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Reseña sobre conceptos actuales

Fracturas periprotésicas intraoperatorias durante la artroplastia total de cadera

Evaluación y tratamiento

Por Darin Davidson, MD, MHSc, Jeffrey Pike, MD, Donald Garbuz, MD, MHSc, FRCSC, Clive P. Duncan, MB, MSc, FRCSC y Bassam A. Masri, MD, FRCSC

Las fracturas periprotésicas intraoperatorias son cada vez más comunes, debido a la mayor prevalencia de revisión de artroplastia total de cadera y al mayor uso de fijación sin cemento.

Los factores de riesgo de fracturas periprotésicas intraoperatorias son el empleo de técnicas mínimamente invasivas; los tallos no cementados de encaje a presión; las operaciones de revisión, en especial, cuando se utiliza un tallo largo no cementado o un tallo corto con aloinjerto por impactación; sexo femenino; enfermedad ósea metabólica; enfermedades óseas que alteran la morfología, como la enfermedad de Paget; y errores técnicos en el momento de la operación.

El tratamiento apropiado de las fracturas periprotésicas intraoperatorias no compromete los resultados a largo plazo de la artroplastia total de cadera, a menos que la lesión ósea impida la fijación estable del implante.

La artroplastia total de cadera es un procedimiento muy exitoso, con una alta probabilidad de obtener excelentes resultados a largo plazo y un riesgo relativamente bajo de complicaciones. Una de las principales complicaciones de la artroplastia total de cadera es la fractura periprotésica. Si bien se producen fracturas posoperatorias e intraoperatorias, las primeras son las que han recibido mayor atención en la bibliografía. Pese a ello, está aumentando la prevalencia de fracturas periprotésicas intraoperatorias.1-16 Es imperativo que el cirujano reconstructivo de cadera moderno esté familiarizado con la clasificación y tratamiento de estas complicaciones. Esta reseña sólo considerará las fracturas intraoperatorias.

Fracturas femorales intraoperatorias

Epidemiología y etiología La bibliografía ha prestado mayor atención a las fracturas femorales periprotésicas intraoperatorias que a las fracturas acetabulares, quizá debido a la dificultad de detectar fracturas acetabulares intraoperatorias en el momento de la cirugía.17-20 El riesgo de una fractura femoral intraoperatoria ha mostrado ser máximo cuando se utiliza un componente no cementado en la revisión de una artroplastia total de cadera. Un estudio comunicó una fractura femoral intraoperatoria en el 1% (238) de 23.980 artroplastias totales de cadera primarias en comparación con el 7,8% (497) de 6349 revisiones,2 y estudios ulteriores han mostrado resultados similares.13,21-24 En el estudio mencionado antes,2 la tasa de fractura periprotésica durante la artroplastia total de cadera primaria fue del 5,4% (170 de 3121) cuando se utilizaba un componente femoral no cementado frente al 0,3% (68 de 20.859) cuando se empleaba un tallo cementado. Otros estudios demostraron una prevalencia de fractura intraoperatoria del 1,2% (7 de 605) con un tallo cementado y del 3% (39 de 1318) con un componente femoral no cementado.15,24 La variabilidad de las prevalencias comunicadas de fracturas periprotésicas puede reflejar diferencias entre los estudios con respecto al tamaño de la muestra o al uso de diferentes tallos femorales y técnicas de inserción. En un pequeño estudio de casos y controles que incluyó predominantemente fracturas posoperatorias, Sarvilinna et al.23 comunicaron una razón de probabilidades de fractura de 0,6 (intervalo de confianza del 95%; 0,2-1,9) asociada con el uso de un tallo femoral no

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cementado en comparación con el uso de un tallo cementado. Estos resultados deben ser interpretados con prudencia, pues la estimación de la razón de probabilidades estuvo rodeada de variabilidad sustancial. La prevalencia de fracturas intraoperatorias aumenta en el contexto de la revisión. En una serie de 175 procedimientos de revisión no cementados, la tasa de fracturas comunicada fue del 19% (34 de 175).25 Otro estudio comunicó que la prevalencia de fracturas intraoperatorias asociadas con tallos no cementados en el contexto de revisión fue del 20,9% (322 de 1536) respecto de sólo el 3% (39 de 1318) en asociación con tallos cementados2.

Lerch et al.26 comunicaron un estudio de casos y controles en el que se comparó a cuarenta y dos pacientes con una fractura femoral intraoperatoria con cuarenta y dos controles que no sufrieron fractura. Todas las fracturas se produjeron en asociación con tallos no cementados. Cuarenta de las cuarenta y dos fracturas consolidaron, y hubo dos casos de seudoartrosis de una fractura del trocánter mayor, con migración trocantérea. No se observaron diferencias de las puntuaciones de cadera de Harris, las puntuaciones del Short Form-36 (SF-36) ni las complicaciones posoperatorias entre los dos grupos.

Factores de riesgo Ha habido una comunicación más amplia de los factores de riesgo de fracturas femorales intraoperatorias que de los de fracturas acetabulares. El riesgo es más alto en caso de tallos no cementados, sobre todo en el contexto de revisión. Esto se debe, predominantemente, a la necesidad de encaje a presión de los tallos no cementados, junto con la pérdida ósea que se suele asociar con la revisión de artroplastia total de cadera. La posible discordancia entre la incurvación del fémur y la incurvación del tallo se acentúa cuando se utiliza un tallo de revisión largo, lo que aumenta el riesgo de fractura intraoperatoria. Issack et al.27 comunicaron una fractura intraoperatoria durante catorce (8%) de 175 revisiones sin cemento de artroplastias totales de cadera en las que se utilizó un tallo cónico, ranurado distalmente y con revestimiento poroso. Otras técnicas aplicadas en la revisión de artroplastia total de cadera, en particular el injerto óseo por impactación, pueden aumentar el riesgo de fractura. Corresponde considerar cerclaje con alambre profiláctico, tallos más largos y, quizá, aloinjertos en superficie (onlay) corticales11,13 en conjunto con esta técnica. Se ha comunicado que la prevalencia de fractura femoral intraoperatoria durante el injerto óseo por impactación es del 4% (3 de 68) al 32% (22 de 68).28-34 Farfalli et al.34 comunicaron una serie de cincuenta y nueve fracturas intraoperatorias que se habían producido durante la revisión de artroplastia total de cadera con injerto óseo por impactación. Hubo treinta y cuatro fracturas francas (58%) y veinticinco casos de perforación cortical (42%). La mayoría de las fracturas (44%) se produjeron durante la extracción del cemento, mientras que siete (12%) tuvieron lugar durante la impactación del aloinjerto y veintiséis (44%) se diagnosticaron en el período posoperatorio inmediato.

Asayama et al.35 estudiaron la repercusión de las técnicas mínimamente invasivas. Estos autores comunicaron una fractura intraoperatoria en dos de cincuenta y dos pacientes tratados mediante un abordaje lateral directo con incisión limitada para una artroplastia total de cadera primaria. No se produjeron fracturas en los pacientes tratados con una incisión estándar, definida como una >10 cm de longitud. Moroni et al.36 investigaron los factores de riesgo de fracturas femorales intraoperatorias en un estudio retrospectivo de 3566 artroplastias totales de cadera, durante las que se produjeron ochenta y tres fracturas. Los únicos factores de riesgo significativos fueron sexo femenino, tallo femoral no cementado, cirugía previa de la cadera afectada y revisión de artroplastia total de cadera (p <0,05). Los autores no utilizaron un análisis de regresión logística para determinar el riesgo; en consecuencia, se desconoce la magnitud del riesgo y los posibles efectos de confusión de esas variables.

Varias características de los pacientes se pueden asociar con un riesgo más alto de fractura intraoperatoria. Se ha sugerido que el sexo femenino y la edad más avanzada son factores de riesgo independientes;5 sin embargo, estos factores pueden ser confundidos por la osteoporosis. También se ha sugerido que las comorbilidades médicas, en particular, artritis reumatoidea, son factores de riesgo, pero pueden ser confundidos de manera similar por la osteopenia asociada.9,10 La alteración de la morfología o la deformidad ósea, como se observa en la enfermedad de Paget,13 también puede aumentar el riesgo de fractura.

Hay una repercusión multifactorial sobre el riesgo de fractura femoral intraoperatoria en el contexto de revisión de artroplastia total de cadera. La creciente cantidad de procedimientos de revisión en pacientes mayores introduce el efecto de la osteopenia, la osteólisis o la protección del estrés con los consiguientes defectos óseos, así como la presencia de elevadores del estrés relacionados con procedimientos previos. El fresado insuficiente de la cortical femoral, el uso de un tallo femoral de diámetro grande y una baja relación entre los diámetros de la cortical y el conducto femoral se han asociado con mayor riesgo de fractura intraoperatoria.37

Diagnóstico El cirujano debe tener un alto índice de sospecha de fracturas yatrógenas. Durante la introducción del tallo, en particular, de un componente no cementado, un súbito cambio de la resistencia es altamente sugestivo de una fractura femoral. Se deben practicar radiografías intraoperatorias para descartar una fractura cuando surge la sospecha. Corresponde destacar que una fractura no desplazada a veces no se visualiza en las radiografías, lo que resalta la necesidad de combinar la evaluación clínica intraoperatoria con los resultados de los estudios por la imagen para diagnosticar todas las fracturas. Se debe corroborar la estabilidad del componente, en particular, de un tallo no cementado, antes del cierre.

Clasificación Se ha recomendado que el tratamiento de las fracturas, tanto intraoperatorias como posoperatorias, se base en la clasificación

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de la lesión.11,38 Se puede emplear la clasificación de Vancouver de fracturas intraoperatorias (Fig. 1) para guiar el tratamiento,11,39 aunque no se ha investigado su confiabilidad ni validez como en el caso del sistema de clasificación de Vancouver de fracturas posoperatorias.40 La clasificación intraoperatoria toma en cuenta la localización, el patrón y la estabilidad de la fractura. Las fracturas intraoperatorias se clasifican en tipo A si comprometen la metáfisis proximal; tipo B si la fractura es diafisaria y tipo C si la fractura es distal al extremo del tallo y no es posible insertar el tallo de revisión de máxima longitud. Cada tipo se subclasifica además en subtipo 1, cuando sólo hay perforación cortical; subtipo 2, cuando hay una fractura no desplazada; y subtipo 3, cuando hay un patrón de fractura inestable, desplazado.

Tratamiento y resultados La clasificación exacta del tipo de fractura permite el tratamiento apropiado.11,39 No conocemos ningún estudio comparativo que aporte evidencia respecto del tratamiento ideal de estos diversos tipos de fractura. Los principios terapéuticos consisten en asegurar la estabilidad de los componentes de la artroplastia total de cadera y de la fractura, evitar la propagación de la fractura, y mantener la posición y la alineación de los componentes. El cumplimiento de estos principios brindará la máxima probabilidad de buenos resultados a largo plazo, y es probable que estos principios se mantengan constantes, independientemente de los cambios de tecnología o de las técnicas quirúrgicas.

En nuestra experiencia, las fracturas de tipo A1 han sido, por lo general, estables, y se las puede tratar sólo con injertos óseos, que se suelen obtener por fresado acetabular. Preferimos tratar las fracturas de tipo A2 con colocación de un alambre de cerclaje antes de insertar el tallo para prevenir la propagación si se emplea un tallo con revestimiento proximal. Si bien no hay evidencia sólida para esta recomendación, es razonable estabilizar estas fracturas, en particular, porque el agregado del alambre de cerclaje suma muy poca morbilidad y es un procedimiento rápido que no compromete los resultados y quizá, los mejore. Por lo general, el implante es estable con esta estructura. Si se utiliza un tallo con revestimiento poroso completo, se puede ignorar la fractura en tanto no haya propagación distal del trazo de fractura. Las fracturas de tipo A3 se pueden tratar con un tallo de revestimiento poroso que encaja en la diáfisis o con un tallo cónico. Las dos recomendaciones anteriores se basan en nuestra experiencia y en principios biomecánicos básicos. Una fractura aislada del trocánter mayor se puede tratar con fijación trocantérea mediante alambres, cables o pinza-placa (Fig. 2) para reducir y estabilizar la fractura, de acuerdo con principios ortopédicos básicos. Estas fracturas no impiden el uso de cemento, pero hay que tener cuidado de ocluir brechas de la cortical para lograr un manto de cemento efectivo durante la presurización, proteger estructuras vasculonerviosas importantes de la lesión por extrusión de cemento y garantizar que no haya cemento entre los fragmentos de fractura.

Por lo general, las fracturas de tipo B1 se producen durante la extracción del cemento y se las puede tratar puenteando la región afectada en dos diámetros corticales con un tallo más largo; esta magnitud de puente ha demostrado conferir suficiente estabilidad.41 Se pueden utilizar aloinjertos corticales en puntal para complementar la fijación. Las fracturas de tipo B2 se suelen deber a aumentos de la tensión tangencial durante la colocación del avellanador o del implante. Estas lesiones pueden pasar inadvertidas durante la cirugía, en cuyo caso se las diagnostica, en general, por radiografías posoperatorias. Si el diagnóstico es intraoperatorio, el tratamiento puede consistir en colocar un alambre de cerclaje, en tanto el implante sea estable (Fig. 3). Cuando hay compromiso de la estabilidad del implante, se debe considerar el puenteo del defecto, si es posible. Se puede utilizar aloinjerto cortical si se estima que la calidad del hueso es mala o si la fractura no puede ser puenteada con el tallo. Si estas lesiones se diagnostican después de la operación, el tratamiento debe consistir en soporte de peso protegido y observación estricta. En general, las lesiones de tipo B3 se producen durante la luxación de la cadera, la extracción del cemento o la inserción final del tallo. Estas fracturas se pueden tratar puenteando el sitio de fractura con un tallo más largo y utilizando aloinjerto cortical, si es necesario (Figs. 4-A y 4-B).

Habitualmente, las fracturas de tipo C1 tienen lugar durante la extracción del cemento o la preparación del conducto, y se las puede tratar con injerto óseo morcelizado o por puenteo del sitio de fractura, así como con aloinjertos corticales en superficie. El tratamiento de las fracturas de tipo C2 puede consistir en alambres de cerclaje y aumento con un aloinjerto cortical en puntal (Figs. 5-A y 5-B), mientras que las fracturas de tipo C3 se pueden tratar mediante reducción a cielo abierto y fijación interna (Figs. 6-A, 6-B y 6-C).

Los resultados comunicados del tratamiento de las fracturas femorales intraoperatorias19,21,27 son difíciles de comparar, debido a que se han empleado distintas estrategias de fijación; hasta donde sabemos, no se han efectuado estudios comparativos; y la clasificación de las fracturas no ha sido uniforme.

Las primeras comunicaciones describieron diversos métodos de tratamiento de las fracturas intraoperatorias.24,42 Khan y O’Driscoll42 comunicaron diecisiete fracturas: las fracturas oblicuas cortas se trataron con un implante femoral estándar; las fracturas oblicuas largas, con reducción a cielo abierto y fijación interna; y las fracturas distales al extremo del tallo, con tracción esquelética. En la actualidad, no se recomendaría este tercer método, aunque fue considerado apropiado en el momento del estudio, lo que ilustra la dificultad en la interpretación de la bibliografía.

Farfalli et al.34 utilizaron alambres de cerclaje para todas las perforaciones verticales, las fracturas metafisarias y las fracturas trocantéreas. Se trató a los pacientes menores de sesenta y cinco años de edad mediante aloinjerto cortical con injerto óseo impactado y un tallo femoral corto, cementado. Si se emplea un tallo cementado, hay que tener mucho cuidado de corroborar que no haya cemento dentro de los trazos de fractura, debido al mayor riesgo asociado de seudoartrosis. En nuestro centro, preferimos puentear la fractura con un tallo de encaje diafisario no cementado y aumentar la fijación mediante cerclaje con alambre y quizá, un aloinjerto cortical. Sin embargo, hasta donde sabemos, estas opciones terapéuticas no han sido evaluadas en un estudio comparativo. Chappell y Lachiewicz43 comunicaron cincuenta y cuatro revisiones de artroplastias totales de cadera consecutivas asociadas con un total de nueve fracturas femorales. Ocho de esas fracturas se produjeron durante la inserción de un tallo curvo, y una, durante la exposición del fémur. Las fracturas se trataron con

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aloinjertos corticales y soporte de peso protegido; en seis, el resultado fue exitoso. Berend et al.44 comunicaron 1320 artroplastias totales de cadera primarias practicadas con un tallo femoral no cementado. Hubo cincuenta y ocho fracturas intraoperatorias del calcar, que fueron tratadas con alambres de cerclaje o con cables y soporte de peso no restringido después de la operación. En el momento del seguimiento, a una media de 7,5 años y un mínimo de dos años, ningún paciente había sido sometido a una revisión.

Ha habido pocas investigaciones recientes sobre técnicas de tratamiento modernas para fracturas intraoperatorias. Paprosky y Aribindi45 comunicaron una fractura intraoperatoria entre ochenta y siete pacientes tratados con un tallo de revisión no cementado, incurvado, con revestimiento poroso extenso y extremo en forma de bala (Solution; DePuy, Warsaw, Indiana); se utilizó un tallo curvo más largo para puentear la fractura. Duwelius et al.4 comunicaron dos fracturas intraoperatorias que se habían extendido por debajo del trocánter menor y fueron tratadas con dos alambres de cerclaje sin ninguna complicación.

Hasta donde sabemos, Meek et al.37 comunicaron el estudio más grande de fracturas femorales intraoperatorias en el momento de revisión de artroplastias totales de cadera. De doscientos once pacientes consecutivos, sesenta y cuatro (30%) sufrieron una fractura femoral intraoperatoria, y ciento cuarenta y siete no presentaron fractura. En todos los casos, se había utilizado un tallo femoral con revestimiento extenso con encaje diafisario. Las fracturas se clasificaron según el sistema de Vancouver,11,39 y el tipo más prevalente fue el B2 (observado en 39 casos [61%]), seguido del B1 (observado en 11 [17%]). Los factores de riesgo de fractura intraoperatoria fueron pérdida ósea sustancial, baja relación entre los diámetros cortical y del conducto, fresado insuficiente del conducto femoral y tallo de gran diámetro. Se empleó una amplia variedad de modalidades terapéuticas, de las cuales la más común fue la fijación mediante alambre de cerclaje (en 25 casos [39%]), seguida de colocación de un aloinjerto cortical en puntal (en 18 [28%]). Después de un mínimo de dos años de posoperatorio, no hubo ninguna diferencia en el resultado funcional de acuerdo con el Índice de artrosis de las Universidades de Western Ontario y McMaster (WOMAC, Western Ontario and McMaster Universities) y los criterios de valoración Oxford-12 o SF-36. Treinta y tres pacientes fueron evaluados radiográficamente a un mínimo de dos años de posoperatorio; se observó invasión ósea del tallo en el 97% de los casos, y una consolidación fibrosa estable en el 3%. No hubo diferencias significativas en la prevalencia de fracturas estables cuando se compararon tallos incurvados y rectos, ni cuando se compararon tallos de 25 cm (10 pulgadas) y 20,3 cm (8 pulgadas). Sin embargo, se habían utilizado tallos de 25 cm con más frecuencia en el grupo con una fractura inestable.

Se han efectuado estudios biomecánicos para comparar la resistencia de las distintas estructuras de fijación. Schmotzer et al.46 estudiaron varias estructuras diferentes y comunicaron que los cables eran más fuertes que los alambres de cerclaje; las placas dinámicas eran mejores que las placas Ogden; y para el tratamiento de fracturas inestables, la revisión con un tallo largo no cementado debe ser complementada con aloinjertos corticales en puntal. Otro estudio biomecánico demostró que la máxima estabilidad de fijación se obtenía mediante estructuras de placa sólo con tornillos o mediante tornillos combinados con cables.47 El uso de doble placa (una anterior y una lateral) confiere mayor estabilidad que una sola placa lateral con alambres; sin embargo, los autores de esa comunicación reconocieron la desventaja de que la estrategia de la doble placa exige disección adicional de partes blandas.48 Wilson et al.49 comunicaron que la estructura ideal para una fractura con un tallo femoral estable era una placa lateral complementada con un aloinjerto cortical anterior en puntal. Aunque estos estudios han considerado la estabilidad ideal, aún no se conoce la estabilidad mínima requerida para la consolidación exitosa. Este problema afecta a todos los resultados biomecánicos comunicados y es importante dada la necesidad de utilizar aloinjerto óseo, al que quizá no se pueda acceder con facilidad en todos los centros, y la disección adicional de partes blandas requerida para colocar los injertos. No conocemos ningún estudio que haya comparado la combinación de placas de compresión dinámica convencionales y aloinjerto con dispositivos de fijación más modernos, como placas de bloqueo. Corresponde considerar estos aspectos al interpretar estudios biomecánicos in vitro.

Fracturas acetabulares intraoperatorias

Epidemiología y etiología Las fracturas periprotésicas del acetábulo intraoperatorias se reconocen con menos frecuencia que las fracturas femorales. Se comunica que se asocian más a menudo con cotilos no cementados.20,50-53 En 1974, McElfresh y Coventry54 comunicaron sólo una fractura acetabular periprotésica intraoperatoria durante 5.400 artroplastias totales de cadera realizadas con cemento (una prevalencia <0,02%); sin embargo, como es infrecuente que se preste atención a las fracturas acetabulares intraoperatorias en la bibliografía, ésta puede ser una subestimación. Haidukewych et al.19 revisaron una serie de 7.121 artroplastias totales de cadera primarias y comunicaron una fractura acetabular intraoperatoria durante 21 (0,4%) de 5.359 practicadas con un componente acetabular no cementado. No se produjo ninguna fractura acetabular durante los 1.762 procedimientos efectuados con un componente cementado. De las veintiuna fracturas, diecisiete eran estables, y cuatro se trataron mediante fijación complementaria con tornillos. Los cotilos elípticos monobloque se asociaron con el máximo riesgo de fractura, con una prevalencia del 3,5% (12) de 339 frente a una prevalencia del 0,09% (2 de 2.198) asociada con estructuras modulares hemisféricas. Sharkey et al.55 comunicaron que trece fracturas acetabulares intraoperatorias se produjeron durante la inserción de componentes no cementados; el diagnóstico fue intraoperatorio en nueve. Se emplearon diversos métodos de tratamiento, como fijación adicional con tornillos, autoinjerto óseo y soporte de peso protegido. Dos casos requirieron revisión del componente acetabular; un paciente murió en el período posoperatorio inmediato; y diez componentes acetabulares seguían sin ser revisados después de un seguimiento máximo de cincuenta y nueve meses.

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La mayoría de las veces, las fracturas acetabulares intraoperatorias se producen durante la inserción del componente.55 Esto se debe al menor fresado requerido para la fijación de un componente acetabular no cementado cuando no se emplean tornillos. Para minimizar el riesgo de fractura, se ha sugerido que los componentes no se sobredimensionen en >2 mm.55 Hay que destacar que la regla de los 2 mm es aplicable a diámetros acetabulares promedio. Cuando se utilizan cotilos muy grandes, puede ser apropiada una sobredimensión >2 mm, lo que depende de las circunstancias clínicas y la calidad del hueso, aunque no conocemos ningún dato respecto de este tema. Los factores del paciente que contribuyen al riesgo de este tipo de fracturas son osteopenia, enfermedad ósea metabólica y defectos osteolíticos. Los factores relacionados con la técnica quirúrgica son fresado agresivo y empleo de un cotilo en el que el reborde circunferencial sea más grande que su diámetro nominal.

Diagnóstico Es importante mantener un alto índice de sospecha de fracturas acetabulares intraoperatorias, pues a veces son difíciles de detectar. Cuando surge la preocupación acerca de una posible fractura, es preciso efectuar una evaluación clínica y radiográfica completa de la región afectada. Esto debe incluir la determinación cuidadosa de la estabilidad del componente mediante pruebas de esfuerzo intraoperatorias de la pelvis y el componente acetabular, y puede requerir la extracción del cotilo para examinar en su totalidad el acetábulo.

Clasificación Callaghan et al.17,18 clasificaron las fracturas acetabulares intraoperatorias sobre la base de la investigación in vitro. Su sistema de clasificación identifica cuatro tipos de fractura en función de la localización anatómica: pared anterior, transversal, labio inferior y pared posterior.

Della Valle et al.56 clasificaron las fracturas acetabulares, incluidos los tipos tanto intraoperatorios como posoperatorios. Las fracturas de tipo I se producen durante la operación en el momento de la inserción del componente acetabular, y se las subclasifica en tipo A si el diagnóstico es intraoperatorio, no están desplazadas y se asocian con un componente estable; en tipo B si el diagnóstico es intraoperatorio, pero la fractura está desplazada; y en tipo C si el diagnóstico es posoperatorio. A veces, resulta difícil diferenciar fracturas no desplazadas de fracturas desplazadas durante la operación, lo que destaca la importancia de considerar resultados intraoperatorios y radiográficos. Las lesiones de tipo II se producen en el momento de la extracción del componente, y se clasifican además en tipo A si hay pérdida <50% de la reserva ósea acetabular y en tipo B si esta pérdida es >50%. Los tipos restantes de fractura corresponden a lesiones posoperatorias y escapan al alcance de esta reseña. En nuestra opinión, este es un sistema de clasificación engorroso, y los factores más importantes son si el implante es estable en asociación con la fractura intraoperatoria o posoperatoria, y si hay solución de continuidad pélvica en presencia de fracaso del componente acetabular con osteólisis masiva. Por lo tanto, proponemos el siguiente agregado al sistema de clasificación de Vancouver de fracturas periprotésicas,11,39 en lo que concierne al acetábulo durante la cirugía: tipo I—una fractura no desplazada que no compromete la estabilidad del componente; tipo II—una fractura no desplazada que compromete potencialmente la estabilidad de la reconstrucción, como una fractura transversal del acetábulo (con solución de continuidad o disociación pélvica) o una fractura oblicua que separa la columna anterior y la cúpula de la columna posterior (una lesión mucho menos frecuente); y tipo III—una fractura desplazada. Por definición, el desplazamiento sustancial comprometerá la fijación del cotilo, a menos que se estabilice la fractura de alguna manera (Figs. 7-A y 7-B).

Aunque esta clasificación no ha sido validada ni ampliamente utilizada, ha resultado útil para la evaluación y el tratamiento de fracturas acetabulares intraoperatorias en nuestro centro.

Tratamiento y resultados El objetivo del tratamiento es maximizar la función de la cadera. Aunque los métodos de tratamiento exactos se pueden modificar con el tiempo, los principios consisten en la estabilización de la fractura, la prevención de su propagación, el mantenimiento de la alineación y la estabilidad del componente, y consolidación de la fractura.11,13,39

En la bibliografía, se ha prestado escasa atención al tratamiento y la evolución de las fracturas acetabulares periprotésicas intraoperatorias. En el estudio de Sharkey et al.,55 de trece fracturas, se trataron seis mediante fijación acetabular adicional con tornillos; se consideró que dos eran estables y no necesitaban fijación adicional ni una modificación de la rehabilitación posoperatoria; y una no requirió fijación adicional, pero se indicó no soportar el peso durante ocho semanas de posoperatorio. Se observó consolidación de la fractura en los nueve casos. Las cuatro fracturas restantes, detectadas en el posoperatorio, se asociaron con signos de aflojamiento en las radiografías de seguimiento, y dos requirieron revisión. Si bien no se pueden extraer conclusiones firmes sobre la base de este estudio, debido al pequeño tamaño de la muestra, hay una tendencia al fracaso cuando no se estabiliza una fractura inestable, como se observó en los casos de fracturas no reconocidas. No conocemos ningún estudio comparativo que se haya publicado respecto del tratamiento de fracturas acetabulares.

Della Valle et al.56 efectuaron recomendaciones para el tratamiento de fracturas acetabulares intraoperatorias. Según estos autores, cuando un paciente tiene una fractura no desplazada con un componente estable, se puede dejar la prótesis in situ y aplicar protocolos estándares de rehabilitación de artroplastia total de cadera. Si el componente es inestable, se debe evaluar la integridad estructural de las columnas anterior y posterior, y practicar fijación complementaria con tornillos, si es necesario. Corresponde considerar la utilización de un megacotilo de revisión, así llamado jumbo, cuando hay marcada inestabilidad y pérdida ósea que exigen el empleo de un componente acetabular más grande. Estas fracturas deben ser tratadas, además, con injerto óseo, y el paciente debe mantener soporte de peso protegido durante el posoperatorio hasta que la fractura haya consolidado. Si hay movimiento sustancial en el sitio de fractura, incluida disociación pélvica, se debe tratar la

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columna posterior mediante reducción y fijación interna (por ejemplo, con una placa de reconstrucción pélvica en la columna posterior; Figs. 7-A y 7-B). Después de estabilizar la pelvis, se puede reconstruir el acetábulo mediante técnicas convencionales. No sabemos que ningún estudio prospectivo haya investigado estas recomendaciones de tratamiento.

La fijación interna de la columna posterior sola puede no ser suficiente en algunos casos de disociación pélvica; pueden ser necesarias técnicas alternativas. La fijación con una jaula de reconstrucción e injerto óseo puede ser apropiada en estos casos, pues la jaula establecerá un puente en sentido inferior-superior y permitirá la estabilización transitoria de la fractura, mientras se incorpora el injerto óseo y consolida la fractura. Si la pérdida ósea acetabular es tan importante que un cotilo hemisférico no cementado estándar puede no conferir fijación ni invasión ósea confiables, se puede requerir un método de fijación alternativo. Estos casos se pueden tratar con un sustrato de tantalio poroso como el usado para el Trabecular Metal Revision Cup (Zimmer, Warsaw, Indiana), que permite invasión ósea más predecible. En 2005, Springer et al.57 comunicaron que siete mujeres presentaron una fractura transversal diferida del acetábulo después de una revisión de artroplastia total de cadera con Trabecular Metal Cup. Los autores consideraron que estas fracturas no eran intraoperatorias, pero estaban relacionadas con la débil reserva ósea restante, que falló después de reanudar la actividad. La aparición de estas fracturas y su desplazamiento con el tiempo indican que un cotilo que establezca un puente de arriba abajo y tenga alta capacidad de invasión ósea puede no ser suficiente en casos de pérdida ósea importante. Por esta razón, la solución de continuidad pélvica no se debe tratar con un cotilo hemisférico solo. En cambio, se puede lograr estabilidad mediante el agregado de una jaula de reconstrucción diseñada para que se encaje dentro del acetábulo y sea fijada al isquion, en el plano inferior, y al ilion, en el plano superior. Después, se puede cementar un cotilo de polietileno a la jaula de reconstrucción (Fig. 8). Esta es la así llamada técnica de reconstrucción con cotilo-jaula. Boscainos et al.58 comunicaron buenos resultados iniciales en catorce pacientes tratados con la estructura cotilo-jaula, aunque la tasa de luxación recurrente fue alta, y dos de los catorce pacientes requirieron revisión a un revestimiento acetabular constreñido. Estos dos estudios57,58 sólo describieron la aplicación de esta técnica en la revisión de artroplastia total de cadera; en consecuencia, hasta donde sabemos, no se ha comunicado el empleo de esta técnica para fracturas acetabulares intraoperatorias.

Prevención de fracturas periprotésicas intraoperatorias La prevención de las fracturas periprotésicas requiere planificación preoperatoria para evaluar factores de riesgo asociados con su aparición.4,13 Esto implica obtener antecedentes detallados y formular un plan quirúrgico. Se deben practicar radiografías preoperatorias adecuadas, de longitud completa, incluidas proyecciones de Judet, para evaluar de manera completa cualquier deformidad o zonas de pérdida ósea que puedan aumentar la susceptibilidad a fracturas. Corresponde planificar con cuidado todas las posibles opciones reconstructivas utilizando moldes sobre las radiografías preoperatorias para prever los probables tamaños de los componentes. Corresponde destacar que, si el implante elegido en función del molde no es estable, el cirujano debe inspeccionar cuidadosamente el fémur para corroborar que no haya una fractura que provoca inestabilidad y fracaso de la fijación.

Durante el curso de la operación, se debe prestar cuidadosa atención a las partes del procedimiento asociadas con máximo riesgo de fractura, como luxación de la cadera, extracción del cemento (en los casos de revisión), preparación del conducto e inserción del componente. Se requieren liberaciones adecuadas de partes blandas para minimizar la fuerza necesaria para obtener exposición suficiente. De ser preciso, corresponde considerar estrategias quirúrgicas adyuvantes, como osteotomía trocantérea extendida. Esto tiene particular importancia para la extracción de tallos no cementados bien fijados y tallos cementados prerrevestidos.11,49 Se debe considerar la utilización de alambres de cerclaje en el extremo distal de una osteotomía trocantérea o de una fractura periprotésica para impedir la propagación de la fractura. Se podrían emplear osteótomos hemisféricos delgados, apropiados para el componente acetabular, y se deben usar trépanos para el tallo femoral.13 Durante la preparación del conducto, hay que evitar el fresado excéntrico y considerar la protección de zonas de pérdida ósea con alambres de cerclaje o injerto óseo. En el contexto de una revisión compleja, se pueden tomar radiografías intraoperatorias para garantizar la posición central del alambre guía dentro del conducto medular antes del fresado. Se deben practicar radiografías en el posoperatorio inmediato para investigar posibles fracturas que no se reconocieron durante la operación.

Revisión Las fracturas periprotésicas intraoperatorias son un problema cada vez más común. Es particularmente probable que se produzcan durante la revisión de artroplastia total de cadera, en la que se utilizan componentes no cementados. Se deben adoptar los pasos apropiados para minimizar el riesgo de fractura mediante la identificación de situaciones de alto riesgo. Es necesario un alto índice de sospecha para detectar posibles fracturas. Se puede utilizar la clasificación de Vancouver11,39 para facilitar el conocimiento del patrón de fractura y elegir el tratamiento. Este debe estar orientado a asegurar la estabilidad del componente, lo que maximiza la probabilidad de consolidación de la fractura y evolución satisfactoria. Se requieren futuros estudios comparativos sobre técnicas de fijación de fracturas intraoperatorias a fin de optimizar el tratamiento de estas lesiones.

Información: los autores no recibieron fondos ni subsidios externos para financiar su investigación ni para preparar este trabajo. Ni ellos ni ninguno de sus familiares directos recibieron pagos ni otros beneficios, ni un compromiso o acuerdo para brindar este tipo de beneficios de una entidad comercial. Ciertas entidades comerciales (Zimmer y Stryker) pagaron o enviaron en algún año, o acordaron pagar o enviar, beneficios superiores a USD$10.000 a un fondo de investigación, fundación, división, centro, consultorio clínico, u otra organización de caridad o sin fines de lucro con la que uno o más de los autores, o alguno de sus familiares directos, están afiliado o asociados.

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Darin Davidson, MD, MHSc

Jeffrey Pike, MD Donald Garbuz, MD, MHSc, FRCSC Clive P. Duncan, MB, MSc, FRCSC Bassam A. Masri, MD, FRCSC Division of Lower Limb Reconstruction and Oncology (D.G.), Department of Orthopaedics (D.D., J.P., C.P.D., and B.A.M.), University of British Columbia, 3114-910 West 10th Avenue, Vancouver, BC V5Z 4E3, Canada. Dirección de correo electrónico de B.A. Masri: bas.masri@vch.ca J Bone Joint Surg Am. 2008:2000-2012 • doi:10.2106/JBJS.H.00331

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9

Fig. 1

Clasificación de Vancouver de fracturas femorales periprotésicas intraoperatorias. A: tipo A1; B: tipo A2; C: tipo A3; D: tipo B1; E: tipo B2; F:

tipo B3; y G: tipo C1 (imagen izquierda), tipo C2 (imagen del centro) y tipo C3 (imagen derecha). (Reimpreso, con autorización, de Greidanus

NV, Mitchell PA, Masri BA, Garbuz DS, Duncan CP. Principles of management and results of treating the fractured femur during and after total hip

arthroplasty. Instr Course Lect. 2003;52:309-22.)

10

Fig. 2

Pinza-placa trocantérea (Zimmer), que puede ser utilizada para la fijación de fracturas del trocánter mayor.

11

Fig. 3

Tratamiento de una fractura de tipo B2 mediante fijación con alambre de cerclaje.

12

Fig. 4-A

Figs. 4-A y 4-B Tratamiento de una fractura de tipo B3 mediante fijación con alambre de cerclaje, complementada con un aloinjerto cortical en

puntal. Fig. 4-A Aspecto intraoperatorio.

Fig. 4-B

Radiografía de frente posoperatoria.

13

Fig. 5-A

Figs. 5-A y 5-B Fijación con alambre de cerclaje para el tratamiento de una fractura de tipo C2 del fémur izquierdo. Fig. 5-A Radiografía de

frente de la pelvis.

14

Fig. 5-B

Radiografía de frente del fémur afectado.

15

Fig. 6-A

Figs. 6-A, 6-B y 6-C Reducción a cielo abierto y fijación interna de una fractura de tipo C3 con una placa de bloqueo de fragmento grande. Fig.

6-A Radiografía de frente de la pelvis.

Fig. 6-B Fig. 6-C

Radiografías de frente (Fig. 6-B) y de perfil (Fig. 6-C) del fémur.

16

Fig. 7-A

Figs. 7-A y 7-B Fractura acetabular intraoperatoria de tipo III del piso y ambas columnas del acetábulo. Fig. 7-A Radiografía de frente inicial de

la pelvis, que demuestra la fractura.

Fig. 7-B

Radiografía de frente de la pelvis después de la reducción a cielo abierto y la fijación interna del acetábulo con un tornillo en la columna

anterior y una placa en la columna posterior, seguidas de reconstrucción acetabular e implante de un componente femoral estándar.

17

Fig. 8

Tratamiento de una fractura de la columna posterior mediante reducción a cielo abierto y fijación interna con una placa de reconstrucción

pélvica, seguida de reconstrucción acetabular con un megacotilo de revisión en la cadera derecha. En la cadera izquierda, se trató una fractura

acetabular de tipo III con una estructura cotilo-jaula.