Fundamentos de Cuidados Criticos

7/12/2019 Fundamentos de Cuidados Criticos

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Fundamentos de CuidadosCríticos en Soporte Inicial

Programa Internacional

Texto del Curso

Segunda Edición en InglésPrimera Edición en Español

Un programa

estandarizado delmanejo inicial depacientes enestado crítico

Sociedad de Medicina Crítica (

SCCM)



Fundamentos de Cuidados Críticos en Soporte Inicial

Texto del curso

Segunda Edición en InglésPrimera Edición en Español



Título original:

FCCS

Fundamental Critical Cine SuliportCourse Text - Second Edition

© 1998 Society of Critical Care Medicine

Primera edición en españolCopyright © 1998 by the SOCIETY OF CRITICAL CARE MEDICINEHecho el depósito que marca la ley 11.723.

La Society of Critical Care Medicine (SCCM) tiene los derechos de autor y propiedad intelectual detodos los materiales educacionales de este curso (programa, impresos para los módulos de práctica ydiapositivas). Esta prohibido cualquier uso de estos materiales sin autorización de la SCCM.

Todos los derechos reservados. Ningún fragmento de este publicación puede ser reproducido en formaalguna ni por ningún medio, electrónico o impreso, sin permiso escrito previo de los propietarios delderecho de propiedad intelectual.

Esta publicación proporciona indicaciones precisas, reacciones adversas y dosificaciones defármacos, pero es posible que estos se modifiquen. Se insta a los lectores a revisar las indicacionesvigentes en los envases de los medicamentos y las normas de uso que ofrecen los fabricantes.

Impreso en Buenos Aires, Argentina.

Society of Critical Care Medicine8101 East Kaiser Boulevard, Suite 300Anaheim, CA 92808-2259 Teléfono (714) 282-6000Fax (714) 282-6050E-mail [email protected]: www.sccm.orp

Primera impresión, agosto 2000




Editores

Primera Edición: Fundamental Critical Care Support Textbook

Comité EditorialJanice L. Zimmerman, MD, FCCM

Robert W. Taylor, MD, FCCM

R. Phillip Dellinger, MD, FCCM V/

J. Christopher Farmer, MD, FCCM

• Segunda Edición: Editores Colaboradores

David J. Powner, MD, FCCM

Marie Baldisseri, MD

Robert A. Balk, MD, FCCM

Michael P. Bannon, MD David

H. Beyda, MD Thomas P.

Bleck, MD

Philip G. Boysen, MD, FCCM

W. Ross David, MD, FCCM

David J. Dries, MD, FCCM

Jay L, Falk, MD, FCCM

J. Christopher Farmer, MD, FCCM

Eugene B. Freid, MD, FCCM

Lynn Ke1so, MSN, ANCP-CS

Debra Klein, RN, MSN, CCRN

Anand Kumar, MD

Michael H. Metzler, MD, FCCM

Vincent M. Nicolais, MD

Margaret M. Parker, MD, FCCM

Marc J. Shapiro, MD, FCCM

Michael J. Sterling, MD, FCCM

Daved van Stralen, MD Donald

D. Vernon, MD, FCCM Rade B.

Vukmir, MD




Presentación de la Edición en Español

Otro paso adelante:

Médicos y personal del cuidado médico por todo el país tienen metas comunes y necesidades para elcuidado del paciente en estado crítico. A pesar de la disparidad de recursos disponibles, las guíasfundamentales del cuidado crítico permanecen igual.

La traducción del manual al español es otro paso hacia el mejoramiento del cuidado del paciente enestado crítico en el exterior de los Estados Unidos. Esta traducción al español permitirá que másmédicos, enfermeras y personal del cuidado médico aprendan y apliquen los fundamentos delcuidado con sus pacientes. Esperamos que el programa educativo de FCCS continúe reduciendola morbosidad y mortalidad del paciente.

La traducción es resultado del trabajo arduo y la dedicación de individuos y organizacionesdedicadas a la enseñanza del cuidado crítico. El doctor Edgar J. Jiménez ofreció su tiempo comodiplomatico, traductor, coordinador, y último redactor de la traducción. El incansable esfuerzo dela doctora Bernarda Ma. Lara Gracia resultó en la primera redacción. La Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI) y la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva ( AMMCTI) apoyó este esfuerzo completamente.

Muchos individuos aportaron sus esfuerzos para esta traducción y son reconocidos en otros sitios.Los doctores Daniel Ceraso, Néstor Raimondi, Alfredo Sierra Unzueta y Nicolás Serrano son

dignos de nuestro aprecio y reconocimiento por su paciencia y persistencia. Mary McNulty,Directora del Programa FCCS y Saret Azizians, en la oficina de SCCM, mantuvieron el proyectoen camino a través de los obstáculos. Rene Flores es digno de elogio por su síntesis y sumisióndel material en formato texto. El compromiso de estos individuos es una inspiración para todos loslectores del texto y los participantes del curso de FCCS.

FCCS verdaderamente está reuniendo al mundo del cuidado crítico.

Janice L. Zimmerman, M.D., FCCMPresidente, Comité de Programa FCCS



Fundamentos de Cuidados Críticos en Soporte InicialAgradecimiento

Versión en Español de la Segunda Edición:

La Society of Critica) Cure Medicine agradece profundamente a Hill-Rom, una industriaHillenbrand, por su subsidio educacional irrestricto en apoyo de esta publicación sobre elCurso de FCCS.

9317^ v

Janice L. Zimmerman, MD, FCCMPresidente, Comité de Programa FCCS

Hill-Rom® A HILLENHRAND INDIJSTRY

Batesville, IN 47006 USA




Reconocimientos

Organizaciones de Cuidados Críticos que colaboraron

La Society of Critical Case Medicine y el Comité de Programa de FCCS agradecen la colaboración y elapoyo activo de las siguientes organizaciones de cuidados críticos en el crecimiento y la difusión delPrograma FCCS:

• Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, A.C.• Associapáo de Medicina Intensiva Brasileira• European Society of Intensive Care Medicine• Sociedad Argentina de Terapia Intensiva• Taiwan Society of Cardiology• Tuscany Critical Care Group




Agradecimientos

Concepción y Primera Edición

El programaFundamental Critical Care Support

(Fundamentos de Cuidados Críticos en SoporteInicial) ha sido posible gracias al arduo trabajo de muchos. Agradecemos particularmente a:

• Janice L. Zimmerman, MD, FCCM, y Robert W. Taylor, MD, FCCM, por su puntillosaatención a los detalles y su aporte de los materiales del curso,

• The Journal of Critical Illness por autorizarnos a usar muchas de sus ilustraciones, asícomo a su personal, Ellen Rosco, Lois Fischman y Barbara Hadad,

• los siguientes artistas, por permitirnos utilizar sus trabajos: Charles Boyter, BobDemarest, Lydia Ferrante, Lois Fischman, Bob Marquiles, Paul Singh-Roy y Bill

Westwood,

• Todd Bocklage, RRT, MA, por colaborar en el temario de ventilación mecánica,

• Diana L. Nikas, RN, MN, FCCM, por participar en las etapas de planificación delprograma,

• Len Scarpinato, DO, por sus aportes al capítulo sobre Cuidados Críticos en el Embarazo,

• Michael Metzler, MD, FCCM, por ayudar en los módulos prácticos de Procedimientos y Traumatismo,

• Faith McLellan y colaboradores, por su asistencia en la etapa de edición, y

• el personal de la Society of Critical Care Medicine, especialmente Norma Shoemaker,Steven V. Seekins, René M. Arché, Deborah Branch, Haniel Hann, Bill McGovern,Barbara Terrell y Meg Wilson, quienes trabajaron diligentemente para que este programa

se materializara.

Merecen nuestro agradecimiento Michael Sparacino, DO y Jay Falk, MD, FCCM, representantes dea American Academy of Family Practitioners y American College of Emergency Physicians.

R. Phillip Dellinger, MD, FCCM




Agradecimientos

Sobre la y Segunda Edición

Mary McNulty, Coordinadora del Programa FCCS para SCCM, ha guiado con energía y experiencia elcrecimiento constante del proyecto FCCS. Los miembros del Comité de FCCS que intervinieron comoeditores colaboradores en la Segunda edición del libro de texto preservaron la excelencia de los materiales delcurso mediante sus revisiones. R. Phillip Dellinger, MI), FCCM, Roben W. Taylor, MÍ), FCCM y Janice L.Zimmerman, MD, FCCM colaboraron en la revisión final del texto. Raquel Larson dirigió la preparación delos manuscri tos en Pittsburgh y René M. Arché y el personal editorial de la SCCM completaron lapreparación del texto en Anaheim. Se agradece enormemente la experiencia y dedicación de todas estaspersonas.

David J Powner, MD, FCCM

Ex Presidente, Comité de Programa FCCS




Comité de Programa

PRESIDENTEJanice L. Zimmerman, MD, FCCM, Houston, TX

VICE PRESIDENTEJames E. Barone, MD, FCCM, Stamford, CT

EX PRESIDENTER. Phiflip Dellinger, MD, FCCM, Chicago, U,

Designaciones Febrero 1998-Febrero 2001Marie Baldisseri, MD Pittsburgh, PA WilliamA. Brock, MD, FCCM, Albany, GAAirton S. Crespo, MI), FCCM, Río de Janeiro, BRASILCid Marcos David, MD. PhD, Río de Janeiro, BRASILEugene B. Freid, MD, FCCM, Chape) Hill, NC K. DeanGubler, DO, MPH, San Diego, CA C. William HansonI, MD, FiladelFia, PA Barbara Mayer, RN, MS, AACN,

Aliso Viejo, CA Deborah Klein, RN. MSN, CCRN,Cleveland, OH Shih-Chung Lin, MD, Tainan, Taiwan, R.O.C. Kim Swee Ng, MD, FCCM, SINGAPUR Ronald M.Perkin, ME), FCCM, Loma Linda, CA Néstor Raimondi,MD, Buenos Aires, ARGENTINA Christina G. Rehm, MD,Portland, OR Susan Rupert, PhD, RN, CCRN, FNP,Houston, TX Daphne Stannard, RN, PhD, CCRN, San

Francisco, CA Michael Sterling, MD, FCCM, Lewiston,ME Daved W. Van Stralen, MD, Loma Linda, CA

Desipnaciones Febrero 1999-Febrero 2002Sandra P. Bagwell, MD, Portland, MEulion F. Bion, MD, Birmingham, REINO UNIDO

Ernest F. J. Block, MD, FACS, Orlando, EL DanielCeraso, MD, Buenos Aires, ARGENTINA JaneChan, MD, Hong Kong, CHINAThomas E. Grisson, MD, Lackland AFB, TXMartin Hernandez-Torre, MD, Monterrey, N.L., MEXICO

Maree) Martin, MD, FCCM, Sherbrooke, CANADA MarkPero¡, DO, Daniels, WVGraham Ramsay, MD, Maastricht, HOLANDARoberto Ros¡, MI), Siena, ITALIABetsy Soifer, MD, PhD, FCCM, Portland, ORPhilip C. Slocum, DO, Brunswick, ME



Desivnaciones Febrero 2000-2003Michael Bannon, MD, Rochester, MNRaakesh C. Bhan, MD, MBBS, Battle Creek, MIQui Ha¡ Bo, MD, Jiangsu, P.R. CHINA David J.Dries, MD, FCCM, St. Paul, MN Edgar J. Jimenez,MD, Portland, TX David C. Kaufman, MD,Rochester, NYLynn Kelso, MSN, ANCP-CS, CCRN, Lexington, KYJ. Douglas Matheson, MI), Edmonton, AB, CANADAVincent M. Nicolais, MD, Columbus, GA AlfredoSierra Unzueta, MI), Mexico, D.F., MEXICO



Adultos ..................................................................................................................... 215

Contenido

• Capítulos

Número Título Página

Introducción..................................................................................................................

1

/ 'Manejo de la Vía Aérea.............................................................................................................................................

3

2Reanimación Cardiopulmonar/Cerebral...................................................................15

3Diagnóstico y Manejo de la Insuficiencia Respiratoria Aguda........................ 21

Ventilación Mecánica .................................................................................................

37

5 Monitoreo Hemodinámico Básico ............................................................................53

6 Diagnóstico y Tratamiento del Shock .....................................................................71

Apoyo Neurológico ..................................................................................................... 85

8Manejo Básico de Trauma y Quemaduras ..........................................................99

9 Isquemia Miocárdica e Infarto .................................................................................123

10Infecciones Graves: Diagnóstico y Selección de Antibióticos...................141

11Manejo de Alteraciones Electroliticas y Metabólicas Graves .......................... 157

/2 Consideraciones Especiales ........................................................................................177

13Medicina Crítica durante el Embarazo ................................................................195

14 Ética General.....................................................................................................................

207

15 - Consideraciones Generales en Pacientes Pediátricos en Comparación con


http://slidepdf.com/reader/full/fundamentos-de-cuidados-criticos 13/352xii

Contenido

• Apéndices

Número Túa/O Página

1

2

3

4

5

6

7

8

Intubación Endotraqueal .............................................................................225

Cricotirotomía ............................................................................................... 233

Algoritmos de Soporte Cardíaco Avanzado ............................................... 239

Algoritmos Pediátricos de Soporte Vital Avanzado .................................... 247

Desfibrilación/Cardioversión ......................................................................249

Marcapasos Externo .................................................................................... 253

Inserción de Aguja Intraósea ........................................................................ 255

Parámetros de Práctica de la SCCM ...........................................................259

• Parámetros de Práctica para Analgesia y Sedación Intravenosas en PacientAdultos en la Unidad de Terapia Intensiva:

Un Sumario Ejecutivo• Parámetros de Práctica para Bloqueo Neuromuscular Sostenido en el Paci<Adulto en Estado Crítico:Un Sumario Ejecutivo

9 Toracostomía ................................................................................................. 271

10 Inserción de Catéter Arterial .......................................................................285

11 Inserción de Catéter Venoso Central ............................................................ 289

12 Pericardiocentesis ......................................................................................... 295

13 Muerte Cerebral y Donación de Órganos................................................ 301

14 Inmunoprofilaxis del Tétanos en el Paciente Inmunocomprometido 303

15 Prueba Corta de Estimulación de ACTH.................................................. 305



16 Anticoagulación con Heparina .................................................................. 307

17 Categorías de Riesgo en el Uso de Fármacos en el Embarazo ................ 309

18 Lineamientos para Traslado de Pacientes en Estado Crítico .................. 311

19 Monitoreo de la Presión Intravascular ......................................................325

• Estaciones de Destreza: Objetivos del Participante de/ Curso para Proveedores*

Número Títu/o Pdeina

1 Ventilación Mecánica ..................................................................................331

2 Ventilación Mecánica ................................................................................... 333

3 Ventilación Mecánica ..................................................................................335

4 Ventilación Mecánica ................................................................................... 339

5 Acceso Vascular ............................................................................................ 343

6 Manejo de la Vía Aérea ............................................................................... 349

7 Desfibrilación/Marcapasos Extenso/Pericardiocentesis .............................355

8 Trauma .......................................................................................................... 357



Introducción

Caso No.

Una paciente de 17 años de edad, es trasladada al servicio de Emergencias por

una ambulancia El personal paramédico la encontró cerca de un envase vario de

pastillas. Si respiración es muy superficial y laboriosa; esta inconsciente y con poca respuesta.

Caso No. 2

Su paciente de 82 años de edad admitida a la sección 5 Sur de su Hospital el día de

ayer procedente del asilo, con una infección de vías urinarias, se encuentra

confundida y agitada. Su temperatura y su f recuencia cardiaca han aumentado, sus

extremidades se encuentran marmóreas, y está hipotensa.

Caso No. 3

En el postoperatorio de una eolecistec'tomía laparo.scópica, una paciente de 45años permanece en ventilación mecánica. Se encuentra agitada y luchando con

el ventilador; en la pantalla del ventilador, se aprecian presiones pico tntry altas en

la vía aérea, y están activadas múltiples alarmas.

Estos son los pacientes que con frecuencia se encontrará en su práctica diaria. Por esta razón, la

Sociedad de Medicina Crítica (Socieiy of Critical Care Medicine, SCCM, por sus siglas en

inglés) ha desarrollado este curso, Fundamentos de Cuidados Críticos en Soporte Inicial (

Fundamental Critical Care Support FCC S, por sus siglas en inglés t , español). El programa de

FC'CS intenta asistirlo a usted en

elrepaso, aprendizaje, y práctica de los

conocimientos y destrezas

que con frecuencia se necesitan para estabilizar a los pacientes en estado crítico por lesiones o

enterniedad.

El curso de FC.'C'.S se desarrolló para promover la enseñanza de los principios fundamentales de la

medicina crítica. Para pacientes corno los descritos anteriormente, el conocimiento de estos

principios básicos pueden servir para evitar morbilidad de pacientes y prevenir la mortandad de los

mismos debido a los procesos de enfermedades subyacentes y consecuencias o

complicaciones secundarias. Este curso de 2 días se conforma por conferencias y estaciones de

destreza que ofrecen guías para la toma de decisiones en el cuidado de pacientes en estado critico

durante las horas iniciales de su manejo. cuando el especialista en medicina crítica aún no estádisponible.

El curso no pretende ser una mini-residencia en medicina crítica, ni tampoco se orienta a

enfatizar atención y tratamiento de los pacientes de larga evolución en la Unidad de Terapia

Intensiva (UTI). Se ha diseñado para permitir un intercambio adecuado y completo de ideas acerca

de preocupaciones, información y destrezas globales y específicas que usted debe poseer para

lidiar con las crisis que encuentre en su ejercicio profesional.



16

La SCCM desarrolló FC'C',S a lo largo de 3 años utilizando la experiencia nndtid ise iplinaria demuchos de sus miembros para asegurar un programa equilibrado, de utilidad a médicos deatención primaria, enfermeras, personal paramédico y estudiantes de medicina. Los cursos del F('C'5' han continuado sirviendo a este personal ptinmrio en los Estados Unidos de América einternacionalmente desde 1995. Esta segunda edición ha sido terminada por el comité del F('CS

con múltiples referencias para complementar y expandir las estaciones de destrezas y otrasactividades de aprendizaje con este compendio informativo.

De antemano se agradece su interés en el programa de HCCS y reciba la más cordial bienvenidade nuestra parte.

Su inscripción al curso muestra un gran interés en su educación médica continua y en el cuidadode sus pacientes. La SC'CM se siente comprometida a reforzar su practica diaria comoprofesional de la salud a través de este curso.

Recuerde que sus instructores, el director del curso de FCY 'S y el comité de la 5'('C i están

interesados en su participación, en conocer su opinión y el beneficio que le proporcionó estecompendio de información.

David J. Powncr. MD. FCC1/



17

Capítulo l

Manejo de Vía

Aérea

OBJETIVOS

Enumerar las indicaciones para ama vía aérea artificial.2. Bosquejar las indicaciones y contraindicaciones de varias rutas de intubación traqueal.3. Describir los preparativos adecuados para la intubación.4. Conocer las complicaciones potenciales de la intubación endotraqueal y su manejo

apropiado.5. Describir métodos alternativos para establecer una vía aérea cuando no se pueda efectuar

una intubación endotraqueal.

1. INTRODUCCIÓN.

El enfoque de este capítulo es asegurar que la vía aérea esté permeable - es decir la A en el'ABC' de la reanimación. Frecuentemente, se requiere de intubación endotraqueal, pero elestablecimiento y mantenimiento de una vía aérea permeable en lugar de o previo a laintubación, es igualmente imperativo y con frecuencia más difcil. Cada uno de los proveedoresde atención primaria debe estar capacitado para dar apoyo manual a la vía aérea y administrar losprocesos esenciales de oxigenación y ventilación. El asegurar una vía aérea artificial medianteintubación oro o nasotraqueal, cricotirotomia, o traqueostomía, son extensiones de la capacidad

para proporcionar tal respuesta primaria, pero no sus substitutos.

II. EVALUACIÓN

La evaluación de la vía aérea permeable y el esfuerzo respiratorio espontáneo es el primer pasocrucial. El clínico debe observar y escuchar en busca de movimiento de aire disminuido oausente.

• Observe el nivel de conciencia del paciente y determine si hay apnea. Si los

esfuerzos respiratorios están ausentes y si no hay un remedio inmediato disponible,proceda a dar apoyo manual y ventilación asistida, mientras se prepara para insertaruna vía aérea artificial.

Identifique daño de la vía aérea u otras condiciones, por ejemplo, posible fractura dela columna cervical que afecte la evaluación y la manipulación de vía aérea. (Veaabajo).

• Observe la expansión del tórax. La ventilación podría ser adecuada con unaexcursión torácica mínima, pero la actividad de los músculos respiratorios y aun losmovimientos vigorosos del tórax no aseguran que el volumen de ventilación

pulmonar sea el adecuado. La ausencia del movimiento del tórax implica apnea.• Observe en busca de retracciones supraesternales, supraclaviculares o intercostales,desplazamiento laringeo hacia el tórax durante la inspiración (un "jalón" traqueal) oaleteo nasal, A menudo estos representan distress respiratorio con o sin obstrucciónde la via aérea.



• Ausculte sobre el cuello y el tórax en busca de sonidos respiratorios. La obstruccióncompleta de vía aérea es más probable cuando existe movimiento del tórax pero nosonidos de respiración. La obstrucción incompleta de vía aérea debido a tejidosblandos, líquido o cuerpos extraños se diagnostica por ronquido, estridor, gorgoteo,o respiración ruidosa.

• La evaluación de los reflejos protectores de la vía aérea, por ejemplo, tos y reflejosnauseosos, aunque no necesariamente están asociados con obstrucción, son parte del

examen inicial de la vía aérea. Sin embargo, la estimulación demasiado agresiva dela faringe posterior, cuando se evalúan estos reflejos, puede precipitar vómito y aspiración. La ausencia de estos reflejos de protección generalmente indica lanecesidad de apoyo de la vía aérea a largo plazo si la causa no puede ser revertida deinmediato.

Para Pacientes Pediátricos

En niños pequeños, las causas más comunes de obstrucción de vía aérea son infecciosas pornaturaleza, incluyendo croup vital, traqueitis bacteriana y epiglotitis. En un paciente

semiconciente, el desplazamiento posterior de la lengua y el colapso de la hipofaringe se debenreconocer como causas comunes de obstrucción. Debido a que los infantes obligadamenterespiran por la nariz hasta aproximadamente los 6 meses de edad, el succionar la nariz puedenser una intervención importante para establecer la permeabilidad de la vía aérea.

111. MÉTODOS MANUALES PARA ESTABLECER UNA VÍA AÉREA.

Las intervenciones iniciales para asegurar una vía área permeable en un paciente con respiraciónespontánea sin daño posible de la columna cervical incluyen los elementos de la "triple

maniobra de la vía aérea":

• extensión leve del cuello• elevación de mandíbula (maniobra de empuje mandibular)• apertura de bucal.

La Figura 1-1 ilustra estos pasos. Si se sospecha lesión de la columna cervical, la extensión delcuello se elimina. Después de que la columna cervical se inmoviliza se realiza la elevaciónmanual de la mandíbula y la apertura de la boca.

Pueden ser útiles algunos objetos tales como una cánula orofaringea o nasofaringea del tamañoapropiado. La cánula orofaringea tiene la intención de detener la base de la lengua hacia losdientes alejándola de la apertura de la glotis. La cánula plástica debe descansar en la superficieexterna de los dientes mientras que los extremos distales se contornan a la base de la lengua. Porlo tanto, la vía aérea oral elegida, debe ser de la longitud apropiada. Si la vía aérea es muy pequeña, podría empujar la lengua hacia atrás sobre la apertura de la glotis; si es muy grande,podría estimular reflejo nauseoso y vómito. La vía aérea nasofaringea debe tener un diámetro talque pueda pasar fácilmente a través de las narinas hacia la nasofaringe. Su longitud deberá

extenderse a la nasofaringe pero no tan largo que obstruya el flujo de aire al través de la boca oque toque la epiglotis. El tamaño correcto para cada una se puede calcular colocándola sobre lacara en la posición anatómica correcta.



19

Manejo de la V ía Aérea

Figura 1-1. Triple maniobra de la vía aérea: el operador se coloca sobre la cabeza del paciente, y, en la ausencia de posible

lesión cervical, a) extiendo el cuello y mantiene la extensión con las m anos en ambos lados de la mandíbula; b) eleva

la mandíbula con los dedos de ambas menos, levantando así la base de la lengua de la apertura glótica; y e) abre la boca

con los pulgares o dedos indices. Reproducida con permiso de: Salar P, Bircher NG: Cardiopuhnonary Cerebral

Resucitation. Tercera edición. Philadelphia, WB Saunders, 1988, p 28.

Durante el apoyo manual de la vía aérea, el suministro de oxigeno suplementario debeefectuarse usando un disposit ivo que proporcione cantidades altas de oxígeno a un f lujoalto. Tales dispositivos incluyen la mascarilla facial y la unidad de reanimación de bolsa-mascarilla-válvula.



20


IV. VENTILACIÓN MANUAL

La ventilación asistida en forma manual utilizando la unidad de reanimación de bolsa-mascarilla válvula se indica:

si el paciente está en apnea• si se determina mediante un examen físico que los volúmenes respiratorio

espontáneos son bajospara reducir el trabajo de la respiración del paciente mediante la asistencia de Itinhalación espontáneasi la hipoxemia está asociada con ventilación espontánea pobre

El éxito de la ventilación manual depende de: a) mantener la vía aérea permeable; b) establecerun sello entre la cara del paciente y la mascarilla y e) proporcionar una ventilación minutaóptima de la bolsa de reanimación a las unidades distales pulmonares. Los primeros doselementos se combinan a través de la posición correcta de la mascarilla sobre la nariz y boca delpaciente y la realización de la triple maniobra de la vía aérea previamente descrita.

Cuando no se sospecha daño de la columna cervical:

a) Si lo tolera el paciente, se inserta una cánula orofaringea para mantener la boca abiertao se implanta una cánula nasofaringea. Se puede colocar una almohadilla o toalladoblada bajo el occipital.

b) El operador se coloca arriba y atrás de la cabeza del paciente en posición supina. La alturade la cama o de la camilla debe ajustarse rápidamente para comodidad del operador.

c) La base de la mascarilla se coloca primero sobre la marca de la piel entre el labioinferior y la barbilla y la boca levemente abierta,

d) El ápex de la mascarilla se coloca sobre la nariz, teniendo cuidado en evitar presión alos ojos.e) Ya que la mayoría de los operadores son diestros, la mascarilla se coloca en la cara

sosteniendo la parte superior del ápex de la mascara adyacente a la conexión de labolsa con el pulgar y el dedo índice de la mano izquierda. Esta posición permite lapresión suave de la mascarilla sobre la cara.

f) Los dedos meñique, anular y posiblemente medio de la mano izquierda se colocanentonces a lo largo de la mandíbula en el lado izquierdo de la mandíbula del paciente.Mientras esta colocación se lleva a cabo, es de ayuda encircular suavemente el ladoizquierdo de la mascarilla con los tejidos blandos de la mejilla para reforzar el sello a

lo largo del borde izquierdo.g) Esta posición asegura la mascarilla a la cara del paciente aun más, pero, másimportante, permite que la mandíbula sea parcialmente elevada.

h) El operador gira con gentileza su muñeca izquierda para extender ligeramente elcuello y contrae los dedos alrededor de la mandíbula para elevarla levemente,

i) Los movimientos en conjunto de la mano izquierda, por lo tanto, producen leveextensión del cuello, elevación de la mandíbula, y presión suave de la mascarillacontra la cara.



21

Manejo de la Vio Aérea

Cuando se sospecha daño a la columna cervical:

a) El operador se mantiene en la misma posición y se utiliza una cánula orofaringea onasofaringea, si es posible.

b) En circunstancias poco usuales la ventilación manual puede lograrse mientras el cuellose estabiliza con un collarín cervical. Frecuentemente, sin embargo, se requiere un

asistente a un lado del operador, frente al paciente. La posición anterior del collarín seremueve y el asistente coloca una mano/brazo a cada lado del cuello hacia la regiónoccipital. No se utiliza tracción, pero el asistente impide que el paciente flexione,extienda o gire el cuello,

c) El operador procede entonces a continuar los pasos descritos arriba, excepto que no se

aplica rotación con la muñeca izquierda cuando se produce la extensión del cuello.

Alternativamente, el operador puede elegir el método de dos manos para lacolocación de la mascarilla que se menciona a continuación, lo que permite asegurarque no habrá movimientos de cuello.

Método alterno a dos manos para asegurar la vía aérea y la aplicación de la mascarilla - útil sies una cara grande, con barba, después de una lesión al cuello, o cualquier otra situación en la queel sello sea difícil de lograr.

a) El operador se mantiene en el mismo lugar a la cabecera de la cama o camilla y losdispositivos para vía aérea se utilizan como se ha indicado.

b) La base y el ápex de la mascarilla se colocan de la manera previamente descrita.c) Los dedos medios, anular y meñique de ambas manos del operador se colocan a lo

largo de la mandibula en cada lado de la cara, mientras el pulgar y el dedo indicedescansan sobre el ápex y la base de la mascarilla respectivamente.

d) Los tejidos blandos de la mejilla se suben sobre los bordes laterales de la mascarilla y se mantienen en su lugar con ambas manos, para reforzar el sello de la mascarillacontra la cara,

e) En ausencia de posible daño de la columna cervical, el cuello se extiende ligeramentemientras el operador gentilmente eleva la mandíbula de ambos lados, dando unapresión suave a la mascarilla sobre la cara.

f) Un asistente suministra ventilación, según se necesite, comprimiendo la bolsa dereanimación.

La compresión de la bolsa de reanimación es el paso final en el suministro de ventilación

manual asistida- La meta de la ventilación manual, es suministrar ventilación minuto óptima, elproducto del volumen respiratorio suministrado durante cada compresión de la bolsa reservoriode reanimación y el número de veces por minuto que la bolsa es comprimida. El volumen totalde gas de la reserva de la mayoría de las bolsas de reanimación es de 1 a 1.5 L. Las compresionesexcesivas de la bolsa a una frecuencia rápida, pueden producir hiperventilación y alcalemiarespiratoria peligrosas, así como distensión gástrica.

a) Utilizando el método de una mano para colocar la mascarilla, el operador comprime conla mano derecha la bolsa reservorio de reanimación.



22


b) El volumen respiratorio suministrado debe entonces calcularse de la expansión dei tórax

observado, la auscultación de sonidos respiratorios, etc.

Figura/-2. La técnica para aplicación de la mascarilla facial a una mano (A) y a dos manos (B). Reproducido con elpermiso de Safar P, Bircher NG: Cardiopulmonary Cerebral Resucitarion 3ra. Edición. Philadephia, WB Saunders,

1988,p.82.



23

Manejo de la Vio Aérea

e) Si el paciente está en apnea, las compresiones con una sola mano de la bolsa debenser de 12 a 16 veces por minuto. Si hay respiración espontánea, la compresión de labolsa debe sincronizarse con el esfuerzo inspiratorio del paciente. La bolsa no senecesita comprimir si el paciente está respirando fácilmente e inhalando volúmenesrespiratorios adecuados con la frecuencia suficiente para mantener una buena

ventilación minuto.d) El oxigeno se suministra a la bolsa de reanimación, generalmente a una tasa de flujode ? 15L/min.

e) Si el sello de la mascarilla sobre la cara no es adecuado y se detecta una fuga, eloperador deberá:1- Recoloque la mascarilla y las manos.

2- Intentar incrementar el sello a lo largo del lado izquierdo de la mascarilla sobre lamejilla, si es que este es el sitio de la fuga.

3- Considerar más o menos inflación del cojín facial de la mascarilla facial, si esposible.

4- Aplicar ligeramente mas presión sobre la cara.5- Cambiar a la técnica a dos manos descrita anteriormente.6- Recoloque el tubo oro o nasogástrico, si es que está presente, en una posición

diferente de la mascarilla. Las fugas son comunes cuando un tubo tal estápresente, pero raramente necesitaran removerse.

7- Considerar compensar la fuga si es pequeña incrementando la frecuencia de lascompresiones de la bolsa o el volumen de gas suministrado por cada compresión.

La ventilación manual asistida debe continuar en preparación para la intubación o hasta que serevierta la causa de la ventilación inadecuada, si esto es posible. Un asistente debe prepararmedicamentos, equipo, cte., para la intubación mientras el operador inicial mantiene laventilación. La oximetria de pulso es un equipo de monitoreo de mucho valor a lo largo de laventilación asistida.

V.INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

Las técnicas para intubación orotraqueal se mencionan e ilustran en el Apéndice 1.

En preparación para la intubación, los temas de importancia incluyen:

• Asegurar la ventilación y la oxigenación óptimas como se menciona anteriormente,descompresión del estómago con un tubo oro o nasogástrico

• Re-evaluar la anatomía del paciente y su función para estimar el grado de dificultad dela intubación.

Administrar sedación apropiada, amnesia, analgesia y bloqueo neuromuscular comose requiera para un procedimiento seguro.




El operador debe evaluar rápidamente varios puntos para determinar si con base enexperiencia, es capaz de intubar con seguridad al paciente, o si se necesita llamar a una perscon mayor experiencia. La evaluación debe también sugerir técnicas que puedan ser útiles. Esfactores incluyen:

• Presencia de posible daño a la columna cervical, trauma facial, o sangrado nasal, o ofaríngeo.

Presencia de cirugía previa o cicatrices de cara o cuello.• Limitación de la apertura de la boca debido a enfermedad de la articulaciq'

temporomandibular.• Micrognatia.

Narinas pequeñas que limitan la opción de la intubación nasotraqueal.• Tamaño de la lengua y la relación con espacio remanente entre la boca y la farin

posterior. Esta comparación se llama escala de Mallampati, y se ilustra en la Figura 1. 3.• Cuello corto y/o extensión del cuello limitada debido a artritis, etc. Distancia cortl

tiromental.- número equivalente a dedos promedio entre la prominencia anterior docartílago tiroidal ("manzana de Adán") y la punta de la mandíbula (barbilla).

Figura 1-3. La clasificación de Mallampati se basa en las estructuras anatómicas vistas durante la apertura bucalmáxima voluntaria realizada por el paciente. La clase 1 a la IV ilustran que las estructuras faríngeas sonprogresivamente menos vistas y están correlacionadas con mayor dificultad en visualizar la glotis durante lalaringoscopía. Reproducido con el permiso de Mallampati SR, et al: signo clínico para predecir la dificultad de laintubación endotraqueal.Can.lAnaesth 1985; 32:429.

lo

Clase 1 Clase 11 Clase III Clase IV



Manejo de la Vía Aérea

Esta distancia estima la longitud de la mandíbula y el espacio disponible anterior a la laringe.Menos de 3 a 4 dedos (aproximadamente 6 cm.) sugiere que la laringe puede estar "más anterior" y más difícil de visualizar y canular durante la laringoscopía. El utilizar un estilete conangulación más aguda dentro del tubo endotraqueal puede facilitaar el proceso.

La meta farmacológica para un paciente antes de la intubación es suministrar analgesia/anestesia,

amnesia y sedación óptimas sin alterar el reflejo neurológico de la respiración o la musculaturarespiratoria. Obviamente, la selección de métodos o fármacos en particular depende de lascircunstancias clínicas y del estado del paciente, alergias del paciente y de la experiencia y preferencias del operador. Las recomendaciones generales incluyen

Analgesia/anestesia:

• Tópica - están disponibles una variedad de atomizadores anestésicos o lidocaína quepueden administrarse por medio de aerosol. Las áreas anatómicas que requieren deénfasis especial incluyen la base de la lengua, directamente en la pared posterior de la

faringe y en forma bilateral en la fosa amigdalina. Se debe de tener precaución de noexceder la dosis total de lidocaína de 200 a 300 mg, ya que es fácilmente absorbida dela mucosa de la vía aérea.

• Los bloqueos nerviosos y la aplicación de xilocaína en la membrana transcricoidea -requieren experiencia en estos procedimientos y no son parte de este curso. Laanalgesia también es proporcionada por algunos agentes seleccionados para lasedación.

Sedación/amnesia - Se prefieren agentes de acción rápida, vida corta y potencialmente

reversibles. No hay un solo agente que tenga todos los efectos deseados y muy a menudo sepuede considerar más de un agente para proporcionar una técnica "balanceada" de sedación. Esmportante mencionar de nuevo que, en particular, el estado del volumen intravascular y lafunción del paciente deben ser cuidadosamente considerados durante la selección de un agente y u dosis. La mayoría de estos agentes pueden inducir hipotensión cuando hay insuficiencia

cardíaca o hipovolemia. Ejemplos representativos de fármacos incluyen:

• Fentanilo - 25 a 100 pg en bolo intravenoso; es infundido como dosis respuestaesperando un efecto sedativo; opiáceo; inicio rápido de acciones; de cortaduración; se revierte con naloxona.

• Midazolam - Se infunde 1 mg en bolo intravenoso con intervalos de varios minutosesperando un efecto sedativo; benzodiacepina, causa amnesia; acción rápida; cortaduración; se revierte con flumazenil.

• Etomidato - de 0.3-0.4 mg/kg. como bolo único; sedante general; preferido enlesiones de cráneo; puede inducir mioclonias incluyendo trismus leve (considere lapremeditación con 50 mg de fentanilo); no hay agente que lo revierta.

Bloqueadores neuromusculares - frecuentemente, la intubación puede efectuarse segura y fácilmente después de la anestesia tópica, por ejemplo, en una intubación "despierta" oúnicamente bajo sedación. Por lo tanto, el bloqueo neuromuscular farmacológico, noiempre se requiere antes de la intubación endotraqueal. Obviamente, si el operador no puedentubar al




paciente después de administrados los bloqueadores neuromusculares. se debe continuar con una ventilación manual asistida efectiva, mientras llega una persona con mayor experiencia, sedesarrolla un plan alterno para asegurar la vía aérea, o hasta que cl agente se metabolice y suefecto desaparezca. De ahí la ventaja de un agente de corta acción. Ejemplos de bloqueadoresneuromusculares incluyen:

• Succinilcolina - 1.0 -1.5 mg/kg como bolo intravenoso; de acción rápida; de cortaduración; puede causar fasciculaciones musculares ya que actúa despolarizando losmúsculos esqueléticos; pueden ocurrir vómitos si las fasciculaciones muscularesabdominales son muy severas; contraindicado cuando hay daño ocular presente;relativamente contraindicado cuando hay lesión craneal o hiperkalemia (podríaocurrir liberación de potasio de importancia en quemaduras, lesiones poraplastamiento o enfermedad muscular primaria); podría precipitar hipertermiamaligna en pacientes con historial personal o familiar de esta condición. Vecuronio -0.1-0.3 mg/kg en bolo intravenoso; sin fasciculaciones ya que es un agente nodespolarizante; acción lenta para parálisis muscular; mayor duración.

Después de que la intubación ha sido exitosamente realizada, podría ser necesaria sedación y bloqueo neuromuscular a largo plazo. Tales lineamientos se mencionan en el Apéndice 8.

Proceda ahora a repasar las técnicas para intubación oral y crieotirotomía quirúrgicamencionadas en Apéndice 1 y 2.

PUNTOS CLAVE

La evaluación de nivel de conciencia del paciente, los reflejos de protección de la víaaérea, el impulso respiratorio del tipo neurona¡, la obstrucción al flujo gaseoso en la víaaérea, y el trabajo respiratorio determinarán cuáles son los pasos necesarios para asegurarun apoyo respiratorio apropiado.

2. Cada proveedor de cuidados iniciales debe tener la habilidad de asegurar y mantenermanualmente una vía aérea permeable.

3. La ventilación manual asistida usando una unidad de reanimación de bolsa-mascarillaválvulaes una habilidad esperada en cada uno de los proveedores iniciales. La meta es optimizar

la oxigenación y remover el CO2 antes o en lugar de la intubación en el pacienteafectado.

4. Los pasos preparatorios antes de la intubación incluyen la evaluación del paciente paradeterminar el "grado de dificultad", la descompresión estomacal, la analgesia, lasedación, la amnesia y (potencialmente) el bloqueo neuromuscular apropiado.



Manejo de laVía Aérea

LECTURAS RECOMENDADAS

1. BaIk RA: The techniques of orotracheal intubation..1Cril111ness 1997: 12:316

2. Benurnof JL: Management of the difficutt airway. Anesthesiologv 1191; 75:1087

3. Gerardi Mi. Sacchetti AD, Cantor RM, et al: Rapid sequence intubation of the pediatricpatient. Pediatric Emergency Medicine Committee of American College of Emergency Phvsicians. Ann EmergMed 1996; 28:55

4. Randell T: Prediction of difficult intubation. Acta Anaesth Scan 1996; 40:1016



Capítulo 2

Reanimación Cardiopulmonar y Cerebral

OBJETIVOS

1. Revisar tos algoritmos del programa de Soporte Cardíaco Avanzado (ACLS, por sus

siglas en inglés) para los tipos comunes de arritmias cardíacas.2. Proponer un proceso para delegar acciones durante el proceso dereanimación. 3. Enfatizar las metas para protección y recuperacióncerebral.

1. INTRODUCCIÓN

Usted ha concluido la visita a la Sra. González en el cuarto 416 del ala

sur, Al estar saliendo del cuarto de la paciente, escucha por el altavoz la clave de paro cardíaco en un cuarto en un corredor adyacente ¡Las

normas del hospital requiere que usted acuda inmediatamente!

La respuesta inmediata para acudir a auxiliar un paro cardíaco intra-hospitalario es unaresponsabilidad frecuente de los proveedores de cuidados iniciales. La Sociedad deMedicina Crítica (SCCM, por sus siglas en inglés) y los patrocinadores del curso de BasesFundamentales de la Medicina Crítica (FCCS, por sus siglas en inglés) reconocen el alto valor de la capacitación proporcionada por los programas de Soporte Vital Básico y Soporte Cardíaco Avanzado ( B L S y A C L S , p o r sus siglas en inglés) de la Asociación

Americana del Corazón. Todo personal relacionado con el cuidado de la salud debería

completar exitosamente un curso apropiado en tal serie. Los algoritmos de atencióninicial y avanzada recomendados por los comités de la Asociación Americana delCorazón se reproducen en los Apéndices 3 y 4 de este texto.

Para el curso de FCGS, se asumirá que el paro cardíaco ha ocurrido dentro del hospital, y que los que acuden al llamado tendrán disponibles todos los recursos acostumbradospara una emergencia tal. Sin embargo, muy frecuentemente, los aspectos másimportantes para iniciar y continuar una reanimación exitosa se relacionan con lainteracción, los conocimientos y las destrezas del personal que acude, así como con sucapacidad para delegar y aceptar responsabilidad para segmentos del esfuerzo dereanimación.

II. Respuesta Inicial - Véase Apéndice 3, Figura A3-1

A) Evalúe la situación inmediata en cuanto llegue:¿Ya ha asumido el papel de líder la persona adecuada?1) En caso afirmativo, ¿cómo puede usted ayudar? Identifíquese y ofrezcaayuda.

Esté listo para aceptar un papel delegado y enfocar sus esfuerzos a ese



papel.mientras se mantiene alerta a otras actividades de la reanimación en

progreso. 2) En caso negativo, se podría requerir que usted asumiera el papelde líder hasta

que llegue una persona más calificada o el "equipo" designado.

B) Si usted se encuentra en el papel de líder:

t


Proceda con la evaluación/intervención iniciales, y delegue las actividades

apropiadas a otros.

1) Evaluación:

• Evalúe el estado de conciencia del paciente. Apéndice 3, Figura A3-

l

• Si el paciente no responde, busque el pulso y esfuerzo respiratorio.

Si no existe pulso o respiración espontánea y se presenció el parocardiorespiratorio, podría intentarse un golpe precordial.

• La desfibrilación primaria debe efectuarse inmediatamente después

que la falta de pulso haya sido confirmada, si el monitoreo ("vista-

rápida" con paletas, etc.) documenta fibrilación ventricular (Véase

Apéndice 5).

Pacientes

Pediátricos Debido a que la insuficiencia respiratoria es la causa más frecuente de paros

cardiorespiratorios en la población pediátrica, los esfuerzos para restaurar ventilación y

oxigenación deben ser siempre la preocupación principal.

2) Delegación:

• Delegue tareas al personal más apropiado disponible. Siempre que

sea posible, es importante que estas tareas se deleguen para que

usted pueda mantener una perspectiva "global" durante la

reanimación, el monitoreo del ritmo cardíaco, las intervenciones

directas, el recetar medicamentos, etc. Tal vez sea necesario que

usted lleve a cabo algunas de estas actividades, o que se asigne a

otra persona cuando un integrante del equipo no tiene éxito en su

actividad. Obviamente, con escasez de personal, se deben

establecer prioridades como se enumeran a continuación para queusted o alguien más las lleve a cabo. Los deberes delegados deben

incluir: a) Manejo de la vía aérea (Capítulo 1) para establecer una

vía aérea

permeable, proporcionar ventilación manual con bolsa-

mascarilla

válvula y efectuar una intubación endotraqueal.

b) Compresiones torácicas - designe también a una segunda persona



de

relevo y debe indicarles que intercambien lugares cada 5

minutos. La

persona que no está realizando compresiones debe vigilar la

eficacia de

las compresiones mediante la palpación del pulso de carótida ofemoral

(se ha sabido que esto no se correlaciona eficazmente con el

flujo

intravascular pero es un método de vigilancia

mínima). c) Conecte el monitor/dispositivo ECG.

d) Obtenga acceso intravenoso seguido de la orden primaria de

administración de medicamentos "en bolo". La vía intraósea debe

ser utilizada como medida temporal cuando el acceso vascular no

está disponible en forma inmediata en niños <6 años de edad (

Véase Apéndice 7).

e) Administre los medicamentos necesarios - por ejemplo, para

"manejar" el carrito de códigos, el desfibrilador/marcapaso.

f) Obtenga la historia clínica del paciente y/o proporcione la

información

necesaria del paciente.I6

Fundamentos de Cuidados Críticos en Soporte Inicia

g) Notifique el evento cardiopulmonar al médico tratante y obtenga suasesoría. Muy a menudo, se comunicará inmediatamente con tal

médico para un intercambio detallado del estado del paciente, las

directivas previas, etc.h) Retire muebles, equipo innecesario y personas de más del área de

reanimación.

III CONTINUACIÓN DE LA REANIMACIÓN- Véase Apéndice 3

• Asumiendo que la respuesta primaria y las tareas asignadas hayan sido exitosamente

iniciadas, cada integrante del equipo debe continuar con el papel apropiado

mientras se implementan los algoritmos de reanimación. (Apéndices 3, 4 y 5).

• Deben obtenerse los datos críticos de laboratorio, para ayudar en las decisiones

durante la reanimación y para quizás revelar la causa del paro cardíaco. Estosincluyen glucemia, gases en sangre arterial, potasio, calcio ionizado y magnesio.

Las anormalidades sospechosas o aquellas documentadas en valores recientes de

laboratorio, deben tratarse empíricamente. Repetidas pruebas sanguíneas deben ser

tramitadas por un integrante del equipo y el laboratorio debe ser notificado de la

reanimación en progreso.

• Es apropiado asumir que el "código" no se hubiera iniciado si existieran órdenes

previas de un médico con directivas de NO iniciar la reanimación cardiopulmonar (



NO RCP) u otra similar. Sin embargo, esto se debe confirmar mientras que otra

información y datos iniciales del paciente se obtienen del expediente, de otros

integrantes del equipo o del médico que admitió al paciente. Siempre que exista una

duda acerca del estado de "código", todas las medidas de reanimación deben

iniciarse y continuarse hasta que se aclare la orden de reanimación con el médico

tratante y/o con un familiar.

• El tiempo en el cual se les informa a los familiares del paro cardíaco puede variar. Si

están presentes, un integrante del equipo debe proporcionarles información

periódica durante la reanimación.

• Los arreglos de traslado del paciente a la UTI deben ser considerados oportunamente,

generalmente por la supervisora de enfermería. Una vez estabilizada el paciente,

camilla, fármacos de emergencia, monitores portátiles, oxigeno, ete., deben estar

disponibles para facilitar el traslado inmediato. La UTI debe estar preparada; por lo

tanto, usted debe informar qué otro material necesitará inmediatamente (por

ejemplo, equipos de transductor arterial o de línea central, ECO, radiografía de

tórax, ventilador mecánico, cte.)

• Se conoce que las compresiones torácicas producen <25% de gasto cardiaco normal.

El mejor método para producir flujo sanguíneo a las arterias coronarias, cerebrales y

de otros órganos durante un paro cardiorespiratorio aún se encuentra bajo

investigación. Sin embargo, actualmente las compresiones torácicas permanecen17


como el estándar de la Asociación Americana del Corazón. La capacidad

individual y experiencia técnica con alternativas tales como masaje a corazón

abierto, otros dispositivos de compresión, etc., pueden determinar si estas

opciones son utilizadas. El colocar de inmediato al paciente en una bomba de

circulación extracorpórea puede ser efectivo en mejorar el éxito de la

reanimación, pero obviamente no se encuentra disponible en la mayoría de los

hospitales.

• La Asociación Americana del Corazón o este curso no han promulgadoactualmente ninguna intervención especial para la protección contra lesiones

cerebrales durante la reanimación cardiopulmonar. Una extensa investigación en

áreas como hipotermia cerebral rápida y medicamentos específicos durante la

RCP, no han mostrado un efecto positivo definitivo en la recuperación cerebral

postreanimación.

IV REANIMACIÓN EXITOSA

Traslade al paciente a la UTI o a la Unidad de Cuidados Coronarios cuando el ritmo del

paciente se haya estabilizado y la circulación espontánea se haya reanudado.

Durante el período inmediato postreanimación, el cuidado del paciente debe seguir las

guías establecidas en los siguientes capítulos: Monitoreo Hemodinámico, Ventilación

Mecánica, Isquemia e Infarto Miocárdico, etc., para maximizar el suministro de oxígeno.



Otras recomendaciones adicionales específicas obtenidas de la investigación de la

recuperación cerebral incluyen:

• Elevar la presión arterial media a 80-100 mm Hg

• Mantener el hematocrito en 25%-30%

•

Prevenir activamente la hipertermia

El éxito de la reanimación cardiopulmonar y cerebral requiere de un manejo efectivo de las

anormalidades anatómicas y fisiológicas de corazón y pulmones, para limitar y revertir la

interrupción del aporte de nutrientes a todos los órganos, pero especialmente al cerebro.

Para lograr esta meta, todos los integrantes del equipo deben estar instruidos en las

recomendaciones proporcionadas por autoridades competentes, tales como las Guías del

Curso ACLS de la Asociación Americana del Corazón. Sin embargo, el grupo de

reanimación debe proporcionar atención de una manera coordinada, eficiente y efectiva.

Muy frecuentemente, el sistema de alarma, la disponibilidad de equipo y los suministros

disponibles, el número y la capacidad de los rescatadores y la capacidad de traslado dentro

del hospital determinan el éxito del esfuerzo de la reanimación.

PUNTOS CLAVES

1. La familiaridad con las recomendaciones en la reanimación cardiopulmonar (Apéndices

3 y 4) es necesaria para todos los integrantes del equipo de reanimación.

2. La persona que asuma el liderazgo durante la reanimación debe delegar deberes

específicos y ̀ orquestar' el proceso de reanimación con eficacia.

Reanimación Cardiopulmonar y

Cerebral

3. Los integrantes del equipo de reanimación deben aceptar su responsabilidad y

permanecer enfocados a la misma.

4. A pesar de las variaciones en los métodos tradicionales y algoritmos de RCP sugeridos

y apoyados por investigaciones de laboratorio y clínicas, el curso de FCCS recomienda

firmemente los lineamientos actuales de la Asociación Americana del Corazón.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. American Heart Association: Textbook of Advanced Cardiac Life Support. Dallas,

American Heart Association, 1994.

2. Ballew K: Recent Advances-Cardiopulmonary resuscitation. BMJ 1997; 314:1462

3. Chameides L. (ED): Textbook of Pediatric Advanced Life Support. Dallas, American

Heart Association, 1994.

4. Gazmuri RJ, Becker J: Cardiac resuscitation: The search for hemodynamically more

effective methods. Ches! 1997; 111:712

5. Salar P: Future directions for resuscitation research. Crit Care Med 1996; 24 (Suppl):



S 1S98

6. Thisherman SA, V andevelde K, Safar P, el al: Future directions for resuscitation

research, V. Ultra-advanced life support. Resuscitation 1997; 34:28119



.

.

.

.

.

C a p í t u l o 3

D i a g n ó s t i c o y M a n e j o d e l a

I n s u f i c i e n c i a R e s p i r a t o r i a A g u d a

Definir y clasificar la insuficiencia respirat oria aguda .

R e v i s a r l a s c a u s a s d e l a i n s u f i c ie n c i a r e s p i r a t o r i a a g u d a .

D e s c r i b i r l a f i s i o p a t o l o g í a d e l a i n s u f i c i e n ci a r e s p i r a t o r i a a g u d a .

E n f a t i z a r l a p r e s e n t a c i ó n c l í n i c a d e l a i n s u f i c i e nc i a r e s p i r a t o r i a a g u d a

B o s q u e j a r l a s e s t r a t e g i a s d e m a n e j o e n l a i n s u f i c i en c i a r e s p i r a t o r i a a g u d a .

. DEFINICIÓN/CLASIFICACIÓN DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIAAGUDAp i r a t o r i a a g u d a ( I R A ) e s u n a d e l a s c a u s a s m á s c o m u n e s d e i n gr e s o a l a U T I .

a r l a s d e m a n d a s

. E l s i s t e m a r e s p i r a t o ri o e s t á i n v o l u c r a d o e n d o s p a p e l e s m e t a b ó l i c o s

: e l i m i n a c i ó n d e C O , y o x i g e n a c i ó n d e l a s a n g r e . E x i s t en d o s t i p o s b á s i c o s d e

: h i p o x é m i c a e h i p e r c á p n i c a . L a i n s u f i c ie n c i a r e s p i ra t o r i a h i p o x é m i c a s e

p o r u n a P a o , a l a i r e a m b i e n t a l d e < _ 5 0 t o r r ( < _ 6 . 7 k P a ) ; l a i n su f i ci e n ci a re s p i ra t o r i a

a s e d e f i n e p o r u n a P a c o , d e ? 5 0 t o n ( ? 6 . 7 k P a ) . L a i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a p u e d e

s e r a g u d a o c r ó n i c a d e p e n d i en d o d e l a d u r a c i ó n y n a t u r a l e z a d e l a c o m p e n s a c i ó n . L a I R A p u e d e

n d a ñ o p u l m o n a r p r e v i o o s o b r e a g r e g a r s e a u n a i n s u f i c i en c i a r e s p i r a t o r i a

c r ó n i c a .

I I . CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDAL a I R A s e p r e s e n t a e n u n a g r a n v a r i e d a d d e s i t u a c i o n e s c l í n i c a s . L a i n s u f i c i e n c i a r e s p i ra t o r i a

p u e d e r e s u l t a r d e d a ñ o p u l m o n a r p r i m a r i o y d e o t r a s e n f er m e d a d e s s i s t é m i c a s n o p u l m o n a r e s

( T a b l a 3 - 1 ) . L a s a l t e r a c i o n e s d e l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l , s i st e m a n e u r o m u s c u l a r , v í a s a é r e a s

s u p e r i o r es e i n f e r i o re s , p a r é n q u i m a p u l m o n a r y s i s t e m a c a r d i o v a s c u l a r p u e d e n p r o v o c a r I R A .

C o n f r e c u e n c i a , l a s c a u s a s d e l a I R A en a d u l t o s s o n m u l t i f a c t o r i a l e s .

L a i n s u f i c i en c i a r e sp i r a t o r i a h i p o x é m i c a s e o b s e r v a e n p a c i e n t e s co n d a ñ o p u l m o n a r a g u d o o

edema pulmonar agudo . E s t a s a l t e r a c i o n e s i n t e rf i e r e n p r i m o r d i a l m e n t e c o n l a h a b i l i d a d d e l

s i s t e m a r e s p i r a t o r i o p a r a o x i g e n a r a d e c u a d a m e n t e l a s a n g r e c u a n d o c i r c u l a a t r a v é s d e l o s

c a p i l a r e s a l v e o l a r e s . L a i n s u f i c i en c i a r e s p i r a t o r i a h i p e r c á p n i c a s e o b s e r v a e n p a c i e n t e s c o n

o b s t r u c c i ó n s e v e r a a l f l u j o d e a i r e , i n s u f i ci e n c ia r e s p i r a t o r i a c e n t r a l , o i n s u f i c i e n c ia r e s p i r a t o r i a

n e u r o m u s e u l a r .

21



F u n d a m e n t o s d e C u i d a d o s C r í t i c o s e n S o p o r t e I n i c i a l

Tabla 3-1 . Causas de insuficiencia respirat oria

Enferme dades Asociada s con Oxigenac ión Anormal (Insuficie ncia Respirator ia Hipóxica)

I n s u f i c i e n ci a c a r d i a c a ( c o n g e s t i v a

r e s t r i c t i v a , o b s t r u c t i v a )

DROGASOpiáceos

Benzodiace pinas

Propofol

Barbitúrico s

Anestésicos general es

Venenos

Otros

Enferme dades Asociada s a Elimin ación Inadecuada de Dióxido de Carbono (Insuficie ncia Respirator ia

Hipercápnica)

-Cerebro -METABOLICAHiponatremia

Hipocalcemia

Hipercapnia (exceso de

carbohidratos)

Alcalosis

H i p e r g l i c e mi a

Mixedema

NEOPLASIA

TRAUMADaño de médula espinal

Dallo diafragmáticoDROGAS/VENENOSAgent es bloq uead ores

n e u r o m us c u l a r es

Antibióticos amin ogli cósidos

Arsénico

Estricni na

CRECIMIENTO DE TEJIDOS

Hiperplasia de amígda las y

a d e n o i d es

Be n z o d i a c e p i n as

Neopla sia malign a

Pólipos

Bocio

TRAUMAF r a c t u r a s c o s t a l e s

Tórax inestable

Escara po r q uemadu ra

- Nervios y Músculo s -

Metabólico

Hipokalemia

Hipofosfatemia

H i p o m a g n ese m i a

NEOPLASIA

INFECCIONES

Polio

Tétano

- V i o A é r e a S u p e r i o r -

INFECCIONES

E p i g l o t i t i s

L a r i n g o t ra q u e i t i s

TRAUMA

- C a j a T o r ú c i c a -OTROSFACTORESCONTRIBUYENTES

Cifoescoliosis

Esclerode rmia

E s p o n d i l i t i s

Neum otó rax

Derrame pleural

22

INFECCIÓN

Meningitis

E n c e f a l i t i s

Absceso

Polio

AUMENTO DE LA P RESIÓNINTRACRANEALOTROS

H i p o v e n t i l a c i ó n a l v e o l a r c e n t r a l

Apnea de l suelo obstructi va

OTROSEn f e r m e d a d d e n e u r o n a m o t o r a

Miastenia gravis

E s c l e r o s is m ú l t i p l e

Distrofia muscular

Síndrom e de Guillain-Barré

OTRASP a r á l i s i s b i l a t e r a l d e c u e r d a s

vocales

Ed e m a l a r í n g e o

Traqueomala cia

A r t r i t i s c r i c o a r i t e n o i d e a

Fibrotárax

Posición supin a

Obesida d

D o l o r

A s c i t i s

- V i o A é r e a I n f e r io r y P a r é n q u i m n -

NEOPLASIA TRAUMA Síndro me de insuficienci a

INFECCIONES Contusión p ulmona r r e s p i r a t o r i a a g u d a

V i , , ] La c e r a c i ó n p u l m o n a r Enfermedad pulmonar intersticial

Bacterian a OTRAS Embolia pulmon ar

H o n g o s Bronc oespasmo (asma, A t e l e c t a s i a s

Micoplasma enfermedad pulmonar F i b r o s i s q u í s t i c a

Otros o b s t r u c t i v a c r ó n i c a )



P a r a Paci ente s Pediátricos

causas de insuficienc ia respira toria son generalme nte agru padas de acue rdo con

e d a d e s e n n e o n a t o s , l a c t a n t e s y p r e - e s c o l a r e s . E n n e o n a t o s , l a d e f i c i e n c i a d e s u r f a c t a n t e ,

e a e f e c t i v i d a d e n l o s m o v i m i e n t o s r e s p i r a t o r i o s y o t r o s f a c t o r e s d e s p u é s d e l n a c i m i e n t o

s u l t a n e n a t e l e c t a s i a s y a l t e r a c i o n e s en e l i n t e r c a m b i o d e g a s e s , s e c o n o c e c o m o s í n d r o m e

u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a d e l n i ñ o . E s t e s í n d r o m e e s g e n e r a l m e n t e u n a c o m p l i c a c i ó n e n n i ñ o s

a t u r o s . L a I R A e n l a c t a n t e s ( 1 a 2 4 m e s e s d e e d a d ) e s , c o n f r ec u e n c i a , s e c u n d a r i a a l a

u r e z d e l a i n m u n i d a d e i n c r e m e n t o d e l a r e s i s t e n c i a a l f l u jo d e ai r e ( v í a s a ér e a s p e q u e ñ a s) ,

r e c i e n d o i n f ec c i o n e s p u l m o n a r e s r e c u r r e n t e s y o b s t r u c c i ó n d e l a v í a a é r e a .

1 . FISIOPATOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDAH p p o x e m i a

D i a g n ó s t i c o y M a n e j o d e l a I n s u f i c i e n c i a R e s p i r a t o r i a A g u d a

m i c a e s u s u a l m e n t e e l

F i g . 3 -

. Los proc esos patol ógicos (por ejem plo : neumonía, aspiración, edema, etc .) que causan

s r e s u l t a n e n u n a m e n o r d i s p o n i b i l i d a d d e o x í g e n o e n l a s v í a s

. A pesar de u na disminución del flujo sanguíneo a dichas

, generalmente no disminuye tanto como la disponibilidad d e oxígeno,

d o q u e s a n g re r e l a t i v a m e n t e m e n o s o x i g en a d a c i r c u l e p o r l a s v í a s a é r e a s q u e p u e d e n

.

e s r e l a t i v a m e n t e m a y o r q u e l a

n a una unidad pulmonar dada, se llama "efecto cortocircuito" . Este t érmin o

c r i pt iv o i m p l i c a que l a sangr e v enosa que e nt r a a l o s cap i l a r es pul m o n a r es es

. E s t a s a n g r e " a c t ú a " c o m o s i n o v i a j a r a a l o s p u l m o n e s

oluto por que permane ce relati vamente con poco oxígen o en su regreso a la aurícula

. E l e f e c t o f i s i o l ó g i c o d e e s e t i p o d e d e s i g u a l d a d V / Q e s l a h i p o x e m i a . E l t r a t a m i e n t o d e

i a i n d u c i d a p o r l a d e s ig u a l d a d V / Q d e b e s e r d i r i g i d o a r e m o v e r l a o b s t r u c c i ó n , r e a b r i r

r ) l a s z o n a s d e a t e l e c t a s i a y p r e v e n i r e l c i e r r e ( d e s r e c l u t a m i e n t o ) d e l a s u n i d a d e s

c t a d a s . L a r a z ó n m á s p r o b a b l e d e q u e u n p a c i e n t e e s t é h i p o x é m i c o e s e s t e t i p o d e

.

men os comunes de hi poxemia son :

• Disminución en la dif usión de oxígeno a través de la membrana alvéolo-capil ar

d e b i d o a e d e m a i n t e r s t i c i a l , i n f l a m a c i ó n , e t c .

• H i p o v e n t i l a c i ó n a l v e o l a r .

• E l e v a d a s a l t i t u d e s .

l a s a n o r m a l i d a d e s e n l a d i f u s i ó n i n c l u y e d i u r é t i c o s y t r a t a m i e n t o d e l a c a u s a d e l a

. El asegurar un a ventilación adecu ada debe corregir una hi poxemia

a h i p er c a p n i a ; l a e l e v a d a a l t i t u d e s u n a c a u s a p o c o c o m ú n d e h i p o x e m i a e n p a c i e n t e s .

2 3




U n a b u e n a e s t r a t e gi a e n e l t r a t a m i e n t o d e l o s p r i m e r o s s í n t o m a s d e l a h i p o x e m i a e s a u m e n t a r e l

o x í g e n o s u p l e m e n t a r i o , l a F, 02, m i e n t r a s l a c a u s a d e l a h i p o x e m i a s e i n v e s t i g a y c o r r i g e .

E l g r a d i en t e e n t r e l a p r e s i ó n p a r c ia l d e o x í g e n o e n l o s a l v é o l o s ( P A 0 2 ) y e n l a c ir c u l a c ió n ( P a o ,) ,

e l g r a d i e nt e P ( A - a ) o 2 , e s c o n f r e c u e n c i a u t i l i z a d o p a r a a y u d a r a d e t e r m i n a r s i l a h i p o x e m i a e s

c a u s a d a p o r h i p e rc a p n i a . P a o 2 s e o b t i e n e d e u n a g a s o m e t r í a a r t e r i a l m i e n t r a s e l p a c i e n t e r e s p i ra

e l a i r e a m b i e n t a l . L a P a 02 s e e s t i m a d e l a e c u a c i ó n m o d i f i c a d a d e a i r e a l v e o l a r :

PAO2 =1 7 1 0 2

(PB - 47) - ( 1 . 2 5 Paco 2 )

en donde la Fi o 2 se expresa como un a fracc ión (no como porce ntaje), PB e s l a p r e s i ó n

b a r o m é t r i c a y l a P a c o , s e o b t i e n e d e l a m e d i c i ó n de l a m i s m a g a s o m e t r í a e n s a n g r e .

E n l o s p a c i e n t e s j ó v e n e s , el g r a d i e n t e P ( A - a ) O , d e b e s e r < 1 0 t o r r ( < 1 . 3 k P a ) y e n t o d o s l o s

p a c i e n t e s <20 t o r r (<2 . 7 kPa) . Un gradi ente nor mal sugier e que la hipoxemia se debe a

h i p e r c a p n i a , m i e n t r a s q u e e l a u m e n t o d e l g r a d i e n t e s u g ie r e q u e l a ' c a u s a d e l a h i p o x e m i a s e d e b e

a c a m b i o s p a r e n q u i m a t o s o s ( d e s i g u a l d a d e n l a r e l a c i ón V / Q , e t c . ) . L a u t i l i d a d d e e s t a e v a l u a c i ó n

e s l i m i t a d a d e b i d o a q u e e l o x í g e n o s u p l e m e n t a r i o d i s t o r s i o n a f u e r t e m e n t e s u i n t e rp r e t a c i ó n . Y a

q u e l a m a y o r í a d e l o s p a c i e n t e s h i p ó x i c o s no d e b e n s e r f o r z a d o s a r e s p i r a r a i r e a m b i e n t a l , l a

m a y o r í a d e l a s m e d i c i o n e s d e b e n s e r r e a l i z a d a s m i e n t r a s e l p a c i e n t e r e sp i r a o x í g e n o . P o r l o

t a n t o , e l g r a d i e nt e P ( A - a ) o 2 t i e n e l i m i t a c i o n e s s i g n i fi c a t i v a s .

B . Hipercapnia

L a i n s u f i c i e n c i a r e sp i r a t o r i a h i p e r c á p n i c a e s c a u s a d a p o r u n o o m á s f a c t o r e s d e s c r it o s e n l a

e c u a c ió n d e l a v e n t i l a c i ón a l v e o l a r m i n u t o :

VA =(VT- VD)f

e n d o n d e V A e s l a v e n t i l a c i ó n a l v e o l a r m i n u t o , VT e s e l v o l u m e n c o r r i e nt e o t i d a l , VD e s e l

e s p a c i o m u e r t o y f e s l a f r e c u e n c i a r e s p i r a t o r i a .

L a h i p e r c a p n i a p u e d e r e s u l t a r d e d i s m i n u c i ó n d e l VT o f c o m o o c u r r e c o n l a i n g e s t i ó n d e d r o g a s ,

a n e s t e s i a , c a m b i o s e n el c e n t r o m e d u l a r r e s p i r a t o r i o , f a t i g a , e t c . Una ele vación de la Pac o 2

n o r m a l m e n t e i n c r e m e n t a l a f u e r z a r e s p i r a t o r i a . P o r l o t a n t o , u n a i n s u f i c i e n ci a r e s p i r a t o r i a

h i p e r c á p n i c a s i g n i f i c a q u e e l p a c i e n t e e s :

• I n c a p a z d e d e t e c t a r e l e v a c i o n e s d e l a P a c o 2 d e b i d o a d r o g a s , a l c a l e m i a , e n f e r m e d a d

p u l m o n a r o b s t r u ct i v a c r ó n i ca ( E P O C ) , e t c .

• I n c a p a z n e u r o l ó g i c a m e n t e d e d e t e c t a r l o s m e c a n i s m o s e f e c t o r e s d e l a v e n t i l a c i ó n d e b i d o

a d a ñ o a l a m é d u l a e s p i n a l , a g e nt e s p a r a l í t i c o s , s í n d r o m e d e G u i l l a i n - B a r r é , m i a s t e n i a

g r a v i s , e t c .

• I n c a p a z d e p r o d u c i r u n a r e s p u e s t a d e l a m u s c u l a t u r a r e s p i r a t o r ia p o r f a t i g a , d e s n u t r i ci ó n ,

d i s t r o f i a m u s c u l a r , e t c .

E l t r a t a m i e n t o d e u n a d i s m i n u c ió n d e l VT o f p u e d e r e q u e r i r d e m e d i c a m e n t o s e s p e c i a l e s ( p o r

e j e m p l o , p a r a m i a s t e n i a ) , r e v e r s i ó n d e l a s e d a c i ó n u o t r a s d r o g a s , i n t u b a c i ó n y v e n t i l a c i ó n

24



m e c á n i c a p a r a d a r r e p o s o a m ú s c u l o s f a t i g a d o s , n u t r i c ió n , e s t i m u l a n t e s r e s p i r a t o r i o s , y c o m o

s i e m p r e , t r a t a m i e n t o d e o t r a s p o s i b l e s c a u s a s p r i m a r i a s . L a m e d i ci ó n d e l a m e c á n i c a r e s p ir a t o r i a ,

t a l c o m o l a p r e s i ó n in s p i ra t o r i a n e g a t iv a m á x i m a y l a c a p a c i da d v i t a l f o r z a d a ( C V F ) d u r a n t e l a

e v o l u c i ó n d el p a c i e n t e p u e d e n i n di c a r c u a n d o l a i n t u b a c i ó n t r a q u e a l y l a v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a

s o n ne c es a r ia s . L a s m e d i c i o n e s a i s l a d a s s o n m e n o s ú t i l e s q u e l a s r e a l i z a d a s e n f o r m a s e r i a d a .

U n a p r e s i ó n i n s p i r a t o r i a n e g a t i v a < 2 0 a 2 5 c m H 2 0 y / o u n a C V F < 1 0 m L / k g d e b e n a l e r t a r n o s

q u e l a c a p a c i d a d v e n t i l a t o r i a d e l p a c i e n t e q u i z á e s i n s u f i c i e n t e e i n d i c a l a i n t u b a c i ó n t r a q u e a l y l a

v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a . E n t r e m á s r á p i d o d i s m i n u y a n e s t o s p a r á m e t r o s , m á s r á p i d a m e n t e s e r á

n e c e s a r i a l a v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a .

E l a u m e n t o d e l e s p a c i o m u e r t o f i s i o l ó g i c o (VD) p u e d e p r o d u c i r h i p e r c a p n i a y r e p r e s e n t a o t r o

t i p o d e d e s i g u a l d a d V / Q ( F i g . 3 - 1 ) . C u a n d o e l f l u j o d e g a s h a c i a y d e s d e l a s v í a s a é r e a s e s

a d e c u a d o p e r o e l f l u j o s a n g u í n e o e s t á a b s o l u t a o r e l a t i v a m e n t e d i s m i n u i d o , e l C O , n o t i e n e l a

o p o r t u n i d a d d e d i f u n d i r s e d e sd e l a s a n g r e a r t e r i a l p u l m o n a r y u n a s a n g r e r i c a e n C O 2 r e g r e s a a l a

a u r í c u l a i z q u i e r d a . El aumento de la ventilación del espacio muerto puede ocur rir en

h i p o v o l e m i a , e m b o l i a p u l m o n a r , b a j o g a s t o c a r d í a c o , o cu a n d o l a p r e s i ó n r e g i o n a l de l a s v í a s

a é r e a s e s r e l a t i v a m e n t e m a y o r q u e l a p r e s i ó n d e p e r f u s i ó n r e g i o n a l p r o d u c i d a p o r e l f l u j o

sanguíneo pulmon ar regional . L a p r o p o r c i ó n i n c r e m e n t a d a d e l v o l u m e n c o r r i e n t e q u e s e h a

c o n v e r t i d o e n e s p a c i o m u e r t o , l a VD/VT, p u e d e s e r cu a n t i f i c a d o u t i l i z a n d o t é c n i c a s e s p e c i a l e s y

l a e c u a c i ó n d e B o h r .

D e b i d o a l a e l e v a d a s o l u b i l i d a d d e l C O 2 , u n a b a r r e r a d e d i f u s ió n p a r a e l C O , s ó l o o c u r r e e n

e n f e r m e d a d p u l m o n a r t e r m i n a l t a l c o m o e l s í n d r o m e d e d i s t r é s r e s p i r a t o r i o a g u d o ( S D R A ) . E n

m u y r a r a s o c a s i o n e s , e l a u m e n t o e n l a p r o d u c c i ó n d e C O 2 c o n t r i b u y e a l a h i p e r c a p n i a s i s e d a n

calo rías nutricion ales excesivas o en extrem as cond icion es hiper catabólicas (ejemplo :

quemadura s) . E l t r a t a m i e n t o d e l a u m e n t o d e l a VD/VT p u e d e r e q u e r i r d e d i s m i n u i r l a p r e s i ó n

p i c o o p r e s i ó n m e d i a e n l a s v í a s a é r e a s s i e l p a c i e n t e s e e n c u e nt r a e n v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a ,

a u m e n t o d e l v o l u m e n i n t r a v a s c u l a r y / o g a s t o c a r d í a c o , o t r a t a m i e n t o d e o t r a s l i m i t a c i o n e s a l

f l u j o s a n g u í n e o p u l m o n a r . L a c o m p e n s a c ió n p a r a e l s í n t o m a d e h i p e r c a p ni a d e b i d o a u n a l t o VDp u e d e l o g r a r s e m o d i f i ca n d o l o s p a r á m e t r o s p a r a i n c r e m e n t a r l a v e n t i l a c i ó n p o r m i n u t o d u r a n t e l a

v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a , m i e n t r a s s e b u s c a y c o r r i g e l a c a u s a .

C . Combina ción

Frecuentemente , los pacien tes en el curso de su enfe rmedad presentan caracter ísticas

f i s i o p a t o l ó g i c a s d e a m b o s t i p o s d e I R A . E l e n t e n di m i e nt o d e l a a l t er a c ió n fi s io p a t o l ó g ic a d e c a d a

u n a , e s n e c es a r i o p a r a p l a n e a r e l a p o y o t e r a p é u t i c o . V a r i o s p r o c e s o s p a t o l ó g i co s r e l a c i o na d o s

con frec uencia se combinan y ac túan en c onjunto o sinergísticamente par a agravar la

i n s u f i c i e n c ia r e s p i r a t o r i a . P o r e j e m p l o , u n p a c i e n t e c o n p a t o l o g í a p u l m o n a r c r ó ni c a y u n g r a n

V D / V T s e a s o c i a f r e c u e nt e m e n t e c o n i n s u f i c i en c i a c a r d i a c a l o c u a l a u m e n t a l a d e s i g u a l d a d V / Q

y e m p e o r a l a h i p o x e m i a .

Diagnóstico y Manejo d e la Insufic ienci a Respira toria Agud a

2 5



F u n d a m e n t o s d e C u i d a d o s C r í t i c o s e n S o p o r t e I n i c ia l

A B C

Figura 3-1 . A l t e r a c i o n e s e n l a r e l a c i ó n n o r m a l d e v e n t i l a c i ó n a l v e o l a r y p e r f u s i ó n e n e l p u l m ó n ( B ) E l p r o c e s o p a t o l ó g i c o v a r í a

d e s d e á r e a s d e v e n t i l a c i ó n l i m i t a d a s r e l a t i v a s a p e r f u s i ó n ( A ) p r o d u c i e n d o e l " e f e c t o c o r t o c i r c u i t o " e h i p o x e m i a , a á r e a s d e m e j o r

v e n t i l a c i ó n q u e p e r f u s i ó n ( C ) p r o d u c i e n d o e l " e f e c t o d e e s p a c i o m u e r t o " .

IV . MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIAAGUDAA. M a n i f e s t a c i o n e s d e l a A l t e r a c i ó n R e s p i r a t o r i a

L a s m a n i f e s t a c i o n e s cl í n i c a s d e l a a l t e r a c i ó n r e s p i r a t o r i a c o m ú n m e n t e r e f l e j a n l a s s e ñ a l e s y l o s

s í n t o m a s y s i g n o s d e h i p e r c a p n i a , h i p o x e m i a o a m b a s . E s t o s i n c l u y en :

• A l t e r a c i ó n d el e s t a d o m e n t a l , d e s d e a g i t a c i ó n a s o m n o l e n c i a .

• E v i d e nc i a d e a u m e n t o e n e l t r a b a j o r e s p i r a t o r i o , p o r e j e m p l o , a l e t e o n a s a l , u t i l i z a c i ó n

d e l o s m ú s c u l o s r e s p i r a t o r i o s a c c e s o r i o s , r e t r a c c i ó n i n t e r c o s t a l / s u p r a e s t e r n a l /

supracla vicular, taquipnea, hiperpnea o un patr ón de respiración parad ójico o

a s i n c r ó n ic o ( F i g . 3 - 2 ) .

• C i a n o s is d e l a s m e m b r a n a s m u c o s a s ( l e n g u a , l a b i o s ) o l e c h o s u n g u e a l e s .

• D i a f o r e si s , t a q u i c a r d i a , h i p e r t e n s i ó n y o t r a s s e ñ a l e s d e l i b e r a c i ón d e c a t e c o l a m i n a s

p o r " e s t r é s " .

V a r i a s m e d i c i o n e s d e l a b o r a t o r i o s o n i m p o r t a n t e s p a r a a s e g u r a r l a o x i g e n a c i ó n a d e c u a d a d e l o s

t e j i d o s , c o m o y a s e h a m e n c i o n a d o . U n a m e d i c i ón c l a v e e s l a g a s o m e t r í a d e l a s a n g r e a r t e r i a l q u e

r e v e l a l a s m e d i c i o n e s p r i m a r i a s d e a m b o s t i p o s d e in s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a , P a o2 y Pa CO2 .



A


Insp i r a c i ó n n o r m a l

Inspira ción para dójica

F i g u ra 3 - 2 . D u r a n t e l a i n s p i r a c i ó n n o r m a l , e l d i a f r a g m a s e m u e v e h a c i a a b a j o y l a p a r e d a b d o m i n a l s e m u e v e h a c i a f u e r a . E l

t ó r a x y a b d o m e n s e m u e v e n s i m u l t á n e a m e n t e (A) . L a i n s p i r a c i ó n p a r a d ó j i c a o c u r r e c o n f a t i g a d e l o s m ú s c u l o s r e s p i r a t o r i o s ; e l

d i a f r a g m a s e v u e l v e f l á c i d o y s e m u e v e h a c i a a r r i b a d u r a n t e l a i n s p i r a c i ó n , m o v i e n d o h a c i a a d e n t r o l a p a r e d a b d o m i n a l ( B ) .

R e p r o d u ci d a c o n p e r m i s o d e P . B a il ey Fr an ci , M D y T h e J o u r n a l o f C r í t i c a l I l l n e s s .

2 7



Fundamentos d e Cuidado s C rí t i c o s e n S o p o r t e I n i c i a l

V . CONSIDERACIONES TERAPEÚTICASA . Suple ment ación de Oxígeno

L a m a y o r í a d e l o s p a c i e n t e s c o n I R A r e q u i e r e n d e o x í g e n o s u p l e m e n t a r i o . L a t r a n s f e r e n c i a d e

o x í g e n o d e g a s a l v e o l a r a l a s a n g r e c a p i l a r o c u r r e p o r d i f u s i ó n . E l m o v i m i e n t o d e l o x í g en o a

t r a v é s d e l c o m p l e j o d e l a m e m b r a n a a l v é o l o - c a p i l a r e s p r o v o c a d o p o r e l g r a d i e nt e d e p r e s i ón

p a r c i a l d e o x í g e n o e n t r e l a PA0 2 y l a P o 2 d e l a s a n g r e c a p i l a r p u l m o n a r . E n l a m a y o r í a d e l o s

c a s o s d e I R A , l a PA0 2 p u e d e a u m e n t a r s e s u s t a n c i a l m e n t e u s a n d o o x í g e n o s u p l e m e n t a r i o ,

a u m e n t a n d o a s u v e z e l g r a d i en t e a t r a v é s d e l a m e m b r a n a y m e j o r a nd o l a P a 0 2 . Como fue

c o m e n t a d o a n t e r i o r m e n t e , é s t a e s u n a m e d i d a t e m p o r a l , m i e n t r a s l a e t i o l o g í a d e l a h i p o x e m i a s e

d i a g n o s t i ca y s e t r a t a . E l o x í g e n o s u p l e m e n t a r i o p u e d e s e r a d m i n i s t r a d o p o r u n a v a r i e d a d d e

e q u i p o s ( F i g . 3 . 3 ) . L a e f e c t i v i d a d d e c a d a u n o e s d e t e r m i n a d a p o r l a c a p a c i d a d d e l d i s p o s i t i v o

p a r a p r o p o r c i o n a r o x í g e n o s u f i c i e n t e a u n a v e l o c i d a d d e f l u j o l o s u f i c i e n t e m e n t e e l e v a d a c o m o

p a r a a l c a n z a r l a v e l o c i d a d d e f l u j o i ns p i r a t o r i o e s p o n t á n e o d e l p a c i e n t e . L a a d e c u a c i ó n e n t r e l a

c a p a c i d a d d e f l u j o d e l d i s p o s i t i v o d e o x í g e n o y e l f l u j o i n s p i r a t o r i o d e l p a c i e n t e d e t e r m i n a

c u á n t o a i r e a m b i e n t a l p u e d e s e r in t r o d u c i d o a l p a c i e n t e n o i nt u b a d o q u e r e s p i r a e n u n s i s t e m a

" a b i e r t o " . C u a l q u i e r c a n t i d a d d e a ir e a m b i e n t a l i n t r o d u c i d a ( F I o 2 = 0 . 2 1 ) , d i l u i rá ( d i s m i n u ir á )

F I o 2 d e l g a s p r o p o r c i o n a d o , d e t a l f o r m a q u e l a FIo 2 t r a q u e a l y p o r l o t a n t o l a PA0, p u e d e n s e r

c o n s i d er a b l e m e n t e m e n o r e s a l a F10 2 p r o p o r c i o n a d a p o r l a f u e n t e d e o x í g e no y q u e e l m é d i c o

i n t e n t a p r o p o r c i o n a r . D e e s t e m o d o , l o s s i s t e m a s d e o x í g e n o s u p l e m e n t a r i o s o n g e n e r a l m e n t e

c l a s i f i c a d o s c o m o d e a l t a c o n c e n t r a c i ó n d e o x í g e n o ( c a p a c e s d e p r o p o r c i o n a r h a s t a 1 0 0 % d e

o x í g e n o d e l d i s p o s i t i v o ) e n c o m p a r a c i ó n c o n l o s s i s t e m a s d e o x í g e n o c o n t r o l a d o ( p o r c e n t a j e d e

o x í g e n o f i j o ) . D e i g u a l f o r m a , l o s d i s p o s i t i v o s s e c l a s i fi c a n e n s is t e m a s d e a l t o o b a j o f l u j o ,

r e f l e j a n d o l a c a p a c i d a d d e e n t r e g a d e l f l u j o d e l g a s a l n i v e l d e F 1 0 2 p r e e s t a b l e c i d o .

P o r e j e m p l o , u n p a c i e n t e t a q u i p n e i c o e h i p e r p n e i c o t e n d r á u n a v e l o c i d a d d e f l u j o i n s p i r a t o r i o

e l e v a d o e n c a d a r e s p i r a c i ó n . S u h i p o x e m i a e s p r o b a b l e q u e n o r e s p o n d a b i e n a l a s u p l e m e n t a c i ó n

d e o x í g e n o p o r m e d i o d e c á n u l a n a s a l y a q u e e s u n s i s t e m a d e b a j o f l u j o y b a j o o x í g e n o y n o

p u e d e s a t i s f a c e r l a s d e m a n d a s d e u n a t a s a d e f l u j o i n s p i r a t o r i a a l t a d e l p a c i e n t e . E l a i r e a m b i e nt a l

p u e d e e n t r a r d u r a n t e l a i n s p i r a c i ó n y l a F t o 2 t r a q u e a l d i s m i n u i r . S e d e b e s e l e c ci o n a r u n s i s t e m a

d e a l t a c o n c e n t r a c i ó n d e o x í g e n o y f l u j o a l t o .

1 . Cánul a Nasal

L a s p u n t a s c o r t a s d e l a c á n u l a n a s a l s e i n s er t a n d e n t r o d e l a s f o s a s n a s a l e s . E l o x í g e n o ( 1 0 0 % ) s e

s u m i n i s t r a a t r a v é s d e l a c á n u l a , p e r o a v e l o c i d a d e s d e fl u j o b a j a s e n t r e 0 . 5 y 5 . 0 L / m i n . L a 1 1 0 2

r e s u l t a n t e d e p e n d e r á d e l a v e n t i l a c i ó n m i n u t o d e l p a c i e n t e y p o r l o t a n t o n o p u e d e s e r co n t r o l a d a

c o n p r e c i s i ó n , p e r o l a F I o 2 m á x i m a t r a q u e a l e s p r o b a b l e q u e n o e x c ed a . 4 0 a . 5 0 ( 4 0 % - 50%) .

L a s t a s a s m a y o r e s d e f l u j o n o r e s u l t a n e n n i v e l e s m u c h o m á s a l t o s d e F I o 2 y t i e n e n u n e f e c t o

s e c a n t e e i r r it a n t e e n l a m u c o s a n a s a l . L a c á n u l a n a s a l e s c óm o d a y b i e n t o l e ra d a p o r m u c h o s

p a c i e n t e s c o n I R A e n q u i e n e s u n c o n t r o l p r e c i s o d e l a F io , n o es ne c es a ri o . E s u n d i s p o s it i v o d e

f l u j o b a j o y b a j a c o n c e n t r a c i ó n d e o x í g e no .



M a s c a r i l l a s F a c i a l e s c o n E n t r a d a d e A i r e A m b i e n t a l ( " M a s c a r i l l a s V é n t u r i " )

a s c a r i l l a s d e e n t r a da d e a i r e p r o p o r c i o n a n o x í g e no a l 1 0 0 % a t r a v é s d e u n d i s p o s i t i v o d e

r v é n t u r i , e l c u a l a u m e n t a l a v e l o c i d a d d e l o x í g e n o y p e r m i t e u n a e n t r a da c o n t r o l a d a

. L a F1o 2 p u e d e c o n t r o l a r s e e n f o r m a p r e c i s a d e s d e 0 . 2 4 a 0 .50 (24% - 50%) a

l u j o a l t a s c o n s o l o c a m b i a r l o s d i sp o s i t i v o s m e z c l a d o r e s y a j u s t a r l a v e l o c i d a d d e

. E s t a s m a s c a r i l l a s s o n m á s ú t i l e s e n p a c i e n t e s c o n p a t o l o g í a p u l m o n a r

c r ó n i ca c o n o c i d a q u e r e q u i e r e c i e r t o g r a d o d e h i p o x e m i a p a r a m a n t e n e r e l e s t í m u l o

. P o r l o t a n t o , s e r e q u i e r e u n a c u i d a d o s a t i t u l a c i ón d e l a Fl o 2p a r a m e j o r a r l a

. E s u n d i s p o s it i v o d e f l u j o a l t o y

.

M a s c a r i l l a F a c i a l c o n A e r o s o l

ú n c o m b i n a u n a j u s t e v a r i a b l e d e o x í g e no y f l u j o s m o d e r a d o s . E s t a m a s c a ri l l a

e s o r i fi c i o s l a t e r a l es s e c o n e ct a a t r a v é s d e u n t u b o d e a l t o c a l i b r e a u n n e b u l i z a d o r q u e

0 0 % y a i r e a m b i e n t a l p a r a s u m i n i s t r a r g a s a u n n i v e l d e Fio, p r e e s t a b l e c i d o .

s e r v a r a l p a c i e n t e r e s p i r a n do e s p o n t á n e a m e n t e .

n e b l i n a d e l a e r o s o l d e s a p a r e c e d e l a m á s c a r a d u r a n t e l a i n h a l a c i ó n , l a d e m a n d a i n s p i r a t o r i a

p r o b a b l e m e n t e e s t á e x c e d i e n d o l a c a p a c i d a d d e l n e b u l i z a d o r , y e s t á

. E s u n d i s p o s i t i v o d e c o n c e n t r a c i ó n d e o x í g e n o v a r i a b l e y f l u j o

.

M a s c a r i l l a F a c i a l c o n R e s e r v o r i o .

D i a g n ó s t i c o y Ma ne jo d e l a I n s u f i c i e n c i a R e s p i r a t o r i a A g u d a

a s f a c i a l e s c o n r e s e r v o r i o i n c o r p o r a n u n a b o l s a d e r e s e r v o r i o c o n l a m a s c a r i l l a

. L a b o l s a d e r e se r v o r i o s e l l e n a d e l s u m i n i s t r o d e o x í g e n o a l

. L a v e l o c i d a d d e f l u j o d e l o x í g e n o s e a j u s t a d e t a l f o r m a q u e l a b o l s a p e r m a n e z c a

o p a r c i a l m e n t e d i s t e nd i d a d u r a n t e e l c i c l o r e s p i r a t o r i o . M e d i a n t e e l u s o a p r o p i a d o d e

a r e l s u m i n i s t r o d e o x í g e n o a p a c i e n t e s n o i n t u b a d o s . E s u n

c i ó n d e o x í g e n o y f l u j o a l t o .

U n i d a d d e Re a n i m a c i ó n B o l s a - M a s c a r i l l a - V á l v u l a .

c o n s i d e r a d a c o m ú n m e n t e c o m o u n d i s p o s i t i v o p a r a o x í g e n o s u p l e m e n t a r i o , e s t a s u n i d a d e s s e

n e r a l m e n t e d i s p o n i b l e s c o m o p a r t e d e l e q u i p o d e e m e r g e n c i a d e l h o s p i t a l , y p o r l o

. C u a n d o l a m a s c a r i l l a s e s o s t ie n e f i r m e m e n t e s o b r e l a c a r a , s e

a n p a r t e l a e n t r a d a d e a i r e a m b i e n t a l . S i e l f l u j o d e o x í g e n o a l a b o l s a s e m a n t i e n e

1 5 L / m i n ) , s e p r o p o r c i o n a u n s u m i n i s t r o a l t o e n o x í g e n o a u n f l u j o s u f i ci e n t e . N o e s

i o c o m p r i m i r l a b o l s a d e r e a n i m a c i ó n p a r a p r o p o r c i o n a r o x í g e n o . E s u n d i s p o s it i v o d e

o y a l t a c o n c e n t r a c i ó n d e o x í g e n o .



Fundamentos de Cuid ado s C r í t i c o s e n S o p o r t e I n i c i a l

AR

1

C

Figura 3 . 3 . P u e d e p r o p o r c i o n a r s e o x í g e no s u p l e m e n t a r i o p o r : A ) C á n u l a n a s a l - b a j o f l u j o , b a j o o x í g e n o ; B ) M a s ca r i l la f a ci a l

c o n e n t r a d a d e a i r e a m b i e n t a l - a l t o f l u j o , o x í g e n o c o n t r o l a d o. 1 U n a f u e n t e d e g a s p r o p o r c io n a o x í g e n o a l 1 0 0 % a u n a d i t a m e n t o

i n t e r c a m b i a b l e q u e c o n t r o l a l a e n t r a d a d e a i r e a m b i e n t a l p o r l a a p e r t u r a 2 ; C ) M a s c a r i l l a f a c i a l c o n a e ro s o l - . f l u j o m o d e r a d o ,

o x í g e n o v a r i a b l e . 1 F t o , p r e d e t er m i n a d a y m e z c l a d a d e l n e b u l i z a d o r ; D ) M a s c a r il l a f a c i a l c o n r e s e r v o r i o - a l t o f l u j o , a l t o

o x í g e n o . 1. O x í g e n o a l 1 0 0 % a l a r e s e r v o r i o , 2 y 3 s o n v á l v u l a s u n i d i r e c c i o n a l e s d i r i g i e n d o e l g a s i n h a l a d o y e x h a l a d o , 4 e s u n a

v á l v u l a d e s e g u r i d a d d e e n t r a d a d e a i r e .

B . V e n t i l a c i ó n c o n P r e s i ó n P o s i t i v a N o I n v a s i v a

L a v e n t i l a c i ó n c o n p r e s ió n p o s i t i v a n o i n v a s i v a ( N P P V ) p r o p o r c i o n a a s i s t e n c i a v e n t i l a t o r i a , FIO 2

c o n t r o l a d a y p r e s ió n p o s i t i v a d e l a v í a a é r e a s i n u n a v í a a é r e a a r t i f i c i a l i n v a s i v a . La NPPV pue de

l o g r a r s e u t i l iz a n d o u n a m a s c a r i l l a f a c i a l o n a s a l b i e n a j u s t a d a c o n e ct a d a a u n v e n t i l a d o r

mecánico estándar o ventilador más pequeño diseñado específicamente pa ra p roporciona r

v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a n o i n v a s i v a . S o n ó p t i m o s l o s v e n t i l a d o r e s e s p e c í f i c a m e n t e d i s e ñ a d o s p a r a

p r o p o r c i o n a r a p o y o d e p r e s i ó n no i n v a s i v a a c t i v a d o p o r e l p a c i e n t e o r e s p i r a c i ó n d e c i c l o p o r

volumen activada por el paciente . E n g e n e r a l , l a m a s c a r i l l a n a s a l s e t o l e r a m e j o r q u e l a

m a s c a r i l l a f a c i a l , p e r o e s m e n o s e f i c a z e n p a c i e n t e s q u e r e s p i r a n p o r l a b o c a y s i n d en t a d u r a . C o n

l o s d o s t i p o s d e m a s c a r i l l a s , p u e d e p r e s e n t a r s e c i e r t a f u g a d e g a s q u e p u e d e c o m p e n s a r s e

i n c r e m e n t a n d o l o s p a r á m e t r o s d e p r e s i ó n o e l n i v e l VT f i j a d o . P a r a r e d u c i r l a f u g a d e g a s b a j o

p r e s i ó n p o r l a b o c a , s e l e s i n d i c a a l o s p a c i e n t e s q u e m a n t e n g a n l a b o c a c e r r a d a , o s e u s a n

s u j e t a d o r es d e l a b a r b i l l a e n c a s o d e m a s c a r i l l a s f a c i a l e s . La NPPV no se recom iend a a m enos

q u e e l p a c i e n t e e s t é a l e r t a , o r i e n t a d o y c o o p e r a n d o . T a m p o c o s e r e c o m i e n d a e n p a c i e n t e s c o n

p r o b l e m a s d e d e g l u c i ó n , c o n d i fi c u l t a d p a r a m a n e j a r s u s s e c r e ci o n e s , h i p o t e n s i ó n , a r r i t m i a s n o

c o n t r o l a d a s , i s q u e m i a m i o c á r d i c a a g u d a o h e m o r r a g i a g a s t r o i n t e s t i n a l a g u d a . La NPPV ha sido

u t i l i z a d a c o n é x i t o e n a m b o s t i p o s d e I R A . S i n e m b a r g o , e n d o n d e e x i s t a n r e q u i s i t o s v e n t i l a t o r i o s

d e a l t o n i v e l ( p r o b l e m a s d e d i s t e n s i b i l i d a d p u l m o n a r d i s m i n u i d a r e q u i e r e d e n i v e l e s d e p r e s i ón

mayores) y la capacidad de elim inar ade cuadamente secreciones (especialmente con una



c a d a ) p u e d a e s t a r e n p e l i g r o , l a N P P V p o d r í a n o s e r r e co m e n d a b l e . E l u s o

d o d e o b s e r v a c i ó n

cuidadosos para que un empeoramiento de la IRA se detecte y las medidas

a l m e n t e i n t u b a c i ó n t r a q u e a l y v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a , n o s e d e m o r e n . La NPPV

o d e a s p i r a c i ó n , d e t a l f o r m a q u e s e p u d i e r a n e c e s i t a r u n a

.

:

• N o u t i l i c e N P P V e n p a c i e n t e s c o n r á p i d o d e t e r i o r o c o n r i e s g o d e p a r o r e s p i r a t o r i o

s ú b i t o .

• N o u t i l i c e N P P V a m e n o s q u e e l m é d i c o o e l t é c n i c o e n t e r a p i a r e s p i r a t o r i a e s t é n

f a m i l i a r i z a d o s c o n s u o p e r a c i ó n t é c n i c a .

• Considere la NPPV como primera opción en pacien tes alertas, orientados,

h e m o d i n á m i c a m e n t e e s t a b l e s y q u e e s t é n c o o p e r a n d o .

• Inicia lmente , utilice el m odo de a poyo a pr esión de 8 a 12 cm H 2 O de pr esión

i n s p i r a t o r i a ( I P A P ) e n u n i d a d e s e s p e c i a l i z a d a s . S i s e u t i l i z a m o d o a s i s t o - c o n t r o l a d o

de volumen con u n ventilado r estándar, inicie c on un volumen de 10 mL/kg . L a

p r e s i ó n e s p i r a t o r i a p o s i t i v a e n v í a s a é r e a s ( P E E P y E P A P ) d e b e u s a r s e e n l a f a s e

e s p i r a t o r i a .

• I n c r e m e n t e l a p r e s i ó n , v o l u m e n y F f oz p a r a a l c a n z a r n i v e l e s a p r o p i a d o s d e P a o 2 y

Pa Co 2 .

• V i g i l e l o s s i g n o s v i t a l e s , a p a r i e n c i a c l í n i c a y n i v e l e s d e g a s e s d e s a n g r e a r t e r i a l . S i l a

tendencia a emp eorar no se revierte inmediatame nte, proceda a intubar . La

i n c a p a c i d a d d e m e j o r a r e l e s t a d o d e l p a c i e n t e e n u n a s h o r a s , h a c e p o c o p r o b a b l e e l

é x i t o .

• L i m i t e l a i n g e s t a o r a l h a s t a q u e s e a s e g u r e m e j o r í a d e l a i n s u f i c i en c i a v e n t i l a t o r i a

a g u d a .

• L o s p a c i e n t e s c o n N P P V d e b e n s e r e s t r e ch a m e n t e m o n i t o r e a d o s e n u n a U T I o u n i d a d

d e c u i d a do s r e s p i ra t o r i o s . E s i m p e r a t i v o e l m o n i t o r e o c o n t in u o c o n o x i m e t r í a d e p u l s o

y c a r d í a c o .

I n t u b a c i ó n T r a q u e a l y V e n t i l a c i ó n M e c á n i c a ( V é a s e C a p í t u l o s 1 y 4 )

Fárma cos de Ayuda


enfer medad es que c ausan IRA produc en a lterac iones anatómicas y fisiológicas

o i n f l a m a c i ó n b r o n q u i a l , e d e m a d e l a m u c o s a , c o n t r a c c i ó n d e l a m u s c u l a t u r a

a y aume nto de producc ión y viscosidad d el moco . Cada un o de estos procesos puede

s t r u c c ió n d e f l u j o d e g a s e n l a v í a a é r e a , a l i n c r e m e n t o d e r e si s t e n ci a d e l a v í a

l a r e l a c i ó n d e l a V / Q y e l e v a e l e s p a c i o m u e r t o . A l g u n o s a g e n t e s f a r m a c o l ó g i c o s h a n

a d o s u u t i l i d a d e n e l c u i d a d o d e t a l e s p a c i e n t e s y p o d r í a n a l t e r a r d i r e c t a m e n t e l o s e f e c t o s d e

.




I . A g o n is t a s - f 3 2

L o s a g o n i s t a s - ( 3 2 i n h a l a d o s s o n u n t r a t a m i e n t o i m p o r t a n t e e n p a c i e n t es I R A s e cu n d a r i a a m u c h a s

c a u s a s . L a e s t i m u l a c i ó n d e l o s r e c e p t o r e s a d r e n é r gi c o s - ( 3 2 c a u s a r e l a j a m i e n t o d e m ú s c u l o s l i s o s

b r o n q u i a l e s y v a s c u l a r e s. E s t o s a g e n t e s p u e d e n s e r a d m i n i s t r a d o s d e m a n e r a e f e c t i v a m e d i a n t e

i n h a l a d o r e s d e d o s i f i c a c i ó n m e d i d a ( I D M ) o m e d i a n t e n e b u l i z a c i o n e s ( T a b l a 3 - 2 ) . E n o c a s i o n e s ,

e n p a c i e n t es c r í t i c a m e n t e e n fe r m o s c o n p a t o l o g í a p u l m o n a r o b s t r u c t i v a c r ó n i c a , l o s a g o n i s t a s - ( 3 2

s e a d m i n i s t r a n t a n t o p o r i n h a l a c i ó n c o m o p o r i n y e c c i ó n s u b c u t á n e a . L a e p i n e f r i n a r a c é m i c a e n

a e r o s o l e s u n t r a t a m i e n t o e s t a b l e c i d o e n n i ñ o s c o n o b s t r u c c i ó n d e v í a a é r e a s u p e r i o r p o r C r u p y

t a m b i é n s e u s a e n a d u l t o s c o n e d e m a l a r í n g e o .

2 . A g e n t e s A n t i c o l i n é r g i c o s

El bromuro de ipr atropio es un componente c uaternario de a monio que compite en form a

e f e c t i v a a n i v e l d e l o s r e ce p t o r e s b r o n q u i a l e s c o n l a a c e t i l c o l i n a , c a u s a n d o u n a u m e n t o e n G M P c

i n t r a c e l u l a r a c t i v a n d o r e l a j a m i e n t o d e m ú s c u l o s l i s o s b r o n q u i a l e s . E s t e a g e n t e s e s u m i ni s t r a p o r

un IDM o un nebulizador (Tabla 3 - 2 ) . E l i p r a t r o p i o t i e n e u n i n i c i o d e a c c i ó n m á s l e n t o q u e l o s

a g o n i s t a s - ( 3 2 y t i e n e e f e c t o s b r o n c o d i l a t a d o r e s m á s c o n s i s t e n t e s e n E P O C q u e e n a s m a .

3 . C o r t i c o e s t e r o i d e s

E l p a p e l c e n t r a l d e l a i n fl a m a c i ó n e n l a e n f er m e d a d o b s t r u c t i v a d e l a v í a a é r e a e s t á e s t a b l e c i d o y

e l b e n e f i c i o d e l u s o a g r e s i v o d e c o r t i c o e s t e r o i d e s e n p a c i e n t e s a s m á t i c o s c o n I R A e s t á b i e n

d o c u m e n t a d o . Los programas de dosificación prec isa en el asma son contro vertidos . L a

m e t i l p r e d n i s o l o n a e s a m e n u d o a d m i n i s t r a d a e n f o r m a i n t r a v e n o s a c o n u n a d o s i s i n i c i a l d e 1 2 5

mg, seguid a de 60 mg cad a 6 hrs . dura nte las primer as 24 horas, y disminuyéndo la a

, c o n t i n u a c i ó n s e g ú n s e t o l e r e c l í n i c a m e n t e . A l g u n o s m é d i c o s u t i l i z a n e n E P O C d o s i s eq u i v a l e n t e s

a l a s u t i l i z a d a s e n a s m a , m i e n t r a s o t r o s i n i c i a n c o n d o s i s d e c o r t i co e s t e r o i de s e q u i v a l e n t e s a 1

m g / k g d e p r e d n i s o n a a l d í a , a j u s t á n d o l a d e a c u e r d o a l a r e s p u e s t a d e l p a c i e n t e . U n a v i g i l a n c i a

c u i d a d o s a d e l o s e f e c t o s c o l a t e r a l e s d e l o s c o r t i c o e s t e r o i d e s e s n e c e s a r i a . Después de u na

e x a c e r b a c i ó n a g u d a , l o s c o r t i c o e s t e r o i d e s i n h a l a d o s t a l e s c o m o b e c l o m e t a s o n a , t r i a m c i n o l o n a ,

f l u n i s o l i d e y f l u t i c a s o n a s o n c o n f r e c u e nc i a ú t i l e s c o m o a d j u n t o s e n l a t e r a p i a y p e r m i t e n l a

r e d u c c i ó n d e l a d o s i s d e c o r t i c o e s t e r o i d e s s i s t é m i c o s . S i n e m b a r g o , e s t o s a g e n t e s in h a l a d o s n o

s o n e f e c t i v o s e n l a p r e s e n t a c i ó n d e u n b r o n c o e s p a s m o s e v e r o a g u d o .

L a d o s i s p e d i á t r i c a d e m e t i l p e d m s o o n a e n s t a

d o s is d e 1 m g / k g i n t r a v e n o sa c a d a 6 h r s .

4 . P r e p a r a c i o n e s d e T e o f i l i n a

P a r a P a c i e n t e s Pediátricos

m a t r c u s' e s c o n tr o v e rt i da , se su g i er e u n a

L a s p r e p a r a c i o n e s d e t e o f r l i n a , u s a d a s d u r a n t e m u c h o t i e m p o c o m o b r o n c o d i l a t a d o r e s e n e l

m a n e j o d e l a e n f e r m e d a d o b s t r u c t i v a d e v í a s a é r e a s , h a n r e c i b i d o m u c h a a t e n c i ó n e n a ñ o s

r e c i e n t e s . E l p a p e l d e e s t a s d r o g a s e n p a c i e n t e s c o n p r o b l e m a s o b s t r u c t i v o s d e v í a s a é r e a s y e n

I R A p a r e c e s e r m e n o s i m p o r t a n t e q u e l o s f á r m a c o s p r e v i a m e n t e d e s c r i t o s . L a s p r e p a r a c i o n e s d e



D i a g n óst i c o y Manejo d e la Insuficiencia Respirato ria Aguda

r o n c o d i l a t a d o r e s r el a t i v a m e n t e m o d e s t o s y t i e n e n u n a r e l a c i ó n d e b e n e f ic i o / e f e ct o

. S i n e m b a r g o , o t r o s e f e c t o s b e n é f i c o s i n c l u y e n m e j o r í a d e l a c o n t r a c t i l i d a d

mejor elimi nación de secrecione s, y propiedades ligeramen te

. S i e s t o s a g e n t e s s o n u t i l i z a d o s , u n c u i d a d o s o m o n i t o r e o d e l o s n i v e l e s s é r i c o s

a r i o d e b i d o a q u e p u e d e n o c u r r i r e fe c t o s c o l a t e r a l e s e n n i v e l e s m u y c e r c a n o s

. A l o s p a c i e n t e s g r a v e s q u e n o h a n r e c i b i d o m e d i c a m e n t o s d e t e o f i l i n a

i a s , s e l e s d e b e a d m i n i s t r a r g e n e r a l m e n t e u n a d o s i s d e i m p r e g n a c i ó n d e

. 6 m g / k g d e p e s o c o r p o r al i d e a l ) d u r a n t e 3 0 m i n u t o s . L a d o s i s d e m a n t e n i m i e n t o

i n t r a v e n o s a d e a m i n o f i l i na s e m u e s t r a n e n l a T a b l a 3 - 3 . L o s e f e c t o s c o l a t e r a l e s m á s

i l i d a d , i n s o m n i o , t e m b l o r f i n o , a r r i t m i a s c a r d i a c a s y

. L o s b e n e f i c i o s ó p t i m o s , s i e x i s t e n , u s u a l m e n t e o c u r r e n e n n i v e l e s s a n g u í n e o s d e

2 m g / L . N i v e l e s m a y o r e s g e n e r a l m e n t e a u m e n t a n e l r i e s g o d e t o x i c i d a d s i n m a y o r n ú m e r o d e

.

. F á r m a c o s p a r a l a e n f e rm e d a d o b s t r u c t i v a d e l a v í a a é r e a

rmaco

c i e n t e s c o n a s m a s e v e r a , l a f r e c u e n c i a d e a d m i n i s t r a c i ó n d e l o s a g o n i s t a s - ( 1 i n h a l a d o s d e b e s e r g u i a d a p o r l a r e s p u e s t a

ic a y e l r i e sg o d e e f e c t o s c o l a t e r a l e s . E l t r a t a m i e n t o d e r u t i n a s e i n i c i a c o n 3 s e s i o n e s c a d a 2 0 m i n u t o s . M a y o r t r a t a m i e n t o

. I D M , i n h a l a d o r e s c o n d o s i s m e d i d a .

P r e p a r a c i ó n Vía de Administración D o s i s

S o l u c i ó n a l 0 .5% I n h a l a d o ( a e r o s o l ) Adultos : 2 . 5 - 5 m g c / 2 - 4 h r s . *

Niño s : 0 . 0 5 - 0 . 1 5 m g / k g c / 4 - 6 h r s . *

I D M ( 9 0 p g / d i s p a r o ) I n h a l a d o A d u l t o s : 1 - 2 d i sp a r o s c / 2 - 4 h r s . *

Niño s : 1 - 2 d i s p a ro s c / 4 - 6 h r s . *

S o l u c i ó n a l 5% I n h a l a d o ( a e r o s o l ) Adulto : 0 . 3 m L c / 2 - 4 h rs . *

Niño s : 0 . 2 5 - 0 . 5 m g / k g c / 2 - 4 h rs . *

IDM (0 . 6 5 m c g / d i s p a r o ) I n h a l a d o A d u l t o s : 2 - 3 d i s p a r o s c / 4 - 6 h r s . *

Niño s : 1 - 3 d i s p a r o s c/ 4 - 6 h r s . *

IDM (0 . 2 g g / d i s p a r o ) I n h a l a d o A d u l t o s : 1 - 2 d i s p a r o s c / 4 - 6 h r s . *

Niño s : 1 - 2 d i s p a ro s c / 4 - 6 h r s . *

S o l u c i ó n a l 0 .1% Subcut ánea Adultos 0 . 2 - 0 . 4 mL ; r e p e t i r en 1 5 - 3 0 '

Niño s : 0 .2 mg/kg ; máximo 6 mg

1 mg /mL Subcutánea Adultos : 0 . 1 - 0 . 5 m g ; repetir 20-30'

( 1 : 1 0 0 0 ) Niño s : 0 . 0 0 1 mg /kg

S o l u c i ó n a l 2 .25% I n h a l a d a Adultos : 0 . 3 - 1 . 0 mL

Niño s : 0 . 3 - 0 .6 mL

S o l u c i ó n a l 0 .025% I n h a l a d o Adultos : 1 0 0 - 5 0 0 g g c / 6 h rs .

IDM (18 p g/disparo ) I n h a l a d o Adultos : 2 - 4 d i s p a r o s c / 6 h r s .

Niño s : 1 - 2 d i s p a r o s c / 8 h r s .




T a b l a 3 - 3 . D o s i s d e a m i n o f i l i n a p a r a i n f u s i ó n d e m a n t e n i m i e n t o

L a i n f e c c i ó n b a c t e r i a n a ( b r o n q u i t i s / n e u m o n í a ) f r e c u e n t e m e n t e p r e c i p i t a l a I R A . Haem o p h i l us

i n / l u e n z a e , K l e b s i e l l a p n e u m o n i a e , S t r e p t o c o c c u s p n e u m o n i a e y M o r a x e l l a c a t a r r h a l i s s o n

pat ógeno s com une s en EPOC . L a s i n f e c c i o n e s b a c t e r i a n a s o c u r r e n c o n m e n o r f r e c u e n c i a e n

p a c i e n t e s c o n e x a c e r b a c i o n e s a g u d a s d e a s m a . L o s a n t i b i ó t i c o s d e b e n s e r u t i l i z a d o s ú n i ca m e n t e

c o n s o s p e c h a c l í n i c a d e i n f e cc i ó n b a c t e r i a n a p u l m o n a r ( c a m b i o s e n l a s c a r a c t e r í s t i c a s d e l e s p u t o ,

i n f i l t r a d o s p u l m o n a r e s e n l a r a d i o g r a f í a d e t ó r a x , f i e b r e y l e u c o c i t o s i s ) y d e b e n s e l e c c i o n a r s e

p a r a t r a t a r e f e c t iv a m e n t e l o s p a t ó g en o s u s u a l e s ( v é a s e C a p í t u l o 1 0 ) . L a t e r a p i a d e b e s e r e n f o c a d a

s u b s e c u e n t e m e n t e c u a n d o l o s d a t o s d e c u l t i v o y s e n s i b i l i d a d e st é n d i s p o n i b l e s .

E . Otros Agentes y Trata mie ntos

O t r o s a g e n t es p a r a h i d r a t a r o a l t e r a r d e o t r a f o r m a l a c o m p o s i c ió n , l a e l a s t i c i d a d o l a v i s c o s i da d

d e l m o c o h a n s i d o a m p l i a m e n t e u s a d o s , a u n q u e s u e f i c a c i a n o h a s i d o d e m o s t r a d a , e x c e p t o e n

g r u p o s s e l e c t o s ( f i b r o s i s q u í s t i c a ) o e n s e v e r a s a l t e r a c i o n e s e n l a c o m p o s i c i ó n d el m o c o . E s t o s

i n c l u y e n " a g e n t e s h u m i d i f i c a d o r e s " t ó p i c o s m u c o l í t i c o s t a l e s c o m o a c e t i l c i s t e í n a o g l i c o l

p r o p i l e n o , a g e n t e s b r o n c o r r e i c o s t a l e s c o m o s o l u c i ó n s a t u r a d a d e y o d u r o d e p o t a s i o ( S S K I ) o

g u a y a c o l a t o d e g l i c e r o l , y a g e nt e s a l c a l i n i z a n t e s t a l c o m o N a F I C O 3 a e r o l i z a d o .

D r e n a j e p o s t u r a l , f i s i o t e r a p i a p u l m o n a r , s u c c i ó n n a s o t r a q u e a l , e s p i r o m e t r í a i n c e n t i v a , r e s p i r a c i ó n

c o n p r e s i ó n p o s i t i v a i n t e r m i t e n t e ( I P P B ) y e j e r c i c i o s c o n t o s / r e s p i r a c i ó n p r o f u n d a t i e n e n l a r g o s

h i s t o r i a l e s d e u s o . M u c h a s d e e s t a s m o d a l i d a d e s d e c u i d a d o s s e a p l i c a n e n l a I R A p a r a e l

t r a t a m i e n t o d e s í n t o m a s e s p e c í f i c o s d e l a c a u s a d e l a i n s u f i c i e nc i a r e s p i r a t o r i a . S u e f i c a c i a y e l

i m p a c t o p o s i t i v o d e l a a t e n c i ó n d e e n f e rm e r í a i n d i v i d u a l o d e l t é c n i c o e n t e r a p i a r e sp i r a t o r i a n o

d e b e n s e r s u b e s t i m a d o s e n s u c o n t r i b u c i ó n a l c u i d a d o y a l e v i t a r l a i n t u b a c i ó n / v e n t i l a c i ó n

mecánica .

PUNTOS CLAVE: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA1 . L a i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a a g u d a p u e d e r e s u l t a r d e u n d a ñ o p u l m o n a r p r i m a r i o y d e

o t r a s e n f e r m e d a d e s s i s t é m i c a s n o p u l m o n a r e s . L a et i o l o gí a de l d a ñ o p u l m o n a r p r i m a ri o o

s e c u n d a r i o d e b e s e r i n v e s t i g a d a y t r a t a d a . M u c h a s e n f e r m e d a d e s a l t e r a n l a f u n c i ó n

p u l m o n a r a t r a v é s d e c a m i n o s f i s io p a t o l ó g i c o s " e n c o m ú n " .

C a r a c t e r í s t i c a ( s ) d e l P a c i e n t e D o s i s ( m g / k g / h r )

N i ñ o s ( 1 - 1 2 a ñ o s d e e d a d ) 0 . 8

A d o l e s ce n t e s ( 1 3 - 1 9 a ñ o s d e e d a d ) 0 . 9

A d u l t o s ( 2 0 - 5 0 a ñ o s d e e d a d ) 0 . 7

A d u l t o s ( > 5 0 a ñ o s d e e d a d ) 0 . 5

F u m a d o r ( a d u l t o ) 0 . 9

P a c i e n t e s c o n d i s f u n c i ó n c a r d i a c a o h e p á t i c a 0 . 2 - 0 . 3

5 . A n t i b i ó t i c o s




La insufic i e n c i a r espirat o r i a a g u d a es descrit a c o m o h i p oxémic a o h i p e r cá pni c a,

r e f l e j a n d o l a s d o s p r i n c i p a l e s f u n c i o n e s p u l m o n a r e s . L a g a s o m e t r í a a r t e r i a l e s el e x a m e n

primario en ambas .

Por mucho , el mecanismo fisiopatológico más común d e la in suficien cia respiratoria

h i p o x é m i c a e s l a d e s i g u a l d a d e n l a r e l a c i ó n v e n t i l a c i ó n / p e r f u s ió n . O t r a s c a u s a s m e n o r e s

s o n d e f e c t o s d e l a d i f u s i ó n , h i p o v e n t i l a c i ó n a l v e o l a r y e l e v a d a s a l t i t u d e s .

Los meca nismos fisiopatológicos de la insuficienci a respiratoria a guda hi percápnic a

a f e ct a n p r i m o r d i a l m e nt e l os com p o n e nt es de l a e c u a c ión d e l a v ent i l a c ión m i n ut o

a l v e o l a r : v o l u m e n c o r r i e n t e , f r e c u e n c i a r e s p i r a t o r i a y e s p a c i o m u e r t o f i s i o l ó g i c o . L a

i n s u f i c ie n c i a p a r a m a n t e n e r l a v e n t i l a c i ó n a l v e o l a r a d e c u a d a e s e l " c a m i n o c o m ú n " d e l a

m a y o r í a d e l a s c a u s a s d e i n s u f i c i e n c ia r e s p i r a t o r i a h i p e r c á p n i c a .

L o s s i g n o s c l í n i c o s d e l a i n s u f i c i e n c ia r e s p i r a t o r i a a g u d a r e f l e j a n e f e c t o s d e l a h i p o x e m i a

y d e l a a c i d o s i s h i p e r c á p n i c a s o b r e v a r i o s ó r g a n o s , a s í c o m o m a n i f e s t a c i o n e s d e l p r o c e s o

p r i m a r i o o s e c u n d a r i o .

La suple menta ción de oxígeno se utiliza comú nmen te para tr atar lo s síntoma s de la

hipoxemia . El di spositivo para el suministro de oxígeno ele gido debe ser capaz de

s a t i s f a c e r l a s d e m a n d a s d e o x í g e n o y f l u j o r e s p i r a t o r i o d e l p a c i e n t e .

Las formas no invasivas de ventilación mecánica pr oporcion an una importan te opci ón

t e r a p é u t i c a p a r a r e v e r t i r a m b a s f o r m a s d e i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a a g u d a e n a l g u n o s

p a c i e n t e s .

L o s a g e n t e s f a r m a c o l ó g i c o s y t e r a p é u t i c o s m ú l t i p l e s s o n i m p o r t a n t e s e n l a s m e t a s d e l

t r a t a m i e n t o p a r a a s í e v i t a r l a i n t u b a c i ó n y l a v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a .

1 . Abou- Shal a N . M e d u r i GU : Noninvasive mechan ical ventil ation in pa tients with acu te

r e s p i r a t o r y f a i l u r e . Cri t Care Med 1996 ; 2 4 : 7 0 5

Bern ard GR, Arti gas A, Brig ham KL, et a l : The Ameri can -Europea n Consensus Conf ere nce

o n ARDS . D e f i n i t i o n s , m e c h a n i s m s , r e l e v a n t o u t c o m e s , a n d c l i n i c a l t r i a l c o o r d i n a t i o n . Am JRespir Crit Care Med 1994 ; 1 4 9 : 8 1 8

Irw in RS, Fren ch CT, Mike RW : R e s p i r a t o r y a d j u n c t t h e r a p y . I n : Inten sive Care Medi cin e .

T h i r d E d i t i o n . R i p p e J M , I r w i n R S , F i n k M P , e t a l (Eds . ) . B o s t o n , L i t t l e , B r o w n , 1 9 6 6 , p 7 7 3

. Irwi n RS, Pratt er MR : A physiological ap proach to mana ging respiratory failure . In :

I n t e n s i v e C a r e M e d i c i n e . T h i r d E d i t i o n . R i p p e J M , I r w i n R S , F i n k M P , e t a l ( E d s . ) . B o s t o n ,

L i t t le , B r ow n, 1 9 6 6 , p 5 8 1



.n d i c a c i o n e s p a r a a p o y o c o n v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a

: H i p o x e m i a r e f r a c t a r i a

N e c e s i d a d d e p r e s i ó n p o s i t i v a a l f i n a l d e l a

e s p i r a c i ó n ( P E E P )

E x c e s i v o t r a b a j o r e s p i r a t o r i o

C a p í t u l o 4

Ventilación Mecánica

D e s c r i b i r l a s c a r a c t e r í s t i c a s q u e d i s t i n g u e n a l a s d i f e r e n t e s m o d a l i d a d e s d e v e n t i l a c ió n

m e c á n i c a y l a s v e n t a j a s y d e s v e n t a j a s d e m o d a l i d a d e s e s p e c í f i c a s .

E s q u e m a t i z a r l o s p a r á m e t r o s v e n t i l a t o r i o s p a r a i n i c i a r v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a .

D e s c r i b i r l a s i n t e r a c c i o n e s e n t r e l o s p a r á m e t r o s v e n t i l a t o r i o s y l a s m o d i f i c a c i o n e s

n e c e s a r i a s p a r a e v i t a r l o s e f e c t o s d a ñ i n o s d e l a v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a .

E n u m e r a r l a s m o d a l i d a d e s d e m o n i t o r e o n e c e s a r i a s p a r a l o s p a c i e n t e s b a j o v e n t i l a c i ó n

m e c á n i c a .

R e c o n o c e r y t r a t a r l a s c a u s a s d e h i p o t e n s i ó n a s o c i a d a s c o n e l i n i c i o d e l a v e n t i l a c i ó n

m e c á n i c a .

INDICACIONES PARA INICIAR EL APOYO VENTILATORIO MECÁNICO. C u a n d o l a

i p ó x i c a o h i p e r c á p n i c a n o p u e d a n s e r t r a t a d a s d e o t r a m a n e r a , c o m o s e

d a s p a r a i n i c i a r l a v e n t i l a c i ó n

c a s o n l a s q u e s e e n u m e r a n e n l a T a b l a 4 - 1 .

Anormalidades ventilatorias : D i s f u n c i ó n d e l a m u s c u l a t u r a r e s p i r a t o r i a

• F a t i g a d e l o s m ú s c u l o s r e s p i r a t o r i o s

• A n o r m a l i d a d e s d e l a p a r e d t o r á c i c a

E n f e r m e d a d e s n e u r o m u s c u l a r e s

D i s m i n u c i ó n d e l i m p u l s o r e s p i r a t o r i o

I n c r e m e n t o d e l a r e s i s t en c i a d e l a v í a a é r e a y / u

o b s t r u c c i ó n

t a m b i é n podría s e r d e b e n e f i c i o e n l a s s i g u i e n t e s s i t u a c i o n e s c l í n i c a s :

• P a r a p e r m i t i r s e d a c i ó n y / o b l o q u e o n e u r o m u s c u l a r .

• P a r a d i s m i n u i r c o n s u m o d e o x í g e n o s i s t é m i c o o m i o c á r d i c o .

• P a r a r e d u c i r l a p r e s i ó n i n t r a c r a n e a n a .

• P a r a p r e v e n i r a t e l e c t a s i a s .



Fundamentos de Cuidados C r í t i c o s e n S o p o r t e I n i c i a l

I I . CLASIFICACIÓN DE LA VENTILACIÓN MECÁNICAL a m a y o r í a d e l a p o y o v e n t i l a t o r i o s e l o g r a m e d i a n t e v e n t i l a c i ó n c i c l a d a p o r v o l u m e n . E s t e c i c l o

s e r e f i e r e a l p a r á m e tr o q u e d e t e r m i n a e l f i n a l d e l a f a s e i n s p i r a t o r ia . C o n l a v e n t i l ac i ó n c i c l a d a

p o r v o l u m e n , s e a l c a n z a u n v o l u m e n c o r r i e n t e o t i d a l ( V T ) p r e d e t er m i n a d o y f i n a l i z a l a f a s e

i n s p i r a t o r i a . C o n o t r o s m é t o d o s v e n t i l a t o r i o s s e p u e d e n u s a r u n a d u r a c i ó n p r e e s t a b l e c i d a ,

d i s m i n u c i ó n d e l f l u j o d e l g a s i n s p i r a d o o p r e s i ó n p i c o i n s p i r a t o r i a e n l a s v í a s a é r e a s p a r a

t e r m i n a r l a i n s p i r a c i ó n .

I I I . MODOS DE VENTILACIÓN MECÁNICAC u a n d o s e i n i c i a l a v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a h a y q u e d e t e r m i n a r e l a p o y o v e n t i l a t o r i o ó p t i m o p a r a

u n a c i r c u n s t a n c i a c l í n i c a d a d a y p a r a l a s n e c e s i d a d e s e s p e c í f i c a s d e l p a c i e n t e . L a s m o d a l i d a d e s

ventilatorias utilizadas comúnmente incluyen ventilación mecánica controlada (CMV),

v e n t i l a c i ó n a s i s t o - c o n t r o l a d a ( A / C ) , v e n t i l a c i ó n m a n d a t o r i a i n t e r m i t e n t e s in c r o n i z a d a ( S I M V ) ,

v e n t i l a c i ó n c o n s o p o r t e d e p r e s i ó n ( P S V ) y v e n t i l a c i ó n c o n t r o l a d a p o r p r e s i ó n ( P C V ) . L o s t r a z o s

d e p r e s i ó n d e l a v í a a é r e a e n l a s d i f e r e n t e s m o d a l i d a d e s d e v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a y d e l a

r e s p i r a c i ó n e s p o n t á n e a s e i l u s t r a n e n l a F i g u r a 4 - 1 . C a d a u n a t i e n e s u s v e n t a j a s y d e s v e n t a j a s

( T a b l a 4 - 2 ) . A l e l e g i r l a m o d a l i d a d v e n t i l a t o r i a e s m u y i m p o r t a n t e c o n s i d e r a r l a s m e t a s

e s p e c í f i c a s . L a s m e t a s m á s i m p o r t a n t e s d e l a v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a s o n r e d u c i r e l t r a b a j o

r e s p i r a t o r i o y a s e g u r a r l a c o m o d i d a d y s i n c r o n í a d e l p a c i e n t e c o n e l v e n t i l a d o r , a s í c o m o

o x i g e n a c i ó n y v e n t i l a c i ó n a d e c u a d a s .

A . Ventilación Mecánica Controlada (CMV)L a C M V p r o p o r c i o n a r e s p i r a c i o n e s d e v e n t i l a d o r a u n a f r e c u e n c i a p r e e s t a b l e c i d a , a u n v o l u m e n

corriente preestablecido o a presión pico de vías aéreas . Todas las respiraciones son

a d m i n i s t r a d a s p o r e l v e n t i l a d o r m e c á n i c o a p l i c a n d o p r e s i ó n p o s i t i v a a l a v í a a é r e a . N o s e

p e r m i t e n r e s p i r a c i o n e s e s p o n t á n e a s . E l p a c i e n t e n o e s c a p a z d e i n i c i a r n i n g u n a r e s p i r a c i ó n

a d i c i o n a l d e v e n t i l a d o r e n t r e e l n ú m e r o d e r e s p i r a c i o n e s c o n t r o l a d a s . C o n l o s v e n t i l a d o r e s

a c t u a l e s , e s t a m o d a l i d a d p u e d e l o g r a r s e s o l a m e n t e e n p a c i e n t e s q u e n o s o n c a p a c e s d e t e n e r

e s f u e r z o r e s p i r a t o r i o e s p o n t á n e o ( p o r e j e m p l o , a q u e l l o s p r o f u n d a m e n t e s e d a d o s o r e c i b i e n d o

b l o q u e a d o r e s n e u r o m u s c u l a r e s ) . P o r l o t a n t o , c u a l q u i e r m o d a l i d a d v e n t i l a t o r i a ( A / C , S I M V , e t c . )

s e c o n v i e r t e e n C M V d u r a n t e s e d a c i ó n p r o f u n d a / b l o q u e a d o r e s n e u r o m u s c u l a r e s s i e l p a c i e n t e n o

i n i c i a r e s p i r a c i o n e s e s p o n t á n e a s . L a CMV ha sido reemplazada por la modalidad A/C en los

v e n t i l a d o r e s m o d e r n o s d e h o y e n d í a . S i s e d e s e a e l a p o y o v e n t i l a t o r i o c o n t r o l a d o , s e u t i l i z a c o n

frecuencia el modo A/C además de una apropiada sedación y/o bloqueo neuromuscular para

m i n i m i z a r o e l i m i n a r e l e s f u e r z o r e s p i r a t o r i o d e l p a c i e n t e .



V e n t i l a c i ó n c o n S o p o r t e d e P r e s i ó n ( P S V )

Ventilación Mandaoria Intemdtente Sincronizada

(SIMV)

V e n t i l a c i ó n E s p o n t á n e a c o n P r e s i ó n Aérea

Positiva Continua (CPAP)

V e n t i l a c i ó n C o n t r o l a d a p o r P r e s i ó n

( P C V )

: R e g i s t r o s d e l a p r e s i ó n d e l a v í a a é r e a p a r a m o d a l i d a d e s v e n t i l a t o r i a s c o m ú n m e n t e u s a d a s . L a d u r a ci ó n

e j e h o r i z o n t a l y l a p r e s i ó n e n e l e j e v e r t i c a l . La l í n e a d e c e r o r e f l ej a l a p r e s ió n a t mo s f é r ic a .

V e n t i l a c i ó n A s i s t o - C o n t r o l a d a (A/C)

C s e s u m i n i s t r a t í p i c a m e n t e c o n v e n t i l a c i ó n c i c l a d a p o r v o l u m e n . S e e n t r e g a u n

. A d e m á s , c a d a v e z q u e e l p a c i e n t e

e s f u e r z o i n s p i r a t o r i o n e g a t i v o q u e a l c a n c e o e x c e d a e l u m b r a l

v e n t i l a d o r p r o p o r c i o n a u n a r e s p i r a c i ó n a d i c i o n a l c o n e l v o l u m e n c o r r i e n t e y a

. P o r l o t a n t o , e l p a c i e n t e p u e d e a u m e n ta r l a f r e c u e n c i a d e l v e n t i l a d o r y p o r e n d e e l

. Con el uso apropiado del apoyo ventilatorio A/C , puede

. S i n e m b a r g o , s i e l p a c i e n t e y e l v e n t i l a d o r n o e s t á n e n

o d e l v e n t i l a d o r n o e s s u f i c i e n t e p a r a h a c e r s e n t i r a l p a c i e n t e q u e s u

a p o y o v e n t i l a t o r i o p u e d e l l e v a r a l p a c i e n t e a q u e

p a r a r e s p i r a r . L a d i s m i n u c i ó n d e l t r a b a j o r e s p i r a t o r i o p u e d e s e r

l e p a r a

. E l d e s c a n s o d e l o s

o

o

0

0

•

0

V e n t i l a c i ó n Mecánica

Ventilación Esponünea

Ventilación Mecánica Controlada

Ventilación Asisto-Controlada (A/C)

1 -

Ve n t i l a c i ó n A s i s t o - C o n t r o l a d a c o n

- _=,' -AVentilación Mandatoria

Intemtitente Sincronizada (SIM V)



Fu ndamentos de Cuidados C r í t i c o s en S o p o r t e I n i c i a l

m ú s c u l o s r e s p i r a t o r i o s p e r m i t e l a r e d i s t r i b u c i ó n d e l f l u j o s a n g u í n e o y u n m e j o r s u m i n i s t r o d e

o x í g e n o h a c i a o t r o s s i s t e m a s d e ó r g a n o s v i t a l e s .

C . Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada (S IM V)

L a S I M V p r o p o r c i o n a u n v o l u m e n c o r r i e n t e p r e e s t a b l e c i d o a u n n ú m e r o p r e e s t a b l e c i d o d e v e c e s

por minuto . A d e m á s d e e s a s r e s p i r a c i o n e s p r e f i j a d a s e n e l v e n t i l a d o r , e l p a c i e n t e p u e d e e n

cualq uier momento tener acceso al gas condicionado para respiraciones espontáneas con

c u a l q u i e r VT q u e é l / e l l a g e n e r e . Y a q u e p u e d e h a b e r e p i s o d i o s e n l o s q u e e l p a c i e n t e e s t é e n

d i s t i n t a s f a s e s d e l a r e s p i r a c i ó n e s p o n t á n e a c u a n d o l a m á q u i n a t e n g a i n d i c a d a l a a d m i n i s t r a c i ó n

d e l v o l u m e n c o r r i e n t e p r e f i j a d o , e l u s o d e l a s i n c r o n i z a c i ó n p e r m i t e u n a i n t e r a c c i ó n m e j o r a d a d e l

p a c i e n t e c o n e l v e n t i l a d o r . E n e l m o d o S I M V , e l v e n t i l a d o r p r o p o r c i o n a l o s c i c l o s r e s p ir a t o r i o s

p r e e s t a b l e c i d o s p o r l a m á q u i n a e n c o n j u n t o c o n e l e s f u e r z o i n s p i r a t o r i o d e l p a c i e n t e .

E s t e m o d o d e v e n t i l a c i ó n p u e d e s e r c o m b i n a d o c o n m o d o s v e n t i l a t o r i o s a d i c i o n a l e s , t a l e s c o m o

s o p o r t e d e p r e s i ó n . C o n e s t a c o m b i n a c i ó n , e l s o p o r t e d e p r e s i ó n s e a g r e g a a l a s r e s p i r a c i o n e s

espontáneas del SIM V . U na ventaja del modo SI MV es q ue permite al paciente asumir una

p o r c i ó n d e s u s r e q u e r i m i e n t o s v e n t i l a t o r i o s . L a p r e s ió n i n s pi r a to r i a n eg a t i v a g e ne r a d a po r l a s

r e s p i r a c i o n e s e s p o n t á n e a s p e r m i t e u n i n c r e m e n t o d e l r e t o m o v e n o s o a l l a d o d e r e c h o d e l c o r a z ó n ,

lo cual puede mejorar el gasto cardíaco y la fu nción cardiovascular . S i bien el apoyo

proporcionado por este modo ventilatorio puede ser más cómodo para algunos pacientes, el

S I M V s e a s o c i a f r e c u e n t e m e n t e a m á s t r a b a j o r e s p i r a t o r i o q u e l a v e n t i l a c i ó n A / C , p o r l o q u e s e

u t i l i z a c o n m e n o s f r e c u e n c i a c o m o u n m o d o v e n t i l a t o r i o i n i c i a l .

D . Ventilación con Soporte de Presión (P SV)

La P SV es una forma de ventilación con presión positiva (P PV) diseñada para proporcionar

a s i s t en c i a i n s p i ra t o r ia . E s t a a s i s t e n c i a i n s p i r a t o r i a s e p r o p o r c i o n a p a r a a y u d a r a l p a c i e n t e a

v e n c e r e l i n c r e m e n t o d e r e s i s t e n c i a y t r a b a j o r e s p i r a t o r i o i m p u e s t o p o r l a e n f e r m e d a d , e l t u b o

e n d o t r a q u e a l , l a s v á l v u l a s i n s p i r a t o r i a s y p o r a s p e c t o s m e c á n i c o s d e l a p o y o v e n t i l a t o r i o . L a

c a n t i d a d d e a p o y o a l a p r e s i ó n f i j a d a q u e s e a p l i c a a u m e n t a c a d a r e s p i r a c i ó n g e n e r a d a p o r e l

p a c i e n t e . Con la PSV , el paciente controla la frecuencia respiratoria, la duración de la

i n s p i r a c ió n , e l f l u j o d e g a s y e l VT . En la PSV, el VT s u m i n i s t r a d o r e c i b e l a i n f l u e n c i a d e l a

d i s t e n s i b i l i d a d y l a r e s i s t e n ci a p u l m o n a r e s . L o s c a m b i o s r á p i d o s d e e s t o s p a r á m e t r o s , p o r l o

tanto, alterarán potencialmente la ventilación minuto y los requerimientos de trabajo del

p a c i e n t e .

La PS V tambié n puede acoplarse con SIMV . C u a n d o e s u t i l i z a d a c o n S I M V , l a P S V a u m e n t a e l

e s f u e r z o i n s p i r a t o r i o e s p o n t á n e o s i n e f e c t o s e n l a s r e s p i r a c i o n e s p r e e s t a b l e c i d as e n l a v e n t i l a c i ó n

m e c á n i c a i n t e r m i t e n t e .

L a c a n t i d a d d e a p o y o a l a p r e s i ó n e s t a b l e c i d a d u r a n t e l a v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a e s t i t u l a d a d e

a c u e r d o c o n e l VT e x h a l a d o p o r e l p a c i e n t e . L o s p a r á m e t r o s q u e s e s u g i e r e n i n c l u y e n u n v a l o r d e

a p o y o a l a p r e s i ó n q u e p r o d u z c a u n VT exhalado :

• 5 - 8 mL/kg




• 8 - 1 0 m L / K g

• Q u e d i s m i n u y a l a f r e c u e n c i a r e s p i r at o r i a e s p o n t á n e a a s u n i v e l n o r m a l

• 3 v e c e s e l e s p a c i o m u e r t o a n a t ó m i c o ( 1 m L / l b d e l p e s o c o r p o r a l ) .

o r e s p i r a t o r i o d e l p a c i e n t e i m p i d e e l a p o y o v e n t i l a t o r i o s i s o l a m e n t e s e u s a

V . E n c a s o d e a p n e a , s e r e q u i e r e e s t a b l e c e r u n a r e s p i r a c i ó n d e r e s p a l d o . E l b e n e f i c i o p o t e n c i a l

c o m o d i d a d y l a t o l e r a n c i a q u e e s t e m o d o v e n t i l a t o r i o p u e d e o f r e c e r a a l g u n o s

. L a P S V p u e d e r e d u c i r e l t r a b a j o r e s p i r a t o r i o a l m e j o r a r l a i n t e r a c c i ó n p a c i e n t e -

. T í p i c a m e n t e , c o n f o r m e l a a p o y o a l a p r e s i ó n s e i n c r e m e n t a e n l o s p a c i e n t e s c o n

o r e s p i r a t o r i o d e l p a c i e n t e y l a f r e c u e n c i a r e s p i r a t o r i a d i s m i n u y e n

l VT aumenta . D u r a n t e P S V , l a p r e s e n c i a d e u n a f i s t u l a b r o n c o p l e u r a l o d e u n a f u g a d e l g l o b o

f l u j o s e a c e l e r a p a r a

.

Ventilación Controlada por Presión (PCV)

l a d a p o r t i e m p o q u e p e r m i t e l i m i t a r l a p r e s i ó n

. Para utilizar en forma segura la PCV, se requiere tener considerable

. E n e s t a m o d a l i d a d , a s í c o m o e n e l m o d o d e s o p o r t e d e p r es i ó n ( P S V ) , e l m é d i c o f i j a

c u a l s e a l c a n z a r á p i d a m e n t e c u a n d o l a i n s p i r a c i ó n e s

.

VT , s e d e b e c o n s i d e r a r e l

v e n t i l a c i ó n m i n u t o a n t e c a m b i o s e n l a e l a s t i c i d a d

r e a . L a r e l a c i ó n i n s p i r a c i ó n / e s p i r a c i ó n ( 1 / E ) t a m b i é n

a a medida que la frecuencia respiratoria del paciente sobrepasa la frecuencia

. L a i n t e r c o n s u l t a c o n e l i n t e n s i v i s t a e s

e v i t a r c o m p l i c a c i o n e s .

P r e s i ó n P o s i t i v a C o n t i n u a e n l a V í a A é r e a ( C P A P )

) n o

. L a C P A P p e r m i t e r e s p i r a c i o n e s e s p o n t á n e a s a u n n i v e l e l e v a d o d e p r e s i ó n b a s a l . L a

r e a r e g r e s a a t a l

. E l p a c i e n t e c o n t r o l a l a f r e c u e n c i a y e l V T , l o s c u a l e s s o n

p a c i e n t e . L a CPAP también puede ser

.



Fundamentos de Cu idados Críticos e n S o po rt e I n i c i a l

T a b l a 4 - 2 . V e n t a j a s y d e s v e n t a j a s d e l o s m o d o s d e v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a

ModoVentilación mecánica controlada (CMV )

V e n t i l a c i ó n a s i s t o c o n t r o l a d a ( A / C )

V e n t i l a c i ó n m a n d a t o r i a i n t e r m i t e n t e s i n c r o n i z a d a

(SIMV)

V e n t i l a c i ó n c o n s o p o r t e d e p r e s i ó n ( P S V )

V e n t i l a c i ó n c o n t r o l a d a p o r p r e s i ó n ( P C V )

ModoVentilación mecánica controlada (CMV )

V e n t i l a c i ó n a s i s t o c o n t r o l a d a ( A / C )

V e n t i l a c i ó n m a n d a t o r i a i n t e r m i t e n t e s i n c r o n i z a d a

(SIMV)

V e n t i l a c i ó n c o n s o p o r t e d e p r e s i ó n ( P S V )

V e n t i l a c i ó n c o n t r o l a d a p o r p r e s i ó n ( P C V )

IV . PARÁMETROS VENTILATORIOS INICIALESC u a n d o s e i n i c i a e l a p o y o v e n t i l a t o r i o e n a d u l t o s , s e u s a u n n i v e l d e F l o 2 d e 1 . 0 p ar a s um i ni s tr a r

l a m á x i m a c a n t i d a d d e o x í g e n o d u r a n t e e l a j u s t e d e l v e n t i l a d o r a l p a c i e n t e y d u r a n t e e l i n t e n t o

i n i ci a l p a r a e st a b i l iz a r l a c o n d i ci ó n d e l p a ci e n te ( T a b l a 4 - 3 ) . L a r e c o m e n d a c i ó n h a b i t u a l p a r a l a

c a n t i d a d d e VT e s d e 8 a 1 0 m L / k g . D e b e n e v i t a r s e c a n t i d a d e s m a y o r e s d e VT p a r a d i s m i n u i r l a

p o s i b i l i d a d d e b a r o t r a u m a o v o l u t r a u m a p u l m o n a r e s . S e d e b e e l e g i r u n a f r e c u e n c i a r e s p ir a t o r i a

a p r o p i a d a p a r a l a v e n t i l a c i ó n m i n u t o d e s e a d a . L a v e n t i l a c i ó n m i n u t o n o r m a l ( V T x f r e c u e n c i a

r e s p i r a to r i a ) e s d e a p r o x i m a d a m e n t e 7 - 8 L / m i n . P o r l o t a n t o , l a v e n t i l a c i ó n m i n u t o d e b e s e r

c a l c u l a d a p a r a p r o d u c i r u n n i v e l d e P a C 0 2 q u e p e r m i t a u n e s t a d o a d e c u a d o d e e q u i l i b r i o

á c i d o / b a s e ( p H ) p ar a la c on d i c i ón c lí n i c a d e l p a c i e nt e . A u n q u e l o s v a l o r e s d e P a c o , y P a 0 2 e s t á n

l i g a d o s e n t r e s í , c o m o r e g l a g e n e r a l l a FI0 2 y l a p r e s i ó n m e d i a d e l a v í a a é r e a a f e c t a n a l a P a o , _ ,

m i e n t r a s q u e f r e c u e n c i a r e s p i r a t o r i a , e s p a c i o m u e r t o ( V D ) , y VT a f e c t a n a l a v e n t i l a c i ó n a l v e o l a r

m i n u t o y a l a P a c o , .

Ventajas

L o s m ú s c u l o s r e s p i r a t o r i o s d e s c a n s a n

E l p a c i e n t e d e t e r m i n a l a c a n t i d a d d e a p o y o v e n t i l a t o r i o ;

r e d u c c i ó n d e l t r a b a j o r e s p i r a t o r i o

M e j o r a l a i n t e r a c c i ó n p a c i e n t e - v e n t i l a d o r ; menos

i n t e r f e r e n c i a c o n l a f u n c i ó n c a r d i o v a s c u l a r n o r m a l

Comodidad del paciente ; m e j o r a l a i n t e r a c c i ó n p a c i e n t e -

v e n t i l a d o r ; r e d u c c i ó n d e l t r a b a j o r e s p i r a t o r i o

P e r m i t e l i m i t a r l a p r e s i ó n i n s p i r a t o r i a p i c o , c o n t r o l a l a

r e l a c i ó n i n s p i r a c i ó n / e s p i r a c i ó n

Desventajas

N o e x i s t e i n t e r a c c i ó n p a c i e n t e - v e n t i l a do r ; r e q u i e r e

sedación/bloqueo neuromuscular ; e f e c t o s

potenciales hemodinámicos adversos

Efectos potenciales hemodinámicos adversos ; p u e d e

l l e v a r a h i p e r v e n t i l a c i ón i n a p r o p i a d a

A u m e n t a t r a b a j o r e s p i r a t o r i o e n c o m p a r a c i ó n c o n A / C

L a a l a r m a d e a p n e a e s ú n i c a m e n t e r e s p a l d o ; e f e c t o s

v a r i a b l e s e n l a t o l e r a n c i a d e l p a c i e n t e

C a m b i o s p o t e n c i a l e s d e h i p e r o h i p o v e n t i l a c i ó n d e b i d o aa m b i o s e n r e s i s t e n c i a / d i s t e n s i b i l i d a d p u l m o n a r



4 . 3 . G u í a s p a r a i n i c i a r v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a


E l i j a l a m o d a l i d a d v e n t i l a t o r i a c o n l a q u e s e e s t é m á s f a m i l i a r i z a d o . L a s m e t a s p r i n c i p a l e s

d e l a p o y o v e n t i l a t o r i o s o n l a o x i g e n a c i ó n / v e n t i l a c i ó n a d e c u a d a s , l a d i s m i n u c i ó n d e l

t r a b a j o r e s p i r a t o r i o , l a s i n c r o n í a p a c i e n t e - v e n t i l a d o r , a s í c o m o e v i t a r l a s p r e s i o n e s

inspiratorias altas .

E l n i v e l i n i c i a l d e F 1 o 2 d e b e s e r 1 . 0 . P o s t e r i o r m e n t e , l a F I O 2 p u e d e d i m i n u i r s e h a s t a

m a n t e n e r l a Spo t entre 92%-94% .VT i n i c i a l = 8 - 1 0 m L / k g . L o s p a c i e n t e s c o n I R A d e b i d a a e n f e r m e d a d n e u r o m u s c u l a r

r e q u i e r e n c o n f r e c u e n c i a u n VT d e 1 0 - 1 2 m L / k g p a r a s a t i s f a c e r s u s n e c e s i d a d e s . E n

a l g u n o s p a c i e n t e s c o n s í n d r o m e d e i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a a g u d a , p u e d e u s a r s e u n n i v e l

d e VT d e 5 - 8 m L / k g p a r a e v i t a r p r e s i o n e s i n s p i r a t o r i a s a l t a s e n l a v ía a é r e a .

E l i j a l a f r e c u e n c i a r e s p i r a t o r i a y l a v e n t i l a c i ó n m i n u t o a p r o p i a d a s p a r a l o s r e q u e r i m i e n t o s

c l í n i c o s e n p a r t i c u l a r . L a m e t a e s e l p H , n o l a P a c o , .

U t i l i c e l a P E E P e n e l d a ñ o p u l m o n a r d i f u s o p a r a m e j o r a r l a o x i g e n a c i ó n y p a r a r e d u c i r l a

F 10 2 ( T ab l a 4 - 4 ) . E n l a m a y o r í a d e l o s c a s o s d e I R A , l a P E E P t a m b i é n a u m e n t a l a p r e s i ó n

p i c o i n s p i r a t o r i a d e l a v í a a é r e a , u n e f e c t o i n d e s e a b l e . R a r a v e z s e n e c e s i t a n n i v e l e s d e

PEEP > 15 cm de H20 .

S i e l m o d o v e n t i l a t o r i o r e q u i e r e d e a j u s t a r l a v e l o c i d a d d e l f l u j o , u t i l i c e u n f l u j o o u n a

f r e c u e n c i a r e s p i r a t o r i a a p r o p i a d o s p a r a e v i t a r e l e s t a n c a m i e n t o d e l o s c i c l o s r e s p i r a t o r i o s

y l a a u t o - P E E P ( v é a s e a c o n t i n u a c i ó n ) .

C u a n d o e x i s t a n d i f i c u l t a d e s p a r a o x i g e n a c i ó n , v e n t i l a c i ó n o p r e s i o n e s i n s p i r a t o r i a s

e x c e s i v a m e n t e a l t a s q u e n o s e c o r r i j a n c o n o t r a s i n t e r v e n c i o n e s e n c a m i n a d a s a c o o r d i n a r

a l p a c i e n t e c o n e l v e n t i l a d o r , c o n s i d e r e e l u s o d e s e d a c i ó n , a n a l g e s i a o c a m b i o s e n l a

p o s i c i ó n d e l p a c i e n t e .

Llame a l i n t e n s i v i s t a u o t r o a s e s o r a p ro p i a d o p a r a q u e l o a s i s t a .

SpO2, saturación de oxihemoglobina ; I R A , i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a a g u d a : P E E P , p r e s i ó n p o s i t i v a d e l

.

4 - 4 . U s o d e l a p r e s i ó n p o s i t i v a d e l f i n d e l a e s p i r a c i ó n ( P E E P )

INIC IO DE PEEP• I n i c i e l a P E E P a 5 c m d e H 2 0 e i n c r e m e n t e a r a z ó n d e 2 - 3 c m H 2 0• E l e f e c t o t o t a l d e l r e c l u t a m i e n t o p u d i e r a n o s e r a p a r e n t e d u r a n t e v a r i a s h o r a s

• V i g i l e p r e s i ó n a r t e r i a l , f r e c u e n c i a c a r d i a c a , y P a o 2 d u r a n t e l a a p l i c a c i ó n d e

P E E P y a i n t e r v a l o s m i e n t r a s e l p a c i e n t e s e e n c u e n t re b a j o t e r a p i a P E E P

EFECTOS ADVERSOS DE LA PEEP• Barotrauma

• H i p o t e n s i ó n y d i s m i n u c i ó n d e l g a s t o c a r d í a c o

• Aumento de Paco 2

• E m p e o r a m i e n t o d e l a h i p o x e m i a



e e i l a d ó r '

r a l o s c u a l e s ' 0es v a l o r e s d e l VT p e e

e s o i r i s t r a t o r i a p i c o ( P I P ) e s e

en asta q ue la p r e s i ó n l o g r e

t i r o ' u n m o n i t o r d e v e i l u m ,

> i n L / k g . I t e c a r d t a t 4 q ue .

olúmenes de ; e x p a n s i

s a p o r c i ó n ' s u b s t a n c i a l, . d

e c e s e r ._15 mL/kg e n i n f a n t e s


En n i ñ o s q u e p e s a n < 5

es la forma más común e l

g e n e r a l m e n t e t a , n i v e l e s .b

a d e c u a d o m o v i m i e n t o d e l ,

c o r r i e n t e , d e t a l m a n

v o l ú m e n e s c o r r i e n t e s med e l c i r c u i t o y , d e c g m p r e " s i o

v o l u m e n t o t a l . D e t a l m a n e r a

n i ñ o s p e q u e ñ o s .

E n p a c i e n t e s p e d i á t r i ó n con . v o l u m e n u s a n d o S I M V e s e l m o d o más comúnmen

e l e g i d o p a r a i n i c i a r : v e e c á n i c a .= E l v r t o d o ' # ' r a e n t e a e u s a , s i e s qué s e ° l l e g a

u s a r , e n b e b é s y n i ñ o s ; po a d e b i d o a l a a l t a f r e c u e n c i a r e s p i r a t o r i a d e e l 9 . 1 Los parámcu

i n i c i a l e s s u g e r i d o s son : , ; V r d e 1 0 mL/ kg frecuencia de fluj o lpa : l o g r a r una duració

i n s p i r a t o r i a d e 0 . 6 a 0 . 7 . s e g u n d o s ' e a , b e b é s , 0 . 8 s e g u n d o s e n p r e e s c o l a r e s , y 0 . 9 ' a 1 . 0 s e g u n d o

e n e s c o l a r e s y a d o l e n t e s + S e p o d r í a n e c e s i t a r q u e l a f r e c u e n c i a r e s p i r a t o r i a en l o s n i ñ o s s e

m a y o r q u e l a d e a d u l t o s . a r a mantener una PaCO Z a c e p t a b l e ; : s i n " e m b a r g o , f r e c u e n c i a s d e > 1 8

2 9 r e s p i r a c i o n e s / m i n no on g e n e r a l m e n t e e c e s a r i a s .

S e u s a un n i v e l f i s i o l ó g c o r b a j o d e P E E P d e 2 - 4 i , c m H 2 0 • p a r a p r e v e n i r - c o l a p s o a l v e o l a r e n 1

e x h a l a c i ó n e n p u l m o n e s n o r m a l e s , p e r o p u e d e a u m e n t a r s e s i s e - d e s e a r e c l u t a m i e n t o a l v é o l a r .

V CUIDADO CONTINUO DURANTE LA VENTILACIÓN MECÁNICAD e s p u é s d e i n i c i a d a l a v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a , c o m o s e d e s c r i b e a n t e r i o r m e n t e , l o s d i s t i n t o s

p a r á m e t r o s m e n c i o n a d o s a c o n t i n u a c i ó n d e b e n e v a l u a r s e y s e d e b e n c o n s i d e r a r c a m b i o s e n l o s

a j u s t e s d e l v e n t i l a d o r p a r a o b t e n e r n i v e l e s ó p t i m o s c o n e s o s p a r á m e t r o s . E x i s t e n m u c h a s

i n t e r a c c i o n es i m p o r t a n t e s e n t r e l o s a j u s t e s d e l v e n t i l a d o r y d e b e n c o n t e m p l a r se l a s c o n s e c u e n i ~ l a s

d e c u a l q u i e r c a m b i o . E s t a i n t e r d e p e n d e n c i a d e p a r á m e t r o s pu e d e l l e v a r a e f e c t o s b e n é f i c o s o

dañinos para pulmones o sistema cardiovascular . E n s i t u a c i o n e s d e a t e n c i ó n c o m p l e j a d e

p a c i e n t e s , t a l c o m o l a s q u e s e m e n c i o n a n m á s a d e l a n t e e n e s t e c a p í t u l o , s e d e b e o b t e n e r e l a p o y o

a s e s o r d e l a m e d i c i n a c r í t i c a .

A . P r e s i ó n I n s p i r a t o r i a

L o s e f e c t o s a d v e r s o s p o t e n c i a l e s d e l a p r e s i ó n i n s p i r a t o r i a a l t a i n c l u y e n b a r o t r a u m a y g a s t o

c a r d í a c o r e d u c i d o . L a p r e s i ó n i n s p i r a t o r i a p i c o a l t a s e c o r r e l a c i o n a g e n e r a l m e n t e c o n u n

i n d i c a d o r a ú n m á s i m p o r t a n t e d e d i s t e n s i ó n a l v e o l a r , l a p r e s i ó n i n s p i r a t o r i a m e s e t a ( I P P ) . L a I P P

e s l a p r e s i ó n d e l a v í a a é r e a i n m e d i a t a m e n t e d e s p u é s q u e s e h a d e t e n i d o e l f l u j o d e g a s h a c i a e l

p u l m ó n d u r a n t e l a i n s p i r a c i ó n m e c á n i c a . P u e d e s e r m e d i d a a l a c a b e c e r a d e l p a c i e n t e u s a n d o e l

m é t o d o d e l a p a u s a i n s p i r a t o r i a y s e c o r r e l a c i o n a m e j o r c o n e l d a ñ o p u l m o n a r r e l a c i o n a d o c o n e l

v e n t i l a d o r . L a I P P d e b e r í a i d e a l m e n t e m a n t e n e r s e a < _ 3 5 c m H 2 0 . L a s p r e s i o n e s e l e v a d a s d e l a

v í a a é r e a , y a s e a n p i c o o m e s e t a , s e p u e d e r e d u c i r a l :

Para Pacientes P,ediátric




• D i s m i n u i r l a P E E P , q u e p u e d e d i s m i n u i r s e c u n d a r i a m e n t e l a o x i g e n a c i ó n .

• D i s m i n u i r e l V T , q u e p u e d e d i s m i n u i r s e c u n d a r i a m e n t e l a v e n t i l a c i ó n a l v e o l a r

m i n u t o y l l e va r a h i p e r c a pn i a . L a h i p e r c a p n i a y u n a r e d u c c i ó n c o n t r o l a d a d e l p H

p u e d e n a c e p t a r s e c o m o " h i p e r c a p n i a p e r m i s i v a " p a r a c o n t r o l a r p r e s i o n e s a l t a s . L a

h i p e r c a p n i a p e r m i s i v a n o d e b e u s a r s e e n p a c i e n t e s c o n r i e s g o d e e l e v a d a p r e s i ó n

i n t r a c r a n e a n a ( P I C ) , y a q u e l a h i p e r c a p n i a p u e d e a u m e n t a r f l u j o y v o l u m e n

s a n g u í n e o s c e r e b r a l e s y a u m e n t a r l a P I C .

• D i s m i n u i r e l f l u j o , l o q u e p r o l o n g a e l t i e m p o i n s p i r a t o r i , a c o r t a e l t i e m p o

e s p i r a t o r i o y p u e d e p r o v o c a r a u t o - P E E P ( v é a s e a c o n t i n u a c i ó n ) .

R e l a c i ó n d e T i e m p o I n s p i r a t o r i o : T i e m p o E s p i r a t o r i o ( R e l a c i ó n I : E )

. En CMV, con una frecuencia de 10

e m p l o , l a d u r a c i ó n d e l c i c l o e s d e 6 s e g u n d o s . L o s i n t e r v a l o s p a r a

h a l a r ( d u r a c i ó n e s p i r a t o r i a ) s u c e d e n d e n t r o d e l a d u r a c i ó n

. D u r a n t e l a re s p i r ac i ó n e s po n t á n e a, l a r e l a ci ó n L E

:2, indicando qu e para sujetos normales la duración exhalatoria es

. E n e n f e r m e d a d p u l m o n a r c r ó n i c a y e n

o e s p i r a t o r i o , l a d u r a c i ó n e x h a l a t o r i a s e

: 2 . 5 , 1 : 3 , e t c . T a l e s c a m b i o s

i s i o p a t o l o g í a d e l a e n f e r m e d a d p u l m o n a r e i n f l u y e n d i r e c t a m e n t e l a s t é c n i c a s u s a d a s

.

s c o n v o l u m e n f i j o ( A / C , S I M V ) e s g e n e r a l m e n t e

o d e g a s e n l a i n s p i r a c i ó n . U n VT mayorVT t o m a r á m á s t i e m p o a u n a

. E n a m b o s c a s o s , l a d u r a c i ó n i n s p i r a t o r i a e s m a y o r p e r o , a u n a

a t o r i a c o n s t a n t e , l a d u r a c i ó n d e l c i c l o p e r m a n e c e s i e n d o l a m i s m a . P o r l o t a n t o ,

. S e p u e d e d e c i r q u e l a d u r a c i ó n i n s p i r a t o r i a s e a j u s t a " a c t i v a m e n t e " a l a j u s t a r

e p a u s a i n s p i r a to r i a e n e l v e n t i l a do r . L a d u r a c i ó n

i a , n o o b s t a n t e , e s d e t e r m i n a d a p a s i v a m e nt e , p o r e j e m p l o , " l o q u e s o b r a " e n l a d u r a c i ó n

o o d e l a r e s p i r a c i ó n

.

h a l a c i ó n c o m p l e t a , l a s i g u i e n t e

r e p o n e a l v o l u m e n i n c r e m e n t a d o d e g a s r e s i d u a l d e l p u l m ó n y p u e d e

. Este proceso puede dar como resultado

a c i ó n d e l p u l m ó n y P E E P q u e n o h a s i d o p r e f i j a d o e n e l v e n t i l a d o r , d e n o m i n a d o a u t o -

. L a a u t o - P E E P p u e d e c u a n t i f i c a r s e u s a n d o

c o n l o s p r o g r a m a s e l e c t r ó n i c o s d e a l g u n o s v e n t i l a d o r e s . L o s e f e c t o s

i c o s p o t e n c i a l m e n t e d a ñ i n o s d e l a a u t o - P E E P e n l a s p r e s i o n e s p i c o , m e s e t a y m e d i a y

l a 4 - 4 ) .



Fu ndamentos de Cuidados C r í ti c o s e n So p o rt e In i c ia l

La disminución de la auto- PEE P no deseada se logra generalmente acortando la duración

i n s p i r a t o r i a , a l a r g a n d o a s í l a d u r a c i ó n e s p i r a t o r i a p a r a p e r m i t i r u n a e x h a l a c i ó n c o m p l e t a d e l VT .

L a d u r a c i ó n i n s p i r a t o r i a s e a c o r t a a l a u m e n t a r e l f l u j o ( l o c u a l p u e d e p r o d u c i r u n a u m e n t o n o

d e s e a d o d e l a p r e s i ó n i n s p i r a t o r i a p i c o ) o a l d i s m i n u i r e l VT (q ue puede secundariamente

d i s m i n ui r l a v en t i l a c ió n m i n u t o) . E l t i e m p o e s p i r a t o r i o p u e d e p r o l o n g a r s e t a m b i é n a u m e n t a n d o

l a d u r a c i ó n d e l c i c l o s i s e r e d u c e l a f r e c u e n c i a r e s p i r a t o r i a p r e e s t a b l e c i d a . E l e f e c t o s e c u n d a r i o

d e r e d u c i r l a f r e c u e n c i a r e s p i r a t o r i a s o b r e l a v e n t i l a c i ó n m i n u t o y l a e l i m i n a c i ó n d e l C O 2 p u e d e ,

n o o b s t a n t e , s e r i n d e s e a b l e . L a r e l a c i ó n L E p u e d e a j u s t a r s e i n d e p e n d i e n t e m e n t e d u r a n t e P C V .

C . Fio2

E l o x í g e n o i n s p i r a d o p u e d e s e r d a ñ i n o p a r a e l p a r é n q u i m a p u l m o n a r d e s p u é s d e u n a e x p o s i c i ó n

prolongada. E l l a v a d o d e l n i t r ó g e n o d e l o s p u l m o n e s o c u r r e m á s r á p i d a m e n t e y p u e d e l l e v a r a

" m i c r o - a t e l e c t a s i a s " e n á r e a s p u l m o n a r e s p o b r e m e n t e v e n t i l a d a s . P o r e l l o , e s d e s e a b l e d i s m i n u i r

la F102 a <0. 5 ( 50%) tan pronto como sea posible . No obstante, en situaciones de

u r g e n c i a / e m e r g e n c i a , s i e m p r e e s c o r r e c t o a d m i n i s t r a r n i v e l e s a l t o s d e F i o 2 p a r a e v i t a r l o s e f e c t o s

d a ñ i n o s d e l a h i p o x e m i a .

L o s d e t e r m i n a n t e s p r i m a r i o s d e o x i g e n a c i ó n d u r a n t e l a v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a s o n l a F 1 0 2 Y l a

p r e s i ó n m e d i a d e l a v í a a é r e a ( ( P a - w ) ).a P a w e s d e t e r m i n a d a p o r p r e s i o n e s p i c o y m e s e t a y l o s

d e t e r m i n a n t e s d e l a d u r a c i ó n i n s p i r a t o r i a . A s í , e l VT, l a v e l o c i d a d d e l f l u j o , l a P E E P , l a a u t o -

P E E P , e l u s o d e p a u s a i n s p i r a t o r i a , y e l p a t r ó n d e l a o n d a d e f l u j o , i n t e r a c t ú a n p a r a p r o d u c i r l a

Paw. L a s i n t e r r e l a c i o n e s d e e s t o s p a r á m e t r o s , c o m o y a s e h a d e m o s t r a d o , a m e n u d o c o n d u c e n a

c o m p l e j o s a j u s t e s d e n t r o d e l p l a n d e l a v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a .

D . Ventilación Minut o

La det erminante principal del intercambio de CO2 durante la ventilación mecánica es la

ventilación minuto alveolar, calculada como VE = (V T -V D) x frecuencia, en donde VD e s e l

volumen del espacio muerto . E l V i , l a f r e c u e n c i a r e s p i r a t o r i a y s u s i n t e r r e l a c i o n e s c o n l o s d e m á s

p a r á m et r o s v e n t il a t o r io s , y a s e h a n t r a t a d o . U n a v i s i ó n c o m p l e t a d e l VD e s t á f u e r a d e l a l c a n c e d e

e s t e c u r so . S i n e m b a r g o , e l VD f i s i o l ó g i c o r e p r e s e n t a , e n g e n e r a l , a l a s u n i d a d e s p u l m o n a r e s q u e

están relativamente bien ventiladas pero hipoperfundidas . E l e f e c t o f i s i o l ó g i c o d e g r a n d e s

volúmenes de VD e s l a h i p e rc a p ni a . E l i n c r e m e n t o d e l VD puede ser consecuencia de procesos

p a t o l ó g i c o s p u l m o n a r e s , d e p r e s i o n e s a l t a s d e v í a s a é r e a s , d e v o l u m e n i n t r a v a s c u l a r b a j o o d e

g a s t o c a r d í a c o b a j o q u e c o m p l i c a n l a v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a . S i l a h i p e r c a p n i a p e r s i s t e d u r a n t e l a

ventilación mecánica a pesar del VT y de las frecuencias preestablecidas comentadas

a n t e r i o r m e n t e , s e d e b e o b t e n e r a s e s o r í a . P u e d e s e r n e c e s a r i o u t i l i z a r u n VT b a j o p a r a e v i t a r

p r e s i o n e s a l t a s e n l a v í a a é r e a y / o b a j a r l a f r e c u e n c i a r e s p i r a t o r i a p a r a e v i t a r a u to - P E E P , y p o r l o

t a n t o p e r m i t i r h i p o v e n t i l a c i ó n e h i p e r c a p n i a . Esta técnica de "h ipercapnia permisiva" debe

i n i c i a r s e ú n i c a m e n t e c o n e l a p o y o d e u n a s e s o r c a l i f i c a d o .

Como se describió previamente, la ventilación adecuada se evalúa mediante P aC02 y pH . L a

h i p e r v e n t i l a c i ó n q u e p r o d u c e u n n i v e l b a j o d e P a C 0 2 p u e d e s e r u n a m e t a c o m p e n s a d o r a a c o r t o

p l a z o a p r o p i a d a d u r a n t e l a a c i d o s i s m e t a b ó l i c a , m i e n t r a s s u e t i o l o g í a p r i m a r i a s e c o r r i g e . D e

manera similar, los pacientes con h ipercapnia crónica deben recibir una ventilación minuto



.

.SEDACIÓN, ANALGESIA Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR

q u e a l , y l a v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a p u e d e n c a u s a r m i e d o , d o l o r y a n s i e d a d .

o r e s p i r a t o r i o d e l

. L o s

. C i e r t o s f á r m a c o s ,

i c o a d i c i o n a l

. S e d e b e t e n e r p r e c a u c i ó n c o n l a s e d a c i ó n e n l o s p a c i e n t e s n o i n t u b a d o s c o n

. A n t e s d e i n i c i a r l a t e r a p i a b a s á n d o s e e n f á r m a c o s q u e p r o d u z c a n

.

. LINEAMIENTOS VENTILATORIOS PARA SITUACIONES CLÍNICASESPECÍFICASInf lamación Pu lmonar Aguda/Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda

t o r i a h i p o x é m i c a ( C a p í t u l o 3 ) . E l a u m e n t o e n l a s p r e s i o n e s p i c o y

a d p u l m o n a r o e l i n c r e m e n t o d e l a r e s i s t e n c i a d e l a s v í a s a é r e a s . L a t é c n i c a d e

q u e f r e c u e n t e m e n t e s e

o l e n t o . L a h i p o x e m i a s e t r a t a a u m e n t a n d o l a P aw s i n a u m e n t a r l a

. E s t o s e p u e d e l o g r a r c o n l o s m é t o d o s d e f l u j o l e n t o , p a t r ó n d e

r a n

. E l a u m e n t o d e l a P E E P g e n e r a l m e n t e a u m e n t a l a p r e s i ó n p i c o

. L a F I O2 s e i n c r e m e n t a l o n e c e s a r i o p a r a

d e b e r á r e d u c i r s e t a n p r o n t o c o m o o t r a s i n t e r v e n c i on e s v e n t i l a t o r i a s

. A u n q u e t a l e s p a c i e n t e s g e n e r a l m e n t e n o d e s a r r o l l a n a u t o - P E E P a l a c o r t a r l a

v i g i l a r s e c u i d a d o s a m e n t e . A medida que la Paw

el espacio muerto f isiológico puede aumentar y puede sobrevenir compromiso

. L a P C V p u e d e s e r n e c e s a r i a e n c a s o s a v a n z a d o s y s e d e b e o b t e n e r a s e s o r í a .

Enfermedad Obstructiva de las Vías Aéreas

e n f e r m e d a d p u l m o n a r o b s t r u c t i v a c r ó n i c a

obstrucción de la vía aérea . La ventilación mecánica en pacientes con

E E P e h i p o t e n s i ó n

. P o r l o t a n t o , e s n e c e s a r i a a t e n c i ó n e s p e c i a l p a r a b a l a n c e a r d u r a c i ó n d e l c i c l o , d e

.




F u n d a m e n t o s d e C u i d a d o s C r í t i c o s e n S o p o r t e I n i c i a l- .E l V t i n i c i a l d e b e r á s e r d e - 8 a 1 0 m L / k g y l a v e n t i l a c i ó n m i n u t o d e b e a j u s t a r s e p a r a l o g r a r u n

p H n o r m a l . E l f l u j o d e b e r á a j u s t a r s e p a r a l o g r a r u n t i e m p o e s p i r a t o r i o ó p t i m o ( L E ) p a r a p e r m i t i r

l a e x h a l a c i ó n c o m p l e t a . T a l m a n e j o r e d u c e el a t r a p a m i e n t o a é r e o y e l r i e s g o d e a u t o - P E E P . S i n

e m b a r g o , s i e l f l u j o e s m u y a l t o , l a p r e s i ó n i n s p i r a t o r i a p u e d e a u m e nt a r y c o n e l l o a u m e n t a r e l

r i e s g o d e b a r o t r a u m a y d a ñ o p u l m o n a r . E s t o g e n e r a l m e n t e n o o c u r r e e n e l E P O C d e b i d o a q u e l a

d i s t e n s ib i l i d a d p u l m o n a r e s b u e n a , p e r o p u e d e o c u r r i r e n l o s a s m á t i c o s . R a ra v ez s e r eq u ie re l a

h i p e r c a p n i a p e r m i s i v a e n e s t o s p a c i e n t e s .

M i e n t r a s s e l e a p o y a e l p a c i e n t e c o n v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a , l a o b s t r u c c i ó n d e l a v í a a é r e a d e b e s e r

t r a t a d a e n f o r m a a g r e s i v a ( v é a s e C a p í t u l o 3 ) . E n t a n t o q u e l a o b s t r u c c i ó n d e l a v í a a é r e a m e j o r a ,

e l p a c i e n t e i r á t o l e r a n d o m á s VT y t i e m p o s i n s p i r a t o r i o s m á s l a r g o s .

C . Enf ermedad Pu lmonar Asimétrica

L a e n f e r m e d a d p u l m o n a r a s i m é t r i c a , c o m o o c u r r e d e s p u é s d e a s p i r a c i ó n , c o n t u s i ó n o u n a

n e u m o n í a l o c a l i z a d a , p u e d e c a u s a r u n a d i s t r i b u c i ó n a n o r m a l d e l a v e n t i l a c i ó n y d e l i n t e r c a m b i o

g a s e o s o d u r a n t e l a v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a . D e b i d o a q u e e l g a s d e l v e n t i l a d o r s i g u e l a v í a d e

m e n o r r e s i s t e nc i a a t r a v é s d e l o s b r o n q u i o s , e l VT s e d i s t r i b u y e p r i n c i p a l m e n t e a l a s z o n a s m e n o s

a f e c t a d a s d e l p u l m ó n ( c o n m a y o r d i s t e n s i b i l i d a d ) y l a s p u e d e s o b r e d i s t e n d i r . L a s o b r e d i s t e n s i ó n

d e l p u l m ó n m e n o s a f e c t a d o y l a p o b r e e x p a n s i ó n d e l p u l m ó n d a ñ a d o o l e s i o n a d o , e m p e o r a n l a

r e l a c i ó n v e n t i l a c i ó n - p e r f u s i ó n e n a m b o s p u l m o n e s , d e t a l m a n e r a q u e l a h i p o x e m i a y l a

h i p e r c a p n i a p u e d e n a p a r e c e r , p e r s i s t i r o e m p e o r a r . D e b e n i n i c i a r s e l o s a j u s t e s e s t á n d a r e s y l o s

p r i n c i p i o s d e a p o y o v e n t i l a t o r i o . S i n e m b a r g o , s i e s t e i n t e n t o n o t i e n e é x i t o , s e d e b e r á c o n s u l t a r a

u n e x p e r t o p a r a f a c i l i t a r e l m a n e j o d e l p a c i e n t e . E l p o n e r e l p u l m ó n m e n o s a f e c t a d o e n u n a

p o s i c i ó n g r a v i t a t o r i a m e n t e d e p e n d i e n t e ( d e c u h i t u s ) p u e d e a y u d a r a l d i r i g i r e l f l u j o s a n g u í n e o

p u l m o n a r a l a s u n i d a d e s p u l m o n a r e s q u e r e c i b e n m e j o r v e n t i l a c i ó n . S e p u e d e n r e q u e r i r o t r a s

t é c n i c a s , t a l c o m o l a v e n t i l a c i ó n p u l m o n a r d i f e r e n c i a l .

D . I n s u f i c i e n c i a C a r d i a c a C o n g e s t i v a e I n f a r t o d e M i o c a r d i o

E l m a n e j o v e n t i l a t o r i o d e l p a c i e n t e c o n e d e m a p u l m o n a r c a r d i o g é n i c o e s s i m i l a r a l m a n e j o d e l

p a c i e n t e c o n i n f l a m a c i ó n p u l m o n a r a g u d a o e d e m a p u l m o n a r n o c a r d i o g é n i c o . L a m e t a p r i n c i p a l

d e l a p o y o v e n t i l a t o r i o e n e s t o s p a c i e n t e s e s d i s m i n u i r e l t r a b a j o r e s p i r a t o r i o y a s e g u r a r u n

s u m i n i s t r o a d e c u a d o d e o x í g e n o a l o s t e j i d o s . L a d i s m i n u c i ó n d e l t r a b a j o r e s p i r a t o r i o r e d u c i r á e l

c o n s u m o d e o x í g e n o d e l o s m ú s c u l o s r e s p i r a t o r i o s y , p o r l o t a n t o , s e a u m e n t a r á l a d i s p o n i b i l i d a d

d e o x í g e n o h a c i a o t r o s ó r g a n o s . C o m o u n b e n e f i c i o d e e s t a m a y o r d i s p o n i b i l i d ad d e o x í g e n o , s e

h a d e m o s t r a d o q u e e l r e n d i m i e n t o c a r d í a c o m e j o r a d e s p u é s d e l a i n t u b a c i ó n y d e l i n i c i o d e l a

v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a .

L a P a w a l t a d u r a n t e l a v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a p u e d e a f e c t a r e n f o r m a a d v e r s a a l f u n c i o n a m i e n t o

c a r d í a c o a l a u m e n t a r l a p o s t c a r g a v e n t r i c u l a r d e r e c h a y d i s m i n u i r e l r e t o r n o v e n o s o . P o r l o t a n t o ,

a q u e l l o s p a r á m e t r o s q u e a f e c t a n a l a P a w d e b e n d e s e r v i g i l a d o s y p u e s t o s e n l a b a l a n z a c o n l a s

m e d i c i o n e s d e l a f u n c i ó n c a r d i a c a ( C a p í t u l o 5 ) .



Enfermedad Neuromuscular

r i c a t i e n e n t í p i c a m e n t e u n i m p u l s o

. E s t o s p a c i e n t e s p u e d e n r e q u e r i r n i v e l e s m á s a l t o s d e

e v i t a r l a s e n s a c i ó n d e d i s n e a . S e r e a l i z a n a j u s t e s e n o t r o s p a r á m e t r o s v e n t i l a t o r i o s p a r a

.

a p o y o v e n t i l a t o ri o m e c á n i c o r e q u i e r e n d e u n a v i g i l a n c i a c o n t i n u a p a r a

4 - 5 ) . L a m e d i c i ó n d e g a s e s e n l a

a d e c u a d o d e l a o x i g e n a c i ó n , d e l a

i ó n y d e l e q u i l i b r i o á c i d o - b a s e . E s t a i n f o r m a c i ó n e s o b l i g a d a d u r a n t e l a s f a s e s i n i c i a l e s

p e r i o d o s d e i n e s t a b i l i d a d d e l p a c i e n t e .

p a d o s c o n a l a r m a s y m o n i t o r e s a v a n z a d o s p a r a a y u d a r e n

. C u a n d o s e i n i c i a e l a p o y o v e n t i l a t o r io , e l

p a r á m e t r o s d e a l a r m a p a r a d e t e c t a r

o , l a p r e s i ó n i n s p i r a t o r i a a l t a y

e e x h a l a c i ó n b a j o s . M u c h o s v e n t i l a d o re s p e r m i t e n l a m e di c i ó n d e l a

.

- 5 . R e c o m e n d a c i o n e s p a r a l a v i g i l a n c i a d e l a p o y o v e n t i l a t o r i o e n e l p a c i e n t e c r í t i c o


P l a c a d e t ó r a x d e s p u é s d e i n t u b a c i ó n y e v a l u a c i ó n d e c u a l q u i e r d e t e r i o r o d e l e s t a d o

M e d i c i o n e s d e g a s e s e n s a n g r e a r t e r i a l d e s p u é s d e l i n i c i o d e l a v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a e

i n t e r m i t e n te m e n t e e n b a s e a l e s t a d o d e l p a c i e n t e

M e d i c i o n e s i n t e r m i t e n t e s d e l o s s i g n o s v i t a l e s y o b s e r v a c i ó n f r e c u e n t e y d i r e c t a d e l

p a c i e n t e ( i n c l u y e n d o e v a l u a c i ó n d e i n t e r a c c i ó n p a c i e n t e - v e n t i l a d o r m e c á n i c o )

O x i m e t r í a d e p u l s o

A l a r m a s d e l v e n t i l a d o r p a r a v i g i l a r l o s p a r á m e t r o s c l a v e f i s i o l ó g i c o s y d e l v e n t i l a d o r

HIPOTENSIÓN ASOCIADA CON EL INICIO DE VENTILACIÓN MECÁNICANeumotórax a Tensión

i p o t e n s i ó n i n m e d i a t a m e n t e d e s p u é s d e l i n i c i o d e l a v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a ,

. E l n e u m o t ó r a x a t e n s i ó n s e d i a g n o s t i c a

a m e n f í s i c o q u e i n c l u y e n d i s m i n u c i ó n o a u s e n c i a d e l o s r u i d o s

. S e p u e d e o b s e r v a r

e s p o c o c o m ú n d e s p u é s

c i ó n d e l t u b o e n d o t r a q u e a l . E l t r a t a m i e n t o i n c l u y e d e s c o m p r e s i ó n i n m e d i a t a

u j a e n e l s e g u n d o o t e r c e r e s p a c i o

n d i c e 9 ) . E l t r a t a m i e n t o n o d e b e



Fu ndamentos de Cuidados C r í t i c o s en S o p o r t e I n i c i a l

r e t r a s a r s e p a r a c o m p r o b a r l o c o n u n a p l a c a d e t ó r a x . E s t e p r o c e d i m i e n t o e s t a n t o d i a g n ó s t i c o

c o m o t e r a p é u t i c o , m e j o r a n d o l a p r e s i ó n a r t e r i a l y r e v i r t i e n d o l o s h a l l a z g o s d e l e x a m e n f i s i c o . A

l a i n s e r c i ó n d e l c a t é t e r o d e l a a g u j a , d e b e s e g u i r l a c o l o c a c i ón d e u n t u b o i n t r a t o r á c i c o .

B. C o n v e r s i ó n d e P r e s i ó n I n t r a t o r á c i c a d e N e g a t i v a a P o s i t i v a

L a p r e s i ó n i n t r a t o r á c i c a n o r m a l e s t á l i g e r a m e n t e p o r d e b a j o d e l a p r e s i ó n a m b i e n t a l . C u a n d o s e

i n i c i a l a v e n t i l a c i ó n c o n p r e s i ó n p o s i t i v a ( P P V ) , l a p r e s i ó n i n t r a t o r á c i c a s e v u e l v e p o s i t i v a . A

m e d i d a q u e l a p r e s i ó n i n t r a t o r á c i c a s e e l e v a , l a p r e s i ó n d e l a a u r í c u l a d e r e c h a a u m e n t a y

d i s m i n u y e e l g r a d i e n t e d e p r e s i ó n i n t r a v a s c u l a r q u e p r o d u c e e l r e t o r n o d e s a n g r e d e s d e l a s

g r a n d e s v e n a s e x t r a t o r á c i c a s a l a s c a v i d a d e s d e r e c h a s d e l c o r a z ó n , l o c u a l p u e d e r e d u c i r e l

r e t o r n o d e s a n g r e a l c o r a z ó n . P o r l o t a n t o , l a p r e c a r g a d e l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o , e l v o l u m e n l a t i d o ,

e l g a s t o c a r d í a c o y l a p r e s i ón a r t e r i a l p u e d e n d is m i n u i r . L o s e f e c t o s d a ñ i n o s d e l a u m e n t o d e l a

p r e s i ó n i n t r a t o r á c i c a s o b r e e l v o l u m e n l a t i d o y l a p r e s i ó n a r t e r i a l s e e x a c e r b a n p o r l a

d e s h i d r a t a c i ó n s u b y a c e n t e . E l t r a t a m i e n t o d e e s t a c o m p l i c a c i ó n c o m ú n i n c l u y e l a r e a n i m a c i ó n a

b a s e d e v o l u m e n u t i l i z a n d o b o l o s l í q u i d o s r á p i d a m e n t e i n f u n d i d o s p a r a a u m e n t a r l a p r e s i ó n

v e n o s a e x t r a t o r á c i c a y a u m e n t a r e l r e t o r n o v e n o s o h a c i a l a s c a v i d a d e s d e r e c h a s d e l c o r a z ó n ,

h a s t a q u e a u m e n t e l a p r e s i ó n a r t e r i a l . L a s a t u r a c i ó n d e o x í g e n o d e b e s e r v i g i l a d a p a r a e v i t a r l a

r e a n i m a c i ó n c o n l í q u i d o s d e m a s i a d o a g r e s i v a . E l u s o d e t é c n i c a s d e v e n t i l a c i ó n q u e e l e v a n l a

P a w p u e d e e x a c e r b a r l a s c o n s e c u e n c i a s h e m o d i n á m i c a s d a ñ i n a s d e l a v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a .

C . Auto-PEEP

L a a u t o - P E E P s e p r o d u c e c u a n d o l a c o m b i n a c i ó n d e l o s p a r á m e t r o s v e n t i l a t o r i o s y l a f i s i o l o g í a

del paciente dan como resultado una duración espiratoria inadecuada, como se comentó

a n t e r i o r m e n t e . L a p r e s i ó n f i n a l e s p i r a t o r i a e x c e s i v a p u e d e a u m e n t a r l a p r e s i ó n i n t r a t o r á c i c a y

c a u s a r h i p o t e n s i ó n d e b i d o a l a d i s m i n u c i ó n d e l r e t o r n o v e n o s o a l c o r a z ó n y / o b a r o t r a u m a

(neumotórax) . Aunqu e la auto-PEEP puede ocurrir en cualquier paciente, pacientes con

e n f e r m e d a d o b s t r u c t i v a d e l a v í a a é r e a e s t á n p a r t i c u l a r m e n t e p r e d i s p u e s t o s a e s t a c o n d i c i ó n . L a

e v a l u a c i ó n y e l t r a t a m i e n t o d e l a a u t o - P E E P s o n c o m o s e d e s c r i b i ó c o n a n t e r i o r i d a d .

D . Isquemia/Infarto Agudo del Miocardio

E l e s t r é s p r o d u c i d o p o r l a i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a a g u d a o p o r l a i n t u b a c i ó n m i s m a , p u e d e n

l l e v a r a u n a u m e n t o d e l a s d e m a n d a s m i o c á r d i c a s d e o x í g e n o , a i s q u e m i a m i o c á r d i c a a g u d a , a l

i n f a r t o y a l a c o n s e c u e n t e h i p o t e n s i ó n .

PUNTOS CLAVE: VENTILACIÓN MECÁNICA1 . La ventilación mecánica está indicada cuando los métodos de tratamiento menos

i n v a s i v o s v o l u m e n l a t i d o p a r a i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a h i p o x é m i c a o h i p e r c á p n i c a h a n

f a l l a d o .

1




L a s m e t a s p r i n c i p a l e s d e l a v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a s o n a p o y a r l a s f u n c i o n e s v e n t i l a t o r i a s y

o x i g e n a n t e s d e l o s p u l m o n e s , a s í c o m o l a d i s m i n u c i ó n d e l t r a b a j o r e s p i r a t o r i o m i e n t r a s s e

a s e g u r a l a c o m o d i d a d d e l p a c i e n t e .

S e d i s p o n e d e v a r i o s m o d o s v e n t i l a t o r i o s p a r a f a c i l i t a r l a s i n c r o n í a e n t r e p a c i e n t e y

v e n t i l a d o r .

Se enu meran los lineamientos para los parámetros del vent ilador para iniciar la

v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a .

S e c o m e n t a n i n t e r a c c i o n e s c o m p l e j a s d e v a r i o s p a r á m e t r o s v e n t i l a t o r i o s , y a q u e p u e d e n

l o g r a r s e m e t a s d e s e a d a s o i n d u c i r e f e c t o s p o t e n c i a l m e n t e d a ñ i n o s .

Los determinantes primarios de la oxigenación son Fio2 y l a p r e s i ó n m e d i a d e l a v í a

a é r e a , m i e n t r a s q u e l a v e n t i l a c i ó n a l v e o l a r m i n u t o a f e c t a p r i m o r d i a l m e n t e a l i n t e r c a m b i o

de CO 2 .

Se revisan consideraciones especiales para ventilación mecánica en inflamación

pulmonar aguda, enfermedad obstructiva de la vía aérea, enf ermedad pulmonar

a s i m é t r i c a , i n s u f i c i e n c i a c a r d i a c a c o n g e s t i v a y c o n d i c i o ne s n e u r o m u s c u l a r e s .

E l m o n i t o r e o e s e n c i a l d u r a n t e l a v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a i n c l u y e l a s a l a r m a s p r i m a r i a s d e l

v e n t i l a d o r , l a o x i m e t r í a d e p u l s o c o n t i n u a , l a e v a l u a c i ó n c u i d a d o s a d e l a c o n d i c i ó n d e l

p a c i e n t e y d e a c u e r d o a s u n e c e s i d a d , l a s m e d i c i o n e s i n t e r m i t e n t e s d e g a s e s s a n g u í n e o s

a r t e r i a l e s y r a d i o g r a f í a s d e t ó r a x .

Dekel B . S e g a l E . P e r e l A : P r e s s u r e s u pp o r t v e n t i l a t i o n . Arch Intern Med 1996 ;156-369

Dick CR . Sassoon CSH : P a t i e n t - v e n t i l a t o r i n t e r a c t i o n s . Clin Chest Med ; 1 9 9 6 ; 1 7 : 4 2 3

Jub ran A, Tobin MJ : M o n i t o r i n g d u r i n g m e c h a n i c a l v e n t i l a t i o n . Clin Chest Med; 1 9 9 6 ;

1 7 : 4 5 3

Keith RL , Pierson DJ : C o m p l i c a t i o n s o f m e c h a n i c a l v e n t i l a t i o n : A b e d s i d e a p p r o a c h .

Clin Chest Med; 1 9 9 6 ; 1 4 : 5 9

Orebaugh S L : I n i t i a t i o n o f m e c h a n i c a l v e n t i l a t io n i n t h e e m e r g e n c y d e p a r t m e n t . Am J

Emerg Med 199 6 ; 1 4 : 5 9



R e v i s a r l o s p r i n c i p i o s d e l o s s e n s o r e s b i o l ó g i c o s y d e m o n i t o r e o .

D e s c r i b i r l a s i n d i c a c i o n e s d e o x i m e t r í a d e p u l s o , a s í c o m o s u s c o m p l i c a c i o n e s e

i n t e r f e r e n c i a s p o t e n c i a l e s .

R e c o n o c e r l a s l i m i t a c i o n e s d e l o s d i s p o s i t i v o s a u t o m á t i c o s p a r a t o m a r l a p r e s i ó n a r t e r i a l .

R e c o n o c e r l a s i n d i c a c i o n e s p a r a l a c a n u l a c i ó n a r t e r i a l , s i t i o s d e i n s e r c i ó n y s u s

c o m p l i c a c i o n e s .

E n u m e r a r l o s d e t e r m i n a n t e s d e l g a s t o c a r d í a c o y d e l s u m i n i s t r o d e o x í g e n o .

D e s c r i b i r l a s i n d i c a c i o n e s p a r a l a c a n u l a c i ó n d e l a s v e n a s c e n t r a l e s y d e s u s

c o m p l i c a c i o n e s p o t e n c i a l e s .

R e c o n o c e r l a s l i m i t a c i o n e s d e p r e s i ó n v e n o s a c e n t r a l c o m o u n a m e d i d a d e p r e - c a r g a d e l

v e n t r í c u l o i z q u i e r d o y d e l v o l u m e n s i s t é m i c o i n t r a v a s c u l a r .

R e c o n o c e r l a i n f o r m a c i ó n q u e s e p u e d e o b t e n e r d e u n c a t é t e r a r t e r i a l p u l m o n a r y l a s

c o m p l i c a c i o n e s p o t e n c i a l e s a s o c i a d a s c o n e l u s o d e e s t o s c a t é t e r e s .

INTRODUCCIÓNLa Sra . "F", de 82 años de edad, residente de un asilo de la localidad ha sido

transferida a la Sala de Urgencias debido a b aja presión arterial y fiebre. Usted

lleva cierto tiempo atendiéndola y sabe que se trata de una diabética dependiente

de insulina con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) moderada . L a p a c i e n t e e s

una mujer activa en el asilo aunque con limitaciones debido a osteoartritis

crónica . Los datos obteni dos en la Sala de Urgencias mue stran que está

despierta, alerta y conversando ; su tem peratura rectal es de 39 .3° C (102 . 8 ° F ) ;

presión arterial 95/64 mm Hg ; FC 114 latidos/minuto, FR 18 por minuto y sin

d i f i c u l t a d ; hematocrito de 39% ; glóbulos blancos de 78,000 celulas/mm 3 con

predominio de neutrójilos (15% de bandas) . El urianálisis m ostró agrupamiento

leucocitario y muchas bacterias . Se insertó un catéter vesical, se administran 500

mL de solución isotónica, se envían m uestras para hemocultivo y urocultivo, se

inician antibióticos, se escriben las indicaciones y la paciente es admitida a

cuidados intermedios bajo la responsabilidad de usted .

n i c a d e e s t a p a c i e n t e , a p e s a r d e e s t a r e s t a b l e , t i e n e e l p e l i g r o p o t e n c i a l d e

. S i l a i n f e c c i ó n d e v í a s u r i n a r i a s e v o l u c i o n a a u n a r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a s i s t é m i c a

a o c u r r i r u n a d e s i g u a l d a d e n t r e s u m i n i s t r o y d e m a n d a d e o x íg e n o y d a r c o m o

. L a o b s e r v a c i ó n y e l m o n i t o r e o d e t a l e v o l u c i ó n d e b e n

s u p l a n d e t r a t a m i e n t o .

Monitoreo Hemodinám i c o Básico

Capítulo 5

Monit oreo Hemo dinámic o Básico




I I . PRINCIPIOS GENERALESLos signos biológicos son aquellas variables que intentamos m onitorear usando sensores

biomédicos . T a l e s s e n s o r e s s o n t a n s i m p l e s c o m o t o m a r e l p u l s o s i n t i e n d o t a l i m p u l s o c o n e l

d e d o , e l t e r m ó m e t r o p a r a m e d i r l a t e m p e r a t u r a o e l e s t e t o s c o p i o p a r a d e t e c t a r s o n i d o s e n l o s

pulmones . Los sensores y/o monitores también p ueden ser tan complejos como la tecnología

r e t r o a l i m e n t a d o r a d e l a b o m b a d e b a l ó n d e c o n t r a p u l s a c i ó n i n t r a ó r t i c a o e l m o n i t o r i n t e g r a d o a

u n l a d o c a p a z d e r e a l i z a r c á l c u l o s c o n d a t o s r e g i s t r a d o s e n t i e m p o r e a l . Sin embargo, y en

g e n e r a l , c i e r t o s p r i n c i p i o s y p r á c t i c a s a f e c t a a t o d o m o n i t o r e o :

• L o s s e n s o r e s d e b e n d e t e c t a r l a s e ñ a l c o n p r e c i s i ó n . L a s v a r i a b l e s f i s i o l ó g i c a s , m e c á n i c a s ,

e l e c t r ó n i c a s o c u a l e s q u i e r a o t r a q u e a f e c t e t a l p r e c i s i ó n d e b e n e s t a r c o n t r o l a d a s p o r e l

p e r s o n a l m é d i c o q u e d e p e n d e d e l o s d a t o s m e d i d o s p a r a t o m a r d e c i s i o n e s . U n m o n i t o r e o

complejo usualmente incorpora un dispositivo primario sensor acoplado a un

a m p l i f i c a d o r d e s e ñ a l c o n e c t a d o a u n d i s p o s i t i v o d e p r o c e s a m i e n t o d e s e ñ a l e i m a g e n . E l

u s u a r i o d e b e e n t e n d e r l a s v a r i a b l e s q u e i n f l u e n c i a n c a d a c o m p o n e n t e

• L o s s e n s o r e s p u e d e n d e t e c t a r y / o e xh i b i r l a s v a r i a b l e s b i o l ó g i c a s e n f o r m a i n t e r m i t e n t e

( p o r e j e m p l o , t o m a r l a t e m p e r a t u r a c o r p o r a l c a d a 4 h o r a s , m e d i r l a p r e s i ó n a r t e r i a l c a d a 5

m í o , e t c . ) o c o n t i n u a m e n t e . P u e d e n r e c o p i l a r o r d e n a r y m o s t r a r l o s d a t o s c o m o t e n d e n c i a s

d u r a n t e c i e r t o t i e m p o .

• E l m o n i t o r e o n u n c a e s t e r a p é u t i c o y r a r a m e n t e d i a g n o s t i c a l o q u e h a c a u s a d o u n c a m b i o

e n l a s e ñ a l b i o l ó g i c a d e i n t e r é s . La i n f o r m a c i ó n o b t e n i d a d e t a l e s s e n s o r e s c o n t r i b u y e a l a

evaluación global del médico o l a e n f e r m e r a , a u n q ue d e b e e s t a r i n t e g r a d a e n l a b a s e d e

d a t o s .

• El índice riesgo- benefic io de cada sistema de monitoreo debe de ser evaluada . L a s

e s t r a t e g i a s m á s i n v a s i v a s d e m o n i t o r e o t a l e s c o m o c a t é t e r e s c e n t r a l e s , d e a r t e r i a p u l m o n a r

o a r t e r i a l d e b e n s u m i n i s t r a r s u f i c i e n t e i n f o r m a c i ó n n u e v a o l a c a p a c i d a d t e r a p é u t i c a d e

c o n t r a r r e s t a r e l r i e s g o s u b s t a n c i a l d e u n a n u e v a l e s i ó n e n e l p a c i e n t e o c a s i o n a d a p o r t a l

monitoreo .

• El mantenimiento del sistema de monitoreo es un trabajo de equipo compartido ~or el

m é d i c o d e c a b e c e r a , e n f e r m e r a s , i n h a l o t e r a p e u t a y o t r o s . R e q ui e r e l a c o l a b o r a c i ó n d e o t r o

personal biomédico, de suministro y técnico para asegurar mantenimiento preventivo,

r e p a r a c i o n e s y a c t u a l i z a c i o n e s .

• El médic o de la Sra . " F " , p o r l o t a n t o , a c e p t a v a r i a s r e s p o n s a b i l i d a d e s p e r s o n a l e s y

p r o f e s i o n a l e s a l c o l o c a r a l a S r a . " F" b a j o m o n i t o r e o .

E l m é d i c o d e b e d e e s t a r s e g u r o d e s u f a m i l i a r i d a d c o n l o s a s p e c t o s t é c n i c o s d e l m o n i t o r , y d e l

grado de conocimiento de sus colegas quienes son los que colectan e interpretan los datos

monitoreados y el apoyo del sistema hospitalario que adquiere y mantiene las unid ades de

monitoreo . L o s s e n s o r e s b i o l ó g i c o s r e p r e s e n t a t i v o s s e c o m e n t a n a c o n t i n u a c i ó n .



I I I . OXIMETRÍA DE PULSOA . P r i n c i p i o s e I n d i c a c i o n e s

E l o x í m e t r o d e p u l s o e s u n a p a r a t o s i m p l e n o i n v a s i v o c o n m u y p o c a s c o m p l i c a c i o n e s q u e

c a l c u l a l a s a t u r a c i ó n f un c i o n a l d e l a o x i he m o g l o b i n a . E s a m p l i a m e n t e u t i l i z a d o p a r a m o n i t o r e a r

p a c i e n t e s e n u n a g r a n v a r i e d a d d e c o n d i c i o n e s . La t r a n s m i s i ó n d e l a l u z r o j a e i n f r a r r o j a a t r a v é s

d e l o s l e c h os c a p i l a r e s c r e a v a r i a s s e ña l e s a l o l a r g o d e l c i c l o c a r d ía c o p u l sá t i l . La a b s o r c i ó n d e

l a l u z t r a n s m i t i d a p o r e l t e j i d o o d e s a n g r e v e n o s a y a r t e r i a l . Lo s c á l c u l o s h e c h o s c o n l a s s e ñ a l e s

p r o c e s a d a s p r o p o r c i o n a n e s t i m a d o s d e h e m o g l o b i n a o x i g e n a d a y e l p o r c e n t a j e d e s a t u r a c i ó n d e

h e m o g l o b i n a p o r o x í g e n o ( S a o 2 ) . N o t e q u e e s t o no e s l o m i s m o a l a P a 0 2 ( p r e s i ó n p a r c i a l d e

o x í g e n o ) e n l a s a n g r e . L a s m e d i c i o n e s d e o x i g e n a c i ó n d e l a P a o 2 y d e l a S a 0 2 s e r e l a c i o n a n a

t r a v é s d e l a c u r v a d e d i s o c i a c i ó n d e l a o x i h e m o g l o b i n a ( F i g u r a 5 - 1 ) . L a e s t i m a c i ó n d e l o x ím e t r o

d e p u l s o d e l a S a o 2 s e e n c u e n t r a u s u a l m e n t e d e n t r o d e l 2 % d e l v a l o r s a n g u í n e o d e t e r m i n a d o p o r

e l C o - o x í m e t r o . L o s s e n s o r e s d e o x i m e t r í a p u e d e n a p l i c a r s e e n d e d o s d e l a m a n o o d e l p i e ,

l ó b u l o d e o r e j a , p u e n t e d e n a r i z , b o c a o c u a l q u i e r s u p e r f i c i e d e p i e l d e l a q u e s e p u e d a o b t e n e r

u n a s e ñ a l c o n f i a b l e . E l v a l o r e x h i b i d o p o r e l o x í m e t r o s e l l a m a c o m ú n m e n t e l a S p 0 2 p a r a

d i s t i n g u i r l a d e l a m e d i d a d e s a t u r a c i ó n d e o x i h e m o g l o b i n a p o r u n o x ím e t r o d e p u l s o e n l u g a r d e

S a o 2 d e t e r m i n a d a d i r e c t a m e n t e d e g a s e s a r t e r i a l e s e n s a n g r e . H a y e s t u d i o s q u e a s e g u r a n q u e u n a

P a 0 2 d e 6 0 t o r r ( 8 . 0 k P a ) e n p a c i e n t e s c o n p i e l c l a r a y u n a S P 0 2 d e 9 2 % d e b e s e r m a n t e n i d a ,

m i e n t r a s q u e e n l o s p a c i e n t e s d e p i e l o b s c u r a l a s a t u r ac i ó n n e c e s a r i a e s d e l 9 4 % .

5 5

Monitoreo Hemodinámico B á s i c o '




100 -

80-

60-

40-

20-

-------------------------

i I r 1 r 1 I I40 60 80 100P02 torr

Figura 5-1 .L a c ur v a d e d i s o c i a c i ó n d e o x i h e m o g l o b i n a s e r e l a c i o n a c o n l a t e n s i ó n d e o x í g e n o ( P a 0 ,) c o n l a

s a t u r a c i ó n d e o x i h e m o g l o b i n a . La s a t u r a c i ó n c a s i m á x i m a d e h e m o g l o b i n a o c u r r e a u n a P a 0 , d e 6 0 t o r r ( 8 . 0 k P a ) .

L o s v a l o r e s d e P a 0 2 p o r e n c i m a d e e s t e p u n t o p r o p o r c i o n a n ú n i c a m e n t e u n m o d e s t o i n c r e m e n t o e n l a s a t u r a c i ó n d e

o x i h e m o g l o b i n a . N o t e s i n e m b a r g o q u e c u a n d o l a P a 0 , , c a e p o r d e b a j o d e 6 0 t o r r ( 8 . 0 k P a ) o c u r r e u n a r á p i d a c a í d a

d e s a t u r a c i ó n d e o x i h e m o g l o b i n a .

B . FUENTES DE ERRORL o s e r r o r e s e n l a o b t e n c i ó n d e l o s d a t o s p u e d e n o c u r r i r d e b i d o a :

• F a c t o r e s f i s i o l ó g i c o s y a n a t ó m i c o s q u e i n t e r f i e r e n c o n l a d e t e c c i ó n d e l a s s e ñ a l e s ,

i n c l u y e n d o : p i e l o s c u r a , u ña s p o s t i z a s , e s m a l t e d e u ñ a s , h i p o t e r m i a s i s t é m i c a o l o c a l q u e

c a u s e v a s o c o n s t r i c c i ó n , h i p o t e n s i ó n , p e r f u s i ó n r e g i o n a l p o b r e e h i p e r l i p i d e m i a . L a

a n e m i a n o d i s m i n u y e l a e x a c t i t u d s i e l h e m a t o c r i t o s e m a n t i e n e p o r a r r i b a d e l 1 5 % .



M o n i t o r e o H e m o d i n á m i c o B á s i c o

E x i s t e n f a c t o r e s e x t e r n o s q u e i n t e r f i e r e n c o n l a r e c e p c i ó n d e l a s e ñ a l , p o r e j e m p l o , l u z

b r i l l a n t e e n e l c u a r t o , m a t e r i a l a d h e r e n t e d e f i c i e n t e q u e p e r m i t e q u e u n a l u z e x t e r n a s h o c k

c o n e l s e n s o r y m o v i m i e n t o s e x c e s i v o s d e l s e n s o r .

L o s o x í m e t r o s m u e s t r a n l a f r e c u e n c i a c a r d i a c a d i g i t a l d e r i v a d a d e l a s e ñ a l p u l s á t i l

d e t e c t a d a p o r e l s e n s o r . E s t a f r e c u e n c i a d e b e i g u a l a r l a f r e c u e n c i a c a r d i a c a d e l p a c i e n t e

m e d i d a c o n a l g ú n o t r o m é t o d o . S i a m b a s f r e c u e n c i a s s o n i g u a l e s , l a Spoz n o s e r á e r r ó n e a

d e b i d o a c u a l q u i e r a d e l a s r a z o n e s a n t e r i o r m e n t e e x p u e s t a s . P o r l o t a n t o , a m b a s

f r e c u e n c i a s d e p ul s o d e b e n d e s e r c o m p a r a d a s c o m o p r i m e r p a s o e n e l a n á l i s i s d e u n a

l e c t u r a b a j a d e Spoz .

L a he m o g l o b i n a a n o r m a l i n t e r f i e r e c o n l a t r a n s m i s i ó n d e l a s e ñ a l a t a l g r a d o q u e l a SPo z

s e e l e v a e n f o r m a f a l s a c u a n d o h a y c a r b o x i h e m o g l o b i n a p r e s e n t e . E s t a a n o r m a l i d a d n o

a l t e r a r á e l p u l s o d e t e c t a d o p o r e l o x í m e t r o .

V . DISPOSITIVOS AUTOMATICOS PARA MEDIR LA PRESIÓN ARTERIALs d i s p o s i t i v o s a u t o m á t i c o s p a r a m e d i r l a p r e s i ó n a r t e r i a l s e ut i l i z a n c o n f r e c u e n c i a p a r a

i n t e r m i t e n t e s d e p r e s i ó n a r t e r i a l . E s t o s d i s p o s i t i v o s u s a n u n o d e v a r i o s

s p a r a m e d i r l a s p r e s i o n e s s i s t ó l i c a y d i a s t ó l i c a y d e a h í c a l c u l a n l a p r e s i ó n

m e d i a ( P A M ) . E l s i t i o p r e f e r i d o p a r a m e d i c i ó n e n a d u l t o s e s e l b r a z o . Lo s s i t i o s

s i n c l u y e n : p a n t o r r i l l a , m u s l o o a n t e b r a z o , s i e n d o e l m u s l o e l s i t i o m e n o s p r e f e r i d o p o r

. E l b r a z a l e t e n o d e b e r á c o l o c a r s e e n l a e x t r e m i d a d ut i l i z a d a p a r a i n f u s i o n e s

u n a á r e a s u s c e p t i b l e a c o m p r o m i s o c i r c u l a t o r i o . E l t a m a ñ o d e l b r a z a l e t e d e b e

.

a r t e r i a l s o n m e n o s p r e c i s o s e n s i t u a c i o n e s c l í n i c a s

c r i t i c o , t a l e s c o m o s h o c k , v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a y

. El mal funcionamien to d e l d i s p o s i t i v o p u e d e t a m b i é n d i s t r a e r l a a t e n c i ó n d e l

. E l m o n i t o r e o d e p r e s i ó n a r t e r i a l v í a c a t é t e r a r t e r i a l

a un dispositivo automático para la presión a r t e r i a l en pacientes

.

neonatos sepueden ü s á r e ' a z o o l a p i e r n a p a r a

t o m á t i c o .

P e r a P a c i e n t e s ' P e d i á t r i c o s

a p r e s i ó n a r t e r i a l c o n u n d i s p o s i t i v o

La Sra. " F " c o n t i n ú a h i p o t e n s a a p e s a r d e v a r i a s i n f u s i o n e s d e s o l u c i o n e s

i s o t ó n i c a s . Ahora se encuentra confusa y su SP02 bajó a 90% a pesar d e l

s u m i n i s t r o d e o x í g e n o s u p l e m e n t a r i o a t r a v é s d e u n a m a s c a r i l l a f a c i a l con

a e r o s o l . S u p r e s i ó n a r t e r i a l , medida con el dispositivo automatizado,

c o n s i s t e n t e m e n t e m u e s t r a u n a p r e s i ó n a r t e r i a l s i s t ó l i c a <105 mm Hg y una

presión media de -60 mm Hg . U s t e d e s t á s o s p e c h a n d o c o n p r e o c u p a c i ó n q u e s e

e n c u e n t r a f r e n t e a u n s h o c k d i s t r i b u t i v o d e b i d o a l i n v o l u c r a m i e n t o d e l s í n d r o m e

d e r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a s i s t é m i c a ( S I R S ) r e l a c i o n a d o c o n s e p s i s . L a f u n c i ó n



1 ' 5 - 2 . S i t i o s ra c i ó nal a o ro ametro ( e ao n g i t u d , ( p u l g a d a s )

, 7 2 44 I s -

emo 2 0 o ' 2 2 *

1i o r o op e d s 2 4 '

e n c ,

Fundamen tos de Cuidados Críticos en Soporte Inicial

cardiaca permanece pobremente def inida en este mom ento y su preocupación

está ocasionada por el conocimien to de su historia previa de insuficiencia

cardiaca congestiv a crónica . Usted em pieza a planear la transferencia a la

Unidad de Terapia Intensiva (UTI) y consi dera las formas p ara evaluar y

monitorear mejor un número de variables fisiológicas .

V . CANULACIÓN ARTERIALA . I n d i c a c i o n e s p a r a l a I n s e r c i ó n

I n d i c a c i o n e s p a r a l a i n s e r c i ó n d e u n a c á n u l a a r t e r i a l s o n l a n e c e s i d a d d e o b t e n e r m u e s t r a s

a r t e r i a l e s m ú l t i p l e s y l a e v a l u a c i ó n c o n t i n u a " l a t i d o a l a t i d o " d e p r e s i ó n a r t e r i a l . E l í n d i c e d e

c o m p l i c a c i o n e s e n l a i n s e r c i ó n d e u n c a t é t e r a r t e r i a l r a d i a l d e 2 p u l g a d a s , c a l i b r e 2 0 , e s m e n o r

q u e e l í n d i c e d e c o m p l i c a c i o n e s a l e f e c t u a r 4 p u n c i o n e s c o n a g u j a c a l i b r e 2 2 e n l a m i s m a a r t e r i a .

P o r l o t a n t o , e l u s o d e u n c a t é t e r a r t e r i a l p u e d e j u s t i f i c a r s e p a r a m u e s t r e o d e s a n g r e a r t e r i a l s i s e

v a n a r e q u e r i r m a s d e 4 m u e s t r a s e n 2 4 h o r a s . E l c a t é t e r a r t e r i a l e s e l ú n i c o m é t o d o d i s p o n i b l e

p a r a o b t e n e r m e d i c i o n e s c o n t i n u a s l a t i d o a l a t i d o d e p r e s i ó n a r t e r i a l .

L o s s i t i o s m á s c o m u n e s d e i n s e r c i ó n d e c a t é t e r s o n l a s a r t e r i a s r a d i a l , f e m o r a l , a x i l a r y p e d í a

( T a b l a s 5 - 1 y 5 - 2 ) . E l s i t i o e l e c t o s e b a s a e n l o s p u l s o s p a l p a b l e s e n e l e s t a d o h e m o d i n á m i c o

g e n e r a l y e n o t r o s f a c t o r e s a n a t ó m i c o s y f i s i o l ó g i c o s ú n i c o s d e l p a c i e n t e e n c u e s t i ó n . La a r t e r i a

p e d í a e s l a m e n o s c o n f i a b l e p a r a e l m o n i t o r e o d e p r e s i ó n a r t e r i a l d e b i d o a s u t a m a ñ o y a l a

d i s t a n c i a a l c o r a z ó n . Vé a s e A p é n d i c e 1 0 p a r a l a s t é c n i c a s d e i n s e r c i ó n .

Tabla 5 - 1 . S i t i o s p a r a c a n u l a c i ó n a r t e r i a l y t a m a ñ o a p r o p i a d o d e c a t é t e r e n a d u l t o s

* P a r a m i n i m i z a r l a l e s i ó n v a s c u l a r , e s p r e f e r i b l e u t i l i z a r m a t e r i a l e s s u a v e s y f l e x i b l e s .

ava Pacientes Ped iátricos

c a t é t e r e n i n n t e s n , o s

A r t e r i a D i á m e t r o ( c a l i b r e ) Longitud (pulgadas)

R a d i a l 20o22 1 . 5 - 2

Femoral* 20o 18 4 - 6

A x i l a r * 20 4 - 6

D o r s a l i s p e d i s 20o22 1 . 5 - 2



B. COMPLICACIONESL a s c o m p l i c a c i o n e s p o t e n c i a l e s d e b i d o a i n s e r c i ó n d e c a t é t e r a r t e r i a l s e e n u m e r a n e n l a T a b l a 5 -

3 . Éstas pueden dism inuirse de manera considerable mediante una técnica de inserción

c u i d a d o s a , l o s c a t é t e r e s a p r o p i a d o s p a r a e l t a m a ñ o d e l a a r t e r i a e n c u e s t i ó n , a t e n c i ó n a l s i t i o y u n

s i s t e m a d e i r r i g a c i ó n c o n t i n u a . E n e l A p é n d i c e 1 9 s e m u e s t r a n l o s c o m p o n e n t e s d e l t r a n s d u c t o r ,

d e l s i s t e m a d e i r r i g a c i ó n y d e l a c o n e x i ó n d e l m o n i t o r . E l m o n i t o r d e f o r m a d e o n d a a r t e r i a l e s u n

e l e m e n t o d e s e g u r i d a d q u e a y u d a a d e t e c t a r l a p é r d i d a i n a d v e r t i d a y c u a n t i o s a d e s a n g r e a t r a v é s

d e u n c a t é t e r a c c i d e n t a l m e n t e a b i e r t o a l a a t m ó s f e r a . La e x t r e m i d a d e n d o n d e s e c o l o c a e l c a t é t e r

a r t e r i a l d e b e r á s e r i n s p e c c i o n a d a c o n f r e c u e n c i a e n b u s c a d e d a t o s d e i s q u e m i a . A l a p r i m e r a

s e ñ a l d e i s q u e m i a d i s t a l a l c a t é t e r , é s t e d e b e r e m o v e r s e i n m e d i a t a m e n t e .

u • 1 o s s , l a : s o l u c t o n , s a r n 4 : epanmza a p a r . n. d ó J a í n é

u n a c o n c e n t r a c i ó n d e 1 U de. he p a r i n a l r u L . L o s - : j , 4 1i a r s o l u c i

t e d u c r r s e p a r a e v i t a r l a s o b r e c a r g a d e l í q u i d o e .

T a b l a 5 - 3 C o m p l i c a c i o n e s d e l o s c a t é t e r e s a r t e r i a l e s

C . Mediciones

L a p r e s i ó n a r t e r i a l o b t e n i d a d e u n s i s t e m a d e m o n i t o r e o d e b i d a m e n t e e n s a m b l a d o , c o l o c a d o y

c a l i b r a d o , d e b e c o m p a r a r s e c o n l a t o m a d a p o r e l e s f i g m o m a n ó m e t r o t r a d i c i o n a l y l a f o r m a d e

o n d a d e b e s e r i n s p e c c i o n a d a . V a r i o s f a c t o r e s t é c n i c o s y a n a t ó m i c o s p u e d e n a f e c t a r l a p r e c i s i ó n

d e l a s p r e s i o n e s o b t e n i d a s d e l s i s t e m a d e c a t é t e r . D e c o n n o t a c i ó n s o n l a s f o r m a s d e o n d a s

d e n o m i n a d a s " s u b e s t i m a d a " o " s o b r e e s t i m a d a " .

L a d i s t o r s i ó n d e l a s e ñ a l d e l a f o r m a d e l a o n d a a r t e r i a l p u e d e o c u r r i r a c a u s a d e a ) v a r i o s

f a c t o r e s d e n t r o d e l v a s o s a n g u ín e o , b ) e l s i s t e m a d e a c o p l a m i e n t o h i d r á u l i c o d e l t r a n s d u c t o r , o

c ) l a s l í n e a s a l o l a r g o d e l s i s t e m a . Ca m b i o s e n l a e l a s t i c i d a d d e l a p a r e d d e l v a s o s a n g u í n e o ,

r e f l e c t a n c i a d e l a f o r m a d e l a o n d a d e p u l s o e n p a r e d e s o l í n e a s , p e qu e ña s b u r b uj a s d e a i r e e n l a

c o l u m n a d e f l u i d o s a l o l a r g o d e l s i s t e m a , p e q u e ño s t r o m b o s a l r e d e d o r o e n e l c a t é t e r , r i g i d e z y

l o n g i t u d d e l a l í n e a p l á s t i c a y o t r o s f a c t o r e s p u e d e n c a u s a r u n a m e d i c i ó n i n c o r r e c t a d e l a

Formación de hematomas

P é r d i d a d e s a n g r e

T r o m b o s i s a r t e r i a l

E m b o l i z a c i ó n p r ó x i m a o d i s t a l

P s e u d o a n e u r i s m a a r t e r i a l

I n f e c c i ó n

5 9

Monitoreo Hemodinámico Básico




v e r d a d e r a p r e s i ó n a r t e r i a l . L a i n s p e c c i ó n d e l a f o r m a d e l a o n d a p u e d e m o s t r a r c a r a c t e r í s t i c a s d e

s e r s o b r e s t i m a d a a l t e n e r p i c o s a l t o s y o n d a s r e s o n a n t e s , o d e s e r s u b e s t i m a d a c u a n d o t i e n e

f o r m a d e d o m o ( F i g ur a 5 - 2 ) .

A m b a s d i s t o r s i o n e s s o n l a s m a y o r e s e n l a s p r e s i o n e s s i s t ó l i c a y d i a s t ó l i c a , m i e n t r a s q u e l a P A M

cambia menos . Cu a n d o s u r g e n d u d a s s o b r e l a v a l i d a c i ó n d e l a p r e s i ó n s i s t ó l i c a m o s t r a d a e n e l

m o n i t o r, s e p ue d e u ti l i z ar l a t é c n i c a d e r e to r n o d e l f l uj o (F i g ur a 5 - 3) .



. L a i l us t r a c i ó n A m u e s t r a u n a f o r m a d e o n d a " s o b r e s t i m a d a " c a r a c t e r i z a d a p o r e l " p i c o " ( f l e c h a ) i n i c i a l

p o r d i s t o r s i ó n d e l a s e ñ a l d e nt r o d e l e s p a c i o v a s c ul a r . La i l u s t r a c i ó n B e s u n a f o r m a d e o n d a

. Reproducido con permiso de Dailey Ek, Schroeder JS : Techniques in Bedside Hemodynamic

. F i f t h E d i t i o n . S T . L o u i s , M o s b y 1 9 9 4 , p . 3 4 .

. I n s t r uc c i o n e s p a r a o b t e n e r l a p r e s i ó n s a n g u í n e a s i s t ó l i c a d e r e t o r n o d e l f l u j o A . O b s e r v e l a f o r m a d e l a

. B . S e c o l o c a u n e s f i g m o m a n ó m e t r o m a n ua l e n l a m i s m a e x t r e m i d a d d o n d e e s t á e l c a t é t e r a r t e r i a l r a d i a l

. La f o r m a d e l a o n d a a r t e r i a l s e a p l a n a m i e n t r a s e l e s f i g m o m a n ó m e t r o m a n u a l s e i n s u f l a . C . L a

l e n t a m e n t e h a s t a q u e l a p r i m e r a e v i d e n c i a d e f o r m a d e o n d a p u l s á t i l e s o b s e r v a d a

n t o e n q u e l a p r e s i ó n d e l e s f i n g o m a n ó m e t r o s e a d v i e r t e . E s t a p r e s i ó n d e l e s f i n g o m a n ó m e t r o e s l a

o r n o d e l f l u j o. E n e s t e e j e m p l o , l a p r e s i ó n s i s t ó l i c a e s

.

Monitoreo Hemodi námico Básico

X» w




Las med icio nes de p resió n arterial de la Sra . "F" desde el catéter arterial radial

derecho confirman una presión arterial marginal de 98/42 mm Hg con una PAM

de 59 mm Hg. Las mediciones de sangre arterial revelan un pH de 7 .3, PaC0 2 de

33 torr (4 .4 kPa), Pa0 2 de 68 torr (9 .1 kP a), y HCO3 de 18 m Eq/L . La forma de la

onda arterial muestra una apariencia normal . La paciente está más confusa,

ligeramente agitada y presenta un ligero moteo e hipotermia al tacto en las

extremidades inferiores . La preocupació n ha aumentado en cuanto a si de t odas

maneras ella será capaz de perfundir sus tejidos y suministrar una disponibilidad

d e o x í g e n o p ara al c an z ar l o s re qu e ri m i e n t o s d e c o n s u m o d e o x í g e n o a n i v e l

celular, tejidos y órganos . El no lograrlo llevará posiblemente a una insuficiencia

orgánica múltipl e .

VI . DETERMINANTES DEL SUMINISTRO DE OXÍGENOL a m e t a p r i n c i p a l e n e l c a s o d e l a S r a . " F " , c o m o e n t o d o s l o s p a c i e n t e s , e s a s e g u r a r q u e e l

o x í g e n o r e q u e r i d o p o r l o s t e j i d o s e n t o d o e l c u e r p o , d e m a n d a o c o n s u m o d e o x í g e n o ( V 0 2 ) , s e

s u m i n i s t r e . E l V 0 2 e s v a r i a b l e e n t r e l o s t e j i d o s y c a m b i a e n l a m e d i d a q u e l a t a s a m e t a b ó l i c a

b a s a ) o a c t i v a d e c a d a c é l u l a , t e j i d o u ó r g a n o , r e s p o n d a a m u c h a s v a r i a b l e s s i s t é m i c a s o l o c a l e s .

E l s u m i n i s t r o d e o x í g e n o D o 2 d e b e a c e p t a r t a l e s c a m b i o s p a r a a s e g u r a r l a h o m e o s t a s i s c e l u l a r .

P a r a l a c o m p l e t a e v a l u a c i ó n d e e s t o s p a r á m e t r o s , s e r á n e c e s a r i o i n s e r t a r u n c a t é t e r a r t e r i a l

pulmonar con balón de flotación . La Sociedad de Medicina Crítica ( SCCM) admit e

r e c i e n t e m e n t e p r e o c u p a c i ó n a c e r c a d e l u s o d e l o s c a t é t e r e s d e l a a r t e r i a p u l m o n a r y a c e p t a c o n

b e n e p l á c i t o l a c o n t i n u a c i ó n d e l a s i n v e s t i g a c i o n e s s o b r e s u u t i l i z a c i ó n a p r o p i a d a . S i n e m b a r g o ,

e n e l p r e s e n t e l a S C C M y m u c h o s i n t e n s i v i s t a s c o n e x p e r i e n c i a c o n t i n ú a n p r o m u l g a n d o s u u s o

e n p a c i e n t e s s e l e c t o s .

( D o 2 ) s e d e t e r m i n a p o r l a e c u a c i ó n :

D 02 = CO x CaO 2 x 1 0

en donde el CO es gasto cardíaco y Ca0 2 e s e l c o n t e n i d o a r t e r i a l d e o x í g e n o e n m L / d L . L o s

f a c t o r e s q u e d e t e r m i n a n e l g a s t o c a r d í a c o s o n p r e - c a r g a , p o s t - c a r g a ( i m p e d a n c i a ) , p ul s o c a r d í a c o

y c o n t r a c t i l i d a d c a r d i a c a . L o s v a l o r e s d e D o 2 n o r m a l e s v a n d e s d e 9 0 0 a 1 0 0 0 m L / m i n . Po r t a n t o ,

e l C a o 2 s e d e f i n e c o m o :

C a o 2 = ( H g b x 1 . 3 7 x S a o 2 ) + ( 0 . 0 0 3 x P a o 2 )

E l v a l o r n o r m a l p a r a C a 0 2 e s 2 2 m L / d L .

P o r l o t a n t o , a l e v a l u a r s i e t e f a c t o r e s ( H g b , S a o 2 , Pao 2 , p u l s o c a r d í a c o , p r e - c a r g a , p o s t - c a r g a y

c o n t r a c t i l i d a d ) t o d a s l a s v a r i a b l e s q u e i n f l u y e n a D 0 2 p o d r á n s e r e v a l u a d a s . Pa r a d e t e r m i n a r s i l a

D 0 2 e s a d e c u a d a p a r a s a t i s f a c e r l a s n e c e s i d a d e s t i s u l a r e s , l a m e d i c i ó n i n d i v i d u a l d e l V 0 2 s e r á d e

ayuda . E l V 0 2 s e c a l c u l a :



Monitoreo Hemodinámico B á s i c o

V02 = CO x (Cao2 - Cv02 ) x 1 0

Cv02 es el contenido de oxígeno en sangre venosa mixta que regresa al corazón

. Cvo Z e s ( H b x 1 . 3 7 x S v 0 2 ) + ( 0 . 0 0 3 x P v 0 2 ) d o n d e l a P v 0 2 y S v 0 2 s e

s a n g r e e x t r a í d a l e n t a m e n t e d e l c a t é t e r p u l m o n a r a l o j a d o e n l a a r t e r i a p u l m o n a r . E l

l n o r m a l d e V 0 2 e s d e 2 5 0 m L / m i n.

D o g y V0 2 d e b e s e r , p o r t a n t o , a p r o x i m a d a m e n t e 7 5 0 m L / m i n m á s d e o x í g e n o

a d e o x í g e n o c i r c u l a n t e . D e b i d o a

n e q u i l i b r i o s i m i l a r e n t r e s u m i n i s t r o y d e m a n d a l o e x p r e s a ( C a o 2 - Cvo2), también

l a d i f e r e n c i a d e C ( a - v ) 0 2 , l o q u e n o r m a l m e n t e e s 4 a 6 m L / d L .

P o r l o t a n t o , p a r a e v a l u a r c o m p l e t a m e n t e l o s e q u i l i b r i o s f i s i o l ó g i c o s d e l a S r a .

"F" de D02 y VOZ, s o n n e c e s a r i a s m e d i c i o n e s p r i m a r i a s a d i c i o n a l e s d e d o n d e s e

p u e d a n c a l c u l a r o t r o s p a r á m e t r o s u s a n d o f ó r m u l a s f i s i o l ó g i c a s e s t á n d a r e s .

p a r á m e t r o s n e c e s a r i o s p a r a e v a l u a r d e m a n d a / s u m i n i s t r o d e o x í g e n o p a r a l a S r a . " F " y e n

a c o n t i n u a c i ó n .

Sao2, Pa02, Hgb

n t e d e u n a m u e s t r a d e s a n g r e a r t e r i a l t o m a d a d e l c a t é t e r

.

Pre-carga

d e l volumen v e n t r i c u l a r a l f i n a l d e l a d i á s t o l e . E s t e

p r e s i ó n m á s f á c i l m e n t e m e d i d a , p o r e j e m p l o , l a

v e n t r i c u l a r a l f i n a l d e l a d i á s t o l e d e r e c h a o i z q u i e r d a ( C V P / P AO P ) q u e r e p r e s e n t a l o s

v e n t r i c u l a r e s i z q u i e r d o s o d e r e c h o s a l f i n a l d e l a d i á s t o l e , ( L V E D V / R V E D V ) . L a

a c e n t r a l ( C VP ) , o b t e n i d a d e l c a t é t e r p o s i c i o n a d o e n u n o d e l o s g r a n d e s v a s o s

t ó r a x , e s t i m a l a p r e s i ó n v e n t r i c u l a r d e r e c h a a l f i n a l d e l a d i á s t o l e ( R V E D ) y l a

ñ a " d e l a a r t e r i a p u l m o n a r o c o r r e c t a m e n t e d i c h o , l a p r e s i ó n d e o c l u s i ó n d e l a a r t e r i a

O P ) l a c u a l e s t i m a l a p r e s i ó n v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a a l f i n a l d e l a d i á s t o l e ( L V E D P ) .

es asumida en ausencia de enfermedad valvular,

d í a c o , o c o r t o c i r c u i t o i n t r a c a r d í a c o .

i v a l e n c i a i m p l í c i t a e n t r e l a p r e s i ó n y e l v o l u m e n e n l a s c a v i d a d e s v e n t r i c u l a r e s c o n

d a d d e l o s v e n t r í c u l o s .

antes, los

e .

c e e l v o l u m e n d e l a s c a v i d a d e s a l f i n a l d e l a d i á s t o l e y e s t e m e n o r

EDV/RVEDV es rep resentado por u na CVP o PAOP relati vament e altas . B a j o t a l e s

r e p r e s e n t a c o n p r e c i s i ó n p o r l a P A O P o l a C V P .




M uc h o s e s t u d i o s h a n d e m o s t r a d o q u e n i l a C VP n i l a P A O P p u e d e n s e r e s t i m a d a s c o n p r e c i s i ó n

c o n s ó l o u n e x a m e n f í s i c o . D e m a n e r a s i m i l a r , c o n o c i e n d o l a C V P n o s i e m p r e p e r m i t e u n a

e s t i m a c i ó n p r e c i s a d e l a P A O P , e s p e c i a l m e n t e e n p a c i e n t e s c o n f a l l a c a r d i a c a . D e i g u a l m a n e r a ,

l o s c a m b i o s e n l a C VP n o n e c e s a r i a m e n t e s e c o r r e l a c i o n a n c o n c a m b i o s d e l a P A O P e n l a m i s m a

p r o p o r c i ó n o t a n s i q u i e r a e n l a m i s m a d i r e c c i ó n .

P o r t a n t o , g e n e r a l m e n t e , C V P b a j a r e p r e s e n t a u s u a l m e n t e u n v o l u m e n i n t r a v a s c u l a r b a j o y s e r á

a c o m p a ñ a d a d e u n a P A O P b a j a y u n a p r e - c a r g a b a j a . L a s m e d i c i o n e s n o r m a l e s o a l t a s d e C V P

d e b e n s e r i n t e r p r e t a d a s c o n c a u t e l a d e b i d o a q u e p u e d e n o s i g n i f i c a r u n a b u e n a p r e d i c c i ó n d e l a

P A O P o d e l a p r e - c a r g a . L o s v a l o r e s n o r m a l e s d e l a s p r e s i o n e s m e d i d a s a t r a v é s d e l c a t é t e r d e l a

a r t e r i a p u l m o n a r s e m u e s t r a n e n l a T a b l a 5 - 4 .

C . Gasto Cardíaco

L a s m e d i c i o n e s d e l g a s t o c a r d í a c o ( C O ) u t i l i z a n d o e l p r o c e d i m i e n t o d e l a t e r m o d i l u c i ó n d e b e n

s e r r e a l i z a d a s p o n i e n d o a t e n c i ó n c u i d a d o s a a m u c h o s d e t a l l e s t é c n i c o s . La s c a n t i d a d e s e x a c t a s d e

l o s i n d i c a d o r e s t é r m i c o s ( a t e m p e r a t u r a a m b i e n t e o d e l a s o l u c i ó n s a l i n a f r í a ) d e b e n s e r

i n y e c t a d a s c o n u n f l u j o c o n s t a n t e a t r a v é s d e l l u m e n d e C V P d e l c a t é t e r d e l a a r t e r i a p u l m o n a r

(también conocido como Swan-G anz en algunos medios) durante 4 seg . c a d a 9 0 s e g . p a r a

p r o d u c i r p o r l o m e n o s 4 m e d i c i o n e s s e r i a d a s . L o s s i s t e m a s d e i n y e c c i ó n c o m e r c i a l e s s i m p l i f i c a n

e s t e p r o c e s o , p e r o e l p e r s o n a l d e e n f e r m e r í a o d e l l a b o r a t o r i o q u e r e a l i z a e s t a m e d i c i ó n d e b e

e s t a r f a m i l i a r i z a d o c o n l a a p a r i e n c i a n o r m a l d e l a s c u r v a s d e l C O y d e o t r o s d e t a l l e s d e l

p r o c e d i m i e n t o . La e x a c t i t u d d e l m é t o d o d e t e r m o d i l u c i ó n a l m e d i r e l g a s t o c o n o c i d o d e u n

s i m u l a d o r c a r d í a c o p u l s á t i l e s t á e n t r e e l 1 0 a l 1 5 % .

a b l a 5 - 4 .Valores n o r m a l e s o b t e n i d o s d e u n c a t é t e r d e l a a r t e r i a pulmo nar (AP)

Valorarámetros NormalesRAP (CVP) 2-8 mm de HgRVP S i s t ó l i c o , 2 0 - 30 m m d e H g ; d i a s t ó l i c o , < _ P A P

P AP S i s t ó l i c o , 2 0 - 30 m m d e H g ; d i a s t ó l i c o , 5 - 1 5 m m d e H gPAOP 2-12 mm de Hg ; debe s e r m e n o s q u e P A P d i a s t ó l i c oCO 4 - 6 L /m i n ( a d u l t o s )

v0 25%-75%RAP, presión inedia de la aurícula derecha ; RVP presión ventricular derecha ; PAP, presión de la arteria pulmonar ;

PAOP, presión de oclusión de la arteria pulmonar ; CO, gasto cardiaco ; SvO2, saturación v enosa mixta de

hemoglobina .

D . POST-CARGAP o s t - c a r g a e s l a t e n s i ó n d e l a p a r e d v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a r e q u e r i d a p a r a v e n c e r l a i m p e d a n c i a

( r e s i s t e n c i a ) a l a e v a c u a c i ó n d e s a n g r e d e l v e n t r í c u l o d u r a n t e l a s í s t o l e. Comúnmente, se

c o n s i d e r a q u e l a p o s t - c a r g a e s l a i m p e d a n c i a d e l f l u j o d e s a l i d a y q u e e s t á r e p r e s e n t a d a p o r l a

r e s i s t e n c i a v a s c u l a r s i s t é m i c a ( S V R ) . La S V R e s u n a v a r i a b l e c a l c u l a d a d e l a e c u a c i ó n :



Monitoreo H e m o d i n á m i c o Básico

SVR=MAP-CVP x 8 0COe s l a p r e s i ó n a r t e r i a l m e d i a , C VP l a p r e s i ó n v e n o s a c e n t r a l y C O e l g a s t o

. L o s p a r á m e t r o s r e a l e s d e l a S V R s o n d e 8 0 0 a 1 2 0 0 d i n a s / s / c m 5 . La SVR, como la

" t o n o " v a s c u l a r ( d i l a t a c i ó n /c o n s t r i c c i ó n ) , p ue d e c a m b i a r p r i m o r d i a l m e n t e e n

o n e s q u e p r o d u c e n s h o c k d i s t r i b u t i v o ( v é a s e C a p ít u l o 6 ) o s e c u n d a r i a m e n t e c o m o

l a v a s o c o n s t r i c c i ó n a y u d a a m a n t e n e r u n a

.

CONTRACTILIDAD CARDIACA

. C o m o l o d e m o s t r a r o n F r a n k y S t a r l i n g , l a c o n t r a c t i l i d a d e s

p r e - c a r g a y p o s t - c a r g a , y e s d i f í c i l m e d i r l a c o m o u n a v a r i a b l e

p e n d i e n t e . L o s m é t o d o s i n c l u y e n : e c o c a r d i o g r a f í a , m e d i c i ó n d e l a f r a c c i ó n d e e y e c c i ó n y

a b a j o l a t i d o d e l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o ( L VS W ) :

LVSW = SV x (MAP - PAOP) x 0 . 0 1 3 6

v o l u m e n l a t i d o q u e c o r r e s p o n d e a l C O d i v i d i d o p o r l a f r e c u e n c i a c a r d í a c a .

i d a d b a j a s u g i e r e q u e l a p r e - c a r g a d e b e s e r i n c r e m e n t a d a , o b i e n , l a

d u c i d a , o q ue s e d e b a c o n s i d e r a r e l u s o d e u n a g e n t e i n o t r ó p i c o ( v é a s e C a p í t u l o 6 ) .

A la Sra. "E" se le colocó un catéter de, flotación y termodilución en la arteria

pulmonar vía la vena subclavia izquierda . PAOP f u e d e 12 m m H g , CVP 8 m m

Hg, CO de 7 .0 L/min . Y s u SVR f i e calculada muy baja . Su LVSW se enc ontró

entre normal y alta indicando buena con tractilidad a pesar de su historia de

insuficiencia cardiaca crónica . S u Vo2 ligeramente bajo y la D 0 2 por arriba de lo

normal . Por lo tanto, sus necesidades tisul ares aparentan alcanzarse mediante

sus reservas de suministro de oxígeno . Estos cambios aparentan ser com patibles

con un estado hip erdinámico qu e acompaña con frecu encia al SIRS asociado a

etiología infecciosa. Su presión arterial respondió b ien a la administración de

líquidos intravenosos adicionales .

o s t r a d a s e n l a

. E l Ap é n d i c e 1 1 r e v i s a l a s t é c n i c a s p a r a i n s e r c i ó n d e c a t é t e r e s e n v a r i o s l u g a r e s

d i v e r s a s c o m p l i c a c i o n e s p o s i b l e s . S e r e c o m i e n d a l a c o n f i r m a c i ó n d e l a c o l o c a c i ó n

.


a d e l o s i n f a n t e s s e a d a p t a n a c a t é t e r e s 4 French ; l o s i n f a n t e s m a y o r e s y l o s n i ñ o s s e



Fundamentos de Cuidados C r ít i c o s en S o p o r t e I n i c i a l- - - -

pueden r a c o p l a r a c a t é t e r e s Frene l o s n i ñ o s mayores a - é h t é

pueden u t i l í z a r . . l o s ; m i s m o s t a m a ñ g s d e c a t é t e r e s q u e l o s a d

s u p e r i o r en e l t ó r á x 4 e ' 1 o § n i ñ o s m e n o r e s d e 2 a ñ o s d e < e d a d , por ;

e s m a y o r d u r a n t e l o s r p r o c e d n n i e n t o s e n l a s V e n a s y u g u l a r e s ' ' i n t e x n

d e e d a d . L a p u n t a d e l c a t é t e r c e n t r a l v e n o s o d e b e 4 e s c a n s a r j p s t

a u r í c u l a d e r e c h a y l a :v e n a c a v a s u p e r i o r .

Tabla 5 - 5 . I n d i c a c i o n e s comunes para l a canulación venosa c e n t r a l

M e d i c i ó n d e p r e s i ó n v e n o s a c e n t r a l m e d i a

A c c e s o s v e n o s o s d e c a l i b r e a l t o

A c c e s o s v e n o s o s d i f í c i l e s o d e l a r g o t é r m i n o

A d m i n i s t r a c i ó n d e d r o g a s i r r i t a n t e s y / o h i p e r a l i m e n t a c i ó n

H e m o d i á l i s i s

C o l o c a c i ó n d e u n a g u í a m a r c a p a s o t e m p o r a l

C o l o c a c i ó n d e c a t é t e r a r t e r i a l p u l m o n a r

e s French 7' L o s a d o l e s c e n t e s

E l ; a p e x , d e L , . p u m o n e s .

e l n e s g A neumo Qrax

a t a s e n ` e s t e . . g n t p o

a l a uzú<m d e n l a

L a s i n d i c a c i o n e s p a r a l a c o l o c a c i ó n d e l c a t é t e r a r t e r i a l p u l m o n a r c o m o s e d e s c r i b e e n e l c a s o d e

l a S r a . " F " , p o r e j e m p l o , p a r a o b t e n e r d a t o s h e m o d i n á m i c o s d i r e c t o s y c a l c u l a d o s q u e n o s e

p u e d e n o b t e n e r a t r a v é s d e m e d i o s m e n o s i n v a s i v o s . E l p a s o d e l c a t é t e r d e f l o t a c i ó n a t r a v é s d e l

c o r a z ó n d e b e s e r r e a l i z a d a p o r u n m é d i c o f a m i l i a r i z a d o c o n l a s f o r m a s d e l a s o n d a s e n c o n t r a d a s

e n c a d a c a v i d a d ( F i g u r a 5 - 4 ) y c o n l a s v a r i a s c o m p l i c a c i o n e s p o s i b l e s d u r a n t e e s t e p r o c e s o . L a s

c o m p l i c a c i o n e s a t r i b u i d a s a l a l í n e a a r t e r i a l p u l m o n a r i n c l u y e n a q u e l l a s e n u m e r a d a s p a r a l o s

c a t é t e r e s v e n o s o s c e n t r a l e s e n e l A p é n d i c e 1 1 , y t a m b i é n l a p r e o c u p a c i ó n i n t r a c a r d i a c a d e d a ñ o

a l e n d o c a r d i o y v á l v u l a s t r i c ú s p i d e y p u l m o n a r , a r r i t m i a s q u e i n c l u y e n t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r ,

v a r i o s b l o q u e o s i n t r a n o d a l e s o b l o q u e o s d e r a m a , r u p t u r a d e l a a r t e r i a p u l m o n a r , e i n f a r t o s

pulmonares .

P>



1 5

5

0

2 5

2 0

w

Monitoreo Hemodin ámieo Básico

e

V e n t i l a c i ó n e s p o n t á n e a

F i n d e e s p i r a c i ó n

1 f 1 - f 1 f - E - o ¡

RA=5 RV •22 1 4 P A =2 1 1 1 0 PAOP= 9

. L a s f o r m a s t í p i c a s d e o n d a s o b s e r v a d a s m i e n t r a s e l c a t é t e r d e l a a r t e r i a p u l m o n a r s e i n s e r t a a t r a v é s d e

a " o p r e s i ó n e n c l a v a d a e n l a P A ,

e s p i r a c i ó n . N ó t e s e q u e l a p r e s i ó n s i s t ó l i c a d e l R V , a p e s a r d e q u e e s n e c e s a r i a m e n t e m a y o r q u e

d e l a P A , e s c o n f r e c u e n c i a c e r c a n o s u v a l o r. L a p r e s i ó n d i a s t ó l i c a d e l a P A s i n e m b a r g o e s c o n

. T a m b i é n , l a P A O P e s n e c e s a r i a m e n t e m e n o r

. S i r e g i s t r a a l g o d i s t i n t o s u g e r i r ía q u e l a s a n g r e e s t á f l u y e n d o d e l a s c a v i d a d e s

i e r d a s a l a s d e r e c h a s . O c a s i o n a l m e n t e , l a s r e s p u e s t a s d e l o s a l g o r i t m o s d e m o n i t o r e o d i s e ñ a d o s p a r a d a r l e c t u r a s

d e l a e x p i r a c i ó n , e s p e c i a l m e n t e s i e l p a c i e n t e e s t á r e s p i r a n d o

. P o r l o t a n t o , e s e s e n c i a l l e e r l a P A O P e n u n a p a n t a l l a g r á f i c a a l f i n a l d e l a e s p i r a c i ó n e n l u g a r

.

resión intratorácica durante la ventilación espontánea o de presión

onda venosa central, de arteria

nar y PAOP que se o bservan en el m onitor . La Figura 5-5 ilustra estas variaciones y

.



Fundamentos de Cu i d a d o s C r í t i c o s e n S o p o r t e I n i c i a l

mmHg

t o

0

A . Ve n t i l a c i ó n E s p o n t á n e a

F i n - i n s o i r a c i ó n

F4- 1 ~N- E-sl

CVP = Smm Hg

F i g u r a 5 - 5 . E l p a t r ó n c í c l i c o t í p i c o p a r a l a s f o r m a s d e l a s o n d a s d e l a C V P y l a P AO P m u e s t r a n l a i n s p i r a c i ó n ( 1 ) y

e s p i r a c i ó n ( E ) . A V a r i a c i ó n r e s p i r a t o r i a d u r a n t e v e n t i l a c i ó n e s p o n t á n e a : La CVP o l a PAOP disminuyen d u r a n t e l a

i n s p i r a c i ó n e s p o n t á n e a m i e n t r a s q u e l a p r e s i ó n i n t r a p l e u r a l d i s m i n u y e n . 8 . V a r i a c i ó n r e s p i r a t o r i a d u r a n t e v e n t i l a c i ó n

mecánica de presión positiva : C VP o PAOP aumentan d u r a n t e s u m i n i s t r o d e r e s p i r a c i ó n m e c á n i c a a l a v e z q u e l a

p r e s i ó n p o s i t i v a s e t r a n s m i t e d e s d e l a v í a a é r e a a l e s p a c i o i n t r a p l e u r a l y a l o s g r a n d e s v a s o s . L a s flechas h a c e n n o t a r

e l p u n t o d o n d e s u c e d e e l f i n a l d e l a e s p i r a c i ó n d u r a n t e l a v e n t i l a c i ó n e s p o n t á n e a y m e c á n i c a . La CVP y la P AOP

d e b e n s e r r e g i s t r a d a s a l f i n a l d e l a e s p i r a c i ó n .

C o r n o s e h a c e n o t a r e n l a F i g u r a 5 - 5 , C V P y P A O P p u e d e n s e r d i f í c i l e s d e i n t e r p r e t a r c u a n d o s e

p r o d u c e n p r e s i o n e s a l t a s d e v í a a é r e a / i n t r a t o r á c i c a s d u r a n t e v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a . La p r e s i ó n

i n t r a t o r á c i c a s e t r a n s m i t e a l e s p a c i o v a s c u l a r y h a c e r e p r e s e n t a r e n f o r m a e r r ó n e a l a v e r d a d e r a

p r e s i ó n i n t r a v a s c u l a r . L a s t é c n i c a s d i s p o n i b l e s p a r a e v a l u a r e s t a i n f l u e n c i a d e b e n c o m e n t a r s e c o n

u n c o n s u l t o r .

L a S r a " F " s e h a e s t a b i l i z a d o s i g u i e n d o e l t r a t a m i e n t o p a r a l a i n f e c c i ó n d e v í a s

urinarias y dando el manejo de su s cambios hem odinámicos resultado del SIS .

D e b i d o a l m o n i t o r e o y t e r a p i a o p o r t u n o s y a p r o p i a d o s , l a p a c i e n t e n o r e q u i r i ó d e

incubación, no se deterioró hasta falla multiórganica ni sufrió un evento

isquémico cardíaco secundario .

PUNTOS CLAVE: MONITORFO HEMODINÁMICO BÁSICO1 . 1 . Cualquier dispositivo de monitoreo requiere que sus usuarios estén

completamente familiarizados con su op eración y complicaciones potenciales . E l

m o n i t o r e o r e q u i e r e l a c o l a b o r a c i ó n d e m u c h o s i n t e g r a n t e s d e l e q u i p o .

2 . L a o x i m e t r í a d e p u l s o e s u n m é t o d o n o i n v a s i v o p a r a c a l c u l a r l a o x i g e n a c i ó n a r t e r i a l y

d e b e s e r a p l i c a d a a t o d o p a c i e n t e c o n c u a l q u i e r t i p o d e f i s i o l o g í a i n e s t a b l e .

1B . V e n t i l a c i ó n M e c á n i c a

h e - E- r l - +

1 -a

F i n - i n s p i r a c i ó n

CVP = Sm m Hg



L o s d i s p o s i t i v o s a u t o m á t i c o s p a r a m e d i r l a p r e s i ó n a r t e r i a l s o n m e n o s p r e c i s o s e n

s i t u a c i o n e s c o m ú n m e n t e e n c o n t r a d a s e n e l p a c i e n t e c r í t i c a m e n t e e n f e r m o , t a l e s c o m o :

s h o c k , v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a y a r r i t m i a s .

L a s d o s i n d i c a c i o n e s p r i m a r i a s p a r a l a i n s e r c i ó n d e u n a c á n u l a a r t e r i a l e s l a o b t e n c i ó n d e

m ú l t i p l e s m u e s t r a s a r t e r i a l e s y l a n e c e s i d a d d e l a e v a l u a c i ó n c o n t i n u a d e l a p r e s i ó n

a r t e r i a l . A m e n u d o , p a r a a s e g u r a r l a p r e c i s i ó n , s e r e q u i e r e d e l a n á l i s i s d e f o r m a d e o n d a y

d e t e c c i ó n d e p r o b l e m a s .

L a f u n c i ó n p r i m a r i a d e l s i s t e m a c a r d i o r e s p i r a t o r i o e s a s e g u r a r q u e e l s u m i n i s t r o s e a

s u f i c i e n t e p a r a s a t i s f a c e r l a s d e m a n d a s d e o x í g e n o / n u t r i e n t e s d e l a s c é l u l a s d e l c u e r p o .

E l a n á l i s i s d e l o s c o m p o n e n t e s d e l e q u i l i b r i o e n t r e d e m a n d a y s u m i n i s t r o d e o x í g e n o y l a s

d e t e r m i n a n t e s d e c a d a u n o i n d i c a n c o n f r e c u e n c i a l a t e r a p i a r e q u e r i d a .

E l c l í n i c o q u e i n i c i e u n a l t o n i v e l d e m o n i t o r e o o t r a t a m i e n t o i n s t i t u i d o c u a n d o s e i n s e r t e

u n c a t é t e r a r t e r i a l p u l m o n a r d e b e e n t e n d e r c o m p l e t a m e n t e l a s i n t e r r e l a c i o n e s d e l o s

p r o c e s o s h e m o d i n á m i c o s y l a s c o m p l i c a c i o n e s p o t e n c i a l e s d e l c a t é t e r , o d e b e b u s c a r

a s e s o r í a .

Amin DK, Shah PK, Swan HJC : D e c i d i n g w h e n h e m o d y n a m i c m o n i t o r i n g i s a p p r o p r i a t e .

JCril111ness 1 9 9 3 ; 8 : 1 0 5 3

. Curly FJ, Smyrnios NA : R o u t i n e m o n i t o r i n g o f c r i t i c a l l y i l l p a t i e n t s . In : R i p p e J M , I r w i n

R S , F i n k M P , e t a l ( E d s ) . In t e n s i v e C a r e M e d i c i n e . T hi r d E d i t i o n . B o s t o n , L i t t l e , B r o w n ,

1996,p275

. Shoem aker WC, Parsa MH : I n v a s i v e a n d n o n i n v a s i v e p h y s i o l o g i c a l m o n i t o r i n g . In :

Shoemaker WC, Ayres S, Grenv ik A, et al (Eds) . T e x t b o o k o f C r i t i c a ] C a r e . T h i r d

E d i t i o n . P hi l a d e l p h i a , W B S a u n d e r s , 1 9 9 5 , p 2 5 2



:

D e f i n i r s h o c k e i d e n t i f i c a r s u s c u a t r o c a t e g o r í a s p r i n c i p a l e s

E s q u e m a t i z a r l o s p r i n c i p i o s d e m a n e j o p a r a l o s d i f e r e n t e s t i p o s d e s h o c k

C o m e n t a r l a s m e t a s d e l a r e a n i m a c i ó n c o n l í q u i d o s e n c a s o d e s h o c k

D e s c r i b i r l o s e f e c t o s f i s i o l ó g i c o s d e v a s o p r e s o r e s y a g e n t e s i n o t r ó p i c o s

E n t e n d e r l o s c o n c e p t o s d e l s u m i n i s t r o y d e m a n d a d e o x í g e n o e n e l m a n e j o d e s h o c k

C o m e n t a r l o s d i a g n ó s t i c o s d i f e r e n c i a l e s d e l a o l i g u r i a

INTRODUCCIÓN Y DEFINICIONESu s a . P o r l o t a n t o , a t r a v é s d e e s t e c a p í t u l o , s e

p r i m a r i a s e r á n v i g o r o s a m e n t e p e r s e g u i d o s . E l

d e m a n d a s d e

e l r e c o n o c i m i e n t o r á p i d o d e l a h i p o t e n s i ó n o

f l u j o i n a d e c u a d o d e s a n g r e a l o s ó r g a n o s ) e s e s e n c i a l p a r a u n t r a t a m i e n t o

. E n a d u l t o s , l a p r e s i ó n s i s t ó l i c a < 9 0 m m d e H g , p r e s i ó n

p r e s i ó n s i s t ó l i c a d e > 4 0 m m H g d e l a p r e s i ó n

n m a r c a d a . S i n e m b a r g o , l a h i p o p e r f u s i ó n p u e d e

u s e n c i a d e h i p o t e n s i ó n s e v e r a . L a s e v i d e n c i a s d e l a h i p o p e r f u s i ó n o r g á n i c a

. La hipoperfusión puede

a d i s f u n c i ó n o r g á n i c a o m u e r t e . E l s h o c k e s l a h i p o t e n s i ó n a s o c i a d a c o n h i p o p e r f u s i ó n .

SHOCK: c a r d i o g é n i c o , h i p o v o l é m i c o , d i s t r i b u t i v o y

. Una cuidadoso examen físico y del historial proporciona frecue ntemente

i ó n ú t i l a d e t e r m i n a r l a c a u s a p o s i b l e d e l s h o c k . A p e s a r d e q u e e l c a t é t e r d e f l o t a c i ón d e

o b l i g a t o r i o c o m o u n a h e r r a m i e n t a d e m a n e j o , l o s d a t o s r e u n i d o s a l

n y e l e n t e n d i m i e n t o d e l a e t i o l o g í a d e l s h o c k a t r a v é s d e s u s

h e m o d i n á m i c o s ( T a b l a 6 - 1 ) . L a p r e s i ó n d e l l e n a d o d e l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o

) e s e v a l u a d a m e d i a n t e l a p r e s i ó n d e o c l u s i ó n d e l a a r t e r i a p u l m o n a r ( P A O P ) . L a r e s i s t e n c i a

m i c a ( S V R ) s e c a l c u l a u t i l i z a n d o e l g a s t o c a r d í a c o ( C O ) y l a p r e s i ó n a r t e r i a l m e d i a

. A ú n c u a n d o n o s e t e n g a e x p e r i e n c i a e n i n s e r c i ó n d e l c a t é t e r d e l a

instalar un catéter, el conocimiento de estos perfiles

i c o s e s d e g r a n a y u d a e n e l d i a g n ó s t i c o y t r a t a m i e n t o d e l s h o c k .

Diagnóst ic o y Trat am ient o de l Shock

C a p í t u l o 6

Diagnóstico y

Tratamiento del Shock



F undam ent os de Cuidados Cr ít ic os en Soport e I nic ial

A Shock Cardiogénico

E n u n s h o c k c a r d i o g é n i c o , e l f l u j o i n y e c t a d o p o r e l c o r a z ó n e s i n a d e c u a d o d e b i d o a u n d e f e c t o

p r i m a r i o d e l a f u n c i ó n c a r d i a c a . E l c u a d r o t í p i c o h e m o d i n á m i c o m u e s t r a r e d u c c i ó n d e g a s t o

c a r d í a c o , a l t a s p r e s i o n e s d e l l e n a d o d e l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o , a u m e n t o d e l a S V R y d i s m i n u c i ó n

d e l t r a b a j o - l a t i d o d e l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o ( L V S W) .

B . Shock Hipovolémico

E l s h o c k h i p o v o l é m i c o o c u r r e c u a n d o e l v o l u m e n i n t r a v a s c u l a r e s t á a g o t a d o c o m o r e s u l t a d o d e

h e m o r r a g i a , v ó m i t o , d i a r r e a , d e s h i d r a t a c i ó n o p é r d i d a s a l t e r c e r e s p a c i o . L o s h a l l a z g o s

h e m o d i n á m i c o s e n e l s h o c k h i p o v o l é m i c o s o n d i s m i n u c i ó n d e l g a s t o c a r d í a c o , d i s m i n u c i ó n d e l a

p r e s i ó n d e l l e n a d o d e l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o y u n a u m e n t o a l a S V R .

C Shock D i s t r i b u t i v o

E n e l s h o c k d i s t r i b u t i v o , e l p e r f i l h e m o d i n á m i c o s e c a r a c t e r i z a u s u a l m e n t e p o r u n g a s t o c a r d í a c o

n o r m a l o a l t o , S V R b a j a s , y p r e s i ó n d e l l e n a d o d e l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o d e b a j a a n o r m a l . L a

f o r m a m á s c o m ú n d e l s h o c k d i s t r i b u t i v o e s e l s h o c k s é p t i c o . O t r a s f o r m a s d e s h o c k d i s t r i b u t i v o

s o n e l s h o c k a n a f i l á c t i c o , l a i n s u f i c i e n c i a a d r e n a l a g u d a y e l s h o c k n e u r o g é n i c o .

D . Shock Obstructivo

E l t a p o n a m i e n t o c a r d í a c o r e p r e s e n t a u n s h o c k o b s t r u c t i v o e x t r a c a r d í a c o , e n d o n d e e x i s t e l a

o b s t r u c c i ó n m e c á n i c a d e l l l e n a d o c a r d í a c o . E n e l t a p o n a m i e n t o c a r d í a c o , l a s p r e s i o n e s d e l a s

c a v i d a d e s c a r d i a c a s d e r e c h a s , l a a r t e r í a p u l m o n a r , y l a s c á m a r a s c a r d i a c a s i z q u i e r d a s s e

e q u i l i b r a n e n l a d i á s t o l e . Una disminución >10 mm Hg en la presión sistólica durante la

i n s p i r a c i ó n ( p u l s u s p a r a d o x u s ) e s u n h a l l a z g o c l í n i c o i m p o r t a n t e e n p a c i e n t e s c o n s o s p e c h a d e

taponamiento cardíaco . O t r a s f o r m a s d e s h o c k o b s t r u c t i v o i n c l u y e n n e u m o t ó r a x a t e n s i ó n y

embolismo pulmonar masivo . E l s h o c k o b s t r u c t i v o s e c a r a c t e r i z a h e m o d i n á m i c a m e n t e p o r u n

d e s c e n s o d e l g a s t o c a r d í a c o , u n i n c r e m e n t o d e l a s S V R y p o r p r e s i o n e s d e l l e n a d o v a r i a b l e s d e l

v e n t r í c u l o i z q u i e r d o , d e p e n d i e n d o d e l a e t i o l o g í a .

Nota . El aum ent o de l as SUR present e en el shock c ardiog é nic o, hem orrágic o y ob st ruct iv o es

un intento del cuerpo humano para mantener la presión arter ial (presión de perfusió n) mediante

el incremento del tono arterial .

P a r o P,actentes Pediátricos

o s h p ov ol ém ie o p tpng a r t e r i a l s e mantren por .m a s tiempo-que enl o s a d u l t o s , y p o r

s t o p a r t e r i a l n o e s u n i n d i c a d o r d e ll e s t a d o d e p e r f u s i ó n : E l l l e n a d o c a p i l a r e n

e l n i ñ o y , l a t e m p e r a t u r a , d e f s a a s i o x t r e m i d a d e s s o n i n d i c a d o r e s mucho mas confiables de

h i p o v o é e m i a , y a q u e e s t o s p a r á m e t r o = p u e d e n a t ? r~rmales n } u o l i o antes del momentoren ; l a

q u e l a h i p o t e n s i ó n a p a r e c e e n e l n i ñ o e n s h o c k .



. C l a s i f i c a c i ó n d e l s h o c k s e g ú n l o s p e r f i l e s h e m o d i n á m i c o s

D i a g n ó s t i c o y T r a t a m i e n t o d e l S h o c k

Tipo de Shock Presión de Oclusión de Gasto Cardíaco R e s i s t e n c i a V a s c u l a r

A r t e r i a P u lmo n a r S i s t é m i c aTTT

1 o n i T o n i o

TaponamientoTTa r d í a c o L o n i * Tmbolia pulmonar

; n l , n o r m a l .

I . PRINCIPIOS DE MANEJO

. E l t r a t a m i e n t o d e l s h o c k s e c e n t r a e n i n c r e m e n t a r e l g a s t o c a r d í a c o y l a p r e s i ó n a r t e r i a l

. E s t o s e l o g r a u s u a l m e n t e c o n a l g u n a c o m b i n a c i ó n

d a d c a r d i a c a , o p t i m i z a c i ó n d e l a s S V R y

. Ocasionalmente, las

o t r o s r i t m o s a n o r m a l e s , p u e d e n c a u s a r o

. U n a s o n d a v e s i c a l d e b e r á i n s e r t a r s e p a r a m o n i t o r e a r

p e r f u s i ó n r e n a l . D e b e n u t i l i z a r s e o t r a s m o d a l i d a d e s d e

u n a b a s e d e d a t o s d i a g n ó s t i c o a p r o p i a d o s

.

. Shock Cardiogéni co

o e s m e j o r a r l a f u n c i ó n m i o c á r d i c a . L a s

. R e c u e r d e q u e l a d i s f u n c i ó n d i a s t ó l i c a d u r a n t e l a

l a p r e s i ó n d i a s t ó l i c a f i n a l d e l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o ( L V E D P ) y

. P o r l o t a n t o , p o d r í a s e r n e c e s a r i o u n a

. Como se hace nota r en Tabla 6.1, la SVR

c a r d í a c o s i e s u n a a l t e r a c i ó n h e m o d i n á m i c a p r i m a r i a c o m o o c u r r e

c o n g e s t i v a m á s c r ó n i c a ( c o m e n t a d o e n o t r a p a r t e d e e s t e c a p í t u l o ) .

c a r d i o g é n i c o a g u d o , l a S V R s e e l e v a e n f o r m a s e c u n d a r i a p a r a

. E l t r a t a m i e n t o p a r a r e d u c i r d e m a n e r a i n i c i a l l a p o s t -

como el n it r o p r u s i a t o , d eb e rá i n ic i a r s e muy

muy ligera . L o s i n o t r ó p i c o s

, t a l c o m o l a d o b u t a m i n a , e s t á n i n d i c a d o s p a r a a u m e n t a r l a c o n t r a c t i l i d a d m i o c á r d i c a

ión arterial normal o ligeramente disminuida y puede tener efectos




secundarios benéficos debido a la disminución de la SVR . L a p r e s i ó n d e l i m p u l s o p a r a l a

p e r f u s i ó n d e l a a r t e r i a c o r o n a r i a e s l a p r e s i ó n d i a s t ó l i c a a ó r t i c a ( l a p e r f u s i ó n d e l a a r t e r i a

c o r o n a r i a o c u r r e p r i n c i p a l m e n t e d u r a n t e l a d i á s t o l e ) . U n a p r e s i ó n d i a s t ó l i c a a ó r t i c a b a j a p u e d e

a u m e n t a r s e g e n t i l m e n t e c o n v a s o p r e s o r e s . S i n e m b a r g o , c u a n d o l a p r e s i ó n a r t e r i a l s e d i s m i n u y e

s e v e r a m e n t e e n e l s h o c k c a r d i o g é n i c o , l a t e r a p i a i n i c i a l c o n u n s o l o a g e n t e q u e t e n g a e f e c t o s

i n o t r ó p i c o s y v a s o p r e s o r e s ( p o r e j e m p l o , n o r e p i n e f r i n a o d o s i s a l t a s d e d o p a m i n a ) e s l o i n d i c a d o .

A ñ a d i r d o b u t a m i n a p u e d e c o n s i d e r a r s e d e s p u é s d e q u e l a p r e s i ó n a r t e r i a l s e e s t a b i l i c e c o n l a

m e t a d e d i s m i n u i r l a t e r a p i a c o n v a s o p r e s o r e s . S i l a h i p o t e n s i ó n m o d e r a d a n o r e s p o n d e a l a

terapia inicial, se debe obtener la consulta de un experto para considerar el balón de

contrapulsación intra-aórtico, dispositivos que ayuden a la respuesta ventricular

i z q u i e r d a / d e r e c h a , e t c .

B . Shock Hipovolémico

L a r e s t a u r a c i ó n d e l v o l u m e n i n t r a v a s c u l a r e s l a m e t a d e l t r a t a m i e n t o a l s h o c k h i p o v o l é m i c o . P a r a

l a r e a n i m a c i ó n i n i c i a l , o s ~ i f i q u i ds y a s e a n c o l o i d e s o c r i s t a l o i d e s s o n e f i c a c e s s i s e a d m i n i s t r a n

en el volumen suficiente . El tratamiento del shock hipovolé mico debe dirigirse al

r e s t a b l e c i m i e n t o d e l a p r e s i ó n a r t e r i a l , e l p u l s o y l a p e r f u s i ó n o r g á n i c a n o r m a l e s , c o m o s e p r u e b a

c o n l a c o r r e c c i ó n o p r e v e n c i ó n d e l a s s e ñ a l e s e n u m e r a d a s c o n a n t e r i o r i d a d . I d e a l m e n t e , e l

l í q u i d o u t i l i z a d o d e b e r e m p l a z a r e l l í q u i d o p e r d i d o . P o r e j e m p l o , l a s a n g r e d e b e r e m p l a z a r a l a ~

s a n g r e y l o s c r i s t a l o i d e s d e b e n u s a r s e p a r a v ó m i t o s y d e s h i d r a t a c i ó n . P a r a l a h i p o t e n s i ó n , e l

c r i s t a l o i d e s e l e c c i o n a d o e s s o l u c i ó n n o r m a l s a l i n a o l a c t a d a d e R i n g e r d e b i d o a l a o s m o l a r i d a d

n e c e s a r i a p a r a r e s t a u r a r e l v o l u m e n i n t r a v a s c u l a r . N o o b s t a n t e , e n r e a n i m a c i ó n d e g r a n v o l u m e n

l a i n f u s i ó n n o r m a l s a l i n a e x c e s i v a p u e d e p r o d u c i r a c i d o s i s m e t a b ó l i c a h i p e r c l o r é m i c a . L a

s o l u c i ó n de d e x t r o s a a l 5 % e n a g p s n o . o r e _ c e e x p a n s i ó n s i g n i f i c a t i v a d e l v o l u m e n i n t r a v a s c u l a r ,

y a q u e e s r á p i d a m e ñ t e d i s t r i b u i d a a t r a v é s d e l o s c o m p a r t i m e n t o s c o r p o r a l e s d e l í q u i d o s y n o

d e b e r á u t i l i z a r s e p a r a t r a t a r e l s h o c k h i p o v o l é m i c o . P o r l a m i s m a r a z ó n , l a s o l u c i ó n s a l i n a a l 0 . 4 5

e s t a m b i é n u n e x p a n s o r d e l v o l u m e n m e n o s e f i c a z q u e l a s o l u c i ó n s a l i n a a l 0 . 9 . Los coloides

( a l b ú m i n a a l 5 % y h e t a s t a r c h ) o f r e c e n l a e xp a n s i ó n d e v o l u m e n i n t r a v a s c u l a r m á s e f i c i e n t e , p e r o

d e a l t o c o s t o y s i n b e n e f i c i o s d o c u m e n t a d o s e n c u a n t o a l a s u p e r v i v e n c i a .

C. S h o c k D i s t r i b u t i v o

a

E l a b o r d a j e i n i c i a l d e l p a c i e n t e c o n s í n d r o m e d e r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a s i s t é m i c a ( S I R S ) a s o c i a d o

a s h o c k s é p t i c o e s l a r e s t a u r a c i ó n y m a n t e n i m i e n t o d e l volumen intravascular adecuado . L a

e x p a n s i ó n d e l v o l u m e n s e i n i c i a u s u a l m e n t e c o n s o l u c i o n e s c r i s t a l o i d e s i s o t ó n i c a s . L a p r o n t a

i n s t i t u c i ó n d e a n f o s a p r o p i a d o s e s e s e n c i a l , a s í c o m o l a b ú s q u e d a d e u n f o c o q u i r ú r g i c o d e

i n f e c c i ó n . L a v a s o d i l a t a c i ó n y l a f u g a c a p i l a r d i f u s a s o n c o m u n e s e n e l s i t k s é p t i c o y l o s

requerimientos de líquidos pueden s er muy grandes . L o s v o l ú m e n e s d e e n t r a d a y s a l i d a d e

l í q u i d o s n o s o n p o r l o t a n t o d e m u c h a a y u d a p a r a d e t e r m i n a r l a c a n t i d a d d e v o l u m e n n e c e s a r i o

e n l a r e a n i m a c i ó n , y a q u e e s t o s v o l ú m e n e s n o r e f l e j a n l o s m o v i m i e n t o s d e l í q u i d o s h a c i a e l

e s p a c i o e x t r a v a s c u l a r . S i e l paciente con shock séptico permanece hipotenso a pesar del

r e e m p l a z o a d e c u a d o d e l í q u i d o s , s o n n e c e s a r i o s i n o t r ó p i c o s y / o v a s o p r e s o r e s . A m e n o s q u e l a

M A P s e a < 6 0 m m H g , l o s i n o t r ó p i c o s s o n g e n e r a l m e n t e l a s e l e c c i ó n i n i c i a l . L o s i n o t r ó p i c o s

t í p i c a m e n t e e l e v a n e l g a s t o c a r d í a c o y l a p r e s i ó n a r t e r i a l , a u n q u e e l p r i m e r o e s m á s p r e d e c i b l e .

T a n t o l a d o b u t a m i n a ( 5 - 2 0 µ g / k g / m i n ) o d o p a m i n a ( 5 - 1 0 µ g / k g / m i n ) e n e s t a s c i r c u n s t a n c i a s



. Una MAP inicial <60 mm Hg

t a q u e l a r e a n i m a c i ó n c o n l í q u i d o s y l a t e r a p i a

. P a r a l a c o m b i n a c i ó n d e e f e c t o s i n o t r ó p i c o s y v a s o p r e s o r e s , l a

i a u s u a l m e n t e e n 5 t g / k g / m i n y s e i n c r e m e n t a s i s e n e c e s i t a a 1 5 - 2 0 µ g / k g / m i n .

3 µ g / k g / m i n ) p a r a l a p o s i b l e p r e s e r v a c i ó n d e l a p e r f u s i ó n r e n a l y e s p l á c n i c o . S i l a

s d e h i p o p e r f u s i ó n ( p o r e j e m p l o ,

e s t a d o m e n t a l , a c i d o s i s l á c t i c a ) , u s u a l m e n t e s e

r e d e r e a n i m a c i ó n a d i c i o n a l . E n e s t a s c i r c u n s t a n c i a s , s e d e b e n a d m i n i s t r a r l í q u i d o s s i l a

. R e c u e r d e ( C a p í t u l o 5 ) q u e l a P A O P

V E D V ) d e b i d o a l a d i s m i n u c i ó n d e l a e l a s t i c i d a d v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a e n s é p s i s . E l a p o y o

a . El shock

c o n e p i n e f r i n a s u b c u t á n e a y r e a n i m a c i ó n d e v o l u m e n . E n c a s o d e u n a

I V e s t á

. L a i n s u f i c i e n c i a a d r e n a l a g u d a s e t r a t a c o n t e r a p i a d e v o l u m e n , c o r t i c o e s t e r o i d e s

n e c e s i t a n ( v é a s e C a p í t u l o 1 1 ) . V é a s e C a p í t u l o 8 p a r a e l , 1

.

.

s e p u e d e u s a r e p i n e f r i n a p r e f e r e n t e

q u e a u m e n t a l a f r e c u e n c i a c a r d i a c a , p r i n c p

Shock Obstructi vo


s t r u c t i v o , e l t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n e s e l a l i v i o d e l a o b s t r u c c i ó n . S i

p u e d e s e r u n s a l v a v i d a s ( A p é n d i c e

) . El neumotórax a tensió n debe tratarse rápidamente . El mantenimiento del volumen

. L a

n del paciente

. S e d e b e n e v i t a r l o s d i u r é t i c o s . L o s i n o t r ó p i c o s y l o s v a s o p r e s o r e s t i e n e n u n p a p e l

.r

0 W"f

Insuficiencia Cardiaca Izquierda con Estabilidad Hemodinámica

e s d e g a s t o c a r d í a c o b a j o s , p r e s i ó n

l a r e d u c c i ó n de

p o s t - c a r g a e s de a y u d a p a r a m e j o r a r l a hipoxemia . L a p r e s i ó n c a p i l a r p u l m o n a r a l t a




a r t e r i a p u l m o n a r . L a r e d u c c i ó n d e l a p r e - c a r g a s e l o g r a c o n d i u r é t i c o s ( f u r o s e m i d a o b u m e t a n i d a )

y v e n o d i l a t a d o r e s ( n i t r o g l i c e r i n a y m o r f i n a ) . La reducción de post-carga se logra con

vasodilatadores arteriales (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina u

o c a s i o n a l m e n t e n i t r o p r u s i a t o ) . L a r e d u c c i ó n d e l a p r e y p o s t - c a r g a d e b e e v i t a r s e e n i n s u f i c i e n c i a

c a r d i a c a c u a n d o l a h i p o t e n s i ó n s e h a c e e v i d e n t e . S i l a p r e s i ó n a r t e r i a l p u e d e s e r a u m e n t a d a a

n i v e l e s n o r m a l e s c o n i n o t r ó p i c o s , e n t o n c e s l a s r e d u c c i o n e s c u i d a d o s a s d e p o s t y p r e - c a r g a s o n

f a c t i b l e s e n l a p r e s e n c i a d e g a s t o c a r d í a c o b a j o o p r e s i ó n c a p i l a r p u l m o n a r a l t a , r e s p e c t i v a m e n t e .

IV . TERAPIA CON LÍQUIDOSL a t e r a p i a i n i c i a l p a r a l a m a y o r í a d e l o s t i p o s d e s h o c k e s e l r e e m p l a z o d e v o l u m e n i n t r a v a s c u l a r .

E l e x a m e n f í s i c o p u e d e p r o v e e r i n f o r m a c i ó n v a l i o s a a c e r c a d e l e s t a d o d e l v o l u m e n i n t r a v a s c u l a r .

E s t e r t o r e s d i f u s o s o d e p e n d i e n t e s a s í c o m o y u g u l a r e s i n g u r g i t a d a s , s u g i e r e n p r e s i o n e s d e l l e n a d o

v e n t r i c u l a r e s i z q u i e r d a s a l t a s , a m e n o s q u e s e p r e s e n t e e l s í n d r o m e d e d i s t r e s s r e s p i r a t o r i o a g u d o

o neumonía difusa . L o s camp o s pulmonares limpios y l a s y u g u l a r e s s i n d i s t e n s i ó n s u g i e r e n l a

n e c e s i d a d d e a d m i n i s t r a c i ó n a d i c i o n a l d e l í q u i d o s e n e l p a c i e n t e h i p o t e n s o . C u a n d o l a p r e - c a r g a

e s i n a d e c u a d a , l a n a t u r a l e z a y e l g r a d o d e l d é f i c i t d e l í q u i d o s d e b e s e r d e t e r m i n a d o p a r a

i d e n t i f i c a r e l t i p o n e c e s a r i o d e l í q u i d o s q u e h a b r á d e r e e m p l a z a r s e . L a d e f i c i e n c i a d e l v o l u m e n

i n t r a v a s c u l a r e n e l p a c i e n t e n o a n é m i c o p u e d e r e s t i t u i r s e c o n s o l u c i o n e s y a s e a n c r i s t a l o i d e s o

c o l o i d e s . L a s s o l u c i o n e s c r i s t a l o i d e s i n c l u y e n s o l u c i ó n s a l i n a n o r m a l y l a c t a d a d e R i n g e r . L a s

s o l u c i o n e s c o l o i d e s i n c l u y e n h e t a s t a r c h o a l b ú m i n a ( a l 5 % d i s u e l t a e n s o l u c i ó n s a l i n a n o r m a l ) .

L o s c r i s t a l o i d e s y l o s c o l o i d e s a p a r e n t a n s e r i u a l m e n t e e f e c t i v o s c u a n d o s e i n f u n d e n a p u n t o s

f i n a l e s f i s i o l ó g i c o s . E n e ( s o l u c i ó n l a c t a d a d e R i n g e r o

s o l u c i ó n s a l i n a n o r m a l m i n i s t r a r s e c o m o b o l o i n i c i a l y r e p e t i r s e

c u a n t a s v e c e s s e a n e c e s a r i o s i e m p r e y c u a n d o s e m o n i t o r e e n l o s p a r á m e t r o s a p r o p i a d o s . L o s

c r i s t a l o i d e s s o n m e n o s c o s t o s o s q u e l o s c o l o i d e s y t í p i c a m e n t e l o g r a n l a s m i s m a s m e t a s . E n

a d i c i ó n a c r i s t a l o i d e s o c o l o i d e s , l o s p a q u e t e s e r i t r o c i t a r i o s e s t á n i n d i c a d o s p a r a i n c t e m e n t a r l a

c a p a c i d a d a c a r r e a d o r a d e o x í g e n o e n e l p a c i e n t e c o n s a n g r a d o o a n é m i c o . E 1 l _ p l a s m a f r e s c o

c o n g e l a d o d e b e s e r u t i l i z a d o ú n i c a m e n t e p a r a c o r r e g i r l a c o a g u l o p a t í a y no p a r a reemplazar

v ol ume n . L a s p r i o r i d a d e s e n l a a d m i n i s t r a c i ó n d e l o s l í q u i d o s s o n l a r e a n i m a c i ó n y l u e g o e l

r e e m p l a z o d e l a s p é r d i d a s q u e v a n s u c e d i e n d o . A s í c o m o c o n t i n u a e l c u r s o c l í n i c o d e l p a c i e n t e ,

l a s o l u c i ó n q u e s e a p r o x i m e m á s a l a s p é r d i d a s d e l p a c i e n t e d e b e r á u s a r s e c o n t e r a p i a d e g u í a d e

e l e c t r o l i t o s s é r i c o s .

L a p r i m e r a m e t a e n la r e a n i m a c i ó n c o n l í q u i d o s e s l a c o r r e c c i ó n d e l a h i p o t e n s i ó n ] U n a v e z q u e

s e c o r r i j a l a h i p o t e n s i ó n , l a r e a n i m a c i ó n c o n l í q u i d o s a d i c i o n a l r e d u c i r á l a f r e c u e n c i a c a r d i a c a

e l e v a d a y c o r r e g i r á l a s a n o r m a l i d a d e s d e l a h i p o p e r f u s i ó n . E s i m p o r t a n t e m o n i t o r e a r e l g a s t o

urinario para juzgar lo adecuado d e la reanimación . Las metas aceptables para medir la

c o r r e c c i ó n d e a n o r m a l i d a d e s d e l a h i p o p e r f u s i ó n i n c l u y e n u n g a s t o u r i n a r i o a c e p t a b l e ( 0 . 5 - 1

m L / k g / h r ) , r e g r e s o a u n e s t a d o m e n t a l n o r m a l y c o r r e c c i ó n d e l a a c i d o s i s l á c t i c a . E l e f e c t o

e ` c - l e T é é p o t e n c i a l d e s o b r e c a r g a d e l í q u i d o s e s e l d e t e r i o r o d e l a o x i g e n a c i ó n d e b i d o a u n

i n c r e m e n t o e n l a p r e s i ó n c a p i l a r p u l m o n a r . P o r l o t a n t o , l a a u s c u l t a c i ó n f r e c u e n t e d e l t ó r a x e n

b u s c a d e e s t e r t o r e s y e l m o n i t o r e o d e l a P a 0 2 o s a t u r a c i ó n d e o x i h e m o g l o b i n a d e b e n u s a r s e

durante la reanimación de líquidos . En ausencia del catéter de la arteria pulmonar la

administración de volumen deberá infundirse con vigilan cia estrecha en pacientes con

h i p o t e n s i ó n e h i p o p e r f u s i ó n p e r s i s t e n t e s h a s t a q u e s e n o t e u n a s c e n s o s i g n i f i c a t i v o e n l a



n a r t e r i a l o h a s t a q u e s e c o r r i j a n l a h i p o t e n s i ó n y l a h i p o p e r f u s i ó n . E st e a b o rd a je a l a

m í n i m o s p a r a l o s p a c i e n t e s c o n o x i g e n a c i ó n a d e c u a d a .

P a r a P a c i e nt e s P e d iá tr ic o s

p e s a r q u e l a h e D a t o m e g a l i a p u e d e s e ñ a l d e = s o b r e c a r g a d e ` l í q u i d o s e n e l p a c i e n t e

debe contemplarse co n precaucrón . L o s procesos de enfermedad comunes en l o s ;

( p o r e j e m p l o , a s m a , v i r u s s i n c i c i a l ' r e s p i r a t o r i d , n e u m o n i t i s ) p u e d e n c a u s a r h i p e r i n f l a c i ó n

m o n a r y e s p a z a m t e t t t o d e l h í g a d o . . O t r o s s i b r e c a r g a d e . v o l u m e n = t a m b i é n d e b e n

e r c o n s i d e r a d o s e n l a - v a l u a c i ó n de e s t a s p a c l o s ` n i ñ o s . se p u e d e n a d m i n i s t r a r 2 0

/ k g d e c r i s t a l o i d e s , i m c t a l m e n t e y r e p e t i r s e e c e s a r i o . U n a v e z q u e s e h a l l e g a d o a

d o s i s d e : 6 0 mL/kg d e s o l u c i o n e s ' ' e debe- considerar el a o y o

.

. VASOPRESORES Y AGENTES INOTRÓPICOS :

. El médico debe estar familiarizado con los agentes más

n t e u t i l i z a d o s . L a T a b l a 6 - 2 c o n t i e n e l a s c o n c e n t r a c i o n e s y p r e p a r a c i o n e s u s u a l e s p a r a

.

. D o p a m i n a

r m á s u t i l i z a d o . A p e s a r d e q u e h a y u n a g r a n

m i s m a d o s i s e n d i f e r e n t e s p a c i e n t e s , e s d e a y u d a c o n s i d e r a r a l g u n a s

r a d o b a s a d o e n l a d o s i s d a d a . A d o s i s b a j a s ( 2- 3 t t g / k g / m i n . ) , l a

. E n e s t o s p a r á m e t r o s d e d o s i s , l a

d o p a m i n é r g i c o s d e l o s r i ñ o n e s y p u e d e i n c r e m e n t a r e l f l u j o

. A d o s i s i n t e r m e d i a ( 4 - 1 0 . t g / k g / m i n ) , l a d o p a m i n a t i e n e p r i m o r d i a l m e n t e

p i c o s y p i e r d e s u e f e c t o e n e l r i ñ ó n . A d o s i s m á s a l t a s ( ? 1 0 µ g / k g / m i n ) , l a

v a s o c o n s t r i c c i ó n r e l a c i o n a d a

l a d o s i s . A u n a d o s i s > _ 2 5 µ g / k g / m i n , l a d o p a m i n a f r e c u e n t e m e n t e n o o f r e c e v e n t a j a s s o b r e l a

a , l a c u a l p u e d e o f r e c e r u n e f e c t o v a s o p r e s o r m a y o r .

. D obut ami n a :

e s u n a g o n i s t a ( 3 - a d r e n é r g i c o . U s a d o e n d o s i s d e 5 a 2 0 p. g / k g / m i n , l a d o b u t a m i n a

o d e l g a s t o c a r d í a c o . L a p r e s i ó n

. L a d o b u t a m i n a , s i n e m b a r g o ,

s e c o n c u i d a d o e n e l p a c i e n t e h i p ó t e n s o . C u a n d o s e e n f r e n t a a u n c a s o d e v o l u m e n

i n t r a v a s c u l a r a g o t a d o e l u s o d e d o b u t a m i n a s e v e p a r t i c u l a r m e n t e p r o b l e m á t i c o d e b i d o a l a

t a q u i c a r d i a . E s t e a g e n t e f a r m a c o l ó g i c o t i e n e n e f e c t o s c r o n o t r ó p i c o s v a r i a b l e s .

B . Norepi nefrin a


/a




La norepinef rina es un potente agente vas opresor a-adr enérgico . También tienen efectos Radrenérgicos inotrópicos y cronotrópicos . E n e l a d u l t o , l a d o s i s v a r i a , i n i c i a n d o c o n 0 . 0 5

.tg/kg/min y se infunde según el efecto deseado . Frecuentemente se usa la combinación de

n o r e p i n e f r i n a c o n u n a d o s i s b a j a d e d o p a m i n a p a r a p r e s e r v a r e l f l u j o s a n g u í n e o r e n a l c o n u n

i m p a c t o c l í n i c o n o p r o b a d o .

C . Epin e f r i n a

L a e p i n e f r i n a t i e n e a m b o s e f e c t o s e l ( x y e l ( 3 a d r e n é r g i c o s . L a e p i n e f r i n a e s u n p o t e n t e i n o t r ó p i c o

y c r o n o t r ó p i c o . L a d o s i s s e i n i c i a a 0 . 1µg/kg/mm

y p u e d e s e r i n f u n d i d a h a s t a o b t e n e r l o s e f e c t o s

eseados . E l i n c r e m e n t o i n d u c i d o p o r l a e p i n e f r i n a e n e l c o n s u m o d e o x í g e n o m i o c á r d i c o p u e d e

mitar el uso de epinefrina en adultos, especialmente en la presencia de enfermedad de las

a r t e r i a s c o r o n a r i a s . H a s t a c i e r t o g r a d o , s u c e d e l o m i s m o c o n t o d o s l o s i n o t r ó p i c o s y

v a s o p r e s o r e s , l o s c u a l e s p u e d e n i n c r e m e n t a r l a s d e m a n d a s d e o x í g e n o m i o c á r d i c a s p o r a r r i b a d e l

s u m i n i s t r o .

Fármac ó

0 0

. o

1

e s o

. 6 x p e s o c ó r p ó ! e s l a s ' ' 1

o s i s e n mg que' d e '

p a r a o b t e ñ e í : 1 1

a,~an

a_ t e s a d e i n f ú s i

u m e n r e q u e n o e s e x t r

p i a r - e l s u m í r í i " r

mezclada median e

` l o ' y d e . a

r d t e r e n o l .

í p 0 ' ~ 1 5 i

e i t a r

t

a

L a e p t n n atb l a 6 - 2 .

I s o p r o t e r e n o l

E p i n e f r i n a

Nórepine frina

D o p a n u n a

D o b ü "

S

gauerdo ; t t : t e s -

s m m i s i á r J

m e d i c a n i t ó . . S S

i s o p r o t e r e n o l ) , e s; p ,

n e c e s a r i o , d i s m i n u y a ;

t o m a n d o e n c u e n t a e lmg( 2 0 X 0 . 6 ) r o 6 0 .mLm Ú h o r a , ( p n i u g

H e á r t A880Ciá t]0

VI . EL SHOCK COMO DISPARIDAD ENTRE LAS DEMANDAS DE OXÍGENO DETEJIDOS Y EL SUMINISTRO DE OXÍGENO A TEJIDOSDurante el shock, las demandas tisulares de oxígeno exceden el suministro de oxígeno a los

t e j i d o s . E s t a c o n d i c i ó n f i s i o p a t o l ó g i c a p u e d e o c u r r i r m e d i a n t e v a r i o s m e c a n i s m o s . E n e l s h o c k

cardiogénico, la insuficiencia cardiaca primaria es la anormalidad dominante . En el shock



Diagnóst ic o y Trat am ient o del Shock

o l a f u n c i ó n c a r d i a c a p u e d e s e r s a t i s f a c t o r i a , p e r o e l v o l u m e n i n t r a v a s c u l a r

. E n e l s h o c k s é p t i c o , e l g a s t o c a r d í a c o p u e d e e x c e d e r p o r m u c h o l o s v a l o r e s

u l a r p u e d e o c u r r i r . E l s h o c k o b s t r u c t i v o i m p l i c a

cción a llenado cardíaco, tal como el taponamiento

a c o o n e u m o t ó r a x a t e n s i ó n . C o n e s t e c o n c e p t o e n m e n t e , e l t r a t a m i e n t o d e l s h o c k p u e d e

.

o el suministro de oxígeno deben considerars e . L a s

d e m a n d a d e o x í g e n o i n c l u y e n i n t u b a c i ó n

, p a r a d i s m i n u i r e l t r a b a j o r e s p i r a t o r i o , s e d a c i ó n , a n a l g e s i a y t r a t a m i e n t o d e f i e b r e . E l

. L o s i n c r e m e n t o s e n l a c o n c e n t r a c i ó n d e

. P o r e j e m p l o , a u m e n t a r l a c o n c e n t r a c i ó n d e h e m o g l o b i n a d e 9 a 1 1 . 5 g / d L e n c e r c a d e

, a u n c u a n d o e l g a s t o c a r d í a c o p e r m a n e z c a i g u a l . P o r o t r o l a d o , e l i n c r e m e n t o d e l a P a 0 2 de

. 0 - 1 2 . 0 k p a ) i n c r e m e n t a l a S a O2 de únicamen te 88% a 95% . U n a v e z q u e l a P a 0 2

a l n i v e l d e 6 0 - 70 t o r r ( 8 . 0 a 9 . 3 k P a ) , h a y u n e f e c t o b e n é f i c o m u y l i m i t a d o p a r a

. E l i n c r e m e n t o d e l s u m i n i s t r o d e o x í g e n o r e s u l t a n t e e s d e l 7 % ú n i c a m e n t e .

s e r e v a l u a d o c o m p a r a n d o l o s r i e s g o s

.

y e n e l i n t e n t o d e i n c r e m e n t a r e l s u m i n i s t r o d e o x í g e n o e n

t a r s e a l e s t a d o c l í n i c o d e c a d a

. E n g e n e r a l , l a m e t a p r i n c i p a l d e u n a h e m o g l o b i n a d e l O g r / d L e s a p r o p i a d a p a r a e l

. Un ni vel >92% de SaO2 es des eable . L a m e t a p a r a e l í n d i c e

. S i h a y i n f o r m a c i ó n d i s p o n i b l e d e l c a t é t e r

c l a s i f i c a r e l t i p o d e s h o c k ( T a b l a 6 - 1) , a s í c o m o e l m a n e j o d e l

. L o a d e c u a d o d e l g a s t o c a r d í a c o s e j u z g a m e j o r m e d i a n t e e l í n d i c e c a r d í a c o ( g a s t o

á r e a d e s u p e r f i c i e c o r p o r a l ( A S C ) . E n e l p a c i e n t e c r í t i c a m e n t e e n f e r m o , l a m e t a n o e s

a c o ó p t i m o p a r a l a c o n d i c i ó n

. L o m i s m o s e a p l i c a p a r a e l s u m i n i s t r o d e o x í g e n o . E l í n d i c e c a r d í a c o y e l

h i p o t e n s i ó n , l a s a n o r m a l i d a d e s d e l a

. L o s i n t e n t o s p a r a i n c r e m e n t a r e l í n d i c e c a r d í a c o y e l s u m i n i s t r o d e

. P a r a e l p a c i e n t e c o n s h o c k c a r d i o g é n i c o , u n í n d i c e c a r d í a c o d e

.5L /min/m 2 p u e d e s e r s a t i s f a c t o r i o . P a r a e l p a c i e n t e c o n t r a u m a o s e p s i s , u n í n d i c e c a r d í a c o

m puede requerirse . P a r a o p t i m i z a r e l í n d i c e c a r d í a c o e n u n p a c i e n t e h i p o t e n s o , u n a

5 m m H g e s u n a m e t a c l í n i c a ú t i l . L o s p a c i e n t e s c o n f u n c i ó n v e n t r i c u l a r p o b r e

. L o s i n o t r ó p i c o s p u e d e n a ñ a d i r s e p a r a m e j o r a r l a

. L o s v a s o p r e s o r e s p u e d e n n e c e s i t a r s e c u a n d o l a M A P y l a S V R

.



F undam ent os de Cuidados Crít ic os en Soport e I nic ial

VII . OLIGURIAL a o l i g u r i a e s u n i m p o r t a n t e m a r c a d o r d e h i p o p e r f u s i ó n . L a o l i g u r i a t a m b i é n p u e d e d e b e r s e a

u n a l e s i ó n r e n a l i n h e r e n t e o a c a u s a s p o s t - r e n a l e s . L a s ú l t i m a s d o s c i r c u n s t a n c i a s i m p i d e n e l u s o

del gasto urinario como una meta de rean imación adecuada en el shock . E n e l p a c i e n t e

c r í t i c a m e n t e e n f e r m o , e l g a s t o u r i n a r i o d e b e r á s o s t e n e r s e e n t r e 0 . 5 a l m L / k g / h r . E l m é d i c o d e b e

e v a l u a r c o n f r e c u e n c i a l a o l i g u r i a , l a c u a l s e d e f i n e c o m o u n g a s t o u r i n a r i o < 0 .5mL/kg/hr

durante ?2 hr . E l d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l d e l a s c a u s a s d e o l i g u r i a c a e n e n t r e s c a t e g o r í a s

g e n e r a l e s : P r e - r e n a l , r e n a l , p o s t - r e n a l ( T a b l a 6 - 3 ) .


P a r a n i ñ o s , e l g a s t o u r i n a r i o < 1 m L / k g / h r d e f i n e l a o l i g u r i a . E n i n f a n t e s < 2 a ñ o s , e l g a s t o

u r i n a r i o < 2 m L / k g / h r d e f i n e l a o l i g u r i a .

T a b l a 6 - 3 . D i a g n ó s t i c o s d i f e r e n c i a l e s d e o l i g u r i a

P r e - r e n a l e s

• G a s t o c a r d í a c o d i s m i n u i d o ( p o r e j e m p l o , d e p r e s i ó n d e v o l u m e n , i n s u f i c i e n c i a c a r d i a c a ,

taponamiento)

• R e d i s t r i b u c i ó n d e l f l u j o s a n g u í n e o ( s h o c k d i s t r i b u t i v o ) c o n v a s o d i l a t a c i ó n p e r i f é r i c a y / o

c o r t o c i r c u i t o .

aRenal

• E n f e r m e d a d g l o m e r u l a r ( g l o m e r u l o n e f r i t i s )

• E n f e r m e d a d v a s c u l a r ( p o r e j e m p l o , v a s c u l i t i s )

• E n f e r m e d a d i n t e r s t i c i a l ( p o r e j e m p l o , m e t i c i l i n a )

• E n f e r m e d a d r e n a l t u b u l a r

• Isquemia

• F á r m a c o s n e f r o t ó x i c o s

P o s t - R e n a l e s ( O b s t r u c t i v a )

• O b s t r u c c i ón u r e t r a l b i l a t e r a l

• R e s t r i c c i ó n u r e t r a l

• O b s t r u c c i ó n d e l e s f i n t e r v e s i c a l

• O b s t r u c c i ó n d e l a s o n d a v e s i c a l

L a e v a l u a c i ó n d e l p a c i e n t e c o n o l i g u r i a i n c l u y e u n a h i s t o r i a c l í n i c a c u i d a d o s a , l a c u a l p u e d e

a y u d a r a i d e n t i f i c a r p é r d i d a s d e l í q u i d o s , y / o s í n t o m a s d e d e p l e c i ó n d e v o l u m e n , a s í c o m o

s í n t o m a s d e e n f e r m e d a d c a r d i a c a o h e p á t i c a . E n e l e x a m e n f í s i c o , s e d e b e p r e s t a r a t e n c i ó n

p a r t i c u l a r a l e s t a d o d e l v o l u m e n ( p o r e j e m p l o , p r e s e n c i a o a u s e n c i a d e e d e m a , d i s t e n s i ó n d e l a s



Diagnóstico y Tratamiento del Shock

. ) . L a p r e s e n c i a o a u s e n c i a d e h i p o t e n s i ó n o r t o s t á t i c a e s ú t i l p a r a e v a l u a r e l e s t a d o

. L a e v a l u a c i ó n p a r a l a o r t h o s t a s i s n o s e d e b e n i n t e n t a r e n e l

. E n e l p a c i e n t e c r í t i c o , l a e v a l u a c i ó n d e l e s t a d o d e

e s c o n f r e c u e n c i a d i f í c i l , y e l m o n i t o r e o h e m o d i n á m i c o

. E l e x a m e n a d i c i o n a l d e l a b o r a t o r i o e n e l p a c i e n t e c o n o l i g u r i a

d d e l r i ñ ó n p a r a m a n e j a r e l s o d i o y e l a g u a . E n l a T a b l a 6 - 4 s e

l a f u n c i ó n r e n a l . E s t a s p r u e b a s s e d e b e n o b t e n e r

.

ó n d e e x c r e c i ó n d e N a ( F E N a ) _ ([ s o d i o u r i n a r i o ] . [ s o d i o s é r i c o ] ) + ( [ c r e a t i n i n a u r i n a r i a ] . [ c r e a t i n i n a

.

. MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDAn i n d u c i d a p o r e l s h o c k p u e d e l l e v a r a i n s u f i c i e n c i a r e n a l , c o m o o t r a s l e s i o n e s

. E l m a n e j o d e l a i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g u d a d e b e

s u b y a c e n t e s i e s p o s i b l e . Se d eb e ma nt e n e r u n v o l ume n

. L a o b s t r u c c i ó n d e l t r a c t o u r i n a r i o a p e s a r d e q u e e s p o c o c o m ú n e s '

n f a c i l i d a d y d e b e s e r c o n s i d e r a d a . L a o b s t r u c c i ó n s e d i a g n o s t i c a p o r l a d i l a t a c i ó n r e n a l

o r a o d e l s i s t e m a c o l e c t o r m e d i a n t e e l u l t r a s o n i d o r e n a l . E l m o n i t o r e o

. U n m é t o d o s i m p l e p e r o e f e c t i v o e s e l u s o d e l a s o n d a

. L a r e a n i m a c i ó n c o n v o l u m e n y e l m a n i t o l h a n s i d o u t i l i z a d o s p a r a m a n t e n e r u n g a s t o

n c i a r e n a l d e s p u é s d e l a a d m i n i s t r a c i ó n d e l o s a g e n t e s d e

p r e s e n c i a d e d a ñ o m a y o r a l o s t e j i d o s b l a n d o s . L o s d i u r é t i c o s d e a s a t a m b i é n

p a c i e n t e s c o n o l i g u r i a . A p e s a r d e q u e e l g a s t o u r i n a r i o

. E l v o l u m e n i n t r a v a s c u l a r d e b e s e r o p t i m i z a d o

d e u s a r d i u r é t i c o s d e a s a . L a d o p a m i n a e n d o s i s b a j a s , a p e s a r q u e n o e s t á c o m p r o b a d a s u

. U n a v e z q u e

o l i g ú r i c a s e h a c o n f i r m a d o , l a a d m i n i s t r a c i ó n d e l í q u i d o s d e b e s e r

a l r e e m p l a z o d e l a s p é r d i d a s ú n i c a m e n t e ( i n c l u y e n d o p é r d i d a s i n s e n s i b l e s ) . E n

u m e n i n t r a v a s c u l a r , l a a d m i n i s t r a c i ó n d e l í q u i d o s

. Pruebas de laboratorio para distinguir pre -renal de la necrosis tubular

a g u d a

Laboratorio P r e - r e n a l NTAc r e a t i n i n a >20 1 0 - 2 0

> 1 . 0 2 0 <1 . 0 1 0

a r i a ( m O s m / L ) >500 <350

d i o u r i n a r i o ( m E q / L [ m m o l / 1 ] ) < 2 0 [ < 2 0 1 > 4 0 [ > 4 0 ]

a l d e s o d i o ( % ) * <1 > 2




s e r á n e c e s a r i a p a r a m a n t e n e r u n a p r e c a r g a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a a d e c u a d a . ( p o r e j e m p l o, s e p s i s

s e v e r a , p a n c r e a t i t i s , h e m o r r a g i a ) .

L a d o s i s d e f á r m a c o s q u e s e e x c r e t a n v í a r e n a l d e b e n s e r a j u s t a d a s , y s e d e b e n e v i t a r f á r m a c o s

n e f r o t ó x i c o s . E l e s t a d o e l e c t r o l í t i c o y e l e q u i l i b r i o á c i d o - b a s e d e l p a c i e n t e c o n i n s u f i c i e n c i a r e n a l

aguda deben ser monitoreados cuidadosamente . S e d e b e p r e s t a r a t e n c i ó n e s p e c i a l a l a s

c o n c e n t r a c i o n e s d e p o t a s i o , f o s f a t o , c a l c i o y b i c a r b o n a t o . L a h i p e r k a l e m i a u s u a l m e n t e p u e d e s e r

m a n e j a d a m é d i c a m e n t e h a s t a q u e l a d i á l i s i s e s t é d i s p o n i b l e ( v é a s e C a p í t u l o 1 1 ) . L a d i á l i s i s o l a

h e m o f i l t r a c i ó n d e b e n s e r i n s t i t u i d a s p a r a e l m a n e j o d e u r e m i a , e n l a s o b r e c a r g a d e v o l u m e n ,

h i p e r k a l e m i a o a c i d e m i a p e r s i s t e n t e . L a d i á l i s i s p u e d e l o g r a r s e a t r a v é s d e h e m o d i á l i s i s , d i á l i s i s

p e r i t o n e a l , h e m o f i l t r a c i ó n a r t e r i o v e n o s a c o n t i n u a c o n d i á l i s i s o h e m o f i l t r a c i ó n v e n o - v e n o s a c o n

d i á l i s i s .

PUNTOS CLAVES: DIAGNÓSTICO Y MANEJO DEL SHOCK1 . E l s h o c k s e c a r a c t e r i z a p o r e l f l u j o sanguíneo o r g á n i c o inadecuado p a r a c u m p l i r c o n l a s

d e m a n d a s d e o x í g e n o t i s u l a r . E s t o e s s i e m p r e u n s í n t o m a d e l a c a u s a s u b y a c e n t e q u e

d e b e s e r e n c o n t r a d a y t r a t a d a .

2 . L a e v i d e n c i a d e h 6u d e ó r g a n o s i n c l u y e cambios en s t a d o m e n t a l , o l i g u r i a , 1

o a c i d o s i s l á c t i c a .

3 . L a s c u a t r o c a t e g o r í a s e t i o l ó g i c a s d e l s h o c k s o n c a r d i o é n i c o , h i p o v o l é m i c o , d i s t r i b u t i v o

y o b s t r u c t i v o . i ' c , C C I c 4Uq41MiltdceT ~4ih\ IE kAd~byf) e o h

4 . L a s c a t e g o r í a s p r i n c i p a l e s d e l s h o c k d e m u e s t r a n c a m b i o s c a r a c t e r í s t i c o s e n e l p e r f i l

hemodinámico del paciente que son útiles desde el punto de vista diagnóstico y

t e r a p é u t i c o .

5 . G E l t r a t a m i e n t o d e l s h o c k s e c e n t r a e n e l n c r e m e n t o d e l g a s t o c a r d í a c o y l a p r e s i ó n a r t e r i aL ~ c o n c o m b i n a c i o n e s d e i n f u s i ó n I V d e l í q u i d o s d u r a n t e l a r e a n i m a c i ó n , e n e l i n c r e m e n t oJ~ d e l a c o n t r a c t i l i d a d c a r d i a c a c o n i n o t r ó p i c o s y a u m e n t a n d o l a r e s i s t e n c i a v a s c u l a r

s i s t é m i c a c o n v a s o p r e s o r e s .

6 . C u a n d o l a i n s u f i c i e n c i a c a r d i a c a s e c a r a c t e r i z a p o r n i v e l e s b a j o s d e g a s t o c a r d í a c o , c o n

p r e s i ó n a r t e r i a l n o r m a l o e l e v a d a , a s í c o m o h i p o x e m i a d e b i d a a p r e s i ó n c a p i l a r p u l m o n a r

a l t a , l a r e d u c c i ó n d e l a p r e y p o s c a r g a s o n d e a y u d a e n e l m e j o r a m i e n t o d e l a h i poxemia .

S i n e m b a r g o , l a r e d u c c i ó n d e l a p r e y p o s c a r g a d e b e r á s e r e v i t a d a e n l a i n s u f i c i e n c i a

c a r d i a c a c u a n d o e s t é p r e s e n t e l a h i p o t e n s i ó n a r t e r i a l .

7 . E l t r a t a m i e n t o d e l shock hipovolémico d e b e r á e s t a r e n f o c a d o e n e l r e s t a b l e c i m i e n t o d e l a

p r e s i ó n a r t e r i a l , e l p u l s o y l a p e r f u s i ó n d e ó r g a n o s ( g a s t o u r i n a r i o a d e c u a d o ) n o r m a l , c o n

f r e c u e n c i a m e d i a n t e e l r e e m p l a z o d e l a p é r d i d a d e l í q u i d o s a d m i n i s t r a n d o e l m i s m o t i p o

d e l í q u i d o ( c r i s t a l o i d e , c o l o i d e , s a n g r e ) .




s é p t i c o e s l a r e s t a u r a c i ó n y m a n t e n i m i e n t o d e

u n v o l u m e n i n t r a v a s c u l a r a d e c u a d o .

El mantenimiento de un volumen intravascular es vital en los pa cientes con shock

o b s t r u c t i v o .

. El incremento de la concentración de hemoglobina de 9 a 1 1 . 5 g/dL incre menta la

d i s p o n i b i l i d a d d e l s u m i n i s t r o d e o x í g e n o e n c a s i u n 3 0 % , m i e n t r a s q u e e l i n c r e m e n t o d e

la Pa0 2 d e 6 0 a 9 0 t o r r ( 8 . 0 - 1 2 . 0 k P a ) i n c r e m e n t a l a s a t u r a c i ó n d e o x í g e n o a r t e r i a l

ú n i c a m e n t e a l 7 % .

. a o l i g u r i a p u e d e e s t a r c a u s a d a p o r c a u s a s p r e r r e n a l e s , i n t r a r r e n a l e s o p o s t - r e n a l e s

( o b s t r u c i i o s ) . L a h i s t o r i a a p r o p i a d a , l a e v a l u a c i ó n h e m o d i n á m i c a , e l l a b o r a t o r i o y l a s

p r u e b a s u r i n a r i a s , a s í c o m o u n a e v a l u a c i ó n r a d i o g r á f i c a , p u e d e n s e r n e c e s a r i o s p a r a

d i a g n o s t i c a r u n a c a u s a e s p e c i f i c a y t e r a p i a d i r e c t a .

. E l v o l u m e n i n t r a v a s c u l a r d e b e o p t i m i z a r s e a n t e s d e u s a r d i u r é t i c o s d e a s a e n p a c i e n t e s

c o n o l i g u r i a .

P a r a P a c i e n t e s p e d iát r i co s

E n n i ñ o s h i p o v o l é m i c o s , l a p r e s i ó n a r t e r i a l s e m a n t i e n e ' m á s t i e m p o q u e , e n e l a d u l t o , p o r

l o t a n t o , n o e s ' u n b u e n i n d i c a d o r d e l e s t a d o d e p e r f u s i ó n .

E n n i ñ o s , l a e p i n e f r i n a s e p u e d e u s a r p r e f e r e n t e na como agente

i n o t r ó p i c o y / o v a s o p r e s o r ,

E n n i ñ o s c o n s h o c k , s e l e s p u e d e a d m i n i s t r a r 2 0 m L / k g d e c r i s t a l o i d e s o 1 0 m L / k g d e

c o l o i d e s y s e r e p e t i r á como sea necesario, Después : de admi nistra dos 60 mL/kg de

c r i s t a l o i d e s , d e b e c o n s i d e r a r s e e l a p o y o i n o t r ó p i e o / v a s o p r e s o r . ;

P a r a n i ñ o s , u n g a s t o u r i n a r i o m e n o r < 1 m L / k g / h r d e f i n e l a o l i g u r i a . E n i n f a n t e s < 2 a ñ o s '

d e e d a d , u n g a s t o u r i n a r i o < 2 n t L / k g / h r d e f i n e l a o l i g u r i a .

. B r i t t L D , W e i r e t e r L J , R i b l e t J L , e t a l : P r i o r i t i e s i n t h e m a n a g e m e n t o f p r o f o u n d s h o c k

Sug Clin North Am 1996 : 7 6 : 6 4 5

. P a r k e r M M . F i n k M P : S e p t i c s h o c k . J I n t e n s i v e C a r e Med 1992 ; 7 :90'

. Shipley J, Tolman DE, Hess ML : Wh e n - a n d h ow - t o u s e i n o t r o p i c t h e r a p y f o r

c o n g e s t i v e h e a r t f a i l u r e . J C r i t I l l n e s s 1995 ; 10 : 9 4

. S p o d i c k D H : The normal and diseased pericardium : C u r r e n t c o n c e p t s o f p e r i c a r d i a l

p h y s i o l o g y , d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t . JAm Coll C a r d i o l 1 9 8 3 ; 1 : 2 4 0

. T h a d h a n i R , P a s c u a l M , B o v e n t r e J V : A c u t e r e n t a l f a i l u r e . N Engl J Me d 1996 ; 3 3 4 : 1 4 4 8




6 . Third European Consensus Conference : T i s s u e h y p o x i a : H o w t o d e t e c t , h o w t o c o r r e c t ,

h o w t o p r e v e n t . J C r i t Care 1997 ; 1 2 : 3 9

7 . T o b í a s J D : S h o c k i n c h i l d r e n : T h e f i r s t 6 0 m i n u t e s . P e d i a t r A n n a l s 1996 ; 2 5 : 3 3 0

8 . V e l o n o v i c h V : C r y s t a l l o i d v e r s u s c o l l o i d f l u i d r e s u s c i t a t i o n : A meta-analysis of

m o r t a l i t y . Surgery 1989 ; 1 0 5 : 6 5

y



R e v i s a r l o s p r i n c i p i o s d e l a s l e s i o n e s c e r e b r a l e s p r i m a r i a s y s e c u n d a r i a s y a q u e l l o s

t r a t a m i e n t o s q u e s o n c o m u n e s a u n a v a r i e d a d d e e t i o l o g í a s e s p e c í f i c a s .

R e v i s a r l o s m e c a n i s m o s c o m u n e s p o r l o s c u a l e s d i f e r e n t e s l e s i o n e s c e r e b r a l e s p r o d u c e n

d a ñ o a l a s n e u r o n a s .

U t i l i z a r l o s e x á m e n e s n e u r o l ó g i c o s s e r i a d o s p a r a e s t a b l e c e r p a r á m e t r o s b a s a l e s y s e g u i r

l a e v o l u c i ó n d e l p a c i e n t e .

R e v i s a r p r i n c i p i o s y o p c i o n e s d e m a n e j o e s p e c í f i c o e n c o n d i c i o n e s f i s i o p a t o l ó g i c a s

s e l e c t a s .

El Sr. "G " , paciente suyo de 62 años de edad, fue encontrado al pie de una

escalera de 10 escalones alfombrados hace 20 minutos y fue transportado a la

Sala de Urgencia . Su historial mé dico indica hipertensión, estenosis mitral y

fibrilación auricular intermitente . El paciente ha tomado sus medicamentos

esporádicamente y en dosis variadas, incluyendo la warfarina y los

medicamentos antiarrítmicos y antihiper tensivos que usted le recetó . Sus

familiares indican que estaban lejos de casa y lo vieron por última vez hace 4

horas y se le veía normal. C on el propósito de ilustrar este caso, usted cuenta con

un registrador para tomograj a computarizado (TAC), sin embargo, debe

transferir al paciente si se llega a necesitar asesoría de un neurocirujano . La

tomografía de cráneo del señor G muestra una hemorr agia subaracnoidea

moderada, una pequeña contusión en el temporal y una pequeña hemorragia en

el ganglio basal izquierdo . Su puntaje en la Escala de Coma de Glasgow (GCS)

es de 8 .

PRINCIPIOS GENERALES. G h a s u f r i d o u n d a ñ o c e r e b r a l p r i m a r i o, o q u i z á s l e s i o n e s c e r e b r a l e s . E s t o s p u e d e n i n c l u i r

. L o s m e c a n i s m o s d e e s t o s y o t r o s d a ñ o s p r i m a r i o s s e

.

. Tipos de daño cerebral primario

Trauma-o n c u s i ó n , c o n t u s i ó n , d a ñ o d i r e c t o

Isquemia -global (por ejemplo, paro cardíaco/anoxia) o regional (por ejemplo,

v a s o e s p a s m o , c o m p r e s i ó n d e l o s v a s o s s a n g u í n e o s , i n f a r t o , e m b o l i a )

I n f l a m a t o r i o-e n i n g i t i s

Compresión - tumor, edema cerebral, hematoma (por ejemplo, hematoma epidural,

s u b d u r a l o i n t r a p a r e n q u i m a t o s o )

Metabólicos - e n c e f a l o p a t í a , ( p o r e j e m p l o , h e p á t i c a , s í n d r o m e d e R e y e , e l e c t r o l í t i c o s ,

f á r m a c o s , t o x i n a s )

Apoyo Neuroló gico

Capítulo 7

A p o y o N e u r o l ó g i c o




C o n f r e c u e n c i a , p o c o s e p u e d e h a c e r p a r a r e v e r t i r l o s e f e c t o s i n m e d i a t o s d e l a l e s i ó n p r i m a r i a

q u e p u d i e r a c a u s a r l e s i ó n o m u e r t e n e u r o n a l . S i n e m b a r g o , c o m o e l t r a t a m i e n t o d e l i n f a r t o d e

m i o c a r d i o , e n m u c h o s t i p o s d e l e s i o n e s c e r e b r a l e s , u n a r e g i ó n d e d a ñ o m á x i m o ( y q u i z á m u e r t e

n e u r o n a l ) s e a s o c i a c o n t e j i d o c i r c u n d a n t e q u e h a s i d o c o m p r o m e t i d o p e r o q u e t a l v e z p u e d a

s o b r e v i vi r y r e c u p e r ar s e p o t e n c i a l m e nt e s i s e p r e v i e n e n d a ñ o s u l t e r i o r e s . E l e q u ip o d e a t e n c i ó n

p r i m a r i a , p o r l o t a n t o , d e b e d e t e r m i n a r r á p i d a m e n t e c o m o s e p u e d e p r e v e n i r o r e v e r t i r e s t a l e s i ó n

s u b s e c u e n t e o s e c u n d a r i a . L o s m e c a n i s m o s c o m ú n m e n t e a c e p t a d o s d e l a l e s i ó n s e c u n d a r i a , s e

m u e s t r a n e n l a T a b l a 7 - 2 ( n o t e q u e a l g u n o s d e e s t o s m e c a n i s m o s t a m b i é n a p a r e c e n e n l a T a b l a 7 -

1 b a j o l e s i o n e s p r i m a r i a s ) . E l m i s m o m e c a n i s m o d e l e s i ó n c e r e b r a l p u e d e e v o l u c i o n a r a l p a s a r e l

t i e m p o a p a r t i r d e o t r o i n s u l t o p r i m a r i o . P o r e j e m p l o , e l e d e m a c e r e b r a l p o r t r a u m a c o m ú n m e n t e

evoluciona y produce compresión cerebral secundaria ; el vasoespasmo después de una

h e m o r r a g i a s u b a r a c n o i d e a ( H S A ) p u e d e c a u s a r i s q u e m i a r e g i o n a l y / o i n f a r t o ; o e n l a c o n v e r s i ó n

hemorrágica secundaria después de un infarto tromboembólico puede inducir compresión e

i s q u e m i a .

Tabla 7 - 2 . Mecanismos de lesión cerebral secundaria

Hipoperfusión g l o b a l ( p o r e j e m p l o , s e c u n d a r i a a h i p e r t e n s i ó n i n t r a c r a n e a l o f u n c i ó n

c a r d i a c a a l t e r a d a ) o r e g i o n a l ( p o r e j e m p l o , s u p r e s i ó n d e b i d a a e d e m a l o c a l ,

vasoespasmo) t

Hipoxia- i p o x e m i a s i s t é m i c a , s e c u n d a r i a a h i p o p e r f u s i ó n r e g i o n a l , y a l t o c o n s u m o

( p o r e j e m p l o , c o n v u l s i o n e s )

D a ñ o p o r r e p e r f u s i ó n - c o n f o r m a c i ó n l i b r e d e r a d i c a l e s

L i b e r a c i ó n d e a m i n o á c i d o s e x c i t a t o r i o s c o n l e s i ó n e x c i t o t ó x i c a s e c u n d a r i a

L i b e r a c i ó n d e m e d i a d o r e s p a r a c r i n o s d a ñ i n o s ( p o r e j e m p l o , g a n g l i ó s i d o s ) a p a r t i r d e

c é l u l a s l e s i o n a d a s o d e p r o c e s o s i n f l a m a t o r i o s r e g i o n a l e s

C a m b i o s e l e c t r o l í t i c o s o d e l e q u i l i b r i o á c i d o - b a s e d e b i d o s a i s q u e m i a s i s t é m i c a o

e g i o n a l

L a m e t a p r i n c i p a l e n e l t r a t a m i e n t o d e u n p a c i e n t e c o n c o m p r o m i s o n e u r o l ó g i c o , e s l a m i s m a q u e

e n o t r o t i p o d e e n f e r m e d a d e s y / o l e s i o n e s -s e g ú r e s e d e q u e e l s u m i n i s t r o d e o x í g e n o y o t r o s

n u t r i e n t e s s e a n s u f i c i e n t e s p a r a s u p l i r l a s n e c e s i d a d e s d e l o s t e j i d o s , e n e s t e c a s o , e l c e r e b r o . P o r

l o t a n t o , e s a p r o p i a d o c o n s i d e r a r d i f e r e n t e s m a n e r a s p a r a o p t i m i z a r e l s u m i n i s t r o d e n u t r i e n t e s a l

c e r e b r o , m i e n t r a s q u e e l c o n s u m o d e n u t r i e n t e s s e m i n i m i z a , e l b a l a n c e f a m i l i a r e n t r e s u m i n i s t r o

y demanda .

L a m e d i c i ó n d e c o n s u m o y s u m i n i s t r o d e o x í g e n o c e r e b r a l s e p u e d e h a c e r d e u n a f o r m a a n á l o g a

a l a q u e s e u s a p a r a t o d o e l c u e r p o , c o m o s e m e n c i o n a e n e l C a p í t u l o 5 y 6 . S i n e mb a rg o , pa ra t al

m e d i c i ó n d e l c e r e b r o s e r e q u i e r e n e q u i p o y / o i n s t r u m e n t a c i ó n e s p e c i a l , q u e c o n f r e c u e n c i a n o

e s t á n d i s p o n i b l e s e n u n c e n t r o d e a t e n c i ó n p r i m a r i a . E s t o i n c l u y e l a c o l o c a c i ó n d e u n c a t é t e r

v e n o s o r e t r ó g r a d o e n l a y u g u l a r d i r i g i d o h a c i a e l b u l b o y u g u l a r p a r a m u e s t r e a r " s a n g r e v e n o s a

mixta" y determinar la Pj0 2 y la Sj0 2 . E s t o s d a t o s s e p u e d e n u t i l i z a r p a r a c a l c u l a r l a t a s a

metabólica cerebral de oxígeno (CMRO 2 ) , así como del consumo de oxígeno . A s í m i s m o , l a

e s t i m a c i ó n d e l a d i s p o n i b i l i d a d d e o x í g e n o r e q u i e r e d e l a e v a l u a c i ó n d e l f l u j o s a n g u í n e o c e r e b r a l



Apoyo Neurológico

. E l C B F s e m i d e c o n m á s f r e c u e n c i a u t i l i z a n d o

. L a p r e s i ó n i n t r a c r a n e a n a ( I C P )

a p o r t e g l o b a l y r e g i o n a l d e l o s n u t r i e n t e s y d e b e s e r m e d i d a

.

e l e q u i p o d e a t e n c i ó n p r i m a r i a d e b e c o n c i e r t a f r e c u e n c i a c o n t i n u a r c o n e l

m e d i c i o n e s d i r e c t a s p a r a t i t u l a r

.

a r t e r i o l a r q u e c o n t r o l a a l

. N o r m a l m e n t e , e s t o s m e c a n i s m o s f i s i o l ó g i c o s u n e n a l s u m i n i s t r o d e o x í g e n o c o n l a

o x í g e n o n e u r o n a ¡ , p o r e j e m p l o , l a d i l a t a c i ó n a r t e r i o l a r q u e o c u r r e

v i c e v e r s a . E s t e t o n o a r t e r i o l a r v a r i a b l e

n t e q u e e l t e j i d o d i s t a l e s t é p r o t e g i d o d e a l t a s p r e s i o n e s d e p e r f u s i ó n , y q u e

. L a p é r d i d a d e l a a u t o r r e g u l a c i ó n o c u r r e e n u n a

.

y e l f l u j o a t r a v é s d e v a s o s y c a p i l a r e s p u e d e n

e n o . L a p é rd i d a

l o c u a l p u e d e

tar la ICPr . La presión de perfusión cerebral regional (CPP r) es por lo tanto

-

. E s t e f e n ó m e n o r e g i o n a l n o p u e d e e v a l u a r s e c o n i n s t r u m e n t a c i ó n a c t u a l , s i n e m b a r g o , e s t o s

t a l m a n e r a q u e l a P P C g l o b a l s e d e f i n e c o m o :

l a a u t o r r e g u l a c i ó n e s p r o b a b l e , ( p o r

.

i o s y g u í a s t e r a p é u t i c a s c o m ú n m e n t e e n p a c i e n t e s c o n u n a a m p l i a

. S e s u b r a y a n l o s f a c t o r e s q u e m i n i m i z a n e l c o n s u m o d e

.

7 - 3 . P r i n c i p i o s g e n e r a l e s

revenir las Demandas Anormales de Oxígeno

1 . E v i t a r l a f i e b r e ( e l u s o d e h i p o t e r m i a l e v e a m o d e r a d a [ 3 2 ° - 3 4 ° C {89 . 6 ' - 93 . 2 °

F } ] s e e s t u d i a a c t u a l m e n t e y p u e d e t e n e r a l g ú n b e n e f i c i o e n p a c i e n t e s c o n t r a u m a

c e n a d o d e c r á n e o ) .

2 . E v i t a r l a s c r i s i s c o n v u l s i v a s - l a a d m i n i s t r a c i ó n p r o f i l á c t i c a d e f e n i t o í n a e s

c o n t r o v e r s i a l .

3 . E v i t a r l s a n s i e d a d , a g i t a c i ó n o d o l o r - el consumo de oxígeno neurona¡ puede

d i s m i n u i r s e m e d i a n t e s e d a c i ó n

omover Suministro de Ox ígeno

1 . A s e g u r e e l t r a n s p o r t e s i s t é m i c o d e ox í g e n o - o x i g e n a c i ó n , h e m o g l o b i n a y g a s t o

cardíaco adecuado . L a l i b e r a c i ó n d e c a t e c o l a m i n a s d u r a n t e l a l e s i ó n c e r e b r a l

p u e d e c a u s a r c a m b i o s e l e c t r o c a r d i o g r á f i c o s , i s q u e m i a m i o c á r d i c a y a r r i t m i a s .



Fundamentos de Cuidados Críticos en Soporte I n i c i a l

2 . Asegure una MAP ó ptima - Una MAP alta (90mm Hg) es deseable en trauma de

c r á n e o , p e r o p u e d e s e r d e l e t é r e a e n p a c i e n t e s c o n a n e u r i s m a s n o c l i p a d o s . L a

i d e n t i f i c a c i ó n d e u n a p r e s i ó n a r t e r i a l ó p t i m a e s c o n t r o v e r t i d a . M u c h o s i n s u l t o s

p r i m a r i o s s e a s o c i a n c o n h i p e r t e n s i ó n l a c u a l p u e d e c o n s t i t u i r u n a c o m p e n s a c i ó n

f i s i o l ó g i c a o p u e d e s e r d e l e t é r e a . D i s m i n u i r l a p r e s i ó n p u e d e i n d u c i r i s q u e m i a

s e c u n d a r i a . E n g e n e r a l , l a p r e s i ó n s i s t ó l i c a d e b e s e r t r a t a d a c u a n d o e s > 2 0 0 m m

Hg o una MAP >125 mm H g . S e r e c o m i e n d a u n a r e d u c c i ó n c a u t e l o s a d e s ó l o

25% en l a MAP . U n c o n t r o l m á s a g r e s i v o e s n e c e s a r i o e n c a s o s d e e n c e f a l o p a t í a

h i p e r t e n s i v a .

3 . E v i t e l a h i p e r v e n t i l a c i ó n p r o f i l á c t i c a o d e r u t i n a - l a d i s m i n u c i ó n d e l a P a C O 2

p u e d e p r o d u c i r v a s o c o n s t r i c c i ó n e n l e c h o s v a s c u l a r e s s e n s i b l e s , y r e d u c i r e l C B F

e n z o n a s q u e y a s e e n c o n t r a b a n i s q u é m i c a s . E s t o s e a p l i c a d e m a n e r a s i m i l a r e n

t r a u m a d e c r á n e o ; l a h i p e r v e n t i l a ci ó n r u t i n a r i a y a n o s e c o n s i d e r a d e s e a b l e ( v é a s e

m á s a d e l a n t e ) . U n a h i p e r v e n t i l a c i ó n b r e v e p u e d e s a l v a r l e l a v i d a a u n p a c i e n t e

con herniación, mientras se instituyen otros métodos para disminuir la

h i p e r t e n s i ó n e n d o c r a n e a l e l e v a d a .

4 . Asegure un estado euvolémico - l a h i p e r v o l e m i a p u e d e s e r ú t i l c u a n d o s e e s p e r a

v a s o c o n s t r i c c i ó n .

5 . C o n s i d e r e l a a d m i n i s t r a c i ó n d e v a s o d i l a t a d o r e s s e l e c t o s p a r a l a p r o f i l a x i s d e l a

v a s o c o n s t r i c c i ó n - l a n i m o d i p i n a d e b e s e r i n s t i t u i d a i n m e d i a t a m e n t e e n p a c i e n t e s

c o n H S A y e s u t i l i z a d a p o r a l g u n o s e n p a c i e n t e s c o n h e m o r r a g i a s u b a r a c n o i d e ao r t r a u m a c r a n e o e n c e f á l i c o .BF, f l u j o s a n g u í n e o c e r e b r a l ; I C P , p r e s i ó n i n t r a c r a n e a l ; MAP, presión arterial media; V ISA, hemorragia

s u b a r a c n o i d e a .

El puntaje inicial en l a Escala de ('ama de Glasgow inicial del Sr . G fue de 8,

durante la tomografía de cráneo la enfermera reporta un deterioro en su estado

de conciencia. Ha requer ido de intubación endotraqueal para proteger la vía

aérea .

Nota : C u a n d o i n t u b e a u n p a c i e n t e c o n t r a u m a d e c r á n e o , e s t é p e n d i e n t e d e l a p o s i b i l i d a d d e

d a ñ o e n l a c o l u m n a c e r v i c a l . S e d e b e r á c o n s i d e r a r l a a d m i n i s t r a c i ó n d e l i d o c a í n a I V o t i o p e n t a l

I V p a r a i m p e d i r l a e l e v a c i ó n d e l a I C P a s o c i a d a c o n l a i n t u b a c i ó n .

I I . EVALUACIÓNI d e n t i f i c a r p a c i e n t e s c o n l e s i o n e s p o t e n c i a l m e n t e q u i r ú r g i c a s e s l a p r i o r i d a d m á s i m p o r t a n t e

d u r a n t e l a a t e n c i ó n a l p a c i e n t e . La presencia de una lesión por una masa que se expande,

acompañada de desviación importante del cerebro, requiere de intervención quirúrgica

i n m e d i a t a . C o n m a y o r f r e c u e n c i a i n c l u y e h e m a t o m a s e p i d u r a l , s u b d u r a l , i n t r a c e r e b r a l , o d e f o s a

p o s t e r i o r . L o s h e m a t o m a s i n t r a c r a n e a l e s s e p r e s e n t a n c o n m a y o r f r e c u e n c i a d e s p u é s d e t r a u m a

d e c r á n e o , s i n e m b a r g o , d e b e n d e s o s p e c h a r s e t a m b i é n e n s i t u a c i o n e s t a l e s c o m o n e u r o c i r u g í a

r e c i e n t e , t e r a p i a a n t i c o a g u l a n t e , a b u s o d e a l c o h o l , c o a g u l o p a t í a s o h i p e r t e n s i ó n c r ó n i c a o a g u d a .

E l e x a m e n f í s i c o u s u a l m e n t e r e v e l a c o m a p r o f u n d o ( G C S < _ 8 ) c o n d é f i c i t n e u r o l ó g i c o f o c a l . L a

t o m o g r a f í a d e c r á n e o ( T A C ) , e s e l p r o c e d i m i e n t o d i a g n ó s t i c o d e e l e c c i ó n , e l c u a l d e t e r m i n a l a

e x t e n s i ó n d e l a l e s i ó n e s t r u c t u r a l . C u a n d o e l e x a m e n f í s i c o o l a T A C s u g i e r e n u n g r a d o c r í t i c o d e



Apoyo Neurológico

n e u r o q u i r ú r g i c o d e f i n i t i v o . E l t r a t a m i e n t o

únicamente u n a m e d i d a t e m p o r a l .

a p a r a d e t e c t a r u n a v a r i e d a d d e p o s i b l e s s e c u e l a s

i n s u l t o s c e r e b r a l es . L o s c a m b i o s e n l a f u n c i ó n n e u r o l ó g i c a s o n r a r a m e n t e

; p o r l o t a n t o , l o s e s t u d i o s

. P o r e j e m p l o , u n a d i s m i n u c i ó n d e l n i v e l

l a I C P , h i d r o c e f a l i a , f i e b r e , r e c i r c u l a c i ó n d e a l g u n a s d r o g a s i n g e r i d a s ,

.

e s u t i l i z a d o a m p l i a m e n t e e n l a e v a l u a c i ó n i n i c i a l y s e r i a d a d e l o s p a c i e n t e s

c e r e b r a l e s . L a T a b l a 7 - 4

.



Puntaje Total de la Escala de Coma de Glasgow = puntajes de ojo + verbal + motor ; mejor puntaje posible = 1 5 ;

peor puntaje posible = 3 .


L a E s c a l a d e G l a s g o w e s d i f í c i l d e l l e v a r a c a b o e n n i ñ o s , a u n c u a n d o s e a d a p t e a l a e d a d . S e

d e b e a t e n c i ó n c u i d a d o s a a l a c a p a c i d a d d e l p a c i e n t e p a r a m a n t e n e r l a v í a a é r e a , l a s r e s p u e s t a s

p u p i l a r e s , l a e s c a l a d e r e s p u e s t a m o t o r a , y e n l o s l a c t a n t e s , e n e l e s t a d o d e l a f o n t a n e l a , p a r a

e v a l u a r l a n e c e s i d a d d e i n t e r v e n c i o n e s p o s t e r i o r e s .

L o s e x á m e n e s s e r i a d o s d e b e n e f e c t u a r s e , i n c l u y e n d o l a e v a l u a c i ó n d e l t a l l o c e r e b r a l y d e l a

f u n c i ó n d e n e r v i o s c r a n e a l e s . L a a s i m e t r í a p u p i l a r e s u n s i g n o i m p o r t a n t e d e d e s v i a c i ó n

h o r i z o n t a l g r a v e d e l c e r e b r o , l a c u a l c o m ú n m e n t e p r e c e d e a l a h e r n i a c i ó n c a u d a l e n p a c i e n t e s

c o n m a s a s s u p r a t e n t o r i a le s . L o s m o v i m i e n t o s o c u l a r e s q u e s e t o r n a n n o c o n j u g a d o s , u n c a m b i o

e n e l p a t r ó n r e s p i r a t o r i o o u n d e t e r i o r o e n l a r e s p u e s t a m o t o r a , s u g i e r e n u n i n c r e m e n t o e n e l

efecto de masa intracraneal, y podría indicar terapia médica de urgencia (por ejemplo,

h i p e r v e n t i l a c i ó n b r e v e , a d m i n i s t r a c i ó n d e m a n i t o l ) c o n e l f i n d e d i s m i n u i r l a I C P m i e n t r a s s e

o b t i e n e a s i s t e n c i a n e u r o l ó g i c a o n e u r o q u i r ú r g i c a d e u r g e n c i a . E l q u e s e r e q u i e r a l a r e p e t i ci ó n d e

u n e s t u d i o d e i m a g e n d e p e n d e r á d e l a n a t u r a l e z a y l o c a l i z a c i ó n d e l p r o c e s o p a t o l ó g i c o .

L a i n t e r c o n s u l t a n e u r o q u i r ú r g i c a e s o b l i g a t o r i a e n c u a l q u i e r p a c i e n t e q u e : a ) e s t é e n r i e s g o

d e s a r r o l l a r u n a l e s i ó n d e m a s a i n t r a c r a n e a l e x p a n s i v a ; b ) t e n g a f r a ct u r a s e x p ue s t a s o de p r i m i da s

d e l c r á n e o u o b s t r u c c i ó n v e n t r i c u l a r a g u d a ; c ) m u e s t r e p r e s e n c i a d e s a n g r e e n e l c u a r t o

ventrículo, sangrado cerebeloso o hemorragia subaracnoidea ; o d ) t e n g a f u g a d e l í q u i d o

c e f a l o r r a q u í d e o . L o s p r o c e s o s p a t o l ó g i c o s n o t r a u m á t i c o s , t a l e s c o m o e l h e m a t o m a i n t r a c e r e b r a l

e s p o n t á n e o , g r a n d e s t u m o r e s c e r e b r a l e s o a b s c e s o s c e r e b r a l e s , r e q u e r i r á n d e i n t e r c o n s u l t a

n e u r o q u i r ú r g i c a s i l o s h a l l a z g o s c l í n i c o s o u n e s t u d i o d e i m a g e n i n d i c a n e f e c t o d e m a s a


Tabla 7 - 4 . Escala de Coma de Glasgow (GCS)

Parámetro

C l í n i c o

Adultos Niños

( 1 - 5 a ñ o s )

I n f a n t e s

( 0 - 1 2 m e s e s )

Puntos

Apertura Espontánea Espontánea Espontánea 4

de Ojos R e s p u e s t a a l h a b l a R e s p u e s t a a l h a b l a R e s p u e s t a a l h ab l a 3

R e s p u e s t a a l d o l o r R e s p u e s t a a l d o l o r R e s p u e s t a a l d o l o r 2

S i n r e s p u e s t a S i n r e s p u e s t a S i n r e s p u e s t a 1

Respuesta O r i e n t a d o y a p r o p i a d o P a l a b r a s a p r o p i a d a s G ó r g o r o s / b a l b u c e o s 5

Verbal D e s o r i e n t a d o y c o n f u s o P a l a b r a s i n a p r o p i a d a s Gri t os irri t ables 4

P a l a b r a s i n a p r o p i a d a s L l a n t o p e r s i s t e n t e L l a n t o 3

S o n i d o s i n c o m p r e n s i b l e s Gruñidos Gemidos 2


Mejor Obedece órdenes Espontáneo Normal 6

RespuestaL o c a l i z a d o l o r L o c a l i z a d o l o r

S e r e t i r a a l t o q u e 5

Motora S e r e t i r a d e l d o l o r S e r e t i ra de l d o lo r S e re t i ra de l d o lo r 4

R e s p u e s t a f l e x o r a R e s p u e s t a f l e x o r a R e s p u e s t a f l e x o r a 3

R e s p u e s t a e x t e n s o r a R e s p u e s t a e x t e n s o r a R e s p u e s t a e x t e n s o r a 2




Apoyo Neuroló gico

. L a hemorragia cerebelosa con alteraciones en el estado de conciencia es una

as

ededor de la lesión original puede

.

I. DIAGNÓSTICOS Y CONSIDERACIONES ESPECÍFICASTrauma C raneoencefálico

25% de los pacientes que sufren trauma cerrado de cráneo requieren de evacuación

n del cerebro . C onsidere

.

ales penetrantes y no penetrantes con frecuencia se asocian con la formación

emorragia en el parénquima . Ya que el

incremento en el volumen intracraneal y el

nal espinal es muy limitado, la ICP comúnmente se

. El monitoreo y el tratamiento de los incrementos de la IC P se consideran un

estos pacientes, aunque el efecto directo de esta terapia en la

.

cuidados primarios cuando la PIC no se puede medir

:

• Asegure el ABC - Específicamente, prevenga/trate la hipotensión (MAP <70-90 mm

Hg) y la hipoxemia (Pa02 <60 torr [ 8 . 0 k P a l ) .

• Mantenga alineación entre cabeza y tronco .

• Mantenga plana la cabecera de la cama o con una elevación no mayor de 3 0° .

• Mantenga la PaCO 2 de 35 a 40 torr (4 . 7 a 5 .3 kPa). Ya que el C BF está relativamente

bajo en muchos pacientes después de trauma cerrado de cráneo, la hiperventilación

rutinaria puede reducir aun más el C BF e inducir isquemia en las áreas marginales .

• Utilice solución salina normal com o principal líquido de mantenimiento . La

administración de dex trosa usualmente se evita a menos que el paciente esté

hipoglucémico . Se deben evitar las soluciones hipotónicas .

• Trate activamente la fiebre para mantener la temperatura corporal en niveles

normales .

• Se puede requerir sedación y/o bl oqueo neuromuscular después de la intubación para

controlar la agitación dañina, aunque obviamente limite la evaluación neurológica

continua .

• Mantenga la homeostasis electrolítica usual y trate la hiper/ hipoglucemia .

• Evalúe y trate los defectos en la coagulación .

• El tratam iento profiláctico anticonvulsivante, previene la aparición de crisis, sin

embargo sus efectos en la mortalidad no han sido probados . Su uso se deja a

discreción del medico, pero la hipotensión asociada con su administración deben

prevenirse . Si ocurren convulsiones, deberán de tratarse en forma agresiva .




• El manitol debe ser utilizado si existen signos de herniación o de deterioro

n e u r o l ó g i c o q u e n o e s t é n c a u s a d o s p o r o t r o s f a c t o r e s ( l a d o s i s e s d e 0 . 2 5 - 1 . 0 g / k g

I V e n b o l o ) . E l c o m a b a r b i t ú r i c o d e b e i n d u c i r s e ú n i c a m e n t e c u a n d o u n i n c r e m e n t o

d o c u m e n t a d o e n l a I C P , n o p u e d a s e r c o n t r o l a d o p o r o t r o s m e d i o s y e s t o r e q u i e r e l a

c o n s u l t a d e e x p e r t o s . L o s e s t e r o i d e s n o s o n d e u t i l i d a d e n e l p a c i e n t e c o n t r a u m a d e

c r á n e o y n o d e b e n a d m i n i s t r a r s e .

• E l m o n i t o r e o d e l a I C P d e b e r á c o n s i d e r a r s e :

a . E n u n p u n t a j e d e G C S < 8 .

b . C u a n d o l a t o m o g r a f í a e s a n o r m a l .

c . P a r a p a c i e n t e s c o n t o m o g r a f í a n o r m al , p e r o q u e t i e n e n d o s d e l o s s i g u i e n t e s t r e s

f a c t o r e s :

1 . >40 años .

2 . I n c i d e n c i a d e h i p o t e n s i ó n ( s i s t ó l i c a < 9 0 m m H g ) .

3 . P o s t u r a s m o t o r a s u n i l a t e r a l e s o b i l a t e r a l e s d e ( d e c e r e b r a c i ó n / d e c o r t i c a c i ó n ) .

L a t i t u l a c i ó n d e l a I C P y d e l a p r e s i ó n d e p e r f u s i ó n c e r e b r a l ( C P P = M A P - P I C ) p a r a

p r o v e e r u n a C P P > 7 0 m m H g s e c o n v e r t i r á e n t o n c e s e n u n a m e t a t e r a p é u t i c a p r i m a r i a . La

C P P d e b e s e r m e d i d a c o n l o s t r a n s d u c t o r e s a r t e r i a l e s y d e l a I C P a l a m i s m a a l t u r a , p o r

e j e m p l o , s i l a c a b e z a e s t á e l e v a d a , e l t r a n s d u c t o r a r t e r i a l d e b e r á e l e v a r s e t a m b i é n .

B . Hemorragia Intracerebral Espontánelt (No relacionada con Trauma, Embolia)

L a h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l e s c o m ú n e n l o s p a c i e n t e s q u e s u f r e n d e h e m o r r a g i a s i n t r a c e r e b r a le s

e s p o n t á n e a s y s u c o n t r o l e s c o n t r o v e r t i d o . L o s n i v e l e s e l e v a d o s d e p r e s i ó n a r t e r i a l p u e d e n

c o n t r i b u i r a l r e - s a n g r a d o y / o a l a f o r m a c i ó n d e e d e m a , p e r o t a m b i é n p u e d e n f a v o r e c e r l a

p r e s e r v a c i ó n d e l a C P P r e g i o n a l . L o s d a t o s q u e a n a l i z a n e s t o s e f e c t o s p o t e n c i a l m e n t e c a m b i a n t e s

l l e g a n a l a c o n c l u s i ó n d e q u e s i l a p r e s i ó n a r t e r i a l e s t á c a u s a n d o e f e c t o s s i s t é m i c o s c o n s i d e r a b le s

t a l e s c o m o i n s u f i c i e n c i a c a r d i a c a , r e d u c c i o n e s m í n i m a s d e l a p r e s i ó n , s o n s e g u r a s . L o s a g e n t e s

p r e f e r i d o s i n c l u y e n l o s a y ( 3 - b l o q u e a d o r e s , t a l e s c o m o e l l a b e t a l o l y l o s b l o q u e a d o r e s d e l o s

c a n a le s d e l ca l c i o , p o r ej e m pl o , n i c a r di p i n a . S e d e b e n e v i t a r v e n o d i l a t a d o r e s y b l o q u e a d o r e s

g a n g l i o n a r e s . E l u s o d e v a s o d i l a t a d o r e s a r t e r i a l e s p r i m a r i o s p e r m a n e c e a u n c o n t r o v e r t i d o .

L a e x p a n s i ó n d e l h e m a t o m a p u e d e p r e s e n t a r s e e n a l r e d e d o r d e l a t e r c e r a p a r t e d e l o s p a c i e n t e s ,

especialmente en aquellos que toman anticoagulantes, que tienen enfermedad hepática o

t r o m b o c i t o p e n i a , o s i l a h e m o r r a g i a o r i g i n a l e s g r a n d e o i r r e g u l a r . L a r e m o c i ó n d e l h e m a t o m a s

p u e d e c o n s i d e r a r s e p o r a l g u n o s n e u r o c i r u j a n o s .

C . Embolia

E l e v e n t o e m b ó l i c o i s q u é m i c o ( n o h e m o r r á g i c o ) u s u a l m e n t e o c u r r e d e b i d o a u n a o b s t r u c c i ó n d e

o r i g e n t r o m b o e m b ó l i c o d e l o s v a s o s n u t r i e n t e s . L o s m é t o d o s r a d i o l ó g i c o s d e a n g i o p l a s t i a o d e

p e r f u s i ó n i n t r a r t e r i a l d e a g e n t e s t r o m b o l í t i c o s r e q u i e r e d e e q u i p o a v a n z a d o y d e r e c o m e n d a c i ó n .

S i n e m b a r g o , l a a d m i n i s t r a c i ó n t e m p r a n a d e u n a g e n t e t r o m b o l í t i c o I V a c t u a l m e n t e s e e n c u e n t r a

r e c o m e n d a d a p o r l a a c a d e m i a A m e r i c a n a d e N e u r o l o g í a y l a A s o c i a c i ó n A m e r i c a n a d e l C o r a z ó n.

L a i m p l e m e n t a c i ó n d e l a t r o m b o l í s i s d e b e r á l l e v a r s e a c a b o t e m p r a n a m e n t e , ( u s u a l m e n t e e n t r e

l a s t r e s p r i m e r a s h o r a s d e s p u é s d e l i n i c i o d e l o s s í n t o m a s ) y d e b e r á r e a l i z a r s e e n c o o r d i n a c i ó n



Apoyo Neuroló gico

cerca de los criterios de exclusión e inclusión,

coordinación de seguimiento . De la misma

la autorización de la heparina sin trombolísis sigue siendo controvertido .

.

nte se administran aspirina o ticlopidina como agentes antiagregantes plaquetarios. L a

ral o de hemorragia dentro de la zona isquémica puede requerir de

reo de la I CP , o de craneotomía.

. Urgencias Infecciosas, Metabólicas y Crisis Convulsivas .

s los pacientes adultos con depresión del estado de conciencia deberán recibir dex trosa al

% (50 mL I V), y tiamina (100 mg IV ), para el tratamiento de posible hipoglicemia, y para la

. Si se sospecha de la posibilidad de intoxicación por

. O tras anormalidades metabólicas, tales como los

olíticos (por ejemplo, hiponatremia aguda, hipomagnesemia) e insuficiencia

a o uremia son causa de coma . C efalalgia o estado de conciencia alterado, con fiebre y

aquídeo . En ausencia de

evarse a cabo sin una

. Si el examen clínico sugiere la presencia de una masa o de una IC P elevada,

bar . Si la TAC muestra evidencia de

cerebral generalizado, la punción lumbar puede precipitar un

. C uando la infección es parte del diagnóstico

al, el tratamiento con antibióticos apropiados deberá de iniciarse antes de realizar los

a meningitis bacteriana puede salvar la

. Se deben también administrar antibió ticos si se demora la punción lumbar por

otra razón . En el Capítulo 10, se bosquejan las recomendaciones terapéuticas para adultos

.

Para P acientes Pediátricos

extrosa a 25% (2mL/ kg) . L a tiamina no se administra en forma rutinaria a niños .

emia debe considerarse como causa de crisis convulsiva en los niños pequeños .

aguda incrementa los requerimientos de

IC P si la distensibilidad intracraneal está disminuida . Las

V

.05-0 .1 mg/kg). Subsecuentemente, se debe administrar una dosis total de fenitoína)

/k g . diluida en una solución no glucosada, e infundirse a no más de 50 mg/min) o se

. Si la fenitoína no es efectiva, debe

nobarbital IV a una dosis de 100 mg/min, en bolos de 5 -10 mg/kg, hasta una

xima de 20 mg/k g . Algunos recomiendan propofol (3mg/k g como dosis de carga, y

e una infusión a razón de 1-5 mg/kg/hr con monitoreo electroencefalográfico) o

.1 mg/k g . como dosis de impregnación, posteriormente 1-20µg/ kg/ min en infusión)

es alternativas si el lorazepan y la fenitoína

. Esto es especialmente efectivo en la UTI . C omo siempre, la administración intravenosa de




u n s e d a n t e p o t e n t e p u e d e d e p r i m i r l a f u n c i ó n r e s p i r a t o r i a y r e q u e r i r d e t e r a p i a d e a p o y o

a p r o p i a d a . E v i t e e l u s o d e a g e n t e s b l o q u e a d o r e s n e u r o m u s c u l a r e s e n p a c i e n t e s c o n r i e s g o d e

c o n v u l s io n e s y a q u e l a a c t i v i d a d c o n v u l s i v a n o s e r í a d e t e c t a d a . S i s e d e b en a d m i n is t r a r a g en t e s

b l o q u e a d o r e s n e u r o m u s c u l a r e s , s e r e c o m i e n d a e l m o n i t o r e o e l e c t r o e n c e f a l o g r á f i c o a l a c a b e c e r a

d e l p a c i e nt e , ( E E G ) . E l m o n i t o r e o E E G t a m b i é n d e b e c o n s i d e r a r s e c u a n d o s e u s a m i d a z o l a m o

p r o p o f o l I V .

Para P acientes Pediátricos

E l d i a c e p a m r e c t a l p u e d e s e r a d m i n i s t r a d o e n n i ñ o s q u e p r e s e n t a n c r i s i s c o n v u l s i v a y q u e n o

t i e n e n u n a c c e s o i n t r a v e n o s o ( d o s i s = 0 . 5 ' m g / k g p o r d o s i s [ u t i l i c e e l a p r e p a r a c i ó n i n y e c t a b l e ] ) .

P a r a p a c i e n t e s p e d i á t r i c o s , l a d o s i s d e m a n t e n i m i e n t o d e f e n i t o í n a v a r í a c o n l a e d a d ( T a b l a 7 - 5 ) .

M i d a z o l a m , d i a c e p a m o l o r a c e p a m p u e d e n s e r u t i l i z a d o s e n e l t r a t a m i e n t o i n i c i a l d e l a s c r i s i s a

u n a d o s i s d e 0 .1 mg/kg IV, con una-dosis máxima de -2 mg. E l p r o p o f o l d e b e u t i l i z a r s e c o n

p r e c a u c i ó n e n p a c i e n t e s p e d i á t r i c o s d e b i d o a - l a p o s i b i l i d a d d e a c i d o s i s / r a b d o m i o l i s i s . S i s e

u t i l i z a , e l m o n i t o r e o . b i o q u í m i c o , s e r á n e c e s a r i o .

T a b l a 7 - 5 . D o s i f i c a c i ó n d e F e n i t o í n a e n N i ñ o s

E . Hemorragia Subaracnoidea

L a h i s t o r i a c l í n i c a c a r a c t e r í s t i c a y l o s h a l l a z g o s d e l a T A C u s u a l m e n t e c o n f i r m a n e l d i a g n ó s t i c o

de hemorragia subaracnoidea (HSA) . L o s s i s t e m a s d e c l a s i f i c a c i ó n ( p o r e j e m p l o , l a e s c a l a d e

H u n t y H e s s ) s e h a n u t i l i z a d o p a r a c a t e g o r i z a r l o s h a l l a z g o s y s u g e r i r u n p r o n ó s t i c o , p e r o n o

a l t e r a n l a a t e n c i ó n q u e e l e q u i p o p r i m a r i o p r o p o r c i o n a :

• M a n t e n e r e l A B C d e l a r e a n i m a c i ó n .

• Controlar la tensión arterial sistólica <150 mm/Hg . El resangrado es la

complicación temprana más importante, hasta que el aneurisma sea clipado .

C i e r t o s a g e n t e s a n t i - h i p e r t e n s i v o s h a n si d o ú t i l e s . L o s a g e n t e s ( 3 - b l o q u e a d o r e s y

l a n i c a r d i p i n a h a n s i d o r e s p a l d a d o s s e l e c t i v a m e n t e , m i e n t r a s q u e e l n i t r o p r u s i a t o

e s e v i t a d o p o r a l g u n o s c e n t r o s d e b i d o a s u g r a n t e n d e n c i a a i n d u c i r v a s o d i l a t a c i ó n

c e r e b r a l .

• I n i c i e n i m o d i p i n a 6 0 m g p o r v í a o r a l c / 4 h r ( u n a p r e p a r a c i ó n I V e s t á d i s p o n i b l e e n

a l g u n o s p a í s e s ) .

• Mantenga la euvolemia ; algunos recomiendan una expansión moderada del

v o l u m e n i n t r a v a s c u l a r . P u e d e p r e s e n t a r s e c o m p r o m i s o c a r d i o v a s c u l a r i m p o r t a n t e

Edad

WDosis de Impregnación

Dosis de Mantenimiento

( m g / k g / d í a )

< _ 3 a ñ o s 1 6 10

4 - 6 a ñ o s 1 6 8 . 8

7 - 9 a ñ o s 1 4 7 . 6

1 0 - 1 6 a ñ o s 1 2 6 . 6



p o r l o s a l t o s n i v e l e s d e c a t e c o l a m i n a s e n l a c i r c u l a c i ó n , d e b i é n d o s e m o n i t o r e a r l a

p o s i b l e a p a r i c i ó n d e a r r i t m i a s y l a f u n c i ó n c a r d i a c a .

• E v i t e l a h i p o n a t r e mi a , l a c u a l s e p r e s e n t a c o n f r e c u e n c i a . S e d e b e u t i l i z a r s o l u c i ó n

s a l i n a n o r m a l c o m o e l f l u i d o i n t r a v e n o s o p ri m a r i o . L a p r e s en c i a d e h i p o n a t r e mi a

e n p a c i e n t e s c o n H S A p u e d e r e f l e j a r u n a p é r d i d a d e s o d i o c e r e b r a l , m á s q u e u n

s í n d r o m e d e s e c r e c i ó n i n a p r o p i a d a d e h o r m o n a a n t i d i u r é t i c a ( S I A D H ) . L a p é r d i d a

c e r e b r a l d e s o d i o n o d e b e r á t r a t a r s e c o n r e s t r i c c i ó n d e v o l u m e n . A m b o s g r u p o s d e

p a c i e n t e s t e n d r á n o s m o l a r i d a d e s u r i n a r ia s i n a p r o p i a d a m e n t e a l t a s , p o r l o q u e e s t e

h a l l a z g o n o p o d r á s e r u t i l i z a d o p a r a i n d i c a r l a p r e s e n c i a d e S I A D H . E s t á i n d i c a d o

a d m i n i s t r a r c a n t i d a d e s a d i c i o n a l e s d e s o d i o e n p r e s e n c i a d e p é r d i d a s c e r e b r a l e s ;

p u e d e n s e r n e c e s a r i a s p e q u e ñ a s c a n t i d a d e s d e s o l u c i ó n h i p e r t ó n i c a .

• L a e v a l u a c i ó n r á p i d a d e l a l o c a l i z a c i ó n d e l a n e u r i s m a p a r a e l c l i p a j e q u i r ú r g i c o o

e l l i g a m e n t o , r e q u i e r e d e i n t e r c o n s u l t a u r g e n t e c o n n e u r o c i r u g í a .

• L o s p a c i e n t e s c o n H S A s e m a n e j a n m e j o r e n c e n t r o s c o n c a p a c i d a d y e q u i p o p a r a

r e a l i z a r e l c l i p a j e q u i r ú r g i c o y m a n e j a r e l v a s o e s p a s m o c e r e b r a l .

Lesión Anóxica

i n s u f i c i e n c i a e n e l m a n t e n i m i e n t o

i ó n , e t c . T a m b i é n p u e d e s e r e l i n s u l t o c e r e br a l

a c o . E l d a ñ o o m u e r t e n e u r o n a l p u e d e o c u r r i r

o s e c u n d a r i o a e d e m a g l i a l , e d e m a

c a u s a s d e l f e n ó m e n o d e " n o - r e f l u j o " . D e m a n e r a s i m i l a r , l o s m e d i a d o r e s

n p u e d e n l e s i o n a r a l c e r e b r o s e c u n d a r i a m e n t e .

a b i t u a l e s d e s u m i n i s t r o

ígeno . A p e s a r d e e x t e n s o s e s t u d i o s d e m u c h o s a g e n t e s y o p c i o n e s t e r a p é u t i c a s ,

c o n d i c i ó n c l í n i c a . R a r a v e z s e e f e c t ú a e l

.

Criterios para la Muerte Cerebral y Donación de órganos (Apéndice 13)

: APOYO NEUROLÓGICOL a l e s i ó n c e r e b r a l o c u r r e c o m o u n a c o n s e c u e n c i a d e l i n s u l t o p r i m a r i o o c o m o s e c u e l a d e

u n a l e s i ó n s e c u n d a r i a . L a p r e v e n c i ó n d e l a s l e s i o n e s s e c u n d a r i a s e s u n a m e t a c r í t i c a p a r a

e l e q u i p o d e c u i d a d o s p r i m a r i o s .

L o s m e c a n i s m o s m á s i m p o r t a n t e s e n l e s i ó n s e c u n d a r i a e n e l p a c i e n t e c o n l e s i ó n c e r e b r a l

s o n h i p o t e n s i ó n e h i p o x i a .

L a o p t i m i z a c i ó n d e l s u m i n i s t r o d e o x í g e n o y n u t r i e n t e s , m i e n t r a s s e c o n t r o l a e l c o n s u m o

d e o x í g e n o e s u n a m e t a i m p o r t a n t e .

M u c h a s d e l a s m e d i c i o n e s y m o n i t o r e o d e l a f u n c i ó n c e r e b r a l n o e s t a r á n d i s p o n i b l e s

a n t e s d e q u e e l p a c i e n t e s e r e f i e r a a l n e u r o c i r u j a n o y / o s e a t r a n s f e r i d o , a u n q u e e x i s t e n

Apoyo Neurológico




p r i n c i p i o s / l i n e a mi e n t o s d e t r a t a m i e n t o i m p o r t a n t e s a d i s p o s i c i ó n d e l e q u i p o d e a t e n c i ó n

p r i m a r i a .

5 . L a m a y o r í a d e l o s a l g o r i t m o s p a r a a t e n c i ó n i n i c i a l s e a p l i c a n a t o d o s l o s t i p o s d e l e s i ó n

c e r e b r a l p r i m a r i a p a r a p r e v e n i r s e c u e l a s s e c u n d a r i a s d a ñ i n a s .

6 . A p l i q u e c o n s i d e r a c i on e s e s p e c i f i c a s p a r a a l g u n o s t i p o s d e l e s i ó n c e r e b r a l c o m o y a s e h a

r e v i s a d o .

Para Pacientes P ediátricos

1 . E n n i ñ o s , u t i l i c e d e x t r o s a a l 2 5 % ( 2 m L / k g ) , c o m o t r a t a m i e n t o e m p í r i c o d e u n a p o s i b l e

hipoglicemia . L a t i a m i n a n o s e u t i l i z a e n f o r m a r u t i n a r i a e n l o s n i ñ o s . L a h i p o n a t r e m i a

d e b e s e r c o n s i d e r a d a c o m o u n a c a u s a d e c r i s i s c o n v u l s i v a e n n i ñ o s p e q u e ñ o s .

2 . E l d i a c e p a m r e c t a l p u e d e a d m i n i s t r a r s e a l o s n i ñ o s c o n c r i s i s c o n v u l s i v a s y q u e n o t i e n e n

u n a c c e s o i n t r a v e n o s o .

LECTURAS RECOMENDADAS1 . Adams RE, P owers WJ : M a n a g e m e n t o f h y p e r t e n s i o n i n a c u t e i n t r a c e r e b r a l h e m o r r h a g e .

C r i t C a r e C l i n 1997 ; 1 : 1 3 1 w

2 . B u l lo c k R , C h e s t n u t R , C l i f t on G , e t a l : G u i d e l i n e s f o r t h e m a n a g e m e n t o f s e v e r e h e a d

i n j u r y . J Neurotrauma 1996 ; 1 3 : 6 3 9

3 . Diringer MN : i n t r a c e r e b r a l h e m o r r h a g e : Pathophysiology and management . Crit CareMed 1993 ; 2 1 : 1 5 9 1

4 . Guterman L R, Jenk ins JA, Borchers DJ, et al : V ascular neurosurgery : Aneurysm,

arteriovenous malformations, subarachnoid hemorrhage, and intracraneal hemorrhage .

Curr Opin Neurol 1996 ; 9 : 5 7

5 Hank ey GJ : Thrombolytic therapy in acute ischemic stroke : The jury needs more

e v i d e n c e , Med J Australia 1997 ; 1 6 6 : 4 1 9

6 . Prough DS, Lang J : Therapy of patients with head injuries : Key parameters for

management . J Trauma 1997 ; 4 2 ( S u p p l ) : S I 0

7 . Quagliarello VJ, Scheld W M : T r e a t m e n t o f b a c t e r i a l m e n i n g i t i s , Nengl J Med 1997 :

3 3 6 : 7 0 8

8 . Runge JW, Allen FH : E m e r g e n c y t r e a t m e n t o f s t a t u s e p i l e p t i c u s . Neurology 1996 ; 4 6 ( 6

S u p p l 1 ) :S20



Apoyo Neuroló gico

Young GB, Ropper AH, Bolton C F (Eds) : C o m a a n I m p a i r e d C o n s c i o u s n e s s : A C l i n i c a l

P e r s p e ct i v e , N e w Y o r k , M c G r a w H i l l , 1 9 9 8



Capítulo 8

anejo Básico de Trauma y QuemadurasOBJETIVOS1 . E s t a b l e c e r l a s p r i o r i d a d e s e i n i c i a r l a e v a l u a c i ó n d e l p a c i e n t e t r a u m a t i z a d o .

2 . I n i c i a r e l t r a t a m i e n t o d e l a l e s i ó n t r a u m á t i c a q u e p o n e e n p e l i g r o l a v i d a .

3 . U t i l i z a r r a d i o g r a f í a s p a r a i d e n t i f i c a r l a l e s i ó n t r a u m á t i c a s i g n i f i c a t i v a .

4 . I d e n t i f i c a r y r e a c c i o n a r a l o s c a m b i o s s i g n i f i c a t i v o s e n e l e s t a d o d e l p a c i e n t e q u e

c o n t i n ú a b a j o o b s e r v a c i ó n d e s p u é s d e l e s i ó n t r a u m á t i c a ( m a n t e n i e n d o l a e v a l u a c i ó n ) .

5 . I n i c i a r e n f o r m a t e m p r a n a e l m a n e j o d e l a s q u e m a d u r a s .

INTRODUCCIÓNN o e s l a i n t e n c i ó n d e l p r o g r a m a FCCS r e e m p l a z a r e l c u r s o d e S o p o r t e V i t a l A v a n z a d o d e

Trauma ( A T L S, p o r s u s s i g l a s e n i n g l é s ) i m p a r t i d o p o r e l C o l e g i o A m e r i c a n o d e C i r u j a n o s . E l

m a t e r i a l q u e s e p r e s e n t a a q u í i n t e n t a r e a l z a r t e m a s s i m i l a r e s i n c l u i d o s e n t a l c u r s o . S e l e s

e x h o r t a a p r o v e e d o r e s d e a t e n c i ó n m é d i c a q u e p u e d e n e n c o n t r a r s e c o n p a c i e n t e s q u e h a n

s u f r i d o l e s i o n e s t r a u m á t i c a s a i n s c r i b i r s e e n u n c u r s o c o m p l e t o d e A TLS .

1 . MANEJO INICIALEl manejo temprano de un pa ciente seriamente lesiona do requiere de evaluación y

t r a t a m i e n t o e n f o r m a s i m u l t á n e a . L a p r i m e r a m e t a e s e s t a b l e c e r u n s u m i n i s t r o a d e c u a d o d e

o x í g e n o a ó r g a n o s v i t a l e s s i g u i e n d o u n a s e c u e n c i a e s t a b l e c i d a d e p r i o r i d a d e s ( p o r e j e m p l o , e l"ABC " d e l a r e a n i m a c i ó n ) , l a c u a l p e r m i t e l a i d e n t i f i c a c i ó n y t r a t a m i e n t o d e l e s i o n e s q u e

p o n e n e n p e l i g r o l a v i d a e n f o r m a i n m e d i a t a ( e v a l u a c i ó n p r i m a r i a ) . L a r e a n i m a c i ó n c o n t i n ú a

m i e n t r a s e l p a c i e n t e e s s i s t e m á t i c a m e n t e e v a l u a d o d e p i e s a c a b e z a p a r a i d e n t i f i c a r l a s

l e s i o n e s q u e p o t e n c i a l m e n t e p o n e n e n p e l i g r o l a v i d a a s í c o m o l a s l e s i o n e s q u e n o p o n e n l a

v i d a e n p e l i g r o ( e v a l u a c i ó n s e c u n d a r i a ) . E n t o d o s l o s c a s o s s e r i o s d e t r a u m a , s e d e b e

c o n s u l t a r d e f o r m a t e m p r a n a a u n c i r u j a n o c a p a c i t a d o e n e l m a n e j o d e t r a u m a . C u a n d o u n

cirujano no está disponibl e inmediata mente o cuando el paciente está esperando ser

t r a s l a d a d o , l a e v a l u a c i ó n e n p r o g r e s o ( e v a l u a c i ó n t e r c i a r i a ) y l a i n t e r v e n c i ó n d e b e n c o n t i n u a r

.


L o s m i s m o s p r i n c i p i o s m e n c i o n a d o s e n e s t e c a p í t u l o p a r a p a c i e n t e s a d u l t o s s e a p l i c a n a

n i ñ o s . S i n e m b a r g o , e l t r a u m a c r a n e o e n c e f á l i c o e s p o r m u c h o l a l e s i ó n s e r i a m á s c o m ú n e n

n i ñ o s . L a v a r i a c i ó n e n e l tamaño del cuerpo y e l d e s a r r o l l o n e u r o l ó g i c o r e q u i e r e n d e

c o n s i d e r a c i o n e s e s p e c i a l d e s i g n o s v i t a l e s , t a m a ñ o d e e q u i p o , s i t i o s d e a c c e s o v a s c u l a r ,

e s t i m a c i ó n d e l v o l u m e n s a n g u í n e o y e v a l u a c i ó n d e l a Escala de Coma de Glasgow (GCS) .

A. Evaluación y Reanimación Inicial (Eval uación Primaria)

1 . V í a A é r e a / R e s p i r a c i ó n ( v é a s e t a m b i é n C a p í t u l o 1 )

D e s p u é s d e l t r a u m a c r a n e o e n c e f á l i c o c e r r a d o , e n e l c o n t r o l d e l a v í a a é r e a , s e d e b e p r o c e d e r

Manejo Básico de Tra u ma y Quemaduras



Fundamentos de Cuidados C ríticos en Soporte Inicial

m o v i m i e n t o d e l c u e l l o . A u n q u e l a l e s i ó n n e u r o l ó g i c a d e u n a h e r i d a p e n e t r a n t e a l a c o l u m n a

c e r v i c a l e s t á u s u a l m e n t e c o m p l e t a a l m o m e n t o d e l a l e s i ó n , s e r e c o m i e n d a p r o c e d e r c o n

p r e c a u c i o n e s s i m i l a r e s . D e b e e s t a b l e c e r s e l a p e r m e a b i l i d a d d e l a v í a a é r e a , e l s u m i n i s t r o d e

o x í g e n o s u p l e m e n t a r i o y u n a v e n t i l a c i ó n a d e c u a d a . L a e v a l u a c i ó n r á p i d a d e l a v í a a é r e a

u t i l i z a c l a v e s v i s u a l e s d e t r a b a j o r e s p i r a t o r i o i n c r e m e n t a d o , d e l a o b s t r u c c i ó n d e l a v í a a é r e a ,

h i p o x i a , m o v i m i e n t o p a r a d ó j i c o a b d o m i n a l o d e l a p a r e d t o r á c i c a , s i g n o s e x t e r n o s d e l e s i ó n

d e t ó r a x / c a b e z a / c u e l l o , e t c . , c o m o s e r e v i s ó e n e l C a p í t u l o 1 . U n a r a d i o g r a f í a l a t e r a l d e l a

c o l u m n a c e r v i c a l d e b e s e r o b t e n i d a e n f o r m a t e m p r a n a e n l a e v a l u a c i ó n i n i c i a l . S i n e m b a r g o ,

la intervención activa de l a vía aérea pu ede necesitarse antes de que se o btenga

documentación radiográfica de la columna cervical . L a i n t u b a c i ó n n a s o t r a q u e a l e s u n a

t é c n i c a ú t i l e n e l p a c i e n t e q u e n o e s t á e n a p n e a c o n s o s p e c h a o c o n f i r m a c i ó n d e l e s i ó n

c e r v i c a l . S i n e m b a r g o , e n p a c i e n t e s c o n d e t e r i o r o r á p i d o d e s u e s t a d o c l í n i c o , e n a p n e a o

c u a n d o n o s e t i e n e e x p e r i e n c i a e n l a i n t u b a c i ó n n a s o t r a q u e a l , l a i n t u b a c i ó n e s t á n d a r

o r o t r a q u e a l d e b e r e a l i z a r s e u t i l i z a d o l a e s t a b i l i z a c i ó n m a n u a l e n l í n e a d e c a b e z a y c u e l l o . L a

a l i n e a c i ó n y l a e s t a b i l i z a c i ó n a p r o p i a d a s e r e a l i z a n m e j o r e s t a n d o d e f r e n t e a l p a c i e n t e . L a

p e r s o n a a s i g n a d a a t a l t a r e a s e c o l o c a a u n l a d o y s o s t i e n e e l o c c i p u c i o y l a m a n d í b u l a c o n

a m b a s m a n o s p a r a m a n t e n e r l a a l i n e a c i ó n d e c u e l l o s i n u s a r t r a c c i ó n o d i s t r a c c i ó n . U n a v e z

q u e l a e s t a b i l i z a c i ó n e s t é a s e g u r a d a , l a p o r c i ó n a n t e r i o r d e l c o l l a r c e r v i c a l s e p u e d e r e m o v e r

p a r a f a c i l i t a r l a i n t u b a c i ó n o r o t r a q u e a l y l a p r e s i ó n c r i c o i d e . S e c o n t i n ú a c o n l a e s t a b i l i z a c i ó n

e n l í n e a h a s t a q u e e l c o l l a r c e r v i c a l s e c o l o q u e d e n u e v o y e l t u b o e n d o t r a q u e a l e s t é

asegurado . Cuando la vía aérea no p ueda asegurarse de alguna f orma, se indicará la

c r i c o t i r o t o m í a .

t


E n l o s i n f a n t e s y e n n i ñ o s p e q u e ñ o s , l a i n t u b a c i ó n o r o t r a q u e a l c o n e s t a b i l i z a c i ó n e n l í n e a e s

l a p r i m e r a r u t a s e l e c c i o n a d a . E l t a m a ñ o d e l t u b o e n d o t r a q u e a l p u e d e s e r m e d i d o c o m p a r a n d o

e l d i á m e t r o d e l d e d o m e ñ i q u e d e l n i ñ o o ( e d a d e n a ñ o s / 4) + 4 . L a c r i c o t i r o t o m í a d e a g u j a c o n

i n s u f l a c i ó n d e o x í g e n o a l 1 0 0 % s e u s a e n n i ñ o s > 1 2 a ñ o s d e e d a d .

a . T e m a s c l a v e e n e l c o n t r o l d e l a v í a a é r e a

E v a l ú e l a v í a a é r e a , r e m u e v a s e c r e c i o n e s / c u e r p o s e x t r a ñ o s m i e n t r a s m a n t i e n e e l a l i n e a m i e n t o

d e l a c o l u m n a c e r v i c a l . L a e v a l u a c i ó n y a p o y o d e l a v í a a é r e a u t i l i z a l o s m i s m o s m é t o d o s q u e

s e r e v i s a n e n e l C a p í t u l o 1 .

D e b e s o s p e c h a r s e l e s i ó n e n l a c o l u m n a c e r v i c a l d e c u a l q u i e r p a c i e n t e c o n u n n i v e l a l t e r a d o

d e c o n c i e n c i a , e n t r a m a c e r r a d o p o r a r r i b a d e l a s c l a v í c u l a s o u n m e c a n i s m o d e l e s i ó n q u e

p u e d a l l e v a r a f r a c t u r a s o l e s i o n e s e n t e j i d o s b l a n d o s d e l a c o l u m n a . L a e v a l u a c i ó n r e q u i e r e

d e e x a m e n c l í n i c o y r a d i o l ó g i c o s i m p l e y a l g u n a s v e c e s t o m o g r a f í a a x i a l p a r a a s e g u r a r q u e

n o h a l l a l e s i ó n d e s d e e l o c c i p u c i o h a s t a l a p r i m e r a v é r t e b r a t o r á c i c a ( T , ) . A u n l a s f r a c t u r a s

d o c u m e n t a d a s n o c o n t r a i n d i c a n l a i n t u b a c i ó n e n p a c i e n t e s q u e n e c e s i t a n c o n t r o l d e l a v í a

a é r e a ; s i n e m b a r g o , e l p r o c e d i m i e n t o l o d e b e r e a l i z a r a l g u i e n c o n e x p e r i e n c i a .

L a s f r a c t u r a s f a c i a l e s n o t i e n e n p r i o r i d a d d e t r a t a m i e n t o i n m e d i a t o a m e n o s q u e e x i s t a

s a n g r a d o a b u n d a n t e o s e c r e c i o n e s i n c o n t r o l a b l e s . D e m a n e r a s i m i l a r , l a s f r a c t u r a s f a c i a l e s n o

r e q u i e r e n d e i n t u b a c i ó n d e l p a c i e n t e . L a s f r a c t u r a s m a n d i b u l a r e s s i n e m b a r g o , c o n f r e c u e n c i a

s e a s o c i a n a l e s i o n e s d e l t e j i d o b l a n d o q u e p r o d u c e n c o m p r o m i s o d e l a v í a a é r e a .



L a l a c e r a c i ó n o f r a c t u r a t r a q u e a l / l a r í n g e a o c u r r e m á s f r e c u e n t e m e n t e e n l a u n i ó n d e l a l a r i n g e

y l a t r á q u e a . L o s s i g n o s y s í n t o m a s p u e d e n i n c l u i r r o n q u e r a , e n f i s e m a s u b c u t á n e o , e d e m a o

e q u i m o s i s d e l c u e l l o , p e r o a u n a s í e l p a c i e n t e p u e d e t e n e r m í n i m a e v i d e n c i a c l í n i c a d e l a

l e s i ó n . P e r m i t a a l p a c i e n t e t o m a r u n a p o s i c i ó n c ó m o d a , a u n s e n t a d o s i n o h a y p o s i b i l i d a d d e

l e s i ó n a l a c o l u m n a . E l m a n e j o d e l a v í a a é r e a p o r u n m é d i c o d e e x p e r i e n c i a , i n c l u i r á l a

r e a l i z a c i ó n d e l a t r a q u e o s t o m í a c o n e l p a c i e n t e d e s p i e r t o . S e d e b e r á e v i t a r l a c r i c o t i r o t o m í a .

L a a u s c u l t a c i ó n , p a l p a c i ó n y p e r c u s i ó n p o d r í a n r e v e l a r d i s i m e t r í a i n d i c a n d o c o n t u s i ó n

pul monar, neumotórax o hemotórax . L a d e s v i a c i ó n d e t r á q u e a o l a d i s t e n s i ó n y u g u l a r v e n o s a

p u e d e n p r e s e n t a r s e s i e x i s t e n e u m o t ó r a x a t e n s i ó n . L a r a d i o g r a f í a d e t ó r a x d e b e s e r p a r t e d e

l a e v a l u a c i ó n s e c u n d a r i a . P u e d e r e q u e r i r s e t o r a c o s t o m í a c o n a g u j a o t u b o ( A p é n d i c e 9 ) .

b . L e s i o n e s c l a v e s

Las frac turas de c os ti llas c o n f r e c u e n c i a n o s e d e t e c t a n e n l a s r a d i o g r a f í a s d e t ó r a x ; l a

f r a c t u r a d e b e d o c u m e n t a r s e c o n h i p e r s e n s i b i l i d a d e n e l e x a m e n f í s i c o . E l c o n t r o l d e d o l o r

p u e d e s e r i m p o r t a n t e p a r a a s e g u r a r u n a v e n t i l a c i ó n e s p o n t á n e a a d e c u a d a .

E l tórax inestable s e m a n i f i e s t a p o r e l m o v i m i e n t o p a r a d ó j i c o d e l a p o r c i ó n i n v o l u c r a d a d e l a

p a r e d t o r á c i c a ; p o r e j e m p l o , m o v i m i e n t o s h a c i a a d e n t r o d e l s e g m e n t o d u r a n t e l a i n s p i r a c i ó n .

C o n f r e c u e n c i a , e l t ó r a x i n e s t a b l e s e a s o c i a c o n c o n t u s i ó n p u l m o n a r , d o l o r e h i p o x e m i a .

El neumotórax abierto g e n e r a l m e n t e s e a s o c i a p o r p é r d i d a d e t e j i d o b l a n d o , r e q u i r i e n d o

c i e r r e a t r a v é s d e s e l l o s y c o l o c a c i ó n d e t u b o s t o r á c i c o s .

E l hemotórax masivo s e e n c u e n t r a e n e l e x a m e n f í s i c o y e n l a r a d i o g r a f í a d e t ó r a x . L a p é r d i d a

rápida de sang re de 1000 a 2000 mL o la p érdida continu a de sang re >200 mL/hr es

i n d i c a c i ó n p o s i b l e p a r a t o r a c o t o m í a . .

E l n e u m o t ó r a x f r e c u e n t e m e n t e s e a s o c i a c o n f r a c t u r a s d e c o s t i l l a s y r e q u i e r e d e t o r a c o s t o m í a

c o n t u b o . L a s u c c i ó n r u t i n a r i a m e n t e s e a p l i c a v í a e l a p a r a t o d e d r e n a j e a a p r o xi m a d a m e n t e 2 0

cm de H 2 0 . C u a l q u i e r p a c i e n t e c o n n e u m o t ó r a x q u e v a a r e c i b i r a n e s t e s i a g e n e r a l d e b e t e n e r

i n s t a l a d o u n t u b o t o r á c i c o .

E l n e u m o t ó r a x d e t e n s i ó n e s a i r e b a j o p r e s i ó n e n e l e s p a c i o p l e u r a l q u e p u e d e c a u s a r

i n e s t a b i l i d a d h e m o d i n á m i c a y d i s f u n c i ó n p u l m o n a r . E s t o e s u n a e m e r g e n c i a n o e s p e r e a

t o m a r l a r a d i o g r a f í a d e t ó r a x . D i a g n o s t i q u e c o n a u s e n c i a d e s o n i d o s r e s p i r a t o r i o s , e x c e s i v o

t r a b a j o r e s p i r a t o r i o , d i s t e n s i ó n y u g u l a r y c o m p r o m i s o c a r d i o v a s c u l a r . L a t r á q u e a y e l

m e d i a s t i n o s e alejarán d e l l a d o q u e r e q u i e r e l a t o r a c o s t o m í a d e t u b o . C o lo q u e l a a g u j a/ c a t é t er

d e n t r o d e l e s p a c i o p l e u r a l p a r a u n a d e s c o m p r e s i ó n d e e m e r g e n c i a ( A p é n d i c e 9 ) . D e j e e l

c a t é t e r c o l o c a d o h a s t a q u e s e c o l o q u e u n t u b o t o r á c i c o .

Manejo Bá sico de Trauma y Quemaduras



Fundamentos de C uidados C r í t i c o s e n S o p o r t e I n i c i a l

2 . C i r c u l a c i ó n

La hemorragia es la causa más frecuente de shock . P o r l o t a n t o , e l t r a t a m i e n t o i n i c i a l

e m p í r i c o e s l a i n f u s i ó n d e c r i s t a l o i d e s , a t r a v é s d e d o s c á n u l a s I V d e b u e n c a l i b r e y e l c o n t r o l

de la hemorragia externa mediante compresión manual . L a f i n a l i d a d d e l a t e r a p é u t i c a

e m p í r i c a c o n v o l u m e n e s l a n o r m a l i z a c i ó n d e l a p r e s i ó n a r t e r i a l , r e v e r s i ó n d e l a t a q u i c a r d i a y

mantenimiento de una adecuada perfusión a los órganos (véase Capítul o 6) . E l t a m a ñ o ,

n ú m e r o y s i t i o s d e i n s t a l a c i ó n d e l o s c a t é t e r e s I V d e p e n d e r á n d e l g r a d o d e s h o c k y d e l a

e s t i m a c i ó n d e l a s e v e r i d a d d e l a l e s i ó n . S i l o s p a c i e n t e s l l e g a n e n e s t a d o d e s h o c k y c o n

l e s i o n e s m ú l t i p l e s o b v i a s , s e d e b e r á i n s t a l a r c a t é t e r e s c o r t o s I V c a l i b r e 1 2 o 1 4 e n a m b a s

v e n a s a n t e c u b i t a l e s . C u a n d o e l c o l a p s o v a s c u l a r p r e s i d e a l a c c e s o v a s c u l a r p e r c u t á n e o , l a

alternativa es la canul ación de la vena femoral o de la subclavia (idealmente con

i n t r o d u c t o r e s French d e l 7 . 0 - , 8 . 5 - o 9 . 0 - , a s í c o m o l a v e n o d i s e c c i ó n d e l a s a f e n a . L o s

e s t u d i o s c o n c o m i t a n t e s p a r a e n c o n t r a r l a f u e n t e d e l s a n g r a d o , s i l a f u e n t e e x t e r n a n o e s

a p a r e n t e , i n c l u y e n r a d i o g r a f í a d e t ó r a x , r a d i o g r a f í a d e p e l v i s , l a v a d o p e r i t o n e a l d i a g n ó s t i c o o

t o m o g r a f i a a x i a l d e a b d o m e n ( s i e l p a c i e n t e s e e s t a b i l i z a r á p i d a m e n t e ) .

E l c o n t r o l i n m e d i a t o d e l a h e m o r r a g i a e x t e r n a d e b e r e a l i z a r s e s i m u l t á n e a m e n t e c o n l a

reanimación en forma agresiva . E n e l t r a u m a d e l a s e x t r e m i d a d e s , l a p r e s i ó n d i r e c t a s e

r e c o m i e n d a m i e n t r a s q u e e l c l i p a j e a c i e g a s d e l v a s o s a n g r a n t e s e d e s c a r t a d e b i d o a u n d a ñ o

p o t e n c i a l d e l a s e s t r u c t u r a s a d y a c e n t e s ( p o r e j e m p l o , n e r v i o s ) y l o s t o r n i q u e t e s p u e d e n o c l u i r

e l f l u j o c o l a t e r a l . El control del sangrado de cuero cabelludo p uede requerir suturas

temporales . E l u s o s i s t e m á t i c o d e l p a n t a l ó n n e u m á t i c o a n t i - s h o c k e n e l t r a s l a d o p r e -

h o s p i t a l a r i o h a s i d o p u e s t o e n d u d a . S i e l p a n t a l ó n n e u m á t i c o a n t i - s h o c k h a s i d o a p l i c a d o

e x t r a - h o s p i t a l a r i a m e n t e , l a v e s t i m e n t a d e b e r á s e r d e s i n f l a d a s e g m e n t a r i a m e n t e y r e t i r a d a c o n

c u i d a d o , d e p e n d i e n d o d e l a r e a n i m a c i ó n e f e c t i v a c o n v o l u m e n . E l u s o i n t r a h o s p i t a l a r io d e l

p a n t a l ó n n e u m á t i c o a n t i - s h o c k p u e d e c o n t i n u a r s e p a r a a s i s t i r e n e l c o n t r o l d e s a n g r a d o d e

f r a c t u r a s p é l v i c a s m a y o r e s o p a r a d a r e s t a b i l i z a c i ó n a l a s f r a c t u r a s d e f é m u r . S e d e b e r á

i n s t a l a r u n a s o n d a u r i n a r i a t a n p r o n t o c o m o s e a p o s i b l e p a r a m o n i t o r e a r e l g a s t o u r i n a r i o

como una medida de perfusión orgánica . L a s c o n t r a i n d i c a c i o n e s p a r a l a i n s t a l a c i ó n d e u n a

s o n d a u r i n a r i a i n c l u y e n l a s o s p e c h a d e l e s i ó n u r e t r a l e n v a r o n e s ( p o r e j e m p l o , s a n g r e e n e l

m e a t o u r i n a r i o , h e m a t o m a e s c r o t a l o p r ó s t a t a a l t a ) .

C o m o s e m u e s t r a e n l a T a b l a 8 - 1 , p r e s i ó n a r t e r i a l s i s t é m i c a , f r e c u e n c i a c a r d i a c a , f r e c u e n c i a

r e s p i r a t o r i a y a p a r i e n c i a d e l p a c i e n t e p u e d e n u t i l i z a r s e p a r a e s t i m a r l a p é r d i d a a g u d a d e

s a n g r e . D e b e c o n s i d e r a r s e q u e 1 2 0 0 m L d e p é r d i d a d e s a n g r e p u e d e o c u r r i r e n e l a d u l t o s i n

e x i s t i r h i p o t e n s i ó n y c o n u n a t a q u i c a r d i a m í n i m a . L a h e m o r r a g i a c l a s e I I e s u n s h o c k n o

c o m p l i c a d o , p e r o r e q u i e r e d e r e a n i m a c i ó n c o n s o l u c i o n e s c r i s t a l o i d e s . L a h e m o r r a g i a c l a s e

1 1 1 r e q u i e r e d e r e a n i m a c i ó n c o n s o l u c i o n e s c r i s t a l o i d e s y , c o n f r e c u e n c i a , r e e m p l a z o d e

s a n g r e . L a h e m o r r a g i a c l a s e I V p u e d e c o n s i d e r a r s e p r e - t e r m i n a l y r e q u i e r e d e i n t e r v e n c i o n e s

a g r e s i v a s p a r a r e s t a u r a r e l v o l u m e n c i r c u l a n t e y l a s p é r d i d a s s a n g u í n e a s , a s í c o m o e l c o n t r o l

d e l s a n g r a d o . E l t r a t a m i e n t o d e b e r á s e r d i r i g i d o m á s h a c i a l a r e s p u e s t a i n i c i a l d e l a t e r a p i a

q u e a l e s q u e m a d e c l a s i f i c a c i ó n . L a f a l t a d e r e s p u e s t a a l a r e a n i m a c i ó n c o n v o l u m e n s u g i e r e

q u e l a h e m o r r a g i a c o n t i n ú a .



T a b l a 8 - 1 . C l a s i f i c a c i ó n d e h e m o r r a g i a *

* M o d i f i c a d o e n p a r t e d e l A d v a n c e d T r a u m a L i f e S u p p o r t , 1 9 9 3 .


E l b o l o i n i c i a l d e s o l u c i o n e s c r i s t a l o i d e s e s d e 2 0 m L / k g e n n i ñ o s c o n s h o c k p o r t r a u m a t i s m o.

E n n i ñ o s < 6 a ñ o s d e e d a d , s e c o l o c a u n a l í n e a i n t r a ó s e a e n l a - r e g i ó n a n t e r i o r d e l a t i b i a e n

c a s o d e no p o d e r o b t e n e r u n a l í n e a I V . E n n i ñ o s > 6 a ñ o s c o n a c c e s o s v a s c u l a r e s d i f í c i l e s , s e

p u e d e u t i l i z a r l a i n s t a l a c i ó n d e c a t é t e r e s f e m o r a l e s y /o s u b c l a v i o s . E n t é r m i n o s g e n e r a l e s ,

c u a l q u i e r f á r m a c o I V o s o l u c i ó n q u e s e r e q u i e r a p a r a l a r e a n i m a c i ó n e n n i ñ o s p u e d es e r

a d m i n i s t r a d a e n f o r m a s e g u r a p o r l a v í a i n t r a ó s e a . E l v o l u m e n , d e s a n g r e e s v a r i a b l e e n n i ñ o s

y d e p e n d e r á d e s u e d a d y p e s o ( T a b l a 8 - 2 ) . Los s i g n o s v i t a l e s v a r í a n c o n l a e d a d ( T a b l a 8 - 3 ) .

S o l o e n s i t u a c i o n e s d e h i p o v o l e m i a s e v e r a e n . n i ñ o s h a b r á t a q u i c a r d i a - e h i p o t e n s i ó n . Ya l g u n a s v e c e s s e a p r e c i a b r a d i c a r d i a e n n i ñ o s q u e s e e n c u e n t r a n a l

b o r d e d e l c o l a p s o

c a r d i o v a s c u l a r .

M anejo Básico de Tra u ma y Qu ema du ra s

T a b l a 8 - 2 . Volu men sanguíneo en niños

Grupo Edad P e s o ( k g ) Volu men Sanguíneo

(mL/kg)

Vol umen Total

R e c i é n n a c i d o 2 .5-4 . 0 9 0 290

I n f a n t e 4-12 7 5 600

2 - 4 a ñ o s 1 0 - 2 0 7 5 1 2 0 0

4 - 7 a ñ o s 1 5 - 30 7 5 2000

7 - 1 2 a ñ o s 2 0 - 5 0 7 5 2500

1 3 a ñ o s > - 4 0 7 0 3000 -5000

V a r i a b l e

CLASEI I I I I I IV

P r e s i ó n a r t e r i a l s i s t ó l i c a ( m m >110 >100 <90 <90

Hg)

P u l s o ( l a t i d o s / m i n ) <100 >100 >120 >140

F r e c u e n c i a r e s p i r a t o r i a 1 6 1 6 - 2 0 2 1 - 26 >26

( r e s p i r a c i o n e s / m i n )

E s t a d o m e n t a l A n s i o s o A g i t a d o Confundido L e t á r g i c o

P é r d i d a s a n g u í n e a ( m L ) <750 750 - 1 5 0 0 1500- 2000 >2000

P é r d i d a s a n g u í n e a ( % ) <15 1 5 - 3 0 30-40 >40



Fundamentos d e Cuidados C r í t i c o s en S o p o r t e I n i c i a l

T a b l a 8 - 3 .ignos v i t a l e s e n n i ñ o s

G r u p o E d a d Pulso Cardíaco P u l s o R e s p i r a t o r i o Presión Presión

( l a t i d o s / m i n ) ( i n s p i r a c i o n e s / m i n ) Sanguínea Sanguínea

S i s t ó l i c a D i a s t ó l i c a

(mm Hg) (mm Hg)

L a r e a n i m a c i ó n c o n s o l u c i o n e s c r i s t a l o i d e s , u s u a l m e n t e c o n s o l u c i ó n l a c t a d a d e R i n g e r

a p r o x i m a d a m e n t e d e 2 - 3 L ( > 5 0 m L / k g ) , d e b e e n t o n c e s s e g u i r s e c o n l a a d m i n i s t r a c i ó n d e

p a q u e t e s e r i t r o c i t a r i o s . Raramente se dispone de sangre tot almente verificada pa ra

r e a n i m a c i ó n u r g e n t e e n t r a u m a. S e p u e d e a d m i n i s t r a r s a n g r e s i n v e r i f i c a r d e l t i p o e s p e c í f i c o

d e m a n e r a s e g u r a y e s t á d i s p o n i b l e e n l a m a y o r í a d e l o s h o s p i t a l e s d e n t r o l o s p r i m e r o s 1 5 o

2 0 m i n u t o s d e s p u é s d e s e r s o l i c i t a d a . S i e l t i p o d e s a n g r e e s p e c í f i c o n o e s t á d i s p o n i b l e , s e

d e b e r á u t i l i z a r p a q u e t e e r i t r o c i t a r i o O R h n e g a t i v o ( s a n g r e e n t e r a O R h n e g a t i v o , e l d o n a n t e

u n i v e r s a l , n o s e c o n s i d e r a s e g u r a d e b i d o a q u e e l p l a s m a c o n t i e n e a n t i c u e r p o s A y B ) .

C u a n d o u n p a q u e t e e r i t r o c i t a r i o O R h n e g a t i v o n o e s t á d i s p o n i b l e , s e p u e d e u t i l i z a r e l

p a q u e t e e r i t r o c i t a r i o O R h p o s i t i v o . E l p a c i e n t e s e v o l v e r á s e n s i b l e a l f a c t o r R h, p e r o e s t o e s

i m p o r t a n t e ú n i c a m e n t e e n m u j e r e s e n e d a d d e p r o c r e a r .

Para Pacient es Pediátricos

E n n i ñ o s , l a s a n g r e d e b e a d m i n i s t r a r s e c u a n d o l a i n f u s i ó n c r i s t a l o i d e s e s > 4 0 m L / k g . E l

v o l u m e n d e i n f u s i ó n i n i c i a l d e l a s a n g r e d e b e r á s e r d e 1 0 m L / k g .

L a t r a n s f u s i ó n d e o t r o s p r o d u c t o s s a n g u í n e o s t a l e s c o m o p l a s m a f r e s c o c o n g e l a d o , p l a q u e t a s

o crioprecipitado no es parte usual de la reanimación inicial pero puede requerirse

u r g e n t e m e n t e s i e l s a n g r a d o p e r s i s t e y / o h a y c o a g u l o p a t í a . E n l o s p a c i e n t e s c o n s a n g r a d o

a c t i v o s e v e r o , s e d e b e n o b t e n e r p e r f i l e s s e r i a d o s d e c o a g u l a c i ó n ( q u e i n c l u y e n t i e m p o d e

protombina, tiempo pa rcial de tromboplastina, hemoglobina, hematocrito y conteo de

p l a q u e t a s ) . C u a n d o h a y h e m o r r a g i a c o n t i n u a y e l r e c u e n t o p l a q u e t a r i o e s < 5 0 0 0 0 / m m 3 , l a

condición se trata usualmente con transfusión de plaquetas . De manera similar, las

anormalidades del tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina en el

p a c i e n t e q u e e s t á s a n g r a n d o s e t r a t a n c o n p l a s m a f r e s c o c o n g e l a d o . E l s a n g r a d o q u i r ú r g i c o

d e b e t r a t a r s e d i r e c t a m e n t e , e n e l q u i r ó f a n o . L a r e a n i m a c i ó n m a s i v a c o n v o l u m e n e s u n a c a u s a

c o m ú n d e r e d u c c i ó n d i l u c i o n a l d e l o s f a c t o r e s d e c o a g u l a c i ó n y d e l a s p l a q u e t a s y r e q u i e r e

t r a n s f u s i ó n p l a q u e t a r i a y r e e m p l a z o d e f a c t o r e s . L a s m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s d e d i s f u n c i ó n

de la coagu lación pueden ser tratada s empíricamente con plaquetas y pl asma fresco

c o n g e l a d o c u a n d o l a m e d i c i ó n d e e s t o s p a r á m e t r o s d e l a b o r a t o r i o n o e s t á d i s p o n i b l e .

R e c i é n n a c i d o 1 0 0 - 1 8 0 30-60 50 - 7 0 25 - 50

I n f a n t e 80 - 1 8 0 30-40 85 - 1 0 0 50-602 - 4 a ñ o s 70 - 1 4 0 20-30 8 7 - 1 0 5 5 3 - 6 6

4 - 7 a ñ o s 60 - 1 1 0 20-30 95- 105 5 3 - 66

7-12 años 60-110 16-20 97-11 2 57-71

> 1 3 a ñ o s 50-90 1 2-1 6 112-128 66-80



E n e s t e p e r í o d o i n i c i a l d e l a r e a n i m a c i ó n , s e d e b e h a c e r e s f u e r z o s r a z o n a b l e s p a r a c o n t r o l a r l a

h i p o t e r m i a . L o s p a c i e n t e s c o n f r e c u e n c i a e s t á n h i p o t é r m i c o s d e s p u é s d e e x p o n e r s e a l m e d i o

a m b i e n t e y l a t e m p e r a t u r a c o r p o r a l p u e d e d i s m i n u i r d e s p u é s d e l a a d m i n i s t r a c i ó n d e l í q u i d o s

de reanimación a temperatura ambiente, remoción de ropa p ara examen, pérdida de los

r e f l e j o s n o r m a l e s d e r e g u l a c i ó n d e t e m p e r a t u r a e n s h o c k o d e s p u é s d e a l g u n o s m e d i c a m e n t o s ,

e t c . L a h i p o t e r m i a c o n t r i b u y e a a n o r m a l i d a d e s e n l a c o a g u l a c i ó n y p o r l o t a n t o d e b e s e r

e v i t a d a . S e p u e d e n u t i l i z a r s o l u c i o n e s I V t i b i a s , a u m e n t a r l a t e m p e r a t u r a d e l a c a s c a d a d e l

v e n t i l a d o r s i e l p a c i e n t e e s t á b a j o v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a , c u a r t o s c a l i e n t e s y l á m p a r a s d e c a l o r .


D e b i d o a l á r e a c o r p o r a l m a y o r p o r u n i d a d d e m a s a c o r p o r a l , l o s n i ñ o s e s t á n e n m a y o r r i e s g o

c o n r e l a c i ó n a l o s a d u l t o s d e s u f r i r h i p o t e r m i a .

B . Shock Hemorrágico

M i e n t r a s s e r e a l i z a l a r e a n i m a c i ó n e s c r u c i a l i d e n t i f i c a r l a s c a u s a s p o t e n c i a l e s d e h i p o t e n s i ó n .

D e s p u é s d e l e s i ó n t r a u m á t i c a , e s t o e s m á s u s u a l m e n t e u n a b ú s q u e d a d e p é r d i d a o c u l t a d e

s a n g r e d e s p u é s d e c o n t r o l a r t o d a h e m o r r a g i a e x t e r n a . L o s s i t i o s m á s f r e c u e n t e s d e t a l p é r d i d a

s a n g u í n e a s o n t ó r a x , a b d o m e n o p e l v i s .

1 . HemotóraxU n a r a d i o g r a f í a d e t ó r a x ( i d e a l m e n t e c o n e l p a c i e n t e e n p o s i c i ó n e r e c t a o s e m i s e n t a d a -

Trendelemburg reverso) es una imagen confiable para el sangrado intratorácico . E l

h e m o t ó r a x d e b e d r e n a r s e p r o n t a m e n t e p o r m e d i o d e u n a t o r a c o s t o m í a y c o l o c a c i ó n d e t u b o ,

p o s t e r i o r m e n t e s e d e b e o b t e n e r u n a r a d i o g r a f í a p a r a v e r i f i c a r l a l o c a l i z a c i ó n d e l t u b o

torácico, evacuación de hematoma y expansión pul monar . C o m o s e h i z o n o t a r a n t e s , l a

p é r d i d a r á p i d a d e 1 0 0 0 m L d e s a n g r e p o r e l t u b o t o r á c i c o y l a s p é r d i d a s c o n t i n u a s s u p e r i o r e s

a 2 0 0 m L / h r d u r a n t e 4 h o r a s p u e d e n r e q u e r i r u n a t o r a c o t o m í a . E n h e m o r r a g i a m a s i v a p u e d e n

u t i l i z a r s e d i s p o s i t i v o s d e a u t o t r a n s f u s i ó n .


2 . Hemorragia Intra Abdominal

E l e x a m e n f í s i c o d e l a b d o m e n m u c h a s v e c e s e s i n s u f i c i e n t e p a r a d e t e c t a r e l h e m o p e r i t o n e o

e n f a s e a g u d a , e s t o e s e s p e c i a l m e n t e p r o b l e m á t i c o , e n p a c i e n t e s c o n t r a u m a d e t ó r a x i n f e r i o r ,

f r a c t u r a s c o s t a l e s , l e s i ó n d e l a m é d u l a ó s e a , i n t o x i c a c i o n e s y /o e n p a c i e n t e s i n c o n s c i e n t e . L a

l a p a r a t o m í a e x p l o r a d o r a e s t á i n d i c a d a e n h e r i d a s p o r a r m a d e f u e g o o e n p a c i e n t e c o n

p e r i t o n i t i s s o b r e e n t e n d i d a d e s p u é s d e u n a h e r i d a p o r a r m a b l a n c a o t r a u m a c e r r a d o . E l

m é t o d o m á s s e g u r o p a r a r e a l i z a r e l d i a g n ó s t i c o d e h e m o r r a g i a i n t r a - a b d o m i n a l c u a n d o e l

c i r u j a n o e s t á d i s p o n i b l e , e s e l l a v a d o p e r i t o n e a l d i a g n ó s t i c o . E s a p r o p i a d o r e a l i z a r l a

t o m o g r a f i a a x i a l ( T A C ) c o m p u t a r i z a d a d e a b d o m e n e n p a c i e n t e s e s t a b l e s p a r a d e d i c a r s e a

d i a g n o s t i c a r c o m o p a s o s i g u i e n t e l a p o s i b i l i d a d d e h e m o p e r i t o n e o , a s í c o m o l a c e r a c i ó n

e s p l é n i c a y / o h e p á t i c a o h e m a t o m a r e t r o p e r i t o n e a l . E l u l t r a s o n i d o a b d o m i n a l c u a n d o e s t á

d i s p o n i b l e , e s ú t i l p a r a d e t e c t a r h e m o p e r i t o n e o . E n l a m a y o r í a d e l o s c a s o s e l h e m o p e r i t o n e o

r e q u i e r e d e i n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a i n m e d i a t a .



Fundamentos de C uid ad os Críticos e n Soporte I n i c i a l

Para Pacientes PediátricosEl lavado p eritoneal diagnóstico se utiliza con frecuencia en la evalua ción inicial de niños

pero su util idad es mayor cuando existe inestabilidad hemodinámica . En niños en los cuales

los signos vital es se estabilizan con la reanimación inicial, el TAC de abdomen se utiliza pa ra

evalua r las lesiones abdominales .

3. H e m o rr a g i a P é l v i c a

La evalu ación de la estabil idad ósea mediante el examen físico y las radiografías simples de

pelvis, son cruciales para la ident ificación temprana de las fracturas pélvica s mayores . Los

pacientes con fractu ras pélvicas tienen en un riesgo mayor de sangrado masivo, el cual con

f r e c u e n c ia e s v e n o s o . El manejo inicial incluye : re e m p l a z o d e l v o l u m e n s a n g u í n e o , y l a

posibil idad de cohibirlo mediante el panta lón anti-shock . La fijación esquelética ex terna, si el

tipo de fractura es apropiado, puede ser de utilidad, y por lo tanto, el cirujano ortopedista

debe ser consultado t empranamente en el curso del trata miento . La angiografía pél vica para

realizar emb olización puede ser c onsiderad a en e l pacien te q ue persiste h i po tens o y c on

sangrado arterial .

C . Shock No HemorrágicoEl diagnóstico diferencial del shock no hemorrágico en el paciente traumatizado inclu ye : a )

n e u m o t ó ra x a t e n s i ó n b ) t a p o n a m i e nt o c a r d í a c o c ) c o n t u s i ó n o i n f a r t o m i o c á r d i c o d )

e m b o l i s mo a ér e o e ) s h o c k n e u r o g é n i c o . La l esión de cráneo es una cau sa rara de hipotensión

y si lo causa es un evento con frecuencia preterminal .

1 . Neumotórax a T e n s i ó n

D es arrollad o previ amente .

2. Taponamiento Cardíaco

L o s s i g n o s c l á s i c o s p u e d e n e s t a r a u s e n t e s ( h i p o t e n s i ó n , s o n i d o s c a r d í a c o s d i s t a n t e s ,

inj urg itación y ug ula r y puls o paradójic o) . La pericardiocentesis vía ventana pericárdica

deb erá ser c onsiderad a en pacie n tes c on s h oc k refrac ta rio, h i pertensión ven os a cen tral

persistente y heridas penetrantes de alt o riesgo, cuando el cirujano no esté presente, se debe

realizar una pericardiocentesis con una aguja y/o catét er . A l g u n o s p a c i e n t e s q u e s u f r e n

trauma cerrad o de t órax oc asi on al mente s ufren de ruptura c ardiac a . En la mayoría de los

casos se involu cra la laceración au ricular y puede ser reparada si se diagnost ica en forma

temprana . E l t r a t a m i e n t o d e e m e r g e n c i a d e l a r u p t u r a c a r d i a c a s e e n f o c a a l i b e r a r e l

t a p o n a m i en t o e i n c l u y e e l c o n t r o l d e l a v í a a ér e a , m a x i mi z a r l a s p r e si o n e s d e l l e n a d o ,

continuar la pericardiocentesis vía un catéter y la t oracotomía de urgencia .

3. C o n t u s i ó n M i o c á rd i c a

E l di ag nós tic o de c on tu sión mioc árdic a de b e ser s os pech ad o en pacien tes q ue h an s ufrido

trauma frontal a al ta velocidad, lo s cuales presentan arritmias inexplicables o con menor

frecuencia shock cardiogénico . Los c amb i os de l E CG s on c o n frecuenci a inespec ífic os . Un

e c o c a r d i o g r a m a p u e d e r e v e l a r a n o r ma l i d a d d e l a m o v i l i d a d d e l a s p a r e d e s . L a s e n z i m a s

cardiacas pueden no estar elevadas . El tratamiento inclu ye corrección de la acidosis, hipox ia,



Manejo B ásico de Trauma y Quemaduras

y d e l a s a n o r m a l i d a d e s e l e c t r o l í t i c a s . E l v e n t r í c u l o d e r e c h o e s e l q u e s e i n v o l u c r a c o n m á s

f r e c u e n c i a y e n a u s e n c i a d e e d e m a p u l m o n a r l a a d m i n i s t r a c i ó n d e v o l u m e n e s a p l i c a d a c o m o

t e r a p é u t i c a i n i c i a l p a r a m a n e j o d e l a h i p o t e n s i ó n . L o s i n o t r ó p i c o s p u e d e n e s t a r i n d i c a d o s e n

a l g u n a s c i r c u n s t a n c i a s . E s m u y i m p o r t a n t e a s e g u r a r s e d e q u e l a h i p o t e n s i ó n r e f r a c t a r i a n o s e a

c a u s a d a p o r s a n g r a d o a c t i v o , a s í m i s m o , e s i m p o r t a n t e c o n s u l t a r a u n i n t e n s i v i s t a p a r a

c o n f i r m a r e l d i a g n ó s t i c o y t r a t a m i e n t o y l a i n s t a l a c i ó n o p o r t u n a d e u n c a t é t e r d e f l o t a c i ó n e n

l a a r t e r i a p u l m o n a r , l o c u a l e n c o n j u n t o d a r á n i n f o r m a c i ó n ú t i l e n e l d i a g n ó s t i c o y t r a t a m i e n t o

e n e s t a s c i r c u n s t a n c i a s . El monitoreo electrocardiográfico co ntinuo (24 hr) debe ser

c o n s i d e r a d o e n l o s p a c i e n t e s e n l o s q u e s e s o s p e c h a c o n t u s i ó n m i o c á r d i c a .

4 . Shock Neurogénico

E l s h o c k n e u r o g é n i c o o c u r r e e n a l g u n o s p a c i e n t e s c o n l e s i ó n c e r v i c a l o t o r á c i c a y s e

caracteriza por hipotensión frecuentemente asociada a bradicardia . Los halla zgos

n e u r o l ó g i c o s a s o c i a d o s i n c l u y e n : p a r á l i s i s f l á c i d a , p é r d i d a d e l o s r e f l e j o s o s t e o t e n d i n o s o s d e

las extremidades inferiores y priapismo . El tratamiento de la hipotensión incluye :

r e a n i m a c i ó n c o n v o l u m e n , y v a s o p r e s o r e s , s i l a a d m i n i s t r a c i ó n d e v o l u m e n n o r e v i e r t e l a

h i p o t e n s i ó n .

E l m o n i t o r e o d u r a n t e l a r e a n i m a c i ó n u s u a l m e n t e i n c o r p o r a u n a v a r i e d a d d e o p c i o n e s ( v é a s e

C a p í t u l o 5 ) . E n l a s a l a d e u r g e n c i a s , e s c r u c i a l t e n e r u n a ho j a d e r e g i s t r o d e s i g n o s v i t a l e s ,

a d m i n i s t r a c i ó n d e l í q u i d o s , g a s t o u r i n a r i o , y r e s u l t a d o s d e l a b o r a t o r i o . T o d o s l o s p a c i e n t e s

q u e h a n s u f r i d o t r a u m a m a y o r d e b e n e s t a r b a j o m o n i t o r e o e l e c t r o c a r d i o g r á f i c o y o x i m e t r í a

c o n t i n u o s d u r a n t e e l p e r i o d o d e e s t a b i l i z a c i ó n . S e d e b e c o l o c a r u n a s o n d a v e s i c a l p a r a e l

m o n i t o r e o d e l g a s t o u r i n a r i o , e l c u a l e s u n í n d i c e m u y s e n s i b l e d e l a p e r f u s i ó n t i s u l a r . L o s

p a c i e n t e s e n s h o c k s o n c a n d i d a t o s p a r a e l m o n i t o r e o d e l a p r e s i ó n v e n o s a c e n t r a l l a c u a l e s

ú t i l p a r a d i f e r e n c i a r l a h i p o v o l e m i a p e r s i s t e n t e d e l s h o c k c a r d i o g é n i c o , t a m b i é n i n d i c a r á l o

adecuado de la reanimación de líquidos . Se recomienda un termómetro rectal cap az de

r e g i s t r a r t e m p e r a t u r a < 3 2 g r a d o s c e n t í g r a d o s ( < 8 9 . 6 g r a d o s F a hr e n h e i t ) s i n o h a y d a ñ o r e c t a l .

L a h e m o r r a g i a y l a t r a n s f u s i ó n a s o c i a d a p r e d i s p o n e n a h i p o t e r m i a , y s e d e b e c o n t a r c o n

l í q u i d o s t i b i o s y m e d i d a s p a r a p r e v e n i r l a s p é r d i d a s p o r c a l o r . L a i n s t a l a c i ó n d e u n a l í n e a

arterial puede ser una medida adecuada para proveer monitoreo continuo pero no debe

r e t r a s a r o t r a s a c t i v i d a d e s i m p o r t a n t e s d e r e a n i m a c i ó n o d e d i a g n ó s t i c o . E l c a t é t e r d e f l o t a c i ó n

e n l a a r t e r i a p u l m o n a r e s d e u t i l i d a d l i m i t a d a d u r a n t e l a e s t a b i l i z a c i ó n d e l p a c i e n t e c o n

trauma .

D . D i a g n ó s t i c o y T r a t a m i e n t o d e o t r a s L e s i o n e s ( E v a l u a c i ó n S e c u n d a r i a )

E n l a f a s e a g u d a l o s p a c i e n t e s l e s i o n a d o s p u e d e n s e r r e a n i m a d o s h a s t a l o g r a r l a e s t a b i l i d a d

hemodinámica . L a s i g u i e n t e m e t a e s c o n c l u i r l a e v a l u a c i ó n s e c u n d a r i a p a r a i d e n t i f i c a r y

t r a t a r l e s i o n e s q u e p o t e n c i a l m e n t e p o n e n e n p e l i g r o l a v i d a . E s t a e v a l u a c i ó n e s c r u c i a l p a r a

p e r m i t i r u n a a d e c u a d a d e c i s i ó n ( t r i a g e ) e n t r e l l e v a r a l p a c i e n t e a l a s a l a d e o p e r a c i o n e s , a l

d e p a r t a m e n t o d e r a d i o l o g í a o a l a u n i d a d d e c u i d a d o s i n t e n s i v o s .

1 . H i s t o r i a

L o s c o m p o n e n t e s e s e n c i a l e s d e l a h i s t o r i a c l í n i c a d e l p a c i e n t e i n c l u y e n d e t a l l e s d e l

m e c a n i s m o d e l a l e s i ó n , a n t e c e d e n t e s p e r s o n a l e s p a t o l ó g i c o s , m e d i c a c i ó n a c t u a l , a l e r g i a s e

i n m u n i z a c i ó n c o n t r a t é t a n o s .




2 . Ex amen F í s i c o

S e e x a m i n a a l p a c i e n t e d e p i e s a c a b e z a . S e l e q u i t a t o d a l a r o p a ( c u i d a d o c o n l a h i p o t e r m i a ) .

E l c r á n e o s e i n s p e c c i o n a c o n c u i d a d o e n b u s c a d e l e s i o n e s o c u l t a s . S e e xa m i n a l a p r e s e n c i a o

a u s e n c i a d e h e m o t í m p a n o , s i g n o d e B a t t l e y " o j o s d e m a p a c h e " , p a r a e v a l u a r f r a c t u r a d e b a s e

d e c r á n e o . E n b u s c a d e d o l o r y c r e p i t a c i ó n s e p a l p a n h u e s o s f a c i a l e s , m a n d í b u l a y c u e l l o . L a

E s c a l a d e C o m a d e G l a s g o w y u n e x a m e n n e u r o l ó g i c o l i m i t a d o s o n l a s h e r r a m i e n t a s i n i c i a l e s

p a r a e v a l u a r e l t r a u m a d e c r á n e o ( v é a s e e l C a p í t u l o 7 ) , l o s m o v i m i e n t o s e x t r a o c u l a r e s s e

i n s p e c c i o n a n p a r a e x c l u i r a t r a p a m i e n t o m u s c u l a r o n e r v i o s o . E l t ó r a x s e a u s c u l t a o p a l p a e n

b u s c a d e d o l o r y c r e p i t a c i ó n . S e v o l t e a a l p a c i e n t e p a r a p o d e r p a l p a r l a c o l u m n a t o r á c i c a y

l u m b a r y d e t e c t a r d o l o r u o t r a s l e s i o n e s . E n e l t r a um a p e n e t r a n t e , l a e v a l u a c i ó n se r e a l i z a p a r a

e xc l u i r e nt r a d a s o s al i d a s o cu l t a s d e la s h e ri d a s . I g u a l m e n t e , s e i n s p e c c i o n a , a u s c u l t a y p a l p a

el abdomen . S e e v a l ú a n l o s h u e s o s p é l v i c o s p a r a a s e g u r a r s e d e s u e s t a b i l i d a d . S e r e a l i z a t a c t o

r e c t a l p a r a e v a l u a r s u t o n o , p r e s e n c i a o a u s e n c i a d e s a n g r e y p a r a a s e g u r a r s e d e q u e l a

g l á n d u l a p r o s t á t i c a n o e s t é d e s p l a z a d a o n o s e a p a l p a b l e . S e n o t a l a p r e s e n c i a d e h e m a t o m a

p e r i n e a l / e s c r o t a l , y d e s a n g r e e n e l m e a t o u r e t r a l , q u e i m p l i c a r í a l e s i ó n u r o g e n i t a l y r i e s g o

p a r a l a i n s t a l a c i ó n d e u n c a t é t e r u r i n a r i o . S e i n s p e c c i o n a n , p a l p a n e x t r e m i d a d e s y s e e v a l ú a e l

rango de movimiento . A d i c i o n a l m e n t e , s e c o n f i r m a l a i n t e g r i d a d n e u r o v a s c u l a r d e t o d a s l a s

extremidades . L a h i p e r s e n s i b i l i d a d s o b r e l a c o l u m n a c e r v i c a l o d o l o r d e l c u e l l o h a c e

n e c e s a r i o q u e s e t o m e n r a d i o g r a f í a s a d i c i o n a l e s ( v é a s e m á s a d e l a n t e ) .

Para P a c i e n t e s P e d i á t r i c o s

S e d e b e c o n t e m p l a r e l a b u s o i n f a n t i l c u a n d o h a y a d i s c r e p a n c i a e n t r e l a h i s t o r i a y e l e x a m e n

f í s i c o . E n e l a b u s o i n f a n t i l , l o s s i g n o s e x t e r n o s d e t r a u m a p u e d e n s e r m í n i m o s o p u e d e n e s t a r

a u s e n t e s . Si se sospecha de abuso infantil, l a evaluación deberá incluir tiempos de

p r o t o m b i n a , t i e m p o p a r c i a l d e t r o m b o p l a s t i n a , c u e n t a p l a q u e t a r i a , r a d i o g r a f í a s d e c r á n e o e

i n s p e c c i ó n d e t o d o e l e s q u e l e t o . E l e x a m e n f u n d o s c ó p i c o p a r a d e t e c t a r h e m o r r a g i a r e t i n i a n a

e s d e a y u d a p a r a c o n f i r m a r l a s o s p e c h a d e a b u s o .

3 . E s t u d i o s d e L a b o r a t o r i o

L o s e s t u d i o s d e l a b o r a t o r i o m í n i m o s i n c l u y e n b i o m e t r í a h e m á t i c a , e l e c t r o l i t o s , g l u c o s a ,

u r i n á l i s i s , n i v e l e s d e a l c o ho l e n s a n g r e y u n p e r f i l t o xi c o l ó g i c o . E n c u a l q u i e r p a c i e n t e c o n

e v i d e n c i a d e h i p o v o l e m i a , s e d e b e n e n v i a r m u e s t r a s d e s a n g r e p a r a r e a l i z a r t i p o d e s a n g r e y

g r u p o y e l p e r f i l d e l a c o a g u l a ci ó n . E l h e m a t o c r i t o p u e d e no r e f l e j a r e l e s t a d o d e l o s p a c i e n t e s

e n l a r e a n i m a c i ó n a g u d a . E l e q u i l i b r i o d e l a s e n t r a d a s y s a l i d a s d e l o s f l u i d o s t r a n s c a p i l a r e s

puede no completarse por un período de 72 hr . De manera general, un descenso del 3%

e q u i v a l e a u n a p é r d i d a d e u n a u n i d a d d e s a n g r e . L a m e d i c i ó n d e l o s g a s e s a r t e r i a l e s e n s a n g r e

d e b e s e r a n a l i z a d a e n a l g u n o s p a c i e n t e s p a r a c o n f i r m a r u n a v e n t i l a c i ó n a d e c u a d a y u n

e q u i l i b r i o m e t a b ó l i c o ( p r e s e n c i a d e a c i d o s i s m e t a b ó l i c a ) . U n n i v e l e l e v a d o d e a m i l a s a s é r i c a

p u e d e s e r u n i n d i c a d o r d e l e s i ó n p a n c r e á t i c a o i n t e s t i n a l e n e l p a c i e n t e c o n t r a u m a a b d o m i n a l

c e r r a d o .

4 . Evaluación Radiológica

a . General

E n l a e v a l u a c i ó n d e l t r a u m a c e r r a d o m u l t i s i s t é m i c o , m i e n t r a s s e e f e c t ú a l a r e v i s i ó n p r i m a r i a ,

s e d e b e r e a l i z a r u n a r a d i o g r a f í a d e t ó r a x e n p o s i c i ó n s u p i n a d e c o l u m n a c e r v i c a l l a t e r a l h a s t a



e l n i v e l d e T I y u n a p l a c a s i m p l e d e p e l v i s , p e r m i t i e n d o e l p r o c e s a m i e n t o d e l a s r a d i o g r a f í a s

m i e n t r a s s e i n i c i a l a e v a l u a c i ó n s e c u n d a r i a . U n a r a d i o g r a f í a d e b u e n a c a l i d a d l a t e r a l d e l a

c o l u m n a c e r v i c a l d e l i n e a l a s f r a c t u r a s d e l a c o l u m n a c e r v i c a l m á s i n e s t a b l e s . L o s e r r o r e s m á s

comunes son visualización inadecuada de C7 a Ti definición pobre de occipucio, y

c o m p o n e n t e s d e C l y C 2 . L a s r a d i o g r a f í a s s i m p l e s d e l a p e l v i s s o n c r u c i a l e s p a r a l a

i d e n t i f i c a c i ó n d e f r a c t u r a s p é l v i c a s m a y o r e s .

Para Pacient es Pediátricos

E l 4 0 % d e l o s n i ñ o s < 7 a ñ o s d e e d a d t i e n e n u n a p s e u d o s u b l u x a c i ó n d e C 2 e n C 3 , l o c u a l n o

r e p r e s e n t a f r a c t u r a . L a a u s e n c i a d e a n o r m a l i d a d e s r a d i o l ó g i c a s e n e s t e g r u p o d e e d a d , n o

o b s t a n t e , n o e x c l u y e l e s i ó n d e l a m e d u l a e s p i n a l . L a r a d i o g r a f í a d e t ó r a x e n p o s i c i ó n s u p i n a

s e o b t i e n e p a r a i d e n t i f i c a r n e u m o t ó r a x o h e m o t ó r a x . L a s a n g r e s i n e m b a r g o , p u e d e s e r d i f í c i l

d e a p r e c i a r p o r q u e g r a n d e s c a n t i d a d e s d e s a n g r e e n l a c a v i d a d t o r á c i c a p u e d e n p r o d u c i r u n a

a p a r i e n c i a n u b l a d a e n l a r a d i o g r a f í a e n p o s i c i ó n s u p i n a .

b . C a b e z a

L a T A C e s e s e n c i a l p a r a l a e v a l u a c i ó n i n i c i a l d e l o s p a c i e n t e s c o n l e s i ó n d e c r á n e o o e n

c u a l q u i e r p a c i e n t e c o n d e p r e s i ó n d e l o s n i v e l e s d e c o n c i e n c i a . C o n e l u s o l i b e r a l d e l a T A C

d e c r á n e o , l a u t i l i d a d d e l a s r a d i o g r a f í a s s i m p l e s d e c r á n e o h a d i s m i n u i d o d r á s t i c a m e n t e .

M a n e j o B á s i c o d e T r a u m a y Q u e m a d u r a s

c . C o l u m n a

L a r a d i o g r a f í a l a t e r a l d e l a c o l u m n a c e r v i c a l i n i c i a l e s v a l i o s a p a r a i d e n t i f i c a r l a s f r a c t u r a s

m a y o r e s q u e p u e d e n a f e c t a r l a d e c i s i ó n d e c o m o c o n t r o l a r m e j o r l a v í a a é r e a . S i n e m b a r g o ,

e n e l p a c i e n t e c o n a l t o r i e s g o d e l e s i ó n d e l a c o l u m n a c e r v i c a l , l a i n m o v i l i z a c i ó n c e r v i c a l e s

c r u c i a l h a s t a q u e s e o b t e n g a n v i s t a s a n t e r o p o s t e r i o r e s ( A P ) y d e b o c a a b i e r t a ( W a t e r s ) , a s í

c o m o u n e x a m e n f í s i c o c o n f i a b l e e n b u s c a d e h i p e r s e n s i b i l i d a d . S i e x i s t e n m á s d u d a s , s e

d e b e n o b t e n e r r a d i o g r a f í a s o b l i c u a s e n f l e x i ó n y e x t e n s i ó n y / o u n a T A C d e l a c o l u m n a

c e r v i c a l . S e d e b e n o b t e n e r p r o y e c c i o n e s r a d i o g r á f i c a s a n t e r o p o s t e r i o r y l a t e r a l d e l a c o l u m n a

t o r á c i c a y l u m b a r s i e s t a s á r e a s e s t á n h i p e r s e n s i b l e s a l a p a l p a c i ó n o s i e x i s t e n e q u i m o s i s o

i r r e g u l a r i d a d e s p a l p a b l e s , o s i e l e x a m e n f í s i c o n o e s c o n f i a b l e o e l m e c a n i s m o d e l e s i ó n

s u g i e r e d a ñ o .

d . Tórax

U n a v e z q u e s e h a d e f i n i d o q u e l a c o l u m n a n o e s t á f r a c t u r a d a , s e i n d i c a u n a r a d i o g r a f í a d e

t ó r a x e n p o s i c i ó n s u p i n a ( o T r e n d e l e m b u r g r e v e r s o ) , p a r a d e f i n i r e i d e n t i f i c a r m e j o r

neumotórax, h emotórax, ensanchamiento de mediastino o causas o cultas del mismo

( p r e o c u p a c i ó n d e d i s e c c i ó n a ó r t i c a ) o f r a c t u r a s , y l a c o n f i r m a c i ó n d e l a p o s i c i ó n d e v a r i o s

t u b o s . L a a n g i o g r a f í a a ó r t i c a p e r m a n e c e s i e n d o e l m é t o d o e s t á n d a r p a r a d i a g n o s t i c a r l a a o r t a

t o r á c i c a t r a n s e c c i o n a d a , s i n e m b a r g o , a l g u n o s u t i l i z a n o t r o s m é t o d o s t a l e s c o m o l a T A C

h e l i c o i d a l o l a e c o c a r d i o g r a f í a t r a n s e s o f á g i c a . E l n e u m o t ó r a x p e r s i s t e n t e , a p e s a r d e l

f u n c i o n a m i e n t o a d e c u a d o d e l o s t u b o s t o r á c i c o s o l a p e r s i s t e n c i a d e u n a f u g a d e a i r e a t r a v é s

d e l s i s t e m a d e t u b o s t o r á c i c o s , p u e d e i n d i c a r u n a f í s t u l a t r a q u e o b r o n q u i a l .




e . A b d o m e n

Las radiografías simples de abdomen con frecuencia no son útiles . En el paciente

h e m o d i n á m i c a m e n t e e s t a b l e , u n a T A C d e l a b d o m e n e s u n a a l t e r n a t i v a d e l l a v a d o p e r i t o n e a l

d i a g n ó s t i c o e n l a e v a l u a c i ó n d e l t r a u m a c e r r a d o . E l u l t r a s o n i d o p u e d e s e r ú t i l e n l a b ú s q u e d a

d e l í q u i d o a b d o m i n a l l i b r e p o r e j e m p l o , s a n g r e .

f . Tracto Génito Urinario

La hematuria puede ser evaluada po r una TAC u otros estudios de contraste . La TAC

p r o p o r c i o n a d e t a l l e s a n a t ó m i c o s a c e r c a d e l a s e s t r u c t u r a s a b d o m i n a l e s y r e t r o p e r i t o n e a l e s y

d e l a l e s i ó n d i r e c t a a l o s r i ñ o n e s . S i l a e x p l o r a c i ó n f í s i c a s u g i e r e q u e e x i s t e u n a l e s i ó n u r e t r a l

( p o r e j e m p l o , p r ó s t a t a m ó v i l , h e m a t o m a e s c r o t a l , p r e s e n c i a d e s a n g r e e n e l m e a t o u r e t r a l ) , s e

d e b e r á o b t e n e r u n u r e t r o g r a m a a n t e s d e l a c a t e t e r i z a c i ó n v e s i c a l . S i s e s o s p e c ha d e l e s i ó n

v e s i c a l e s t á i n d i c a d o u n c i s t o g r a m a . U n p i e l o g r a m a I V c o n f r e c u e n c i a n o e s n e c e s a r i o .

g . Fractu ras óseas

S e d e b e n o b t e n e r r a d i o g r a f í a s d e l a s e x t r e m i d a d e s b a s á n d o s e e n l a e x p l o r a c i ó n f í s i c a o e n l a

q u e j a d e l p a c i e n t e .

5 . Otros Temas

E l u s o d e l a s o n d a n a s o g á s t r i c a s i r v e p a r a d e s o m p r i m i r e l e s t ó m a g o y r e d u c i r e l r i e s g o d e

b r o n c o a s p i r a c i ó n , p e r o l a s o n d a d e b e r á s e r c o l o c a d a a t r a v é s d e l a c a v i d a d o r a l c u a n d o s e

s o s p e c h a f r a c t u r a s f a c i a l e s a n i v e l d e l p i s o m e d i o o p o s i b l e s f r a c t u r a s d e l a b a s e d e l c r á n e o .

L a p r e s e n c i a d e s a n g r e e n e l a s p i r a d o g á s t r i c o p u e d e s e r e l ú n i c o s i g n o d e l e s i ó n o c u l t a d e l

e s t ó m a g o o d e l d u o d e n o y s e p o d r í a i n d i c a r i n v e s t i g a c i ó n a d i c i o n a l . L a p r o f i l a x i s d e t é t a n o s

e s r u t i n a r i a ( A p é n d i c e 1 4 ) .

E l u s o d e a n t i b i ó t i c o s s i s t é m i c o s d e b e r á s e r d e t e n i d o m i e n t r a s n o e x i s t a u n a i n d i c a c i ó n e n

e s p e c í f i c o . R e c u e r d e c o n s u l t a r a l e s p e c i a l i s t a e n f o r m a t e m p r a n a , p a r a q u e p u e d a n o f r e c e r s u

o p i n i ó n e n d e c i s i o n e s d e t r i a g e .

I I . EVALUACIÓN CONTINUA (EVALUACIÓN TERCIARIA)D e s p u é s d e a t e n d e r l a s l e s i o n e s q u e p o n e n e n p e l i g r o l a v i d a y l o s m i e m b r o s l o c o m o t o r e s y

l o s d a ñ o s m e t a b ó l i c o s h a n s i d o c o r r e g i d o s , s e r e a l i z a n e v a l u a c i o n e s p e r i ó d i c a s s i s t e m á t i c a s

p a r a i d e n t i f i c a r l e s i o n e s o c u l t a s n o e v i d e n t e s .

A Lesión Cerebral (véase también Capít ulo 7 )

L a e v a l u a c i ó n d e l o s p a c i e n t e s c o n l e s i ó n c e r e b r a l e s u n p r o c e s o d i n á m i c o q u e r e q u i e r e

c o n s u l t a n e u r o q u i r u r g i c a t e m p r a n a . E s c r u c i a l l a c o m p a r a c i ó n s e r i a d a d e p u n t a j e s d e l a

E s c a l a d e C o m a d e G l a s g o w , t a m a ñ o y r e s p u e s t a p u p i l a r y l a p r e s e n c i a o a u s e n c i a d e s i g n o s

d e l a t e r a l i z a c i ó n . C u a l q u i e r c a m b i o e n e l e x a m e n s e r e g i s t r a y s e a c t ú a e n l a m e d i d a e n q u e s e

d e s c u b r e n l o s c a m b i o s . R e c u e r d e q u e l a a d m i n i s t r a c i ó n d e a t r o p i n a o d o p a m i n a , a s í c o m o u n

e x a m e n o f t a l m o l ó g i c o c o n a g e n t e s q u e p r o d u c e n m i d r i a s i s , p u e d e n d i l a t a r l a s p u p i l a s y

c o n d u c i r n o s a u n d i a g n ó s t i c o f a l s o d e m a y o r s e v e r i d a d d e l a l e s i ó n c e r e b r a l q u e l a q u e e x i s t e .



L a s T A C d e c r á n e o s e r i a d a s p u e d e n o f r e c e r i n f o r m a c i ó n c l í n i c a m e n t e ú t i l . L a c o n t i n u a c i ó n

d e l a r e a n i m a c i ó n e n f o r m a ó p t i m a e s i m p e r a t i v a p a r a e v i t a r l e s i ó n c e r e b r a l s e c u n d a r i a .

B . Pulmonar

M u c h o s p a c i e n t e s t i e n e n e l e s t ó m a g o l l e n o a l m o m e n t o d e l a l e s i ó n p o r l o q u e s e e n c u e n t r a n

e n a l t o r i e s g o d e b r o n c o a s p i r a c i ó n . E l c o n t e n i d o g á s t r i c o á c i d o p u e d e c a u s a r u n a n e u m o n i t i s

química en la fa se inicial y predisponer al paciente a una neumonitis infecciosa

p o s t e r i o r m e n t e . L o s a n t i b i ó t i c o s n o e s t á n i n d i c a d o s e n e l m a n e j o i n i c i a l . L o s e s t e r o i d e s y e l

lavado a través del broncoscopio no son beneficiosos . La broncoscopí a pa ra remover

p a r t í c u l a s g r a n d e s e s t á i n d i c a d a .

L a p r e s e n t a c i ó n t a r d í a d e h e m o t ó r a x o n e u m o t ó r a x p u e d e s e g u i r a l t r a u m a d e t ó r a x . E n f o r m a

a d i c i o n a l , l a c o n t u s i ó n p u l m o n a r y e l s í n d r o m e d e d i s t r e s s r e s p i r a t o r i o a g u d o r e s u l t a n t e

p u e d e n n o s e r o b v i o s h a s t a d e s p u é s ( 4 - 1 2 h r ) e n e l c u r s o d e l a e v o l u c i ó n d e l p a c i e n t e . L a

e v a l u a c i ó n c o n t i n u a i n c l u y e e x a m e n f í s i c o , o x i m e t r í a d e p u l s o y / o t o m a d e g a s e s a r t e r i a l e s e n

s a n g r e , r a d i o g r a f í a d e t ó r a x y m e c á n i c a v e n t i l a t o r i a .

C . Lesiones Cardíacas

E n e s t e c a s o , e s o b l i g a t o r i o m a n t e n e r e l m o n i t o r e o e l e c t r o c a r d i o g r á f i c o c o n t i n u o y l a s

m e d i c i o n e s f r e c u e n t e s i n t e r m i t e n t e s d e l a p r e s i ó n a r t e r i a l , m a n u a l m e n t e o c o n u n d i s p o s i t i v o

a u t o m á t i c o . E l m o n i t o r e o c o n t i n u o d e l a p r e s i ó n a r t e r i a l p u e d e e s t a r i n d i c a d o c o m o s e r e v i s ó

e n e l C a p í t u l o 5 . L o s d i s t u r b i o s e l e c t r o l í t i c o s p u e d e n l l e v a r a d i s f u n c i ó n c a r d i a c a o a r r i t m i a s

en el paciente t raumatizado reanimado agresivamente . E s t o s d i s t u r b i o s i n c l u y e n h i p o e

h i p e r k a l e m i a , h i p o m a g n e s e m i a e h i p o c a l c e m i a .

D . Lesiones Abdominales

E l a b u s o d e s u s t a n c i a s a s í c o m o o t r a s l e s i o n e s n e u r o l ó g i c a s p o d r í a n n o p e r m i t i r e x á m e n e s

a b d o m i n a l i n i c i a l e s c o n f i a b l e . L a p e r f o r a c i ó n d e u n a v í s c e r a h u e c a e n e l t r a u m a c e r r a d o e s

d i f í c i l d e d i ag n o s ti c a r . E l a i r e l i b r e p o r d e b a j o d e l d i a f r a g m a s e n u n a r a d i o g r a f í a d e t ó r a x e n

p o s i c i ó n s u p i n a o s o b r e e l h í g a d o e n l a r a d i o g r a f í a l a t e r a l d e t ó r a x e n p o s i c i ó n d e d e c ú b i t o o

una TAC de abdomen previa al lavado p eritoneal diagnóst ico, indica la necesidad de

e x p l o r a c i ó n q u i r ú r g i c a . L a l e s i ó n d e l p á n c r e a s p u e d e s e r s u t i l . L o s n i v e l e s s é r i c o s d e a m i l a s a

o e n e l l í q u i d o d e l l a v a d o p e r i t o n e a l d i a g n ó s t i c o p u e d e n e s t a r e l e v a d o s . L a e v a l u a c i ó n

a d i c i o n a l p u e d e c o m p l e t a r s e c o n l a a d m i n i s t r a c i ó n d e m a t e r i a l r a d i o p a c o a t r a v é s d e l m a t e r i a l

a t r a v é s d e l t r a c t o g a s t r o i n t e s t i n a l s u p e r i o r .

L a T A C a b d o m i n a l p r o p o r c i o n a i n f o r m a c i ó n a c e r c a d e l r e t r o p e r i t o n e o . E n e l p a c i e n t e c o n

l e s i ó n c e r e b r a l s o m e t i d o a u n a T A C d e c r á n e o c o n l e s i ó n n e o q u i r ú r g i c a n o o p e r a b l e s e d e b e

efectuar una TAC ab dominal . L a o b t e n c i ó n d e e s t u d i o s r a d i o l ó g i c o s e s p e c i a l e s n o d e b e

r e t r a s a r e l t r a s l a d o a l c e n t r o d e t r a u m a c u a n d o s e r e q u i e r e i n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a .

El síndrome compartimental abdominal o curre cuando h ay un incremento de la presión

i n t r a a b d o m i n a l . E l i n c r e m e n t o e n l a p r e s i ó n p u e d e s e r d e b i d o a h e m o r r a g i a , a s c i t i s , e d e m a

s e c u n d a r i o a r e a n i m a c i ó n m a s i v a d e l í q u i d o s o a a i r e i n t r a b d o m i n a l . C u a n d o l a p r e s i ó n s e

e l e v a l o s u f i c i e n t e , e l r e t o r n o v e n o s o s e v e c o m p r o m e t i d o r e f l e j á n d o s e e n u n a d i s m i n u c i ó n

d e l v o l u m e n s i s t ó l i c o y d e l g a s t o c a r d í a c o . A d i c i o n a l m e n t e , l a p r e s i o n e s d e l a v í a a é r e a p i c o





v e j i g a a c t ú a c o m o u n a v e n t a n a p a s i v a p a r a l a m e d i c i ó n d e l a p r e s i ó n i n t r a a b d o m i n a l . L a

p r e s i ó n i n t r a b d o m i n a l m e d i d a d e m a n e r a r u t i n a r i a e n e l p o s t o p e r a t o r i o s e e n c u e n t r a e n r a n g o s

de 3 a 15 mm de Hg . S e i n y e c t a n 5 0 a 1 0 0 m L d e s o l u c i ó n s a l i n a e n l a v e j i g a v í a c a t é t e r

u r i n a r i o ; e l c a t é t e r u r i n a r i o d e b e d e s e r o c l u i d o e n s u p o r c i ó n d i s t a l h a c i a e l p u e r t o d e

a s p i r a c i ó n d e l t u b o . U t i l i z a n d o u n a a g u j a d e d i á m e t r o 1 6 a 1 8 c o l o c a d a e n e s t e p u e r t o y

c o n e c t a d a a l a t u b e r í a a r t e r i a l c o n u n t r a n s d u c t o r , s e p u e d e m e d i r l a p r e s i ó n a b d o m i n a l . E l

p u n t o c e r o d e c a l i b r a c i ó n e s t á a n i v e l d e l a s í n f i s i s d e l p u b i s . L a s p r e s i ó n m a y o r d e 2 0 a 3 0

m m H g d e b e c a u s a r p r e o c u p a c i ó n d e q u e e l s í n d r o m e c o m p a r t i m e n t a l a b d o m i n a l e x i s t a . S e

d e b e r á d a r a v i s o a l c i r u j a n o , y a q u e e l t r a t a m i e n t o i n v o l u c r a l a a b e r t u r a d e l a b d o m e n . L a

d e s c o m p r e s i ó n a b d o m i n a l d e b e l l e v a r n o s a u n i n c r e m e n t o p r o n t o d e l a f u n c i ó n c a r d i a c a , a l

r e t o r n o d e l f l u j o s a n g u í n e o e f e c t i v o r e n a l y a u n a d i s m i n u c i ó n d e l a p r e s i ó n e n l a v í a a é r e a .

E. Renal

E l f l u j o s a n g u í n e o r e n a l a d e c u a d o e s c r í t i c o p a r a m a n t e n e r l a f u n c i ó n r e n a l . E l f l u j o

s a n g u í n e o r e n a l e f e c t i v o d e b e m a n t e n e r s e m e d i a n t e e l s u m i n i s t r o d e v o l u m e n i n t r a v a s c u l a r

adecuado . L a m e t a e s m a n t e n e r u n g a s t o u r i n a r i o a d e c u a d o ( 1 - 3 m L / k g / h r ) . E l m o n i t o r e o

i n v a s i v o p u e d e s e r ú t i l p a r a c o n f i r m a r l a s p r e s i o n e s d e l l e n a d o y l a f u n c i ó n m i o c á r d i c a

adecuada . E l d e t e r i o r o d e l a f u n c i ó n r e n a l , a p e s a r d e l a r e a n i m a c i ó n ó p t i m a c o n l í q u i d o s ,

i m p l i c a d i s f u n c i ó n c a r d i a c a , l e s i ó n o i n s u l t o r e n a l , a s í c o m o o b s t r u c c i ó n d e l f l u j o d e s a l i d a d e

o r i n a . L a m i o g l o b i n u r i a p r o d u c i d a p o r u n a l e s i ó n d e a p l a s t a m i e n t o o t é r m i c a p u e d e c a u s a r

i n s u f i c i e n c i a r e n a l , l o s n i v e l e s s é r i c o s d e l o s f á r m a c o s n e f r o t ó x i c o s d e b e n e v a l u a r s e c u a n d o

s e a p o s i b l e y l a s d o s i s d e t o d o s l o s f á r m a c o s d e b e n m o d i f i c a r s e c u a n d o s e p r e s e n t a l a f a l l a

y /o i n s u f i c i e n c i a r e n a l . S e d e b e n e v i t a r l a s d o s i s e x c e s i v a s d e m a t e r i a l d e c o n t r a s t e I V .

F . Músculo Esquelético

1 . Síndrome Compa rtimental

L a e v a l u a c i ó n n e u r o l ó g i c a y v a s c u l a r d e l a s e x t r e m i d a d e s e s u n p r o c e s o d i n á m i c o . Una

e x t r e m i d a d t e n s a y e d e m a t o s a d e b e d e s e r o b s e r v a d a c u i d a d o s a m e n t e e n b u s c a d e l d e s a r r o l l o

de un síndrome compartimental . E n u n p a c i e n t e a l e r t a , l a e x p l o r a c i ó n f í s i c a s e r i a d a e s e l

m e j o r m o n i t o r . L o s s i g n o s c l á s i c o s i n c l u y e n u n a c o m b i n a c i ó n d e l a s 5 " P " ( p o r s u s s i g l a s e n

i n g l é s : p a i n - d o l o r , p a l l o r - p a l i d e z , p u l s e l e s s n e s s - a u s e n c i a d e p u l s o , p a r e s t e s i a s y p a r á l i s i s ) . L a

p é r d i d a d e l p u l s o e s u n ha l l a z g o t a r d í o . L o s s i g n o s t e m p r a n o s d e m a y o r a y u d a s o n l a q u e j a d e

d o l o r f u e r a d e p r o p o r c i ó n d e l o s h a l l a z g o s f í s i c o s y d o l o r s e v e r o e n e l e s t i r a m i e n t o p a s i v o d e l

grupo muscular involucrado . La fascio tomía urgente se requiere para el síndrome

c o m p a r t i m e n t a l .

2 . O t r a s C o n s i d e r a c i o n e s

L a e x p l o r a c i ó n f í s i c a m u s c u l o e s q u e l é t i c a d e b e s e r r e p e t i d a , y a s e a c u a n d o e l p a c i e n t e s e

r e c u p e r a d e o t r a s l e s i o n e s o s u e s t a d o m e n t a l m e j o r a , p a r a i d e n t i f i c a r n u e v o s d o l o r e s o

s e n s i b i l i d a d e s . L a r a d i o g r a f í a s i m p l e e n t o n c e s d e b e s e r o b t e n i d a p a r a i d e n t i f i c a r f r a c t u r a s

p r e v i a s o c u l t a s . L a s l e s i o n e s o r t o p é d i c a s q u e c o m ú n m e n t e s e o c u l t a n i n c l u y e n l a s f r a c t u r a s

d e l a e s c á p u l a , d e l a c o l u m n a t o r á c i c a y l u m b a r , p e l v i s , t o b i l l o y m u ñ e c a .

G Errores que Deb en Evitarse



E l c u i d a d o d e u n p a c i e n t e c o n l e s i o n e s m ú l t i p l e s r e q u i e r e d e l a c o n s u l t a d e u n c i r u j a n o e n

forma temprana . E l c i r u j a n o d e b e d e a c u d i r a l h o s p i t a l t a n p r o n t o c o m o s e s e p a q u e u n

p a c i e n t e s e r i a m e n t e l e s i o n a d o e s t á p o r l l e g a r . L a c o n s u l t a n e u r o q u i r ú r g i c a t e m p r a n a s e

a c o n s e j a p a r a p a c i e n t e s c o n l e s i ó n c e r e b r a l . E l t r a s l a d o a o t r a i n s t i t u c i ó n n o d e b e r e t r a s a r s e

d e b i d o a l o s e s t u d i o s r a d i o l ó g i c o s a d i c i o n a l e s , a m e n o s q u e s e a n s o l i c i t a d o s p o r e l m e d i c o

q u e r e c i b i r á a l p a c i e n t e . L l a m e a l c e n t r o d e t r a u m a p a r a o b t e n e r c o n s e j o y c o m e n t a r l o s

p r o b l e m a s o p r e o c u p a c i o n e s p o t e n c i a l e s c o n e l p e r s o n a l p a r a m é d i c o . N o o l v i d e l a p r o f i l a x i s

c o n t r a t é t a n o s ( A p é n d i c e 1 4 ) .

L o s e r r o r e s c o m u n e s e n l a t r a n s f e r e n c i a d e p a c i e n t e s s e r i a m e n t e e n f e r m o s i n c l u y e n n o

i n t u b a r a n t e s d e t r a n s f e r e n c i a , n o r e c o n o c e r l a n e c e s i d a d d e t r a n s f e r e n c i a a u n n i v e l m á s a l t o

d e a t e n c i ó n y , e n g e n e r a l , n o e s t a b i l i z a r a d e c u a d a m e n t e a l p a c i e n t e a n t e s d e l t r a s l a d o .

También son problemáticos la hemorragia continua inadvertida, el inicio tardío de

n e u m o t ó r a x a t e n s i ó n .

I I I . LESIONES POR QUEMADURA: EVALUACIÓN INICIAL YESTABILIZACIÓN .

A . Bosquejo General

L a l e s i ó n p o r q u e m a d u r a e s u n p r o b l e m a p ú b l i c o d e s a l u d m u y i m p o r t a n t e e n l o s E s t a d o s

Unidos . L a m u e r t e o c u r r e c o n m a y o r f r e c u e n c i a e n i n c e n d i o s r e s i d e n c i a l e s , p a r t i c u l a r m e n t e

e n v i v i e n d a s m u l t i f a m i l i a r e s y z o n a s d e b a j o s i n g r e s o s . C o m o o t r a s f o r m a s d e l e s i ó n , l a s

q u e m a d u r a s t i e n d e n a s e r u n a e n f e r m e d a d d e l o s j ó v e n e s . E l 3 8 % d e l a s v í c t i m a s s o n < 1 5

a ñ o s , m i e n t r a s q u e u n s e g u n d o g r u p o d e l m i s m o t a m a ñ o s e e n c u e n t r a e n t r e l o s 1 5 a l o s 4 4

a ñ o s. E l 2 4 % d e l a s v í c t i m a s s o n m a y o r e s d e 4 4 a ñ o s , c o n e l 7 % d e v í c t i m a s d e q u e m a d u r a s

m a y o r e s d e 6 5 a ñ o s d e e d a d . L a s q u e m a d u r a s s o n l a f o r m a m á s c o m ú n d e l e s i ó n i n f a n t i l , e n

t a n t o q u e l a s l e s i o n e s e l é c t r i c a s y q u í m i c a s a f e c t a n a l o s a d u l t o s e n e l s i t i o d e t r a b a j o . L o s

f a c t o r e s q u e r e l a c i o n a n l a m o r t a l i d a d p o r q u e m a d u r a i n c l u y e n t a m a ñ o d e l e s i ó n c u t á n e a , e d a d

d e l p a c i e n t e y p r e s e n c i a o a u s e n c i a d e l e s i ó n p o r i n h a l a c i ó n .

B . Vía Aérea/Respiración

L a l e s i ó n p o r i n h a l a c i ó n e s u n a c a u s a p e r s i s t e n t e d e l i n c r e m e n t o e n l a m o r t a l i d a d e n l a s

víctimas de quemaduras . L a l e s i ó n d e l a v í a a é r e a a l t a f r e c u e n t e m e n t e e s d e b i d a a l a

e x p o s i c i ó n d i r e c t a a l c a l o r , m i e n t r a s q u e l o s r e f l e j o s l a r i n g e o s p r o t e g e n a l p u l m ó n d e l a s

l e s i o n e s t é r m i c a s e n t o d o s l o s c a s o s e x c e p t o a l a e x p o s i c i ó n d e v a p o r c a l i e n t e a a l t a p r e s i ó n .

L a l e s i ó n d e l a v í a a é r e a i n f e r i o r ( p o r d e b a j o d e l a l a r i n g e ) e s p r e d o m i n a n t e m e n t e d e b i d a a

p r o d u c t o s q u í m i c o s d e l a c o m b u s t i ó n a c a r r e a d o s e n l a s p a r t í c u l a s d e h o l l í n a l p u l m ó n .

L o s a l d e h í d o s , l o s ó x i d o s s u l f ú r i c o s y e l á c i d o c l o r h í d r i c o s e p u e d e n c o m b i n a r c o n e l a g u a e n

e l p u l m ó n y c o n v e r t i r s e e n á c i d o s c o r r o s i v o s y r a d i c a l e s l i b r e s d e o x í g e n o . L a e x p o s i c i ó n a

m o n ó x i d o d e c a r b o n o e s t á t a m b i é n a s o c i a d a a l a l e s i ó n p o r i n h a l a c i ó n , a u n q u e l o s n i v e l e s d e

c a r b o x i h e m o g l o b i n a e n s a n g r e n o d e f i n e n e s t e p r o c e s o y e l v e r d a d e r o g r a d o d e e x p o s i c i ó n a l

m o n ó x i d o d e c a r b o n o n o s e d e t e c t a f r e c u e n t e m e n t e , a l a i r e a m b i e n t e , l a v i d a m e d i a d e l

m o n ó x i d o d e c a r b o n o e n a s o c i a c i ó n c o n l a h e m o g l o b i n a e s d e 4 h r , m i e n t r a s q u e a l 1 0 0 % d e

o x í g e n o l a v i d a m e d i a d e l m o n ó x i d o d e c a r b o n o e s ú n i c a m e n t e d e 3 0 m i n u t o s .

L a l e s i ó n p o r i n h a l a c i ó n e s g e n e r a l m e n t e d i a g n o s t i c a d a c o n l a b r o n c o s c o p í a d o n d e s e p u e d e





mucosa . E s t e p r o c e d i m i e n t o i d e n t i f i c a m u c h a s m á s l e s i o n e s q u e l a s q u e s e e s p e r a n d e s d e e l

p u n t o d e v i s t a c l í n i c o , t a l c o m o h i s t o r i a d e l e s i ó n d e q u e m a d u r a e n u n e s p a c i o c e r r a d o ,

q u e m a d u r a s f a c i a l e s c o n p é r d i d a d e l a s b i b r i s a s n a s a l e s , s i b i l a n c i a s y h o l l í n e n e l e s p u t o . L a

r a d i o g r a f í a d e t ó r a x c o n f r e c u e n c i a e s n o r m a l a l a a d m i s i ó n d e l p a c i e n t e y l a h i p o x e m i a

r e g u l a r m e n t e n o s e a p r e c i a .

S e h a n i d e n t i f i c a d o t r e s e s t a d í o s d e l e s i ó n p o r i n h a l a c i ó n . L a h i p o x i a a g u d a c o n a s f i x i a

t í p i c a m e n t e o c u r r e e n l a e s c e n a d e l i n c e n d i o e n s í . L a l e s i ó n p o r i n h a l a c i ó n s e g u i d a d e l e s i ó n

d e l a v í a a é r e a s u p e r i o r y / o e d e m a p u l m o n a r p u e d e n p r e s e n t a r s e d u r a n t e l o s p r i m e r o s d í a s

d e s p u é s d e l a l e s i ó n . L a s c o m p l i c a c i o n e s p o s t e r i o r e s e s t á n r e l a c i o n a d a s a i n f e c c i o n e s , c o n l a

m o r b i l i d a d d e l a s n e u m o n í a s e n a d i c i ó n a a q u e l l a s a s o c i a d a s a l a e x p o s i c i ó n t é r m i c a y

q u í m i c a d e l a i n h a l a c i ó n i n i c i a l .

E l t r a t a m i e n t o d e l a l e s i ó n p o r i n h a l a c i ó n e s p r e d o m i n a n t e m e n t e d e a p o y o . C u a n d o l a l e s i ó n

p o r i n h a l a c i ó n s e a p o s i b l e p o r l a e x p o s i c i ó n a l m o n ó x i d o d e c a r b o n o , s e d e b e d e s u m i n i s t r a r

oxígeno al 100% . L a i n t u b a c i ó n e n d o t r a q u e a l e s a c o n s e j a b l e e s p e c i a l m e n t e s i e l p a c i e n t e s e r á

t r a s l a d a d o p o r q u e l a l e s i ó n p u l m o n a r y d e l a l a r i n g e p u e d e p r o g r e s a r r á p i d a m e n t e a u n c u a n d o

l a e v a l u a c i ó n i n i c i a l d e l a v í a a é r e a s e a s a t i s f a c t o r i a . E n g e n e r a l , s e d e b e e v i t a r e l u s o d e l a

s u c c i n i l c o l i n a c o m o u n a g e n t e p a r a l i z a n t e m u s c u l a r d e b i d o a l a p o s i b i l i d a d c l í n i c a m e n t e

i m p o r t a n t e d e h i p e r k a l e m i a . L a r e a n i m a c i ó n i n t r a v a s c u l a r , c o m o s e c o m e n t a m á s a d e l a n t e , n o

d e b e s e r r e t r a s a d a o d e t e n i d a e n p a c i e n t e s c o n l e s i ó n p o r i n h a l a c i ó n . L a h u m i d i f i c a c i ón d e

todos los gases ayuda en e l control de las secreciones y re duce las lesiones por el

r e s e c a m i e n t o d e l a v í a a é r e a .

C . Circulacióna '

S e d e b e n u t i l i z a r c a t é t e r e s I V p e r i f é r i c o s d e g r a n c a l i b r e ( s i e s n e c e s a r i o a t r a v é s d e l a s

q u e m a d u r a s ) e i n i c i a r s e u n b o l o d e s o l u c i o n e s c r i s t a l o i d e s . E l l í q u i d o p r e f e r i d o p a r a l a

r e a n i m a c i ó n e s l a s o l u c i ó n l a c t a d a d e R i n g e r . Cuando existan lesiones por quemadura

c i r c u n f e r e n c i a ) e n u n a e x t r e m i d a d o e n e l t ó r a x , l a s h e r i d a s p o r q u e m a d u r a s p u e d e n n e c e s i t a r

s e r s e c c i o n a d a s e n e l a s p e c t o l a t e r a l d e l a e x t r e m i d a d o e n e l t o r s o p a r a f a c i l i t a r l a p e r f u s i ó n o

el movimiento de la pared torácica . L a d i v i s i ó n d e l a s h e r i d a s p o r c i c a t r i c e s p a r a e s t e

p r o p ó s i t o s e d e n o m i n a e s c a r o t o m í a . U s u a l m e n t e l a n e c e s i d a d d e l a e s c a r o t o m í a s e e s c l a r e c e

d e n t r o d e l as 4 8 h r d e s p u é s d e l a l e s i ó n . E l e d e m a t i s u l a r p r o g r e s i v o d u r a n t e l a r e a n i m a c i ó n

p u e d e c r e a r l a n e c e s i d a d p a r a r e a l i z a r l a e s c a r o t o m í a a u n c u a n d o l a p e r f u s i ó n i n i c i a l d e l a s

extr emidades distales o los movimientos de la p ared torácica en las quemaduras

c i r c u n f e r e n c i a l e s d e l d o r s o a p a r e n t e n s e r a d e c u a d o s . L a e s c a r o t o m í a d e l a p a r e d a b d o m i n a l o

la laparotomía para tratar e l síndr ome compartimental abdominal con involucramiento

r e s p i r a t o r i o p u e d e r e q u e r i r s e e n a l g u n o s c a s o s .

D . Evaluación de Lesión

Remueva toda la ropa . D e p e n d i e n d o d e l a h i s t o r i a d e l a l e s i ó n q u e o c a s i o n ó e l t r a u m a d e

q u e m a d u r a , e s t o s p a c i e n t e s p u e d e n t e n e r o t r a s l e s i o n e s y d e b e n s e r e v a l u a d o s e n b u s c a d e

t r a u m a n o p o r q u e m a d u r a d e a c u e r d o a l o s l i n e a m i e n t o s a n t e r i o r e s .

L Profundid ad d e l as Quemaduras

H a y t r e s t i p o s d e p r o f u n d i d a d e s e n l a s q u e m a d u r a s :

• Primer grado : e r i t e m a y d o l o r



• Segundo grado ( g r o s o r - p a r c i a l ) : e n r o j e c i m i e n t o, i n f l a m a c i ó n , a m p o l l a s , l l a n t o ,

muy dolorosa

• T e r c e r g r a d o ( g r o s o r - c o m p l e t o ) : b l a n c a , a c a r t o n a d a y s i n d o l o r .

E l t a m a ñ o d e l a l e s i ó n t é r m i c a s e d e t e r m i n a p o r l a b i e n c o n o c i d a r e g l a d e l o s n u e v e s ( v é a s e

m á s a d e l a n t e ) . L o s c r i t e r i o s a n a t ó m i co s t a m b i é n s e u t i l i z a n p ar a r e c o n o c e r la p r o f u n d i d a d d e

l a l e s i ó n . L a s l e s i o n e s d e t e r c e r g r a d o o g r o s o r c o m p l e t o i n v o l u c r a n t o d a s l a s c a p a s d e l a

e p i d e r m i s y d e r m i s y r e q u e r i r á n d e r e c o n s t r u c c i ón q u i r ú r g i c a . A l g u n o s a u t o r e s t a m b i é n

h a b l a n d e c u a r t o g r a d o d e l e s i o n e s q u e i n v o l u c r a n l a s e s t r u c t u r a s m á s p r o f u n d a s d e l a p i e l

c o m o , l o s t e n d o n e s , m ú s c u l o s y h u e s o s .

2 . Área de Quemaduras . ( R e g l a d e l o s N u e v e s )

L a " r e g l a d e l o s n u e v e s " e s u t i l i z a d a c o m ú n me n t e p a r a e s t i m a r l a e x t e n s i ó n d e l á r e a d e

s u p e r f i c i e c o r p o r a l t o t a l ( A S C ) q u e h a s i d o q u e m a d a ( F i g . 8 - 1 ) . L a s p a l m a s d e l p a c i e n t e ( s i n

i n c l u i r d e d o s ) q u e e q u i v a l e n a l 1 % a p r o x i m a d a m e n t e d e l A S C , p u e d e n s e r u t i l i z a d a s t a m b i é n

p a r a e s t i m a r e l t a m a ñ o d e l a s q u e m a d u r a s .

Cabeza 9%

T r o n c o a n t e r i o r 1 8%

T r o n c o p o s t e r i o r 1 8 %

E x t r e m i d a d d e r e c h a

s u p e r i o r 9%E x t r e m i d a d i z q u i e r d a

s u p e r i o r 9%E x t r e m i d a d d e r e c h a

inferior 1 8%

∎

E x t r e m i d a d i z q u i e r d a

inferior 1 8%

P e r i n e o

i z q u i e r d a 11Figur a 8-1 . E n e l a d u l t o , l a c a b e z a e q u i v a l e a l 9 % d e l A S C ; e l t ó r a x y a b d o m e n e q u i v a l e a l 1 8 % d e l A S C ; e l

t ó r a x p o s t e r i o r y l o s g l ú t e o s , e q u i v a l e n a l 1 8 % d e l A S C ; c a d a p i e r n a e q u i v a l e a l 1 8 % d e l A S C ; c a d a b r a z o

e q u i v a l e a l 9 % d e l A S C ; y e l á r e a d e l a s i n g l e s e q u i v a l e al 1 % d e l A S C . E n n i ñ o s , l a c a b e z a e q u i v a l e a l 1 8 % d e lASC; e l t ó r a x y e l a b d o m e n a l 1 8 % d e l A S C ; t ó r a x p o s t e ri o r y g l út e o s e q u iv a l e n al 1 8 % d e l AS C ; c a d a p i e r n a

e q u i v a l e a l 1 4 % , d e l A S C ; y c a d a b r a z o e q u i v a l e a l 9 % d e l A S C . R e p r o d u c i do c o n e l p e r m i s o d e E d w i n D e i t c h ,MD y T h e J o u r n a l o f C r í t i c a ! C a r e I l l n e s s .

E . R e a n i m a ci ó n .

E l s h o c k p o r q u e m a d u r a s t i e n e c o m p o n e n t e s t a n t o h i p o v o l é m i c o s c o m o c e l u l a r e s . U n o d e l o s

componentes clave de la respuesta del shock por quemadura es el incremento de la





p e r m e a b i l i d a d c a p i l a r . E n q u e m a d u r a s m e n o r e s , e l e d e m a m á x i m o e s v i s t o e n m e n o r g r a d o

d e 8 a 1 2 h r d e s p u é s d e l a l e s i ó n , m i e n t r a s q u e e n l a s q u e m a d u r a s m a y o r e s m a n i f i e s t a e l

edema en 1 2 a 24 hr . L a p é r d i d a d e v o l u m e n p l a s m á t i c o , m a n i f e s t a d a c o m o h i p o v o l e m i a ,

c o i n c i d e c o n l a f o r m a c i ó n d e e d e m a y u n i n c r e m e n t o d e l l í q u i d o e x t r a c e l u l a r .

La formación de edema se ve afectada por la administración de l íquidos durante l a

r e a n i m a c i ó n . P o r l o t a n t o , s e a c e p t a n d o s p r i n c i p i o s : a ) s e d e b e d a r l a c a n t i d a d m í n i m a d e

l í q u i d o s p a r a m a n t e n e r u n a p e r f u s i ó n a d e c u a d a d e l o s ó r g a n o s c o m o l o d e t e r m i n e n s i g n o s

v i t a l e s , g a s t o u r i n a r i o u o t r a s f u n c i o n e s , y b ) r e e m p l a c e l a s p é r d i d a s e l e c t r o l í t i c a s

e x t r a c e l u l a r e s d e l a s c é l u l a s y t e j i d o s q u e m a d o s c o n s o l u c i o n e s c r i s t a l o i d e s . E l l í q u i d o

c r i s t a l o i d e d e e l e c c i ó n p a r a l a r e a n i m a c i ó n e s l a s o l u c i ó n l a c t a d a d e R i n g e r . E x i s t e n m u c h a s

f ó r m u l a s p a r a c a l c u l a r l a s n e c e s i d a d e s d e r e e m p l a z o d e l í q u i d o s y e l u s o , m o m e n t o y t i p o d e

l í q u i d o s c o l o i d e s s u b s e c u e n t e p e r m a n e c e n c o n t r o v e r t i d o s .

U n o d e t a l e s p l a n e s t e r a p é u t i c o s r e c o m i e n d a q u e p a r a q u e m a d u r a s > 1 5 % d e l A S C , s e u t i l i c e

s o l u c i ó n l a c t a d a d e R i n g e r d e a c u e r d o c o n l a f ó r m u l a d e P a r k l a n d ( 4 m L / k g m u l t i p l i c a d o p o r

e l p o r c e n t a j e d e l a s q u e m a d u r a s d e 2 d o . y 3 e r . grado x peso corporal en kg ) como una

e s t i m a c i ó n i n i c i a l . L a m i t a d d e l o s c r i s t a l o i d e s d e b e s e r a d m i n i s t r a d a e n l a s p r i m e r a s 8 h r y

e n l a s s i g u i e n t e s 1 6 h r l a o t r a m i t a d . A s e g u r e l o s a c c e s o s v e n o s o s y c o l o q u e u n c a t é t e r

u r i n a r i o . U t i l i c e l o s s i g n o s v i t a l e s , l a a p a r i e n c i a g e n e r a l y e l g a s t o u r i n a r i o ( 3 0 - 5 0 m L / h r )

p a r a i n i c i a r e l r e e m p l a z o d e l í q u i d o s .

F . Exposición al Monóxido de Carbono .

C o n s i d e r e l a m e d i c i ó n d e l o s n i v e l e s d e c a r b o x i h e m o g l o b i n a p o r l a p o s i b i l i d a d d e e x p o s i c i ó n

de monóxido de carbono y administre oxíge no, al 100% p ara facilitar la depuración o

r e v e r s i ó n r á p i d a d e l a c a r b o x i h e m o g l o b i n a . M i e n t r a s a l g u n o s a u t o r e s r e c o m i e n d a n e l u s o

t e m p r a n o d e o x í g e n o h i p e r b á r i c o p a r a p a c i e n t e s c o n n i v e l e s a l t o s d e c a r b o x i h e m o g l o b i n a

( > 4 0 % ) o c o n e v i d e n c i a d e t o x i c i d a d n e u r o l ó g i c a o c a r d i o v a s c u l a r , l o s d a t o s q u e a p o y a n e s t a

c o n t r a d i c c i ó n s o n c o n t r o v e r t i d o s .

G . Herid as por Quemaduras .

L o s c u i d a d o s l o c a l e s d e l a s h e r i d a s p o r q u e m a d u r a s c o m i e n z a n c o n d e b r i d a c i o n e s s e r i a d a s

d e l t e j i d o n o v i a b l e y d e a m p o l l a s m e d i a n t e l a c o n s u l t a a p r o p i a d a c o n u n c i r u j a n o . S e

n e c e s i t a n p o c o s c u i d a d o s p a r a l a s h e r i d a s p o r q u e m a d u r a s a n t e s d e s u t r a n s f e r e n c i a a l c e n t r o

d e q u e m a d u r a s o l a c o n s u l t a q u i r ú r g i c a . S i h a y c o n t a m i n a c i ó n e x t e n s a , e l l a v a d o g e n t i l y s u

c o b e r t u r a c o n g a z a s l i m p i a s p u e d e n s e r a p r o p i a d a s . S i e l p a c i e n t e n o p u e d e s e r r á p i d a m e n t e

t r a n s f e r i d o a l c e n t r o d e q u e m a d u r a s , p u e d e s e r n e c e s a r i o a p l i c a r p o m a d a s c o n a n t i b i ó t i c o s y

v e n d a j e o c u l a r p a r a a y u d a r a p r e v e n i r l a s p é r d i d a s d e e v a p o r a c i ó n p o r e l c a l o r .

H . Otras Consideraciones .

C o l o q u e u n a s o n d a n a s o g á s t r i c a s i e l p a c i e n t e v o m i t a , r e q u i e r e i n t u b a c i ó n o t i e n e u n a

quemadura >25% d el ASC . U t i l i c e d o s i s p e q u e ñ a s d e m o r f i n a I V p a r a e l d o l o r . R e m u e v a l o s

a n i l l o s y b r a z a l e t e s .



1 . Consideraciones Especiales

A . Quemaduras Quími cas

S e p u e d e e n c o n t r a r m u c h o s t i p o s d e p r o d u c t o s q u í m i c o s q u e c a u s e n q u e m a d u r a s p o r á c i d o

( p r o d u c t o s d e l i m p i e z a , a p l i c a c i o n e s i n d u s t r i a l e s ) , p o r s u s t a n c i a s a l c a l i n a s ( h i d r a t o d e N a ,

p o t a s i o y s o d a s d e a m o n i o ) o c o m p u e s t o s o r g á n i c o s ( p r o d u c t o s d e p e t r ó l e o ) . L a s e v e r i d a d d e

l a l e s i ó n s e r e l a c i o n a c o n e l a g e n t e i n v o l u c r a d o , l a c o n c e n t r a c i ó n d e l a g e n t e q u e e s t u v o e n

c o n t a c t o c o n e l p a c i e n t e y l a d u r a c i ó n d e l c o n t a c t o . S u m a n e j o i n i c i a l i m p l i c a l a r e m o c i ó n

i n m e d i a t a d e l p a c i e n t e d e l a f u e n t e d e l a l e s i ó n q u í m i c a . E n g e n e r a l , e s e s e n c i a l r e t i r a r l a

r o p a . S e d e b e n r e m o v e r l a s s u s t a n c i a s s e c a s c o n u n c e p i l l o y l u e g o i r r i g a r c o p i o s a m e n t e c o n

agua . N o u t i l i c e a g e n t e s n e u t r a l i z a n t e s .

E l c o n t a c t o c o n p r o d u c t o s d e p e t r ó l e o s e a s o c i a c o n u n a p e n e t r a c i ó n r á p i d a a t r a v é s d e l a p i e l

y f a l l a o r g á n i c a m ú l t i p l e t a r d í a . L o s p a c i e n t e s p u e d e n e x p o n e r s e a l p e t r ó l e o d e g a s o l i n a

d e r r a m a d a e n l a e s c e n a d e u n a c c i d e n t e a u t o m o v i l í s t i c o . E s n e c e s a r i o e l r e t i r o i n m e d i a t o d e l

p a c i e n t e d e l a f u e n t e e l p e t r ó l e o y l a i r r i g a c i ó n v i g o r o s a d e l a s s u p e r f i c i e s e x p u e s t a s . E s t á

d i s p o n i b l e e l c o n s e j o p a r a l a s q u e m a d u r a s e n l o s c e n t r o s r e g i o n a l e s d e q u e m a d u r a s .

b . L e s i o n e s E l é c t r i c a s .

L a l e s i ó n e l é c t r i c a e s u n s í n d r o m e m á s q u e u n a e n t i d a d c l í n i c a d i s c r e t a , d e b i d o a l a s v a r i a s

formas en que este pr oblema puede pre sentarse . E n g e n e r a l , c u a n d o l a e x p o s i c i ó n d e l

p a c i e n t e a u n a f u e n t e e l é c t r i c a i n v o l u c r a < 1 0 0 0 v o l t i o s , o c u r r e u n a l e s i ó n d e b a j o v o l t a j e

s i m i l a r a o t r a s q u e m a d u r a s c u t á n e a s . C u a n d o l a e x p o s i c i ó n e x c e d e l o s 1 0 0 0 v o l t i o s , e x i s t e e l

p o t e n c i a l p a r a l e s i o n e s p r o f u n d a s a s í c o m o c u t á n e a s .

P u e d e n o c u r r i r t r e s t i p o s d e l e s i o n e s c u t á n e a s e n c a s o d e e l e c t r o c u c i ó n : a ) e l p a c i e n t e s u f r i r á

h e r i d a s c u t á n e a s c a r a c t e r í s t i c a s d e e n t r a d a y s a l i d a . T í p i c a m e n t e , e s t a s s o n h e r i d a s p r o f u n d a s

y c i r c u n s c r i t a s q u e o c u r r e n e n e l p u n t o d e c o n t a c t o c o n l a f u e n t e e l é c t r i c a o l a f u e n t e d e

transmisión (tie rra), usualmente confinadas a manos y p ies . b) quemaduras cutáneas,

s i m i l a r e s a a q u e l l a s q u e s e v e n e n i n c e n d i o s , p u e d e n s e r c a u s a d a s c o n l e s i o n e s e n a r c o d e s d e

e l s i t i o p r i m a r i o a p a r t e s a d y a c e n t e s d e l c u e r p o . c ) c u a n d o l a r o p a s e e n c i e n d e p u e d e c r e a r u n

p a t r ó n e s t á n d a r d e l e s i ó n v i s t o c o n l a e x p o s i c i ó n a l a l l a m a . M a n t é n g a s e a l e r t a e n b u s c a d e

n e u m o t ó r a x , p é r d i d a d e l a v í a a é r e a , p a r o c a r d í a c o y l e s i o n e s c e r r a d a s s e c u n d ar i a s a c a í d a s y

contracción muscular violent a . Las presiones compartimentales d e músculos pueden

i n c r e m e n t a r s e , n e c e s i t a n d o f a s c i o t o m í a , n o s o l o e s c a r o t o m í a . S i s e e n c u e n t r a m i o g l o b i n a e n

l a o r i n a , a d m i n i s t r e u n v o l u m e n i n t r a v a s c u l a r a d e c u a d o p a r a i n c r e m e n t a r e l g a s t o u r i n a r i o a

70-100 mL/hr hasta que el pigmento de saparezca . L o s p a c i e n t e s p u e d e n p r e s e n t a r ¡ l e o

p a r a l í t i c o d e s p u é s d e l a e l e c t r o c u c i ó n . V e r i f i q u e e l e l e c t r o c a r d i o g r a m a e n l a l e s i ó n p o r

e l e c t r i c i d a d .

P r i o r i d a d i n i c i a l e n e l m a n e j o d e e l e c t r o c u c i ó n e s l a r e m o c i ó n d e l t e j i d o n e c r ó t i c o y l a

d e s c o m p r e s i ó n d e l o s c o m p a r t i m e n t o s t i s u l a r e s p r o f u n d o s , p a r t i c u l a r m e n t e m ú s c u l o s . L a

r e a n i m a c i ó n i n i c i a c o n 4 m L / k g x % d e l A S C l e s i o n a d a y s e i n f u n d e n s o l u c i o n e s d e t a l

m a n e r a q u e s e m a n t i e n e e l g a s t o u r i n a r i o d e 0 .5 a 1 mL/kg, a menos que se en cuentre n

p i g m e n t o s d e m i o g l o b i n a e n l a o r i n a y p o r l o t a n t o , s e d e s e e n f l u j o s u r i n a r i o s m á s a l t o s . E n

á r e a s m a y o r e s d e l e s i ó n d e t e j i d o b l a n d o , s e d e b e s o l i c i t a r l a c o n s u l t a q u i r ú r g i c a . L a s

i n f e c c i o n e s s o n e l m a y o r r i e s g o d e l a s l e s i o n e s p r o d u c i d a s p o r e l e c t r i c i d a d c o m o l o s o n e n

Mane jo Básico de Tr auma y Quemaduras




otros tipos de quemaduras. Otros problemas que debe mos anticipar d espués de la

e l e c t r o c u c i ó n s o n l e s i ó n m i o c á r d i c a v a s c u l a r , e n c e f a l o p a t í a , c a t a r a t a s y p e r f o r a c i ó n i n t e s t i n a l .

L a l e s i ó n p o r r e l á m p a g o p u e d e p e n s a r s e c o m o u n a e x p o s i c i ó n m a s i v a a c o r r i e n t e d i r e c t a . L a

m a y o r í a d e l d a ñ o e s t ó p i c o d e b i d o a l a e x p o s i c i ó n e x t r e m a d a m e n t e b r e v e . L a m o r t a l i d a d

a s o c i a d a c o n l o s r e l á m p a g o s s e r e l a c i o n a c o n p a r o c a r d í a c o y r e s p i r a t o r i o t e m p r a n o . L a

m a n e r a d e s a l v a r l a v i d a e n e s t o s c a s o s e s r e a l i z a n d o B L S y A C L S a g r e s i v o s S e e s t i m a q u e

p o r l o s m e n o s e l 8 0 % d e l o s p a c i e n t e s v í c t i m a s d e i n c i d e n t e s p o r r e l á m p a g o s s o b r e v i v e n a

l a r g o p l a z o .

PUNTOS CLAVE: MANEJO BÁSICO DEL TRAUMA1 . La primera meta en el manejo del t rauma es establecer un suministro adecuado de

o x í g e n o a ó r g a n o s v i t a l e s s i g u i e n d o u n a s e c u e n c i a e s t a b l e c i d a d e p r i o r i d a d e s ( p o r

e j e m p l o , e l "ABC"), e l c u a l p e r m i t e i d e n t i f i c a c i ó n y t r a t a m i e n t o d e l e s i o n e s q u e d e

i n m e d i a t o p o n e n e n p e l i g r o l a v i d a .

2 . Después del trauma cerrado, el control d e la vía aérea se debe l levar a cabo

s u p o n i e n d o l a e x i s t e n c i a d e f r a c t u r a i n e s t a b l e d e l a c o l u m n a c e r v i c a l .

3 . El neumotórax a tensión debe ser diagnosticado mediante criteri os clínicos

( h i p o t e n s i ó n , d i s m i n u c i ó n u n i l a t e r a l d e l o s s o n i d o s r e s p i r a t o r i o s , m o v i m i e n t o s

d i s m i n u i d o s d e l a p a r e d t o r á c i c a y t i m p a n i s m o ) y n o p o r r a d i o g r a f í a d e t ó r a x .

4 . L a h e m o r r a g i a e s l a c a u s a m á s p o s i b l e d e l s h o c k p o s t e r i g r a l a l e s i ó n . P o r l o t a n t o , e l

t r a t a m i e n t o e m p í r i c o i n i c i a l c o n s i s t e e n l a i n f u s i ó n d e s o l u c i o n e s c r i s t a l o i d e s a t r a v é s

d e d o s c a t é t e r e s I V d e g r a n c a l i b r e c o n e l c o n t r o l d e l a h e m o r r a g i a e x t e r n a m e d i a n t e

compresió n manual . L a s m e t a s d e l a t e r a p é u t i c a d e v o l u m e n a m a n e r a e m p í r i c a s o n l a

n o r m a l i z a c i ó n d e l a p r e s i ó n a r t e r i a l , r e v e r t i r l a t a q u i c a r d i a y e l m a n t e n i m i e n t o d e u n a

p e r f u s i ó n a d e c u a d a d e l o s ó r g a n o s .

5 . U n c a t é t e r u r i n a r i o d e b e s e r i n s t a l a d o t a n p r o n t o c o m o s e a p o s i b l e p a r a m o n i t o r e a r e l

g a s t o u r i n a r i o . L a s c o n t r a i n d i c a c i o n e s d e l a i n s t a l a c i ó n d e l c a t é t e r u r i n a r i o i n c l u y e n

s o s p e c h a d e l e s i ó n u r e t r a l e n l o s v a r o n e s ( p o r e j e m p l o , s a n g r e e n e l m e a t o u r i n a r i o ,

h e m a t o m a e s c r o t a l , p r ó s t a t a a l t a ) .

6 . L o s c o m p o n e n t e s v i t a l e s d e l e x a m e n n e u r o l ó g i c o i n i c i a l y r e p e t i t i v o i n c l u y e n e l

t a m a ñ o , s i m e t r í a y r e s p u e s t a a l a l u z d e l a s p u p i l a s , a s í c o m o l a p r e s e n c i a d e s e n s o r i a

l a t e r a l i z a n t e o a n o r m a l i d a d e s m o t o r a s n e u r o l ó g i c a s y o t r a s p a r t e s d e l a E s c a l a d e

Coma de Glasgow .

7 . S i l a c o l u m n a n o t i e n e f r a c t u r a s , e s n e c e s a r i o t o m a r u n a r a d i o g r a f í a d e t ó r a x e n

posición supina, si es factible p ara definir mejor neumotórax, he motórax,

e n s a n c h a m i e n t o d e l m e d i a s t i n o o d i a g n ó s t i c o s o c u l t o s ( t r a n s e c c i ó n a ó r t i c a ) . E l

h e m o t ó r a x d e b e s e r d r e n a d o e n f o r m a r á p i d a m e d i a n t e t o r a c o s t o m í a y c o l o c a c i ó n d e

t u b o .

8 . E l d e t e c t a r e l h e m o p e r i t o n e o a g u d o e s e s p e c i a l m e n t e p r o b l e m á t i c o e n p a c i e n t e s c o n

trauma del tór ax inferior, fracturas costales, i ntoxicaciones o e n estados de

i n c o n c i e n c i a . E l l a v a d o p e r i t o n e a l d i a g n ó s t i c o o l a T A C d e a b d o m e n ( e n p a c i e n t e s

e s t a b l e s ) s o n m e d i d a s o b j e t i v a s p a r a l l e g a r a l d i a g n ó s t i co .



Manejo B ásico de T rauma y Quemaduras

. L a s f r a c t u r a s d e p e l v i s c o l o c a n a l o s p a c i e n t e s e n u n r i e s g o m u y a l t o d e s a n g r a d o

masivo, usualmente e s venoso . E l m a n e j o i n i c i a l i n c l u y e e l r e e m p l a z o v i g o r o s o d e l

volumen sanguíneo así como intent os de taponamiento mecánico con el pant alón

neumát ico anti-shock .

1 0 . E l s h o c k n e u r o g é n i c o o c u r r e e n a l g u n o s p a c i e n t e s c o n l e s i ó n m e d u l a r a n i v e l d e l a

c o l u m n a c e r v i c a l o t o r á c i c a , y s e c a r a c t e r i z a p o r h i p o t e n s i ó n y c o n f r e c u e n c i a s e

asocia a bradi cardia . El tratamiento de la hipoten sión incluye reanimación con

volumen y la administración de catecolaminas para recuperar la pérd ida del t ono

s i m p á t i c o .

1 1 . E l m a n e j o i n i c i a l d e l a l e s i ó n c e r e b r a l e s d i r i g i d o a c o n t r o l a r l a p r e s i ó n i n t r a c r a n e a n a

( I C P ) y p a r a m a n t e n e r e l s u m i n i s t r o d e o x í g e n o c e r e b r a l y l a p r e s i ó n d e p e r f u s i ó n

c e r e b r a l p a r a p r e v e n i r l e s i ó n c e r e b r a l s e c u n d a r i a m i e n t r a s r á p i d a m e n t e s e d i a g n o s t i c a

y s e t r a t a l a l e s i ó n m a s i v a i n t r a c r a n e a l .

1 2 . E n g e n e r a l , s e d e b e a ñ a d i r s a n g r e c u a n d o l a i n f u s i ó n d e c r i s t a l o i d e s e s m a y o r q u e 5 0

m L / k g . L a s a n g r e t o t a l m e n t e v e r i f i c a d a r a r a m e n t e e s t á d i s p o n i b l e p a r a l a r e a n i m a c i ó n

de emergen cia en el trauma . L a s a n g r e s i n v e r i f i c a r d e t i p o e s p e c i f i c o p u e d e s e r

a d m i n i s t r a d a s i n p r o b l e m a s y e s t á d i s p o n i b l e e n l a m a y o r í a d e l o s h o s p i t a l e s e n 1 5 a

20 min .

13 . E n l o s p a c i e n t e s c o n s a n g r a d o s i g n i f i c a t i v o , l o s p e r f i l e s c o n c o a g u l a c i ó n s e r i a d o s

(incluyendo tie mpo de protombina, tiempo parcial de tromboplastina, hemoglobina,

h e m a t o c r i t o s y c o n t e o d e p l a q u e t a s ) d e b e n s e r o b t e n i d o s . S i e l r e c u e n t o p l a q u e t a r i o e s

menor a 5 0, 0 0 0/mm 3 , u s u a l m e n t e s e t r a t a c o n t r a n s f u s i ó n d e p l a q u e t a s c u a n d o h a y

hemorragia activa . D e m a n e r a s i m i l a r , l a s a n o r m a l i d a d e s d e l t i e m p o d e p r o t o m b i n a y

d e l t i e m p o p a r c i a l d e t r o m b o p l a s t i n a d e b e n s e r t r a t a d a s c o n p l a s m a f r e s c o c o n g e l a d o .

1 4 . L a h i p e r s e n s i b i l i d a d s o b r e l a c o l u m n a c e r v i c a l , d o l o r d e c u e l l o o l e s i o n e s c o n h i s t o r i a l

d e a l t o r i e s g o e n t r a u m a s d e l a c o l u m n a c e r v i c a l r e q u i e r e n d e r a d i o g r a f í a s a d i c i o n a l e s ,

a u n c u a n d o l a r a d i o g r a f í a l a t e r a l d e l a c o l u m n a c e r v i c a l i n i c i a l n o t e n g a s i g n i f i c a d o .

L a s r a d i o g r a f í a s m u e s t r a n ú n i c a m e n t e a n a t o m í a d e l h u e s o . S e r e q u i e r e d e f l u r o s c o p í a

o u n e x a m e n f i s i c o m i n u c i o s o p a r a d e s c a r t a r i n e s t a b i l i d a d d e l o s l i g a m e n t o s .

1 5 . L a t o m o g r a f í a a x i a l e s e s e n c i a l p a r a l a e v a l u a c i ó n i n i c i a l d e l o s p a c i e n t e s c o n t r a u m a

c r a n e o e n c e f á l i c o q u e e x p e r i m e n t a n n i v e l d e p r i m i d o d e c o n c i e n c i a .

1 6 . L a h e m a t u r i a d e b e s e r e v a l u a d a c o n u n p i e l o g r a m a I V o t o m o g r a f i a a x i a l q u e i n c l u y a

a l r e t r o p e r i t o n e o .

1 7 . L a e v a l u a c i ó n d e l p a c i e n t e c o n t r a u m a c r a n e o e n c e f á l i c o e s u n p r o c e s o d i n á m i c o . L a

c o n s u l t a c o n u n n e u r o c i r u j a n o d e b e s e r r e a l i z a d a e n f o r m a t e m p r a n a , a u n a d i s t a n c i a

s i é s t a e s l a ú n i c a o p c i ó n . L a c o m p a r a c i ó n s e r i a d a d e l a E s c a l a d e C o m a d e G l a s g o w ,

e l t a m a ñ o d e l a s p u p i l a s y s u r e s p u e s t a a s í c o m o l a p r e s e n c i a o a u s e n c i a d e s i g n o s d e

l a t e r a l i z a c i ó n e s c r u c i a l .

1 8 . E l c u i d a d o r e s p i r a t o r i o a g r e s i v o a c o p l a d o a l c o n t r o l s u f i c i e n t e p e r o n o e x c e s i v o d e l

d o l o r e s n e c e s a r i o p a r a p r e v e n i r i n t u b a c i o n e s i n n e c e s a r i a s e n p a c i e n t e s c o n l e s i ó n d e

l a p a r e d t o r á c i c a .



Fundamentos de Cuidados C rí ti co s e n S o p o r t e I n i c i a l

1 9 . L a e v a l u a c i ó n d e l a b d o m e n e s u n p r o c e s o d i n á m i c o . E l a b u s o d e f á r m a c o s o e l d a ñ o

neurológico puede impedir realizar un examen abdominal i nicial confiable . L a

p e r f o r a c i ó n d e u n a v í s c e r a h u e c a e n e l t r a u m a c e r r a d o e s d i f í c i l d e d i a g n o s t i c a r .

20 . U n c i r u j a n o g e n e r a l d e b e a c u d i r a l h o s p i t a l t a n p r o n t o c o m o s e s e p a q u e u n p a c i e n t e

s e r i a m e n t e l e s i o n a d o e s t á p o r l l e g a r .

2 1 . E l t r a s l a d o a o t r a i n s t i t u c i ó n n o d e b e d e m o r a r s e e n e s p e r a d e e s t u d i o s r a d i o l ó g i c o s

a d i c i o n a l e s , a m e n o s q u e é s t o s s e a n s o l i c i t a d o s p o r e l m é d i c o q u e r e c i b i ó a l p a c i e n t e .

22 . L a s f a l l a s m á s c o m u n e s r e l a c i o n a d a s a l t r a s l a d o d e p a c i e n t e s s e r i a m e n t e e n f e r m o s

i n c l u y e n n o i n t u b a r a n t e s d e s u t r a s l a d o , n o r e c o n o c e r l a n e c e s i d a d d e r e f e r i r a l

paciente a un nivel de cuidado más avanzado y, en general, n o estabilizar

a d e c u a d a m e n t e a l p a c i e n t e a n t e s d e l t r a s l a d o . T a m b i é n e s p r o b l e m á t i c o n o r e c o n o c e r

u n a h e m o r r a g i a a c t i v a , n o r e c o n o c e r u n n e u m o t ó r a x a t e n s i ó n p r e s e n t a d o t a r d í a m e n t e

y c a u s a s r e v e r s i b l e s / p r e d e c i b l e s d e l e s i ó n c e r e b r a l s e c u n d a r i a .

23 . L a r e a n i m a c i ó n p o r q u e m a d u r a s s e r á p r o p o r c i o n a l a l á r e a d a ñ a d a c o n q u e m a d u r a s d e

2 d o y 3 e r . g r a d o y s e t r a t a r a c o n f o r m e a l m e j o r a m i e n t o d e l o s s i g n o s d e p e r f u s i ó n ,

i n c l u y e n d o e l g a s t o u r i n a r i o .

24 . L a s l e s i ó n p o r i n h a l a c i ó n d e h u m o e n e s p a c i o c e r r a d o c o l o c a a l p a c i e n t e e n a l t o r i e g o

p a r a l e s i o n e s d e l a v í a a é r e a s u p e r i o r y p u l m o n a r . C o n i n h a l a c i ó n d e h u m o , l a s t o x i n a s

p u e d e n p r e c i p i t a r e l e d e m a d e l a v í a a é r e a s u p e r i o r y p r o d u c i r o b s t r u c c i ó n .



Manejo Bá sico de Tr auma y Quemaduras

Para Pacien te s P e d i á t r i c o s

1 . L o s m i s m o s p r i n c i p i o s d e m a n e j o p a r a e l a d u l t o t r a u m a t i z a d o s e a p l i c a n e n n i ñ o s . S i n

embargo, e l trauma craneoencefálico es por mucho la lesión ser ía más común en

n i ñ o s .

2 . E n i n f a n t e s y n i ñ o s p e q u e ñ o s , l a i n t u b a c i ó n o r o t r a q u e a l c o n e s t a b i l i z a c i ó n m a n u a l e s

e l p r i m e r c a m i n o a t o m a r . E l t a m a ñ o d e l t u b o e n d o t r a q u e a l p u e d e s e r m e d i d o p a r a s e r

i g u a l a l d e d o m e ñ i q u e d e l n i ñ o o l a f ó r m u l a ( e d a d e n a ñ o s / 4 ) + 4 .

3 . L a c r i c o t i r o t o m í a d e a g u j a c o n i n s u f l a c i ó n d e o x í g e n o s e u s a e n n i ñ o s < 1 2 a ñ o s .

4 . E l b o l o d e s o l u c i o n e s c r i s t a l o i d e s i n i c i a l e n n i ñ o s c o n s h o c k t r a u m á t i c o e s d e 2 0

ml/kg

5 . E n n i ñ o s < 6 a ñ o s , l a a g u j a u t i l i z a d a p a t a l a r e a n i m a c i ó n e n l a m e d u l a ó s e a ( t o m i l l o

i n t r a ó s e o ) s e c o l o c a e n l a t i b i a a n t e r i o r s i s e e n c u e n t r a n d i f i c u l t a d e s p a r a o b t e n e r

a c c e s o I V .

6 . L o s n i ñ o s c o n f r e c u e n c i a r e s p o n d e n a l a h i p o v o l e m i a c o n t a q u i c a r d i a , y l a h i p o t e n s i ó n

ocurr e ún icamen t e cuando la h i p ovolemia es sev e r a y los mecanismos d e

c o m p e n s a c i ó n d e l p a c i e n t e s e e n c u e n t r a n f a l l a n d o .

7 . E l l a v a d o p e r i t o n e a l d i a g n ó s t i c o s e u t i l i z a c o n m e n o s f r e c u e n c i a e n l a e v a l u a c i ó n

i n i c i a l e n n i ñ o s , p e r o e s ú t i l e n l a e v a l u a c i ó n s e c u e n c i a l d e l a i n e s t a b i l i d a d

hemodinámica .

8 . En los niño t raumatizados, se debe administrar sangre cuando la infusión de

s o l u c i o n e s c r i s t a l o i d e s e s > 4 0 m L / k g . E l v o l u m e n i n i c i a l d e l p a q u e t e e r i t r o c i t a r i o

d e b e r á s e r d e 1 0 m L / k g .

9 . S o s p e c h e a b u s o i n f a n t i l c u a n d o e x i s t a d i s c r e p a n c i a e n t r e l a h i s t o r i a c l í n i c a y e l

e x a m e n f í s i c o .

1 0 . D e b i d o a l a m a y o r á r e a d e s u p e r f i c i e c o r p o r a l p o r u n i d a d d e m a s a , l o s n i ñ o s e s t á n e n

m a y o r r i e s g o d e d e s a r r o l l a r h i p o t e r m i a .

LECTURAS SUGERIDASBurch JM, Moore EE, M oore FA, et al : The abdominal compartment syndrome . Su r g

C l i n North Am ; 76 : 8 3 3

2 . Cherrington M, Cooper MA (Ed s) : L i g h t n i n g a n d E l e c t r i c a l I n j u r i e s , P a r i s 1 a n d I I .

Seminars in Neurologyl 5 ( 3 , 4 ) : 2 2 7 - 4 0 4 , 1 9 95

3 . Committee on Tr auma : Advanced Trauma Life Support . C h i c a g o , A m e r i c a n C o l l e g e

o f S u r g e o n s , 1 9 9 3

4 . Cornwell EE, Kennedy F, Rodriguez J : T h e c r i t i c a l t a r e o f t h e s e v e r e l y i n j u r e d

p a t i e n t s . Surg Clin North Am 1996 ; 76 : 9 5 9




5 . Feliciano DV, Moore EE, Mattox KL (E ds) Trauma . T h i r d E d i t i o n . S t a n f o r d ,

Apple ton & Lange , 1996 .

6 . Her n don D ON'T ( E d ) : T o t a l B u r n C a r e L o n d o n , W B S a u n d e r s , 1 9 9 6

7 . Ivatury RR, Cayten CG (Eds) : The Textbook of Penetrating Trauma . B a l t i m o r e ,

W i l l i a m s & W i l k i n s , 1 9 9 6

8 . Mon afo W W : I n i t i a l m a n a g e m e n t o f b u r n s . NE n g l J M e d 1 9 9 6 ; 3 3 5 :1249-1253

9 . P r e t r e C h i l c o t t M : B l u n t t r a u m a t o t h e h e a r a n d g r e a t v e s s e l s . N Engl J Med 1996 ;

336 : 6 2 6

1 0 . Tibbl es PM, Ede lsberg JS : Hyperbaric-oxygen therapy . N E n g l J M e d 1996 ;

334 :1642-1648

1



I d e n t i f i c a r a l o s p a c i e n t e s c o n a n g i n a i n e s t a b l e e i n f a r t o d e m i o c a r d i o .

C o m e n t a r f á r m a c o s y d o s i s a p r o p i a d o s u t i l i z a d o s p a r a t r a t a r l a a n g i n a i n e s t a b l e e i n f a r t o

d e m i o c a r d i o .

E s q u e m a t i z a r e l m a n e j o a g u d o d e l a a n g i n a i n e s t a b l e .

E s q u e m a t i z a r e l m a n e j o a g u d o d e l i n f a r t o d e m i o c a r d i o .

I d e n t i f i c a r a l o s p a c i e n t e s c o n i n f a r t o d e m i o c a r d i o q u e s e a n c a n d i d a t o s p a r a t e r a p i a

t r o m b o l í t i c a .

R e c o n o c e r l a s c o n t r a i n d i c a c i o n e s a b s o l u t a s y r e l a t i v a s d e l u s o d e t r o m b o l í t i c o s .

R e c o n o c e r l a s c o m p l i c a c i o n e s t e m p r a n a s d e l i n f a r t o d e m i o c a r d i o .

INTRODUCCIÓNn d r o m e s i s q u é m i c o s c o r o n a r i o s a g u d o s s e p r e s e n t a n d e v a r i a s m a n e r a s . E l d i a g n ó s t i c o

e v a l u a c i ó n i n i c i a l y r e q u i e r e d e o b s e r v a c i ó n c o n t i n u a o

i o d e l l a b o r a t o r i o . L a s c o n s e c u e n c i a s d e e s t o s s í n d r o m e s , s i n e m b a r g o ,

l a v i g i l a n c i a e s i m p e r a t i v o y l a t e r a p i a e s t á

. L o s p a c i e n t e s c o n o t r a s e n f e r m e d a d e s o

a n g i n a i n e s t a b l e o i n f a r t o d e m i o c a r d i o ( I A M ) y

. E n e s t e g r u p o d e p a c i e n t e s , s e

.

ANGINA INESTABLEinida en una variedad de formas . L a s d i f e r e n c i a s

s en las definiciones han conducido a un estado de confusión . Un sistema

c a e s ú t i l p a r a i d e n t i f i c a r a p a c i e n t e s c o n e s t e

e ( T a b l a 9 - 1 ) . L a a n g i n a i n e s t a b l e e s c a u s a d a p o r u n d e s c e n s o a b r u p t o d e l s u m i n i s t r o d e

d i c o o p o r u n i n c r e m e n t o d e l a s d e m a n d a s d e o x í g e n o m i o c á r d i c a . U n a r e d u c c i ó n

u n a p l a c a a t e r o e s c l e r ó t i c a e s l a c a u s a m á s

. L a a n e m i a s e v e r a o l a

comunes . L a s d e m a n d a s d e o x í g e n o m i o c á r d i c o i n c r e m e n t a d a s s e

.

Diagnóstico

. S i u n p a c i e n t e s e q u e j a d e u n

d e l a T a b l a 9 - 1 , l a a n g i n a

. El examen físico usualmente es normal, aunque se puede

d i o s d e d o l o r . E l e l e c t r o c a r d i o g r a m a ( E C G ) e s m á s ú t i l s i h a y u n a

I s q u e m i a M i o c á r d i c a e I n f a r t o

Cap í t u l o 9

Isquemia Miocárdica e Infarto




depresió n transitoria del segmento ST durante el episodio anginoso . S i n e m b a r g o , e l E CG e s a

m e n u d o n o r m a l o r e v e l a u n a i n v e r s i ó n n o d i a g n ó s t i c a d e o n d a s - T u o n d a s - T p i c o (F i g . 9-1) .

C i e r t o s e x á m e n e s d e l a b o r a t o r i o , t a l e s c o m o l a s m e d i c i o n e s d e h e m o g l o b i n a /h e m a t o c r i t o s o g a s

sanguíneo arterial, pueden ser útiles al seleccionar la terapia definiendo un factor precipitant e .

Tabla 9-1 . Clasificación clínica de la angina inestable

Pr e -i n f a r t o Po s t -i n f a r t o (e n 4 s e m a n a s o m e n o s d e lAM)

1

Angina de inicio reciente

• D e e s f u e r z o ú n i c a m e n t e

• D e esfuerzo y en reposo

• D e r e p o s o ú n i c a m e n t e

C r e s c e n d o*




* C a m b i o s e n f r e c u e n c i a y / o e n s e v e r i d a d ; I AM , i n f a r t o d e m i o c a r d i o .

711

F i g u r a 9 - 1 Este EKG en paciente con angina inestable muestra anormal idades características de se gmento ST y d e

o n d a - T e n c a r a i n f e r i o r y l a t e r a l .

A n g i n a o c a s i o n a l




A n g i n a f r e c u e n t e






M a n e jo

o s a l h o s p i t a l , m o n i t o r e a d o s y s o m e t i d o s a

a c t i v i d a d r e d u c i d a ( F i g . 9 - 2 ) . S i s e p u e d e n i d e n t i f i c a r l a s c a u s a s p r e c i p i t a n t e s

ión, ansiedad,

a s o i n g e s t i ó n d e f á r m a c o s s i m p a t o m i m é t i c o s ( p o r e j e m p l o c o c a í n a o

n s e r t r a t a d a s e n f o r m a a g r e s i v a .

t a b l e ( T a b l a 9 - 2 ) . L a a s p i r i n a ,

i n c r e m e n t a e l g r a d o d e s u p e r v i v e n c i a y r e d u c e l a i n c i d e n c i a d e I A M . L a

a g e n t e a n t i a g r e g a n t e p l a q u e t a r i o ú n i c a m e n t e s i l a

. S u c a p a c i d a d p a r a a l t e r a r e l a g r e g a d o p l a q u e t a r i o s e d e m o r a y

p l a z o . L a t e r a p i a c o n t i n u a d e h e p a r i n a I V

. L a c o m b i n a c i ó n d e a s p i r i n a

. D e s p u é s d e u n b o l o , l a h e p a r i n a s e p u e d e i n i c i a r a u n a

p r o l o n g a r l a d u r a c i ó n p a r c i a l d e t r o m b o p l a s t i n a

.

e s t a b i l i z a r a l o s

. En forma aguda, la infusión continua intravenosa de

. M á s d e l 8 0 % d e l o s p a c i e n t e s s e p u e d e n e s t a b i l i z a r s i s e

. S i n e m b a r g o , l a m e t a e s p r o d u c i r e l e f e c t o d e s e a d o d e

a i s q u e m i a s i n c a u s a r h i p o t e n s i ó n o t a q u i c a r d i a r e f l e j a . L a s d o s i s r e p o r t a d a s d e

e r i n a v a n d e 2 5 a 3 5 0 µ g / m i n y r a r a m e n t e s e u t i l i z a n e n d o s i s t a n a l t a s c o m o 1 0 0 0 µ g /

. U n a d o s i s i n i c i a l r a z o n a b l e e s 2 5 µ g / m i n , c o n a u m e n t o s d e 5 a 1 0 µ g / m i n c a d a 5 a 1 0

. L a d i s m i n u c i ó n e x c e s i v a d e l a p r e s i ó n a r t e r i a l c o n

l a c a p t a c i ó n v e n o s a y p u e d e c o n

u s i ó n I V d e c r i s t a l o i d e s . S i l a p r e s i ó n a r t e r i a l m e d i a

l a n i t r o g l i c e r i n a n o d e b e s e r i n c r e m e n t a d a . M á s b i e n , s e d e b e i n c r e m e n t a r

. C u a n d o s e u s a l a n i t r o g l i c e r i n a I V , l a s t a s a s d e i n f u s i ó n d e

i c a c i a d e l a h e p a r i n a . L o s I -

t o n o a d r e n é r g i c o a u m e n t a d o . T a m b i é n s e

i e s g o d e s u f r i r I A M . L a a d m i n i s t r a c i ó n I V d e j 3 -

t a l a r e s o l u c i ó n r á p i d a d e l a a c c i ó n y s i s e u t i l i z a u n a g e n t e d e c o r t a d u r a c i ó n ,

p i d a d e l e f e c t o s i o c u r r i e s e u n a h i p o t e n s i ó n . L o s b l o q u e a d o r e s d e c a n a l e s d e c a l c i o

. L a n i f e d i p i n a d e b e e v i t a r s e c o m o

n t o e n l a t a s a d e I A M . G e n e r a l m e n t e , l o s b l o q u e a d o r e s d e c a n a l e s

. L o s a g e n t e s

a n g i n a i n e s t a b l e .

p u e d e n s e r e s t a b i l i z a d o s m é d i c a m e n t e . L a

i e r e n . C u a n d o s e d é e l c a s o d e p a c i e n t e s q u e n o p u e d e n s e r e s t a b i l i z a d o s m é d i c a m e n t e ,

n i s t a p a r a c a t e t e r i z a c i ó n c a r d i a c a , c o l o c a c i ó n d e l

Stent o c i r u g í a d e c o r a z ó n y





r e a l i z a c i ó n d e p u e n t e s c o r o n a r i o s . E n l o s p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d e n u n o o d o s v a s o s , l a

e s t e n o s i s q u e e s t á c a u s a n d o l a i n e s t a b i l i d a d p u e d e a m e n u d o s e r i d e n t i f i c a d a y d i l a t a d a m e d i a n t e

a n g i o p l a s t i a c o r o n a r i a t r a n s l u m i n a l p e r c u t á n e a ( P T C A ) c o n m e j o r í a c l í n i c a . S i n e m b a r g o , l o s

p a c i e n t e s e n l o s c u a l e s s e r e a l i z a l a P T C A d u r a n t e l o s p e r í o d o s d e i n e s t a b i l i d a d t i e n e n u n r i e g o

s i g n i f i c a t i v a m e n t e m a y o r d e I A M , d e c i r u g í a d e u r g e n c i a y d e m u e r t e q u e l o s p a c i e n t e s q u e

pueden ser estabilizados y se someten a PTCA electiva . Los pacientes que permanecen

s i n t o m á t i c o s y t i e n e n e n f e r m e d a d d e t r e s v a s o s o e n f e r m e d a d c o r o n a r i a d e l t r o n c o p r i n c i p a l

i z q u i e r d o , d e b e n s e r l l e v a d o s a c i r u g í a d e c o r a z ó n u r g e n t e p a r a l a c o l o c a c i ó n d e p u e n t e s

c o r o n a r i o s .

I I I . INFARTO DE MIOCARDIOE l I A M o c u r r e c u a n d o u n a a r t e r i a c o r o n a r i a s e o c l u y e , u s u a l m e n t e p o r u n t r o m b o q u e s e f o r m a a

p a r t i r d e l a r u p t u r a d e u n a p l a c a . Después de aproximadamente 20 minutos, la necr osis

m i o c á r d i c a c o m i e n z a a l o l a r g o d e l a s u p e r f i c i e e n d o c á r d i c a . E l i n f a r t o e v o l u c i o n a h a c i a e l

e p i c a r d i o e n 6 h o r a s , a m e n o s q u e e x i s t a f l u j o c o l a t e r a l , r e p e r f u s i ó n e s p o n t á n e a o i n t e r v e n c i ó n .

E l f l u j o c o l a t e r a l p u e d e r e s u l t a r e n u n a e x t e n s i ó n s i g n i f i c a t i v a d e l a d u r a c i ó n d e l i n f a r t o a c t i v o y

c o n f r e c u e n c i a s e m a n i f i e s t a c l í n i c a m e n t e p o r u n d o l o r c o n t i n u o d u r a n t e > 6 h o r a s d e s d e e l i n i c i o

d e l i n f a r t o . L o s p a c i e n t e s c o n r e p e r f u s i ó n e s p o n t á n e a p u e d e n d e s a r r o l l a r I A M s i n o n d a Q y

t e n d r á n d o l o r r e c u r r e n t e e n e l p e r í o d o p o s t - i n f a r t o t e m p r a n o .

I



P a c i e n t e c o n d o l o r p r e c o r d i a l

1

H i s t o r i a l

E x a m e n f i s i c o

E C G /r a d i o g r a f í a d e t ó r a x

1

IAM presente - - - > S í - - -> Algoritmo de IAM

1

No

1

¿ E s t á p r e s e n t e a n g i n a i n e s t a b l e ?

1

S í

1

Admita

Oxígeno

A s p i r i n a

N i t r o g l i c e r i n a s u b l i n g u a l

N i t r o g l i c e r i n a i n t r a v e n o s a

H e p a r i n a

1

¿ A l i v i o d e s í n t o m a s ? -# S í - a E v a l u a c i ó n c a r d í a c a e l e c t i v a

1No1

A ñ a d a - ( i - b l o q u e a d o r

1

¿ A l i v i o d e s í n t o m a s ? - > S í -* E v a l u a c i ó n c a r d í a c a e l e c t i v a

1No1

o n s u l t a u r g e n t e c o n c a r d i o l o g í a

9 - 2 . A l g o r i t m o d e t r a t a m i e n t o p a r a l a a n g i n a i n e s t a b l e ( v é a s e T a b l a 9 - 2 p a r a l a d o s i f i c a c i ó n c o m ú n d e l o s

o s ) , EK G , e l e c t r o c a r d i o g r a m a ; I A M , i n f a r t o d e m i o c a r d i o .


No - - - > Considere evaluación

a l t e r n a t i v a




T a b l a 9 - 2 . D o s i s c o m u n e s d e f á r m a c o s u s a d o s e n a n g i n a i n e s t a b l e e i n f a r t o d e m i o c a r d i o

A g e n t e s T r o m b o l í t i c o s

E s t r e p t o k i n a s a 1 . 0 - 1 . 5 m i l l o n e s d e u n i d a d e s I V e n 1 h o r a .

A c t i v a d o r d e l 1 5 m g I V e n b o l o i n i c i a l , l u e g o 0 . 7 5 m g / k g ( m á x i m o 5 0 m g ) I V e n

plasminógeno 3 0 m i n , l u e g o 0 . 5 0 m g / k g ( m á x i m o 3 5 m g ) I V e n 6 0 m i n

A n i s t r e p l a s e 3 0 U e n 5 m i n

R e t e p l a c e n s 1 0 U I V e n 2 m i n s e g u i d o e n 3 0 m i n p o r 1 0 U I V n u e v a m e n t e e n 2

m i n

Fár m a c o s u s a d o s

i n i c i a l m e n t e

Oxígeno

M o r f i n a

H e p a r i n a

A s p i r i n a

T i c l o p i d i n a

N i t r o g l i c e r i n a

2 - 4 l i t r o s / m i n . p o r c á n u l a n a s a l

2 - 5 m g I V c a d a 5 - 3 0 m i n . PRN

B o l o I V , l u e g o i n f u s i ó n c o n t i n u a I V , t i t u l a r p a r a m a n t e n e r d u r a c i ó n

p a r c i a l d e t r o m b o p l a s t i n a 1 . 5 - 2 . 0 x c o n t r o l ( A p é n d i c e 1 6 )

325 mg masti cada y tomada STAT, luego 325 mg vía oral

d i a r i a m e n t e

2 5 0 m g v í a o r a l 2 v e c e s a l d í a , ú s e s e s ó l o s i s e c o n t r a i n d i c a a s p i r i n a

d e 0 . 3 - 0 . 4 m g t a b l e t a s s u b l i n g u a l e s o a t o m i z a d o r d e 0 . 4 m g c a d a 5

min . c o n u n m á x i m o d e 3 d o s i s

A g e n t e s A n t i - a n g i n o s o s

N i t r o g l i c e r i n a 2 5 µ g / m i n I V i n i c i a l m e n t e , s e a d m i n i s t r a a d o s i s r e s p u e s t a , h a s t a

p r o d u c i r u n d e s c e n s o d e l a p r e s i ó n a r t e r i a l m e d i a d e 1 0 % o

máxima 350µg- min .

D i l t i a z e m 3 0 a 6 0 m g v í a o r a l c a d a 8 h o r a s

A g e n t e s A n t i a r r í t m i c o s

L i d o c a í n a

P r o c a i n a m i d a

B r e t i l i o

E s m o l o l

V e r a p a m i l

D i l t i a z e m

Adenosina

1 . 0 - 1 .5 mg/kg IV ; N 5 - 0 .75 mg/kg IV ca da 5-10 min com o sea

n e c e s a r i o h a s t a u n m á x i m o d e 3 . 0 m g / k g ; i n i c i e u n a i n f u s i ó n

c o n s t a n t e d e 1 - 4 m g / m i n a l m o m e n t o d e d a r e l p r i m e r b o l o .

5 - 1 0 m g /k g a 5 0 m g / m i n e n b o l o I V , l u e g o l - 4 m g / m i n e n i n f u s i ó n .

5 - 1 0 m g / k g a 1 - 2 m g /k g / m i n I V , l u e g o 0 . 5 - 2 m g / m i n e n i n f u s i ó n

5 0 - 2 5 0 j i g / k g / m i n e n i n f u s i ó n I V

5 - 1 0 m g I V , l u e g o 5 µ g / k g / m i n e n i n f u s i ó n .

0 . 2 5 m g / k g e n b o l o I V , l u e g o 1 0 - 1 5 m g / h o r a e n i n f u s i ó n .

6 m g e n b o l o 1 V r á p i d o , l u e g o 1 2 m g e n b o l o I V r á p i d o e n 2 m i n , s i

e s n e c e s a r i o

Bloquadores R

Dosis Oral D o s i s I n t r a v e n o s a

P r o p r a n o l o l 2 0 - 4 0 m g c 6 h r s . 1 - 2 m g

M e t o p r o l o l 5 0 - 1 00 m g c 1 2 h r s 5 m g c 5 m i n a u n a d o s i s t o t a l

d e 1 5 m g .

A t e n o l o l 5 0 - 1 0 0 m g c 2 4 h r s 5 m g c 1 0 m i n h a s t a u n a d o s i s

t o t a l d e 1 0 m g .



D i a g n ó s t i c o

p r e c o r d i a l p r o l o n g a d o , p e r o - 2 5 % d e l o s

r t o s s o n s i n d o l o r . E n l a p o b l a c i ó n d e p a c i e n t e s c r í t i c a m e n t e e n f e r m o s , u n a a l t a p r o p o r c i ó n

no se asocian con dolor ident ificable . E l I A M s e s o s p e c h a c u a n d o o c u r r e n

. L a i d e n t i f i c a c i ó n d e p a c i e n t e s c r í t i c a m e n t e

s ( T a b l a 9 - 3 ) , a s í c o m o l a i d e n t i f i c a c i ó n d e l o s p a c i e n t e s c o n h i s t o r i a d e

. E l e x a m e n f i s i c o d e p a c i e n t e s c o n I A M n o e s e s p e c í f i c o . E l h a l l a z g o m á s

u n R 4 . S e p u e d e n p r e s e n t a r e s t e r t o r e s s u b c r e p i t a n t e s

a y u d a p a r a d e f i n i r l a s c a t e g o r í a s h e m o d i n á m i c a s . E l E C G e s d i a g n ó s t i c o e n

s, mostrando una elevac ión del segmento ST de >lmm en ?2 derivacione s

e n u n 1 0 a 1 5 % d e

IAM agudo . O t r o s c a m b i o s s u g e s t i v o s d e i s q u e m i a m i o c á r d i c a i n c l u y e n l o s

S T . E l d i a g n ó s t i c o e s f r e c u e n t e m e n t e c o n f i r m a d o

p r e s e n c i a d e l a f r a c c i ó n M B d e c r e a t i n f o s f o k i n a s a ( C P K) o t r o p o n i n a

c a T o 1 e n e l s u e r o d e l p a c i e n t e . E l r e t r a s o e n l a a p a r i c i ó n d e l C P K - M B o d e

a e s p e c í f i c a p o d r í a , s i n e m b a r g o , i m p e d i r s u u s o e n l a t o m a d e d e c i s i o n e s e n l a s

. L a d e m o s t r a c i ó n e c o c a r d i o g r á f i c a d e a n o r m a l i d a d e s e n m o v i m i e n t o d e

t e m p r a n o , s i s e e n c u e n t r a

.a c t o r e s d e r i e s g o p a r a l a e n f e r m e d a d d e l a s a r t e r i a s coronarias .

Sexo masculino H i s t o r i a f a m i l i a r d e I A M

H i p e r t e n s i ó n O t r a s e n f e r m e d a d e s v a s c u l a r e s

D i a b e t e s m e l l i t u s Edad avanzada

Tab a q u i s m o Me n o p a u s i a

i p e r l i p o p r o t e i n e m i ai d a s e d e n t a r i a

i n f a r t o d e m i o c a r d i o

M a n ejo Gen e r a l

e n t e y s i e s a p r o p i a d o , i n t e r v e n i r p a r a l i m i t a r e l t a m a ñ o d e l I A M m e d i a n t e l a

. 9 - 3 ) . E l t r a t a m i e n t o d e l I A M e n l o s p a c i e n t e s c o n

críticas requiere una cuidadosa individualización . Las

o l u t a s y r e l a t i v a s d e t e r a p i a s d e b e n c o n s i d e r a r s e y s e d e b e e v a l u a r e l

. Las opciones pueden también estar limitadas por la disponibilidad de

.





1 . T e r a p i a I n i c i a l

L a t e r a p i a i n m e d i a t a i n c l u y e s u m i n i s t r o d e o x í g e n o s u p l e m e n t a r i o y c o n t r o l d e l d o l o r . E l o x í g e n o

d e b e s e r a d m i n i s t r a d o p a r a p r o p o r c i o n a r y a s e g u r a r u n a s a t u r a c i ó n d e o x i h e m o g l o b i n a n o r m a l

v e r i f i c a d a p o r l a o x i m e t r í a d e p u l s o . L o s g a s e s a r t e r i a l e s s a n g u í n e o s d e b e s e r r e s e r v a d a p a r a u n a

o x i g e n a c i ó n m á s c o m p l e j a y p r o b l e m a s d e e s t a d o á c i d o - b a s e d e b i d o a l r i e s g o d e s a n g r a d o e n

pacientes que han recibido o pueden recibir terapia con anticoagulantes o trombolítica .

I n f o r m a c i ó n r e c i e n t e c o n f i r m a q u e e l d o l o r p e r s i s t e n t e d e l I A M r e s u l t a d e l a i s q u e m i a c o n t i n u a .

D e b i d o a s u s m ú l t i p l e s e f e c t o s b e n é f i c o s e n l a s d e m a n d a s y s u m i n i s t r o d e o x í g e n o m i o c á r d i c o , l a

n i t r o g l i c e r i n a s u b l i n g u a l e s a m e n u d o e f i c a z . L a n i t r o g l i c e r i n a e n i n f u s i ó n i n t r a v e n o s a p u e d e

r e d u c i r e l t a m a ñ o d e l I A M . L a n i t r o g l i c e r i n a d e b e s e r u t i l i z a d a e n t o d o s l o s p a c i e n t e s c o n d o l o r

continuo, a men os que su presión sis tólica sea <90 mmHg . L o s a n a l g é s i c o s n a r c ó t i c o s ,

p a r t i c u l a r m e n t e m o r f i n a , d e b e n a d m i n i s t r a r s e a l m o m e n t o d e l a s o s p e c h a d i a g n ó s t i c a s i e l d o l o r

n o s e a l i v i a i n m e d i a t a m e n t e c o n l a n i t r o g l i c e r i n a . D o s i s p e q u e ñ a s d e 2 a 5 m g d e m o r f i n a c a d a 5

a 3 0 m i n u s u a l m e n t e c o n t r o l a n e l d o l o r d e l I A M . S e d e b e a d m i n i s t r a r a s p i r i n a .

2 . T e r a p i a I n t e r v e n c i o n i s t a A g u d a

Cuando se indica, el médico evaluador inicial debe comenzar el tratamiento con terapia

t r o m b o l í t i c a (T a b l a 9 - 4 ) . L a l i m i t a c i ó n ó p t i m a d e l t a m a ñ o d e l i n f a r t o y l a r e d u c c i ó n r e l a c i o n a d a

d e l r i e s g o r e q u i e r e d e i n t e r v e n c i ó n e n - 6 h o r a s d e l i n i c i o d e l o s s í n t o m a s , p e r o l o s t r o m b o l í t i c o s

p u e d e n t e n e r a l g ú n b e n e f i c i o h a s t a 1 2 h o r a s d W p u é s d e q u e l o s s í n t o m a s i n i c i a r o n . L a d e m o r a d e

l a t e r a p i a m i e n t r a s s e e s p e r a l a c o n s u l t a c a r d i o l ó g i c a no e s l o a p r o p i a d o . S i e l d i a g n ó s t i c o e s

i n c i e r t o , o e l p a c i e n t e e s c a n d i d a t o p a r a i n t e r v e n c i ó n p e r o t i e n e c o n t r a i n d i c a c i o n e s e n c u a n t o a l a

t e r a p i a t r o m b o l í t i c a , s e i n d i c a l a c o n s u l t a c a r d i o l ó g i c a i n m e d i a t a . L o s l i s t a d o s v a r i a b l e s d e

c o n t r a i n d i c a c i o n e s a l a t e r a p i a t r o m b o l í t i c a h a n e v o l u c i o n a d o b a s a d o s p r i m o r d i a l m e n t e e n

r e c o m e n d a c i o n e s h i s t ó r i c a s c o n p o c o s d a t o s c i e n t í f i c o s d e a p o y o . E l m é d i c o d e b e s o p e s a r l o s

r i e s g o s a d v e r s o s p o t e n c i a l e s c o n l o s b e n e f i c i o s d e l a t r o m b ó l i s i s e n c a d a p a c i e n t e . P a r a l o s

p a c i e n t e s c o n i n d i c a c i o n e s d e f i n i t i v a s p a r a t r o m b ó l i s i s y s i n c o n t r a i n d i c a c i o n e s a b s o l u t a s , e l

t r a t a m i e n t o p r e f e r i d o e s e s t a t e r a p i a t r o m b o l í t i c a i n t r a v e n o s a . N o h a y v e n t a j a s p r o b a d a s d e u n a

P T C A i n m e d i a t a y h a y v a r i a s d e s v e n t a j a s p o t e n c i a l e s , i n c l u y e n d o u n r e t r a s o e n l a r e p e r f u s i ó n .

A c t u a l m e n t e e x i s t e n v a r i o s a g e n t e s t r o m b o l í t i c o s d i s p o n i b l e s , t o d o s e l l o s e f e c t i v o s . La PTCA

i n m e d i a t a e s u n a t e r a p i a a l t e r n a r a z o n a b l e p a r a p a c i e n t e s c o n c o n t r a i n d i c a c i o n e s a b s o l u t a s p a r a

l a t r o m b ó l i s i s o e n p a c i e n t e c o n s h o c k c a r d i o g é n i c o , e s p e c i a l m e n t e s i e l s h o c k s e a s o c i a c o n

b l o q u e o d e r a m a i z q u i e r d a a g u d o . N o e s t á c l a r o s i e l r e s c a t e P T C A ( u s o d e P T C A p a r a a b r i r l a s

a r t e r i a s q u e h a n f a l l a d o c o n t e r a p i a t r o m b o l í t i c a ) e s e f i c a z . E l u s o r u t i n a r i o y e n f o r m a t e m p r a n a

d e l a P T C A e n p a c i e n t e s q u e r e p e r f u n d e n c o n t r o m b ó l i s i s i n c r e m e n t a e l r i e g o d e l p a c i e n t e y n o

s e d e b e l l e v a r a c a b o .

3 . T e r a p i a d e C on t in u ac i ón

D e s p u é s d e l a t r o m b ó l i s i s c o n a c t i v a d o r d e l p l a s m i n ó g e n o , a n t i c o a g u l a c i ó n c o n h e p a r i n a c o n

i n f u s i ó n i n t r a v e n o s a c o n t i n u a d e b e r á u s a r s e p a r a m a n t e n e r l a p e r m e a b i l i d a d d e l v a s o p o r l o

menos durante 48 horas . L o s g r a d o s d e i n f u s i ó n d e b e n s e r a j u s t a d o s p a r a m a n t e n e r e l t i e m p o

p a r c i a l d e t r o m b o p l a s t i n a 1 . 5 a 2 . 0 t o m a n d o c o m o b a s e l a d u r a c i ó n - c o n t r o l . L a a n t i c o a g u l a c i ó n

c o n h e p a r i n a d e s p u é s d e u t i l i z a r e s t r e p t o k i n a s a n o e s n e c e s a r i a . L o s p a c i e n t e s c o n i n f a r t o s



f í a , d e b e r á n r e c i b i r h e p a r i n a I V . S e d e b e d a r a s p i r i n a e n f o r m a

z ó n d e 3 2 5 m g / d í a .

s p r i m e r a s 2 4 a 4 8 h o r a s d e s p u é s d e l I A M .

- b l o q u e a d o r e s I V s o n b e n é f i c o s p a r a e l p a c i e n t e c o n I A M q u e n o t i e n e c o n t r a i n d i c a c i o n e s

9 - 5 ) . L a t e r a p i a d e ( 3 - b l o q u e a d o r e s s e r e c o m i e n d a c o n o s i n t e r a p i a d e r e p e r f u s i ó n .

E l u s o a l a r g o p l a z o d e ( 3 - b l o q u e a d o r e s o r a l e s e s d e a y u d a e n t o d o s l o s p a c i e n t e s q u e e s t á n e n

a s c u l a r e s r e c u r r e n t e s y q u e n o t e n g a n c o n t r a i n d i c a c i o n e s p a r a s u u s o .

L o s a g e n t e s b l o q u e a d o r e s d e c a n a l e s d e c a l c i o d e a c c i ó n p r o l o n g a d a p u e d e n s e r d e u t i l i d a d c o m o

. L o s b l o q u e a d o r e s d e c a n a l e s d e c a l c i o d e t i p o d i h i d r o p i r i d i n a d e

a c c i ó n i n m e d i a t a , t a l c o m o l a n i f e d i p i n a , e s t á n c o n t r a i n d i c a d o s e n e l t r a t a m i e n t o d e I A M a g u d o .

E n u n I A M a g u d o , s e d e b e i n i c i a r u n i n h i b i d o r d e e n z i m a c o n v e r t i d o r a d e a n g i o t e n s i n a ( E C A ) a

m e n o s q u e e x i s t a n h i p o t e n s i ó n u o t r a s c o n t r a i n d i c a c i o n e s . D e b e c o n t i n u a r s e a l a r g o p l a z o e n l a

p r e s e n c i a d e d i s f u n c i ó n s i s t ó l i c a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a o i n s u f i c i e n c i a c a r d i a c a c l í n i c a c o n g e s t i v a ,

o d u r a n t e 6 s e m a n a s s i l a f u n c i ó n c a r d i a c a e s s a t i s f a c t o r i a .





Paciente con dolor precordia l

1

Historial

E x a m e n f í s i c o

E CG /r a d i o g r a f a d e t ó r a x

1

¿ 1A M p r e s e n t e ? - - - > No --> Algorit mo de angina i nestabl e

1

Sí

1

A d m i t i r

OxígenoAspirina

Nitroglicerina sublingua l

Nitroglicerina int ravenosa

M o r f i n a

H e p a r i n a

Consider e (i-bloquea dor

intravenoso

1

¿Candidato para trombolisis? -# No - - -> Consulta cardioló gica urgente

1

1 S í

1

Agente trombolitico administrado

1

C o m p l i c a c i o n e s d e 1 A M --~ Si -* Consulta cardiológica urgente

No1

Evaluación electiva

Figura 9-3 . A l g o r i t m o d e t r a t a m i e n t o p a r a i n f a r t o m i o c á r d i c o ( I A M ) ( v e á s e Ta b l a 9-2 p a r a d o s i f i c a c i ó n c o m ú n d e

l o s m e d i c a m e n t o s ) . E CG, e l e c t r o c a r d i o g r a m a .

L a c o n s u l t a c a r d i o l ó g i c a y l a c a t e t e r i z a c i ó n c a r d i a c a d i a g n ó s t i c a s e i n d i c a n e n p a c i e n t e s c o n

angina persistente, paciente s que desarrollan shock cardiogénico, pacientes que tienen

i n s u f i c i e n c i a c a r d i a c a c o n g e s t i v a a p e s a r d e t e r a p i a a g r e s i v a o e n p a c i e n t e s q u e t i e n e n f i b r i l a c i ó n

v e n t r i c u l a r r e c u r r e n t e o t a q u i c a r d i a a p e s a r d e u n a t e r a p i a a n t i a r r í t m i c a a g r e s i v a .



a b l a 9 - 4 .d e n t i f i c a c i ó n d e l o s c a n d i d a t o s p a r a t e r a p i a t r o m b o l í t i c a .

I n d i c a c i o n e s D e f i n i t i v a s

Síndr o m e Cl í n i c o Co n s i s t e n t e : D o l o r p r e c o r d i a l , n u e v a a r r i t m i a , h i p o t e n s i ó n i n e x p l i c a b l e o

edema pulmonar .

E C G D i a g n ó s t i c o : Elevación del s egmento ST de ?1 mm en ?2 derivaci ones contig uas o

b l o q u e o d e r a m a i z q u i e r d a d e r e c i e n t e a p a r i c i ó n .

I n d i c a c i o n e s R e l a t i v a s

Síndrome Clínico Consistente :

E CG no d i a g nó s t i c o : B l o q u e o d e r a m a i z q u i e r d a d e e v o l u c i ó n d e s c o n o c i d a

Contraindicaciones Absolutas

H i s t o r i a d e e v e n t o c e r e b r a l h e m o r r á g i c o N e o p l a s i a i n t r a c e r e b r a l , a n e u r i s m a c e r e b r a l ,

S o s p e c h a d e d i s e c c i ó n a ó r t i c a m a l f o r m a c i ó n a r t e r i o v e n o s a

T r a u m a c r a n e o e n c e f á l i c o r e c i e n t e Emba razo

R e t i n o p a t í a h e m o r r á g i c a P r e s i ó n s i s t ó l i c a p e r s i s t e n t e > 2 0 0 m m H g o

R e a c c i ó n a l é r g i c a a l t r o m b o l í t i c o p r e s i ó n d i a s t ó l i c a s o s t e n i d a > 1 2 0 m m H g , a

C i r u g í a o t r a u m a e n l a s d o s ú l t i m a s s e m a n a s p e s a r d e a l i v i o d e d o l o r y d e m a n e j o i n i c i a l

S a n g r a d o i n t e r n o a c t i v o ( e x c e p t o C i r u g í a i n t r a o c u l a r o i n t r a c e r e b r a l

m e n s t r u a c i ó n )

R e a n i m a c i ó n c a r d i o p u l m o n a r p r o l o n g a d a o

t r a u m á t i c a

C o n t r a i n d i c a c i o n e s R e l a t i v a s

H i s t o r i a d e H i p e r t e n s i ó n c r ó n i c a s e v e r a

H i s t o r i a d e c u a l q u i e r e v e n t o c e r e b r a l E n f e r m e d a d p é p t i c a u l c e r o s a

C o n s u m o a c t u a l d e D i c u m a r í n i c o s D i s f u n c i ó n h e p á t i c a s e v e r a

C i r u g í a > 2 s e m a n a s p e r o < 3 m e s e s a n t e r i o r e s D i á t e s i s s a n g r a n t e

U s o p r e v i o d e e s t r e p t o k i n a s a ( p a r a r e p e t i r l aP u n c i ó n a r t e r i a l o v e n o s a c e n t r a l q u e n o c o h i b e

e s t r e p t o k i n a s a ú n i c a m e n t e )a n g r a d o a n t e compresión

ECG, electrocardiograma .

Isq uemia Miocárdica e Infarto



Fundamentos de Cuidados C r í t i c o s en S o p o r t e I n i c i a l

T a b l a 9 - 5 . C o n t r a i n d i c a c i o n e s a ( 3 - b l o q u e a d o r e s e n e l i n f a r t o d e m i o c a r d i o

F r e c u e n c i a c a r d i a c a < 6 0 l a t i d o s / m i n

F a l l a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a d e m o d e r a d a a s e v e r a

B l o q u e o a t r i o v e n t r i c u l a r ( m a y o r a p r i m e r g r a d o )

P r e s i ó n a r t e r i a l s i s t ó l i c a < 1 0 0 m m H g

H i p o p e r f u s i ó n p e r i f é r i c a

Enfermedad b r o n c o e s p á s t i c a (asm a o enfermedad pulmonar o b s t r u c t i v a c r ó n i c a )

C Complicaciones

Las complicacio nes tempranas más comunes del IAM son insuficien cia cardiaca debido a

p é r d i d a d e m a s a m i o c a r d i c a , i s q u e m i a o i n f a r t o r e c u r r e n t e y a r r i t m i a s .

I . I n s u f i c i e n c i a c a r d i a c a

La evaluación a la cabecera del paciente permite determinaciones certeras del estado

hemodi námico del paci ente (Tabla 9-6) y la necesi dad de monit oreo e interv ención

hemodinámicas . L o s p a c i e n t e s d e c l a s e Killip 1 y I I p u e d e n t r a t a r s e c o n é x i t o s i n m o n i t o r e o

hemodinámico invasivo . Los pacientes de clase III deben considerarse para monitoreo

h e m o d i n á m i c o s i n o r e s p o n d e n r á p i d a m e n t e a l a t e r a p i a m é d i c a . L o s p a c i e n t e s d e c l a s e Killip IV

g e n e r a l m e n t e r e q u i e r e n d e m o n i t o r e o i n v a s i v o c o n c a t e t e r i z a c i ó n p u l m o n a r a r t e r i a l y c a n u l a c i ó n

a r t e r i a l . S e d e b e p r o c u r a r c o n s u l t a c a r d i o l ó g i c a p a r a p a c i e n t e s c o n h a l l a z g o s d e c l a s e I I I o I V .

T a b l a 9 - 6 .lasificación hemodinámica K i l l i p - K i m b a l l

ClaseescripciónI S i n d i s n e a ; e x a m e n f í s i c o n o r m a l

I I S i n d i s n e a ; e s t e r t o r e s s u b c r e p i t a n t e s o S 3 e n e l e x a m e n

I I I D i s n e a p r e s e n t e ; e s t e r t o r e s s u b c r e p i t a n t e s o S 3 e n e l e x a m e n ; s i n h i p o t e n s i ó n

IVh o c k c a r d i o g é n i c o

E l t r a t a m i e n t o m é d i c o p a r a l a i n s u f i c i e n c i a c a r d i a c a d e b e s e r i n d i v i d u a l i z a d o a l e s t a d o

hemodinámico de cada paciente . L o s p a c i e n t e s c o n p r e s i ó n s i s t ó l i c a a r t e r i a l > 1 0 0 m m H g ,

p r e s i ó n d e o c l u s i ó n d e a r t e r i a p u l m o n a r > 1 5 m m H g e í n d i c e c a r d í a c o < 2 .5 L/min/m 2 , d e b e r á n

s e r t r a t a d o s i n i c i a l m e n t e c o n u n v a s o d i l a t a d o r , y a s e a n i t r o g l i c e r i n a I V ( v é a s e T a b l a 9 - 2 p a r a l a

d o s i s ) o n i t r o p r u s i a t o I V e n d o s i s d e 0 . 3 a 1 µ g / k g / m i n , e n i n c r e m e n t o s d e 0 . 5 µ g / k g / m i n c a d a 1 0

m i n u t o s . S i l a p r e s i ó n a r t e r i a l d i s m i n u y e o e l i n c r e m e n t o d e l g a s t o c a r d í a c o ( C O ) e s i n a d e c u a d o ,

e l a p o y o i n o t r ó p i c o c o n d o b u t a m i n a d e b e r á s e r i n i c i a d o a r a z ó n d e 1 a 2 µ g / k g / m i n u t i l i z a n d o

como do sis máxima <_15 mcg/kg/min . L a A m r i n o n a e s u n a g e n t e a l t e r n o i n o t r ó p i c o r a z o n a b l e .

L o s d i u r é t i c o s d e a s a , t a l e s c o m o l a F u r o s e m i d a ( 2 0 - 4 0 m g I V o P O c / 2 - 4 h r ) , d e b e n s e r

utilizados para reducir la congestión pulmonar . L o s d i u r é t i c o s d e b e n s e r u t i l i z a d o s c o n

p r e c a u c i ó n e n p a c i e n t e s h i p o t e n s o s . E l b a l ó n d e c o n t r a p u l s a c i ó n i n t r a ó r t i c a ( B C I A ) s e i n d i c a e n

p a c i e n t e s c o n f a l l a d e b o m b a q u e n o r e s p o n d e n r á p i d a m e n t e a l a t e r a p i a m é d i c a .



Isq uemia Miocárdica e Infarto

e r i a l s i s t ó l i c a < 9 0 m m H g , p r e s i ó n d e o c l u s i ó n d e l a a r t e r i a

.5 L/min/m2

s e e n c u e n t r a n e n s h o c k c a r d i o g é n i c o .

l e c o n e l B C I A . Los pacientes

sistólica sea >90 mm Hg . En este punto, se debe intentar un cambio a

. Si la presión arterial sistólica es de 70 a 90 mm Hg, la dopamina puede ser utilizada

. U n a v e z q u e l a p r e s i ó n s a n g u í n e a e s t é e s t a b i l i z a d a , s e p u e d e a ñ a d i r d o b u t a m i n a

y red u c c ió n d e l a d o s i s n e c e s a r i a d e d o p a m i n a .

n c a n d i d a t o s a PTCA .

a cardiaca a partir de infartos del ventrículo derecho, q ue

las presiones diastólicas finales atrial y ventricular derechas a >10 mm

.5 L/min/m2 y p r e s i ó n a r t e r i a l s i s t ó l i c a < 1 0 0 m m H g . Estos pacientes

e s c u c h a t e r c e r r u i d o y v e n a s y u g u l a r e s

. E l E C G u s u a l m e n t e r e v e l a u n I A M i n f e r i o r y u n s e g m e n t o S T e n V , p u e d e

a u s e n c i a d e e l e v a c i ó n d e c u a l q u i e r o t r a d e r i v a c i ó n p r e c o r d i a l e s t á n d ar . Se debe

y pod r í a r e v e l a r e l e v a c ió n d e l

caracterís tico, especialm ente en V 4R (Fig . 9-4) . La terapia inicial es la expansión de

c u l a d e r e c h a s e a > 2 0 m m H g . Si la ex pansió n de volumen

r a l p a c i e n t e , s e p u e d e a d m i n i s t r a r d o b u t a m i n a . Los pacientes q ue

ulo derecho también responden a la

.

. E s t o s p a c i e n t e s p u e d e n e n c o n t r a s e h i p o v o l é m i c o s y d e b e n s e r t r a t a d o s c o n b o l o s d e

istaloides IV de 500 mL hasta q ue su presió n sistó lica sea > 100 mm Hg o hasta q ue

se ausculte tercer ruido (galope) .

I s q u e m i a / I n f a r t o R e c u r r e n t e

I A M o c u r r e e n < _ 20% d e l o s p a c i e n t e s t r a t a d o s c o n t e r a p i a

c a p a r a I AM . Pacientes tratados directamente con angioplastia tienen menor incidencia

. L a i s q u e m i a d e s p u é s d e l I A M p u e d e e s t a r c a u s a d a p o r l a e s t e n o s i s

rmedad de otra arteria coronaria

isquemia a distanc ia) . El tratamiento de la isquemia pos t-IAM es similar al de angina inest able

. El infarto recurrente puede ser tratado con trombólisis repetida . No deben u tilizarse una

ya q u e s u u s o a u m e n t a e l r i e s g o d e

. L o s r e g í m e n e s b a s a d o s e n a c t i v a d o r e s d e l p l a s m i n ó g e n o s e p u e d e n r e p e t i r .

erizació n cardiaca, PTCA o puentes coronarios q uirú rgi cos puede

ización del paciente .




F i g u r a 9 - 4 . L a e l e v a c i ó n d e l s e g m e n t o S T e n l a c a r a i n f e r i o r ( D 1 1 , D 1 11 , a V F ) y l a s d e r i v a c i o n e s d e l a s

p r e c o r d i a l e s d e r e c h a s ( V 3 R - V 6 R ) m u e s t r a n l a p r e s e n c i a d e u n i n f a r t o d e m i o c a r d i o d e l v e n t r í c u l o d e r e c h o .

R e p r o d u c i d o c o n e l p e r m i s o d e T e d F e l m a n y T h e J o u r n a l o f C r i t i c a l / l l n e s s

3 . Arritmias

L a s a r r i t m i a s v i s t a s e n e l I A M i n c l u y e n b r a d i c a r d i a s a u r i c u l a r e s , t a q u i a r r i t m i a s a u r i c u l a r e s ,

b l o q u e o a u r í c u l o - v e n t r i c u l a r (AV), t a q u i a r r i t m i a s v e n t r i c u l a r e s y a s i s t o l i a . L a a s i s t o l i a y l a

bradicardia auricular significativa hemodinámicamente o el bloqueo AV pueden ser tratados

i n i c i a l m e n t e c o n a t r o p i n a I V e n d o s i s d e 0 . 5 a 1 m g c a d a 5 m i n , h a s t a u n a d o s i s t o t a l d e 0 . 0 4

mg/kg (en adición a los protocolos e stándares de la reanimación cardiopulmonar avanzada

(ACLS) . La atropina raramente corrige el bloqueo AV completo o el bloqueo AV de segundo

g r a d o t i p o I I . E l m a r c a p a s o I V t e m p o r a l e s t á i n d i c a d o e n a s i s t o l i a , e n b l o q u e o A V c o m p l e t o d e l

c o r azón, n u e v o b l oq u e o c o m p l e t o d e r a m a d e r e c h a c o n h e m i b l oq u e o , n u e v o b l oq u e o d e r a m a

izquierdo, bloqueo AV de segundo grado tipo II y bradicardia sinusal sintomática que no

r e s p o n d e a l a a t r o p i n a . E l m a r c a p a s o e x t e r n o d e b e d e s e r i n s t a l a d o e n l o s p a c i e n t e s q u e t i e n e n

i n d i c a c i ó n d e m a r c a p a s o t e m p o r a l d e e m e r g e n c i a h a s t a q u e e l m a r c a p a s o I V t e m p o r a l s e i n s t a l a .

L a s t a q u i a r r i t m i a s a u r i c u l a r e s p u e d e n c a u s a r i n e s t a b i l i d a d h e m o d i n á m i c a , p r e c i p i t a r i s q u e m i a

m i o c á r d i c a o p u e d e n n o t e n e r s i g n i f i c a d o c l í n i c o . Para las taquiarritmias au riculares

s i g n i f i c a n t e s , l a a d e n o s i n a I V e s l a d r o g a d e e l e c c i ó n , p e r o t a m b i é n p u e d e n s e r e f e c t i v o s l o s P -



bloqueadores, diltiazem, verapamil o digoxina . S e d e b e p r e s t a r a t e n c i ó n c u i d a d o s a a l a s

c o n t r a i n d i c a c i o n e s d a d a s a c u a l q u i e r a d e e s t o s a g e n t e s .

L a t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r y l a f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r d e b e n d e s e r t r a t a d a s s i g u i e n d o l o s

l i n e a m i e n t o s d e l A C L S . E n e l I A M , l a l i d o c a í n a e s e l f á r m a c o d e p r i m e r a e l e c c i ó n . L o s p a c i e n t e s

c o n e c t o p i a s v e n t r i c u l a r e s s i n t o m á t i c a s d e r e c i e n t e i n s t a l a c i ó n t a m b i é n s e p u e d e n b e n e f i c i a r d e l

t r a t a m i e n t o c o n l i d o c a í n a ( T a b l a 9 - 2 ) . P a r a p r e v e n i r l a t o x i c i d a d , p o d r í a r e q u e r i r s e t a s a s

r e d u c i d a s d e i n f u s i ó n e n l o s p a c i e n t e s e n e s t a d o d e s h o c k , i n s u f i c i e n c i a c a r d i a c a o d i s f u n c i ó n

h e p á t i c a . L a v i d a m e d i a d e l a l i d o c a í n a s e i n c r e m e n t a d e s p u é s - 2 4 h r ; p o r t a n t o , l a r e d u c c i ó n d e

l a d o s i s d e b e d e s e r c o n s i d e r a d a e n e s t e m o m e n t o . L o s n i v e l e s s é r i c o s d e l f á r m a c o s e p u e d e n

m e d i r p a r a g u i a r l a t e r a p i a . L a l i d o c a í n a n o s e r e c o m i e n d a c o m o p r o f i l a x i s p a r a l a a r r i t m i a

v e n t r i c u l a r e n l o s c a s o s d e I A M a g u d o . La a r r i t m i a v e n t r i c u l a r s i n r e s p u e s t a a l a l i d o c a í n a p u e d e

r e s p o n d e r a l a p r o c a i n a m i d a , b r e t i l i o y / o s u l f a t o d e m a g n e s i o .

D . Consideraciones Especiales

1 I n f a r t o M i o c á r d i c o P e r i o p e r a t o r i o

E l I A M p e r i o p e r a t o r i o p u e d e o c u r r i r e n t r e s c i r c u n s t a n c i a s : a ) e n p a c i e n t e s q u e h a n s u f r i d o u n

I A M j u s t o a n t e s d e l a c i r u g í a ; b ) e n p a c i e n t e s c o n I A M t r a n s o p e r a t o r i o ; c ) p a c i e n t e s q u e s u f r e n

u n I A M d u r a n t e e l p o s t o p e r a t o r i o i n m e d i a t o . D e e s t a s t r e s c i r c u n s t a n c i a s , e l I A M p o s t - o p e r a t o r i o

e s e l m á s c o m ú n . E l p i c o d e i n c i d e n c i a e s e n e l t e r c e r d í a p o s t - o p e r a t o r i o . E l I A M p e r i o p e r a t o r i o

f r e c u e n t e m e n t e s e a s o c i a c o n u n a p r e s e n t a c i ó n a t í p i c a y c o n f r e c u e n c i a s i n d o l o r . L a s a r r i t m i a s

v e n t r i c u l a r e s d e r e c i e n t e i n s t a l a c i ó n o u n i n c r e m e n t o d e é s t a s , e s , c o n f r e c u e n c i a , u n h a l l a z g o d e

p r e s e n t a c i ó n c o m o e l e d e m a p u l m o n a r p o s t - o p e r a t o r i o . E l d i a g n ó s t i c o p u e d e s e r v e r i f i c a d o c o n

l a t o m a d e E C G s e r i a d o s y d e t e r m i n a c i ó n e n z i m á t i c a a s u v e z s e r i a d a . E l t r a t a m i e n t o e s s i m i l a r

a l t r a t a m i e n t o e s t á n d a r , e x c e p t o q u e l a t e r a p i a t r o m b o l í t i c a e s t á c o n t r a i n d i c a d a . L a P T C A d i r e c t a

p u e d e j u g a r u n p a p e l m u y i m p o r t a n t e e n e l t r a t a m i e n t o , p e r o n o h a s i d o e v a l u a d a e n f o r m a

e x t e n s a . L a m o r t a l i d a d d e l I A M p e r i o p e r a t o r i a e s m u y a l t a , d e l 5 0 a l 6 0 % e n a l g u n o s e s t u d i o s .

2 . E f e c t o s d e E n f e r m e d a d e s C o e x i s t e n t e s


M u c h o s s i n o l a m a y o r í a , d e l o s p a c i e n t e s c r í t i c a m e n t e e n f e r m o s s u f r e n m á s d e u n p a d e c i m i e n t o .

Bajo estas circunstancias, se deben ef ectuar alteraciones de import ancia en el enfoque

t e r a p é u t i c o e s t á n d a r . M u c h o s p a c i e n t e s t i e n e n c o n t r a i n d i c a c i o n e s r e l a t i v a s o a b s o l u t a s a

m e d i c a m e n t o s o p r o c e d i m i e n t o s e s t á n d a r e s . Lo s p a c i e n t e s c o n u l c e r a c i o n e s o g a s t r i t i s p o r e s t r é s

p u e d e n n o s e r c a n d i d a t o s p a r a t e r a p i a c o n a s p i r i n a . L o s p a c i e n t e s e n e l p o s t - o p e r a t o r i o i n m e d i a t o

o p a c i e n t e s c o n d i á t e s i s h e m o r r á g i c a p u e d e n n o s e r c a n d i d a t o s p a r a h e p a r i n a , t r o m b o l í t i c o s o

a s p i r i n a . Los (3-bloqueadores deben se r evitados en pacie ntes con disfunción pu lmonar o

i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a . D e b i d o a q u e l a d o p a m i n a p u e d e e l e v a r d e m a n e r a s i g n i f i c a t i v a l a s

p r e s i o n e s d e l a a r t e r i a p u l m o n a r o i n c r e m e n t a r l a f r e c u e n c i a c a r d i a c a , d e b e n u t i l i z a r s e d o s i s b a j a s

d e e s t a d r o g a o u t i l i z a r o t r a a l t e r n a t i v a e n p a c i e n t e s c o n i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a o t a q u i a r r i t m i a s

a u r i c u l a r e s . L a s d o s i s d e f á r m a c o s t a l e s c o m o d i g o x i n a o l i d o c a í n a d e b e n s e r a j u s t a d a s d e

m a n e r a s i g n i f i c a t i v a e n p a c i e n t e s q u e t i e n e n d i s f u n c i ó n r e n a l o h e p á t i c a .




PUNTOS CLAVE: ISQUEMIA MIOCÁRDICA E INFARTO1 . E l d i a g n ó s t i c o d e l a a n g i n a i n e s t a b l e s e h a c e f u n d a m e n t a l m e n t e p o r l a h i s t o r i a c l í n i c a .

2 . L a a s p i r i n a a d o s i s d e 3 2 5 m g / d í a i n c r e m e n t a l a s o b r e v i d a e n l a a n g i n a i n e s t a b l e y r e d u c e n l a

incidencia de infarto de mioc ardio (IAM) . L a t e r a p i a c o n h e p a r i n a I V c o n t i n u a e s u n

t r a t a m i e n t o q u e t a m b i é n p u e d e r e d u c i r l a i n c i d e n c i a .

3 . U t i l i z á n d o l a e n f o r m a a g u d a , l a i n f u s i ó n c o n t i n u a d e n i t r o g l i c e r i n a I V p u e d e s e r d e g r a n

a y u d a p a r a e s t a b i l i z a r a p a c i e n t e s c o n a n g i n a i n e s t a b l e .

4 . E n l a p o b l a c i ó n d e l o s p a c i e n t e s c r í t i c a m e n t e e n f e r m o s , u n a g r a n p r o p o r c i ó n d e l o s I A M n o

e s t á a s o c i a d a c o n d o l o r i d e n t i f i c a b l e .

5 . E l e l e c t r o c a r d i o g r a m a ( E C G ) c o n f r e c u e n c i a n o e s e s p e c í f i c o y p u e d e s e r n o r m a l e n e l 1 0 a l

15% de los pa cient es con IAM agudo . E l d i a g n ó s t i c o s e c o n f i r m a c o n m a y o r f r e c u e n c i a

m e d i a n t e l a d e t e c c i ó n d e l a p r e s e n c i a d e l a f r a c c i ó n M B d e l a c r e a t i n f o s f o k i n a s a ( C P K ) e n e l

s u e r o d e l p a c i e n t e .

6 . L a t e r a p i a i n m e d i a t a d e l I A M i n c l u y e l a a d m i n i s t r a c i ó n d e o x í g e n o y e l c o n t r o l d e l d o l o r .

7 . L a n i t r o g l i c e r i n a I V d e b e s e r u t i l i z a d a e n t o d o s l o s p a c i e n t e s c o n I A M q u e t i e n e n d o l o r

p r e c o r d i a l c o n t i n u o a m e n o s q u e l a p r e s i ó n a r t e r i a l s i s t ó l i c a s e a < 9 0 m m d e H g .

t i

8 . Cuando se indique en el IAM agudo, el médico evaluador inicial debe comenzar el

t r a t a m i e n t o c o n t e r a p i a t r o m b o l í t i c a .

9 . D e s p u é s d e l a t r o m b ó l i s i s c o n a c t i v a d o r d e l p l a s m i n ó g e n o , l a a n t i c o a g u l a c i ó n c o n h e p a r i n a

m e d i a n t e i n f u s i ó n I V c o n t i n u a d e b e s e r a d m i n i s t r a d a p a r a m a n t e n e r l a p e r m e a b i l i d a d d e

v a s o s .

1 0 . D e b e u s a r s e a s p i r i n a e n d o s i s d e 3 2 5 m g / d í a e n I A M a g u d o a m e n o s q u e e s t é c o n t r a i n d i c a d a .

1 1 . L o s R - b l o q u e a d o r e s I V s o n b e n é f i c o s e n p a c i e n t e s c o n I A M c o n r e s p u e s t a h i p e r s i m p á t i c a ,

d o l o r i s q u é m i c o c o n t i n u o o r e c u r r e n t e o t a q u i a r r i t m i a s a u r i c u l a r e s .

12 . A l g u n o s p a c i e n t e s t i e n e n i n s u f i c i e n c i a c a r d i a c a p r o v e n i e n t e d e i n f a r t o d e l v e n t r í c u l o

d e r e c h o ; l a t e r a p i a i n i c i a l e s l a e x p a n s i ó n d e v o l u m e n .

1 3 . E l p i c o d e i n c i d e n c i a d e l I A M p e r i o p e r a t o r i o e s e n e l t e r c e r d í a p o s t - o p e r a t o r i o y c o n

f r e c u e n c i a s e a s o c i a a p r e s e n t a c i o n e s a t í p i c a s .

LECTURAS RECOMENDADAS1 . M a i r J : P r o g r e s s i n m y o c a r d i a l d a m a g e d e t e c t i o n : N e w b i o c h e m i c a l m a r k e r f o r c l i n i c i a n s .

C r i t R e v C l i n L a b S c i e n c e s 1997 ; 3 4 : 1




Parikh A, Shah PK : H o w t o c h o o s e t h e b e s t t r e a t m e n t f o r y o u r p a t i e n t w i t h u n s t a b l e a n g i n a . J

C r i t I l l n e s s 1996 ; 1 1 : 1 3 7

ro PA, Shah PM : U n s t a b l e a n g i n a : N e w i n s i g h t i n t o p a t h o p h y s i o l o g i c c h a r a c t e r i s t i e s ,

p r o g n o s i s a n d m a n a g e m e n t s t r a t e g i e s . C u r r P r o b C a r d i o l 1996 ; 2 1 : 6 6 9

: A C C / A H A g u i d e l i n e s f o r t h e m a n a g e m e n t o f p a t i e n t s w i t h a c u t e

m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n . A r e p o r t o f t h e A m e r i c a n C o l l e g e o f C a r d i o l o g y / A m e r i c a n C o l l e g e o f

C a r d i o l o g y / A m e r i c a n H e a r t A s s o c i a t i o n T a s k F o r c e o n P r a c t i c e G u i d e l i n e s ( C o m m i t t e e o n

M a n a g e m e n t o f A c u t e M y o c a r d i a l I n f a r c t i o n ) . J A m C o l l C a r d i o l 1996 ; 28 : 1 3 2 8



. R e c o n o c e r l o s f a c t o r e s q u e p r e d i s p o n e n e l d e s a r r o l l o d e u n a i n f e c c i ó n .

. I d e n t i f i c a r l a s m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s s i s t é m i c a s y l o c a l e s d e i n f e c c i o n e s q u e p o n e n e n

p e l i g r o l a v i d a .

. E n t e n d e r e l u s o d e l a s p r u e b a s c l í n i c a s d e l a b o r a t o r i o e n d i a g n ó s t i c o y e v a l u a c i ó n d e

p a c i e n t e s c o n s o s p e c h a d e i n f e c c i ó n .

. E n f a t i z a r l o s p r i n c i p i o s d e l a t e r a p i a a n t i m i c r o b i a n a e m p í r i c a .

. E n u m e r a r l a s e s t r a t e g i a s a n t i m i c r o b i a n a s e n i n f e c c i o n e s d e ó r g a n o s e s p e c í f i c o s .

. DEFINICIONES .

. L a i n c i d e n c i a d e i n f e c c i o n e s q u e p o n e n e n p e l i g r o l a v i d a ( s e p s i s ) e s t á e n i n c r e m e n t o .

r e m e n t o r e f l e j a u n a p o b l a c i ó n e n c r e c i m i e n t o d e p a c i e n t e s e n r i e s g o - p a c i e n t e s c o n

l o s i n m u n o c o m p r o m e t i d o s . E l s h o c k s é p t i c o , l a

. E l r e c o n o c i m i e n t o t e m p r a n o y e l m a n e j o a d e c u a d o d e l a s i n f e c c i o n e s y

.

i d a p r o d u c e n u n a r e s p u e s t a s i s t é m i c a a l a p r e s e n c i a d e

e n e l o r g a n i s m o , q u e v a d e s d e m a n i f e s t a c i o n e s l e v e s a s e v e r a s . P a r a p r o m o v e r l a

p r o p o r c i o n a r u n p r o t o c o l o p a r a e l r e c o n o c i m i e n t o t e m p r a n o d e

(SCCM/ACCP, por sus siglas en

p r o p u s o l a s s i g u i e n t e s d e f i n i c i o n e s e s t á n d a r e s .

I n f e c c i ó n

u n f e n ó m e n o m i c r o b i a n o c a r a c t e r i z a d o p o r r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a a

t e j i d o s n o r m a l m e n t e e s t é r i l e s p o r e s t o s

.

. Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sisté mica

m i c a ( S I R S ) s e p r e s e n t a e n u n a g r a n v a r i e d a d d e

d e l o s s i g u i e n t e s s i g n o s :

Infecc iones Graves

Capítulo 10

I n f e c c i o n e s G r a v e s :

D i a g n ó s t i c o y S e l e c c i ó n d e A n t i b i ó t i c o s




• Temperatura >38 °C o <36°C (>100 . 4 ° F o < 9 6 . 8 ° F )

• F r e c u e n c i a c a r d i a c a > 9 0 l a t i d o s p o r m i n u t o

• F r e c u e n c i a r e s p i r a t o r i a > 2 0 r e s p i r a c i o n e s p o r m i n u t o o P a C o 2 < 3 2 t o r r ( 4 . 3 k P a )

• C u e n t a d e l e u c o c i t o s > 1 2 , 0 0 0 c e l / m m 3 , < 4,000 cel/mm 3 o >10% de formas inmaduras

( b a n d a s )

A u n q u e l a s e p s i s e s u n a c a u s a c o m ú n d e S I R S , e s t e s í n d r o m e p u e d e t a m b i é n s e r c o n s e c u e n c i a d e

t r a u m a m ú l t i p l e , q u e m a d u r a s , p a n c r e a t i t i s u o t r a s p a t o l o g í a s .

C . S e p s i s

L a s e p s i s s e d e f i n e c o m o e l S I R S r e s u l t a d o d e i n f e c c i ó n . L a s c a r ac t e rí s t i ca s q u e l a d e f in e n s o n

l a s m i s m a s q u e p a r a e l S I R S .

D . S e p s i s S e v e r a

L a s e p s i s s e v e r a e s l a s e p s i s q u e s e a s o c i a a d i s f u n c i ó n d e ó r g a n o s , h i p o p e r f u s i ó n o h i p o t e n s i ó n .

L a h i p o p e r f u s i ó n y l a s a n o r m a l i d a d e s d e l a p e r f u s i ó n p u e d e n i n c l u i r , p e r o n o e s t á n l i m i t a d a s a ,

a c i d o s i s l á c t i c a , o l i g u r i a o u n a a l t e r a c i ó n a g u d a d e l e s t a d o m e n t a l .

E . Shock Séptico

E l s h o c k s é p t i c o e s l a h i p o t e n s i ó n i n d u c i d a p o r s e p s i s , a p e s a r d e r e a n i m a c i ó n h í d r i c a a d e c u a d a y

a n o r m a l i d a d e s e n l a p e r f u s i ó n q u e p u e d e n i n c l u i r , p e r o n o e s t á n l i m i t a d a s a , a c i d o s i s l á c t i c a ,

o l i g u r i a o a l t e r a c i ó n a g u d a d e l e s t a d o m e n t a l . L o s p a c i e n t e s q u e r e c i b e n a g e n t e s i n o t r ó p i c o s o

v a s o p r e s o r e s p u e d e n n o e s t a r h i p o t e n s o s e n e l m o m e n t o e n q u e s e m i d a n l a s a n o r m a l i d a d e s d e l a

p e r f u s i ó n .

F . Hipotensión Inducida por Sepsis

La hipotensión inducida por sepsis se define como presión sistólica <90 mm Hg o una

d i s m i n u c i ó n d e > 4 0 m m H g d e l v a l o r b a s a l , e n a u s e n c i a d e o t r a s c a u s a s d e h i p o t e n s i ó n .

Para Pacientes P e d i á t r i c o s

Las definiciones basadas en criterios han sido propuestas para estadios progresivos de

compromiso fisiológico debido a SIRS relacionado con infección . L a s e p s i s l a d e f i n e l a

p r e s e n c i a d e t a q u i c a r d i a y t a q u i p n e a c o n _ o t r o s s i g n o s d e i n f e c c i ó n ( p o r e j e m p l o , f i e b r e ,

g r a n u l o c i t o s i s ) ; e l s í n d r o m e d e s e p s i s l i n c l u y e e v i d e n c i a d e p e r f u s i ó n a n o r m a l d e ó r g a n o s (por

e j e m p lo , h i p o xe m i a , o l i g u r ia , a l t e r a ci o n e s d e l ' e s t a d o m e n t a l) : e l s h o c k s é p t i c o s e d e f i n e c u a n d o

l a p r e s i ó n s i s t ó l i c a c ae p o r d e b a j o d e l q u i n t o p e r c e n t i l d e e d a d o s i o c u r r e h i p o p e r f u s i ó n

p e r i f é r i c a .



DIAGNÓSTICOe n p e l i g r o l a v i d a s e b a s a e n l a s o s p e c h a d e

m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s c a r a c t e r í s t i c a s .

Factores Predisponentes

s d e b e r á a l e r t a r a l m é d i c o a c e r c a d e p a c i e n t e s e n a l t o

e d e s a r r o l l a r i n f e c c i o n e s . E s m á s p r o b a b l e q u e l o s p a c i e n t e s e n l o s e x t r e m o s d e l a e d a d

. E n t r e l o s p a c i e n t e s i n m u n o c o m p r o m e t i d o s

; l o s p a c i e n t e s

e n q u i m i o t e r a p i a , r a d i o t e r a p i a o c o r t i c o e s t e r o i d e s ; l a p r e s e n c i a d e a l c o h o l i s m o ,

p a c i e n t e s c o n S I D A . Los procedimientos

, l a c a t e t e r i z a c i ó n v a s c u l a r , l a c o l o c a c i ó n d e c a t é t e r e s u r i n a r i o s y

t a m b i é n p r e d i s p o n e n a

.

. M a n i f e s t a c i o n e s C l í n i c a s

s c l í n i c a s d e l a s i n f e c c i o n e s q u e p o n e n e n p e l i g r o l a v i d a p u e d e n s e r s u t i l e s o

. E s t a r a l e r t a d e l o s s i g n o s y s í n t o m a s a s o c i a d o s a i n f e c c i ó n

l a p r o n t a i n s t i t u c i ó n d e l m a n e j o a p r o p i a d o .

S i g n o s y S í n t o m a s S i s t é m i c o s

. P u e d e h a b e r n o r m o t e r m i a y

t e h a y h i p o t e r m i a , p a r t i c u l a r m e n t e e n l o s p a c i e n t e s a n c i a n o s o e n p r e s e n c i a d e

mia o insuficiencia hepática . O t r a s m a n i f e s t a c i o n e s s i s t é m i c a s i n c l u y e n

. L a t a q u i c a r d i a c a s i s i e m p r e e s t á p r e s e n t e p e r o

de estar ausente en presencia de alteraciones de la conducción cardiaca, disfunción

e s o c a l c i o a n t a g o n i s t a s . L a h i p o t e n s i ó n e s t á i n i c i a l m e n t e p r e s e n t e o s e

. E l e s t a d o m e n t a l a l t e r a d o e s

. P u e d e h a b e r p e t e q u i a s y / o e q u i m o s i s ,

m e n t e e n l a s e x t r e m i d a d e s d í s t a l e s .

S i g n o s y S í n t o m a s L o c a l e s

d e i n f e c c i ó n e s t á n a s o c i a d o s c o n e l s i t i o d e i n f e c c i ó n :

• L a s i n f e c c i o n e s d e l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l ( S N C ) p u e d e n e s t a r a s o c i a d a s a c e f a l e a ,

c o n v u l s i o n e s , m e n i n g i s m o o a l t e r a c i o n e s n e u r o l ó g i c a s f o c a l e s . E l e s t a d o m e n t a l

a l t e r a d o a m e n u d o e s t á p r e s e n t e p e r o n o e s e s p e c í f i c o d e i n f e c c i o n e s d e l S N C .

• L a s i n f e c c i o n e s d e l t r a c t o r e s p i r a t o r i o p u e d e n r e s u l t a r e n d i s n e a , t a q u i p n e a , t o s ,

p r o d u c c i ó n d e e s p u t o o h e m o p t i s i s , e n t a n t o q u e l a s a n o r m a l i d a d e s f o c a l e s , c o m o

I n f e c c i o n e s G r a v e s



Fundam entos de Cuidados Crític os en Soporte Inicial

estertores, roncus o alt eraciones d e los ruidos respiratorios sugieren un proceso

neumó nico má s localizado .

• Las infec ciones intra-ab dom inales pueden causar dolor abd ominal, distensión, nausea

y/o vóm ito, d iarrea y anorexia . La irritació n del diafragma puede percibirse como

dolor en la cara lateral del cuello y área proximal del hom bro . Los hallazgos a la

exploración f ísica pueden incluir hipersensibilidad difusa o focal, hipersensibilidad de

rebote, ¡leo o prueba de guayaco positiva .

• Las infecc iones del t racto urinario pueden producir dolor abdom inal o lumb ar,

hipersensibilidad, disuria, hematuria y oliguria .

• Las infec ciones cut á neas que ponen en peligro la vida pueden producir eritem a,

edema, linfangitis, estertores crepitantes, abscesos o ectima gangrenoso .

Para Pacientes PediátricosLa evaluació n de signos y síntom as adicionales es útil para determ inar la presencia d e

infec ciones que ponen en peligro la vida en pacientes pediát ricos . El puntaje de McCarth y (Tabla

10-1 ) utiliza graduaciones de la calidad del llanto, reacció n a la estimulación de los padres,

variaciones del estado de alerta, color, hidratación y respuesta a propuestas sociales para sugerir

infecc ión . El puntaje de McCarthy > 16 está asociado con alta posibilidad de enfermedad seria.



. Punta'e de McCarthASPECTOOBSERVADO ESCALA

dad del llanto

n a la L l o r a b r e v e m e n t e y d e j a T i e n e a c c e s o d e l l a n t o L l a n t o c o n t i n u o o p o b r e

n de los d e h a c e r l o o e s t á e n e p i s o d i o s r e s p u e s t a

c o n t e n t o y n o l l o r a

S i e s t á d e s p i e r t o , O j o s l e v e m e n t e c e r r a d o s S e d u e r m e o n o

p e r m a n e c e d e s p i e r t o , s i o d e s p i e r t a c o n l a d e s p i e r t a

e s t á d o r m i d o y e s e s t i m u l a c i ó n p r o l o n g a d a

e s t i m u l a d o , d e s p i e r t a

r á p i d a m e n t e

Rosado E x t r e m i d a d e s p á l i d a s o P á l i d o , c i a n ó t i c o ,

a c r o c i a n o s i s marmóreo o cenizo

ción P i e l y o j o s n o r m a l e s ; Piel y ojos normales,

mem branas mucosas b o c a l i g e r a m e n t e s e c a

húmedas

espuesta al medio S o n r í e o e s t á a l e r t a ( < _ 2 S o n r í e b r e v e m e n t e o

la/sonríe) m e s e s d e e d a d ) e s t á b r e v e m e n t e a l e r t a

( < _ 2 m e s e s d e e d a d )

taje = Suma de t odas las categorías

<l0 2 .7% con enfermed ad que pone en peligro la vida

> 1 0 pero <I 6 23 % c on enfermed ad que pone en peligro la vida

>1 6 9 2% c on enfermed ad que pone en peligro la vida

. Manifestaciones de Laboratorio

p e r m i t i r l a e v a l u a c i ó n d e l a d i s f u n c i ó n d e

. L a c u e n t a d e l e u c o c i t o s u s u a l m e n t e e s t á e l e v a d a c o n d e s v i a c i ó n h a c i a l a s f o r m a s m á s

. L a n e u t r o p e n i a

t e s c o n S I D A ) ,

r e t if o i de a o b r u ce l o si s . P u e d e h a b e r g r a n u l a c i o n e s t ó x i c a s e n l o s n e u t r ó f i l o s . L a a l t e r a c i ó n

m á s c o m ú n e n s e p s i s e s l a t r o m b o c i t o p e n i a . L a d i s m i n u c i ó n e n l a c u e n t a

Inf ecc iones Graves

P i e l p a s t o s a ; m e m b r a n a s

m u c o s a s s e c a s y o j o s

hundidos

N o s o n r í e , f a c i e s

a n s i o s a , l á n g u i d a ,

i n e x p r e s iv a o n o a l e r t a

( 5 2 m e s e s d e e d a d )

1 3 5

Normal Deterioro Moderado Deterioro Severo

L l a n t o f u e r t e c o n t o n o S o l l o z o o q u e j i d o L l a n t o d é b i l , q u e j i d o o

n o r m a l o c o n t e n t o y s i n l l a n t o d e t o n o a l t o

daño




p l a q u e t a r i a p u e d e s e r u n i n d i c i o s u t i l t e m p r a n o d e l a p r e s e n c i a d e i n f e c c i ó n . L a c o a g u l a c i ó n

i n t r a v a s c u l a r d i s e m i n a d a ( C I D ) s e c a r a c t e r i z a p o r e l e v a c i ó n d e l t i e m p o d e p r o t r o m b i n a , d e l

t i e m p o p a r c i a l d e t r o m b o p l a s t i n a , d e l o s p r o d u c t o s d e d e g r a d a c i ó n d e l f i b r i n ó g e n o y e l d í m e r o D

es un hallazgo menos común . L a s e p s i s c a u s a r e s i s t e n c i a r e l a t i v a a l a i n s u l i n a , p r o v o c a n d o

u s u a l m e n t e h i p e r g l u c e m i a y m e n o s f r e c u e n t e m e n t e h i p o g l u c e m i a , e x c e p t o e n i n f a n t e s m e n o r e s ,

y a m e n u d o r e f l e j a r e s e r v a s h e p á t i c a s b a j a s d e g l u c ó g e n o . L a s m e d i c i o n e s d e g a s e s e n s a n g r e

a r t e r i a l u s u a l m e n t e r e f l e j a n a c i d o s i s m e t a b ó l i c a , d i s m i n u c i ó n d e l a P a c o , d e b i d o a c o m p e n s a c i ó n

r e s p i r a t o r i a y a m e n u d o h i p o x e m i a . L a d i s f u n c i ó n h e p á t i c a u s u a l m e n t e n o e s s e v e r a p e r o s e

p r e s e n t a c o m o u n c u a d r o c o l e s t á s i c o c o n e l e v a c i ó n d e l a s b i l i r r u b i n a s y l e v e e l e v a c i ó n d e l a s

t r a n s a m i n a s a s .

D . Estudios Microbiológicos

D e b e r á n o b t e n e r s e c u l t i v o s a p r o p i a d o s , p e r o 5 0 % d e l o s p a c i e n t e s i n f e c t a d o s p u e d e n t e n e r

c u l t i v o s n e g a t i v o s . E s t á n i n d i c a d os a l m e n o s d o s g r u p o s d e c u l t i v o s d e s a n g r e d e d i f e r e n t e s s i t i o s

y cultivos focales. Deberán considerarse cultivos de hongos especiales en pacientes

inmunocom promet idos . S i e s p o s i b l e , t o d o s l o s c u l t i v o s d e b e r á n o b t e n e r s e a n t e s d e l i n i c i o d e l o s

a n t i b i ó t i c o s . D e b e r á r e a l i z a r s e t i n c i ó n d e G r a m e n m u e s t r a s d e e s p u t o y o t r o s l í q u i d o s c o r p o r a l e s

o de abscesos . L o s c u l t i v o s c u a n t i t a t i v o s d e o r i n a o s e g m e n t o s d e c a t é t e r e s v a s c u l a r e s s o n

n e c e s a r i o s p a r a l a a d e c u a d a i n t e r p r e t a c i ó n d e l o s r e s u l t a d o s . S i e s t án d i s po n i b le s , l a s p ru e b a s d e

a n t í g e n o b a c t e r i a n o ( p o r e j e m p l o , c o n t r a - i n m u n o - e l e c t r o fo r e s i s o a g l u t i n a c i ó n e n l á t e x ) e n o r i n a

o l í q u i d o c e f a l o r r a q u í d e o p u e d e n s e r ú t i l e s e n s i t u a c i o n e s d e t r a t a m i e n t o p a r c i a l o c u a n d o l o s

c u l t i v o s s e o b t i e n e n d e s p u é s d e i n i c i a r e l t r a t a m i e n t o c o n a n t i b i ó t ic o s .

E . E s t u d i o s A d i c i o n a l e s

L o s e s t u d i o s a d i c i o n a l e s b a s a d o s e n l a p r e s e n t a c i ó n c l í n i c a p u e d e n i n c l u i r :

• R a d i o g r a f í a d e t ó r a x .

• Punción lumbar para posibles infecciones del SNC, incluyendo pacientes con

e v i d e n c i a d e m e n i n g i s m o y / o a l t e r a c i ó n d e l e s t a d o m e n t a l , p a r a l o s c u a l e s n o h a y

o t r a s c a u s a s r á p i d a m e n t e a p a r e n t e s . L a p u n c i ó n l u m b a r e s o b l i g a t o r i a e n n e o n a t o s

s é p t i c o s . Las contraindicaciones para punción lumbar son coagulopatía severa,

s o s p e c h a d e l e s i ó n e n m a s a i n t r a c r a n e a n a o c o m p r o m i s o r e s p i r a t o r i o s e v e r o q u e

impida una posición adecuada . S i h a y u n a d e m o r a d e 1 h o r a o m á s e n l a p u n c i ó n

l u m b a r , d e b e r á n i n i c i a r s e l o s a n t i b i ó t i c o s a n t e s d e l p r o c e d i m i e n t o .

• T o r a c o c e n t e s i s o p a r a c e n t e s i s .

• R a d i o g r a f a s , u l t r a s o n i d o o t o m o g r a f í a c o m p u t a r i z a d a d e a b d o m e n . L a s r a d i o g r a f í a s

d e p i e y d e c ú b i t o d e b e r á n r e a l i z a r s e p a r a v a l o r a r l a p r e s e n c i a d e a i r e l i b r e .

I I I . ANTIBIOTICOTERAPIAL a p r i m e r a p r i o r i d a d a l m a n e j a r u n p a c i e n t e h e m o d i n á m i c a m e n t e i n e s t a b l e c o n u n a i n f e c c i ó n

q u e p o n e e n p e l i g r o l a v i d a e s l a r e a n i m a c i ó n . L o s p a s o s e n l a r e a n i m a c i ó n s e e x p o n e n e n o t r a

s e c c i ó n d e e s t e t e x t o . D e s p u é s d e l a e v a l u a c i ó n d e l p a c i e n t e m e d i a n t e l a h i s t o r i a , e x p l o r a c i ó n




d e l a b o r a t o r i o , l o s a n t i b i ó t i c o s d e b e r á n i n i c i a r s e p r o n t a m e n t e , y a q u e l o s

.

s o s p e c h a y l a s

a m e d i c a m e n t o s , e m b a r a z o ,

. L o s s i t i o s m á s c o m u n e s d e i n f e c c i o n e s q u e p o n e n e n p e l i g r o l a v i d a e n

y l o s t e j i d o s

. S i l a f u e n t e d e i n f e c c i ó n n o e s o b v i a a l a e x p l o r a c i ó n i n i c i a l , r e c o n s i d e r e l a p o s i b i l i d a d

l abd omen . E n l a ú l t i m a d é c a d a , l a e p i d e m i o l o g í a d e l o s o r g a n i s m o s

c a m b i a d o s i g n i f i c a t i v a m e n t e . L a f r e c u e n c i a r e l a t i v a d e G r a m - n e g a t i v o s a i s l a d o s

d e l o s

G r a m - p o s i t i v o s , e s p e c i a l m e n t e S t a p h y l o c o c c u s a u r e u s y o r g a n i s m o s e s t a f i l o c ó c i c o s

. Además, muchos de estos

l o s a n t i b i ó t i c o s ( 3 - l a c t á m i c os c o m ú n m e n t e u t i l i z a d o s y r e q u i e r e n

. La emergencia de organismos resistentes a

icina en los últimos 2 o 3 años (primero Enterococc us y a h o r a S . a u r e u s ) e s

. O t r a s c o n s i d e r a c i o n e s d i a g n ó s t i c a s q u e i n f l u y e n e n l a s e l e c c i ó n d e

m e n o s q u e l a i n f e c c i ó n s e

q u e a l g u n a s o t r a s c i r c u n s t a n c i a s m i t i g a n t e s e s t é n p r e s e n t e s ) ,

d e r i e s g o c o m o

, H I V , e t c . ) e i n f e c c i o n e s m i c ó t i c a s p r o f u n d a s ( p o r e j e m p l o , C a n d i d a ,

. ) . E s ú t i l c o n o c e r l a f l o r a m i c r o b i a n a d e s u h o s p i t a l y l a p o b l a c i ó n d e p a c i e n t e s .

t i n c i ó n d e G r a m y d e

.


ciones que ponen en peligro la vida a menudo son causadas por

Escherich ia col¡, L i s t e r i a y E n t e r o c o c c u s . L o s s i g u i e n t e s

a 2 a ñ o s d e e d a d : Streptococ cus

.

: L a s r e c o m e n d a c i o n e s s o b r e a n t i b i ó t i c o s e n c o n t r a d a s e n e s t e t e x t o

. L a e l e c c i ó n d e a n t i b i ó t i c o s e s p e c í f i c o s d e b e r á i n d i v i d u a l i z a r s e

.

u i e n t e s a n t i b i ó t i c o s s u g e r i d o s s e b a s a e n e l s i t i o d e i n f e c c i ó n b a j o s o s p e c h a e n

. E l m é d i c o d e b e c o n s u l t a r d o s i s , a j u s t e d e d o s i s y e f e c t o s

t e r a l e s c o m o e l P h y s i c i a n ' s D e s k R e f e r e n c e de los Estados Unidos de Amé rica . L o s

a n t i b i ó t i c o s d e b e r á n a d m i n i s t r a r s e e n d o s i s t e r a p é u t i c a s m á x i m a s a p r o p i a d a s . S e p r e f i e r e l a

a d m i n i s t r a c i ó n p a r e n t e r a l a l a i n t r a m u s c u l a r o l a o r a l e n p a c i e n t e s c r í t i c a m e n t e enfermos . E l

a j u s t e d e l a d o s i s d e b e r á r e a l i z a r s e e n p a c i e n t e s a n c i a n o s , n e o n a t o s y n i ñ o s y e n p a c i e n t e s con

d i s f u n c i ó n r e n a l o h e p á t i c a .




A . Sistema Nervioso Central

1. MeningitisE n a d u l t o s , l a m e n i n g i t i s a g u d a a d q u i r i d a e n l a c o m u n i d a d e s c a u s a d a m á s c o m ú n m e n t e p o r S .

pneumoniae o p o r N. m e n i n g i t i d i s . Los pacientes inmunocomprometidos, los sometidos a

p r o c e d i m i e n t o s q u i r ú r g i c o s r e c i e n t e s y l o s p a c i e n t e s c o n m e n i n g i t i s n o s o c o m i a l t i e n e n m a y o r

riesgo de infección por organismos como S. A u r e u s , L i s t e r i a o b a c t e r i a s G r a m - n e g a t i v a s . L a

c e f o t a x i m a o l a c e f t r i a x o n a a d m i n i s t r a d a s e m p í r i c a m e n t e c u b r e n l a m a y o r í a d e é s t o s p a t ó g e n o s .

L a a m p i c i l i n a e s n e c e s a r i a p a r a c u b r i r L i s t e r i a . S i s e c o n f i r m a N. m e n i n g i t i d i s p o r c u l t i v o d e

l í q u i d o c e f a l o r r a q u í d e o , e l t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n e s p e n i c i l i n a G e n d o s i s a l t a s . S i s e a í s l a S .

Pneumoniae, la cefotaxima o ceftriaxona deberán continuarse hasta que se confirme la

s e n s i b i l i d a d a p e n i c i l i n a y e n t o n c e s d e b e r á c a m b i a r s e a p e n i c i l i n a G e n d o s i s a l t a s . N a f c i l i n a o

v a n c o m i c i n a s o n a n t i b i ó t i c o s a p r o p i a d o s p a r a S . Aureus . S e i n d i c a l a v a n c o m i c i n a s i s e s o s p e c h a

S. pneumoniae r e s i st e n t e a p e n i c i l i n a . S i c l í n i c a m e n t e s e s o s p e c h a m e n i n g i t i s b a c t e r i a n a , e l

t r a t a m i e n t o a n t i b i ó t i c o d e b e r á i n i c ia r s e i n m e d i a t a m e n t e s i n e s p e r a r l o s r e s u l t a d o s d e l a p u n c i ó n

lumb ar. E s m á s p r o b a b l e q u e l a m e n i n g i t i s c r ó n i c a o c u r r a e n p a c i e n t e s i n m u n o c o m p r o m e t i d o s y

d e b e r á n c o n s i d e r a r s e p a t ó g e n o s c o m o M y c o b a c t e r i u m t u b e r c u l o s i s y C r y p t o c o c c u s n e g f o r m a n s .

Para Pacientes Pediát ricos

L o s o r g a n i s m o s a s o c i a d o s c o n m e n i n g i t i s e n n i ñ o s y l o s t r a t a m i e n t o s s u g e r i d o s s e e n u m e r a n e n

l a T a b l a 1 0 - 2 . L o s e s t e r o i d e s e s t á n i n d i c a d o s e n m e n i n g i t i s p e d i á t r i c a .



. I n f e c c i o n e s s e r i a s e n n i ñ o s

2 . E n c e f a l i t i s

M u c h o s a g e n t e s v i r a l e s p u e d e n c a u s a r c o m p r o m i s o , p e r o s o l a m e n t e l a e n c e f a l i t i s p o r h e r p e s

" s i m p l e x " e s m e r i t o r i a d e t e r a p i a . E l c o m p r o m i s o d e l l ó b u l o t e m p o r a l s u g i e r e e n c e f a l i t i s p o r

h e r p e s , p e r o l a b i o p s i a e s e l ú n i c o p r o c e d i m i e n t o d i a g n ó s t i c o d e f i n i t i v o . S i s e s o s p e c h a

e n c e f a l i t i s p o r h e r p e s , d e b e r á i n i c i a r s e p r o n t a m e n t e u n c i c l o d e 1 4 a 2 1 d í a s d e a c y c l o v i r ,

d e p e n d i e n d o d e e s t u d i o s p o s t e r i o r e s . E l v a l c i c l o v i r e s u n a g e n t e n u e v o q u e p u e d e s e r o t r a

o p c i ó n .

3 . Absceso Cerebral

Los abscesos cerebrales son raros pero deberán sospecharse en pacientes con infecciones

s u p u r a t i v a s c r ó n i c a s d e l a s e s t r u c t u r a s p a r a m e n í n g e a s , e n d o c a r d i t i s i z q u i e r d a o e n f e r m e d a d e s

cardíacas congénitas cianógenas . Los abscesos cerebrales también han sido asociados a

d e p r e s i ó n d e l s i s t e m a i n m u n e t a l c o m o e n p a c i e n t e s c o n S I D A , a d i c t o s a d r o g a s i n t r a v e n o s a s o

Inf ecc iones Graves

S i t i o Or anismo Tratamiento

E s t r e p t o c o c o s d e l g r u p o B , C e f o t a x i m a o c e f t r i a x o n a ,

Esch erichia coli ( y o t r o s a m p i c i l i n a ( p a r a L i s t e r i a y

o r g a n i s m o s e n t é r i c o s G r a m - E n t e r o c o c c u s

n e g a t i v o s ) , L i s t e r i a ,

E n t e r o c o c c u s

M e n i n g i t i s ( n i ñ o s m a y o r e s ) Haem ophilus influenzae, C e f o t a x i m a o c e f t r i a x o n a ,

Streptoc occ us pneum oniae, Dexametasona 0 . 1 5 m g / k g c a d a

Neisseria m eningitidis, 6 h r s d u r a n t e 4 d í a s ( p a r a H

S a l m o n e l l a ( i n f a n t e s m e n o r e s ) Inf luenzae y S. pneumoniae)

E p i g l o t i t i s Hinfluenzae Cefotaxima

T r a q u e i t i s b a c t e r i a n a S t a p h y l o c o c c u s N a f c i l i n a u o x a c i l i n a

S t r e p t o c o c c u s O x a c i l i n a

A b s c e s o s r e t r o f a r í n g e o s Staphylococ cus aureus, C l i n d a m i c i n a y g e n t a m i c i n a .

e s t r e p t o c o c o s d e l g r u p o A ( p u e d e o

s e r i n f e c c i ó n m i x t a ) . A m p i c i l i n a / s u l b a c t a m y

C o n s i d e r e o r g a n i s m o s e n t é r i c o s g e n t a m i c i n a

Gram-negativos .

Anaerobios

Croup P a r a i n f l u e n z a , i n f l u e n z a Apoyo




r e c e p t o r e s d e t r a n s p l a n t e s . L a s i n f e c c i o n e s a m e n u d o s o n p o l i m i c r o b i a n a s y l o s o r g a n i s m o s

etiológicos incluyen estreptococos aeróbicos y anaeróbicos, bacterias Gram-negativas y

e s t a f i l o c o c o s . Los antibióticos de elección iniciales recomendados incluyen penicilina,

m e t r o n i d a z o l y c e f a l o s p o r i n a s d e t e r c e r a g e n e r a c i ó n . La vancomicina puede utilizarse en

p a c i e n t e s a l é r g i c o s a p e n i c i l i n a . En pacientes con alto riesgo para toxoplasmosis, la

p i r i m e t a m i n a / s u lf a d i a z i n a d e b e r á s e r p a r t e d e l r é g i m e n a n t i m i c r o b i a n o i n i c i a l .

B. Tracto Respiratorio

1 . Neumonía Severa Adquirida en la Comunidad (Huésped Inmunocompetente)

Los organismos causales má s comunes de neumonía que pone en peligro la vida son S .

pneumoniae y H . i n f l u e n z a e . En co-morbilidad seria, se recomienda un macrólido más una

cefalosporina de segunda o tercera generación . Este régimen puede ser apropiado para

a l c o h ó l i c o s , d i a b é t i c o s y p a r a a n c i a n o s d e a s i l o s , q u i e n e s t i e n e n u n a m a y o r f r e c u e n c i a d e

neumonía bacteriana por Gram-negativos . A m p i c i l i n a / s u l b a c t a m e s u n a a l t e r n a t i v a p a r a l a s

cefalosporinas y también cubre H. i n f l u e n z a e . S i s e c o n f i r m a L e g i o n e l l a , e s t á n i n d i c a d a s

e r i t r o m i c i n a , c i p r o f l o x a c i n a o l e v o f l o x a c i n a e n d o s i s a l t a s .

Para Pacientes Pediá tricos

L a s i n f e c c i o n e s d e l t r a c t o r e s p i r a t o r i o s o n c a u s a s p r o m i n e n t e s d e , i n f e c c i o n e s q u e p o n e n e n

p e l i g r o l a v i d a e n n i ñ o s . L o s r e g í r n e n e t d e t r a t a m i e n t o s e b o s q u e j a n e n l a T a b l a 1 0 - 2 .

2 . Neumonía Adquirida en la Comunidad (Huésped Inmunocomprometido)

Los pacientes inmunocomprometidos con neumonía, especialmente los pacientes con SIDA,

pueden tener los mismos patógenos que los huéspedes normales. L a e v i d e n c i a r a d i o l ó g i c a d e

n e u m o n í a i n t e r s t i c i a l o u n a r a d i o g r a f í a d e t ó r a x n o r m a l e n u n p a c i e n t e c o n s í n t o m a s r e s p i r a t o r i o s

prominentes y con fac tores de riesgo para SIDA, deberá promover la adic ión d e

t r i m e t r o p r i m / s u l f a m e t o x a z o l e n d o s i s a p r o p i a d a s o p e n t a m i d i n a p o r l a p o s i b i l i d a d d e i n f e c c i ó n

p o r P n e u m o c y s t i s c a r i n i i . C o n s i d e r e l a a d i c i ó n d e e s t e r o i d e s e n n e u m o n í a p o r P . c a r i n i i a s o c i a d a

a h i p o x e m i a s i g n i f i c a t i v a . S i s e c o n s i d e r a l a p r e s e n c i a d e h o n g o s , d e b e r á i n i c i a r s e a n f o t e r i c i n a B .

D e b e r á c o n s i d e r a r s e t u b e r c u l o s i s e i n f e c c i ó n p o r c i t o m e g a l o v i r u s ( C M V ) .

3 . Neumonía Nosocomial y Asociada al Ventilador

L o s o r g a n i s m o s G r a m - n e g a t i v o s s o n c a u s a s f r e c u e n t e s d e n e u m o n í a e n p a c i e n t e s h o s p i t a l i z a d o s

o e n p a c i e n t e s q u e r e q u i e r e n v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a . S t a p h y l o c o c c u s t a m b i é n e s t á i n v o l u c r a d o .

Además, los organismos nosocomiales tienden a ser más resistentes . S i e s p o s i b l e , d e b e r á

i n t e n t a r s e o b t e n e r m u e s t r a s d e l t r a c t o r e s p i r a t o r i o i n f e r i o r ( p o r e j e m p l o , b r o n c o s c o p í a c o n l a v a d o

b r o n c o a l v e o l a r ) p a r a e v a l u a c i ó n m i c r o b i o l ó g i c a e n p a c i e n t e s v e n t i l a d o s m e c á n i c a m e n t e . L a

c o b e r t u r a a n t i b i ó t i c a a d e c u a d a u s u a l m e n t e p u e d e p r o p o r c i o n a r s e c o n u n a m i n o g l u c ó s i d o m á s

u n a c e f a l o s p o r i n a d e t e r c e r a g e n e r a c i ó n , t i c a r c i l i n a / c l a v u l a n a t o , p i p e r a c i l i n a / t a z o b a c t a m o

imipenem . S i l a s o s p e c h a d e Pseudomonas aeruginosa e s a l t a , d e b e r á n i n i c i a r s e d o s a n t i b i ó t i c o s



I n f e c c i o n e s Graves

antipseudomonas. L a v a n c o m i c i n a d e b e r á c o n s i d e r a r s e s i l a t i n c i ó n d e G r a m e n e s p u t o s u g i e r e

e s t a f i l o c o c o s G r a m - p o s i t i v o s .

C . AbdomenL a s o s p e c h a d e u n a i n f e c c i ó n i n t r a - a b d o m i n a l r e q u i e r e l a p r o n t a p a r t i c i p a c i ó n d e u n c i r u j a n o e n

l a e v a l u a c i ó n d e l p a c i e n t e . L a m a y o r í a d e l a s i n f e c c i o n e s i n f r a - a b d o m i n a l e s s o n p o l i m i c r o b i a n a s

e i n v o l u c r a n a e r o b i o s y a n a e r o b i o s . S i e s p o c o p r o b a b l e q u e h a y a P s e u d o m o n a s , l a m o n o t e r a p i a

c o n i m i p e n e m , a m p i c i l i n a / s u l b a c t a m o t i c a r c i l i n a / c l a v u l a n a t o p u e d e i n i c i a r s e e n p a c i e n t e s

críticamente enfermos . Sin embargo, usualmente está indicada la terapia combinada . S e

recomiendan los siguientes regímenes, aunque otras combinaciones pueden tamb ién ser

e f e c t i v a s :

• Ampicilina + m etronidazol* + aztreonam** (la adición de ampicilina cubre

e n t e r o c o c o s e n c a s o d e s o s p e c h a a l t a )

• A m p i c i l i n a / s u l b a c t a m + a m i n o g l u c ó s i d o ( s i n o s e s o s p e c h a n o r g a n i s m o s r e s i s t e n t e s )

• T i c a r c i l i n a / c l a v u l a n a t o o i m i p e n e m o p i p e r a c i l i n a / t a z o b a c t a m + a m i n o g l u c ó s i d o ( s i

s e s o s p e c h a n o r g a n i s m o s r e s i s t e n t e s )

• Cefalosporina de segunda generación (cefoxitina, cefotetan) + aminoglucósido

( c e f o t e t a n n o s e r e c o m i e n d a e n p r e s e n c i a d e c o a g u l o p a t í a s i g n i f i c a t i v a )

Agentes señalados con "*" pueden causar convulsiones en niños, mientras que muchos

r e c o m e n d a r í a n u n a m i n o g l u c ó s i d o e n l u g a r d e a z t r e o n a m ( " * * " ) .

D . Tracto Urinario

L o s p a t ó g e n o s m á s c o m u n e s e n l a s i n f e c c i o n e s d e l t r a c t o u r i n a r i o s o n l a s b a c t e r i a s e n t é r i c a s

Gram-negativas. Recuerde que 20% a 30% de E . C o l ¡ e s r e s i s t e n t e a a m p i c i l i n a . Es t é a l e r ta p ar a

c o m p l i c a c i o n e s e n d i a b é t i c o s , q u e i n c l u y e n p i e l o n e f r i t i s e n f i c e m a t o s a , n e c r o s i s p a p i l a r o

a b s c e s o s p e r i r e n a l e s , l o s c u a l e s p u e d e n r e q u e r i r i n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a . Las opciones de

a n t i b i o t i c o t e ra p i a i n c l u y e n l a s s i g u i e n t e s :

• C e f a l o s p o r i n a d e t e r c e r a g e n e r a c i ó n

• Quinolona

• T r i m e t r o p r i m / s u l f a m e t o x a z o l

• Aztreonam

E . Infecciones Cutáneas

S aureus o e s t r e p t o c o c o s R - h e m o l í t i c o s s o n l o s o r g a n i s m o s e t i o l ó g i c o s m á s f r e c u e n t e s e n

c e l u l i t i s y a b s c e s o s c u t á n e o s . A d e m á s , H. i n f l u e n z a e d e b e t a m b i é n c o n s i d e r a r s e e n c e l u l i t i s f a c i a l




u o r b i t a r i a . C l o s t r i d i u m p e r f r i n g e n s d e b e r á c o n s i d e r a r s e e n i n f e c c i o n e s d e h e r i d a s y e s t e t i p o d e

i n f e c c i ó n j u s t i f i c a l a c o n s u l t a q u i r ú r g i c a . L o s a n t i b i ó t i c o s d e e l e c c i ó n i n c l u y e n l o s s i g u i e n t e s :

• C e f a z o l i n a s i e s p o c o p r o b a b l e S5 a u r e u s r e s i s t e n t e a m e t i c i l i n a

• N a f c i l i n a

• Vancomicina

• P e n i c i l i na G p a r a i n f e c c i o n e s d e h e r i d a s q u e s e d e s a r r o l l a n e n 4 8 h o r a s p a r a c u b r i r C .

p e r f r i n g e n s y e s t r e p t o c o c o s h e m o l í t i c o s - ( 3

F . F a s c i t i s N e c r o t i z a n t e

L a i n f e c c i ó n d e t e j i d o s u b c u t á n e o y f a s c i a s p u e d e o c u r r i r e n p a c i e n t e s i n m u n o c o m p r o m e t i d o s ,

e s p e c i a l m e n t e d i a b é t i c o s . S i h a y g a s e n l o s t e j i d o s o s e c o n s i d e r a f a s c i t i s n e c r o t i z a n t e , e s

n e c e s a r i a l a c o n s u l t a q u i r ú r g i c a i n m e d i a t a . S e r e q u i e r e l a d e b r i d a c i ó n q u i r ú r g i c a t e m p r a n a

a d e m á s d e l o s a n t i b i ó t i c o s . T a l e s i n f e c c i o n e s s o n u s u a l m e n t e p o l i m i c r o b i a n a s , i n v o l u c r a n d o a

organismos aerobios y anaerobios Gram-positivos y Gram-negativos . E n a l g u n a s á r e a s d e l

mundo, ha habido un incremento marcado en estreptococos (3-hemolíticos del grupo A como

causa de fascitis necrotizante - a menudo vistos después de trauma cutá neo leve .

F r e c u e n t e m e n t e , e s t a e n t i d a d s e a s o c i a a l s í n d r o m e d e s h o c k e s t r e p t o c ó c i c o . L o s s i g u i e n t e s

r e g í m e n e s d e a n t i b i ó t i c o s d e b e r á n s e r c o n s i d e r a d o s :

• A m p i c i l i n a / s u l b a c t a m

• T i c a r c i l i n a/ c l a v u l a n a t o

• P i p e r a c i l i n a + a m i n o g l u c ó s i d o + c l i n d a m i c i n a

• Im ipenem

G . C a t é t e r e s I n t r a v a s c u l a r e s

En pacientes en quienes se conoce o sospecha infección intravascular y complicaciones

i n f e c c i o s a s s i s t é m i c a s r e l a c i o n a d a s a c a t é t e r e s , e l c a t é t e r d e b e r á r e t i r a r s e r á p i d a m e n t e . S e h a

e s c r i t o m u c h o a c e r c a d e l t r a t a m i e n t o l o c a l , p e r o é s t e d e b e r á r e s e r v a r s e p a r a p a c i e n t e s c o n

i n f e c c i ó n l o c a l i z a d a ú n i c a m e n t e . L o s e s t a f i l o c o c o s c o a g u l a s a - n e g a t i v o s y S . aureus s o n l o s

patógenos más com unes en infec ciones relacionadas al caté ter . En el paciente no-

inmunocomprometido sin síntomas sisté micos y con infección por estafilococo coagulasa-

n e g a t i v o , p u e d e s e r s u f i c i e n t e l a r e m o c i ó n d e l c a t é t e r i n f e c t a d o . L a v a n c o m i c i n a s e r e c o m i e n d a

e n e l p a c i e n t e i n m u n o c o m p r o m e t i d o c o n i n f e c c i ó n p o r e s t a f i l o c o c o c o a g u l a s a - n e g a t i v o o e n e l

p a c i e n t e c o n m a n i f e s t a c i o n e s s i s t é m i c a s . S i S. a u r e u s e s e l o r g a n i s m o i n f e c t a n t e , s e r e c o m i e n d a

o x a c i l i n a o u n e q u i v a l e n t e , a m e n o s q u e l a i n c i d e n c i a e n e l h o s p i t a l d e S . aureus r e s i s t e n t e a

meticilina (MRSA) sea alta o bien que se confirme MRSA, en cuyo caso deberá utilizarse

vancomicina . C o n e l i n c r e m e n t o e n l a i n c i d e n c i a d e o r g a n i s m o s r e s i s t e n t e s a v a n c o m i c i n a ,

d e b e r á i n t e n t a r s e l i m i t a r e l u s o i n d i s c r i m i n a d o d e v a n c o m i c i n a . S i s e s o s p e c h a n o r g a n i s m o s



n o s o c o m i a l e s G r a m -n e g a t i v o s , d e b e r á a g r e g a r s e u n a c e f a l o s p o r i n a d e t e r c e r a g e n e r a c i ó n o u n

a m i n o g l u c ó s i d o .

H . Paciente Inm unocom prometido o Neutropénico

E n a u s e n c i a d e u n a f u e n t e e s p e c í f i c a , e s t á i n d i c a d a l a c o b e r t u r a a n t i b i ó t i c a d e a m p l i o e s p e c t r o e n

p a c i e n t e s i n m u n o c o m p r o m e t i d o s o n e u t r o p é n i c o s , d e p e n d i e n d o d e l o s r e s u l t a d o s d e l o s c u l t i v o s .

L a m o n o t e r a p i a p u e d e s e r e f e c t i v a , p e r o l a t e r a p i a c o m b i n a d a e s t á i n d i c a d a i n i c i a l m e n t e p a r a l o s

p a c i e n t e s m á s s e v e r a m e n t e e n f e r m o s . P a r a r e d u c i r l a e m e r g e n c i a d e r e s i s t e n c i a , d e b e r á e v i t a r s e

l a m o n o t e r a p i a c o n u n a c e f a l o s p o r i n a d e t e r c e r a g e n e r a c i ó n s i p r e v a l e c e n Enterobacter sp . ,

C i t r o b a c t e r s p . o S e r r a t i a s p . L o s r e g í m e n e s a n t i b i ó t i c o s s u g e r i d o s i n c l u y e n l o s s i g u i e n t e s :

• c e f a l o s p o r i n a d e t e r c e r a o c u a r t a g e n e r a c i ó n ( c e f t a z i d i m a o c e f o p e r a z o n a o c e f e p i m e

p a r a c u b r i r P . a e r u g i n o s a ) + a m i n o g l u c ó s i d o , o

• imipenem, o

• t i c a r c i l i n a / c l a v u l a n a t o , o

• p i p e r a c i l i n a / t a z o b a c t a m

• a g r e g a r v a n c o m i c i n a e n c a s o d e o r g a n i s m o s G r a m - p o s i t i v o s

E l u s o d e f a c t o r e s d e c r e c i m i e n t o d e l e u c o c i t o s ( p o r e j e m p l o : GCSF, GMCSF) puede mejorar el

p r o n ó s t i c o a l a c o r t a r e l t i e m p o d e d u r a c i ó n d e l a n e u t r o p e n i a . E s t o s e s t i m u l a n t e s d e c é l u l a s

p r o g e n i t o r a s d e b e r á n s e r e l o b j e t i v o e n p a c i e n t e s e n q u i e n e s s e a n t i c i p e u n a d u r a c i ó n d e l a

n e u t r o p e n i a ? 5 a 7 d í a s y u n a l t o r i e s g o d e i n f e c c i ó n s e r i a . E n l a m a y o r í a d e l a s c i r c u n s t a n c i a s ,

l o s a s p e c t o s a c e r c a d e l a l t o c o s t o d e e s t a s d r o g a s s o n b a l a n c e a d o s c o n e l a c o r t a m i e n t o d e l o s

r e q u e r i m i e n t o s d e c u i d a d o a g u d o .

1 . C o l i t i s A s o c i a d a a A n t i b i ó t i c o s

L a d i a r r e a y c o l i t i s a s o c i a d a s a a n t i b i ó t i c o s q u e r e s u l t a n d e l a i n f e c c i ó n p o r Clostridium difficile

pueden complicar la evolución de m uchos pacientes . Los antibióticos más comúnmente

i n v o l u c r a d o s i n c l u y e n c l i n d a m i c i n a , a m p i c i l i n a o a m o x i c i l i n a y c e f a l o s p o r i n a s . C . d i f f i c i l e

t a m b i é n s e r e c o n o c e c o m o u n i m p o r t a n t e p a t ó g e n o n o s o c o m i a l . L o s e n s a y o s p a r a l a t o x i n a d e C .

d i f f i c i l e e s t á n d i s p o n i b l e s e n l a m a y o r í a d e l o s h o s p i t a l e s . E l t r a t a m i e n t o c o m i e n z a c o n l a

s u s p e n s i ó n d e l a n t i b i ó t i c o i n v o l u c r a d o y e l t r a t a m i e n t o a n t i b i ó t i c o s i l o s s í n t o m a s s o n s e v e r o s o

p e r s i s t e n t e s . E l r é g i m e n o r a l p r e f e r i d o i n c l u y e 2 5 0 m g d e m e t r o n i d a z o l t r e s v e c e s a l d í a .

R a r a m e n t e , l o s p a c i e n t e s q u e n o r e s p o n d e n a e s t a s m e d i d a s p u e d e n r e q u e r i r c o l e c t o m í a t o t a l .

J . Enfermedades Micó ticas

L a s i n f e c c i o n e s s e c u n d a r i a s a h o n g o s q u e p o n e n e n p e l i g r o l a v i d a p u e d e n s e r e x t r e m a d a m e n t e

d i f í c i l e s d e d i a g n o s t i c a r p o r l a e x p l o r a c i ón f i s i c a d e r u t i n a o l o s c u l t i v o s . Candida alb icans e s e l

organismo etiológico má s común . L a s i n f e c c i o n e s m i c ó t i c a s d e b e r á n c o n s i d e r a r s e e n p r e s e n c i a

d e f a c t o r e s p r e d i s p o n e n t e s t a l e s c o m o c á n c e r , n e u t r o p e n i a , a n t i b i o t i c o t e r a p i a , h i p e r a l i m e n t a c i ó n ,

q u e m a d u r a s s e v e r a s , t r a n s p l a n t e s o e n p r e s e n c i a d e c a t é t e r e s v a s c u l a r e s v e n o s o s c e n t r a l e s . L a





e n d o f t a l m i t i s ( l a p r e s e n c i a d e e x u d a d o s r e t i n i a n o s b l a n c o s ) e s p a t o g n o m ó n i c a d e c a n d i d i a s i s

d i s e m i n a d a , p e r o l a e n d o f t a l m i t i s e s t á p r e s e n t e e n < 1 0 % d e l o s p a c i e n t e s . L a a n f o t e r i c i n a B e s e l

t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n e n i n f e c c i o n e s p o r h o n g o s q u e p o n e n e n p e l i g r o l a v i d a ( d o s i s t o t a l d e 1 a

2 g r ) . E l f l u c o n a z o l p u e d e s e r u n a o p c i ó n e n l o s p a c i e n t e s n o t a n s e v e r a m e n t e e n f e r m o s .

IV . OTRAS TERAPIASA d e m á s d e l o s a n t i b i ó t i c o s , l a i n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a d e b e r á c o n s i d e r a r s e e n p a c i e n t e s c o n

i n f e c c i o n e s q u e p o n e n e n p e l i g r o l a v i d a . C u a l q u i e r a b s c e s o d e b e r á s e r d r e n a d o y l o s ó r g a n o s

l e s i o n a d o s o i s q u é m i c o s d e b e r á n s e r r e p a r a d o s o r e m o v i d o s . L o s c a t é t e r e s v a s c u l a r e s q u e p u e d e n

s e r l a f u e n t e d e i n f e c c i ó n d e b e r á n s e r r e t i r a d o s . L a c o n s u l t a q u i r ú r g i c a t e m p r a n a d e b e r á

realizarse cuando se considere el abdomen como la fuente de infección en el paciente

c r í t i c a m e n t e e n f e r m o . L a g u í a s p a r a l a p r o f i l a x i s d e l t é t a n o s s e e n c u e n t r a n e n e l A p é n d i c e 1 3 . E l

m a n e j o a d i c i o n a l d e l p a c i e n t e h e m o d i n á m i c a m e n t e i n e s t a b l e c o n s h o c k s é p t i c o s e e x p o n e e n

C a p í t u l o s 5 y 6 .

PUNTOS CLAVE: INFECCIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA1 . La fiebre es la manifestación sistémica más frecuente que provoca la sospecha de

i n f e c c i ó n . P u e d e o c u r r i r n o r m o t e r m i a y o c a s i o n a l m e n t e h i p o t e r m i a , p a r t i c u l a r m e n t e e n

l o s a n c i a n o s o e n p r e s e n c i a d e a l c o h o l i s m o , u r e m i a o i n s u f i c i e n c i a h e p á t i c a .

2 . La anormalidad de la coagulación má s común en sepsis es la trombocitopenia . L a

c o a g u l a c i ó n i n t r a v a s c u l a r d i s e m i n a d a e s u n h a l l a z g o m e n o s c o m ú n .

3 . Los cultivos apropiados deberán obtenerse en todos los pacientes con sospecha de

i n f e c c i ó n . D e b e r á n o b t e n e r s e a l m e n o s d o s g r u p o s d e c u l t i v o s d e s a n g r e d e d i f e r e n t e

s i t i o . S i e s p o s i b l e , t o d o s l o s c u l t i v o s d e b e r á n o b t e n e r s e a n t e s d e l i n i c i o d e l o s

a n t i b i ó t i c o s .

4 . L a p u n c i ó n l u m b a r d e b e r á r e a l i z a r s e s i h a y s o s p e c h a d e i n f e c c i ó n d e l s i s t e m a n e r v i o s o

c e n t r a l . S i s e a n t i c i p a u n r e t a r d o s i g n i f i c a t i v o e n l a r e a l i z a c i ó n d e l a p u n c i ó n l u m b a r ,

d e b e r á n i n i c i a r s e l o s a n t i b i ó t i c o s a n t e s d e r e a l i z a r e l p r o c e d i m i e n t o .

5 . E n a d u l t o s , l o s s i t i o s m á s c o m u n e s d e i n f e c c i o n e s q u e p o n e n e n p e l i g r o l a v i d a , e n o r d e n

d e f r e c u e n c i a , s o n e l t r a c t o u r i n a r i o , e l t r a c t o r e s p i r a t o r i o y e l t r a c t o g a s t r o i n t e s t i n a l ,

s e g u i d o s p o r l a p i e l y l o s t e j i d o s b l a n d o s .

6 . E n a d u l t o s , l o s o r g a n i s m o s m á s c o m ú n m e n t e i n v o l u c r a d o s e n i n f e c c i o n e s q u e p o n e n e n

p e l i g r o l a v i d a s o n E . c o l ¡ , K l e b s i e l l a , E n t e r o b a c t e r y P s e u d o m o n a s a e r u g i n o s a .

7 . Los organismos más comunes en neumonía adquirida en la comunidad que ponen en

peligro la vida son Streptococ cus pneumoniae y Haemophilus influenzae . Los

a l c o h ó l i c o s , d i a b é t i c o s y a n c i a n o s e n a s i l o s t i e n e n u n a m a y o r f r e c u e n c i a d e n e u m o n í a p o r

b a c t e r i a s G r a m - n e g a t i v a s .



. Los organismos Gram-negativos son causas frecuentes de neumonía en pacientes

h o s p i t a l i z a d o s o p a c i e n t e s q u e r e q u i e r e n v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a . L o s e s t a f i l o c oc o s t a m b i é n

e s t á n i n v o l u c r a d o s .

. L a s o s p e c h a d e i n f e c c i ó n i n t r a - a b d o m i n a l r e q u i e r e d e l a i n t e r v e n c i ó n t e m p r a n a d e u n

c i r u j a n o e n l a e v a l u a c i ó n d e l p a c i e n t e . L a m a y o r í a d e l a s i n f e c c i o n e s i n t r a - a b d o m i n a l e s

s o n p o l i m i c r o b i a n a s e i n v o l u c r a n a e r o b i o s y a n a e r o b i o s .

0 . S t a p h y l o c o c c u s a u r e u s o e s t r e p t o c o c o s ( 3 - h e m o l í t i c o s s o n l o s o r g a n i s m o s e t i o l ó g i c o s m á s

f r e c u e n t e s e n c e l u l i t i s o a b s c e s o s c u t á n e o s .

1 . La infección de tejido subc utá neo y fascia puede ocurrir en pacientes

inmunocomprometidos, especialmente en diabét icos . S i h a y g a s e n l o s t e j i d o s o s e

c o n s i d e r a f a s c i t i s n e c r o t i z a n t e , e s n e c e s a r i a l a c o n s u l t a q u i r ú r g i c a i n m e d i a t a .

2 . E n a u s e n c i a d e u n a f u e n t e e s p e c í f i c a , l a c o b e r t u r a a n t i b i ó t i c a d e a m p l i o e s p e c t r o e s t á

indicada en pacientes inmunocomprometidos o neutropénicos dependiendo de los

r e s u l t a d o s d e l o s c u l t i v o s .

3 . L a s i n f e c c i o n e s p o r h o n g o s d e b e r á n c o n s i d e r a r s e e n p r e s e n c i a d e f a c t o r e s p r e d i s p o n e n t e s

c o m o c á n c e r , n e u t r o p e n i a , t e r a p i a c o n a n t i b i ó t i c o s , h i p e r a l i m e n t a c i ó n , q u e m a d u r a s

s e v e r a s , t r a n s p l a n t e s o e n p r e s e n c i a d e c a t é t e r e s v e n o s o s c e n t r a l e s .

P a r a P a c i e n t e s Pediát ricos

ciones que ponen e n , peligro la vida a m enudo son causadas por

B , E s c h e r i c h i a c o l ¡ , L i s t e r i a y E n t e r o c o c o s . L o s s i g u i e n t e s o r g a n i s m o s

: Streptococcus pneumoniae,

S a l m o n e l l a .

. D u f f P : A n t i b i o t i c s e l e c t i o n i n o b s t e t r i c p a t i e n t s . I n f e c t D i s C l i n N o r t h A m 1997 ; 1 1 : 1

. George MJ, Glew R E : A p p r o a c h t o f e v e r i n t h e i n t e n s i v e c a r e p a t i e n t . I n : I n t e n s i v e C a r e

Medicine . T h i r d E d i t i o n . R i p p e J M , I r w i n R S , F i n k M P , e t a l ( E d s ) B o s t o n , L i t t l e , B r o w n ,

199 6,p 1085

. Muckart DJJ, Bhagwanjee S : A m e r i c a n C o l l e g e o f C h e s t P h y s i c i a n s / So c i e t y o f C r i t i c a l C a r e

Medicine Consensos Conference : Definitions of t he systemic inflammatory response

s y n d r o m e a n d a l l i e d d i s o r d e r s i n r e l a t i o n t o c r i t i c a l l y i n j u r e d p a t i e n t s . Crit Care Med 1997 ;

25 : 1 7 8 9

. O'Grady N P, Masur H : A n t i b a c t e r i a l t h e r a p y . I n : C u r r e n t T h e r a p y i n C r i t i c a l C a r e M e d i c i n e .

P a r r i l l o J E ( E d ) . S t . L o u i s , M o s b y , 1 9 9 7 ; p 2 8 9





5 . R e e d C R , S e s s l e r C N , G l a u s e r F L , e t a l : C e n t r a l v e n o u s c a t h e t e r i n f e c t i o n s : C o n c e p t s a n d

c o n t r o v e r s i e s . Intensive Care Med 1995 ; 2 1 : 1 7 7

6 . Rybak MJ, McGrath BJ : C o m b i n a t i o n a n t i m i c r o b i a l t h e r a p y f o r b a c t e r i a l i n f e c t i o n s .

G u i d e l i n e s f o r t h e c l i n i c i a n . Drugs 1996 ; 5 2 : 3 9 0

7 . Saez-Llorens X, MeCracken GH : S e p s i s s y n d r o m e a n d s e p t i c s h o c k i n p e d i a t r i c s ; C u r r e n t

c o n c e p t s o f t e r m i n o l o g y , p a t h o p h y s i o l o g y , a n d m a n a g e m e n t . JPediatr 1993 ; 1 2 3 : 4 9 7



. E n u m e r a r l a s c a u s a s y l a s m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s d e l a s a l t e r a c i o n e s d e e l e c t r o l i t o s q u e

p o n e n e n p e l i g r o l a v i d a .

. E s q u e m a t i z a r e l t r a t a m i e n t o d e e m e r g e n c i a d e l a s a l t e r a c i o n e s d e e l e c t r o l i t o s s e v e r a s .

. R e c o n o c e r l a s m a n i f e s t a c i o n e s y t r a t a m i e n t o a p r o p i a d o d e l a i n s u f i c i e n c i a a g u d a a d r e n a l .

. D e s c r i b i r e l t r a t a m i e n t o d e l o s s í n d r o m e s h i p e r g l i c é m i c o s .

. C o m e n t a r e l t r a t a m i e n t o d e l a t o r m e n t a t i r o i d e a y d e l c o m a m i x e d e m a t o s o .

. INTRODUCCIONe n f e r m o s y

o n a d o s . E s t o s p r o b l e m a s a l t e r a n l a f i s i o l o g í a n o r m a l y c o n t r i b u y e n a l a m o r b i l i d a d y

. L a s a l t e r a c i o n e s d e e l e c t r o l i t o s q u e p o n e n e n p e l i g r o la vida más comunes en

s d e p o t a s i o , s o d i o , c a l c i o , m a g n e s i o y d e f o s f a t o . E s t a s

d e

. M e d i a n t e e l r e c o n o c i m i e n t o y t r a t a m i e n t o t e m p r a n o d e e s t a s

, p u e d e n e v i t a r s e l a s c o m p l i c a c i o n e s q u e p o n e n e n p e l i g r o l a v i d a y m e j o r a r e l

.

I . ALTERACIONES DE ELECTROLITOS V. P o t a s i o

m a n t e n i m i e n t o d e l p o t e n c i a l eléctrico de membrana . L a s

p r i m o r d i a l m e n t e a l o s s i s t e m a s c a r d i o v a s c u l a r , n e u r o m u s c u l a r y

.

. H i p o k a l e m i a ( P o t a s i o < 3 . 5 m E q / L [ < i .5/mmoULJ)

m i a r e s u l t a d e p é r d i d a s r e n a l e s o e x t r a r r e n a l e s , m o v i m i e n t o s i n t r a c e l u l a r e s y p o b r e

a ( T a b l a 1 1 -1 ) . L a s m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s d e l a h i p o k a l e m i a q u e p o n e n e n p e l i g r o l a

. A r r i t m i a s ( v e n t r i c u l a r e s y

d e m o r a en conducción, bradicardia s i n u s a l ) , anormalidades

g r á f i c a s ( E C G ) ( o n d a s U , p r o l o n g a c i ó n d e l s e g m e n t o QT, onda T aplanada o

n á u s e a y

.

c i ó n d e l a c a u s a s u b y a c e n t e y a a d m i n i s t r a r

. D e b e s u s p e n d e r s e t o d a d r o g a q u e c a u s e h i p o k a l e m i a ( s i e s p o s i b l e ) , c o r r e g i r l a

n e s e m i a , o t r a s a l t e r a c i o n e s d e e l e c t r o l i t o s y l a a l c a l o s i s . D e b i d o a q u e e l p o t a s i o e s

M a n e j o d e A l t e r a c i o n e s E l e c t r o l í t i c a s y M e t a b ó l i c a s G r a v e s

Capítulo 11

M a n e j o d e A l t e r a c i o n e s E l e c t r o l í t i c a s

y Metabólicas Graves




p r i m a r i a m e n t e u n i o n i n t r a c e l u l a r , e l " d é f i c i t " e s t i m a d o n o s e p u e d e c a l c u l a r s o b r e l a b a s e d e l o s

v a l o r e s s é r i c o s . P o r l o t a n t o , l a a d m i n i s t r a c i ó n d e b e b a s a r s e e n p r u e b a s p e r i ó d i c a s d e n i v e l e s

s é r i c o s d e p o t a s i o . S i e l n i v e l d e p o t a s i o s é r i c o e s > 3 m E q / L ( > 3 m m o l / L ) y e l p a c i e n t e e s t á

a s i n t o m á t i c o , r e e m p l a c e e l p o t a s i o v í a e n t e r a l ( o r a l m e n t e o p o r s o n d a n a s o g á s t r i c a ) . A d m i n i s t r e

d e 2 0 a 4 0 m E q ( 2 0 a 4 0 m m o l ) d e c l o r u r o d e p o t a s i o c a d a 4 a 6 h r . S i e l p o t a s i o e s < 2 a 2 . 5

mEq/L (<2 a 2 .5 mmol/L) (<3 mEq/L [<3 mmol/L] en pacientes tomand o digoxina), o con

s í n t o m a s p r e s e n t e s , a d m i n i s t r e p o t a s i o i n t r a v e n o s a m e n t e . E n p r e s e n c i a d e a r r i t m i a s o p a r á l i s i s

q u e p o n e n e n p e l i g r o l a v i d a , a d m i n i s t r e 2 0 a 3 0 m E q / h r ( 2 0 a 3 0 m m o l / h r ) d e c l o r u r o d e p o t a s i o

a t r a v é s d e u n c a t é t e r v e n o s o c e n t r a l ( i n f u s i o n e s s e c u e n c i a l e s d e 1 0 m E q [ 1 0 m m o l ] e n 1 0 0 m l

d u r a n t e 2 0 m i n u t o s ) . L a t a s a d e i n f u s i ó n p u e d e d i s m i n u i r s e a l r e s o l v e r s e l o s s í n t o m a s q u e p o n e n

e n p e l i g r o l a v i d a . E n a u s e n c i a d e m a n i f e s t a c i o n e s q u e p o n g a n e n p e l i g r o l a v i d a , s e p u e d e

a d m i n i s t r a r c l o r u r o d e p o t a s i o a r a z ó n d e 1 0 m E q / h r ( l O m m o l / h r ) i n t r a v e n o s a m e n t e .

E s n e c e s a r i o u n m o n i t o r e o e l e c t r o c a r d i o g r á f i c o c o n t i n u o d u r a n t e l a a d m i n i s t r a c i ó n p a r e n t e r a l d e

altas concentraciones de cloruro de potasio . Los niveles séricos de potasio deben ser

m o n i t o r e a d o s a i n t e r v a l o s f r e c u e n t e s d u r a n t e s u r e e m p l a z o ( p o r e j e m p l o , c a d a 1 - 2 h r d u r a n t e e l

r e e m p l a z o i n i c i a l ) . S i e x i s te a c i d e m i a , d e b e c o r r e g i r s e e l n i v e l d e p o t a s i o a n t e s d e c o r r e g i r e l p H

y a q u e e l p o t a s i o i n g r e s a a l a c é l u l a c u a n d o e l p H s e i n c r e m e n t a .

Para P a c i e n t e s P e d i á t r i c o s

E n l a p o b l a c i ó n p e d i á t r i c a c o n h i p o k a l e m i a q u e p o n e e n p e l i g r o l a v i d a , e l c l o r u r o d e p o t a s i o

p u e d e s e r a d m i n i s t r a d o i n t r a v e n o s a m e n t e a r a z ó n d e X 1 . 0 m E q / k g / h r ( < _ d e 1 . 0 m m o l / k g / h r ) c o n

m o n i t o r e o e l e c t r o c a r d i o g r á f i c o c o n t i n u o 4 L a t a s a u s u a l - d e r e e m p l a z o d e p o t a s i o e s d e 0 . 2 a 0 . 3

m E q / k g / h r ( 0 . 2 - 0 . 3 m m o l / k g / h r ) .

Tabla 11-1 . Causas de h1pokalemia

M o v i m i e n t o s T r a n s c e l u l a r e s P é r d i d a s R e n a l e sé r d i d a s E x t r a - r e n a l e s I n g e s t a D i s m i n u i d a

A l c a l o s i s D i u r e s i s D i a r r e a D e s n u t r i c i ó n

H i p e r v e n t i l a c i ó n A l c a l o s i s m e t a b ó l i c a S u d o r a c i ó n p r o f u s a A n o r e x i a n e r v i o s a

I n s u l i n a D e f e c t o s t u b u l a r e s A l c o h o l i s m o

r e n a l e s

A g o n i s t a s ( 3- a d r e n é r g i c o s C e t o a c i d o s i s

d i a b é t i c a

D r o g a s ( d i u r é t i c o s ,

a m i n o g l u c ó s i d o s ,

a n f o t e r i c i n a B )

H i p o m a g n e s e m i a

V ó m i t o



M a n e j o d e A l t e r a c i o n e s E l e c t r o l í t i c a s y M e t a b ó l i c a s Graves

2 . H i p e r k a l e m i a ( P o t a s i o > 5 .5 mEq/L) />5.5mmoi/LJ)

La hiperkalem ia en pacientes críticamente enfermo s resulta muy frecuentemente de una

d i s f u n c i ó n r e n a l . O t r a s c a u s a s s e m e n c i o n a n e n l a T a b l a 1 1 - 2 . L a p s e u d o h i p e r k a l e m i a p u e d e

resultar de un recuento de glóbulos blancos >100,000/mm 3 o de plaquetas >600,000/mm 3 .

T a m b i é n d e b e c o n s i d e r a r s e l a h e m ó l i s i s s e c u n d a r i a a l a t é c n i c a d e l a f l e b o t o m í a .

E l c u a d r o c l í n i c o d e l a h i p e r k a l e m i a s e r e l a c i o n a e n f o r m a p r i m a r i a c o n c o r a z ó n y m ú s c u l o s

( F i g u r a 1 1 - 1 ) . L a s m a n i f e s t a c i o n e s c o m u n e s s o n a r r i t m i a s , b l o q u e o s c a r d i a c o s , b r a d i c a r d i a ,

d i s m i n u c i ó n d e l a c o n d u c c i ó n y c o n t r a c c i ó n , a n o r m a l i d a d e s d e l E C G ( p o r e j e m p l o , o n d a s T

p u n t i a g u d a s y d i f u s a s , p r o l o n g a c i ó n d e l P R , e n s a n c h a m i e n t o d e l Q R S , o n d a s P d i s m i n u i d a s ,

o n d a s i n u s a l ) , d e b i l i d a d m u s c u l a r , p a r á l i s i s , p a r e s t e s i a s y r e f l e j o s d i s m i n u i d o s .

T a b l a 1 1 - 2 . C a u s a s d e h i p e r k a l e m i a

D i s f u n c i ó n R e n a l M u e r t e c e l u l a r

• Acidemia • R a b d o m i o l i s i s

• Hipoaldoesteronismo • L i s i s t u m o r a l

• D r o g a s ( d i u r é t i c o s a h o r r a d o r e s d e p o t a s i o , i n h i b i d o r e s • Qu e m a d u ra s

d e E C A , e t c . ) • H e m ó l i s i sI n g e s t a e x c e s i v a

ECA, enzima con vertidora de angiotensina

r r . _

Figura 1 /-1 . Dos t i r a s d e e l e c t r o c a r d i o g r a m a m o s t r a n d o e f e c t o s d e l a h i p e r k a l e m i a . A muestra ondas T puntiagudas

y c o m p l e j o s Q R S e n s a n c h a d o s; B m u e s t r a l a s m a n i f e s t a c i o n e s m á s s e v e r a s d e h i p e r k a l e m i a q u e p o n e n e n p e l i g r o l a

v i d a , c o n u n p a t r ó n d e o n d a s i n u s a l .




E l t r a t a m i e n t o d e l a h i p e r k a l e m i a c o m p r e n d e e l r e c o n o c i m i e n t o y e l t r a t a m i e n t o d e e n f e r m e d a d e s

s u b y a c e n t e s , r e m o c i ó n d r o g a s c a u s a n t e s , l i m i t a c i ó n d e i n g e s t a d e p o t a s i o y l a c o r r e c c i ó n d e

a c i d e m i a o a l t e r a c i o n e s d e e l e c t r o l i t o s . C u a l q u i e r n i v e l d e p o t a s i o s é r i c o > 6 m E q / L ( > 6 m m o l / L )

d e b e s e r d o c u m e n t a d o , a u n q u e l a u r g e n c i a d e l t r a t a m i e n t o d e p e n d e r á d e l a s m a n i f e s t a c i o n e s

c l í n i c a s . L a p r e s e n c i a d e c a m b i o s e n e l E C G d e m a n d a t r a t a m i e n t o i n m e d i a t o .

a ) S i e x i s t e n a n o r m a l i d a d e s e n e l E C G , a d m i n i s t r e c l o r u r o d e c a l c i o , 5 a 1 0 m l

i n t r a v e n o s a m e n t e d e u n a s o l u c i ó n e l 1 0 % I V d u r a n t e 5 a 1 0 m i n E l e f e c t o d u r a

ú n i c a m e n t e 3 0 a 6 0 m i n u t o s y d e b e s e r s e g u i d o p o r t r a t a m i e n t o a d i c i o n a l .

b ) P a r a l a r e d i s t r i b u c i ó n d e l p o t a s i o , s e d e b e a d m i n i s t r a r b i c a r b o n a t o d e s o d i o ,

1 m E q / k g ( 1 m m o l / k g ) i n t r a v e n o s a m e n t e d u r a n t e 5 a 1 0 m i n y / o 5 0 g r d e g l u c o s a

a l 5 0 % d u r a n t e 5 a 1 0 m i n c o n 1 0 U d e i n s u l i n a r e g u l a r i n t r a v e n o s a m e n t e . D e b e

e s t a r a l e r t a d e n o p r o d u c i r u n a p o t e n c i a l s o b r e c a r g a d e s o d i o c o n e l b i c a r b o n a t o

d e s o d i o . P a r a d i s m i n u i r e l p o t a s i o , s e h a n u t i l i z a d o c o n é x i t o d o s i s a l t a s d e

a g o n i s t a s ( 32 i n h a l a d o s ( a l b u t e r o l , 1 0 -2 0 m g ) .

c ) P a r a r e m o v e r p o t a s i o d e l o r g a n i s m o :

• I n c r e m e n t e l a d i u r e s i s c o n d i u r é t i c o s d e a s a .

• I n c r e m e n t e l a p é r d i d a d e p o t a s i o p o r e l t u b o d i g e s t i v o c o n s u l f o n a t o s ó d i c o

d e p o l i e s t i r e n o , 2 5 a 5 0 g r e n s o r b i t o l , v í a e n t e r a l o p o r e n e m a . ( E s t é a l e r t a

a s o b r e c a r g a s p o t e n c i a l e s d e s o d i o ) .

• D i á l i s i s .

R e p i t a e l m o n i t o r e o d e n i v e l d e p o t a s i o r i c o , e l e c t r o c a r d i o g r á f i c o c o n t i n u o y l o s t r a z o s s e r i a d o s

d e E C G d e b e n v i g i l a r s e d u r a n t e e v a l u a c i ó n y t r a t a m i e n t o .

Pa ra Pa c i e n t e s P e d i á t r i c o s

E l s i g u i e n t e t r a t a m i e n t o s e r e c o m i e n d a p a r a , n i ñ o s c o n h i p e r k a l e m i a .

1 . S i e x i s t e n a n o r m a l i d a d e s e n e l E C G :

a ) A d m i n i s t r e g l u c o n a t o d e c a l c i o ( 1 0 % ) 5 0 m g / k g I V , o

b ) A d m i n i s t r e c l o r u r o d e c a l c i o ( 1 0 % ) l O m g / k g I V .

2 . - P a r a l a r e d i s t r i b u c i ó n d e l p o t a s i o :

a ) A d m i n i s t r e b i c a r b o n a t o d e s o d i o , 1 m E q / k g ( l m m o l / k g ) I V y / o

b ) A d m i n i s t r e g l u c o s a a l 2 5 % d e 2 a 3 m l / k g ( 0 . 5 - 1 . 0 g r / kg ) + 0 . 1 U d e i n s u l i n a r e g u l a r / k g

I V ( 1 U d e i n s u l i n a p o r c a d a 5 g r d e d e x t r o s a ) .

e ) A d m i n i s t r e a g o n i s t a s 0 2 i n h a l a d o s ( e l a l b u t e r o l h a s i d o u t i l i z a d o c o n é x i t o ) .

3 . P a r a r e m o v e r e l p o t a s i o , a d m i n i s t r e l o s i g u i e n t e :

a ) D i u r é t i c o s d e a s a .

b ) S u l f o n a t o s ó d i c o d e p o l i e s t i r e n o e n s o r b i t o l a l 2 0 % e n u n e n e m a d e r e t e n c i ó n .

c ) D i á l i s i s .



. Sodio

. A n o r m a l i d a d e s d e l s o d i o c i r c u l a n t e

n e u r o m u s c u l a r e s .

- Hppanatremia (sodio <135 m E q / L [<]35 mmoi/LJ)

e x c e s o e n

ca (por ejemplo, hiponatremia euvolémica) . La

s d e h i p o v o l e m i a e h i p e r v o l e m i a ( T a b l a

. L a h i p o n a t r e m i a t a m b i é n r e s u l t a d e l a p r e s e n c i a d e u n s o l u t o n o s ó d i c o , t a l c o m o g l u c o s a

. E s ta s c a u s a s s e c a ra c te ri z a n po r u n a o s m o l a ri d a d s éri c a e l e v a d a . La

inemia o

.

. Causas de hiponatremia

H i po v o l e m i a Hipervolemia

M a n e j o de A l t e r a c i o n e s E l e c t r o l í t i c a s y M e t a b ó l i c a s Graves

U s o d e d i u r é t i c o s ICC

D e f i c i e n c i a d e a l d o s t e r o n a C i r r o s i s

D i s f u n c i ó n t u b u l a r r e n a l N e f r o s i s

a g u a a b e b é s / n i ñ o s D i a r r e a

P é r d i d a d e l í q u i d o a l t e r c e r

e s p a c i o

A D H , sín d r o m e d e s e c r e c i ó n i n a p r o p i a d a d e h o r m o n a a n t i d i u r é t i c a .

o n e s c l í n i c a s d e l a h i p o n a t r e m i a i n v o l u c r a n a l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l ( S N C ) y

e i n c l u y e n d e s o r i e n t a c i ó n , d i s m i n u c i ó n d e l a m e m o r i a , i r r i t a b i l i d a d ,

s e n c i a d e

.

e l t r a t a m i e n t o d e l a e n f e r m e d a d s u b y a c e n t e ,

n i v e l d e s o d i o c i r c u l a n t e . L a h i p o n a t r e m i a

m e n t e a r e p o s i c i ó n d e v o l u m e n i n t r a v a s c u l a r ( p o r e j e m p l o , c o n

. A m e d i d a q u e s e r e e m p l a z a e l v o l u m e n , s e s u p r i m e l a h o r m o n a a n t i d i u r é t i c a y

. D e b e d e s c a r t a r s e i n s u f i c i e n c i a a d r e n a l e n e s t o s p a c i e n t e s .

.

. E l d i a g n ó s t i c o s e f a c i l i t a a l m e d i r l a o s m o l a r i d a d u r i n a r i a a n t e s d e i n i c i a r

e c o n d i u r é t i c o s ) p a r a c o m p a r a r l a c o n l a o s m o l a r i d a d s é r i c a

. L a o s m o l a r i d a d u r i n a r i a e s i n a p r o p i a d a m e n t e m á s a l t a q u e l a o s m o l a r i d a d s é r i c a

. S i l a h i p o n a t r e m i a e s a g u d a o e l p a c i e n t e e s t á s i n t o m á t i c o , e l n i v e l d e l




s o d i o s é r i c o d e b e i n c r e m e n t a r s e r e s t r i n g i e n d o l a i n g e s t a d e a g u a l i b r e , i n c r e m e n t a n d o l a p é r d i d a

d e a g u a l i b r e c o n d i u r é t i c o s d e a s a y r e e m p l a z a n d o e l v o l u m e n i n t r a v a s c u l a r c o n s o l u c i ó n s a l i n a

( 1 5 4 m E q / L [ 1 5 4 m m o l / L ] ) o c o n s o l u c i ó n s a l i n a h i p e r t ó n i c a a l 3 % ( 5 1 3 m E q / L [ 5 1 3 m m o l / L ] ) .

L a m e t a t e r a p é u t i c a e n e s t a s i t u a c i ó n e s r e m o v e r a g u a l i b r e y n o s o d i o . E l i n c r e m e n t o d e l n i v e l

d e s o d i o s é r i c o d e b e s e r g r a d u a l y a u n q u e l a t a s a p r e c i s a d e l i n c r e m e n t o e s c o n t r o v e r t i d a , l i m i t e

e l i n c r e m e n t o d e s o d i o s é r i c o a p r o x i m a d a m e n t e 1 2 m E q / L ( 1 2 m m o l / L ) d u r a n t e l a s p r i m e r a s 2 4

h r . U n a o p c i ó n e s a c e l e r a r l a t a s a d e a d m i n i s t r a c i ó n d e s o d i o a l p r i n c i p i o d e l t r a t a m i e n t o s i s e

p r e s e n t a n s í n t o m a s q u e p o n e n e n p e l i g r o l a v i d a t a l c o m o c o n v u l s i o n e s y r e d u c i r l a d e s p u é s d e l a

r e s o l u c i ó n a l o s s í n t o m a s . S i s e u t i l i z a s o l u c i ó n s a l i n a h i p e r t ó n i c a , 1 m E q / k g ( 1 m m o l / k g ) e l

sodio debe infundirse inicialmente (la solución salina al 3% contiene -0 .5 m Eq /m L

[ 0 .5mmol/ml]) . L a m i s m a c a n t i d a d p u e d e s e r a d m i n i s t r a d a e n d o s i s i n c r e m e n t a l e s h a s t a u n

m á x i m o d e 3 - 5 m E q / k g ( 3 - 5 m m o l / k g ) o h a s t a q u e l o s s í n t o m a s s e c o r r i j a n . C u a n d o e l s o d i o

s é r i c o s e a ? 1 30 m E q / L ( 1 3 0 m m o l / kg ) l a r e s t r i c c i ó n d e a g u a l i b r e p o r s i s o l a p e r m i t e u n r e g r e s o

l e n t o d e l n i v e l n o r m a l d e s o d i o . U n a c o r r e c c i ó n d e m a s i a d o r á p i d a d e l s o d i o s é r i c o t a m b i é n p u e d e

c a u s a r u n a l e s i ó n d e l S N C . S i l a h i p o n a t r e m i a e s c r ó n i c a y a s i n t o m á t i c a , a p e s a r d e l a m a g n i t u d

d e l a h i p o n a t r e m i a , p u e d e s e r s u f i c i e n t e l a r e s t r i c c i ó n d e a g u a l i b r e p a r a p e r m i t i r e l l e n t o r e t o r n o

d e l s o d i o a l o n o r m a l .

L o s n i v e l e s s é r i c o s d e s o d i o d e b e n s e r m o n i t o r e a d o s a i n t e r v a l o s f r e c u e n t e s d u r a n t e l a f a s e a g u d a

d e l t r a t a m i e n t o d e l a h i p o n a t r e m i a .


E n n i ñ o s c o n c r i s i s c o n v u l s i v a s s e c u n d a r i a s a h i p o n a t r e m i a , s e p u e d e a d m i n i s t r a r s o l u c i ó n s a l i n a

a l 3 % ha s t a r e s o l v e r l a s c r i s i s . L a d o s i s u s u a l v a r i a d e 1 . 5 a 2 . 5 m E q / k g ( 1 . 5 - 2 . 5 m m o l / k g ) .

2 . Hipernatrem ia (Sodio >145 r n q / L 1 >145 m m o ULJ)

L a h i p e r n a t r e m i a i n d i c a d i s m i n u c i ó n d e l v o l u m e n i n t r a c e l u l a r c o n p é r d i d a d e a g u a l i b r e , l o q u e

e x c e d e l a p é r d i d a d e s o d i o . L a s c a u s a s d e h i p e r n a t r e m i a s e e n u m e r a n e n l a T a b l a 1 1 - 4 .

Tabla 11-4 . Causas de Hipernatremia

Pérdida de Aguangesta Reducida de Aguan g e s t a E x c e s i v a d e S o d i o

D i a r r e a S e d a l t e r a d a T a b l e t a s d e s a l

Vómito Acceso impedido S a l i n a h i p e r t ó n i c a

S u d o r a c i ó n e x c e s i v a B i c a r b o n a t o d e s o d i o

D i u r é s i s

D i a b e t e s i n s í p i d a

L a s m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s d e l a h i p e r n a t r e m i a e s t á n r e l a c i o n a d a s c o n l a f u n c i ó n d e l S N C y

muscular . L a s m a n i f e s t a c i o n e s d e l a h i p e r n a t r e m i a i n c l u y e n a l t e r a c i ó n m e n t a l , l e t a r g i a ,

c o n v u l s i o n e s , c o m a y d e b i l i d a d m u s c u l a r . L a p o l i u r i a s u g i e r e l a p r e s e n c i a d e d i a b e t e s i n s í p i d a o

e x c e s i v a i n g e s t a d e a g u a y s a l .



l a c a u s a s u b y a c e n t e d e l a h i p e r n a t r e m i a . L a

i ó n d e a g u a l i b r e . E l d é f i c i t d e a g u a p u e d e s e r

d é f i c i t d e a g u a ( L ) = 0 . 6 x p e s o ( k g ) [ ( Na 2 / N a , ) - 1 ]

2 e s e l n i v e l d e s o d i o m e d i d o . L a m i t a d d e l a

a d e a g u a l i b r e d e b e s e r r e e m p l a z a d a i n i c i a l m e n t e a u n a t a s a d e t e r m i n a d a p o r l a

. S i e l

n á m i c a m e n t e i n e s t a b l e ( h i p o t e n s i ó n o r t o s t á t i c a o c o n t a q u i c a r d i a

.

h e m o d i n á m i c a m e n t e e s t a b l e , r e e m p l a c e e l a g u a c o n g l u c o s a a l 5 % e n

. 5 . E n p a c i e n t e s e s t a b l e s , e l a g u a s e p u e d e r e e m p l a z a r p o r m e d i o d e

( p o r e j e m p l o , p o r s o n d a n a s o g á s t r i c a ) . E n c a s o s r a r o s d e p a c i e n t e s c o n s o b r e c a r g a

a s a o d i á l i s i s ( t o m a n d o e n c u e n t a s i e l

.

t e r a p i a d e b e

s o d i o . S i e s a g u d a y s i n t o m á t i c a , d i s m i n u y e l o s

e sodio de 12 a 20 mEq/L (12 a 20 mmol/L) dura nte 24 hr o a un nivel de

amente 148 mEq/L (148 mmol/L) . E l a u m e n t a r l a i n g e s t a d e a g u a l i b r e e n l í q u i d o s d e

e r m i t e u n r e g r e s o l e n t o a l o s n i v e l e s n o r m a l e s d e s o d i o . S i e s c r ó n i c a y

c o n c e n t r a c i ó n d e s o d i o d e 5 a 1 0 m E q / L ( 5 a 1 0 m m o l / 1 ) d u r a n t e 2 4

a d e l s o d i o s é r i c o p u e d e r e s u l t a r e n e d e m a c e r e b r a l y l e s i ó n n e u r o l ó g i c a .

Pa ra Pacientes Pediátricos

a g u a l i b r e p u e d e s e r c a l c u l a d o c o m o 4 m l / k g p o r c a d a 1 m E q / L ( l m m o l / L )

145 mEq/L (>145 mmol/L ) . E l s o d i o s é r i c o d e b e r e d u c i r s e a u n a t a s a m á x i m a d e 0 . 5

0 . 5 m m o l / h r ) .

. Otras Anormalidades de Electrolitos

. C a l c i o

i ó n m u s c u l a r , t r a n s m i s i ó n d e i m p u l s o s n e r v i o s o s , s e c r e c i ó n d e

i l i d a d c e l u l a r y c i c a t r i z a c i ó n d e h e r i d a s .

s i e s t á d i s p o n i b l e . S i l a

o s e b a s a e n e l c a l c i o s é r i c o t o t a l , s e d e b e c o n s i d e r a r l a c o n c e n t r a c i ó n d e

albúmina . E n g e n e r a l , p o r c a d a a u m e n t o o d i s m i n u c i ó n d e a l b ú m i n a s é r i c a e n 1 g r / d L , e l c a l c i o

sérico aumenta o disminuye en 0 .8 mg/dL (0 .2 mmol/L), respectivamente . S i n e m b a r g o , l a

r e l a c i ó n e n t r e a l b ú m i n a y c a l c i o s é r i c o e s m e n o s c o n f i a b l e e n p a c i e n t e s c r í t i c a m e n t e e n f e r m o .

a . H i p o c a l c e m i a ( C a l c i o T o t a l < 8 . 5m g/ dL [ <2. 1 2 m m o l / L J , C a l c i o I o n i z a d o < 1 .0 mmol/L)

L a h i p o c a l c e m i a e s c o m ú n e n p a c i e n t e s c r í t i c a m e n t e e n f e r m o s y r e s u l t a d e d a ñ o a l s i s t e m a

paratirodeo y/o si stema de producción de la Vitamina D (Tabla 11-5) . L a s a n o r m a l i d a d e s

Manejo de Alteraciones E l e c t r o l í t i c a s y M et ab ól ic as G r a v e s




c a r d i o v a s c u l a r e s , l a s m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s m á s c o m u n e s d e h i p o c a l c e m i a e n p a c i e n t e s

c r í t i c a m e n t e e n f e r m o s , i n c l u y e n h i p o t e n s i ó n , b r a d i c a r d i a , a r r i t m i a s , i n s u f i c i e n c i a c a r d i a c a , p a r o

c a r d í a c o , i n s e n s i b i l i d a d a l o s d i g i t á l i c o s y p r o l o n g a c i ó n d e l o s s e g m e n t o s S T y Q T . L a s

manifestaciones neuromusculares incluyen debilidad, espasmo muscular, laringoespasmo,

h i p e r r e f l e x i a , c o n v u l s i o n e s , t e t a n i a y p a r e s t e s i a s .

Tabla 11-5 . C a u s a s d e h i p o c a l c e m i a

H i p o p a r a t i r o i d i s m o M a l a a b s o r c i ó n

S e p s i s E n f e r m e d a d h e p á t i c a

Quemaduras E n f e r m e d a d r e n a l

R a b d o m i o l i s i s Q u e l a d o r e s d e c a l c i o

P a n c r e a t i t i s Hipomagnesemia

T r a n s f u s i ó n m a s i v a

E l t r a t a m i e n t o e s t á d i r i g i d o a c o r r e g i r l a e n f e r m e d a d s u b y a c e n t e y c u a l q u i e r a n o r m a l i d a d d e

e l e c t r o l i t o s c o n c o m i t a n t e y a d m i n i s t r a r c a l c i o . L a h i p o c a l c e m i a l e v e e s b i e n t o l e r a d a y u n

t r a t a m i e n t o a g r e s i v o p u e d e r e s u l t a r e n d a ñ o t i s u l a r ( e s p e c i a l m e n t e d u r a n t e e s t a d o s i s q u é m i c o s y

s é p t i c o s ) . S i l a h i p o c a l c e m i a e s s e v e r a o s i e l p a c i e n t e e s t á s i n t o m á t i c o , a d m i n i s t r e 1 0 0 m g d e

c a l c i o i n t r a v e n o s a m e n t e e n 5 a 1 0 m i n u t o s ( 3 - 4 m l d e c l o r u r o d e c a l c i o a l 1 0 % , 1 0 m l d e

g l u c o n a t o d e c a l c i o a l 1 0 % ) , s e g u i d o d e 0 . 3 a 2 . 0 m g / k g / h r . L a s p r e p a r a c i o n e s d e c a l c i o v a r í a n

e n s u c o n t e n i d o d e c a l c i o : 1 g r d e c l o r u r o d e c a l c i o a l 1 0 % . = 1 0 m l = 2 7 2 m g d e c a l c i o ; 1 g r d e

gluconato de calcio al 10% = 10 mL = 90 mg de calcio . C u a n d o l a c o n c e n t r a c i ó n d e c a l c i o

c i r c u l a n t e e s e s t a b l e , e l c a l c i o p u e d e s e r r e e m p l a z a d o p o r v í a e n t e r a l ( p o r e j e m p l o , 5 00 - 1 0 00 m g

c a d a 6 h r ) . ' 1 1

M o n i t o r e e f r e c u e n t e m e n t e l o s n i v e l e s d e c a l c i o i o n i z a d o o t o t a l d u r a n t e e l t r a t a m i e n t o y a j u s t e s u

r e p o s i c i ó n p a r a m a n t e n e r u n n i v e l d e c a l c i o e n r a n g o n o r m a l i n f e r i o r p a r a n o s u p r i m i r l a f u n c i ó n

d e l a g l á n d u l a p a r a t i r o i d e s . S i e l r e e m p l a z o d e c a l c i o p o r s í s o l o f a l l a e n m a n t e n e r e l n i v e l

c i r c u l a n t e d e c a l c i o , c o n s i d e r e l a a d m i n i s t r a c i ó n d e v i t a m i n a D y m a g n e s i o .

Los efectos adversos del tratamiento con calcio incluyen hipercalcemia, bradicardia,

n a u s e a l v ó m i t o , e n r o j e c i m i e n to f a c i a l , p r e c i p i t a c i ó n d e c a l c i o t i s u l a r y t o x i c i d a d d i g i t á l i c a .


L o s r e c i é n n a c i d o s g r a v e s s o n p a r t i c u l a r m e n t e s u s c e p t i b l e s a l a h i p o c a l c e m i a d e b i d o a q u e e s t o s

p a c i e n t e s e x p e r i m e n t a n u n a s u p r e s i ó n r e p e n t i n a d e e l e v a d a i n g e s t a d e c a l c i o a s o c i a d a a l a

t r a n s f e r e n c i a n o r m a l m a t e r n o - f e t a l d e c a l c i o d u r a n t e l a g e s t a c i ó n . L a s s i g u i e n t e s d o s i s d e b e n

u t i l i z a r s e p a r a c o r r e g i r h i p o c a l c e m i a q u e p o n e e n p e l i g r o l a v i d a e n n i ñ o s

• G l u c o n a t o d e C a l c i o ( 1 0 % ) , 0 . 5 a 1 . 0 m l / k g

• C l o r u r o d e C a l c i o ( 1 0 % ) , 0 . 1 a O . 2 m l / k g

b . Hipercalcemia (Calcio Total > 1 1 m g / d L ( > 2 .75 mmol/LJ, Calcio Ionizado > 1 . 3

mmol/L) .



.

c i o n a n p r i n c i p a l m e n t e a l o s s i s t e m a s

i n c l u y e n h i p e r t e n s i ó n , i s q u e m i a m i o c á r d i c a , a r r i t m i a s ,

c i ó n , t o x i c i d a d d i g i t á l i c a , d e s h i d r a t a c i ó n , h i p o t e n s i ó n ,

muerte súbita . Las

, p a n c r e a t i t i s y e n f e r m e d a d u l c e r o s a . L a d i a b e t e s i n s í p i d a n e f r o g é n i c a c o n p o l i u r i a

c o n t r i b u i r a l a g o t a m i e n t o d e l v o l u m e n . T a m b i é n p u e d e n s e r e n c o n t r a d o s c á l c u l o s

.

1 - 6 . C a u s a s d e h i p e r c a l c e m i a

M a n e j o d e A l t e r a c i o n e s E l e c t r o l i c a s y M e t a b ó l i c a s G r a v e s

H i p e r p a r a t i r o i d i s m o E x c e s o e n i n g e s t a d e v i t a m i n a A o D

N e o p l a s i a s T i r o t o x i c o s i s

I n m o v i l i z a c i ó nnfermedad granulomatosaa r l a e n f e r m e d a d s u b y a c e n t e , r e h i d r a t a r a l

. E l n i v e l c i r c u l a n t e d e c a l c i o c o n f r e c u e n c i a n e c e s i t a s e r

a d p r i m a r i a e s e v a l u a d a y t r a t a d a . E l v o l u m e n i n t r a v a s c u l a r

m a l p a r a a s e g u r a r a d e c u a d a p e r f u s i ó n t i s u l a r y f l u j o

r i n a r i o d e 2 - 3 m l / k g / h r ) . L a s o l u c i ó n s a l i n a t a m b i é n d i s m i n u y e l a r e a b s o r c i ó n d e

. L a d i u r e s i s r e s u l t a d o d e l u s o d e u n d i u r é t i c o d e a s a i n c r e m e n t a l a

a r e n a l d e c a l c i o . E n p a c i e n t e s c o n i n s u f i c i e n c i a r e n a l , e l c a l c i o p u e d e s e r d i s m i n u i d o c o n

.


a p o b l a c i ó n p e d i á t r i c a . E l t r a t a m i e n t o e s s i m i l a r a l d e s c r i t o p a r a

: i n f u s i ó n d e s o l u c i ó n s a l i n a + f u r o s e m i d a ( 1 a 2 m g / k g c a d a 6 - 1 2 h r )

. Hipofosfatemia . ( F o s f a t o < 2 . 5 m g / d L / 0 .81mmoIJLJ)

E l f o s f a t o e s i m p o r t a n t e c o m o a d j u n t o e n l a e n e r g í a c e l u l a r . L a h p o f o s f a t e m i a r e s u l t a d e l o s

o g a s t r o i n t e s t i n a l e s ( T a b l a 1 1 - 7 ) . E l a g o t a m i e n t o d e

f o s f a t o a f e c t a p r i n c i p a l m e n t e a l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l y n e u r o m u s c u l a r . L a s m a n i f e s t a c i o n e s

c l í n i c a s i n c l u y e n d e b i l i d a d m u s c u l a r , i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a , r a b d o m i o l i s i s , p a r e s t e s i a s ,

l e t a r g i a , d e s o r i e n t a c i ó n , c o n f u s i ó n , c o m a y c o n v u l s i o n e s . O t r a s m a n i f e s t a c i o n e s i n c l u y e n d a ñ o

e n l a f u n c i ó n t u b u l a r r e n a l , f a l l a d e l a r e s p u e s t a p r e s o r a , d i s f u n c i ó n h e p á t i c a , d i s f u n c i ó n i n m u n e ,

d a ñ o e n l a s í n t e s i s p r o t e i c a , h e m ó l i s i s , d a ñ o e n l a f u n c i ó n p l a q u e t a r i a y a l t e r a c i ó n e n l a e n t r e g a

d e o x í g e n o d e l a h e m o g l o b i n a .




T a b l a 1 1 - 7 . C a u s a s d e h i p o f o s f a t e m i a

Movimiento Transcelularérdida Renalé r d i d a G a s t r o i n t e s t i n a lA l c a l o s i s a g u d a H i p e r p a r a t i r o i d i s m o M a l a a b s o r c i ó n

A d m i n i s t r a c i ó n d e U s o d e d i u r é t i c o s D i a r r e a

c a r b o h i d r a t o s Hiperkalemia F í s t u l a s i n t e s t i n a l e s

D r o g a s ( i n s u l i n a , e p i n e f r i n a ) Hipomagnesemia A n t i á c i d o s

E s t e r o i d e s

E l t r a t a m i e n t o d e l a h i p o f o s f a t e m i a c o n s i s t e e n e l c o n t r o l d e l a e n f e r m e d a d s u b y a c e n t e ,

s u s p e n d e r l a s d r o g a s c a u s a n t e s , c o r r e g i r l a s a n o r m a l i d a d e s d e e l e c t r o l i t o s y r e e m p l a z a r f o s f a t o .

N i v e l e s d e f o s f a t o < 1 m g / d L ( < 0 . 3 2 / m m o l / L ) a s o c i a d o s c o n s í n t o m a s s e c o n s i d e r a n u n p e l i g r o a

l a v i d a r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o i n m e d i a t o . P a r a t r a t a m i e n t o d e e m e r g e n c i a , a d m i n i s t r e f o s f a t o a

r a z ó n d e 0 . 6 a 0 . 9 m g / k g / h r i n t r a v e n o s a m e n t e . C u a n d o l o s n i v e l e s d e f o s f a t o c i r c u l a n t e s e s t á n

e s t a b l e s , e l r e e m p l a z o d e m a n t e n i m i e n t o d e f o s f a t o e s d e 1 0 0 0 m g / d í a i n t r a v e n o s a m e n t e m á s

p é r d i d a s e n e x c e s o ( p o r e j e m p l o , e n o r i n a o h e c e s ) . E l f o s f a t o p u e d e s e r a d m i n i s t r a d o c o m o

f o s f a t o d e p o t a s i o ( 9 3 m g d e f o s f a t o / m L ; 1 . 1 m E q / m L d e p o t a s i o ) o f o s f a t o d e s o d i o ( 9 3 m g d e

F o s f a t o / m l ) . C o n n i v e l e s s é r i c o s d e f o s f a t o > 1 a 1 . 5 m g / d L ( > 0 . 3 2 - 0 . 4 8 m m o l / L ) s e p r e f i e r e l a

a d m i n i s t r a c i ó n e n t e r a l d e f o s f a t o .

E l f o s f a t o d e b e s e r v i g i l a d o d u r a n t e s u r e e m p l a z o y l a t e r a p i a a j u s t a d a p a r a l o g r a r u n n i v e l

c i r c u l a n t e d e 3 a 4 m g / d L ( 0 . 9 7 - 1 .29 mmol/L) . L o s e f e c t o s a d v e r s o s d e l a a d m i n i s t r a c i ó n d e

f o s f a t o i n c l u y e n h i p e r f o s f a t e m i a , h i p o c a l c e m i a , p r e c i p i t a c i ó n t i s u l a r d e c a l c i o , i n s u f i c i e n c i a r e n a l

y d i a r r e a ( f o s f a t o e n t e r a ¡ ) .


L a h i p o f a s f a t e m i a e s r e l a t i v a m e n t e r a r a e n n i ñ o s y u s u a l m e n t e s e a s o c i a c o n d e s n u t r i c i ó n o

s í n d r o m e s d e m a l a a b s o r c i ó n . L a h i p o f o s f a t e m i a q u e pone e n p e l i g r o l a v i d a e n n i ñ o s p u e d e s e r

t r a t a d a c o n 5 m g / k g d e f o s f a t o i n t r a v e n o s a m e n t e c o m o f o s f a t o d e s o d i o o d e p o t a s i o .

3 . Hipomagne semia (Magnesio <1. 8 m g / d L o 1 .5 mEq/dL (<0 . 7 5 m m o l I L J )

E l m a g n e s i o e s i m p o r t a n t e p a r a e l c u e r p o p a r a l a t r a n s f e r e n c i a d e e n e r g í a y l a e s t a b i l i d a d

e l é c t r i c a . L a s c a u s a s d e h i p o m a g n e s e m i a s e e n u m e r a n e n l a T a b l a 1 1 - 8 .

Tabla 11-8. Causas de hipomagnesemia

Pérdida Renalé r d i d a G a s t r o i n t e s t i n a lovimientoTranscelularD i s f u n c i ó n r e n a l t u b u l a r M a l a a b s o r c i ó n R e s t i t u c i ó n n u t r i c i o n a l

D i u r é s i s D i a r r e a R e c u p e r a c i ó n d e h i p o t e r m i a

Hiperkalemia S u c c i ó n n a s o g á s t r i c a

D r o g a s ( a m i n o g l u c ó s i d o s ,n f o t e r i c i n a , e t c . )



Las manifestacion es clínicas de la hipomagnesem ia se traslapan a las de hipokale mia e

hipocalcemia . Estas manifestaciones incluyen anormalidades cardiovascul ares (por ejemplo,

arritmias, vasoespasmo, isquemia miocárdica), anormalidades neuromusculares (por ejemplo,

d e bi l i d a d , tre m o r, c o n v u l s i o n e s , te ta n i a , s o m n o l e n c i a y c o m a ) y a n o rm a l i d a d e s d e e l e c tro l i to s

(po r e je m pl o , hi po ka l e m i a , hi po c a l c e m i a ) .

El tratamiento de la hipomagnesemia consiste en el manejo de la enfermedad subyacente,

suspender las drogas causantes, corregir las anormalidades de electrolitos concomitantes y

reemplazar magnesio . Para el tratamiento de emergencia de la hipomagnesemia (por ejemplo,

arritmias), administre 1 a 2 gr de sulfato de magne sio en forma intravenosa durante 5 a 10 min.

En situaciones menos urgentes, el sulfato de magnesio puede ser adminis trado en intervalos más

pro l o n ga d o s (10 a 60 m i n ) . Dependiendo de la situación clínica, el reemplazo intravenoso

subsecuente va de 1 a 2 gr de sulfato de magnesio cada 4 a 6 hr . Un a v e z qu e l o s n i v e l e s d e

magnesio sérico se estabilicen, las dosis de mantenimiento intravenosa son de 0 .1 a 0 . 2

m Eq/kg/día (1 gr d e s u l f a to d e m a gn e s i o = 8 m Eq) . E l m a g n e s i o d e m a n t e n i m i e n to p u e d e

también ser administr ado por vía enteral . En i n s u fi c i e n c i a re n a l d e be re d u c i rs e l a d o s i s d e

m a g n e s i o . Los niveles de magnesio deberán ser vigilados durante el reemplaz o . Los reflejos

osteotendinosos profundo s pueden ser utilizados para evaluar la hipermagnese mia durante el

reemplazo (por ejemplo, disminuir a niveles séricos de 4-5 mg/dL) [1 .65-2 .06 mmol/L]) .

P a r a P a c i e n t e s P e d i á t r i c o s

La hipomagnesemia en niños se le asocia comúnmente con síndromes de desnutrición o mala

a bs o rc i ó n y e n n iño s c ríti c a m e n te e n fe rm o s c o n po br e fu n c i ó n i n te s ti n a l qu e re c i be n e n fo rm a

prolongada líquidos intravenosos . La hipomagnesemia grave puede ser tratada con sulfato de

magnesio (25-50 mg/kg intravenos amente durante 5-15 min) .

I I I. ALTERACIONES METABÓLICASA In s u fi c i e n c i a Ad re n a l Agu d a

La falta de signos y síntomas específicos hacen difícil el reconocimien to temprano de la

insuficiencia adrenal aguda . La insuficiencia adrenal puede resultar de la falla de las glándulas

a d re n a l e s (po r e je m pl o , e n fe rm e d a d a u to i n m u n e , e n fe rm e d a d gra n u l o m a to s a , i n fe c c i ó n po r v i ru s

de inmunodeficiencia humana [HIV], hemorragia adrenal, meningococcemia, ketocon azol) o

falla del eje hipotalámico/pituitario (por ejemplo, suspensión de terapia de glucocorticoides). L a

falla primaria de las glándulas adrenales resulta en pérdida de secreción tanto de glucocorticoides

como de mineralocorticoides, mientras que la falla secund aria de las glándulas adrenales causa

únicamente deficiencia de glucocorticoides .

Las manifestaciones clínicas que sugieren insuficiencia adrenal aguda incluyen debilidad,

n a u s e a /v o m i to , d o l o r a bd o m i n a l , hi po te n s i ó n o rto s tá ti c a , hi po te n s i ó n re fra c ta ri a a v o l u m e n o

a ge n te s v a s o pre s o re s y fi e bre . Lo s ha l l a zgo s d e l a bo ra to ri o s u ge re n te s i n c l u ye n hi po n a tre m i a ,

hi pe ka l e m i a , a c i d o s i s , hi po gl u c e m i a y a zo te m i a pre rre n a l .

Manejo de Alteraciones Electrolíticas y Metabólicas Graves




E l t r a t a m i e n t o d e e m e r g e n c i a e s t á i n d i c a d o e n p a c i e n t e s c r í t i c a m e n t e e n f e r m o s , a u n c u a n d o e l

d i a g n ó s t i c o n o s e e n c u e n t r e e s t a b l e c i d o . P a c i e n t e s d e a l t o r i e s g o i n c l u y e n a q u e l l o s c o n s í n d r o m e

d e i n m u n o d e f i c i e n c i a a d q u i r i d a ( S I D A ) t u b e r c u l o s i s d i s e m i n a d a , s e p s i s , a n t i c o a g u l a c i ó n a g u d a ,

pacientes postoperados de puentes coronarios y pacientes en los cuales el manejo con

g l u c o c o r t i c o i d e s f u e s u s p e n d i d o d e n t r o d e l o s ú l t i m o s 1 2 m e s e s . Si l a d e x a m e t a s o n a e s u t i l i z a d a

p a r a e l r e e m p l a z o u r g e n t e d e e s t e r o i d e s , s e p u e d e r e a l i z a r u n a p r u e b a c o r t a d e e s t i m u l a c i ó n d e

h o r m o n a s a d r e n o c o r t i c o t r ó p i c a s p a r a e l d i a g n ó s t i c o , d e s p u é s q u e e l t r a t a m i e n t o d e r e a n i m a c i ó n

s e a i n s t i t u i d o ( v é a s e A p é n d i c e 1 5 ) . L o s p a s o s p a r a e l t r a t a m i e n t o d e l a i n s u f i c i e n c i a a d r e n a l

a g u d a s o n :

• O b t e n e r m u e s t r a s i n i c i a l e s d e s a n g r e p a r a d e t e c c i ó n d e c o r t i s o l , e l e c t r o l i t o s , e t c .

• A p o y a r l a p r e s i ó n a r t e r i a l c o n s o l u c i ó n m i x t a ( Sa l i n a a l 0 . 9 % c o n d e x t r o s a a l 5 % )

• A d m i n i s t r a r d e x a m e t a s o n a 4 m g I V , l u e g o 4 m g I V c a d a 6 h r .

• S i s e n e c e s i t a p a r a e l d i a g n ó s t i c o , e f e c t u a r u n a p r u e b a c o r t a d e e s t i m u l a c i ó n d e h o r m o n a s

a d r e n o c o r t i c o t r ó p i c a s .

• S i e l d i a g n ó s t i c o d e l a i n s u f i c i e n c i a a d r e n a l s e c o n f i r m a , s e p u e d e a d m i n i s t r a r h i d r o c o r t i s o n a

100mg IV, después 100 mg cada 8 h r . A l g u n o s m é d i c o s p r e f i e r e n l a a d m i n i s t r a c i ó n d e

h i d r o c o r t i s o n a c o m o i n f u s i ó n c o n t i n u a , 3 00 m g d u r a n t e 2 4 h r .

• T r a t a r l a s c o n d i c i o n e s p r e c i p i t a n t e s .


L a i n s u f i c i e n c i a a , ~ r e n a l e n n i ñ o s p u e d e e s t a r a u m e n t a n d o e n f r e c u e n c i a d e b i d o a s u p r e s i ó n

a d r e n a l d e e s t e r o i d e s t e r a p é u t i c o s . A d e m á s , , hay una causa única : d e i n s u f i c i e n c i a a d r e n a l e n

n i ñ o s d e b i d a a h i p e r p l a s i a a d r e n a l c o n g é n i t a , r e s u l t a d o d e , u n a a n o r m a l i d a d d e n a c i m i e n t o e n l a s

e n z i m a s a d r e n a l e s c o r t i c a l e s . L o s s í n t o m a s ( p o r e j e m p l o , v ó m i t o , e n g r a n d e c i m i e n t o c e f á l i c o ) s e

d e s a r r o l l a n e n f o r m a g r a d u a l d u r a n t e e l p r i m e r m e s d e v i d a . E l t r a t a m i e n t o i n c l u y e s o l u c i ó n

s a l i n a p a r a c o r r e g i r l a i n s u f i c i e n c i a c i r c u l a t o r i a , a d m i n i s t r a c i ó n d e m i n e r a l o c o r t i c o i d e s c o n

acetato de deoxicorticoide (1 mg intramuscular) y reemplazo de gluc ocorticoides con

h i d r o c o r t i s o n a ( 2 5 m g i n t r a v e n o s o s , s e g u i d o d e 5 0 1 1 1 9 / 1 1 1 2 / 2 4 h r ) e n i n f u s i ó n c o n t i n u a . L a s

anormalidades sintomáticas del sodio y p o t a s i o deben ser tratadas como se mencionó

a n t e r i o r m e n t e p a r a a n o r m a l i d a d e s d e e l e c t r o l i t o s .

B . Síndromes H iperglicémicos

L a d i a b e t e s m e l l i t u s r e s u l t a d e u n a f a l t a r e l a t i v a o a b s o l u t a d e i n s u l i n a y s e c a r a c t e r i z a p o r

h i p e r g l u c e m i a , c e t o a c i d o s i s y d e s h i d r a t a c i ó n s e c u n d a r i a a d i u r e s i s o s m ó t i c a . L o s s í n d r o m e s

h i p e r g l u c é m i c o s q u e p o n e n e n p e l i g r o l a v i d a i n c l u y e n c e t o a c i d o s i s d i a b é t i c a ( C A D ) y s í n d r o m e

h i p e r g l u c é m i c o h i p e r o s m o l a r n o - c e t ó c i c o .

L a s m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s r e s u l t a n d e l a h i p e r g l u c e m i a y e n l a p r o d u c c i ó n e x c e s i v a d e c u e r p o s

c e t ó n i c o s . L a h i p e r g l u c e m i a c a u s a h i p e r o s m o l a r i d a d , d i u r e s i s o s m ó t i c a , p é r d i d a d e l í q u i d o s y

e l e c t r o l i t o s , d e s h i d r a t a c i ó n y a g o t a m i e n t o d e v o l u m e n . L a s c e t o n a s ( C A D ) c a u s a n a c i d o s i s y

d i u r e s i s o s m ó t i c a . L a s m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s d e l o s s í n d r o m e s h i p e r g l u c é m i c o s i n c l u y e n

d e b i l i d a d , d e s h i d r a t a c i ó n , p o l i u r i a , p o l i d i p s i a , a l t e r a c i ó n m e n t a l , c o m a , t a q u i c a r d i a , a r r i t m i a s ,

h i p o t e n s i ó n , a n o r e x i a , n a u s e a / v ó m i t o , í l e o , d o l o r a b d o m i n a l , t a q u i p n e a y a l i e n t o c o n o l o r a f r u t a s

(CAD) . L a s p r u e b a s d e l a b o r a t o r i o r e v e l a n h i p e r g l u c e m i a , h i p e r o s m o l a r i d a d , ( m á s c o m ú n e n



Manejo de Alteraciones Electrolíticas y Metabólicas Graves

h i p e r g l u c e m i a n o - c e t ó c i c a ) , g l u c o s u r i a , c e t o n e m i a / c e t o n u r i a ( C A D ) , a c i d o s i s m e t a b ó l i c a c o n

b r e c h a a n i ó n i c a a m p l i a ( C A D ) , h i p e r k a l e m i a , h i p o f o s f a t e m i a , h i p o m a g n e s e m i a , l e u c o c i t o s i s ,

a z o t e m i a , d e l a a m i l a s a e l e v a d a y d e l a c r e a t i n - f o s f o q u i n a s a .

L a s m e t a s d e l t r a t a m i e n t o d e l o s s í n d r o m e s h i p e r g l u c é m i c o s s o n l a r e s t a u r a c i ó n d e l o s b a l a n c e s

d e l í q u i d o s y e l e c t r o l i t o s , p r o p o r c i o n a r i n s u l i n a e i d e n t i f i c a r l o s f a c t o r e s p r e c i p i t a n t e s ( p o r

e j e m p l o , i n f e c c i ó n , e n f e r m e d a d v a s c u l a r c e r e b r a l , i n f a r t o d e m i o c a r d i o , p a n c r e a t i t i s ) ( v é a s e

T a b l a 1 1 - 9 ) . L o s d é f i c i t s d e v o l u m e n s e c o r r e l a c i o n a n c o n l a s e v e r i d a d d e l a h i p e r g l u c e m i a y s o n

usualmente mayores en el síndrome hiperglucémico hi perosmolar no-cetócico . D e b e u s a r s e

s o l u c i ó n s a l i n a n o r m a l p a r a r e s t i t u i r e l v o l u m e n i n t r a v a s c u l a r y r e s t a u r a r l a e s t a b i l i d a d

hemodinámica (por ejemplo, 1 L en la primera hr, luego 250-500 ml/hr de acuerdo a

n e c e s i d a d e s ) . D e s p u é s d e a d m i n i s t r a r 1 a 2 L d e s o l u c i ó n s a l i n a n o r m a l , s e d e b e n u t i l i z a r

l í q u i d o s c o n m e n o s c l o r o ( p o r e j e m p l o , s o l u c i ó n s a l i n a a l 0 . 5 ) p a r a e v i t a r a c i d o s i s m e t a b ó l i c a

h i p e r c l o r é m i c a . E l g a s t o u r i n a r i o d e b e m a n t e n e r s e d e 1 a 3 m L / k g / h r p a r a a s e g u r a r u n a p e r f u s i ó n

t i s u l a r a d e c u a d a y d e p u r a c i ó n d e g l u c o s a . E l m o n i t o r e o h e m o d i n á m i c o i n v a s o r ( p o r e j e m p l o ,

c a t é t e r a r t e r i a l , c a t é t e r e n l a a r t e r i a p u l m o n a r ) p u e d e r e q u e r i r s e e n p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d

c a r d i o v a s c u l a r s u b y a c e n t e .

En CAD administre de 5 a 10 U de insulina humana regu lar como dosis de i mpregnación,

s e g u i d a d e 5 a 1 0 U d e i n s u l i n a r e g u l a r p o r h r ( 0 . 1 U / k g / h r ) . L a v í a i n t r a v e n o s a e s l a m á s

c o n f i a b l e y f á c i l d e t i t u l a r . D e b i d o a l a c o r t a m e d i a v i d a d e l a i n s u l i n a i n t r a v e n o s a , u n a i n f u s i ó n

c o n t i n u a e s n e c e s a r i a c o n m o n i t o r e o s e r i a d o d e g l u c o s a e n s a n g r e y c o n c e n t r a c i ó n d e e l e c t r o l i t o s .

Dosis menores de insulina son generalmente adecuadas en el síndrome hiperglucémico

h i p e r o s m o l a r n o - c e t ó c i c o . P a r a e v i t a r l a h i p o g l u c e m i a d e b e v i g i l a r s e f r e c u e n t e m e n t e l o s n i v e l e s

s é r i c o s d e g l u c o s a y c u a n d o e l n i v e l d e g l u c o s a d i s m i n u y a < _ 2 5 0 m g / d l ( < _ 1 3 . 8 m m o l / L ) , c a m b i e a

l í q u i d o s q u e c o n t e n g a n g l u c o s a p a r a e v i t a r l a h i p o g l u c e m i a . L a a d m i n i s t r a c i ó n d e d e x t r o s a a l

1 0 % p u e d e s e r n e c e s a r i a p a r a m a n t e n e r u n n i v e l d e g l u c o s a > 1 5 0 m g / d L ( > 8 . 3 m m o l / L ) m i e n t r a s

q u e l a i n f u s i ó n d e i n s u l i n a s e c o n t i n ú a p a r a d e p u r a r l a s c e t o n a s . C u a n d o l a g l u c o s a s é r i c a s e a

c o n t r o l a d a , l a c e t o n e m i a h a y a d i s m i n u i d o y e l p a c i e n t e e s t é e s t a b l e , s e p u e d e a v a n z a r a l p a c i e n t e

a i n s u l i n a s u b c u t á n e a .

L a i n s u l i n a y l a c o r r e c c i ó n d e l a a c i d o s i s m o v i l i z a p o t a s i o i n t r a c e l u l a r m e n t e y p u e d e n l l e v a r a

c a í d a s p r e c i p i t a d a s e n n i v e l e s d e p o t a s i o . L o s d é f i c i t s d e p o t a s i o v a r í a n d e 3 - 1 0 m E q / k g ( 3 - 1 0

m m o l / kg) . S e d e b e a ñ a d i r p o t a s i o a l a t e r a p i a d e l í q u i d o s t a n p r o n t o c o m o s e r e c o n o z c a o s e

c o n s i d e r e n o r m a l o b a j o e l p o t a s i o s é r i c o y s e d o c u m e n t e e l g a s t o u r i n a r i o . L o s n i v e l e s d e

p o t a s i o d e b e n v i g i l a r s e f r e c u e n t e m e n t e h a s t a q u e l o s n i v e l e s s e e s t a b i l i c e n y s e r e s u e l v a l a

a c i d o s i s ( p o r e j e m p l o , C A D ) .

C o n s i d e r e e l r e e m p l a z o d e f ó s f o r o s i l o s n i v e l e s s é r i c o s e s t á n b a j o s . S e d e b e a d m i n i s t r a r

m a g n e s i o s i l o s n i v e l e s d e m a g n e s i o e s t á n b a j o s . L o s p a c i e n t e s c o n C A D t o l e r a n b i e n l a a c i d o s i s

y r a r a m e n t e n e c e s i t a n l a t e r a p é u t i c a c o n b i c a r b o n a t o . L a a d m i n i s t r a c i ó n d e b i c a r b o n a t o s e p u e d e

c o n s i d e r a r s i e l p H a r t e r i a l e s < 7 . 0 ( a d m i n i s t r e , 2 5 - 5 0 m E q [ 2 5 - 50 m m o l ] d e b i c a r b o n a t o p a r a

incrementar el pH>7 . 0 ) . N o i n t e n t e n o r m a l i z a r e l p H s a n g u í n e o c o n b i c a r b o n a t o , y a q u e l a

a c i d o s i s s e r e s u e l v e c u a n d o l a s c e t o n a s s e m e t a b o l i z a n .




Tabla 1 1 - 9 . P r i o r i d a d e s en reanimación i n i c i a l de c e t o a c i d o s i s d i a b é t i c a (CAD)

1 . I n s t i t u y a l a r e a n i m a c i ó n c o n c r i s t a l o i d e s , i n i c i a l m e n t e c o n s o l u c i ó n s a l i n a n o r m a l .

2 . In s t i t u y a u n a i n f u s i ó n d e i n s u l i n a a 0 . 1 U / k g / h r

3 . C o n s i d e r e b i c a r b o n a t o s i e l p H < 7 . 0 .

4 . Busque la causa precipitante de la CAD (infección, infarto de miocardio, hemo rragia

g a s t r o i n t e s t i n a l , e t c . ) .

5 . A g r e g u e c l o r u r o d e p o t a s i o a l o s l í q u i d o s d e r e a n i m a c i ó n c u a n d o e l p o t a s i o s é r i c o s e c o n o z c a

o s e e s p e r e q u e s e a b a j o o n o r m a l y e l g a s t o u r i n a r i o s e h a y a d o c u m e n t a d o .

6 . A g r e g u e g l u c o s a a l a i n f u s i ó n c r i s t a l o i d e c u a n d o l a g l u c o s a s é r i c a s e a < _ 2 5 0 m g / d L ( < _ 1 3 . 8

mmol/L) . N o d i s m i n u y a l a t a s a d e i n f u s i ó n d e i n s u l i n a a m e n o s q u e s e p r e s e n t e h i p o g l u c e m i a

s i n t o m á t i c a o e x i s t a u n a c a í d a d r a m á t i c a e n l a g l u c o s a s é r i c a . A d m i n i s t r e d e x t r o s a a l 1 0 % s i

e s n e c e s a r i o p a r a m a n t e n e r l a g l u c o s a s é r i c a > 1 5 0 m g / d L ( > 8 .3mmol/L) .

7 . C o n t i n ú e l a i n f u s i ó n d e i n s u l i n a h a s t a q u e l a c e t o s i s s e h a y a d e p u r a d o ( c e t o n a s s é r i c a s

n e g a t i v a s c o n c o r r e c c i ó n d e b i c a r b o n a t o s é r i c o ) .

D K A , c e t o a c i d o s i s d i a b é t i c a

Para P a c i e n t e s Pediátricos

E l b o l o d e i n s u l i n a n o e s n e c e s a r i o e n p a c i e n t e s p e d i á t r i c o s c o n D K A y l a i n f u s i ó n d e i n s u l i n a s e

i n i c i a e n f o r m a s i m i l a r a l a d e a d u l t o s . E l b i c a r b o n a t o , s i ' i n d i c a d o , p u e d e s e r a d m i n i s t r a d o e n u n a

d o s i s d e 1 a 2 m E q / k g (1 a 2 - , m m o l / k g ) . S e d e b e d a r a t e n c i ó n c u i d a d o s a a l d i l u i r l o s v o l ú m e n e s

d e l í q u i d o s p a r a e v i t a r l a c o m p l i c a c i ó n p o t e n c i a l d e e d e m a c e r e b r a l . E l e d e m a c e r e b r a l y

a u m e n t o d e l a p r e s i ó n j i n t r a c r a n e a l s e h a n a s o c i a d o c o n ; a d m i n i s t r a c i ó n d e m a s i a d o r á p i d a d e

g r a n d e s c a n t i d a d e s d e v o l u m e n ' d e l í q u i d o s d i l u i d o s d e r e a n i m a c i ó n , ( > 4 0 0 0 > m L / m 2 / d í a o 2 . 7

v e c e s m á s l a t a s a d e m a n t e n i m i e n t o n o r m a l ) . U n a g u í a . ú t i l p a r a l a r e a n i m a c i ó n c o n l í q u i d o s e n

n i ñ o s c o n C A D e s s e g u i r l a s m e d i c i o n e s s e r i a d a s d e l s o d i o - s é r i c o . Un a v e z q u e l a c e t o a c i d o s i s s e

c o n t r o l a y b a j a n l o s n i v e l e s d e g l u c o s a , e l s o d i o s é r i c o ( f a l s a m e n t e d i s m i n u i d o e n m e d i c i o n e s

p r e v i a s p o r l o s a l t o s n i v e l e s d e g l u c o s a ) d e b e i n c r e m e n t a r s e . E l n i v e l d e s o d i o s é r i c o q u e n o s e

e l e v e d u r a n t e l a r e a n i m a c i ó n c o n l í q u i d o s s u g i e r e q u e s e e s t á a d m i n i s t r a n d o d e m a s i a d a a g u a

l i b r e . U n a d i s m i n u c i ó n e n l a a d m i n i s t r a c i ó n d e l o s l í q u i d o s t o t a l e s , u n i n c r e m e n t o e n l a

c o n c e n t r a c i ó n d e s o d i o e n l o s l í q u i d o s d e r e a n i m a c i ó n , o , s i e l p a c i e n t e e s t á s i n t o m á t i c o , u n a

e l e v a c i ó n a g u d a d e l s o d i o s é r i c o p u e d e s e r ú t i l . S i e l e s t a d o n e u r o l ó g i c o d e l p a c i e n t e c o n t i n ú a

d e t e r i o r á n d o s e , s e d e b e i n i c i a r u n a e v a l u a c i ó n d e e d e m a c e r e b r a l y t r a t a m i e n t o .

C. A l t e r a c i o n e s M e t a b ó l i c a s A d i c i o n a l e s

1 . Tormenta Tiroidea

La tormenta tiroidea usualm ente ocurre en pacientes con la enfermedad de Graves o bocio

n o d u l a r t ó x i c o . L o s f a c t o r e s p r e c i p i t a n t e s i n c l u y e n i n f e c c i ó n , c i r u g í a , p a r t o , e n f e r m e d a d m é d i c a

aguda, trauma o estrés emocional . L a t o r m e n t a t i r o i d e a s e c a r a c t e r i z a p o r m a n i f e s t a c i o n e s

c l á s i c a s e x a g e r a d a s d e h i p e r t i r o i d i s m o m á s f i e b r e , d i s f u n c i ó n d e l S N C ( a p a t í a , a g i t a c i ó n , c o m a ,

e t c . ) , i n s u f i c i e n c i a c a r d i a c a c o n g e s t i v a , a r r i t m i a s y s í n t o m a s g a s t r o i n t e s t i n a l e s ( v ó m i t o , d i a r r e a ,

i c t e r i c i a ) .



m e n t e s i n e s p e r a r l o s r e s u l t a d o s d e l a s p r u e b a s d e l a

. S e d e b e c o n s u l t a r a u n e n d o c r i n ó l o g o o u n i n t e n s i v i s t a l o a n t e s p o s i b l e .

.

:

• D i s m i n u i r t e m p e r a t u r a : a c e t a m i n o f e n , s á b a n a s d e e n f r i a d o ( s e d e b e n e v i t a r l o s s a l i c i l a t o s

y a q u e a f e c t a n l a u n i ó n d e T 4 y T 3 a s u s p r o t e í n a s t r a n s p o r t a d o r a s ) .

• H i d r a t a c i ó n : L í q u i d o s c o n t e n i e n d o g l u c o s a .

• T r a t a m i e n t o d e l a c a u s a p r e c i p i t a n t e .

:

M a n e j o d e A l t e r a c i o n e s E l e c t r o l í t i c a s y M e t a b ó l i c a s G r a v e s

• I n h i b i c i ó n d e l a s í n t e s i s d e T 4 : p r o p i l t i u r a c i l o 8 0 0 a 1 2 0 0 m g v í a o r a l e n f o r m a i n i c i a l ,

p o s t e r i o r m e n t e 2 0 0 a 3 0 0 m g v í a o r a l c a d a 6 h r ; o m e t i m a z o l 8 0 a 1 2 0 m g v í a o r a l o

r e c t a l e n f o r m a i n i c i a l , p o s t e r i o r m e n t e 2 0 a 3 0 m g v í a o r a l o r e c t a l c a d a 6 h r .

• I n h i b i c i ó n d e l o s e f e c t o s a d r e n é r g i c o s : p r o p a n o l o l 1 .0 a 10 mg intravenos amente

( v i g i l a d o ) o 4 0 a 1 2 0 m g v í a o r a l c a d a 6 h r .

• I n h i b i c i ó n e n l a l i b e r a c i ó n d e T 4 : s o l u c i ó n s a t u r a d a d e p o t a s i o y o d a d o ( S S K I ) 5 g o t a s v í a

o r a l c a d a 6 a 8 h r ; o s o d i o y o d i n a d o 0 . 5 g r i n t r a v e n o s a m e n t e c a d a 1 2 h r . I n í c i e l o s 1 h r

d e s p u é s d e h a b e r a d m i n i s t r a d o p r o p i l t i u r a c i l o o m e t i m a z o l .

• I n h i b i c i ó n d e l a c o n v e r s i ó n d e T 4 a T 3 : d e x a m e t a s o n a 2 m g i n t r a v e n o s a m e n t e o p o r v í a

o r a l c a d a 6 h r ; i p o d i n a t o d e s o d i o 0 . 5 a 1 . 0 g v í a o r a l d i a r i a m e n t e .


a e s p o c o f r e c u e n t e e n n i ñ o s . O c a s i o n a l m e n t e l a t o r m e n t a t i r o i d e a s e v e e n

. L a e n f e r m e d a d d e t i r o i d e s e s p o n t á n e a m e n t e r e m i t e e n 1 a 2 m e s e s , p e r o e l t r a t a m i e n t o

d u r a n t e e s t e p e r í o d o .

• P r o p i l t i u r a c i l o 6 a 1 0 m g / kg / d í a p o r v í a o r a l c a d a 8 h r e n d o s i s i g u a l e s .

• Metimazol 0 . 6 a 0 . 7 m g /k g /d í a p o r v í a o r a l c a d a 8 h r e n d o s i s i g u a l e s .

• SSKI 0 . 3 m 1 p o r v í a o r a l c a d a 8 h r .

• Dexametasona 0 . 2 m g / k g / d í a .

•P r o p a n o l o l 3 0 a 1 0 0 µ g /k g / d í a i n t r a v e n o s a m e n t e ( v i g i l a d a ) , p o s t e r i o r m e n t e 0 . 5

a1 0

m g / k g / d í a e n 3 a 4 d o s i s i g u a l e s .

. Co m a M i x e d e m a t o s o

E l c o m a m i x e d e m a t o s o ( h i p o t i r o i d i s m o q u e p o n e e n p e l i g r o l a v i d a ) e s u n a m a n i f e s t a c i ó n r a r a

o y o c u r r e c o n m a y o r f r e c u e n c i a e n p a c i e n t e s d e e d a d a v a n z a d a d u r a n t e

m e s e s d e i n v i e r n o . F a c t o r e s p r e c i p i t a n t e s i n c l u y e n i n f e c c i ó n , d r o g a s ( s e d a n t e s , h i p n ó t i c o s ,

t c . ) , c i r u g í a , e n f e r m e d a d e s n e u r o l ó g i c a s ( e n f e r m e d a d v a s c u l a r c e r e b r a l , c o n v u l s i o n e s , e t c . ) ,

. L a s m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s s o n u n a

n d e u n h i p o t i r o i d i s m o m e n o s s e v e r o y r e s u l t a n e n u n a a m p l i a d i s f u n c i ó n o r g á n i c a .

e n p e l i g r o l a v i d a i n c l u y e n h i p o t e r m i a ,




somnolencia/co ma, bradicardia, insuficiencia cardiaca, hipoventilación, hiporreflexia,

h i p o n a t r e m i a , h i p o g l u c e m i a , a n e m i a y d i s m i n u c i ó n d e l v o l t a j e d e l E C G .

E l d i a g n ó s t i c o d e l c o m a m i x e d e m a t o s o e s c l í n i c o y e l t r a t a m i e n t o n o s e d e b e d e m o r a r e n e s p e r a

d e r e s u l t a d o s d e l a b o r a t o r i o . E l t r a t a m i e n t o c o n T 4 e s p o c o p r o b a b l e q u e c a u s e d a ñ o s i e l

d i a g n ó s t i c o e s e r r ó n e o , s i n e m b a r g o e l r e t r a s o e n e l t r a t a m i e n t o p u e d e s e r f a t a l . Se d e b e c o n s u l t a r

a u n e n d o c r i n ó l o g o o u n i n t e n s i v i s t a l o a n t e s p o s i b l e . A d e m á s d e o b t e n e r m u e s t r a s d e s a n g r e

p a r a u n p e r f i l t i r o i d e o , d e b e n i n s t i t u i r s e l a s s i g u i e n t e s m e d i d a s :

• A s e g u r a r l a v í a a é r e a y v e n t i l a r s i e s n e c e s a r i o .

• T r a t a r l a h i p o t e n s i ó n c o n l í q u i d o s .

• T r a t a r l a s c a u s a s p r e c i p i t a n t e s .

• P r o p o r c i o n a r c a l e n t a m i e n t o p a s i v o ( p o r e j e m p l o , c o b i j a s ) .

• S u m i n i s t r a r g l u c o s a .

• T r a t a r l a h i p o n a t r e m i a g r a v e c o n d i u r e s i s ( p o r e j e m p l o , d i u r é t i c o s d e a s a ) .

• A d m i n i s t r a r h i d r o c o r t i s o n a 1 0 0 m g I V c a d a 8 h r , o e v a l u a r l a f u n c i ó n a d r e n a l ( v é a s e

Apéndice 15) .

• Administrar L-tiroxina ( T 4 ) , 300 a 500 .tg IV en bolo, se guidos de 100 µg IV

d i a r i a m e n t e .

t



Manejo d e Al te ra c i o n e s E l e c t r o l í t i c a s y M et ab ól ic as G r a v e s


aro en niños ; l o s p r i n c i p i o s t e r a p é u t i c o s s o n s i m i l a r e s a l o s d e

. L a d o s i s d e L - t i r o x i n a ( T 4 ) e s c o m o s i g u e : n e o n a t o s , 3 7 . 5 µ g d i a r i a m e n t e ; n i ñ o s , 4

k g d i a r i a m e n t e .

ongénitos del Metaboli smo

c a s r a r a s p e r o q u e p o t e n c i a l m e n t e p o n e n e n p e l i g r o

. É s t a s i n c l u y e n a l t e r a c i o n e s d e l m e t a b o l i s m o d e l o s c a r b o h i d r a t o s , o x i d a c i ó n d e l o s

.

n g u i b l e d e l a s e p s i s y p u e d e i n c l u i r

c a r d i o r e s p i r a t o r i a , c o n v u l s i o n e s , c o m a o a c i d e m i a s e v e r a . S i s e s o s p e c h a n e s t a s

n i v e l e s s é r i c o s , d e g l u c o s a , e l e c t r o l i t o s , l a c t a t o y a m o n i o , a d e m á s

s a n g r e a r t e r i a l y d e o r i n a , t o d o p a r a r e a l i z a r e s t u d i o s m e t a b ó l i c o s

. S e d e b e b u s c a r l a a s e s o r í a d e e x p e r t o s . E l m a n e j o i n i c i a l d e l o s n i ñ o s e n

c o n t i n u a c i ó n :

• S u s p e n d e r l a a l i m e n t a c i ó n e n t e r a l .

• S u s p e n d e r l í q u i d o s p a r e n t e r a l e s o e n t e r a l e s q u e c o n t e n g a n p r o t e í n a s .

• T r a t a r l a h i p o g l u c e m i a ( b u s q u e n i v e l e s d e g l u c o s a ? 1 0 0 m g / d L [ > : 5 . 5 m m o l / L ] ) c o n 0 . 2 5

a 0 .5 gr/kg de de xtrosa al 25% en bolo IV, posteriormente de 8 a 12 mg/kg/min en

i n f u s i ó n .

• T r a t a r l a i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a , l a i n s u f i c i e n c i a c i r c u l a t o r i a o l a s c o n v u l s i o n e s c o m o

s e a n e c e s a r i o .

• T r a t a r l a a c i d e m i a n o r e s p i r a t o r i a c o n i n f u s i ó n d e b i c a r b o n a t o p a r a m a n t e n e r u n p H

> 7 . 2 5 .

• S i e x i s t e h i p e r a m o n e m i a :

4 . C o n s i d e r a r d i á l i s i s o h e m o d i a f i l t r a c i ó n a r t e r i o v e n o s a c o n t i n u a ( C A V H D ) .

5 . C o n s i d e r a r b e n z o a t o d e s o d i o 2 5 0 m g / k g / d í a .

• S i e x i s t e h i p e r l a c t e m i a :

1 . C o n s i d e r a r C A V H D o d i á l i s i s .

• S i e x i s t e a c i d u r i a :

1 . C o n s i d e r a r h i d r o x i c o b a l a m i n a ( 1 - 2 m g ) .

2 . C o n s i d e r a r b i o t i n a ( 1 0 - 2 0 m g ) .

UNTOS CLAVE: ALTERACIONES DE ELECTROLITOS Y METABÓLICAS QUELA VIDAEn presencia de arritmias que ponen en peligro la vida o parálisis aso ciadas con

h i p o k a l e m i a , a d m i n i s t r e c l o r u r o d e p o t a s i o , 2 0 a 3 0 m E q / h r ( 2 0 a 3 0 m m o l / h r ) a t r a v é s d e

un catéter veno so central (infusión se cuencial de 10 mEq (10mmol) en 100 mL de

l í q u i d o s e n 2 0 m i n ) . L a t a s a d e i n f u s i ó n p u e d e d i s m i n u i r s e d e s p u é s q u e l o s s í n t o m a s q u e

p o n e n e n p e l i g r o l a v i d a s e r e s u e l v a n .




2 . S i l a h i p e r k a l e m i a e s t á a s o c i a d a a a n o r m a l i d a d e s d e l E C G , a d m i n i s t r e c l o r u r o d e c a l c i o a l

10% de 5 a 10 mL en forma IV durante 5 a 10 min . E l e f e c t o d u r a ú n i c a m e n t e 3 0 a 6 0

m i n u t o s y d e b e s e r s e g u i d o d e t r a t a m i e n t o a d i c i o n a l .

3 . P a r a r e d i s t r i b u i r e l p o t a s i o e n l a h i p e r k a l e m i a q u e p o n e e n p e l i g r o l a v i d a , s e d e b e

a d m i n i s t r a r b i c a r b o n a t o d e s o d i o y / o d e x t r o s a a l 5 0% c o n i n s u l i n a r e g u l a r I V .

4 . P a r a r e m o v e r e l p o t a s i o d e l o r g a n i s m o e n h i p e r k a l e m i a s e v e r a : a ) i n c r e m e n t e e l g a s t o

u r i n a r i o c o n d i u r é t i c o s d e a s a ; b ) i n c r e m e n t e l a p é r d i d a d e p o t a s i o g a s t r o i n t e s t i n a l c o n

s u l f o n a t o d e p o l i e s t i r e n o s ó d i c o ; y / o c ) i n i c i e d i á l i s i s .

5 . La hiponatremia hipovolémica usualmente responde a la reposición del volumen

i n t r a v a s c u l a r c o n s o l u c i ó n s a l i n a n o r m a l . D e b e d e s c a r t a r s e i n s u f i c i e n c i a a d r e n a l e n e s t o s

p a c i e n t e s .

6 . E n l a h i p o n a t r e m i a e u v o l é m i c a s i n t o m á t i c a , e l n i v e l d e s o d i o s é r i c o d e b e i n c r e m e n t a r s e

a l r e s t r i n g i r s e l a i n g e s t a d e a g u a l i b r e , i n c r e m e n t a d o l a d e p u r a c i ó n d e a g u a l i b r e c o n

d i u r é t i c o s d e a s a y r e e m p l a z a n d o e l v o l u m e n i n t r a v a s c u l a r c o n s o l u c i ó n s a l i n a n o r m a l .

7 . En el tratamiento de la hiponatremia, limite el incremento de sodio sérico a

aproximadamente 12 mEq/L (12 mmol/L) en las prim eras 24 hr . U n a o p c i ó n e s a c e l e r a r

l a t a s a d e a d m i n i s t r a c i ó n d e s o d i o e n f o r m a t e m p r a n a d u r a n t e e l t r a t a m i e n t o d e s í n t o m a s

q u e p o n e n e n p e l i g r o l a v i d a , t a l e s c o m o c o n v u l s i o n e s y d i s m i n u y a l a t a s a d e r e s t i t u c i ó n

d e s p u é s d e l a r e s o l u c i ó n d e e s t o s s í n t o m a s . L a c o r r e c c i ó n d e m a s i a d o r á p i d a d e l n i v e l d e

s o d i o s é r i c o p u e d a c a u s a r d a ñ o d e l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l ( S N C ) .

8 . P a c i e n t e s c o n h i p e r n a t r e m i a y c o n i n e s t a b i l i d a d h e m o d i n á m i c a ( h i p o t e n s i ó n o r t o s t á t i c a o

c o n t a q u i c a r d i a s i g n i f i c a t i v a ) d e b e n s e r t r a t a d o s c o n s o l u c i ó n s a l i n a n o r m a l h a s t a q u e e l

volumen intravascular sea corregido . Cuando el pac iente es té hemod inámic ament e

e s t a b l e , r e e m p l a c e e l a g u a c o n g l u c o s a a l 5 % e n a g u a o e n s o l u c i ó n s a l i n a n o r m a l a l 0 . 5 .

L a c o n c e n t r a c i ó n d e s o d i o d e b e s e r m e d i d a f r e c u e n t e m e n t e d u r a n t e e l t r a t a m i e n t o y e l '

m a n e j o a j u s t a d o p a r a c o r r e g i r l e n t a m e n t e e l n i v e l d e s o d i o .

9 . E n p a c i e n t e s c o n h i p o c a l c e m i a g r a v e y / o c o n s í n t o m a s , a d m i n i s t r e 1 0 0 m g d e c a l c i o I V

s e g u i d o d e u n a i n f u s i ó n c o n t i n u a .

1 0 . E n l a h i p e r c a l c e m i a , e l v o l u m e n i n t r a v a s c u l a r d e b e s e r r e e m p l a z a d o c o n s o l u c i ó n s a l i n a

n o r m a l p a r a a s e g u r a r u n a a d e c u a d a p e r f u s i ó n t i s u l a r y f l u j o u r i n a r i o ( g a s t o u r i n a r i o d e 2 -

3 m l / k g / h r ) . L a d i u r e s i s p r o d u c i d a c o n d i u r é t i c o s d e a s a i n c r e m e n t a l a p é r d i d a r e n a l d e

c a l c i o .

1 1 . S e c o n s i d e r a q u e n i v e l e s d e f o s f a t o < 1 m g / d L ( < 0 . 3 2 m m o l / L ) a s o c i a d o s c o n s í n t o m a s

p o n e n e n p e l i g r o l a v i d a y r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o .

1 2 . P a r a t r a t a m i e n t o d e e m e r g e n c i a d e h i p o m a g n e s e m i a ( p o r e j e m p l o , a r r i t m i a s ) , a d m i n i s t r e

1 a 2 g r d e s u l f a t o d e m a g n e s i o i n t r a v e n o s a m e n t e d u r a n t e 5 a 1 0 m i n .



M a n e j o de A l t e r a c i o n e s E l e c t r o l í t i c a s y M e t a b ó l i c a s Graves

3 . E l m a n e j o d e l a p o y o a l a t o r m e n t a t i r o i d e a i n c l u y e e n f r i a m i e n t o , h i d r a t a c i ó n c o n

soluciones que contengan glucosa y tratamiento de la causa . E l m a n e j o e s p e c i f i c o

i n c l u y e : a ) i n h i b i c i ó n d e l a s í n t e s i s d e T 4 ( p r o p i l t i u r a c i l o o m e t i m a z o l ) ; b ) i n h i b i c i ó n d e

l o s e f e c t o s a d r e n é r g i c o s ( p r o p a n o l o l ) ; c ) i n h i b i c i ó n d e l a l i b e r a c i ó n d e T 4 ( S S K I ) ; y d )

i n h i b i c i ó n d e l a c o n v e r s i ó n d e T 4 a T 3 ( d e x a m e t a s o n a o i p o d i n a t o d e s o d i o ) .

4 . E l d i a g n ó s t i c o d e l c o m a m i x e d e m a t o s o e s c l í n i c o y e l t r a t a m i e n t o n o d e b e d e m o r a r s e e n

e s p e r a d e l o s r e s u l t a d o s d e l a b o r a t o r i o . E l t r a t a m i e n t o i n c l u y e l í q u i d o s , g l u c o s a ,

r e c a l e n t a m i e n t o , h i d r o c o r t i s o n a y L - T i r o x i n a ( T 4 ) .

5 . E l t r a t a m i e n t o d e e m e r g e n c i a e s t á i n d i c a d o e n p a c i e n t e s c r í t i c o s c o n p o s i b l e i n s u f i c i e n c i a

a d r e n a l , a u n c u a n d o e l d i a g n ó s t i c o n o e s t é e s t a b l e c i d o . S i l a d e x a m e t a s o n a e s u t i l i z a d a

en el tratamiento urgente de reemplazo esteroideo, una prueba corta de hormona

e s t i m u l a n t e a d r e n o c o r t i c o t r ó p i c a p u e d e r e a l i z a r s e p a r a e l d i a g n ó s t i c o d e s p u é s q u e e l

t r a t a m i e n t o d e r e a n i m a c i ó n h a y a s i d o i n s t i t u i d o . A d m i n i s t r e 4 m g d e d e x a m e t a s o n a I V y

p o s t e r i o r m e n t e 4 m g c a d a 6 h r . S i e l d i a g n ó s t i c o e s c o n o c i d o , p u e d e a d m i n i s t r a r s e 1 0 0

m g d e h i d r o c o r t i s o n a I V y p o s t e r i o r m e n t e 1 0 0 m g c a d a 8 h r .

. L a m e t a d e l t r a t a m i e n t o e n l o s s í n d r o m e s h i p e r g l u c é m i c o s e s r e s t a u r a r e l b a l a n c e d e

l í q u i d o s y e l e c t r o l i t o s , p r o p o r c i o n a r i n s u l i n a e i d e n t i f i c a r f a c t o r e s p r e c i p i t a n t e s ( p o r

e j e m p l o , i n f e c c i ó n , e m b o l i a , i n f a r t o d e m i o c a r d i o y p a n c r e a t i t i s ) .

7 . S e d e b e a g r e g a r p o t a s i o a l a t e r a p é u t i c a c o n l í q u i d o s d e l o s s í n d r o m e s h i p e r g l u c é m i c o s ,

t a n p r o n t o c o m o s e c o n o z c a e l n i v e l s é r i c o d e p o t a s i o , o a u n c o n n i v e l e s n o r m a l e s o b a j o s

y e l g a s t o u r i n a r i o s e a c o n o c i d o .




P a r a P a c i e n t e s P e d i á t r i c o s

1 . En la población pediátrica con hipokalemia grave, el cloruro de potasio puede ser

a d m i n i s tra d o i n tra v e n o s a m e n te a u n a ta s a d e i gu a l o <1 .0 mEq/kg/hr (= o <1 . 0

m m o l / k g / h r ) c o n m o n i t o r e o e l e c t r o c a r d i o g r á f i c o c o n t i n u o . L a t a s a d e l r e e m p l a z o u s u a l d e

p o t a s i o e s d e . 0 2 a . 0 3 m E q / k g / h r ( . 0 2 x . 0 3 m m o l / k g / h r ) .

2 . E n n i ñ o s c o n c o n v u l s i o n e s p o r h i p o n a t r e m i a , - p u e d e a d m i n i s t r a r s e s a l i n a h i p e r t ó n i c a a l

3 % h a s t a r e s o l u c i ó n d e l a s c o n v u l s i o n e s . E l r a n g o d e l a d o s i s v a r í a d e 1 . 5 a 2 .5 mEq/kg

( 1 . 5 - 2 .5 mmol/kg) .

3 . E n n i ñ o s e l d é f i c i t d e a g u a l i b r e e n h i p e r n a t r e m i a p u e d e s e r c a l c u l a d o c o m o 4 m l / k g p o r

c a d a 1 m Eq/L (1 m m o l /L ) d e s o d i o > 145 m Eq/L (>145 m m o l /L) . E l s o d i o s é r i c o d e b e

d i s m i n u i r s e a u n a t a s a m á x i m a d e 0 . 5 m E q / L / h r ( 0 . 5 m m o l / L / h r ) .

4 . Los recién nacidos críticamente enfermos son particularment e susceptibles a

hipocalcemi a, debido a que estos pacientes experimentan una caída súbita del aporte

e l e v a d o a s o c i a d o a u n a t r a n s f e r e n c i a n o r m a l m a t e r n o - f e t a l d e c a l c i o d u r a n t e l a g e s t a c i ó n .

5 . L a i n s u f i c i e n c i a a d r e n a l e n n i ñ o s p u e d e i n c r e m e n t a r s e e n f r e c u e n c i a , d e b i d a a s u p r e s i ó n

a d r e n a l s e c u n d a r i a p o r t r a t a m i e n t o c o n e s t e r o i d e s . Además, existe una causa única de

i n s u f i c i e n c i a a d r e n a l e n n i ñ o s , d e b i d a a h i p e r p l a s i a a d r e n a l c o n g é n i t a .

6 . E l b o l o d e i n s u l i n a n o e s n e c e s a r i o e n p a c i e n t e s p e d i á t r i c o s c o n c e t o a c i d o s i s d i a b é t i c a(CAD) . Se d e be pre s ta r e s pe c i a l a te n c i ón a v o l ú m e n e s d e líqu i d o s d e d i l u c i ón

a d m i n i s t r a d o s p a r a e v t a r l a p o t e n c i a l c o m p l i c a c i ó n d e e d e m a c e r e b r a l .

7 . U n a g u í a ú t i l e n l a r e a n i m a c i ó n c o n l í q u i d o s e n n i ñ o s c o n C A D e s v i g i l a r c o n t i n u a m e n t e

e l s o d i o s é r i c o . Un nivel de sodio sérico no incrementado durante la reanimación con

l í q u i d o s s u g i e r e q u e s e h a a d m i n i s t r a d o m u c h a a g u a l i b r e .

LECTURAS SUGERIDAS1 . Arieff Al : L i f e - t h r e a t e n i n g e l e c t r o l y t e a n d m e t a b o l i c d i s o r d e r s . I n

: Current Thera py in

C r i t i c a l C a r e M e d i c i n e . T h i r d E d i t i o n . P a r r i l l o J E ( E d ) . S t . Louis, CV Mosby, 1997, p 334

2 . K a n n a n CR , M a z z o n e T : Diabetic Ketoacidosis . I n : Curren t Thera py in Critic al Care

Me d i c i n e . Pa r r i l l o J E (Ed) . S t . L o u i s , C V M o s b y , 1 9 9 7 , p 3 7 3

3 . O e l k i u s W : A d r e n a l i n s u f f i c i e n c y . N En gl JM e d 1996 ; 3 3 5 :1206

4 . S o u p a r t A , D e c a u x G : T h e ra pe u ti c re c o m m e n d a ti o n s fo r m a n a ge m e n t o f s e v e re

hiponatremia : C u r r e n t c o n c e p t o n p a t h o g e n e s i s a n d p r e v e n t i o n o f n e u r o l o g i c c o m p l i c a t i o n s .

Clin Nephro l 1996 ; 4 6 : 1 4 9



E n t e n d e r l o s p r i n c i p i o s g e n e r a l e s d e l m a n e j o d e l a h e m o r r a g i a g a s t r o i n t e s t i n a l g r a v e .

C o m e n t a r e l d i a g n ó s t i c o y m a n e j o d e l a t r o m b o e m b o l i a p u l m o n a r .

E s q u e m a t i z a r e l e n f o q u e p a r a r e c o n o c i m i e n t o y m a n e j o d e d i s e c c i ó n a ó r t i c a .

E n u m e r a r l o s p r i n c i p i o s d e m a n e j o d e l e n v e n e n a m i e n t o .

I d e n t i f i c a r l o s p r i n c i p i o s d e l m a n e j o d e l a e n f e r m e d a d y l a s l e s i o n e s r e l a c i o n a d a s c o n l a

t e m p e r a t u r a .

E n t e n d e r e l e n f o q u e a l a h e m o p t i s i s m a s i v a .

HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL SEVERAUsted se encuentra cubriendo el Departamento de Urgencias para pacientes "sin

doctor" y se le notifica la llegada de un paciente de 49 añ os muy conocido por el

personal del departmento como un ebrio consuetudinario . La policía lo encontró

confundido en un callejón cercano, supuestamente ebrio y cursando con

hematemesis . En este momento supresión arterial es 90/ 40 mm Hg, su frecuencia

cardiaca es de 116 latidos /min y el hematocrito es de 24% .

. P r i n c i p i o s Generales de Man ejo

d i g e s t i v o a l t o . S i n e m b a r g o , c u a n d o s e p r e s e n t a t a l s a n g r a d o p u e d e s e r q u e

.

. E l l i g a m e n t o d e T R E I T Z s e p a r a a n a t ó m i c a m e n t e

.

. P o r l o t a n t o , l a s

h i p o t e n s i ó n y l a a n e m i a , p u e d e n n o s e r t o l e r a d a s y

m i c a s d e u n s u m i n i s t r o i n s u f i c i e n t e d e o x í g e n o , t a l c o m o

. La reanimación pronta y el diagnóstico temprano (aun durante la

e s t a s c o n s e c u e n c i a s s e c u n d a r i a s .

ó n r á p i d a y u n a i n t e r v e n c i ó n a g u d a i n c l u y e n :

1 ) Vía Aérea - A s e g ú r e s e q u e e l p a c i e n t e t e n g a r e f l e j o s p r o t e c t o r e s a d e c u a d o s , p a r a

asegurar ventilación y oxigenación durante la hematemesis, si es que está

Consideraciones Especiales

C ap ít ul o 1 2





p r e s e n t e . E s t o p u e d e s e r c r i t i c o s i l a e n d o s c o p í a s e h a a n t i c i p a d o y l a s e d a c i ó n

p a r a e s t e p r o c e d i m i e n t o e s u t i l i z a d a . L a i n t u b a c i ó n e n d o t r a q u e a l p u e d e s e r

a c o n s e j a b l e s i e l n i v e l d e c o n c i e n c i a d e l p a c i e n t e e s t á a l t e r a d o , s i l a h e m a t e m e s i s

e s a b u n d a n t e o f r e c u en t e o s i m p l e m e n t e p a r a p r o t e c c i ó n d e l a v í a a é r e a d u r a n t e l a

endoscopía .

2 ) Asegurar un adecuado acceso intravenoso con un catéter de diámetro ancho

periférico o una línea venosa central . Con frecuencia, más de una línea

intravenosa es necesaria para alcanzar el volumen necesario durante la

r e a n i m a c i ó n d e b i d o a l a s p é r d i d a s p o r l a h e m o r r a g i a . L a s s o l u c i o n e s i s o t ón i c a s

( s o l u c i ó n l a c t a d a d e R i n g e r o s o l u c i ó n s a l i n a n o r m a l ) y l o s p r o d u c t o s s a n g u í n e o s

s o n l o s d e e l e c c i ó n d u r a n t e l a r e a n i m a c i ó n .

3 ) S e d e b e d i s p o n e r d e l o s p r o d u c t o s s a n g u í n e o s s e g ú n l o i n d i q u e n l a e v a l u a c i ó n

frecuente de las pérdidas v isibles de sangre, los signos vitales, la

h e m o g l o b i n a / h e m a t o c r i t o y l a s p r u e b a s d e l a b o r a t o r i o p a r a c o a g u l a c i ó n ( T P , T P T ,

p l a q u e t a s y o t r a s p r u e b a s e s p e c i a l i z a d a s , p o r e j e m p l o , f i b r i n ó g e n o , c u a n t a s v e c e s

s e a n e c e s a r i o ) . D e b e r á m a n t e n e r s e u n n i v e l d e h e m o g l o b i n a d e 9 a 1 0 g / d L ( 9 0 a

1 0 0 g / L ) y c o r r e g i r l a s c o a g u l o p a t í a s . E n e l c a s o d e n o d i s p o n e r d e u n a r e s e r v a

suficiente de productos sanguíneos (por ejemplo, 4 unidades de paquetes

e r i t r o c i t a r i o s ) d e b e r á p l a n e a r s e e l t r a s l a d o e n f o r m a t e m p r a n a .

4 ) E l m o n i t o r e o a p r o p i a d o d e l a o x i g e n a c i ó n s i s t é m i c a ( o x i m e t r í a d e p u l s o ) , p r e s i ó n

a r t e r i a l y , s i s e n e c e s i t a , p r e s i ó n v e n o s a c e n t r a l ( u o c l u s i ó n d e a r t e r i a p u l m o n a r ) .

L a p r e s e n c i a d e h i p o t e n s i ó n o r t o s t á t i c a , t a q u i c a r d i a , a l t e r a c i ó n e n e l e s t a d o d e

c o n c i e n c i a y d i s m i n u c i ó n d e l g a s t o u r i n a r i o , s u g i e r e u n a p é r d i d a s a n g u í n e a

s i g n i f i c a t i v a .

5 ) C o n l a e v a l u a c i ó n d i a g n ó s t i c a r á p i d a , p l a n e a r l a i n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a p o t e n c i a l

o t r a s l a d o d e l p a c i e n t e .

B. H e m o r r a g i a G a s t r o i n t e s t i n a l A l t a G r a v e

L a h e m o r r a g i a g a s t r o i n t e s t i n a l a l t a g r a v e s e d i a g n o s t i c a m e d i a n t e l a p r e s e n c i a d e h e m a t e m e s i s o

d e s a n g r e e n e l a s p i r a d o d e l c o n t e n i d o g á s t r i c o , a u n q u e e n e l 1 0 a 1 5 % d e p a c i e n t e s , l a ú l c e r a

d u o d e n a l p u e d e m o s t r a r p o c a o n i n g u n a s a n g r e e n e l a s p i r a d o d e l c o n t e n i d o g á s t r i c o . A l o b t e n e r

l a h i s t o r i a c l í n i c a d e l p a c i e n t e y e l e x a m e n f í s i c o , s e d e b e p r e s t a r e s p e c i a l a t e n c i ó n a l o s

a n t e c e d e n t e s d e s a n g r a d o s p r e v i o s d e l t r a c t o g a s t r o i n t e s t i n a l a l t o , e n f e r m e d a d u l c e r o s a p r e v i a ,

c o n s u m o d e a l c o h o l , e s t i g m a s d e c i r r o s i s , d e s ó r d e n e s d e l a c o a g u l a c i ó n o u s o d e a s p i r i n a , d e

anti-inflamatorios no esteroideos (AI NES) o anticoagulantes . Las causas comunes de la

h e m o r r a g i a g a s t r o i n t e s t i n a l i n c l u y e n ú l c e r a d u o d e n a l , ú l c e r a g á s t r i c a , v á r i c e s e s o f á g i c a s ,

s í n d r o m e d e M a l l o r y - W e i s s y g a s t r i t i s .



C o n s i d e r a c i o n e s E s p e c i a l e s


p o c o c o m ú n e n n i ñ o s . . M u c h a s d e l a s c a u s a s ;

d e l a d u l t o .

a b l e c e r e l d i a g n ó s t i c o y l a t e r a p é u t i c a e n d o s c ó p i c a p u e d e

. S i l a e n d o s c o p í a e s t á d i s p o n i b l e , e s

e s t ó m a g o . S e v a a n e c e s i t a r l a c o l o c a c i ó n d e u n t u b o

t u b o d e E w a l d ) , p a r a r e a l i z a r e l

o g á s t r i c o y r e m o v e r l o s c o á g u l o s . E l t a p o n a m i e n t o c o n e l b a l ó n p u e d e p e r m i t i r e l c o n t r o l

a n g r a d o p o r v á r i c e s e s o f á g i c a s o g á s t r i c a s . E n c a s o d e n o d i s p o n e r r á p i d a m e n t e d e

a u n a i n s t i t u c i ó n q u e o f r e z c a e s t e e s t u d i o s e r e t r a s e , s e s u g i e r e l a

n a s o n d a c o n b a l ó n g a s t r o - e s o f á g i c o . E s t e p r o c e d i m i e n t o r e q u i e r e d e

c o m p r o b a d o q u e a f e c t e l a s u p e r v i v e n c i a y p u e d e a s o c i a r s e c o n

. 1 2 - 1 ) . E n l a m a y o r í a d e l o s c a s o s , c u a n d o u n a s o n d a t a l s e

b e n s e r i n t u b a d o s p a r a a s e g u r a r l a p r o t e c c i ó n d e l a v í a a é r e a .

e s c o n t r o v e r t i d o p u d i e n d o c o n s i d e r a r s e

. S e u s a

asopresina pero puede ocasionar vasoespasmo de las arterias coronarias, angina o

. L a a d m i n i s t r a c i ó n c o n c o m i t a n t e d e n i t r o g l i c e r i n a p u e d e p r e v e n i r l o s e f e c t o s

. U n a a l t e r n a t i v a a l a v a s o p r e s i n a e s e l

.

. H e m o r r a g i a S e v e r a d e l T r a c t o G a s t r o i n t e s t i n a l B a j o

. L a e v a l u a c i ó n d e b e i n c l u i r u n a h i s t o r i a c l í n i c a d e t a l l a d a y u n e x a m e n

a t e n c i ó n e s p e c i a l e n l o s a n t e c e d e n t e s d e e n f e r m e d a d d i v e r t i c u l a r , e n f e r m e d a d

. E l e x a m e n f í s i c o

i d e n t i f i c a r h e m o r r o i d e s o c a r c i n o m a

. E n o c a s i o n e s , l a h e m o r r a g i a g a s t r o i n t e s t i n a l a l t a p u e d e s i m u l a r u n s a n g r a d o d e t r a c t o G I

. P o r l o t a n t o , e n a l g u n o s p a c i e n t e s l a

ó p i c a d e l t r a c t o G I a l t o , d e b e r e a l i z a r s e p a r a d e s c a r t a r u n a

. U n a s p i r a d o d e l c o n t e n i d o n a s o g á s t r i c o n e g a t i v o d e g u a y a c o

g a s t r o i n t e s t i n a l a l t o . L a e n d o s c o p í a G I

d i a g n ó s t i c o , t r a t a m i e n t o , r e - s a n g r a d o a n t i c i p a d o y l a p l a n i f i c a c i ó n d e

. S i l a e n d o s c o p ía n o e s t á d i s p on i b l e, l a c o n d i c i ón d e l

a r á s u t r a s l a d o o l a i n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a d i r e c t a . L a a n g i o g r a f í a c o n

ó n c o m o t e r a p é u t i c a p u e d e s e r c o n s i d e r a d a e n p a c i e n t e s i n e s t a b l e s o c o n r i e s g o

p o b r e . L a s c a u s a s d e l s a n g r a d o G I b a j o e n l o s p a c i e n t e s p e d i á t r i c o s s e m u e s t r a n e n l a

.




D. A t e n c i ó n C o n t i n u a

S i l a h e m o r r a g i a s e c o n t r o l a i n i c i a l m e n t e , u n a v i g i l a n c i a c o n t i n u a e s n e c e s a r i a p a r a d e t e c t a r r e -

s a n g r a d o s . S e r e q u e r i r á d e u n e n t o r n o e n d o n d e s e e n c u e n t r e n i n m e d i a t a m e n t e d i s p o n i b l e s

p e r s o n a l a p r o p i a d o y c a p a c i t a d o y b a n c o d e s a n g r e .


a b l a 1 2 - 1 C a u s a s d e s a n g r a d o g a s t r o i n t e s t i n a l b a j o e n p a c i e n t e s p e d i á t r i c o s

Edadausa Probable1 m e s - 1 a ñ o D i v e r t í c u l o d e M e c k e l

1 - 2 a ñ o s I n t u s u c e p c i ó n

2 - 1 2 a ñ o só l i p o s , a b u s o i n f a n t i l , e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a i n t e s t i n a l

1



G l o b o i n f l a d o

d e b a j o d e j u n t u r a

g a s t r o e s o f á g i c a

G l o b o l a r g o i n f l a d o

p a r a c o n t r o l a r e l

s a n g r a d o e n e s ó f a g o


Figura 12-1 .E l t a p o n a m i e n t o c o n e l b a l ó n s e r e a l i z a i n s e r t a n d o l a s o n d a a t r a v é s d e l a s n a r i n a s h a c i a e l e s ó f a g o .

U n a v e z q u e l a u n i ó n g a s t r o e s o f á g i c a s e h a s o b r e p a s a d o , e l b a l ó n g á s t r i c o s e i n f l a c o n 1 0 0 m L d e a i r e a m b i e n t a l. S e

a r r a s t r a g e n t i l m e n t e h a s t a e n c o n t r a r r e s i s t e n c i a , l o c u a l i n d i c a q u e e l ba l ó n s e e n c u e n t r a e n l a u n i ó n g a s t r o e s o f á g i c a

(GE) . Se obtiene una radiografía torácico-abdominal . U n a v e z c o n f i r m a d a l a p o s i c i ó n d e l t u b o p o r l a r a d i o g r a f í a

t o r á c i c a , e l b a l ó n g á s t r i c o s e i n f l a a 4 5 0 - 5 0 0 m L. D e s p u é s d e t r a c c i ó n l e v e / m o d e r a d a a p l i c a d a a l i n t e n t a r r e t i r a r e l

t u b o a t r a v é s d e l a s n a r i n a s , s e f i j a l a s o n d a a l a n a r i z c o n u n p r o t e c t o r a c o l c h a d o y c i n t a , m á s c a r a d ecatcher, o

t r a c c i ó n s u p e r i o r , e t c . U n a v e z a s e g u r a d a , s e p u e d e i n s t a l a r u n a s o n d a n a s o g á s t r i c a e s t á n d a r v í a l a o t r a n a r i n a o p o r

l a b o c a h a s t a c o l o c a r l a p o r a r r i b a d e l b a l ó n e s o f á g i c o y c o l o c a d a a s u c c i ó n s u a v e c o n t i n u a d e t a l m a n e r a q u e s e

a s p i r a l a s a l i v a t r a g a d a ( e l t u b o d e M i n n e s o t a ® t i e n e u n p u e r t o d e a s p i r a c i ó n e s o f á g i c o p a r a e s t e p r o p ó s i t o ). S i s e

a s p i r a s a n g r e p o r l a s o n d a n a s o g á s t r i c a ( o d e l p u e r t o ) o s e e x p e c t o r a , e l s a n g r a d o p r o b a b l e m e n t e p r o v e n g a d e l a s

várices esofágicas y el balón esofágico debe inflarse a 20-30 mm Hg usando un manómetro modificado . Nuevas

r a d i o g r a f i a s d e b e n m o s t r a r l a p u n t a d i s t a l d e l a s o n d a e n e l e s t ó m a g o , e l b a l ó n g á s t r i c o e n l a u n i ó n G E , e l b a l ó n

e s o f á g i c o i n f l a d o y l a p u n t a d e l a s o n d a n a s o g á s t r i c a ( d e u t i l i z a r s e ) j u s t o p o r a r r i b a d e l p l i e g u e p r o x i m a l d e l b a l ó n

e s o f á g i c o e n e l e s ó f a g o s u p e r i o r . I l u s t r a c i ó n r e p r o d u c i d a c o n p e r m i s o d e T h e J o u r n a l o f C r i t i c a l l l l n e s s .




I I. EMBOLISMO PULMONARU n a p a c i e n t e o b e s a y d i a b é t i c a d e 7 2 a ñ o s d e e d a d h a e s t a d o e n r e p o s o e n c a m a

d u r a n t e 5 d í a s d e b i d o a c e l u l i t i s d e e x t r e m i d a d e s i n f e r i o r e s . S u h i j a l l a m ó c o n

u r g e n c i a y r e p o r t a q u e s u m a d r e t i e n e d i s n e a s ú b i t a y " p a l p i t a c i o n e s " . S e l l a m ó

a l o s p a r a m é d i c o s y l a p a c i e n t e v a e n c a m i n o a l D e p a r t a m e n t o d e U r g e n c i a s .

A D i a g n ó s t i c o

L a h i s t o r i a c l í n i c a y e l e x a m e n f í s i c o d e l a p a c i e n t e e s d e p o c a a y u d a c u a n d o s e s o s p e c h a e n

tromboembolismo pulmonar ( TEP) . L o s f a c t o r e s d e r i e s g o p a r a e m b o l i a p u l m o n a r s e m u e s t r a n

e n l a T a b l a 1 2 - 2 y m u c h a s v e c e s c o n t r i b u y e n a u n a l t o í n d i c e d e s o s p e c h a d e T E P c u a n d o s e

d e t e r m i n a e s t e d i a g n ó s t i c o .

Tabla 12-2 . Factores de riesgo de tromboembolismo pulmonar

I n s u f i c i e n c i a c a r d i a c a C i r u g í a

Edad avanzada I n m o v i l i z a c i ó n , p a r á l i s i s

Trauma Embolismo pulmonar previo o trombosis

Obesidad v e n o s a p r o f u n d a

E s t r ó g e n o s , e m b a r a z o E s t a d o s d e h i p e r c o a g u l a b i l i d a d

Neoplasias


E l T E P l l e g a a o c u r r i r e n n i ñ o s c r í t i c a m e n t e e n f e r m o s , a u n q u e s e d i a g n o s t i c a c o n m u c h o m e n o s

f r e c u e n c i a q u e e n l o s a d u l t o s . El TEP puede p a s a r d e s a p e r c i bi d a e n e l p a c i e n t e p e d i á t r i c o e n

e s t a d o c r í t i c o . E l T E P p u e d e s e r d i a g n o s t i c a d o c o n m a y o r f r e c u e n c i a e n l o s a d o l e s c e n t e s o b e s o s

i n m o v i l i z a d o s p o r l a r g o s p e r í o d o s .

L a c o m b i n a c i ó n c l á s i c a m e n t e d e s c r i t a d e d i s n e a , d o l o r t o r á c i c o y h e m o p t i s i s o c u r r e e n u n a

minoría de pacientes con TEP . L o s e s t u d i o s s a n g u í n e o s r u t i n a r i o s n o s o n d i a g n ó s t i c o s . L a s

radiografías de tórax con frecuencia son normales, aunque pueden mostrar hallazgos no

e s p e c í f i c o s d e a t e l e c t a s i a s , d e r r a m e p l e u r a l e i n f i l t r a d o s . El EKG usualmente muestra cambios

n o e s p e c í f i c o s d e l a o n d a S T - T y u n p a t r ó n d e C o r P u l m o n a l e A g u d o s e p r e s e n t a ú n i c a m e n t e e n

2 5 % d e l o s p a c i e n t e s . L a t a q u i c a r d i a s i n u s a l y l a s e x t r a s í s t o l e s a u r i c u l a r e s s o n l a s a r r i t m i a s m á s

frecuentemente encontradas . La hipoxemia, un hallazgo no específico de la enfermedad

c a r d i o p u l m o n a r , s e e n c u e n t r a n c o m ú n m e n t e p r e s e n t e ; s i n e m b a r g o , u n a P a 0 2 n o r m a l n o d e s c a r t a

e l d i a g n ó s t i c o d e T E P . L o s s i g n o s y s í n t o m a s d e l T E P s e m u e s t r a n e n l a T a b l a 1 2 - 3 .



. Manifestaciones clínicas del tromboembolismo pulmonar

Disnea Tos

Taquipnea Hemoptisis

T a q u i c a r d i a F i e b r e ( u s u a l m e n t e f e b r í c u l a )

D o l o r p r e c o r d i a l

. L a e s t r a t e g i a d i a g n ó s t i c a p r e e s t a b l e c i d a b a s a d a

"Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis" (PIOPED,

e n c a m i n a a l m é d i c o a f o r m u l a r u n a s o s p e c h a c l í n i c a b a j a , i n c i e r t a o a l t a

. El siguiente paso es la obtenció n de un gamagrama

e r f u s o r i o u t i l i z a n d o r a d i o n u c l e i d o s , p a r a s e r i n t e r p r e t a d o p o r u n r a d i ó l o g o c o n

familiarizado con los criterios estandarizados de baja, moderada o alta

. El algoritmo recomendado (Fig . 1 2 - 2 ) , e s e n t o n c e s u t i l i z a d o p a r a

. O t r o s m é t o d o s d i a g n ó s t i c o s

a d a h e l i c o i d a l d e a l t a v e l o c i d a d p a r a l a

.

. T r a t a m i e n t o

. V é a s e A p é n d i c e 1 6 p a r a e l

para una anticoagulación total . E l p a p e l r e l a t i v o d e l a

c o n v e n c i o n a l e s t á e v o l u c i o n a n d o. E n a q u e l l o s

d e T E P y q u e n o t i e n e n c o n t r a i n d i c a c i ó n p a r a l a a n t i c o a g u l a c i ó n , d e b e

mientras se obtienen las pruebas diagnósticas . L a s

: c i r u g í a m a y o r r e c i e n t e , p o l i t r a u m a c o n

r a d o d e t u b o d i g e s t i v o a c t i v o o

.

; s i e l p a c i e n t e e s t á e n

d e s o p o r t e v i t a l y n o e x i s t e u n a c o n t r a i n d i c a c i ó n a b s o l u t a

l a t e r a p i a t r o m b o l í t i c a ; é s t a s e pu e de u t il i za r . E l a c t i v a d o r t i s u l a r d e l p l a s m i n ó g e n o ( t - P A )

r a d o u n a m e n o r

m o r t a l i d a d e n e s t o s c a s o s e x t r e m o s . L a e x t r a c c i ó n d e l t r o m b o d u r a n t e l a c i r u g í a o m e d i a n t e

catéteres transvenosos requiere de un equipo especializado, comúnmente no disponible,

a s o c i á n d o s e u n a a l t a m o r t a l i d a d .

L a c o l o c a c i ó n d e u n f i l t r o e n l a v e n a c a v a i n f e r i o r d e b e s e r c o n s i d e r a d a e n l a p r e v e n c i ó n e v e n t o s

f u t u r o s c u a n d o :

• e x i s t e u n a c o n t r a i n d i c a c i ó n p a r a l a a n t i c o a g u l a c i ón

• e m b o l i a s r e c u r r e n d u r a n t e l a a n t i c o a g u l a c i ó n

• s a n g r a d o s e p r e s e n t a d u r a n t e l a a n t i c o a g u l a c i ó n




Fundamentos d e Cuidados C r ít ic os e n S o p o r t e I n i c i a l

S o s p e c h a d e

I

A n t i c o a g u l a n t e s ( s i n o h a y

c o n t r a i n d i c a ci ó n o a l t o r i e s g o

d e c o m p l i c a c i o n e s

1

CentellogramaV/

¿ P r o b a b i l i d a d

¿ P r o b a b i l i d a d

i n t e r m e d i a ?

No

S í

¿Baja _~rohahiliAed9

¿Centellograma de

p e r f u s i ó n n o r m a l ?

S í

S

S í

A n t i c o a g u l a c i ó n

c o n t r a i n d i c a d a

S í

E s t u d i o s d e

extremidade

5

1

No

F i l t r o I V C

A n t i c o a g u l a c i ó n

F i n d e e v a l u a c i ó n p a r a

A n t i c o a g u l a c i ó n Nc o n t r a i n d i c a d a_~

S í

Angiograma

pulmonar

.Y ,

1A n t i c o a g u l a c i ó n No,c o n t r a i n d i c a d a

A n t i c o a g u l a c i ó

1 F i l t r o

A n t i c o a g u l ac i ó

F i n d e e v a l u a c i ó n p a r a

A n t i c o a g u l a c i ó

F i l t r o

F i n d e e v a l u a c i ó n p a r a T E P

E n c i r c u n s t a n c i a s d e f a l t a d e d i s p o n i b i l i d a d o d i f i c u l t a d l o g í s t i c a d e c e n t e l l o g r a m a V / Q ,

p r o s e g u i r d i r e c t a m e n t e a l a n g i n g r a m a p u l m o n a r p u e d e s e r l o a p r o p i a d o .

E n c i r c u n s t a n c i a s d e s o s p e c h a c l í n i c a b a j a , e s t u d i o d e e x t r e m i d a d e s i n f e r i o r e s y / o a n g i o g r a m a

p u l m o n a r p u e d e s e r l o i n d i c a d o .

* * * S i e s t u d i o s d e e x t r e m i d a d e s i n f e r i o r e s n o e s t á n d i s p o n i b l e s , d e b e c o n s i d e r a r s e e l a n g i o g r a m a

pulmonar .

Figura 12-2 . Enfoque diagnó stico del tromboembolismo pulmonar .

IVC - Vena cava inferior

D VT - Trombosis venosa profunda

TEP-Tromboembolismo Pulmonar



I I I . DISECCIÓN AÓRTICA :

A . P r e s e n t a c i ó n C l í n i c a

L a d i s e c c i ó n d e l a a o r t a o c u r r e t í p i c a m e n t e d e s p u é s d e u n t r a u m a o e n p a c i e n t e s h i p e r t e n s o s e n l a

c u a r t a o q u i n t a d é c a d a d e l a v i d a ; s i n e m b a r g o , p u e d e t a m b i é n o c u r r i r e n a d u l t o s j ó v e n e s c o n

síndrome de Marfan o Ehlers-Danlos . L o s s í n t o m a s f r e c u e n t e m e n t e s o n g r a v e s y u s u a l m e n t e

i n c l u y e n d o l o r t o r á c i c o c o n t i n u o f r e c u e n t e m e n t e a s o c i a d o c o n d o l o r e n e s p a l d a o e p i g a s t r i o. E l

p a c i e n t e c o n h i p o t e n s i ó n m o d e r a d a a s e v e r a , c o n d o l o r t o r á c i c o y e n s a n c h a m i e n t o m e d i a s t i n a l e n

l a r a d i o g r a f í a t i e n e u n a d i s e c c i ó n d e l a a o r t a h a s t a q u e n o s e d e m u e s t r e l o c o n t r a r i o . E l

c o m p r o m i s o d e l a s r a m a s m a y o r e s d e l a a o r t a p u e d e l l e v a r a c o m a , h e m i p l e j í a , i s q u e m i a d e

e x t r e m i d a d e s , i n f a r t o d e l a m é d u l a e s p i n a l o p a r a p l e j í a . C o n f r e c u e n c i a , l a d i s e c c i ó n d e l a a o r t a

s e d i a g n o s t i c a e r r ó n e a m e n t e c o m o i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o , T E P , e s o f a g i t i s , p a n c r e a t i t i s ,

e n f e r m e d a d u l c e r o s a p é p t i c a , c ó l i c o b i l i a r y c ó l i c o u r e t r a l .

U n a i s q u e m i a d e e x t r e m i d a d e s d e r e c i e n t e i n i c i o o u n a i n s u f i c i e n c i a d e v á l v u l a a ó r t i c a p u e d e

t a m b i é n s u g e r i r d i s e c c i ó n d e a o r t a . P o r l o t a n t o , e l e x a m e n f í s i c o d e b e r á i n c l u i r , a u s c u l t a c i ón

c u i d a d o s a p a r a d e t e c t a r l a p r e s e n c i a d e u n n u e v o s o p l o c a r a c t e r í s t i c o d e l a i n s u f i c i e n c i a a ór t i c a ;

e v a l u a c i ó n d e l a p r e s i ó n a r t e r i a l o d e l o s p u l s o s a s i m é t r i c o s d e e x t r e m i d a d e s s u p e r i o r e s y

p a l p a c i ó n c u i d a d o s a d e p u l s o s e n t o d a s l a s e x t r e m i d a d e s p a r a d e t e c t a r a s i m e t r í a s i g n i f i c a n t e . E l

m é t o d o d i a g n ó s t i c o e s t á n d a r e s l a a n g i o g r a f í a , s i e s t á d i s p o n i b l e , . También pueden ser

d i a g n ó s t i c a s l a c e n t e l l o g r a m a d e r e g i s t r o c o m p u t a r i z a d o c o n c o n t r a s t e d e s e c u e n c i a r á p i d a y l a

e c o c a r d i o g r a f i a t r a n s e s o f á g i c a . .

B. T r a t a m i e n t o

E l c o n t r o l d e l a p r e s i ó n a r t e r i a l y l a f r e c u e n c i a c a r d i a c a s o n c r í t i c o s. M i e n t r a s s e o b t i e n e u n a

e v a l u a c i ó n q ui r ú r g i c a i n m e d i a t a o b i e n s e i n i c i a n l o s p l a n e s p a r a e l t r a s l a d o , s e d e b e c o l o c a r u n

c a t é t e r e n l a a r t e r i a r a d i a l . L a c o m b i n a c i ó n d e p r o p a n o l o l i n t r a v e n o s o c o n n i t r o p r u s i a t o d e s o d i o

o l a b e t a l o l i n t r a v e n o s o e s e l t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n . E l e s m o l o l i n t r a v e n o s o e s u n a a l t e r n a t i v a a l

p r o p a n o l o l . E n c a s o d e r e q u e r i r s e n i t r o p r u s i a t o d e s o d i o p a r a d i s m i n u i r l a p r e s i ó n a r t e r i a l , p u e d e

i n i c i a r s e e n f o r m a c o n c o m i t a n t e u n ( 3 - b l o q u e a d o r . L a m e t a c l í n i c a e s d i s m i n u i r l a p r e s i ó n

s i s t ó l i c a a 1 0 0 - 1 2 0 m m H g , p e r o m a n t e n i e n d o u n a p r e s i ó n a r t e r i a l m e d i a d e 6 0 - 7 0 m m H g . E l

manejo médico es siempre una medida temporal hasta que los estudios diagnósticos se

c o m p l e t a n y l a e v a l u a c i ó n q u i r ú r g i c a s e h a f i n a l i z a d o .

I V . ENVENENAMIENTO Y SOBREDOSISEl hijo de 17 años de edad de una familia a la que le ha dado atención durante

varios años está s iendo atendido en el Departamento de Urgencias después de

una aparente sobredosis de drogas desconocidas mezcladas con alcohol. L a

familia le ha pedido a usted que atienda al paci ente .

L a p r e s e n t a c i ó n d e l p a c i e n t e c o n i n g e s t a d e d r o g a s o m e d i c a m e n t o s d e r e c e t a , s i n r e c e t a u

o b t e n i d o s e n l a c a l l e s o n , p o r s u p u e s t o , d i v e r s a s . L a s c a t e g o r í a s g e n e r a l e s d e l a p r e s e n t a c i ó n , s u s





c a r a c t e r í s t i c a s y l o s g r u p o s d e a g e n t e s f a r m a c o l ó g i c o s s e e n u m e r a n e n l a T a b l a 1 2 - 4 . U n a

h i s t o r i a a d e c u a d a d e l a ( s ) s u b s t a n c i a ( s ) , l a c a n t i d a d o e l t i e m p o t r a n s c u r r i d o d e s d e s u i n g e s t i ó n

s o n d a t o s q u e c o m ú n m e n t e n o e s t á n d i s p o n i b l e s . D e m a n e r a s i m i l a r , a u n q u e e n l a m a y o r í a d e l o s

h o s p i t a l e s s e t i e n e d i s p o n i b l e e l " e s c r u t i n i o " ( s c r e e n i n g ) t o x i c o l ó g i c o c u a l i t a t i v o e n s a n g r e y

o r i n a , é s t o s n o p u e d e n e v a l u a r t o d o s l o s c o m p u e s t o s o s u b s t a n c i a s q u í m i c a s q u e s e p u e d e n h a b e r

i n g e r i d o . P o r l o t a n t o , l a e v a l u a c i ó n i n i c i a l y e l t r a t a m i e n t o f r e c u e n t e m e n t e s e b a s a e n l a

s i n t o m a t o l o g í a . L o s a n t í d o t o s e s p e c í f i c o s , e l t r a t a m i e n t o y / o l a s p r e c a u c i o n e s b a s a d a s e n l a

h i s t o r i a c l í n i c a o e l l a b o r a t o r i o s o n e v i d e n c i a e s p e c í f i c a d e l o s a g e n t e s u t i l i z a d o s y p o d r á n s e r

u t i l i z a d o s e n c a s o n e c e s a r i o . E l C e n t r o d e E n v e n e n a m i e n t o d e l a l o c a l i d a d p r o p o r c i o n a r á l a

m a y o r p a r t e d e l a p o y o e s p e c í f i c o . D e b i d o a q u e e l p r o m e d i o e n l a m o r t a n d a d e n g e n e r a l p o r

e n v e n e n a m i e n t o a g u d o e s < 1 % , e l m é d i c o t r a t a n t e d e b e e v a l u a r r á p i d a m e n t e e l p a d e c i m i e n t o

c r í t i c o e i n t e n t a r i d e n t i f i c a r a l p a c i e n t e d e m a y o r r i e s g o .

A . Tratamiento General

1 ) A s e g u r a r l a v í a a é r e a s e g ú n s e a n e c e s a r i o - a t e n c i ó n e s p e c í f i c a p a r a l a p r o t e c c i ó n

d e l a v í a a é r e a s i s e a n t i c i p a l a v a d o g á s t r i c o o u s o d e c a r b ó n a c t i v a d o . P o r l o

t a n t o , e s c r í t i c o q u e e l p a c i e n t e t e n g a l a v e n t i l a c i ó n , l a o x i g e n a c i ó n y l o s r e f l e j o s

p r o t e c t o r e s d e l a v í a a é r e a a d e c u a d o s .

2 ) O b t e n e r a c c e s o v e n o s o a d e c u a d o y e s t a b l e c e r m o n i t o r e o ( p o r e j e m p l o , o x í m e t r o

d e p u l s o , E C G , d i s p o s i t i v o a u t o m á t i c o p a r a m e d i r l a p r e s i ó n a r t e r i a l , e t c . ) . S e

d e b e d i r i g i r l a a t e n c i ó n i n i c i a l a l a s v a r i a b l e s m o n i t o r e a d a s , p o r e j e m p l o ,

a d m i n i s t r a c i ó n d e l í q u i d o s i s o t ó n i c o s , o x í g e n o s u p l e m e n t a r i o , c o n t r o l o p r o f i l a x i s

d e c r i s i s c o n v u l s i v a s , e n f r i a m i e n t o o r e c a l e n t a m i e n t o d e l p a c i e n t e , v a s o p r e s o r e s o

i n o t r ó p i c o s .

3 ) L o s a n t í d o t o s d e a c c i ó n r á p i d a y s u s p r e c a u c i o n e s s o l o s e r á n a p l i c a b l e s e n e l 5 %

d e l o s p a c i e n t e s e i n c l u y e n p a r a e l a d u l t o c o n d i s m i n u c i ó n d e l e s t a d o m e n t a l :

a ) 5 0 m L d e D e x t r o s a a l 5 0 % a d m i n i s t r a d o d e p r e f e r e n c i a p o s t e r i o r a u n

e x a m e n d e g l u c o s a .

b ) Naloxona hasta 2 mg . S e p o d r í a n r e q u e r i r d o s i s m u c h o m a y o r e s ( 1 0 - 2 0

m g ) , r e - d o s i f i c a c i ó n o i n f u s i ó n .

c ) T i a m i n a 1 0 0 m g i n t r a v e n o s o l e n t o .

O t r o s a n t í d o t o s e s p e c í f i c o s q u e s e d e b e n c o n s i d e r a r e n f o r m a t e m p r a n a e n l a

t e r a p i a s e e n u m e r a n e n l a T a b l a 1 2 - 5 .

4 .D e s a r r o l l a r u n a b a s e d e d a t o s d e l p a c i e n t e c o n s u h i s t o r i a c l í n i c a , e x a m e n f í s i c o ,

e s t u d i o s d e l a b o r a t o r i o y o t r a i n f o r m a c i ó n ( p o r e j e m p l o , r a d i o g r a f í a d e t ó r a x ,

ECG, etc . ) .

5 . Considerar métodos que reduzcan la reabsorción de la droga, incluyendo la

d e s c o n t a m i n a c i ó n d e l a p i e l , c a t á r t i c o s o l a v a d o g á s t r i c o p a r a s e r s e g u i d o d e l a

administración de carbón activado . Los centros de intoxicaciones pueden

recomendar procedimientos que usen algunas de estas modalidades . D i c h a s

r e c o m e n d a c i o n e s d e b e r á n b a s a r s e e n e l c o n o c i m i e n t o d e l a d r o g a i n g e r i d a , t i e m p o

d e l a i n g e s t i ó n , e d a d d e l p a c i e n t e y o t r o s h a l l a z g o s d e l a b a s e d e d a t o s . E l c a r b ó n

activado es lo más importante y se deberá administrar a todo paciente con

i n g e s t i ó n t ó x i c a s i g n i f i c a t i v a .

1 8 6




de intervenciones más avanzadas, tales como hemodiálisis,

d u a l i z a d o a c a d a p a c i e n t e y

u l t a .


2 m L / k g ( 0 . 5 m g / k g ) c u a n d o s e s a b e o s o s p e c h a

.

C a r a c t e r í s t i c a s c l í n i c a s a u x i l i a r e s e n e l d i a g n ó s t i c o d e e n v e n e n a m i e n t o /

o b r e d o s i s .

r e s p i r a t o r i a )

i a r r i t m i a s

.

A n t i d e p r e s i v o s , b e n z o d i a c e p i n a s , b a r b i t ú r i co s ,

o p i ó d e s , c o c a í n a ( s a n g r a d o d e l S N C ) , e t a n o l ,

i n g e s t a c r ó n i c a d e s a l i c i l a t o s

C o c a í n a , a n f e t a m i n a s , f e n i c i c l i d i n a , L S D

O p i á c e o s , a n t i d e p r e s i v o s , b a r b i t ú r i c o s ,

b e n z o d i a c e p i n a s , r a r o e t a n o l

S a l i c i l a t o s , m e t a n o l / g l i c o l e t i l e n o , h i e r r o ,

m o n ó x i d o d e c a r b o n o , c i a n u r o

C o c a í n a , a n f e t a m i n a s

C o c a í n a , a n f e t a m i n a s

A n t i h i p e r t e n s i v o s , b a r b i t ú r i c o s , a n t i d e p r e s i v o s

3 - b l o q ue a d o r e s , a n t a g o n i s t a s d e c a n a l d e c a l c i o

T e o f i l i n a , a n t i d e p r e s i v o s , c o c a í n a

B a r b i t ú r i c o s

F e n i t o í n a , f e n i c i c l i d i na

T e o f i l i n a , a c e n t a m i n o f e n

A n t i d e p r e s i v o s , c o c a í n a , a n f e t a m i n a s , t e o f i l i n a




abla 12-5 . A n t í d o t o s para toxinas específicas

T o x i n a s A n t í d o t o s

A c e t a m i n o f e n N-acetilcisteína

Alcohol (metanol, glicol etileno) Etanol

B enz odiacepinas Flumazenil

M o n ó x i d o d e c a r b o n o OxígenoCianuro Nitratos , tiosulfato

Isoniazida Piridoxina, (vitamina B6)

Nitritos Azul de metileno

O p i á c e o s NaloxonaÓrgano-fosforados Atropina, pralidoxima

Hierro y plomouelantesV ENFERMEDADES RELACIONADAS CON LA TEMPERATURAA Golpe de calor (Heat Stroke)

El golpe de calor es la causa más común de la hipertermia que pone en peligro la vida . Además

del calor y la humedad ambiental, los factores causaMtes incluyendo enf ermedad cardiovascular,

ejercicio extenuante, obesidad, anormalidades de la piel o de glándulas sudoríparas y drogas ( por

ejemplo, alcohol, anticolinérgicos, simpaticomiméticos, O-bloqueadores adrenérgicos, etc .) que

limitan la capacidad del paciente para dispersar el calor del cuerpo . El grado de temperatura del

paciente es generalmente >40°C (>104°F) . Las manifestacion es clínicas adicionales en el golpe

de calor incluyen alteraciones del SNC ( confusión, convulsiones, coma), taquipnea y taquicardia .

La hipotensión es común, mientras que la diaforesis puede o no estar presente .

El tratamiento delgolpe de calor se encamina al reemplazo del v olumen intravascula r, la

reducción inmediata de la temperatura corporal y a prev enir o revertir las complicaciones :

• Proteger la vía aérea .

• Suministrar oxígeno .

• Administración de lí quidos intravenosos ; el tipo y la cantidad dependerán de la

evaluación del estado hidro-electrolítico, del volumen intrav ascular, así como de los

signos vitales . Pueden present arse hipo o hiperkalemia, hipernatremia, hipocalcemia,

e hipofosf atemia .

• Enfriar al paciente inmediatamente (mo nitorear con termómetro rectal o termistor

capaz de registrar altas temperaturas) .

El enfriamiento por ev aporación es el preferido, colocando al paciente desnudo, cubierto con

agua templada (no fría) y un ventilador cerca para hacer circular el aire . El baño en hielo es otra

opción para el enfriamiento, aunque este método puede inducir escalofrí os y vasoconstricció n,



g e n e r a n d o d e e s t a f o r m a c a l o r y r e t a r d a n d o s u d i s i p a c i ó n . E n f o r m a a l t e r n a t i v a , l a a p l i c a c i ó n d e

b o l s a s o c o m p r e s a s d e h i e l o e n a x i l a s e i n g l e s p u e d e n u s a r s e . L o s a nt i pi r é ti c os n o so n e fe c t iv o s .

Convulsiones e hipotensión son complicaciones que usualmente responden al enfriamiento .

O t r a s c o m p l i c a c i o n e s p o t e n c i a l e s d e l g o l p e d e c a l o r i n c l u y e n r a b d o m i o l i s i s , i n s u f i c i e n c i a r e n a l

a g u d a , a c i d o s i s m e t a b ó l i c a y c o a g u l o p a t í a s .

B . Hipotermia

L a h i p o t e r m i a s e d e b e u s u a l m e n t e a e x p o s i c i ó n o i n m e r s i ó n , d e f i n i é n d o s e c o m o u n a t e m p e r a t u r a

corporal promedio <35°C (<95 °F) . L o s f a c t o r e s p r e d i s p o n e n t e s i n c l u y e n e x t r e m o s d e e d a d ,

t r a u m a , e r i t r o d e r m i a y d r o g a s t a l e s c o m o a l c o h o l , b a r b i t ú r i c o s , f e n o t i a c i n a s y b e n z o d i a c e p i n a s .

L a s m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s v a r í a n d e p e n d i e n d o d e l d e s c e n s o d e l a t e m p e r a t u r a c o r p o r a l . L o s

c a m b i o s n e u r o l ó g i c o s v a r í a n d e s d e a l t e r a c i o n e s d e l s e n s o r i o h a s t a e l c o m a . E l t o n o m u s c u l a r s e

i n c r e m e n t a y s e p r e s e n t a n e s c a l o f r í o s c o n t e m p e r a t u r a s d e 3 0 ° a 3 2 °C ( 8 6 ° a 8 9 . 6 ° F ) . L o s

h a l l a z g o s c a r d i o r e s p i r a t o r i o s i n c l u y e n a r r i t m i a s ( i n c l u y e n d o f i b r i l a c i ó n v e n t r i c u l a r ) , h i p o t e n s i ó n

e h i p o v e n t i l a c i ó n . L a s o n d a s d e O s b o r n o ' Y ' p u e d e n a p r e c i a r s e e n e l E C G .

Las medidas de la reanimación deben ser instituidas como se bosqueja a continuación y

c o n t i n u a r s e h a s t a q u e e l r e c a l e n t a m i e n t o o c u r r a :

• P r o t e j a l a v í a a é r e a .

• I n s t i t u y a l a r e a n i m a c i ó n c a r d i o p u l m o n a r s i n o h a y e v i d e n c i a d e p e r f u s i ó n .

• R e m ue v a l a r o p a m o j a d a y a p l i q u e s á b a n a s .

• E v i t e e l e x c e s o d e m a n i p u l a c i ó n o e s t i m u l a c i ó n d e l p a c i e n t e y a q u e p u e d e p r e c i p i t a r

a r r i t m i a s - i n c l u s i v e d u r a n t e l a i n t u b a c i ó n . S e d e b e t e n e r e s p e c i a l c ui d a d o d u r a n t e l a

i n s e r c i ó n d e c a t é t e r e s v e n o s o s c e n t r a l e s e n e l t ó r a x p a r a q u e l a g u í a d e l c a t é t e r n o

perfore el corazón . El catéter de flotación pulmonar está relativamente

c o n t r a i n d i c a d o .

• A d m i n i s t r e s o l u c i o n e s t i b i a s , i n t r a v e n o s a s ( d e x t r o s a a l 5 % , s o l u c i ó n s a l i n a n o r m a l ) .

E l p a c i e n t e c o n f r e c u e n c i a e s t á h i p o v o l é m i c o d e b i d o a u n a " d i u r e s i s f r í a " .

• Coloque termó metro rectal o termistor esofágico con capacidad de registrar

t e m p e r a t u r a s b a j a s .

• I n s t a l e u n t u b o o r o g á s t r i c o .

• I n i c i e e l r e c a l e n t a m i e n t o .

L a e l e c c i ó n d e l a t é c n i c a d e r e c a l e n t a m i e n t o d e p e n d e r á d e l a t e m p e r a t u r a d e l p a c i e n t e y d e l a

r e s p u e s t a a m e d i d a s s i m p l e s . E l r e c a l e n t a m i e n t o p a s i v o e x t e r n o c o n s á b a n a s o m a t e r i a l a i s l a n t e ,

a s í c o m o r e c a l e n t a m i e n t o a c t i v o e x t e r n o c o n h u m i d i f i c a d o r t e m p l a d o o " s á b a n a s c a l i e n t e s " e s

ú t i l e n l a h i p o t e r m i a m o d e r a d a ( 3 2 ° a 3 5 ° C [ 8 9 . 6 ° a 9 5 ° F l ) c o m o u n a t e r a p i a c o a d y u v a n t e e n

h i p o t e r m i a s e v e r a . E l r e c a l e n t a m i e n t o a c t i v o d e b e s e r c o n s i d e r a d o c u a n d o l a t e m p e r a t u r a c e n t r a l

s e a < 3 2 ° C ( < 8 9 . 6 ° F ) y c u a n d o e x i s t a i n e s t a b i l i d a d h e m o d i n á m i c a q u e p o n g a e n p e l i g r o l a v i d a .

E l r e c a l e n t a m i e n t o e x t e r n o a c t i v o c o n i n m e r s i ó n e n a g u a t i b i a , l á m p a r a s c a l i e n t e s , c a l e n t a d o r e s

e l é c t r i c o s p a r a i n c r e m e n t a r l a t e m p e r a t u r a d e l a m b i e n t e o s á b a n a s e l é c t r i c a s o d i s p o s i t i v o s d e

a i r e c a l i e n t e f o r z a d o p u e d e n s e r c o n s i d e r a d o s e n l a h i p o t e r m i a m o d e r a d a ( 3 0 ° a 3 2 ° C [ 8 6 ° a

8 9 . 6 ° F ] ) , c u a n d o e l e q u i p o a d e c u a d o n o e s t á d i s p o n i b l e . E l r e c a l e n t a m i e n t o c e n t r a l a c t i v o e s





preferido en hipotermia severa (<28°C [<82 . 4 ° F ] ) , c o n p é r d i d a d e l a a c t i v i d a d c a r d i a c a o

i m p o s i b i l i d a d p a r a e l e v a r l a t e m p e r a t u r a d e 1 ° a 2 °C ( 1 . 8 ° a 3 . 6 ° F ) p o r h o r a , c o n o t r o s m é t o d o s .

I n t u b a c i ó n e i n h a l a c i ó n d e o x í g e n o c a l i e n t e y h ú m e d o s o n e f e c t i v a s y p o r l o r e g u l a r s i e m p r e

e s t á n d i s p o n i b l e s . L a i r r i g a c i ó n d e e s t ó m a g o y / o v e j i g a c o n l í q u i d o s t i b i o s i s o t ó n i c o s e s

p a r c i a l m e n t e e f e c t i v a y p u e d e d i s t r a e r a l p e r s o n a l d e o t r a s m e d i d a s m á s e f e c t i v a s . S e d e b e

c o n s i d e r a r l a c o n s u l t a p a r a l l e v a r a c a b o l a v a d o p e r i t o n e a l , l a v a d o p l e u r a l o r e c a l e n t a m i e n t o v í a

h e m o d i á l i s i s o b o m b a d e c i r c u l a c i ó n e x t r a c o r p ó r e a ( b y p a s s ) c a r d i o p u l m o n a r e n l o s p a c i e n t e s

m á s i n e s t a b l e s . L o s l í q u i d o s q u e c o n t i e n e n g l u c o s a d e b e n s e r ut i l i z a d o s c o n p r e c a u c i ó n d e b i d o a

s u p r e d i s p o s i c i ó n a l a h i p e r g l i c e m i a . L a s r u t a s i n t r a m u s c u l a r y s u b c ut á n e a p a r a l a a d m i n i s t r a c i ó n

d e m e d i c a m e n t o s d e b e n s e r e v i t a d a s y a q u e l a a b s o r c i ó n e s e r r á t i c a . C u a n d o e x i s t e h i p o t e r m i a

e x t r e m a l a p r e s i ó n a r t e r i a l y e l p u l s o p u e d e n s e r m u y d i f í c i l d e r e g i s t r a r . E l m o n i t o r e o

electrocardiográfico y la vigilancia cuidadosa de otros signos de vida (movimiento,

r e sp i ra ci o ne s , e t c . ) p u e d e n m o s t r a r f i s i o l o g í a e s t a b l e e n p a c i e n t e s c o n u n a p r o f u n d a d i s m i n u c i ó n

en el consumo de oxígeno . L o s a g e n t e s v a s o a c t i v o s d e b e n d e s e r u t i l i z a d o s c o n p r e c a u c i ó n

d e b i d o a s u p o t e n c i a l a r r i t m o g é n i c o . E n c a s o d e r e q u e r i r s e d e r e a n i m a c i ó n c a r d i o p u l m o n a r s e

d e b e r e c o r d a r :

• L a d e s f i b r i l a c i ó n p u e d e s e r i n e f i c a z h a s t a q u e l a t e m p e r a t u r a c e n t r a l e s t é p o r a r r i b a d e

2 8 ° a 3 0 ° C ( 8 2 . 8 ° a 8 6 ° F ) .

• S i l a d e s f i b r i l a c i ó n n o e s e f e c t i v a p a r a r e v e r t i r l a f i b r i l a c i ó n v e n t r i c u l a r , e l t o s i l a t o d e

b r e t i l i o e s e l a n t i a r r í t m i c o p r e f e r i d o .

• Las drogas vasoactiv as de manera similar pueden ser ineficaz en temperaturas

i n f e r i o r e s a l o s 3 0 ° C ( 8 6 ° F ) . 4

• L o s e s f u e r z o s d e r e a n i m a c i ó n d e b e n c o n t i n u a r s e h a s t a q u e l a t e m p e r a t u r a c e n t r a l s e a

m a y o r d e 3 0 ° a 3 2 ° C ( > 8 6 ° a 9 0 ° F ) .

• L a d e c i s i ó n p a r a t e r m i n a r l a r e a n i m a c i ó n d e b e r á s e r i n d i v i d u a l i z a d a y b a s a d a e n l a s

c i r c u n s t a n c i a s c a u s a n t e s d e l a h i p o t e r m i a a s í c o m o d e o t r o s f a c t o r e s .

VI . HEMOPTISIS MASIVAL a h e m o p t i s i s m a s i v a e s r a r a , a u n q u e p o n e e n p e l i g r o l a v i d a . A p e s a r d e m ú l t i p l e s d e f i n i c i o n e s

o f r e c i d a s p a r a l a h e m o p t i s i s m a s i v a , l a m á s c i t a d a e s l a p é r d i d a d e > 6 0 0 m L d e s a n g r e e n 2 4

horas . S i n e m b a r g o , l a p é r d i d a a g u d a d e s a n g r e p u e d e s e r s u f i c i e n t e p a r a p r o d u c i r m o r b i -

m o r t a l i d a d a c a u s a d e l a a s f i x i a p o r o b s t r u c c i ó n d e l a v í a a é r e a m á s q u e p o r e x a n g u i n a c i ó n . L a s

c a u s a s m á s f r e c u e n t e s i n c l u y e n a b s c e s o s p u l m o n a r e s , e n f e r m e d a d e s p u l m o n a r e s c a v i t a r i a s d e

c u a l q u i e r o r i g e n , b r o n q u i e c t a c i a s , c á n c e r p u l m o n a r e i n f e c c i o n e s p u l m o n a r e s n e c r o t i z a n t e s . L o s

s i g u i e n t e s p a s o s s o n l o s l i n e a m i e n t o s p a r a e l m a n e j o i n i c i a l d e l a h e m o p t i s i s m a s i v a :

A) I n i c i e i n m e d i a t a m e n t e e l p r o c e d i m i e n t o p a r a m i n i m i z a r o c o r r e g i r l a h i p o x e m i a .

1) Si la intubación no se necesita de inmediato, suministre oxígeno

s u p l e m e n t a r i o d e a l t o s f l u j o .

2 ) I n t u b a r s i l a v í a a é r e a n o e s t á p r o t e g i d a , s i e s n e c e s a r i o u n a e l e v a d a F 1 0 2 o s i l a

s u c c i ó n d e l a s a n g r e d e l a v í a a é r e a e s n e c e s a r i a .




3 ) S i e l o r i g e n d e l s a n g r a d o e s c o n o c i d o o s e s o s p e c h a y s e l o c a l i z a e n h e m i t ó r a x ,

c o l o q u e a l p a c i e n t e e n p o s i c i ó n d e c ú b i t o c o n e l l a d o a f e c t a d o h a c i a a b a j o p a r a

m i n i m i z a r l a c o n t a m i n a c i ó n c r u z a d a c o n s a n g r e h a c i a e l o t r o p u l m ó n .

4 ) S i e l o r i g e n d e l s a n g r a d o s e p u e d e l o c a l i z a r e n e l p u l m ó n i z q u i e r d o , l a

i n t u b a c ió n s e l e c t i v a h a c i a e l b r o n q ui o d e r e c h o p o d r í a a i s l a r l o d e l a f u e n t e d e

s a n g r a d o . U n t u b o e n d o t r a q u e a l d e d o b l e l u m e n t a m b i é n p u e d e p r o t e g e r a l

pulmón no afectado y, además, permitir una ventilació n pulmonar

i n d e p e n d i e n t e ; s i n e m b a r g o , e s t e p r o c e d i m i e n t o d e b e r á s e r r e a l i z a d o p o r u n a

p e r s o n a c o n e x p e r i e n c i a .

B ) R e a l i c e e l e x a m e n f í s i c o d e l t ó r a x y o b t e n g a u n a r a d i o g r a f í a d e t ó r a x p a r a t r a t a r d e

l o c a l i z a r e l o r i g e n d e l s a n g r a d o . C o n s i d e r e i n i c i a l m e n t e q u e e l s a n g r a d o c o n s i d e r a d o

c o m o h e m o p t i s i s p u e d e t e n e r s u o r i g e n e n l o s s e n o s p a r a n a s a l e s o e n l a f a r i n g e

p o s t e r i o r , d e b i e n d o a n t i c i p a r l a c o n s u l t a c o n e l o t o r r i n o l a r i n g ó l o g o .

C ) O bt e n g a e x á m e n e s d e l a b o r a t o r i o , p o r e j e m p l o , t i e m p o d e p r o t o m b i n a ( T P ) , tiempo

p a r c i a l d e t r o m b o p l a s t i n a a c t i v a d a ( T P T ) , r e c u e n t o p l a q u e t a r i o y n i v e l e s s e r i a d o s d e

h e m o g l o b i n a y h e m a t o c r i t o p a r a c o r r e g i r l o s r á p i d a m e n t e .

D ) G e n e r a l m e n t e e l r e f l e j o t u s í g e n o n o d e b e r á s e r s u p r i m i d o a m e n o s q u e e s t e p r o v o q u e

más sangrado .

E ) A p e s a r d e q u e l a i n e s t a b i l i d a d h e m o d i n á m i c a n o e s t í p i c a e n h e m o p t i s i s m a s i v a , s i s e

p r e s e n t a , s i g a l o s l i n e a m i e n t o s m e n c i o n a d o s e n e l C a p í t u l o 6 .

F) Consulte a un neumólogo o un intensivista para el manejo posterior y para la

e v a l u a c i ó n d e u n a b r o n c o s c o p í a f l e x i b l e d e f i br a ó p t i c a . E n l a p r e s e n c i a d e u n a

hemoptisis masiva continua, la visualización del origen del sangrado con el

b r o n c o s c o p i o f l e x i b l e g e n e r a l m e n t e e s i m p o s i b l e , r e q u i r i é n d o s e d e u n a b r o n c o s c o p í a

r í g i d a .

G ) C o n s u l t e i n m e d i a t a m e n t e a u n c i r u j a n o d e t ó r a x . P u e d e r e q u e r i r s e l a b r o n c o s c o p í a

r í g i d a p a r a a s i s t i r e n e l d i a g n ó s t i c o y / o t r a t a m i e n t o o a y u d a r a d i c t a m i n a r i n t e r v e n c i ó n

q u i r ú r g i c a .

H ) C o n s i d e r e l a c o n s u l t a c o n u n r a d i ó l o g o i n t e r v e n c i o n i s t a p a r a u n a e m b o l i z a c i ó n , e n

c a s o d e q u e l a i n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a y / o l a b r o n c o s c o p í a n o e s t é n d i s p o n i b l e s o n o

s e a n a p r o p i a d a s .

1 ) H a g a l o s a r r e g l o s p e r t i n e n t e s p a r a t r a s l a d a r a l p a c i e n t e a u n a i n s t i t u c i ó n c o n e l e q u i p o

n e c e s a r i o , s i n o e s t á d i s p o n i b l e e n l a i n s t i t u c i ó n a c t u a l . I n te n t e t r a sl a d ar a l p a c ie n t e

c o n p r o t e c c i ó n d e l a v í a a é r e a , c o n F 10 2 e l e v a d a y c o n c a p a c i d a d d e a s p i r a c i ó n y / o

s u c c i ó n .




PUNTOS CLAVE : CONSIDERACIONES ESPECIALES1 . E l s a n g r a d o d e l t r a c t o g a s t r o i n t e s t i n a l ( G I ) c e s a e n l a m a y o r í a d e l o s p a c i e n t e s s i n

n e c e s i d a d d e u n a i n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a . S i n e m b a r g o , e l c i r u j a n o d e b e r á s e r c o n s u l t a d o

e n t o d o s l o s c a s o s d e s a n g r a d o d e l t r a c t o G 1 g r a v e .

2 . Los estudios de laboratorio en el paciente con sangrado GI deben incluir niveles de

h e m o g l o b i n a , h e m a t o c r i t o , r e c u e n t o p l a q u e t a r i o , t i e m p o d e p r o t o m b i n a y t i e m p o p a r c i a l

d e t r o m b l o p a s t i n a .

3 . La incapacidad de un hospital para tener en reserva cuatro paquetes eritrocitarios,

r e q u i e r e c o n s i d e r a r e l t r a s l a d o d e l p a c i e n t e a o t r o h o s p i t a l c o n u n n i v e l d e a t e n c i ó n

s u p e r i o r .

4 . L a e n d o s c o p í a e s n e c e s a r i a p a r a e s t a b l e c e r e l d i a g n ó s t i c o d e h e m o r r a g i a G I a l t a .

E n o c a s i o n e s , e l s a n g r a d o G l a l t o p u e d e s u g e r i r u n a h e m o r r a g i a G I b a j a c u a n d o s e a s o c i a

a t r a n s i t o i n t e s t i n a l r á p i d o . El guayaco negativo obtenido del aspirado de la sonda

n a s o g á s t r i c a q u e c o n t e n g a b i l i s h a c e i m p r o b a b l e u n a f u e n t e d e s a n g r a d o d e G I a l t a .

6 . El centellograma de ventilación/perfusión normal (V /Q) esencialmente elimina la

p o s i b i l i d a d d e l T E P , m i e n t r a s q u e s i e s p o s i t i v o e s t a b l e c e e l d i a g n ó s t i c o c l í n i c o d e l

p a c i e n t e e n r i e s g o .

7 . Un estudio positiv o de extremidades inf eriores, (por ejemplo, ultrasonido por

compresión , venogram a con medio de contraste, pletismografía por impedancia o

v e n o g r a f í a p o r r a d i o n u c l e i d o s ) p o n e n e n a l e r t a p a r a i n i c i a r e l t r a t a m i e n t o y a q u e e l

manejo para la trombosis venosa profunda es el mismo que para el embolismo pulmonar

(TEP) .

8 . U n p a c i e n t e c o n e s t u d i o d e V / Q d e b a j a p r o b a b i l i d a d y n e g a t i v o p a r a l a s e x t r e m i d a d e s

i n f e r i o r e s , t i e n e u n a p r o b a b i l i d a d b a j a p a r a T E P . S i l a s o s p e c h a c l í n i c a d e T E P e s a l t a ,

u n a a n g i o g r a f i a d e b e r á r e a l i z a r s e .

9 . E n l o s p a c i e n t e s c o n s o s p e c h a d e T E P y s i n c o n t r a i n d i c a c i o n e s p a r a l a a n t i c o a g u l a c i ó n , l a

terapia con heparina deberá ser iniciada mientras que se obtiene n las pruebas

d i a g n ó s t i c a s .

10 . Las contraindicaciones para la heparinización incluyen cirugía may or y/o trauma

r e c i e n t e , ACV hemorrágico o isquémico, hemorragia gastrointestinal activa y el

a n t e c e d e n t e d e t r o m b o c i t o p e n i a i n d u c i d a p o r h e p a r i n a .

1 1 . E n u n p a c i e n t e c o n h i p e r t e n s i ó n d e m o d e r a d a a s e v e r a , c o n d o l o r p r e c o r d i a l y m e d i a s t i n o

e n s a n c h a d o p r e s e n t e e n l a r a d i o g r a f í a d e t ó r a x , d e b e r á s o s p e c h a r s e d e d i s e c c i ó n d e a o r t a .




2 . El control de p r e s i ó n a r t e r i a l en los pacientes con disección aórtica es crítico . El

tratamiento de elección es el labetalol intravenoso o la c o m b i n a c i ó n d e p r o p a n o l o l c o n

nitroprusiato de sodio .

.Cuando se trata a pacientes con env enenamiento y/o sobredosis conocida o sospechada,

la principal prioridad es el manejo de la ví a aérea .

4 . El tratamiento del golpe de calor (heat stroke) exige de un enfriamiento inmediato . E l

enfriamiento por evaporació n se prefiere mediante la aplicación de compresas húmedas

(no frías) sobre el paciente desnudo y proporcionar aire circulante con un ventilador .

5 .El recalentamiento externo se indica en hipotermia moderada (32° a 35°C [90° - 95°F] y

es un coadyuvante en la hipotermia grave . El recalentamiento central se indica en

hipotermia grave, con pérdida de la actividad cardiaca o incapacidad para elev ar la

temperatura a razó n de l° a 2°C (1 . 8 ° - 3 .6°F) por hora con otros métodos .

6 .En la presencia de hemoptisis masiva, asegure una vía aérea permeable y unao x i g e n a c i ó n a d e c u a d a .


. El sangrado GI alto grave es poco común en niños . Muchas de sus causas, incluyendo las

várices esofá gicas, son similares a las del adulto .

. Lo más probable es q ue la etiología del sangrado GI bajo en los pacientes pediátricos sea

el divertículo de Meck el en niños de 1 mes a 1 añ o de edad ; la intusucepción en niños de

1 a 2 años de edad ; y pólipos y abuso infantil de los 2 a los 12 años de edad .

.El TEP se reconoce con mayor frecuencia en los adolescentes obesos e inmovilizados por

largos períodos .

. Se debe administrar glucosa al 25% a razón de 2 mL/k g(0 .5 mg/k g) si la hipoglicemia es

la causa de la alteración del esta do mental .

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Care Medicine . P a r r i l l o J E (Ed . ) S t . L o u i s , M o s b y , 1 9 9 7 , p 3 9 2

8 . Pape LA : D i s s e c t i o n o f t h e a o r t a . I n : I n t e n s i v e C r i t i c a l M e d i c i n e . R i p p e J M , I r w i n R S ,

F i n k M P , e t a l ( E d s ) . B o s t o n , L i t t l e B r o w n a n d C o , 1 9 9 6 ; p 3 6 8

9 . PIOPED Investigators : V a l u e o f t h e v e n t i l a t i o n / p e r f u s i o n s c a n i n a c u t e p u l m o n a r y

embolism . JAMA 1990 ; 2 6 3 : 2 7 5 3

1 0 . S i m m o n e a u G , e t a l : A c o m p a r i s o n o f l o w m o l e c u l a r w e i g h t h e p a r i n w i t h u n f r a c t i o n a t e d

h e p a r i n f o r a c u t e p u l m o n a r y e m b o l i s m . NEngl JMed 1997 ; 3 3 7 : 6 6 3

1 1 . S t r a n g e C . S a h n S A : M a s s i v e h e m o p t i s i s . I n : C r i t i c a l C a r e M e d i c i n e - P r i n c i p i e s o f

Diagnosis and Management . P a r r i l l o J E , B o n e R C ( E d s ) . S t . L o u i s , M o s b y , 1 9 9 5 , p 8 1 1

1 2 . Zimmerman JL : M a n a g i n g a c u t e p o i s o n i n g s a n d d r u g o v e r d o s e s i n t h e I C U . J C r i t I l l n e s s

1997 ; 1 2 : 3 6 8

1 3 . Zuckerman GR : G a s t r o i n t e s t i n a l b l e e d i n g : P r i n c i p i e s o f d i a g n o s i s a n d m a n a g e m e n t . I n :

I n t e n s i v e C a r e M e d i c i n e . R i p p e J M , I r w i n R S , F i n k M P , e t a l ( E d s ) B o s t o n , L i t t l e B r o w n

a n d C o , 1 9 9 6 ; p 1 2 3 1 1 1



:

D e s c r i b i r l a s a l t e r a c i o n e s f i s i o l ó g i c a s q u e s o n ú n i c a s d e l e m b a r a z o .

C o m e n t a r d i a g n ó s t i c o y t r a t a m i e n t o d e l o s t r a s t o r n o s h i p e r t e n s i v o s d e l e m b a r a z o .

I d e n t i f i c a r l a s m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s d e l s í n d r o m e d e H E L L P .

E s q u e m a t i z a r e l a b o r d a j e a l m a n e j o d e l a c a r d i o m i o p a t í a p e r i p a r t u m y l a e n f e r m e d a d

tromboembólica .

E n u m e r a r l a s p r i o r i d a d e s p a r a e l m a n e j o d e l a p a c i e n t e e m b a r a z a d a t r a u m a t i z a d a .

INTRODUCCIÓNazada puede presentarse para cuidados intensivos de dos maneras

. E s t o s s o n e s t a d o s d e e n f e r m e d a d ú n i c o s d e l e m b a r a z o t a l e s c o m o : e c l a m p s i a y e l

[HELLP, por sus

. Otras enfermedades críticas que no son privativas del embarazo pueden

b o e m b ó l i c a y t r a u m a

.

. ALTERACIONES FISIOLÓGICAS. Cardiovasculare s

. E l g a s t o c a r d í a c o s e

% d u r a n t e e l e m b a r a z o n o r m a l , l a m a y o r p a r t e o c u r r e d u r a n t e e l t e r c e r

. E l g a s t o c a r d í a c o s e a u m e n t a c o m o r e s u l t a d o d e l i n c r e m e n t o d e l v o l u m e n d e l a t i d o

s t r e m e d i a n t e u n i n c r e m e n t o d e l a

. U n a d i s m i n u c i ó n s i g n i f i c a t i v a ( d e l 2 5 a l 3 0 % ) d e l g a s t o c a r d í a c o o c u r r e

e c u a n d o l a p a c i e n t e s e c o l o c a e n p o s i c i ó n s u p i n a , d e b i d o q u e e l ú t e r o

e l r e t o m o v e n o s o a l c o r a z ó n . L a s

. A p e s a r d e l a u m e n t o e n e l g a s t o c a r d í a c o , l a p r e s i ó n a r t e r i a l d i s m i n u y e

ó n d e l a r e s i s t e n c i a v a s c u l a r s i s t é m i c a ( S V R ) s e c u n d a r i a a l o s e f e c t o s

.

. Respiratorias

v o l u m e n c o r r i e n t e d e

a d r e s i d u a l f u n c i o n a l ( F R C ) d e l 2 5 % . L a

L a M e d i c i n a C r í t i c a e n e l E m b a r a z o

Capítulo 13

La Medicina Crí tica en el Embarazo




r e d u c c i ó n d e l a F R C p r e d i s p o n e a l a p a c i e n t e a l a f o r m a c i ó n d e a t e l e c t a s i a s s i s e d e s a r r o l l a u n a

e n f e r m e d a d g r a v e . L a d i s m i n u c i ó n d e l F R C y e l i n c r e m e n t o d e l c o n s u m o d e o x í g e n o d u r a n t e e l

e m b a r a z o d i s m i n u y e n l a r e s e r v a d e o x í g e n o d e l a m a d r e y s u b s e c u e n t e m e n t e i n c r e m e n t a n e l

r i e s g o d e h i p o x i a a l f e t o e n r e s p u e s t a a l a h i p o v e n t i l a c i ó n o a p n e a m a t e r n a . L o s r e q u e r i m i e n t o s

de oxígeno se incrementan de 30 a 4 0 mL/min en el embarazo y se alcanzan mediante el

i n c r e m e n t o d e l a v e n t i l a c i ó n m i n u t o l o g r a d a p o r e l i n c r e m e n t o d e l v o l u m e n c o r r i e n t e y d e l a

f r e c u e n c i a r e s p i r a t o r i a . E l i n c r e m e n t o d e l a v e n t i l a c i ó n m i n u t o d a c o m o r e s u l t a d o u n a d i s c r e t a

a l c a l o s i s r e s p i r a t o r i a c o m p e n s a d a c o n u n a P a C O 2 d i s m i n u i d a a - 3 0 t o r r ( 4 . 0 k P a ) . E l p H n o

cambia secundariamente a la disminución compensatoria de la concentración sérica del

b i c a r b o n a t o .

C . G a s t r o i n t e s t i n a l e s

L o s c a m b i o s a n a t ó m i c o s y h o r m o n a l e s d u r a n t e e l e m b a r a z o a f e c t a n a l t r a c t o g a s t r o i n t e s t i n a l . L a

reducción de la presión del esfínter esofágico inferior con un incremento del reflujo

g a s t r o e s o f á g i c o , c o n t r i b u y e n a i n c r e m e n t a r e l r i e s g o d e b r o n c o a s p i r a c i ó n . L a s a l t e r a c i o n e s d e l a s

f u n c i o n e s g á s t r i c a s m o t o r a s p u e d e n c a u s a r n a u s e a , v ó m i t o y d i s p e p s i a .

D Hematológicos

E l i n c r e m e n t o d e l 4 0 a l 6 0 % d e l v o l u m e n p l a s m á t i c o q u e o c u r r e e n e l t e r c e r t r i m e s t r e s e a s o c i a

c o n u n i n c r e m e n t o d e l a m a s a d e c é l u l a s r o j a s d e 4 únicamente 25% al término . E l i n c r e m e n t o

d e s p r o p o r c i o n a d o d e l v o l u m e n p l a s m á t i c o r e s u l t a e n a n e m i a d i l u s i o n a l c o n u n a c o n c e n t r a c i ó n d e

h e m o g l o b i n a d e - 1 1 g / d L ( 1 1 0 g / L ) a l a s 2 4 s e m a n a s . L a c u e n t a d e c é l u l a s b l a n c a s a s c i e n d e a

10,000 cels/mm 3 a término, con una disminución discreta de la cuenta plaquetaria . L a

c o n c e n t r a c i ó n d e f a c t o r e s d e c o a g u l a c i ó n s e i n c r e m e n t a e n e l e m b a r a z o , e x c e p t o f a c t o r e s X I y

X I I I y a n t i t r o m b i n a I I I . L o s n i v e l e s d e f i b r i n ó g e n o a s c i e n d e n t a n a l t o c o m o 6 0 0 m g / d L ( 6 . 0 g / L )

a t é r m i n o , c o n n i v e l e s q u e s e c o n s i d e r a n a n o r m a l e s d e < 4 0 0 m g / d L ( 4 . 0 g / L ) . A p e s a r d e q u e l o s

t i e m p o s d e c o a g u l a c i ó n y e l t i e m p o d e s a n g r a d o n o c a m b i a n , e s t o s c a m b i o s e n c o m p o s i c i ó n

r e s u l t a n e n u n e s t a d o d e h i p e r c o a g u l a b i l i d a d e l c u a l e n a s o c i a c i ó n c o n e s t a s i s v e n o s a y t r a u m a d e

p a r e d v e n o s a , p r o d u c e n u n r i e s g o m a y o r d e t r o m b o e m b o l i a .

I I i . ALTERACIONES CAUSADAS POR HIPERTENSION .

A DIAGNÓSTICO1 . Preeclampsia (Hipertensión Inducida por Embarazo)

E l d i a g n ó s t i c o d e p r e e c l a m p s i a s e d e f i n e p o r e l d e s a r r o l l o d e h i p e r t e n s i ó n c o n p r o t e i n u r i a , e d e m a

o a m b a s , d e s p u é s d e l a s e m a n a 2 0 d e g e s t a c i ó n .

L a p r e e c l a m p s i a s e c l a s i f i c a c o m o s e v e r a s i u n a o m á s d e l a s s i g u i e n t e s s e ñ a l e s e s t á p r e s e n t e :

• P r e s i ó n a r t e r i a l s i s t ó l i c a e n r e p o s o d e ? 1 6 0 m m H g o d i a s t ó l i c a d e 1 1 0 m m H g

t o m a d a e n d o s o c a s i o n e s c o n 6 h o r a s d e d i f e r e n c i a c u a n d o m e n o s ,




• p r o t e i n u r i a ? 5 g /2 4 h o r a s ,

• o l i g u r i a < 4 0 0 m L / 2 4 h o r a s ,

• d i s t u r b i o s c e r e b r a l e s o v i s u a l e s ,

• e d e m a p u l m o n a r o c i a n o s i s ,

• d o l o r e p i g á s t r i c o o d e l c u a d r a n t e s u p e r i o r d e r e c h o ,

• f u n c i o n e s h e p á t i c a s a l t e r a d a s ,

• t r o m b o c i t o p e n i a o c o a g u l a c i ó n i n t r a v a s c u l a r d i s e m i n a d a ( C I D ) y / o s í n d r o m e d eHELLP .

Eclampsia .

a c o n v u l s i o n e s . E s l a f o r m a m á s s e v e r a d e

. L a t r o m b o c i t o p e n i a , C I D , h e m o r r a g i a i n t r a c e r e b r a l ,

( v é a s e l a S e c c i ó n I V ) p u e d e n e s t a r a s o c i a d a s con

. L a e c l a m p s i a u s u a l m e n t e o c u r r e a n t e s d e l p a r t o o e n l o s p r i m e r o s d o s

. L o s c a s o s q u e o c u r r e n d e s p u é s d e 4 8 h o r a s c o n f r e c u e n c i a n o s e d i a g n o s t i c a n

.

. Manejo

L i n e a m i e n t o s G e n e r a l e s

p r e e c l a m p s ia s e v e r a r e q u i e r e n d e a d m i s i ó n h o s p i t a l a r i a . S e d e b e

n d e s u l f a t o d e m a g n e s i o y e l m o n i t o r e o m a t e r n o f e t a l . S e d e b e c o n s u l t a r

. L o s c o n c e p t o s c o m o l a a d m i s i ó n a l a U T I , e l m a n e j o y e l p a r t o d e l f e t o d e b e n

. E l p r e v e n i r e l d a ñ o

y l a p r o f i l a x i s a n t i - c o n v u l s i v a y e l m i n i m i z a r e l

muy importa ntes en el manejo . E l t r a t a m i e n t o d e

c o n s i d e r a d a .

P r o f i l a x i s A n t i - c o n v u l s i v a

l 2 0 % ) s e u t i l i z a e n l a p r e e c l a m p s i a e n u n i n t e n t o d e e v i t a r l a

. Esta droga no pone en peligro al f e t o y p u e d e s e r d a d a

. E l s u l f a t o d e m a g n e s i o p u e d e s e r d a d o c u a n d o l a p r e s i ó n

c l í n i c o s d e a m e n a z a d e c o n v u l s i o n e s t a l e s c o m o

o h i p e r r e f l e x i a o s i g n o s d e p r e e c l a m p s i a s e v e r a .

d o p o r l a v í a I V e s p r e f er i d o a l a v í a i n t r a m u sc u l a r d e bi d o a

. L a d o s i s d e i m p r e g n a c i ó n e s d e 4 g , s e g u i d a d e u n a i n f u s i ó n I V

. L o s n i v e l e s d e m a g n e s i o s e m i d e n d e n u e v o 2 a 4 h o r a s d e s p u é s , y d e b e n e s t a r d e 4

. 0 a 3 . 5 m m o l / L ) . L a f r e c u e n c i a r e s p i r a t o r i a m a t e r n a , l o s r e f l e j o s o s t e o t e n d i n o s o s

. L o s n i v e l e s s é r i c o s d e m a g n e s i o > 7

. 5 m m o l / L ) s e e n c u e n t r a n e n l o s r a n g o s t ó x i c o s y p u e d e n r e s u l t a r e n t o x i c i d a d

f e t o . S i e l g a s t o u r i n a r i o o l o s r e f l e j o s o s t e o t e n d i n o s o s




d i s m i n u y e n o d e s a p a r e c e n , d i s m i n u y a l a v e l o c i d a d d e l a i n f u s i ó n . E l a n t í d o t o p a r a l a t o x i c i d a d

c o n m a g n e s i o e s 1 g d e g l u c o n a t o d e c a l c i o a d m i n i s t r a d o I V .

3 . C o n t r o l d e l a P r e s i ó n A r t e r i a l

L a m e t a d e l t r a t a m i e n t o e s d i s m i n u i r l a p r e s i ó n s i s t é m i c a a u n p u n t o d o n d e e l e s t a d o m a t e r n o s e

e s t a b i l i c e . N o e s n e c e s a r i o d i s m i n u i r l a p r e s i ó n s i s t é m i c a a n i v e l e s n o r m a l e s . L a t e r a p é u t i c a

a n t i h i p e r t e n s i v a q u e p r o d u c e c a í d a s a b r u p t a s d e l a p r e s i ó n s i s t é m i c a p u e d e p r o d u c i r c o m p r o m i s o

p o s t e r i o r e n e l f e t o e l c u a l y a s e e n c u e n t r a b a j o e s t r é s . L a s d r o g a s g e n e r a l m e n t e u t i l i z a d a s s o n

h i d r a l a c i n a ( 5 - 1 0 m g I V a d m i n i s t r a d a I V c a d a 1 5 a 2 0 m í o ) o l a b e t a l o l ( 2 0 m g I V i n i c i a l m e n t e y

a d m i n i s t r a d a c a d a 1 0 m i n ) . L o s (3 - b l o q u e a d o r e s y l o s d i u r é t i c o s s e u t i l i z a n c o n m e n o s f r e c u e n c i a

y l o s b l o q u e a d o r e s d e l o s c a n a l e s d e l c a l c i o s e e n c u e n t r a n a c t u a l m e n t e b a j o i n v e s t i g a c i ó n . L o s

i n h i b i d o r e s d e l a e n z i m a c o n v e r t i d o r a d e a n g i o t e n s i n a ( E C A ) e s t á n c o n t r a i n d i c a d o s e n e l

e m b a r a z o y d e b e e v i t a r s e e l d i a z ó x i d o . E l n i t r o p r u s i a t o t a m b i é n h a s i d o u t i l i z a d o , s i n e m b a r g o ,

e x i s t e n r e p o r t e s d e t o x i c i d a d c o n c i a n u r o e n m o d e l o s e x p e r i m e n t a l e s c o n a n i m a l e s .

4 . Apoyo

S e p u e d e n p r e s e n t a r e d e m a p u l m o n a r c a r d i o g é n i c o y n o c a r d i o g é n i c o d u r a n t e l a p r e e c l a m p s i a

s e v e r a . E l t r a t a m i e n t o i n c l u y e o x í g e n o s u p l e m e n t a r i o p a r a m a n t e n e r u n a P a 02 > 7 0 t o r r ( > 9 . 3

k P a ) y u n a s a t u r a c i ó n d e o x í g e n o (Spo t ) ? 9 3 % p a r a a s e g u r a r u n n i v e l f e t a l a d e c u a d o d e P a 0 2 . S i

e s n e c e s a r i o , s e i n s t i t u y e l a i n t u b a c i ó n e n d o t r á q u e a l y l a v e n t i l a c i ó n c o n p r e s i ó n p o s i t i v a . L a

i n t u b a c i ó n d e b e r e a l i z a r s e c o n m u c h a c a u t e l a e n l a p a c i e n t e e m b a r a z a d a d e b i d o a l r i e s g o m a y o r

d e b r o n c o a s p i r a c i ó n , h i p o x e m i a , i n c r e m e n t o d e l r i e s g o d e h i p o x i a f e t a l , y e d e m a f a r í n g e o .

U s u a l m e n t e e s n e c e s a r i o u t i l i z a r t u b o s e n d o t r a q u e a l e s p e q u e ñ o s ( 6 . 0 - 6 .5mm) . Con el edema

p u l m o n a r c a r d i o g é n i c o , l a r e s t r i c c i ó n d e l í q u i d o s y d i u r é t i c o s s o n c o n f r e c u e n c i a e l t r a t a m i e n t o

p r i m a r i o i n i c i a l . S i n e m b a r g o , e l v o l u m e n i n t r a v a s c u l a r d i s m i n u y e c o n f r e c u e n c i a e n p a c i e n t e s

p r e e c l á m p t i c a s y e c l á m p t i c a s , y p u e d e s e r n e c e s a r i o r e a l i z a r u n a j u s t e f i n o c o n e l c a t é t e r d e

f l o t a c i ó n e n l a a r t e r i a p u l m o n a r . E s t o e s e s p e c i a l m e n t e i m p o r t a n t e s i l a p a c i e n t e t i e n e a l t e r a d a l a

p e r m e a b i l i d a d c a p i l a r p u l m o n a r .

La oliguria existe con frecuencia en la preeclampsia y eclampsia severas . L o s l í q u i d o s

i n t r a v e n o s o s e n c a r g a s d e b e n s e r i n s t i t u i d o s . S e d e s c a r t a e l u s o e m p í r i c o d e d i u r é t i c o s e n

a u s e n c i a d e m o n i t o r e o h e m o d i n á m i c o i n v a s o r p a r a e v a l u a r e l v o l u m e n i n t r a v a s c u l a r . E n l a s

p a c i e n t e s q u e n o r e s p o n d e n a l a a d m i n i s t r a c i ó n d e l í q u i d o s s e n e c e s i t a m o n i t o r e o i n v a s o r y / o

c o n s i d e r a r e l p a r t o i n m e d i a t o . S i l a p a c i e n t e n o r e s p o n d e a l a a d m i n i s t r a c i ó n d e 3 0 0 a 6 0 0 m L e n

carga s de solución salina normal, se debe considerar inmediatamente el monito reo

h e m o d i n á m i c o i n t r a v a s c u l a r . E l m a n e j o c o n v a s o d i l a t a d o r e s p u e d e s e r d e b e n e f i c i o s i e l v o l u m e n

i n t r a v a s c u l a r e s a d e c u a d o .

5 . Monitoreo

L a p r e s i ó n s i s t é m i c a d e b e m o n i t o r e a r s e e n t o d o s l o s p a c i e n t e s e n f o r m a h a b i t u a l . C u a n d o s e

u t i l i z a e l s u l f a t o d e m a g n e s i o , e l m o n i t o r e o c o n s i s t e e n e x a m i n a r r e f l e j o s , f r e c u e n c i a r e s p i r a t o r i a

y niveles periódicos de magnesio . El monitoreo hemodinámico invasor en las pacientes




v o l u m e n i n t r a v a s c u l a r . L a s m e d i c i o n e s d e l a p r e s i ó n v e n o s a c e n t r a l n o s o n

.

V . SÍNDROME DE HELLPe n p e l i g r o l a v i d a d u r a n t e e l

. El nombre de "HELLP" [ H e m o l y s i s , E l e v a t e d L i v e r , L o w P l a t e l e t ] o b e d e c e a l a s

:

• Hemólisis - a n e m i a h e m o l í t i c a m i c r o a n g i o p á t i c a c o n e d e m a p e r i f é r i c o a n o r m a l c o n u n

t o t a l d e b i l i r r u b i n a s > 1 . 2 m g / d l ( 2 1 µ m o l / 1 ) o u n n i v e l s é r i c o d e d e s h i d r o g e n a r a l á c t i c a

(LDH) >600 U/L .

• E l e v a c i ó n d e l a s e n z i m a s H e p á t i c a s - A s p a r t a t o a m i n i n o t r a n f e r a s a ( A S T ) > 7 0 U /L , o

HDL >600 U/L, y

• Recuento PlaquetarioBajo -<100,000 /mm 3

. E l s í n d r o m e d e

ede presentarse con una variedad de signos y síntomas clínicos no específicos,

y

. L a m a y o r í a d e l a s p a c i e n t e s c o n s í n d r o m e H E L L P p r e s e n t a n u n e s t a d o d e g e s t a c i ó n d e

. L a p r e s e n t a c i ó n p o s t - p a r t o t a m b i é n o c u r r e u s u a l m e n t e e n t r e l o s p r i m e r o s 1 a 2

. La preecla mpsia con frec uencia ocurre ante s del síndrome de HELLP,

l o s p a c i e n t e s c o n s í n d r o m e d e H E L L P n o t i e n e n h i p e r t e n s i ó n .

P es parte de la porción fibrinolítica o hemolítica del síndrome

. L a s d i f e r e n t e s m a n i f e s t a c i o n e s i n c l u y e n : t r o m b o c i t o p e n i a , C I D , h e m o r r a g i a

s í e l H E L L P . E l s í n d r o m e d e H E L L P p u e d e a l g u n a s v e c e s

d e l e m b a r a z o , c o n l a p ú r p u r a t r o m b o c i t o p é n i c a t r o m b ó t i c a y

. L a s p r u e b a s d e l a b o r a t o r i o q u e a y u d a n a d i f e r e n c i a r

a d a s e n l a T a b l a 1 3 - 1 . El síndrome de HELLP p e r s e no es una

t a l y m a t e r n a , e l

p a r t o . E l t r a t a m i e n t o u s u a l

. E l t r a t a m i e n t o i n c l u y e

a p o y o , s u l f a t o d e m a g n e s i o i n t r a v e n o s o y m e d i c a c i ó n a n t i - h i p e r t e n s i v a p a r a m a n t e n e r u n a

presión diastólica < 11 0 mm Hg . L a p l a s m a f é r e s i s t a m b i é n s e h a l l e v a d o a c a b o c u a n d o l a

t r o m b o c i t o p e n i a c o n t i n ú a s i e n d o s i n t o m á t i c a d e s p u é s d e u n r e e m p l a z o p l a q u e t a r i o a g r e s i v o .

a b l a 1 3 . 1 Diferenciación de laboratorio de hígado graso agudo y síndrome de HELLP

ruebaíga do Graso AgudoELLPF i b r i n ó g e n o

Normal o T

Glucosa Normal

Amoníaco ormal




V . CARDIOMIOPATÍA PERIPARTOA. M a n i f e s t a c i o n e s C l í n i c a s

L a m a y o r í a d e l o s c a s o s d e c a r d i o m i o p a t í a p e r i p a r t u m o c u r r e n d e n t r o d e l m e s s i g u i e n t e a l p a r t o ,

a u n q u e a l g u n o s o c u r r e n h a s t a 6 m e s e s d e s p u é s d e l p a r t o . L o s i n d i c a d o r e s c l í n i c o s i n c l u y e n

d i s n e a s e v e r a p r o g r e s i v a , o r t o p n e a p r o g r e s i v a , d i s n e a p a r o x í s t i c a n o c t u r n a o s í n c o p e p o r

e s f u e r z o . L o s s i g n o s i n c l u y e n c a r d i o m e g a l i a g l o b a l o e s p e c í f i c a d e u n a d e l a s c á m a r a s e n

r a d i o g r a f í a d e t ó r a x , e v i d e n c i a d e h i p e r t e n s i ó n , s o p l o s , d i s t e n s i ó n v e n o s a y u g u l a r e s p r o m i n e n t e s ,

c i a n o s i s , p i e l m a r m ó r e a o a r r i t m i a . L a i n s u f i c i e n c i a c a r d i a c a p r e s e n t a d a e n u n a p a c i e n t e e n t r e e l

últim o mes de embarazo y 6 meses después del parto sin causa identificable, sugiere

c a r d i o m i o p a t í a p e r i p a r t u m . L a s p a c i e n t e s d e e d a d m a y o r y m u l t i g e s t a s c o n p r e s e n t a c i ó n d e

s í n t o m a s s ú b i t o s d e s p u é s d e l p a r t o t i e n d e n a t e n e r u n c u r s o m á s s e v e r o .

B . Manejo

L a e v a l u a c i ó n i n i c i a l d e l p a c i e n t e c o n p o s i b l e c a r d i o m i o p a t í a p e r i p a r t u m i n c l u y e r a d i o g r a f í a d e

tórax, electrocardiograma (ECG) y ecocardiograma . E l t r a t a m i e n t o i n c l u y e r e p o s o e n c a m a ,

r e s t r i c c i ó n d e s o d i o , d i u r é t i c o s y p o s i b l e m e n t e v a s o d i l a t a d o r e s . A q u e l l a s p a c i e n t e s q u e s e

p r e s e n t a n c o n e d e m a p u l m o n a r f u l m i n a n t e y d e s c o m p e n s a c i ó n c a r d i a c a c o n f r e c u e n c i a r e q u i e r e n

m o n i t o r e o h e m o d i n á m i c o i n v a s i v o p a r a e l m a n e j o c u i d a d o s o d e l í q u i d o s , a p o y o i n o t r ó p i c o I V y

r e d u c c i ó n d e l a p o s t - c a r g a . L a s d r o g a s u t i l i z a d a i n c l u y e n d i g o x i n a c o m o a g e n t e i n o t r ó p i c o ,

inhibidores de la ECA para reducción de la post-carga (los inhibidores de la ECA están

c o n t r a i n d i c a d o s m i e n t r a s l a p a c i e n t e e s t é e m b a r a z a d a ) . S i l o s s í n t o m a s s e d e s a r r o l l a n a n t e s d e l

p a r t o , n o h a y r a z ó n p a r a i n d u c c i ó n d e p a r t o p r e m a t u r o y a q u e e s t o p u e d e e m p e o r a r y p r e c i p i t a r

l o s s í n t o m a s . L a a n t i c o a g u l a c i ó n d e b e r á s e r c o n s i d e r a d a e n l a m u j e r e m b a r a z a d a c o n c a r d i o p a t í a

peripartum debido a que hay un incremento significativo embolígeno tanto sistémico como

pulmonar . E n e l p o s t - p a r t o , a p r o x i m a d a m e n t e e l 5 0 % d e e s t a s p a c i e n t e s r e t o r n a a u n a f u n c i ó n

c a r d i a c a n o r m a l y e l 5 0 % c o n t i n ú a c o n s í n t o m a s c o n u n a s u p e r v i v e n c i a p r o m e d i o < _ 5 a ñ o s .

VI . ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA (véase Capítulo 12)

L a e n f e r m e d a d t r o m b o e m b ó l i c a e s u n f a c t o r s i g n i f i c a t i v o e n l a m u e r t e m a t e r n a . L a i n c i d e n c i a d e

e n f e r m e d a d t r o m b o e m b ó l i c a e n e l e m b a r a z o y , e n p a r t i c u l a r e n e l p e r i o d o i n m e d i a t o d e s p u é s d e l

p a r t o , e s c i n c o v e c e s m á s q u e l a i n c i d e n c i a e n m u j e r e s n o e m b a r a z a d a s . E l r i e s g o e s m á s a l t o

c u a n d o l a p a c i e n t e e s m u l t i g e s t a , a s í c o m o e n c i r u g í a s d e c e s á r e a , p a r t o s p o r v í a v a g i n a l

i n s t r u m e n t a d o s y e n m u j e r e s d e r a z a n e g r a .

L a s m a n i f e s t a c i o n e s d e l e m b o l i s m o p u l m o n a r e n m u j e r e s e m b a r a z a d a s s o n s i m i l a r e s a a q u é l l a s

no embarazadas . S i s e o b t i e n e u n a r a d i o g r a f í a d e t ó r a x p a r a d e s c a r t a r o t r o p r o b l e m a p u l m o n a r ,

t a l c o m o n e u m o n í a , e l n i ñ o d e b e s e r p r o t e g i d o . L a p r u e b a d e D o p p l e r e n l a s e x t r e m i d a d e s

i n f e r i o r e s p u e d e n o s e r ú t i l d e b i d o a l a e s t a s i s v e n o s a y a l a l m a c e n a m i e n t o v e n o s o . E l e s t u d i o d e

v e n t i l a c i ó n - p e r f u s i ó n ( V / Q ) e s c o n f i a b l e e n p a c i e n t e s e m b a r a z a d a s , p e r o l a a n g i o g r a f í a e s

necesaria cuando el estudio V/Q es indeterminado . L a h e p a r i n a d e b e i n i c i a r s e c u a n d o s e

sospeche el diagnóstico de embolismo pulmonar y deberá continuarse si se confirma el

d i a g n ó s t i c o .



s i m i l a r a a q u é l e n p a c i e n t e s n o e m b a r a z a d a s , e x c e p t o q u e

e m b a r a z o y a b s o l u t a m e n t e c o n t r a i n d i c a d o

t e r a t o g e n i c i d a d . E n s u l u g a r , s e u s a n

h e p a r i n a a j u s t a d a s . A n t e s d e l p a r t o , s e d a u n a d o s i s i n t e r m e d i a d e h e p a r i n a

n t e a d m i n i s t r a d a a r a z ó n d e - 1 0 , 0 0 0 u n i d a d e s / 1 2 h r p a r a a j u s t a r a l t i e m p o p a r c i a l d e

. 5 a 2 . 0 v e c e s d e l c o n t r o l d e t i e m p o . S e p u e d e n u t i l i z a r c a té t e r e s d i s p o n ib l e s

e Teflon ( c a t é t e r c e n t r a l i n s e r t a d o p e r i f é r i c a m e n t e ) d u r a n t e e l e m b a r a z o p a r a f a c i l i t a r l a

.

l a h e p a r i n a s e s u s p e n d a 4 h o r a s a n t e s d e l p a r t o y s e

. L o s r i e s g o s d e u t i l i z a r h e p a r i n a d u r a n t e e l p a r t o

f i c a t i v o d e l r i e s g o d e h e m o r r a g i a c o n e l p a r t o p o r c e s á r e a , a s í c o m o

a r e g i o n a l y c u a n d o u n p a r t o

. S i l a p a c i e n t e s e d e t e r i o r a , l a e m b o l e c t o m í a e s l a ú n i c a

a g e n t e s t r o m b o l í t i c o s e s t á n c o n t r a i n d i c a d o s e n e l e m b a r a z o , a u n q u e h a

olíticos han sido utilizados durante el embarazo sin

t i p o h e m o r r á g i c o .

I I . ASMA GRAVE (véase Capítulo 3)

; e l 5 0 % d e l a s p a c i e n t e s n o

síntomas, el 30% mejora y el 20% e mpeora . El manejo del asma

o . S e d e b e a d m i n i s t r a r o x í g e n o

o b t i e n e n m e d i c i o n e s b a j a s a t r a v é s d e l

. E n l o s a t a q u e s s e v e r o s d e a s m a , s e p r e f i e r e e l m a n e j o c o n ( 3 - a g o n i s t a s i n h a l a d o s y

. Los conticoesteroides parenterales pueden ser administrados con

.

. TROMBOFLEBITIS PÉLVICA SÉPTICAc a r a c t e r i z a p o r c o á g u l o ( s ) i n f e c t a d o ( s ) e n l a s v e n a s p é l v i c a s

p e r i o d o p e r i p a r t u m . N o h a y h a l l a z g o s f i s i c o s e s p e c í f i c o s . L a n u l a r e s p u e s t a d e l a

p o s t - p a r t o d e b e e l e v a r l a s o s p e c h a d e e s t a

. P u e d e h a b e r e v i d e n c i a d e é m b o l o s s é p t i c o s s i s t é m i c o s ( p o r e j e m p l o , s e p s i s , a b s c e s o s

s , e m b o l i a s p u l m o n a r e s s é p t i c a s ) . E l u l t r a s o n i d o o l a t o m o g r a f í a a x i a l c o m p u t a r i z a d a

t e p u e d e n m o s t r a r e v i d e n c i a d e u n c o á g u l o . L a s p a c i e n t e s

s c o n b a s e e n l a s o s p e c h a c l í n i c a c o m o d i a g n ó s t i c o d e e x c l u s i ó n . S e

. U s u a l m e n t e , h a y u n a r e d u c c i ó n d e l a f i e b r e d e n t r o d e

. L a a n t i c o a g u l a c i ó n s e c o n t i n ú a p o r 3 a 6 m e s e s d e s p u é s d e l p a r t o .

I X . TRAUMA EN EL EMBARAZOL a s p r i o r i d a d e s d e l t r a t a m i e n t o p a r a l a p a c i e n t e e m b a r a z a d a s o n l a s m i s m a s q u e p a r a a q u e l l a s

pacientes no embarazadas . Sin embargo, existen cambios únicos que deben ser tomados en

c u e n t a d u r a n t e l a e v a l u a c i ó n c l í n i c a . L a a l tu r a d e l ú t e r o e st a r á a p r ox i m a d a m en t e e n l a s í n fi s i s d e l

La Medicina Crítica en el Embarazo




p u b i s a l a s 1 2 s e m a n a s , a l n i v e l u m b i l i c a l a l a s 2 0 s e m a n a s ; e n t on c e s , l a a lt u r a s e i n c r e m e n t a a

r a z ó n d e 1 c m p o r s e m a n a h a s t a l a s e m a n a 3 6 - 4 0 , c u a n d o e l ú t e r o a b a r c a l a m a y o r p a r t e d e l

abdomen . A l f i n a l d e l e m b a r a z o , p u e d e h a b e r e n s a n c h a m i e n t o d e l a s í n f i s i s d e l p u b i s y d e l a

u n i ó n s a c r o i l í a c a . T o d a s l a s p a c i e n t e s e m b a r a z a d a s c o n l e s i o n e s t r a u m á t i c a s m a y o r e s d e b e n s e r

a d m i t i d a s a u n a i n s t i t u c i ó n c o n c a p a c i d a d q u i r ú r g i c a o b s t é t r i c a . R e c u e r d e q u e l o s s í n t o m a s

n e u r o l ó g i c o s d e l a e c l a m p s i a p u e d e n s i m i l a r l e s i ó n c r a n e a l . L a e v a l u a c i ó n i n i c i a l d e l a b d o m e n d e

l a p a c i e n t e e m b a r a z a d a s e c o m p l i c a p o r e l ú t e r o g r á v i d o . L a c o m p r e s i ó n d e l a v e n a c a v a p u e d e

c o n t r i b u i r a h i p o t e n s i ó n m e d i a n t e l a r e s t r i c c i ó n d e l r e t o r n o v e n o s o a l c o r a z ó n . E n c u a n t o s e a

p o s i b l e , l a p a c i e n t e s e d e b e c o l o c a r en p o s i c i ó n d e de c ú b i t o l a t e ra l i z q u i e r d o . S i n e m b a r g o s i h a y

a l g u n a d u d a d e l e s i ó n e s p i n a l , e l a l i n e a m i e n t o d e l a c o l u m n a s e m a n t i e n e y l a p a c i e n t e " s e

r u e d a " .

L a p a c i e n t e e m b a r a z a d a p u e d e p e r d e r h a s t a 3 5 % d e l v o l u m e n s a n g u í n e o a n t e s q u e s e a d v i e r t a n

t a q u i c a r d i a , h i p o t e n s i ó n y o t r o s s i g n o s d e h i p o v o l e m i a . P o r l o t a n t o , e l f e t o p u e d e e s t a r e n e s e

momento en un estado de hipoperfusión mientras que la condición de la madre permanece

e s t a b l e. L a e v a l u a c i ó n d e l a f r e c u e n c i a c a r d i a c a f e t a l e s u n a p a r t e e s e n c i a l e n l a r e a n i m a c i ó n

i n i c i a l . E s t o s e p u e d e l l e v a r a c a b o f á c i l m e n t e c o n u n f e t o s c o p i o o u n f e t o s c o p i o d e D o p p l e r . U n

e s t e t o s c o p i o c o n v e n c i o n a l p u e d e s e r u t i l i z a d o p a r a a u s c u l t a r l a f r e c u e n c i a c a r d i a c a f e t a l e n e l

t e r c e r t r i m e s t r e . La frecuencia cardiaca fetal normal es de 120 a 150 latidos/min .

D e s a c e l e r a c i o n e s t a r d í a s o p e r s i s t e n t e s d e l a f r e c u e n c i a c a r d i a c a f e t a l e n r e s p u e s t a a l a s

c o n t r a c c i o n e s p u e d e s e r u n s i g n o o m i n o s o . S i n o s e p u e d e e f e c t u a r u n e x a m e n a d e c u a d o e n l a

i n s t i t u c i ó n , l a p a c i e n t e d e b e d e s e r e s t a b i l i z a d a 4 y t r a s l a d a d a t a n p r o n t o c o m o s e a p o s i b l e . U n

m í n i m o d e 4 h o r a s d e m o n i t o r e o d e l f e t o e s n e c e s a r i o d e s p u é s d e l t r a u m a .

L a e v a l u a c i ó n s e c u n d a r i a d e b e e v a l u a r i r r i t a b i l i d a d u t e r i n a ( e s p a s m o s d e l ú t e r o ) , f r e c u e n c i a

c a r d i a c a f e t a l , m o v i m i e n t o s f e t a l e s y e x a m i n a c i ó n p é l v i c a d e s e r n e c e s a r i o . S i h a y a l g u n a d u d a

d e l a s a n g r e e n l a v a g i n a , u n a p e r s o n a c a l i f i c a d a y c o n e x p e r i e n c i a d e b e e x a m i n a r a l a p a c i e n t e

c o n u n e s p e j o v a g i n a l . S e c o n t r a i n d i c a e l e x a m e n v a g i n a l m a n u a l d e b i d o a l a p o s i b i l i d a d d e

p l a c e n t a p r e v i a .

E l c u i d a d o d e f i n i t i v o d e l a p a c i e n t e e m b a r a z a d a c o n t r a u m a i n c l u y e r e a n i m a c i ó n h e m o d i n á m i c a

y r e s p i r a t o r i a a d e c u a d a , e s t a b i l i z a c i ó n d e l a m a d r e , m o n i t o r e o c o n t i n u o f e t a l , y l o s e s t u d i o s

r a d i o g r á f i c o s n e c e s a r i o s , a d e m á s d e c o n s u l t a c o n g i n e c o b s t e t r a , i n t e n s i v i s t a y c i r u j a n o . S i l a

madre es Rh negativa, la inmunoglobulina Rhogam TM R h o ( D ) s e d e b e a d m i n i s t r a r a u n c o n

trauma mínimo . S e p u e d e e f e c t u a r e v a l u a c i ó n d e l a c a n t i d a d d e c é l u l a s r o j a s f e t a l e s e n l a

circulación materna por medio de la tinción de Kleihauer Betke . Se debe consultar la

d o s i f i c a c i ó n a p r o p i a d a c o n e l g i n e c o b s t e t r a d e l a i n m u n o g l o b u l i n a R h o ( D ) .

X . VENTILACIÓN MECÁNICA DURANTE EL EMBARAZOL a s i n d i c a c i o n e s p a r a i n t u b a c i ó n y v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a s o n l a s m i s m a s q u e p a r a l a s p a c i e n t e s

q u e n o e s t á n e m b a r a z a d a s . L a r e s e r v a m a t e r n a d e o x í g e n o s e r e d u c e y , p o r l o t a n t o , s e p r e s e n t a

u n a d e s a t u r a c i ó n g r a v e s i l a p a c i e n t e e n t r a e n a p n e a a u n p o r u n p e r í o d o b r e v e . T a l e s e p i s o d i o s




. L o s p a r á m e t r o s v e n t i l a t o r i o s d e b e n a j u s t a r s e p a r a

2 e n u n r a n g o d e 3 0 a 3 2 t o r r ( 4 . 0 a 4 . 3 k P a ) . E x i s t e n m u y p o c o s d a t o s a c e r c a

s i v a , a p e s a r d e q u e l a P a c o , m a t e r n a d e h a s t a 6 0 t o r r ( 8 . 0 k P a ) n o h a

. T a m b i é n h a y p o c o s d a t o s s o b r e l a v e n t i l a c i ó n c o n m a s c a r i l l a n o

a l i n c r e m e n t o d e l r i e s g o d e b r o n c o a s p i r a c i ó n

.

a m e n t e s i h a y e v i d e n c i a d e p l a c e n t a p r e v i a , C I D ,

. E l p a r t o t a m b i é n s e p u e d e i n d i c a r e n p a c i e n t e s c o n p u l m ó n

t a d e l a v í a a é r e a , p o r q u e e l v a c i a m i e n t o d e l ú t e r o p u e d e

t i c a y b e n e f i c i a a l a m a d r e . H a y r e p o r t e s d e p a r t o s e s p o n t á n e o s

.

. SOPORTE VITAL AVANZADO DURANTE EL EMBARAZOparo cardiorespiratorio durante el embarazo, el apoyo de reanimación

. U n a a l m o h a d i l l a d e b e s e r c o l o c a d a e n e l f l a n c o

. S i l o s i n t e n t o s i n i c i a l e s d e l a

t i e n e n é x i t o y l a e d a d g e s t a c i o n a l d e l

? 2 4 s e m a n a s , l a d e c i s i ó n d e e f e c t u a r u n a c e s á r e a p e r i m o r t e m

. L a r a z ó n p r i n c i p a l p a r a l l e v a r a c a b o l a c e s á r e a p e r i m o r t e m , e s l a m e j o r a d e l

ámico de la madre mediante el incremento del gasto cardíaco con las

. L a a s i s t e n c i a n e o n a t a l y d e l g i n e c o b s t e t r a d e b e e s t a r d i s p o n i b l e d e s e r

.

I . FARMACOTERAPIA. D e b e n e v i t a r s e d r o g a s c o n e f e c t o s d a ñ i n o s c o n o c i d o s e n e l e m b a r a z o

. Sin embargo, deben avaluarse individualmente los riegos y los

e l t r a t a m i e n t o d e u n a p a c i e n t e e m b a r a z a d a c r í t i c a m e n t e

. E l A p é n d i c e 1 7 e n u m e r a d r o g a s s e l e c t a s y s u c a t e g o r í a d e r i e s g o . Un farmacólogo

e d e i n f o r m a c i ó n p a r a d e t e r m i n a r l o s r i e s g o s f e t a l e s d e l a

.

. RADIOGRAFÍAS DURANTE EL EMBARAZOr i e s g o p o t e n c i a l d e

l a r a d i a c i ó n ( T a b l a 1 3 - 2 ) . L o s r i e s g o s a l f e t o d e b e n d e s e r e v a l u a d o s e n

. L a e x p o s i c i ó n f e t a l a

t o e n l a i n c i d e n c i a d e l

. N o s e c r e e q u e s e pr e s e n t e t e r a t o g e n i c i d a d c o n e s t e n i v e l d e r a d i a c i ó n .




Tabla 13-2 . Exposición del Feto a Radiación

R a d i o g r a f í a d e t ó r a x 1 - 8 m i l i r a d s

R a d i o g r a f í a d e a b d o m e n 2 9 0 m i l i r a d s

E s t u d i o d e v e n t i l a c i ó n 4 3 5 m i l i r a d sEstudio de perfusión 6-12 miliradsAngiograf ía pulmonar

• vía braquial < 50 milirads• v í a f e m o r a l 2 2 1 a 2 7 4 m i l i r a d s

• TAC p é l v i c a5000TAC, tomografia axial computarizada .

PUNTOS CLAVE: MEDICINA CRÍTICA DURANTE EL EMBARAZO1 . O c u r r e u n d e s c e n s o i m p o r t a n t e d e l C O e n e l t e r c e r t r i m e s t r e ( 2 5 -3 0 %) c u a n d o l a p a c i e n t e

s e c o l o c a e n p o s i c i ó n s u p i n a , y a q u e e l ú t e r o g r á v i d o p r o d u c e u n a r e s t r i c c i ó n d e l r e t o r n o

venoso .

2 . E l d i a g n ó s t i c o d e p r e e c l a m p s i a e s t á b a s a d o e n e l d e s a r r o l l o d e h i p e r t e n s i ó n i n d u c i d a p o r

embarazo con proteinuria, edema o ambas condiciones después de la semana 2 0 de

g e s t a c i ó n .

3 . L a e c l a m p s i a s e d e f i n e c o m o p r e e c l a m p s i a c o n c o n v u l s i o n e s .

4 . E l s u l f a t o d e m a g n e s i o ( s o l u c i ó n a l 2 0 % ) s g u t i l i z a c o m o p r o f i l a x i s e n l a p r e e c l a m p s i a .

Los niveles deben ser de 4 a 7 mEq/L (2 . 0 a 3 .5 mmol/1) monitoreando en forma

s i m u l t á n e a f r e c u e n c i a r e s p i r a t o r i a , r e f l e j o s o s t e o t e n d i n o s o s y g a s t o u r i n a r i o .

5 . N o e s n e c e s a r i o d i s m i n u i r l a p r e s i ó n a r t e r i a l a n i v e l e s n o r m a l e s e n p r e e c l a m p s i a n i e n

eclampsia . Las drogas que se utilizan generalmente son hidralacina (5- 10 mg IV

a d m i n i s t r a d o s c a d a 1 5 - 20 m i n ) o l a b e t a l o l .

6 . L a a n t i c o a g u l a c i ó n c o n h e p a r i n a s e u t i l i z a e n e l t r a t a m i e n t o d e e m b o l i s m o p u l m o n a r e n e l

embarazo . E l d i c u m a r í n i c o e s t á c o n t r a i n d i c a d o e n e l e m b a r a z o , e s p e c i a l m e n t e e n e l

p r i m e r t r i m e s t r e .

7 . L a f a l t a d e r e s p u e s t a d e l a f i e b r e a l a a d m i n i s t r a c i ó n d e a n t i b i ó t i c o s e n l o s p a c i e n t e s p o s t -

p a r t o d e b e a u m e n t a r l a c o n s i d e r a c i ó n d i a g n ó s t i c a d e t r o m b o f l e b i t i s p é l v i c a s é p t i c a .

8 . L a s p r i o r i d a d e s d e l t r a t a m i e n t o e n l a e m b a r a z a d a c o n t r a u m a s o n l a s m i s m a s q u e p a r a l a s

p a c i e n t e s n o e m b a r a z a d a s .

9 . La paciente embarazada puede perder hasta 35% del volumen de sangre antes que

a p a r e z c a t a q u i c a r d i a , h i p o t e n s i ó n u o t r o s i g n o d e h i p o v o l e m i a .

10 . S i l a m a d r e e s R h n e g a t i v a , l a i n m u n o g l o b u l i n a R h o g a m TM R h o ( D ) d e b e a d m i n i s t r a r s e

aun en trauma mínimo .

1 1 . L a s i n d i c a c i o n e s p a r a v e n t i l a c i ó n e i n t u b a c i ó n e n d o t r a q u e a l s o n l a s m i s m a s q u e p a r a l a s

p a c i e n t e s n o e m b a r a z a d a s .

1 2 . A j u s t e l o s p a r á m e t r o s v e n t i l a t o r i o s p a r a m a n t e n e r e l n i v e l d e P a C O 2 e n r a n g o s d e 3 0 - 3 2

t o r r ( 4 . 0 -4 . 3 k P a ) .



La Medicina Crítica en el Embarazo

. La cesárea perimortem debe ser realizada para mejorar la hemodinámica materna .

4 . En la elección de los medicam entos durante el embarazo se deben toma r en cuenta el

potencial de los efectos adversos al feto .

. Las radiografí as necesarias no deben evitarse durante el embarazo .

NDADAS. Collop NA, Sahn SA : Critical illness in pregnancy : An analysis of 20 patients admitted to

a medical intensive care unit . Chest 1 9 9 3 ; 103 : 15 48

. Crapo RO : N o r m a l c a r d i o pul m o na r y p h y s i o l o g y dur i n g pr e g n a nc y . Clin Obstet Gynecol

1 9 9 6 ; 39 : 3

. Hill DA, Lense JJ : A b do m i n a l t r a u m a i n t h e pr e g n a nt pa t i e n t . Am Fam Phys 1996 ;

5 3 : 1 2 6 9

. Lampert MB, Lang RM: Peripartum cardiomyopathy . Am Heart J 1 9 9 5 ; 130 :860

. Lapinsky SE, Kruczynski K, Slutsky AS : Management of moderat e to severe trauma in

pregnancy . Am j R e spi r C r i t C a r e M e d 1 9 9 5 ; 152 : 42 7

. Lavery JP, Staten-McCornick M : Management of moderate to severe trauma inpregnancy . O b s t e t Gy n e c o l C l i n N o r t h A m 1 9 9 5 ; 2 2 :69

. Martin J, Files J, Blake P, et al : Plasma exchange for preeclampsia . Am J Obste t Gynecol

1 9 9 0 ; 162 : 1 2 6 - 1 3 7

. Scarpinato L : Critical illness in pregnancy . Chest 1994; 1915



D e f i n i r l o s p r i n c i p i o s é t i c o s .

R e v i s a r l a i n u t i l i d a d y l o s c u i d a d o s i n ú t i l e s .

E n t e n d e r e l p a p e l d e l a s i n s t r u c c i o n e s p o r a d e l a n t a d o .

E x p l i c a r l a s ó r d e n e s d e n o - r e a n i m a c i ó n .

B o s q u e j a r e l p r o c e s o d e t o m a d e d e c i s i o n e s d e n t r o d e l a é t i c a c l í n i c a .

INTRODUCCIÓN - ¿POR QUÉ ÉTICA?moralmente correcto y

. S i n e m b a r g o , d e b i d o q u e e x i s t e n s i t u a c i o n e s d e a t e n c i ó n m é d i c a q u e p u e d e n

e r a c i ó n d e p r i n c i p i o s q u e v a n d e s d e r e g l a s r í g i d a s h a s t a " s i s t e m a s d e

a b e r c o n f u s i ó n y d i f i c u l t a d e s p a r a e n t e n d e r e l p r o p ó s i t o y e l p a p e l d e l a

. T a l c o n f u s i ó n p o d r í a c o m p l i c a r s e e n s i t u a c i o n e s c r í t i c a s , d e b i d o a l o s l í m i t e s d e t i e m p o y a

.

n o r m a t i v a , d e b i d o a q u e e s t á r e l a c i o n a d a c o n l a s n o r m a s d e l a

. E n e l s e n t i d o p u r o , l a é t i c a i n v o l u c r a p r i n c i p i o s e s t á n d a r e s d e l a c o n d u c t a

. La ética biomédica es una disciplina más amplia que aplica los

t o d a l a g a m a d e l o s c o n o c i m i e n t o s b i o m é d i c o s y e x t i e n d e_ e l a n á l i s i s é t i c o a

.

. T í p i c a m e n t e , l a é t i c a m é d i c a e n f o c a c a d a

a c i e n t e. L a m e t a p r i n c i p a l d e

s o l u c i ó n d e p r o b l e m a s é t i c o s q u e o c u r r e n e n e l e j e r c i c i o d e l a

.

. PRINCIPIOS ÉTICOS, VALORES Y REGLASd e b e n t o m a r s e u t i l i z a n d o p r i n c i p i o s c o m o f u n d a m e n t o s o b r e e l q u e s e

.

b i o é t i c a d e s i g n a n e s t á n d a r e s n o r m a t i v o s d e c o n d u c t a . U n p r i n c i p i o m o r a l e s e l

d e o b l i g a c i ó n m o r a l d e d o n d e s e d e r i v a n n o r m a s , d e b e r e s u o t r o s

. L o s p r i n c i p i o s s e u t i l i z a n p a r a p r o t e g e r a l o s p a c i e n t e s e n c o n t r a d e d a ñ o s y e n f o c a r

b e n e f i c i o d e l m i s m o . L o s p r i n c i p i o s c o m ú n m e n t e u t i l i z a d o s e n l a é t i c a

:

Capítulo 14

Ética Médica




• Au t o n o m í a : el derecho del paciente para mantener la soberanía sobre las

c u e s t i o n e s m é d i c a s q u e s o n p e r t i n e n t e s a s u c u e r p o ; r e s p e t o a l a " p e r s o n a " d e l

p a c i e n t e .

• Beneficencia : l a s a c c i o n e s s o n d i r i g i d a s a l b i e n e s t a r d e l o s d e m á s ; b u s c a r e l

b i e n e s t a r d e l p a c i e n t e .

• No hacer daño : e v i t a r d a ñ o a l p a c i e n t e .

• J u s t i c i a : t r a t a r a t o d a s l a s p e r s o n a s j u s t a y e q u i t a t i v a m e n t e ; é n f a s i s e n e l b i e n e s t a r

a g r e g a d o d e l a s o c i e d a d c u a n d o s e c o n s i d e r e u n a c t o o n o r m a e n p a r t i c u l a r .

• Veracidad : d e c i r l a v e r d a d .

E s t o s p r i n c i p i o s , d e r i v a d o s d e l p a p e l t r a d i c i o n a l d e l m é d i c o , s i r v e n c o m o f u n d a m e n t o p a r a

c o n s t r u i r g r a n p a r t e d e l a t e o r í a y v a l o r e s m o r a l e s d e l a m e d i c i n a . L a t o m a d e b u e n a s d e c i s i o n e s

e n l a é t i c a c l í n i c a c o m i e n z a c o n e l u s o d e e s t o s p r i n c i p i o s .

Los valores como interpretación principios y reglas, así como normas y procedimientos

i n s t i t u c i o n a l e s s o n e x t e n s i o n e s m á s e s t r u c t u r a d a s d e l o s p r i n c i p i o s m o r a l e s . I n c l u y e n : a ) v a l o r e s

- confidencialidad, dignidad humana ; y b ) r e g l a s - n o r m a s y p r o c e d i m i e n t o s p a r a d e c l a r a r

m u e r t e c e r e b r a l , d o n a r ó r g a n o s , d e s c o n e x i ó n d e l a v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a , y ó r d e n e s d e n o -

r e a n i m a c i ó n .

I I I . DILEMAS ÉTICOS 4

L o s d i l e m a s é t i c o s r o d e a n a l a t e c n o l o g í a , l o s l í m i t e s e n e l t r a t a m i e n t o , e l p r o c e s o d e t r i a j e d e

a d m i s i o n e s / d a r d e a l t a , r e t i r a r l a a t e n c i ó n y l a r e l a c i ó n m é d i c o - p a c i e n t e . L a i n c e r t i d u m b r e y l a

a m b i g ü e d a d p o r p a r t e d e l p e r s o n a l m é d i c o , d e l p a c i e n t e y l a f a m i l i a p u e d e n a i s l a r a l p a c i e n t e

d e n t r o d e l d i l e m a c r e a d o p o r l a s c i r c u n s t a n c i a s d e s u c u i d a d o . L a r e s o l u c i ó n d e e s t o s d i l e m a s

é t i c o s r e q u i e r e e s c u c h a r , e n t e n d e r , t e n e r d e s t r e z a p a r a r e s o l v e r c o n f l i c t o s , t o l e r a n c i a p a r a l a

a m b i g ü e d a d y l a a p l i c a c i ó n d e p r i n c i p i o s é t i c o s y m o r a l e s . Al t ra v és d e l a e x p o s i c i ó n d e a s u n t o s

é t i c o s , e l m é d i c o d e b e e s t a r c o n s c i e n t e d e s u s i s t e m a d e c r e e n c i a s y c u a l q u i e r l í m i t e q u e e s t a s

c r e e n c i a s p u e d a n i m p o n e r s o b r e s u s o p i n i o n e s y l a s p o s i b l e s a c c i o n e s . Si c i e r t a s a c c i o n e s s o n

incompatibles con las creencias del médico, esta información debe ser comunicada y bajo

a l g u n a s c i r c u n s t a n c i a s , e l m é d i c o p o d r í a , s i a s í l o d e s e a r a , t r a n s f e r i r s u t a r e a a o t r o c o l e g a .

A l g u n o s e j e m p l o s d e d i l e m a s é t i c o s q u e p u e d e n c o n f r o n t a r l o s p r o v e e d o r e s d e a t e n c i ó n c r í t i c a s e

m u e s t r a n a b a j o .

A . A t e n c i ó n I n ú t i l ( F u t i l / I n n e c e s a r i a )

P r u e b a s d i a g n ó s t i c a s o t e r a p i a s a d m i n i s t r a d a s c o n p o c a p o s i b i l i d a d d e r e t o m a r a l p a c i e n t e a u n

e s t a d o m e n t a l , f í s i c o y / o s o c i a l " a c e p t a b l e " p o d r í a n s e r c o n s i d e r a d a s c o m o i n ú t i l e s p o r a l g u n o s .

E l m é d i c o p u e d e p r o p o n e r o p u e d e i n d i c a r s u s p e n s i ó n o r e t i r o d e t a l a t e n c i ó n , y a s e a c o m o l a

e x t e n s i ó n d e u n a r e l a c i ó n a l a r g o p l a z o c o n u n p a c i e n t e o c o m o c o n t i n u a c i ó n a g u d a d e u n e v e n t o

c a t a s t r ó f i c o . E l d i l e m a d e l a i n u t i l i d a d e n e l c u i d a d o a l p a c i e n t e e s , f r e c u e n t e m e n t e , c o n t i n g e n t e

c o n l a p r e d i c c i ó n d e l a p r o b a b i l i d a d d e u n a r e s o l u c i ó n t a n i n d e s e a b l e e n l a q u e s e d e b e n i n v o c a r

l a s i n s t r u c c i o n e s p o r a d e l a n t a d o o c o m u n i c a r s e o b j e t i v a m e n t e c o n l o s a u t o r i z a d o s p a r a t o m a r



N o t a d e l t r a d u c t o r : S ó l o v á l i d o e n p a í s e s c o n l e g i s l a c i ó n v i g e n t e .

DNR : D o N o t R e s u s c i t a t e p o r s u s s i g l a s e n i n g l é s

É t i c a M é d i c a

. E x i s t e n p r e c e d e n t e s j u r í d i c o s r e s p e c t o a l a é t i c a c l í n i c a y l a s l e y e s e s t a t a l e s d e b e n s e r

.

I n s t r u c c i o n e s p o r A d e l a n t a d o '

c c i o n e s p a r a p r o f e s i o n a l e s d e l a s a l u d o

incapacidad . Ambas opciones son aplicaciones apropiadas de

. H a y d o s t i p o s d e i n s t r u c c i o n e s p o r a d e l a n t a d o :

1 ) d e c i s i o n e s t o m a d a s e n v i d a [ l i v i n g w i l l ] : i n s t r u c c i o n e s e s p e c í f i c a s s u b s t a n t i v a s

c o n r e l a c i ó n a p r o c e d i m i e n t o s m é d i c o s q u e d e b e n p r o p o r c i o n a r s e o s u s p e n d e r s e

c i r c u n s t a n c i a s e s p e c í f i c a s , y

2 ) c a r t a p o d e r [ d u r a d e r a ] p a r a a t e n c i ó n m é d i c a : i n s t r u c c i o n e s p o r r e p r e s e n t a n t e q u e

o t o r g a n a u n a p e r s o n a ( a p o d e r a d o ) l a a u t o r i d a d p a r a l l e v a r a c a b o a c c i o n e s

específicas a nombre del otorgante . La carta-poder es duradera porque, a

d i f e r e n c i a d e l a s o t o r g a d a s a a b o g a d o s , é s t a c o n t i n ú a e n e f e c t o m i e n t r a s e l

o t o r g a n t e s i g a i n c o m p e t e n t e .

. D e m a n e r a s i m i l a r , e l r e q u Pr r i m i e n t o d e l c o n s e n t i m i e n t o p r e p a r a d o p o r l a

r e a l i z a ú n i c a m e n t e d e a c u e r d o c o n d e c i s i o n e s m é d i c a s

. L a s d e c i s i o n e s t o m a d a s e n v i d a u s u a l m e n t e n o c o n t i e n e n u n a d i s p o s i c i ó n

reseer las instrucciones cuando convenga médicamente al

. E n t a l e s c i r c u n s t a n c i a s , l a a n u l a c i ó n d e l a s i n s t r u c c i o n e s p o r a d e l a n t a d o u s u a l m e n t e s e

t r e c h a c o l a b o r a c i ó n c o n l o s m i e m b r o s d e l a f a m i l i a .

Orden de No-Reanima ción Ca rdio -pulmo nar (no RCP o DNR)'

s i m i l a r a l a i n u t i l i d a d . L a s ó r d e n e s d e l a D N R p r o h i b e n i n t e r v e n c i o n e s

. S u p u e s t a m e n t e , e l i n s u l t o f i n a l d e l p a r o c a r d í a c o y e l i n t e n t o d e

n e é x i t o , s e r í a t a n g r a v e c o m o p a r a h a c e r t o d a a t e n c i ó n a d i c i o n a l i n d e s e a b l e o

. P o r l o t a n t o , l a d e c i s i ó n d e a s i g n a r e l e s t a d o d e D N R a u n p a c i e n t e d e b e e s t a r b a s a d a e n

. L o s f a c t o r e s q u e n o d e b e n e n t r a r e n l a s d e c i s i o n e s d e l a D N R

e q u i p o d e r e a n i m a c i ó n . E l r a z o n a m i e n t o p a r a l a s D N R i n c l u y e l a a u s e n c i a

r e c a l i d a d d e v i d a a n t e s d e l a r e a n i m a c i ó n y u n a p o b r e c a l i d a d d e

.

. D e c i s i o n e s p o r e l R e p r e s e n t a n t e L e g a l '




E n a u s e n c i a d e i n s t r u c c i o n e s p o r a d e l a n t a d o , m i e m b r o s d e l a f a m i l i a u o t r a s p e r s o n a s p u e d e n s e r

l l a m a d a s p a r a a s i s t i r e n l a t o m a d e d e c i s i o n e s i m p o r t a n t e s a n o m b r e d e u n p a c i e n t e

incompetente . E s t e p r o c e s o u s u a l m e n t e e s t á b i e n d e f i n i d o e n l o s e s t a t u t o s e s t a t a l e s o e n l a s

n o r m a s d e l h o s p i t a l y a s u m e q u e e l r e p r e s e n t a n t e l e g a l a c t u a r á c o m o l a h a r í a e l p a c i e n t e o , s i e s t o

n o e s v i a b l e , e n t o n c e s e n a r a s d e l m a y o r b e n e f i c i o a l p a c i e n t e . E l i m p o r t a n t e c o n c e p t o d e l a

s u s t i t u c i ó n d e c r i t e r i o p u e d e a p l i c a r s e : c u a n d o e l r e p r e s e n t a n t e l e g a l i n d i q u e q u e e l p a c i e n t e l e h a

manifestado específicamente (instrucción verbal por adelantado) acerca de esto o de las

c i r c u n s t a n c i a s r e l a c i o n a d a s c o n l a e n f e r m e d a d o l e s i ó n y l e h a i n d i c a d o l a s a c c i o n e s e s p e c í f i c a s

que deben llevarse a cabo o no . E n a u s e n c i a d e t a l i n s t r u c c i ó n v e r b a l d i r e c t a , e l m é d i c o y l o s

r e p r e s e n t a n t e s l e g a l e s i n t e n t a r á n e x t r a p o l a r o t r a s c r e e n c i a s o a c c i o n e s d e l p a c i e n t e h a c i a u n c u r s o

d e a c c i ó n d i r i g i d o h a c i a l o q u e e l p a c i e n t e h u b i e s e e l e g i d o . A u n q u e e l r e p r e s e n t a n t e l e g a l e s t é

a p l i c a n d o u n j u i c i o s u s t i t u i d o o e s t é a c t u a n d o d e l a m a n e r a m á s c o n v e n i e n t e p a r a e l p a c i e n t e , e l

m é d i c o d e b e e s t a r c o n s c i e n t e d e l a c a p a c i d a d d e q u i e n t o m e l a s d e c i s i o n e s p a r a l o g r a r j u i c i o s

r a z o n a d o s c o n s u f i c i e n t e c o n o c i m i e n t o e i n f o r m a c i ó n q u e e s t é n l i b r e s d e c o n f l i c t o s d e i n t e r é s y

q u e r e f l e j e n d e d i c a c i ó n a l o s i n t e r e s e s d e l p a c i e n t e i n c o m p e t e n t e .

IV . UTILIZANDO LA ÉTICA A LA CABECERA DEL PACIENTEA l e n f r e n t a r s e c o n u n d i l e m a é t i c o , l o s c l í n i c o s d e b e n i n c o r p o r a r u n o o m á s d e l o s p r i n c i p i o s

a n t e s m e n c i o n a d o s p a r a f u n d a m e n t a r l a r e s o l u c i ó n . A l t r a t a r c a d a p r i n c i p i o s i s t e m á t i c a m e n t e , l o s

componentes específicos del conflicto dentro del dilema pueden ser identificados y con

f r e c u e n c i a s i m p l i f i c a r e l a n á l i s i s . P a r t i e n d o d e l o s f a c t o r e s m é d i c o s d e l c a s o y d e l o s p r i n c i p i o s

a p r o p i a d o s s e l e c c i o n a d o s , s e p u e d e n i d e n t i f i c a r l o s p u n t o s e s p e c í f i c o s . És t o s p u e d e n i n c l u i r , p o r

e j e m p l o , q u i é n e s e s t á n i n v o l u c r a d o s , s i h a y r e s t r i c c i o n e s d e t i e m p o , s i l a c r o n o l o g í a d e e v e n t o s o

d e c i s i o n e s e s i m p o r t a n t e , q u é n u e v a i n f o r m a c i ó n e s p e c í f i c a m é d i c a , j u r í d i c a o s o c i a l e s n e c e s a r i a

p a r a f a c i l i t a r l a t o m a d e d e c i s i o n e s , q u é v í a s d e c o m u n i c a c i o n e s f u n c i o n a r á n m e j o r p a r a r e s o l v e r

e l p o s i b l e c o n f l i c t o , q u é v a l o r e s o r e g l a s s o n a p l i c a b l e s e n l a f a m i l i a , e l p a c i e n t e o l a i n s t i t u c i ó n

y q u é á r e a s d e c o n s e n s o e x i s t e n y a e n t r e l o s p a r t i c i p a n t e s .

A m e d i d a q u e l o s e l e m e n t o s s e p a r a d o s d e u n a s i t u a c i ó n p a r t i c u l a r s e i d e n t i f i c a n , c o n f r e c u e n c i a

s e p u e d e n o r d e n a r e n u n a s e r i e d e p a s o s d e p r i o r i d a d e s d e n t r o d e l p r o c e s o d e r e s o l u c i ó n . O t r o s

" e x p e r t o s " t a l e s c o m o c l é r i g o s , t r a b a j a d o r e s s o c i a l e s , c o m i t é s o a s e s o r e s é t i c o s , a b o g a d o s e t c . ,

deberán ser llamados para obtener opiniones específicas dentro de este proceso . De manera

s i m i l a r , c o n f o r m e l o p e r m i t a n e l t i e m p o y l a o p o r t u n i d a d , s e d e b e r á e x p l o r a r l a l i t e r a t u r a é t i c a

e s t a b l e c i d a p a r a i d e n t i f i c a r s i e l c o n s e n s o m o r a l a m p l i o y a h a s i d o e s t a b l e c i d o e n s i t u a c i o n e s

s i m i l a r e s . L a r e v i s i ó n c o n t i n u a d e c a d a u n o d e l o s p u n t o s d e l a s d i f e r e n t e s p e r s p e c t i v a s m o r a l e s

permite la identificación de otros puntos relacionados o tangenciales . A todo lo largo del

p r o c e s o , e l e n f o q u e c o n t i n u o p a r a p r o p o r c i o n a r e l n i v e l m á s a l t o d e l " b i e n " b i o l ó g i c o y m o r a l

p a r a e l p a c i e n t e d e b e p r e v a l e c e r .

Finalmente, aunque cada situación tiene elemento s únicos y puede presentar circunstancias o

p r o b l e m a s e s p e c i a l e s , l a r e s o l u c i ó n e n l a é t i c a c l í n i c a e s u n p r o c e s o d e c o m u n i c a c i ó n p r o g r e s i v a

y d e r e - e v a l u a c i ó n . E l j u i c i o c l í n i c o , l a s a b i d u r í a p r á c t i c a , e l s e n t i d o c o m ú n , l a c o m p a s i ó n y e l

ponerse en el lugar de otro están entre los atributos requ eridos del médico al través de la

i n t e r a c c i ó n c o n t i n u a q u e l l e v a a l a c o n c l u s i ó n . Como siempre, la documentación completa del

proceso de la realización de la decisión es obl igada y, cuando sea posible, la revisión




n e s p u e d e s e r v i r p a r a a s e g u r a r t a n t o p r o p ó s i t o s e d u c a t i v o s y

. P o r l o t a n t o , e l p r o v e e d o r i n i c i a l e n l o s c a s o s a g u d o s c o m ú n m e n t e s e e n c u e n t r a c o n

u n a p a r t e p r o m i n e n t e d e l

. S i s e p r o c e d e c o n u n a n á l i s i s r a z o n a d o y c u i d a d o s o d e l a s

s i t u a c i ó n y u t i l i z a n d o p r i n c i p i o s , v a l o r e s y r e g l a s b i e n e s t a b l e c i d o s , e s t o s

r e s u e l t o s a p r o p i a d a m e n t e .

. EJEMPLOS

. Caso 1

E l S r . " N " e s u n p a c i e n t e d e 6 8 a ñ o s d e e d a d q u e p r e s e n t a e n e l D e p a r t a m e n t o

d e U r g e n c i a s c o n d a t o s d e r e s p i r a c i ó n a g ó n i c a y c o n d e p r e s i ó n d e l e s t a d o d e

c o n c i e n c i a d e s p u é s d e c o l a p s a r s e d u r a n t e 3 0 m i n u t o s e n s u c a s a . F u e i n t u b a d o

por los paramédicos . La exploración física muestra que no responde a los

e s t í m u l o s d o l o r o s o s , l a p u p i l a i z q u i e r d a e s t á f i j a y d i l a t a d a , l o s r e f l e j o s c o r n e a l e s

e s t á n a u s e n t e s , a u n q u e l o s r e f l e j o s n a u s e o % o y d e t o s s o n n o r m a l e s. La TAC de

cráneo mostró una hemorragia intracerebral de volumen considerable con

c o m u n i c a c i ó n a a m b o s v e n t r í c u l o s l a t e r a l e s d e s d e e l g a n g l i o b a s a l , s i t i o q u e s e

presume tiene el daño . E l n e u r o c i r u j a n o a s e s o r h a i n f o r m a d o a l a e s p o s a d e l

p a c i e n t e q u e l a l e s i ó n n o e s o p e r a b l e y q u e l a s o p o r t u n i d a d e s d e r e c u p e r a c i ó n d e l

Sr . " N " s o n ' p o c a s , d e e x i s t i r l a s " . L a e s p o s a d e l p a c i e n t e i n s i s t e s u d e s e o d e

t r a t a m i e n t o c o m p l e t o y d e t r a n s f e r i r l o a o t r a i n s t i t u c i ó n p a r a o b t e n e r u n a

s e g u n d a o p i n i ó n .

i p i o s d e b e n e f i c i o , d e n o c a u s a r d a ñ o , d e j u s t i c i a y d e v e r a c i d a d s e

.

u e s e a p o s i b l e , s e d e b e r e a l i z a r u n c o n s e n s o e n t r e e l e q u i p o q u e p r o p o r c i o n a l a

é d i c a a n t e s d e t r a t a r e l a s u n t o c o n e l p a c i e n t e o l a f a m i l i a . M i e n t r a s q u e e s t o p u e d e s e r

o l v e r d e n t r o d e l d i l e m a é t i c o , e s t a m b i é n u n o d e l o s m á s

. D e b i d o a q u e d a t o s b a s a d o s e n l a e v i d e n c i a , m o d e l o s p r o n ó s t i c o s , e s t u d i o s d e c a s o s

e x p e r i e n c i a a n e c d ó t i c a p u e d e n e s t a r e n c o n f l i c t o , s e r i m p r e c i s o s o i n c a p a c e s d e p r e d e c i r

z a , l a s p r e d i c c i o n e s s o b r e l a p r o b a b i l i d a d d e l r e s u l t a d o s o n r a r a m e n t e

. Los miembros del equipo médico pueden requerir también retroalimentación del

. D e a h í q u e s i s e l l e g a a u n c o n s e n s o s e p u e d e p r e s e n t a r u n a

. S i n o s e p u e d e l l e g a r a u n a c u e r d o , s e p u e d e p r e s e n t a r o p i n i o n e s e n

f e r e n c i a a l m é d i c o p r i m a r i o q u e a d m i t i ó a l p a c i e n t e

. E l d e s a c u e r d o m é d i c o p u e d e s e r e x t r e m a d a m e n t e m o l e s t o p a r a e l

a m i l i a .

a b l e c e r s i l a S r a . " N " e s l a p e r s o n a a p r o p i a d a p a r a l a t o m a y

r q u e n o m b r a a o t r a p e r s o n a ) y s i

. D e b e s e r c a p a z d e h a c e r l o , m a n t e n e r e l b i e n d e l p a c i e n t e e n m e n t e y n o t e n e r




p r e j u i c i o s o c o n f l i c t o s d e i n t e r é s . E l e s t r é s d e t a l d e c i s i ó n p u e d e s e r d e m a s i a d o y l a e s p o s a p o d r í a

d e c i d i r n o m b r a r a o t r a p e r s o n a p a r a e s t e p a p e l . S i e s a c e p t a b l e p a r a t o d o s , e s t e p r o c e s o d e b e s e r

d o c u m e n t a d o e n e l r e g i s t r o m é d i c o .

A s u m i e n d o q u e e l l a c o n t i n u a r á t o m a n d o l a s d e c i s i o n e s , ¿ r e c o n o c e r í a d e m a n e r a g e n e r a l e l

p r i n c i p i o d e a u t o n o m í a ? P o r e j e m p l o , ¿ q u e l a s d e c i s i o n e s s u b s e c u e n t e s s e b a s e n e n e l m e j o r

e n t e n d i m i e n t o d e l o q u e d e c i d i r í a o " d e s e a r í a " e l S r . "N" en esta situación médica? Los

p r i n c i p i o s d e a u t o n o m í a y l a c r e e n c i a e n l a s a n t i d a d d e l a v i d a p u e d e n e n t r a r e n c o n f l i c t o e n

a l g u n a s s i t u a c i o n e s . L a s p e r s o n a s c o n l a c r e e n c i a d e q u e l a " v i d a " e s s a g r a d a y q u e n o d e b e

l i m i t a r s e e n f o r m a n o n a t u r a l m e d i a n t e e l r e t i r o o l a a b s t e n c i ó n d e l a a d m i n i s t r a c i ó n d e

t e r a p é u t i c a s o q u e l a m u e r t e p u e d a o c u r r i r ú n i c a m e n t e a t r a v é s d e l o s p r o c e s o s n a t u r a l e s d e l o s

e s t a d o s d e l a e n f e r m e d a d , p u e d e n o p o n e r s e a a l g u n a s d e c i s i o n e s a p e s a r d e l a s i n s t r u c c i o n e s p o r

a d e l a n t a d o . L a d e f i n i c i ó n d e " v i d a " , s i n e m b a r g o , p u e d e s e r e n t e n d i d a d e f o r m a d i f e r e n t e p o r

c a d a p e r s o n a o p o r l o s m i e m b r o s d e u n a f a m i l i a . A l g u n o s p u e d e n c o n s i d e r a r c r i t e r i o s b i o l ó g i c o s

t a l e s c o m o l a f r e c u e n c i a c a r d i a c a o l a r e s p i r a c i ó n , m i e n t r a s q u e o t r o s p u e d e n e l e g i r c r i t e r i o s

o r i e n t a d o s a l c e r e b r o t a l e s c o m o r e c o n o c i m i e n t o u o t r o s p a r á m e t r o s d e " f u n c i o n e s p r i n c i p a l e s

c e r e b r a l e s " .

A s u m i e n d o q u e t o d o s a c e p t e n e l p r i n c i p i o d e a u t o n o m í a , ¿ d e j ó e l S r . " N " i n s t r u c c i o n e s e s c r i t a s

p o r a d e l a n t a d o ? S i e s a s í , s e d e b e n o b t e n e r y u t i l i z a r c o m o u n a b a s e p a r a l a t o m a d e f u t u r a s

d e c i s i o n e s . S i n o e s a s í , ¿ ha c o m e n t a d o é l s u s d e s e o s o c r e e n c i a s c o n l a S r a . " N " u o t r o m i e m b r o

d e l a f a m i l i a ? P o r e j e m p l o , ¿i n s t r u c c i o n e s p o r a d e l a n t a d o ? S i e s a s í , s e p o d r í a e s t a b l e c e r q u e u n

j u i c i o s u b s t i t u t o e s p o s i b l e y p o d r í a s e r l o a p r o p i a d o . S i t a l c o n v e r s a c i ó n n o s e l l e v ó a c a b o , s e

d e b e p r o c e d e r a a c t u a r d e a c u e r d o c o n l o m á s c o n v e n í a n t e p a r a e l S r . " N " . C o n f r e c u e n c i a , l a s

c o n v e r s a c i o n e s s o b r e a c t i v i d a d e s d e s u v i d a , l a s p r i o r i d a d e s d e s u v i d a d i a r i a , e t c . s e r á n d e a y u d a

e n e l e n t e n d i m i e n t o d e l o q u e s e r í a l a d e c i s i ó n d e l S r . "N" . M a n t e n i e n d o e l e n f o q u e e n " l o q u e

d e s e a r í a e l S r . " N " e s c o n f r e c u e n c i a ú t i l p a r a a m i n o r a r c u a l q u i e r s e n t i m i e n t o d e c u l p a b i l i d a d d e

l o s m i e m b r o s d e l a f a m i l i a m i e n t r a s p a r t i c i p a n e n l a d e c i s i ó n d e d e t e n e r o a b s t e n e r s e d e

t r a t a m i e n t o .

A c o n t i n u a c i ó n , a u n q u e u n a s e g u n d a o p i n i ó n e s p r e r r o g a t i v a d e l a S r a . "N", ¿ s e r í a d e u t i l i d a d

p a r a e l l a s i s e l e d i e r a a c c e s o a m á s i n f o r m a c i ó n a c t u a l m e n t e d i s p o n i b l e ? ¿P o r q u é s e s i e n t e e l l a

incómoda para tomar una decisión basada en los datos médicos actuales? Algunas familias

a p r e c i a n e l q u e s e l e s m u e s t r e l a t o m o g r a f í a a x i a l c o m p u t a r i z a d a d e c r á n e o c o n l a q u e s e p u e d e

e x p l i c a r y d e m o s t r a r l a h e m o r r a g i a . Q u i z á s u n a n u e v a d i s c u s i ó n c o n e l n e u r o c i r u j a n o p o d r í a

e n f o c a r s u p r e v i o p r o n ó s t i c o g e n e r a l i z a d o e n u n c á l c u l o d e l a s p r o b a b i l i d a d e s d e q u e e l S r . " N "

p u d i e r a r e g r e s a r a u n a c a l i d a d d e v i d a " a c e p t a b l e " . E l a s u n t o d e l a i n u t i l i d a d , e n e l c o n t e x t o

m e n c i o n a d o a n t e s , p o d r í a a p l i c a r s e a q u í y l a s l i m i t a c i o n e s d e c u i d a d o s u l t e r i o r e s s e p o d r í a n

e x p o n e r d e s d e t a l p e r s p e c t i v a . L o s mi e m b r o s d e l a f a m i l i a p o d r í a n v e r e l a s u n t o d e l a f u t i l i d a d

c o m o u n a p o y o y a p r e c i a r l a o p o r t u n i d a d d e t r a n s f e r i r l a t o m a d e d e c i s i o n e s a l m é d i c o , c o n b a s e

e n t a l i n u t i l i d a d . S i n e m b a r g o , e s t a p r o p u e s t a p u e d e e n c o n t r a r c i e r t a o p o s i c i ó n u h o s t i l i d a d y

p e r c i b i r s e c o m o a b a n d o n o d e l m é d i c o y o t r o p e r s o n a l . P o r l o t a n t o , e l c o n c e p t o d e i n u t i l i d a d y l a

i m p l e m e n t a c i ó n d e l a s a c c i o n e s b a s a d a s e n e s t e c o n c e p t o d e b e n s e r c u i d a d o s a m e n t e i n t r o d u c i d a s

y e x p l o r a d a s .



e n t e , c o n b a s e e n l o s d a t o s m é d i c o s q u e s e d e t a l l a r á n s e g ú n s e a n e c e s a r i o , i n c l u y e n d o u n

s o c o m o s e a p o s i b l e , e l m é d i c o y o t r o s i n t e g r a n t e s d e l e q u i p o a y u d a n a l a

s a s e g u i r u n p l a n d e a t e n c i ó n q u e t o m e e n c u e n t a l o s d e s e o s

d o s p o r e l p a c i e n t e y d e a c u e r d o c o n l a s c o n d i c i o n e s m é d i c a s . D e m a n e r a e x h a u s t i v a , l a s

l o g r o d e l o m á s c o n v e n i e n t e p a r a e l S r . "N" .

. C a s o I I

R o b e r t o e s u n p a c i e n t e d e 1 7 a ñ o s d e e d a d c o n f i b r o s i s q u í s t i c a . Ha preparado

i n s t r u c c i o n e s p o r a d e l a n t a d o . S u s p a d r e s y e l p e d i a t r a s e h a n p u e s t o d e a c u e r d o

d e s p u é s d e m u c h a s c o n v e r s a c i o n e s . S u e s t a d o h a e m p e o r a d o p r o g r e s i v a m e n t e e n

l o s ú l t i m o s 3 m e s e s y , e n l a s u l t i m a s 2 4 h r s . H a m o s t r a d o a n g u s t i a r e s p i r a t o r i a

en aumento .

S u s p a d r e s e s t a b a n f u e r a e n u n a c e n a d e n e g o c i o s y R o b e r t o e s t a b a e n c a s a c o n

s u a b u e l a c u a n d o s u f r i ó u n p a r o r e s p i r a t o r i o . S u a b u e l a l l a m ó a l 9 1 1 [ l í n e a d e

u r g e n c i a s ] . A l l l e g a r l o s p a r a m é d i c o s , l a a b u e l a l e e x p l i c ó l a s i n s t r u c c i o n e s p o r

a d e l a n t a d o , p e r o d e b i d o a l a s l e y e s e s t a t a l e s y l o c a l e s l o s p a r a m é d i c o s i n t u b a r o n

a R o b e r t o y l o t r a n s f i r i e r o n a l d e p a r t a m e n t o d e e m e r g e n c i a s d e s u h o s p i t a l p a r a

r e c i b i r t r a t a m i e n t o .

Al llegar al departamento de emergenc ias se advirtió que estaba teniendo

d i f i c u l t a d r e s p i r a t o r i a s i g n i f i c a t i v a a p e s a r d e l a v e n t i l a c i ó n a s i s t i d a , y e s t a b a

c o n f u n d i d o d e s p u é s d e r e c i b i r l o s m e d i c a m e n t o s d a d o s p a r a l a i n t u b a c i ó n . L o s

p a d r e s l l e g a r o n t r a y e n d o c o n s i g o l a s i n s t r u c c i o n e s p o r a d e l a n t a d o p o r e s c r i t o d e

Roberto y ex igieron que se l e confortara a Roberto con morfina y que fuera

e x t u b a d o .

• P r e s u n c i ó n d e l o s p r i n c i p i o s d e b e n e f i c e n c i a , n o d a ñ o , j u s t i c i a y v e r a c i d a d .

• I d e n t i f i c a c i ó n d e l r e p r e s e n t a n t e l e g a l a p r o p i a d o , p e r o i n c l u y a d i r e c t a m e n t e a l

p a c i e n t e a l t o m a r l a d e c i s i ó n t o d a v e z q u e s e a p o s i b l e .

• I n s t r u c c i o n e s p o r a v a n z a d o d i s p o n i b l e s - A s e g ú r e s e q u e l a s c o n d i c i o n e s / e s t a d o

d e l p a c i e n t e e x i s t a n a n t e s d e c u m p l i r c o n l a s a c c i o n e s e s p e c i f i c a d a s . A p e s a r d e

q u e l a s i n s t r u c c i o n e s p o r a d e l a n t a d o s ó l o s o n o b l i g a t o r i a s p a r a m a y o r e s e d a d , l o s

n i ñ o s q u e c o m p r e n d a n c a b a l m e n t e s u e n f e r m e d a d , y c o n l a g u í a d e s u m é d i c o y l a

f a m i l i a , p u e d e n c o m u n i c a r s u s d e s e o s a c e r c a d e l a p o y o a g r e s i v o d e l a v i d a . L a s

i n s t r u c c i o n e s p o r a d e l a n t a d o e s c r i t a s p o r a l g u i e n d e 1 7 a ñ o s d e e d a d p o d r í a n n o

t e n e r v a l o r j u r í d i c o , p e r o p o d r í a n t e n e r u n v a l o r i n h e r e n t e c o m o u n d o c u m e n t o

que expresa la autonomía del individuo . El médico, al enfrentarse con

i n s t r u c c i o n e s p o r a d e l a n t a d o , d e b e s i e m p r e b u s c a r , s i e s p o s i b l e , l a v e r d a d e r a

i n t e n c i ó n d e l d o c u m e n t o y s u v a l i d e z .

• S i l a s c o n d i c i o n e s e s t i p u l a d a s e n l a s i n s t r u c c i o n e s p o r a d e l a n t a d o n o e x i s t e n ( p o r

e j e m p l o , e n f e r m e d a d o l e s i ó n t e r m i n a l ) , e n t o n c e s t a l i n f o r m a c i ó n i n v a l i d a l a s




R e v i s a r l a s d i f e r e n c i a s f i s i o l ó g i c a s e n t r e l o s p a c i e n t e s p e d i á t r i c o s y a d u l t o s e n r e l a c i ó n

c o n l a s c o n d i c i o n e s c l í n i c a s d e i n t e r é s e n e s t e c u r s o .

E v a l u a r l a s d i f e r e n c i a s e n l a i n c i d e n c i a d e c o n d i c i o n e s , c o n s e c u e n c i a s o c o m p l i c a c i o n e s

e n t r e l o s d o s g r u p o s .

E n f a t i z a r l a s d i f e r e n c i a s e n f o r m a g e n e r a l e n l a t e r a p é u t i c a .

: A t r a v é s d e l t e x t o d e l FCCS y d e l a s e r i e d e c o n f e r e n c i a s , s e h a d a d o u n r e c o n o c i m i e n t o

t r a t a m i e n t o o e n l a s c o n s i d e r a c i o n e s a n a t ó m i c a s y / o f i s i o l ó g i c a s

. E s t e c a p í t u l o a b o r d a e l é n f a s i s p e d i á t r i c o a l t r a v é s d e l a r e v i s i ó n d e u n

c i o n a d o s a m a d u r a c i ó n , h á b i t o s , a n a t o m í a y

.

EXAMEN GENERALo , e l a n á l i s i s

í s t i c a s g e n e r a l e s y e s p e c í f i c a s d e l

. M u c h o s d e e s t o s s i g n o s d e d i s t r e s s c o n f r e c u e n c i a s o n s u t i l e s y o c u r r e n d u r a n t e

l a s i n t e r v e n c i o n e s t i e n e n m á s é x i t o y p u e d e p r e v e n i r s e l a e v o l u c i ó n a

. I g n o r a n d o e s t o s s i g n o s o c u l t o s d e e n f e r m e d a d y d e d i s t r e s s l l e v a a

l o s n i ñ o s s e d e t e r i o r a n r á p i d a m e n t e c u a n d o t a l c a m b i o

. L a e x p l o r a c i ó n d e b e

:

• P e r f u s i ó n t i s u l a r - p é r d i d a d e l c o l o r r o s a d o d e l a m u c o s a y d e l l e c h o u n g u e a l ; e l

m o t e a d o p u e d e r e e m p l a z a r a l c o l o r d e p i e l q u e u s u a l m e n t e e s u n i f o r m e s o b r e

t r o n c o y e x t r e m i d a d e s ; l a p i e l p i e r d e c a l o r y e l l l e n a d o c a p i l a r , u s u a l m e n t e r á p i d o ,

s e v u e l v e l e n t o .

• G r a d o d e h i d r a t a c i ó n .

• Nivel de reactividad espontánea y de respuesta - el niño enfermo puede

i n c r e m e n t a r i n i c i a l m e n t e l a i r r i t a b i l i d a d , s e g u i d o d e l a d i s m i n u c i ó n d e l a

r e s p u e s t a e i n c r e m e n t o d e l a f l a c i d e z . E l e s t a d o d e a l e r t a p u e d e s e r e v a l u a d o e n l a

m a y o r í a d e l o s i n f a n t e s m e d i a n t e l a o b s e r v a c i ó n d e s u h a b i l i d a d p a r a f i j a r l a v i s t a

o l a a t e n c i ó n e n o b j e t o s , p a r t i c u l a r m e n t e l a c a r a d e l o s p a d r e s . E l i n f a n t e d e b e r á

s e g u i r u n o b j e t o h o r i z o n t a l m e n t e y a l t e n e r e l m e s d e e d a d e n u n p l a n o v e r t i c a l y

d e b e v o l t e a r a l e s c u c h a r u n s o n i d o .

• L a p o s i c i ó n e s p o n t á n e a m e n t e e s c o g i d a p a r a e s t a r c ó m o d o - l a e n f e r m e d a d p u e d e

e s t a r c a r a c t e r i z a d a p o r l a i n c a p a c i d a d p a r a e n c o n t r a r u n a p o s i c i ó n c ó m o d a o

m e d i a n t e u n a s o l a p o s i c i ó n e l e g i d a c o m o l a m á s c ó m o d a .

Capítulo 15

C o n s i d e r a c i o n e s G e n e r a l e s e n P a c i e n t e s P e d i á t r i c o s

en Comparación con Adult os




• L a t a q u i p n e a e s u n s i g n o i m p o r t a n t e d e e n f e r m e d a d e n l o s i n f a n t e s y e n l o s n i ñ o s

pequeños ; l a e t i o l o g í a i n c l u y e : enfermedades respiratorias, síndrome de

h i p e r v i s c o c i d a d , h i p e r g l i c e m i a , i n s u f i c i e n c i a c a r d i a c a , e f e c t o s s e c u n d a r i o s a l a s

d r o g a s , a c i d o s i s r e s p i r a t o r i a , f i e b r e , d o l o r y a n s i e d a d .

• L a b r a d i p n e a e s u n s i g n o p a t o g n o m ó n i c o y s e p u e d e d e b e r a h i p o t e r m i a , l e s i ó n

del sistema nervioso central o depresión inducida por drogas, enfermedad

n e u r o m u s c u l a r , s h o c k p r o f u n d o y a l g u n o s d e s ó r d e n e s m e t a b ó l i c o s .

• E l e s t r i d o r d u r a n t e l a e x h a l a c i ó n e s u n s i g n o p a t o n o g n o m ó n i c o y o c u r r e c o m o

p a r t e d e l d i s t r e s s r e s p i r a t o r i o d o l o r o c o n l o s d e s ó r d e n e s i n t r a b d o m i n a l e s .

• L a v í a a é r e a n a s a l e s l a v í a d e r e s p i r a c i ó n n o r m a l e n e l i n f a n t e . L a r e s i s t e n c i a t o t a l

de la vía aérea y el riesgo p otencial de la respiraci ón se incrementa

s i g n i f i c a t i v a m e n t e e n l o s i n f a n t e s c o n c o n g e s t i ó n n a s a l , i n c r e m e n t o d e l a s

s e c r e c i o n e s o p o r l a p r e s e n c i a d e s o n d a n a s o g á s t r i c a . E l a l e t e o n a s a l e s u n

i n d i c a d o r s e n s i b l e d e l d i s t r e s s r e s p i r a t o r i o e n e l i n f a n t e .

• El indicador más c onfiable de shock hipovolémico t emprano, aunque

c o m p e n s a d o , e n n i ñ o s e s l a t a q u i c a r d i a p e r s i s t e n t e , v a s o c o n s t r i c c i ó n c u t á n e a y

d i s m i n u c i ó n d e l a p r e s i ó n d e p u l s o . L a m e j o r e v i d e n c i a c l í n i c a d e l a d i s m i n u c i ó n

d e l a p e r f u s i ó n t i s u l a r e s e l m o t e o d e l a p i e l , l a p r o l o n g a c i ó n d e l l l e n a d o c a p i l a r y

frialdad de las extremidades . L a p r e s i ó n a r t e r i a l s i s t é m i c a e s n o r m a l c o n

f r e c u e n c i a e n e s t a f a s e d e b i d o a l i n c r e m e n t o c o m p e n s a t o r i o d e l a r e s i s t e n c i a

v a s c u l a r s i s t é m i c a . E l e s t a d o n e u r o l ó g i c o e s n o r m a l o s e e n c u e n t r a m í n i m a m e n t e

disminuido .

• S e p u e d e n p r e s e n t a r c r i s i s c 6 n v u l s i v a s e n l o s i n f a n t e s y d i s m i n u i r s e e l e s t a d o d e

a l e r t a ( a l i n f a n t e n o l e l l a m a l a a t e n c i ó n l o s p a d r e s o e l p a s o d e u n o b j e t o f r e n t e a

s u c a m p o v i s u a l ) , l o s c a m b i o s a u t o n ó m i c o s ( t a q u i c a r d i a , e l e v a c i ó n d e l a p r e s i ó n

arterial y dilatación pupilar) y actividad subcortical de la musculatura

( m o v i m i e n t o s e n f o r m a d e b i c i c l e t a d e l a s p i e r n a s , m o v i m i e n t o s d e n a d a d o r d e l o s

brazos, chupeteo o movimientos de mandíbula y lengua) . Los movimientos

t ó n i c o - c l ó n i c o s p u e d e n e s t a r a u s e n t e s d u r a n t e l a s c o n v u l s i o n e s e n l o s i n f a n t e s

debido a que las neuronas y sus conexiones no se han desarroll ado

completamente .

• L a f i e b r e s i e m p r e p u e d e s u g e r i r l a p o s i b i l i d a d d e u n a e n f e r m e d a d b a c t e r i a n a s e r i a .

E n e l n e o n a t o , l a s i n f e c c i o n e s u s u a l m e n t e i n v o l u c r a n a l t o r r e n t e s a n g u í n e o ,

a u n q u e e l d i s t r e s s r e s p i r a t o r i o , l a i n e s t a b i l i d a d d e l a t e m p e r a t u r a ( i n c l u y e n d o l a

h i p o t e r m i a ) y l o s s i g n o s g a s t r o i n t e s t i n a l e s s o n h a l l a z g o s c l í n i c o s f r e c u e n t e s d e

s e p s i s .

L a e v a l u a c i ó n d e M c C a r t h y ( v é a s e C a p í t u l o 1 0 ) h a s i d o u t i l i z a d a p a r a r e s u m i r l a s m ú l t i p l e s

a n o r m a l i d a d e s s u t i l e s p o s i b l e s e n l a e x p l o r a c i ó n f í s i c a . S e h a n e s t a b l e c i d o l a s c o r r e l a c i o n e s c o n

l a s e v e r i d a d i n m e d i a t a d e l a e n f e r m e d a d y l a p o s i b l e e v o l u c i ó n .

I I . VÍA AÉREA RESPIRATORIAL a i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a e s p a r t i c u l a r m e n t e c o m ú n e n i n f a n t e s y n i ñ o s p e q u e ñ o s d e b i d o a l a

m a d u r a c i ó n v a r i a b l e d e : a ) m e c a n i s m o s r e c e p t o r e s y e f e c t o r e s d e l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l p a r a



Consideraci ones Generales de Pacientes Pediátri cos

en C o m p a r a c i ó n c o n A d u l t o s

; b) estabilidad de la pared toráci ca y fuerza de la musculatura respi ratoria ;

s de la vía aérea y del complejo alveolo-capilar .

a h i p o xemi a en l o s ne o na t o s p u e d e s e r b i f á s i c a , p o r ej emp l o ,

ipoventil ación . Esto ocurre a pesar de que los

res periféric os y centrales aparentan estar normales hacia el oxígeno y el CO Z .

nosa y es, por lo tanto,

. El incremento de la presión intratorácica durante el distress respiratorio es menos

r el v olumen corriente debido a que las retracciones hacia adentro del

i en t e d e l a v en t i l a c i ó n e i n d i r e c t ament e i n c r ement an e l t r abaj o d e l a

. De ig ual manera, las retracciones del tejido blando reducen el volumen torácic o

. Además, las costil las de los infantes están

órax

fomentando aun más la disminución de la eficacia de los efectos de

.

de inserción muscular del di afragma en el tórax son también más horizontales en el

l adulto con enfermedad pulmonar obstruc tiva y u n diafragma

l volumen inspiratorio . Los músculos intercostales inmaduros no pueden asistir una

ués del nacimiento, por lo tanto, se incrementa la

cia en la función y en la excursión diafragmática . La excursión diafragmática

a por la distensión abdominal, cirug ía, etc . puede comprometer rápi damente la

.

cialmente durante la niñez y la elasticid ad se

. El volumen corriente se sostiene casi constante durante la niñez, 6-7 mL/kg de peso

este pequeño volumen debe estar también disponible en forma rápida indicando la

o suministradas exteriores . Los conductos de la vía

atómicamente pequeños pueden prod ucir mayor resist encia si además existen más

ntos produc idos por edema, inflamación, mucosidad, broncoespasmo, bronquiolitis,

t c . Tal resistencia periférica alta puede alterar también la exhalación e inducir un cierre

as aéreas y auto-PEEP .

se combinan para producir menos reserva respiratoria en el paciente

iátrico . Por lo tanto, la etiología del paro cardiorespiratorio en el paciente pediátrico es con

. L a ma y o r í a d e l a s m u e r t e s en n i ñ o s ( es p e c i a l ment e

i o s d eb i d o a i nf e c c i o ne s , en v enenami ent o s ,

cación y síndro me de muerte súbita en el infante . La obstrucción de la

ón y la apnea también están entre las mayores amenazas de la función

. Las causas más comunes de la obstrucci ón de la vía aérea son infecciones,

i n c l u y en d o e l C r o u p v i r a l , t r aq ue it i s ba ct er i an a, s u p ra gl o t it i s, a bs c es o r et r o fa rí ng eo y

amigdalitis . Debido a que los infantes respir an primordialmente por la nariz hasta los 6 meses de

edad, la succión de las narinas, puede ser efecti va en el re-establecimiento de la permeabilidad de




l a v í a a é r e a . P o r l o t a n t o , e l a s e g u r a m i e n t o d e l a p e r m e a b i l i d a d d e l a v í a a é r e a , e s s i e m p r e

p r i m e r p a s o i m p o r t a n t e e n e l c u i d a d o d e l n i ñ o c o n c o m p r o m i s o r e s p i r a t o r i o .

L a p r i m e r a c o n s i d e r a c i ó n e n e l m a n e j o d e l a v í a a é r e a e s l a p o s i c i ó n d e l a c a b e z a . S i e l n i ñ o e

c o n f u n d i d o o b i e n , i n c a p a z d e m a n t e n e r u n a p o s i c i ó n c ó m o d a , s e c o l o c a e n u n a p o s i c i ó ned

donde r e s p i r e p o r l a n a r i z p a r a m i n i m i z a r l a o b s t r u c c i ó n d e l a v í a a é r e a a l t a p o r l o s t e j i d o s

blandos. U n a v e z m á s s e d e b e e n f a t i z a r q u e , s i e s p o s i b l e , s e l e d e b e p e r m i t i r a l n i d o a d o p t a r l a

p o s i c i ó n e n l a c u al s e s i e n t a cómodo . F o r z a r a l n i ñ o a d i f e r e n t e s p o s i c i o n e s p u e d e e m p e o r a r e l

d i s t r e s s r e s p i r a t o r i o y a u n p r e c i p i t a r e l p a r o r e s p i r a t o r i o .

L a p o s i c i ó n p a r a r e s p i r a r p o r l a n a r i z s e l o g r a m e d i a n t e l a c o l o c a c i ó n d e l n i ñ o e n u n a s u p e r f i c i e

d u r a y m e d i a n t e l a r o t a c i ó n d e l a c a b e z a h a c i a a t r á s d e t a l m a n e r a q u e l a c a r a d e l n i ñ o s e d i r i j a

h a c i a a r r i b a . D e s p u é s d e t r a u m a e n d o n d e l a l e s i ó n d e l a c o l u m n a c e r v i c a l s e a p o s i b l e , s e d e b e

r e a l i z a r l a e s t a b i l i z a c i ó n l i n e a l h a c i a u n a p o s i c i ó n n e u t r a y l a m a n i p u l a c i ó n q u e s i g u e s e r e s t r i n g e

a l a s m a n i o b r a s d e e m p u j a r l a m a n d í b u l a o e l e v a r l a b a r b i l l a , o l a i n s t a l a c i ó n d e l a v í a a é r e a a

t r a v é s d e u n a c á n u l a o r a l o e n d o t r a q u e a l .

E l c o n s u m o d e o x í g e n o d e l i n f a n t e e s 2 a 3 v e c e s s u p e r i o r a l d e l a d u l t o . P o r l o t a n t o , l a s r e s e r v a s

d e o x í g e n o e n e l p u l m ó n s e a g o t a n r á p i d a m e n t e s i e l s u m i n i s t r o d e o x í g e n o e s t á c o m p r o m e t i d o ,

r á p i d a m e n t e l l e v a n d o a h i p o x e m i a y a s u s c o n s e c u e n c i a s . L a c i a n o s i s e s u n p o b r e i n d i c a d o r d e

h i p o x e m i a e n e l i n f a n t e y e l p r e e s c o l a r . D e b i d o a q u e l o s n i ñ o s t i e n e n m e n o s h e m o g l o b i n a q u e

l o s a d u l t o s y a q u e l a c i a n o s i s o c u r r e ú n i c a m e n t e c u a n d o l a h e m o g l o b i n a s e h a r e d u c i d o a n i v e l e s

m u y c r í t i c o s , e l c o n t e n i d o d e o x í g e n o e n l a , s a n g r e d e b e c a e r m u y b a j o a n t e s d e q u e s e h a g a

e v i d e n t e l a c i a n o s i s . P o r l o t a n t o , s e d e b e a d m i n i s t r a r o x í g e n o a l 1 0 0 % e n t o d o s l o s n i ñ o s

d i s n é i c o s o e n a q u e l l o s e n l o s q u e s e s o s p e c h a c o m p r o m i s o r e s p i r a t o r i o . L a o x i m e t r í a d e p u l s o e s

p r e c i s a y d e b e s e r u t i l i z a d a p a r a r e g u l a r e l F I O 2 . L a m a s c a r i l l a u t i l i z a d a p a r a a d m i n i s t r a r e l

o x í g e n o p o d r í a a l t e r a r a l n i ñ o , p o r l o q u e s e d e b e n p r o b a r v a r i o s d i s p o s i t i v o s . E l o x í g e n o

s u p l e m e n t a r i o d e b e c a l e n t a r s e y h u m e d e c e r s e p a r a e v i t a r l a p é r d i d a d e a g u a p o r e v a p o r a c i ó n d e

l a v í a a é r e a .

L o s t ó p i c o s d e l a i n t u b a c i ó n i n c l u y e n :

• P r e s i ó n p o s i t i v a p r o p o r c i o n a d a p o r l a v e n t i l a c i ó n b o l s a - m a s c a r i l l a - v á l v u l a p u e d e

c a u s a r r á p i d a m e n t e d i s t e n s i ó n g á s t r i c a ; s e p u e d e n e c e s i t a r u n a s o n d a n a s o g á s t r i c a .

• D e b i d o a q u e e l i n f a n t e t i e n e u n o c c i p u c i o m á s g r a n d e , l a c a b e z a s e f l e x i o n a s o b r e

e l t ó r a x c u a n d o e l i n f a n t e e s t á e n p o s i c i ó n s u p i n a y l a c a b e z a e s t á e n l a l í n e a

media . E n a u s e n c i a d e l e s i ó n c e r v i c a l l a p o s i c i ó n d e r e s p i r a r p o r l a n a r i z s e r e a l i z a

c o l o c a n d o a l n i ñ o e n u n a s u p e r f i c i e f i r m e y s e r o t a l a c a b e z a h a c i a a t r á s d e t a l

m a n e r a q u e l a c a r a d e l n i ñ o s e d i r i j a h a c i a a r r i b a . S i n e m b a r g o , l a e x t e n s i ó n

e x t r e m a d e l c u e l l o p o d r í a o b s t r u i r l a v í a a é r e a .

• La lengua del infante y de niños pequeños de hasta 2 años de edad ocupa

r e l a t i v a m e n t e u n a g r a n p o r c i ó n d e l a c a v i d a d o r a l y p u e d e p r o v o c a r o b s t r u c c i ó n a

l a v e n t i l a c i ó n e s p o n t á n e a o a s i s t i d a y a l a i n t u b a c i ó n .

•L a l a r i n g e e s a n t e r i o r y c e f á l i c a , h a c i e n d o l a i n t u b a c i ó n n a s a l a c i e g a s m u y d i f i c i l

.

E s t a r u t a s e d e s c a r t a .



C o n s i d e r a c i o n e s G e n e r a l e s a e P a c i e n t e s Í e a i á t r i c o s

n Comparación con A d u l t o s

• L a e p i g l o t i s c o n f r e c u e n c i a o b s t r u y e l a v i s u a l i z a c i ó n d e l a a p e r t u r a g l ó t i c a d e b i d o

a l á n g u l o d e u n i ó n c o n l a l a r i n g e .

• L a p r e s i ó n d e l c r i c o i d e s p u e d e m e j o r a r l a e x p o s i c i ó n d e l a g l o t i s .

• L a p o r c i ó n m á s e s t r e c h a d e l a v í a a é r e a e s a n i v e l d e l a n i l l o c r i c o i d e s . U n t u b o

e n d o t r a q u e a l m u y g r a n d e p o d r í a c a u s a r d a ñ o p e r m a n e n t e d e e s t a á r e a . E n g e n e r a l ,

e l t a m a ñ o p r o p i o e s a p r o x i m a d a m e n t e e l d i á m e t r o d e l d e d o m e ñ i q u e . S e u t i l i z a n

t u b o s e n d o t r a q u e a l e s s i n g l o b o h a s t a a p r o x i m a d a m e n t e l o s 8 a ñ o s d e e d a d . U n

t a m a ñ o a p r o p i a d o d e l t u b o e n d o t r a q u e a l p u e d e p e r m i t i r u n a f u g a p e q u e ñ a d e a i r e

a l t r a v é s d e l a l a r i n g e a l s u m i n i s t r a r - 2 0 c m d e H 2 O d e p r e s i ó n p o s i t i v a m e d i a n t e

e l v e n t i l a d o r .

• Con frecuencia, se util iza una hoja recta para niños <20Kg y d ebe ser lo

s u f i c i e n t e m en t e l a r g a p a r a a l c a n z a r l a e p i g l o t i s .

• L a t r á q u e a e s l o s u f i c i e n t e m e n t e c o r t a c o m o p a r a t e n e r c u i d a d o d e e v i t a r l a

c o l o c a c i ó n d e l t u b o e n d o t r a q u e a l e n e l b r o n q u i o .

I . CARDIOVASCULARk i l o g r a m o e n n i ñ o s q u e e n l o s a d u l t o s , p e r o e l

. P o r l o t a n t o , s e t o l e r a n

. E l r e e m p l a z o d e s a n g r e e s t á i n d i c a d o c u a n d o

. L o s p e q u e ñ o s i n f a n t e s p u e d e n t e n e r s a n g r a d o s

.

o e s m á s a l t o p o r k i l o g r a m o d e p e s o a l

o l u t a e s r e d u c i d a , - 6 0 0 m L / m i n y e s a l t a m e n t e d e p e n d i e n t e d e l a

c a a l t a , y a q u e e l v o l u m e n d e l a t i d o e s b a j o d e b i d o a l p e q u e ñ o t a m a ñ o d e l

. E l g a s t o c a r d í a c o p e r m a n e c e d e p e n d i e n t e e n l o s c a m b i o s e n l a f r e c u e n c i a c a r d i a c a e n

i e r e s t r é s . P o r l o t a n t o , l a

.

g a s t o c a r d í a c o , a m e n o s

. L a s a r r i t m i a s v e n t r i c u l a r e s s o n p o c o

e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r c o n g é n i t a ,

.

. A n t e s d e l a s 8 s e m a n a s d e e d a d , l o s i n f a n t e s p u e d e n n o r e s p o n d e r a l a s

r e s p u e s t a e s s i m i l a r

. S i n e m b a r g o , l a p r e s i ó n v e n o s a c e n t r a l n o n e c e s a r i a m e n t e r e f l e j a e l v o l u m e n

. L a s f u n c i o n e s i z q u i e r d a y d e r e c h a d e l c o r a z ó n

e manera independiente y así mismo c aer en insuficiencia de manera

. P o r l o t a n t o , l o s c a t é t e r e s d e a r t e r i a p u l m o n a r o c a s i o n a l m e n t e p u e d e n r e q u e r i r s e

.




L a r e s i s t e n c i a v a s c u l a r p u l m o n a r d i s m i n u y e r á p i d a m e n t e d e s p u é s d e l n a c i m i e n t o , a l c a n z a n d o

n i v e l e s n o r m a l e s d e " a d u l t o " e n l a o c t a v a s e m a n a d e v i d a . S i n e m b a r g o , l a v a s c u l a t u r a p u l m o n a r

p u e d e p e r m a n e c e r m u y r e a c t i v a a h i p o x i a , h i p o t e r m i a o a c i d o s i s , d e a h í q u e s e a u m e n t e l a p o s t -

c a r g a h a c i a e l v e n t r í c u l o d e r e c h o . L o s c a m b i o s a n a t ó m i c o s m i o c á r d i c o s s o n t a l e s q u e d e s p u é s

d e l n a c i m i e n t o e l v e n t r í c u l o d e r e c h o d i s m i n u y e s u m a s a y e l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o i n c r e m e n t a s u

tamaño y masa . D e m a n e r a s i m i l a r , l a r e s p u e s t a n e o n a t a l a l a s c a t e c o l a m i n a s e s l i m i t a d a h a s t a

q u e l a e n e r v a c i ó n d e l s i s t e m a n e r v i o s o s i m p á t i c o y l o s ( 3 i - r e c e p t o r e s s e i n c r e m e n t a n a l p a s o d e

v a r i a s s e m a n a s . L o s e f e c t o s f i s i o l ó g i c o s d e l a a d m i n i s t r a c i ó n d e l a s c a t e c o l a m i n a s e x ó g e n a s

pueden ser muy variables por lo tanto, la administración debe realizarse cuidadosamente

v i g i l a n d o l a r e s p u e s t a i n d i v i d u a l d e l n i ñ o .

C u a n d o s e t r a t a l a h i p o t e n s i ó n e n u n n i ñ o c o n s h o c k n o h i p o v o l é m i c o , l a a d m i n i s t r a c i ó n d e b o l o s

d e c r i s t a l o i d e s d e 4 0 m L / k g , p u d i e r a n o s e r e f e c t i v a . L a s p o s i b l e s e t i o l o g í a s d e l a f a l t a d e

r e s p u e s t a d e l s h o c k a l a a d m i n i s t r a c i ó n d e l í q u i d o s e n t a l c a n t i d a d i n c l u y e n :

• n e u m o t ó r a x n o r e c o n o c i d o .

• d e r r a m e p e r i c á r d i c o

• i s q u e m i a i n t e s t i n a l d e b i d a a v ó l v u l o , i n t u s u c e p c i ó n o e n t e r o c o l i t i s n e c r o t i z a n t e .

• s e p s i s

• d i s f u n c i ó n m i o c á r d i c a ( s i s t ó l i c a o d i a s t ó l i c a ) .

• i n s u f i c i e n c i a a d r e n o c o r t i c a l

• h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l p u l m o n a r !

• c o a r t a c i ó n d e l a a o r t a ( i n f a n t e s < 6 m e s e s d e e d a d )

IV . METABÓLICOS Y TÉRMICOSL a s c a r a c t e r í s t i c a s p a r t i c u l a r e s d e l a r e g u l a c i ó n d e l í q u i d o s , e l e c t r o l i t o s , f u n c i ó n r e n a l , e q u i l i b r i o

e n d o c r i n o y t é r m i c o , i n c l u y e n :

• La pérdida insensible de agua es mayor que en los adultos debido a que la

r e l a c i ó n d e l a s u p e r f i c i e d e l á r e a - a - c u e r p o t o t a l e s m a y o r . E s t a m a y o r p é r d i d a d e

líquidos por evaporación, cuando se combina con una grado mayor de

m e t a b o l i s m o , d e s t a c a q u e l a d e s h i d r a t a c i ó n o c u r r i r á c o n m a y o r r a p i d e z . P o r l o

t a n t o , l o s n i ñ o s r e q u i e r e n d e m a y o r e s c a n t i d a d e s d e l í q u i d o s por kilogramo de

p e s o q u e l o s a d u l t o s , p e r o e s t e v o l u m e n c o n t i n ú a s i e n d o u n a c a n t i d a d a b s o l u t a

b a j a d e b i d o a l p e q u e ñ o t a m a ñ o d e l n i ñ o . L a a d m i n i s t r a c i ó n d e e s t o s p e q u e ñ o s

v o l ú m e n e s u s u a l m e n t e r e q u i e r e d e u s o d e b o m b a s d e i n f u s i ó n y a j u s t e s f r e c u e n t e s

d e l a i n g e s t a p a r a a s e g u r a r e l r e m p l a z o d e l a s p é r d i d a s d e l í q u i d o s d e t o d o s l o s

s i t i o s .

• L a s e s c a s a s r e s e r v a s d e g l i c ó g e n o y u n g r a d o m a y o r d e m e t a b o l i s m o h a c e n m á s

c o m ú n l a h i p o g l i c e m i a e n e l i n f a n t e d u r a n t e e s t r é s . L a i n f u s i ó n c o n t i n u a d e

g l u c o s a c o n f r e c u e n c i a e s n e c e s a r i a .

• E l g a s t o u r i n a r i o m í n i m o a c e p t a b l e p a r a u n i n f a n t e b i e n h i d r a t a d o e s - 2 mL/kg/hr

y p a r a e l p r e e s c o l a r e s d e 1 m L / k g / h r .



• L a r e l a c i ó n m a y o r e n t r e s u p e r f i c i e c o r p o r a l y l a m a s a c o r p o r a l a s í c o m o l a

d i m i n u c i ó n d e l a g r a s a s u b c u t á n e a d e l i n f a n t e y d e l p r e e s c o l a r p e r m i t e m a y o r

p é r d i d a p o r c a l o r a t r a v é s d e l a e v a p o r a c i ó n y l a r a d i a c i ó n . E l m a n t e n i m i e n t o d e l a

t e m p e r a t u r a c o r p o r a l t a m b i é n e s t á l i m i t a d a e n e l i n f a n t e d e b i d o a q u e n o p r o d u c e n

p i l o e r e c c i ó n p o r e s c a l o f r í o p a r a g e n e r a r c a l o r . E l p r o c e s o c o m p e n s a t o r i o d e

m e t a b o l i z a r e l t e j i d o a d i p o s o p a r a g e n e r a r c a l o r p u e d e s e r d a ñ i n o , y a q u e p u e d e

r e s u l t a r a c i d o s i s m e t a b ó l i c a . E s i m p o r t a n t e p o r l o t a n t o , m a n t e n e r u n m e d i o

a m b i e n t e l l a m a d o " n e u t r o " p a r a a s e g u r a r u n a t e m p e r a t u r a r e c t a l d e 3 7 ° C ( 9 8 . 6 ° F )

p a r a l o s n e o n a t o s .

• D u r a n t e c u a d r o s d i a r r é i c o s o e l u s o d e d i u r é t i c o s p u e d e o c u r r i r l a h i p o n a t r e m i a ,

e s p e c i a l m e n t e c u a n d o s e h a n r e e m p l a z a d o l o s l í q u i d o s c o n p o b r e a p o r t e d e s o d i o ,

t a l e s c o m o a g u a o j u g o s d e f r u t a .

• L a h i p e r n a t r e m i a o c u r r e p o r p é r d i d a e x c e s i v a d e a g u a l i b r e e n l a g a s t r o e n t e r i t i s ,

i n g e s t a i n a d e c u a d a d e a g u a l i b r e , a l i m e n t a c i ó n d e s e n o m a t e r n o , r e t e n c i ó n d e

l í q u i d o s , d i a b e t e s i n s í p i d a c e n t r a l o n e f r o g é n i c a .

• L o s r e c i é n n a c i d o s c r í t i c a m e n t e e n f e r m o s e s t á n s u s c e p t i b l e s a l a h i p o c a l c e m i a

d e b i d o a q u e e l c a l c i o m a t e r n o y a n o e s t á d i s p o n i b l e . L a d o s i s r e c o m e n d a d a s s e

e n u m e r a n e n e l C a p í t u l o 1 1 .

. INMUNOLÓGICO:

• d i s m i n u c i ó n d e l a f u n c i ó n y r e s e r v a d e l a s c é l u l a s b l a n c a s p o l i m o r f o n u c l e a r e s .

• h a b i l i d a d d i s m i n u i d a p a r a s i n t e t i z a r a n t i c u e r p o s .

• e n t r e g a r e d u c i d a d e l a f a g o c i t o s i s e n l o s s i t i o s d e i n f l a m a c i ó n .

• i n m u n i d a d p a s i v a d e l a m a d r e q u e s e e x t i n g u e e n l o s 2 a l o s 5 m e s e s d e s p u é s d e l

n a c i m i e n t o y l a c a n t i d a d d e i n m u n o g l o b u l i n a s c o m p a r a b l e a l o s a d u l t o s n o s e

a l c a n z a h a s t a l o s 4 a 7 a ñ o s d e e d a d .

s i s t e m a i n m u n e p a r c i a l m e n t e d e s a r r o l l a d o , l o s n i ñ o s s e t r a t a n c o n a n t i b i ó t i c o s

. P o r l a m i s m a r a z ó n , l o s a n t i b i ó t i c o s s e c o n s i d e r a n u n a

m e n t e e n e l i n f a n t e < 2 m e s e s d e e d a d e n e s t a d o f e b r i l . P o r d e b a j o

d e e d a d e l r i e s g o d e u n a b a c t e r e m i a o c u l t a a u m e n t a s i l a t e m p e r a t u r a e s > 4 0 ° C

, o l a c u e n t a d e c é l u l a s b l a n c a s e s < 5 0 0 c é l / m m 3 ó >15 000 c él/mm 3 . La cuenta de

< 1 0 0 0 c é l / m m 3 o u n a b a n d e m i a s i g n i f i c a t i v a d e l 2 5 a l 3 0 % t a m b i é n e s

. E l c a p í t u l o 1 0 r e v i s a t o d o s l o s s i t i o s d e

y n i ñ o s ( p r e e s c o l a r e s ) y p r o p o r c i o n a n d e t a l l e s

t r a t a m i e n t o s r e c o m e n d a d o s .

deracio nes especiales en el tratamiento de infantes y niños enfatizan el pequeño

críticamente enfermo o lesionado . De ahí que se

expertos en forma temprana .

Consideraciones Generales de Pacientes Pediátricos

en Comparación con Adultos




LECTURAS SUGERIDAS1 . H a z i n s k i M F , v a n S t r a l e n D : P h y s i o l o g i c a n d a n a t o m i c d i f f e r e n c e s b e t w e e n c h i l d r e n a n d

a d u l t s . In : E s s e n t i al s o f P e d i at r i c In t e n s i v e Ca r e . L e v i n D , M o r r i s s F ( E d s ) . S t . L o u i s ,

Q u a l i t y M e d i c a l P u b l i s h i n g , 1 9 9 0 .

2 . McConnell, Perkin RM : S h o c k s t a t e s . I n : P e d i a t r i c C r i t i c a l C a r e . F u h r m a n B P ,

Zimmerman JJ (Eds) . S t . L o u i s , C V M o s b y , I n P r e s s

3 . P e r k i n R , v a n S t r a l e n D , M e l l i c k L : M a n a g i n g p e d i a t r i c a i r w a y e m e r g e n c i e s : A n a t o m i c

c o n s i d e r a t i o n s , a l t e r n a t i v e a i r w a y a n d v e n t i l a t i o n t e c h n i q u e s , a n d c u r r e n t t r e a t m e n t

o p t i o n s , Emergency Medicine Reports 1996 ; 1 1 : 1




Apéndices

I n t u b a c i ó n E n d o t r a q u e a l2 5C r i c o t i r o t o m í a3 3A l g o r i t m o s d e S o p o r t e C a r d í a c o A v a n z a d o39A l g o r i t m o s d e S o p o r t e P e d i á t r i c o A v a n z a d o4 7D e s f i b r i l a c i ó n / c a r d i o v e r s i ó n49M a r c a p a s o s E x t e r n o ( T r a n s c u t á n e o )5 3I n s e r c i ó n d e T r o c a r I n t r a ó s e o55Parámetros de Práctica SCCM59• P a r á m e t r o s d e P r á c t i c a p a r a l a A n a l g e s i a y S e d a c i ó n I n t r a v e n o s a s e n P a c i e n t e s A d u l t o s e n

l a U n i d a d d e T e r a p i a I n t e n s i v a : U n S u m a r i o E j e c u t i v o

• P a r á m e t r o s d e P r á c t i c a p a r a e l B l o q u e o N e u r o m u s c u l a r S o s t e n i d o e n e l P a c i e n t e A d u l t o e n

E s t a d o C r í t i c o : U n S u m a r i o E j e c u t i v o

Toracostomía7 1. I n s e r c i ó n d e C a t é t e r A r t e r i a l85. I n s e r c i ó n d e C a t é t e r V e n o s o C e n t r a l8 9. P e r i c a r d i o c e n t e s i s9 5. M u e r t e C e r e b r a l y D o n a c i ó n d e Ó r g a n o s0 1. I n m u n o p r o f i l a x i s d e T é t a n o s p a r a P a c i e n t e s I n m u n o c o m p r o m e t i d o s0 3. Prueba Corta de Estimulación con ACTH0 5. A n t i c o a g u l a c i ó n c o n H e p a r i n a07

. C a t e g o r í a s d e R i e s g o p a r a e l U s o d e F á r m a c o s d u r a n t e e l E m b a r a z o0 9. L i n e a m i e n t o s p a r a e l T r a s l a d o d e l P a c i e n t e e n E s t a d o C r í t i c o1 19 . M o n i t o r e o d e l a P r e s i ó n I n t r a v a s c u l a r2 5



I n d i c a c i o n e s , E v a l u a c i ó n d e l P a c i e n t e , V e n t i l a c i ó n A s i s t i d a M a n u a l m e n t e y

P r e p a r a c i ó n d e l P a c i e n t e

V é a s e C a p í t u l o 1 .

Equipo

U n i d a d d e r e a n i m a c i ó n d e b o l s a - m a s c a r i l l a - v á l v u l a c o n s u p l e m e n t o d e o x í g e n o

A t o m i z a d o r t ó p i c o a n e s t é s i c o

M e d i c a m e n t o s s e l e c c i o n a d o s p a r a a n a l g e s i a / a n e s t e s i a , a m n e s i a , s e d a c i ó n

A l m o h a d a d e t o a l l a o a l m o h a d i l l a p a r a e l e v a c i ó n o c c i p i t a l


Monitor de ECG

D i s p o s i t i v o a u t o m á t i c o o p e r s o n a l p a r a m o n i t o r e a r p r e s i ó n a r t e r i a l f r e c u e n t e m e n t e

G u a n t e s , t a p a b o c a s y p r o t e c t o r d e o j o s

M a n g o d e l a r i n g o s c o p i o y h o j a ( s ) - u s u a l m e n t e c a l i b r e s 3 y 4 ; curv a(s) y recta(s)

T u b o s e n d o t r a q u e a l e s ( u s u a l m e n t e 7 . 0 m m p a r a m u j e r e s a d u l t a s y 8 .0 mm para varones

a d u l t o s )

E s t i l e t e m a l e a b l e

C a t é t e r e s Y a n k a u e r y d e s u c c i ó n t r a q u e a l , d i s p o s i t i v o s d e s u c c i ó n

F ó r c e p s M a g i l l

J e r i n g a d e 1 0 m L p a r a i n f l a r g l o b o

L u b r i c a n t e s o l u b l e e n a g u a

D e t e c t o r d e C O 2

T e l a a d h e s i v a

C a r r o d e r e a n i m a c i ó n

. Via de Intubación

I n t u b a c i ó n O r o t r a q u e a l

G e n e r a l m e n t e , s e p r e f i e r e e s t a r u t a e n l a m a y o r í a d e l a s c i r c u n s t a n c i a s , i n c l u y e n d o e n

s o s p e c h a d e l e s i ó n d e c o l u m n a c e r v i c a l . L a e v a l u a c i ó n d e l p a c i e n t e p a r a d e t e r m i n a r e l

" g r a d o d e d i f i c u l t a d " p a r a i n t u b a c i ó n o r a l s e c o m e n t a e n e l C a p í t u l o 1 .

I n t u b a c i ó n N a s o t r a q u e a l

E l p e r s o n a l e x p e r i m e n t a d o f a v o r e c e l a r u t a n a s o t r a q u e a l e n c i e r t a s s i t u a c i o n e s . S i n

e m b a r g o , e x i s t e n r i e s g o s s u b s t a n c i a l e s d e e p i s t a x i s s i g n i f i c a t i v a , i n t e r r u p c i ó n d e

v e n t i l a c i ó n / o x i g e n a c i ó n d u r a n t e l o s i n t e n t o s p r o l o n g a d o s d e i n t u b a c i ó n , e m e s i s , y f a l l a s

d e i n t u b a c i ó n . P o r l o t a n t o , p a r a l o s p r o p ó s i t o s d e e s t e c u r s o l a i n t u b a c i ó n n a s o t r a q u e a l n o

s e c o n t e m p l a y n o s e c o m e n t a r á m á s .


l a r i n g e d e l n i ñ o e s a n t e r i o r y c e f á l i c a , d i f i c u l t a n d o a ú n l a i n t u b a c i ó n r u t i n a r i a . E s t a d i f e r e n c i a

Apéndice I

I n t u b a c i ó n E n d o t r a q u e a l



Funda m ent o s de C uida do s C r í t ico s en S o po r t e I nicia l

unifo r m em ent e sin éxit o . El sentido común sugiere descartar los intentos de intubación ciega

nasal .

C . Cricotirotomía

En algunas circunstancias (trauma severo del cuello o facial, hemorragia severa, etc . ) , l a

cricotirotomía realizada a través de una aguja o de manera quirúrgica debe ser el método

p r i m a r i o p a r a e s t a b l e c e r u n a v í a a é r e a . L a c r i c o t i r o t o m í a r e a l i z a d a c o n u n a a g u j a

ut i liza ndo vent i la ci ón co n vén t ur i p uede ser un m ét o do a djunt o pa r a a po ya r la

oxigenación durante otros intentos de intubación . La cricotirotomía se comenta y describe

en el Apéndice 2 .

IV . P r e p a r a c i ó n p a r a I n t u b a c i ó n Or o t r a q u e a l

A ) P r e p a r a c i ó n :

1 . Explique el procedimiento al paciente si esta consci ente

2 . Asegure una vía aérea permeable (Capítulo 1)

3 . Asegur e una vent i la ci ón y oxigena ci ón ópt im a

4 . A s e g u r e u n a c c e s o I V

5 . Aplique el oxímetro de pulso, y los dispositivos de presió n arterial y ECG

6 . Ensa m ble t o do e l equipo y a segúr ese de s u f uncio nam ient o a dec ua do

7 . Prepare el tubo endotraqueal

a . Verifique la integridad del glob o del tubo endotraqueal mediante la insuflación y

l a d e f l a c i ó n c o m p l e t ab . Inserte el estilete ligeramente lubricado dentro del tubo endotraqueal, doble hacia

la configuración predicha para asistir la entrada a la glotis

c . Aplique lubricante solubles en agua al extremo del globo del tub o

8 . Conecte la hoja del laringoscopio al mango

a . Selección de la hoja (a elección del operador)

1 . Hoja recta - utilizada para elevar la epiglotis anteriormente

2 . H o j a c u r v a - instalada en la valécula

b . Selección del largo de la hoja : la hoja # 3 es apropiada a menos que el cuello del

paciente sea muy largo

c . Asegúrese de que la luz del foco de la hoja sea brillante

9 . Póngase guantes, mascarilla y protector de ojos

10 . C o loque una a lm o ha da o t o a lla a ba jo de l o ccipit a l si no se so specha da ño a la co lum na

cervical .

11 . Anestesie tópicamente al paciente

12 . Proceda con sedación o bloqueo neuromuscul ar, según se necesite (Capítulo 1)

V T é c n i c a p a r a I n t u b a c i ó n O r o t r a qu e a l

1 . El operador se para a la cabecera de la cama o camilla . La cama o camilla se eleva

h a s t a a l c a n z a r u n a po s i c i ó n c ó m o d a p a r a e l o p e r a d o r . L a ca b e c e r a de l a c a m a

puede estar nivelada o ligeramente elevada según la preferencia del operador .

2 . C u a n d o n o s e s o s p e c h e d e l e s i ó n c e r v i c a l , s e c o l o c a u n a p e q u e ñ a a l m o h a d i l l a

debajo del occipital (la posició n de respiración "nasal") y el cuello se extiende

g e n t i l m e n t e ( Fi g . A l - 1) . C u a n d o e x i s ta l a p o s i b i l i d a d d e l e s i ó n d e l a c o l u m n a



c e r v i c a l , e s t o s p a s o s s e o m i t e n y u n a s i s t e n t e e s t a b i l i z a e l c u e l l o ( c o m o s e d e s c r i b e

e n e l C a p í t u l o 1 ) y l a p o r c i ó n a n t e r i o r d e l c o l l a r í n c e r v i c a l s e r e m u e v e .

3 . S i n i m p o r t a r l a o r i e n t a c i ó n m a n u a l d o m i n a n t e d e l o p e r a d o r e n o t r a s c i r c u n s t a n c i a s ,

e l l a r i n g o s c o p i o s i e m p r e s e s o s t i e n e c o n l a m a n o i z q u i e r d a .

4 . L a p r e s i ó n e n e l c r i c o i d e s d e b e a p l i c a r s e g e n t i l p e r o c o n f i r m e z a p o r u n a s i s t e n t e y

s o s t e n e r s e h a s t a q u e e l t u b o e n d o t r a q u e a l s e a i n s t a l a d o y e l g l o b o i n s u f l a d o .

5 . L a a p e r t u r a d e l a b o c a e n u n p a c i e n t e s e d a d o y r e l a j a d o p u e d e a s i s t i r s e c o n l a

t é c n i c a d e l o s " d e d o s c r u z a d o s " e n d o n d e e l d e d o p u l g a r d e l a m a n o d e r e c h a s e

c o l o c a e n l a p a r t e f r o n t a l d e l o s d i e n t e s d e l m a x i l a r i n f e r i o r y e l d e d o í n d i c e e n l a

p a r t e f r o n t a l d e l o s d i e n t e s s u p e r i o r e s ( m a x i l a r s u p e r i o r ) . L a b o c a s e a b r e c o n

d e l i c a d e za p o r m e d i o d e u n m o v i m i e n to d e " t i j e r a r e v e s a d a " d e l o s d e d o s y s e

i n t r o d u c e e l l a r i n g o s c o p i o e n l a b o c a .

6 . I n s e r t e l a p u n t a d e l a h o j a d e l l a r i n g o s c o p i o e n e l l a d o d e r e c h o d e l a b o c a d e l

p a c i e n t e ( F i g . A 1 - 2 ) ; a v a n c e l a h o j a a l a b a s e d e l a l e n g u a .

7 . M u e v a l a l e n g u a h a c i a l a i z q u i e r d a ; e l c o n t r o l a p r o p i a d o d e l a l e n g u a e s l a c l a v e

p a r a l a v i s u a l i z a c i ó n d e l a l a r i n g e .

8 . G e n t i l m e n t e a v a n c e l a h o j a h a c i a l a p o s i c i ó n a p r o p i a d a . U n a h o j a r e c t a s e c o l o c a

d e b a j o d e l a e p i g l o t i s ; l a h o j a c u r v a s e c o l o c a e n l a v a l é c u l a e n c i m a d e l a e p i g l o t i s .

9 . ¡ P r e c a u c i ó n ! L a t r a c c i ó n d e b e s e r a p l i c a d a s o l o a l o l a r g o d e l e j e d e l m a n g o d e l

l a r i n g o s c o p i o a l a v e z q u e e l l a r i n g o s c o p i o d e s p l a z a l a l e n g u a h a c i a a r r i b a y l e j o s

d e l a l a r i n g e , d e j a n d o v e r l a a p e r t u r a d e l a e p i g l o t i s . U n m o v i m i e n t o d e b a l a n c e o o

r o t a c i ó n d e l a h o j a y d e l m a n g o p u e d e d a ñ a r d i e n t e s , e n c í a o l a b i o s . ¡ L a b a s e d e l a

h o j a d e l l a r i n g o s c o p i o n u n c a d e b e e n t r a r e n c o n t a c t o c o n l o s d i e n t e s s u p e r i o r e s !

1 0 . V i s u a l i c e l a s c u e r d a s v o c a l e s y l a a p e r t u r a d e l a g l o t i s .

11 . G e n t i l m e n t e i n s e r t e e l t u b o e n d o t r a q u e a l a t r a v é s d e l a s c u e r d a s vo c a l e s ( F i g. A l -

3 ) d e t e n i e n d o e l t u b o o e s t i l e t e c o n l a m a n o d e r e c h a . S i s e a p l i c a u n á n g u l o a l

e s t i l e t e , p o d r í a i n t e r f e r i r c o n e l p a s o d e l t u b o a l a t r á q u e a . S i s e e n c u e n t r a

r e s i s t e n c i a a l a v a n z a r e l t u b o , c o n s i d e r e l a i n t e r v e n c i ó n d e u n a s i s t e n t e r e t i r e e l

e s t i l e t e m i e n t r a s q u e e l o p e r a d o r s o s t i e n e f i r m e m e n t e e l t u b o e n l a a p e r t u r a g l ó t i c a .

12 . C u i d a d o s a m e n t e r e m u e v a e l e s t i l e t e y e l l a r i n g o s c o p i o ( F i g . A l - 4 ) . E l o p e r a d o r

d e b e c o n t i n u a r s o s t e n i e n d o f i r m e m e n t e e l t u b o e n d o t r a q u e al ; c o l o q u e e l t u b o d e

f o r m a t a l q u e l o s m a r c a d o r e s e x t e r n o s e n c e n t í m e t r o s e n e l t u b o i n d i q u e n 2 2 a 2 3

c m c o n t i g u o s a l o s d i e n t e s f r o n t a l e s .

1 3. I n f l e e l g l o b o

1 4 . P a r a a s e g u r a r u n a p o s i c i ó n a p r o p i a d a d e l t u b o :

a . I n s p e c c i o n e s y a u s c u l t e e l t ó r a x p a r a a s e g u r a r l a e n t r a d a d e a i r e b i l a t e r a l

b . U t i l i c e u n d e t e c t o r d e C O 2

c . O b s e r v e s i h a y c o n d e n s a c i ó n d e l t u b o e n d o t r a q u e a l d u r a n t e l a e x h a l a c i ó n .

d . E s c u c h e l o s s o n i d o s r e s p i r a t o r i o s a l t r a v é s d e l t u b o e n d o t r a q u e a l m i e n t r a s

e l p a c i e n t e r e s p i r a e s p o n t á n e a m e n t e

e . O b t e n g a u n a r a d i o g r a f í a d e t ó r a x ( p u n t a d e l t u b o 2 a 3 c m e n c i m a d e l a

c a r i n a )

1 5 . A s e g u r e e l t u b o e n d o t r a q u e a l c o n t e l a a d h e s i v a o u n d i s p o s i t i v o p a r a e s t a b i l i z a r e l

t u b o e n d o t r a q u e a l .

Apéndice I- Int u ba ci ón Endo t r aq uea l



Fundamentos de C uida do s C r í t i c o s en S o p o r t e Inicial

P o s i c i ó n c o r r e c t a

s

F i g u r a A I - I . P a r a v i s u a l i z a r l a t r á q u e a , l o s e j e s d e l o s p l a n o s a x i a l e s d e l a c a v i d a d o r a l , f a r í n g e a y t r a q u e a l d e b e n

e s t a r a l i n e a d o s. E s t a a l i n e a c i ó n p u e d e l l e v a r s e a c a b o m e d i a n t e l a f l e x i ó n d e l c u e l l o , a n i v e l d e l a c o l u m n a c e r v i c a l y

e x t e n d i e n d o l a c a b e z a a l a u n i ó n a t l a n t o - o c c i p i t a l. I l u s t r a c i ó n p o r R o b e r t o M a r g u l i e s y r e p r o d u c i d a c o n e l p e r m i s o

d e l a r t i s t a y T h e J o u r n a l o f C r i t i c a l I l l n e s s .



A p é n d i c e I - I n t u b a c i ó n E n d o t r a q u e a l

F i g u r a A l - 2 . A) L a h o j a d e l l a r i n g o s c o p i o s e i n s e r t a e n l a b o c a d e l p a c i e n t e y e m p u j a l a l e n g u a h a c i a l a i z q u i e r d a .

B ) L a h o j a r e c t a s e i n s e r t a d e b a j o d e l a e p i g l o t i s y C ) L a h o j a c u r v a s i g u e l a b a s e d e l a l e n g u a y s e i n s e r t a d e n t r o d e

l a v a l é c u l a . I l u s t r a c i ó n d e R o b e r t o M a r g u l i e s y r e p r o d u c i d a c o n e l p e r m i s o d e l a r t i s t a y d e T h e J o u r n a l o f C r i t i c a )

l l l n e s s .




a

Figura Al-3 . E l t u b o e n d o t r a q u e a l s e i n s e r t a a t r a v é s d e l a s c u e r d a s v o c a l e s h a s t a q u e e l e x t r e m o d i s t a ) r e p o s e d e 2

a 3 c m a r r i b a d e l a c a r i n a . I l u s t r a c i ó n d e R o b e r t o M a r g u l i e s y r e p r o d u c i d a c o n e l p e r m i s o d e l a r t i s t a y d e T h e

Journal o f C r i t i c a / I l l n e s s .



Apéndice I - I n t u b a c i ó n Endo t r aq uea l

. U n a v e z q u e e l t u b o e n d o t r a q u e a l s e c o l o q u e e n l a p o s i c i ó n a p r o p i a d a y q u e e l g l o b o h a y a s i d o

. I l u s t r a c i ó n d e R o b e r t o M a r g u l i e s y r e p r o d u c i d a c o n e l

T h e J o u r n a l o f C r i t i c a i R J n e s s .

. C o n s i d e r a c i o n e s P e d i á t r i c a s

. D i f e r e n c i a s a n a t ó m i c a s e n t r e e l a d u l t o y e l n i ñ o :

1 . L a l a r i n g e e s m á s a n t e r i o r y c e f á l i c a e n e l i n f a n t e q u e e n e l a d u l t o , p r o v o c a n d o

q u e l a v i s u a l i z a c i ó n d u r a n t e l a l a r i n g o s c o p í a s e a m á s d i f í c i l .

2 . L a p r e s i ó n d e l c r i c o i d e s e s d e i m p o r t a n c i a d u r a n t e l a l a r i n g o s c o p í a d e b i d o a l a

p o s i c i ó n d e l a l a r i n g e y a u x i l i a e n p r e v e n i r l a a s p i r a c i ó n .

3 . En los niños pequeños, la porción más delgada de la vía aérea es a nivel del

c a r t í l a g o c r i c o i d e s , n o e n l a l a r i n g e , f o r m a n d o u n " g l o b o " a n a t ó m i c o d e b a j o d e l a s

c u e r d a s v o c a l e s .

4 . E n g e n e r a l , e l d i á m e t r o d e l d e d o m e ñ i q u e s e a p r o x i m a a l t a m a ñ o a p r o p i a d o d e l

t u b o e n d o t r a q u e a l . U n n e o n a t o d e t e r m i n o c o m p l e t o p u e d e a c e p t a r u n t u b o c o n

d i á m e t r o i n t e r n o d e 3 .5 m m .

5 . L o s t u b o s e n d o t r a q u e a l e s c o n g l o b o s o n u s u a l m e n t e l i m i t a d o s p a r a u t i l i z a r s e e n

n i ñ o s > 8 a ñ o s ( t u b o e n d o t r a qu e a l c o n t a m a ñ o d e d i á m e t r o i n t e r n o > 6 . 0 m m ) , l o s

t u b o s s i n g l o b o s o n u t i l i z a d o s g e n e r a l m e n t e e n n i ñ o s m á s p e q u e ñ o s .

. D i f e r e n c i a s t é c n i c a s e n t r e n i ñ o s y a d u l t o s

1 . P o s i c i ó n d e l a c a b e z a : f r e c u e n t e m e n t e s e n e c e s i t a u n r o l l o d e t o a l l a d e b a j o d e l a

c a b e z a e n l o s a d u l t o s p a r a a l c a n z a r l a p o s i c i ó n d e " r e s p i r a r p o r l a n a r i z " ;

u s u a l m e n t e s e n e c e s i t a u n r o l l o d e h o m b r o s p a r a a l c a n z a r e s t a p o s i c i ó n e n l o s

i n f a n t e s .



F u n d a m e n t os d e C u i d a d o s C r í t i c o s e n S o p o r t e I n i c i a l

2 . S e l e c c i ó n d e l a h o j a p a r a e l l a r i n g o s c o p i o : l a e l e c c i ó n d e l a h o j a c u r v a o r e c t a e s

i n d i v i d u a l ; s i n e m b a r g o , l a m a y o r í a d e l o s c l í n i co s n o u t i l i z a n h o j a s c u rv a s e n l o s

i n f a n t e s . U n e r r o r c o m ú n e n l a i n t u b a c i ó n d e l o s n i ñ o s e s l a e l e c c i ó n d e u n a h o j a

que sea muy pequeña . L a h o j a d e b e s e r l o s u f i c i e n t e m e n t e l a r g a p a r a a l c a n z a r l a

e p i g l o t i s .

3 . La profundidad adecua da de la inserción en centímetros puede ser estimada

m e d i a n t e l a m u l t i p l i c a c i ó n d e l d i á m e t r o i n t e r n o d e l t u b o e n d o t r a q u e a l p o r 3 , p o r

e j e m p l o , d i á m e t r o i n t e r n o = 4 . 0 ; p r o f u n d i d a d d e l a i n s e r c i ó n = 4 . 0 X 3 = 1 2 . 0 c m .

4 . D e b e s e r u t i l i z a d o e l t a m a ñ o a p r o p i a d o d e l e q u i p o ( p o r e j e m p l o , m a s c a r i l l a f a c i a l ,

l a r i n g o s c o p i o , t u b o e n d o t r a q u e a l , c a t é t e r d e s u c c i ó n ) .

VII . Precauciones y ComplicacionesA . H i p o x i a e h i p e r c a p n i a d u r a n t e e l p r o c e d i m i e n t oB . C o m p r o m i s o c a r d i o v a s c u l a r d u r a n t e e l p r o c e d i m i e n t o

C . D a ñ o d e n t a l , d e l o s l a b i o s y d e l a e n c í aD . M a l a p o s i c i ó n d e l t u b o e n d o t r a q u e a l ( e s ó f a g o , b r o n q u i o p r i n c i p a l d e r e c h o )

E . D a ñ o a l a f a r i n g e , l a r i n g e , t r á q u e a

F . D i s t e n s i ó n g á s t r i c a y a s p i r a c i ó n d e l c o n t e n i d o g á s t r i c o

Lecturas Recomendadas

1 . Balk RA : T h e t e c h n i q u e o f o r o t r a c h e a l i n t u b a t i o n . J C r i t I l l n e s s 1997 ; 12 : 3 1 6

2 . P o po vic h MJ, Hoffm a n WD : E n d o t r a c h e a l i n t u b a t i o n . I n : C u r r e n t T h e r a p y i n C r i t i c a l

Care Medicine . P a r r i l l o J E ( E d ) . St . L o u i s , C V M o s b y , 1 9 9 7, p 8

3 . G e r a r d i M J , S a c h e t t i A D , C a n t o r R M e t a l : R a p i d - s e q u e n c e i n t u b a t i o n o f t h e p e d i a t r i c

p a t i e n t . Pediatric Emer gency Medicine Committee of the American Coll ege of

Emergency Physicians . A n n E m e r g M e d 1996 ; 2 5 : 5 5

4 . T o b i a s J D : A i r w a y m a n a g e m e n t f o r p e d i a t r i c e m e r g e n c i e s . P e d i a t r A n n a l s 1996 ; 2 5 : 3 1 7



I n d i c a c i o n e s

V é a s e C a p í t u l o 5 .

. E q u i p o

. C a t é t e r d e c r i c o t i r o t om í a

1 . C a t é t e r c a l i b r e 1 2 a 1 4 s o b r e a g u j a o

2 . E q u i p o d e c r i c o t i r o t o m í a p e r c u t á n e a ( a g u j a , g u í a , d i l a t a d o r e s , t u b o c r i c o t i r o i d e o )

. C r i c o t i r o t o m í a q u i r ú r g i c a

1 . E s c a l p e l o o b i s t u r í

2 . P i n z a h e m o s t á t i c a c u r v a

3 .T u b o e n d o t r a q u e a l o d e t r a q u e o s t o m í a d e 4 a 7 m m ( d i á m e t r o i n t e r n o )

. General

1 . C o n e x i ó n d e l c a t é t e r o d e l t u b o ( v é a s e a c o n t i n u a c i ó n ) .

2 . D e t e c t o r d e C O 2

3 . J e r i n g a s e s t é r i l e s y a g u j a s i n f i l t r a d o r a s

4 . T e l a a d h e s i v a

5 . Ga sa s - e s p o n j a e s t é r i l e s 4 x 4

6 . M e d i c a m e n t o s p a r a a n e s t e s i a l o c a l

7 . G u a n t e s e s t é r i l e s , c u b r e b o c a s , b a t a , g o r r o , p r o t e c t o r d e o j o s , c u b i e r t a s p a r a

p r e c a u c i o n e s u n i v e r s a l e s

8 . I s o d i n e

9 . O x í g e n o s u p l e m e n t a r i o ( c á n u l a , m a s c a r i l l a o l o a p r o p i a d o )

1 0 . O x í m e t r o d e p u l s o

1 1 . M o n i t o r e l e c t r o c a r d i o g r á f i c o

1 2 . C a t é t e r I V , e q u i p o p a r a a d m i n i s t r a c i ó n d e l í q u i d o s I V

1 3 . C a r r i t o p a r a r e a n i m a c i ó n .

II . Técnica

. C r i c o t i r o t o m í a d e a g u j a

1 . P r e p a r e a l p a c i e n t e

2 . A s e g u r e a c c e s o I V s i e l t i e m p o l o p e r m i t e

3 . A d m i n i s t r e o x í g e n o , m o n i t o r e e o x i m e t r í a d e p u l s o

4 . C o l o q u e a l p a c i e n t e c o n l a c a b e z a e x t e n d i d a - s e p u e d e c o l o c a r u n r o l l o a c o j i n a d o

d e t r á s d e l o s h o m b r o s s i n o h a y l e s i ó n d e l a c o l u m n a c e r v i c a l

5 . P ó n g a s e m a s c a r i l l a y g o r r o

6 . L á v e s e l a s m a n o s

7 . P ó n g a s e b a t a y g u a n t e s

8 . P r e p a r e e n t o r n o e s t é r i l

9 . L o c a l i c e l a m e m b r a n a c r i c o t i r o i d e a ( F i g . A 2 -1 ) e in f iltre anestesia local

1 0 . C o n e c t e u n a j e r i n g a e s t é r i l a l c a t é t e r s o b r e l a g u í a

1 1 . I n s e r t e u n c a t é t e r s o b r e l a g u í a d e n t r o d e l a m e m b r a n a c r i c o t i r o i d e a , d i r i g i d a

c a u d a l m e n t e a u n á n g u l o a p r o x i m a d o d e 4 5 °

A p é n d i c e 2

C r i c o t i r o t o m í a




1 2 . A p l i q u e s u c c i ó n a l a j e r i n g a m i e n t r a s a v a n z a h a s t a q u e l a j e r i n g a s e l l e n e d e a i r e

d e l a t r á q u e a

13 . D e s c o n e c t e l a j e r i n g a d e l c a t é t e r s o b r e l a g u í a

14 . A v a n c e e l c a t é t e r h a c i a l a t r á q u e a , r e m u e v a l a g u í a

1 5 . C o n e c t e e l o x í g e n o y a s e g u r e e l c a t é t e r a l a p i e l

16 . M é t o d o p a r a a d m i n i s t r a r o x í g e n o a l t r a v é s d e l c a t é t e r c o n e l d i s p o s i t i v o b o l s a -

v á l v u l a .

a . R e m u e v a e l c o n e c t o r d e u n a j e r i n g a d e 3 m L

b . R e m u e v a e l a d a p t a d o r p l á s t i c o d e 1 5 m m d e e x t r e m o p r o x i m a l d e u n t u b o

e n d o t r a q u e a l d e 6 m m ( d i á m e t r o i n t e r n o )

c . I n s e r t e e l e x t r e m o d i s t a l d e l a d a p t a d o r d e p l á s t i c o d e 1 5 m m d e n t r o d e l

l u m e n d e l a j e r i n g a d e 3 m L ( d e b e q u e d a r b i e n a j u s t a d o )

d . C o l o q u e l a j e r i n g a d e 3 m L a l c a t é t e r t r a q u e a l

e . C o n e c t e e l a d a p t a d o r p l á s t i c o d e 1 5 m m a l s i s t e m a d e r e a n i m a c i ó n d e

b o l s a - v á l v u l a c o n e c t a d o a l a f u e n t e d e o x í g e n o

f . I n s u f l e o x í g e n o m e d i a n t e l a c o m p r e s i ó n d e l a b o l s a

g . D e j e t i e m p o p a r a e x h a l a c i ó n

h . H a g a l o s p r e p a r a t i v o s p a r a u n a t r a q u e o s t o m í a f o r m a l

1 7 . M é t o d o s p a r a i n s u f l a c i ó n d e o x í g e n o p o r s u r t i d o r a l t r a v é s d e l c a t é t e r d e l a

t r á q u e a

a . L a i n s u f l a c i ó n p o r s u r t i d o r s e d e b e l l e v a r a c a b o c o n u n s i s t e m a d e

v e n t i l a c ió n t r a n s t r a q u e a l c o n e c t a d o a u n a f u e n t e d e o x í g e n o a a l t a p r e s i ó n

( 3 0 - 6 0 p s i ) . L a p r e s i ó n y l a d u r a c i ó n d e l a i n s u f l a c i ó n s e a j u s t a n p a r a

e f e c t u a r u n i n t e r c a m b i o g a s e o s o a d e c u a d o . R e c u e r d e q u e s e d e b e d e j a r

t i e m p o s u f i c i e n t e p a r a l a e x h a l a c i ó n .

b . S i n o h a y u n s i s t e m a p r e f a b r i c a d o d e v e n t i l a c i ó n t r a n s t r a q u e a l , s e p u e d e

d i s e ñ a r u n s i s t e m a a l a c a b e c e r a d e l p a c i e n t e m e d i a n t e l a c o n e x i ó n d e l

c a t é t e r d e l a t r á q u e a a l t u b o d e o x í g e n o p o r m e d i o d e l f l u j o m a n ó m e t r o a

15 L/min . U t i l i c e u n c o n e c t o r e n " Y " o h a g a u n o r i f i c i o m e d i a n t e u n a

c o r t a d u r a e n e l l a d o d e l a c o n e x i ó n c o n e l o x í g e n o . I n s u f l e e l g a s m e d i a n t e

l a o c l u s i ó n d e l p u e r t o a b i e r t o d e l c o n e c t o r " Y " o l a o c l u s i ó n d e l o r i f i c i o e n

e l t u b o c o n e l p u l g a r . A j u s t e e l g r a d o d e l f l u j o d e l g a s y l a d u r a c i ó n d e l a

insuflación para efectos de una ventil ación adecuada . Deje tiempo

s u f i c i e n t e p a r a l a e x h a l a c i ó n .

1 8.

E s t a s t é c n i c a s s o n m e d i d a s t e m p o r a l e s q u e f a c i l i t a n l a m e j o r a d e l a o x i g e n a c i ó n ,

a u n q u e r a r a m e n t e p r o p o r c i o n a n u n a e l i m i n a c i ó n a d e c u a d a d e C O 2 . P o r l o t a n t o , s e

l e s d e b e d a r s e g u i m i e n t o i n m e d i a t o a e s t a s m e d i d a s h a c i e n d o a r r e g l o s p a r a l l e v a r

a c a b o u n a t r a q u e o s t o m í a f o r m a l .

B . C r i c o t i r o t o m í a q u i r ú r g i c a

1 . P r e p a r e a l p a c i e n t e - s e p u e d e c o l o c a r u n r o l l o a c o j i n a d o d e t r á s d e l o s h o m b r o s s i

n o e x i s t e l e s i ó n d e l a c o l u m n a c e r v i c a l

2 . A s e g u r e u n a c c e s o i n t r a v e n o s o

3 . A p l i q u e o x í g e n o , m o n i t o r e e c o n o x i m e t r í a d e p u l s o y e l e c t r o c a r d i o g r a m a

4 . C o l o q u e e n p o s i c i ó n a l p a c i e n t e




6 . L á v e s e l a s m a n o s

7 . P ó n g a s e b a t a y g u a n t e s

8 . P r e p a r e u n e n t o r n o e s t é r i l

9 . L o c a l i c e l a m e m b r a n a c r i c o t i r o i d e a ( F i g . A 2 - 1 ) e i n f i l t r e a n e s t é s i c o s l o c a l e s

1 0 . R e a l i c e u n a i n c i s i ó n h o r i z o n t a l a n i v e l d e l a m e m b r a n a c r i c o t i r o i d e a ( F i g . A 2 - 2 )

1 1 . E x t i e n d a l a i n c i s i ó n a l o l a r g o d e l a m e m b r a n a c r i c o t i r o i d e a

1 2 . A b r a l a i n c i s i ó n c o n u n a p i n z a c u r v a h e m o s t á t i c a o c o n u n b i s t u r í c o n m a n g o .

1 3 . I n s e r t e u n t u b o d e t r a q u e o s t o m í a o e n d o t r a q u e a l d e 4 - 7 m m ( d i á m e t r o i n t e r n o )

( F i g . A 2 - 2 )

14 . A s e g u r e e l t u b o , o x i g e n e y v e n t i l e a l p a c i e n t e c o n u n s i s t e m a m e c á n i c o ó m a n u a l

c o n m a s c a r i l l a - b o l s a

15 . Haga los preparativos para una traqueostomía formal cuando la situación se

e s t a b i l i c e

1003 hueso hindes

tráquea

c a r t i l a g o

t i r o i d e o

c a r t i l a g o

cricoideo

membrana cricotiroidea

glánd ula

t i r o i d e s

vena yugular interna

arteria carótida común

m ú s c u l o

esternocleidomastoideo

Vena yugular anterior

Apéndice 2 - C r i c o t i r o t o m í a

. La membrana cricotiroidea se localiza mediante la palpación del cuello entre el cartí lago tiroideo y el

. Ilustra ción© por Lydia Kibiuk y reproducida con el permiso del a rtista y T h e J o u r n a l o f C r i t i c a l

.




Figura A2-2 . A) Una incisión trans versal es realiz ada a tr avés de la pie l sobre la membrana cricotiroidea . B) Laincisión se amplía verticalmente para permitir la inserción del tubo de la traqueostomía . Ilustración de William B .

Westwood© y reprod ucida por e l permiso de l artista y The Journal ofCritical lllness .



I V . C o n s i d e r a c i o n e s P e d i á t r i c a sA . L a c r i c o t i r o t o m í a c o n c a t é t e r s e p r e f i e r e a l a c r i c o t i r o t o m í a q u i r ú r g ic a e n i n f a n t e s y e n

n i ñ o s p e q u e ñ o s d e b i d o a l a f r a g i l i d a d d e l a s e s t r u c t u r a s l a r í n g e a s .B . L a c r i c o t i r o t o m í a n o s e r e a l i z a e n i n f a n t e s n i e n n i ñ o s p e q u e ñ o s a m e n o s q u e o t r a s v í a s d e

m a n e j o d e l a v í a a é r e a h a l l a n s i d o e x p l o r a d a s , y e l n i ñ o s e e n c u e n t r e e n g r a v e d a d

extrema .

V . Precauciones/ComplicacionesA . E n f i s e m a s u b c u t á n e o y m e d i a s t i n al

B . F a l s o p a s a j e h a c i a l a f a c i a p r e - t r a q u e a lC . P e r f o r a c i ó n e s o f á g i c aD . HemorragiaE . H ipoxem ia

F . A s p i r a c i ó nG . P o t e n c i a l i d a d d e v e n t i l a c i ó n i n a d e c u a d a ( e s p e c i a l m e n t e c o n t é c n i c a s d e a g u j a s )H . P o s i c i ó n a p r o p i a d a d e l p a c i e n t e , u n e n t e n d i m i e n t o c l a r o d e l a a n a t o m í a , u n a a d h e r e n c i a

e s t r i c t a a l a l í n e a m e d i a s o n e s e n c i a l e s p a r a a s e g u r a r l a p o s i c i ó n a p r o p i a d a d e l a v í a a é r e a

1 . E l c u e l l o d e b e r á s e r e x t e n d i d o ú n i c a m e n t e s i n o h a y l e s i ó n d e l a c o l u m n a c e r v i c a l .

Lect ur a s Reco m enda da s

A d j u n c t s f o r a i r w a y c o n t r o l , v e n t i l a t i o n , a n d s u p p l e m e n t a l o x y g e n . I n : Textbook of

A d v a n c e d C a r d i a c L i f e S u p p o r t . D a l l a s , A m e r i c a n H e a r t A s s o c i a t i o n , 1 9 9 4 , p 2- 1

2 . Committee en Trauma : Cricothyroidotomy . Advanced Life Support for Physicians .

C h i c a g o , A m e r i c a n C o l l e g e o f S u r g e o n s , 1 9 9 3 , p 7 1

3 . Tobias JD : A i r w a y m a n a g e m e n t f o r p e d i a t r i c e m e r g e n c i e s . Pediatr Ann 1996 ; 25 : 3 1 7 - 20 ,

323-328

4 . Brofeldt BT, Panacek EA, Richard s JR : A n e a s y c r i c o t h y r o i d o t om y a p p r o a c h : t h e r a p i d

f o u r - s t e p t e c h n i q u e . Acad Emerg Med 1996 ; 3 : 1 0 6 0

5 . Patel RG, Norman JR : T h e t e c h n i q u e o f t r a n s t r a c h e a l v e n t i l a t i o n . J C r i t I l l n e s s 1996 ;

1 1 : 8 0 3

Apéndice 2 - Cricotirotomía



• Oxigen o

I V

Monitor

cardiaco

IAM*

A r r i t m i a

Muy lento

Pase a

F i g . A 3 - 5

R e s p u e s t a

•Observe

•T r a t e s e g ú n i n d i c a c i o n es

C a u s a s o s p e c h a da

HH i p o t e n s i ó n / s h o c k /

e d e m a p u l m o n a r a g u d o

Respira

• C o l o q u e i n p o s i c i ó n d e

yMuy rápido

P a s e a F i g .

A3-5

Evalúe respuesta

• S i g n o s v i t a l e s

•H i s t o r i a l

Examen fisico

• EKG de 12 derivaciones

No hay respuesta

• A c t i v e e l S M E

• P i d a e l d e s f i b r i l a d o r

• E v a l ú e l a r e s p i r a c i ó n :

( a b r a l a v í a a é r e a , v e a ,

o i g a y s i e n t a )

• I n t u b a r

• Confirmar

c o l o c a c i ó n d e t u b o

•Confirmar

v e n t i l a c i o n e s

• D e t e r m i n a r r i t m o y

c a u s a

lA c t i v i d a d e l é c t r i c a s i n

pulso (AESP)

P a s e a F i g . A 3 - 3

No Respira

• D e 2 r e s p i r a c i o n e s

1 S i n p u l s o

In, pr,p

¿ P r e s e n t e s f b r i l a c i ó n o

t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r ( V F N T )

e n m o n i t o r / d e s f i b r i l a d o r ?

No

¿ A c t i v i d a d e l é c t r i c a ?

S i No

VFNTPase a Fig

A3-2

A s i s t o l i a

P a s e a F i g . A 3 - 4

Apéndice 3

Algoritmos de Apoyo Avanzado

C a r d í a c o a l a V i d a

Figura A3-1 . A l g o r i t mo u n i v e r sa l p a r a e l c u i d a do c a r d i o va s c u l ar d e e m e r g e n c i a d e l a d u l t o . R e p r od u c id o c o n e l

p e r m i s o d e l E m e r g e n c y C a r d i a c C a r e C o m m i t t e e a n d S u b c o m m i t e e : A d ul t A d v a nc e d C a rd i a c Li fe S u p po r t .JAMA 1992 ; 268-2216 .

*IAM : I n f a r t o A g u d o d e M i o c a r d i o



F u n d a m e n t a l e s d e C u i d a d o s C r í t i c o s e n S o p o r t e I n i c i a l

yVFMp e r s i s t e n t e o

r e c u r r e n t e

• Continúe RCP

• Entube de inmediato

• Obtenga acceso IV

• Epinefrina 1 mg IV En

b o l o * § r á p i d o ,

r e p i t i e n d o c a d a 3 - 5

min

• D e s f i b r i l e 3 6 0 J e n t r e

3 0 - 6 0 s l l ,

ABC• Continúe con el RCP hasta que se

c o l o q u e e l D e s f i b r i l a d o r

• ¿Presente VFNT en el desfibrilador?Desfibrile hasta 3 veces si es necesario

para VF/VT persistente (200J, 200-300J,

360J)

¿Ritmo después de los primeros

3 electroshocks?t

Regreso de

c i r c u l a c i ó n

espontánea

y

AESP*Pase a Fig .

A3-3

• E v a l ú e s i g n o s v i t a l e s

• Apoye vía aérea

• Apoye respiración

• Proporcione medicamentos

apropiados para presión

a r t e r i a l , p u l s o y r i t m o c a r d i a c o

Administre medica mentos de beneficio probable (Clase ¡la) en

VFM persistente o recurrente¶#

• D e s f i b r i l e 3 6 0 J . 30-60 s después de cada dosis de

medicamentos)

• Patrón debe ser fármaco-shock, fármaco-shock

A s i s t o l i a

Pase a

F i g . A 3 - 4

¶ •L idocaína 1 . 5 m g / k g e n

b o l o I V . R e p i t a l o e n 3 - 5 m i n

e n u n a d o s i s t o t a l d e c a r g a

de 3 mg/kg ; l u e go u t i l i c e

• B r e ti l io 5 m g / kg I V , e n b o lo

R e p i t a e n 5 m i n a 1 0 m g / k g .

• Sulfato de M a g n e s i o 1 - 2 g r

I V , e n t o r s a d e s d e p o i n t e s o

en sospecha de estado

hipomagnesémico o VF

s e v e r a r e f r a c t a r i a

• P r o c a i n a m i d a : 30 m g / n i

E n V F r e f r a c t a r i a ( c o n u n

máximo total de 17mg/kg) .

# • Bicarbonato de sodio : ( 1

mEq/kg/IV) ;

C l a s e ¡ l a

• s i s e s a b e d e a c i d o s i s

p r e e x i s t e n t e q u e r e s p o n d e

a l b i c a r b o n a t o

• S i h a y s o b r e d o s i s d e

a n t i d e p r e s i v o s t r i c i c l i c o s

• P a r a a l c a l i n i z a r l a o r i n a e n

sobredosis de drogas

C l a s e I l b :

• En pacientes entubados y

c o n i n t e r v a l o s p r o l o n g a d o s

y c o n t i n u o s d e p a r o

c a r d i o r e s p i r a t o r i o

• D e s p u é s d e l r e t o r n o d e l a

c i r c u l a c i ó n e s p o n t á n e a

d e s p u é s d e i n t e r v a l o s

prolongados de paro

c a r d i o r e s p i r a t o r i o .

C l a s e I I I :

A c i d o s i s l á c t i c a h i p ó x i c a

Figura A3-2. A lgoritmo para fibri lación ventric ular y taquicardia ventric ular sin p ulso (VF/VT) . R e p r o d u c i d o c o n

p e r m i s o d e l E m e r g e n c y C a r d i a c C a r e C o m m i t t e e a n d S u b c o m m i t e e : A d u lt A dv a n ce d C a r di a c L ife Su p p or t . JAMA 1 9 9 ' ,

268-2217 .

*AESP : Actividad Eléctrica sin Pulso

C l a s e 1 : d e f i n i t i v a m e n t e a y u d a .

C l a s e ¡ l a : a c e p t a b l e y

probablemente ayuda .

C l a s e I l b : A c e p t a b l e y

posiblemente de ayuda .

C l a s e I I I : N o e s t á i n d i c a d a ,

puede ser peligrosa .

• E l g o l p e p r e c o r d i a l e s u n a

a c c i ó n C l a s e I l b e n p a r o

c a r d i a c o c o n t e s t i g o , s i n

p u l s o y s i n d e s f i b r i l a d o r

disponible inmediatam ente .

t E l p a r o c a r d i o r e s p i r a t o r i o

c o n h i p o t e r m i a s e t r a t a

diferente después de este

punto . V e a l a s e c c i ó n d e

h i p o t e r m i a .

j La dosis recomendada de

e p i n e f r i n a e s 1 m g I V , e n

b o l o c a d a 3 - 5 m i n S i e s t e

a b o r d a j e f a l l a s e p u e d e n

c o n s i d e r a r v a r i a s

d o s i f i c a c i o n e s d e l a C l a s e

I l b :

• Intermedia epinefrina 2-5

mg IV, en bolo cada 3-5 min

• En ascenso e p i n e f r i n a 1

mg-3mg-5mg IV (a intervalos

d e 3 m i n )

• A l t a : epinefrina 0 . 1 m g / k g / I V ,

en bolo cada 3-5 min

§ Bicarbonato d e s o d i o ( 1

m g / k g ) e s C l a s e 1 s i s e s a b e

q u e e l p a c i e n t e t i e n e

h i p e r k a l e m i a p r e e x i s t e n t e .

S h o c k s m ú l t i p l e s y

secuenc iales (200J,200-

300J, 360J) se acep tan .

( C l a s e 1 ) , e s p e c i a l m e n t e e n

retraso del medicamento .



AESP inc luye •Disociación electromecánica (DEM)

•Pse udo-DEM

•R i t m o s i d i o v e n t r i c u l a r e s

•Ritmos ventriculares de escape

•R i t m o s b r a d i a s t ó l i c o s

•R i t m o s d e p o s t - d e s f i b r i l a c i ó n i d i o v e n t r i c u l a r

• C o n t i n ú e R C P

• Entube inmediatamente

• Consiga acceso IV

• Evalúe flujo sanguíneo usando ultrasonidoopp ler

1

Considere las causas posibles

( p a r é n t e s i s = p o s i b l e s t e r a p i a s y t r a t a m i e n t o s )

• Hipovolemia (infusión de volumen)

• H i p o x i a ( v e n t i l a c i ó n )

• Taponamiento cardíaco (periocardiocentesis)

• Neumotóra x a tensión (descompresión con aguja)

• H i p o t e r m i a ( v é a s e a l g o r i t m o d e h i p o t e r m i a , S e c c i ó n I V )

• Embolia pulmonar masiva (cirugia, trombolisis)

• S o b r e d o s i s d e d r o g a s t a l e s c o m o t r i c í c l i c o s , d i g i t a l e s , b l o q u e a d o r e s a ,

bloqueadores de canal de calcio

• Hiperkalemia*

• Acidosist

• Infarto agudo masivo de miocardiopmefnna 1mq I V ,t e p e t i r c a d a 3 - 5 m i n

• E n c a s o d e b r a d i c a r d i a a b s o l u t a ( < 6 0 l a t i d o s / m i n ) o b r a d i c a r d i a

r e l a t i v a , a d m i n i s t r e atropina 1 mg IV

•Repetir cada 3-5 m i n h a s t a u n t o t a l d e 0 . 0 4 m g / k g §

Apéndice3-Algoritmos ACLS

Figura A3-3 . Algoritmo por actividad eléctrica sin pulso (AESP) . R e p r o d u c i d o c o n e l p e r m i s o d e l E m e r g e n c y

Cardiac Care Committee and Subcommitee : A d u l t A d v a n c e d C a r d i a c L i f e Support. JAMA 1992 ; 268-2216 .

1

C l a s e 1 : d e f i n i t i v a me n t e a y u d a

C l a s e ¡ l a: aceptable, probablemente ayuda

C l a s e I l b: aceptable, posiblemente ayuda

C l a s e I I I : n o i n d i c a d a , p u e d e s e r d a ñ i n a

"Bicarbonato d e s o d i o 1 m E q / k g e s C l a s e 1 s i s e s a b e q u e e l p a c i e n t e s u f r e d e

hiperkalemia preexistente

t B i ca r b o n a to d e S o d io 1 m E q/ kg :

C l a s e ¡ l a

• si se sabe de acidosis preexistente que responde a bicarbonato

• s i s e t r a t a d e s o b r e d o s i s c o n a n t i d e p r e s i v o s t r i c í c l i c o s

• p a r a a l c a l i n i z a r l a o r i n a e n s o b r e d o s i s d e d r o g a s

C l a s e I l b

• s i e s t á i n t u b a d o d e s p u é s d e u n p a r o d e i n t e r v a l o l a r g o

• a l r e g r e s o a c i r c u l a c i ó n e s p o n t á n e a d e s p u é s d e u n i n t e r v a l o l a r g o d e a r r e s t o

C l a s e I I I

• a c i d o s i s h i p ó x i c a l á c t i c a

t La dosis recomendada de epinefrina es 1 mg IV, cada 3-5 min

S i e s t o f a l l a , v a r i o s r e g í m e n e s d e d o s i s C l a s e I l b s e p u e d e n c o n s i d e r a r

• Intermedio : epinefrina 2 mg IV, cada 3 - 5 min

• En ascenso : epinefrina 1 mg -3 mg - 5 mg IV, cada 3 min

• A l t o : epinefrina 0 .1 mg / kg IV, cada 3-5 m in

§ i n t e r v a l o s m á s c o r t o s e n l a s d o s i s d e atropina s o n p o s i b l e m e n t e ú t i l e s e n p a r o

c a r d i a c o ( C l a s e l l b )




•Continúe RCP

• Entube de inmediato

•Obtenga acceso IV

•Confirme asistolia en más de

u n a l e c t u r a

Considere causas posibles

• Hipoxia

•Hiperkalemia

• Hipokalemia

•A c i d o s i s p r e e x i s t e n t e

• Sobredosis de drogas

• Hipoxemia

Considere el uso del marcapasos

externo de inmediat o*

• Epinefrina 1 m g I V , t $ ,

r e p e t i r c a d a 3 - 5 min

•Atropina 1 mg I V , r e p e t i r

cada 3 - 5 m i n h a s t a u n t o t a l

d e 0 . 0 4 m g 1 k g § 1 1

1

Considere

•Cesar esfuerzos

C l a s e 1 : d e f i n i t i v a m e n t e a y u d a

C l a s e I l a : aceptable, probablemente

a y u d a

C l a s e I l b : a c e p t a b l e , p o s i b l e m e n t e

a y u d a

C l a s e I I I : n o i n d i c a d a , p u e d e s e r

dañina

*El marcapaso s externo es una

i n t e r v e n c i ó n d e C l a s e I l b . L a f a l t a d e

éxito se puede deber a demoras en el

m a r c a p a s o s . P a r a s e r e f e c t i v a , l a

i n t e r v e n c i ó n d e b e e f e c t u a r s e a l

p r i n c i p i o s i m u l t á n e a m e n t e c o n

fármacos . L a s e v i d e n c i a s n o

d e m u e s t r a n e l u s o r u t i n a r i o d e l

m a r c a p a s o s e x t e r n o e n a s i s t o l i a .

tLa dosis recomendada de epinefrina

es 1 mg IV cada 3 - 5 min .

S i e s t o f a l l a , v a r i o s r e g í m e n e s d e

d o s i s C l a s e I l b s e p u e d e n c o n s i d e r a r :

•Intermedio e p i n e f r i n a 2 mg IV,

cada 3 - 5 m i n

• En ascenso : e p i n e f r i n a 1 mg-3mg-5 mg IV, cada 3 min

• A l t o : epinefrina 0 . 1 m g 1 k g I V ,

ca da 3 - 5 m i n .

tBicarbonato de sodio 1 mEq/kg es

C l a s e 1 s i e l p a c i e n t e h a t e n i d o

h i p e r k a l e m i a p r e e x i s t e n te

§ L o s i n t e r v a l o s m á s c o r t o s e n d o s i s

d e a t r o p i n a s o n C l a s e I i b e n paro

a s i s t ó l i c o ,

I I B i c a r b o n a t o de sodio 1 mEqlkg :

C l a s e ¡ l a

• s i s e s a b e d e a c i d o s i s

preexistente que responde a

bicarbonato

• s i s e t r a t a d e s o b r e d o s i s c o n

a n t i d e p r e s i v o s t r i c i c l i c o s

• p a r a a l c a l i n i z a r l a o r i n a e n

sobredosis de drogas

C l a s e I l b

• s i e s t á i n t u b a d o y t i e n e u n p a r o

d e i n t e r v a l o l a r g o

• a l r e g r e s o a c i r c u l a c i ó n

espontánea después de un paro

d e i n t e r v a l o l a r g o

C l a s e I I I

• a c i d o s i s h i p ó x i c a l á c t i c a

¶ S i e l p a c i e n t e p e r m a n e c e e n a s i s t o l i a

u otros ritmos agonales después de

u n a i n t u b a c i ó n e x i t o s a y

medicamentos iniciales y no se

i d e n t i f i c a n l a s c a u s a s r e v e r s i b l e s ,

c o n s i d e r e c e s a r l o s e s f u e r z o s d e

reanimación del médico .

C o n s i d e r e e l i n t e r v a l o d e s d e e l p a r o

Figura A3-4 . A l g o ri t m o d e tr a t a m ie n t o e n a si s t ol i a . R e p r o d u c i d o c o n e l p e r m i s o d e l E m e r g e n c y C a r d i a c C a r e

Committee and Subcommitee : Adult Ad vanced Cardiac Life Support . JAMA 1 9 9 2 ; 268 :2219 .



E v a l ú e A B C

Asegure vía aérea

Administre oxigeno

I n i c i e I V

Conecte monitor, oximetro de

p u l s o y p r e s i ó n a r t e r i a l a u t o m á t i c a

no invasivo dinamómetro

D e m a s i a d o l e n t o (<60 l a t / m i n )

No

O b s e r v e

yB r a d i c a r d i a

Y a s e a a b s o l u t a o r e l a t i v a ( < 6 0 l a t i d o s / m i n )

¿Señales o síntomas serios? *t

y¿Bloqueo cardíaco AV tipo

II de segundo grado? o

¿Bloqueo cardiaco AV de

t e r c e r g r a d o ? * l

No

Secuencias de intervención

•Atropina 0 . 5- 1 . 0 m g t § ( 1 y 2 a )

• T C P , s i e s t á d i s p o n i b l e ( 1 )

Dopamina 5-20 pg/kg por min

( I l b )

E p i n e f r i n a 2 - 1 0 p g p o r m i n ( I l b )

I s o p r o t e r e n o l

S I


• R e v i s e h i s t o r i a l

• Efectúe examen físico

• Ordene ECG de 12 terminal es

• O r d e n e r a d i o g r a f í a p o r t á t i l d e

t ó r a x

y

Prepare para la inserción de marcapaso

trans venoso. Use el ma rcapaso externo

como dispositivo temporal#

S I

* S i g n o s o s í n t o m a s s e r i o s d e b e n c o r r e l a c i o n a r s e a l a b r a d i c a r d i a

L a s m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s i n c l u y e n :

síntomas (angina, disnea, estado de consciencia disminuido) y signos

( b a j a p r e s i ó n a r t e r i a l , s h o c k , c o n g e s t i ó n p u l m o n a r , I C C , I A M a g u d o ) .

tNo demore el uso del marcapaso s externo mientra s espera acceso IV

o q u e l a atropina e m p i e c e a a c t u a r s i e l p a c i e n t e e s t á s i n t o m á t i c o .

*Los corazones transplantados denerva dos no responden a la a t r o p i n a .

Inicie de inmediato estimulación, infusión de catecolaminas o ambas .

§ A t r o p i n a d e b e a d m i n i s t r a r s e e n d o s i s r e p e t i d a s d e 3 - 5 m i n h a s t a u n

t o t a l d e 0 .04 mg/kg . C o n s i d e r e d o s i s a i n t e r v a l o s m á s c o r t o s e n

c o n d i c i o n e s c l í n i c a s s e v e r a s . S e h a s u g e r i d o q u e l a a t r o p i n a d e b e

u s a r s e c o n c u i d a d o e n b l o q u e o a t r i o v e n t r i c u l a r ( A V ) a l n i v e l H i s - P u r k i n j e

(bloqueo AV tipo II y nuevo bloqueo de tercer grado con complejos QRS

a n c h o s ) ( C l a s e I l b ) .

t N u n c a t r a t e e l b l o q u e o c a r d i a c o d e t e r c e r g r a d o c o n l a t i d o s

ventricular es de escape con l i d o c a i n a .

¶Isoproterenol debe usarse con extremo cuidado . E n d o s i s b a j a s e s

Clase Ilb (posiblemente ayuda) ; a d o s i s m á s a l t a s e s C l a s e I I I ( d a ñ i n o ) .

# V e r i f i q u e l a t o l e r a n c i a d e l p a c i en t e y l a c a p t u r a m e c á n i c a . U s e

analgesia y sedantes según sea necesario .

Apéndice 3 -Algo r it m o s ACLS

. A lgoritmo de bradicardia ( en pacientes sin paro cardíaco) . R e p r o d u c i d o c o n e l p e r m i s o d e l E m e r g e n c y

: A d u l t A d v a n c e d C a r d i a c L i fe S u p p o r t . JAMA 1992 ; 268 :2221 .

iciencia Cardíaca Congest iva; IAM : I n f a r t o A g u d o d e M i o c a r d i o




• Evalúe ABC

• Asegure vía aérea

• Administre oxígeno

• I n i c i e I V

•M o n i t o r , o x i m e t r o d e p u l s o y

p r e s i ó n a r t e r i a l a u t o m a t i c e n o

i n v a s i v a


• R e v i s e h i s t o r i a l

• Efectúe examen físico

• Ordene ECG de 12 termina les

• O r d e n e r a d i o g r a f í a p o r t á t i l d e

t ó r a x

1

Considere uso de

Diltiazem

B l oq u e a d o r e s - 3

Verapami l

Digoxina

P r o c a i n a m i d a

Quinidina

Anticoagulantes

S i n t o m a s s e r i o s o s e a l e s i n e s t a b l e s

Taquicardia

s u p r a v e n t r i c u l a r

Paroxistica (PSVT)

Maniobras vagalest

Taquicardia de Taquicardiacomplejo ancho de v e n t r i c u l a r ( V T )

o r i n e n i n c r to

• Lidocaína Lidocaína1- 1 .5 mg/kg ¡Ven 1-1 .5 mg/kg IV

b o l o en bolo . c 5 - 1 O m i n

Lidocaína

0 . 5- 0 . 7 5 m g / k g I V ,

h a s t a u n t o t a l d e 3

mg/kg

A d e n o s i n a

6 m g , I V r á p i d a

e n 1 - 3 s

Lidocaína

0 . 5 - 0 .75 mg/kg

I V , h a s t a u n t o t a l

de 3 mg/kg

• P r o c a i n a m i d a

20-30 mg/min

h a s t a u n t o t a l d e

17 mg/kg

F i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r

A l e t e o a u r i c u l a r t

N o r m a l o a l t a

4

•Verapamil

2 - 5 - 5 mg IV

Verapami l

• 5-10 mg IV

Annnstn

P r e s i ó n a r t e r i a l ?

Considere :

•Digoxina

• 3 - b l o q u e a d o r e s

D i a l t i z a m

•A d e n o s i n a

6 mg IV rápido

durantel-3 s

• Adenosina

12 mg, mg IV rápido en 1-

3 s , ( s e p u e d e r e p e t i r u n a

vez en 1-2 min)

¿ A m p l i t u d d e l c o m p l e j o ?

B a i a o i n e s t a b l e

y

1 - 2 m i n

• L i d o c a í n a

1 - 1 5 m g / k g I V

S I

C a r d i o v e r s i ó n s i n c r o n i z a d a ( F i g . A 3 - 7 )

• A d e n o s i n a

1 2 m g , e n b o l o I V

r á p i d o , ( r e p e t i r 1 - 2

min)

Procainamida

• 2 0 - 3 0 m g / m i n h a s t a u n

t o t a l d e 1 7 m g / k g

S i l a f r e c u e n c i a v e n t r i c u l a r e s > 1 5 0 l a t i d o s / m i n :

• P r e p a r e p a r a c a r d i o v e r s i ó n i n m e d i a t a ( F i g .

A3-7)

Puede probar brevemente medicamentos

c o n b a s e e n a r r i t m i a e s p e c í f i c a .

R a r a v e z s e n e c e s i t a c a r d i o v e r s i ó n

1B r e t i l i o

• 5-10 mg/kg

en 8-10 min,

máximo total 30

mg/kg en 24 hr

* C o n d i c i ó n i n e s t a b l e d e b e r e l a c i o n a r s e a t a q u i c a r d i a . Señales y síntomas pueden

i n c l u i r d o l o r d e t ó r a x , f a l t a d e a l i e n t o , n i v e l d e c o n c i e n c i a d i s m i n u i d o , b a j a p r e s i ó n

a r t e r i a l , s h o c k , c o n g e s t i ó n p u l m o n a r , i n s u f i c i e n c i a c a r d i a c a c o n g e s t i v a , i n f a r t o a g u d i

de miocardio .

t P r e s i ó n s i n u s a l c a r ó t i d a s e c o n t r a i n d i c a e n p a c i e n t e s c o n s o p l o s c a r ó t i d o s ; e vi t e

inmersión en agua helada en pacientes con enfermedad cardiaca isquémica .

* S i s e t i e n e l a c e r t e z a d e q u e l a t a q u i c a r d i a d e c o m p l e j o a n c h o e s P S V T y l a

p r e s i ó n a r t e r i a l e s n o r m a l / a l t a , l a s e c u e n c i a p u e d e i n c l u i r verapami l

Figura A3-6 . A l g o r i t m o d e t aq u i c a r d i a . R e p r o d u c i d o c o n e l p e r m i s o d e l E m e r g e n c y C a r d i a c C a r e C o m m i t t e e

and Subcommitee : Adult Ad vanced Car diac Life Support . JAMA 1 992 ; 268 :2223



T a q u i c a r d i a c o n s e ñ a l e s y s í n t o m a s s e r i o s r e l a c i o n a d o s c o n l a t a q u i c a r d i a

1

S i l a f r e c u e n c i a v e n t r i c u l a r e s > 1 5 0 l a t i d o s / m i n , p r e p a r e p a r a c a r d i o v e r s i ó n

inmediata .

Se pueden probar brevemente medicamentos con base en arritmias

e s p e c i f i c a s .

Para tasas <150/min, generalmente n~se necesita cardioversión inmediat a .

V e r i f i q u e

•Saturación de oxígeno • L i n e a I V

•Dispositivo de succión Equipo de intubación

yC o n s i d e r e s e d a c i ó n / a n a l g e s i a s i e m p r e q u e s e a p o s i b l e *

1

Cardioversión sincronizadatt

V T §

PSVTII 1 0 0 J , 2 0 0 J , 3 0 0 J , 3 6 0 J t

F i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r

F l u t t e r a u r i c u l a r l

y* R e g í m e n e s e f e c t i v o s h a n i n c l u i d o u n s e d a n t e ( p o r e j . , d i a z e p a m ,

midaz olam, barbitúricos, etomidato, ketamina, m e t o h e x i t a l ) c o n o s i n u n

a g e n t e a n a l g é s i c o ( p o r e j . , f e n t a n i l , mortna, meperidina)

M u c h o s e x p e r t o s r e c o m i e n d a n a n e s t e s i a s i s e c u e n t a c o n e l s e r v i c i o .

t N o t e l a p o s i b l e n e c e s i d a d d e r e - s i n c r o n i z a r d e s p u é s d e c a d a c a r d i o v e r s i ó n .

* S i o c u r r e n d e m o r a s e n l a s i n c r o n i z a c i ó n y l a s c o n d i c i o n e s c l í n i c a s s o n

c r i t i c a s , e f e c t ú e s h o c k s n o s i n c r o n i z a d o s i n m e d i a t o s .

§ T r a t e V T m u l t i f o r m e ( f o r m a y t a s a i r r e g u l a r e s ) c o m o V F :

2 0 0 J , 2 0 0 - 3 0 0 J , 3 6 0 J .

I I P S V T y a l e t e o a u r i c u l a r a m e n u d o r e s p o n d e n a n i v e l e s m á s b a j o s d e e n e r g í a

( i n i c i e c o n 5 0 J )

Apéndice 3 -Algoritmos ACLS

Figura A3-7 . A l g o r i t m o d e C a r d i o v e r s i ó n (en pacientes sin paro cardíaco) . Reprod ucido con e l permiso de l

Emergency Cardiac Care Committee and Subcommitee : A d u l t A d v a n c e d C a r d i a c Life Support . JAMA 1992 ;

268 : 2224VT : Taquicardia ventricular ; PSVT: Taquicardia supraventricular paroxística



No

Observe

Apoye ABC

T r a n s f e r e n c i a o

t r a n s p o r t e a

i n s t a l a c i ó n d e

S o p o r t e V i t a l

Avanzado

E v a l ú e A B C

Asegure vía aérea

A d m i n i s t r e o x i g e n o

100%

I n i c i e a c c e s o I V o 1 0

E v a l ú e s i g n o s v i t a l e s

1

¿Compromiso Cardiorespiratorio Severo?

• P e r f u s i ó n p o b r e

•H i p o t e n s i ó n

D i f i c u l t a d p a r a r e s p i r a r

A p é n d i c e 4

Algoritmos de Soporte

Pediátrico Avanzado

S I

E f e c t ú e c o m p r e s i ó n d e t ó r a x s i a p e s a r d e

o x i g e n a c i ó n y v e n t i l a c i ó n :

•P u l s o c a r d i a c o < 8 0 / m i n e n i n f a n t e

•P u l s o c a r d i a c o < 6 0 / m i n e n n i ñ o

( S e p u e d e n a p l i c a r c o n d i c i o n e s e s p e c i a l e s

s i e x i s t e h i p o t e r m i a s e v e r a )

Epinetrina

I V / I O : 0 . 0 1 mg /k g (1 : 1 0 0 0 0 )

• E T : 0 . 1 m g r k g ( 1 : m i n ) ( d o s i s h a s t a 0 . 2 m g / k g [ 1 :1000] pueden ser

e f e c t i v a s )

R e p i t a c a d a 3 c a d a 5 m i n e n l a m i s m a d o s i s .

A t r o pi n a 0 . 02 m g /kg

Dosis mínima : 0 .1 mg

D o s i s s e n c i l l a m á x i m a :

0 . 5 m g p a r a n i ñ o

1 . 0 m g p a r a a d o l e s c e n t e

S e p u e d e r e p e t i r u n a v e z

S i s e p r e s e n t a a s i s t o l i a ,

v é a s e F i g . A 4 - 2

Figura A4-1 . A l g o r i t m o d e b r a d i c a r d i a .ABC, vía aérea, respiración y circulación ; ET e n d o t r a q u e a l ; 10 intraóseo ; I V i n t r a v e n o s o . R e p r o d u c i d o c o n e l

p e r m i s o d e l E m e r g e n c y C a r d i a c C a r e C o m m i t t e e a n d Subcommitee: Adult Advanced Car diac Life Support .JAMA 1992 2682266



Fundamentos de C ui da do s C rí ti co s e n S o p o r t e I n i c i a l

F i b r i l a c i ó n v e n t r i c u l a r /

t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r s i n

p u l s o


• Asegure via aérea

• Hiperventil ación con oxigeno al 100%

• Consiga acceso IV o 10 pero no demore

l a d e s f i b r i l a c i ó n

• D e s f i b r i l e h a s t a 3 v e c e s , s i s e n e c e s i t a ,

2 J / k g , 4 J / k g , 4 J / k g

Epinefrina, primera dosis

• I V / 1 0 : 0 . 0 1 m g / k g ( 1 :10000)

•ET : 0 . 1 m g / k g ( 1 :1000)

Lidocaina : 1 mg/kg IV o 10

• D e s f i b r i l e 4 J / k g

30-60 s después de medicamento

Epinefrina, s e g u n d a y subsecuentes

d o s i s

• IV/IO/ET : 0 . 1 m g / k g ( 1 :1000)

Dosis de hasta 0 . 2 m g / k g d e 1 :1000

pueden ser efectivas

• Repita cada 3-5 min

Lidocaina 1 m g / k g

C o n s i d e r e b r e t i l i o 5 m g / k g p r i m e r a

dosis, 10 mg/kg segunda dosis IV

• D e s f i b r i l e 4 J / k g

30-60 s después de medicamento

D e t e r m i n e f a l t a d e p u l s o e i n i c i e R C P

Confirme ritmo cardiaco en más de un contacto

A s i s t o l i a

Disociación electrom ecánica

A c t i v i d a d e l é c t r i c a s i n p u l s o

I d e n t i f i q u e y t r a t e l a s c a u s a s

• Hipoxemia severa

• Acidosis severa

• Hipolovemia severa

• Neumotórax de tensión

• Taponamiento cardiaco

• Hipotermia profunda


•Asegure vía aérea

• H i p e r v e n t i l a c i ó n c o n o x i g e n o a l100%• Consiga acceso IV o 10

Epinefrina, primera dosis

• I V / 1 0 : 0 . 0 1 m g / k g ( 1 :10000)

• ET: 0 . 1 m g / k g ( 1 :1000)

Epinefrina, s e g u n d a y

subsecuentes dosis

• IV/10/ET : 0 . 1 m g / k g ( 1 :1000)

D o s i s d e h a s t a 0 .2 mg/kg de

1 :1000 pueden ser efectivas

• Repita cada 3-5 min

Figura A4-2 . Algoritmo de asistolia y ausencia de pulso .RCP, reanimación cardiopulmonar ; ET, e n d o t r a q u e a l ; JO, intraóseo ; I V , i n t r a v e n o s o . R e p r o d u c i d o c o n e lpermiso del Emergency Cardiac Care Committee and Subcommitee : A d u l t A d v a n c e d C a r d i a c L i f e S u p p o r t .JAMA 1 992 : 56R :2266



Apéndice 5

Desfibrilació n/Cardioversión

1 . I n d i c a c i o n e s

A . D e s f i b r i l a c i ó n / c a r d i o v e r s i ó n n o s i n c r o n i z a d a

1 . F i b r i l a c i ó n v e n t r i c u l a r

2 . T a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r s i n p u l s o

3 . A s i s t o l i a ( p o s i b l e m e n t e f i b r i l a c i ó n v e n t r i c u l a r f i n a )B . C a r d i o v e r s i ó n s i n c r o n i z a d a

1 . T a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r e s t a b l e

2 . T a q u i c a r d i a s s u p r a v e n t r i c u l a r e s c o n e f e c t o s f i s i o l ó g i c o s r e t r ó g r a d o s o q u e s o n

r e f r a c t a r i a s a l m a n e j o f a r m a c o l ó g i c o

I I . E q u i p oA . G e l c o n d u c t o r o p a r c h e sB . D e s f i b r i l a d o r / c a r d i o v e r t o rC L í n e a s d e c o n e x i ó n y e l e c t r o d o sD . S e d a n t e sE . O x í g e n o s u p l e m e n t a r io ( c á n u l a , m a s c a r i l l a , u o t r a s c o m o s e a n e c e s a r i o y a p r o p i a d o )

F . O x í m e t r o d e p u l s oG . M o n i t o r e l e c t r o c a r d i o g r á f i c oH . C a t é t e r i n t r a v e n o s o , e q u i p o d e ve n o c l i s i s y s o l u c i o n e s

1 . C a r r o d e r e a n i m a c i ó n

1 1 1 . TécnicaA . R e c o n o z c a e l r i t m o c a r d í a c o , d e t e r m i n e l a s e v e r i d a d d e s u s e f e c t o s f i s i o l ó g i c o s .

B . E n p a c i e n t e s c o n r i t m o s i n e s t a b l e s o e f e c t o s f i s i o l ó g i c o s a d v e r s o s y b a s á n d o s e e n p r e s i ó n

a r t e r i a l y p e r f u s i ó n s i s t é m i c a s e a c o n s e j a d e s f i b r i l a c i ó n / c a r d i o v e r s i ó n i n m e d i a t a .

C L a s d e m o r a s e n l a s c i r c u n s t a n c i a s c i t a d a s a r r i b a d i s m i n u y e n l a p o s i b i l i d a d d e c o n v e r s i ó n

a r i t m o e s t a b l e . L o s p a s o s d e l D a l G p u e d e n d e m o r a r s e e n f a v o r d e l a t e r a p i a e l é c t r i c a

i n m e d i a t a .D . I n f o r m e y p r e p a r e a l p a c i e n t e s e g ú n l o r e q u i e r a l a s i t u a c i ó n c l í n i c a ; a d m i n i s t r e s e d a n t e s s i

e s n e c e s a r i o

E . A s e g u r e a c c e s o i n t r a v e n o s o

F . P r o p o r c i o n e o x í g e n o s u p l e m e n t a r i oG . M o n i t o r e e e l e c t r o c a r d i o g r á f i c a m e n t e y c o n o x i m e t r í a d e p u l s oH . E n c i e n d a e l d e s f i b r i l a d o r / c a r d i o v e r t o r

1 . C o l o q u e l o s e l e c t r o d o s p a r a m o n i t o r e o

J . A c t i v e e l b o t ó n d e s i n c r o n i z a c i ó n p a r a l a c a r d i o v e r s i ó n ( e l d e s f i b r i l a d o r p e r m a n e c e

apagado)K . E l i j a e l n i v e l d e e n e r g í a d e d e s c a r g a e l é c t r i c a

1 . D e s f i b r i l a c i ó n e n a d u l t o

a . 2 0 0 j o u l e s

a . S i e l r i t m o p e r s i s t e d e s p u é s d e l a d e s f i b r i l a c i ó n i n i c i a l , r e p i t a a 2 0 0 - 3 0 0 ,

l u e g o 3 6 0 j o u l e s




2 . C a r d i o v e r s i ó n e n e l a d u l t o

a . T a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r ( c o n p u l s o ) : 1 0 0 j o u l e s ; s i e l r i t m o p e r s i s t e ,

i n c r e m e n t e e l n i v e l d e e n e r g í a p a r a l o s s i g u i e n t e s i n t e n t o s d e c a r d i o v e r s i ó n

e n l a m o d a l i d a d a c o s t u m b r a d a

b . T a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r m u l t i f o r m e : 2 0 0 J o u l e s

c . F i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r : 10 0 j o u l e s ; s i e l r i t m o p e r s i s t e , a v a n c e a l o s n i v e l e s

d e e n e r g í a e n l a f o r m a a c o s t u m b r a d a

d . A l e t e o a u r i c u l a r : 50 j o u l es ; s i e l r i t mo p e r s i s te , a va n c e e n l o s n i ve l e s d e

e n e r g í a e n l a f o r m a a c o s t u m b r a d a

e . T a q u i c a r d i a s u p r a v e n t r i c u l a r p a r o x í s t i c a : 1 0 0 j o u l e s ; s i e l r i t m o p e r s is t e

a v a n c e l o s n i v e l e s d e e n e r g í a d e p a s o e n p a s o

f . S i e x i s t e n d e m o r a s o l a s c o n d i c i o n e s s o n c r í t i c a s , u s e i n m e d i a t a m e n t e

e l e c t r o s h o c k s n o s i n c r o n i z a d o s ( d e s f i b r i l a c i ó n )

3 . D e s f i b r i l a c i ó n p e d i á t r i c a

a . 2 j o u l e s / k g ( i n i c i a l m e n t e )

b . A v a n c e a 4 j o u l e s / k g s i e l r i t m o p e r s i s t e

4 . C a r d i o v e r s i ó n p e d i á t r i c a

a . T a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r i n e s t a b l e : 0 . 5 - 1 . 0 j o u l e s / k g

b . T a q u i c a r d i a s u p r a v e n t r i c u l a r i n e s t a b l e : 0 . 5 - 1 . 0 j o u l e s / k g

c . A v a n c e d e 2 - 4 j o u l e s / k g s i n o t i e n e é x i t oL . A d m i n i s t r e g e l c o n d u c t o r a l a s p a l e t a s o a p l i q u e p a r c h e s c o n d u c t o r e s a l a p a r e d d e l t ó r a xM . C o l o c a c i ó n d e l a s p a l e t a s

1 . A n t e r o l a t e r a l

a . U n a p a l e t a a l a d e r e c h a d e l e s t e r n ó n e n e l b o r d e s u p e r i o r d e b a j o d e l a

c l a v í c u l a

b . L a o t r a p a l e t a a l a i z q u i e r d a d e l p e z ó n c e n t r a n d o e n l a l í n e a m e d i a a x i l a r

2 . A n t e r o p o s t e r i o r

a . S e c o l o c a u n a d e l a s p a l e t a s d e m a n e r a a n t e r i o r p r e c o r d i o i z q u i e r d o

b . L a o t r a p a l e t a d e m a n e r a p o s t e r i o r e n r e g i ó n i n f r a e s c a p u l a r i z q u i e r d aN . P r e s i ó n d e l a s p a l e t a s

1 . Adulto - 2 5 l b d e p r e s i ó n p a r a c a d a p a l e t a

2 . P e d i á t r i c a - a s e g u r e b u e n c o n t a c t o c o n l a p a r e d d e l t ó r a xO . G a r a n t i c e s e g u r i d a d e l é c t r i c a

1 . V e r i f i q u e q u e n a d i e e s t é e n c o n t a c t o c o n l a c a m a o e l p a c i e n t e a l i n i c i a r l a

d e s c a r g a

P . C a r g u e l o s c a p a c i t o r e s d e l d e s f i b r i l a d o r / c a r d i o v e r t o rQ . O p r i m a a m b o s b o t o n e s d e d e s c a r g a q u e s e e n c u e n t r a n e n l a s p a l e t a s s i m u l t á n e a m e n t e

( c o n l a c a r d i o v e r s i ó n s i n c r o n i z a d a l o s b o t o n e s d e d e s c a r g a d e b e n p e r m a n e c e r o p r i m i d o s

h a s t a q u e l a d e s c a r g a s e l i b e r e )R . E v a l ú e a l p a c i e n t e ( r e s p i r a c i ó n , p u l s o y r i t m o )

S . S i n o t i e n e é x i t o , a v a n c e e n l o s n i v e l e s d e e n e r g í a y r e p i t a e l p r o c e s o ( s i g a l o s p r o t o c o l o s

e s t á n d a r e s )T . L o s e l e c t r o s h o c k s a d m i n i s t r a d o s e n f o r m a r e p e t i d a y r á p i d a d i s m i n u y e n l a i m p e d a n c i a

t r a n s t o r á c i c a y p u e d e n t e n e r é x i t o c u a n d o l o s e l e c t r o s h o c k s i n d i v i d u a l e s f a l l e n



. C o n s i d e r a c i o n e s P e d i á t r i c a s

. E l u s o d e l t a m a ñ o a p r o p i a d o d e l a p a l e t a e s i m p o r t a n t e : u t i l i c e el t a m a ñ o m á s g r a n d e qu e

s e a p o s i b l e , a s e g u r e u n b u e n c o n t a c t o c o n e l t ó r a x s o b r e t o d a e l á r e a y u n a b u e n a

s e p a r a c i ó n e n t r e a m b a s p a l e t a s

1 . I n f a n t e s - s e u t i l i z a n u s u a l m e n t e l a s p a l e t a s d e 4 .5cm

2 . N i ñ o s ( p r e e s c o l a r e s ) - U s u a l m e n t e s e u t i l i z a n p a l e t a s d e 8 .0 a 13 cm. L a c o l o c a c i ó n d e l a s p a l e t a s e s s i m i l a r a l o s a d u l t o s

. A s e g ú r e s e q u e e l d e s f i b r i l a d o r / c a r d i o v er t o r s u m i n i s t r e u n a g a m a b a j a d e l a d o s i s e n

i n f a nt e s . A l g u n o s d e s f i b r i l a d o r e s n o b a j a n d e 1 0 j o u l e s y p o r t a n t o n o d e b e s e r u t i l i z a d o s

p a r a c a r d i o v e r t i r / d e s f i b r i l a r a i n f a n t e s / p r e e s c o l a r e s c o n p e s o <20 k g ( 5 - 6 a ñ o s d e e d a d ) .

. Precauciones/Complicaciones

. P u e d e n o c u r r i r q u e m a d u r a s e n l a p i e l s i n o s e u t i l i z a s u f i c i e n t e g e l , p o r c o n t a c t o

d e f i c i e n t e c o n l a p a r e d d e l t ó r a x d u r a n t e l a d e s c a r g a d e l a p a l e t a , o s i l a s p a l e t a s e s t á n

m u y c e r c a e n t r e e l l a s .

. El personal méd ico puede sufrir shock eléctrico o quemadura si no se toman las

p r e c a u c i o n e s d e s e g u r i d a d a d e c u a d a s .

E m b o l i z a c i ó n a r t e r i a l

. Edema pulmonar

. A r r i t m i a s p o s t - c a r d i o v e r s i ó n

. D e f i b r i l l a t i o n . I n : Textbook of Advanced Cardiac Life Support . D a l l a s , A m e r i c a n H e a r t

A s s o c i a t i o n , 1 9 9 4 , p 4 - 1

. Gib bs, W, Eisenber g M , Da m o n SK : D a n ge r s o f de f i b ri l l at i o n : I n j u r i e s t o e m e r g e n c y

p e r s o n n e l d u r i n g p a t i e n t r e s u s c i t a t i o n . Am J Em er g M ed 1990 ; 8 :101

. Kerbe r RE : T r a n s t h o r a c i c c a r d i o v e r s i o n o f a t r i a l f i b r i l l a t i o n a n d f l u t t e r : S t a n d a r d

t e c h n i q u e s a n d n e w a d v a n c e s . Am J Cardiol 1996 : 7 8 - 2 2

. Stewart JA : A m o r e e f f e c t i v e a p p r o a c h t o i n - h o s p i t a l d e f i b r i l l a t i o n . J Cardiovas Nurs

1996 ; 10 :37

A p é n d i c e 5 - D e s f i b r i l a c i ó n / C a r d i o v e r s i ó n




. B r a d i c a r d i a h e m o d i n á m i c a m e n t e s i g n i f i c a t i v a s i n r e s p u e s t a a l m a n e j o f a r m a c o l ó g i c o

D e m o r a d e c o n d u c c i ó n ( b l o q u e o a t r i o v e n t r i c u l a r d e s e g u n d o g r a d o [ M o b i t z I I ] o d e t e r c e r

g r a d o )

. E q u i p o

. P a r c h e s - e l e c t r o d o s d e l m a r c a p a s o

G e n e r a d o r d e p u l s o

L í n e a s d e c o n e x i ó n

. S e d a n t e s , s i s o n n e c e s a r i o s

O x í g e n o s u p l e m e n t a r i o ( c á n u la , m a s c a r i l l a , u o t r o s c o m o s e a n e c e s a r i o )


. M o n i t o r e o e l e c t r o c a r d i o g r á f i c o

. C a t é t e r I V , e q u i p o d e v e n o c l i s i s y s o l u c i o n e s


I . Técnica

. R e c o n o z c a r i t m o c a r d í a c o y d e t e r m i n e s e v e r i d a d

. P r e p a r e a l p a c i e n t e

O b t e n g a u n a c c e s o i n t r a v e n o s o s i n o s e h a o b t e n i d o p r e v i a m e n t e

. A d m i n i s t r e o x í g e n o y m o n i t o r e e o x i m e t r í a d e p u l s o y e l e c t r o c a r d i o g r a m a

I n t e n t e m a n e j o f a r m a c o l ó g i c o i n c l u y e n d o a t r o p i n a y / o d o p a m i n a c u a n d o c o r r e s p o n d a

Ensamble equipo

. A p l i q u e l o s p a r c h e s - e l e c t r o d o s e n o r i e n t a c i ó n a n t e r i o r - p o s t e r i o r

1 . E l e c t r o d o a n t e r i o r ( c á t o d o [ - ] ) a l a i z q u i e r d a d e l e s t e r n ó n l o m á s c e r c a n o p o s i b l e

a l i m p u l s o c a r d í a c o m á x i m o

2 . E l e c t r o d o p o s t e r i o r ( á n o d o [ + ] ) d i r e c t a m e n t e d e b a j o d e l e l e c t r o d o a n t e r i o r a l a

i z q u i e r d a d e l a c o l u m n a t o r á c i c a

. C o n e c t e l a s d e r i v a c i o n e s a l g e n e r a d o r d e l p u l s o

A j u s t e f r e c u e n c i a a 6 0 - 1 0 0 l a t i d o s / m i n

Ajuste el generador de pulso hasta que ocurra una captura ventricular mecánica

( u s u a l m e n t e d e 2 0 - 2 0 0 j o u l e s )

. E v a l ú e l a e f i c a c i a d e l a c a p t u r a m e c á n i c a - o b t e n g a l a p r e s i ó n a r t e r i a l o e l p u l s o p a l p a b l e .

. H a g a a r r e g l o s p a r a m a r c a p a s o t r a n s v e n o s o t e m p o r a l o p e r m a n e n t e s e g ú n s e n e c e s i t e .

V . Consideraciones Pediátricas

. L a b r a d i c a r d i a e n n i ñ o s e s s e c u n d a r i a a h i p o x e m i a l a m a y o r í a d e l a s v e c e s

. El marcapasos para ritmos bradicár dicos secundarios a hipoxia puede considerarse

después de que se hayan realizado las maniobras para el manejo de la vía aérea,

M a r c a p a s o s E x t e r n o ( T r a n s c u t á n e o)*

Apéndice 6

t i p o e s o f á g i c o , s o n o p c i o n e s q u e p u e d e n c o n s i d e r a r s e , s i n




oxigena ci ón, vent i la ci ón, co m pr esi ón t o r á cica , epinefr ina en bo lo e infusión,

posibleme nte acompañados de una infusión de bicarbonato .C L a e f i c i e n c i a d e l m a r c a p a s o s c a r d í a c o e n e s t o s c a s o s n o s e h a p r o b a d oD . A u n q u e s e h a y a l l e v a d o a c a b o l a c a p t u r a e l é c t r i c a d e l c o r a z ó n , e l f l u j o y l a c o n t r a c t i l i d a d

s a n g u í n e o s m i o c á r d i c o s p o d r í a n n o m e j o r a r s i n l a c a p t u r a m e c á n i c a .

V . P r eca ucio nes/C o m p lica cio nesA . Incapacidad de captura (-20% de los pacientes), usualmente relacionado a cualquier

d e m o r a e n e l i n t e n t o d e c a p t u r a d e l m a r c a p a s o .B . C o n t r a c c i o n e s m ú s c u l o - e s q u e l é t i c o d o l o r o s a sC Debe considerarse como medida temporal únicamente previa al marcapasos transvenoso


Alt ur m a G, T o sca no S . B i a b c o n i L , e t a l : T r a n s c u t a n é o u s c a r d i a c p a c i n g : E v al u at i o n o f

c a r d i a c a c t i v a t i o n . P A C E 1 9 9 0 ; 1 3 :2017

2 . Em er gency ca r dia c pa cing . I n : Textbook of Advanc ed Cardiac Life Support . D a l l a s ,

American Heart Association, 1 9 9 4 , p 5 1

3 . Ke l l y J S , R o y s t e r R L : N o ninva si ve t r a nsc u t a neo us ca r dia s pa cing : m o der e

i n s t r u m e n t a t i o n a n d n e w p e r s p e c t i v e s . P A C E 1 9 9 2 ; 1 1 : 1 6 6

4 . V u k m i r R B : Emergency cardiac pacing : A r e v i e w . A m E m e r g M e d 1 9 9 3 ; 1 1 : 1 6 6



Apéndice 7

Inserción de Trocar Intraóseo

. I n d i c a c i o n e s

. A c c e s o v a s c u l a r d e u r g e n c i a e n n i ñ o s < 6 a ñ o s d e e d a d s i s e d e m o r a a c c e s o i n t r a v e n o s o

I . E q u i p o

. Trocar Illinois ( c a l i b r e 1 5 a 1 8 ) d e a s p i r a c i ó n d e m é d u l a ó s e a a n i v e l i l i a c o o t r o c a r

d e s e c h a b l e i n t r a ó s e o

. J e r i n g a s e s t é r i l e s y a g u j a s i n f i l t r a d o r a s

. G a s a s e s p o n j a s e s t é r i l e s 4 x 4

. M e d i c a m e n t o s p a r a a n e s t e s i a l o c a l

. G u a n t e s , c i n t a s e s t é r i l e s

. S o l u c i ó n d e I s o d i n e

. O x í g e n o s u p l e m e n t a r i o ( c á n u l a , m a s c a r i l l a u o t r a s c o m o s e a n e c e s a r i o y a p r o p i a d o )

. O x í m e t r o d e p u l s o

. M o n i t o r e l e c t r o c a r d i o g r á f i c o

. E q u i p o d e v e n o c l i s i s y s o l u c i o n e s

II . Técnica

. P r e p a r e a l p a c i e n t e

. A d m i n i s t r e o x í g e n o , m o n i t o r e e o x i m e t r í a d e p u l s o y e l e c t r o c a r d i o g r a m a

. Limite el movimiento de la pierna con una bolsa pequeña de arena o una bolsa de

s o l u c i ó n i n t r a v e n o s a d e t r á s d e r o d i l l a c o m o a p o y o

. P r e p a r e e n t o r n o e s t é r i l

. I n f i l t r e c o n a n e s t e s i a l o c a l

. U t i l i c e t i b i a a n t e r i o r p r o x i m a l , p u n t o m e d i o d e l a s u p e r f i c i e p l a n a m e d i a l 1 a 3 c m

a b a j o d e l a t u b e r o s i d a d d e l a t i bi a ( F i g . A - 1 )

. I n s e r t e e l t r o c a r a 6 0 ° - 9 0 ° d e s d e l a p i e l a l e j á n d o s e d e l c a r t í l a g o d e c r e c i m i e n t o , a v a n c e

c o n m o v i m i e n t o s d e a t o r n i l l a d o

. U t il ic e t ib ia d i st a) ú n i c a m e n t e s i l a t i b i a p r o x i m a l e s i m p e n e t r a b l e ( j u s t o p r o x i m a l m e n te

a l m a l e ó l o m e d i a l y p o s t e r i o r a l a v e n a s a f e n a )

. I n s e r t e e l t r o c a r e n f o r m a p e r p e n d i c u l a r a l a p i e l d e s d e e s t e s i t i o

. E l f é m u r e s u n s i t i o a l t e r n a t i v o a l o s y a m e n c i o n a d o s

. E l t r o c a r s e i n s e r t a 2 - 3 c m p o r d e b a j o d e l o s c ó n d i l o s e x t e r n o s e n d i r e c c i ó n a l a l í n e a

m e d i a a u n á n g u l o d e 1 0 ° a 1 5 °

. L a e n t r a d a a l e s p a c i o m e d u l a r s e c o n f i r m a n o t a n d o u n a f a l t a d e r e s i s t e n c i a d e s p u é s q u e e l

t r o c a r p a s e a t r a v é s d e l a c o r t i c a l

. L a m é d u l a d e b e a s p i r a r s e c o n f a c i l i d a d a l a j e r i n g a

. L a s s o l u c i o n e s d e b e n i n f u n d i r s e l i b r e m e n t eO. A s e g u r e e l t r o c a r c o n t e l a a d h e s i v a e n l o s b o r d e s s o b r e l a p i e l

. C o n s i d e r e i r r i g a r c o n s o l u c i ó n s a l i n a h e p a r i n i z a d aQ . A d m i n i s t r e s o l u c i o n e s i n t r a v e n o s a sR . O b s e r v e s i l a s o l u c i ó n s e i n f i l t r a

S . C o n t i n ú e i n t e n t a n d o c o l o c a r a c a t é t e r ( s ) i n t r a v e n o s o ( s )




T . S u s p e n d a i n f u s i ó n i n t r a ó s e a y r e t i r e e l t r o c a r d e s p u é s d e e s t a b l e c e r a c c e s o i n t r a v e n o s o

( p r e f e r i b l e m e n t e d u r a n t e l a s p r i m e r a s 1 - 2 h r )U . A p l i q u e p r e s i ó n e n e l s i t i o d e p u n c i ó n d u r a n t e - 5 m i nV . A p l i q u e v e n d a j e e s t é r i l

I V . Precauciones/Complicaciones

A . I n c a p a c i d a d p a r a c o l o c a r e l t r o c a r ( - 2 0 % d e l o s p a c i e n t e s ) .B . I n f i l t r a c i ó n s u b c u t á n e a o s u b p e r i ó s t i c a d e s o l u c i o n e sC Síndrome compartimental .D . C o á g u l o d e m é d u l a ó s e a e n e l t r o c a r

E . C e l u l i t i s y a b s c e s o s u b c u t á n e o

F . O s t e o m i e l i t i s ( 0 .6%)G . D o l o r ( u s u a l m e n t e l e v e )

t u b e r o s i d a d d e l a

t i b i a

mariposa

Figura A7-1 . I n i c i o d e l a p u n c i ó n d e l a t i b i a a n t e r i o r p r o x i m a l . R e i m p r e s o c o n l a a u t o r i z a c i ó n d e N Engi J Med

1 9 9 0 ; 322 : 1 9 9 0 .



1 . Fiser DH : I n t r a o s s e o u s i n f u s i o n . NEngl JMed 1990 ; 322-1990

. LaSpada J, Kissoon N, Melker R, et al : E x t r a v a s a t i o n r a t e s a n d c o m p l i c a t i o n s o f

i n t r a o s s e o u s n e e d l e s d u r i n g gr a v i t y a n d p r e s s u r e i n f u s i o n . Crit Care Med 1995 ; 23-2023

. Orlo wski JO : E m e r g e n c y a l t e r n a t i v e s t o i n t r a v e n o u s a c c e s s : I n t r a o s s e o u s , i n t r a t r a c h e a l ,

s u b l i n g u a l a n d o t h e r - s i t e d r u g a d m i n i s t r a t i o n . Ped Clin North Am 1994 ; 41-1183

Apéndice 7 - Inserción de Trocar Intraóseo



Apéndice 8 - P a r á m et r o s de P r á ct ica S C C M

a . P a r á m e t r o s d e P r á c t i c a p a r a l a A n a l g e s i a

y S eda ci ó n I nt r a v eno sa s en P a cient es Ad u l t o s en l a

Unidad de Terapia Intensiv a : Un S u m a r i o E j e c u t i v o

b . P a r á m e t r o s d e P r á c t i c a p a r a B l o q u e o N e u r o m u s c u l a r

Sostenido en el Paciente Adulto en Estado Crítico :

Un S u m a r i o E j e c u t i v o

ght © 1995 by the SOCIE TY OF CRITICAL CARE M EDICINE a nd by WILLIAMS & WILKINS

W i l k i n s

Apéndice 8

Parámetros de Práctica SCCM



Fundamentos de . Cuidados Críticos en Soporte Inicial

C R l 7 l [ A L C A R E M E D I C I N EV ol . 2 3 , N o . 9

C o p y r i g h t C 1 9 9 5 b y W i l l i a m s & W i l k i n sP r i n t e d i n U S A

- A r t í c u l o s E s p e c i a l e s -

Parámetros de práctica para analgesia y sedación intravenosa enpacientes adultos en laUnidad de Terapia Intensiva: Un sumario ejecutivoB a r r y A . Shap iro, MD, FCCM ; J o n a t h a n W a r r e n , M E , F C C M ; A n d r e w B . E g o ] , D O , F C C M

; D e n i s s M .

Greenbaur n, MD FCCM; J u d i t h J a c o b i ; Phram D, FCCM ; S t a n l e y A , N a s r a w a y , M D , R o l a n d M S c h e i n , M D ,FCCM

; A n t o i n e t t e S p e v e t z , M D ; J a m e s R . Stone , MD, FCCM

O b j e t i vo : E l d e s a r r o l l o d e l o s p a r á m e t r o s d e

p r á c t i c a p a r a l a s e d a c i ó n y a n a l g e s i a e n l o s p a c i e n t e s

a d u l t o s e n l a u n i d a d d e t e r a p i a i n t e n s i v a ( U T I ) e s t á n

e s t a b l e c i d o s c o n e l p r o p ó s i t o d e g u i a r l a p r á c t i c a

c l í n i c a .

P a r t i c i p a n t e s : L a l a b o r e n c o m ú n d e m á s d e 4 0

e x p e r t o s e n d i s c i p l i n a s s e l e c c i o n a d a s e n e l u s o d e l o s

agentes sedantes y anal gésicos en la UTI, fue

co n vo ca da ent r e lo s int egr a nt es de l C o legio

Americano de Medicina Crític a (ACCM, por sus

s i g l a s e n i n g l é s ) y l a S o c i e d a d d e M e d i c i n a C r í t i c a

( S C C M , p o r s u s s i g l a s e n i n g l é s ) .

E v i d e n c i a : L a f u e r z a o p e r a n t e d e l o s m i e m b r o s

p r o p o r c i o n ó l a e x p e r i e n c i a p e r s o n a l y d e t e r m i n ó l a

l i t e r a t u r a p u b l i c a d a ( a r t í c u l o s d e l M E D L I N E , l i b r o s

d e t e x t o , f a r m a c o p e a s , e t c . ) d e d o n d e e l c o n s e n s o s e

b u s ca r í a . L a l i t e r a t u r a p u b l i c a d a f u e r e v i s a d a y

cla sifica da en una de c ua t r o ca t ego r í a s

p r e d e t e r m i n a d a s , d e a c u e r d o c o n e l d i s e ñ o y e l v a l o r

c i e n t í f i c o d e l e s t u d i o .

Proceso de consenso : La fuerza operante se

r e u n i ó v a r i a s v e c e s e n s u t o t a l i d a d y n u m e r o s a s v e c e s

en grupos pequeños mediante teleconferencias

durante un año para identificar la literatura

p e r t i n e n t e y a l c a n z a r a n i v e l d e l a s r e c o m e n d a c i o n e s

d e c o n s e n s o a c o m e n t a r p o r l a f u e r z a o p e r a n t e t o t a l .

E s t o s p a r á m e t r o s d e p r á c t i c a h a n s i d o d e s a r r o l l a d o s p o r e l C o m i t é

de Parámetros de Guías y Prácticas del Colegio Americano de

M e d i c i n a C r i t i c a , S o c i e d a d d e M e d i c i n a C r i t i c a y p o s t e r i o r m e n t e

r e v i s a d o s p o r E l C o n c e j o d e l a S o c i e d a d . E s t o s l i n e a m i e n t o s r e f l e j a n l a

o p i n i ó n o f i c i a l d e l a S o c i e d a d d e M e d i c i n a C r i t i c a y n o d e b e n

i n t e r p r e t a r s e c o m o r e f l e j o d e l o s p u n t o s d e v i s t a d e l a J u n t a s d e

E s p e c i a l i d a d e s o d e c u a l q u i e r o t r a o r g a n i z a c i ó n p r o f e s i o n a l m é d i c a

N o t a d e l E d i t o r : A l i g u a l q u e o t r o s l i n e a m i e n t o s p r e v i a m e n t e

p u b l i c a d o s e n e s t a r e v i s t a , e s t o s l i n e a m i e n t o s n o h a n s i d o s o m e t i d o s a

l a t r a d i c i o n a l r e v i s i ó n d e c o l e g a s . V é a s e C R I T C A R E M E D 1991, 19 :

2 3 7 y 1 9 9 2 ; 2 0 : 4 4 7 .

R e p r o d u c i d o c o n l a a u t o r i z a c i ó n d e l a S o c i e d a d d e M e d i c i n a

C r i t i c a

0 0 9 0 . 3 4 9 3 1 9 5 / 2 3 0 9 - 1 5 9 6 $ 0 3 0 0 / 0

L a s c o n s i d e r a c i o n e s d i e r o n a t r a v é s d e l a

r e l a c i ó n e n t r e e l p e s o d e l a i n f o r m a c i ó n c i e n t í f i c a y

l o s p u n t o s d e v i s t a d e l o s e x p e r t o s . D u r a n t e e l

s i g u i e n t e a ñ o , u n c o m i t é o r i e n t a d o r d e l a f u e r z a

o p e r a n t e p r e p a r ó b o r r a d o r e s d e l o s d o c u m e n t o s q u e

l o s i n t e g r a n t e s d e l a f u e r z a o p e r a n t e d e b a t i e r o n

h a s t a a l c a n z a r u n c o n s e n s o m e d i a n t e u n p r o c e s o

n o m i n a l e n g r u p o . E l b o r r a d o r d e l a f u e r z a o p e r a n t e

e n t o n c e s f u e r e v i s a d o , e v a l u a d o y e d i t a d o p o r l a

Junta de Regentes de ACCM . Después de ser

a p r o b a d o p o r e l c o m i t é o r i e n t a d o r , e l b o r r a d o r d e l

d o c u m e n t o f u e r e v i s a d o y a p r o b a d o p o r e l C o n s e j o

de la SCCM .

Síntesis de los datos : Para facilitar una

c o m u n i c a c i ó n r á p i d a d e l a s s e i s r e c o m e n d a c i o n e s

c o n t e n i d a s e n e l d o c u m e n t o c o m p l e t o n o a b r e v i a d o

d e p a r á m e t r o s d e p r á c t i c a , s e p r e p a r ó u n s u m a r i o

e j e c u t i v o p a r a q u e s e p u b l i c a r a p o r l a J u n t a d e

Regentes de ACCM y este su mario ejecutivo fue

aprobado por la fuerza operativa del comité

o r i e n t a d o r y e l C o n s e j o E j e c u t i v o d e S C C M .

C o n c l u s i o n e s : E l c o n s e n s o d e e xp e r t o s

proporcionó seis recomendaciones con datos de

a p o y o p a r a s e d a c i ó n y a n a l g e s i a i n t r a v e n o s a s e n l a

UTI : a ) e l s u l f a t o d e m o r f i n a e s e l a g e n t e a n a l g é s i c o

p r e f e r i d o p a r a p a c i e n t e s c r í t i c a m e n t e e n f e r m o s ; b )

f e n t a n i l e s e l a n a l g é s i c o p r e f e r i d o p a r a p a c i e n t e s

cr í t ica m ent e enferm o s co n inest a bi lida d

hemodinámica, para pacientes que manifiesten

s í n t o m a s d e l i b e r a c i ó n d e h i s t a m i n a c o n l a m o r f i n a o

a l e r g i a a l a m o r f i n a; c ) l a h i d r o m o r f o n a p u e d e s e r v i r

c o m o u n a a l t e r n a t i v a a c e p t a b l e a l a m o r f i n a; d )

m i d a z o l a m o p r o p o f o l s o n l o s a g e n t e s d e p r e f e r e n c i a

p a r a t r a t a m i e n t o s a c o r t o p l a z o ( 2 4 h r ) d e a n s i e d a d

e n e l p a c i e n t e a d u l t o c r í t i c a m e n t e e n f e r m o; e ) e l

l o r a z e p a m e s e l a g e n t e f a r m a c o l ó g i c o u t i l i z a d o e n

t r a t a m i e n t o s p r o l o n g a d o s d e a n s i e d a d e n e l a d u l t o

c r í t i c a m e n t e e n f e r m o ; f ) h a l o p e r i d o l e s e l a g e n t e

p r e f e r i d o p a r a e l t r a t a m i e n t o d e l d e l i r i o e n e l a d u l t o

críticamente enfermo . Est e s um a r io pr esent a



i n f o r m a c i ó n d e a p o y o y n o t i e n e l a

.

; 2 3 : 1 5 96 - 1 6 0 0 )PALABRAS CLAVE : a n a l g e s i a , s e d a c i ó n , u n i d a d d e

; s u l f a t o d e m o r f i n a , f e n t a n i l ,

;

.

E l C o l e g i o A m e r i c a n o d e M e d i c i n a C r í t i c a y l a

(UTI) . Estos

d o c u m e n t o n o

. E l d o c u m e n t o n o a b r e v i a d o h a c e

recomendaciones e s p e c í f i c a s . A cada

"nivel de

.

E s t e s u m a r i o e j e c u t i v o n o t i e n e l a i n t e n c i ó n d e

e m p l a z o d e l

a b r e v i a d o .

en las que se fundamentaron estas

.

recomendaciones

de Evaluaci ón para R e c o m e n d a c i o n e s :

(a ) I n v e s t i g a c i o n e s a l a z a r , p r o s p e c t i v a s y c o n t r o l a d a s .

( b ) In vestigaciones no aleatorizada s, conc urrentes o con

a s o c i a c i ó n h i s t ó r i c a .

Artíc ulos actuales re visados por colegas, artíc ulos de

r e v i s i ó n e d i t o r i a l e s o s e r i e s d e c a s o s s u b s t a n c i a l e s .

Opiniones publica das revisadas no por colegas, tales como

declaracio nes de libros de texto, o publicaciones oficiales

de organizacio nes .

( c )

( d )

:

: Con vincentemente justificable con la sola e videncia

c i e n t í f i c a

: Razonablemente justificable con la evidencia científica

disponi ble y fuertemente apoyada por la opini ón de l

e x p e r t o i n t e n s i v i s t a .

apoyado por datos disponibles y o piniones de expertos

i n t e n s i vi s t a s .

Apéndice 8 - Parámetros de Práctica SCCM

ANALGESIAL a a n a l g e s i a i n d i c a l a a u s e n c i a d e s e n s i b i l i d a d a l

d o l o r o e s t í m u l o s n o c i v o s e n e l p a c i e n t e c o n s c i e n t e .

El dolor tiene consecuencias en el paciente

c r í t i c a m e n t e e n f e r m o q u e p u e d e n l l e v a r a r e s p u e s t a s

f i s i o l ó g i c a s i g n i f i c a t i v a , t a l e s c o m o t a q u i c a r d i a ,

a um ent o de l co ns um o de oxí geno m io cá r dico ,

h i p e r c o a g u l a b i l i d a d , i n m u n o s u p r e s i ó n y c a t a b o l i s m o

p e r s i s t e n t e ( I ) . L o s p a c i e n t e s d e l a U T I c o m ú n m e n t e

e x p e r i m e n t a n d o l o r p r o v e n i e n t e d e l a p a t o l o g í a y d e

l o s p r o c e d i m i e n t o s d i a g n ó s t i c o s y t e r a p é u t i c o s , p a r a

l o q u e l o s o p i á c e o I V s o n e l s o p o r t e p r i n c i p a l d e l a

t e r a pé u t i c a a n a lg é s i c a . L o s o p i á c e os s o n r e c e p t o re s p

a g o n i s t a s d e l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l q u e i n v o c a n

a n a l g e s i a , s e d a c ió n, depresión r e s p i r a t o r i a ,

c o n s t i p a c i ó n , r e t e n c i ó n u r i n a r i a , n a u s e a , y c o n f u s i ó n .

L o s o p i á c e o s t i e n e n p o c a s , s i e s q u e l a s t i e n e n ,

p r o p i e d a d es a m n é s i c a s .

A l g u n o s p a c i e n t e c r í t i c a m e n t e e n f e r m o s r e c i b e n

a n a l g e s i a i n a d e c u a d a d e b i d o a p r e o c u p a c i o n e s s i n

f u n d a m e n t o a c e r c a d e l a a d i c c i ó n a l o s o p i á c eo s . M á s

f r e c u e n t e m e n t e, l a a n a l g e s i a i n a d e c u a d a e n e l U T I

r e s u l t a d e l i n t e n t o d e e v i t a r c i e r t o s e f e c t o s c o l a t e r a l e s

d e a n a l g é s i c o s o p i á c e o s q u e s o n p r o m i n e n t e s e n l a

població n de UTI, tales como : a ) d e p r e s i ó n

respiratoria e n p a c i e n t e s q u e e s t á n r e s p i r a n d o

e s p o n t á n e a m e n t e y e n p a c i e n t e s q u e e s t á n r e c i b i e n d o

a p o y o v e n t i l a t o r i o p a r c i a l ; b ) h i po t en s ió n , l o q ue

o c u r r e co n m á s frecuencia e n p a c i e n t e s

h i p o v o l é m i c o s ; y c ) g a s t r o p a r e s ia e ¡ l e o , c o m u n e s e n

p a c i e n t e s c r í t i c a m e n t e e n f e r m o s y r e a l z a d o s p o r l o s

o p i á c e o s . A p e s a r d e e s t a s i n q u i e t u d e s l e g í t i m a s , l a

a n a l g e s i a a d e c u a d a d e b e p e r m a n e c e r c o m o l a m e t a

p r i n c i p a l e n e l t r a t a m i e n t o d e l p a c i e n t e c r í t i c a m e n t e

e n f e r m o .

AGENTES ANALGÉSICOS RECOMENDADOSP A R A U S O R UT I N A R I O E N L A U N I D A D D E

T E R A P I A I N T E N S I V A .

Recomendación 1 : N i v e l 2 . : E l s u l f a t o d e m o r f i n a

e s e l a g e n t e a n a l g é s i c o p r e f e r i d o p a r a l o s p a c i e n t e s

c r í t i c a m e n t e e n f e r m o s . E n E s t a d o s U n i d o s , e l s u l f a t o

d e m o r f i n a e s e l a g e n t e a n a l g é s i c o i n t r a v e n o s o m á s

frecuentemente usado en la UTI, principalmente

d e b i d o a s u b a j o c o s t o , p o t e n c i a , a n a l g e s i a , e f i c a c i a

a n a l g é s i c a y e f e c t o e u f ó r i c o . L a m o r f i n a t i e n e u n a

v i d a m e d i a d e 1 . 5 a 2 h r d e s p u é s d e l a a d m i n i s t r a c i ó n

I V e n e l s u j e t o n o r m a l . E n e l p a c i e n t e d e l a U T I , e l

v o l u m e n d e d i s t r i b u c i ó n y l a c a p t a c i ó n p r o t e i c a ,

pueden ser anormales, resultando ya sea en una

r e s p u e s t a e xa g e r a d a o d i sm i n u i d a . L a m o r f i n a p u e d e

i n d u c i r l i b e r a c i ó n d e h i s t a m i n a , c a u s a n d o h i p o t e n s i ó n

y o t r o s e f e c t o s a d v e r s o s .

E l s u l f a t o d e m o r f i n a d e b e s e r a d m i n i s t r a d o I V y

t i t u l a d o a e f e c t o . L a t e r a p i a g e n e r a l m e n t e s e i n i c i a

co n una do sis de im pr egna ci ón de 0 . 0 5 m g / k g ,




a d m i n i s tr a d a e n 5 - 1 5 m i n u t o s . L a m a y o r í a d e l o s

a d u l t o s r e q u i e r e n d e 4 - 6 m g / h o r a d e s p u é s d e r e c i b i r

una do sis a dec ua da de im pr egna ci ón . C o n l a

a d m i n i s t r a c i ó n d e b o l o s l a r e - d o s i f i c a c i ó n d e b e

e f e c t u a r s e c a d a 1 a 2 h r , c o n l a i n f u s i ó n c o n t i n u a s e

p u e d e r e q u e r i r u n a o m á s d o s i s d e i m p r e g n a c i ó n .

Recomendación 2 - N i v e l 2 . E l f e n t a n i l e s e l

a gent e a na lgésico pr efer ido pa r a pa cient es

críticamente enfer m o s con inestabilidad

hemodinámica, para pacientes que manifiestan

s í n t o m a s d e l i b e r a c i ó n d e h i s t a m i n a c o n m o r f i n a o

a l e r g i a a l a m o r f i n a . F e n t a n i l ( S u b l i m a z e ® , J a n s s e

P h a r m a c e u t i c a , T i t u s vi l l e N J ) e s u n o p i á c e o s i n t é t i c o

c o n m a y o r p o t e n c i a y p r o p i e d a d e s l i p o f i l i c a s q u e l a

m o r f i n a , r e s u l t a n d o e n u n i n i c i o d e e f e c t o d e a c c i ó n

más rápido . E l f e n t a n i l n o c a u s a l i b e r a c i ó n d e

h i s t a m i n a , l o c u a l p u e d e e x p l i c a r l a f r e c u e n c i a

r e d u c i d a d e h i p o t e n s i ó n c o m p a r a d a c o n l a m o r f i n a .

E l f e n t a n i l I V t i e n e u n a v i d a m e d i a r e l a t i v a m e n t e

c o r t a a 3 0 - 6 0 m i n u t o s d e b i d o a l a r e d i s t r i b u c i ó n

r á p i d a a l o s c o m p a r t i m e n t o s p e r i f é r i c o s ( 2 ) . S i n

embargo, la administración prolongada lleva a

a c u m u l a c i ó n e n l o s c o m p a r t i m e n t o s p e r i f é r i c o s q u e

r e s u l t a e n u n i n c r e m e n t o p r o g r e s i v o d e l a v i d a m e d i a

d e 9 a 1 6 h o r a s ( 3 ) . E l f e n t a n i l t i e n e p o c o s e f e c t o s

e u f ó r i c o s , n o t i e n e m e t a b o l i t o s a c t i v o s , y n o h a c e

r e a c c i ó n c r u z a d a c o n l o s p a c i e n t e s c o n a l e r g i a a l a

m o r f i n a .

El fentanil debe administrarse por infusión

c o n t i n u a I V . L a m a y o r í a d e l o s p a c i e n t e s s o n t r a t a d o s

a d e c u a d a m e n t e c o n 1 - 2 µ g / k g / h r . G e ne r a lm e n te , s e

r e q u i e r e n 1 a 2 d o s i s d e i m p r e g n a c i ó n d e 1 - 2 µ g / k g

c u a n d o s e i n i c i a l a t e r a p i a .

Recomendación 3 - N i v e l 3 : La hidromorfona

p u e d e s e r v i r c o m o u n a a l t e r n a t i v a a c e p t a b l e a l a

morfina Hidromorfona (Dilaudid®, Knoll

Pharma ceutic a, Whippan y, NJ) es un deriva do

s i n t é t i c o d e l a m o rfina con propiedades

a n a l g é s i c a s / s e d a t i v a m á s p o t e n t e s c o n m u c h o m e n o s

e u f o r i a q u e l a m o r f i n a . L a d o s is d e b e in i c i a r s e a

0 . S m g y a d m i n i s t r a r s e e n i n c r e m e n t o s d e 0 . 5 m g , c o n

l a m a y o r í a d e l o s p a c i e n t e s r e q u i r i e n d o d e I - 2 m g

c a d a 1 a 2 h r .

AGENTES ANÁLGESICOS NORECOMENDADOS PARA EL PACIENTECRÍTICOLa meperidina (Demerol(&, Sanofi® Winthrop

P h a r m a c e u t i c a l , N e w Y o r k , N Y ) t i e n e u n m e t a b o l i t o

activo, normeperidina, que se puede acumular y

p r o d u c i r e x c i t a c i ó n e n e l S N C ( 4 ) . Los agonistas-

a n t a g o n i s t a s d e o p i á c e o s ( n a l b u f i n a , b u t e r f a n o l ,

b u p r e n o r f i n a ) e s t á n d i s p o n i b l e s p a r a a l i v i a r e l d o l o r

leve a moderado y para revertir otros agentes

o p i á c e o s . Los agonistas-antagonistas no están

r e c o m e n d a d o s p a r a u s o r u t i n a r i o e n e l p a c i e n t e

críticamente enfermo ( 5 ) . Las drogas anti-

i n f l a m a t o r i a s n o e s t e r o i d e a s n o t i e n e n v e n t a j a s

a n a l g é s i c a s s o b r e l o s o p i á c e o s y t i e n e n r i e s g o s

p o t e n c i a l e s d e s a n g r a d o g a s t r o i n t e s t i n a l , s a n g r a d o

s e c u n d a r i o a i n h i b i c i ó n p l a q u e t a r i a y d e s a r r o l l o d e

i n s u f i c ie n c i a r e n a l ( 6 ) .

SEDACIÓNL a s e d a c i ó n ( c a l m a r o a l i v i a r ) e s t á i n d i c a d a e n l a

UTI como tratamiento inicial de la ansiedad

( r e s p u e s t a p s i c o - f i s i o l ó g i c a a l a a n t i c i p a c i ó n d e l d a ñ o

r e a l o i m a g i n a r i o ) y a l a a g i t a c i ó n ( e x c i t a c i ó n

a c o m p a ñ a d a d e i n q u i e t u d m o t o r a ) . E l p r o t o t i p o d e l o s

a g e n t e s s e d a n t e s I V e s e l d i a z e p a m ( V a l i u m ® , R o c h e

L a b o r a t o r i e s , Nutley, NJ y o t r o s ) , u n a

b e n z o d i a c e p i n a l i p o f i l i c a d e a c c i ó n p r o l o n g a d a q u e

r á p i d a m e n t e p e n e t r a e l S N C , p e r m i t i e n d o q u e e l

e f e c t o s e d a n t e s e a d v i e r t a e n t r e l o s d o s a l o s t r e s

m i n u t o s y h a c e n e f e c t o p i c o e n t r e l o s t r e s a l o s c i n c o

minutos . T o d a s l a s b e n z o d i a c e p i n a s p a r e n t e r a l e s

c a u s a n a m n e s i a a n t e r ó g r a d a ( i n h a b i l i d a d p a r a f o r m a r

n u e v a m e m o r i a ) n o t i e n e n a c t i v i d a d a n a l g é s i c a . L o s

e f e c t o s d e u n a s o l a d o s i s d e d i a z e p a m s e n u l i f i c a n

r á p i d a m e n t e c u a n d o l a d r o g a s e v a d i s t r i b u y e n d o

h a c i a l o s t e j i d o s p e r i f é r i c o s , m i e n t r a s q u e u n e f e c t o

m á s s o s t e n i d o s e a l c a n z a c o n l a a d m i n i s t r a c i ó n

r e p e t i d a d e b i d o a l a s a t u r a c i ó n d e l o s c o m p a r t i m e n t o s

p e r i f é r i c o s y a l o s s i t i o s d e u n i ó n e n e l s i s t e m a

n e r v i o s o c e n t r a l ( 7 ) . El diazepam ya no se

r e c o m i e n d a p a r a u s o r u t i n a r i o e n l a U T I p o r l a s

s i g u i e n t e s r a z o n e s : a ) e l d o l o r y l a t r o m b o f l e b i t i s s o n

c o m u n e s c u a n d o s e a d m i n i s t r a a t r a v é s d e i n y e c c i ó n

e n u n a v e n a p e r i f é r i c a ; b ) u n e s q u e m a i n t e r m i t e n t e d e

d o s i f i c a c i ó n p u e d e l l e v a r a u n a s e d a c i ó n e x c e s i v a a

m e n o s q u e s e u t i l i c e u n m o n i t o r o b j e t i v o d e l n i v e l d e

s e d a c i ó n a n t e s d e c a d a d o s i s ; y c ) s e r e q u i e r e l a

d i l u c i ó n p a r a l a i n f u s i ó n c o n t i n u a , l o q u e d e m a n d a

g r a n d e s v o l ú m e n e s d e a d m i n i s t r a c i ó n d e f l u i d o s

AGENTES SEDANTES RECOMENDADOSP ARA USO RUT INARI O EN LA UNI DAD DE

C U I D A DOS I N T E N S I V O S

Re c o m e n d a c i ó n 4 - Nivel 2 . M ida zo la m o

p r o p o f o l s o n l o s a g e n t e s p r e f e r i d o s ú n i c a m e n t e e n

períodos cortos (<24 hr) en el tratamiento de

a n s i e d a d e n e l p a c i e n t e a d u l t o c r í t i c a m e n t e e n f e r m o .

E l m a y o r c o s t o d e e s t a s d r o g a s s e e q u i l i b r a c o n l a

r a p i d e z c o n l a q u e s u s e f e c t o s f a r m a c o l ó g i c o s s e

n u l i f i c a n c o n u n a t e r a p i a a c o r t o p l a z o .

M i d a z o l a m ( V e r s e d ® , R o c h e L a b o r a t o r i e s ) e s u n a

b e n z o d i a c e p i n a d e c o r t a a c c i ó n h i d r o s o l u b l e q u e s e

t o r n a c o m p o n e n t e l i p o f í l i c o e n l a s a n g r e y q u e

r á p i d a m e n t e p e n e t r a a l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l y



d i a t a ( d e 2 a 2 . 5 m í o ) d e

. E l m i d a z o l a m e s s i m i l a r

s , e x c e p t o p o r s u

l a

e l p a c i e n t e

. L a a d m i n i s t r a c i ó n a l a r g o p l a z o r e s u l t a e n u n a

o s d e l a d r o g a . L a

. 0 3

r , q u e s i r v e b i e n c o m o p u n t o d e p a r t i d a , e n

. Una o más dosis de impregnac ión (0 . 0 3

se requieren generalmente cuando el

.

Propofol (Diprivan® Stuart Pharmaceuticals,

u e t ie ne p ropieda des s ed an te s, h ip n ót ic as ,

. C u a n d o s e u t i l i z a e l p r o p o f o l e n d o s i s

.

p a c i e n t e s c r í t i c o s , l o s

(8) .

a 1 5 m i n ) d e b i d o a

. Por estas razones el propofol se

únicamente e n i n f u s i ó n c o n t i n u a c u a n d o

. L a s i n f u s i o n e s a l a r g o p l a z o

o una fase de

a c o n u n a v i d a m e d i a d e h a s t a

. S i n e m b a r g o , l a s c o n c e n t r a c i o n e s

mecanismo rápido de depuración . E l p r o p o f o l s e

a d m i n i s t r a i n i c i a l m e n t e e n u n a d o s i s d e i n f u s i ó n d e

0 . 5 m g / k g / h r y a d m i n i s t r a d o e n i n c r e m e n t o s d e 0 . 5

m g / k g c a d a 5 a 1 0 m i n , d e a c u e r d o c o n l a r e s p u e s t a

c l í n i c a . L a s d o s i s d e m a n t e n i m i e n t o t í p i c a s s o n d e 0 . 5

a 3 . 0 m g / k g / h r . E l p r o p o f o l d e b e r á s e r a d m i n i s t r a d o a

t r a v é s d e u n a v e n a c e n t r a l .

Recomendación 5 - Nivel 2 : El lorazepam es el

agente preferido para el tratam iento prolongado de

l a a n s i e d a d e n e l p a c i e n t e a d u l t o c r í t i c a m e n t e

e n f e r m o . El lorazepam (Ativan®, Wyeth-Ayerst

L a b o r a t o r i e s , P h i l a d e l p h i a , P A y o t r o s ) e s u n a

b e n z o d i a c e p i n a d e a c c i ó n i n t e r m e d i a q u e e s m e n o s

l i p o f í l i c a q u e e l d i a z e p a m l o q u e d i s m i n u y e s u

p o t e n c i a l para a c um ula ci ón per ifér ica ( 9 ) .

C o m p a r a d o c o n e l m i d a z o l a m , e l l o r a z e p a m e s d e

a c c i ó n m á s l a r g a , c a u s a m e n o s h i p o t e n s i ó n , c a u s a

a m n e s i a a n t e r ó g r a d a i g u a l m e n t e e f e c t i v a , e s d e

menor costo y con administración prolongada

Apéndice 8 - P a r á m e t r o s d e P r á c t i c a SCCMp r o d u c e u n d e s p e r t a r m á s r á p i d o ( 1 0 ) . E l l o r a z e p a m

e s m á s c o n v e n i e n t e a d m i n i s t r a d o e n i n y e c c i ó n d e

b o l o s I V i n t e r m i t e n t e s , a u n q u e l a i n f u s i ó n c o n t i n u a

IV es un método de administración igualmente

a c e p t a b l e . L a d o s i s u s u a l d e i n i c i o e s 0 . 0 4 4 m g / k g

c a d a 2 - 4 h r , s e g ú n s e n e c e s i t e , a u n q u e e s t e r e q u i s i t o

es altamente variable . Una o m á s do sis de

i m p r e g n a c i ó n s o n r e q u e r i d a s g e n e r a l m e n t e c o n l a

t e r a p i a d e i n f u s i ó n c o n t i n u a . Debido a que el

l o r a z e p a m t i e n e u n i n i c i o d e a c c i ó n l i g e r a m e n t e

retardado, una dosis única de midazolam o de

d i a z e p a m p u e d e s e r u t i l i z a d a p a r a i n i c i a r l a t e r a p i a

s e d a t i v a c u a n d o s e r e q u i e r e u n a s e d a c i ó n r á p i d a .

Recomendación 6 - N i v e l 1 : E l h a lo p e r i d o l e s e l

a g e n t e p r e f e r i d o p a r a e l t r a t a m i e n t o d e l d e l i r i o e n e l

p a c i e n t e a d u l t o c r í t i c a m e n t e e n f e r m o . E l d e l i r i o e s u n

estado de habilidad reducida para responder

a p r o p i a d a m e n t e a l o s e s t í m u l o s e x t e r n o s , u s u a l m e n t e

manifestada como pensamientos desorganizados

( l e n g u a j e v a g o , i n c o h e r e n t e / i r r e l e v a n t e ) , n i v e l d e

c o n c i e n c i a d i s m i n u i d o , p e r c e p c i ó n s e n s o r i a l a l t e r a d a ,

d e s o r i e n t a c i ó n y / o u n n i v e l a l t e r a d o d e a c t i v i d a d

p s i c o m o t o r a . E l d e l i r i o e s f r e c u e n t e e n l a U T I y c o n

f r e c u e n c i a e s l l a m a d o i n c o r r e c t a m e n t e " p s i c o s i s d e

UTI" . La administración de opiáceos o

b e n z o d i a c e p i n a s c o m o t e r a p i a i n i c i a l p a r a d e l i r i o

p u e d e c a u s a r u n e m p e o r a m i e n t o p a r a d ó j i c o d e l o s

s í n t o m a s d e b i d o a l a s a l t e r a c i o n e s u l t e r i o r e s e n l a

p e r c e p c i ó n s e n s o r i a l p r o d u c i d a p o r e s t o s a g e n t e s .

H a l o p e r i d o l ( H a l d o l ® , M c N e i l P h a r m a c e u t i c a l ,

R a r i t a n , N J ) e s u n a d r o g a b u t i r o f e n o n a n e u r o l é p t i c a

c o n e f i c a c i a p r o b a d a e n t r a t a m i e n t o d e d e l i r i o e n e l

p a c i e n t e c r í t i c a m e n t e e n f e r m o ( 1 1 ) . Aunque el

h a l o p e r i d o l no ha s i d o a pr o ba do p o r l a

Administración de Alimentos y Fármacos de los

E s t a d o s U n i d o s , p a r a a d m i n i s t r a c i ó n I V e s t a r u t a d e

a d m i n i s t r a c i ó n h a s i d o r e p o r t a d a c o m o s e g u r a y

efectiva (12) y se prefiere en lo s paciente s

c r í t i c a m e n t e enfermos para maximizar s u

b i o d i s p o n i b i l i d a d y p r e d i c t i b i l i d a d ( 1 l ) . L o s e f e c t o s

c l í n i c o s s o n o b s e r v a d o s e n t r e l o s 3 0 - 6 0 m í o d e s p u é s

d e s u a d m i n i s t r a c i ón I V y p u e d e n d u r a r d e 4 - 8 h r . E l

h a l o p e r i d o l p u e d e c a u s a r p r o l o n g a c i ó n d e l Q T e n e l

e l e c t r o c a r d i o g r a m a ( 1 3 ) y d e b e s e r u t i l i z a d o c o n

p r e c a u c i ó n e n c o n j u n t o c o n o t r a s d r o g a s q u e p u e d e n

p r o l o n g a r e l i n t e r v a l o Q T . L a d o s i s d e i n i c i o u s u a l e s

d e 2 - 1 0 m g a d m i n i s t r a d o s I V y s e r e p i t e l a d o s i s c a d a

2 a 4 h r .

AGENTES NO RECOMENDADOS PARASEDACIÓN DE R U T I N A E N E L P A C I E N T E

CRÍTICAMENTE ENFERMOE t o m i d a t o ( A m i d a t e ( W , A b b o t t L a b o r a t o r i e s ,

A b b o t t P a r k , 1 1 1 ) e s u n a g e n t e a n e s t é s i c o f h i p n ó t i c o I V

con efectos cardiovasculares y respiratorios




d e p r e s i v o s u s a d o f r e c u e n t e m e n t e e n l a U T I p a r a REFERENCIASp r o p o r c i o n a r a n e s t e s i a e n p r o c e d i m i e n t o s d e c o r t a

d u r a c i ón . E l u s o a l a r g o p l a z o p a r a s e da c i ó n h a s i d o

a s o c i a d o c o n s u p r e s i ó n a d r e n o c o r t i c a l y c o n a u m e n t o

e n l a m o r t a l i d a d . L a ket a m ina ( K e t a l a r ( & , P a r k e -

D a v i s , Morris P l a i n s , NJ) es un a g e n t e

a n e s t é s i c o / a n a l g é s i c o q u e s e u t i l i z a e n l a U T I e n

c o n j u n t o c o n p r o c e d i m i e n t o s e s p e c í f i c o s , t a l e s c o m o

c a m b i o s d e c ur a c i o n e s d o l o r o s a s . L a k e t a m i n a p u e d e

i n d u c i r i n c r e m e n t o e n l a p r e s i ó n a r t e r i a l , f r e c u e n c i a

c a r d i a c a , y d e l a p r e s i ó n i n t r a c r a n i a n a c u a n d o s e

u t i l i z a c o m o a g e n t e s e d a n t e . L o s a g e n t e s b a r b i t ú r i c o s

t i o p e n t a l ( P e n t o t a l ® , A b b o t t L a b o r a t o r i e s ) y e l

p e n t o b a r b i t a l ( N e m b u t a l ® , A b b o t t L a b o r a t o r i e s ) s e

u t i l i z a n e n l a p o b l a c i ó n d e l a U T I p r i m a r i a m e n t e p a r a

controlar la presión i n t r a c r a n i a n a o c o m o

anticonvulsionantes . Ut iliza ndo do sis s u b -

a n e s t é s i c a s , l o s b a r b i t ú r i c o s s o n a g e n t e s s e d a n t e s

e f e c t i v o s p e r o c a r e c e n d e p r o p i e d a d e s a m n é s i c a s y

analgésicas y producen depresión miocárdica y

v a s o d i l a t a c i ó n que r es ult a co múnm ent e e n

t a q u i c a r d i a e h i p o t e n s i ó n . La clorpromacina( T h o r a z i n e ® , S m i t h K l i n e B e e c h a m , P i t t s b u r g h , P A )

y e l d r o p e r i d o l ( I n a p s i n e ® , J a n s s e n P h a r m a c e u t i c a )

s o n a g e n t e s n e u r o l é p t i c o s q u e h a n s i d o e v a l u a d o s

p a r a e l t r a t a mi e n t o s d e i n q ui e t u d y d e l i r i o . N o e x i s t e

e x p e r i e n c i a p a r a r e c o m e n d a r a l g u n o d e e s t o s a g e n t e s

e n l o s p a c i e n t e s c r í t i c a m e n t e e n f e r m o s .

* P a r a u n a e x p l i c a c i ó n d e e s t a s n o t a s , v é a s e l a T a b l a 1 .

1 (c) Lewis KS, Whipple LK, Michael KA, el al : E f f e c l o f

a n a l g e s i c t r e a t m e n t o n c h e p h y s i o l o g i c a l c o n s e q u e n c e s o f

a c u l e p a i n . Am J Hosp Pharm 1 9 9 4 ; 5 1 : 1 5 3 9 - 1 5 5 4 2 ( c )

Mather LE : C l i n i c a l p h a r m a c o k i n e t i c s o f f e n t a n y l a n d i t s

n e w e s t d e r i v a t i v e s C l i n P h a r m a c o k i n e t 1 9 8 3 ; 8 : 4 2 2 - 4 4 6

3 ( c ) S h a f e r A , W h i t e P F , S c h u t t l e r J , e l a l : U s e o f a f e n t a n y l

i n f u s i o n i n t h e i n t e n s i va t a r e u n i t : To l e r an c e t o ji s a n es t h e t i c

e f f e c t s . A n e s t h e s i o l o g y 1 9 8 3 ; 5 2 : 2 4 5 - 2 4 8

4(b)Kirwood VF, Edward s DJ, Lalka D, at al : The

p h a r m a c o k i n e t i c s o f m e p e r i d i n e i n a c u t e t r a u m a p a t i e n t s . J

Trauma 1 9 8 6 ; 26 : 1 0 9 0 - 1 0 9 3

5 (d) Acute Pain Ma nagement Guidel ine Panel : A c u t e P a i n

Management : O p e r a t i v e o r M e d i c a l P r o c e d u r e s a n d T r a u m a

C l i n i c a l P r a c t i c e G u i d e l i n e . AHCPR Pub . No . 9 2 - 0 0 3 2 ,

R o c k v i l l e , M E , A g e n c y f o r H e a l t h a r e P o l i c y a n d R e s e a r c h ,

P u b l i c H e a l t h S e r v i c e , U . S . Department of Health and

H u m a n S e r v i c e s , F e b r u a r y 1 9 9 2

6 (b) Brown CR, Moodie JE, Wild VM, et a l : C o m p a r i s o n o f

i n t r a v e n o u s k e t o r o l a c t r o m e t h a m i n e a n d m o r p h i n e s u l f a t e e n

t h e t r e a t m e n t o f p o s t o p e r a t i v e p a i n . Pharmacolherapy 1 9 9 0 ;

1 0 ( S u p p l ) : 5 8 3 - 1 2 1 8

7 ( c ) R i t z R , E l s a s e r S , S c h w a n d e r J : C o n t r o l l e d s e d a t i o n i n

v e n t i l a t e d i n t e n s i v e t a r e p a t i e n t s . R e s u s c i o u i o n 1 9 8 8 ;

1 6( S u p p l ) : 5 8 3 - 5 8 9

8 (b) Roekaerts P MHJ, Huygen FJPM, de Lange S : I n f u s i o n o f

p r o p o f o l v e r s u s m i d a z o l a m f o r s e d a t i o n i n t h e i n t e n s i v e t a r e

unir following coronary artery surgery Journal o f

C a r d i o [ h o r a c i c a n d V a s c u l a r A n e s i h e s i a 1 9 9 3 ; 7 : 1 4 2 - 1 4 7

9 ( b ) G r e e n b l a t t D J , E h r e n b e r g B L , G u n d e r m a n J , e t a l : K i n e l i c

a n d d y n a m i c s t u d y o f i n t r a v e n o u s l o r a z e p a m , J Pharmac ol

E xp Th er 1 98 9 ;250 : 1 3 4 - 1 4 0

1 0 ( a ) P o h l m a n A S , S i m p s o n K P , H a l l 1 B : C o n t i n u o u s i n t r a v e n o u s

i n f u s i o n o f l o r a z e p a m a n d m i d a z o l a m i n t h e t r e a t m e n t o f

a c u l e a g i t a t i o n s y n d r o m e d u r i n g m e c h a n i c a l v e n t i l a t o r y

s u p p o r t . C r i i C a r e M e d 1 9 9 4 ; 2 2 : 1 2 4 1 - 1 2 4 7

11(c)Fish DON'T : T r e a t m e n t o f d e l i r i u m i n t h e c r i t i c a l l y i l l

p a t i e n t . Clin Pharm 1 9 9 1 ; 1 0 : 4 5 6 - 4 6 6

12(c)Riker RR, Fras er GL, Co x PM : C o n t i n u o u s i n f u s i o n o f

h a l o p e r i d o l c o n t r o l s a g i t a t i o n i n c r i t i c a l l y i l l p a t i e n t s . C r i i

Care Med 1994 ; 2 2 : 4 3 3 - 5 6 9

1 3 ( c )H u y s e E , V a n S c h i j n d e l R S : H a l o p e r i d o l a n d c a r d i a s a r r e s t .

Lancer 1 9 8 8 ; ü : 5 6 8 - 5 6 9

PARÁMETROS DE PRÁCTICA DE SCCME l d o c u m e n t o s i n a b r e v i a r c o m p l e t o e s t á a l a v e n t a p o r m e d i o d e S C C M . Para

m a y o r i n f o r m a c i ó n , c o m u n i c a r s e a : S C C M , 8 1 0 1 E . K a i s e r B o u l e v a r d , S u i t e 3 0 0 ,

Anaheim, CA 92808-2259 . T e l é f o n o ( 71 4 ) 2 82 - 6 0 0 0 . F a x ( 7 1 4 ) 2 8 2- 6 0 5 0



. CARO MEDICINE V o l . 23, No . 9

O 1995 by William s & Wilkins Printed in U. S . A

e l

:

. S h a p i r o , M D , FC C M ; J o n a t h a n W a r r e n , MD, F C C M ; A nd r e w B . E g o l , DO, F C C M ; Deniss M .

enbaum, MD FCCM ; Judith Jacobi ; PharmD, FCCM ; Stanley A . Nasraway, MD, Roland M Schei n, MD,

; A n t o i n e t t e S p e v e t z , MD ; Ja m e s R . S t o n e , MD , FC C M

O b j e t i v o : E l d e s a r r o l l o d e l o s p a r á m e t r o s d e

n y analgesia en los pacientes

unidad de terapia intensi va (UTI) están

.

P a r t i c i p a n t e s : L a l a b o r e n c o mú n d e m á s d e 4 0

ocada entre los integrantes del Colegio(AC C M , por sus

la Sociedad de Medicina Crítica

.

E v i d e n c i a : La fuerza operante de los m iembros

M E D LI N E , l i b r o s

arma copeas, etc .) d e d o n d e e l c o n s e n s o s e

. La literatura p ublicada fue re visada y

lasificada en una de cuatro categorías.

Proceso de consenso : L a f u e r z a o p e r a n t e s e

.

a información científica y los puntos

.

E s t o s p a r á m e t r o s d e p r á c t i c a h a n s i d o d e s a r r o l l a d o s p o r e l C o m i t é

P r á c t i c a s d e l C o l e g i o A m e r i c a n o d e

. E s t o s l i n e a m i e n t o s r e f l e j a n l a

jo de los puntos de vista de la Juntas de

.

Nota del Editor : Al igual que otros lineamientos previamente

. Véase CRIT CARE MED 1991 ; 1 9 :

; 20 : 4 4 7 .

Reproducido con la autorización de la So ciedad de Medicina

.

. 0 0 / 0

Apéndice 8 - P a r á m et r o s de P r á ct ica S C C M

D u r a n t e e l s i g u i e n t e a ñ o , u n c o m i t é o r i e n t a d o r

de la fuerza operante preparó y debatió losborradores de los documentos hasta llegar a lograr

u n c o n s e n s o m e d i a n t e u n p r o c e s o n o m i n a l d e g r u p o .

E l b o r r a d o r d e l a f u e rz a o p e r a n t e e n t o n c e s f u e

revisado, evaluado y editado por la Junta deRegentes de ACCM . D e s p u é s d e s e r a p r o b a d o p o r e l

comité orientador, el borrador de l doc umento fue

r e v i s a d o y a p r o b a d o p o r e l C o n s e j o d e l a S C C M .

Síntesis de datos : Para facilitar unacomunicaci ó n rápida de las tres recomendaciones

contenidas en el documento completo no abreviado

de parámetros de práctica, se preparó un s umario

ejecuti vo para que se p ublicara por la Junta de

R e g e n t e s d e A C C M y e s t e s u m a r i o e j e c u t i v o f u eaprobado por la fuerza operativa de comitéo r i e n t a d o r y e l C o n s e jo E j e c u t i v o d e S C C M .

Conclusiones : Un consenso de expertosp r o p o r c i o n ó t r e s r e c o m e n d a c i o n e s c o n d a t o s d eapoyo para lograr el bloqueo neuromuscularsostenido en pacientes críticamente enfermos : a ) e l

panc uronio es e l agente bloqueador ne uromusc ularpreferido para la mayoría de los pacientesc r í t i c a m e n t e e n f e r m o s , b) e l v e c u r o n i o e s e l a g e n t e

bloqueador ne uromusc ular preferido para aquellos

pacientes con enfermedad cardiaca o inestabilidad

hemodinám ica en quienes la taquicardia puede ser

d e l e t é r e a ; c) los pacientes que se encuentranr e c i b i e n do a g e n t e s b l o q u e a d o r e s n e u r o m u s c u l a r e s

d e b e n d e s e r e v a l u a d o s a p r o p i a d a m e n t e p a r a e l

grado de bloqueo que se ha venido sosteniendo . E s t e

sumario presenta s e l e c t i v a m e n t e i n f o r m a c i ó n d e

a p o y o y n o t i e n e l a i n t e n c i ó n d e s u b s t i t u i r e l

doc umento en s u totalidad . ( C r i t . C a r e M e d 1 9 9 5 ;

23 :1601-1605)

PALABRAS CLAVES :

B l oq u e o n e u r o m u s c u l a r ; p a r á l i s i s ; unidad de terapia

intensi va ; enfermedad crítica ; vecuronio ;

panc uronio ; doxacurio .

El Colegio Americano de Medicina Crítica y la

Sociedad de Medicina Crítica han desarrollado los

parámetros de práctica para asistir a los proveedores

de los cuidados de salud en el uso de los agentes



Fundamentos de Cuidados C r í t i c o s en S o p o r t e Inicial

b l o qu e ad o r es n e u r o m u s c u l a r e s e n l a unidad de

t e r a p i a i n t e n s i v a ( U T I ) . E s t o s p a r á m e t r o s d e p r á c t i c a

e s t á n d i s e ñ a d o s p a r a e s t a b l e c e r l i n e a m i e n t o s p a r a

a l c a n z a r u n b l o q u e o n e u r o m u s c u l a r sostenido e n e l

p a c i e n t e a d u l t o c r í t i c a m e n t e e n f e r m o . N o s e c o m e n t a

l a c o n s i d e r a c i ó n d e u n b l o q u e o m u s c u l a r d e u n s o l o

b o l o o a c o r t o p l a z o p a r a p r o p ó s i t o s t a l e s c o m o

f a c i l i t a r l a i n t u b a c i ó n e n d o t r a q u e a l . P a r a a s i s t i r a l

p r o f e s i o n a l a d e t e r m i n a r l a r e l a t i v a a u t o r i d a d

c i e n t í f i c a d e l a s r e f e r e n c i a s c i t a d a s e n e l d o c u m e n t o

n o a b r e v i a d o , s e c a t e g o r i z a c a d a r e f e r e n c i a c o m o s e

i n d i c a e n l a T a b l a 1 . E l d o c u m e n t o n o a b r e v i a d o h a c e

t r e s r eco m enda cio nes e s p e c í f i c a s . A cada

recomendación se le ha asignado un "nivel de

e v a l u a c i ó n " ( T a b l a 1 ) q u e r e f l e j a e l p e s o d e l a s

e v i d e n c i a s c i e n t í f i c a s , l a o p i n i ó n d e e x p e r t o s y l a

e x p e r i e n c i a e n l a s p r á c t i c a s c l í n i c a s e n l a s c u a l e s s e

f u n d a m e n t a t a l r e c o m e n d a c i ó n .

E s t e s u m a r i o e j e c u t i v o n o t i e n e l a i n t e n c i ó n d e

s e r , y n o d e b e u s a r s e c o m o s u b s t i t u t o o r e e m p l a z o d e l

d o c u m e n t o d e p a r á m e t r o s p r á c t i c o s n o a b r e v i a d o .

M á s b i e n , e s t e s u m a r i o e j e c u t i v o t i e n e l a i n t e n c i ó n d e

f a c i l i t a r l a c o m u n i c a c i ó n d e l a s t r e s r e c o m e n d a c i o n e s

especifica s de l do c um ent o y la info r m a ci ón

fundamental en las que se fundamentaron estas

r e c o m e n d a c i o n e s .

T a b l a 1 Si s t e m a s d e e v a l u ac i ó n p a r a c i t a s y r e c o m e n da c i o n e s

Sistemas de Evaluación para Recomendaciones :

( A ) I n v e s t i g a c i o n e s a l a z a r , p r o s p e c t i v a s y c o n t r o l a d a s ,

( B ) I n v e s t i g a c i o n e s n o a l e a t o r i z a d a s , c o n c u r r e n t e s o c o n

a s o c i a c i ó n h i s t ó r i c a .

( C ) A r t í c u l o s a c t u a l e s r e v i s a d o s p o r c o l e g a s , a r t í c u l o s d e

r e vi s i ó n e d i t o r i a l e s o s e r i e s d e c a s o s s u b s t a n c i a l e s .

( 1 ) ) O p i n i o n e s p u b l i c a d a s r e v i s a d a s n o p o r c o l e g a s , t a l e s c o m o

d e c l a r a c i o n e s d e l i b r o s d e t e x t o , o p u b l i c a c i o n e s o f i c i a l e s

d e o r g a n i z a c i o n es

Sistemas de Evaluación para Recomendaciones :

N i v e l 1 C o n v i n c e n t e m e n t e j u s t i f i c a b l e c o n l a s o l a e v i d e n c i a

c i e n t í f i c a .

N i v e l 2 R a z o n a b l e m e n te j u s t i f i c a b l e c o n l a e v i d e n c i a c i e n t í f i c a

d i s p o n i b l e y f u e r t e m e n t e a p o y a d a p o r l a o p i n i ó n d e l

e xp e r t o i n t e n s i vi s t a .

N i v e l 3 F a l t a d e e v i d e n c i a c i e n t í f i c a a d e c u a d a p e r o a m p l i a m e n t e

a p o y a d o p o r d a t o s d i s p o n i b l e s y o p i n i o n e s d e e x p e r t o s

i n t e n s i v i s t a s .

FARMACOLOGÍA CLÍNICAT o d o s l o s a g e n t e s b l o q u e a d o r e s n e u r o m u s c u l a r e s

interrumpen químicamente l a transmisión

n e u r o m u s c u l a r , d a n d o c o m o r e s u l t a d o d e b i l i d a d o

p a r á l i s i s m u s c u l o e s q u é l e t i c a . Y a q u e e s t o s a g e n t e s

c a r e c e n d e p r o p i e d a d e s a m n é s i c a s , a n a l g é s i c a s , y

s e d a t i v a s , s i e m p r e d e b e r á n u t i l i z a r s e e n c o n j u n t o c o n

a g e n t e s s e d a t i v o s y / o a n a l g é s i c o s a p r o p i a d o s . E l

e s t a d o d e a l e r t a n o r e c o n o c i d o o c u r r e e n p a c i e n t e s

p a r a l i z a d o s y e l s i m p l e a c t o d e a d m i n i s t r a r s e d a n t e s

no garantiza la ausencia de conocimiento del

p a c i e n t e . A d e m á s , e l u s o a p r o p i a d o d e s e d a n t e s y

analgésicos puede facilitar una disminución o

d i s c o n t i n u a r l a i n f u s i ó n d e l b l o q u e o n e u r o m u s c u l a r

c o n t i n u o .

E l f a c i l i t a r l a v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a e s l a r a z ó n

m á s c o m ú n p a r a s o m e t e r a u n p a c i e n t e a b l o q u e o

n e u r o m u s c u l a r s o s t e n i d o ( 1 ) y e s t a p r á c t i c a s e h a

hecho más frecuente con la adopción de nuevos

enfoques ( p r e s i ó n - c o n t r o l , r e l a c i ó n i n v e r s a ,

h i p e r c a p n i a p e r m i s i v a ) q u e u s u a l m e n t e i m p l i c a l a

p a r á l i s i s m u s c u l a r p a r a m i n i m i z a r l a l e s i ó n p u l m o n a r

y o p t i m i z a r l a v e n t i l a c i ó n (2) . l a s i n d i c a c i o n e s m á s

c o n t r o v e r t i d a s p a r a b l o q u e o n e u r o m u s c u l a r s o s t e n i d o

e n l a U T I s o n : a ) e v i t a r " e s p i g a s " d e a u m e n t o d e l a

p r e s i ó n i n t r a c r a n e a l v i s t a s c o n t o s , s u c c i ó n y

a g i t a c i ó n i n c o n t r o l a b l e e n p a c i e n t e s c o n p r e s i ó n

intracraneal en aumento ; b ) p r e v e n i r l a l e s i ó n

corporal y asegurar oxigenación y ventilación

adecuadas en pacientes en s t a t u s e p i l e p t i c u s ; c )

d i s m i n u i r l a s d e m a n d a s m e t a b ó l i c a s e n p a c i e n t e s c o n

e s c a l o f r í o s s e v e r o s o r i g i d e z m u s c u l a r ; y d ) p r ev en ir

l a a c i d o s i s l á c t i c a e n e n v e n e n a m i e n t o n e u r o m u s c u l a r

p o r t o x i n a s , t é t a n o , y s í n d r o m e m a l i g n o n e u r o l é p t i c o .

Las complicacio nes del bloqueo neuromuscu lar

incluyen tromboembolismo venoso, úlceras de

p r e s i ó n , ú l c e r a s c o r n é a l e s , s í n d r o m e s d e c o m p r e s i ó n

n e r v i o s o s y a t r o f i a m u s c u l a r .

Los agentes bloqueadores neuromuscul ares

d e s p o l a r i z a n t e s n o s e r e c o m i e n d a n p a r a p a r á l i s i s

s o s t e n i d a . L o s a g e n t e s b l o q u e a d o r e s n e u r o m u s c u l a r e s

n o d e s p o l a r i z a n t e s s o n a n t a g o n i s t a s c o m p e t i t i v o s d e

l a u n i ó n d e l a a c e t i l c o l i n a c o n l o s r e c e p t o r e s

n i c o t í n i c o s d e l a m e m b r a n a p r e - y p o s t - s i n á p t i c a e n

l a p l a c a n e u r o m u s c u l a r . L o s a g e n t e s b l o q u e a d o r e s

n e u r o m u s c u l a r e s no despolarizantes s o n

c a t e g o r i z a d o s f u n c i o n a l m e n t e p o r l a d u r a c i ó n d e l a

p a r á l i s i s p r o d u c i d a ( c o r t a , i n t e r m e d i a , l a r g a ) p o s t e r i o r

a l a a d m i n i s t r a c i ó n d e u n a s o l a d o s i s e n b o l o (4 ) . L a s

d r o g a s c o n v i d a m e d i a c o r t a s o n a d m i n i s t r a d a s m á s

c o n v e n i e n t e m e n t e m e d i a n t e i n f u s i ó n c o n t i n u a .

La actividad de los agentes bloqueadores

n e u r o m u s c u l a r e s p u e d e p o t e n c i a r s e o i n h i b i r s e p o r l a

t e r a p é u t i c a c o n c u r r e n t e d e d r o g a s o p o r c o n d i c i o n e s

clínicas (Tabla 2) . H a y d o s c o m p l i c a c i o n es

c i e n t í f i c a s n o v e r i f i c a d a s d e l a p a r á l i s i s s o s t e n i d a q u e

s e d e s c r i b e n c o n f r e c u e n c i a e n l a l i t e r a t u r a m é d i c a

q u e m e r e c e n r e f e r e n c i a e s p e c i f i c a : a ) u n a ge n te

b l o q u e a d o r n e u r o m u s c u l a r n o d e s p o l a r i z a n t e d e b e s e r

utilizado siempre para restablecer el bloqueo

n e u r o m u s c u l a r c u a n d o u n a g e n t e n o d e s p o l a r i z a n t e

f u e u s a d o i n i c i a l m e n t e d e b i d o a q u e l a a d m i n i s t r a c i ó n

d eagentes bloqueadores neuromusculares

d e s p o l a r i z a n t e s e n e s t a s c i r c u n s t a n c i a s h a s i d o

a s o c i a d a c o n u n a h i p e r k a l e m i a e x a g e r a d a (5) ; y b ) e l

b l o q u e o n e u r o m u s c u l a r s o s t e n i d o h a s i d o t e m p o r a l y



( 6 ) , aunque su

ión específica con los agentes bloqueadores

hallazgos

y de las polineuropatías axonales

7 ) .

2 . F a c t o r e s c o m u n e s q u e a f e c t a n l a a c t i v i d a d d e l a g e n t e

F a c t o r e s P o t e n c i a l e s F a c t o r e s I n h i b i d o r e s

r o g a s D r o g a s

F e n i t o i n a

C a r b a m a c e p i n a

A g e n t e s a n t i c o l i n e s t e r a s o s

A m i n o g l u c ó s i d o s E d r o f o n i o

C l i n d a m i c í n a N e o e s t i g n i n a

V a n c o m i c i n a P i r i d o s t i g n i n a

A z a t i o p r i n a

P r o c a i n a m i d a R a n i t i d i n a

Q u i n i d i n a

B r e t i l i o

C l í n i c a

A l c a l o s i s

H i p e r c a l c e m i a

F l i p o n a l r e m i a s e v e r a L e s i o n e s d e m i e l i n a n t e s

H i p o c a l c e m i a s e v e r a N e u r o p a t í a s p e r i f é r i c a s

H i p o k a l e m i a s e v e r a D i a b e t e s M e l l i t u s

M i a s t e n i a g r a v i s

D i s t r o f i a m u s c u l a r

ALS

P o l i o m i e l i t i s

M ú l t i p l e e s c l e r o s i s

S í n d r o m e d e E a t o n - L a m b e r t

I n s u f i c i e n c i a R e n a l

I n s u f i c i e n c i a h e p á t i c a

ALS : E s c l e r o s i s a m i o t r ó f i c a l a t e r a l

AGENTES NO DESPOLARIZANTESRECOMENDADOS PARA USO RUTINARIOEN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOSRecomendación 1 - Nivel 2 : E l p a n c u r o n i o e s e l

agente bloqueador neuromuscular preferido para la

m a y o r í a d e l o s p a c i e n t e s c r í t i c a m e n t e e n f er m o s .

Panc uronio (Pavulon®, Organon, West Orange, NJ)

e s u n agente bloqueador neuromuscularaminoesteroidal no despol ar iza nt e de acción

prolongada que prod uce un bloqueo ne uromusc ula r

Apéndice 8 - Parámetros de Práctica SCCM

efectivo entre los cuatro minutos siguientes a una

dosis en bolo IV de 0 . 0 6 a 0 .08 mg/kg . E l b l o q u e o

generalmente dur a de 75 a 90 minutos . L a s d o s i s e n

b o l o I V r e p e t i d a s t i e n d e n a a u m e n t a r l a m a g n i t u d y l a

duración del bloqueo . Por lo tanto, la dosis de

mantenimient o deberá reducirse a 0 . 0 2 a 0 .03 mg/kg

c a d a 1 a 2 h r , s e g ú n s e n e c e s i t e , p a r a s o s t e n e r n i v e l e s

apropiados de bloqueo neuromuscular . C o n t e r a p i a d e

infusión continua, una dosis de impregnación

apropiada (0 .06 a 0 .08 mg/kg) general mente es

seguida por una infusión de mantenimiento a razón

de 0 . 0 2 a 0 .03 mg/kg/hr . E l g r a d o d e l a i n f u s i ó n d e

mantenimiento dependerá del grado del bloqueo

deseado .

Todos los agentes bloqueadores neuromusculares

pueden incrementar la disponibilidad de histamina

m e d i a n t e e l b l o q u e o d e l a e n z i m a p r i m a r i a m e n t e

r e s p o n s a b l e d e l a d e g r a d a c i ó n d e l a h i s t a m i n a ( 8 ) , y

e l pancuronio se asocia específicamente con

d e s g r a n u l a c i ó n c e l u l a r d e l o s m a s t o c i t o s (9 ) . De esa

m a n e r a , l a d o s i s e n b o l o d e p a n c u r o n i o p u e d e i n d u c i r

rigor con taquicardia y/o hipotensi ón moderada,

a u n q u e s e h a n d e s c r i t o i n e s t a b i l i d ad h e m o d i n á m i c a y

broncoespasm o significativo . E l p a n c u r o n i o e s m e j o r

e v i t a r l o e n p a c i e n t e s c o n h i s t o r i a d e a s m a o a t o p i a s .

Más típicamente, el pancuronio causa taquicardia e

hipertensi ón secundaria a sus propiedades

v a g o l í t i c a s . El uso rutinario del pancuronio se

r e c o m i e n d a d e b i d o a q u e e s t e a g e n t e e s r e l a t i v a m e n t e

p o c o c o s t o s o y p o r q u e l a t a q u i c a r d i a r e l a t i v a y / o l a

hipertensi ón moderada que p ueden oc urrir son de

raras consecuencia s clínicas y se presume que estén

relacionadas a la dosis y a la rapidez de su

a d m i n i s t r a c i ó n .

Recomendación 2 - Nivel 2 : Vecuronio es el

agente bloqueador neuromuscular preferido para

aquellos pacientes con enfermedad cardiaca o

i n e s t a b i l i d a d h e m o d i n á m i c a e n q u i e n e s l a

t aquica r dia p uede ser de let ér ea . Vec ur o nio

(N orcurom ®, Organon) es un agente bl oqueador

neuromuscular aminoesteroidal de acción intermedia

que estructuralmente es análogo al pancuronio pero

no induce desgranulación celular de los mastocitos .

Sin embargo, el vecuronio virtualm ente carece de

e f e c t o s c o l a t e r a l e s c a r d i o v a s c u l a r e s y s u u s o r u t i n a r i o

deberá medirse por consideraciones de costo . E l

bloqueo neuromuscu lar efectivo ocurre entre 2 . 5 a 3

min después de una dosis en bolo IV de 0 . 0 8 a 0 . 1 0

m g / k g . El bloqueo genera lmente d ura de 25 a 30

minutos . La terapé utica en infusión contin ua se

recomienda para bloqueo ne uromusc ular sostenido

debido a la relativamente corta duración de acción .

L a v e l o c i d a d i n i c i a l d e l a i n f u s i ó n d e m a n t e n i m i e n t o

generalmente es de 0 . 8 a 1 .2 tg/kg/min en donde la

velocidad de la infusión dependerá ultimadam ente

d e l g r a d o d e b l o q u e o d e s e a d o .




E l v e c u r o n i o s e m e t a b o l i z a h e p á t i c a m e n t e . E l

metabolito activo del vecuronio, 3-desacetil-

v e c u r o n i o , s e a c u m u l a c o n e l u s o p r o l o n g a d o e n e l

p a c i e n t e c r í t i c a m e n t e e n f e r m o y s e e x c r e t a m e d i a n t e

e l r i ñ ó n . N o s e h a c o r r e l a c i o n a d o i n s u f i c i e n c i a r e n a l

o h e p á t i c a c o n p r o l o n g a c i ó n c r í t i c a d e l b l o q u e o

n e u r o m u s c u l a r .

AGENTES NO DESPOLARIZANTESRECOMENDADOS PARA USO RUTINARIOE N L A U N I D AD D E T E R A P I A I N T E N S I V A

d-Tubocurarina ( c u r a r e ) f u e e l p r i m e r a g e n t e

b l o q u e a d o r n e u r o m u s c u l a r n o d e s p o l a r i z a n t e q u e s e

uso rutinariam ente en la UTI . Est e a gent e

b e n c i l i s o q u i n o l i n i o d e a c c i ó n p r o l o n g a d a i n d u c e

l i b e r a c i ó n d e h i s t a m i n a c o n h i p o t e n s i ó n c l í n i c a

i m p o r t a n t e , p e r o l a e x p e r i e n c i a c l í n i c a c o n f i r m a q u e

la hipo t ensi ón es r a r a c ua ndo e l a gent e es

administrado lentamente y en u na dosificación

a p r o p i a d a . Aunque este agente aun es utilizado

r u t i n a r i a m e n t e e n a l g u n o s c e n t r o s , s u u s o c o m o u n

a g e n t e r u t i n a r i o e n p a c i e n t e s d e l a U T I h a s i d o e n s u

m a y o r p a r t e d i s c o n t i n u a d o . A t r a c u r i o ( T r a c r i u m ® ,

B u r r o u g h s W e l l c o m e , R e s e a r c h T r i a n g l e P a r k , N C )

es un a gent e blo quea do r benci lisoquino linio

n e u r o m u s c u l a r d e a c c i ó n i n t e r m e d i a c o n m u y p o c o s o

s i n e f e c t o s s e c u n d a r i o s c a r d i o v a s c u l a r e s . E l e f e c t o

b l o q u e a d o r n e u r o m u s c u l a r e f e c t i v o d e s p u é s d e u n a

d o s i s e n b o l o I V d e 0 . 4 a 0 . 5 m g / k g o c u r r e e n t r e 2 a

2 .5 min y generalmente du ra de 20 a 35 min . L a

v e l o c i d a d i n i c i a l d e l a i n f u s i ó n d e m a n t e n i m i e n t o

g e n e r a l m e n t e e s d e 5 a 9 µ g / k g / m i n d e p e n d i e n d o l a

v e l o c i d a d a s e g u i r e n e l g r a d o d e b l o q u e o d e s e a d o . E l

a t r a c u r i o s e i n a c t i v a e n e l p l a s m a m e d i a n t e h i d r ó l i s i s

d e é s t e r , l a c u a l e s c a t a l i z a d a m e d i a n t e u n a e s t e r e a s a

n o e s p e c í f i c a , y m e d i a n t e l a e l i m i n a c i ó n d e H o f m a n n

q u e e s u n p r o c e s o q u í m i c o n o e n z i m á t i c o q u e o c u r r e

a u n p H f i s i o l ó g i c o y t e m p e r a t u r a . L a d u r a c i ó n d e l

b l o q u e o n e u r o m u s c u l a r p r o d u c i d o p o r e l a t r a c u r i o n o

s e a l t e r a p o r d i s f u n c i ó n r e n a l o h e p á t i c a . A u n q u e e l

a t r a c u r i o e s u n a g e n t e s e g u r o y e f e c t i v o , l a s v e n t a j a s

t e ó r i c a s d e l a t r a c u r i o n o a p a r e n t a n s e r d e s u f i c i e n t e

i m p o r t a n c i a c l í n i c a p a r a j u s t i f i c a r e l c o s t o d e s u u s o

r u t i n a r i o e n l a U T I . Metocurina ( M e t u b i n e ® , D i s t a ,

Indianapolis , IN) es un análogo metil de la d-

t u b o c u r a r i n e q u e i n d u c e s i g n i f i c a t i v a m e n t e m e n o s

liberación de histamina y bloqueo ganglionar

autonómico . S i n e m b a r g o , l a d u r a c i ó n d e l a a c c i ó n

e x c e d e 3 h o r a s y l a s d o s i s r e p e t i d a s c o n f r e c u e n c i a

l l e v a n a un e f e c t o acumulativo . Doxacurio

(Nuromax®, Burroughs Wellcome) es un agente

b e n c i l i s o q u i n o l i n io d e l a r g a a c c i ó n q u e r e c i e n t e m e n t e

f u e a p r o b a d a p o r l a A d m i n i s t r a c i ó n d e F á r m a c o s y

A l i m e n t o s p a r a f a c i l i t a r l a v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a e n l a

UT I . C ua ndo e l doxa cur io se co m pa r a co n e l

p a n c u r o n i o e n e l p a c i e n t e c r í t i c a m e n t e e n f e r m o , e l

a g e n t e n u e v o n o c a u s a t a q u i c a r d i a y d e m u e s t r a u n a

r e c u p e r a c i ó n m á s r á p i d a d e l a f u n c i ó n n e u r o m u s c u l a r

( l 0 ) . Sin embargo, los estudios y experiencias

c l í n i c a s s o n d e m a s i a d o l i m i t a d o s p a r a r e c o m e n d a r s u

u s o r u t i n a r i o , y a q u e l a s v e n t a j a s a s u m i d a s p u e d e n n o

s e r s u f i c i e n t e m e n t e s i g n i f i c a t i v a s p a r a j u s t i f i c a r s u

a l t o c o s t o .

MONITOREO DE PACIENTE DURANTEBLOQUEO NEUROMUSCULAR SOSTENIDORecomendación 3 - Nivel 3 : Pacientes que

reciben agentes bloqueadores neuromusculares

deben ser evaluados apropiadamente para el grado

de bloqueo que se sostiene . P a c i e n t e s q u e r e c i b e n

a g e n t e s b l o q u e a d o r e s n e u r o m u s c u l a r e s r e q u i e r e n

v i g i l a n c i a c o n s t a n t e , e v a l u a c i ó n f r e c u e n t e m e d i a n t e

exa m en f í s i c o y evaluaciones r e g u l a r e s

p r e d e t e r m i n a d a s d e e s t u d i o s d e l a b o r a t o r i o r e l e v a n t e s

d e b i d o a q u e l a m a y o r í a d e l o s s i g n o s y s í n t o m a s

c l í n i c o s d e e n f e r m e d a d a g u d a s e e n m a s c a r a n p o r l a

p a r á l is i s m u s c u l ar . L a i d e n t i f i c a c i ó n y m a n t e n i m i e n t o

d e u n p u n t o f i n a l c l í n i c o e s p e c í f i c o d e l b l o q u e o

neu ro muscu la r son e s e n c i a l e s p a r a e v i t a r

acumulaciones indeseables de la droga y/o de

m e t a b o l i t o s a c t i v o s .

La observación directa de lo s esfuerzos

v e n t i l a t o r i o s e s l a m á s s i m p l e y c o m ú n m a n e r a d e

m o n i t o r e a r l o a d e c u a d o d e l b l o q u e o n e u r o m u s c u l a r

L a a u s e n c i a d e m o v i m i e n t o s d i a f r a g m á t i c o s a c t i v o s

a s e g u r a n u n a p a r á l i s i s c l í n i c a a d e c u a d a p e r o n o

p ro po rc io na seguridad de que e x i s t e n

c o n c e n t r a c i o n e s t ó x i c a s e n e l p l a s m a d e l a d r o g a y

q u e e s t o s h a n s i d o e v i t a d o s . Con el método de

administración en bolo deberá notarse cierta

r e c u p e r a c i ó n d e l a a c t i v i d a d m u s c u l a r e n t r e d o s i s ;

c o n l a i n f u s i ó n c o n t i n u a d e b e r á h a b e r i n t e r r u p c i o n e s

p e r i ó d i c a s p a r a n o t a r l a a c t i v i d a d m u s c u l a r . S i l a

a c t i v i d a d m u s c u l a r n o e s o b s e r v a d a , o e l t i e m p o d e

r e c u p e r a c i ó n s e p r o l o n g a , e s f r e c u e n t e q u e e x i s t a

e x c e s i v o b l o q u e o d e l a u n i ó n n e u r o m u s c u l a r y e l

a g e n t e b l o q u e a d o r n e u r o m u s c u l a r d e b e r á r e d u c i r s e e n

s u d o s i s (11) .

E s t i m u l a c i ó n n e r v i o s a p e r i f é r i c a u ti li za nd o l a

m o da lida d de t r en de c ua t r o est im ula cio nes

( " m o n i t o r e o d e t a c t o " ) . Es el método mayormente

u t i l i z a d o e n l a s a l a d e o p e r a c i o n e s p a r a c u a n t i f i c a r e l

g r a d o d e l b l o q u e o n e u r o m u s c u l a r . A u n qu e e l e qu i p o

q u e s e n e c e s i t a p a r a r e a l i z a r l a m o d a l i d a d d e l

e s t i m u l a c i ó n d e l o s n e r v i o s p e r i f é r i c o s c o n e l " t r e n d e

4 " e s b a r a t o , f á c i l m e n t e d i s p o n i b l e , b i e n t o l e r a d o p o r

l o s p a c i e n t e s , e n l a p r á c t i c a e s t e d i s p o s i t i v o d e

m o n i t o r e o n o s e u t i l i z a a m p l i a m e n t e e n l a U T I ( 1 2 ) .

Hay un consenso claro entre los expertos para

r e c o m e n d a r l a e s t i m u l a c i ó n n e r v i o s a p e r i f é r i c a p a r a

g u i a r e l b l o q u e o n e u r o m u s c u l a r s o s t e n i d o e n l a U T I .



REFERENCIASH a n s e n - F l a s h e n 1 H , B r a z i n s k y S , B a s i l e C , e l a l . U s e o f

s e d a t i n g d r u g s a n d n e u r o m u s c u l a r b l o c k i n g a g e n t s i n

p a t i e n t s r e q u i r i n g m e c h a n i c a l v e n t i l a t i o n f o r r e s p i r a t o r y

f a i l u r e . JAMA 1 9 91 : 2 6 6 - 2 8 7 0 - 2 8 75

S h a p i r o B A , P e r u z z i W T : C h a n g i n g p r a c t i c e s i n v e n t i l a t o r

m a n a g e m e n t : A r e v i e w o f t h e l i t e r a t u r e a n d s u g g e s t e d

c l i n i c a l c o r r e l a t i o n s Surgery 1 9 9 5 : 1 1 7 : 1 2 1 - 1 3 3

H s i a n g J R , C h e s t n u t R M , C r i s p C B , e t a l : E a r l y , r o u t i n e

p a r a l y s i s f o r i n t r a c r a n e a l p r e s s u r e c o n t r o l i n s e v e r e h e a d

i n ju r y : I s i t n e c e s s a r y ? C r i i C a r e Med 1 9 9 4 ; 2 2 : 1 4 7 1 - 1 4 7 6

Shanks CA : M u s c l e r e l a x a n t s . I n : D r u g I n f u s i o n s i n

A n e s t h e s i o l o g y . F a g e n R J ( E d ) , N e w Y o r k , R a v e n P r e s s ,

1 9 9 1 , p 1 0 7

M a r t y n J A J , W h i t e D A , G r o n e r t G A , e l a l : U p - a n d d o w n -

r e g u l a t i o n o f s k e l e t a l m u s c l e a c e t y c h o l i n e r e c e p t o r s .

A n e s t l b e s i o l o g y 1992; 7 6 - 8 2 2 - 8 4 3

S e g r e d o Y , C a l d w e l l J E , M a t t h a y M A , e t a l : P e r s i s t e n t

p a r a l y s i s i n c r i t i c a l l y i l l p a t i e n t s a f t e r l o n g - t e r m

P a r a u n a e x p l i c a c i ó n d e e s t a s n o t a s , v é a s e l a T a b l a 1

PARÁMETROS DE PRÁCTICA DE SCCME l d o c u m e n t o s i n a b r e v i a r c o m p l e t o e s t á a l a v e n t a p o r m e d i o d e S C C M . P a r a

m a y or i n f o rm a c ió n , c om u n ic a r se a : S C C M , 8 1 0 1 E . K a i s e r B o u l e v a r d , S u i t e

3 0 0 , A n a h e i m , C A 9 2 8 0 8 - 2 2 5 9 . T e l é f o n o ( 7 1 4 ) 2 8 2- 6 0 0 0 . F a x ( 7 1 4 ) 2 8 2 - 6 0 5 0

Apéndice 8 - P a r á m e t r o s de P r á c t i c a SCCMevaluar lo adecuado de sedación y analgesia

c o n c o m i t a n t e s y p a r a d e t e r m i n a r s i l a p a r á l i s i s

c o n t i n u a e s n e c e s a r i a .

a d m i n i s t r a t i o n o f v e c u r o n i o u m . N Erigí J Med 1992 ;

3 2 7 : 5 2 4 - 5 2 8

7(c ) Bolton CF : T h e p o l y n e u r o p a th y o f c r i t i c a ) i l l n e s s . J

I n t e n s i v a C a r e Med 1994; 9 : 1 3 2 - 1 3 8

8 ( d ) Kupferberg JP, Mo ss 1 : I n h i b i t i o n o f h i s t a m i n e N -

methyltransferase (HNMT) i n v i t r o b y n e u r o m u s c u l a r

r e l a xa n t s , B i o c h e m PBarmaco! 1990 ; 3 9 : 41 5 - 42 0

9 ( a ) Levy JH, Adelson DM, Walker BF : W h e a t a n d f i a r e

r e s p o n s e s l o m u s c l e r e l a x a n t s i n h u m a n s . A g e n t s A c t i o n s

1 9 9 1 ; 3 4 : 3 0 2 - 3 0 8

1 0 ( a ) M u r r a y M , C o u r s i n D , S c u d e r i P , e t a l : D o u b l e - b l i n d

randomized, multicenter st udy of doxacurium vs .

p a n c u r o n i u m i n i n t e n s i v e c a r e u n i t p a t i e n t s w h o r e q u i r e

n e u r o m u s c u l a r b l o c k i n g a g e n t s . Crii Care Med 1995 ;

2 3 : 4 5 0 - 4 5 8

1 1 ( c ) Hoyt 1W : P e r s i s t e n t p a r a l y s i s i n c r i t i c a l l y i l l p a t i e n t s a f t e r

t h e u s e o f n e u r o m u s c u l a r b l o c k i n g a g e n t s New Horicons

1 9 9 4 ; 2 : 45 - 5 5

12(c ) K l e s s i g H T , G e i g e r J , M u r r a y M J , e l a l : A n a t i o n a l s u r v e y

o n t h e p r a c t i c e p a t t e r n s o f a n e s t h e s i o l o g i s t s i n t e n s i v i s t s i n

t h e u s e o f m u s c l e r e l a x a n t s . C r i i Core Med 192 ; 2 0 : 1 3 4 1 -

1 3 4 5



Indicaciones/Contraindicaciones

. I n d i c a c i o n e s

1 . N e u m o t ó r a x d e t e n s i ó n

2 . Neumotórax grande simple

3 . H e r i d a t o r á c i c a p e n e t r a n t e c o n n e c e s i d a d d e a d m i n i s t r a c i ó n d e v e n t i l a c i ó n c o n

p r e s i ó n p o s i t i v a

4 . H em o t ó r ax

5 . D e r r a m e p l e u r a l s i n t o m á t i c o ( r e c u r r e n t e , p o s t e r i o r a u n a t o r a c o c e n t e s i s )

6 . E m p i e m a

7 . Q u i l o t ó r a x

. C o n t r a i n d i c a c i o n e s

1 . Coagulopatía

2 . I n c a p a c i d a d p a r a a s p i r a r l í q u i d o o a i r e d e l e s p a c i o p l e u r a l

3 . Notas :

a . L a c o a g u l o p a t í a d e b e d e s e r c o r r e g i d a c o n a n t e r i o r i d a d a l a t o r a c o s t o m í a

no urgente . E n c i r c u n s t a n c i a s d e n e u m o t ó r a x d e t e n s i ó n , e l r i e s g o d e

h e m o r r a g i a d e b e s e r a c e p t a d o .

b . L a t o r a c o s t o m í a d e t u b o n o s e d e b e i n t e n t a r s i p r i m e r o n o s e p u e d e a s p i r a r

l í q u i d o o a i r e p a r a c o n f i r m a r e l e s p a c i o p l e u r a l p a t e n t e . E s t e d i c t a m e n s e

m a n t i e n e e n t o d a s l a s c i r c u n s t a n c i a s e x c e p t o l a i n d i c a d a c o n 3 . El intento

d e l a i n s t a l a c i ó n d e l t u b o e n p r e s e n c i a d e u n e s p a c i o p l e u r a l o b l i t e r a d o

p o n e e n r i e s g o d e l e s i ó n p u l m o n a r y d e h e m o r r a g i a p o t e n c i a l m e n t e f a t a l .

L a a s p i r a c i ó n e s r e a l i z a d a c o n m a y o r c o n v e n i e n c i a a t r a v é s d e l a i n c i s i ó n

d e l a t o r a c o s t o m í a i n m e d i a t a m e n t e a n t e s d e l a i n s t a l a c i ó n d e l t u b o . L a

aspiración es lo más importante cuando se presenta un derrame que

a p a r e c e e n l a r a d i o g r a f i a d e t ó r a x c o m o " e n b l a n q u e c i m i e n t o d e l a p l a c a "

y l a n a t u r a l e z a d e l f l u j o l i b r e n o s e p u e d e c o n f i r m a r r a d i o g r á f i c am e n t e .

T a l a p a r e n t e d e r r a m e p u e d e s e r e n r e a l i d a d u n t u m o r s ó l i d o ; l a d i s e c c i ó n

c o r t a n t e d e t a l t u m o r p u e d e t e n e r c o n s e c u e n c i a s h e m o r r á g i c a s d e v a s t a n t e s .

I . E q u i p o

. T r o c a r d e t o r a c o s t o m í a

1 . C a t é t e r c a l i b r e 1 4 a 1 6 s o b r e l a g u í a

2 . M a r i p o s a c a l i b r e 2 3 ( i n f a n t e s )

T u b o d e t o r a c o s t o m í a

1 . C a t é t e r i n t r a v e n o s o , e q u i p o d e ve n o s e t y s o l u c i o n e s

2 . O x í g e n o s u p l e m e n t a r i o

3 . M o n i t o r e o ( E C G , o x i m e t r í a d e p u l s o )

4 . S o l u c i ó n d e I s o d i n e p a r a p r e p a r a c i ó n a n t i s é p t i c a d e l a p i e l

5 . J e r i n g a s e s t é r i l e s y a g u j a s p a r a i n f i l t r a c i ó n

6 . A n e s t é s i c o s l o c a l e s

7 . H o j a d e b i s t u r í # 1 0 o # 1 5 c o n m a n g o

Apéndice 9

Toracostomía



Fundamentos de Cuidados C r í t i c o s en S o p o r t e Inicial

8 . Fórceps

9 . P i n z a c u r v a

1 0 . T u b o d e t o r a c o s t o m í a c a l i b r e 2 4 a 4 0 French

a . Notas :

E l t u b o d e t o r a c o s t o m í a 3 2 a 4 0 French s e c o l o c a e n s i t u a c i o n e s d e

trauma para evacuar hemotórax agudos que potencialmente

c o n t i e n e n c o á g u l o s . E l t u b o d e d i á m e t r o m a y o r q u e s e a c o m o d e

m e j o r e n e l e s p a c i o i n t e r c o s t a l e s u t i l i z a d o e n e s t a s c i r c u n s t a n c i a s .

ü . P a r a i n f a n t e s y n i ñ o s , v é a s e T a b l a A 9 - 1

1 1 . S i s t e m a d e d r e n a j e c o n s e l l o b a j o e l a g u a

1 2 . A g u j a d e s o s t e n i m i e n t o

13 . S u t u r a d e s e d a o p o l i u r e t a n o e n a g u j a c o r t a n t e

14 . T i j e r a s d e s u t u r a

15 . C i n t a s a d h e s i v a s d e _ d e p u l g a d a d e a n c h o o " c a b l e s d e s o s t é n " c o n a p l i c a d o r

1 6 . G a s a s e s t é r i l e s 4 x 4

17 . G a s a v a s e l i n a d a

1 8 . P o m a d a a n t i s é p t i c a d e I s o d i n e

1 9 . C i n t a a d h e s i v a i m p e r m e a b l e d e 4 p u l g a d a s d e a n c h o

20 . T e l a a d h e s i v a d e u n a p u l g a d a d e a n c h o

2 1 . C a r r o d e r e a n i m a c i ó n

I I I . TécnicaA . A n a l g e s i a / S e d a c i ó n

1 . E l p r o c e d i m i e n t o d e l a c o l o c a c i ó n d e l t u b o d e t o r a c o s t o m í a e s d o l o r o s o . E n

circunstancias de no-emergencia o de semi-emergencia se debe administrar

i n t r a v e n o s a m e n t e a n a l g e s i a n a r c ó t i c a y u n a b e n z o d i a c e p i n a t a l c o m o e l e s t a d o

hemodinámico y respiratorio lo permita . L a a n e s t e s i a l o c a l s e d e b e i n f i l t r a r

g e n e r o s a m e n t e a l o l a r g o d e t o d o e l t r a y e c t o p o r e l c u a l p a s a r á e l t u b o d e

t o r a c o s t o m í a .B . T o r a c o s t o m í a p r e l i m i n a r c o n t r o c a r ( F i g u r a A 9 - 1 )

1 . Notas :

a . E s t e p r o c e d i m i e n t o e s t á i n d i c a d o p r e v i a m e n t e a l a i n s t a l a c i ó n d e l t u b o d e

t o r a c o s t o m í a p a r a u n t r a t a m i e n t o r á p i d o y t r a n s i t o r i o d e l n e u m o t ó r a x a

t e n s i ó n .

b . A p e s a r d e q u e c l á s i c a m e n t e s e r e a l i z a e n l a r e g i ó n a n t e r i o r e n l a l í n e a

m e d i a c l a v i c u l a r a n i v e l d e l s e g u n d o e s p a c i o i n t e r c o s t a l , l a t o r a c o s t o m í a

c o n a g u j a p u e d e s e r r e a l i z a d a e n l a l í n e a m e d i a a x i l a r a n i v e l d e l q u i n t o

e s p a c i o i n t e r c o s t a l . L a p o s i c i ó n m e n c i o n a d a p u d i e r a s e r q u e p e n e t r a r a a l

m ú s c u l o p e c t o r a l m a y o r y a l p o s i b l e m e n t e a l t e j i d o m a m a r i o a n t e s q u e a l

e s p a c i o i n t e r c o s t a l . L a p o s i c i ó n p o s t e r i o r c o l o c a l a a g u j a e n e l t r i á n g u l o d e

a u s c u l t a c i ó n p o s t e r i o r a l m ú s c u l o p e c t o r a l y a n t e r i o r h a c i a e l m ú s c u l o

d o r s a l ; ú n i c a m e n t e e l m ú s c u l o s e r r a t o a n t e r i o r p u e d e v e r s e e n l a n e c e s i d a d

d e p e n e t r a r s e c o n a n t e r i o r i d a d a l e s p a c i o i n t e r c o s t a l .

P ó n g a s e g o r r o , c u b r e b o c a s , b a t a y gu a n t e s e s t é r i l e s

R á p i d a m e n t e p r e p a r e e l s i t i o d e a c c e s o e l e g i d o c o n s o l u c i ó n d e y o d a d a

2 .

3 .



4 . Tome el catéter (de tipo sob re aguja, calibre 14) con una jeringa conectada y

aváncelo inmediatamente sobre el borde superior de la costilla mientras aspira

5 . Cuando se aspire aire, avance el catéter completament e y retire la aguja junto con

l a j e r i n g a . R e t i r e e l c a t é t e r d e s p u é s d e c o l o c a r e l t u b o d e t o r a c o s t o m í a .

6 . Nota: 1 mL de solución salina en la jeringa de aspiración permite que el aire del

espacio intrapleural sea reconocido por la presencia de burbujas .

. S i t i o s p a r a l a t o r a c o s t o m í a c o n t r o c a r . A ) S e g u n d o e s p a c i o i n t e r c o s t a l l í n e a m e d i a c l a v i c u l a r. B )

. E s t e ú l t i m o t a m b i é n e s e l s i t i o d e l a i n c i s i ó n p a r a l a c o l o c a c i ó n d e l

ó n d e m u c h o m e n o s m u s c u l a t u r a d e l a p a r e d t o r á c i c a y s i n t e j i d o m a m a r i o.

.

. Preparación

1 . Administre oxígeno suplementario

2 . En cir c unst a ncia s de no - em er gencia , est a blezca un a cceso int r a ve no so , m o nit o r eo

electrocardiográfico, y oximetría de pulso .

3 . Prepare el siguiente material no estéril : sistema de drenaje con sello bajo del agua,

t ela s a dhesiva s de de pulgada de ancho o " cables de sostén" para asegurar el

t ubo de t o r a co st o m í a a l sist em a de dr ena je, t ela a dhesiva t r a nspa r ent e de c ua t r o

p ulga da s de a ncho pa r a a segur a r lo s venda jes .

4 . Asegure una iluminación adecuada

5 . Coloque al paciente en posición supina con el b razo ipsilateral extendido

6 . Póngase gorro, cubrebocas, bata y guantes estériles

7 .Pinte la pared anterior y lateral del tórax del paciente con solución antiséptica de

isodine . Remuevase los guantes .

8 . Póngase bata y guantes estériles

A p é n d i c e 9 - T o r a c o s t o m í a



Fundamentos de Cuidados C rí ti co s e n S o p o r t e Inicial

9 . E n u n e n t o r n o e s t é r i l , c o l o q u e d e i z q u i e r d a a d e r e c h a l o s s i g u i e n t e s i n s t r u m e n t o s

e s t é r i l e s e n s e c u e n c i a : u n a j e r i n g a c o n a g u j a p a r a i n f i l t r a r c a r g a d a c o n a n e s t e s i a

l o c a l , m a n g o d e b i s t u r í c o n h o j a , f ó r c e p s , p i n z a c u r v a , t u b o d e t o r a c o s t o m í a , u n

p o r t a a g u j a s c o n s u t u r a m o n t a d a , t i j e r a d e s u t u r a , v e s t i d u r a d e g a s a e s p o n j a c u a t r o

p o r c u a t r o , g a s a c o n v a s e l i n a , y u n g ü e n t o a n t i s é p t i c o d e y o d o - p o v i d o n a . Estos

i n s t r u m e n t o s y m a t e r i a l e s s e u t i l i z a r á n e n l a s e c u e n c i a e s p e c i f i c a d a .

D . I n s e r c i ó n

I n s t r u m e n t o Maniobra

J e r i n g a y a g u j a c o n a n e s t e s i a a . E l e v e l a p o r c i ó n c u t á n e a a l s i t i o d e i n s e r c i ó n

l o c a l b . I n f i l t r e p r o f u n d a m e n t e e l t e j i d o c e l u l a r s u b c u t á n e o .

2 . B i s t u r í a . I n c i s i ó n d e 3 c m e n l a p o s i c i ó n B d e l a F i g u r a A 9 - 1

a t r a v é s d e l a p i e l y d e l t e j i d o s u b c u t á n e o d e l q u i n t o

e s pa c io i n te r c os t al . L a p r o f u n d i d a d d e p e n d e r á d e l

n i v e l d e l a m u s c u l a t u r a t o r á c i c a .

b . Nota : L a i n c i s i ó n d e l a p i e l e s p a r a l e l a a l e s p a c i o

i n t e r c o s t a l . D e b e r á s e r c o l o c a d a p o r d e b a j o d e u n

í n t e r e s p a c i o p a r a i n t e n t a r e l n i v e l d e l a e n t r a d a

p l e u r a l d e t a l m a n e r a q u e s e p u e d a c r e a r u n t r a c t o

p r o f u n d o d e t e j i d o s u b c u t á n e o p o r e l t u b o . E s t e

t r a c t o s e c i e r r a e s p o n t á n e a m e n t e u n a v e z q u e s e

r e m u e v a e l t u b o .

3 . J e r i n ga y a gu j a co n a ne s t é s i c o a . A t r a v é s d e l a h e r i d a , i n f i l t r e e l t e j i d o c o n a n e s t e s i a

l o c a l l o c a l s u b c u t á n e a e n p o s i c i ó n c e f á l i c a a l a i n c i s i ó n .

4 . Fórceps aU t i l i z a n d o l a m a n o i z q u i e r d a , r e t r a i g a c e f á l i c a m e n t e

e l t e j i d o s u b c u t á n e o a l e j á n d o l o d e l a p a r e d t o r á c i c a

p a r a c r e a r t e n s i ó n a n i v e l d e l a u n i ó n d e l t e j i d o

subcutáneo y de la pared musculatura torácica

( f i g . A 9 - 2 ) .

5 . P i n z a c u r v a a . C o n t i n ú e a p l i c a n d o t r a c c i ó n h a c i a a r r i b a d e l f ó r c e p s

b . C o n l a p i n z a c u r v a e n l a m a n o d e r e c h a , s e p a r e a

n i v e l d e l a u n i ó n d e l t e j i d o s u b c u t á n eo y

m u s c u l a t u r a d e l a p a r e d t o r á c i c a p a r a a b r i r e s t e

p l a n o . ( F i g . A 9 - 2 ) .

6 . J e r in ga y a g u j a c o n a ne st é s ic o a . A t r a v é s d e l a i n c i s i ó n , i n f i l t r e l a m u s c u l a t u r a y l a

l o c a l p l e u r a a n i v e l d e l c u a r t o e s p a c i o i n t e r c o s t a l .

b . A v a n c e l a a g u j a h a c i a e l e s p a c i o p l e u r a l m i e n t r a s s e

a s p i r a c o n l a j e r i n g a

c . Confirme la presencia de aire o líquido en el



e s p a c i o p l e u r a l .

. Pinza curva a C o n l a p i n z a e n l a m a n o d e r e c h a , d e t e n g a l a s p u n t a s

e n c o n t r a d e l a s p e c t o s u p e r i o r d e l a q u i n t a c o s t i l l a

c o n l a c o n c a v i d a d d e l a p i n z a d a n d o l a c a r a h a c i a e l

e s p a c i o p l e u r a l .

b . La d is ec ci ón i nt er co st al de b e r e a l i z a r s e

i n m e d i a t a m e n t e s u p e r i o r a l a c o s t i l l a p a r a e v i t a r

l e s i ó n a l a r a m a n e u r o v a s c u l ar q u e s e e n c u e n t r a e n

l a p o s i c i ó n i n f e r i o r d e c a d a c o s t i l l a .

c . A v a n c e l a p i n z a c u r v a a t r a v é s d e l a m u s c u l a t u r a

( m ú s c u l o s c e r r a t o a n t e r i o r e i n t e r c o s t a l ) y l a p l e u r a

d e n t r o d e l e s p a c i o p le u r a l ( f i g ur a A 9 - 3) . N o t a : é s t a

m a n i o b r a p u e d e s e r q u e n e c e s i t e s e r f o r z a d a p e r o

s i e m p r e d e b e r á l i m i t a r s e . U n a p e r d i d a d r a m á t i c a d e

l a r e s i s t e n c i a s i g n i f i c a r á e n t r a d a h a c i a e l e s p a c i o

p l e u r a l y s e r á s e g u i d a p o r e g r e s o s d e l í q u i d o y / o

aire .

d . A s e g ú r e s e q u e l a s p u n t a s d e l a s p i n z a s p e r m a n e z c a n

en el borde superior de la quinta costilla,

a m p l i a m e n t e s e p a r e l a s r a m a s d e l a p i n z a p a r a c r e a r

u n a a p e r t u r a g e n e r o s a a t r a v é s d e l m ú s c u l o c e r r a t o

a n t e r i o r , m ú s c u l o i n t e r c o s t a l , y p l e u r a .

e . I n s e r t e e l d e d o í n d i c e i z q u i e r d o d e n t r o d e l e s p a c i o

pleural una vez que la pinza es retirada . La

p a l p a c i ó n d e l a s u p e r f i c i e l i s a d e l a p l e u r a v u e l v e a

a s e g u r a r l a l o c a l i z a c i ón i n t r a p l e u r a l . C i r c u l e e l d e d o

3 6 0 g r a d o s p a r a a s e g u r a r l a a u s e n c i a d e a d h e s i o n e s

e n t r e la p l e u ra p a r i et a l y vi s c e ra l . T a l e s a d h e s i o n e s

y o b l i t e r a c i o n e s d e l e s p a c i o p l e u r a l p r e d i s p o n d r á n

a d h e s i ó n p u l m o n a r d u r a n t e l a i n s e r c i ó n d e l t u b o .

8 . T u b o d e t o r a c o s t o m í a a . D e j e e l d e d o í n d i c e i z q u i e r d o e n e l e s p a c i o p l e u r a l

b . C o n l a m a n o d e r e c h a , a v a n c e e l t u b o d e

Toracostomía sobre la punta del dedo índice

I z q u i e r d o d e n t r o d e l e s p a c i o p l e u r a l ( f i g . A 9 - 4 ) . El

p a s o d e l t u b o s o b r e l a p u n t a d e l d e d o í n d i c e q u e s e

encuentra intrapleural asegura la colocación

i n t r a p l e u r a l d e l t u b o .

c . A v a n c e e l t u b o h a s t a q u e s e e n c u e n t r e r e s i s t e n c i a

(aproximadamente de 15 a 25 cm) . E l ú l t i m o l a d o

d e l o r i f i c i o d e l t u b o d e b e e s t a r d o s c e n t í m e t r o s

d e n t r o d e l a c a v i d a d p l e u r a l . I d e a l m e n t e l a p u n t a d e l

t u b o p e r m a n e c e a n i v e l d e l á p e x p l e u r a l .

Apéndice 9-Toracostomía




9 . S is t e m a d e d r e n e c o n s e l l o d e a . Conecte el tubo de toracostomía al sistema de

agua d r e n a j e .

1 0 . P o r t a - a g u j a y s u t u r a a . Coloque una sutura del número 0 de material no

a b s o r b i b l e a t r a v é s d e l a h e r i d a e n c a d a l a d o d e l

t u b o d e t o r a c o s t o m í a .

b . E s t i r e c a d a s u t u r a p a r a c e r r a r l a h e r i d a

c . E s t i r e c a d a s u t u r a c e r c a d e l t u b o d e l a t o r a c o s t o m í a

p a r a a s e g u r a r l o

d . Coloque suturas adicionales como sea necesario

p a r a c e r r a r l a h e r i d a .

I l . T e l a a d h e s i v a d e " a . A s e g u r a l a c o n e x i ó n e n t r e e l t u b o t o r á c i c o y l o s

t u b o s d e l s i s t e m a d e d r e n a j e ( f i g . A 9 - 5 )

b . L a t e l a a d h e s i v a n o d e b e s e r c o l o ca d a e n t a l m a n e r a

q u e o s c u r e z c a l a c o n e x i ó n d e l a v i s t a . U n o d e b e d e

e s t a r d i s p u e s t o p a r a v e r q u e l a s c o n e x i o n e s e s t á n

i n t a c t a s e n c u a l q u i e r t i e m p o .

12 . Gasas tipo esponja 4 por 4, a . C o l o q u e l a g a s a s o b r e e l s i t i o d e l a t o r a c o s t o m í a

g a s a s c o n v a s e l i n a , p o m a d a d e b . A s e g u r e l a g a s a c o n t e l a a d h e s i v a i n v i s i b l e .

y o d o - p o v i d o n a , c i n t a a d h e s i v a

i n v i s i b l e

1 3 . C i n t a a d h e s i v a d e 1 " a . A s e g u r e e l t u b o y e l s i s t e m a d e d r e n a j e a l t r o n c o d e l

p a c i e n t e .



Apéndice 9-Toracostomía

Figura A9-2 . L a r e t r a c c i ó n d e l t e j i d o c e l u l a r s u b c u t á n e o y l a d i s e c c i ó na c i e g a s d e l t e j i d o s u b c u t á n e o d e l a p a r e d

. R e p r o d u c i d o p o r e l p e r m i s o d e l a f u n d a c i ó n M A Y O




MAYOeun

F i g u r a A9-3 . L a p i n z a c u r v a h a s i d o a v a n z a d a h a c i a e l b o r d e s u p e r i o r d e l a i n c i s i ó n y h a a v a n z a d o a t r a v é s d e l a

m u s c u l a t u r a i n t e r c o s t a l y p l e u r a l a l m a r g e n s u p e r i o r d e l a q u i n t a c o s t i l l a . L a s r a m a s d e l a p i n z a e s t á n s e p a r a d a s p a r a

c r e a r u n a a p e r t u r a p l e u r a l . L a a p er t u r a d e b e r á s e r l o s u f i c i e n t e m e n t e g e n e r o s a p a r a a d m i t i r s i m u l t á n e a m e n t e e l d e d o

y e l t u b o d e t o r a c o s t o m í a . E l r e c u a d r o m u e s t r a l a r u t a d e i n s e r c i ó n d e l a p i n z a c u r v a e n u n a s e c c i ó n t r a n s v e r s a l

R e p r o d u c i d o c o n e l p e r m i s o d e M a y o F o u n d a t i o n .



A p é n d i c e 9 - T o r a c o s t o m í a

Figura A9-4 . E l d e d o í n d i c e i z q u i e r d o r e e m p l a z a l a p i n z a c u r v a y p e r m a n e c e e n t r e e l e s p a c i o p l e u r a l a s í c o m o e l

t u b o d e t o r a c o s t o m í a s e a v a n z a s o b r e l a p u n t a d e l d e d o , a s e g u r a n d o l a l o c a l i z a c i ó n i n t r a p l e u r a l . R e p r o d u c i d o c o n e l

p e r m i s o d e M a y o F o u n d a t i o n .




a

Figura A9-5 . El tubo de tor acostomía y los tubo s del sistema del drenaje se aseguran al conectador adaptados

cónico con "los cables adhesivos" (a) o las tiras de tela adhesiva colocadas longitudinalmente y en una modalidad

e sp ir al ( b) . Reproducido por el permiso de Mayo Foundation .

E . D e s c o m p r e s i ó n p l e u r a l

1 . A j u s t e l a s u c c i ó n a 2 0 c m H 2O2 . C o n s i d e r e l a c o b e r t u r a a n t i b i ó t i c a p r o f i l á t i c a

F M o n i t o r e o d e l t u b o d e t o r a c o s t o m í a

1 . Notas :

a . El tubo de toracostomía debe ser monitoreado frecuentemente con una

r a d i o g r a f í a p o r t á t i l d e t ó r a x p a r a a s e g u r a r l a c o l o c a c i ó n a p r o p i a d a d e l t u b o

y l a a u s e n c i a d e u n n e u m o t ó r a x i a t r o g é n i c o . El ú ltimo ori f icio lateral del

t u b o d e l a t o r a c o s t o m í a d e s c a n s a e n u n a l í n e a r a d i o - o p a c a y p o r l o t a n t o ,

es visible en la radiografía como una separación en esta línea ; l a



Apéndice 9 - T o r a co st om í a

s e p a r a c i ó n d e b e r á s i e m p r e a p a r e c e r b i e n d e f i n i d a d e n t r o d e l e s p a c i o

p l e u r a l .

b . La permeabilidad del tubo torácico se asegura por la presencia de

m o v i m i e n t o d e e n t r a d a y s a l i d a d e l l í q u i d o c o n l a r e s p i r a c i ó n ( v a r i a c i ó n

r e s p i r a t o r i a ) . L a v a r i a c i ó n r e s p i r a t o r i a p u e d e s e r d e t e c t a d a e n t r e l o s t u b o s

d e t o r a c o s t o m í a , l o s t u b o s d e l d i s p o s i t i v o d e c o l e c c i ó n , o d e l a c á m a r a d e

sel l o de a g ua . Así como el espacio pleural definitivamente es

d e s c o m p r i m i d o , e l t u b o d e t o r a c o s t o m í a s e t o r n a r á l o c u l a d o d e l e s p a c i o

p l e u r a l e n g e n e r a l m e d i a n t e l a a d h e s i ó n d e l a p l e u r a v i s c e r a l y p a r i e t a l d e

s u a l r e d e d o r ; l a v a r i a c i ó n r e s p i r a t o r i a e n t o n c e s s e p e r d e r á .

c . El carácter y el volumen del drenaje pleural deb en ser evaluados

f r e c u e n t e m e n t e . E l s i g n i f i c a d o d e l a d i s m i n u c i ó n d e l v o l u m e n d e l d r e n a j e

p u e d e s e r d e t e r m i n a d o ú n i c a m e n t e c o n l o s h a l l a z g o s d e u n a r a d i o g r a f í a d e

t ó r a x . Por ejemplo, la disminución del drenaje sanguinolento puede

s i g n i f i c a r q u e e l s a n g r a d o h a c e s a d o o o c l u s i ó n d e l t u b o d e t o r a c o s t o m í a

por un coagulo ; y l a r a d i o g r a f í a d e t ó r a x p o d r í a r e v e l a r i n c r e m e n t o d e l

d e r r a m e y / o h e m o t ó r a x e n t a l e s c i r c u n s t a n c i a s y n o l a a n t e r i o r .

d . L a s f u g a s d e a i r e s e h a c e n a p a r e n t e s c o m o b u r b u j a s d e a i r e a t r a v é s d e l

s e l l o d e a g u a ( n o d e l r e g u l a d o r d e s u c c i ó n ) . P e q u e ñ a s f u g a s d e a i r e

d e m o s t r a r á n ú n i c a m e n t e b u r b u j a s d u r a n t e l a e s p i r a c i ó n e s p o n t á n e a o l a

i n s p i r a c i ó n m e c á n i c a . L a s f u g a s d e a i r e g r a n d e s d e m o s t r a r a n b u r b u j a s a

través de ambas fases del ciclo respiratorio . Estas l lamadas fugas

c o n t i n u a s d e a i r e p u e d e n i n d i c a r u n a f i s u r a b r o n q u i o p l e u r a l o l a c e r a c i ó n

t r a q u e o b r o n q u i a l .

. R e t i r o d e l t u b o d e t o r a c o s t o m í a

1 . L o s c r i t e r i o s g e n e r a l e s p a r a e l r e t i r o d e l t u b o d e t o r a c o s t o m í a

a . E x p a n s i ó n r a d i o g r á f i c a c o m p l e t a d e l p u l m ó n

b . A u s e n c i a d e f u g a d e a i r e p o r 2 4 h o r a s

c . V o l u m e n d e d r e n a j e < 1 0 0 m L e n 2 4 h o r a s

2 . P r e p a r e e l a p ó s i t o c o n c i n t a a d h e s i v a i m p e r m e a b l e , g a s a s 4 x 4 t i p o e s p o n j a ,

g a s a s c o n v a s e l i n a , y p o m a d a a n t i s é p t i c a d e y o d o - p o v i d o n a .

3 . C o n t i j e r a s e s t é r i l e s d i v i d a l a s s u t u r a s a s e g u r a n d o e l t u b o d e t o r a c o s t o m í a .

4 . I n s t r u y a a l p a c i e n t e a t o m a r u n a i n s p i r a c i ó n c o m p l e t a , s o s t e n e r l a r e s p i r a c i ó n , y l a

m a n i o b r a d e V a l s a l v a . P r a c t i q u e e s t a s e c u e n c i a v a r i a s v e c e s .

5 . R e p i t a l a s s e c u e n c i a s a n t e r i o r e s , r á p i d a m e n t e r e t i r e e l t u b o d e t o r a c o s t o m í a c o n e l

p a c i e n t e r e a l i z a n d o l a m a n i o b r a d e V a l s a l v a c o n u n a i n s p i r a c i ó n c o m p l e t a , e

i n m e d i a t a m e n t e a p l i q u e e l v e n d a j e o c l u s i v o a l a h e r i d a d e l a t o r a c o s t o m í a .

6 . N o c i e r r e e l s i t i o d e l a t o r a c o s t o m í a c o n s u t u r a u o t r o m a t e r i a l

7 . O b t e n g a i n m e d i a t a m e nt e u n a p l a c a d e t ó r a x p o r t á t i l p a r a a s e g u r a r l a a u s e n c i a d e

neumotórax .

V . Consideraciones Pediátricas

. A p r o x i m e e l t a m a ñ o d e l o s t u b o s d e t o r a c o s t o m í a p e d i á t r i c o s p o r e d a d y p e s o c o m o s e

m u e s t r a e n l a T a b l a A 9 - 1




Tabla A9-1 . Tamaños aproximados de tubos de toracostomíad a dN e o n a t o a 9 m e s e s

1 0 a 1 7 m e s e s

1 8 m e s e s a 1 3 a ñ o s

4 a 7 a ñ o s

8 a ñ o s

> _ 9 a ñ o s

Peso aprox. ( k g )

3 - 5 - 8

1 0

1 2 - 1 5

1 7 - 2 2

28

?35

p e d i á t r i c a p o r e d a d y p e s o

T a m a ñ o d e T u b o ( F r e n c h )

1 2 - 1 8

14-20

14-24

20-32

28-32

28-38

L a t o r a c o s t o m í a c o n a g u j a s e p u e d e l o g r a r e n i n f a n t e s c o n u n a a g u j a c a l i b r e 2 3 .

V . Complicaciones/PrecaucionesA . P o s i b l e l e s i ó n d e l a a r t e r i a i n t e r c o s t a l v e n a o n e r v i oB . P o s i c i ó n e x t r a p l e u r a l d e l t u b oC Enfisema subcutá neoD . R u p t u r a d e l s e l l o d e a g u a r e s u l t a n d o e n n e u m o t ó r a x

E . H e m a t o m a y / o e q u i m o s i s d e l a p a r e d t o r á c i c a

F . H e m o r r a g i a i n t r a p l e u r a l o d e l a p a r e d t o r á c i c aG . I n f e c c i ó n

1 . Celulitis en el sitio de inserción

2 . I n f e c c i ó n d e l t r a c t o

3 . E m p i e m aH . L a c e r a c i ó n d e l d i a f r a g m a o d e v í s c e r a i n t r a t o r á c i c a / i n t ra - a b d o m i n a l

1 . R e i n c i d e n c i a d e l n e u m o t ó r a x ( a t r a v é s d e l r e t i r o , s e c u n d a r i o a l a e n t r a d a d e a i r e

a m b i e n t e o r u p t u r a d e u n a b u r b u j a o b u l l a p u l m o n a r ) .

J . P i n z a m i e n t o d e t u b o t o r á c i c o e n p r e s e n c i a d e u n a f u g a d e a i r e p u e d e r e s u l t a r e n

n e u m o t ó r a x d e t e n s i ó n q u e p o n g a e n p e l i g r o l a v i d a .


1 . Davis JW, MacKersi e RC, Hoyt DB, et al : Randomized stud y of algor ithms for

d i s c o n t i n u i n g t u b e t h o r a c o s t o m y d r a i n a g e . JAm Coll Surg 1994 ; 1 7 5 - 5 5 3

2 . Etoch SW, Bar-Natan MF, Miller FB, at al : Tube thoracostomy . F a c t o r s r e l a t e d t o

c o m p l i c a t i o n s . Arch Surg 1995 ; 1 3 0 : 52 1

3 . E v a n s J T , G r e e n J D , C a r l i n P E , e t a l : M e ta - a n al y s i s o f a n t ib i o ti c s i n tu b e t h or a c o st o m y .

A m S u r g 1995 ; 6 1 : 2 1 5

4 . G r e g o i r e J , D e s l a u r i e r s J : C l o s e d d r a i n a g e a n d s u c t i o n s y s t e m s . In : T h o r a c i c S u r g e r y . F i r s t

E d i t i o n . P e a r s o n F G , D e s l a u r i e r s J , G i n s b e r g R J , a t a l ( E d s ) . New York, Churchill

L i v i n g s t o n e , 1 9 9 5 , p p 1 1 2 1 - 1 1 3 5

5 . Quigley RL : T h o r a c e n t e s i s a n d c h e s t t u b e d r a i n a g e . C r i t C a r e C l i n 1995 ; 1 1 - 1 11

6 . Richardson JD, Miller JD : I n j u r y t o t h e l u n g a n d p l e u r a : In : T r a u m a . T h i r d E d i t i o n .

Feliciano DV, Moore E E, Mattox KL (Eds) . S t a m f o r d C T , A p p l e t o n & L a n g e , 1 9 9 6 , p p

393-394



Apéndice 9 - T o r a c o s t o m í a

W i l s o n R F , S t e i g e r Z : T h o r a c i c t r a u m a : C h e s t w a l l a n d l u n g . I n : Management of Trauma

P i t f a l l s a n d P r a c t i c e . S e c o n d E d i t i o n . W i l s o n R F , W a l t A J ( E d s ) . B a l t i m o r e , W i l l i a m s &

W i l k i n s , 1 9 9 6 , p p 3 2 9 - 3 3 1




E v a l u a c i ó n c o n t i n u a d e l a p r e s i ó n a r t e r i a l s i s t ó l i c a , d i a s t ó l i c a y m e d i a

M e d i c i o n e s f r e c u e n t e s d e g a s e s a r t e r i a l e s e n s a n g r e

E q u i p o

C a n u l a c i ó n d e l a a r t e r i a r a d i a l

1 . C a t é t e r c a l i b r e 2 0 s o b r e l a a g u j a

2 . E q u i p o d e c a t e t e r i z a c i ó n d e l a a r t e r i a r a d i a l c a l i b r e 2 0 c o n g u í a ( p r e f e r e n t e m e n t e )

C a n u l a c i ó n d e l a a r t e r i a f e m o r a l

1 . C a t é t e r c a l i b r e 1 8 a 2 0 s o b r e l a a g u j a

2 . E q u i p o d e c a t e t e r i z a c i ó n d e l a a r t e r i a f e m o r a l d e s e i s p u l g a d a s , c a l i b r e 1 8 a 2 0

c o n g u í a ( p r e f e r e n t e m e n t e )

. G e n e r a l

1 . C a t é t e r a r t e r i a l o e q u i p o ( v e r a r r i b a )


3 . G a s a s , e s p o n j a s e s t é r i l e s 2 x 2 y 4 x 4

4 . M e d i c a m e n t o s p a r a a n e s t e s i a l o c a l

5 . M e d i c a m e n t o s p a r a s e d a c i ó n s i f u e r a n e c e s a r i o

6 . G u a n t e s e s t é r i l e s , b a t a , m a s c a r i l l a , g o r r o , t e l a a d h e s i v a , p r o t e c c i ó n o c u l a r p a r a

p r e c a u c i o n e s u n i v e r s a l e s

7 . Yodo-povidona

8 . T r a n s d u c t o r e s d e p r e s i ó n , l í n e a s , y m o n i t o r d e p r e s i ó n .

I . Técnica

. A r t e r i a r a d i a l

1 . T é c n i c a a s é p t i c a c o m p l e t a

2 . I n f o r m e a l p a c i e n t e


4 . C o l o q u e a l p a c i e n t e c o m o s e m u e s t r a e n l a F i g . A 1 0 - 1

5 . P ó n g a s e m a s c a r i l l a , g o r r o y p r o t e c c i ó n d e o j o s

6 . L á v e s e m a n o s y p ó n g a s e g u a n t e s e s t é r i l e s

7 . P r e p a r e u n e n t o r n o e s t é r i l

8 . I d e n t i f i q u e m a r c a s a n a t ó m i c a s

9 . E n s a m b l e e l e q u i p o

1 0 . P a l p e l a a r t e r i a r a d i a l a l a c a b e z a d e l r a d i o

11 . I n f i l t r e c o n a n e s t é s i c o

1 2 . I n s e r t e a g u j a s o b r e a r t e r i a r a d i a l - - u n c m d i s t a l a l a c a b e z a d e l r a d i o ( F i g . A 1 0 - 1 )

13 . A v a n c e l a a g u j a e n á n g u l o d e - 2 0 ° a 4 5 °

1 4 . L a e n t r a d a e n l a a r t e r i a s e m a n i f e s t a r á c o n l a a p a r i c i ó n d e s a n g r e a r t e r i a l p u l s a n t e

Apéndice 10

I n s e r c i ó n d e l C a t é t e r A r t e r i a l * *

T a m b i é n s e h a n d e s c r i t o l a s c a t e t e r i z a c i o n e s a x i l i a r , b r a q u i a l , d o r s a l i s p e d i s y u m b i l i c a l , a u n q u e e s t á n m á s

.



Fundamentos de C ui da do s C r í t i c o s en S o p o r t e Inicial

1 5 . U n a v e z e n l a a r t e r i a , i n m o v i l i c e l a a g u j a c o n l a m a n o l i b r e

1 6 . D e s l i c e e l c a t é t e r s o b r e l a a g u j a -a v a n c e e l c a t é t e r c o n m o v i m i e n t o s r o t a t o r i o s

h a c i a a d e n t r o y r e m u e v a l a a g u ja ( F i g . A 1 0 - 1)

1 7 . T é c n i c a d e S e l d i n g e r m o d i f i c a d a ( F i g . A 1 0 - 2 )

a . A v a n c e l a g u í a .

b . P ase el cat é ter arterial sobre la g uía

c . R e m u e v a l a a g u j a y l a g u í a

18 . C o n e c t e l a s l í n e a s a l t r a n s d u c t o r d e p r e s i ó n

1 9 . A s e g u r e e l c a t é t e r a l a p i e l c o n s u t u r a y a p l i q u e u n a v e n d a j e e s t é r i l

A . C a n u l a c i ó n d e l a a r t e r i a f e m o r a l

1 . T é c n i c a a s é p t i c a c o m p l e t a



4 . C o l o q u e e n p o s i c i ó n a l p a c i e n t e

5 . P ó n g a s e m a s c a r i l l a , g o rr o y p r o t e c c i ó n d e o j o s

6 . L á v e s e m a n o s y p ó n g a s e g u a n t e s e s t é r i l e s




1 0 . P a l p e l a a r t e r i a f e m o r a l p o r d e b a j o d e l l i g a m e n t o i n g u i n a l

11 . In f iltre anestesia

1 2 . E n t r e a l a p i e l s o b r e l a a r t e r i a f e m o r a l -d e 1 a 2 c m d e b a j o d e l l i g a m e n t o i n g u i n a l

13 . A v a n c e l a a g u j a a u n á n g u l o a p r o x i m a d o d e 4 5 °

1 4 . L a e n t r a d a e n l a a r t e r i a s e m a n i f e s t a r á c o n l a a p a r i c i ó n d e s a n g r e a r t e r i a l p u l s a n t e

15 . U n a v e z e n l a a r t e r i a , i n m o v i l i c e l a a g u j a c o n l a m a n o l i b r e

1 6 . A v a n c e l a g u í a a t r a v é s d e l a a g u j a

1 7 . R e m u e v a l a a g u j a y d e j e l a g u í a e n s u l u g a r

18 . P a s e e l c a t é t e r a r t e r i a l s o b r e l a g u í a

1 9 . Remueva la guía

20 . C o n e c t e l a s l í n e a s a l t r a n s d u c t o r d e p r e s i ó n

21 . A s e g u r e e l c a t é t e r c o n s u t u r a y a p l i q u e v e n d a j e e s t é r i l

I V . C o n s i d e r a c i o n e s P e d i á t r i c a s

A . L a c a n u l a c i ó n d e l a s a r t e r i a s f e m o r a l y r a d i a l s e p u e d e e f e c t u a r e n n i ñ o s s i n p e l i g r o

u t i l i z a n d o l a s t é c n i c a s a n t e s d e s c r i t a sB . L o s t a m a ñ o s d e l o s c a t é t e r e s q u e s e s u g i e r e n s o n c a l i b r e 2 2 y 2 4 ( r a d i a l ) y c a l i b r e 2 0

( f e m o r a l )

V . Complicaciones/PrecaucionesA . C o n t r a i n d i c a c i o n e s

1 . I s q u e m i a d e e x t r e m i d a d

2 . I n f e c c i ó n e n e l s i t i o d e p u n c i ó n

3 . Enfermedad de Raynaud

4 . C i r u g í a v a s c u l a r p e r m e a b l e o i n v o l u c r a n d o l a a r t e r i a q u e s e v a a p e r f o r a r



. Complicaciones

1 . I s q u e m i a d i g i t a l d e m a n o , p i e r n a o p i e

2 . Hemorragia

3 . E m b o l i s m o a r t e r i a l a é r e o

4 . I n f e c c i ó n

5 . F í s t u l a a r t e r i o - v e n o s a

6 . A n e u r i s m a a r t e r i a l

. Técnica del catéter sobre la aguja . A) Después de la extensión y la movilización de la muñeca, la

. L a a g u j a s e i n s e r t a a u n á n g u l o d e 2 0 ° a 4 5 ° . B) Después de que se ha

. Ilustración realizada por Charles Boyter y

Journal ofCriticallllness .

Apéndice I 0 - I n s e r c i ó n d e l C a t é t e r A r t e r i a l




C

Figura A10-2 . T é c n i c a m o d i f i c a d a d e S e l d i n g e r . A ) L a a g uj a s e i n s e r t a d en t r o d e l a a r t e ri a . B ) S e a v a n z a l a g u í a

h a s t a q u e s e a l c a n c e a l t o p e d e l a a g u j a . C ) E l c a t é t e r s e a v a n z a s o b r e l a g u í a d e n t r o d e l a a r t e r i a . I l u s t r a c i ó n

r e a l i z a d a p o r R o b e r t M a r g u l i e s y r e p r o d u c i d a c o n e l p e r m i s o d e l a r t i s t a y d e T h e J o u r n a l o f C r í t i c a ! I l l n e s s .


1 . Jastremski MS : Vascular access : A r t e r i a l c a n n u l a t i o n . I n : Emergency Procedures .

Philadelphia, WB Saunders, 1992, p 403

2 . Franklin C : T h e t e c h n i q u e o f r a d i a l a r t e r y c a n n u l a t i o n . J C r i t I l l n e s s 1995 ; 10 :424

3 . Gerbe r DR, Zeifman CWE, Khoul i HI, et al : Comparison of wire-guided and nonwire-

g u i d e d r a d i a l a r t e r y c a t h e t e r s . Chest 1996 ; 1 0 9 : 7 6 1

C á n u l a a v a n z a d a y r o t a d a

a l r e d e d o r d e l a g u í a

JCMIKM WER 1*




I n c a p a c i d a d p a r a c a n u l a r v e n a s p e r i f é r i c a s

A d m i n i s t r a c i ó n d e m e d i c a m e n t o s i n c o m p a t i b l e s a t r a v é s d e u n c a t é t e r m u l t i l u m e n

A d m i n i s t r a c i ó n d e s o l u c i o n e s i r r i t a n t e s , c á u s t i c a s o h i p e r t ó n i c a s

M o n i t o r e o h e m o d i n á m i c o , i n s e r c i ó n d e u n c a t é t e r d e m a r c a p a s o t r a n s v e n o s o

A p o y o d e i n f u s i ó n r á p i d a d e l í q u i d o s e n l a r e a n i m a c i ó n

E q u i p o

E q u i p o d e i n s e r c i ó n o u n c a t é t e r d e u n s o l o l u m e n o m u l t i l u m e n

S u m i n i s t r o s g e n e r a l e s

1 . U n c a t é t e r v e n o s o c e n t r a l e s t é r i l , g u í a , a g u j a d e p a r e d d e l g a d a p a r a i n s e r c i ó n

v e n o s a c e n t r a l c a l i b r e 1 8

2 . J e r i n g a , b i s t u r í , d i l a t a d o r , s u t u r a , j e r i n g a s y a g u j a s d e i n f i l t r a c i ó n


4 . G a s a s e s p o n j a e s t é r i l 2 x 2 y 4 x 4

5 . M e d i c a m e n t o s p a r a a n e s t e s i a l o c a l y s e d a c i ó n

6 . Guantes estériles, bata, mascarilla, gorro y protección para precauciones

u n i v e r s a l e s

7 . Yodo-povidona

8 . O x í g e n o s u p l e m e n t a ri o ( c á n u l a , m a s c a r i l l a , u o t r o s c o m o s e a a p r o p i a d o )

9 . O x i m e t r í a d e p u l s o

1 0 . M o n i t o r e l e c t r o c a r d i o gr á f i c o

11 . L í n e a s i n t r a v e n o s a s y l í q u i d o s

1 2 . D i s p o n i b i l i d a d d e l c a r r o d e r e a n i m a c i ó n

. Técnica

General - T é c n i c a d e S e l d i n g e r m o d i f i c a d a


2 . A s e g u r e a c c e s o i n t r a v e n o s o p e r i f é r i c o s i e s p o s i b l e y s i n o s e h a r e a l i z a d o y a

3 . A p l i q u e o x í g e n o , m o n i t o r d e o x i m e t r í a d e p u l s o y e l e c t r o c a r d i o g r a m a c o m o s e a

a p r o p i a d o

4 . C o l o q u e e n p o s i c i ó n d e l p a c i e n t e ( v e a e l s i t i o e s p e c í f i c o m á s a b a j o )


6 . Lávese manos

7 . P ó n g a s e b a t a y gu a n t e s e s t é r i l e s



1 0 . E s t a b l e z c a s i t i o d e e n t r a d a d e a g u j a y á n g u l o / p r o f u n d i d a d d e i n s e r c i ó n


1 2 . P a r a l a c a n u l a c i ó n d e l a v e n a y u g u l a r i n t e r n a y l a s u b c l a v i a , e s t i m e e l t a m a ñ o d e l

c a t é t e r v e n o s o c e n t r a l n e c e s a r i o m e d i a n t e l a c o m p a r a c i ó n d e l a a n a t o m í a d e l

p a c i e n t e p o n i e n d o e l c a t é t e r s o b r e e l p e c h o . L a p u n t a d e l c a t é t e r d e b e r á d e s c a n s a r

A p é n d i c e 1 1

Inserción del Catéter Venoso Central




j u s t o p o r a r r i b a d e l a u n i ó n d e l a v e n a c a v a s u p e r i o r y d e l a a u r í c u l a d e r e c h a

( a p r o x i m a d a m e n t e a n i v e l d e l s e g u n d o e s p a c i o i n t e r c o s t a l ) .

13 . I n f i l t r e c o n a n e s t e s i a l o c a l

14 . Avance la aguja de calib re 18 en ángulo y dirección específicos para

p r e d e t e r m i n a r l a p r o f u n d i d a d m i e n t r a s a p l i c a s u c c i ó n a l a j e r i n g a

1 5 . L a e n t r a d a e n l a v e n a s e h a r á p a t e n t e p o r u n b o l o r á p i d o d e s a n g r e v e n o s a h a c i a e l

e m b o l o d e l a j e r i n g a

1 6 . S i u n b o l o r á p i d o d e s a n g r e n o a p a r e c e m i e n t r a s q u e l a a g u j a s e a v a n z a h a s t a l a

p r o f u n d i d a d p r e d e t e r m i n a d a , c o n t i n ú e c o n l a a p l i c a c i ó n d e s u c c i ó n a l a j e r i n g a y

e x t r a i g a l e n t a m e n t e l a a g u j a a l o l a r g o d e l a m i s m a v í a . C o n f r e c u e n c i a u n b o l o d e

s a n g r e v e n o s a a p a r e c e r á d u r a n t e l a e x t r a c c i ó n , i n d i c a n d o q u e l a a g u j a c o l a p s ó l a

v e n a y p e r f o r ó l a s p a r e d e s a n t e r i o r y p o s t e r i o r d u r a n t e e l a v a n c e .

17 . S i n o s e e n c u e n t r a n i n g u n a v e n a , n o c a m b i e l a d i r e c c i ó n d e l a a g u j a , a l c o n t r a r i o ,

r e t r a i g a l a p u n t a d e l a a g u j a h a s t a l a p o s i c i ó n s u b c u t á n e a y r e d i r i j a l a p u n t a .

18 . U n a v e z e n c o n t r a d a l a v e n a c e n t r a l , i n m o v i l i ce l a a g u j a c o n l a m a n o l i b r e

19 . R e m u e v a l a j e r i n g a d e l a a g u j a y c u b r a l a s a l i d a d e l a a g u j a c o n e l d e d o p u l g a r d e

l a m a n o q u e e s t á d e t e n i e n d o l a a g u j a .

20 . A l g u n a s j e r i n g a s y / o a g u j a s e s t á n h e c h a s p a r a i n s e r t a r l a g u í a d i r e c t a m e n t e a

t r a v é s d e l a j e r i n g a y a g u j a s i n d e s c o n e c t a r l a a g u j a y l a j e r i n g a ( v e a l a e n v o l t u r a

d e l c a t é t e r d e l e q u i p o e s p e c í f i c o q u e s e e s t á u s a n d o ) .

2 1 . A v a n c e l a g u í a a t r a v é s d e l a a g u j a ; d e b e r á h a b e r r e s i s t e n c i a m í n i m a o n u l a ( F i g .

A11-1)

22 . M u c h a s g u í a s s o n l o s u f i c i e n t e m e n t e l a r g a s p a r a a l c a n z a r e l c o r a z ó n y c a u s a r

e c t o p í a s ; m o n i t o r e e e l e c t r o c a r d i o g r á f i c a m e n te c u i d a d o s a m e n t e d u r a n t e e l p a s o d e

l a g u í a

23 . U n a v e z q u e l a g u í a e s c o l o c a d a , r e t i r e l a a g u j a d e l s i t i o d e i n s e r c i ó n s o b r e l a g u í a ,

d e j a n d o e n s u s i t i o a l a g u í a

24 . U tilice el bisturí y el dilatador para abrir la piel y dilatar el tej ido subcutá neo

25 . U s a n d o m o v i m i e n t o s d e r o t a c i ó n , a v a n c e e l c a t é t e r s o b r e l a g u í a d e n t r o d e l a v e n a

h a s t a u n a p r o f u n d i d a d p r e d e t e r m i n a d a

26 . R e t i r e l a g u í a , a s p i r e l i b r e m e n t e e l f l u j o d e s a n g r e v e n o s a a t r a v é s d e l c a t é t e r p a r a

c o n f i r m a r q u e l a p u n t a d e l c a t é t e r e s t é e n e l l u m e n d e l v a s o , c o n e c t e l a s l í n e a s

i n t r a v e n o s a s y l o s l í q u i d o s .

27 . S i e l c a t é t e r e s t á c o r r e c t a m e n t e i n s t a l a d o , s e p o d r á a s p i r a r f á c i l m e n t e s a n g re d e

t o d o s l o s p u e r t o s d e l c a t é t e r m u l t i l u m e n

28 . A s e g u r e e l c a t é t e r c o n s u t u r a y a p l i q u e g a s a e s t é r i l

29 . O b t e n g a r a d i o gr a f í a d e t ó r a x p a r a c o n f i r m a r l a p o s i c i ó n c o r r e c t a d e l o s c a t é t e r e s

v e n o s o s d e l a y u g u l a r i n t e r n a y s u b c l a v i a

Nota : D u r a n t e l a i n s t a l a c i ó n d e l a s l í n e a s s u b c l a v i a y y u g u l a r i n t e r n a , l a a s p i r a c i ó n d e a i r e

d e n t r o d e l a c i r c u l a c i ó n v e n o s a e s p o s i b l e , m i e n t r a s l a s j e r i n g a s , l a s l í n e a s y l a g u í a s o n

i n t e r c a m b i a d a s y c o n e c t a d a s . E s t o e s u n r i e s g o p a r t i c u l a r e n p a c i e n t e s q u e e s t á n r e s p i r a n d o

e s p o n t á n e a m e n t e y q u e n o e s t á n e n v e n t i l a c i ó n c o n p r e s i ó n p o s i t i v a . S e d e b e r á t e n e r c u i d a d o d e

o c l u i r e l c a t é t e r i n t r a v a s c u l a r u n a v e z q u e s e a n d e s c o n e c t a d a s l a s j e r i n g a s y l a s l í n e a s p a r a

m i n i m i z a r e l r i e s g o d e e n t r a d a d e a i r e y e m b o l i z a c i ó n



A p é n d i c e 1 1 - I n s e r c i ó n d e l C a t é t e r V e n o s o C e n t r a l

V e n a y u g u l a r i n t e r n a ( a b o r d a j e c e n t r a l )

1 . C o l o q u e e n p o s i c i ó n a l p a c i e n t e 1 5 ° c o n l a c a b e z a h a c i a a b a j o ( T r e n d e l e n b u r g )

p a r a a s e g u r a r e l l l e n a d o d e l a v e n a y u g u l a r i n t e r n a

2 . C o l ó q u e s e a l a c a b e c e r a d e l a c a m a

3 . V o l t e e l a c a b e z a d e l p a c i e n t e h a c i a e l l a d o c o n t r a l a t e r a l d e l s i t i o q u e v a a

c a n u l a r s e

4 . A m b a s v e n a s y u g u l a r e s i n t e r n a s d e r e c h a e i z q u i e r d a p u e d e n s e r c a n u l a d a s ; s i n

e m b a r g o , l a d e l a d o d e r e c h o t i e n e v a r i a s v e n t a j a s s o b r e l a i z q u i e r d a :

a . R u t a m á s d i r e c t a a l a v e n a c a v a s u p e r i o r

b . E l á p e x d e l p u l m ó n i z q u i e r d o e s m á s a l t o q u e e l d e r e c h o , h a c i e n d o q u e l a

p o s i b i l i d a d d e n e u m o t ó r a x s e a m á s g r a n d e e n e s t e l a d o

c . E l d u c t o t o r á c i c o e s t á a l a i z q u i e r d a , y s e p u e d e l e s i o n a r c u n a d o s e i n t e n t a

l a i n s e r c i ó n e n e s t e l a d o .

5 . Los haces media] (esternal) y lateral (clavicu lar) del músculo esterno

c l e i d o m a s t o i d e o f o r m a n u n t r i á n g u l o c o n l a c l a v í c u l a c o m o b a s e

6 . L a v e n a y u g u l a r i n t e r n a s e e n c u e n t r a e n t r e l a r a m a d e l a c a r ó t i d a j u s t o p o r d e b a j o

d e l á p e x d e l t r i á n g u l o f o r m a d o p o r l o s b o r d e s d e l e s t e m o c l e i d o m a s t o i de o

7 . L a a r t e r i a c a r ó t i d a t a m b i é n s e e n c u e n t r a e n t r e l a s r a m a s d e l a c a r ó t i d a j u s t o e n l a

p o r c i ó n m e d i a y p r o f u n d a d e l a v e n a y u g u l a r i n t e r n a

8 . L a p i e l s e p e r f o r a a n i v e l d e l á p e x d e l t r i á n g u l o ; l a p u n t a d e l a ag u j a s e d i ri g e

c a u d a l m e n t e e n á n g ul o d e 4 5 ° a 6 0 ° c o n e l p l a n o f r o n t a l y l a t e r a l m e n t e h a c i a e l

p e z ó n i p s i - l a t e r a l

9 . L a a g u j a s e a v a n z a a u n a p r o f u n d i d a d d e 3 a 5 c m d e p e n d i e n d o d e l t a m a ñ o d e l

p a c i e n t e

10 . S i n o s e h a e n t r a d o a n i n g u n a v e n a , r e - d i r i j a s u a v e m e n t e l a p u n t a d e l a a g u j a m á s

h a c i a l a p o r c i ó n m e d i a y r e p i t a ; n o d i r ij a l a p u nt a d e l a a gu j a a tr a vé s d e la l í ne a

m e d i a d e b i d o a q u e l a a r t e r i a c a r ó t i d a p u e d e s e r p e r f o r a d a

1 1 . C u a n d o s e e n t r a a l a v e n a , p r o c e d a c o m o s e d e s c r i b i ó a r r i b a p a r a p a s a r l a g u í a y e l

c a t é t e r .

V e n a s u b c l a v i a ( a b o r d a j e i n f r a c l a v i c u l a r ) :

1 . C o l o q u e e n p o s i c i ó n a l p a c i e n t e b a j a n d o l a c a b e z a 1 5 ° ( p o s i c i ó n T r e n d e l e m b u r g )

p a r a a s e g u r a r e l l l e n a d o d e l a v e n a s u b c l a v i a


3 . V o l t e e l a c a b e z a d e l pa c i e n t e h a c i a e l l a d o c o n t r a l a t e r a l d e d o n d e s e ca n u l a r á . U n a

t o a l l a e n r o l l a d a c o l o c a d a v e r t i c a l m e n t e e n t r e l a s e s c á p u l a s h a s i d o m e n c i o n a d a

p o r a l g u n o s o p e r a d o r e s

4 . A m b a s v e n a s s u b c l a v i a s i z q u i e r d a y d e r e c h a p u e d e n s e r c a n u l a d a s

5 . L a p i e l s e p e r f o r a e n l a u n i ó n d e l t e r c i o m e d i o c o n e l t e r c i o i n t e r n o d e l a c l a v í c u l a

6 . La aguja es avanzada por debajo de la clavícu la paralela al p lano frontal

( h o r i z o n t a l ) y d i r i g i d a h a c i a l a m u e s c a e s t e r n a l .

7 . Se debe de tener cuid ado de no permitir a la punta d e la aguja ir más

p r o f u n d a m e n t e d e l p l a n o f r o n t a l , p o r q u e e l r i e s g o d e n e u m o t ó r a x i n c r e m e n t a

s i g n i f i c a t i v a m e n t e .

8 . L a a g u j a s e a v a n z a a u n a p r o f u n d i d a d d e t r e s a c i n c o c e n t í m e t r o s d e p e n d i e n d o d e l

t a m a ñ o d e l p a c i e n t e



Fundamentos de C uida do s C rí ti co s e n S o p o r t e Inicial

9 . A l e n t r a r e n l a v e n a , p r o c e d a c o m o s e m e n c i o n a a r r i b a p a r a l a i n s e r c i ó n d e l a g u í a

y d e l c a t é t e r

D . Vena femoral

1 . E l p a c i e n t e s e c o l o c a e n p o s i c i ó n s u p i n a c o n l a s p i e r n a s l i g e r a m e n t e e n a b d u c c i ó n


3 . A m b a s v e n a s f e m o r a l e s i z q u i e r d a y d e r e c h a p u e d e n s e r c a n u l a d a s

4 . P a l p e l a e s p i n a i l í a c a a n t e r o s u p e r i o r y e l t u b é r c u l o d e l p u b i s . E s t a s m a r c a s ó s e a s

d e l i n e a n e l c u r s o d e l l i g a m e n t o i n g u i n a l . Los compartimentos abdominales

p e r m a n e c e n c e f á l i c o s a l l i g a m e n t o i n g u i n a l y c a u d a l e s a l a p i e r n a . N o i n t e n t e

a c c e s o s v e n o s o s e n l a p o r c i ó n c e f á l i c a d e l l i g a m e n t o i n g u i n a l

5 . L a a r t e r i a f e m o r a l c o r r e d i r e c t a m e n t e e n t r e e l l i g a m e n t o i n g u i n a l . S e d e b e d e

i d e n t i f i c a r m e d i a n t e l a p a l p a c i ó n d e s u s c u r s o s y d e t e r m i n a r d e e s t a m a n e r a s u

c u r s o

6 . La vena femoral se encuentra aproximadamente a 1 cm . m e d i a l y p a r a l e l a a l a

a r t e r i a f e m o r a l

7 . L a p i e l s e p e r f o r a d e u n o a d o s c e n t í m e t r o s p o r d e b a j o d e l l i g a m e n t o i n g u i n a l

8 . L a a g u j a s e a v a n z a e n u n á n g u l o a p r o x i m a d o d e 4 5 ° y s e d i r i g e c e f á l i c a m e n t e .

9 . L a a g u j a s e a v a n z a h a s t a q u e s e a s p i r a l i b r e m e n t e s a n g r e v e n o s a

1 0 . C u a n d o s e e n t r a e n l a v e n a , p r o c e d a c o m o s e d e s c r i b i ó a r r i b a p a r a l a c o l o c a c i ó n

de la g uía y el cat é ter

I V . C o n s i d e r a c i o n e s P e d i á t r i c a sA . L a r u t a i n t r a - ó s e a p u e d e s e r u t i l i z a d a c o m o u n a v í a t e m p o r a l c u a n d o o t r o s s i t i o s

v a s c u l a r e s n o e s t á n i n m e d i a t a m e n t e d i s p o n i b l e s e n n i ñ o s m e n o r e s < 6 a ñ o s d e

e d a d ( A p é n d i c e 7 )B . L a c a n u l a c i ó n v e n o s a c e n t r a l a t r a v é s d e l a v í a s u b c l a v i a o y u g u l a r i n t e r n a e s

p o s i b l e a u n e n n i ñ o s , p e r o e s t a s r u t a s n o s o n a c o n s e j a b l e s p a r a o p e r a d o r e s s i n

e x p e r i e n c i a e n c a t e t e r i z a r n i ñ o s e n e s t e c a s o , l a r u t a v e n o s a f e m o r a l p u e d e s e r

p r e f e r i b l eC . L o s e q u i p o s d e i n s e r c i ó n d e c a t é t e r e s p e d i á t r i c o s u t i l i z a n c a t é t e r e s n ú m e r o 4 y 5

F r e n c h y c o n d i á m e t r o s d e 1 8 a 2 1 p a r a l a s a g u j a s i n t r o d u c t o r a s

V . Precauciones / Complicaciones

A . N e u m o t ó r a x , h e m o t ó r a x , q u i l o t ó r a x ( a b o r d a j e s s u b c l a v i o y y u g u l a r i n t e r n o s )B . D a ñ o d e l t e j i d o s u b c u t á n e o l o c a l , n e r v i o s o , a r t e r i a l y v e n o s o . N o t a : s i u n c a t é t e r

d e g r a n c a l i b r e e s c o l o c a d o i n a d v e r t i d a m e n t e e n u n a a r t e r i a d e b e p e r m a n e c e r a h í

h a s t a q u e s e o b t e n g a l a c o n s u l t a d e u n e x p e r t oC . T r o m b o f l e b i t i s .D . I n f e c c i ó nE . E m b o l i s m o d e l a g u í a y d e l c a t é t e r

F . A r r i t m i a s c a r d i a c a sG . HemorragiaH . Embolismo aéreo



U s a n d o u n a a g u j a p e q u e ñ a ( c a l i b r e 1 8 ) , l o c a l i c e l a

v e n a q u e v a a c a t e t e r i z a r s e . I n s e r t e l a a g u j a e n l a

v e n a .

U n a v e z q u e l a g u l a e s t é e n s u l u g a r ,

r e t i r e l a a g u j a .

A p é n d i c e 1 1 - I n s e r c i ó n d e l C a t é t e r V e n o s o C e n t r a l

I n s e r t e u n a g u l a a t r a v é s d e l a a g u j a d e n t r o

d e l a v e n a .

F i n a l m e n t e , r e t i r e l a g u í a , d e j a n d o e l

c a t é t e r e n s u l u g a r .

C o n u n m o v i m i e n t o d e r o t a c i ó n , a v a n c e e l

c a t é t e r s o b r e l a g u l a h a c i a a d e n t r o d e l a v e n a

A-11-1 . Técnica modificada de Seldinger . I l u s t r a c i ó n r e a l i z a d a p o r R o b e r t M a r g u l y e s y r e p r o d u c i d a c o n e l

The Journal o f Critica! /llness .





1 . Agee KR, Balk RA : C e n t r a l v e n o u s c a t h e t e r i z a t i o n i n t h e c r i t i c a l l y i l l p a t i e n t . C r i t C a r e

Clin 1994 ; 8 : 6 7 7

2 . Intravenous techniques . I n : Textbook of Advance d Cardias Life Support . D a l l a s ,

American Heart Association . 1 9 9 4 , p p 6 - 1

3 . B o y d R . S a x e A , P h i l l i p s E : E f f e c t o f p a t i e n t p o s i t i o n u p o n s u c c e s s i n p l a c i n g c e n t r a l

v e n o u s c a t h e t e r s . Am JSurg 1996 ; 1 7 2 : 3 8 0

4 . B o n e R C : T h e t e c h n i q u e o f s u b c l a v i a n a n d f e m o r a l v e i n c a n n u l a t i o n . J C r i t I l l n e s s 1 9 8 8 ;

3 : 6 1




T a p o n a m i e n t o c a r d í a c o h e m o d i n á m i c a m e n t e s i g n i f i c a t i v o

E q u i p o

M á q u i n a d e e c o c a r d i o g r a f i a , s i e s q u e e s t á d i s p o n i b l e

A g u j a e s t é r i l p a r a p e r i c a r d i o c e n t e s i s , g u í a , c a t é t e r , o a g u j a d i á m e t r o 1 8 e s p i n a l

P r e n s a ( t i p o l a g a r t o ) e s t é r i l p a r a s u j e t a r

J e r i n g a s e s t é r i l e s y a g u j a s p a r a i n f i l t r a c i ó n

T e l a s a d h e s i v a s

G a s a s e s p o n j a e s t é r i l e s 4 p o r 4

M e d i c a c i ó n p a r a a n e s t e s i a l o c a l y s e d a c i ó n

G u a n t e s e s t é r i l e s , b a t a , c u b r e b o c a s , g o r r o y t e l a s a d h e s i v a s

Yodo- povidona

O x í g e n o s u p l e m e n t a r i o ( c á n ul a , m a s c a r i l l a u o t r o c o m o s e a a p r o p i a d o )

O x í m e t r í a d e p u l s o

M o n i t o r e o e l e c t r o c a r d i o gr á f i c o

. C a t é t e r i n t r a v e n o s o , l í n e a s y l í q u i d o s


. Técnica

P r e p a r e a l p a c i e n t e y s e d a r s i e s n e c e s a r i o

O b t e n g a u n a c c e s o i n t r a v e n o s o s i n o s e h a r e a l i z a d o p r e v ia m e n t e

A p l i q u e o x í g e n o , m o n i t o r c o n o x i m e t r í a d e p u l s o y e l e c t r o c a r d i o g r a f i a

P o s i c i ó n d e l p a c i e n t e

1 . S e p u e d e r e a l i z a r e n p o s i c i ó n s u p i n a .

2 . S i e l t i e m p o y l a s c i r c u n s t a n c i a s l o p e r m i t e n , u n a p o s i c i ó n s e m i - s e n t a d o a u m e n t a

e l a l m a c e n a m i e n t o d e l í q u i d o p e r i c á r d i c o a l c o m p a r t i m e n t o a n t e r i o r

M a s c a r i l l a f a c i a l y g o r r o

Lavado de manos

. G u a n t e s y b a t a q u i r ú r g i c a

. C r e a c i ó n d e u n c a m p o e s t é r i l

A b o r d a j e s u b x i f o i d e o ( F i g u r a A 1 2 - 1 )

G u í a u l t r a s o n o g r á f i c a e s a l t a m e n t e ú t i l s i e s t a d i s p o n i b l e y e l t i e m p o l o p e r m i t e

. I n f i l t r e c o n a n e s t é s i c o s l o c a l e s

I n t r o d u z c a l a p u n t a d e l a a g u j a e n l a p o r c i ó n m e d i a i z q u i e r d a e n t r e e l a p é n d i c e x i f o i d e s y

e l m a r g e n c o s t a l i z q u i e r d o .

A v a n c e l a a g u j a c a r d i a c a a u n á n g u l o d e 3 0 - 4 5 g r a d o s a t r a v é s d e l a p i e l h a c i a e l h o m b r o

i z q u i e r d o o e l t e r c e r e s p a c i o i n t e r c o s t a l e n l a l í n e a m e d i a c l a v i c u l a r m i e n t r a s s e a p l i c a

s u c c i ó n c o n t i n u a . ( F i g u r a A 1 2 - l ) .

M o n i t o r e o e l e c t r o c a r d io g r á f i c o ; l a e l e v a c i ó n d e l s e g m e n t o S T o P R u o t r a s " l e s i o n e s

c o n c o m i t a n t e s " s u g i e r e n c o n t a c t o e p i c a r d i o ( s i e s t o o c u r r e r e t i r e l a a g u j a v a r i o s

m i l í m e t r o s )

Apéndice 12

P e r i o c a r d i o c e n t e s i s




O . E l d r e n a r p o r l o m e n o s 5 0 m L d e l l í q u i d o p e r i c á r d i c o c o n f r e c u e n c i a e s t o d o l o q u e e s

n e c e s a r i o p a r a l i b e r a r e l t a p o n a m i e n t o c a r d í a c o ( F i g u r a A 1 2 - 2) .

P . G u a r d e l í q u i d o p a r a a n á l i s i sQ . C o l o q u e l a g u í a a t r a v é s d e l a a g u j a d e p e r i c a r d i o s í n t e s i s d e n t r o d e l e s p a c i o p e r i c á r d i c o y

remueva la aguja (Figura A12) . R e - e v a l ú e l a p o s i c i ó n d e l a a g u j a s i s e e n c u e n t r a

r e s i s t e n c i a m i e n t r a s s e p a s a l a g u í a .R . C o l o q u e e l c a t é t e r p e r i c á r d i c o s o b r e l a g u í a d e n t r o d e l e s p a c i o p e r i c á r d i c o ( F i g u r a A l 2 -

4 ) .

S . R e t i r e l a g u í a m e t á l i c a ( F i g u r a A 1 2 - 5)T . C o n e c t e e l s i s t e m a d e d r e n a j e y a s e g u r e e l c a t é t e r p e r i c á r d i c o c o n f i j a c i ó n d e s u t u r a .

Figura A12-1. La aguja se inserta en el espacio subxifoideo izquierdo y se avanza con la aguja dirigida hacia el

hombro izquierdo del paciente o el tercer espacio intercostal en la línea media clavicular . Ilustración realizada por

Robert J . Demarest y reproducida con el permiso del artista y de The Journal ofCritical Illness .



Apéndice 12 - P e r i o c a r d i o c e n t e s i s

Figura A12-2 . L a a g u j a s e a v a n z a c o n s u c c i ó n c o n t i n u a d e l a j e r i n g a h a s t a q u e s e e n c u e n t r a l íq u i d o . I l u s t r a c i ó n

realiz ada por Roberto J, Demarest y reproducida con el permiso del artista y de The Journal ofCritical Illness

Figura A12-3 . La guía es colocada a tr avés de la aguj a de pericardiocentesis . Ilustración realizada por Robert J .

Demarest y reprod ucida con e l permiso de l artista y de The Journal of Critical Illness .




Figura A12-4. El catéter pericárdico se avanza sobre la guía hacia el espacio pericárdico . Ilustración realizada por

Robert J . Demarest y reproducida con el permiso del artista y de The Journal ofCriiicallllness .

Figura A12-5 . La guía es retirada y la aspiración del líquido libera el taponamiento cardíaco . Ilustración realizada

por Robert J, Demarest y repro ducida con el permiso del a rtista y de The Journal ofCriticalll lness .



V . Precauciones/Complicaciones

. Neumotórax, hemotó rax .

. P u n c i ó n m i o c á r d i c a y t a p o n a m i e n t o .

. A r r i t m i a s c a r d i a c a s .

. L a c e r a c i ó n d e l a s a r t e r i a s c o r o n a r i a s o m a m a r i a i n t e r n a .

. L a c e r a c i ó n h e p á t i c a .

. I n f e c c i ó n .

. B a l l . JB, Mo rr is on WL C ar di ac t am po na de . P o st Gr a d ua t e M edica l Jo ur na l 1997 ;

7 3 : 14 1

. Moore s DW, Dziub an Sw : P e r i c a r d i a l d r a i n a g e p r o c e d u r e s . C h e s t S u r g e r y C l i n i c s o f

No r t h Am er ica 1995 ; 5 :359

. Kirkland LL, Taylor RW : P e r i o c a r d i o c e n t e s i s . C r it C a r e M e d 1992 ; 8 :699

Apéndice 12 - Periocardiocentesis



Apéndice 13

M u e r t e C e r e b r a l y Do na ci ó n d e Órganos-

am u e r t e c e r e b r a l u s u a l m e n t e e s u n d i a g n ó s t i c o c l í n i c o b a s a d o e n l a c e s a c i ó n t o t a l e i r r e v e r s i b l e

i o n e s c e r e b r a l e s , i n c l u y e n d o e l c o n t e n i d o c e r e b r a l . L o s mé t o d o s y c r i t e r i os p a r a

a r y / o c e r t i f i c a r m u e r t e c e r e b r a l e s t á n e s t a b l e c i d o s p o r l a s p o l í t i c a s h o s p i t a l a r i a s y c o n

. S i n e m b a r g o , l o s r e q u e r i m i e n t o s c o m u n e s s e m u e s t r a n e n l a

. U n d i a g n ó s t i c o e r r ó n e o d e m u e r t e c e r e b r a l n u n c a d e b e o c u r r i r . D e b i d o a l a v a r i a c i ó n

c o n e x p e r i e n c i a e n c e r t i f i c a c i ó n e n

l a r i a s y l a l e y e s t a t a l s i e m p r e d e b e r á n p a r t i c i p a r e n e s t e

.

A13-1 . C r i t e r i o s c l í n i c o s p a r a c e r t i f i c a c i ó n d e m u e r t e c e r e b r a l e n p a c i e n t e s a d u l t o s * *

1 . C a u s a i d e n t i f i c a b l e d e c o m a

2 . E x c l u s i ó n d e l a d e p r e s i ó n r e v e r s i b l e d e l S N C

A u s e n c i a d e h i p o t e r m i a ( > 3 4 g r a d o s [ > 9 3 . 2 ° F ] )

A u s e n c i a d e h i p o t e n s i ó n

A u s e n c i a d e d r o g a s ( p o r e j e m p l o , e t a n o l , b a r b i t ú r i c o s , s e d a n t e s h i p n ó t i c o s ,

a g e n t e s b l o q u e a d o r e s n e u r o m u s c u l a r e s , e t c . )

A u s e n c i a d e p e r t u r b a c i o n e s m e t a b ó l i c a s q u e p u e d a p o t e n c i a l i z a r l a

d e p r e s i ó n d e l S N C ( p o r e j e m p l o , a n o r m a l i d a d e s e n e l e c t r o l i t o s ,

o s m o l a r i d a d , a m o n i o s é r i c o , h i p e r c a p n i a , h i p o x e m i a )

3 . A u s e n c i a d e f u n c i ó n c o r t i c a l

S i n r e s p u e s t a a l o s e s t í m u l o s d o l o r o s o s d e l o s n e r v i o s c r a n e a l e s ( l p s

r e f l e j o s e s p i n a l e s p u e d e n s u b s i s t i r e n m u e r t e c e r e b r a l ) r .

S i n m o v i m i e n t o s m u s c u l a r e s e s p o n t á n e o s

S i n a c t i v i d a d p o s t u r a l , e s c a l o f r í o s o c o n v u l s i o n e s

4 . A u s e n c i a d e l a s f u n c i o n e s c e r e b r a l e s

P u p i l a s n o r e a c t i v a s

N o r e f l e j o s c o r n é a l e s

N o r e f l e j o n a u s e o s o o d e t o s

N o r e f l e j o o c u l o c e f á l i c o

N o r e f l e j o s o c u l o v e s t i b u l a r e s

5 . Documentación de apnea

A u s e n c i a d e r e s p i r a c i ó n e s p o n t á n e a d e s p u é s d e a l c a n z a r P a C O 2 > d e 6 0 t o r

( > d e 8 . 0 k P a ) d u r a n t e l a p ru e b a d e a p n e a

6 . E s t u d i o s c o n f i r m a t o r i o s a d i c i o n a l e s ( o p c i o n a l )

E s t u d i o c e r e b r a l d e f l u j o s a n g u í n e o ( s e p r e f i e r e e l a n g i o g r a m a d e 4 v a s o s ,

l a s i m á g e n e s r a d i o n ú c l i d a s c u a n d o e l t a l l o c e r e b r a l p u e d e s e r

e v a l u a d o c l í n i c a m e n t e ) - A u s e n c i a d e f l u j o s a n g u í n e o g e n e r a l .

l e c t r o e n c e f a l o g r a m a - n o s e r e g i s t r a a c t i v i d a d a u n c o n g a n a n c i a c o m p l e t a

E s t e c a p í t u l o , c o m o o t r o s d e l t e x t o , p l a n t e a s i t u a t i o n e s l e g a l e s d i f e r e n t e s a l a s l o c a l e s . S e r e c o m i e n d a c o n s u l t a r l a s d i s p o s i c i o n e s

L a d e t e r m i n a c i ó n d e m u e r t e c e r e b r a l e n p a c i e n t e s p e d i á t r i c o s r e q u i e r e c o n s i d e r a c i o n e s ú n i c a s - s e d e b e d e o b t e n e r i n t e r c o n s u l t a .

.



Fundamentos d e Cuidados C r í t i c o s en S o p o r t e Inicial

E l t r a n s p l a n t e d e ó r g a n o s y t e j i d o s e s p o s i b l e d e d o n a d o r e s q u e l l e n e n l o s c r i t e r i o s d e m u e r t e

c e r e b r a l . E s t e p r o c e s o e s a s i s t i d o p o r e l r e p r e s e n t a n t e d e a l g u n a o r g a n i z a c i ó n l o c a l d e s u m i n i s t r o

d e ó r g a n o s . E s t e r e p r e s e n t a n t e p u e d e p r o p o r c i o n a r i n f o r m a c i ó n a c e r c a d e l o s c r i t e r i o s p a r a

a c e p t a r ó r g a n o s e s p e c í f i c o s o t e j i d o s y p u e d e a s i s t i r o c o n d u c i r e l p r o c e s o p a r a s o l i c i t a r d o n a c i ó n

d e l a f a m i l i a .

E l c u i d a d o d e u n d o n a n t e d e ó r g a n o s c o n m u e r t e c e r e b r a l m i e n t r a s s e e s p e r a l a a b l a c i ó n d e

ó r g a n o s , e s u n r e t o . S e d e b e m a n t e n e r l a h o m e o s t a s i s p a r a a s e g u r a r l a p e r f u s i ó n d e l o s ó r g a n o s

d e l d o n a n t e a n t e s d e e x t r a e r l o . L a f i s i o l o g í a s o m á t i c a s e a l t e r a d u r a n t e l a d e s t r u c c i ó n c e r e b r a l y

p u e d e r e s u l t a r e n h i p o t e n s i ó n , d i s f u n c i ó n c a r d í a c a , h i p o t e r m i a y a n o r m a l i d a d e s e n d o c r i n o l ó g i c a s

y e l e c t r o l í ti c a s . L a s b r a d i a r r i t m i a s n o r e s p o n d e n a l a a t r o p i n a d e b i d o a q u e e l n ú c l e o v a g a l n o e s

f u n c i o n a l d e s p u é s d e l a m u e r t e c e r e b r a l y e l t r a t a m i e n t o c o n c r o n o t r ó p i c o s c a r d í a c o s p r i m a r i o s

( p o r e j e m p l o , i s o p r o t e r e n o l d o p a m i n a ) p u e d e s e r n e c e s a r i o . La di a be t es i n s i p i du s e s c o m ú n y c o n

frecuencia requiere de tratamiento c on reemplazo agresivo de líquidos hipotónicos o

desmopresina . L a T a b l a A 1 3 . 2 e n u m e r a l a s m e t a s f i s i o l ó g i c a s ú t i l e s e n e l m a n t e n i m i e n t o d e l a

f u n c i ó n ó p t i m a d e ó r g a n o / t e j i d o .

T ab la A 13 -2 . P a r á m e t r o s s u g e r i d o s p a r a l a f u n c i ó n ó p t i m a d e ó r g a n o s d e l d o n a n t e a n t e s d e

a o b t e n c i ó nr e s i ó n a r t e r i a l s i s t ó l i c a > d e 9 0 m m H g o p r e s i ó n a r t e r i a l m e d i a > 6 5 m m H g ( a d u l t o s )

Dopamina < de 10 µg/kg/min

P r e s i ó n v e n o s a c e n t r a l d e 8 a 1 2 m m H g

G a s t o u r i n a r i o d e 1 0 0 a 2 0 0 m L / h o r a o 2 a 4 m L / k g / h o r a

S a t u r a c i ó n d e o x í g e n o a r t e r i a l ( S a 0 2 ) . d e 9 5 % o P a 0 2 > 1 0 0 t o r r ( 1 3 . 3 k k P a )

Hematocrito >30%

T e m p e r a t u r a > 3 5 ° C ( > 9 5 ° F )

N o r m a l i c e l o s e l e c t r o l i t o s

G l u c o s a s é r i c a d e 1 0 0 a 2 0 0 m g / d L

i e r r e l o s p á r p a d o s c o n t e l a a d h e s i v a y a p l i q u e g o t a s o f t a l m o l ó g i c a s h u m e c t a n t e sLecturas Recomendadas

1 . Jastremski MS : Vascular access : A r t e r i a l c a n n u l a t i o n . I n : Emergency Procedures .

P h i l a d e l p h i a , W B S a u n d e r s , 1 9 9 2 , p 4 0 3

2 . G u i d e l i n e s f o r d e t e r m i n a t i o n o f b r a i n d e a t h i n c h i l d r e n . Arch Neurol 1987 ; 4 4 : 5 8 7

3 . Practice paramet ers for determining brain death in adults (summary statement) .

Neurology 1995 ; 4 5 : 1 0 1 2

4 . S c h e i n k e s t e l C D , T u x e n D V , C o o p e r D J , e t a l : M e d i c a l m a n a g e m e n t o f t h e ( p o t e n t i a l )

o r g a n d o n o r . A n e s t h I n t e n s i v e C a r e 1995 ; 23 : 5 1

5 . Wijdicks EFM : D e t e r m i n i n g b r a i n d e a t h i n a d u l t s . Neurology 1995 ; 4 5 : 1 0 0 3



A 1 4 -1 . Resum en de la pr ofilaxis de t ét a no s pa r a lo s pa cient es lesio na do s :

Heridas no Propensas al Heridas Propensas al

Rec ib id a s T é t a n o s T é t a n o s

.

Inmunoprofilaxis de Tétanos paraPacientes Inmunocomprometidos

T d * a TIG** Td* TIGDesconocido o <_3 S í No s í s í

? 3 b No' No N o d NoT d , a b s o r c i ó n d e l o s t o x o i d e s d e t é t a n o s y d i f t e r i a - p a r a u s o d e a d u l t o s

; d o s i s i g u a l a 0. 5 m L

T I G , i n m u n o g l o b u l i n a t e t á n i c a - h u m a n a ; d o s i s = 2 5 0 U I

P a r a n i ñ o s < 7 a ñ o s d e e d a d : D P T ( D T , s i l a v a c u n a d e p e r t u s s i s e s t á c o n t r a i n d i c a d a ) s e p r e f i e r e a c t o x o i d e t e t á n i c o

ú n i c a m e n t e . P a r a p e r s o n a s > 7 a ñ o s d e e d a d , e l T d e s p r e f e r i d o a l t o x o i d e t e t á n i c o ú n i c a m e n t e

S i ú n i c a m e n t e s e h a n r e c i b i d o t r e s d o s i s d e l f l u i d o t o x o i d e , u n a c u a r t a d o s i s d e l t o x o i d e ( p r e f e r i b l e m e n t e u n t o x o i d e d e

a b s o r c i ó n ) d e b e s e r a d m i n i s t r a d o

S i e s > d e 1 0 a ñ o s d e s d e q u e s e d i o l a u l t i m a d o s i s

S i l a ú l t i m a d o s i s s e d i o h a c e m á s d e 5 a ñ o s . ( c o n f r e c u e n c i a lo s r e f u e r z o s n o s o n n e c e s a r i o s y p u e d e n ac e n t u a r l o s

e f e c t o s s e c u n d a r i o s )

Centers for Disease Control . MMWR 1985; 3 4

:405




Apéndi ce 15

Prueba Corta de Estimulación con ACTH

S e t o m a u n a m u e s t r a s é r i c a d e c o r t i s o l c o m o p u n t o d e r e f e r e n c i a

ACTH sintética 1 - 2 4 , 2 5 0 µ g , s e a d m i n i s t r a i n t r a v e n o s a m e n t e

S e e x t r a e n i v e l d e c o r t i s o l s é r i c o 60 m i n u t o s d e s p u é s d e a d m i n i s t r a c i ó n d e A C T H

S e e x t r a e n i v e l d e c o r t i s o l c o n >20 µg/dL (>552 n m o l / L ) a l o s 6 0 m i n i n d i c a f u n c i ó n

a d r e n a l a d e c u a d a

L a f a l l a p a r a o b t e n e r u n n i v e l a d e c u a d o d e c o r t i s o l i n d i c a l a n e c e s i d a d d e m a y o r e s

p r u e b a s y d e a s e s o r í a e s p e c i a l i z a d a

Ya que los niveles de cortisol pueden n o ser reportados rápidamente, se deben

a d m i n i s t r a r c o r t i c o s t e r o i d e s e n e s p e r a d e l o s r e s u l t a d o s , s i l a s i t u a c i ó n c l í n i c a s u g i e r e

i n s u f i c i e n c i a a d r e n a l a gu d a .


1 1 e v se a c a b o por u n a s e s o r c a l i f i c a d o .



* * *

C a l c u l e u t i l i z a n d o e l p e s o c o r p o r a l t o t a l e n k i l o g r a m o s

A d m i n i s t r e h e p a r i n a , 8 0 U / k g c o m o b o l o i n t r a v e n o s o

Infusión int raven osa de hepar ina, 18 U/kg/hr (20 mil U de heparina en 500 mL de

s o l u c i ó n g l u c o s a d a a l 5 % = a 4 0 U / m L )

T i e m p o p a r c i a l d e t r o m b o p l a s t i n a a c t i v a d a ( T P T ) u r g e n t e : 6 h r d e s p u é s d e l b o l o d e

h e p a r i n a

A j u s t e i n f u s i ó n d e h e p a r i n a c o n b a s e e n e s c a l a a j u s t a b l e a c o n t i n u a c i ó n :

T P T se u ndo s Cambio de Dosis

T P T <35 8 0 U / k g e n b o l o , i n c r e m e n t e i n f u s i ó n 4 U / k g / h r

TPT 35-45 4 0 U / k g e n b o l o , i n c r e m e n t e i n f u s i ó n 2 U / k g / h r

TPT 46-70

TPT 71-90

T P T > 9 0

Apéndice 16

Anticoagulación con Heparina

S i n c a m b i o

R e d u z c a i n f u s i ó n 2 U / k g / h r

Suspenda la infusión durante una hora, reduzca la

i n f u s i ó n e n 3 U / k g / h r

O r d e n e u n T P T 6 h o r a s d e s p u é s d e l c a m b i o d e d o s i s , a j u s t a n d o l a i n f u s i ó n d e h e p a r i n a d e

a c u e r d o c o n l a e s c a l a a j u s t a b l e h a s t a q u e e l T P T s e a t e r a p é u t i c o ( 4 6 - 70 segundos) .

C u a n d o d o s n i v e l e s c o n s e c u t i v o s d e T P T s e a n t e r a p é u t i c o s , o r d e n e T P T ( y r e a j u s t e l a

i n f u s i ó n d e h e p a r i n a c o m o s e a n e c e s a r i o ) c a d a 2 4 h r

R e a l i c e l o s c a m b i o s t a n p r o n t o c o m o s e a p o s i b l e y r e d o n d e e l a d o s i s l o m á s c e r c a n o a

m L / h r ( l o m á s c e r c a n o a 4 0 U / h r ) .

schke RA, Reilly BM, Guidry 7R, et al : The weight-based heparin dosing nomogram com pared

: A r a n d o m i z e d c o n t r o l l e d t r i a l . Ann /ntern M ed 1993 ; 1 1 9 : 8 7 4 .



Claves p a r a l o s códigos e n l a s e c c i ó n I I :

ima

C C o r t i s o n aC D e r i v a d o s d e c o u m a r i nC Dexametaso naC Diazepan

• Diazoxido

C DigoxinaC D i f e h i d r a m i n aC Dobutamina

• D o p a m i n aB E p i n e f r i n a

• ( e v i t a r ) E r i t r o m i c i n a

• Esmolol

• ( e v i t a r ) E s t r e p t o q u i n a s a

• F e n o b a r b i t a l

• F e n i t o í n a

• Furocemida• Gentamicina

BCC H e p a r i n aC H i d r a l a c i n a

Apéndice 17

C a t e g o r í a s d e R i e s g o p a r a e l U s o d e

Fármacos d urante e l Embarazo

C a t e g o r í a DescripciónA S i n r i e s g o d e m o s t r a b l e p a r a e l f e t o ; e s t u d i o s c o n t r o l a d o s d u r a n t e e l

p r i m e r t r i m e s t r e s i n r i e s g o ; e l d a ñ o f e t a l a p a r e n t a s e r r e m o t o .

B N o e x i s t e n e s t u d i o s c o n t r o l a d o s e n h u m a n o s .

C E n a n i m a l e s e s d e l e t é r e o , n o e x i s t e n e s t u d i o s c o n t r o l a d o s e n m u j e r e s .

A d m i n i s t r e l a d r o g a ú n i c a m e n t e s i e l b e n e f i c i o s u p e r a a l r i e s g o .D H a y e v i d e n c i a p o s i t i v a d e r i e s g o f e t a l e n h u m a n o s . P u e d e u t i l i z a r s e e n

s i t u a c i o n e s e n d o n d e s e p o n e e n p e l i g r o l a v i d a s i l o s b e n e f i c i o s s u p e r a n

a l r i e s g o .X L o s e s t u d i o s h u m a n o s o a n i m a l e s d e m o s t r a r o n a n o r m a l i d a d e s f e t a l e s . E l

r i e s g o d e l a d r o g a c l a r a m e n t e s u p e r a c u a l q u i e r b e n e f i c i o p o s i b l e .

Fa r m a co t er a pia

N o m b r e G e n e r i c o Categoría de N o m b r e Gener ico Categoría de

Riesgo Riesgo

DDCDCCCC

C

CB ( e v i t a r e s t o l a t o )CCDDCC ( C o n s i d e r a d o e l m á s

s e g u r o d e l o s

a m i n o g l u c ó s i d o s )

CC




I n s u l i n a

I s o s o r b i d e

L a b e t a l o l

Lorazepam

M a n i t o l

Meperidina

M e t r o n i d a z o l

M e t o p r o l o l

Morfina

N a f c i l i n a

Naloxona

N i f e d i p i n a

N i t r o g l i c e r i n a

N i t r o p r u s i a t o d e s o d i o

O x a c i l i n a

Oxazepa n

P e n i c i l i n a G

Lecturas Sugeridas

1 .

2 .

3 .

Nombre Genérico Categoría deiesgoBCCDCBB (no en primer trimestre)BBBBCCCBDB

N o m br e Genér ico

P r e d n i s o n a / P r e d n i s o l o n a

P r o p a n o l o l

Quinolonas

Q u i n i d i n a

R a n i t i d i n a

S u l f a t o d e M a g n e s i o

S u l f o n a m i d a s

T e r b u t a l i n a

T e o f i l i n a

T i c a r c i l i n a

Tobramicina

Trimetoprim

Urokinasa

V a s o p r e s i n

V e r a p a m i l

C a t e g o r í a d e

RiesgoBCCCBBBBCBCCBBC

Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ : D r u g s i n P r e g n a n c y a n d L a c t a t i o n . F o u r t h E d i t i o n .

B a l t i m o r e . W i l l i a m s & W i l k i n s , 1 9 9 4 .

F e d e r a l R e g i s t e r 1980 ; 4 4 : 3 3 7 3 4

L y n c h C M , S i n n o t t J T 4 ` h , H o l t D A , e t a l : U s e o f a n t i b i o t i c s d u r i n g p r e g n a n c y . Am Fa m

P h y s i c i a n 1 9 9 1 ; 4 3 : 1 3 6 5 .



Apéndice 18

L i n e a m i e n t o s p a r a e l T r a s l a d o d e l P a c i e n t e

e n E s t a d o C r í t i c o

ght ®1992 by the SOCIETY OF CRITIC AL CARE MEDICINE

Critical Care Medicine-rit Care Med 1993 ; 21 : 9 3 1 -

.



Linea m ient o s pa r a e l T r a s l a do de l

P a cient e en E st a do C r í t ico

Colegio Americano de Medicina Crítica .

Sociedad de Medicina Crítica

Asociación Americana de Personal de Enfermería de Medicina Crítica

Palabras c lave : Traslado intra-hospitalario, traslado extra-hospitalario, medicina crítica, planeación de la salud,

elaboración de normas, monitoreado, estándares, colaboración multidisciplinaria.

ResumenObjetivo

: E l d e s a r r o l l o d e l o s l i n e a m i e n t o s d e l a p r á c t i c a p a r a l l e v a r a c a b o t r a s l a d o ¡ o t r a y e x t r a - h o s p i t a l a r i o d e l o s

pacientes críticament e enfermos .

F u e n t e d e D a t o s : Un grupo de trabajo de expertos en el campo de pacientes extraída de l os integrantes de la

Sociedad de Medicina Crítica y de la Asociaci ón Americana de Personal de Enfermería de Medicina Crítica

p r o p o r c i o n ó l a e x p e r i e n c i a p e r s o n a l y l a l i t e r a t u r a p u b l i c a d a d o n d e e s t o s l i n e a m i e n t o s s e d e s a r r o l l a r o n.

Selección de Estudio : E l d i s e ñ o d e l e s t u d i o n o f u e u n f a c t o r q u e s e t o m ó e n c u e n t a p a r a s e l e c c i o n a r l a l i t e r a t u r a q u e

validar a la experiencia personal de los expertos . La falta de estu dios finales clínicos bien diseña dos fue un factor

i m p o r t a n t e p a r a d e t e r m i n a r e l m é t o d o d e l d e s a r r o l l o d e n o r m a s p a r a l a p r á c t i c a u t i l i z a d o .

Extracción de Datos : El grupo del trabajo de los expertos se reunió y desarrollo un bosquejo de estos lineamientos

basándose en sus experiencias y en la literatur a disponible . Estos documentos en bosquejo fueron revisados por un

grupo adicional de expertos cuya contribución fue usada por el grupo del trabajo para desarrol lar este reporte de

consenso final .

R e s u l t a d o d e l a S í n t e s i s d e D a t o s : Cada hospital debe tener un plan formal para tr aslados intra- o extra-

hospitalario s que reúna los siguientes elementos : comunicación y coordinación antes del t raslado, equipo de

traslado, personal acompañante, monitoreo durante el traslado y documentación . El plan de traslado debe ser

desarrollado por un equipo multidisciplinario y deberá ser evaluado y refinado por un proceso de mejoría de la

calidad continua .

Conc lusi ón : La disponibilidad de datos nos ha permitido el desarrollo de una polí tica práctica basada en evidencia

p a r a e l t r a s l a d o ¡ o t r a y e x t r a h o s p i t a l a r i o d e p a c i e n t e s c r í t i c a m e n t e e n f e r m o s .

Introducción

El traslado de pacientes críticamente enfermos siempre involucra cierto grado de riesgo para el paciente y algunas

veces para el personal acompañante . P o r l o t a n t o , . la decisión del traslado debe ba sarse en una evaluación de los

b e n e f i c i o s p o t e n c i a l e s d e l t r a s l a d o e n c o n t r a d e l o s r i e s g o s p o t e n c i a l e s . La razón básica para movilizar a un paciente

críticamente enfermo es la necesidad de cuidados adicionales, ya sea tecnología y/o especialistas, que no se

encuentran disponibles en ese momento en la localización actual . El proporcionar la modalidad necesaria puede

requerir de l movimiento de l paciente dentro de l hospital a una sala de prue bas diagnósticas, sala de operaciones o

unidad de terapia int ensiva (UTI) o hacia otro ho spital . El trasla do de un paciente críticamente enfermo de un

hospital hacia otro debe ser de un nivel de cuidado menor hacia un nivel de cuidado más alto .

E l p e r í o d o d e t r a s l a d o e n u n p e r í o d o d e i n e s t a b i l i d a d p o t e n c i a l ( 1 - 1 I ) . S i l a p r u e b a d i a g n ó s t i c a o e l p r o c e d i m i e n t o d e

intervenci ón baj o consideraciones no es considerado que altere e l manej o o e l pron óstico de l paciente la necesidad

del traslado debe ser cuestionada . Siempre que sea posible, las pruebas diagnósticas o pro cedimientos simples

deberán efectuarse al l ado de la cama de l paciente dentro de la unidad de c uidados intensi vos . E l r i e s g o a l p a c i e n t e



Apéndice 18- Lineamientos p a r a e l Traslado de Pacientes

p u e d e m i n i m i z a r se a t r a v é s d e u n a p l a n e a c i ó n c u i d a d o s a , u t i l i za n d o e l p e r s o n a l c a l i f i c a d o

la se lecci ón de un equipo apropiado (11-24) . P o r l o t a n t o , n o d e b e d e h a b e r n i n g u n a

e l monitoreo o e l mantenimiento de las funciones vitales de l paciente . El equipo

n t e d e b e n s e r i g u a l e s a l a s i n t e r v e n c i o n e s r e q u e r i d a s o

p a c i e n t e ( p o r e j e m p l o , u n i n d i v i d u o c a p a z d e r e a l i z a r u n a i n t u b a c i ó n e n d o t r a q u e a l d e b e

a c u a l q u i e r p a c i e n t e c o n c o m p r o m i s o p o t e n c i a l d e l a v í a a é r e a d u r a n t e u n

. Idealmente, todos los tras lado s de pacientes críticamente enfermos, tanto intra- como

ios, deben ser realizados por un equipo dedicado y especialmente capacitado para el trasl ado, aunque

.

s q u e d e b e n s e r p r o p o r c i o n a d o s d u r a n t e e l t r a s l a d o d e c u a l q u i e r

e n fe r m o . Este doc umento tiene la intenci ón de ser un rec urso para aquéllos hospitales que no

tras lado pero que de ban transport ar pacientes críticament e enfermos . Los estándares

izaciones (19, 25-27) .

o c a s i o n e s e n l a s q u e u n e q u i p o e s p e c i a l i z a d o e n t r a s l a d o n o e s t a r á d i s p o n i b l e p a r a

i n s t i t u c i o n es , c a d a d e p e n d en c i a n e c e s i t a d e s a r r o l l a r p l a n e s d e c o n t i n g e n c ia u t i l i z a n do f u e n t e s

s localmente para aquéllas instancias en las que la instituci ón tendría que hacerse cargo de l tras lado . Un

ectivo entre instituciones, pueden ser desarrollado por u n abordaje sistemático

. (1) Un equipo mult idisciplinar io con representan tes

ermería, técnicos en terapia respiratoria, administració n hospitalario y el servicio médico

o r m a d o p a r a e l p l a n y c o o r d i n a c i ó n d e l p r o c e s o . (2) El equipo entonces lleva a cabo

ción de las necesidades de la institución que se concentra en demografía y volu men, factores de

l e s ( p e r s o n a l , e q u i p o S M E , c o m u n i c a c i ó n ) . (3) Utilizando l a

t a l , u n p l a n d e t r a s l a d o e s t a n d a r i z a d o p o r e s c r i t o e s d e s a r r o l l a d o e

. (4) El plan de tra nsferencia es evaluado y refinado por un proceso continuo de mejoría en la calidad .

s de traslado escritas que trata n (sin limitarse) lo siguiente :

incluyendo :

L a c o m u n i c a c i ó n d e m é d i c o a m é d i c o y / o i n t e g r a n t e d e l p e r s o n a l d e e n f e r m e r í a c o n s u s i m i l a r a c e r c a d e l a

condición y tratamiento de l paciente de berá lle varse a cabo antes y después de l tras lado para que e l manej o de l

paciente sea asumido por un equipo diferente mientras el paciente está fuera de la UTI .

La confirmación pre-traslado del área adonde el paciente está siendo transpor tado (rayos x, sala de operaciones,

medicina n uc lear, etc .) está lista para recibir al paciente e iniciar inmediatamente el procedimiento o la prueba

por la que el paciente ha sido transporta do .

L a n o t i f i c a c i ó n a s e r v i c i o s a u x i l i a r e s ( p o r e j e m p l o s e g u r i d a d , i n h a l o t e r a p i a , a c o m p a ñ a n t e s ) a l t i e m p o d e l

tras lado y e l equipo y/o apoyo que tendrán que s uministrar .

La notificación de l médico responsable para ya sea acompaña r al paciente o estar enterado que e l paciente está

fuera de la UTI y podrá sufrir un evento agudo en otra área del ho spital .

La doc umentaci ón en los registros médicos de las indicaciones para e l tras lado y e l estado de l paciente d urante

el traslado .

:

U n m í n i m o d e d o s p e r s o n a s d e b e r á n a c o m p a ñ a r a l p a c i e n t e .




Uno de los acompañantes deberá ser un integrante del personal de enfermería de cuidados intensivos asignada al

paciente o específicamente entrenado en el traslado de pacientes bajo cuidados intensivo s . E s t e e s p e c i a l i s t a e n

cuidados intensi vos de berá haber comp letado una orientaci ón basada en la competencia y c ump lir los estándares

descritos previamente para el personal de enfermería de cuidados intensivos (28-29)

El personal adicional p uede inc luir un inhaloterape uta, un integrante de l personal de enfermería titulado, un

técnico en cuidados intensivos o un médico .

Un médico de be acompañar a a quellos pacientes con una fisiología inestable y que p uedan necesitar

intervenciones agudas que no estén comprendidas en las o rdenes vigentes o en la práctica de la enfermería .

El equipo acompañante del paciente debe incluir :

Monitor cardíaco/desfibrilador .

Equipo de manejo de vía aérea con bolsa mascari lla de reanimaci ón de tamaño apropiado que le quede

adecuadament e al paciente .

Fuentes de oxígeno de amplio volu men para poder propor cionar las necesidades del paciente para el tiempo

proyectado que se piensa estar fuera de la UTI con una r eserva adicional de 30 minutos .

Las drogas de reanimación estándares : por ejemplo, epinefrina, lidocaína, atropina, bicarbonato de sodio y un

e s f i g m o m a n ó m e t r o .

Un gran surtido de soluciones intr avenosas y medicamentos que se encuentran en infusión continua, (regulados

por bombas de infusión de baterías) que se están administrando al paciente .

Medicamentos adicionales para suministr ar las dosis de medicamento programadas para el paciente y para

cumplir con necesidades ant icipadas (por ejemplo, sedación) con las órdenes apropia das que permita su

a d m i n i s t r a c i ó n s í e l m é d i c o n o e s t á p r e s e n t e

Para pacientes que están recibiendo ventilación mecánica de apoyo, un dispositivo capaz de proporcionar la

misma ventila ción minuto, presión, concentra ción fraccionada de oxígeno (F101 ) , y p r e s i ó n e s p i r a t o r i a p o s i t i v a

final de la que recibe el paciente en l a UTI. Por razones práctica s, en adulto s una FIO z de 1 .0 es la más

accesible durante el trasla do porque elimina la necesidad de un tanque de aire y del mezclador de oxígeno-aire .

Durante el traslado neonatal, la FI02debe ser controlada con precisión .

Un carro de reanimación y el equipo de succión no necesariamente debe acompañar a cada paciente que sea

transportado, pero tales equipos de ben estar estacionados en áreas en donde se manej an pacientes críticamente

enfermos y estar l istos y disponibles (en los primeros cuatro minutos) por un mecanismo predeterminado de

emergencias que puede ocurrir en el camino .

Monitoreo durante el traslado :

El paciente que está siendo transportado de berá reci bir e l mismo monitoreo fisiológico d urante e l tras lado como lo

ha estado reci biendo en la UTI si tecnológicamente es posi ble . Todos los pacientes críticamente enfermos que están

siendo tras ladados de ben de tener un ni ve l mínimo de monitoreo :

Monitoreo continuo con documentación periódica de :

Electrocardiograma

Oximetría de pul so

Medición y documentación intermitente de :

P r e s i ó n a r t e r i a l

F r e c u e n c i a r e s p i r a t o r i a

Frecuencia cardíaca



t e s s e l e c c i o n a d o s b a s á n d o s e e n s u e s t ad o c l í ni c o , p u e de n b e n ef i c i ar s e d e l m o n it o r eo

m e d i c i o n e s c o n ti n u a s d e l a p r e s i ó n a r t e r i a l , p r es i ó n d e l a a r t e r i a p u l m o n a r y p r es i ó n in t r a c r an e a l .

v e n o s a c e n t r a l , p r e s i ó n e n c u ñ a , g a s t o c a r d i a c o . S e d e b e m o n i t o r e a r l a

í a a é r e a de p a c i en t e s in t u ba d o s qu e e s t é n re c i bi e n do a p o y o m e c á n i c o d e v e n t i l a c i ó n . S i s e u s a u n

a l t a d e l a v í a a é r e a .

. E l r e s u l t a d o p o s i ti v o d e l p a c i e n te d e p e n d e e n l a d i s p o n i b i li d a d d e p e r s o n a l d e e n f e rm e r í a y

o e x p e r t o y e n l a t e c n o l o g í a d i s p o n i b l e e n e l s i s t e m a d e c u i d a d o s d e l a s a l u d . C u a n d o u n p a c i e n t e

l a i n s t i t u c i ó n , e l p a c i e n t e d e b e s e r t r a s l a d a d o a u n a

. L a d e c i s i ó n p a r a t r a s l a d a r a u n p a c i e n t e e s r e s p o n s a b i l i d a d d e l medico

. U n a ve z q u e s e d e c i d a e l t r a s la d o , s e d e b e r á r e a l i z a r t a n p r o n t o c o m o s e a

. E l t r a s l a d o n o d e b e c o m p r o m e t e r a l p r o n ó s t i c o d e l p a c i e n t e . L a r e a n i m a c i ó n y l a e s t a b i l i z a c i ó n d e b e r á

r e n e l h o s p i t a l d e r e f e r en c i a , t om a n d o e n c u e nt a q u e l o s p r o b le m a s d e l p a c ie n t e p u e d an s e r t a l e s q u e l a

h o s p i t a l r e c e p t o r .

e n t e r a d o d e l a s l e y e s f e d e r a l e s y l o c a l e s r e f e r e n t e s a l t r a s l a d o i n t e r -

. E n l o s E s t a d o s U n i d o s d e A m é r i c a e x i s t e e l a c t a c o n s o l i d a d a d e r e c o n c i l i a c i ó n d e

u es to ( C . O . B . R . A . , 1 9 8 6 ) i n c l u y e l a e n m i e n d a O . B . R . A . e n 19 9 0 , d e f i n e d e t a l l a d a m e n t e l a s r e s p o n s a b i l i d a d e s

. E l C o l e g i o A m e r i c a n o d e M é d i c o s d e E m e r g e n c i a t a m b i é n h a p u b l i c a d o u n

: co m o c u m pl i r c o n l a le y es c r it o p o r S t e p h e n A . F r e w , J . D . q u e r e v is a l a s

b i l id a d es l e g a le s y l a s r a m i f ic a c io n e s d e i n c u m p l i m i e n to s . E s u n a f u e n t e e x c e l e n t e p a r a c u a l q u i e r

. E n f o r m a g e n e r a l , d e a c u er d o c on C . O . B . R . A . y O . B . R . A . l o s

c a m e n t e m o t i v a d o s s o n i l e g a l e s y p o n e n t a n t o a l a i n s t i t u c i ó n c o m o a l i n d i v i d u o e n r i e s g o d e

. ( 3 1 - 3 3) .

y l a b u e n a p r á c t i c a m é d i c a r e q u i e r e n q u e e l p a c i e n t e c o m p e t e n t e o e l r e p r e s e n t a nt e

. E s t o d e b e i nc l u i r l a p r es e n t a ci ó n d e l o s r i e sg o s e n c o n tr a d e l o s b e n e f ic i o s d e l t r as l a d o c o n

. S i l a s c i r c u n s t a n c i a s n o l e

c o n s e n t i m i e nt o , a m b a s i n d ic a c io n e s p ar a t r a sl a d o y l a r a zó n d e n o h a b er

.

F i g . 1 8 - 1 ) h a s i d o d es a r r o l l a d o p a r a m o s t r a r l a s e c u e n c i a d e e v e n t o s i n v o l u c r a d o s e n e l

E s i m p o r t a n t e n o t a r q u e e n l a m a y o r í a d e l o s c a s o s n u m e r o s a s

e s t á s i e n d o e s t a b i l i z a d o . E l a l g o r i t m o a s i s t e a l

t r a v é s d e l pr o c e s o d e l t r a s l a d o . U n a v e z q u e l a d e c i s i ó n h a s i d o t o m a d a , e l h o sp i t a l r e c e p t o r h a a c ep t a d o

d e t e r m i n a d o e l m o d o d e l t r a s l a d o , e l p r o c e s o r e a l d e l t r a s l a d o c o m i e n z a .

e s t á n d a r e s m í n i m o s s o n :

l a c o m u n i c a c i ó n i n c l u y e :

E l m é d i c o d e r e f e r e n c i a d e b e p o n e r s e e n c o n t a c t o c o n u n m é d i c o e n e l h o s p i t a l r e c e p t o r q u e e s t é a u t o r i z a d o

p a r a a d m i t i r p a c i e n t e s p a r a d e s c r i b i r l a c o n d i c i ó n d e l p a c i e n t e y o b t e n e r a s e s o r í a s o b r e l a e s t a b i l i z a c i ó n y e l

. E l m é d i c o r e c e p t o r d e b e h a b e r a c e p t a d o a l p a c i e n t e y c o n f i r m a d o q u e l o s r e c u r s o s a p r o p i a d o s e s t á n

d i s p o n i b l e s e n e l h o s p i t a l r e c e p t o r a n t e s d e q u e e l t r a s l a d o s e i n i c i e . L o s m é d i c o s t a n t o e l d e r e f e r e n c i a c o m o e l

q u e a c e pt a d e b e d e es t a r d e a cu e r d o d e qu i e n a s um i r á l a r es p o n s ab i l i d ad p a r a u n c on t r o l m é d ic o e n l í n ea

d u r a n t e e l t r a s l a d o s i e s q u e n o h u b i e r a u n m é d i c o a t e n d i e n d o .

E l m o d o d e t r a s l a d o ( t i e r r a o a i r e ) u t i l i z ad o p a r a e l t r a s l a d o d e b e r á s e r d e t e r m i n a do p o r e l m é d i c o q ue t r a n s f ie r e ,

d e s p u é s d e c o n s u l t a r c o n e l m é d i c o r e c e p t o r , b a s a d o e n t i e m p o , c l i m a , i n t e r v e n c i o n e s m é d i c a s n e c e s a r i a s p a r a

m a n t e n e r y d a r a p o y o a l a vi d a d u r a n t e e l t r a s l a d o , y l a d i s p o n i b i l i d a d d e p e r s o n a l y r e c u r s o s .

A p é n d i c e 1 8 - L i n e a m i e n t o s p a r a e l T r a s l a d o d e P a c i e n t e s




E l s e r v i c i o d e t r a s l a d o d e b e r á s e r c o n t a c t a d o p a r a c o n f i r m a r s u d i s p o n i b i l i d a d , p a r a i n f o r m a r l e s e l e s t a d o d e l

p a c i e n t e y a n t i c i p a r l a s n e c e s i d a d e s m é d i c a s d u r a n t e e l t r a s l a d o y c o o r d i n a r e l t i e m p o d e l t r a s l a d o .

U n r e p o r t e d e u n i n t e g r a n t e d e l p e r s o n a l d e e n f e r m e r í a c o n s u s i m i l a r s e l e d a r á a l a i n s t i t u c i ó n q u e e n v í a a l a

u n i d a d e n e l h o s p i t a l r e c e p t o r .

U n a c o p i a d e l e x p e d i e n t e m é d i c o i n c l u y e n d o u n r e s u m e n d e a l t a y l o s r a y o s x d e b e r á n a c o m p a ñ a r a l p a c i e n t e .

E s t o n o d e b e r á r e t r a s a r e l t r a s l a d o d e l p a c i e n t e .

Personal acompañante :

U n m í n i m o d e d o s p e r s o n a s , a d e m á s d e l o p e r a d o r d e l v e h í c u l o , d e b e r á n a c o m p a ñ a r a l p a c i e n t e . P o r l o m e n o s

u n o d e l p e r s o n a l a c o m p a ñ a n t e d e b e r á s e r u n i n t e g r a n t e d e l p e r s o n a l d e e n f e r m e r í a t i t u l a d o , m é d i c o o t é c n i c o

a v a n z a d o e n e m e r g e n c i a s m e d i c a s c a p a z d e p r o p o r c i o n a r m a n e j o a v a n z a d o d e l a v í a a é r e a i n c l u y e n d o

i n t u b a c i ó n e n d o t r a q u e a l , t e r a p i a i n t r a v e n o s a , i n t e r p r e t a c i ó n y t r a t a m i e n t o d e a r r i t m i a , y a p o y o b á s i c o y

a v a n z a d o d e t r a u m a c a r d i o v a s c u l a r .

C u a n d o u n m é d i c o n o a c o m p a ñ a a l p a c i e n t e d e b e r á h a b e r u n m e c a n i s m o d i s p o n i b l e p a r a c o m u n i c a r s e c o n u n

m é d i c o e n c u a n t o a c a m b i o s y e l e s t a d o d e l p a c i e n t e y o b t e n e r o r d e n e s a d i c i o n a l e s . S i e s t o t é c n i c a m e n t e n o e s

p o s i b l e , u n i n t e g r a n t e d e l p e r s o n a l d e e n f e r m e r í a t i t u l a d o o e l t é c n i c o e n e m e r g e n c i a s m é d i c a s a v a n z a d a s q u e s e

e n c u e n t r a a c o m p a ñ a n d o a l p a c i e n t e d e b e t e n e r a u t o r i z a c i ó n p r e v i a m e d i a n t e ó r d e n e s p r e d e t e r m i n a d a s p a r a

r e a l i z a r i n t e r v e n c i o ne s a g u d a s q u e s a l v e n l a v i d a .

E q u i p o m í n i m o d i s p o n i b l e ( V é a s e T a b l a 1 p a r a l i s t a d e t a l l a d a s u g e r i d a ) :

P a r a e l m a n e j o d e l a v í a a é r e a y e l v e n t i l a d o r :

B o l s a y m a s c a r i l l a d e r e a n i m a c i ó n d e t a m a ñ o a p r o p i a d o q u e l e q u e d e a l p a c i e n t e .

V í a s a é r e a s o r a l e s , l a r i n g o s c o p i o s y t u b o s e n d o t r a q u e a l e s d e l t a m a ñ o a p r o p i a d o p a r a e l p a c i e n t e . F u e n t e d e

o x í g e n o c o n u n a c a n t i d a d s u f i c i e n t e p a r a a l c a n z a r e l c o n s u m o a n t i c i p a d a m e n t e d e l p a c i e n t e c o n p o r l o m e n o s

u n a h o r a d e r e s e r v a a d i c i o n a l .

A p a r a t o s d e s u c c i ó n y c a t é t e r e s .

M o n i t o r / d e s f i b r i l a d or c a r d í a c o .

B a u m a n ó m e t r o p a r a t o m a r l a p r e s i ó n a r t e r i a l .

M a t e r i a l p a r a t e r a p i a I V i n c l u y e n d o c á n u l a s , s o l u c i o n e s , l í n e a s , a g u j a s y j e r i n g a s , y d i s p o s i t i v o s p a r a l a

r e g u l a c i ó n c o n t i n u a d e l a s i n f u s i o n e s I V .

D r o g a s p a r a r e a n i m a c i ó n c a r d i o v a s c u l a r a v a n z a d a , p a r a m a n e j o d e l e s i o n e s f i s i o l ó g i c a s a g u d a s , y l a s

n e c e s i d a d e s e s p e c i f i c a s d e l p a c i e n t e ( p o r e j e m p l o s e d a n t e s , a n t i b i ó t i c o s ) . ( V é a s e l a T a b l a 2 ) .

E q u i p o d e c o m u n i c a c i ó n p a r a p e r m i t i r c o n t a c t o e n t r e e l v e h í c u l o d e t r a s l a d o y a m b o s h o s p i t a l e s t a n t o e l d e

r e f e r e n c i a c o m o e l q u e r e c e p t o r .

M o n i t o r e o d u r a n t e e l t r a s l a d o :

T o d o s l o s p a c i e n t e s c r í t i c a m e n t e e n f e r m o s q u e s o n t r a s l a d a d o s d e b e n d e t e n e r u n n i v e l m í n i m o d e m o n i t o r e o :

M o n i t o r e o e l e c t r o c a r d i o g r á f i c o c o n t i n u o .

M e d i c i o n e s i n t e r m i t e n t e s d e :

P r e s i ó n a r t e r i a l

F r e c u e n c i a r e s p i r a t o r i a

S e r e c o m i e n d a e l m o n i t o r e o c o n t i n u o p o r o x i m e t r í a d e p u l s o

E n p a c i e n t e s s e l e c t o s , b a s á n d o s e e n e l j u i c i o c l í n i c o , p u e d e n b e n e f i c i a r s e d e l m o n i t o r e o m e d i a n t e :

M e d i c i o n e s c o n t i n u a s d e l a p r e s i ó n a r t e r i a l

M e d i c i o n e s d e l a s p r e s i o n e s v e n o s a c e n t r a l y a r t e r i a l p u l m o n a r o d e l a p r e s i ó n i n t r a c r a n e a l.

M e d i c i ó n d e l a p r e s i ó n p a r c i a l d e C 0 2 a l f i n a l d e l a e s p i r a c i ó n ( e n d - t i d a l C 0 2 ) .



L o s p a c i e n t e s i n t u b a d o s r e c i b i e n d o a p o y o m e c á n i co d e v e n t i l a c i ó n d e b e n t e n e r m o n i t o r e o d e l a p r e s i ó n d e l a v í a

a é r e a . S i s e u t i l i z a u n v e n t i l a d o r d e t r a s l a d o , d e b e d e t e n e r a l a r m a s p a r a i n d i c a r d e s c o n e x i ó n o p r e s i ó n

e x c e s i v am e n t e a l t a d e l a v í a a é r e a .

L a d o c u m e n t a c i ó n d e l r e g i s t r o m é d i c o a c e r c a d e l e s t a d o d e l p a c i e n t e y d e s u m a n e j o d u r a n t e e l t r a s l a d o e s

r e q u e r i d a .

. E q u i p o d e t r a s l a d o

G a s a s 2 x 2 V e n d a s K l i n g d e 3 "

G a s a s 4 x 4 V e n d a s K e r l i x

E q u i p o s d e a d m i n i s t r a d o s p o r m i c r o g o t e r o ( p e d i á t r i c o )

E q u i p o s d e i n f u s i ó n c o n l í n e a s p a r a a d m i n i s t r a r s a n g r e

E q u i p o s d e i n f u s i ó n r e g u l a r e s ( m a c r o )

L l a v e d e t r e s v í a s c o n e x t e n s i ó n

c a t é t e r e s ( s e s e n t a c c )

:

1 ccTB 5 c c

3 c c c o n a g u j a N ° 2 0 1 0 c c

3 c c c o n a g u j a N ° 2 2 6 0 c c

E q u i p o d e i n t u b a c i ó n :

#0 H o j a M i l l e r

# I H o j a M i l l e r

#1 Hoja Macintosh

#2 H o j a M i l l e r

#2 H oja M acintosh

#3 Macintosh

#4 Macintosh

B i s t u r í c o n h o j a p a r a c r i c o t i r o i d e c t o m i a

E s t i l e t e d e t u b o e n d o t r a q u e a l p e d i á t r i c o

E s t i l e t e p a r a t u b o e n d o t r a q u e a l d e a d u l t o s

F ó r c e p s d e a d u l t o d e M a g u i l l

F ó r c e p s d e M a g u i l l p e d i á t r i c o

J e r i n g a s d e l O c c

L u b r i c a n t e s s o l u b l e s e n a g u a

M a n g o d e l a r i n g o s c o p i o

P i n z a s h e m o s t á t i c a s

T e l a a d h e s i v a d e 1 "

T i j e r a s d e s e c h a b l e s

A pé nd ic e 18 - Lineamientos pa r a e l T r a s l a d o d e P a c i e n t es




T u b o s e n d o t r a q u e a l e s c o n g l o b o - d e d i f e r e n t e s t a m a ñ o s

T u b o s e n d o t r a q u e a l e s s i n g l o b o - d e d i f e r e n t e s t a m a ñ o s

V í a s a é r e a s n a s o f a r í n g e a

V í a s a é r e a s o r a l e s d e t a m a ñ o a p r o p i a d o

V á l v u l a d e H e i m l i c h

C a t é te r e s d e s u cc i ó n - T a m a ñ o s a p r o p i a d o s p a r a e l p a c i e n t e

E q u i p o s u j e t a d o r d e m u ñ e c a

L í n e a s d e o x í g e n o

M a s c a r i l l a c o n t u b o d e c o n c e n t r a c i ó n m e d i a p a r a i n f a n t e

M a s c a r i l l a d e a d u l t o ( p e q u e ñ a , m e d i a n a , g r a n d e )

M a s c a r i l l a p e d i á t r i c a ( p e q u e ñ a , m e d i a n a , g r a n d e )

M e d i c i ó n d e l a p r e s i ó n p a r c i a l d e C 0 2 a l f i n a l d e l a e s p i r a c i ó n ( e n d - t i d a l C 0 2 )

P r e s i ó n p o s i t i v a c o n u n t u b o a d a p t a d o r d e l a v í a a é r e a y u n p u l m ó n d e p r u e b a

C á n u l a s n a s a l e s

S i s t e m a b o l s a - v á l v u l a p e d i á t r i c a c o n r e s e r v o r i o d e o x í g e n o

S i s t e m a d e v á l v u l a b o l s a p a r a a d u l t o c o n o x í g e n o r e s e r v o r i o

S u c c i ó n f a r í n g e a

T e l a a d h e s i v a

T u b o f l e x i b l e d e 5 0 m L c o n a d a p t a d o r p a r a e l p a c i e n t e

Válvula de PEEP

M o n i t o r d i a g o n a l d e s f i b r i l a d o r

P i n z a s d e K e l l e y

O x i m e t r o d e P u l s o

S o l u c i ó n l ac t a d a d e R i n ge r d e 1 0 0 0 m í -

S o l u c i o n e s i n t r a v e n o s a s

S o l u c i ó n s a l i n a n o r m a l 10 0 0 m l -

S o l u c i ó ns a l i n a n o r m a l d e 5 0 0 m L

S o l u c i ó n g l u c o s a d a a l 5 % 2 5 0 m L

F é r u l a s d e d i f e r e n t e s t a m a ñ o s

S o l u c i ó n s a l i n a p a r a i r r i g a c i ó n

T i j e r a s p a r a t r a u m a

T o r n i q u e t e s

T o r u n d a s d e a l c o h o l

S I E S A P R OP I A D O P A R A E L P A C I E N T E

M a r c a p a s o s e x t e r n o

P a n t a l o n e s n e u m á t i c o s p a r a a d u l t o y p e d i á t r i c o

I s o l e t t e n e o n a t a l

D i s p o s i t i v o d e i n m o v i l i z a c i ó n d e c o l u m n a .

V e n t i l a d o r d e t r a s l a d o .



. Medicamentos de Traslado .

ameta sona

t e s n e u r o m u s c u l a r e s s e a g r e g a n d e a c u e r d o c o n l a s n e c e s i d a d e s a n t i c i p a d a s

.

Apéndice 18 - Lineamientos para el Traslado de Pacientes



Fundamentos de C uida do s C r í t i c o s e n S o p o r t e Inicial

Proporciona atención médica y de enfermería inmediatamente para la reanimación del pacienteEvalúe la condición del paciente

Diagnóstico

Personal y fuentes tecnológicas para tener un cuidado adecuado a l paciente .

Beneficios de trasla do

Pruebas diagnósticas por hacerse .

Necesidad de atención especializad a .

Riesgo de traslado :

plenos fcinlhoinnc nncihle< n nrnhlemac encontrados durante el ad dn

¿El paciente deberá

s e r t r a s l a d a d o ?

¿Es posible

r e f e r i r l o ? S I

¿ E s p o s i b l e e l

t r a s l a d o ?

Determine el centro de referencia .

Coordine atención médica , de enfermería y las necesidades tecnoló gicas

hacia un centro de referencia apropiado .

Considere disponibilidad d e cama, costo y preferencias del paciente (como

sea apropiado).

Obtenga la aceptación del centro de referencia .

Médico receptor dispuesto y calificado para aceptar al paciente

Percnnal enterado de hora de Ileeada del naciente v rama dicnonihle

1

0

NO

S i

NO

Seleccione modo de traslado

Agudeza del paciente

Barreras geográficas y de clima .

Selección del personal acompañante :

Agudeza del paciente

Competencia requerida .

Inicie procedimientos de traslado

Movilice personal y t ransfiera equipo

Utilice protocolo y procedimientos establecidos .

NO

P r e p a r e a p a c i e n t e y f a m i l i a

Físicamente-Identifique y proporcione intervenciones terapéuticas

intentadas para minimizar complicaciones en el camino,

Socialmente - Retire al paciente temporalmente de la familia u otr o apoyo

s i g n i f i c a t i v o . A s e g u r e q u e l a f a m i l i a e s t é s e g u r a d e l o s b e n e f i c i o s d e l t r a s l a d o ,

d e l a l o c a l i z a c i ó n d e l h o s p i t a l q u e r e c i b e y d e s u s p l a n e s y n e c e s i d a d e s

Administrativamente - Aclare y complete las condiciones de documentación,

intervenciones y diagnósticos . Mandar y recibir m anejo médico y de

enfermería del paciente y conocimiento del proceso

F i g u r a A l 8 - 1 . A l g o r i t m o p a r a t r a s l a d o d e l p a c i e n t e e n e s t a d o c r í t i c o

Continúe el cuidado apropiado del paciente

Coloque paciente en el departamento o en la situación más apropiada para

mantener a paciente bajo atención

Comuniquese con hospital receptor .

Considere plan de apoyo

Pida recomendacio nes .

I n t e n t e e l i m i n a r b a r r e r a s .

R e - e s t a b i l i c e a l p a c i e n t e .

Seleccione diferentes modos de traslado .

Espere el cambio de clima .

Re-evalúe las necesidades de traslado

I n i c i e l a e v a l u a c i ó n U / I p a r a e v a l u a r l a h a b i l i d a d d e t r a s l a d o .

P o s i b l e s c a m h i n a e n l a c o n d i c i ó n d e l n a c i e n t e , c l i m a u o t r a s d e c i s i o n e s p r e v i a s

JT r a s l a d o :

U t i l i c e p r o c e d i m i e n t o s d e i n s t r u c c i ó n , o r d e n y p r o t o c o l o . {

Evalúe los episodios del traslado .

I n i c i e l o s i n f o r m e s d e l r e s u l t a d o d e l t r a s l a d o .



. O l s o n C M , J a s t r e m s k i M S , V i l o g i J P e t a l : S t a b i l i z a t i o n o f p a t i e n t s p r i o r t o i n t e r h o s p i t a l

t r a n s p o r t . Am J Emerg Med 1987 ; 5 : 3 3 - 3 9

. Br a m a n S S , Dunn S M , Am ico C A, et a l : C o m p l i c a t i o n s o f i n t r a h o s p i t a l t r a n s p o r t i n

critically ill patients . Ann Intern M ed 1987 ; 1 0 7 : 4 6 9 - 4 7 3

. Smith 1, Flemin g S, Cernaiana A : M i s h a p s d u r i n g t r a n s p o r t f r o m t h e I n t e n s i v e C a r e

Medicine Unit . Crit Care Med 1990 ; 1 8 : 2 7 8 - 2 8 1

. Inse l J, Weissm an C, Kemper M . et al : C a r d i o v a s c u l a r c h a n g e s d u r i n g t r a n s p o r t o f

c r i t i c a l l y i l l a n d p o s t o p e r a t i v e p a t i e n t s . Crit Care Med 1986 ; 1 4 : 5 3 9 - 5 4 2

. E h r e n w e r t h J , S o r b o S , H a c k e l A : Transport o f critically ill adults, Crit Care Med 1986 ;

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o f h e a d - i n j u r e d p a t i e n t s . Lancet 1990 ; 3 3 5 . 3 3 0 - 3 3 4

. Gentl emen D, Jennet t B : A u d i t o f t r a n s f e r o f u n c o n s c i o u s h e a d - i n j u r e d p a t i e n t s t o a

n e u r o s u r g i c a l u n i t . Lancet 1990 ; 3 3 5 :330-3340

. Kanter R, Tompkins J : A d v e r s e e v e n t s d u r i n g i n t e r h o s p i t a l t r a n s p o r t : p h y s i o l o g i c

d e t e r i o r a t i o n a s s o c i a t e d w i t h p r e t r a n s p o r t s e v e r i t y o f i l l n e s s . P e d i a t r i c s 1 9 8 9 ; 8 4 : 4 3 - 4 8

. Katz V, Hans en A : C o m p l i c a t i o n s i n t h e e m e r g e n c y t r a n s p o r t o f p r e g n a n t w o m e n . South

Med J 1990 : 8 3 : 7 - 9

0 . M a r t í n G , C o g b i l l T , L a n d e r c a s p e r J , S t r u t t P : P r o s p e c t i v e a n a l y s i s o f r u r a l i n t e r h o s p i t a l

t r a n s f e r o f i n j u r e d p a t i e n t s t o a r e f e r r a l t r a u m a c e n t e r . J Trau ma 1990 ; 3 0 :1014-1020

1 . V a l e n z u e l a T , C r i s s E , C o p a s s M , L u n a G , R i c e C : C r i t i c a l c a r e a i r t r a n s p o r t a t i o n o f t h e

s e v e r e l y i n j u r e d : d o e s l o n g d i s t a n c e t r a n s p o r t a d v e r s e l y a f f e c t s u r v i v a l ? A n n E m e r g M e d

1990 ; 1 9 :169-172

2 . Harrahil M, Bartkus E : P r e p a r i n g t h e t r a u m a p a t i e n t t o t r a n s f e r . J Emerg Nurs 1990 ;

1 6 : 2 5

3 . L a P l a n t G , G a f f n e y T : H e l i c o p t e r t r a n s p o r t o f t h e p a t i e n t r e c e i v i n g t h r o m b o l y t i c t h e r a p y .

J Emerg Nurs 1989; 1 5 :196-200

. Gore JM : F e a s i b i l i t y a n d s a f e t y o f e m e r g e n c y i n t e r h o s p i t al t r a n s p o r t o f t h e p a t i e n t s

d u r i n g t h e e a r l y h o u r s o f a c u t e m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n . Arch Intern Med 1989 ; 1 4 9 : 3 5 3 -

355

5 . Weg JG, Haas CF : S a l e i n t r a h o s p i t a l t r a n s p o r t o f c r i t i c a l l y i l l v e n t i l a t o r d e p e n d e n t

p a t i e n t s . Chest 1989, 96:631-635

6 . Ander so n C : P r e p a r i n g p a t i e n t s f o r a e r o m e d i c a l t r a n s p o r t J Emerg Nurs 1987 ; 1 3 : 2 2 9 -

231

. G r e c o A : Development of an interfacility transport program for critically ill

c a r d i o v a s c u l a r p a t i e n t s . C l í n i c a l I s s u e s i n C r i t i c a l C a r e N u r s i n g 1 9 9 0 ; 1 : 3 - 1 2

8 . H a c k e l , A : C r i t i c a l C a r e T r a n s p o r t . I n t A n e s t h e s i o l C l i n 1 9 8 7 ; 25Y137

Apéndice 18 - L i n e a m i e n t o s p a r a e l T r a s l a d o d e P a c i e n t e s



Fundamentos de Cuidados C r í t i c o s en Soporte I n i c i a l

19 . A m e r i c a n A c a d e m y o f P e d i a t r i c s C o m m i t t e e o n H o s p i t a l C a r e : Guidelines for air and

ground transportation of pediatric patients . P e d i a t r i c s 19 8 6 ; 7 8 :943-950

2 0 . Fromm RE, Dell inger RP . T r a n s p o r t o f c r i t i c a l l y i l l p a t i e n t s . JInt Care Mer 19 9 2 ; 7 : 2 2 3 -

23 3

21 . Lee G : Transport of the critically ill trauma patie nt . Nur s C lin No r t h Am 19 8 6 ; 2 1 : 7 4 1 -

749

22 . Maxwell B ., Miller B Smoot h the way for sale emergency tra nsfers RN 1988 ; 6 :34-37

23 . McCloskey K, King WL, Byron L : Pediatric Critical Care Transport : Is a physician

a lwa ys need o n t he t ea m ? A nn E me rg M e d 19 8 9 ; 1 8 :35-37

24 . Larson D, Mellstrom M : M a na gem ent of m ult ip le t r a um a in a r ur a l set t ing M i n n M e d

19 8 7 ; 7 0 :43-45

25 . C r i t i c a ) C a r e A i r A m b u l a n t e S e r v i c e In : Resourc es for optimal care of the injured

patient . Chicago, American coll ege of Surgeons, 1990

2 6 . Interhospital Transp ort of Patients I n : Resources for optimal care of the injured patient .

C hica go , Am er ica n C o llege of S ur geo ns, 1990

2 7 . A m e r i c a n C o l l e g e o f E m e r g e n c y P h y s i c i a n s : Principies of appropriate patient transfer .

A n n E m e r g M c d 1 9 9 0 ; 19 ;337-338

2 8 . Competence statements for differentiated nursing pract ice in critical care nurses . A l i s o

Viejo, Ca, American Associ ation of Critical-Care Nurses , 1989

2 9 . A l s p a e h , JG : Designing a competency based orientation for critical tare nurses . Heart

Lung 1 9 8 4; 1 3

:655-662

30 . Task Force of Guidelines, Society of Critical Care Medicine : G u i d e l i n e s f o r

c a t e g o r i z a t i o n f o r s e r v i c e s f o r t h e c r i t i c a l l y i l l p a t i e n t . Crit Care Med 1991 ; 1 9 :279-285

31 . Frew SA : Patient Transfers : How t o co m p ly wit h t h e law . Da lla s, Am er ica n C o llege of

E m e r g e n c y P h y s i c i a n s , 19 9 0

3 2 . Dunn JD : Legal Aspects of Transfers . I n : Fromm RE (E d . ) . Problems in Critical Care :

Critical Car Transpo rt . Philadelphia, Lippincott, 1990, p 447

33 . Pub lic Law 99-272, U . S . G o ver n m ent P r i nt ing Office, 42 U . S . C o de S er vice, 135 dd .

W a s h i n g t o n L a w y e r C o o p e r a t i v e P u b l i s h i n g C o m p a n y , 19 8 6

E s t o s l i n e a m i e n t o s h a n s i d o d e s a r r o l l a d o s p o r l a S o c i e d a d A m e r i c a n a d e E n f e r m e r í a d e M e d i c i n a C r i t i c a , y p o r e l

Comité de Parámetros de Práctica y Lineamientos del Colegio Americano de M edicina Crítica, la Sociedad de

Medicina Critica y posteriormente revisados por el Consejo de la Sociedad . E s t o s l i n e a m i e n t o s r e f l e j a n l a o p i n i ó n

oficial de la Asociación Americana de Personal de Enfermería de Medicina Crítica y la Sociedad de Medicina

C r í t i c a y n o n e c e s a r i a m e n t e r e f l e j a n , y d e h e c h o n o d e b e n i n t e r p r e t a r s e p a r a r e f l e j a r l o s p u n t o s d e v i s t a d e l o s

c u e r p o s c e r t i f i c a d o r e s , l a s a g e n c i a s r e g u l a d o r a s u o t r a s o r g a n i z a c i o n e s d e r e v i s i ó n m é d i c a

Los Integrantes del grupo del trabajo que participaron en la preparación de este documento de consenso son :

Michael S . Jastrems ki, MD, FCCM . Melissa Hitchens, RN, MSN. M yr a T ho m pso n, RN, M S , C CRN, C o -

Chairperson : Caroly n Bekes, MD, FCCM, Ann Coffman, RN, MS, CCRN, Jay Falk, MD, FCCM, Cel este M .

Neuman n-Flugau r, MSN; RN; Can, Gerrye C . Stega ll, RN, BSN, CCRN, Gail C . Tagney, RN, MSN, CCRN, CEN,



A p é n d i c e 1 8 - Lineamientos para el Traslado de Pacientes

urner, RN, BSN, CCRN, Jonatha n Varre n, MD . FCCM, Suzanne WedeL, MD . FCCM, Kimberly Woods-

mick, RN, BSN, CCRN

n y asesoría experta durante la prepa ración de estas

: Robert W. B a y l y , M D , F C C M; Richard D Branson, RRT, Linda O . Carl, RN: Michae l N .

; Andrew B. Egol DO ; David J. Fish, MD; Dennis M Greenbaum, MI), FCCM, Marilyn T Haupt,

; John W. Hoyt , MI), FCCM; Thomas J Iberti„ MI ), FCCM; Charm Kohlen berger ; Diana L . N i k a s R N ,

N; CCRN, FCCM; R u s s e l l C . Raphael y, MI), FCCM ; Mac J Shapiro, M I), FCCM, Antoinet te Spevet z, MI), Ann

. Thompson, MD ; Jack Wolfsdorf MD ; J a c k E . Zimmerman; MD, FC C M .



:

• C o lo ca ci ón y po sici ón a dec ua do s de ca t ét er en e l co m pa r t im ent o va sc ula r - véa se

Apéndice 10 y 11 y C a pí t ulo 5 .

• La conexión correcta del catéter vascular al transductor electrónico por medio de

tubería condu ctora con fluido, y mantenimiento de sistema permeabl e y sin

burbujas de aire .

• M a n t e n e r e l t r a n s d u c t o r a p r o p i a d a m e n t e a l i n e a d o c o n e l n i v e l r e f e r e n ci a

f i s i o l ó g i c a o y e l e j e f l e b o s t á t i c o d e l p a c i e n t e .

• Referencia electróni ca periódica del tra nsductor al punt o atmosférico "cero" y una

segunda señal de "calibración" electrónicame nte determinada, y

• Conexión eléctrica /electrónica apropiada entre el transductor y la unidad

procesadora de señal, amplificador y pantalla del monitor/registrador .

ón exitosa entre médico, integrante del personal de

r a r que lo s da t o s fisio lógico s

. La Figura A19-1 representa esquemáticamente estos componentes del

arteria pulmonar .


Monitoreo de Presión Intravascular



Fundamentos d e Cuidados Crítcos en Soporte Inicial

Figura A19-1 . Esquematiz ación de l sistema de l monitoreo de presi ón - véase texto . M o d i f i c a d o d e V í c t o r L D (E d . ) :

Manual o f C r i t i c a l C a r e P r o c e d u r e s . Rockville, MD, Aspen Publ ishers, 1989, p 57 .

P r o c e s o

1 . El catéter de la arteria pulmonar se coloca apropiadamente .

2 . Las líneas llenas de líquido (1) conducen la onda de presión intravascular de la

punta del catéter al transductor .

3 . El transductor (2) recibe una corriente eléctrica conocida de la unidad procesadora

d e s e ñ a l e s ( U P S ) d e l m o n i t o r y r e g r e s a l a c o r r i e n t e a l U P S m e d i a n t e a l a m b r e s

pequeño s o cr ist ales de silic ón dent r o del t r a nsduct o r . La fo r m a de l a o nd a de

presión del paciente desplaza mecánicamente aquéllos tales alambres o cristales

en el transductor en una cantidad proporcional a la magnitud de la presión . E s t e

desplazamiento altera el flujo de corriente eléctrica dentro y del transductor . E l



Apéndice 1 9 -M o n i t o r e o de Presión I n t r a v a s c u l a r

transductor, por lo tanto, ha transformado la presión mecánica en una señal

e l é c t r i c a a l t e r a d a l a c u a l r e g r e s a a l U P S . L a U P S i n t e r p r e t a l a s e ñ a l e l é c t r i c a d e

r e t o r n o a l t e r a d a c o m o s u e q u i v a l e n t e d e p r e s i ó n m e c á n i c a b a s a d a e n l o s p u n t o s

c e r o y d e c a l i b r a c i ó n e s t a b l e c i d o s a t r a v é s d e e s o s p r o c e s o s . La UPS también

a m p l i f i c a l a s e ñ a l y l a t r a n s f i e r e a l m o n i t o r p a r a m o s t r a r l a , r e g i s t r a r l a y s e g u i r s u

t e n d e n c i a , e t c .

4 . E l s i s t e m a d e i r r i g a c i ó n p r e s u r i z a d o c o n e c t a d o ( 3 ) m a n t i e n e l a p e r m e a b i l i d a d d e l

c a t é t e r y l a c o n t i n u i d a d d e l l í q u i d o e n l a l í n e a m e d i a n t e l a i n f u s i ó n d e c e r c a 3 m L

d e s o l u c i ó n s a l i n a p o r h o r a a t r a v é s d e l t r a n s d u c t o r , l í n e a s y c a t é t e r .

5 . L a i l u s t r a c i ó n m u e s t r a e s t e t r a n s d u c t o r a n t i g u o d e d o m o i n s t a l a d o e n u n a s t a I V

e n l a c a b e c e r a d e l p a c i e n t e y m a n t e n i d o a u n n i v e l q u e c o r r e s p o n d e e n a l t u r a a l a

posición de la au rícula izquierda (línea media axilar) (línea punteada) . La

precisión del monitoreo de presión depende de que esta relación se mantenga

siem pr e . S i e l t r a n s d u c t o r s e c o l o c a d e b a j o d e e s t e e j e f l e b o s t á t i c o , l a p r e s i ó n

r e g i s t r a d a s e r á a r t i f i c i a l m e n t e a l t a , y v i c e v e r s a . L o s t r a n s d u c t o r e s m á s p e q u e ñ o s y

m á s n u e v o s s e m o n t a n a m e n u d o e n e l a s t a , a u n q u e t a m b i é n s e p u e d e n a d h e r i r a l

p a c i e n t e e n l a m e d i a t o r á c i c a y m e d i a a x i l a r , a s e g u r a n d o d e e s t a f o r m a l a r e l a c i ó n

a p r o p i a d a a u n q u e e l p a c i e n t e s e m u e v a .

i n t e r i o r d e l t r a n s d u c t o r s e n o r m a l i z a a l a p r e s i ó n a t m o s f é r i c a ,

r e t o r n e s i n a l t e r a c i o n e s a l a U P S . E s t a c o r r i e n t e s e

n "cero" dentro del compartimento vascu lar . L o s

nte para un segundo punto de

te 100 mm Hg) . L a U P S s u b s e c u e n t e m e n t e i n t e r p r e t a l a c o r r i e n t e a l t e r a d a

m u e s t r a e l e q u i v a l e n t e

. E l p r o c e s o d e c a l i b r a r a c e r o s e l l e v a a

f o r m a l m e n t e r e g i s t r a d a s e n l a g r á f i c a

.

:

• Característica s de la forma de onda producidas dentro del espacio vascular - muyf r e c u e n t e m e n t e d e i m p o r t a n c i a d u r a n t e e l m o n i t o r e o d e l a p r e s i ó n a r t e r i a l , l a f o r m a d e l a

o n d a p u e d e s e r a l t e r a d a p o r r e v e r b e r a c i o n e s ( r e s o n a n c i a ) c o n c o r d a n t e s o d i s c o r d a n t e s

provenientes de la pared del vaso . E s t a d i s t o r s i ó n e s u s u a l m e n t e m a n i f e s t a d a p o r u n a

" e s p i g a " a n o r m a l e n l a f o r m a d e l a o n d a y u s u a l m e n t e c a u s a u n i n c r e m e n t o i m p r e c i s o e n

l a p r e s i ó n s i s t ó l i c a .

• Movimiento del catéter - u s u a l m e n t e v i s t o c o n l o s c a t é t e r e s d e l a a r t e r i a p u l m o n a r , e s t e

a r t e f a c t o p r o d u c e d i s t o r s i o n e s c l a r a s d e l a e s p i g a a l o l a r g o d e l a f o r m a d e l a o n d a .

• L a s b u r b u j a s d e a i r e d e n t r o d e l a t u b e r í a o e l t r a n s d u c t o r " a m o r t i g u a n " l a f o r m a d e l a

o n d a , l a c u a l a p a r e n t a e s t a r r e d o n d e a d a y a r t i f i c i a l m e n t e d i s m i n u y e l a l e c t u r a s i s t ó l i c a .

• E l a l a r g a m i e n t o d e l a s l í n e a s e n t r e e l c a t é t e r v a s c u l a r y e l t r a n s d u c t o r t a m b i é n p u e d e n

t e n e r u n e f e c t o d e a m o r t i g u a m i e n t o .



Fundamentos d e Cuidados C r í t c o s e n S o p o r t e Inicial

E l e q u i p o d e c u i d a d o d e l a s a l u d q u e p r o p o r c i o n a c u i d a d o s b a s a d o s e n d a t o s d e p r e s i ó n v a s c u l a r

d e b e e s t a r a l e r t a d e e s t a s y d e o t r a s s i t u a c i o n e s a c e r c a d e l a o p e r a c i ó n y m a n t e n i m i e n t o t é c n i c o s

d e l s i s t e m a d e m o n i t o r e o . E s t a r e s p o n s a b i l i d a d d e e q u i p o d e b e a n t i c i p a r s e y s a t i s f a c e r s e s i l a s

m e d i c i o n e s p r e c i s a s d e b e n e s t a r d i s p o n i b l e s .




E s t a c i o n e s d e De s t r e za : C u r s o p a r a P r o v e e d o r e s

D e s t r e za P á g i n a

V e n t i l a c i ó n M e c á n i c a - A3 1- B3 3- C3 5- D394 349D e s f i b r i l a c i ó n / M a r c a p a s o s T r a n s c u t á n e o / P e r i c a r d i o c e n t e s i s5557



s c e n a r i o s / A c c i o n e s / R e s p u e s t a s E s p e r a d a s

S e a dm it e un pa cient e de 43 a ño s de eda d, 60 kilo s de peso

c o n s o b r e d o s i s d e f á r m a c o s m ú l t i p l e s . Después deobservació n en la Unidad de Cuidados Intermedios durante

2 ho r a s, la s enfer m er a s a d vier t en em peo r a m ient o de l est a do

m ent a l y defunción r espira t o r ia de l pa cient e . El m édico de

gua r dia int uba a l pa cient e . Después de l t ra s la do a la UT I,

l as en fe rm er as lo l l a ma n a us t ed p ar a co n fi r ma r l os

p a r á m e t r o s d e l v e n t i l a d o r m e c á n i c o o r d e n a d o p o r e l

médico de guardia .

d é l a s ó r d e n e s a p r o p i a d a s p a r a

ventilación m e c á n i c a e

i d e n t i f i q u e l o s c o m p o n e n t e s

d e l o s c i r c u i t o s d e l v e n t i l a d o r

i n s p i r a t o r i o s y e s p i r a t o r i o s

d u r a n t e e l f l u j o d e g a s e o s o .

I d e n t i f i q u e o t r o s d i s p o s i t i v o s

a d j u n t o s q u e s o n p a r t e d e l a s

capacidades d i a g n ó s t i c a s ,

t e r a p é u t i c a s o d e m o n i t o r e o

d e l v e n t i l a d o r m e c á n i c o .

Revi se l o s p a r á m e t r o s

e s t a b l e c i d o s a u t o m á t i c a m e n t e

por e l inhaloterapeuta

E s t a c i ó n d e D e s t r e z a 1


Curso para Proveedores

b j e t i v o s d e l P a r t i c i p a n t e : V e n t i l a c i ó n M e c á n i c a - An r e p a s a d a e n e s t a e s t a c i ó n e s t á c o n t e n i d a e n e l C a p í t u l o 4 ( V e n t i l a c i ó n M e c á n i c a ) .

a l

. C o n b a s e e n e l c a s o p r e s e n t a d o , a c a d a p a r t i c i p a n t e s e l e p i d e : a ) e v a l u a r s i e l m a n e j o

m p l e c o n l a s n e c e s i d ad e s d e l p ac i e n t e y b ) r e c o n o c e r cu á l e s a s p e c to s d e l a p o y o

.

l a s r e s p u e s t a s o a c c i o n e s t i e n e n e l

t o d e q u e c ad a p a r t i ci p a n t e la s l l e ve a c a b o e n o r de n p a r a c um p l i r l o s ob j e t i vo s , q u e s e

.

A ) P a r t i c i p a n t e :

1 ) I n d i c a p a r á m e t r o s d e l v e n t i l a d o r m e c á n i c o c o m o

r e c o m i e n d a e l c u r s o FCCS2) Observa cuando el instructor programa o él

p a r t i c i p a n t e l o h a c e , l o s p a r á m e t r o s i n d i c a d o s a l

v e n t i l a d o r m e c á n i c o .

3 ) R a s t r e a e l f l u j o g a s e o s o a t r a v é s d e l a t u b e r í a e x t e r n a

d e l v e n t i l a d o r d u r a n t e i n h a l a c i ó n y e x h a l a c i ó n .

4 ) I d e n t i f i c a d i s p o s i t i v o s a d j u n t o s q u e s o n p a r t e d e l o s

c o m p o n e n t e s o c i r c u i t o d e l v e n t i l a d o r .

B ) E l p a r t i c i p a n t e e n u m e r a t a l e s p a r á m e t r o s .




O b j e t i v o s d e l p a r t i c i p a n t escenarios/Acciones/Respuestas Esperadasindependientemente de las

ó r d e n e s d i r e c t a s d e l m é d i c o .

C) Proceda con la evaluación C) El participante enumera los pasos para la evaluación

apropiada para asegurar que la s u b s e c u e n t e , l o s p a r á m e t r o s e v a l u a d o s y l o s r a n g o s

p r e s c r i p c i ó n d e l v e n t i l a d o r s e a l a f i s i o l ó g i c o s a p r o p i a d o s p a r a t a l e s p a r á m e t r o s .

a p r o p i a d a p a r a l o r e q u e r i d o p o r

el paciente y que no esté

p r o d u c i e n d o e f e c t o s i n d e s e a b l e s .




F u n d a m e n t o s d e C u i d a d o s C r í t c o s e n S o p o r t e I n i c i a l


b j e t i v o s d e l P a r t i c i p a n t e : V e n t i l a c i ó n M e c á n i c a-p u e d e n e n c o n t r a r d u r a n t e l a v e n t i l a c ió n m e c á n i c a . S o n s i t u a c i o n e s c o m u n e s

. E l i n s t r u c t o r p r e s e n t a u n a s e r i e d e s i t u a c i o n e s p a r a c o n s i d e r ac i ó n y

; s e l e s p r e g u n t a a l o s p a r t i c i p a n t e s c ó m o m a n e j a r l o s p r o b l e m a s q u e s e e n u m e r a n .

r a n t e c a d a

c i c l o i n s p i r a t o r i o d e l v e n t i l a d o r . L a e n f e r m e r a q u i e r e q u e u s t e d a r r e g l e e s t a " f u g a " . Por favor,

e v a l ú e .

v e n t i l a d o r . P o r f a v o r , a n a l i c e .

d e s a r r o l l a d o u n a f í s t u l a g r a n d e b r o n c o p l e u r a l d e l a d o i z q u i e r d o , c o n g r a n

p é r d i d a d e l v o l u m e n i n s p i r a t o r i o d e l v e n t i l a d o r a t r a v é s d e l t u b o t o r á c i c o . E s t o r e s u l t a e n u n a

hipoxemia marcada . ¿ P o r q u é r e s u l t a l a h i p o x e m i a y q u é p u e d e h a c e r u s t e d ?

c á n i c a , l a a l a r m a

a u d i b l e d e " v o l u m e n b a j o e x h a l a d o " e m p i e z a a s o n a r . ¿ C ó m o a n a l i z a r í a e l p r o b l e m a y q u é

a c c i ó n c o r r e c t i v a r e c o m e n d a r í a ?

l a r g a h i s t o r i a d e a b u s o d e a l c o h o l , e s a d m i t i d o c o n n e u m o n i t i s s e v e r a

por aspiración en el pulmón derecho . S u f r e d e h i p o x e m i a s e v e r a d e b i d a a e s t e p r o c e s o

p u l m o n a r u n i l a t e r a l . ¿ Q u é r e c o m i e n d a u s t e d ?






b j e t i v o s d e l P a r t i c i p a n t e : V e n t i l a c i ó n M e c á n i c a - C

V e n t i l a c i ó n M e c á n i c a , r e s p e c t i v a m e n t e ) . L a s m e t a s

d e e s t a e s t a c i ó n s o n :

• R e v i s a r l o s c a m b i o s f i s i o l ó g i c o s q u e l l e v a n a i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a h i p o x é m i c a e

h i p e r c á p n i c a r e q u i r i e n d o v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a .

• I d e n t i f i c a r e i n t e r p r e t a r l o s c a m b i o s e n l o s p a r á m e t r o s p u l m o n a r e s r e s u l t a n t e s d e l o s

p a r á m e t r o s v e n t i l a t o r i o s .

• C o n s i d e r a r / i m p l e m e n t a r a j u s t e s s e c u n d a r i o s e n l o s p a r á m e t r o s p a r a m i n i m i z a r l o s

e f e c t o s a d v e r s o s d e l a v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a .

S e l e s p r e s e n t a a l o s p a r t i c i p a n t e s u n c a s o q u e r e p r e s e n t a v a r i o s p r o b l e m a s g e n é r i c o s p r o b a b l e s a

e n c o n t r a r s e m i e n t r a s s e e s t a b i l i z a a p a c i e n t e s . P o r l o t a n t o , l o s d e t a l l e s d e e s t e c a s o e n e s p e c i f i c o

n o s o n t a n i m p o r t a n t e s c o m o l o s p r i n c i p i o s d e l m a n e j o q u e l o s p a r t i c i p a n t e s p r o p o n d r á n y

d i s c u t i r á n c o n e l i n s t r u c t o r .

L o s o b j e t i v o s específicos d e s a r r o l l a d o s p a r a l o s p a r t i c i p a n t e s e n e s t a e s t a c i ó n , y l a s r e s p u e s t a s o

l a s a c c i o n e s d i r i g i d a s p a r a q u e c a d a p a r t i c i p a n t e l a s l l e v e a c a b o p a r a c u m p l i r l o s o b j e t i v o s , s e

d a n a c o n t i n u a c i ó n .

O b j e t i v o s d e l P a r t i c i p a n t escenarios/Acciones/Respuestas E speradasUn paciente de 62 años de edad, 70 kilos de peso, conducto r

sin cinturón de seguridad involucr ado en un accidente

automovilístico de un solo vehículo . Paciente intubado en el

lugar de los hechos por los paramédicos y trasladado en

camilla rígida, con un collarín de cuello . En su historial

m é d i c o d e s t a c a e n f e r m e d a d p u l m o n a r o b s t r u c t i v a c r ó n i c a

( E P OC ) c a r a c t e r i z a d a p o r b r o n c o e s p a s m o s i g n i f i c a t i v o .

Paciente consciente en el lu gar de los hechos y continúa

e s t á n d o l o . La evaluación y la estabilización muestran a)

co nt usio nes p ulm o na r es bi la t er a les, neum o t ór ax izquier do y

tórax inestable izquierdo con un tubo torácico izquierdo

colocado ; y b) lesión de cráneo cerra do con tomogra fia

n e g a t i v a . El E CG del paciente está normal excepto por la

presencia de taquicardia sinus al de 118 latidos/mi nuto .

Hem o din á m ica m ent e est a bl e, pr esi ón a r t er ia l 136/86




O b j e t i v o s d e l P a r t i c i p a n t e

A ) D a d o e l c a s o p r o p o r c i o n a d o ,

identifique el mecanismo

fisiopatológic o más común

para la hipoxemia aparente

d e e s t e p a c i e n t e .

B) Dado el caso presentado,

reconozca los parámetros

v ent i l a t o r io s co m o l o

e s t a b l e c e n e l c u r s o FCCS en

s u s r e c o m e n d a c i o n e s .

C) Dé las recomendaciones

a p r o p i a d a s d a d o s l o s c a m b i o s

e v o l u t i v o s e n e l e s t a d o

v e n t i l a t o r i o d e l p a c i e n t e .

Relacione las consecuencias

fisiológicas imp ortantes que

pueden resultar de un nivel

e x c e s i v o d e :

• P r e s i ó n p i c o / m e d i a d e l a v í a

a é r e a

• P o rc en t aj e d e o x í g e n o

Escenarios/Acciones/Respuestas E speradasmm/Hg. I n i c i a n d o a l g u n a s r e s p i r a c i o n e s e s p o n t á n e a m e n t e ;

s a t u r a c i ó n d e o x í g e n o e s 8 9 % e n u n a F I 0 2 d e 1 . 0 .

Paciente aceptado para trasl ado a nivel 1 de centro de

t r a u m a , p e r o l a s c o n d i c i o n e s c l i m á t i c a s i m p i d e n t r a s l a d o . L a

v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a n e c e s i t a i n i c i a r s e .

A ) P a r t i c i p a n t e :

1 ) R e l a c i o n e b a j o S p 0 2 a l o s m e c a n i s m o s g e n e r a l e s d e

insuficiencia respiratoria hipoxémica y sus

m e c a n i s m o s p a t o f i s i o l ó g i c o s .

B ) E l p a r t i c i p a n t e u s a l a s r e c o m e n d a c i o n e s e n u m e r a d a s e n

e l C a p í t u l o 4 p a r a :

1 ) M o d o d e v e n t i l a c i ó n .

2 ) V o l u m e n c o r r i e n t e ( V T )

3) F1o 2

4 ) F r e c u e n c i a r e s p i r a t o r i a ( f ) .

5 ) P r e s i ó n p o s i t i v a a l f i n a l d e l a e s p i r a c i ó n ( P E E P ) .

6) Reconocer que el flujo inspiratorio no l o ordena

u s u a l m e n t e u n m é d i c o , s i n e m b a r g o e s u n a v a r i a b l e

i m p o r t a n t e .

Después de 30 minutos de ventilación mecánica con los

parámetros iniciales, una medición del gas sanguíneo

a r t e r i a l r e v e l a p H 7 .33, PaC0 2 4 5 t o r r ( 6 . 0 k P a ) , P a o 2 , 49

t o r r ( 6 .5 kPa ) HCO3, 26 mEq/L (26 mmol /L), y una s

saturaci ón de oxígeno de 85% . L a p r e s i ó n p i c o d e l a v í a

a é r e a e s t á a l t a . L a p l a c a d e t ó r a x q u e s e r e p i t i ó r e v e l a

e m p e o r a m i e n t o b i l a t e r a l d e l o s i n f i l t r a d o s c o n c o r d a n t e c o n

e l s í n d r o m e d e d i s t r é s r e s p i r a t o r i o a g u d o ( S D R A ) , p e r o n o

h a y e v i d e n c i a d e n e u m o t ó r a x .

C ) P a r t i c i p a n t e :

1 ) R e c o n o zc a l a s a n o r m a l i d a d e s d e i m p o r t a n c i a

fisiológica y proponga modificaciones de los

p a r á m e t r o s v e n t i l a t o r i o s , r e c o n o c i e n d o l o s e f e c t o s

a d v e r s o s p o t e n c i a l e s d e e s o s c a m b i o s .



l a

p r e s i ó n d e l a v í a a é r e a e n e l

análisis de caminos para

r e d u c i r l a p r e s i ó n p i c o d e l a

v í a a é r e a p e r o i n c r e m e n t a n d o

l a p r e s i ó n m e d i a d e l a v í a

a é r e a , p o r e j e m p l o , m e j o r a r

l a o x i g e n a c i ó n p e r o p r e v e n i r

futuros compromisos de la

f u n c i ó n c a r d í a c a p u l m o n a r .

Relacione op cion es p a r a

r e d u c i r l a p r e s i ó n d e l a v í a

aérea y sus posibles

c o n s e c u e n c i a s u t i l i z a n d o l o s

parámetros v e n t i l a t o r i o s

i n i c i a l e s c o m o e l p u n t o d e

p a r t i d a .

en l a disc usi ón

previa, proponga opciones

que puedan incrementar la

p r e s i ó n m e d i a d e l a v í a a é r e a

s i n i n c r e m e n t a r l a p r e s i ó n

p i c o d e l a v í a a é r e a .

E s t a c i ó n d e D e s t r e z a 3 - V e n t i l a c i ó n M e c á n i c a C

E s c e n a r i o s / A c c i o n e s / R e s p u e s t a s E s p e r a d a s

D ) P a r t i c i p a n t e :

1 ) I d e n t i f i q u e l a s m e d i c i o n e s d e l a s p r e s i o n e s d e l a v í a

a é r e a : p i c o , m e d i a , m e s e t a , y a l f i n a l d e l a e s p i r a c i ó n

e n v e n t i l a d o r m e c á n i c o .

E ) P a r t i c i p a n t e :

1) Considere la opción de incrementar el volu men

c o r r i e n t e , i n c r e m e n t a r l a P E E P , i n c r e m e n t a r e l f l u j o ,

u t i l i z a r l a f o r m a d e o n d a d e s a c e l e r a d a d e l a p r e s i ó n

i n s p i r a t o r i a y e l u t i l i z a r u n a p a u s a i n s p i r a t o r i a

( m e s e t a o p l a t e a u ) .

2 ) D i s c u t a l o s e f e c t o s d e c a d a m a n i o b r a e n l a p r e s i ó n

p i c o d e l a v í a a é r e a y l a p o s i b i l i d a d d e d e s a r r o l l o d e

auto-PEEP .

p o s i b l e s F ) P a r t i c i p a n t e :

c o n s e c u e n c i a s d e l o s c a m b i o s 1 ) P r o p o n g a c a m b i o s c o m o s e d i c t ó e n e l c u r s o p a r a

d e l v e n t i l a d o r q u e p u e d e n s e r i n c r e m e n t a r l a v e n t i l a c i ó n - m i n u t o ( V E ) .

c o n s i d e r a d o s p a r a r e d u c i r e l

n i v e l d e l a P a C 0 2 d e l

a c i e n t e .




El instructor solicitará a los participantes completar el recuadro mostrado a continuación

indicando "incremento", "disminución" o "sin efecto" en los parámetros ve ntilatorios

e n u m e r a d o s h o r i z o n t a l m e n t e c u a n d o e l c a m b i o i n i c i a d o v e r t i c a l m e nt e s e r e a l i c e .

Cambios en Parámetros Mecánicam ente Dados*

Incremente volumen corriente (VT)

D i s m i n u y a e l f l u j o

Incr em ent e P E EP

D i s m i n u y a l a e l a s t i c i d a d

I n c r e m e n t e l a r e s i s t e n c i a

I n c r e m e n t e l a f r e c u e n c i a

Cambie a forma de onda

d e s a c e l e r a d o r a

fecto Sobreuración DuraciónawI Pn s p i r a t o r i a Espiratoria

* Asuma que todas las demás variables permanecen igual es . P a w , p r e s i ó n m e d i a d e l a v í a a é r e a ;

P I P , p r e s i ó n i n s p i r a t o r i a p i c o .






b j e t i v o s d e l P a r t i c i p a n t e : V e n t i l a c i ó n M e c á n i c a - DINTRODUCCIÓNL a i n f o r m a c i ó n r e v i s a d a e n e s t a e s t a c i ó n e s t á r e s u m i d a e n l o s C a p í t u l o s 3 y 4 ( D i a g n ó s t i c o y

M a n e j o d e l a I n s u f i c i e n c i a R e s p i r a t o r i a A g u d a y V e n t i l a c i ó n M e c á n i c a r e s p e c t i v a m e n t e) y t r a t a

d e l a v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a p a r a p a c i e n t e s p e d i á t r i c o s c o n l a s m e t a s d e :

• R e v i s a r l o s p r i n c i p i o s d e v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a p e d i á t r i c a

• R e c o n o c e r l a s d i f e r e n c i a s e n l o s p a r á m e t r o s v e n t i l a t o r i o s y t i p o s d e v e n t i l a d o r e s

m e c á n i c o s p a r a p a c i e n t e s p e d i á t r i c o s .

E n e s t a e s t a c i ó n , s e p r e s e n t a n d o s c a s o s . S e l e p r e g u n t a a l p a r t i c i p a n t e a c e r c a d e l o s p u n t o s d e

m a n e j o c o n r e l a c i ó n a e s t o s c a s o s . L o s o b j e t i v o s y l a s a c c i o n e s d e l p a r t i c i p a n t e e n e s t a e s t a c i ó n

d e d e s t r e z a s e d e t a l l a n a c o n t i n u a c i ó n .

O b j e t i v o s d e l P a r t i c i p a n t e sscenarios/Acciones/Respuestas E speradasCaso I

Paciente de 2 años de edad con 13 .5 kilos de peso atendido

e n l a S a l a d e U r g e n c i a s d e s p u é s d e h a b e r s u f r i d o u n

a ccident e a ut o m o vi lí st ico . El paciente no estaba su jeto con

ningún dispo sit i vo de segur ida d . El niño está inconsciente y

realizando esfuerzos respiratorios mínimos . Se sospecha

t r a u m a d e c r á n e o c e r r a d o . Basados en la placa de tórax,

t a m b i é n se d i a g n o s t i ca n h ip o xe m ia , s e c r e c i o n e s

sanguinolentas y contusión pulmonar . E l p a c i e n t e s e i n t u b a y

se inicia vent i la ci ón m ecá ni ca en esper a de t r a s la do a una

UT I .

A ) D a d o e l e s c e n a r i o p r e s e n t a d o A ) P a r t i c i p a n t e :

en el caso 1, indique los 1 ) P r o p o r c i o n e l a s ó r d e n e s i n i c i a l e s d e v e n t i l a d o r c o m o

pa r á m et r o s vent i l a t o r io s lo recomienda el curso FCCS e n e l C a p í t u l o 4

i n i c i a l e s para paciente ( V e n t i l a c i ó n M e c á n i c a ) .

p e d i á t r i c o .

El paciente ha sido v entilado durante aproximadamente 5

minutos en SIMV El oxímetro de pulso muestra unasa t ur a ci ón de oxí geno (Spo t) d e 9 7 % . Una m uest r a de ga ses

arteriales es extraída y la oxigenación se correlaciona con

este hallazgo .




O b j e t i v o s d e l P a r t i c i p a n t e s s c e n a r i o s / A c c i o n e s / R e s p u e s t a s E s p e r a d a s

E l pa cient e despier t a . L a a l a r m a d e l a p r e s i ó n p i c o

inspiratoria suena . La SaO2 disminuye p or debajo de 70% .

Los sonidos respiratorios están ausentes bilateralmente . Y e l

t ubo a un se enc uent r a a segur a do en s upo sici ón o r igina l .

B) Dado los camb ios agudos B) Participante :

d e s c r i t o s , r e c o m i e n d e 1 ) D e m u e s t r e u n a n á l i s i s e i n t e r v e n c i ó n a p r o p i a d o s .

t r a t a m i e n t o .

E l p a c i e n t e a h o r a e s t a r e a l i z a n d o e s f u e r z o s i n s p i r a t o r i o

espontáneos en SIMV El volu men corriente espontáneo es

aproximadamente de 1 a 2 mL/kg con una frecuencia

r espira t o r ia to t a l de 30 r espir a ciones/minut o . La m edici ón

de gases arteria les en sangre mu estra una PaCO2 de 51 torr

(6.8 kPa ) .

C ) S i g u i e n d o l a r e s o l u c i ó n d e l C ) P a r t i c i p a n t e :

pr o b l em a p r i n c i p a l , la 1 ) D i s c u t a o p c i o n e s p o s i b l e s y r a z o n a m i e n t o p a r a l a

s i t u a c i ó n d e s c r i t a s e p r e s e n t a s e l e c c i ó n e n t r e l a s p o s i b l e s o p c i o n e s .

p a r a l a evaluación d e l

p a r t i c i p a n t e .

Caso 2

Un infante de 8 meses de edad de 4 .8 kilo s de peso co n

enfer m eda d p ulm o na r cr ónica de la infa ncia desa r r o lla una

infección viral del tracto respiratorio inferior n o c a u s a d a

por el virus sincicial respiratorio . No responde a un beta

a g o n i s t a n e b u l i z a do y e s i n t u b a d o c o n u n t u b o o r o t r a q u e al

de 3 .5 mm poco después de su llegada al departamento de

e m e r g e n c i a . L o s s i g n o s v i t a l e s s o n : temperatura 38 .7°C

(101 . 7 ° F ), p u l s o d e 1 8 0 l a t i d o s / m i n u t o , f r e c u e n c i a

r espir a t o r ia de 22 r espir a cio nes/m inut o , pr esi ón a r t er ia l

n o r m a l . En e l exa m en, después de la int u ba ci ón, est á

f a r m a c o l ó g i c a m e n t e p a r a l i z a d o ; la auscultación revela

estertores difusos y sibilancias espiratorias . La placa de

t ó r a x m u e s t r a h i p e r i n s u f l a c i ó n e i n f i l t r a d o s p a r a h i l i a r e s , y e l

tubo traqueal en la posición correcta . ¿Cuáles son los

parámetros ventilatorios iniciales?

D ) D a d o e l e s c e n a r i o p r e s e n t a d o D ) P a r t i c i p a n t e :

e n l e c a s o 2 , p r o p o r c i o n e e l 1 ) I n d i q u e l o s p a r á m e t r o s v e n t i l a t o r i o s i n i c i a l e s q u e

manejo i n i c i a l v e n t i l a t o r i o r e c o m i e n d a p a r a i n f a n t e s e l c u r s o F C C S .

p a r a u n i n f a n t e .



s c e n a r i o s / A c c i o n e s / R e s p u e s t a s E s p e r a d a s

Después de lo s 30 m in ut o s de vent i la ci ón m ecá nica , la

medición de gases arteriales en sangre revela un pH de 7. 36 .

PaCO2 de 53 torr (7 . 1 k P a ) , P a 0 2 d e 9 2 t o r r ( 22.3 kPa),HCO3 d e 2 7 m E q /L ( 2 7 m m o l / L), y u n a S a 0 2 d e 9 7% . La

p r e s i ó n p i c o d e i n s u f l a c i ó n e s t á e n l o s 2 0 s a l t o s . La

t er a pé ut ica co n br o nco di la t a do r es co n a lbut er o l ne bul iza do

en la línea no mejora la ventilación . La relajación muscular

se r es ue lve y e l infa nt e est a r espir a ndo espo nt ánea m ent e de

10 a 15 r espir a cio nes/ m in ut o s a r r i ba de la fr ecuencia de l

ventilador . Inm edia t a m ent e desp ués de la s ucci ón t r aquea l,

el infante de repente se torna cianó tico y la Sp02 cae a 55% .

La presión de insuflación pico se incrementa a los 40s bajos

y l a a l a r m a d e l v o l u m e n m i n u t o b a j o s u e n a .

Identifique el manejo de

e m e r g e n c i a i n i c i a l y

proponga los diagnósticos

d i f e r e n c i a l e s p a r a l a s c a u s a s

d e l p r o b l e m a recién

d e s a r r o l l a d o s d e s c r i t o s e n e l

e s c e n a r i o .

Estació n de Destreza 4 - V e n t i l a c i ó n M e c á n i c a D


1 ) U t i l i c e l a s d e s t r e z a s r e c o m e n d a d a s e n e l C u r s o FCCS

p a r a d e t e r m i n a r l o s s i g u i e n t e s p a s o s e n e l m a n e j o d e

e s t e p a c i e n t e s .



s b r e v e s d e c a s o s s e p r o v e e n p a r a e s t i m u l a r l a

. E l p a r t i c i p a n t e d e m u e s t r a s u c a p a c i d a d e n

. S e e n f a t i z a n l a s c o m p l i c a c i o n e s p o t e n c i a l e s y l a s

. C i e r t o s t e m a s s o b r e a c c e s o v a s c u l a r p u e d e n g e n e r a l i za r s e a t o d o s l o s c a t é t e r e s y a

.

s e d e t a l l a n a c o n t i n u a c i ó n , a s í c o m o l a s c o r r e s p o n d i e n t e s

.

Estación de Destreza 5

Funda m ent o s de C u ida do s C r í t ico s en S o po r t e I nicia l

Curso para Proveedoresb j e t i v o s d e l P a r t i c i p a n t e : A c c e s o Vascular

scenarios/Acciones/Respuestas Esperadas:

de a c c e s o v a sc u l a r , Utilizando el equipo de acceso vascu lar provisto,

demuestre la técnica de d e m u e s t r e e l p r o c e s o , h a c i e n d o n o t a r l o s p u n t o s c l a v e d e

S e l d i n g e r (a gu ja -gu í a - l a t é c n i c a y l a s p r e c a u c i o n e s .

catéter) 1 ) P r e p a r e e l s i t i o a s é p t i c a m e n t e y c o l o q u e t o d a s l a s

p a r t e s d e l e q u i p o d e n t r o d e l c a m p o e s t é r i l d e u n a

m a n e r a f á c i l m e n t e a l c a n z a b l e .

2) C o l o q u e l a a g u j a a l a j e r i n g a ( s e p r e f i e r e l a j e r i n g a

c o n s e g u r o n o - L u e r ) s i n a p r e t a r p a r a p e r m i t i r u n a

f á c i l r e m o c i ó n ; s u g i e r a q u e l a s m a r c a s e n l a j e r i n g a

e s t é n a l i n e a d a s c o n e l e x t r e m o b i s e l a d o d e l a a g u j a .

3) A v a n c e l a g u í a p l á s t i c a s o b r e l a p u n t a d e l a g u í a p a r a

e n de r ez ar l a c ur v a " J " ; a s e g u r e q u e l a g u í a s e m u e v a

l i b r e m e n t e e n l a e n v o l t u r a p l á s t i c a .

4 ) E f e c t ú e e l a c c e s o a l v a s o ; n o t e a l g u n a s v e n t a j a s d e

t e n e r e l b i s e l h a c i a a r r i b a e n e l v a s o ; aseg ure el f luj o

l i b r e d e s a n g r e d e l a j e r i n g a h a c i a e l v a s o .

5) Estabilice la aguja con la mano no dominante y

r e m u e v a l a j e r i n g a ; s i e l a c c e s o v e n o s o c e n t r a l s e

alcanza y el paciente respira espontáneamente,

o c l u y a l a p o r c i ó n d e l a a g u j a c o n e l d e d o p u l g a r p a r a

p r e v e n i r a s p i r a c i ó n d e a i r e .

6 ) I n t r o d u z c a l a g u í a m e t á l i c a d e l i c a d a m e n t e a t r a v é s

d e l a a g u j a u t i l i z a n d o l a m a n o d o m i n a n t e y a v a n c e

d a n d o a c c i ó n c o n e l d e d o ; si se encuentra resistencia,

i n t e n t e g i r a r l a g u í a c o n l o s d e d o s o r e a j u s t e e l b i s e l




O b j e t i v o s d e l P a r t i c i p a n t escenarios/Acciones/Respuestas Esperadas

d e l a a g u j a . E l p a r t i c i p a n t e no d e b e a v a n z a r l a g u í a s i

se encuentra resistencia . Rem ue va la guí a y r e-

evalúe el flujo de sangre como sea necesario par a

e s t a r s e g u r o s d e q u e l a a g u j a p e r m a n e c e e n e l v a s o .

Si la guía no se extrae fácilmente a través de la

a g u j a , i n t e n t e d a r m o v i m i e n t o s g i r a t o r i o s a l a g u í a

c o n l o s d e d o s s i n f o r z a r l a g u í a , y a q u e l a a g u j a l a

p u e d e c o r t a r y é s t a p o d r í a e m b o l i z a r e n e l e s p a c i o

i n t r a v a s c u l a r . Si la guía no puede ser sacada

f á c i l m e n t e , r e m u e v a t o d o e l e n s a m b l a j e a g u j a - g u í a e

i n i c i e d e n u e v o . S i s e e s t á a v an z a n do l a g u í a e n l a

vena central, observe cuidadosamente el monitor

e l e c t r o c a r d i o gr á f i c o e n b u s c a d e a r r i t m i a s c a u s a d a s

p o r l a g u í a , y s a q u e l a g u í a s i e s t o o c u r r e .

7 ) C o n t i n ua m e nt e o b s er v e y c o n t ro l e l a t e r mi n a l l i b re

d e l a g u í a d e t a l m a n e r a q u e n o e n t r e a l v a s o . D e j e

s u f i c i e n t e g u í a d e t a l m a n e r a q u e l a a g u j a p u e d a s e r

completamente extraída y que la guía per manezca

d e n t r o d e l o r i f i c i o .

8 ) C u a n d o l a g u í a e s t é e n p o s i c i ó n m á s a l l á d e l a p u n t a

d e l a a g u j a , s a q u e l a a g u j a / g u í a m i e n t r a s m a n t i e n e l a

g u í a m á s a l l á d e l o s o r i f i c i o s d e l a a g u j a . Así como

l a p u n t a d e l a a g u j a e s s a c a d a d e l a p i e l , s u j e t e l a

guía con la mano no dominante y sostenga a nivel

d e l p u n t o d e e n t r a d a a l a p i e l . R e m u e v a l a a g u j a d e

l a g u í a c o n l a m a n o d o m i n a n t e .

9) Reconozca que la v ía de la piel y el tejido

s u b c u t á n e o p o d r í a n n e c e s i t a r s e r a g r a n d a d a p a r a l a

i n t r o d u c c i ó n d e u n d i l a t a d o r o d e l c a t é t e r . Ut il ic e u na

h o j a d e b i s t u r í # 1 1 .

1 0 ) S i s e n e c e s i t a u n d i l a t a d o r , s e i n t r o d u c e s o b r e l a g u í a

asegurando que una porción generosa de la gu ía

sobresalga del orificio del dilatador antes de

a v a n z a r l o . A v a n c e e l d i l a t a d o r a t r a v é s d e l l a p i e l y

o t r o s t e j i d o s u t i l i z a n d o m o v i m i e n t o s g i r a t o r i o s o e n

e s p i r a l c e r c a n o s a l a s u p e r f i c i e d e l a p i e l , u t i l i z a n d o

los dedos de la mano dominante . A v a n c e e l d i l a t a d o r

ú n i c a m e n t e h a s t a l a p r o f u n d i d a d s u p e r f i c i a l e s t i m a d a

d e l a p i e l , t e j i d o s u b c u t á n e o y m u s c u l o s o s d e n t r o d e l

vaso ; n o p e r m i t a q u e e l i n t r o d u c t o r " a r r a s t r e " l a g u í a

h a c i a a d e l a n t e .

1 1 )R e m u e v a e l d i l a t a d o r a s e g u r a n d o q u e l a g u í a

s i e m p r e e s t é v i s i b l e y a s e g u r a d a m á s a l l á d e l o r i f i c i o

puede que no se pueda perder en piel o vaso .

Reco no zca que e l sa ngr a do de l va so us u a lm ent e



E s t a c i ó n d e D e s t r e z a 5 - A c c e s o V a s c u l a rscenarios/Acciones/Respuestas E speradase s t a r á p r e s e n t e e n e s t e p u n t o , y q u e e l c a t é t e r f i n a l

deberá ser rápidamente coloca do sobre la guía y

a v a n z a r l o .

1 2 ) I n t r o d u z c a e l c a t é t e r v a s c u l a r d e l a m i s m a m a n e r a ,

c o n t r o l a n d o má s a l l á d e l or i f i c o d e l c a t é t e r ; a v a n c e

h a s t a l a p o s i c i ó n f i n a l .

1 3 ) R e m u e v a l a g u í a , c o n e c t e l a j e r i n g a y a s e g u r e e l

f l u j o s a n g u í n e o l i b r e a t r a v é s d e l c a t é t e r p r o v e n i e n te

del v aso . La g uí a de ber á ser exa m ina da pa r a

a s e g u r a r s e q u e e s t á i n t a c t a . Utilice las mismas

p r e c a u c i o n e s p a r a p r e v e n i r l a p o s i b l e a s p i r a c i ó n d e

aire a la vena toráci ca (como se hizo notar

anteriormente) cuando la guía es retirada y las

j e r i n g a s e m b o n a d a s . N o t e q u e l o s c a t é t e r e s v e n o s o s

c o n m ú l t i p l e s l ú m e n e s q u e h a n s i d o i n t r o d u c i d o s e n

las venas intra-torácicas deben tener todos los

l ú m e n e s c e r r a d o s e x c e p t o e l lu m e n c e n t r a l a t r a v é s

d e l c u a l p a s a l a g u í a . H a g a e s t o a n t es d e c o l o c a r e l

c a t é t e r e n l a v e n a .

1 4 ) R e t i r e l a s j e r i n g a s y e m b o n e l a s l í n e a s d e m o n i t o r e o

v a s c u l a r .

1 5 ) A s e g u r e e l c a t é t e r e n s u l u g a r c o n s u t u r a y a s e g u r e

q u e s e a p l i q u e u n v e n d a j e e s t é r i l .

16) Identifique las complicaciones de la t écnica de

S e l d i n g e r .

C a s o 1

Una paciente de 64 años de edad, obesa y diabética e s

a d m i t i d a a l a u n i d a d d e c u i d a d o s q u i r ú r g i c o s c o n n a u s e a ,

v o m i t o , c o n d o l o r a b d o m i n a l g e n e r a l i z a d o d e t r e s d í a s d e

evoluciones . Tiene historial de insuficiencia cardíaca

c o n g e s t i v a e i n s u f i c i e n c i a r e n a l c r ó n i c a y h a d e s a r r o l l a d o

d o l o r p r e c o r d i a l e s t a n o c h e . A p a r e n t a e s t a r d e s h i d r a t a d a ,

taquipneica y moderadamente hipotensa . S u c r e a t i n i n a

s é r i c a e s d e 2 . 8 m g / d L ( 2 4 8 , u m o l / L ) c o n N i t r ó g e n o U r e i c o

d e 3 0 m g / L ( 1 0 . 7 m m d / L ) , p e r o e s t o s v a l o r e s a h o r a e s t á n e n

5 .0 mg/d L (442 ,umol /L) y 80 mg/dL (28 .6 mm d /L),

r e s p e c t i v a m e n t e . M ú l t i p l e s i n t e n t os d e c a n u l a c i ó n de u n a

v e n a p e r i f é r i c a h a n f a l l a d o .

:

e n el Ca s o 1 , s e le cc io n e s it io 1 ) D em ue st re el si ti o y l as t é c ni ca s a pr op ia da s p ar a u na

d e a c c e s o v a s c u l a r a p r o p i a d o i n s e r c i ó n d e c a t é t e r .

y comente/demuestre la

t é c n i c a a p r o p i a d a .




O b j e t i v o s d e l P a r t i c i p a n t e

C) Demuestr e la i n s e r c i ó n

apropiada de un catéter

c e n t r a l v e n o s o p o r m e d i o d e l

acceso interno a la vena

y u g u l a r , a b o r d a j e c e n t r a l .

D )Demues tre la i n s e r c i ó n

a p r o p i a d a d e l c a t é t e r c e n t r a l

v e n o s o a t r a v é s d e l a v e n a

s u b c l a v i a , a b o r d a j e i n f r a -

c l a v i c u l a r .

E) Demues tre l a i n s e r c i ó n

a p r o p i a d a d e l c a t é t e r c e n t r a l

v e n o s o po r m e d i o d e l

a b o r d a j e d e v e n a f e m o r a l .

F) Con acceso de inserció n

c e n t r a l d e l í n e a a u n m a n i q u í ,

m o d e l o o c o m p a ñ e r o d e

curso, ilustre las marcas

anatómicas de los varios

s i t i o s .

E s c e n a r i o s / A c c i o n e s / R e s p u e s t a s E s p e r a d a s


1 . Utilizando los lineamientos recomendados y

bosquejados en el Apéndice 11, Sección III-B,

s e l e c c i o n e u n s i t i o d e l a c c e s o c e n t r a l v e n o s o ( a c c e s o

i n t e r n o a l a v e n a y u g u l a r , a b o r d a j e c e n t r a l ) .


1 . Utilizando los lineamientos recomendados y

b o s q u e j a d o s e n e l A p é n d i c e 1 1 , S e c c i ó n I I I - C , l l e v e a

c a b o l a i n s e r c i ó n d e l a b o r d a j e d e v e n a s u b c l a v i a

a b o r d a j e i n f r a c l a v i c u l a r .


1 ) Utilizando los lineamientos recomendados y

b o s q u e j a d o s e n e l A p é n d i c e 1 1 S e c c i ó n I I I - D l l e v e a

c a b o l a i n s e r c i ó n d e l a v e n a f e m o r a l .

F ) P a r t i c i p a n t e :

1 ) D e m u e s t r e a p r o p i a d a m e n te .

G ) C o l o q u e a c c e s o d e u n c a t é t e r G ) P a r t i c i p a n t e :

c e n t r a l a u n maniquí, 1 ) Utilizando los lineamientos presentados en el

d e m o s t r a n d o l a i n s e r c i ó n d e Apéndic e 11, demues tre el acceso real izado

u n a l í n e a c e n t r a l i n t e r n a p o r u t i l i z a n d o l a t é c n i c a d e S e l d i n g e r .

m edio de l a y ug u l a r y l a

s u b c l a v i a .

Caso 3

Una paciente de 45 años de edad es admitida con alteración

del est a do m ent a l , pr esi ón a r t er ia l de 220/156m m hg y

p a p i l e d e m a b i l a t e r a l . C r e a t i n i n a y N i t r ó g e n o U r e i c o

elevados significativamente . La decisión tomada esadministrar nitroprusiato intravenoso .

H f})ados e l escenario H ) P a r t i c i p a n t e :

presentado en el Caso 2, 1 ) U t i l i c e l a s d e s t r e z a s r e c o m e n d a d o s e n e l c u r s o FCCSseleccione los sitios de p a r a d e t e r m i n a r l o s s i g u i e n t e s c a s o s e n e l m a n e j o d e

m o n i t o r e o a r t e r i a l d e a c u e r d o e s t o s p a c i e n t e s .

con los lineamientos del

c u r s o FCCS .



Escenarios/Acciones/Respuestas Esperadas

Caso 3

Un a p a c i e n t e d e 5 a ñ o s d e e d a d e s a d m i t i d a p r o c e d e n t e d e l

S e r v i c i o d e U r g e n c i a s p a r a t r a t a m i e n t o d e g a s t r o i n t e r i t i s

c o n n a u s e a y d i a r r e a . Se inició una línea intravenosa en el

b r a z o i z q u i e r d o d e l a p a c i e n t e c o n g r a n d i f i c u l t a d p o r e l

p e r s o n a l d e U r g e n c i a s y a d e m á s s e h a p e r d i d o . La paciente

est á hipo t ensa , let á r gica y t aquicá r dica . No ha producido

o r i n a e n l a s ú l t i m a s h o r a s , y d u r a n t e e s e t i e m p o u s t e d h a

estado tratando de colocar una línea intravenosa periférica

:

e n e l C a s o 3 , r e p a s e e l u s o e 1 ) S ig uiendo l o s pr o cedim ient o s descr it o s en e l

i m p l e m e n t a c i ó n a p r o p i a d o s A p é n d i c e 7 , d e m u e s t r e f a m i l i a r i d a d c o n e l e q u i p o

d e u n a i n f u s i ó n i n t r a ó s e a d e proporcionado . Demuestre el uso apropiado del

a c u e r d o a l o s p r o c e d i m i e n t o s e q u i p o c o n u n m o d e l o i n t e r ó s e o o c o n s i m u l a c i ó n , s i

recomendados . s e e n c u e n t r a d i s p o n i b l e .

L a t é c n i c a d e c o l o c a c i ó n d e u n c a t é t e r a s é p t i c o e s u n a d e f e n s a i m p o r t a n t e e n c o n t r a d e l a

s e p s i s d e l c a t é t e r . I d e a l m e n t e , t o d o s l o s d i s p o s i t i v o s d e a c c e s o v a s c u l a r d e b e n d e s e r

c o l o c a d o s s i g u i e n d o u n a m p l i o c a m p o d e p r e p a r a c i ó n a s é p t i c a d e l a p i e l , c u b i e r t a s

e s t é r i l e s a m p l i a s y c o n e l o p e r a d o r a p r o p i a d a m e n t e v e s t i d o c o n b a t a e s t é r i l , c u b r e b o c a s

(barbijos), gorro y guantes . Cuando el acceso vascular debe ser obtenido bajo

c i r c u n s t a n c ia s d e e m e r g e n c i a y b a j o c o n d i c i o n e s a s é p t i c a s m e n o r e s a l a s i d e a l e s , s e

d e b e r á t o m a r e n c o n s i d e r a c i ó n s e r i a l a n e c e s i d a d d e l r e e m p l a z o o e l r e t i r o d e t a l a c c e s o

t a n p r o n t o c o m o l a s i t u a c i ó n c l í n i c a l o p e r m i t a .

L a d i s t e n s i ó n f i s i o l ó g i c a e s i n c r e m e n t a d a e n l o s a c c e s o s v e n o s o s s u b c l a v i o y y u g u l a r

i n t e r n o s m e d i a n t e l a c o l o c a c i ó n d e l p a c i e n t e c o n l a c a b e c e r a h a c i a a b a j o 1 5 0 , l a p o s i c i ó n

Trendelemburg .

L a c o l o c a c i ó n d e l c a t é t e r d e n t r o d e l a v e n a c e n t r a l p o n e e n r i e s g o l a e n t r a d a d e a i r e a

t r a v é s d e l o s o r i f i c i o s a b i e r t o s d e l c a t é t e r . E s t e r i e s g o e s t á e s p e c i a l m e n t e p r e s e n t e e n

p a c i e n t e s q u e r e s p i r a n e s p o n t á n e a m e n t e . S e d e b e t e n e r c u i d a d o d e o c l u i r t e m p o r a l m e n t e

e l o r i f i c i o a b i e r t o e n t o d a s l a s l í n e a s c e n t r a l e s d u r a n t e l a i n s e r c i ó n y , t a n p r o n t o c o m o s e a

p o s i b l e d e s p u é s d e l a r e m o c i ó n d e l a g u í a .

L a p e r m e a b i l i z a c i ó n d e l a s l í n e a s a r t e r i a l e s d e b e l l e v a r s e a c a b o c o n s o l u c i o n e s d e

volúmenes bajos, sin burbujas, sin solutos para prevenir embolización arterial

Estació n de Destreza 5 - A c c e s o V a s c u l a r




a n t e r ó g r a d a . L a p e r m e a b i l iz a c i ó n a a l t a s p r e s i o n e s y a l t o s v o l ú m e n e s t a m b i é n p o n e n e n

r i e s g o l a e m b o l i z a c i ó n a r t e r i a l r e t r ó g r a d a

A n e s t e s i a L o c a l

L a a n e s t e s i a l o c a l d e b e d e s e r u t i l i z a d a s i e m p r e q u e s e a p o s i b l e . C o n e l a b o r d a j e d e

s u b c l a v i a , e l p e r i o s t i o d e l a c l a v í c u l a d e b e r s e r i n f i l t r a d o a d e m á s d e l a p i e l y e l t e j i d o

s u b c u t á n e o . G r a n d e s c a n t i d a d e s d e a n e s t e s i a i n y e c t a d a s c e r c a d e l o s v a s o s p u e d e n a l t e r a r

s u s c u r s o s .



Estación de Destreza 6



b j e t i v o s d e l P a r t i c i p a n t e : M a n e j o d e v í a a é r e a

INTRODUCCIÓNL a E s t a c i ó n d e D e s t r e z a d e l M a n e j o d e v í a a é r e a r e p a s a e l m a t e r i a l p r e s e n t a d o e n e l C a p í t u l o 1

( M a n e j o d e V í a A é r e a ) d e l t e x t o d e l FCCS, a d e m á s d e l o s A p é n d i c e s 1 y I I . E n e s t a e s t a c i ó n , s e

p r e s e n t a u n c a s o p a r a d i s c u s i ó n . L a s m e t a s g e n e r a l e s d e l p a r t i c i p a n t e p a r a e s t a e s t a c i ó n s o n :

• I d e n t i f i c a r / d i s c u t i r l a o b s t r u c c i ó n d e v í a a é r e a y s u m a n e j o

• P r a c t i c a r t é c n i c a s d e l m a n e j o d e v í a a é r e a y a p o y o r e s p i r a t o r i o a n t e s d e l a

i n t u b a c i ó n

• P r a c t i c a r l a i n t u b a c i ó n o r o t r a q u e a l u s a n d o u n m a n i q u í c o n ví a s a é r e a s

• R e v i s a r e l d e s e m p e ñ o d e u n a c r i c o t i r o t o m í a d e a g u j a .

• O b s e r v a r l a u t i l i z a c i ó n d e o t r a s t é c n i c a s y d i s p o s i t i v o s p a r a a s e g u r a r u n a v í a a é r e a

como se demostró

D u r a n t e e l c o r t o t i e m p o d e d i c a d o a é s t a e s t a c i ó n , s e l e p e d i r á a c a d a p a r t i c i p a n t e q u e d i s c u t a o

d e m u e s t r e u n a c a n t i d a d s i g n i f i c a n t e d e i n f o r m a c i ó n y v a r i o s p r o c e d i m i e n t os . P o r l o t a n t o , s e

deberá repasar cui dadosamente los objetiv os y las acciones específicas esperadas que

r e c o m e n d a m o s ( c o m o s e e n u m e r a a c o n t i n u a c i ó n ) a n t e s d e i n i c i a r l a e s t a c i ó n .

N u e s t r o s o b j e t i v o s específico s p a r a u s t e d , l a s a c c i o n e s y r e s p u e s t a s q u e r e c o m e n d a m o s p a r a

c u m p l i r c o n l o s m i s m o s , s e d e t a l l a n a c o n t i n u a c i ó n .scenarios/Acciones/Respuestas E speradas

Un pa cient e de 15 a ño s de eda d ha sido a dm it ido a l a unida d

de t e lem et r í a de l ho spit a l a co nsec uencia de una so br edo sis

d e a n t i d e p r e s i v o s . U n a l í n e a i n t r a v e n os a e s t á e n s u l u g a r .

En e l depa r t a m ent o de ur gencia s, el pa cient e ha sido la va do

y s e l e a d m i n i s t r ó c a r b ó n . E s t á o r i e n t ad o x3 e s fe r a s p e r o

somnoliento . Desde s u a r r i bo a l a unida d de t e lem et r í a , ha

m o s t r a d o e v i d e n c i a p r o g r e s i v a d e n i v e l d e c o n c i e n c i a

d e p r i m i d o . R e s p o n d e ú n i c a m e n t e a d o l o r p r o f u n d o y n o

obedece órdenes . Ust ed es lla m a do de ur gencia a l l a do de l

paciente . C u a n d o u s t e d l l e g a , e l p a c i e n t e t i e n e e s f u e r zo

r espir a t o r io per o est á m o viendo una ca nt ida d m í nim a .




O b j e t i v o s d e l o s P a r t i c i p a n t e s

A ) D a d a l a p r e s e n t a c i ó n d e l c a s o ,

i d e n t i f i q u e l o s h a l l a z g o s d e l

e x a m e n f i s i c o c o n s i s t e n t e c o n

la obstrucción de vía aérea

s u p e r i o r .

B ) D e m u e s t r e e n m a n i q u í c o n v í a

aérea un modelo o compañero

d e c u r s o l a p o s i c i ó n a p r o p i a d a

d e l a c a b e z a c o n y s i n

precauciones en la columna

c e r v i c a l y l a s m a n i o b r a s

manuales de vía aérea para

l i b e r a r l a o b s t r u c c i ó n d e v í a

a é r e a s u p e r i o r .

C) Demuestra, usando ma niquí,

m é t o d o s d e i n s e r c i ó n c o r r e c t a

p a r a v í a s a é r e a s o r o - y

n a s o f a r í n g e a s .

Escenarios/Acciones/Respuestas E speradas

A ) E l P a r t i c i p a n t e d e b e d e r e v i s a r :

1 . S i g n o s d e o b s t r u c c i ó n d e v í a a é r e a c o m p l e t a

• M o c i ó n r e s p i r a t o r i a s i n s o n i d o , o a p a r i e n c i a d e

f l u j o g a s e o s o

• P o s i b l e r e t r a c c i o n e s d e m ú s c u l o s r e s p i r a t o r i o s

• S i n s o n i d o s d e f l u j o g a s e o s o d u r a n t e a u s c u l t a c i ón

e n c u e l l o o t ó r a x

2 . S i g n o s d e o b s t r u c c i ó n p a r c i a l d e v í a a é r e a - líquida o

d e t e j i d o s

• S o n i d o s r e s p i r a t o r i o s b u r b u j e a n t e s

• Ronquidos

• E s t r i d o r .

3 . Misceláneos :

• C i a n o s i s .

• Cuerpos extraños/cuerpo extraño en la boca

( e m e s i s , e t c . )

B ) P a r t i c i p a n t e m u e s t r a e n m a n i q u í o m o d e l o :

1) Extensión del c uell o (a menos que pueda existir

l e s i ó n e n l a c o l u m n a c e r v i c a l )

2 ) E l e v a c i ó n d e l o c c i p i t a l ( a m e n o s q u e h a y a

p r e c a u c i o n e s d e l a c o l u m n a c e r v i c a l )

3) Dislocación de la mandíbu la o elevac ión de la

b a r b i l l a / e l e v a c i ó n d e l a c a b e z a

4 ) A p e r t u r a d e l a b o c a

5) Estabilización de l a cabeza con ambas manos en

c o n t r a d e l a c a r a d u r a n t e l a t r i p l e m a n i o b r a d e v í a

a é r e a


Nasotraaueal

1 ) E v a l ú e l a p e r m e a b i l i d a d d e l a s n a r i n a s

2 ) E s t i m e l a l o n g i t u d a p r o p i a d a d e v í a a é r e a c o n r e l a c i ó n

a m a r c a e x t e r n a

3 ) I n d i q u e l u b r i c a c i ó n d e v í a a é r e a n a s a l y a n e s t e s i a d e

n a r i n a s

4 ) I n s e r t e v í a a é r e a c o n b i s e l h a c i a e l s e p t u m y g i r e v í a

a é r e a h a c i a l a f a r i n g e p o s t e r i o r

5) Evalúe la mejoría del flujo gaseoso despué s de

c o l o c a r l a v í a a é r e a

Orotra aueal

6 ) E v a l ú e l a p o s i b i l i d a d d e a b r i r l a b o c a

7 ) E v a l ú e e l t a m a ñ o a p r o p i a d o d e v í a a é r e a o r o f a r í n g e a

c o n t r a m a r c a e x t e r n a f a c i a l e s

8 ) D e m u e s t r e l a t é c n i c a d e e n t r e c r u z a d o d e d e d o s p a r a

s e p a r a r l o s d i e n t e s




D escriba y d e m u e s t r e

componentes y ensamblaje de

u n i d a d d e r e a n i m a c i ó n d e

b o l sa -m a sca r i l l a u sa ndo

u nida d est á nda r de b o lsa -

m a s c a r i l l a e n l a e s t a c i ó n .

E) Demuestr e en m a ni qu í ,

modelo o compañero de curso

la técnica correcta para la

v e n t i l a c i ó n m a n u a l u t i l i z a n d o

la unidad de reanimación de

b o l s a - m a s c a r i l l a

F ) D e s c r i b a s e l e c c i ó n a p r o p i a d a F ) P a r t i c i p a n t e :

Est a ci ón de Dest reza 6 - M a nejo de ví a a ér ea


9 ) C o l o q u e v í a a é r e a o r a l e n f o r m a i n v e r t i d a c o n l a

c u r v a d i r i g i d a h a c i a e l d o m o d e l p a l a d a r y g i r e h a s t a

q u e l l e g u e a s u l u g a r

1 0 ) V e r i f i q u e l a p o s i c i ó n d e l e n g u a b a j o l a v í a a é r e a y

l a p o s i c i ó n d e l a a l e t a a é r e a a n t e r i o r a l o s d i e n t e s

1 1 ) E v a l ú e m e j o r í a d e l a o b s t r u c c i ó n d e v í a a é r e a y d e l

f l u j o d e g a s d e s p u é s d e c o l o c a r l a v í a a é r e a


1) Demuestre la s tube rías de con exión de oxigeno y

e n s a m b l e a l a f u e n t e d e o x í g e n o

2 ) D e m u e s t r e e l e n s a m b l a j e a p r o p i a d o d e l a m a s c a r i l l a

f a c i a l , t u b e r í a d e l r e s e r v o r i o y o t r o s c o m p o n e n t e s

3 ) D e m u e s t r e e l f l u j o g a s e o s o d u r a n t e l a i n h a l a c i ó n y l a

e x h a l a c i ó n

4 ) D e s c r i b a l a s d e t e r m i n a n t e s d e l v o l u m e n c o r r i e n t e y

d e l a v e n t i l a c i ó n m i n u t o


1 . A p l i q u e l a m a s c a r i l l a a l a c a r a e n l a p o s i c i ó n c o r r e c t a

c o n l a s u p e r f i c i e d e l a b a s e h a c i a l a c a r a , e v i t e l a

p r e s i ó n e n l o s o j o s , y a b r a l a b o c a c o n l a m a s c a r i l l a

e n c o n t r a d e l a b a s e d e l a b a r b i l l a

2 . D e m u e s t r e l a t é c n i c a a p r o p i a d a d e u n a o d o s m a n o s

d e l a a p l i c a c i ó n d e l a m a s c a ri l l a e n l a c a r a ; c o l o q u e

las manos apropiadamente alrededor de las ramas

/ r a m a m a n d i b u l a r m i e n t r a s s o s t i e n e l a m a s c a r i l l a

3 . Muestre un control apropiado de la mandíbul a

durante extensiones futuras del cuello (si está

p e r m i t i d o ) y p r e s i ó n h a c i a d e b a j o d e l a m a s c a r i l l a

s o b r e l a c a r a

4 . D e m u e s t r e l a c o l o c a c i ó n a p r o p i a d a d e l a m a s c a r i l l a

c o n u n a m a n o m i e n t r a s c o m p r i m e l a b o l s a d e

r e a n i m a c i ó n

5 Evalúe el "empañado de mascarilla" del gas

e x h a l a d o y l a r e s i s t e n c i a a p r o p i a d a d e p r e s i ó n d e

r e t o r n o d e l f l u j o g a s e o s o d u r a n t e l a o p e r a c i ó n d e l a

b o l s a

6 . E v a l ú e l a s f u g a s m e d i a n t e l a e x p a n s i ó n d e l a p a r e d

t o r á c i c a , s o n i d o s , y p e r d i d a " q u e s e s i e n t e " d e l a

p r e s i ó n d e r e t o r n o

7 . R e a j u s t e l a m a s c a r i l l a o u s e o t r a t é c n i c a d i s c u t i d a

p a r a c o r r e g i r l a s f u g a s





de equipo, medicamentos y

personal de apoyo requeridos

a r a una int u ba ci ón ur gent e .Demuestre el ensamblea p r o p i a d o d e l l a r i n g o s c o p i o y

descr i ba uso s co r r ect o s de

e s t i l e t e , f ó r c e p s d e M a g i l l , y

d e t e c t o r d e C O 2 .

De m u e s t r e i n s e r c i ó n d e l

est i let e y co nfig ur a ci ónapropiada de tuboendotraqueal .

G) Utilizando un maniquí, un

modelo, o un compañero de

c u r so , eva lú e la s m a r ca sanatómicas para unai n t u b a c i ó n o r o t r a q u e a l f á c i l .

H »emuestre l a técnica

apropiada para la intubación

endo t r aq uea l ut i liza ndo un

m a n i q u í p a r a i n t u b a c i ó n .


1) E n u m e r e e q u i p o n e c e s a r i o c o m o s e r e s u m e e n e l

Apéndice 1

2 ) R e q u i e r a l a p r e s e n c i a y p a r t i c i p a c i ó n d e l p e r s o n a l d e

e n f e r m e r í a y d e u n i n h a l o t e r a p e u t a

3 ) C u a n d o s e a r e q u e r i d o , d e m u e s t r e y d e s c r i b a l o s u s o s

del detector de CO2 o del fórceps de Magil l, y el

e n s a m b l e o l a p r e p a r a c i ó n d e l o x í m e t r o

4) Coloque el estilet e en el tubo endotraqueal y

c o n f i g u r e " l a f o r m a d e l h o c k e y s t i c k "

5 ) C o n e c t e l a s j e r i n g a s a l t u b o p i l o t o y a s p i r e e l a i r e

completamente del globo

6) Indique la lubricación del tubo endotraqueal y del

e s t i l e t e

G ) P a r t i c i p a n t e o b s e r v a y c o m e n t a :

1 ) T a m a ñ o y p o s i c i ó n d e b a r b i l l a

2) Apertura de la m andíbula

3 ) D i s t a n c i a t i r o m e n t a l

4) Tamaño de la l engua

5 ) L e s i ó n f a c i a l e n t r a u m a

6) Tamaño de l as narinas

7 ) L í m i t e s d e f l e x i ó n d e c u e l l o e n t r a u m a

H ) P a r t i c i p a n t e :

1 ) Sostenga el laringoscopio en la mano izquierda

posicionando apropiadamente la mano en la base

del mango

2) Describa la estabilización del cuello en línea

a p r o p i a d a y s i l o s m é t o d o s d e i n m o v i l i z a c i ó n d e u n a

p o s i b l e l e s i ó n d e l a c o l u m n a c e r v i c a l ( a s i s t e n t e :

C o l ó q u e s e e n f r e n t e y a l l a d o d e l m a n i q u í ; remueva

e l c o l l a r í n a n t e r i o r m i e n t r a s l a c a b e z a s e e s t a b i l i z a ;

y coloque las manos a lo largo de la mandíbula y

s o s t e n g a e l o c c i p i t a l c o n l o s d e d o s b i l a t e r a l m e n t e

m i e n t r a s e s t a b i l i z a l a c a r a c o n s u s m a n o s )

3 ) S o l i c i t e a p l i c a c i ó n d e p r e s i ó n e n e l c r i c o i d e s

4 ) Abra la boca manualmente o con la hoja, evitando

c o n s c i e n t e m e nt e e l c o n t a c t o c o n l o s d i e n t e s

5 ) E n t r e a l a b o c a a l o l a r g o d e l m a r g e n d e r e c h o d e l a

l e n g u a h a c i a l a b a s e d e l a l e n g u a

6 ) Mueva la hoja medialmente si se está utilizando

h o j a c u r v a , c o n t r o l e l a l e n g u a h a c i a l a i z q u i e r d a c o n

la ho ja ; si tenemos hoja recta, minimice lo

s o b r e s a l i d o d e l a l e n g u a h a c i a l a l í n e a d e r e c h a d e l a

v i s i ó n




1) Describa las interv encion es

p o s i b l e s d e s p u é s d e i n t e n t o s

f a l l i d o s d e i n t u b a c i ó n .

J) Descr i b a l o s p a s o s y

demuestre la secuencia para

llevar a c a b o u n a

c r i c o t i r o t o m í a c o n a g u j a .

E s t a c i ó n d e D e s t r e z a 6 - M a n e j o d e ví a a é r e a


7 ) L a p o s i c i ó n a p r o p i a d a p a r a l a p u n t a d e l a h o j a c u r v a

e s e n l a v a l é c u l a y e n l a p u n t a d e l a e p i g l o t i s p a r a l a

h o j a r e c t a

8) D e m u e s t r e u n a e l e v a c i ó n a p r o p i a d a d e l a m a n d í b u l a

y d e l a a p e r t u r a m an d i b u l a r ; m a n t e n g a e l c o d o c e r ca

d e l a c a b e z a d e l m a n i q u í y e l e v e u s a n d o u n a a c c i ó n

d e l b í c e p s

9) I d e n t i f i q u e l o s c a r t í l a g o s d e l a e p i g l o t i s y d e l

a d e n o i d e s , c u e r d a s v o c a l e s y a p e r t u r a g l ó t i c a

10) Introduzca el tubo endotraqueal a través de la

a p e r t u r a g l ó t i c a h a s t a a p r o x im a d a m e n t e 2 3

c e n t í m e t r o s a n i ve l d e l l a b i o ; b u s q u e a s i s t e nc i a p a r a

r e m o v e r e l e s t i l e t e m i e n t r a s m a n t i e n e v i s i ó n d i r e c t a

a l t u b o

11) Coloque o pida que se col oque la bolsa de la

r e a n i m a c i ó n e n e l t u b o e n d o t r a q u e a l ; e l d e t e c t o r d e

C O 2 y s i e s q u e e s t á d i s p o n i b l e d e b e s e r c o l o c a d o a

l a b o l s a d e r e a n i m a c i ó n

1 ) P a r t i c i p a n t e :

1 R e s p o n d a a p r e g u n t a e n e l e s c e n a r i o e n c u a n t o a l a

i n t e r v e n c i ó n i n m e d i a t a r e q u e r i d a

J ) P a r t i c i p a n t e :

1 ) D e s c r i b a l a p o s i c i ó n d e l p a c i e n t e y u n a a n t i s é p t i c a

r á p i d a m i e n t r a s a t i e n d e l a v e n t i l a c i ó n c o n l a b o l s a

m a s c a r i l l a

2) Identifique en el maniquí, modelo o compañero de

c u r s o e l s i t i o a n a t ó m i c o c o r r e c t o d e l a m e m b r a n a

c r i c o t i r o i d e a ( i d e n t i f i q u e l o s c a r t í l a g o s c r i c o i d e o y

t i r o i d e o y a p r o p i a d a m e n t e p a l p e l a m e m b r a n a )

3 ) D i s c u t a l a s e c u e n c i a c o r r e c t a d e l a i n s e r c i ó n d e l

c a t é t e r y l a e s t a b i l i z a c i ó n :

• C o n s i d e r e a n e s t e s i a l o c a l

• C o n e c t e l a j e r i n g a a l a a g u j a c a t é t e r

• Inserte la aguja del catéter a través de la

m e m b r a n a , d i r í j a s e c a u d a l m e n t e a u n á n g u l o d e

4 5 g r a d o s ; a p l i q u e s u c c i ó n a l a j e r i n g a h a s t a q u e

s e a s p i r e a i r e

• A v a n c e e l c a t é t e r s o b r e l a a g u j a h a c i a e l l u m e n

t r a q u e a l , c o n e c t e l a j e r i n g a , y r e - c o n f i r m e l a

posición en el lumen traqueal mediante la

a s p i r a c i ó n d e a i r e

• M a n t e n g a c o n t r o l d e l c a t é t e r a l n i v e l d e l a p i e l y

a s e g u r e e l c a t é t e r m a s p e r m a n e n t e m e n t e




O b j e t i v o s d e l o s P a r t i c i p a n t e s scenarios/Acciones/Respuestas Esperadas

K) P r o po r cio ne oxigena ci ón y K) P a r t icipa nt e :

v ent i l a ci ón po r m edio de 1 ) D e m u e s t r e c a p a c i d a d u s a n d o d i s p o s i t i v o s d i s p o n i b l e s

a n g i o c á t e t e r d e p a r a e s t e p r o p ó s i t o

c r i c o t i r o t o m í a .

L ) M e n c i o n e l a s posibles L) Participante :complicaciones de l a 1 ) E n u m er e l a s c o m p li c a ci o n es p o t e nc i a le s c o n e l u s o d e

c r i c o t i r o t o m í a c o n a g u j a . e s t a t é c n i c a d e c a t é t e r



t u l o 2 ( R e a n i m a c i ó n C a r d i o p u l m o n a r / C e r e b r a l ) ,

nóstico y Manejo del Shock) y de los Apéndices 3 (Algoritmos de Apoyo

scular Avanzado), 5 (Desfibrilación / Cardiovers ión), 6 (Marcapasos Externo-

( P e r i c a r d i o c e n t e s i s ) .

o d e c a s o e n e v o l u c i ó n e n d o n d e c a d a p a r t i c i p a n t e e s

r a t r a v é s d e u n a s e r i e d e i n t e r v e n c i o n e s d e d i a g n ó s t i c o y t r a t a m i e n t o e n e l

.

L a s m e t a s g e n e r a l e s p a r a e s t a e s t a c i ó n s o n r e t a r a l p a r t i c i p a n t e a :

• R e v i s a r e l d i a g n ó s t i c o d e a r r i t m i a

•P r o v e e r e l m a n e j o d e a c u e r d o c o n l o s p r o t o c o l o s d e l S o p o r t e C a r d í a c o A v a n z a d o ( A C L S ,

p o r s u s s i g l a s e n i n g l é s ) y l a s r e c o m e n d a c i o n e s d e é s t e c u r s o

• D e m o s t r a r l a c o m p r e n s i ó n d e o l a c a p a c i d a d e n , d e s f i b r i l a c i ó n , c a r d i o v e r s i ó n , a p l i c a c i ó n

d e u n m a r c a p a s o s t r a n s c u t á n e o y l a r e a l i z a c i ó n d e l a p e r i c a r d i o c e n t e s i s

• R e v i s a r e l d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l d e s h o c k

D e b i d o a l a r e s t r i c c i ó n d e t i e m p o y a l a v a r i e d a d d e e q u i p o c o m e r c i a l d i s p o n i b l e u t i l i z a d o e n e s t a

e s t a c i ó n , e l i n s t r u c t o r c o n f r e c u e n c i a d e m o s t r a r á e l e q u i p o e n p a r t i c u l a r d i s p o n i b l e y d i s c u t i r á l o s

p r i n c i p i o s g e n é r i c o s a p l i c a b l e s . E l p a r t i c i p a n t e s e r á l l a m a d o a d e m o s t r a r t é c n i c a s e s p e c i f i c a s ; l a

p r á c t i c a e s t a r á d i s p o n i b l e c o m o l o p e r m i t a e l t i e m p o . E l é n f a s i s p r i m a r i o d e e s t a e s t a c i ó n e s e l d e

p r o p o r c i o n a r a l p a r t i c i p a n t e l o s p r i n c i p i o s q u e s e e n c u e n t r a n a p o y a n d o a l u s o d e e s t e e q u i p o y d e

e x h o r t a r l a c a p a c i t a c i ó n e n e l u s o d e i n s t r u m e n t a c i ó n s i m i l a r p a r a s a l v a r v i d a s d i s p o n i b l e e n

c o n s u l t o r i o s u h o s p i t a l e s .

D e b i d o a q u e e s t a e s t a c i ó n e s u n e s t u d i o d e c a s o c o n s u s r e t o s d i a g n ó s t i c o s , l o s o b j e t i v o s

e s p e c í f i c o s e s t á n e n l a z a d o s a l a i n t e r p r e t a c i ó n d e d a t o s c o m o s e v a y a n p r o p o r c i o n a n d o . Por lo

t a n t o , l o s o b j e t i v o s y l a s a c c i o n e s e s p e c í f i c a s p a r a e s t a e s t a c i ó n n o s e e n u m e r a n p o r a n t i c i p a d o ,

s i n o q u e e v o l u c i o n a r á n c o n e l c a s o .


Funda m ent o s de C u ida do s C r í t ico s en S o po r t e I nicia l


O b j e t i v o s d e l P a r t i c i p a n t e : D e s f i b r i l a c i ó n / M a r c a p a s o s

T r a n s c u t á n e o / P e r i c a r d i o c e n t e s i s



8 ( A p o y o N e u r o l ó g i c o , T r a u m a B á s i c o y

Apéndices 13 y 18 . E s t a e s t a c i ó n r e p a s a

r g i c o s q u e p u e d e n s e r d e a y u d a e n l a e s t a b i l i z a c i ó n d e l

. D e s a f o r t u n a d a m e n t e , s e r e c o n o c e q u e e n a l g u n a s s i t u a c i o n e s , l a a t e n c i ó n

e r n a t i v a p a r a s a l v a r l a v i d a y q u e a l g u n o s p a c i e n t e s m o r i r á n s i u n

e n c u e n t r a d i s p o n i b l e . P o r l o t a n t o , s e a s u m e a t r a v é s d e e s t a s e s i ó n q u e

t o t a l m e n t e u t i l i z a d o s .

c a s o s e s u t i l i z a d a p a r a p r o p o r c i o n a r u n v e h í c u l o

. L a u r g e nc i a d e u n a e x p e r i e n ci a

c o n t e x t o d e u n a s e s i ó n e d u c a t i v a e n d o n d e l a s

a n z a . S i n e m b a r g o , c o n s t a n t e m e n t e r e c o r d a r

" t i e m p o " e s a m e n u d o u n o d e l o s m a y o r e s p r o b l e m a s d e l p a c i e n t e c o n t r a u m a , a l i g u a l

. Por lo

ó n y a e s t o s e s c e n a r i o s c o n u n s ó l i d o

.

c o n t i n u a c i ó n . S e l e e x h o r t a a l p a r t i c i p a n t e a r e p a s a r l a i n f o r m a c i ó n d e

FCCS a n t e s d e c o m e n z a r e s t a e s t a c i ó n d e d e s t r e z a .

Estació n de Destreza 8



O b j e t i v o s d e l P a r t i c i p a n t e : Trauma

scenario/Acciones E speradas/RespuestasCaso 1

P a c i e n t e f e m e n i n o d e 4 8 a ñ o s d e e d a d ( c o n p e s o

est im a do de 60 kilo s), co nduct o r a no usa ndo cint ur ón de

seguridad, involucrada en accidente automovilístico .

Sufre lesión cerrada de cráneo, fracturas bilaterales de

fémur y tórax inestable con un neu motórax izquierdo

t r a t a da co n un t o r a co st o m í a de t ubo .

Está intubada en el v entilador y ha sido aceptada para

ser trasladada a un centro de trauma de primer nivel ,

pero el mal tiempo ha retrasado al helicóptero . U n a

peq ueña fuga de a ir e se pr esent a a t r a vés de l t u bo

t o r á cico izquier do . La r a dio gr afí a de t ór ax m uest r a un

pulmón re-expandido con contusiones bilaterales . Las

fr a c t u r a s d e f é m u r b i l a t e r a l e s e s t á n e s t a b l e s . L a




O b j e t i v o s D e l P a r t i c i p a n t e

A ) D a d o e l e s c e n a r i o p r e s e n t a d o e n

e l caso 1 , r e c o m i e n d e l a s

intervenciones terapéuticas a

iniciarse de acuerdo con las

recomendaciones de manejo

c u b i e r t a s e n e l c u r s o FCCS .

B ) D a d a l a n u e v a h i p o t e n s i ó n d e l a

p a c i e n t e , r e - e v a l ú e l a b a s e d e

datos para determinar posible

e t i o l o g í a .

C ) B a s á n d o s e s o b r e l a b a s e d e d a t o s

a c t u a l , p r o p o n g a causas e

i n t e r v e n c i o n e s u r g e n t e s

Escenario/Acciones Esperadas/Respuestas

r a d i o g r a f í a p é l v i c a , f u e n e g a t i v a . T i e n e b u e n o s p u l s o s

p e d i o s b i l a t e r a l e s . L a t o m o g r a f i a a x i a l c o m p u t a r i z a d a d e

c r á n e o m u e s t r a u n h e m a t o m a s u b d u r a l p a r i e t a l i z q u i e r d o

con edema cerebral moderado . La TAC del abdomen

m uest r a una lesi ón pequeñ a de b a z o co n l íquido

peritoneal mínimo . L a p a c i e n t e e s t a b a c o m b a t i v a e n e l

d e p a r t a m e n t o d e e m e r g e n c i a s y m o v í a t o d a s l a s

e x t r e m i d a d e s a n t e s d e s u i n t u b a c i ó n y a d m i n i s t r a c i ó n d e l

bloqueador neuromuscular . Las radiografías de la

columna cervica l no mostraron fractura pero ella

p e r m a n e c e c o n e l c o l l a r í n c e r v i c a l ; s u p r e s i ó n a r t e r i a l

er a de 120/80 m m Hg . S e l e l l a m a p a r a a c u d i r a s u

c u a r t o d e b i d o a q u e a h o r a l a p r e s i ó n a r t e r i a l e s 8 0 / 5 0

m m H g y l a f r e c u e n c i a c a r d i a c a h a a u m e n t a d o a 1 2 5 / 1 3 0

l a t i d o s / m i n .

A ) P a r t i c i p a n t e

1 ) C o n f i r m e l o s p a s o s i n i c i a l e s d e l a e s t a b i l i z a c i ó n :

• A s e g u r e l a v í a a é r e a m e d i a n t e i n t u b a c i ó n

• A s e g u re l a r e s p i r a c i ó n m e d i a n t e l a v e n t i l a c i ó n

mecánica

• Obtenga un acces o IV - no mencionada en

p r e s e n t a c i ó n d e l c a s o ; d e t e r m i n e e l a c c e s o

r e q u e r i d o

B ) P a r t i c i p a n t e

• R e - e v a l ú e e l e x a m e n f í s i c o

• R e - e v a l ú e l o s l í q u i d o s d e r e a n i m a c i ó n a l a f e c h a

• C o n c l u y a l a e v a l u a c i ó n

C ) P a r t i c i p a n t e

• M e n c i o n e l a s c a u s a s m á s p r o b a b l e s d e

h i p o t e n s i ó n .

• O r d e n e l a s p r u e b a s d i a g n ó s t i c a s n e c e s a r i a s p a r a

e v a l u a r l a e t i o l o g í a d e l a h i p o t e n s i ó n y l o s e f e c t o s

s e c u n d a r i o s d e l t r a u m a .

• I n i c i e l a t e r a p é u t i c a e n f o c a d a y b a s a d a e n l a

u r g e n c i a f i s i o l ó g i c a p r e d o m i n a n t e y e l p e r f i l d e

p r o b a b i l i d a d e s d e l a e t i o l o g í a d e l a h i p o t e n s i ó n .

Caso 2

L a f a m i l i a d e u n p a c i e n t e d e 2 9 a ñ o s d e e d a d q u e u s t e d

h a a t e n d i d o d u r a n t e a l g u n o s a ñ o s , l e h a p e d i d o q u e s e

t r a s l a d e d e i n m e d i a t o a l d e p a r t a m e n t o d e u r g e n c i a s p a r a

a t e n d e r a s u h i j o . H a c e d o s h o r a s , s e v i o i n v o l u c r a d o e n



E s t a c i ó n 8 - T ra u m ascenario/Acciones Esperadas/Respuestasun accidente de motocicleta en colisión con un árbol . E l

casco se partió y hace 90 minutos llegó al Urgencias

confundido y combativo . El co lla r í n cer vica l per m a nece

e n s u s i t i o . L a e v a l u a c i ó n p r i m a r i a ( v í a a é r e a ,

respiración y circulación) fue negativa paraa no r m a lida des . I n i c i a l m e n t e , l a p r e s i ó n a r t e r i a l f u e 1 0 2 -

45 mm Hg y con pulso d e 130 latidos /min . Las líneas

periféricas no se p u d i e r o n i n s e r t a r d e b i d o a s u

resistencia, pero una línea subclavia fue insertada

rápidamente y supresión arterial se estabilizó fácilmente

después de la a dm inist r a ci ón de do s lit r o s de so luci ó n

lactato de Ringer . Para obtener una tomografia axial

c o m p u t a r i z a d a ( T A C ) e l p a c i e n t e f u e i n t u b a d o s i n

eventos y se inició sedación farmacológica y bloqueo

n e u r o m u s c u l a r . L a T A C d e c r á n e o s e h a o b t e n i d o y

muestra una c a n t i d a d moderada de s a n g r e

s uba r a no idea , una peq ueña co nt usi ón en la p unt a de l

t e m p o r a l , a b i e r t a b a s a l m e n t e s i n m o v i l i z a r l a s

estructuras de la línea media . Usted ha localizado al

paciente en el tomógrafo durante la realización de una

T A C a b d o m i n a l . El oxí m et r o po r t á t i l m uest r a un a S a 02

d e 9 4 % s o b r e F 1 0 2 d e 0 . 6 ; u n a m á q u i n a d e p r e s i ó n

arterial no invasiva automática muestra una presión de

110/60 mm Hg. La frecuencia cardi aca en el monitorelectrocar diográfico es de 112 latidos/ min y ritmo

sin usa l no r m a l . M ient r a s ust ed o bser va la s im á genes

iniciales mostradas en la pantalla del tomó grafo, la

enfermera le dirige su atención urgentemente hacia una

dism in uci ón de la pr esi ón a r t er ia l y a un incr em ent o de

la frecuencia cardíaca .

D ) D a d o e l e s c e n a r i o p r e s e n t a d o e n D ) P a r t i c i p a n t e

el Caso 2, describa los pasos 1) Determine el paso a segu ir apropiad o en el

a pr o pia do s en e l a ná lisis y c u i d a d o d e e s t o s p a c i e n t e s

m a nej o de u na h ipo t ensi ón

r á p i d a m e n t e p r o g r e s i v a

E ) B a s a d o e n l a i n f o r m a c i ó n a c t u a l E ) P a r t i c i p a n t e

y l i m i t a d o p o r l o s h a l l a z g o s d e l 1 ) D i s c u t a l a s a c c i o n e s i n m e d i a t a s d e e v a l u a c i ó n d e l

e x a m e n d e l p a c i e n t e d e s c r i t o e n problema

e l C a s o 2 , p r o p o n g a l a s p o s i b l e s

e t i o l o g í a s .

L a p r e s i ó n a r t e r i a l a h o r a e s d e 8 6 / 4 0 m m H g y l a

frecuencia cardiaca es de 130 latidos por minuto . La




O b j e t i v o s D e l P a r t i c i p a n t e

F) Responda al esta do clínico e n

d e t e r i o r o d e l p a c i e n t e

G ) D a d o e l e s c e n a r i o p r e s e n t a d o e n

e l C a s o 3 , a s i g n e p r i o r i d a d e s e n

el manejo del caso para una

v í c t i m a d e q u e m a d u r a s

H ) D e m u e s t r e l a f a m i l i a r i d a d c o n l a

fórmula de Pa rkland para la

r e a n i m a c i ó n i n i c i a l

Escenario/Acciones Esperadas/Respuestas

lectura del oxímetro muestra SaO 2 79% y frecuenc ia

c a r d i a c a d e 9 7 l a t i d o s / m i n .

F ) P a r t i c i p a n t e

1 ) R e s p o n d a r á p i d a m e n t e a l a e v o l u c i ó n d e l e s t a d o

d e l p a c i e n t e

Caso 3

U n p a c i e n t e d e 3 4 a ñ o s d e e d a d d e 7 0 ' k i l o s d e p e s o e s

a d m i t i d o a l a U T I e n e s p e r a a s e r t r a s l a d a d o a u n c e n t r o

d e q u e m a d u r a s ( e l m a l t i e m p o i m p i d e e l t r a s l a d o d u r a n t e

las próximas dos horas) . S u r o pa im pr eg na da de

g a s o l i n a s e p r e n d i ó f u e g o m i e n t r a s t r a b a j a b a d e b a j o d e

u n a u t o m ó v i l e n u n g a r a j e . R e s u l t o q u e m a d o e n t o d a l a

cabeza (incluyendo cejas y vell o nasal) y el torso

s u p e r i o r c i r c u n f e r e n c i a l m e n t e ( u n á r e a d e s u p e r f i c i e

c o r p o r a l e s t i m a d a d e l 4 0 % d e q u e m a d u r a s t o t a l e s ) s u s

signos vitales están dentro de los límites normales

e xc e p t o t a q u i c a r d i a y t a q u i p n e a m o d e r a d a s . Se

e n c u e n t r a d e s p i e r t o , a l e r t a , y s o r p r e n d e n t e m e n t e c o n

p o c o d o l o r , e s t á r e s p i r a n d o c o n d i f i c u l t a d y e s t á t o s i e n d o

c o n e s p u t o c a r b o n á c e o .

G ) P a r t i c i p a n t e :

1 ) I d e n t i f i q u e l o s f a c t o r e s d e r i e s g o d e l a v í a a é r e a ,

r e s p i r a c i ó n y d a ñ o s c i r c u l a t o r io s

2 ) D i r i j a l a s i n t e r v e n c i o n e s i n i c i a l e s

H ) P a r t i c i p a n t e :

1 ) P r e s c r i b a l a d o s i s d e l í q u i d o s i n i c i a l e s y p r o p o n g a

o t r o s p u n t o s e n l a e v a l u a c i ó n d e l t r a t a m i e n t o p a r a

e s t e p a c i e n t e

PRESENTACIONES Y METAS DE CASOS ALTERNATIVOSL o s t e m a s d e c a s o s o p t a t i v o s s e i n c l u y e n a c o n t i n u a c i ó n p a r a c u b r i r r e c o m e n d a c i o n e s e s p e c í f i c a s

p a r a e s t a b i l i z a c i ó n y t r a s l a d o p a r a p a c i e n t e s d e t r a u m a .

A) L e s i ó n c e r r a d a d e c r á n e o

1 ) I n f u n d a s o l u c i ó n s a l i n a n o r m a l c o m o l í q u i d o p r i m a r i o . L a d e x t r o s a c o m o l í q u i d o

i n t r a v e n o s o e s c o n t r o v e r t i d a , p r o b a b l e m e n t e d e b e r á e v i t a r s e .

2 ) No h i p e r v e n t i l e r u t i n a r i a m e n t e a l o s p a c i e n t e s ; mantenga un a PaCO2-35 torr

( - 4 . 7 kPa) . L a c i r c u l a c i ó n c e r e b r a l f l u y e a á r e a s d e l e s i ó n p a r c i a l , p e r o l a



s e n s i b i l i d a d a l P a C O 2 c o n t i n ú a , p o r l o q u e e l f l u j o s a n g u í n e o p o d r í a d i s m i n u i r

d u r a n t e l a h i p e r v e n t i l a c i ó n , p r o d u c i e n d o d e e s t a f o r m a m á s " l e s i ó n s e c u n d a r i a " .

3) L a c a b e z a d e l p a c i e n t e d e b e r á m a n t e n e r s e a l i n e a d a c o n e l t o r s o ; la elev ación de la

c a b e z a n o s e r e c o m i e n d a .

4 ) M a n t e n g a l a p r e s i ó n a r t e r i a l media d e 7 0 a 9 0 m m d e H g .

5) Oxigene completame nte para manten er una Sa02 >95%; u tilice presión positiv a al

f i n a l d e l a e s p i r a c i ó n ( P E E P ) c o n p r e c a u c i ó n h a s t a q u e l a p r e s i ó n i n t r a c r a n e a l

( I C P ) e s t é d i s p o n i b l e p a r a m o n i t o r e o .

6 ) L a h i p o t e n s i ó n r a r a m e n t e e s d e b i d a a l a l e s i ó n c r á n e o e n c e f á l i c a ; b u s q u e o t r a s

c a u s a s .

7) C o n t r o l e a c t i v a m e n t e l a h i p e r t e r m i a .

8) L o s e s t e r o i d e s n o s s o n ú t i l e s .

9) U s e m a n i t o l ( 5 0 m g / k g I V ) p a r a c a m b i o s p u p i l a r e s ( h a l l a z go s t a r d í o s d e u n a P I C

i n c r e m e n t a d a ) .

B) L e s i ó n d e l a m é d u l a e s p i n a l

1 ) E l e d e m a t e m p r a n o d e l a m e d u l a e s p i n a l p u e d e m o s t r a r p r o g r e s i ó n d e d é f i c i t d e

u n o a d o s n i v e l e s d e l a m e d u l a p o r e n c i m a d e l o s h a l l a z g o s o r i g i n a l e s . O b s e r v e

c u i d a d o s a m e n t e e n b u s c a d e i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a p r o g r e s i v a e n l a s f r a c t u r a s

d e l a c o l u m n a c e r v i c a l .

2 ) L e s i o n e s d e l a m e d u l a e s p i n a l - m e t i l p r e d n i s o l o n a 3 0 m g / k g I V d u r a n t e u n a h o r a

l u e g o 5 . 4 m g / k g / h r d u r a n t e 2 3 h o r a s . L o s e s t e r o i d e s d e b e n i n i c i a r s e l o m á s p r o n t o

d e s p u é s d e l a l e s i ó n .

C) P l a n e a m i e n t o d e t r a s l a d o d e h o s p i t a l a h o s p i t a l ( v é a s e A p é n d i c e 1 8 ) .

1) C o n t a c t o d e m é d i c o a m é d i c o y l a r e s p o n s a b i l i d a d d e l c o n t r o l m é d i c o d e b e r á

c o n v e n i r s e s i u n m é d i c o n o v a a e s t a r p r e s e n t e d u r a n t e e l t r a s l a d o .

2 ) R e p o r t e d e l p e r s o n a l d e e n f e r m e r í a c o n s u s i m i l a r d e b e r á e n t r e g a r s e , i n c l u y e n d o

e s t i m a c i o n e s d e t i e m p o s d e s a l i d a y l l e g a d a p a r a a s e g u r a r q u e l a u n i d a d r e c e p t o r a

e s t é l i s t a y p r e p a r a d a p a r a l a i n t e r v e n c i ó n p l a n e a d a .

3 ) E l m é t o d o d e t r a s l a d o d e b e r á s e r d e c i d i d o p o r e l m é d i c o q u e e n v í a .

4 ) E l p e r s o n a l a c o m p a ñ a n t e d e b e r á s e r c a l i f i c a d o p a r a p r o p o r c i o n a r i n t e r v e n c i o n e s

d e e m e r g e n c i a , p o r e j e m p l o , i n t u b a c i ó n , r e a n i m a c i ó n c a r d i a c a , a c c e s o I V .

5)D e b e a s e g u r a r s e e l m o n i t o r e o a p r o p i a d o y l a d i s p o n i b i l i d a d d e m e d i c a m e n t o s y

s u m i n i s t r o s d u r a n t e e l t r a s l a d o .

6 ) D e b e e s t a r d i s p o n i b l e l a c o m u n i c a c i ó n a p r o p i a d a p o r r a d i o c o n e l v e h í c u l o .

7) L a i n f o r m a c i ó n c o m p l e t a d e a d m i s i ó n d e b e r á s e r t r a n s f e r i d a y r e c i b i d a a n t e s d e l

t r a s l a d o p a r a q u e e l p a c i e n t e p u e d a s e r a d m i t i d o e n l a i n s t i t u c i ó n r e c e p t o r a a n t e s

d e s u l l e g a d a .

8 ) S e d e b e e n v i a r c o n e l p a c i e n t e s u h i s t o r i a l m é d i c o c o m p l e t o d e l h o s p i t a l q u e

e n v í a , i n c l u y e n d o r a d i o g r a f í a s ( o c o p i a s ) .

9 ) L o s f a m i l i a r e s d e b e n e s t a r i n f o r m a d o s d e l t r a s l a d o , s e l e s d e b e p r o v e e r c o n

d i r e c c i o n e s p a r a e l h o s p i t a l r e c e p t o r y , s i e s a p r o p i a d o , s e l e s d e b e p e r m i t i r v i a j a r

e n e l v e h í c u l o c o n e l p a c i e n t e .

D) P r e s e n t a c i ó n O p t a t i v a d e l C a s o D y m e t a s s o n c o m o s i g u e :

Est a ci ón 8 - Trauma



Funda m ento s de C uida do s C r í t ico s en S o po r t e Inicia l

Objet ivo s Del P a r t icipa n t e

A )Evalúe y reconozca las

l i m i t a c i o n e s a p r o p i a d a s e n l a s

opciones diagnósticas yterapéuticas .

B) Fo r m ule un p la n b a sa do en la s

e v i d e n c i a s m é d i c a s , n o r m a s d e l

h o s p i t a l , l e y e s a p l i c a b l e s ,

l i n e a m i e n t o s d e o r g a n i z a c i ó n d e

p r o c u r a m i e n t o d e ó r g a n o s y l o s

principios éticos para finalizar la

certificación de muerte cerebral

al iniciar la discusión ded o n a c i ó n d e ó r g a n o s .

E s c e n a r i o / A c c i o n e s E s p e r a d a s / R e s p u e s t a s

El hijo de 16 años de edad de una familia a quienes usted

h a a t e n d i d o d u r a n t e v a r i o s a ñ o s , h a s i d o t r a í d o a l

D e p a r ta m e n t o d e U r g e n c i a s d e s p u é s d e u n a h e r i d a p o r

a r m a d e f u e g o q u e é l m i s m o s e c a u s ó e n l a c a b e z a . Sumadre lo encontró en una silla en su cuarto . L o s

paramédicos intubaron al paciente antes del traslado . La

f am i l i a l e h a p e d i d o q u é a t i e n d a r o l p a c i e n t e . En

U r g e n c i as , u n a T A C h a m o s t r a d o u n a l e s i ó n l e t a l . La

presión arterial del paciente es de 220/110 mm Hg, pul so

de 140 latidos /min .

A) Partici pante :

1 ) P r o c e d a c o n e l e x a m e n fí s i c o y l a s p r u e b a s y

d a t o s a p r o p i a d o s . C o r r e l a c io n e e l p ro c e s o p ar a

evaluar al paciente de muerte cerebrald e t e r m i n a d o p o r l a s n o r m a s d e l h o s p i t a l y l a s

leyes aplicables y reconozca situacionespo si blem ent e a so cia da s co n do na ci ón de ór ga no s .

2) Reco no zca la s lim it a cio nes de a lgu na s fo r m a s de

terapia en muerte cerebral y ajuste el tratamiento

en fo r m a co o r dina da .

B) Participante :

1 )Correlacione el conocimiento de lospr o cedim ient o s r eq uer ido s pa r a fina liza r la

certificación de muerte cerebral y continuar con

una discusión acerca de la donación de órganos .

Fundamentos de Cuidados Criticos

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