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Fijación de las fracturas periprotésicas femorales con placa bloqueada mínimamente invasivaG. Yves Laflamme

INDICACIONES ◾ Fracturas periprotésicas femorales aso-

ciadas a una artroplastia total de cadera sin pérdida de fijación .• Fracturas tipo B1 de Vancouver al-

rededor de la punta del vástago fe-moral .

• Fracturas tipo C de Vancouver distales a la punta del vástago femoral (Brady y cols ., 2000) .

Dificultades ◾ Muchas fracturas clasificadas como ti-

po B1 de Vancouver (sin pérdida de fija-ción del vástago) son en realidad fracturas tipo B2 con pérdida de fijación del vás-tago que pasan desapercibida (Lindhal y cols ., 2006) .

◾ Una fractura periprotésica femoral aso-ciada a pérdida ósea requiere por lo ge-neral un aloinjerto estructural para puen-tear el defecto .

OPCIONES TERAPÉUTICAS ◾ La inmensa mayoría de las fracturas periprotésicas femorales desplazadas se tratan quirúrgicamente, excepto en los pacientes de riesgo alto . El tratamien-to no quirúrgico puede ser apropiado en las fracturas estables y no despla-zadas . Se han utilizado muchos tipos de dispositivos de fijación, porque el fragmento proximal siempre supone un problema . La fijación más estable se consigue con dos aloinjertos es-tructurales o con una combinación de aloinjerto estructural y placa (Wilson y cols ., 2005) .

◾ El sistema de placas y cables de Dall-Milles es insuficiente para el tratamien-to de las fracturas periprotésicas femo-rales (Tsiridis y cols ., 2003) .

Controversias ◾ En presencia de un vástago femoral ce-

mentado, la penetración del manto de cemento con tornillos bloqueados uni-corticales puede provocar la propagación de una fisura que puede causar un aflo-jamiento del vástago femoral (Fulkerson y cols ., 2006) .

EXPLORACIÓN/DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

◾ La valoración preoperatoria debe incluir una exploración del arco de movilidad de la cadera y la rodilla y una evalua-ción de las partes blandas (cicatrices), del estado vasculonervioso y de la longitud de las extremidades inferiores .

◾ Es necesario realizar radiografías de bue-na calidad para identificar la extensión de la fractura, la estabilidad de los compo-nentes protésicos y la calidad del hueso .• Las radiografías habituales compren-

den una radiografía anteroposterior baja de la pelvis, una proyección axial o lateral con el haz radiográfico ho-rizontal de la cadera afectada y pro-yecciones anteroposterior y lateral de todo el fémur, incluyendo la rodilla .

• La figura 1 muestra radiografías ante-roposterior de la pelvis (figura 1A), y anteroposterior (figura 1B) y lateral (figura 1C) del fémur de una fractura periprotésica femoral en una mujer de 102 años con una prótesis de Moore sin pérdida de fijación estable .

◾ Si se observa o se sospecha una osteo-lisis acetabular, deben realizarse radio-grafías de la pelvis en proyecciones de Judet, con una tomografía computari-zada para evaluar la extensión de la de-ficiencia ósea .

◾ Es necesario utilizar plantillas para la planificación preoperatoria con el fin de determinar la longitud de la placa, el moldeado de la placa y la longitud apro-ximada de los tornillos .

ANATOMÍA QUIRÚRGICA ◾ La vía de abordaje lateral es una vía qui-

rúrgica rápida y sencilla que implica di-visión del músculo vasto externo .• No hay un plano internervioso ni un

plano intermuscular .• El músculo cuádriceps recibe su iner-

vación (nervio femoral) en la región proximal del muslo, por lo que la di-visión distal del músculo no produce una denervación (figura 2) .

◾ Numerosas ramas perforantes de la arte-ria femoral profunda atraviesan el múscu-lo vasto externo y pueden dañarse al ha-cer esta vía de abordaje .

◾ A nivel de la rodilla, la arteria genicular lateral superior está en riesgo y puede ser necesario coagularla (figuras 3A y 3B) .

POSICIÓN DEL PACIENTE ◾ Se coloca al paciente en posición de decú-

bito supino sobre una mesa radiotrans-parente (figura 4A) .• Debe colocarse un rodillo o una pe-

queña bolsa de arena bajo la cadera del lado afectado (figura 4B) .

Figura 1

A B C

Cadera

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• Hay que aplicar antiséptico y deli-mitar el campo quirúrgico estéril en toda la extremidad inferior y en la re-gión lateral de la cadera para permitir una ampliación proximal de la expo-sición quirúrgica .

◾ Se obtiene una alineación metafisaria apro ximada mediante tracción manual o con tracción esquelética .

◾ El arco en C de radioscopia se coloca en el lado contrario, y la pantalla de ra-dioscopia se coloca en el mismo lado, cerca de los pies de la mesa quirúrgica .

Consejos ◾ Es conveniente realizar una visualización

radioscópica de todo el fémur en proyec-ciones anteroposterior y lateral antes de preparar el campo quirúrgico .

Dificultades ◾ Hay que tener precaución durante la ali-

neación rotacional de la extremidad in-ferior, porque el rodillo puede provocar que la cadera esté en posición de rota-ción externa . Un rodillo hinchable/des-hinchable puede evitar este problema (figura 4B) .

Controversias ◾ El paciente puede colocarse en posición

de decúbito lateral con el lado afectado arriba sobre una mesa de quirófano ra-diotransparente, especialmente si se tie-nen dudas sobre la estabilidad del vás-tago femoral . La ampliación proximal de la incisión permite acceder a la articula-

ción de la cadera para evaluar o revisar los componentes protésicos .

PORTALES/EXPOSICIONES ◾ El cirujano empieza por la incisión lon-

gitudinal distal pequeña (5 cm) sobre el cóndilo femoral externo (ventana distal) (figura 5A) .• Para la ampliación distal puede ser ne-

cesario hacer una incisión en las fibras anteriores de la cintilla iliotibial y des-pués profundizar la incisión a través de la cápsula y de la membrana sinovial .

• Hay que tener precaución para iden-tificar la arteria genicular lateral su-perior y para no dañar el menisco ex-terno (figura 5B) .

◾ Se hace una segunda incisión (5 cm) la-teral recta sobre la punta de la placa en posición proximal a la incisión en el mus-lo (ventana proximal) (figura 6A) .• Se profundiza la disección hasta la fas-

cia iliotibial, y a continuación se hace una incisión en la fascia iliotibial para-lela a sus fibras .

• Se lleva a cabo una división del vas-to externo mediante disección meti-culosa de las partes blandas en línea

Figura 2

Glúteo mayor

Vasto externo

Glúteo medio

Tensor de la fascia lata

Cintilla iliotibia

Arteria epigástrica superficial

Arteria ilíaca circunfleja profunda

Arteria ilíaca circunfleja profunda

Arteria femoral profunda

Arteria femoral circunfleja lateral

Arteria descendente

Arteria genicular lateral superior

Arteria genicular lateral inferior

Arterias perforantes

Rama superficial

Arteria glútea superior

Arteria glútea inferior

Arteria femoral circunfleja medial

Arteria femoral profunda

Arteria femoral

Hiato del aductor mayor

Arteria poplítea

Rama genicular medial superior

Rama genicular medial inferior

Aorta abdominal

Ramo superior de la rama profunda

Ramo inferior de la rama profunda

Rama transversal de la arteria femoral circunfleja lateral

Arteria genicular lateral superior

Arteria genicular lateral inferior

Arteria femoral

Arteria poplítea

Arteria genicular descendente

Rama articular

Rama safena

Arteria genicular medial inferior

Arteria genicular medial superior

Arteria ilíaca primitiva

Arteria ilíaca externa

Arteria ilíaca internaArteria epigástrica inferiorArteria pudenda externa

Arteria obturatriz

Arteria femoral circunfleja medial

Rama muscular

Ramas perforantes

A B

Figura 3

Fijación de las fracturas periprotésicas femorales con placa bloqueada mínimamente invasiva

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con sus fibras con cuidado de pinzar y coagular las arterias perforantes (fi-gura 6B) .

◾ Siempre que sea posible, el músculo se deja intacto en la región de la fractura y se coloca la placa en posición extrape-rióstica en profundidad al músculo .

◾ Puede ser necesario un acceso directo a la fractura para retirar el músculo inter-puesto (fractura espiroidea), para facili-tar la reducción y para colocar tornillos . En estos casos, se hace una pequeña in-cisión a nivel del foco de fractura para permitir el acceso al mismo .

Consejos ◾ Conviene confirmar la posición de la in-

cisión mediante radioscopia para redu-cir al mínimo la longitud de la incisión .

◾ La exposición debe limitarse a la región necesaria para colocar y fijar la placa .

Dificultades ◾ Es fundamental conservar la vasculari-

zación del fémur . Debe evitarse la disec-ción medial, y no deben desinsertarse las inserciones de partes blandas en la línea áspera .

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Paso 1: inserción y colocación de la placa ◾ Se inserta una placa bloqueada entre el músculo y el periostio, mantenien-do el extremo proximal de la placa apo-yado contra el fémur en dirección distal a proximal y en sentido retrógrado (fi-gura 7A) .

• Se coloca la placa bloqueada en el fé-mur distal para adaptar el contorno de la placa a la cara externa del fémur (figura 7B) .

◾ Se pasa una aguja guía a través del orifi-cio para el tornillo central en el extremo distal de la placa y se introduce en los cóndilos en posición paralela a la escota-dura intercondílea en el plano axial y pa-ralela a los extremos distales de los cón-dilos en el plano anteroposterior . Esta aguja de Kirschner puede reorientarse si es necesario hasta que quede paralela a la articulación de la rodilla (figura 8A) .

◾ Se consigue la alineación sagital y se confirma mediante una radiografía late-ral . Para determinar la posición de la pla-ca se toma como referencia la línea de Blumensaat y el borde subcondral del surco troclear (figuras 8B y 8C) .

◾ Después de volver a ajustar la posición de la placa, se coloca una segunda aguja guía para evitar la rotación de la placa como fijación provisional (figura 9) .

Consejos ◾ Antes de la inserción deben conectarse

dos o más guías para los tornillos blo-

Figura 4

A B

Figura 5

A B

Menisco externo

Arteria genicular lateral superior

Figura 6

A B

Incisión distal

Primera arteria

perforanteVaso externo

Incisión proximal

Figura 7

A

B

Cadera

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queados en los orificios distales con el fin de facilitar su acoplamiento y para manipularlos como un mango .

◾ Se moldea la placa para adaptarla al en-sanchamiento metafisario proximal y a la anatomía trocantérea .

Dificultades ◾ Para conseguir una alineación frontal

correcta, la aguja guía debe estar parale-la a la articulación en proyección ante-roposterior .

Instrumental/implantación ◾ Una placa bloqueada de fémur distal

(4,5 mm de grosor) con o sin un dispo-sitivo de diana radiotransparente . Es ne-cesaria una placa larga con una exten-sión proximal suficiente para permitir colocar tornillos en el trocánter mayor con el fin de lograr una fijación adecua-da del fragmento proximal .

◾ Una placa bloqueada de fémur proxi-mal (4,5 mm de grosor) puede ser una opción adecuada en las fracturas peri-protésicas femorales con un fragmen-to proximal corto . Esta placa moldeada anatómicamente permite lograr una fi-jación más resistente en el trocánter ma-

yor . La placa se introduce en sentido an-terógrado a través de la ventana pro ximal (figura 10) .

Paso 2: reducción indirecta de la fractura ◾ Se introduce sobre la aguja guía un tor-

nillo canulado no bloqueado para com-primir la placa contra el cóndilo femoral externo .• Con la placa LCP Condylar de 4,5 mm

de grosor, es mejor empezar por el tornillo cónico central de 7,3 mm de diámetro (figura 11A) . Se consigue una mejor adaptación a nivel de la rodilla para prevenir la irritación de la cinti-lla iliotibial .

• Se añade un segundo tornillo cortical de 4,5 mm de diámetro en el segmen-to distal para aproximar por completo la placa sobre la cortical externa del fémur distal (figuras 11B y 11C) .

◾ La placa colocada sobre la cara externa del fémur en posición extraperióstica se centra y se fija de manera provisional al fémur proximal en la región del vásta-go femoral con tornillos convencionales no bloqueados a la placa, clavos de fija-ción provisional, cables o pinzas de re-ducción . Al apretar estos dispositivos se

puede lograr compresión de la placa con-tra el hueso, consiguiendo así una re-ducción indirecta mediante manipula-ción manual de la extremidad inferior (figura 12A) .

◾ A nivel del trocánter mayor, los tornillos pueden orientarse en dirección anterior o posterior al vástago femoral para lo-grar más agarre (figura 12B) .

◾ Se recomienda colocar como mínimo un cable de cerclaje a nivel del vástago femoral para aumentar las fuerzas de fricción en la superficie de contacto en-tre la placa y el hueso .• Existen clavos de posicionamiento

para mantener la posición del cable sobre la placa respecto al orificio de la placa (figura 12C) .

• Es necesario elegir el pasador de ca-ble apropiado que permita pasar di-cho instrumento alrededor del fémur con el mínimo daño posible a las par-tes blandas (figura 13) .

◾ Técnica opcional: en las fracturas espi-roideas largas puede utilizarse un torni-llo de compresión para aplicar compre-sión interfragmentaria al foco de fractura (figura 14) .

◾ Después de confirmar una reducción sa-tisfactoria mediante radioscopia, se fija la placa definitivamente al fémur median-te tornillos bloqueados a la placa .

Consejos ◾ Puede ser necesario ajustar el contorno

de la placa para mejorar la alineación en el plano frontal

◾ Recordar que la placa se usa como ins-trumento de reducción para realinear el fémur en varo/valgo .

Dificultades ◾ Los tornillos bloqueados a la placa no in-

fluyen en la reducción de la fractura . Por

Figura 8

A B

Línea de Blumensaat

C

Figura 9 Figura 10

Fijación de las fracturas periprotésicas femorales con placa bloqueada mínimamente invasiva

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este motivo, es necesario conseguir la reducción antes de colocar los tornillos bloqueados a la placa .

Paso 3: fijación definitiva de la placa ◾ A continuación, se fija el segmento dis-

tal de manera definitiva con tornillos bloqueados a la placa en los cóndilos fe-morales distales .

• Por lo general, en el hueso osteopé-nico se colocan como mínimo cuatro tornillos bloqueados a la placa .

• Los tornillos cónicos como el tornillo central de 7,3 mm de diámetro deben

sustituirse por tornillos bloqueados a la placa después de completar la reducción de la fractura (figura 15A) .

◾ En la región proximal del implante in-tramedular, se insertan cables y tornillos convencionales, y se aprietan antes de insertar los tornillos unicorticales blo-queados a la placa .

◾ Pueden colocarse tornillos bicorticales en el trocánter mayor y a nivel de la pun-ta del vástago femoral .• Los tornillos bloqueados a la placa

son más efectivos cuando se colocan lo más cerca y lo más lejos posible de la fractura .

• Se recomienda colocar al menos tres tornillos unicorticales bloqueados a la placa (figura 15B) .

◾ Según la configuración de la fractura, puede ser posible conseguir una fijación bicortical a nivel de la punta del vásta-go para aumentar la estabilidad torsio-nal (figura 15C) .

Figura 11

A B C

Figura 12

Figura 13

Figura 14

A B C

Cadera

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◾ Se realizan radiografías postoperatorias del fémur proximal (figura 16A) y distal (figura 16B) para confirmar la posición de la placa y de los tornillos .

◾ Se cierran las heridas quirúrgicas (fi-gura 17) .

Consejos ◾ Es fundamental suplementar la fijación

proximal con un cable como mínimo o un tornillo convencional no bloqueado a la placa para evitar el aflojamiento con retroceso de los tornillos bloqueados a la placa unicorticales .

◾ Se utilizan técnicas de puenteo con pla-ca y de reducción indirecta para dañar lo menos posible la cubierta de partes blandas alrededor del foco de fractura (Erhardt y cols ., 2007) .

Dificultades ◾ Evitar el uso de placas que no sean sufi-

cientemente largas para abarcar todo el fémur .

◾ Se han publicado tasas de reducción ina-decuada del 6-20 % con sistemas de fi-jador interno (p . ej ., el Less Invasive Sta-bilization System) en los que la reducción es independiente del contorno de la pla-ca (Ricci y cols ., 2005) .

Instrumental/implantación ◾ Es preferible utilizar placas bloqueadas

diseñadas para colocar tornillos bloquea-dos y tornillos no bloqueados . Estas pla-cas se utilizan en modo «híbrido» como ayuda para la reducción y como dispo-sitivos de ángulo fijo (Ricci y cols ., 2005) .

Controversias ◾ Se desconoce el número y la localiza-

ción más apropiados de los tornillos bloqueados a la placa .

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO Y RESULTADO PREVISIBLE

◾ Los pacientes no deben apoyar en car-ga sobre la extremidad inferior afectada durante seis semanas después de la in-tervención o hasta la formación de ca-llo, momento en el que puede iniciarse

de manera progresiva el apoyo en carga parcial .

◾ La fisioterapia empieza el día siguiente a la intervención quirúrgica con ejerci-cios de rodilla, incluyendo ejercicios ac-tivos (cadena cerrada) y pasivos de arco de movilidad .

Consejos ◾ Los ejercicios de fortalecimiento empie-

zan cuando haya signos de avance de la consolidación de la fractura .

Dificultades ◾ La profilaxis antitromboembólica, tan-

to mecánica como farmacológica, es fun-damental en todos los pacientes .

BIBLIOGRAFÍA COMENTADABrady OH, Garbuz DS, Masri BA, Duncan CP . The reliabilty and validity of the Vancouver classification of femoral fractures after hip remplacement . J Arthroplasty . 2000;15:59-62 .Este estudio mostró que esta clasificación es fiable y válida. El análisis de validez reveló un valor kappa de coincidencia interobservador de 0,78, que indica una coincidencia considerable.

Erhardt JB, Grob K, Roderer G, Hoffmann A, Forster TN, Kuster MS . Treatment of periprosthetic femur fractures with the non-contact bridging plate: a new angular stable implant . Arch Orthop Trauma Surg . 2008;128:406-16 .Este estudio de cohortes prospectivo obtuvo resultados satisfactorios en 24 pacientes mediante una fijación híbrida. (Nivel de evidencia IV)

Fulkerson E, Koval K, Preston CF, Iesaka K, Kummer FJ, Egol KA . Fixation of periprosthetic femoral shaft fractures associated with cemented femoral stems: a biomechanical comparison of locking and conventional cable plates . J Orthop Trauma . 2006;20:89-93 .

Figura 15

A B C

Figura 16

Figura 17

A B

Fijación de las fracturas periprotésicas femorales con placa bloqueada mínimamente invasiva

21

Este estudio de laboratorio con ocho parejas de fémures preservados llegó a la conclusión de que las placas bloqueadas son más rígidas que la fijación de Ogden (placa con cables). Sin embargo, en los análisis de límite elástico, sólo la fijación con placa bloqueada tuvo un fallo catastrófico.

Lindahl H, Malchau H, Oden A, Garellick G . Risk factors for failure after treatment of a periprosthetic fractured femur . J Bone J Surg [Br] . 2006;88:26-30 .Este estudio de observación analizó 1.049 fracturas del registro sueco y halló que las fracturas tipo B1 de Vancouver tenían una tasa de fracaso significativamente más alta (p = 0,0001). La dificultad para distinguir entre fracturas tipo B1 y tipo B2 indica que el vástago femoral

debe considerarse aflojado hasta que se demuestre lo contrario y que es recomendable realizar una exploración de la articulación para evaluar la estabilidad. (Nivel de evidencia IV)

Ricci WM, Bolhofner BR, Loftus T, Cox C, Mitchell S, Borrelli J Jr . Indirect reduction and plate fixation, without grafting, for periprosthetic femoral shaft fractures about a stable intramedullary implant . J Bone Joint Surg [Am] . 2005;87:2240-5 . Este estudio apoya el uso de reducción abierta indirecta asociada a fijación interna con una sola placa lateral extraperióstica, sin colocar aloinjertos estructurales, como tratamiento de una fractura diafisaria femoral alrededor de un implante intramedular estable. (Nivel de evidencia IV, serie de casos)

Tsiridis E, Haddad FS, Gie GA . Dall-Miles plates for periprosthetic femoral fractures: a critical review of 16 cases . Injury . 2003;34:107-10 . Este estudio llegó a la conclusión de que el sistema de placa y cables de Dall-Miles es insuficiente para tratar las fracturas periprotésicas femorales. (Nivel de evidencia IV; serie de casos)

Wilson D, Frei H, Masri BA, Oxland TR, Duncan CP . A biomechanical study comparing cortical onlay allografts struts plates in the treatment of periprosthetic femoral fractures . Clin Biomech . 2005;20:70-6 . Este estudio en un modelo de cadáver fue diseñado para determinar el efecto de la fijación con placa y cables, aloinjerto estructural y placa-aloinjerto estructural combinada de las fracturas tipo B1 de Vancouver.