FRACTURAS DE MANDIBULA Y FRACTURAS MAXILES DEL TERCIO

MEDIO FACIAL

INTRODUCCION

Las fracturas de mandíbula son las más frecuente (10-25%). Se clasifican,

según su localización anatómica: Fracturas sinfisiarias, Fracturas

parasinfisiarias, Fracturas de cuerpo, Fracturas de proceso alveolar, Fracturas

de ángulo, Fracturas de rama ascendente, Fractura de apófisis corónides,

Fracturas de cóndilo.

Por otro lado tenemos las

fracturas de lefort clasificadas

en tres tipos, según el

trayecto de la línea de la

fractura: fractura de lefort I,

fractura de lefort II, fractura de

lefort III.

FRACTURAS DE MANDIBULA

ANATOMIA

Es un hueso plano, par central y simétrico, en forma de herradura, situado enla

parte inferior y anterior de la cara. Presenta un cuerpo horizontal y dos

ramas ascendentes verticales, situadas a ambos lados del cuerpo. Es el

hueso más denso y prominente de la cara.

REGIONES DE LA MANDIBULA

Las regiones de la mandíbula son:

- Cóndilo mandibular: son eminencias bilaterales por las que termina la

mandíbula. Tiene dos caras o vertientes, anterior y posterior. Su superficie

esta revestida por una delgada capa de fibrocartílago.

-

- Las ramas mandibulares: Parten de las extremidades posteriores del

cuerpo hacia la zona superior, formando un ángulo de unos 15º,

denominado ángulo mandibular o gonion. Cada rama, en su parte superior,

presenta dos procesos, uno anterior denominado apófisis coronoides, que

sirve de inserción para el músculo temporal y otro posterior denominado

cóndilo mandibular. Entre ambos está la escotadura mandibular.

- El ángulo de la mandíbula: ángulo que se forma entre el cuerpo y la rama

de la mandíbula. Esta es también una zona común de fractura de la

mandíbula y tiene una superficie baja lo que dificulta la reparación de esta

zona.

- El cuerpo mandibular: contiene los dientes y posee el nervio dental inferior

el cual pasa a través de él. Es a parte gruesa del hueso, debido a que

contiene los dientes la reparación de fracturas en esta área debe ser

perfectamente alineada para asegurar un buen resultado.

- La parasinfisis mandibular: es el área delantera de la mandíbula. El

agujero dental en esta región, permite el paso del nervio sensorial. Esta

región suele fracturarse a menudo, implicando directamente al agujero

dental, el cual es un punto débil del hueso

- La sínfisis mandibular: es la parte delantera de la mandíbula o el mentón

y contiene los dientes incisivos anteriores. No es muy común tener una

fractura directamente en esta región

INERVACION

- Inervación sensitiva: dada por el nervio trigémino: rama maxilar, rama

oftálmica, rama mandibular.

- Inervación motora: dada por el nervio facial: rama temporal, rama

cigomática, rama bucal, rama mandibular y rama cervical

IRRIGACION

Arteria temporal superficial, rama de la arteria carótida externa.

Arteria timpánica, arteria meníngea media y arteria temporal profunda

media, ramas de la arteria maxilar.

Arteria parotídea, rama de la arteria auricular posterior.

Arteria palatina ascendente, rama de la arteria facial.

Arteria faríngea ascendente.

FRACTURAS MANDIBULARES

Las fracturas de mandíbula son las más frecuente (10-25%). Se clasifican,

según su localización anatómica:

- Fracturas sinfisiarias (34%)

- Fracturas parasinfisiarias

- Fracturas de cuerpo (18%)

- Fracturas de proceso alveolar

- Fracturas de ángulo (16%)

- Fracturas de rama ascendente (12%)

- Fractura de apófisis coronoides (2%)

- Fracturas de cóndilo (15%)

SINTOMAS CLINICOS

- Dolor

- Mal oclusión

- Trismus

- Parestesia o anestesia en el territorio del territorio mentoniano

- Hemorragias

- Edema y equimosis

- Escalón palpable en el reborde mandibular

- Movilidad anormal

- Dientes fracturados

- Latero desviación a la apertura de la boca y no se palpa la movilidad normal

del cóndilo fracturado (fractura de cóndilo)

El desplazamiento de la fractura depende de la fuerza muscular:

músculos elevadores: temporal y masetero (tracciona la mandibula hacia

arriba y hacia adelante) pterigoideo (INTERNO: eleva el maxilar inferior.

EXTERNO: produce movimientos de lateralidad e impulso) insertados en la

zona posterior de la mandíbula.

músculos depresores: milohioideo (tracciona el cuerpo mandibular hacia

adentro y hacia abajo), genio hioideo (tracciona la sínfisis y la parasinfisis

hacia abajo y hacia atrás), di gástrico(tracciona el cuerpo mandibular hacia

a dentro , abajo y atrás) insertados anteriormente.

En las fracturas subcondileas el cóndilo suele estar desplazado en dirección

anterior y medial por el musculo pterigoideo externo

RADIOLOGIA

- Radiología convencional

- Ortopantompografia: se utiliza para fracturas de cóndilos, y en fracturas

sinfisiarias y parasinfisiarias

- Proyecciones oclusales (Posteroanterior y l de mandíbula

- Proyección de towne

- Tomografía axial computarizada: para fracturas de cóndilo

CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS MAXILARES

FRACTURA DE LA ARCADA DENTARIA

- Fractura Sinfisiaria: Las fracturas aisladas de la sínfisis mandibular son

raras ya que cuando están presentes suelen ir acompañadas de fracturas

del cóndilo. Presentan un escaso desplazamiento y cuando son múltiples

puede observarse un escalonamiento. El trazo de fractura suele ser oblicuo

u horizontal.

- Fractura Parasinfisiaria: Las parasinfisiarias son más frecuentes y, como

las sinfisiarias, a menudo se acompañan de fracturas del cóndilo articular o

del ángulo de la mandíbula. Hay que tener cuidado al manipularlas evitando

dañar el nervio mentoniano.

- Fractura en la región canina: Es el lugar donde mayor frecuencia se

presentan las fracturas en la parte inferior de la arcada dentaria. Esta

fracturas pueden atravesar el cuerpo mandibular

- Fracturas del cuerpo mandibular: son las fracturas de los dientes

posteriores que incluye desde los caninos hasta el ángulo mandibular. En

este tipo los desplazamientos y escalonamientos son frecuentes

FRACTURA FUERA DE LA ARCADA DENTARIA

- Fractura Del cuello del cóndilo: son aquellas fracturas que se dan entre

el cóndilo y la rama mandibular

- Fracturas del cóndilo mandibular: El cóndilo es un lugar donde

frecuentemente asientan las fracturas mandibulares debido a su relativa

debilidad estructural, a pesar de estar protegido en el interior de la fosa

glenoidea.

- fracturas del ángulo: son frecuentes y se asocian en no pocas ocasiones a

fracturas contralaterales del cóndilo o a otro nivel.

- Fracturas de la rama mandibular: Son fracturas poco frecuentes en las

que la ausencia de desplazamiento es lo más comúnmente encontrado. El

mecanismo de producción suele ser por impacto directo. Este tipo de

fracturas puede estar asociado a tumores y quistes

- Fractura de la apófisis coronoides

Las fracturas aisladas de los procesos coronoides son muy raras. El

desplazamiento es pequeño ya que las inserciones musculares del temporal lo

impiden

TRATAMIENTO

TRATAMIENTOS CONSERVADORES

A. Cerclajes: Los cerclajes constituyen un buen tratamiento para las fracturas

mandibulares así como una opción coadyuvante apropiada para otras

técnicas.

- Cerclaje de Schuchardt: alambre flexible alrededor del cual se sitúan

perpendicularmente ocho varillas semicirculares.

- Cerclaje plástico de Pfeifer y miniplast de Drum: se emplean para el

tratamiento de luxaciones dentales y fracturas de las apófisis alveolares.

- Cerclaje de Munster: con arco de alambre y resina.

- Cerclajes de cobertura acrílicos o metálicos: hacen innecesario el bloqueo

intermaxilar (BIM) debido a su estabilidad.

- Cerclaje de Gunning: cerclaje protésico para mandíbulas edéntulas.

B. Ligaduras dentarias:

- Ligadura sobre un arco.

- Ligadura de Ducloz-Farouz.

- Ligadura de Dingman.

- Ligadura de Risdon.

- Ligadura de Ivy.

- Ligadura de Ernst: ligadura en ocho

C. Férulas: Pueden ser monomaxilares, fijadas por engranaje a los dientes o

por cerclaje perimandibular transmaxilar.

- Bloqueo intermaxilar

Técnica que permite reducir las fracturas oclusivas mediante la unión de dos

arcos que se fijan al maxilar y a la mandíbula, de forma que una arcada ejerce

presión sobre la otra. El periodo de inmovilización requerido para completar el

tratamiento dependerá de la edad del paciente (cuatro semanas en niños, seis

semanas para adultos y ocho semanas en los ancianos). Después de un BIM,

incluso poco prolongado, debe iniciarse un periodo de rehabilitación. El BIM

deberá ser sopesado su uso en el caso de pacientes con compromiso de la

función pulmonar (p.e. neumonía, fibrosis quística, cirugía de reducción,

bronquitis crónica o enfisema), ya que provoca una disminución en los flujos

espiratorios y en menor medida en los inspiratorios.

Existen diferentes tipos de arcos:

A. Arco plano, flexible, de gancho de Ginestet-Servais.

B. Arco plano, flexible de gancho de Erich.

C. Arco media caña, flexible o rígido, de gancho soldado de Jacquet.

D. Arco de clavijas.

E. Tornillo de fijacion intermaxilar.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

D. Fijadores externos

Los fijadores externos tienen indicaciones limitadas en las fracturas

mandibulares. Son utilizados en pérdidas de sustancia ósea, fracturas

conminutas, heridas altamente infectadas en las que no se debe interponer

material extraño y en traumatismos con pérdida de partes blandas que impida

la cobertura del material de osteosíntesis (actualmente esta practicamente en

desuso).

E. Osteosíntesis de estabilización funcional:

Técnica que permite una consolidación primaria sin formación de callo óseo

mediante el alineamiento de los fragmentos, reparándose la fractura antes que

en el proceso secundario. El material utilizado es acero resistente a la

corrosión, titanio o vitalio. Estos materiales tienen una gran compatibilidad

tisular que permite su integración y el que no sea necesario su retirada si no

presenta intolerancia el paciente. El acero inoxidable posee una gran rigidez y

es utilizado raramente hoy en día.

F. Sistema AO de placas

Existen dos tipos de placas con tornillos como son la placa de compresión

dinámica (DCP: Dynamic Compression Plate) y la placa con orificios de

deslizamiento por tensión (EDCP: Excentric Dynamic Compression Plate) con

efecto de compresión horizontal y vertical. Las placas se fijan cerca del reborde

basilar con tornillos bicorticales evitando las raíces dentarias y el canal

mandibular. Así mismo conviene doblar la placa en contacto con la línea de

fractura de forma que la concavidad permita que los tornillos aproximen

también la parte lingual. Estas placas se suelen colocar por vía extraoral a

excepción de la región mentoniana. Las DCP realizan una fuerza de

compresión sobre las líneas de fractura y una fuerza de tracción sobre la placa.

En fracturas en la arcada dentaria será necesario utilizar un cerclaje para la

tracción. Este sistema está indicado en pacientes edéntulos.

G. Sistema de placas de Luhr

Estas placas tienen orificios excéntricos para la compresión y circulares en los

extremos para la estabilización, de forma que primero se fijan los tornillos más

cerca de la línea de fractura y después los de estabilización. Son placas que se

colocan por vía extraoral.

H. Miniplacas

Las miniplacas se fijan por tornillos monocorticales de 2 mm de diámetro y

longitud variable. Existen unos tornillos de recuperación de 2´3 mm. Las

miniplacas tienen un grosor de 1 mm y las microplacas de 0´5 mm con tornillos

de 1 mm de diámetro.

Los tornillos de fijación bicortical se emplean en fracturas oblicuas realizando

una gran fuerza de compresión sobre todo al colocar los tornillos

perpendiculares a la línea de fractura. Son de titanio y autoroscantes y su

longitud se elige dependiendo del grosor de la cortical y la resistencia del

hueso. Normalmente es necesario emplear al menos dos tornillos para la

fijación ya que la utilización de uno sólo no permite soportar grandes fuerzas de

rotación.

VÍAS DE ACCESO QUIRÚRGICO

A. Endobucal

Esta vía de abordaje permite un campo quirúrgico más limitado pero con una

mejor tolerancia cicatricial y estética. Permite acceder a fracturas

parasinfisarias y del cuerpo mandibular, si bien la prolongación de la incisión

puede exponer cualquier región anatómica. Existen distintos tipos:

a) Vía vestibular superior.

b) Vía vestibular inferior lateral.

e) Vía del cuello.

f) vía vestibular inferior

g) Vía de acceso en bayoneta sobre el trígono retromolar.

B. Externa

Se utiliza en fracturas de ángulo, rama o cóndilo. A pesar de dejar una cicatriz

residual tiene la ventaja de evitar contaminaciones o inoculaciones bacterianas

propias de la flora oral:

a) Vía preauricular: permite acceder a la cabeza del cóndilo.

b) Vía tragal.

c) Vía subangular: permite abordar el ángulo y la parte inferior de la rama. La

incisión debe situarse al menos 1´5 cm bajo el reborde mandibular.

d) Vía retromandibular: permite acceder al cuello del cóndilo (fracturas

infracondileas).

PROTOCOLO

INSTRUMENTAL:

Canasta de pequeña, de tabique o de plastia.

Canasta de maxilofacial.

Instrumental medico

Arco de Erich

IMF

ELEMENTOS:

Paquete de ropa

Caucho de succión

Lápiz de

electrocauterio

Pieza de mano, motor

o micro diver plus

INSUMOS:

Gasas

Guantes

Jeringas de 5cc y

10cc

Sonda de Foley 12-14

Agujas Hipodérmicas

HB 15

Aplicadores

Micropores

Mechas

Yelcos

Alambre de acero

SUTURAS:

Poliglactin 910 3/0- 4/0 aguja de ½ circulo punta

redonda de 17mm.

Mononylon 5/0-6/0 aguja curva de 26mm o 17mm.

Alambre quirúrgico de 0.5 de diámetro y de 6-10cm de

longitud.

MEDICAMENTOS:

Solución salina

Xilocaina 1-2% con o

sin epinefrina.

Azul de metileno

Cera ósea

surgicel

EQUIPOS:

Unidad de aspiración

Unidad de electro

cauterio

Bala de nitrógeno

Negatoscopio

PARA REDUCCION CERRADA

INDICACIONES:

Fractura no desplazadas.

Fracturas conminuta no desplazada.

Fijación intermaxilar.

INSTRUMENTAL:

Pinza doble de asa

Porta agujas de alambres

9 7 10

6 8

5

4

3

2

1

Alicates

Entorchados de alambres

Elementos de fijación

Abreboca desechable

INSUMOS: Ligas de fijación intermaxilar

INSTRUMENTAL DE OSTEOSINTESIS: Arco intermaxilar

SUTURAS: Alambre quirúrgico # 0.5

ARREGLO DE MESA

MESA DE MAYO

1. MB # 3 Hoja 15

2. Tijeras

3. Disectores, elevadores

4. Cinceles

5. Curetas

6. Separadores senn Miller

7. Pz Hemostática (Kelly, Rochester)

8. Disección Adson c/s garra

9. Abreboca Mc Ivor

10. Gasas

MESA DE RESERVA:

1. Canasta de Instrumental

2. Paquete de ropa

3. Compresa de referencia

4. Instrumental especializado

3 8

1 7 2

4 5 6

5. Instrumental y material de osteosíntesis

6. Guantes

7. Cables (caucho, electro, pieza de mano)

8. Pinzas de campo

9. Riñoneras

TECNICAS QUIRURGICAS

- TRATAMIENTO CONSERVADOR (REDUCCIÓN CERRADA)

Es adecuado para la mayoría de las fracturas mandibulares. El objetivo es

restablecer la oclusión pretraumatica. Para ello se fija una férula de Erich a los

dientes de ambas arcadas con ligaduras de alambres y luego se realiza un

bloqueo intermaxilar con gomas o con alambres entre cuatro y seis semanas.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Anestesia general

Lavado de la cavidad oral

Vestida del paciente

Pasamos el abreboca para colocar en la cavidad bucal del paciente

La determinación del número y la posición de los tornillos IMF dependen del

tipo de fracturas y de su localización.

Localice e identifique las raíces dentales en el maxilar superior; al hacerlo,

fíjese especialmente en las de los colmillos, que son las más largas. Debe

evitarse cualquier posible lesión de las raíces dentales o del nervio

infraorbitario.

Con ayuda del destornillador cruciforme de 2.4mm tome un tornillo de IMF

de 8mm, 12 de longitud, e insértelo en el maxilar superior. Procure que, una

vez insertado el tornillo su cabeza no ejerza presión alguna sobre la encía.

Dado que la ranura cruciforme de la cabeza coincidan con el plano de

oclusión.

Identifique las estructuras anatómicas importantes antes de proceder a

insertar el tornillo mandibular, de nuevo con cuidado de no lesionar la raíz

del colmillo ni el nervio mentoniano coloque el segundo tornillo medial o

lateral y 5mm por debajo de la raíz del colmillo. En caso de colocación

inferior y lateral con respecto a la raíz del colmillo, es especialmente

importante identificar y evitar el nervio mentoniano.

Repita los puntos 3 y 4 para la insertar al menos otros dos tornillos en el

lado opuesto. Los tornillos deben insertarse siempre por pares, uno en el

maxilar superior y otro en la mandíbula.

Enhebre un alambre en la cánula del tornillo maxilar y en la del tornillo

mandibular correspondientemente. Otra posibilidad es enrollar en torno al

canal de la cabeza del tornillo.

Antes de proceder a afianzar los alambres, asegure la oclusión de las

arcadas dentales inferior y superior, teniendo cuidado se que los cóndilos

mandibulares queden correctamente colocados en la fosa glenoidea.

Sujete el extremo libre de los alambres con pinzas para retorcer alambres,

tense los alambres para mantener la oclusión maxilomandibular y

retuérzalos para generar la suficiente tensión. Corte los alambres y doble

con las tijeras para cortar alambre y doble los extremos para evitar cualquier

posible irritación de los tejidos. Para mantener bien unidos los segmentos

es importante, además de la fijación vertical, fijar también los tornillos entre

si de forma oblicua. Ello permite conseguir una buena estabilización

maxilomandibular y reducir los desplazamientos laterales.

Compruebe que el tensado de los alambres no ha producido en las partes

posteriores una mordida abierta. En caso necesario, la mordida abierta

posterior puede corregirse o evitarse mediante la colocación adicional de

tornillo IMF, ligaduras de Ernst.

- REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN RÍGIDA

El abordaje quirúrgico directo al foco de la fractura para reducción exacta de la

misma e inmovilización con placa o miniplacas está indicado:

Cuando el tratamiento conservador no consigue una reducción anatómica o

una inmovilización

Cuando existen fracturas maxilares asociadas

La fijación rígida debe realizarse después de restablecer la oclusión

pretraumatica del paciente mediante bloqueo intermaxilar con férula de Erich o

asas de lvy, y permite reducir.

Los métodos de osteosíntesis de las fracturas mandibulares incluye placas de

compresión de titanio (habitualmente colocadas por vía extraoral), tornillos de

compresión (lagscrew) y miniplacas de titanio (que se suelen colocar por vía

intraoral). El acceso directo a la fractura y la ausencia de cicatrices visibles

hacen que, siempre que sea posible, se prefiere el abordaje intraoral. No

obstante, en las fracturas complejas o conminutas se recomienda la vía

extraoral

TECNICA QUIRURGICA:

Anestesia general

Lavado de la cavidad oral

Vestida del paciente

Pasamos el abreboca para colocar en la cavidad bucal del paciente

Se toman los bordes de la incisión con separador de senn Miller o con

gancho de piel dobles, exponiendo el musculo plastisma o pellejero.

Se incide en musculo plastisma con MB (15) se separan los bordes e

inmediatamente se visualiza las ramas cervicofacial derecho teniendo

mucho cuidado de no lesionarlo.

Visualizando el musculo masetero se incide con el bisturí por el borde

inferior de la mandíbula. El musculo es separado de la mandíbula a

excepción se la porción donde las fibras del musculo se inserta

directamente en el hueso.

Con el elevador de periostio es separado el periostio del hueso en la

superficie lateral y media de la mandíbula adyacente de la fractura.

Se verifica la adecuada reducción de la fractura; si este no se utiliza,

utilizamos el fórceps para terminar de reducirla.

Expuesto el hueso de la fractura se puede hacer la fijación interna, y esta

se puede hacer con:

MINIPLACAS:

Se colocan dos placas una superior para la zona de tensión y otra inferior

para la zona de compresión.

Se adapta la placa de 2.0 a la zona de compresión de 6 orificios y se realiza

la perforación bicortical para los tornillos de 2.0, comenzando por los más

próximos a la línea de la fractura con guía de broca y broca de 1.5mm.

Con el medidor de profundidad se determina la longitud de los tornillos.

Se introduce los tornillos de 2.0 quedando fija la placa.

PLACA DE COMPRESION DINAMICA:

Se adapta a la placa de 2.4mm

Se realiza la perforación bicortical para la colocación de los tornillos de 2.0

comenzando por el más próximo a la línea de la fractura se introduce los

tornillos quedando fija la placa.

El musculo masetero se aproxima al borde inferior de la mandíbula y se

sutura con Poliglactin 3/0 SH o 4/0 RB1.

El musculo plastisma es suturado con Poliglactin 910 3/0 SH o 4/0 RB1 con

puntos separados.

La piel se sutura con Nylon 5/0- 6/0 Sc 26.

Se realiza un cerclaje intermaxilar

Lavado y curación del paciente.

OSTEOSINTESIS CON ALAMBRE:

Se realiza una incisión de 2 a 3cm con MB(15)

Se realiza 4 agujeros a 5cm del sitio de la fractura y otro arriba de este

teniendo precaución de irrigar constantemente para evitar la necrosis del

hueso.

Se realiza el mismo procedimiento al otro lado de la fractura. El alambre

debe ser de 0.5mm de diámetro 6-10 de longitud.

Se procede a pasar el alambre desde el agujero inferior del mentón a el

agujero distal superior de la rama, se anuda y se corta el alambre a unos

7mm y los cabos del alambre se doblan hacia el agujero más cercano.

Se debe inmovilizar.

- EXTRACCIÓN DEL DIENTE LOCALIZADO EN LA LÍNEA DE FRACTURA.

Cada vez se entiende a conservar más los dientes localizados en la línea de

fractura, ya que ayuda a la estabilización de la misma.

Las indicaciones más admitidas para la exodoncia son:

Diente con una fractura radicular

Diente con movilidad excesiva

Diente con patología periapical o enfermedad periodontal avanzada

Diente que impide la reducción de la fractura

COMPLICACIONES

- Mal oclusión

- Retraso en la consolidación

- Pseudoartrosis

- Infecciones

- Paretensia o anestesia del nervio mentoniano

- Lesiones del nervio facial (la iatrogenia durante la reducción abierta)

- Necrosis avascular del cóndilo

- Limitación de los movimientos mandibulares (hipomovilidad debido a fibrosis

de los músculos de la masticación, patologías del menisco a la ATM,

fibrosis intracapsular, anquilosis o bloqueo articular por un fragmento óseo

intracapsular)

FRACTURAS MAXILES DEL TERCIO MEDIO FACIAL

ANATOMIA

- Hueso Maxilar Superior

Es un hueso irregular que ocupa una posición central a cada lado de la cara.

Participa en la formación de la pared lateral y del suelo de las fosas nasales, y

de la pared interna y del suelo de la órbita. Contribuye, en mayor o menor

medida, a las paredes de otras fosas y cavidades craneales (infratemporal,

pterigopalatina y cavidad bucal). Sus características principales son, por un

lado, que la zona central es hueca y forma el seno maxilar que se abre a las

fosas nasales; por otro lado, que posee un amplio borde alveolar, la apófisis

alveolar, donde se implantan las piezas dentarias superiores.

- Hueso Maxilar Inferior:

Es el único hueso móvil del cráneo, y cumple las funciones de soportar las

piezas dentarias inferiores y prestar inserción a los músculos masticadores

para que, actuando sobre ella, permitan la masticación. Es un hueso impar que

consta de una zona central horizontal, el cuerpo de la mandíbula, y dos zonas

laterales, las ramas mandibulares, que ascienden a ambos lados de la cara

hacia la superficie articular del temporal.

CLASIFICACION

Rene lefort clasifico las fracturas maxilares en tres tipos, según el trayecto de la

línea de la fractura. En la práctica es muy frecuente ver asociaciones de varios

de estos trazos de fractura en el mismo enfermo.

- FRACTURA DE LEFORT I:

el trazo de la fractura es horizontal, por encima de los apéndices de los dientes

superiores, afectando al seno maxilar, al septum nasal, al hueso palatino y a la

apófisis pterigoides de esfenoides.

Características semiologicas

• Mal oclusion del diente

• Tercio medio de la cara alargada

• Maxilar movil

• Edema

• Equimosis facial

- FRACTURA DE LEFORT II (FRACTURA PIRAMIDAL):

La línea de la fractura se extiende a través de los huesos propios nasales y el

septum hacia abajo y hacia atrás por la pared media de la órbita, cruza el

reborde infraorbitario y pasa por el arbotante cigomaticomaxilar.

Características semiologicas

- La nariz y el arco dental se mueven juntos

- Epistaxis

- Edema facial

- Equimosis

- Hemorragia subjuntival

- Parestesia

- Rinorea del LCR

- FRACTURA DE LEFORT III (DISYUNCIÓN CRANEOFACIAL):

Es una verdadera separación de los huesos de la cara de la base del cráneo.

El trazo de la fractura pasa por la sutura nasofrontal, por la pared media de la

órbita hasta la fisura orbitaria superior, de esta a la fisura orbitaria inferior y por

la pared lateral de la órbita hasta la sutura cigomaticofrontal. Hacia atrás se

fracturan las apófisis pterigoideas del esfenoides, normalmente a un nivel

superior al que aparece en las otras fracturas de Le Fort

Características semiologicas

- Sangrado masivo

- Apariencia facial enlongada y aplanada

- Perdida de conciencia

- Rinorea del LCR

- Epixtasis

- Edema

- Movilidad dentaria

- Parestesia

SINTOMAS CLINICOS

Entre los síntomas clínicos de las facturas Le Fort, encontramos:

- Edema

- Equimosis

- Heridas en el tercio medio de la cara

- Signos y síntomas de fracturas cigomáticas, orbitarias, nasales o

nasorbitoetmoidales( en las fracturas Le Fort I y III)

- Maloclusion secundaria al deslazamiento del maxilar hacia abajo y atrás

- Cara alargada y aplanada (cara de plato en Le Fort III)

- Rinolicuorrea

- Neumoencefalo

- Enfisema orbitario (en las Le Fort II y III)

RADIOLOGIA

Radiología convencional: proyecciones de Waters, Cadwell y

radiografías laterales de cráneo

Tomografía axial computarizada: indicada en todas las fracturas

complejas de tercio medio facial.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

VIAS DE ABORDAJES

LEFORT I:

- Gingibucal

- Intraoral

- Reborde orbitario

LEFORT II:

- Gingibucal

- Subciliar (i)

- Parpado inferior (g)

- Trasconjuntival (h)

LEFORT III:

- Gingibucal

- Subciliar

- Reborde orbitario

- Cola de ceja.

En todas ellas está indicada

a la administración

profiláctica de antibiótica.

- Fractura de Le Fort I.

Reducción de una fractura de Le Fort con pinzas de Rowe y Killey.

La clave del tratamiento de esta fractura es la fijación del fragmento maxilar a

una mandíbula estable. Por lo tanto, toda fractura mandibular previa debe ser

reducida por osteosíntesis.

La fractura debe ser des impactado totalmente para impedir la recidiva con

maniobras manuales o con ayuda de los Forceps Rowe-killey con la reducción

se debe poder restablecer la oclusión que tenia el paciente previamente a la

fractura, la inmovilización se puede realizar con un bloqueo intermaxilar que se

mantiene entre 4 y 6 semanas mientras el paciente lleva la boca cerrada por el

bloqueo, la alimentación será liquida pasando los alimentos por una trituradora

el paciente succionara los alimentos por el espacio retromolar.

Tradicionalmente para conseguir una mayor estabilización de la fractura, se

asociaba al bloqueo unos alambres de suspensión, con los que se fijaba la

fractura maxilar a un puente estable mas craneal en el esqueleto facial. Las

suspensiones mas utilizadas son el reborde intraorbitario, a la apertura

periforme oh circuncigomatica esta ultima fijación tiene la desventaja una

fuerza de dirección posterior que puede restruir el maxilar fracturado las

suspensiones deben ser utilizadas con precaución en las fracturas conminutas

ya que pueden producir una perdida de dimensión vertical del tercio medio de

la cara.

Para conseguir una fijación rígida de la fractura que disminuyan o elimine las

seis semanas de bloqueo intermaxilar hay que emplear osteosíntesis con mini

placas en los abortantes verticales (pared lateral de la apertura piriforme y

abortante cigomático maxilar). La utilización de miniplacas en forma de L

permitirá evitar lesionar los ápices dentarios.

Cuando exista una fractura sagital del paladar asociada se inmovilizara con

mini placas en el proceso alveolar y en el paladar. La utilización de una férula

de acrílico impedirá el colapso de los segmentos cuando las mini placas no

aporten la suficiente estabilidad.

Se utilizan sistemas de 1.5, se eligen según la ubicación y anatomía del hueso

fracturado.

- Fractura de Le Fort II:

El tratamiento tradicional de estas fracturas está basado en los mismos

principios de la fracturas de lefort I: desimpactacion, reducción,

restablecimiento de la oclusión previa y bloqueo intermaxilar. Es preferible la

fijación rígida con miniplacas a través de incisiones en parpado inferior,

vestíbulo labial superior y coronal . Se utiliza el sistema 1.3 y 1.5.

- Fractura de Le Fort III:

Los principios generales del tratamiento enunciados anteriormente son también

aplicables para la disyunción craneofacia. Preferiblemente se debe realizar

fijación rígida con miniplacas y reconstrucción de las zonas conminuta o

defectos óseos de más de 5-7 mm con injertos óseos primarios.

Se utilizan todos los sistemas, ya que hay compromiso de todos los huesos que

conforman el tercio medio de la cara.

COMPLICACIONES

- Tempranas

- Sangrado

- Obstrucción respiratoria

- Aspiración de dientes o fragmentos de prótesis

- Infección

- Complicaciones regionales propias de cada fractura

- Tardías

- Mal oclusión

- Retraso de la consolidación

- Pseudoartrosis

- Deformidad estética

- Sinusitis

- Complicaciones regionales propias de cada fractura

CONCLUSIONES

Para tratar las distintas fracturas se utilizan varios mecanismos como son:

Cerclajes el cual constituye un buen tratamiento para las fracturas

mandibulares, Ligaduras dentarias, Férulas, Fijadores externos, Osteosíntesis

de estabilización funcional, Sistema AO de placas, Sistema de placas de Luhr y

Miniplacas.

Los tratamientos para las fracturas tipo lefort está basado en varios principios

como son: desimpactación, reducción, restablecimiento de la oclusión previa y

bloqueo intermaxilar.

ANEXOS

http://www.slideshare.net/drake8503/fractura-mandibular

http://www.youtube.com/watch?v=ag_mX8ZN1Lw

http://www.youtube.com/watch?v=ifP3XZesckE