Infecciones periprotsicas

Las infecciones en el sitio de una artroplastia se dividen por el mecanismo que son ocasionadas y por el tiempo que tienen con la infeccin.

Las infecciones agudas del postoperatorio son causadas por organismos que atacan durante la ciruga y presentan sintomatologa a los pocos das o semanas posteriores a la artroplastia.

Una infeccin crnica es resultado de organismos que se inoculan por el aire, por los instrumentos quirrgicos o por contaminacin de los implantes.

Los sntomas inician en un periodo mas largo por la proliferacin de los organismos.

Infeccin por va hematgena es el resultado de la inoculacin por organismos los cuales son transportados por la sangre de sitios diferentes a la articulacin (infeccin del tracto urinario, lceras mucosas o cutneas).

El cambio de infecciones agudas a crnicas est reflejado a los cambios en las prcticas quirrgicas, al uso de antibiticos profilcticos, al uso de cemento impregnado por antibitico y a los cuidados dentro de las salas de operaciones.

Clasificacin de las infeccionesTipo I.- infeccin aguda del postoperatorio (en las primeras 4 semanas)Tipo II.- infeccin crnica (posterior a las 4 semanas del postoperatorio)Tipo III.- aguda por va hematgenaTipo IV.- con infeccin inaparente pero datos quirrgicos positivos

El tipo I es una infeccin que ocurre en el postoperatorio menor a 4 semanas despus de la ciruga primaria y son tratadas con desbridamiento y antibioticoterapia; puede ser necesario colocar un espaciador para retiro de material protsico y manejo de antibiticos intravenosos

El tipo II es una infeccin crnica la cual se presenta posterior a 4 semanas del postoperatorio, presentan dolor y limitacin de la funcionalidad de la articulacin y tienen que ser tratadas con una reconstruccin en dos tiempos quirrgicos.

Aqu se tienen que remover los componentes protsicos, desbridacin de tejido necrtico y de granulacin, colocar un espaciador de cemento impregnado con antibitico, antibioticoterapia intravenosa y posteriormente la implantacin de una nueva prtesis cuando no haya evidencia de infeccin.

En la tipo III que es una infeccin por va hematgena y se define como una bacteriemia es tratada con desbridamiento, reemplazo del inserto de polietileno con la retencin de la prtesis (si no est floja) seguido de un manejo con antibiticos intravenosos.

En la tipo IV que ofrecen datos positivos en la revisin de la prtesis se tiene que iniciar manejo con antibiticos por va intravenosa y con la retencin de la prtesis.

DiagnsticoClnico: Una detallada historia clnica y un examen fsico minucioso constituyen la herramienta ms importante para reconocer una infeccin periprotsica.

Los signos y sntomas que se presentan en una infeccin son el dolor articular, fiebre, escalofros y drenaje por una fstula.

Muchos de los signos y sntomas de la infeccin son acompaados por otras condiciones clnicas como un hematoma intraarticular, inestabilidad y aflojamiento asptico.

Estudios radiogrficos: se presentan cambios inespecficos en las radiografas como pueden ser reaccin peristica, osteolisis o resorcin sea generalizada por la ausencia de los implantes.

En la presentacin aguda no se observan datos sugestivos de infeccin o son indistinguibles de un aflojamiento asptico.

Medicina nuclear: un gammagrama seo con tecnecio 99 puede servir cuando se tiene la duda en una radiografa normal de un aflojamiento o una infeccin.

Algunos otros radioistopos pueden servir tambin como por ejemplo el indio-111, el galio-67, entre otros.

Pruebas serolgicas: la medicin de la VSG y la PCR son las pruebas de ms importancia en los pacientes que se sospecha infeccin periprotsica.

En ausencia de artropata inflamatoria o infeccin el nivel srico de PCR regresa a la normalidad 3 semanas despus de la artroplasta.

La VSG disminuye ms lentamente que la PCR y permanece ligeramente elevada 6 semanas posteriores a la artroplasta.

La elevacin de la VSG y especialmente de la PCR por ms de 3 meses nos sugiere la posibilidad de una infeccin.

Otra prueba serolgica que nos puede ayudar en el diagnstico de la infeccin es la medicin del nivel de interleucina 6 (factor producido por monocitos y macrfagos)

Aspirado de lquido articular: este es una de las pruebas ms importantes para el diagnstico de la infeccin.

Se miden las concentraciones de leucocitos y la proporcin de estos con los neutrfilos en el lquido sinovial para la diferenciacin entre osteoartritis, infeccin y artropatia inflamatoria no infecciosa.

El criterio para el diagnstico de infeccin incluye un conteo de clulas blancas mayor a 2500/ml y ms del 60% de neutrfilos.

El mas frecuente estudio intraoperativo es la revisin de muestras de tejido obtenidas de la capsula articular o de la membrana periprotsica.

Endotoxinas: los lipopolisacridos son un componente de la pared celular de las bacterias gram negativas, cuando hay periodos de infeccin con fiebre se presenta un alza en las concentraciones de interleucinas, factor de necrsis tumoral y otras citocinas como los monocitos y macrfagos.

Espaciadores de rodillaEl uso de antibiticos es limitado debido a que puede variar la estructura molecular del cemento; se deben utilizar medicamentos termoestables, solubles en agua y susceptibles a ciertos organismos.

Los antibiticos mas comnmente usados incluyen a la tobramicina, gentamicina, vancomicina y las cefalosporinas.

La mayora de las infecciones periprotsicas son producidas por organismos gram positivos (staphylococcus aureus and staphylococcus epidermidis)

Dosis de antibiticos para espaciadores de polimetilmetacrilato aunque no estn estandarizados se proponen algunos como por ejemplo 2.4 g de tobramicina con 1 g de vancomicina por 40 g de cemento, 4 g de vancomicina con 4.6 g de tobramicina por 40 g de cemento.