Frank Brenes Javier Chavarría Jeffrey Jacobo Christopher Mora Jasson Rojas.
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Frank Brenes Javier Chavarría Jeffrey Jacobo Christopher Mora Jasson Rojas
• Ficha de identificaciónJMR, expediente 0107640576
Paciente masculino, 39 años, costarricense, vecino de Desamparados, técnico en electromecánica, trabaja en Hotel Marriot, casado, diestro, católico.
• Motivo de consultaFiebre
Hematuria
• APPDislipidemia en tratamiento con lovastatina 20mg/día, niega otras patologías.
• APnPTabaquismo: fumó por 6 años un paquete por dia. Se suspende hace 2 años.
Etilismo social.
Toxicomanías negativas.
Alergia a medicamentos negativa.
Transfusiones al nacimiento.
• AHFPadre: DM, HTA, dislipidemias
Hermana: HTA
Padecimiento actual• 21/07/2009Paciente inicia 5 días antes cuadro febril cuantificado en 39-40ºC asociado a mialgias, artralgias,
cefalea universal y síntomas constitucionales. Hace 3 días inicia con hematuria macroscópica, disuria, poliuria y dolor en ambas fosas renales. Consulta al EBAIS donde se sospecha de AH1N1, es referido al HSJD.
En HSJD se maneja al paciente como emergencia quirúrgica. Al examen físico consiente, alerta, orientado, eupneico, cardiopulmonar estable, abdomen blando, depresible, levemente doloroso en ambos flancos. No irritación peritoneal, peristalsis normal. Signos de Giordano, McBurney, Murphy y Rovsing negativos. Se descarta AH1N1.
Exámenes
EGO: Densidad: 1020. pH: 5. Proteínas totales +. No hay glucosa ni cetonas. Bilirrubina ++. Sangre oculta ++++, urobilinógeno ++. Nitritos negativos. Leucos: 5, eritrocitos 30. Mucho filamento mucoso
GA: pH: 7.48. pO2: 74.3, pCO2: 29, hemoglobina 15.7, hematocrito 47, SpO2: 95.7, HCO3: 21.2. temperatura: 37°C. gradiente de oxigeno alveolo-arterial: 22
Hemograma: leucocitos 8900, Hb 15.1, hematocrito 43%, bandas 38% PFR: NU 19, Creatinina 2.2 PFH: AST: 198, ALT: 361, fosfatasa alcalina: 187, GGT: 541 US vías urinarias sin alteraciones
• 22/07/2009- Revaloración: refiere dolor desde hace 5 meses en testículo derecho, el cual refiere
como no constante.
- Epidemiologia: paciente refiere viaje a Limón, en donde estuvo en contacto con agua de ríos. Refiere haberse hospedado en casa en donde estuvo en contacto en murciélagos.
- Examen físico: peristalsis aumentada, muy álgico en miembro inferior, por lo cual es poco valorable. Fuerza 4/5 en extremidades inferiores. Sin edema. Escasas lesiones maculares eritematosas en tronco y MsSs. Reflejos osteotendinosos conservados. Anictérico.
- Impresión diagnostica: leptospirosis.
• 23/07/2009- Ingreso a salón - Tiempos de coagulación: TP: 100%, TPT: 25.2s - VDRL, tifoideo H, tifoideo O, paratifoideo A y B, Brusella, proteus OX19
negativos.- IgM para CMV, VIH 1 y 2 negativos- Epstein - Barr negativo
• 25/07/2009- Anticuerpos por leptospira dudosos
• 27/07/2009- US abdomen: esteatosis moderada, imagen ecogenica de polo inferior de riñon
derecho sugestiva de angiomiolipoma.
• 28/07/2009- Anticuerpos por leptospira positivos
- Hemocultivo del 22 por piógenos negativo
- PFR: NU: 20, creatinina sérica: 1.42
• 29/07/2009- PFR: NU: 19, creatinina sérica: 1.23
Historia Descripciones en antiguo Egipto Tratados de Galeno, Hipócrates Adolf Weil (1886): primera descripción
detallada Stimpson (1907): aísla en humanos 1917-1918: se detectan roedores como
reservorio Actualmente: estudios se centran en
secuenciación de ADN de las especies
Bacteriología Leptospiras son unas espiroquetas delgadas
y enroscadas (0,1 x 6-20 μm) Aerobios obligados Requieren de ácidos grasos específicos
como fuente de energía; crecen mejor en medios suplementados con proteínas
Factores de virulencia: extractos lipídicos, glicoproteínas, hemaglutininas
Taxonomía
Tradicionalmente se clasifican fenotípicamente, cada uno con varias serovariantes
1. Leptospira interrogans: patógenas
2. Leptospira biflexa: no patógenas
Actualmente existe clasificación genotípica
Reino MoneraFilo Spirochaetes
Clase SpirochaetesOrden Spirochaetales
Familia LeptospiracaeGénero Leptospira
Especies 17 especies
Epidemiología Agua juega un papel muy importante En menor frecuencia infección por contacto
con sangre, orina, tejidos, transmisión transplacentaria y por leche materna.
Bacteria penetra por abrasiones en piel, mucosas
Es más frecuente en personas con riesgo ocupacional y que realicen actividades recreativas en agua
Epidemiología
Estadísticas en Costa Rica En 2008 hubo 724 casos (16,27
casos/100 000 habitantes) de esos 588 hombres
Grupo de edad más afectado 20-24 años con 97 de casos (22,5/100 000)
Cantones más afectados1. Corredores con 67 casos (198,58/100 000)
2. Turrialba con 132 casos (185,23/100 000)
3. Parrita con 15 casos (119,06/100 000)
Estadísticas en Costa Rica
Fisiopatología
Fase leptospirémica: La leptospira penetra en el hombre, se difunde rápidamente y después de 48 horas se encuentra en todos los tejidos, con localización especial en riñón, hígado, corazón, meninges y músculos. En ausencia de anticuerpos específicos no es fagocitada ni destruida por los PMN o los macrófagos. Fase inmune (leptospiruria): Entre los días 5 y 7 los anticuerpos específicos formados favorecen la opsonización del microorganismo que deja de ser encontrado en la sangre y se elimina por la orina durante semanas o meses
Fases de la infección
Levett, Paul. Leptospirosis. Clinical Microbiology Reviews, American Society for Microbiology. Abril 2001, p. 296–326
Fisiopatología
Fisiopatología
Los mecanismos por los que la leptospirosis causa daño no son muy bien entendidos. Se han propuesto una gran cantidad de factores: Producción de toxinas Daño directo Mecanismos inmunes Proteínas de superficie
Fisiopatología
Efecto histopatológico específico: infiltrados de macrófagos y PMN
GPL: altamente citotóxica, ocasiona la perforación de la membrana celular. Inhibe la NKA en forma dosis dependiente
LPS: favorece la expresión del TNFa Las lesiones celulares de los diversos órganos
tienen como base patogénica los factores liberados por la leptospira, que actúan inicialmente sobre la membrana celular, adicionada a eventual hipoxia derivada de daño vascular
Producción de toxinas
Fisiopatología
Las leptospiras se pueden unir a las células endoteliales, favoreciendo la unión de neutrófilos y plaquetas
Se ha demostrado la existencia de anticuerpos antiplaquetarios
Daño directo
Fisiopatología
Los resultados de algunas investigaciones clínicas sugieren que la gravedad de la leptospirosis podría relacionarse con la intensidad de la respuesta inmune
La respuesta inmune está implicada en la patogénesis de la leptospirosis por la formación de inmunocomplejos, liberación de citoquinas y vasculitis autoinmune
Se ha observado la producción de complejos inmunes que causan inflamación en el SNC
Mecanismos inmunes
Fisiopatología
El LPS es altamente inmunogénico, y la respuesta depende de la especie en particularSe han identificado antígenos semejantes a las OMP de la leptospira en: Hepatocitos Células tubulares renales Células endoteliales de capilares intersticiales Células del lumen vascular del intersticio renal Células de los túbulos proximales (más recientemente)
Proteínas de superficie (OMP)
Fisiopatología
Producción de toxinas: GLP, LPS Daño directo: unión a las células endoteliales Mecanismos inmunes: inmunocomplejos, citoquinas, vasculitis Proteínas de superficie: OMP, reacciones cruzadas
Fisiopatología
La lesión vascular, predominantemente capilar, es un factor prominente de la leptospirosis y responsable del edema y los trastornos hemorragias
Afecta fundamentalmente los capilares del hígado, pulmón y riñón
La migración de bacterias, toxinas, enzimas y productos antigénicos conducen a una permeabilidad vascular aumentada
Endotelio
Fisiopatología
La congestión pulmonar y la hemorragia son hallazgos histológicos comunes. Sin embargo, los infiltrado alveolares de monocitos y neutrófilos por lo general no son prominentes. Hay otros hallazgos frecuentes, como el edema pulmonar y el depósito de fibrinógeno. Puede incluso haber formación de membranas hialinas
Pulmones
Fisiopatología
Dolhnikoff, Marisa et al. Pathology and Pathophysiology of Pulmonary Manifestations in Leptospirosis. The Brazilian Journal of Infectious Diseases, Departamento de Patología, Escuela de Medicina, Universidad de São Paulo. Diciembre, 2006.
Pulmones
Fisiopatología
Dolhnikoff, Marisa et al. Pathology and Pathophysiology of Pulmonary Manifestations in Leptospirosis. The Brazilian Journal of Infectious Diseases, Departamento de Patología, Escuela de Medicina, Universidad de São Paulo. Diciembre, 2006.
Pulmones
Fisiopatología
La nefritis túbulo-intersticial es la principal manifestación de las lesiones renales
Los efectos de la leptospira sobre el riñón se deben fundamentalmente a su endotoxina, incluso dependiendo del serotipo se pueden ver afectadas diversas porciones de la nefrona:
La endotoxina de la Leptospira interrogans es un potente inhibidor de la NKA renal, lo que altera indirectamente el funcionamiento del NKCC, aumentado la perdida de potasio
La endotoxina de la Leptospira shermani es capaz de afectar directamente al NKCC
Riñones
Fisiopatología
Los antígenos de superficie de leptospiras patógenas promueven la expresión del NF-kB, un factor de trascripción responsable del daño y la inflamación. Junto a este, aumentaron la expresión de la NOS inducible, la proteínas quimioatrayente de monocitos 1 (MCP-1) y del TNFa
En experimentos con cerdos, se han visto depósitos de IgG y C3 en los glomérulos y los vasos sanguíneos pequeños
Riñones
Fisiopatología
Se ha visto en experimentos que la patogénesis de la uveítis involucra la producción de anticuerpos contra los antígenos de la leptospira, los que desarrollan una reacción cruzada con los tejidos oculares
El daño de la retina se ha relacionado con la presencia de linfocitos B en ésta
Ojos
Fisiopatología
Hígado Endotelio: aumento de la permeabilidad vascular, vasculitis autoinmune Pulmones: congestión pulmonar, hemorragia, infiltrado inflamatorio, edema pulmonar, deposito de fibrinógeno, membranas hialinas Riñones: nefritis túbulo-intersticial, inhibición de la NKA y del NKCC, NF-kB, NOS, MCP-1, TNFa Ojos: uveitis, infiltrado de linfocitos B Músculos Meninges
Órganos afectados
Fisiopatología
Algunas personas con leptospirosis solo desarrollan manifestaciones como la fiebre, y otras (5-10%) desarrollan una enfermedad severa
Algunas explicaciones dadas a este hecho involucran consideraciones no solo del patógeno sino también del huésped humano
¿Qué determina la severidad de la infección por leptospirosis?
Clínica Alrededor del 15% de todos los casos
cursan de forma subclínica Del 75% restante: 90% anictérica, 5-
10% enfermedad de Weil Periodo de incubación es de una a dos
semanas (rango de 2-20 días). Fase aguda o leptospirémica: 1 semana Fase inmune o leptospiúrica: producción
de AC y excreción de leptospiras
Comportamiento bifásico
ManifestacionesAnictérica Porcentaje que presenta clínica es
menor Fase leptospirémica:1. Fiebre de inicio súbito2. Cefalea3. Mialgias4. Dolor abdominal5. Hemorragia conjuntival6. Rash (menos frecuente)
Síntomas desaparecen con aparición de AC
ManifestacionesAnictérica
ManifestacionesAnictérica Fase leptospiúrica, síntomas
reaparecen 3-4 días después:1. Fiebre2. Cefalea intensa3. Dolor retroorbitario4. Fotofobia5. Mialgias en región lumbar, muslos y piernas6. Meningitis aséptica (25% de casos)
Mortalidad casi nula DxD: infecciones virales, VIH, dengue,
malaria, fiebre tifoidea
ManifestacionesAnictérica Exantema petequial
ManifestacionesIctérica o enfermedad de Weil
Rápidamente progresiva Inicia igual a leptospirosis anictérica
pero en 4-9 días aparece la ictericia, con alteraciones en la función renal y hepática.
Tríada:1. Ictericia
2. Disfunción renal
3. Diátesis hemorrágica
ManifestacionesIctérica o enfermedad de Weil
Ictericia no asociada a necrosis hepatocelular
IRA: 16-40% de los casos, algunos paciente hace azoemia sin llegar a IRA
Niveles aumentados de amilasa: en relación con IRA
Trombocitopenia transitoria: 50% de casos, predictor de evolución de IRA
Hallazgos generales Síntomas pulmonares: desde tos hasta
hemorragia pulmonar. Tabaquismo es factor de riesgo
Anomalías radiológicas: desde opacidades mínimas hasta consolidación
Afección cardíaca: miocarditis, arritmias Hemorragia conjuntival Uveitis: generalmente se da tiempo
después del padecimiento
Radiológicos
Exámenes de laboratorioSanguíneo
Cuadro Leucocitos TES Plaquetas CPK
Anictérico Levemente aumentados
Elevado Normales o discretamente disminuidas
reportes de elevación
Ictérico Aumentados con desviación a la izquierda
Elevado Trombocitopenia (debido a IR)
reportes de elevación
Función renalCuadro Sedimento Proteinuria Creatinina Nitrogeno
ureicoAnicterico -leucocitos,
-eritrocitos -cilindros hialinos o granulares (1era semana)-piuria
Leve Elevación de creatinina sérica
Elevado a nivel sérico
Icterico -leucocitos, -eritrocitos -cilindros hialinos o granulares (1era semana)-piuria
Importante Elevación sérica importante
-Elevación -Azoemia
LCR (en caso de reacción meníngea)Cuadro Presión Glucosa Proteínas Otros
Anicterico Ligera elevación
Normal Normal o elevada
-Inicio: polimorfos y linfocitos-Tardía: linfocitos-Pleocitosis en ocasiones persistente
Ictérico Ligera elevación
Normal Normal o elevada
-Inicio: polimorfos y linfocitos-Tardía: linfocitos-Pleocitosis en ocasiones persistente-Xantocromía
Pruebas de función hepática
Cuadro Transminasas Fosfatasa alcalina
Bilirrubina TTP
Anictérico Discreto aumento Discreto aumento
Discreto aumento
Normal
Ictérico Discreto aumento Discreto aumento
Aumento importante (desproporción)
Aumentado durante la primera semana en el 50% de los casos (Dx:hepatitis viral).
Pruebas diagnósticas Técnica de campo oscuro: Muestras de sangre, orina ó LCR. Se
requiere de 104 leptospiras en una célula para ser identificable. Las muestras de sangre solo son útiles durante los primeros días de enfermedad. Inmunofluorescencia e inmunohistoquimica (+ sensibilidad).
Cultivo: resultados en 2-4 semanas (problema). Leptospiras se encuentran en sangre o LCR en < 10 días y en orina después de primera semana por varias semanas. Medio de Ellinghausen-McCullough-Johnson-Harris, de Fletcher o el de Korthof.
MAT: Suero del paciente se expone ante serovariedades del agente patógeno y se examinan los resultados al microscopio técnica de campo oscuro en busca de aglutinación según serovariedad (los títulos para cada serovariedad obtenidos que pueden durar años en disminuir). Sumado a la clínica un solo título de anticuerpos de 1:200 a 1:800 en MAT es Dx.
Pruebas diagnósticas Detección de anticuerpos: Usualmente IgM, la detección
de anticuerpos comúnmente no alcanzan valores detectables por lo que prueba de elección es el MAT.
PCR: sensibilidad de 96.4% y especificidad de 99.5%. La muestra solo dará resultados si la muestra es recolectada en los primeros días.
Susceptibilidad es difícil de determinar debido al tiempo de incubación requerido para cultivar al microorganismo (1-2 semanas). Se reporta sensibilidad a la beta-lactamasas, macrolidos, tetraciclinas, fluoroquinolonas y streptomicina.
Tratamiento
Punción lumbar Rehidratación Transfusiones sanguíneas Antibióticos
Inmunización
BibliografíaAroca, Gustavo et al. Leptospirosis ictérica: Síndrome de Weil´s. Universidad del Norte. Barranquilla, Colombia. 2004
Cachay, E.; Vinetz, J. A Global Research Agenda for Leptospirosis. Universidad de California. J Postgrad Med. 2005. p. 174–178
Daher, E et al. Clinical presentation of leptospirosis: a retrospective study of 201 patients in a metropolitan city of Brazil. Braz J Infect Dis 2010;14(1):3-10]
Dolhnikoff, Marisa et al. Pathology and Pathophysiology of Pulmonary Manifestations in Leptospirosis. The Brazilian Journal of Infectious Diseases, Departamento de Patología, Escuela de Medicina, Universidad de São Paulo. Diciembre, 2006.
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Levett, Paul. Leptospirosis. Clinical Microbiology Reviews, American Society for Microbiology. Abril 2001, p. 296–326
Monahan, Am; Miller, IS; Nally, JE. Leptospirosis: risks during recreational activities. Journal of Applied Microbiology 107 (2009) 707–716
Yang, Chih;Wu, Mai-Szu; Pan, Ming-Jeng. Leptospirosis Renal Disease. Departamento de Nefrologia, Universidad Nacional de Taiwan. Nephrol Dial Transplant, 2001