INFECCIONES QUIRÚRGICAS

ALUMNO: LIZANDRO LEÓN HORNA

ASESOR: DR. EDWIN SERRANO LA BARRERA

MICROBIOLOGÍA QUIRÚRGICA

MICROBIOLOGÍA QUIRÚRGICAEl espectro de contaminación bacteriana del sitio quirúrgico ha sido perfectamente definido. Las

técnicas quirúrgicas limpias afectan solo a estructuras cutáneas y a otros tejidos blandos.

• Es la capacidad que tiene el microorganismo para vencer los mecanismos de defensa del huésped e invadirlo o producir infección y viene determinado genéticamente para cada microorganismo

VIRULENCIA

• Capacidad de un microorganismo para adherirse a un tejido y penetrarlo y esta en relación directa con las moléculas de adherencia que tengan las células comprometidas.

ADHERENCIA

• Asociación con dos o mas microorganismos, puede potenciar los efectos dañinos en el huésped (Estreptococos anaerobios y estafilococos, Bacteroides Fragilis y E. Coli)

SINERGIA

• Es la habilidad de un microorganismo para causar enfermedad, y se relaciona con dos mecanismos, el primero a cómo causa invasión y el segundo a como causa la enfermedad (ámbito molecular).

PATOGENICIDAD

NECESIDADES BÁSICAS:

Morfología variada (Cocos, Bacilos y Espirales)

Estructura Genética Distinta.

Requerimientos Básicos: Luz, Sust. Orgánicas, Inorgánicas (CO)

Requerimientos de medios especiales: O2, H2O, pH, Tº, Ca, Fe, Zn. TROPISMO:

Medio ambiente ideal para ejercer sus efectos

Superficies mucosas (E. Coli y el Helicobacter pylori)

Invasión celular (Salmonella, Yersinia y la E Coli invasiva)

* El tropismo por las células epiteliales del sistema genito-urinario facilita el desarrollo de infecciones en huéspedes previamente sanos

Nariz

Cavidad oral

Esófago

Piel

Vagina

Pelo

Estomago

Estomago

MICROBIOTA

TOXINAS:

Productos que el microorganismo secreta para destruir e inactivar los componentes del huésped y sus sistemas de defensa locales y sistémicos.

Célula donde ejerzan su acción: (enterotoxinas, neurotoxinas).Mecanismo de su acción (adenilciclasa tóxica)El efecto biológico (toxina dermonecrótica, toxina hemolítica)

Exotoxinas; Son secretadas fuera de la célula, son de elevado p.

molecular

Neurotoxinas; Liberan acetil colina produciendo parálisis flacida

como pasa en el Clostridium botulinum.

Enterotoxinas; Estimulan la secreción de agua y electrolitos por el

epitelio intestinal produciendo diarrea, pueden alterar la contracción muscular causando cólicos abdominales (V.

Cholerae, E. Coli)

FACTORES DE LOS MICROORGANISMOS

Endotoxinas:

Pueden ser secretadas por las bacterias o pueden ser liberadas después de la lisis de las bacterias (Gram. negativos).

Son lipopolisacáridos que actúan como mediadores en el daño celular tienen efectos biológicos severos y pueden ser letales.

Sus componentes moleculares son:

Cadena O especifica:

Oligosacárido, columna vertebral de la molécula

El lípido A:

Disacárido de glucosamina

Los efectos biológicos de la endotoxina, incluye síntesis de prostaglandinas, activan calicreinas, cininas, sist. de coagulación, sist. Fibrinólisis, activación plaquetaria,

activación del complemento, pirogenicidad, leucopenia, leucocitosis, hipotermia e hipotensión.

RESISTENCIA BACTERIANA: Mecanismo de los microorganismos para evitar ser destruidos.

Capsula: No pueden ser fagocitados por que no se

encuentran opsonizados (Neumococo, pseudomona, estreptococo).

Esta compuesta por polímeros (Proteinas).

Camuflaje: Lo utiliza para no ser reconocido como

peligroso y así no ser destruido por el sistema inmune. Se cambian frecuentemente, mutan rápidamente

de una generación a otra lo que favorece la adaptación y generación de nuevas especies.

MECANISNOS ADICIONALES: Trauma, neoplasias, isquemia,inflamación,

diverticulitis y hemorragias

FACTORES DE LOS MICROORGANISMOS

DEFENSA DEL HUÉSPED

El organismo humano ha desarrollado un complejo sistema de defensa para evitar la invasión bacteriana y consta de:

BARRERAS:

Piel, las mucosas, el endotelio.

SISTEMA INMUNE:

Inmunidad celular específica

Inmunidad celular inespecífica

Inmunidad humoral específica

Inmunidad humoral inespecífica

La respuesta es local y sistémica.

Una vez que se inicia el proceso no se requiere la presencia del microorganismo infectante. El 50 % de pacientes con Falla Múltiple de Órganos no hay un foco séptico

DEFENSAS CONTRA EL HUESPED

Mucosas: División rápida en

36 – 48 horasCélulas ciliadaspHAmbiente húmedoFactores

antibacterianosCompetencia con el

hierroTosPeristaltismoLagrimas

Piel:

Queratinocitos

Melanocitos

Celulas de Langerhans

Desmosomas

Humedad

Temperatura

pH

Flora endógena

Sistema inmune inespecífico células

Consta de Fagocitos, los mas importantes son los neutrófilos y los macrófagos

Sistema inmune especifico celular

Consta de toda la variedad de Linfocitos: Linfocitos T (facilitadores), Linfocitos B (productoras de

anticuerpos)

Sistema inmune inespecífico humoral

Múltiples elementos bioquímicos (el complemento, el factor agregador plaquetario, las prostaglandinas, las

citoquinas, las interleukinas)

Sistema inmune especifico humoral

Consta básicamente de anticuerpos o inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM)

INFLAMACIÓN

RESPUESTA LOCAL

RESPUESTA SISTEMICA

RESPUESTA SISTÉMICA

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO EN LAS INFECCIONES

ALGORITMO DE DIAGNOSTICO

INFECCIÓN INTRAABDOMINAL

Complicada

(IIAc)

No complicad

a(IIAnc)

Comunitario

(IIA-AC)

Hospitalario

(IIA-AH)

Se limita a un solo órganoPuede no existir perforaciónCasi nunca causan enfermedad gravePuede empeorar ciertos estados

Se extiende más allá del órgano de origenA la cavidad peritoneal por la perforaciónRespuesta SIRSTratamiento ATB de amplio espectro

LAS INFECCIÓN CONTENIDAS DAN LUGAR A ABSCESOS

Síndrome de Disfunción Multiorgánica SDMO (al fallar tto)

ABSCESOS ABDOMINALES RESIDUALES

MANEJO

INTRAPERITONEO

RETROPERITONEO

Drenaje percutáneoAntibiótico

Drenaje percutáneo

AntibióticoDrenaje abierto

INFECCIÓN DE PIEL Y PARTES BLANDAS

Los casos complicados afectan a profundos y requieren intervención quirúrgica

Asociado

Patologías comórbidas

médicas

-Enfermedad renal crónica- DM- Enfermedad arterial periférica

EJEMPLOS

Abscesos importantes

Infecciones en espacios profundos

Infecciones de pie diabético

ISQ postoperatorias

Úlceras por decúbito infectadas

INTB

CLASIFICACION

1. TIPO I: “gangrena sinergística”, causada por flora mixta,

tipicamente anaerobios y aerobios facultativos.

Este es el tipo más común. Produce gas

putrefacta, pronóstico, secreción maloliente

2. TIPO II: La producida por estreptococo beta del grupo A, y

por una combinación de estreptococo A y

estafilococo aureus. Que compromete mucha

profundidad, la sepsis no es tan frecuente y hay

secreción mielicérica.

Bacterias grampositivas aerobias

Bacterias anaerobias

Streptococcus b-hemolítico grupo AStreptococcus grupo BEnterococcusStaphylococcus coagulasa negativoStaphylococcus aureusBacillus spBacterias gramnegativas aerobias:E. coliPseudomonas aeruginosaEnterobacter cloacaeKlebsiella spProteus spSerratia spAcinetobacter calcoaceticusCitrobacter FreundiiPasteurella Multocida

Bacteroides spClostridium spPeptostreptococcus spVibrio spVibrio vulnificusVibrio parahemolyticusVibrio damselaVibrio alginolyticusHongos:Candida spAspergillus spRhizopus

Microorganismos más frecuentes en la fascitis necrotizante

DMConsiderable riesgo de mortalidad

- Infección de pie- Infecciones recurrentes- Ulceración crónica del pie

Probable pérdida de miembro afectado

20 – 30% Monomicrobiano

Escasa irrigación sanguínea

Expuesto por puerta de entrada

Polimicrobiano

Infecciones agudas suelen ser debidas a cocos grampositivos siento S. aureus el más importante

Gramnegativos: Familia Enterobacteriaceae, P. aeruginosa

Fármacos eficaces: - Cefalosporinas -

Clindamicina - Linezolid- Inhibidores de B-lactamasa + ATB - Carbapenémicos- Fluoroquinolonas -

Vancomicina

Defectos de inmunidad humoralDeterioro función macrófago/eritrocito

MUCHO CUIDADO CON

DIABÉTICOS E

INMUNOSUPRIMIDOS.

Son muy propensos a

tener a

FMO, muerte

.

LOCALIZACIÒN ANATÒMICA DE LESIONES

ESCROTAL 100% EN HOMBRES

HIPOGASTIO 33%

PERINEAL 33%

PREPUCIAL 33%

PERIANAL SEXO FEMENINO

GANGRENA DE FOURNIER

Progresa a áreas cercanas y produce elevada morbimortalidad.

Infección necrotizante grave, que se localiza en los tejidos blandos de la región perineo escrotal y peneana.

Ingresa por fístulas ano rectales y glúteos por accesos cutáneos.

Las ISQ más graves son las peligrosas infecciones necrosantes de tejidos blandos. Auténtica urgencias que requieren atención quirúrgica

inmediata

CARACTERÌSTICAS

COMIENZO AGUDO EN PACIENTE

SANO

PROGRESIÒN RÀPIDA

AUSENCIA DE CAUSA

PRECIPITANTE

• RECTAL: fistulas y abscesos anorectales

• URETRAL• CUTÀNEA abscesos

gluteos por aplicaciones muscularesPUERTA DE

ENTRADA

• DOLOR AGUDO• ERITEMA• EDEMA

CELULITIS• PLANOS FASIALES

PROFUNDOS

REACCION INFLAMATORIA

DIFUSA

• PROGRESIÒN RAPIDA

NECROSIS

FISIOPATOLOGÍADiabéticos e

inmunodeprimidos: población más expuesta

PROGRESIÓN DE NECROSIS

ENDARTERITIS

OBLITERANTE

TROMBOSIS VASCULAR

• CUTÀNEA• SUBCUTÀNEA

ENTRADA

•FLORA MICROBIANA NORMAL EN ESPACIOS PREVIAMENTE ESTÈRILES POR DISECCIÒN FASCIAL

GANGRENA CUTÀNEA

•SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO EN MEDIO CON TENSIÒN OXIGENO BAJA

Diseminación del área de infección de 3cm por hora -> 0,05 mm por minuto

BACTEROLOGÌA - POLIMICROBIANO

GERMENES PREVALENCIA

ESTAFILOCOCOS 27%

ESTREPTOCOCOS 42%

E. COLI 50%

KLEBSIELLA 16%

ENTEROBACTER 27%

PROTEUS 23%

PSEUDOMONAS 26%

PEPTOESTREPTOCOCOS 34%

BACTEROIDES 47%

CLOSTRIDIUM 12%

ETIOLOGÍA

EN APROXIMANDAMENTE UN 95% DE LOS CASOS PUEDE IDENTIFICARSE UNA CAUSA, QUE SUELE CORRESPONDER A UNA INFECCIÓN PROFUNDA DEL:

APARATO URINARIO INFERIOR

PARTES BLANDAS DE REGIÒN ANORECTAL

PIEL DE LOS GENITALES

SE HA DOCUMENTADO LA ASOCIACIÓN ENTRE NECROSIS CUTÁNEA Y OBSTRUCCIÓN URETRAL, RUPTURA Y EXTRAVASACIÓN

PATOLOGÌAS ASOCIADAS PORCENTAJE

DIABETES MELLITUS 58 %

HTA 32%

TABAQUISMO 41%

ALCOHOLISMO CRÒNICO 35%

OBESIDAD 25%

PATOLOGÌAS ANORECTAL 19%

MANIFESTACIONES CLÌNICAS

PODROMO

• MALESTAR GENERAL• MOLESTIA ESCROTAL

• DOLOR • MANCHA OSCURA O DESPIGMENTACIÒN PERIANAL

• INTRANQUILIDAD E IRRITABILIDAD

FASE EVOLUTIVA

• FIEBRE CON ESCALOFRIOS• EDEMA ESCROTAL

• ERITEMA• COMEZÒN

• ESCROTO BRILLANTE• NAUSEAS Y VOMITOS

FASE GANGRENOSA

• RUPTURA Y EXUDADO PARDO-AMARILLENTO DE MUY MAL OLOR• DESARROLLO DE GANGRENA SUBCUTÀNEA QUE SE EXTIENDE A INGLE Y PARED ABDOMINAL

ANAEROBIOSMetronidazolMeropenemClindamicina¿Penicilina >24 millones/día?

ENTEROBACTERIASGentamicinaAmikacinaFloxacinos¿Cloranfenicol?Cefalosporina de 3 generación

INFECCIÓN DE HERIDAS

INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICOComplicación septica a nivel de la incisión

quirúrgica que compromete tejidos, órganos o espacios expuestos por los cirujanos durante la

ejecución del procedimiento

Clasificación

Incisional Superficial

Incisional Profunda

Incisional Espacio/órgano

- 3era infección nosocomial más frecuente

-1era entre pacientes quirúrgicos

- Cada ISO incrementa en 7.3 los días de hospitalización

SUPERFICIALES

PROFUNDA

ORGANO/ESPACIO

Sintomatología

Manejo

Sintomatología

Manejo

Sintomatología

Manejo

Sin compromiso funcionalInflamación

Lavado mecánico.No antibiótico

Con compromiso funcionalRiesgo de sepsis

Lavado mecánico.ReparadorSí antibiótico

Con compromiso funcionalSepsis

SOP (Cirugía)AntibióticosCirugía a abdomen abierto

ISQ

INFECCIÓN

Relacionado con factores

Grado de contaminación

microbiana de la herida

Duración de la operación

Factores de hospedador

Tracto digestivoVía aérea – mucosa -

piel

1/3 de los casos

Riesgo de infección se relaciona con la técnica quirúrgica específica realizada

Se clasifican

en función a

ello

EJEMPLOS DE PRODECIMIENTOS

MICROORFANISMOS USUALES

MastectomíaTiroidectomía

S. Aureus

GastrectomíaHisterectomía

Relacionado con el ingreso a la víscera:I.G.: Gram-negativos, enterocoos, anaerobios.V.R.: Strepto, stafilo, Haemofilus, anaerobios

Rotura del apéndiceResección de intestino no preparado

Depende de la enfermedad subyacente

Resección de fístula intestinalApendicectomía perforada supurada

Depende de la enfermedad subyacente

Herida Limpia Herida Limpia - Contaminada

Herida Contaminada

Herida Sucia

Según el National Nosocomial Infections Surveillance System, el riesgo de los pacientes se estratifica

según 3 factores:

Clasificación de la

herida

Duración

prolongada la

operación

Clínica según ASA

En el momento de la operación

IIIIV V

IPaciente sano, sin perturbaciones orgánicas, fisiológicas o psiquiátricas. La enfermedad quirúrgica es localizada y no produce ninguna alteración sistémica o generalizada

II

Enfermedad sistémica leve sin limitación funcional, causada ya sea por la condición que debe ser tratada quirúrgicamente o por otros procesos patológicos asociados. En esta categoría ingresan también pacientes de edades extremas (neonatos, ancianos) aun cuando no existiera ninguna enfermedad reconocida clínicamente

III Enfermedad sistémica grave con limitación funcional definida pero que no constituye una amenaza constante para la vida

IV Enfermedad sistémica grave, amenaza constante para la vida

VPaciente moribundo, con poca probabilidad de sobrevida en las próximas 24 horas, cuya única esperanza de sobrevida es una intervención médica o quirúrgica agresiva

VI Paciente con muerte cerebral como dador de trasplantes de órganos (hay que mantenerlos intubados y oxigenados para que los órganos puedan ser utilizados)

Emergencia incrementa cuatro veces el riesgo de

mortalidad

Manifestaciones: - 5-6 días antes o después de la cirugía

- 80 – 90% a los 30 días posteriores

- 30 – 40% tras el alta hospitalariaEritema – Sensibilidad – Edema –

Secreción purulenta entre punto y punto - Leucocitosis – Febrícula Prevenci

ón

Dejar de fumar por 30 días

Niveles normales glicemia

Desnutrición

Corticoesteroides

Preparación ID

Corte de pelo en la zona

CATEGORÍA ANTIBIÓTICO

Limpia Profilaxis (discutible)

Limpia – Contaminada Profilaxis

Contaminada Profilaxis / Terapéutico

Sucia Terapéutico

Medidas que influyen

favorablemente1) Manipular tejidos con mucho cuidado

2) Diseccionar meticulosamente, conseguir la hemostasia y desbridar el tejido desvitalizado3) Controlar compulsivamente todo el contenido intraluminal4) Mantener el aporte sanguíneo a los órganos operados5) Eliminar cualquier cuerpo extraño de la herida

6) Asegurarse de que el equipo quirúrgico mantiene una asepsia estricta

7) Drenar e irrigar concienzudamente con suero salino templado cualquier bolsa de material purulento existente en la herida

8) Asegurarse que el paciente esté eutérmico, monitorizado, recibiendo los líquidos necesarios

9) Al termino de la intervención, debe elegir entre cerrar la piel o comprimir la herida

Confirmada la infección -> El tto dependerá de la profundidad de la herida

Drenaje es controversial

Vale la pena en heridas profundas – extensas -

colgajos

Probablemente más infecciones que las que

previene

¡MUCHAS

GRACIAS!

INFECCIONES QUIRÚRGICAS