Fraude en Seguros de Gastos Médicos · 2012-05-11 · •El fraude y Corrupción en Seguros de...

El Fraude en Seguros de Gastos Médicos

Convención Aseguradores de México

9 de mayo de 2012

PwC

1 Introducción 1

2 El fraude en la industria de Seguros 7

3 Recomendaciones / Mejores prácticas para atacar el fraude 12

4 Conclusiones 26

Agenda

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Mayo 2012

Section 1

Introducción

PwC

Introducción

• En el mundo actual de los negocios, los intereses económicos están superando a los valores éticos.

• El incremento tan importante en los costos de servicios médicos, está siendo un factor de incremento en actos de corrupción y fraude, en demérito del patrimonio de las aseguradoras en México.

• El fraude y Corrupción en Seguros de Gastos Médicos, no son exclusivos de México, es un problema complejo a nivel mundial.

• La presión será mayor y solo las Instituciones más sólidas y mejor preparadas en términos de controles y monitoreo, serán capaces de tener un menor impacto de fraude en sus finanzas.

4

Sección 1 – Introducción

Mayo 2012

PwC

El fraude en el sector salud está incrementándose a nivel global

“En promedio, un 7.29% del gasto en el sector salud se pierde, a causa del fraude (y error) cada año, lo que está por encima del 5.59% según la última revisión efectuada en 2009. Esto equivale a $415 billones de dólares a nivel global...”

The Financial Cost of Healthcare Fraud – 2011 Report

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Mayo 2012


PwC

En economías avanzadas, como la de Estados Unidos, el fraude en el sector salud, es también un componente importante.

“El estimado de facturaciones fraudulentas a programas del sector salud, públicos y privados, se encuentra entre el 3 y el 10 porciento del total del gasto del sector salud”

FBI – Financial Crimes Report 2010-2011

6

Mayo 2012


PwC

En México, los niveles de fraude parecen estar en línea con los reportados a nivel mundial y en Estados Unidos. “La Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS), estima que en 2010 el sector pagó alrededor de 14,000 millones de pesos por siniestros fraudulentos, equivalentes a 10 por ciento de las indemnizaciones totales realizadas ese año…”

El Asegurador

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Mayo 2012


PwC

Las primas emitidas y siniestralidad en México han aumentado año con año En los últimos 5 años

el costo de fraude, sólo en Seguro de Gastos Médicos, se estima en $9.5 mil millones.

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Mayo 2012


20,495

24,439

27,949

30,382

32,699

14,534

16,341

18,487

21,864 23,242

-

5,000

10,000

15,000

20,000

25,000

30,000

35,000

2006 2007 2008 2009 2010

Primas emitidas vs costo De siniestro (mill. Pesos)

PRIMA EMITIDA

COSTO DE SINIESTROS

Fuente: Comisión Nacional de Seguros y Fianzas

PwC

La industria de Seguros en México, muestra una tasa de delitos económicos, por encima del promedio Global y del de todas las industrias

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Mayo 2012

Porcentaje de delitos económicos reportados - total de industrias

Porcentaje de delitos económicos reportados - Industria de Seguros

Fuente: Economic Crime Survey 2009 y 2011 elaborada por PwC Fuente: Economic Crime Survey 2009 y 2011 elaborada por PwC


45.0%

43.0%

30.0%

34.0%

42.0%

46.0%

51.0%

40.0%

25.0%

30.0%

35.0%

40.0%

45.0%

50.0%

55.0%

2005 2007 2009 2011

Global

México

45.0%

48.0%

50.0% 50.0%

42.0%

43.0%

44.0%

45.0%

46.0%

47.0%

48.0%

49.0%

50.0%

51.0%

2009 2011

Global

México

Section 2

El fraude en la industria de Seguros

PwC

Generalidades – ¿Qué es Fraude?

Fraude: Acción contraria a la verdad y a la rectitud, que perjudica a la persona contra quien se comete. Diccionario de la Real Academia Española

“Comete el delito de fraude, el que engañando a uno o aprovechándose del error en que este se halla, se hace ilícitamente de alguna cosa o alcanza un lucro indebido….” ARTICULO 386 Código Penal Federal

“En el sector salud, el fraude involucra el presentar información o declaraciones falsas o incorrectas que un individuo o entidad llevan a cabo, bajo el pleno conocimiento de que dicha declaración o información, puede resultar en la autorización indebida de beneficios para el individuo, la entidad o alguna otra parte…” 2012 International Fraud Examiners Manual

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Mayo 2012

Sección 2 – El fraude en la industria de Seguros

PwC 12

El triángulo del Fraude en Seguro de Gastos Médicos

Oportunidad: •Los médicos y hospitales, tienen un profundo conocimiento del sistema, tanto de sus puntos fuertes, como de los débiles.

•Poder absoluto de decisión, sobre lo que necesita un paciente.

•A diferencia de las tarjetas de crédito, por ejemplo, en Seguros, el beneficiario no es quien finalmente paga los servicios; por lo que la carga de vigilancia y monitoreo queda totalmente con las Aseguradoras.

• Poco monitoreo y sin consecuencias

Racionalización: • Las aseguradoras ganan mucho,

no les afecta. • Cobran muy caro. • Por qué no recuperar algo de lo

pagado.

Presión: • Presión económica por altos costos médicos. • Lograr la meta de facturación por servicios hospitalarios . • En el caso de médicos, mantener el estatus profesional y

socioeconómico. • Presiones familiares para sustitución de Asegurado.


PwC

SGM, producto de alto riesgo

• El riesgo de fraude es más alto en el sector de seguros; ya que, la mayoría de los fraudes, se cometen por individuos externos a las empresas; los cuales más difíciles de monitorear y controlar.

• En Seguros, se cometen fraudes de mayor repercusión económica que otras industrias. En 2011 el 66% de fraudes reportados en seguros, fue mayor a $100 mil dólares.

• Los esfuerzos de las aseguradoras, se han enfocado

a combatir el fraude externo; sin embargo, no con fuerza al fraude perpetrado internamente por quienes mejor conocen las políticas, controles y procedimientos.

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Mayo 2012


PwC

El Fraude en Seguros, es cometido en su mayor parte, por personas externas a las instituciones

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Mayo 2012

Defraudadores Internos vs. Externos - Total de Industrias


Defraudadores Internos vs. Externos – Industria de Seguros

56.0%

44.0%

66.7%

33.3%

25.0%

35.0%

45.0%

55.0%

65.0%

75.0%

Internos Externos

Global

México

40.0%

60.0%

33.0%

67.0%

25.0%

35.0%

45.0%

55.0%

65.0%

75.0%

Internos Externos

Global

México

Fuente: PwC Economic Crime Survey 2011

PwC

Los fraudes de Seguros en México se detectan, en su mayoría, mediante denuncias internas y externas

• Los fraudes en Seguros se detectan, en su mayoría, mediante denuncias internas y externas; mientras en otras la detección es principalmente mediante Auditoría Interna y Monitoreo de Transacciones.

• En consecuencia el sector debe de revisar y fortalecer sus métodos de prevención, con especial énfasis en Monitoreo de transacciones y labores de Auditoría.

Métodos principales de detección del

Fraude en 2011

Industria en general

Global: 1. Monitoreo de transacciones

2. Auditoria Interna

México: 1. Auditoria Interna

2. Monitoreo de transacciones

Industria de Seguros en México

1. Denuncia Interna

2. Denuncia Externa

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Mayo 2012

Fuente: PwC Economic Crime Survey 2011


PwC

El equilibrio

La Corrupción y el Conflicto de Intereses, afectan severamente el equilibrio entre todas las partes que intervienen en su ejecución.

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Mayo 2012

Servicio al cliente

Costo de controles y tiempos de respuesta


PwC

Aseguradora

Agente

Paciente

Hospital

Médico

Fraudes comunes y sus actores

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Mayo 2012

1

2

3

4

1. Agente-Paciente

• Transparencia del Clausulado. • Desinformación sobre el producto . • Preexistencias.

2. Paciente - Aseguradora

• Suplantación de identidad. • Doble cobro. • Alterar recetas. • Falsedad en declaraciones.

3. Hospital-Aseguradora

• Cuentas por servicios, procedimientos o insumos no provistos. • Pago por Servicios que no deberían ser dados. • Reporteo falso acerca de cuándo se brindó y a quien se brindó.

4. Médico-Aseguradora

• Solicitud de estudios innecesarios o excesivos . • Cargo de varios procedimientos que pudieron ser cubiertos en una sola ocasión. • Servicio otorgado más especializado, del que la condición del paciente requería. • Emisión de diagnóstico, para justificar estudios o tratamientos. • Reporte de un padecimiento, para solicitar el pago de un procedimiento no incluido.

5. Hospital- Médico

• Pagos o beneficios. Adicionales, por el envío de pacientes a realizar un servicio.

5


Section 3

Medidas contra el fraude

PwC

Esfuerzos Anti-fraude en la Industria de Seguros Médicos en EEUU

The False Claims Act: protege al gobierno de prácticas fraudulentas, con relación a sobrefacturación, o servicios parcialmente o no recibidos en su totalidad.

Anti-Kickback Statute: categoriza como un delito el ofrecer, aceptar, pedir, o recibir cualquier remuneración para inducir u otorgar beneficios de cualquier programa federal de salud.

Physician Self-Referral Law (Stark Law): prohíbe a cualquier médico referir ciertos servicios a alguna entidad, en la cual tenga intereses propios, o por parte de cualquier familiar directo, excepto bajo ciertos casos específicos permitidos.

Criminal Health Care Fraud Statute: prohíbe llevar a cabo, o intentar llevar a cabo, cualquier esquema para defraudar un programa de salud y obtener beneficios del mismo.

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Mayo 2012

En Estados Unidos, la regulación anti-fraude en seguros se fortalece cada vez más. Algunas de las leyes que abordan este tema:

Sección 3 – Medidas contra el fraude

PwC

La regulación Estadounidense está incursionando a detalle, en temas de Prevención de Fraude.

The Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), emitieron un borrador para comentarios, que contiene una guía con los requerimientos mínimos para tener un programa de cumplimiento efectivo.

El documento establece un mínimo de siete elementos, que los programas de cumplimiento deben de tener:

1. Políticas, procedimientos y estándares de conducta formales y por escrito.

2. Un órgano de supervisión del programa, Director de Cumplimiento, Comité de cumplimiento o un órgano de alto nivel para supervisión.

3. Programas de Capacitación y Entrenamiento efectivos.

4. Líneas de comunicación efectivas.

5. Medidas disciplinarias muy bien difundidas.

6. Sistemas efectivos de monitoreo rutinario y de identificación de riesgos de cumplimiento.

7. Sistemas y procedimientos, para dar respuesta rápida a asuntos importantes de cumplimiento.

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Mayo 2012


PwC

Qué hacer para una manejo más efectivo del fraude, en Seguros de Gastos Médicos

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Mayo 2012

Disuasión Fortalecimiento de la Cultura y Ética corporativa

Prevención A través de fortalecimiento de Controles

Detección A través de Monitoreo constante

Investigación Profesional y Profunda

Consecuencias Acciones Disciplinarias, acordes a la gravedad de cada caso


PwC

Disuasión

• Se refiere a realizar los esfuerzos necesarios, para atacar las causas fundamentales del fraude.

• A tomar las medidas apropiadas, para reducir las oportunidades de fraude y para minimizar la racionalización de cometer fraude.

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Mayo 2012


PwC

Cultura Ética

• Empezar con uno mismo, creando un verdadero compromiso con la ética en los negocios.

• Contar con un código de ética perfectamente definido, contando con el ejemplo desde el más alto nivel de la organización.

• Entrenamiento y difusión de las prácticas éticas esperadas, de todos los empleados y las demás partes participantes en la prestación del servicio.

• Incorporación de Cláusulas anticorrupción en los contratos, extendiendo obligaciones hacia las otras partes involucradas.

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Mayo 2012


PwC

Cultura Ética

• Contractualmente, obtener derechos de supervisión de cumplimiento con los estándares éticos.

• Establecimiento de política de conflicto de intereses, aplicable todos los participantes.

• Consecuencias, en caso de incumplimiento, como punto crítico de disuasión.

• Establecimiento de una línea integral de denuncia.

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Mayo 2012


PwC

Prevención

• La prevención, especialmente el fortalecimiento en la “Percepción de Detección”, mejor método para atacar el Fraude .

• Los métodos preventivos, deben incrementar la percepción entre la organización de los esfuerzos de detección de fraude por la administración:

- La prevención tiene un menor

costo que la investigación. - Las medidas preventivas son una

inversión. - La investigación, un costo.

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Mayo 2012


PwC

Prevención - Controles

Controles

•Rotación forzosa de puestos.

•Identificación oficial forzosa, al contratar (huella digital?).

• Posible codificación para monitoreo de padecimiento, prescripción y medicamento.

•Mayor comunicación entre las aseguradoras, para intercambiar información que promueva los esfuerzos antifraude; como lo son, el boletinar a proveedores/asegurados con antecedentes fraudulentos.

•Establecer programa de recompensas antifraude; por ejemplo, compartir los beneficios, en mejora de siniestralidad con los médicos.

No existen programas ni controles totalmente infalibles, ni recetas mágicas.

La innovación del defraudador pone a prueba toda la estructura de controles.

Pareciera que el sector no está dando la importancia debida al defraudador interno.

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Mayo 2012


PwC

Prevención - Controles

Controles

• Fortalecimiento y definición de política, respecto a facturas electrónicas; obligatorio, entrega de archivo XML.

• Incorporación de controles automatizados de Governance Risk and Compliance (GRC). El delito cibernético está creciendo de manera importante.

• Establecimiento de políticas de Inteligencia Corporativa, en evaluación de relaciones comerciales.

• Due Diligence de las partes involucradas en el seguro.

• Confirmación de pagos efectuados a asegurados, incluyendo monto y razones.

• Control de seguimiento a denuncias recibidas.

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Mayo 2012


PwC

Detección

Hay tres elementos críticos para una detección efectiva de fraudes:

• Información y datos apropiados: usualmente, las bases de datos no contiene la información apropiada, completa o correctamente clasificada para una detección adecuada de fraudes.

• Comportamiento de los defraudadores: éstos evolucionan constantemente cambiando de métodos.

• Actualización a nuevos productos o prácticas.

La detección está enfocada a identificar los tipos de fraude ya conocidos.

28

Mayo 2012


PwC

Detección

No es posible concebir altas posibilidades de detección de fraude sin el apoyo de la tecnología de la información.

En complemento a los controles y procedimientos los métodos de detección son un arma importante en el combate al Fraude.

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Mayo 2012


Explotación Inteligente de Datos- (EID)

• EID, es un método que combina habilidades técnicas, juicio humano y experiencia, para llevar a cabo el análisis de cantidades muy grandes de datos, con enfoque forense.

• Las aseguradoras, generalmente efectúan análisis con un enfoque estadístico.

• La EID, se distingue de los procesos automatizados y de las técnicas estadísticas, por ser mas intuitiva; por lo tanto, no existe algún software o programa que por sí mismo efectúe todas las tareas y análisis que se conducen en una EID.

PwC

Detección

Mayo 2012

30


La EID, tiene muchas ventajas, incluyendo:

•Análisis de siniestros por un tiempo prolongado, para encontrar anomalías en la secuencia de los mismos.

•Análisis del comportamiento grupal, para identificar redes de colusión

•Identificación de anomalías, así como patrones predeterminados de interés.

•Aprendizaje.

•Poner a prueba varias restricciones, para identificar reclamos por siniestros que son físicamente imposibles.

Una vez que se detectan casos claramente inusuales, la EID se puede complementar con otros procedimientos de investigación, como análisis, documentales, entrevistas, etc.

PwC

Detección

• Fortalecimiento del Plan de Auditoría Interna y Externa, como elementos de detección.

• Inspecciones físicas a las diversas partes involucradas, en base a Riesgo.

• Seguimiento de denuncias hasta las últimas consecuencias.

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Mayo 2012


PwC

Investigación

• Cuando una transacción es identificada como potencialmente fraudulenta, debe de encomendarse a un investigador, la tarea de revisar los hechos y evidencia sobre el asunto.

• En este sentido, el investigador documenta sólo hechos alrededor de la transacción, utilizando técnicas diversas y juicio profesional.

• En la medida que se cuente con una investigación profesional independiente, las posibilidades de éxito en el caso y recuperación, se incrementan.

32

Mayo 2012


PwC

Investigación

Algunas técnicas de investigación incluyen:

• Recopilación de evidencia y búsqueda de anormalidades

• Imágenes digitales de los discos duros de los sospechosos.

• Entrevistas con implicados.

• Revisión documental con enfoque forense.

• Obtención de información de diversas fuentes, internas y externas, para compararla.

• Investigación de antecedentes de los sospechosos de cometer irregularidades.

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Mayo 2012


PwC

Consecuencias

Si no hay consecuencias para quien defraude, los defraudadores seguirán actuando.

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Mayo 2012


Cuando una situación de fraude es plenamente documentada, se debe de proseguir con el proceso y aplicar sanciones acorde a la falta.

En muchas ocasiones, las empresas no llevan a cabo acciones contra los defraudadores, evidenciando así su posición, con respecto a actos fraudulentos.

El aplicar sanciones, no importando el monto o tipo de fraude, da un mensaje claro de la actitud de la administración, fortaleciendo así las medidas disuasorias de fraude.

El sistema legal en México, es una barrera que habrá que superar. Las formalidades sobre la esencia, desalientan seguimiento de los casos y la denuncia.

Section 4

Conclusiones

PwC

Conclusiones

• El sector enfrenta mayores riesgos de fraude que otros sectores, debido a que todos los participantes en el proceso de aseguramiento (proveedores, asegurados, empleados de aseguradoras, etc.), tienen oportunidades de cometerlo.

• La industria es altamente vulnerable al fraude: - El fraude obstaculiza crecimiento del sector ,

ya que repercute en primas mas altas. - Si no se ataca, el problema seguirá

creciendo, conforme la población envejece y el gasto médico aumenta.

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Mayo 2012

Sección 4 – Conclusiones

PwC

Conclusiones

• Los retos propios del negocio, las regulaciones como la Ley de Protección de Datos Personales, serán un factor importante que pudiese aumentar el riesgo de fraude.

• Igual que lo anterior, la facturación electrónica serán retos a vencer en el combate al fraude

• Importante involucrar al asegurado

en los esfuerzos antifraude, educándolo, al menos, sobre lo siguiente:

- El asegurado se debe de concientizar en que el costo del fraude pega también a su bolsillo.

- Fortalecimiento y difusión de los canales especiales, en los que cualquiera de las partes pueda reportar actos sospechosos de los proveedores.

- Deben de darse a conocer las consecuencias de fraude en el sector, incluso en la salud de pacientes que son sometidos a procedimientos innecesarios.

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Mayo 2012


PwC

Conclusiones

• No existen recetas mágicas que solucionen o eviten el fraude en las organizaciones; por lo tanto, el monitoreo toma un papel muy relevante.

• Trabajo en equipo del sector para su combate.

• Crítico en el monitoreo, contar con las adecuadas herramientas tecnológicas en el combate al fraude.

• Mayor énfasis en el Fraude Interno, pues hay una posibilidad incremental en el fraude cibernético, que a nivel mundial presenta un incremento muy importante.

• Las diversas partes involucradas en el aseguramiento de Gastos Médicos y Salud, deben estar claras que a la larga son más productivos los negocios éticos que los corruptos.

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Mayo 2012


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