre distintos niveles tisulares. La técnica de PTGF

es simplemente una de las formas de actuar sobre este sis-

tema ya que creemos que el mismo puede y debe abor-

darse de muchas otras maneras y técnicas.

Cuando el organismo altera la normal movilidad de algu-

na de sus estructuras afecta su equilibrio general, enton-

ces el sistema postural del individuo, a través de las cade-

nas mio-fasciales, se adapta a esta nueva situación privi-

legiando el confort en detrimento del equilibrio, el cual

será menos estable y menos económico.

El tejido encargado de tomar y transmitir esta información

es el tejido conectivo, quien va a responder, en este caso,

adaptándose a la lesión a través de su expresión patológi-

ca: la restricción y la retracción. Esta retracción o acorta-

miento de las cadenas fasciales se manifiesta como un

juego de adaptaciones y compensaciones que se da en

forma global a lo largo de la unidad corporal del indivi-

duo, de este modo se afectarán los sistemas circulatorios

con el consiguiente deterioro de la salud, provocando sín-

tomas que pueden afectar zonas alejadas a estas estructu-

ras en disfunción.

Cuando normalizamos las lesiones osteopáticas primarias

le transmitimos una nueva información a los tejidos, los

cuales la cotejarán con aquella que tienen archivada en la

“memoria tisular”. De este modo, el individuo encontrará

un equilibrio más económico y confortable, y, por tanto,

un mejor estado de salud.

Pero esto no es suficiente, como decía R. Becker DO : “la

lesión osteopática no es causante de nada...es la distor-

sión de las fascias y los ligamentos lo que provoca y man-

tiene ese mal contacto articular”.Entonces el problema lo

tendrá el sujeto cuando encuentre en sus cadenas mio-

fasciales una sucesión de retracciones o restricciones que

no puede resolver, ya que mantienen una parte de la

información somática patológica. Según J.A. Duval DO

“frente a una lesión, cualquiera sea su naturaleza, debe

saber integrarse en la totalidad de los tejidos actualmente

presentes”.

Por eso pensamos que aplicando la técnica de puesta en

tensión global de las fascias nos permite normalizar el

conjunto de retracciones y adaptaciones presentes en las

cadenas fasciales, y de este modo, cambiamos en forma

más profunda la memoria tisular del organismo y mejora-

mos la respuesta del sistema postural del paciente, permi-

tiéndole encontrar un nuevo equilibrio, más confortable,

económico y estable.

Las técnicas de puesta en tensión global de la fascia

La metodología de trabajo basada en la puesta en tensión

global de las cadenas fasciales es incluída dentro del tra-

tamiento osteopático y sus técnicas ya que apunta a lograr

un mejor equilibrio del organismo eliminando las restric-

ciones y retracciones de las fascias, o sea, la manifesta-

ción de la información alterada en los tejidos.

L. Busquet considera que “cualquier tratamiento osteopá-

tico que no trate de una manera excéntrica el conjunto de

las fascias es ilusorio”. Nuestra propuesta es un abordaje

global para el trabajo de fascias, en el que utilizamos las

posturas globales de RPG (rana en el suelo y rana en el

aire) a través de las cuales ponemos en tensión el conjun-

to del sistema facial desde los dos extremos, y sobre ellas

intervenimos mediante técnicas de puesta en tensión

regionales y segmentarias con la utilización de paráme-

tros activos por parte del paciente (respiración, posición

de pies, ojos, lengua, etc.): “tenemos que diagnosticar y

tratar al cuerpo como una totalidad”.

Las posturas básicas de “rana en el aire” y “rana en el

suelo” se basan en poner en tensión al conjunto de las

cadenas mio-fasciales, eliminando las compensaciones

que pueden generar las retracciones del tejido conectivo

después de las normalizaciones específicas, permitiendo

la normalización global de las fascias una vez liberadas

las fijaciones entre las diferentes estructuras. Según R.

77

Fernando Queipo Moreno

78

Vol.8 • Núm.2 • 2005

Becker todos “los elementos corporales son membranas y

tejidos, de los cuales los huesos forman parte...la lesión

osteopática indica una distorsión fascio-ligamentosa, en

la cual, la vértebra en lesión no es causa sino víctima”.

Cabe destacar que sólo utilizamos la base de las posturas

de RPG para una puesta en tensión global y posibilitar la

liberación de los tejidos restringidos, y no para la reedu-

cación pósturo-ortopédica, a través de la contracción

excéntrica que propone P. Suchard.

De este modo, planteamos un tratamiento osteopático

desde este concepto, al cual nos referimos al hablar de “la

normalización osteopática de un individuo”, en el que

incluímos la liberación de las retracciones del tejido con-

juntivo y las tensiones de las

cadenas musculares simétrica y globalmente, que plante-

amos en la última parte del

tratamiento, buscando el ajuste fino, la liberación de

retracciones del tejido conectivo, la modificación de la

información tisular y la armonización del individuo.

La integración de esta metodología al tratamiento osteo-

pático.

Este trabajo intenta resaltar la aplicación de las técnicas

de puesta en tensión de fascias en el tratamiento osteopá-

tico, ya que a través de ellas llevamos a la práctica la

noción de unidad corporal y globalidad de una forma

concreta.

Consideramos el concepto de lesión osteopática desde la

noción de cadena fascial como una restricción de la

movilidad cualitativa y cuantitativa de cualquier tejido

del cuerpo.

Nuestra metodología incluye la utilización previa de téc-

nicas estructurales o funcionales para liberar lesiones

ósteo-articulares, viscerales o craneales, ya que estas

necesitarán un trabajo localizado para eliminar fijaciones

y devolver a las mismas su capacidad de disociación, lo

que es condición indispensable para posibilitar la equili-

bración de las cadenas mio-fasciales y el restablecimien-

to del MRP.

Por eso creemos que tratando al conjunto de las fascias

liberamos densidades y restricciones que no corrige el tra-

tamiento con técnicas exclusivamente locales, e integra-

mos así la corrección local a la unidad corporal equili-

brando el tono y el MRP.

Nota del autor: las técnicas de corrección local, sobre arti-

culación ósteo-articular, visceral o sacro-craneal, son téc-

nicas funcionales o estructurales convencionales, aunque

sostenemos que la normalización articular puede lograrse

utilizando exclusivamente con técnicas de fascias.

OBJETIVOSValorar la noción de fascia como expresión anatómica y

fisiológica de la globalidad

· Destacar su importancia como transmisora de informa-

ción.

· Proponer a la fascia como el elemento fundamental en

el tratamiento osteopático y la terapia manual.

· Integrar las técnicas locales con las globales.

· Resaltar la evaluación posturológica para medir la efica-

cia de estas técnicas.

MATERIAL Y METODOS

Población

Para este trabajo de investigación trataremos personas

adultas de ambos sexos entre 22 y 60 años de edad, sin

importar sus síntomas, lesiones osteopáticas o patología.

Se descartarán los pacientes con patologías ortopédicas

severas -escoliosis de más de 25°, secuelas de mal de

Pott, espondilosis, artritis reumatoidea severa, etc.-, acor-

tamiento anatómico de miembros inferiores superior a 1

cm, cicatrices retráctiles severas, etc.

79

Fernando Queipo Moreno

Organización metodológica

Se tomará una muestra de 30 casos, distribuidos al azar en

2 grupos :

- Grupo A : 15 pacientes serán tratados en dos etapas, rea-

lizadas en forma contigua dentro de la misma sesión de tra-

tamiento:

1- tratamiento osteopático normalizando las estructuras en

disfunción

2- trabajo de PTGF

Previamente y luego de cada etapa se realizará una evalua-

ción osteopática, de cadenas musculares y posturológica.

- Grupo B: 15 pacientes serán tratados sólo con la 1ra parte

del tratamiento osteopático, sin el trabajo de PTGF.

Se realizarán las mismas evaluaciones.

- En ambos grupos, se realizará una evaluación posturoló-

gica previa y otra posterior al tratamiento, y luego a los 15

días de haber sido tratados para constatar objetivamente el

tratamiento.

Procedimiento metodológico

1- Evaluación:

- osteopática

- cadenas mio-fasciales

- posturológica

2- Tratamiento osteopático:

- Grupo A: normalización estructural + PTGF

- Grupo B: sólo normalización estructural

3- Re-evaluación:

- osteopática

- posturológica

4- Evaluación 15 días después del tratamiento.

5- Análisis de los datos.

6- Conclusiones.

Protocolo de evaluación

1- Evaluación osteopática: para determinar las lesiones

osteopáticas

- observación de pie

- palpación O-A, facial, visceral

- MRP

2- Evaluación de cadenas mio-fasciales: para determinar la

postura de tratamiento

- cadena anterior

- cadena posterior

- cadena de apertura de miembros superiores

- cadena suspensoria de m. sup.

- duramadre

- tendón central

3- Evaluación posturológica

- Test de Fukuda : . cabeza neutra

. rotación derecha

. rotación izquierda.

Metodología de trabajo

El trabajo se realiza colocando al sujeto en una postura que

favorezca el estiramiento y la puesta en tensión de las

cadenas mio-fasciales, así se pone en crisis el sistema de

cadenas poniendo en evidencia los segmentos y bloques

más retraídos, tanto a nivel periférico (cadenas musculares)

como en profundidad (cadena dural y visceral) : sobre ellos

intervendrá el terapeuta.

Estas posturas de tratamiento son simplemente el medio

que utilizamos para posibilitar la normalización de las fas-

cias, ya que nuestra finalidad no es la reeducación sino

permitirle a los tejidos encontrar un mejor equilibrio den-

tro de sus posibilidades. Concretamente constituyen la

puesta en lugar o puesta en posición del paciente (postura

básica para realizar la técnica).

Como ya dijimos, para este trabajo se utilizan dos posturas

básicas:

1- En cierre de ángulo de cadera (rana en el aire): en

decúbito, puesta en tensión

desde occipital hasta el apoyo sacro, piernas hacia arriba

–pueden estar sostenidas por una cincha-, sin hiperexten-

der las rodillas ni despegar el sacro. Se utiliza para poner

en tensión las cadenas posteriores.

2- En apertura de ángulo de cadera (rana en el suelo): en

decúbito, puesta en tensión desde occipital a sacro, bus-

cando un buen apoyo lumbar a partir de la retroversión

de pelvis, pies juntos y rodillas separadas, que se irán

extendiendo sin despegar el apoyo lumbar. Así centramos

la tensión en las cadenas anteriores (fundamentalmente

en su parte inferior).

Estas posturas se combinarán con dos posiciones básicas

de brazos:

1- En adducción, brazos juntos : para trabajar sobre la

cadena suspensoria de miembros superiores.

2- En abducción, brazos separados en diferente ángulo:

pondremos en tensión la cadena ántero-interna de miem-

bros superiores.

Si bien cada postura implica un

trabajo más específico de una

determinada cadena, todas las

posturas producen una puesta

en tensión global del conjunto

fascial tanto en el plano superfi-

cial como profundo.

En cada paciente se podrán utili-

zar 1 ó más combinaciones de

posturas, según sus necesidades,

las cuales se ponen en evidencia

a través de los test de evalua-

ción.

- Determinación de la

postura a utilizar

El diagnóstico de las zonas de fijación y de mayor densi-

dad surge de la evaluación osteopática y de la “escucha”

que se realiza antes y durante el tratamiento, pero, a la

vez, utilizaremos test específicos en los que buscaremos

poner en crisis el sistema de compensaciones que utiliza

el sujeto y así permitir la puesta en evidencia de la cade-

na retraída y sus zonas de fijación.

Para ello nos basamos en dos test básicos:

1- Test de retroversión pélvica

3- Test de flexión de tronco

Estos test básicos los combinamos con otros para precisar

mejor las zonas de tensión (test de extensión tumbado de

Busquet entre otros).

- Las técnicas que se aplican sobre la postura

Anteriormente expresamos el concepto de que lo que

planteamos es un abordaje global sobre el que aplicamos

distintas técnicas con criterio osteopático.

80

Vol.8 • Núm.2 • 2005

Rigidez mayor de los POST, que de los ANT:Cierre del ángulo coxofemoral.

Rigidez más importante de los ANT, que de los POST.Apertura del ángulo coxofemoral.

Determinación de postura

Posturas de tratamiento

81

Fernando Queipo Moreno

De este modo, podemos mencionar dos momentos del tra-

tamiento: uno,

más o menos constante, que es la postura básica en que

colocamos al paciente, la que consideramos una puesta en

lugar, y el segundo, nuestra intervención a través de distin-

tas maniobras miotensivas, es decir técnicas de puesta en

tensión de fascias pero con carácter local o regional.

1- PTGF.

Se realiza mediante las posturas ya descriptas, con partici-

pación del paciente según la indicación del terapeuta,

donde se favorece el trabajo excéntrico de las cadenas,

utilizando parámetros respiratorios y de las distintas vías

de entrada de las cadenas mio-fasciales (ojos, lengua,

manos, pies, etc.), según sea el efecto que queramos gene-

rar sobre esa parte de la cadena.

2- Las técnicas miotensivas.

Nos basamos en el “mio-fascial release”, trabajando sobre

distintos planos fasciales según la intención que le pone-

mos a nuestra intervención. De este modo, a través de

nuestras manos daremos los puntos de apoyo necesarios

para posibilitar fenómenos de intercambios rítmicos y libe-

raciones fasciales que permitan alcanzar el punto de equi-

librio¨ que posibiliten la normalización de las fascias.

La acción del terapeuta se realiza a nivel global, regional

y local, en todos los casos se trata de proporcionar al

paciente los puntos de apoyo que permitan la normaliza-

ción del tejido afectado. Los puntos de apoyo son, en este

caso, uno fijo y el otro móvil, acompañando al tejido hasta

donde este nos permita, para lograr la puesta en tensión

del segmento que queremos modificar: esperamos la res-

puesta de los tejidos que producirán su propia normaliza-

ción.

En síntesis:

Sobre la postura de tensión del conjunto fascial actuare-

mos sobre los distintos planos tisulares de las cadenas

tomando como puntos fijos centrales al occipital y el

sacro, así actuaremos sobre el plano dural, visceral o mús-

culo-esquelético, según donde pongamos la intención

desde los extremos opuestos de la cadena. Esta acción se

completa con la puesta en tensión desde manos y pies,

que podemos realizar en forma pasiva o con la participa-

ción activa del paciente.

Luego, a nivel local o regional, el terapeuta va dirigiendo

su acción a los diferentes niveles mio-fasciales -cadena

anterior, cadena visceral o tendón central, cadena dural,

cadena posterior- y en cada uno de ellos interviene sobre

las zonas de fijación y retracción.

Ejemplo: si hay una fijación en la zona de mediastino

superior en relación con la inserción craneal de faringe, el

terapeuta fijará cráneo desde occipital o mandíbula y con

la otra mano pondrá en tensión la región esternal alta

hasta donde el tejido nos permite, poniendo la intención

en mediastino, y allí esperamos la equilibración de esteTrabajo sobre postura de apertura.

Trabajo en postura en cierre.

82

Vol.8 • Núm.2 • 2005

nivel fascial. A la vez, el terapeuta utilizará otros estímu-

los, según sea necesario, fundamentalmente la respiración

– en este caso inspiración y espiración

hinchando el vientre, pero también utilizaremos la lengua,

los ojos, los pies, los brazos, incidiendo de este modo

desde y hacia las distintas entradas posturológica.

Los principios del mio-fascial release se aplican fijando el

extremo del segmento a tratar (punto fijo) y poniendo en

tensión la zona a normalizar acompañándola hasta los

límites que nos permiten los tejidos; allí esperamos la res-

puesta equilibradora de los mismos. De este modo libera-

mos la región que sea necesaria : la duramadre, total o par-

cialmente; el tendón central, las cadenas músculo-esque-

léticas, según la zona densificada, limitada o retraída.

La evaluación posturológica

“El tono varía en todo momento, está continuamente en

juego. Cualquier excitación periférica de cualquier tipo

puede provocar reacciones tónicas”, escribían Thomas y

de Ajuriaguerra.

Cuando hablamos de sistema postural fino (SPF) nos refe-

rimos a un sistema cibernético con un ordenador central,

cuya representación anátomo-fisiológica se encuentra en

el cerebelo, núcleos vestibulares y zonas cerebrales, y un

sistema de información, los propioceptores y exterocepto-

res.

El SPF es un sistema de estabilización que tiene el orga-

nismo para adaptarse a su entorno a través de los mensa-

jes que le envían al SNC las distintas entradas. A partir de

allí, el cerebelo responde por medio del tono, el cual será

más equilibrado y necesitará menor gasto de energía

cuanto más precisa sea la información que recibe. De este

modo, cuando se produce una disfunción osteopática se

genera un desequilibrio tónico-postural a través de las

cadenas mio-fasciales: esta alteración puede ser detecta-

da por medio de los test posturológicos y, del mismo

modo, corroborada su posterior normalización.

El estudio del SPF es la evaluación del tono, que es el

medio utilizado por el organismo para equilibrarse ante el

medio externo e interno, por lo tanto es un referente muy

válido a la hora de evaluar el funcionamiento global del

cuerpo.

La forma de objetivar el funcionamiento de este sistema es

por medio de la investigación de las entradas que envían

información al SNC.

Decía Still : “La Osteopatía se basa en la perfección del

trabajo de la naturaleza. Cuando todas las partes del cuer-

po humano se hallan alineadas, el resultado es salud.

Cuando no lo están, el efecto es la enfermedad. Cuando

se re-enderezan las partes, la enfermedad da lugar a la

salud. El trabajo del osteópata es enderezar el cuerpo de

lo anormal a lo normal; entonces la condición anormal da

lugar a la normal y la salud es el resultado de la condición

normal”.

- Los test posturológicos

El hombre en su lucha contra la gravedad siempre va a

presentar asimetrías, las cuales pueden ser fisiológicas o

patológicas. Los test posturológicos van a estudiar como

funciona el tono del individuo, su grado de asimetría y

cuales pueden ser las entradas que están perturbando su

equilibración.

En nuestro trabajo podemos utilizar una batería de test

para tener un panorama completo de cómo funciona el

paciente, pero en este trabajo de investigación, para obte-

ner una evaluación concreta y objetiva de la evolución

del tratamiento utilizaremos el test de Fukuda-

Unterberger.

- Test de Fukuda-Unterberger

Permite probar el tono en forma dinámica conforme varía

de acuerdo con los reflejos posturales del cuello.

Consiste en marchar 50 pasos en el lugar, con los brazos

extendidos y los ojos cerrados, elevando las rodillas como

subiendo un peldaño. Mediremos los grados que el suje-

83

Fernando Queipo Moreno

to gira a derecha o izquierda, sabiendo que hasta 30° es

fisiológico.

Para hacer más rigurosa la prueba haremos uso del refle-

jo postural del cuello realizando la misma prueba con la

cabeza rotada a la derecha y a la izquierda. En estos casos

se considera fisiológico el giro del cuerpo hacia el lado

contrario a donde giró la cabeza –hasta 30°-, ya que la

rotación de la cabeza hacia un lado aumenta el tono de

ese lado del cuerpo, al aumentar el tono extensor de la

pierna correspondiente esta hará de pivote y el sujeto

girará sobre ella.

Medición: se anotarán los 3 ángulos de giro, colocando

el signo + si es a la derecha y – si es a la izquierda, luego

se calculan las diferencias entre los valores con cabeza

rotada y los de cabeza neutra, señalando con signo +

cuando este giro es fisiológico ó – si es no fisiológica o

hacia el mismo lado en que giró la cabeza; por último se

calcula la predominancia que es el resultado final y que

consiste en calcular la diferencia absoluta existente entre

estas 2 cifras.

RESULTADOS

A- Grupo de estudio (sujetos tratados osteopáticamente

con trabajo de “puesta en tensión global de la fascia).

Las personas evaluadas y tratadas en este grupo presenta-

ron un promedio de edad de 40.6 años, de los cuales

58.3% son varones y 41.6% son mujeres.

Los pacientes de este grupo, evaluados con el test de

Fukuda y medidos en función del ángulo de desviación en

base al valor 0 (ver Anexo I, Tabla I), presentaron la

siguiente evolución :

- después del tratamiento (T1) mejoraron una media de

35.53 grados en relación a la evaluación previa (T0)

- a los 15 días la mejoría media fue 33.53 grados (T15).

Ambos valores representan una mejora estadísticamente

significativa respecto de los valores de la evaluación pre-

via, ya que la probabilidad de error es <0.02 y <0.05 res-

pectivamente.

84

Vol.8 • Núm.2 • 2005

B- Grupo control (sujetos tratados osteopáticamente sin

trabajo de “puesta en tensión global de la fascia”).

Los componentes de este grupo presentaron un promedio

de edad de 42.6 años, con 41.6% de varones y 58.3% de

mujeres.

Los pacientes de este grupo, evaluados en las mismas

condiciones que el grupo de estudio (ver Anexo I, Tabla I),

presentaron los siguientes valores:

- después del tratamiento la mejoría fué 15.13 grados

- a los 15 días mejoraron 16.80 grados

En este caso la probabilidad de error es no significativa.

Evolución posturológica comparada entrelos grupos A y B (ver Tabla II)Interpretación de los resultadosLos resultados de esta muestra marcan una mejoría elo-cuente del sistema postural fino en los pacientes del grupoA, pudiendo considerarla estadísticamente válida, tantoen los resultados tomados al final del tratamiento como alos 15 días, lo que confirma nuestra hipótesis.Los resultados obtenidos en el grupo B, tratados con tra-tamiento osteopático sin trabajo de puesta en tensión glo-bal de la fascia, muestran una mejoría inferior, la cual esconsiderada escasa para demostrar su efectividad. En estecaso sería necesaria una muestra más grande para probar

su eficacia, pero ratifica nuestra hipótesis de que nuestratécnica potencia el tratamiento convencional.Por otra parte, si nos alejamos un poco de la estadísticacientífica, es decir que, en lugar de tomar valores numé-ricos promedio, comparamos sólo la relación mejora-miento-empeoramiento, observamos que el porcentaje depacientes que presentan mejoras del SPF es claramentemayor cuando trabajamos con la técnica en estudio y, asu vez, estos pacientes mantienen mejor estos resultadosen el tiempo.Haciendo un relevamiento del mejoramiento-empeora-miento de los pacientes, sin tener en cuenta si este esmayor o menor numéricamente, obtenemos los siguientesdatos :- el 73.3 % de los pacientes tratados con el tratamientobasado en la puesta en tensión global de la fascia mejora-ron su SPF.- el 80 % mejoraron con respecto a su nivel inicial des-pués de 15 días.

- el 60 % de los pacientes tratados sin PTGF mejoraronel SPF.

- el 60 % de este grupo mantiene mejoras a los 15 días

del tratamiento.

DISCUSIÓNEste trabajo no intenta entablar una discusión entre laefectividad de las técnicas funcionales o estructurales yaque, para normalizar las disfunciones locales, se utilizantanto unas como otras. Tampoco estamos proponiendo untratamiento utilizando sólo técnicas globales ya que sedeja en claro la prioridad de lograr la disociación de lasestructuras como principio básico de la osteopatía paraque el cuerpo funcione. Este estudio intenta poner en evidencia la necesidad detrabajar globalmente sobre la fascia después del trabajoanalítico, aplicando técnicas globales de puesta en ten-

sión de fascias. Con esto pretendemos demostrar quecualquier trabajo analítico debe integrarse en la globali-dad y, para lograrlo, trabajamos sobre el sistema de fas-cias.El análisis de los resultados de esta investigación confirmade manera concluyente nuestra hipótesis, ya que demues-tra que el trabajo de puesta en tensión global de la fasciacomplementando la normalización osteopática analíticamejora el sistema postural fino del paciente.En lo que respecta al tratamiento osteopático sin trabajode puesta en tensión global de la fascia, vemos que losresultados también producen una mejora del sistema pos-tural del paciente aunque esta es menos notable.En ambos grupos las mejoras se mantienen también en unalto índice a los 15 días, lo que pone de manifiesto la pro-longación en el tiempo de los resultados osteopáticospero esta también es mayor en el grupo tratado con PTGF.Claro está que nos quedan muchas técnicas de fasciasglobales y analíticas que pueden ser tanto o más eficacesque las utilizadas y no han sido evaluadas en este traba-jo. Asimismo podrían haberse utilizado en el grupo con-trol (B) otras manipulaciones estructurales, funcionales ofluídicas no tenidas en cuenta aquí y que podrían haberhecho variar los resultados. Además, utilizamos el concepto de Posturología, rela-cionado con la noción de equilibrio y homeostasis, y delcual la Osteopatía y la Fisioterapia pueden valerse,funda-mentalmente para sus diagnósticos. De este modo, elparámetro tenido en cuenta para evaluar la efectividad dela técnica es la mejora del sistema tónico-postural, ya queuna equilibración más económica implica una mejororganización de las líneas de fuerza y por tanto una mejorhomeostasis, lo cual debería corresponderse con unamejora sintomatológica, funcional y emocional. De todosmodos, entendemos que el parámetro posturológico nodebe ser el único a tener en cuenta para determinar laefectividad de un tratamiento o técnica, por lo tanto,queda pendiente para nuevas investigaciones, la valo-ración de otros parámetros.

CONCLUSIÓNEste estudio nos permite sacar varias conclusiones:- el trabajo de puesta en tensión global de la fascia mejo-ra el SPF más que los trabajos analíticos- si entendemos que la equilibración tónica implica unmejor equilibrio mecánico concluiremos que el pacienteasí tratado mejoró su homeostasis y, por ende, su salud- las técnicas analíticas son insuficientes si no se integrana la globalidad, es decir, si no tienen en cuenta a la fascia- el trabajo de PTGF modifica la información inscripta enla memoria tisular y esta se mantiene por mas tiempoPor último, proponemos como criterio de tratamiento enterapia manual y osteopatía tomar como eje a la fascia,tanto para el diagnóstico como en la normalización de lostejidos, ya que es la restricción o retracción de esta la que

determina la fijación de un hueso o una víscera, y es enella donde queda fijada la alteración de la memoria tisu-lar. Por lo tanto proponemos su utilización como base deldiagnóstico y tratamiento de las disfunciones mecánicasdel cuerpo:- siguiendo las tensiones fasciales podemos determinar laszonas de fijación o disfunciones ósteo-articulares y vis-cerales- liberando la fijación fascial que limita el movimiento deuna articulación recuperaremos la capacidad de diso-ciación de la misma- poniendo en tensión las cadenas fasciales liberamos lasrestricciones y retracciones que quedan en el sistemadespués de la corrección local - trabajando sobre la fascia modificamos la informaciónalterada en los tejidosEsperamos que este trabajo sea un aporte para enriquecery ampliar los criterios de este concepto global del fun-cionamiento del cuerpo que nace a partir de los princip-ios fisiológicos y filosóficos de A. T. Still, de los cuales sur-gen las técnicas que deben estar en proceso constante deactualización.

BIBLIOGRAFÍA1- Busquet,L.O. steopatía craneal. Ed. Paidotribo. 1999.2- Becker, R. Life in motion. Ed. Rudra Pres. 1997.3- Suchard, P. El campo cerrado. Ed. I.T.G. 1988.4- Duval, J.A. Introducción a las técnicas osteopáticas de equilibrio y deintercambios recíprocos.5- Suchard, P. Streching global activo II. Ed. Paidotribo. 1998.6- Keleman, S.Anatomía emocional. Ed. Desclée. 1997.7- Busquet, L. Las cadenas musculares I. Ed. Paidotribo. 1994.8- Carpentier, M. Neuroanatomía humana. Ed. El Ateneo. 1978.9- Verkimpe-Morelli, N. Harmonisation statique globale.Ed.Verlaque. 1980.10- Suchard, P.Artículo publicado en revista “Terapias globales” n° 1. Ed.I.T.G. 1980.11- Suchard, P.Artículo publicado en revista “Terapias globales” n° 5. Ed.I.T.G. 1980.12- Busquet, L. Las cadenas musculares IV. Ed. Paidotribo. 1996.13- Brooks, R. Life in motion.The osteophatic vision of R. Becker. 199714- Becker, R. La quietud de la vida.15- Zilbermann, S.Architecture cranio-sacree. Ed.Verlaque.1990.16- Bricot, B. La reprogrammation posturale globale.Ed. Sauramps. 1989.17- Still,A.T. Ostéopathie:recherche et pratique. Ed. Sully. 2001.18- Korr, I. Bases fisiológicas de la osteopatía.19- Clauzade-Darraillans. Concept osteopathique de l´occlusion.1990.20- Gagey, P. Introducción a la posturologie clinique. Ed.Agressologie.1980.21- Paoletti, S. Les fascies. Ed. Sully. 1998.

AGRADECIMIENTOSTengo que agradecer especialmente la colaboración demi colega y amigo José A. Dos Santos Pombo D.O. queaportó su trabajo en la evaluación y tratamiento de va-rios pacientes.

85

Fernando Queipo Moreno

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Vol.8 • Núm.2 • 2005

ANEXOS

Anexo I

Tabla I. Resultados de la evaluación posturológica de los 30 pacientes tratados.

Valores correspondientes al ángulo de desviación con respecto a la posición neutra.

Grupo A (con PTGF)

Pte T0 T1 P-T1 T15 P-T15__________________________________________________________

1 25 30 -5 5 202 12 27 15 50 -383 200 45 155 0 2004 30 13 17 50 205 50 0 50 50 06 105 5 100 35 707 85 33 52 55 338 25 5 20 10 159 50 35 15 15 3510 40 8 32 0 4011 10 65 -55 40 -3012 85 25 60 5 8013 75 23 52 20 5514 69 12 57 30 3915 35 37 -2 28 7

__________________________________________________________

X 59.73 24.20 35.53 26.20 33.53

S 48.22 17.64 50.24 19.84 57.40

p <0.02 <0.05

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Fernando Queipo Moreno

Grupo B (sin PTGF)

Pte T0 T1 P-T1 T15 P-T15

1 15 70 -55 20 -52 25 5 20 20 53 65 40 25 15 504 5 85 -80 25 -205 145 30 115 90 556 95 20 75 10 857 45 25 20 60 -158 120 25 95 20 1009 20 40 -20 25 -510 0 20 -20 20 -2011 30 5 25 50 -2012 25 35 -10 25 013 37 45 -8 50 1314 55 30 25 15 4015 45 25 20 30 15

X 48.47 33.33 15.13 31.67 16.80

S 41.99 21.44 52.03 21.68 39.65

P NS NS

Referencias:T0: valor evaluación previa.T1: valor de eval. después del tratamiento.P-T1: diferencia entre valor de eval. previa – valor post-tto.T15: valor evaluación a los 15 días del tto.P-T15: diferencia entre valor de eval. previa – valor eval. a los 15 días.X: media aritmética de la muestra.S: desvío standard de la muestra.P: probabilidad de error de la muestra.

Nota: los datos estadísticos fueron obtenidos mediante el test de Student, test estadísticopara análisis de resultados para datos apareados.

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Vol.8 • Núm.2 • 2005

Tabla II. Valores de la Medida comparandos entre grupo A y B.

Etapa de tto A- con P.T.G.F. B-sin P.T.G.F.T0 59.73 ± 48.22 * 48.47 ± 41.99T1 24.20 ± 17.64 33.33 ± 21.44T15 26.20 ± 19.84 31.67 ± 21.68

Referencias:T0 : media de la evaluación previa de la muestra.T1 : media de la evaluación al concluír el tto.T15 : media de la evaluación a los 15 días del tto.*: X ± S

Anexo II

FICHA DE EVALUACION

Apellido y nombre.......................................................fecha de nac....../....../......Fecha de evaluación....../....../...... edad......... D.N.I.............................................Profesión......................................................................actividad física-deportivaactual....................................................................................................................act. fis-dep anterior...............................................................................................Cirugías................................................................................................................Fracturas..............................................................................................................Ttos odontológicos-prótesis..................................................................................Sintomatología actual...........................................................................................Patologías o síntomas importantes....................................................................................................................................................................................................Se atiende actualmente o se atendió con Osteopatía............................................

1- Evaluación osteopática

a- Observación - pies juntos y paralelos

---------------------------------------------------------------------------------PREVIA TTO OST. A ó B 15 días

--------------------------------------------------------------------------------- - equilibración A-P.................................................................................................- equilibración frontal............................................................................................- equilibración segmentaria...................................................................................· pies.....................................................................................................................

90

Fernando Queipo Moreno

·rodillas...............................................................................................................................·pelvis.................................................................................................................................·hombros............................................................................................................................·cab-cuello .........................................................................................................................·ATM...................................................................................................................................·Oclusión............................................................................................................................

b- Palpación·test ósteo-articulares.........................................................................................................·test fasciales.....................................................................................................................·test viscerales...................................................................................................................

c- M.R.P.·Vitalidad............................................................................................................................·Movimiento........................................................................................................................·Ritmo.................................................................................................................................

2- Evaluación de cadenas mio-fasciales-------------------------------------------------------------------------

PREVIA TTO OST. TTO GdeF 15 días ------------------------------------------------------------------------- G D I G D I G D I G D I-------------------------------------------------------------------------

a- cadena anterior :- test de retroversión pélvica...............................................................................................- test de extensión de pie...................................................................................................- test de extensión tumbado................................................................................................

b- cadena posterior :- test de flexión de pie........................................................................................................- test en escuadra...............................................................................................................

c- cad. de apertura de M.S.- test de apertura................................................................................................................- con cadena anterior.......................................................................................................- con cadena posterior.....................................................................................................

d- cad. suspensoria de M.S.- test de tracción caudal.....................................................................................................- con cadena posterior........................................................................................................

e- duramadre- test céfal-caudal...............................................................................................................- cráneo..............................................................................................................................

91

Vol.8 • Núm.2 • 2005

- tórax.................................................................................................................................- pelvis................................................................................................................................

f- tendón central- test céfalo-caudal.............................................................................................................- cráneo-farínge..................................................................................................................- mediastino........................................................................................................................- peritoneo..........................................................................................................................- pelvis <............................................................................................................................

3- Evaluación posturológica ----------------------------------------------------------------------PREVIA TTO OST. A ó B 15 días

----------------------------------------------------------------------- test de Fukuda.................................................................................................................- cab neutra........................................................................................................................- rot. der.............................................................................................................................- rot. izq..............................................................................................................................

OBSERVACIONES.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

TRAT. OSTEOPATICO 1ra parte (lesiones)......................................................................................................................................................................................................................................................................................

TRAT. OSTEOPATICO 2da parte (PTGF)......................................................................................................................................................................................................................................................................................

LESIONES OST. 15 días......................................................................................................................................................................................................................................................................................

DDIIRREECCCCIIOONN PPAARRAA CCOORRRREESSPPOONNDDEENNCCIIAAFernando Queipo Moreno

C/Mar de Fora, 7, esc. ctro 1° B. C.Villalba 28400 (Madrid)912864138 / 615917047ferqueipo@hotmail.com

91

EL TÍTULO DEL ARTICULONuria Piñero TejeroFisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia

RESUMENTeniendo en cuenta que la causa de las caídas es multi-

factorial, hemos querido valorar en este trabajo de inves-

tigación cuasiexperimental un factor de riesgo específi-

co como es el equilibrio dinámico y demostrar si tiene

relación directa con las caídas y si puede mejorar con

un programa de fisioterapia para prevenirlas. Para ello,

se ha realizado un estudio sobre una población de 137

personas con edades comprendidas entre los 60 y 90

años. El método llevado acabo consistió en cuatro tests

de equilibrio y movilidad y un test de marcha, la reali-

zación de un programa fisioterápico (ejercicios específi-

cos para el equilibrio dinámico) y finalmente una segun-

da medición a los dos meses para la comprobación de

resultados.

En general, a mayor edad, el equilibrio disminuye

aumentando las caídas. Tras la aplicación del programa

fisioterápico la media de equilibrio dinámico mejoró

significativamente, con una P de 0.000.

Consideramos que el test de marcha podría ser un mar-

cador predictivo de fragilidad y que un programa de

fisioterapia específico mejora el equilibrio dinámico

pudiendo prevenirla.

PALABRAS CLAVE:Caídas, equilibrio dinámico, programa fisioterápico, pre-

vención, marcador fragilidad.

ABSTRACTTaking into account that falls are due to different reasons,

this quasi-experimental work has as a main objective the

assessment of a specific risk factor such as the dynamic

balance in order to show if it is directly related to falls and

whether it can be improved through a preventive physiot-

herapeutic programme. In order to do so, a study has

been carried out among 137 people between the ages of

60 and 90. The method carried out consisted of the mea-

surement of the static and dynamic balance, and mobility

using 4 tests for this, and a “circuit gate test” was carried

out; the performance of a physiotherapeutic programme

(specific exercises for the dynamic balance) and finally a

Programa integrado de equilibriodinámico para la prevención de

caídas en personas mayores.El circuito de marcha como

marcador de fragilidad.Víctor Zamora Conesa. Fisioterapeuta. Colegiado nº 884 (Murcia).

Juan D. Avilés Hernández. Médico Geriatra.

second measurement after two months in order to check

the results.

In general, in older people there is a decrease in balance

and mobility and the number of falls increase. After appl-

ying the physiotherapeutic programme, the average of

dynamic balance, improved significantly, with P value of

0,000.

We consider that the “circuit gate test” could serve as a

predicting marker of fragility and that a physiotherapeutic

programme improves the dynamic and static balance and

can even prevent it.

KEY WORDS:Falls, dynamic balance, physiotherapeutic programme,

prevention, fragility marker.

INTRODUCCION

1.1 Equilibrio y envejecimiento.

Los mecanismos que llevan el control del equilibrio son

complejos ya que hacen intervenir distintas partes del sis-

tema nervioso. La alteración de conductos o centros

implicados en dicho control, debido a patologías o a

envejecimiento, contribuye a la creación de problemas de

equilibrio y de caídas. Se propone caracterizar mejor

aquellas deficiencias responsables de los problemas del

equilibrio y establecer las bases de un cuidado de pacien-

tes con tendencia a caídas.

1.1.1. Definiciones.

Una postura consiste en mantener parte del cuerpo en

una posición determinada. Amblart et al. proponen defi-

nir una postura en función de dos propiedades que son la

orientación y la estabilización (1). Este último aspecto nos

conduce a la noción de equilibrio : “estado que caracte-

riza un cuerpo cuando la suma de fuerzas ejercidas sobre

él y la suma de sus momentos es nula”.

El control del equilibrio es uno de los aspectos particula-

res del control postural, el cual está especialmente desa-

rrollado en el hombre, debido a la inestabilidad postural

que implica su posición bipodal. Partiendo de esta posi-

ción pie que las reacciones al desequilibrio son las más

complejos y se oponen a la tendencia natural de la caída

que puede ser interpretada como un fallo en las reaccio-

nes de corrección del equilibrio.

El equilibrio dinámico (Figura I), es un concepto clave en

la valoración de la persona mayor, que relaciona el equi-

librio con el movimiento, lo que lo relaciona por tanto

con el entorno. Se ha demostrado, que la velocidad de

respuesta a un estímulo repentino del centro de gravedad

disminuye con la edad (2), además de otras características

del análisis de la marcha que desarrollaremos en el apar-

tado correspondiente. Este concepto está siendo cada vez

más desarrollado sobre todo gracias a la tecnología que

permite un mayor rigor en el análisis del equilibrio y la

postura con la posturografía computerizada.

92

Vol.8 • Núm.2 • 2005

Figura 1: Esquema equilibrio dinámico.

1.1.2. Fundamentos neurofisiológicos del

control postural.

El control del equilibrio implica reacciones musculares

controladas por estructuras del sistema nervioso central,

estas últimas conectadas a terminaciones periféricas. El

conjunto constituye un sistema de regulación de compor-

tamiento automatizado (3).

Las estructuras del SNC que participan en el control pos-

tural son principalmente el tronco cerebral, bulbo, el

cerebelo, los ganglios de la base y hemisferios cerebrales

a nivel del área motora suplementaria y del lóbulo parie-

tal derecho.

Los ganglios de la base y el tronco cerebral son los cen-

tros que regulan los movimientos posturales. Actúan anti-

cipándose (feed forward) y en bucle de retroalimentación

(feed back).

Las estructuras de los hemisferios realizan un papel cru-

cial en la representación corporal que fija el referente

centrado.

El cerebelo realiza un papel importante en la regulación

del movimiento a nivel de sinergias musculares. Se insis-

te desde hace unos años en su papel clave en la adquisi-

ción de movimientos.

Los efectores musculares se reparten por el conjunto de la

musculatura tanto axial como periférica. Para asegurar la

parte activa del control postural y del equilibrio, deben

oponerse a la acción del peso sobre las partes del miem-

bro superpuestos. Ejercen así fuerzas bien de manera pasi-

va, a través de su componente viscoelástica, bien de

forma activa por su encogimiento a menudo automático.

Las aferencias periféricas agrupan las aferencias proprio-

ceptivas (neuro-musculares), exteroceptivas (cutáneas),

laberínticas y visuales.

Es posible determinar su activación a partir del retardo en

su activación y su sensibilidad al movimiento (4).

1.1.3. Biomecánica de la caída.

Si el equilibrio en apoyo uni o bipodal ha sido amplia-

mente usado en investigaciones, el análisis de la caída y

sus características en función de las acciones musculares,

cinética del centro de gravedad e impacto sobre el suelo,

son aspectos menos estudiados.

La recuperación del equilibrio durante la caída es un estu-

dio original desarrollado por MC. Do (5) durante el cual

el paciente se posiciona inicialmente en posición inclina-

da y a continuación se le deja suelto, debiendo él recupe-

rar el equilibrio en pocos pasos. La evaluación referencia

el análisis electromiográfico de la activación de los mús-

culos de las piernas y del análisis dinámico del centro de

gravedad y de las presiones, utilizando para ello de una

plataforma de fuerzas. Este método permite medir la caída

del centro de gravedad durante las reacciones de recupe-

ración del equilibrio y la longitud de los pasos realizados

para frenar la caída (6).

1.1.4. Envejecimiento de la postura y del

equilibrio.

El envejecimiento afecta a todos los elementos que partici-

pan en la regulación de la postura y el equilibrio, ya sea

del control central, de los efectores motores o de las afe-

rencias periféricas (7).

El envejecimiento de las aferencias es el más conocido ya

que es el más fácil de evaluar. El envejecimiento del siste-

ma nervioso periférico en el individuo mayor, sin una neu-

ropatía característica, una disminución de la sensibilidad

de vibración y discriminatoria mientras que las exploracio-

nes neurofisiológicas muestran que hay una disminución

de las velocidades de conducción nerviosa después de los

60 años.

A nivel visual, el envejecimiento se caracteriza por una

93

Víctor Zamora Conesa et al

93

disminución de la percepción fóvea y periférica y de

manera más precisa una disminución de la percepción

visual de las oscilaciones espontáneas del cuerpo respecto

del entorno.

A nivel vestibular, el envejecimiento no es responsable

de los problemas de equilibrio más que en condiciones

en las que se excluyen otras aferencias propioceptivas o

visuales.

El individuo mayor depende en mayor medida de sus afe-

rencias visuales que del resto (propioceptivas o vestibu-

lares)(8). Pasada una determinada edad, se observa en

determinados casos, resultados inversos, mostrando la

degradación de la función visual que pierde su prepon-

derancia en las relaciones de equilibración.

El estudio del equilibrio dinámico sobre plataforma de

fuerzas demuestra que en personas mayores se utilizan

para la equilibración las caderas (9,10).

1.1.5. Caídas en relación con el equilibrio.

El análisis de la caída en personas mayores y sus compli-

caciones asociadas, como por ejemplo fracturas diversas,

hace discutir desde hace varios años la implicación de

un cierto número de parámetros físicos que conviene

tener en cuenta en un programa de reeducación.

Las modificaciones de fuerza y del equilibrio ligadas a la

edad son bien conocidas, podemos precisar por tanto la

disminución conjunta de la fuerza del cuadriceps, de la

propiocepción articular y de las capacidades posturales

(7).

La comparación de las poblaciones de pacientes con caí-

das y sin ellas nos permite destacar un cierto número de

características del paciente con riesgo de caída. Ciertos

parámetros destacan patologías asociadas y característi-

cas del entorno, las cuales no serán discutidas aquí.

Señalaremos los parámetros que referencia la recupera-

ción del equilibrio y las facultades de reeducación.

Existe en la fase inicial de la pérdida de equilibrio, un

periodo crítico en el que intervienen reacciones destina-

das a evitar la caída. Estas reacciones tienen por finalidad

frenar la caída del centro de gravedad. Pueden estar

ausentes en personas mayores, debido a diversas razo-

nes:

a) Carencia de la percepción del desequilibrio debido al

envejecimiento o a lesión de los receptores periféricos

(visuales, vestibulares, neuro-musculares y cutáneos).

b) Déficit motriz a nivel de los músculos efectores:

Músculos de los miembros inferiores que intervienen en

las reacciones de equilibrio como por ejemplo el cuadri-

ceps y el tibial anterior.

Músculos de los miembros superiores como el tríceps

que interviene en la protección durante la caída.

Las capacidades de mantenimiento del equilibrio y de la

fuerza muscular se preservan en las personas mayores, lo

que presagia la posibilidad de mejorar su rendimiento.

Los estudios epidemiológicos muestran interés de un

ejercicio regular en la disminución del riesgo de caída,

independientemente del papel del ejercicio en la preven-

ción de la osteoporosis. De manera general, como mues-

tra un meta-análisis de los estudios que referentes al cui-

dado de pacientes con tendencia a caída (12), todas los

tratramientos incluyen ejercicios y trabajo del equilibrio

aportan una disminución de caídas.

1.2. Marcha y envejecimiento.

Analizar los factores que favorecen la caída permitirá

mejorar el tratamiento de pacientes y disminuir la inci-

dencia de accidentes.

1.2.1. Definición (13).

Caminar es un movimiento complejo que es al mismo

tiempo un movimiento en rampa (necesita de la unidad

motriz), un movimiento topo-cinético (orientado hacia

delante), un movimiento morfo-cinético (resultante de un

modelo interno cuya ejecución implica cambios funcio-

94

Vol.8 • Núm.2 • 2005

nales rápidos de millones de neuronas) y un movimiento

en el que interviene la necesidad de coordinarse con la

postura.

La locomoción esta compuesta de varias secuencias:

El inicio de la marcha implica un verdadero riesgo de

caída, debido a una inhibición de la postura. En un pri-

mer momento, el centro de gravedad se desplaza lateral-

mente hacia un pie lo que permite al otro de elevarse.

Después el centro de gravedad se desplaza hacia delan-

te, permitiendo así el apoyo sobre el pie avanzado.

Finalmente la contracción es distribuida a los músculos

posturales que reestablecen el equilibrio. Algunos auto-

res han estudiado detalladamente esta secuencia con

aparatos más sofisticados como Elble et al.(14), quienes

han demostrado que el arranque de la marcha es un

movimiento estereotipado que desencadenan en el paso

anterior, las alteraciones pudiendo venir anomalías del

control postural, del movimiento, o de su integración.

1.2.2. Desarrollo de la marcha (16).

La descripción de una marcha normal se puede estable-

cer en función de cuatro referencias: cinemáticas(movi-

miento, velocidad y aceleración de los diferentes seg-

mentos del cuerpo en los tres planos del espacio), cinéti-

cas(estudia las fuerzas y los movimientos), electro-mio-

gráficas (secuencias coordinadas de activación-desacti-

vación musculares), y finalmente energéticas (de evalua-

ción del consumo de oxígeno como consecuencia del

trabajo mecánico). Nosotros resaltaremos principalmente

las características cinéticas. De hecho sus referencias son

fundamentales para interpretar los mecanismos patológi-

cos de las alteraciones de la marcha.

La marcha, a partir de esta descripción que ya hemos

mencionado, puede ser considerada como un modelo

del control del equilibrio en la postura y el movimiento.

El equilibrio está definido por las relaciones que existen

entre el centro de gravedad y el centro de presiones que

corresponde a la fuerza de atracción del suelo respecto al

peso del sujeto. Las relaciones entre el centro de presio-

nes y el centro de gravedad, pueden ser detalladas a lo

largo de las cuatro fases sucesivas del desarrollo de la

marcha. (17,18).

1.2.2.1. La postura.

La misión del sistema nervioso central es de mantener la

postura manteniendo el centro de gravedad dentro del

polígono de sustentación. El cuerpo se puede considerar

como un péndulo invertido que reacciona a fuerzas exter-

nas como la gravedad . Al inicio de la marcha el centro

de gravedad está situado entre los dos pies y delante de

los tobillos. Durante la fase postural, la proyección del

centro de gravedad del cuerpo no se corresponde exacta-

mente con el centro de presiones de entre los pies, provo-

cando aceleraciones tanto antero-posteriores como

medio-laterales. La información sensorial que concierne a

la fuerza de apoyo nace a nivel de los receptores de carga

constituidos por los Órganos tendinosos de Golgi de los

músculos extensores con función antigravitatoria, de los

95

Víctor Zamora Conesa et al

Figura II : Trayectoria del centro de presiones y del centro de gravedad. Inicio demarcha con pie derecho.

96

Vol.8 • Núm.2 • 2005

mecanorreceptores plantares y de los gravireceptores

perirenales (19,20).

La posición del centro de gravedad estará controlada por

las variaciones del centro de presiones en función de los

movimientos de flexo-extensión del tobillo en el plano

sagital. De esta forma en caso de flexión plantar se obser-

va un desplazamiento hacia delante del centro de presio-

nes que desencadena una aceleración del centro de gra-

vedad hacia atrás y viceversa. Ante la acción perturbado-

ra de un movimiento voluntario, el papel de los ajustes

posturales es de controlar las alteraciones ejercidas sobre

la postura dentro de los límites biomecánicos definidos

alrededor del punto de apoyo en el suelo, minimizando el

desplazamiento del centro de gravedad con el fin de pre-

servar el equilibrio del conjunto del cuerpo.

1.2.2.2. El inicio de la marcha.

Como ya hemos comentado anteriormente, el inicio de la

marcha es una secuencia estereotipada (14), que conlleva

un verdadero riesgo de caída hacia delante cuando hay

una inhibición del control postural (Figura II).

1.2.2.3. La marcha estable.

A lo largo de la marcha estable (Figura III), el centro de

presiones presenta un recorrido en zigzag que produce el

empuje sobre el suelo del pie de apoyo, para asegurar la

propulsión del centro de gravedad hacia delante y hacia

la pierna que termina su oscilación (21). Este doble empu-

je asegura el mantenimiento de una velocidad constante

y el control del equilibrio lateral durante el apoyo unipo-

dal. El centro de gravedad se desplaza a lo largo de una

sinusoide que evoluciona en los tres planos del espacio,

elevándose cada tiempo de apoyo unipodal y descen-

diendo cada tiempo de doble apoyo en el plano vertical.

En el plano horizontal, el conjunto del cuerpo se pone en

equilibrio dinámico alternativamente sobre cada miem-

bro inferior de apoyo.

1.2.2.4. La vuelta a la posición inicial.

Esta fase reproduce globalmente como un espejo el pro-

ceso de la iniciación (22). En la parada existe una desace-

leración del centro de gravedad para finalmente estable-

cerse entre los dos pies en su posición final. La desacele-

ración comienza cuando lo hace el último apoyo simple

reduciendo la propulsión de

los flexores plantares.

Cuando el segundo pie

entra en contacto con el

suelo a la altura del pie de

apoyo para reestablecer la

postura, la mayor parte de

la desaceleración se realiza

por absorción de la energía

cinética por un trabajo

excéntrico de los flexores

plantares.

1.2.3. Métodos de

exploración de la

marcha (23, 24, 25).Figura III: Definición del ciclo de la marcha.

El examen clínico de la marcha resulta indispensable en

la evaluación de las alteraciones de la marcha. Existen

múltiples métodos que van desde un simple cronometra-

je de recorrido asociando longitud con cantidad de pasos,

pasando por medición con goniómetro electrónico articu-

lar, acelerómetros, técnicas de vídeo, y más recientemen-

te sistemas más sofisticados como los llamados opto-elec-

trónicos que permiten un análisis tridimensional del

movimiento.

1.2.4. Causas y consecuencias en la altera-

ción de la marcha (26).

Frecuentemente estas alteraciones serán de origen idiopá-

tico y la mayoría de las veces será multifactorial.

De manera sintetizada estas serían las causas principales:

o Afecciones del aparato locomotor.

o Afecciones del sistema nervioso.

o Afecciones de la visión.

o Afecciones generales

o Causas iatrogénicas.

o Etilogías psíquicas.

o Factores idiopáticos.

Respecto a sus consecuencias (24), la marcha para la per-

sona mayor es una función vital, que condiciona su modo

de vida y cierto s comportamientos sociales. Están en estre-

cha relación con las caídas con lo que desarrollaremos

este punto más ampliamente más adelante.

1.2.5. La marcha senil (23, 27).

Se han realizado numerosos estudios sobre la modifica-

ción de la marcha con la edad, y los resultados no con-

cuerdan siempre, siendo muchas veces de gran dificultad

la parte que pertenece al envejecimiento y la que es por

patologías (28, 29, 30, 31), coincidiendo en las siguientes

características:

Actitud de flexión de cabeza, tronco, miembros superiores

y con un equilibrio precario.

Disminución de la velocidad y longitud del paso, longitud

y ángulo de fuerza de propulsión, así como altura del paso

y la amplitud de los movimientos de las caderas rodillas y

tobillos, rotación pélvica permaneciendo la cintura esca-

pular con igual rotación mientras que el balanceo de bra-

zos es menor.

Reducción de la fase de apoyo unipodal y aumento de la

de doble apoyo.

En definitiva, se altera el centro de gravedad produciendo

una irregularidad en trayectoria, con una disminución de

la capacidad de modulación de la velocidad y sobre todo

de la aceleración.

La velocidad de la marcha ha sido relacionada con la lon-

gitud, anchura del paso, y con la capacidad de levantarse

con la ayuda de una silla y con riesgos de caída (29, 32).

Winter et al. pusieron en evidencia respecto a la persona

mayor respecto del adulto joven, una disminución de la

longitud del paso, de la fuerza propulsiva y del índice de

equilibrio dinámico, y un aumento de la fase de doble

apoyo mientras que la cadencia permanecía igual (33).

Algunos estudios se han interesado por la relación poten-

cial entre caída y estación de pie (28, 34, 35). Fernie et

al. investigaron la relación entre las oscilaciones posyu-

rales y las caídas llegando todos ellos a resultados positi-

vos.

Woollacott sugiere que las alteraciones del control pos-

tural en la persona mayor se deben a una alteración en el

equilibrio(38). Además hay que añadir la persistencia

inapropiada de una contracción de los flexores plantares,

así como los fenómenos de asinergias (27).

1.3. Las caídas en las personas mayores.

1.3.1. Importancia de las caídas y sus con-

secuencias.

No está de más empezar recordando que las caídas cons-

97

Víctor Zamora Conesa et al

tituyen un fenómeno muy frecuente en las personas de

edad avanzada y que son una de las principales causas

de lesiones, de incapacidad e, incluso, de muerte en este

grupo de población. Suponen, además, uno de los indi-

cadores más importantes en geriatría a la hora de estable-

cer criterios que nos permitan identificar al «anciano frá-

gil».

Esta alta prevalencia, así como las consecuencias de las

caídas, han sido puestas de manifiesto en múltiples estu-

dios. Se estima que un tercio de los mayores que residen

en la comunidad sufre, al menos, una caída al año (39).

Estas cifras aumentan con la edad (40, 41) y en general

en los ancianos frágiles (42) y en aquellos que viven fuera

del entorno familiar (43). Trabajos llevados a cabo en

España, tanto en el medio comunitario como en el resi-

dencial (44, 45) aportan datos de prevalencia similares a

los de otros países (46, 47).

Así como aumenta el número de gente mayor de 65 años

también lo hace el número de caídas. Aproximadamente

el 30% de todos los no institucionalizados y el 50% de

institucionalizados de más de 65 años sufren una caída

cada año (48, 49). El Centro de Control de enfermedades

de los Estados Unidos (CDC) declaró las lesiones acci-

dentales como la séptima causa principal de muerte en

los Estados Unidos en los mayores de 65 años (50). Las

caídas fueron enumeradas como la causa primaria de la

muerte en esta categoría, que representó 9.023 víctimas

(28,7% del número total de los fallecimientos) (51).

Podemos destacar además de los evidentes costes perso-

nales los costes económicos significativos después de la

caídas de una persona por su atención médica. El tres

por ciento de los que caen sufren una fractura. (52) y las

lesiones relacionadas con las caídas costó 20’2 billones

de dólares en 1999.

Aproximadamente 20-30% de caídas da lugar a lesiones

del tejido blando (dislocaciones, contusiones y luxacio-

nes) que requieran la atención médica, y el 5-10% de

lesiones con fractura del hueso (53, 54, 55). Estas fractu-

ras ocurren más comúnmente en las extremidades supe-

riores e inferiores del cuerpo, pero los pacientes también

sufren fracturas de las vértebras, costillas, pelvis, cráneo

y cara (55). Las fracturas de cadera ocurren en cerca de

1% de caídas. Las mujeres son más tendentes a sufrir

fracturas que los varones, lo cual es probablemente, en

gran parte debido a la incidencia mucho más alta de la

osteoporosis en mujeres. El riesgo en el curso de la vida

de sufrir una fractura de la cadera es del 16% en mujeres

contra el 5% en hombres (56).

1.3.2. Causas de las caídas.

Las causas de las caídas son multifactoriales y resultan de

una compleja interacción entre factores intrínsecos (57,

58, 59) y extrínsecos (60, 61). La forma en que interactú-

an todos estos factores para provocar una caída aún se

desconoce, pero diferentes estudios han ido mostrando

las variables más frecuentemente asociadas con las caí-

das, entre ellas el aumento del balanceo corporal, menor

tiempo de permanencia en situación de equilibrio estáti-

co o dinámico, anomalías de la marcha, y peores tiem-

pos de reacción (62, 63).

1.3.3. ¿Se pueden prevenir las caídas?

La respuesta es SÍ. La atención preventiva incluye tres

niveles de intervención:

o Prevención primaria: que abarca las medidas que tie-

nen como fin evitar que se produzcan, reduciendo el

riesgo de aparición.

o Prevención secundaria: que actúa sobre las causas que

la generan centrándose en la identificación y reducción

de los factores de riesgo.

o Prevención terciaria : que hace incidencia sobre las

actuaciones tras la caída.

En suma, se pretende que el sujeto pueda mantenerse

activo sin llegar a caerse y, sobre todo, reducir al máxi-

mo las lesiones y consecuencias que pudieran ocurrir

98

Vol.8 • Núm.2 • 2005

tras la caída (64).

1.4. Propósito del trabajo.

Dada la gran importancia de las caídas en las personas

mayores, que ya hemos resaltado anteriormente, pensa-

mos que es vital abordar el tema desde sus distintas pers-

pectivas, debido a su etiología multifactorial. Muchos de

estos factores están estrictamente estudiados, y por tanto,

permiten establecer una rigurosa prevención. Sin embar-

go, muchas de las caídas ocurren cuando el sujeto está

en movimiento: caminando, subiendo o bajando escale-

ras, cambiando de una superficie a otra, etc., es decir, en

situaciones que requieren equilibrio dinámico, el cual

está demostrado que también es víctima de deterioro.

Muchos autores soportan el valor potencial del ejercicio

específico como estrategia para mejorar el rendimiento

de equilibrio o al menos reducirlo, pero los hallazgos no

son del todo claros reflejando una gran controversia en

cuanto a los diferentes resultados obtenidos.

Así pues, el objetivo de nuestra investigación ha sido

comprobar los efectos de un programa específico de ejer-

cicios sobre el equilibrio dinámico en personas mayores,

así como analizar los diferentes tests empleados.

OBJETIVOSNuestro objetivo principal en este estudio es:

Valorar los efectos de un programa específico de ejerci-

cios de equilibrio dinámico en personas mayores con

envejecimiento satisfactorio.

Diseñar y analizar un Circuito para la evaluación del

Equilibrio Dinámico.

POBLACION, MATERIAL Y

METODO

3.1. Población

La población sobre la que se ha realizado el estudio han

sido 137 individuos de 10 Centros de Mayores, pertene-

cientes al Programa de Envejecimiento Saludable del

Instituto Municipal de Servicios Sociales del

Ayuntamiento de Cartagena (Murcia). Todos ellos con

edades comprendidas entre los 60 y 90 años, no institu-

cionalizados y además funcionalmente independientes.

Como factores excluyentes se establecieron los casos de

incompatibilidad con la actividad física por determinadas

enfermedades, además de no ser independientes y/o ser

menor de 60 años.

Los Centros de Mayores donde se impartió el programa

fueron los siguientes: Llano del Beal, Los Dolores, José Mª

de la Puerta, Los Barreros, San José Obrero, Los Molinos

Marfagones, La Aljorra, Santa Ana, La Palma y Pozo

Estrecho.

Aunque será en el apartado de Resultados donde se des-

criba claramente la muestra, estas son las características

básicas de la población de nuestro estudio:

Población total: 137 personas, de las cuales:

- Por sexos: 88% son mujeres

12 % hombres.

- Por edades: 51% entre 60 y 65 años.

28% entre 66 y 70 años.

21% de más de 70 años.

Este grupo de estudio era muy heterogéneo, tanto desde el

punto de vista de la realización de ejercicio físico, como

por las diferentes patologías que englobaban, tales como

hipertensión arterial controlada, diabetes, artrosis, etc.

3.2. Método.

Se trata de un Estudio Cuasiexperimental sin grupo con-

trol prospectivo con valoraciones antes y después de la

aplicación del programa con un intervalo de dos meses

entre primera y segunda medición.

99

Víctor Zamora Conesa et al

Antes del comienzo del estudio todos los participantes

pasaron un chequeo médico con el fin de establecer la

aptitud para el programa. Además se realizó un cuestio-

nario en el que se recogía la siguiente información: nom-

bre, edad, sexo, patologías, realización de ejercicio físi-

co, altura y peso. Éstos dos últimos aspectos con el fin de

calcular su Índice de Masa Corporal. Además se repartió

un cuestionario al finalizar el programa con el fin de

valorar la satisfacción ante el mismo.

El número de componentes de cada grupo no excedía de

20 participantes lo que permitía un control óptimo de

cada sesión.

El programa constaba de dos partes principales:

- Charlas de prevención.

- Programa de ejercicios específicos.

Ambas intervenciones fueron impartidas por el personal

formado para tal propósito, en este caso un fisioterapeu-

ta, quien elaboraba las sesiones siguiendo las caracterís-

ticas del programa marco y que eran supervisadas sema-

nalmente por el responsable de esta investigación. Se

realizaba una sesión por semana de una hora de dura-

ción.

Análisis estadístico.

Se introdujeron los datos en hojas de cálculo Excel y se

procedió a comprobar que los resultados seguían una

distribución normal, calculando el valor Z. Una vez

comprobado esto, se compararon las medidas indepen-

dientes mediante la prueba T de student para datos no

apareados. Mediante estas pruebas se puede valorar la

efectividad de un tratamiento considerándose una proba-

bilidad significativa el valor p<0.01.

En este caso, dadas dos variables aleatorias cuantitativas

independientes, pretendemos demostrar que siguen la

mísma ley de probabilidad de media m y desviación típi-

cas desconocidas. Partimos de los valores m1, s1, m2, s2

calculados empíricamente a partir de dos muestras de

tamaño n1 y n2 respectivamente. (ambas iguales a 137).

Caculamos pues dicha variable Z y obtenemos, para un

error máximo tolerado establecido p<0.01, que efectiva-

mente, cumpla el pertenecer a la distribución normal

(0,1).

3.2.1. Charlas de prevención.

Las charlas se realizaban una vez a las semana y con

ellas se pretendía fomentar la conciencia acerca de las

caídas, abarcando los diferentes factores de riesgo tanto

intrínsecos como extrínsecos. Al finalizar la charla se

establecía un pequeño debate con el fin de interrelacio-

nar la problemática, y además se comentaba el desarro-

llo del programa y qué ejercicios suponían más dificul-

tad. De esta forma las charlas servían de evaluación del

programa además de concienciación sobre el riesgo de

caídas.

3.2.2. Programa de ejercicios específicos

Se realizaba una sesión por semana de una hora de

duración. La estructura tipo de las sesiones estaba forma-

da por un período de calentamiento (10 min), un perío-

do principal (30 a 40 min), y un período de vuelta a la

calma (10 min). En el calentamiento se realizaban ejerci-

cios de movilidad articular y flexibilidad muscular así

como marcha y trote suave. En el período principal se

realizaban de forma alternada los diferentes grupos de

ejercicios de equilibrio estático y dinámico así como de

tiempo de reacción. Finalmente, se realizaba un período

de recuperación y vuelta a la calma donde se caminaba

y se realizaban ejercicios de flexibilidad y de relajación.

Basándonos en un modelo teórico básico de los mecanis-

mos de control del equilibrio propuesto por Grabiner y

Enoka (65) desarrollamos un programa específico para

entrenar el equilibrio con tres objetivos claros:

1) Aumentar la actividad de los receptores sensoriales.

2) Activar los mecanismos integrativos centrales ofre-

100

Vol.8 • Núm.2 • 2005

101

Víctor Zamora Conesa et al

ciendo la afluencia de diferentes inputs sensoriales (pro-

pioceptivos, visuales y vestibulares) y trabajando res-

puestas voluntarias e inesperadas a través de tareas de

tiempo de reacción.

3) Mejorar la función de los órganos efectores neuro-

musculares posturales a través de diferentes posiciones

de equilibrio, movimientos reequilibradores, y tareas de

tiempo de movimiento para promover la coordinación,

minimizar el balanceo, mejorar la movilidad y prevenir

las caídas.

3.2.2.1. Características del programa

- Tipo de ejercicios.

Como muestra el siguiente punto de Ejercicios aplicados

del programa específico, este programa está constituido

por:

- 4 grupos de ejercicios diferentes para el

equilibrio estático y para el equilibrio dinámico

- 4 grupos para el tiempo de reacción. y para las

reacciones de protección (o paracaídas).

De esta forma conseguimos una gran variación de situa-

ciones y del entorno para estimular los diferentes recepto-

res sensoriales y mejorar la integración de la información

a nivel central.

- Intensidad de los ejercicios:

Para que se produzca un efecto continuado de ejercita-

ción en las capacidades coordinativas, se debe aumentar

sistemáticamente la dificultad de los ejercicios (66). En

nuestro caso, los elementos de análisis que se han segui-

do para graduar el nivel de dificultad de los diferentes

ejercicios han sido los planteados recientemente por

Hernández (67). Este autor, utilizando como referencia los

aspectos de complejidad y, como criterio las diferentes

perspectivas del equilibrio (biomecánica, física, biológi-

ca, etc.), ha presentado una forma de análisis de tareas de

mayor o menor complejidad. De esta manera, hemos

tomado como principales elementos de análisis el núme-

ro de grupos musculares implicados, la estructura del

movimiento (simple/compleja), la velocidad y precisión

de ejecución y/o los cambios de ritmo en la ejecución, y

la duración en la ejecución.

- Duración: la duración total de la sesiones es de 60 minu-

tos.

- Frecuencia de los ejercicios: 1 día a la semana.

- Ritmo de progresión:

Para cuantificar el volumen se han determinado volúme-

nes parciales. Los volúmenes parciales se refieren al tiem-

po o repeticiones de cada ejercicio. La etapa inicial hace

referencia a las primeras dos semanas y la etapa de mejo-

ra a las seis semanas restantes. En la Tabla 1 se muestra el

volumen de trabajo empleado en las diferentes etapas del

programa.

Como consecuencia del aumento de los volúmenes par-

ciales de las tareas, a medida que avanza el programa se

Tabla 1. Progresión del volumen de trabajo en el programa específico en las diferentes etapas.

produce una disminución del número de ejercicios

empleados, sin embargo ésto no implica una disminución

de la variedad, ya que se siguen alternando los ejercicios

de los diferentes grupos, así como los grupos de ejerci-

cios, sin llegar a caer en la repetición de una misma o

única tarea. La media de grupos de ejercicios empleada

en los diferentes períodos , incluyendo equilibrio estático,

dinámico y tiempo de reacción fue:

- Inicial: 7 grupos de ejercicios del total del programa.

- Mejora: 6 grupos de ejercicios del total del programa.

3.2.2.2. Ejercicios aplicados en el programa

específico de equilíbrio. (ANEXO 1)

GRUPOS DE EJERCICIOS DE EQUILIBRIO ESTÁTICO Y

DINÁMICO

GRUPO 1: Estimulación de propioceptores musculares:

- Estimulación de la propiocepción del raquis.

- Contracciones con resistencia.

- Ejercicios de flexibilidad de tobillos, rodilla cadera.

- Ejercicios musculatura extrínseca del ojo (estimulación

del reflejo óculo-motor). (Foto)

- Ejercicios de levantarse desde el suelo. (Foto) -

Movilización de tobillo con estímulo propioceptivo plan-

tar. (Foto)

GRUPO 2: Estimulación de aparato vestibular :

- Giros en diferentes posiciones.

- Giros fuera del eje.

- Desplazamientos en diferentes posiciones.

- Desestabilización y reequilibración voluntaria. (Foto)

- Paradas, arranques.

- Cambios de ritmo.

- Flexión-extensión del tronco y cabeza (total-parcial).

- Inclinaciones laterales de tronco y cabeza. (Foto)

GRUPO 3: Estimulación tactil:

- Mantener o desplazar sobre puntas/talones/borde(Foto)

- La sensibilidad plantar con un trabajo sin zapatos. (Foto)

- Saltar con diferentes apoyos.

- Mantener o desplazar en superficies diferentes (blandas/

duras). (Foto)

- Mantener o desplazar en superficies reducidas.

- Mantener o desplazar en superficies móviles.

GRUPO 4: Ajuste postural:

- Concienciación postural (sensación-percepción).

- Corrección postural en diferentes posiciones y movi-

mientos. (Foto)

- Técnicas de relajación.

GRUPOS DE EJERCICIOS DE TIEMPO DE REACCIÓN Y

REACCIONES DE PROTECCIÓN.

GRUPO 1: Reacción simple a estímulo visual:

- Variación de estímulos visuales.

- Variación de segmentos corporales.

- Variación de acciones.

GRUPO 2: Reacción simple a estímulo auditivo:

102

Vol.8 • Núm.2 • 2005

Figura 1.

- Variación de estímulos auditivos.

- Variación de segmentos corporales.

- Variación de acciones.

GRUPO 3: Reacción simple a estímulo tactil:

- Variar estímulos táctiles.

- Variación de segmentos corporales.

- Variación de acciones.

- Provocación de desestabilización, y reacción de miem-

bros superiores.

- Provocación reacción miembros inferiores.

GRUPO 4: Reacción compleja. Diferentes estímulos:

- Variar estímulos.

- Variación de segmentos corporales.

- Variación de acciones.

* Reacción simple: reaccionar a un estímulo conocido de

antemano.

* Reacción compleja: reaccionar en función del estímulo

que se produzca.

3.4. Material y sistema de valoración.

De forma análoga a otros estudios previos (68), la valora-

ción del equilibrio se estableció en condiciones diferen-

tes. Los ítems empleados para la valoración de este pro-

grama han sido:

- Cuatro tests.

- Un circuito que hemos propuesto para la evaluación del

equilibrio dinámico.

Todas las pruebas eran medidas con un cronómetro están-

dar que valoraba hasta milésimas de segundo (Figura 1).

Para el circuito además del cronómetro el material usado

ha sido: 2 bancos suizos, 5 palos y una pelota de plástico

estándar.

3.4.1. Procedimiento:

Antes de comenzar con la ejecución de las pruebas todos

los sujetos realizaban un pequeño calentamiento general

para minimizar el riesgo de lesión, y se les permitía un

intento previo para probar el instrumento de medición, no

dejándoles tiempo suficiente como para ensayar la prue-

ba. La explicación sobre el desarrollo de las pruebas se

realizó al principio para todo el grupo, mostrándose una

ejecución real por parte del responsable para que no

diese lugar a dudas. Aún

así, cada test tenía un res-

ponsable de prueba, que

era siempre el mismo y,

que en caso de necesidad

aclaraba las dudas que

pudiesen surgir.

3.4.2 Valoración de

los 4 tests.

Los cuatro tests fueron los

siguientes:

- Estación unipodal.

- Levantarse de una silla.

- Recoger objeto del suelo.

- Flexión de rodillas con centro de gravedad adelantado.

Test 1: Estación unipodal:

Partiendo de bipedes-

tación se solicita la

flexión de una rodilla

(dejando como única

base de sustentación

el pie de apoyo) y per-

manecer en esta posi-

ción el tiempo que

pueda tal y como apa-

rece en la Figura1. Se

empieza a cronome-

trar desde el momento

de despegue del pie.

103

Víctor Zamora Conesa et al

Figura 1.

Figura 2

La referencia de

tiempo es de 10

segundos.

Test 2: Levantarse de

silla o STS (Sit to

Stand):

Se parte de una posi-

ción de sedestación

con una altura de

silla que será siem-

pre la misma y al dar

una orden se pide

pasar a bipedestación sin ayudarse del apoyo de manos

en el menor tiempo posible, cronometrando desde el

momento en que se da la orden hasta la posición erecta

de bipedestación (Figura 2).

Test 3: Recoger objeto de suelo:

Se le solicita coger un objeto del suelo que está situado

delante a 70 cm de distancia siguiendo el siguiente orden:

adelantar pierna contraria a mano que recoge objeto, y

apoyando el codo de mismo lado que pierna adelantada,

coger objeto de suelo y vol-

ver a posición inicial., todo

ello en el menor tiempo

posible. Se cronometra

desde el momento que se

da la orden hasta la vuelta a

la posición inicial (Figura

3).

Test 4: Flexión de rodillas:

Se le solicita una flexión de

rodillas de mínimo 45º y adelantar el centro de gravedad

del cuerpo, inclinándose anteriormente, de manera que

la proyección de los hombros hacia el suelo supere la

punta de los pies. Sin apoyar las manos, se le pide per-

manecer en esta posición de límite de estabilidad el

mayor tiempo posible. La medición se realiza desde el

comienzo de la postura solicitada hasta su desestabiliza-

ción o superación de 10 segundos (Figura 4).

3.4.3. Valoración del circuito.

El circuito constaba de las siguientes partes: (Vídeo

demostrativo)

1. 4 metros de marcha en tándem.

2. 2 metros de marcha normal.

3. Pasar 5 obstáculos con altura de 30 cm., con una sepa-

ración de 0.5 metros entre cada obstáculo.

4. Coger pelota de suelo.

5. Lanzarla suavemente sobrepasando la altura de la

cabeza y cogerla de nuevo.

6. Dar un giro de 360º suavemente (180º+180º).

7. Continuar hacia punto de llegada con pelota cogida con

dos manos.

104

Vol.8 • Núm.2 • 2005

TIEMPO TOTAL=TIEMPO+(NºDE FALLOS)X2”

Figura 4

Esquema circuito

Figura 3

A: Punto de salida.

B: Punto de llegada.

Cada una de las partes del circuito propuesto, tienen por

separado una relación con el equilibrio (13, 14). Estas han

sido unidas con el objetivo de establecer una valoración

del equilibrio dinámico como alternativa a aparatos de

análisis más sofisticados como el Posturógrafo dinámico.

Para la valoración del circuito hemos usado esta fórmula:

105

Víctor Zamora Conesa et al

106

Vol.8 • Núm.2 • 2005

Ejercicios de levantarse desde el suelo.

Giros diferentes posiciones en grupo.

Estimulación vestibular con giros en decúbito.

Movilización de tobillo con estímulo

propioceptivo plantar.

Ejercicios de levantarse desde el suelo.Giros diferentes posiciones parejas.

GRUPOS DE EJERCICIOS DE EQUILIBRIO ESTÁTICO Y DINÁMICO

ANEXO 1: Ejercicios aplicados en el programa específico de equilíbrio.

107

Víctor Zamora Conesa et al

Sensibilidad plantar por trabajo sin zapatos.Mantener/desplazar sobre superficies diferentes

(blandas/duras).

Inclinaciones

laterales de tronco Apoyo unipodal superficie blanda.

Provocación de reacción de protec-ción anterior de miembro inferior.

GRUPOS DE EJERCICIOS DE TIEMPO DE REACCIÓN

Y REACCIONES DE PROTECCIÓN

Control reacción de

reequilibración postural

108

Vol.8 • Núm.2 • 2005

Autoprovocación de reacción de protecciónanterior de miembro inferior.

Autoprovocación de reacción de protección posteriorde miembros superiores.

109

Víctor Zamora Conesa et al

4. RESULTADOSPasamos a presentar los resultados del estudio.

4.1. Análisis de datos EstadísticosTamaño de la muestra (N): 13

4.1.1. Análisis de variables:D=Estación Unipodal pre-tratamiento.

A=Recorrido Circuito pre-tratamiento.

Recogidos datos de muestra individuos, suponemos D y A

siguen distribución normal.

¿Siguen D y A la misma ley de probabilidad? Fijamos Error

máximo a 0.01(1%).

Test de Normalidad.

A=Recorrido Circuito pre-tratamiento.

B=Recorrido Circuito post-tratamiento.

Recogidos datos de muestra individuos, suponemos A y B

siguen distribución normal.

¿Siguen A e B la misma ley de probabilidad? Fijamos Error

máximo a 0.01.(1%).

Test de Normalidad.

D = Estación Unipodal pre-tratamiento.

E = Estación Unipodal post-tratamiento.

Recogidos datos de muestra individuos, suponemos D y E

siguen distribución normal.

¿Siguen F y G la misma ley de probabilidad? Fijamos el

error máximo tolerado a 1%.

Estadístico de Media Varianza S.D.

Edad 66.27737226 29.54014599 5.43508

I.M.C 31.6127737 11.9168422 3.4520

Circuito-Pre 48.7255474 162.235298 12.737

Circuito-Post 43.657 132.45 11.508

E.U-Pre 6.1124 13.756 3.708

E.U-Post 7.4430 13.630 3.691

Rod-Pre 8.5881 9.6550 3.107

Rod-Post 9.149 9.3278 3.0541

Lsilla-Pre 1.3909 0.2059 0.453

Estadístico de Media Varianza S.D.

Lsilla-post 1.2905 0.1658 0.4072

CogeObje-Pre 2.7686 0.7289 0.8537

CogeObje-Post 2.591 0.6915 0.8316

Z P(Z<z).Error(a/2=1-P)

D – A 31.94 1 < 0.01

Z Prob. Error

A – B 2.976 0.9985 < 0.01

110

Vol.8 • Núm.2 • 2005

Test de Normalidad.

Tests de Kolmogorov-Smirnof. (Spss 8.0)

4.2. Características de la población.

4.2.1. Clasificación por centro.La diferencia es de 6% entre el centro del que se obtuvie-

ron más muestras (1 y 5) y los que menos (7 y 9).

4.2.2. Clasificación por sexos.Mayoría de la muestra femenina con una proporción

aproximada de 9 mujeres por cada hombre.

4.2.3. Clasificación por patologías.

Se observó un predominio de hipertensión arterial como

patología más frecuente.

4.2.4. Clasificación por edades.

La edad de la población estaba entre 60-65 años en apro-

ximadamente la mitad de la muestra.

4.2.5. Clasificación por índice de masacorporal (I.M.C).

Z P(Z<z)Error(e/2=1-P)

F – G 3.44 0.9997 < 0.01

111

Víctor Zamora Conesa et al

4.3. Análisis de la prueba EstaciónUnipodal pre-tratamiento, en función delas características de la población.

4.3.1. E.U. pre-tratamiento con registro <5 segundos (=47% de la muestra)

a) Sexo: Composición de Mujeres y Hombres.

Predominio femenino.

b) Edad:

Observamos que en esta fase del test de estación unipo-

dal aparecen proporciones aproximadamente iguales de

los rangos de edades. Respecto del total de la muestra sin

embargo, en este rango se ecuentran las dos terceras par-

tes del rango mayor de 70 años, aproximadamente la

mitad del total de individuos de 66-70 y una tercera parte

del total de individuos de 60-65. Así que podemos afir-

mar, por las proporciones encontradas que a más edad,

peor equilibrio.

c) Patologías:

Predominaba la HTA frente al resto.

d) Índice de masa corporal.

No se remarcaron relaciones relevantes.

4.3.2. E.U. pre-tratamiento con registroentre 5 y 10 segundos (=31% de la mues-

11% 1% 5%20%

63%

112

Vol.8 • Núm.2 • 2005

a) Sexo: Composición de Mujeres y Hombres.

Predominio femenino.

b) Edad:

La mayor parte se encontraba en el intervalo 60-65 años

de edad.

c) Patologías:

Predominaba la HTA frente al resto aunque en un porcen-

taje menor que el rango anterior.

d) Índice de masa corporal.

Aproximadamente tres cuartas partes de la muestra se

encontraban en el rango 30-35.

4.3.3. E.U. pre-tratamiento con registrosuperior a 10 segundos (=0,5% de lamuestra).

c) Sexo: Composición de Mujeres y Hombres.

Predominio femenino.

d) Edad:

La mayor parte se encontraba en el intervalo 60-65 años

de edad.

c) Patologías:

Predominaba la HTA frente al resto aunque en un porcen-

taje menor que los rangos anteriores.

Aumento de personas que no presentan patologías.

113

Víctor Zamora Conesa et al

d) Índice de masa corporal.

Encontrábamos mayor porcentaje de I.M.C dentro del

rango normal y sobrepeso que en los registros de

E.Unipodal anteriores donde el predominio es la obesi-

dad.

4.4. Gráficas de test realizados pre y posttratamiento.

4.4.1. Test: Recorrido de Circuito.

c) Patologías:

Predominaba la HTA frente al resto aunque en un porcen-

taje menor que los rangos anteriores.

Aumento de personas que no presentan patologías.

4.4.2. Test: Estación Unipodal.Importante aumento del porcentaje de pacientes que

logró un registro superior a 10’’ en el test Post-

Tratamiento.

4.4.3. Test: Flexión de rodilla.Aumento de % de pacientes que superan 10 segundos en

la fase post-tratamiento. Poco cambio en el rango <5

segundos, entre pre y post tratamiento. Importante cam-

bio en el rango 5-10 segundos.

4.4.4. Test: Levantarse de silla.Aumento del porcentaje de pacientes que realizan el test

en tiempo menor 1,5 segundos en fase post-tratamiento,

disminuyendo en los rangos superiores o iguales a 1,5

segundos.

% P

AC

IEN

TE

S%

PA

CIE

NT

ES

% P

AC

IEN

TE

S%

PA

CIE

NT

ES

Tiempo (s)

Individuos (de mejor a peor reg.)

Tiempo (s)

Tiempo (s)

114

Vol.8 • Núm.2 • 2005

4.4.5. Test: Recoger objeto de suelo.

Aumento del porcentaje de pacientes que realizaban el

test en tiempo menor 2,5 segundos en fase post-tratamien-

to, disminuyendo en los rangos superiores o iguales a 2,5

segundos.

4.5. Gráficas nubes de puntos resultadospre y post tratamiento (Valoración del progreso):

4.5.1. Test: Recorrido de circuito.

Se apreciaba que la sucesión de puntos Post-Tratamiento

“acota inferiormente”, la sucesión creciente construida

ordenando los valores obtenidos en el test de pre-trata-

miento, lo cual demuestra una mejoría del comporta-

miento de los pacientes.

4.5.2. Test: Estación unipodal.

Se apreciaba que la sucesión de puntos Post-Tratamiento

“acota superiormente” la sucesión creciente construida

ordenando los valores obtenidos en el test de pre-trata-

miento aplicado a los pacientes, lo cual demuestra una

mejoría del comportamiento de los mismos.

4.5.3. Test: Flexión de rodilla.

Se percibía que la sucesión de puntos Post-Tratamiento

“acota superiormente”, la sucesión creciente construida

ordenando los valores obtenidos en el test de pre-trata-

miento aplicado a los pacientes, lo cual demuestra una

mejoría del comportamiento de los mismos.

4.5.4. Test: Levantarse de silla.

Se apreciaba que la sucesión de puntos Post-Tratamiento

“acota inferiormente”, la sucesión creciente construida

TIE

MP

O (

S)

TIE

MP

O (

S)

TIE

MP

O (

S)

TIE

MP

O (

S)

% P

AC

IEN

TE

S

Individuos (de peor a mejor reg.)

Individuos (de mejor a peor reg.)

Individuos (de mejor a peor reg.)

Tiempo (s)

Individuos (de mejor a peor reg.)

115

Víctor Zamora Conesa et al

ordenando los valores obtenidos en el test de pre-trata-

miento aplicado a los pacientes, lo cual demuestra una

mejoría del comportamiento de los mismos.

4.5.5. Test: Recoger objeto de suelo.

Se apreciaba que la sucesión de puntos Post-Tratamiento

“acota inferiormente”, la sucesión creciente construida

ordenando los valores obtenidos en el test de pre-trata-

miento aplicado a los pacientes, lo cual demuestra una

mejoría del comportamiento de los mismos.

4.6. Estudio de la evolución del test:Recorrido circuito en función de las carac-terísticas de la población.

4.6.1. Evolución recorrido circuito respec-

to a la edad.Un comportamiento levemente decreciente, tendiendo a

la asíntota horizontal y=1, nos indicaría que se progresa

menos favorablemente a medida que avanzamos en la

edad. No podemos, sin embargo, hacer esta afirmación.

4.6.2. Evolución recorrido circuito respecto

del I.M.C.

Un comportamiento levemente decreciente, tendiendo a

la asíntota horizontal y = 1, nos indicaría que se progresa

menos favorablemente a medida que aumenta el I.M.C.

No podemos, sin embargo, hacer esta afirmación.

4.6.3. Evolución recorrido circuito segúnpatologías.La patología no pareció ser relevante a la hora de estudiar

el progreso en el recorrido de circuito.

4.6.4. Evolución recorrido circuito respec-to de sexo.

TIE

MP

O (

S)

RA

TIO

ME

JOR

AR

EC

OR

RID

O C

IRC

UIT

O

RA

TIO

ME

JOR

AR

EC

OR

RID

O C

IRC

UIT

OR

AT

IO M

EJO

RA

RE

CO

RR

IDO

CIR

CU

ITO

RA

TIO

ME

JOR

AR

EC

OR

RID

O C

IRC

UIT

O

Individuos (de mejor a peor reg.)

I.M.C.

Individuos

Edad

Individuos

116

Vol.8 • Núm.2 • 2005

No podemos afirmar en nuestro estudio que hombres omujeres progresen unos más que otros en el recorridodel circuito.

5. DISCUSIÓN

Aclaración de algunos parámetros usados

para el análisis estadístico y justificación de

sus resultados:

Tamaño de la muestra (N): 137

En la metodología para el análisis de variables, se ha hecho lo

siguiente:

Se estudiaron ciertas de las variables de nuestra muestra.

Dicho estudio pretendía dar respuesta a la pregunta :

¿Siguen este par de variables ( H, I), aleatorias, cuantitativas, la

misma ley de distribución de probabilidad de media m y des-

viación s?

Partíamos de los valores empíricos obtenidos en las mues-

tras, a saber:

Medias calculadas: m1 y m2 y desviaciones estándar s1 y s2.

Basándonos en la ley de los grandes números podemos esti-

mar:

Marcamos un error 1% y observamos la coherencia de los

datos. En el primer caso estudiamos las variables

E.Unipodal–Pre tratamiento y Recorrido Circuito-Pre tra-

tamiento obtenemos Z=31.94 y p~0 con lo cual pode-

mos afirmar con un 99,9999% de certeza que las varia-

bles aleatorias E. Unipodal-Pre y R.Circuito-Pre siguen la

misma ley de probabilidad.

Para las variables E.Unipodal-Pre y E.Unipodal-Post,

obtenemos unos valores de Z=2’976 y p<0.01.

En cuanto a las variables R.Circuito-Pre y R.Circuito-Post,

obtenemos unos valores de Z=3’45 y p<0.01. (cf-punto

4.1.1.).

Para el estudio se construyó la función “Ratio Progreso

Recorrido circuito”, RPR, a partir de los valores empíricos

de los test pre y post tratamiento, obtenidos al recorrer el

circuito, RC-pre y RC-post, de esta manera tenemos:

RPR(x) = RC-Pre(x) / RC-Post(x) ,

x: Característica de la población respecto de la que que-

remos evaluar la evolución, edad, patología, etc...

Valores que puede tomar la función:

RPR(x)>1: Existe mejora en el recorrido

RPR(x)=1: No hay evolución.

RPR(x)<1: Existe empeoramiento

después de tratamiento.

Recordamos el estudio realizado sobre las variables alea-

torias RC-Pre y RC-Post que nos permiten dar sentido esta-

dístico a nuestros cálculos empíricos.

Interpretación interna de resultados y comparación con

bibliografía

El número de personas que formaron parte de nuestro

estudio ha sido similar en los diferentes centros, con una

diferencia máxima del 6%, y esto es debido a que se esta-

bleció un número máximo de participantes que no sobre-

pasara de 20, lo cual coincide con otros estudios realiza-

dos (74, 76).

Respecto a la relación de hombres y mujeres de la mues-

tra, más de cuatro quintas partes de la muestra son muje-

res, coincidiendo así con la mayoría de muestras tomadas

para estudios de similares características (68,72).

En el método de valoración de la Estación Unipodal, al

igual que otros autores, situamos el máximo de tiempo

para considerar el test como superado en 10 segundos

(75). Además decidimos que podía ser de utilidad tomar

117

Víctor Zamora Conesa et al

las valoraciones con ambos miembros inferiores. Esto nos

ha permitido tomar como referencia aquel que en la pri-

mera medición era mayor, con lo que pensamos que

hemos podido descartar un porcentaje de error que pu-

diese venir determinado por alteraciones unilaterales del

aparato locomotor en miembros inferiores.

Podemos afirmar que en nuestro estudio existe una mejo-

ría del equilibrio significativa a diferencia de algunos

estudios previos en los que el programa de intervención

con características similares en cuanto a la especificidad

de los ejercicios no mostraba una mejora que alcanzase

una significación estadística (63, 68, 69, 70, 71), coinci-

diendo sin embargo, con otros estudios de similares

características (72, 73, 74).

El sexo no ha sido determinante en el Test de Estación

Unipodal, lo cual, coincide con otros estudios (75, 76) y

difiere de otros que afirman que efectivamente el sexo

femenino tiene peor función de equilibrio en compara-

ción con los hombres (62).

Como han mostrado muchos autores (77, 78), la edad es

una variable totalmente influyente sobre el equilibrio,

aunque pocos autores han realizado comparaciones uti-

lizando tramos de edad. De los que lo han hecho, solo

unos pocos han encontrado diferencias suficientemente

significativas (79). En nuestro estudio algo más de dos ter-

ceras partes de las personas mayores de 70 años obtienen

un tiempo inferior a 5’’ en el test de E.U, y por otro lado,

el 40% de las personas entre 60-65 años superan el test

con valores superiores a 10’’. La mayor parte se encon-

traba en el intervalo 60-65 años de edad.

En nuestro estudio hemos estimado de interés relacionar

la afectación del equilibrio respecto a determinadas

patologías, tanto por su elevado índice de aparición en

estas edades como por su posible relación fisiológica con

respecto al equilibrio (17, 19). Estas enfermedades son la

HTA y la diabetes. Al establecer esta comparación res-

pecto al tests de estación unipodal llegamos a la determi-

nación de que no se puede establecer una relación signi-

ficativamente estadística.

Dado el alto porcentaje de personas con sobrepeso y

obesas, también hemos estudiado la relación del test de

estación unipodal con el I.M.C., no pudiendo tampoco

en nuestro estudio determinar que haya una relación

entre ambas variables.

Hemos estimado de utilidad contrastar los resultados de

los tests de equilibrio con otros tests (Flexión de rodilla,

Recoger objeto de suelo) con el fin de valorar los resulta-

dos del programa sobre otros items de movilidad diferen-

tes al de equilibrio y que están directamente relaciona-

dos con movimiento asiduos de la vida diaria, ya que

existe, tal y como afirman diversos autores, una estrecha

correlación entre la movilidad y el equilibrio (41,63). Así

pues, la evolución percibida en el equilibrio ha contras-

tado con la evolución también positiva en cada uno de

los tests de movilidad, ya que también hubo evolución

positiva en los otros tests.

De igual forma, decidimos tomar también como referen-

cia el Test de Levantarse de Silla, con el fin de valorar el

concepto de “tiempo de reacción” ya que también es

objeto de deterioro con la edad en base a diversos estu-

dios realizados (2).

Cada una de las partes del circuito propuesto, tienen por

separado una relación con el equilibrio (13,14). Estas han

sido unidas con el objetivo de establecer una valoración

del equilibrio dinámico. Esta base teórica, unida a su

correlación con el test de equilibrio de Estación

Unipodal (ampliamente contrastado) y su facilidad de

aplicación y bajo costo nos permiten sugerir la posibili-

dad del uso de este test para la valoración del equilibrio

dinámico, dejando abierta una posterior vía de estudio

que lo correlacione cuantitativamente con un aparato

más sofisticado o de más precisión como es un

Posturógrafo dinámico.

Dado que la mejoría del equilibrio, era un hecho, y que

también establecimos la validez de nuestro Circuito,

entonces estimamos de utilidad analizar la progresión

en relación con cada una de las características de la

población (edad, I.M.C., patologías y sexo), con el fin de

establecer algún valor que pudiese ser favorable o des-

favorable para la recuperación del equilibrio dinámico.

Para ello se construyó una función llamada Ratio

Progreso Recorrido Circuito (RPR), ya explicada ante-

riormente, y tras el análisis, no pudimos establecer una

relación de alguna de las características de la población

que fuese estadísticamente significativa para el progreso

en este circuito.

CONCLUSIONESA nivel de la validez de los datos obtenidos, éstos han

sido estadísticamente tratados demostrándose su rela-

ción para contrastar los test de Estación Unipodal y

Recorrido de Circuito, en sus fases pre y post tratamien-

to. Los cálculos realizados nos permiten afirmar que

existe una mejoría del equilibrio después de aplicar el

programa.

También se demuestra la validez del Test Recorrido de

Circuito como evaluador del equilibrio dinámico. Su

bajo costo económico y facilidad de aplicación lo hacen

válido para este tipo de estudio.

En función de nuestros resultados, el equilibrio se dete-

riora con el envejecimiento y además, este programa de

ejercicios específicos mejora el equilibrio. Si ha esto

añadimos nuestra búsqueda bibliográfica que relaciona

al deterioro del equilibrio con las caídas, entonces esti-

mamos que podemos concluir que este programa puede

ser efectivo para la prevención de caídas en personas

mayores. No obstante, dejamos una vía abierta para un

posterior estudio longitudinal prospectivo que daría evi-

dencia de su posible relación con las caídas.

AGRADECIMIENTOSQuiero expresar mi agradecimiento en primer lugar a mi

tutor D. Juan Dionisio Avilés Hernández por su inestima-

ble colaboración y dirección en este trabajo.

Agradecer también a cada una de las personas que se han

prestado para este estudio de los diferentes Centros de

Mayores y a los directores de los mismos, que han depo-

sitado su confianza en nosotros para este trabajo.

También agradecer al Instituto Municipal de Servicios

Sociales del Ayuntamiento de Cartagena y en especial a

todas y cada una de las personas que han colaborado sin

las cuales no se podría haber llevado a cabo este estudio.

A la Universidad Católica y en especial a cada uno de los

profesores a los que en alguna ocasión he irrumpido por

los pasillos y que me han atendido en cada momento.

Mis agradecimientos más sinceros a todos y cada uno de

los miembros del Departamento de Investigación y en

especial a Ángel, Resu y Mª Carmen por su comprensión

y apoyo. También a mi familia, una vez más, por su

paciencia, comprensión y apoyo en todo momento.

A todos, muchas gracias.

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119

Víctor Zamora Conesa et al

DDIIRREECCCCIIOONN PPAARRAA CCOORRRREESSPPOONNDDEENNCCIIAAVíctor Zamora Conesa,

Calle Arroyo, Edif Plaza, 1º I. 30830 LA ÑORA (Murcia)

Vol.8 • Núm.2 • 2005

120

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120

EL TÍTULO DEL ARTICULONuria Piñero TejeroFisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia

La revista FISIOTERAPIA Y CALIDAD DE VIDA es una publicación trimestral, creada con el propósito de pro-

mover e incentivar los trabajos científicos desarrollados por los colegiados. No obstante esta revista está abierta a la

publicación de trabajos realizados por autores no colegiados o fisioterapeutas de fuera de Las Comunidades

Autonómicas donde no exista Colegio de Fisioterapeutas, así como a otros profesionales siempre que cumplan con

el rigor científico y con las normas generales que a continuación se detallan.

Estas normas están basadas en las propuestas por el Grupo Vancouver o Comité Internacional de Directores de

Revistas Médicas (CIDRM), por lo que esta normativa estará regulada por dicho Comité a fín de unificar los criterios

tanto de las editoriales como la de los autores.

Básicamente se pretende beneficiar tanto al editor como al autor:

• Agilizando el proceso de edición de la obra con la consiguiente reducción del tiempo necesario para su pub-

licación;

• Evitando molestias al autor debido a excesivas consultas, desplazamientos, etc;

• Menor coste de la publicación al no necesitar tantos retoques, recompaginaciones, correcciones etc.

No obstante cualquier cambio que el autor quiera realizar sobre las normas que a continuación se detallan por

causa del tipo de obra, ideas particulares del autor sobre el artículo, etc., debe comunicarlo a la editorial antes de

redactar los folios o preparar la ilustración. Una vez estudiadas las proposiciones se decidirá entre el autor y la edi-

torial la viabilidad y conveniencia de los cambios.

Se entiende que una vez publicado un artículo en la revista, la propiedad del copyright pasará a ser de la revista,

debiéndose solicitar autorización por escrito a la misma para proceder a su reproducción en cualquier otro medio.

En estos casos, la revista informará al autor del artículo.

La revista publica artículos sobre cualquier campo de la Fisioterapia, así como artículos ajenos a la fisioterapia

que, por su contenido, puedan tener relación con la misma.

SECCIONES1. EDITORIAL

Son trabajos escritos por encargo del Comité de Redacción, o bien, redactados por algunos de sus miembros.

Extensión: No debe ser superior a 8 folios siguiendo las normas generales.

2. ORIGINALES

Tendrán tal consideración aquellos trabajos, no editados anteriormente, ni remitidos simultáneamente a otra pub-

Normas generales para la presentación de artículos

científicos originales

licación, que versen sobre el área de fisioterapia o sobre campos relacionada con ella.

Texto: se recomienda no superar las 15 páginas mecanografiadas (30 líneas a doble espacio, con 60-70 carac-

teres por línea).

Tablas: se aconseja una cifra máxima de 6 tablas.

Figuras: se aconseja una cifra máxima de 8 figuras.

Bibliografía: se recomienda no superar las 50 citas.

Se recomienda un número de autores no superior a 6.

Los criterios que se aplicarán para valorar la aceptación de los artículos serán el rigor científico metodológico,

novedad, trascendencia del trabajo, concisión expositiva, así como la claridad literaria del texto.

3. CASO CLÍNICO

En esta sección de la Revista se presentarán casos clínicos singulares en los cuales tenga un interés especial, bien

por el tratamiento empleado o por la patología. Para esta sección será necesario aportar imágenes, de un paciente

o una zona del mismo, así como pruebas complementarias (ECG, Rx, TAC, RNM, etc.) con suficiente expresividad

clínica, acompañada de un comentario en relación con la imagen.

La extensión del texto no debe superar los 5 folios siguiendo las normas generales (30 líneas a doble espacio,

con 60-70 caracteres por línea).

Tablas: se aconseja una cifra máxima de 2 tablas.

Figuras: se aconseja una cifra máxima de 2 figuras.

Se recomienda que el número de autores no sea superior a 6.

OPCIONAL:AGENDA: abierta a publicar notas de actividades científicas, que puedan tener interés para los fisioterapeutas.

En este apartado podrían incluirse Jornadas, Symposiums, Congresos, Cursos. También insertarse literatura médica.

Premios y becas. Noticias diversas.

Aspectos generales

1. Se respetará el idioma del autor basándose en los idiomas oficiales de Cataluña como son el catalán y el caste-

llano. Todo el texto deberá estar escrito en toda su extensión en el idioma elegido (texto, tablas, epígrafes y leyen-

das de las figuras)

2. Iniciar cada sección en una nueva página.

3. Doble espacio en todas las páginas. Sólo se mecanografiará una cara de la hoja.

4. Todo el manuscrito se presentará en hojas del mismo tamaño DIN A4 con igual número de líneas y espacios

por línea en cada hoja (si es posible 30 líneas por 60-70 caracteres).

5. Los folios deben estar mecanografiados a doble espacio, con márgenes en los lados izquierdo, derecho y supe-

rior.

6. Para dar a entender lo que son títulos y su categoría utilizar las posibilidades del ordenador. El mismo autor

puede crear una pauta de títulos como por ejemplo al estilo siguiente:

a) MAYÚSCULA CON DOBLE SUBRAYADO.

121

Normas generales para la presentación de artículos científicos originales

b) MAYÚSCULA CON SUBRAYADO

c) MAYÚSCULA

d) Minúscula con doble subrayadoe) Minúscula con subrayado

f) Minúscula

7. Remitir el manuscrito original.

8. Los folios seguirán una numeración correlativa por un lado (texto, tablas y bibliografía) y otra (epígrafes) por

otro lado. La numeración estará en la parte superior derecha del texto.

9. Al enviar el disquete, los autores deberán asegurarse de que la versión sea la más reciente del artículo, indi-

cando el nombre del archivo y el programa informático utilizado.

PORTADASCada apartado de los que se detallan a continuación debe empezar folio y regirse por las normas que se indican:

1. Indicar el título definitivo de la obra en un folio (también el subtítulo si lo hubiera).En el idioma elegido y en

inglés.

2. Indicar en folio aparte el autor o autores con sus cargos hospitalarios y/o docentes, etc.

3. Centro de trabajo del/de los autor/es.

4. Autor que se responsabiliza de la correspondencia, con la dirección de envío.

5. Número total de páginas del artículo, tablas y figuras.

RESUMEN Y PALABRAS CLAVE (ABSTRACT, KEY WORDS)Presente en página aparte la versión en el idioma elegido y en ingles. Se recomienda revisar la ortografía y sin-

taxis de la versión anglosajona, para evitar ulteriores correcciones.

Las Palabras Clave deben estar referenciadas en la lista del Medical Subjet Headings del Index Medicus; se deben

aportar en número de 3 a 10.

La extensión del resumen en catalán o castellano no debe exceder las 200 palabras. El contenido debe incluir la

siguiente información:

• Objetivos del estudio

• Procedimientos básicos empleados (selección de población, método de observación, procedimiento analítico).

• Hallazgos principales del estudio (datos concretos y significación estadística).

• Conclusiones del estudio, destacando los aspectos más novedosos.

PARTES DEL TEXTO1. INTRODUCCIÓN

Presentará los objetivos del estudio, resumiendo los razonamientos empleados, citando únicamente las referen-

cias necesarias y sin realizar un análisis exhaustivo del tema. No deben incluirse las conclusiones del trabajo.

122

Normas generales para la presentación de artículos científicos originales

2. MATERIAL Y MÉTODOS

Debe describir el procedimiento de selección de la población estudiada. Igualmente, se debe proporcionar la

suficiente información como para que el estudio puede ser reproducido por otro investigador, ello incluye la descrip-

ción de métodos, identificación de los aparatos empleados (con nombre comercial, código y marca del fabricante),

fármacos o cualquier otro procedimiento seguido.

Se considera aconsejable emplear las unidades de medida reconocidas internacionalmente. En los estudios con

población humana, debe especificarse si se realizó con aprobación del Comité de Ética, o en concordancia con los

principios de la Declaración de Helsinki (1975, 1983), siempre que el estudio lo requiera.

La descripción de los métodos estadísticos empleados debe permitir al lector que lo solicite poder comprobar los

resultados del estudio.

3. RESULTADOS

Los datos del texto no deben repetir íntegramente los datos de las tablas o gráficos. Se deberá hacer alusión a

aquellos datos de mayor relevancia o más destacados, sin caer en el error de la redundancia.

4. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Deben destacarse los aspectos más novedosos del estudio, así como las conclusiones que de él se extraen.

Igualmente, se comentarán las implicaciones derivadas de los hallazgos y sus limitaciones, así como la trascenden-

cia para futuras investigaciones. Relacione los resultados con los de otros estudios, contrastando los objetivos ini-

ciales con los datos finales.

5. AGRADECIMIENTOS

En el epígrafe de agradecimientos, puede mencionar a todas aquellas personas o entidades que de alguna forma

hayan colaborado a la realización del estudio.

BIBLIOGRAFÍALas siguientes normas están redactadas en concordancia con el (CIDRM). El cumplimiento de las mismas es

imprescindible para la publicación de cualquier trabajo en la revista.

1. La bibliografía debe hacerse en folios en los que no figure otro tipo de texto.

2. Numere las citas bibliográficas de forma correlativa a su aparición en el texto. Las citas bibliográficas se indi-

carán entre paréntesis y con números arábigos de tamaño normal. Ejemplos: (21) (35-38, 43)

3. Los nombres de revistas citadas deben estar abreviados siguiendo el estilo empleado en Index Médicus (con-

sultar la lista de revistas indexadas, en el ejemplar de enero).

Ejemplos de citas bibliográficas:

- REVISTA

Harris GW, Donovan BT. The pituitary gland. Gastroenterology 1980; 79: 423-43.

- LIBRO

Colson JP, Armour F, Louis PJ, Wilkinson G, Swartz T, Diener R, et al. Sports injuries and their treatment. 2nd rev

123

Normas generales para la presentación de artículos científicos originales

ed. London: S Paul, 1986.

- CONFERENCIA

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and human health. Proceedings of the Seventh Life Sciences Symposium; 1984 Oct 29-31; Knoxville (TN). Chelsea

(MI): Lewis, 1985: 69-78.

4. No son válidas como citas, las referencias del tipo “observación no publicada”, o “comunicación personal”.

Las comunicaciones escritas, pero no publicadas, pueden citarse únicamente en el texto, entre paréntesis.

5. Cuando la obra tenga más de 6 autores, anótese solo el nombre de los seis primeros y agréguese “et al. ”.Las

citas de figuras, tablas y páginas deben ponerse según se muestra en los siguientes ejemplos:

TABLASLas tablas forman el apartado del original más difícil de interpretar, marcar tipográficamente, corregir y compon-

er; por este motivo, dentro de la obra es la parte que debe quedar más clara y en la que deben seguirse estricta-

mente las normas.

1. Las tablas deben hacerse en folios en los que no figure otro tipo de texto.

2. Las tablas deben numerarse correlativamente. Se encabezará por la palabra tabla, seguida de un número lati-

no.

3. Todas las tablas deben estar cifradas en el texto en orden correlativo (al menos la cita principal, en el caso de

que exista más de una). Ejemplo: (tabla I) (tablas I y IV) (tablas I a IV)

4. Toda tabla debe tener su título.

5. Si una tabla es excesivamente ancha para que quepa en un folio, puede hacerse en posición horizontal.

EPÍGRAFES O PIES DE FIGURA1. Los epígrafes deben hacerse en folios en los que no figure otro tipo de texto.

2. Las tablas deben numerarse correlativamente. Se encabezará por la palabra figura, seguida de un número

arábigo.

3. Todas las tablas deben estar cifradas en el texto en orden correlativo (al menos la cita principal, en el caso de

que exista más de una). Ejemplo: (fig. 1) (figs. 1 y 3) (figs. 1 a 3).

4. Los folios tendrán su propia numeración correlativa, independiente de la del texto.

5. Toda figura debe tener su epígrafe.

ILUSTRACIÓN1. Toda ilustración debe conocerse como figura (no utilizar distintos términos: gráfico, esquema, etc.).

2. Se consideran figuras las fotografías, dibujos, esquemas, algoritmos, etc.

3. Todas las figuras deben estar citadas en el texto en el orden correlativo (al menos la cita principal).

4. Las figuras deben numerarse correlativamente.

5. Las figuras deben colocarse en sobres, fuera del texto.

6. La ilustración debe ser original o estar acompañada del correspondiente permiso de su autor y/o editor para

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Normas generales para la presentación de artículos científicos originales

su reproducción.

7. Las figuras serán de la mejor calidad posible: no pueden aceptarse fotocopias, fotografías o diapositivas defec-

tuosas, dibujos a bolígrafo, lápiz o rotulador, etc.

8. Todas las figuras deben tener indicada la posición correcta mediante una flecha con la punta hacia arriba, y

las diapositivas indicar, además, la cara que debe quedar impresa en el libro.

9. No son aconsejables las diapositivas con leyendas por la dificultad para corregirlas y cambiarlas, en caso de

error o unificación con el resto de la obra. Necesitamos el original que ha servido para hacer esa diapositiva.

10. Si se utilizan fotografías de personas, éstas no podrán ser identificadas; de lo contrario, tendrá que adjuntarse

una autorización por escrito para su publicación (Protección del derecho de los pacientes a la intimidad).

Envío del original a la revista FISIOTERÁPIA Y CALIDAD DE VIDAEl artículo original se enviará al Comité de Redacción y Científico del Colegio de Fisioterapeutas al que pertenez-

ca el primer autor del mismo e irá acompañado de una copia en soporte informático y tres copias en papel en un

sobre resitente y, en caso necesario, se colocarán éstas y las figuras e una carpeta de cartón para evitar que las

fotografías se doblen. Las figuras y las transparencias se introducirán en un sobre aparte también de papel resistente.

Se enviará junto con el original una carta de presentación firmada por todos los coautores que incluya:

a) información sobre publicación previa o duplicada o envío a otras revistas de cualquier parte del trabajo;

b) declaración de que el original ha sido leído y aprobado por todos los autores; el nombre y la dirección de la

persona que estará en contacto con la revista para poder enviar las revisiones. También es interesante facilitar el E-

mail en caso de poder realizar el envío por Internet;

c) junto con el original, se entregará copia de las autorizaciones necesarias para reproducir materiales ya publi-

cados, utilizar ilustraciones o facilitar información sobre personas que pueden ser identificadas en las ilustraciones.

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Normas generales para la presentación de artículos científicos originales