Modelos formación de gametas. Genéatica 1. Grupo 5182. 2014 1
INCIDENCIA DE FRACTURAS DEL TERCIO PROXIMAL DE FÉMUR EN PACIENTES DE...
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I INCIDENCIA DE FRACTURAS DEL TERCIO PROXIMAL DE FÉMUR EN PACIENTES DE 60 A 80 AÑOS DE EDAD EN ECUADOR Revisión bibliográfica previa a la obtención del Título de grado de Médico General Autor: CARMEN ELIZABETH RODRIGUEZ PARDO Tutor: MD. PEDRO ESPINOZA Cuenca, Ecuador 2013
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I
INCIDENCIA DE FRACTURAS DEL TERCIO PROXIMAL DE
FÉMUR EN PACIENTES DE 60 A 80 AÑOS DE EDAD EN
ECUADOR
Revisión bibliográfica previa a la obtención del
Título de grado de Médico General
Autor: CARMEN ELIZABETH RODRIGUEZ PARDO
Tutor: MD. PEDRO ESPINOZA
Cuenca, Ecuador
2013
II
CERTIFICACIÓN
DR. PEDRO ESPINOZA
DIRECTOR DE REVISION BIBLIOGRAFICA
CERTIFICA:
Que el presente trabajo de grado realizado por la estudiante: Carmen Elizabeth Rodríguez
Pardo, ha sido orientado y revisado durante su ejecución ajustándose a las normas
establecidas por la Universidad Católica de Cuenca, por lo que autorizo su presentación.
Cuenca, Septiembre 2013
F)…………………………………………………
DIRECTOR
III
AUTORIA
Yo, Carmen Elizabeth Rodríguez Pardo, como autor del presente trabajo de grado, soy
responsable de las ideas, conceptos, procedimientos y resultados vertidos en el mismo.
f)…………………………………………
AUTOR
CI: 1104417041
IV
EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD
Yo, Carmen Elizabeth Rodríguez Pardo, declaro ser autora del presente trabajo y eximo
expresamente a la Universidad Católica de Cuenca, sus representantes legales y Director de
tesis de posibles reclamos y acciones legales.
Cuenca, Septiembre 2013
f)………………………………
AUTOR
V
AGRADECIMIENTOS
La presente revisión bibliográfica es un esfuerzo en el cual,
directa o indirectamente, participaron varias personas leyendo,
opinando, corrigiendo, dando ánimo, acompañando en los
momentos de felicidad.
Quiero agradecer en primer lugar a mis padres por el apoyo
incondicional, por todo su sacrificio para que yo pudiese realizar
esta revisión.
A mis estimados profesores de la Universidad Católica de
Cuenca, en especial a mi tutor de tesis Dr. Pedro Espinoza ya
que me supo guiar correctamente para la finalización de mi
revisión.
Gracias también a mis queridos compañeros, que me apoyaron y
me permitieron entrar en su vida estos 6 años de convivir dentro
y fuera del salón de clase.
A quienes aportaron de alguna manera para el desarrollo de esta
revisión. A todos gracias.
VI
DEDICATORIA
Dios, por haberme permitido llegar hasta este punto y haberme
dado salud para lograr mis objetivos, además de su infinita
bondad y amor
A mi madre Lucia, por haberme apoyado en todo momento, por
sus consejos, sus valores, por la motivación constante que me ha
permitido ser una persona de bien, pero más que nada, por su
amor.
A mi padre Agustín, por los ejemplos de perseverancia y
constancia que lo caracterizan y que me ha infundido siempre,
por el valor mostrado para salir adelante y por su amor
A toda mi familia, porque han contribuido en mi formación, con
su apoyo y paciencia, sobre todo a mi hermana Judith porque fue
parte fundamental para haber logrado este sueño.
VII
RESUMEN
El envejecimiento poblacional trae consigo repercusiones económicas, sanitarias y sociales
que lo llevan a ser considerado un problema de salud pública.
Según Ministerio de Bienestar Social Ecuador (1)
El Ecuador, en el año 2007, tuvo una población de 13´574.918 habitantes, de las cuales
987.279 son personas de 65 años de edad o mayores, que representa el 7,27 % del total de la
población, con un alto índice de pobreza extrema: 42,02%. Además, existe en el país
1´600.000 personas con discapacidad que representa el 13,3 % de la población ecuatoriana, de
los cuales 550.000 son personas de 65 años en adelante. La esperanza de vida al nacer
evolucionó desde 48,4 años en el periodo 1950-1955 a 74,2 años en el quinquenio 2000–2005.
La mortalidad masculina es siempre superior a la femenina, lo que hace que el
envejecimiento de la población tenga como una de sus características un claro predominio
femenino. Hay una tendencia al aumento en el grupo poblacional de 80 años y más, cuyo peso
habrá pasado de 10,6 a 25,4 % entre 1950 y 2050, lo que implica un desafío muy complejo
desde el punto de vista del gasto social.
Las fracturas de cadera tienen una incidencia de 2 a 1 a favor de las mujeres (2). Con una
incidencia mayor a partir de los 50 años de edad, por traumas menores, en especial a nivel de
tercio proximal de fémur lo que se incrementa rápidamente con la edad reflejando un
incremento de la fragilidad ósea (2). La mortalidad asociada es aproximadamente igual en
ambos sexos, sugiriendo un mayor riesgo de muerte en hombres.
VIII
En los próximos años el incremento de la población Adulta Mayor se asocia a una mejor
condición de vida, es por eso que la esperanza de vida evoluciono a 74,2 años en promedio lo
que implica mayor gasto económico por ejemplo la fractura de cadera constituye una
enfermedad que afecta al individuo geriátrico, son frecuentes en esta edad en forma
exponencial después de los 80 años y la causa más frecuente son la caídas y enfermedad
osteoporóticas, esto se debe al a múltiples factores y uno muy importante como es la pobreza
ya que en este grupo poblacional no se ha podido erradicarlo.
PALABRAS CLAVE: incidencia, fractura, tercio proximal de fémur, adultos mayores,
osteoporosis, caídas.
IX
ABSTRACT
The population ageing brings with it economic, health and social impacts that have caused it
to be considered a public health problem.
According to Ministry of Social Welfare, Ecuador (1)
El Ecuador, in 2007, had a population of 13´574. 918 inhabitants, of which 987.279 are
people 65 years of age or older, which represents 7. 27% of the total population, with a high
rate of extreme poverty: 42, 02 %. Moreover, there is in the country 1´600.000 persons with
disabilities, representing 13.3% of the Ecuadorian population, of which 550,000 are people 65
and older. The life expectancy at birth has evolved from 48. 4 years in the period 1950-1955
to 74. 2 years in the five-year period 2000-2005. Male mortality is always superior to the
female, what makes the aging of the population as one of its features a clear female
predominance. There is a tendency to the increase in the population group of 80 years and
more, whose weight will have passed from 10.6 to 25.4% between 1950 and 2050, implying a
very complex challenge from the point of view of social spending.
Hip fractures have an incidence of 2 to 1 in favour of women (2). With one incidence
increased from 50 years of age, by minor trauma, especially at the level of proximal third of
the femur which increases rapidly with age reflecting an increase in bone fragility (2). The
associated mortality is roughly equal in both sexes, suggesting an increased risk of death in
men.
In the coming years the greater adult population increase is associated with a better condition
of life, so that life expectancy evolved to 74. 2 years on average which implies greater
economic expenditure e. g. hip fracture is a disease that affects the geriatric individual, they
are common in this age exponentially after 80 years and the most frequent are the falls and
X
osteoporotic disease, this is due to the many factors and one very important as it is the poverty
in this population group does not has been eradicated it.
Key words: incidence, fracture, proximal third of the femur, older adults, osteoporosis and
falls.
XI
TABLA DE CONTENIDO
CERTIFICACIÓN ............................................................................................................................... II
DR. PEDRO ESPINOZA ..................................................................................................................... II
DIRECTOR DE REVISION BIBLIOGRAFICA ............................................................................. II
CERTIFICA: ........................................................................................................................................ II
AGRADECIMIENTOS ........................................................................................................................ V
DEDICATORIA .................................................................................................................................. VI
RESUMEN ..........................................................................................................................................VII
ABSTRACT ......................................................................................................................................... IX
TABLA DE CONTENIDO ................................................................................................................. XI
I. INTRODUCCION ..........................................................................................................................1
II. PROBLEMATIZACIÓN ...........................................................................................................3
III. ANTECEDENTES .....................................................................................................................6
IV. MARCO TEÓRICO ..................................................................................................................9
CAPÍTULO 1 ..........................................................................................................................................9
1.1. CONCEPTOS ..............................................................................................................................9
1.2. EPIDEMIOLOGÍA ...................................................................................................................15
CAPÍTULO 2 ........................................................................................................................................16
2.1. CLASIFICACIÓN .....................................................................................................................16
2.1.1. FRACTURAS INTRACAPSULARES DEL FÉMUR PROXIMAL EN EL ADULTO
(10) 17
2.1.1.1. ANATOMÍA ÓSEA Y VASCULAR ..............................................................................18
2.1.1.2. CLASIFICACIÓN ...........................................................................................................18
2.1.2. FRACTURAS EXTRACAPSULARES DEL FÉMUR PROXIMAL EN EL ADULTO
(10) 19
2.1.2.1. CLASIFICACIÓN ...........................................................................................................20
2.1.3. FRACTURAS AISLADAS DE LOS TROCÁNTERES DEL ADULTO ........................20
2.1.4. FRACTURAS SUBTROCANTÉREAS DEL FÉMUR EN EL ADULTO......................20
2.1.5. CLASIFICACIÓN POR AUTORES ..................................................................................22
SEGÚN RAMIRO PADILLA GUTIÉRREZ AFIRMA QUE: ........................................................22
2.1.5.1. CLASIFICACIÓN DE GARDEN 1964. .........................................................................22
BASADA EN EL GRADO DE DESPLAZAMIENTO DE LOS FRAGMENTOS (FIGURA 1) ..22
2.1.5.2. CLASIFICACIÓN DE PAWELLS. ...............................................................................22
XII
FRACTURA TRANSCERVICALES, SEGÚN LA DIRECCIÓN DE TRAZO DE FRACTURA
CON LA HORIZONTAL (FIGURA 2) .............................................................................................22
2.1.5.3. CLASIFICACIÓN DE PIPKIN. .....................................................................................22
PARA FRACTURAS DE LA CABEZA FEMORAL (FIGURA 3): ...............................................22
2.1.5.4. CLASIFICACIÓN DE EVANS. .....................................................................................23
ESTABLES-INESTABLES. ................................................................................................................23
2.1.5.5. CLASIFICACIÓN DE TRONZO ...................................................................................23
INTERTROCANTÉRICA. .................................................................................................................23
2.1.5.6. CLASIFICACIÓN DE BOYD Y GRIFFIN (1949). ......................................................24
2.1.5.7. CLASIFICACIÓN DE KYLE Y GUSTILO (1979) (FIGURA 4) ................................24
2.1.5.8. CLASIFICACIÓN DE SEINSHEINER. ........................................................................25
2.1.5.9. CLASIFICACIÓN AO (MÜLLER) ...............................................................................25
CAPÍTULO 3 ........................................................................................................................................27
3.1. CINEMÁTICA DEL TRAUMA ................................................................................................27
3.1.1. CAÍDAS ................................................................................................................................27
3.1.2. ACCIDENTE DE TRÁNSITO POR CARROS ................................................................28
3.1.3. POSTURA .............................................................................................................................29
3.1.4. CONDICIONES DEL PACIENTE. ...................................................................................30
CAPÍTULO 4 ........................................................................................................................................31
4.1. CLÍNICA ...................................................................................................................................31
4.2. DIAGNÓSTICO ........................................................................................................................33
CAPÍTULO 5 ........................................................................................................................................34
5.1. TRATAMIENTO .......................................................................................................................34
6.1. MOVILIZACIÓN Y REHABILITACIÓN ...............................................................................37
6.2. PRONÓSTICO ..........................................................................................................................38
CAPÍTULO 6 ........................................................................................................................................39
6.1. PREVENCIÓN ..........................................................................................................................39
6.2. PLAN DE PREVENCIÓN ........................................................................................................40
6.2.1. OBJETIVOS .........................................................................................................................40
6.2.2. VIABILIDAD .......................................................................................................................40
6.2.3. TECNOLOGÍA ....................................................................................................................40
6.2.4. PRESUPUESTO ...................................................................................................................41
6.2.4.1. RECURSOS HUMANOS: ...............................................................................................41
6.2.4.2. RECURSOS MATERIALES. .........................................................................................41
XIII
6.2.4.3. RECURSOS FINANCIEROS .........................................................................................41
6.2.5. PRESUPUESTOS.................................................................................................................42
6.3. CONCLUSIÓN FINAL .............................................................................................................43
6.4. RECOMENDACIONES ...........................................................................................................44
V. METODOLOGÍA. .......................................................................................................................45
VI. RESULTADOS ESPERADOS ................................................................................................46
IX. BIBLIOGRAFIA ......................................................................................................................48
I. ANEXOS .......................................................................................................................................51
1. TABLAS ........................................................................................................................................51
TABLA 1 ...............................................................................................................................................51
TABLA 2 ...............................................................................................................................................51
TABLA 3 ...............................................................................................................................................52
2. FIGURAS ......................................................................................................................................52
FIGURA 0 .............................................................................................................................................52
FIGURA 1 .............................................................................................................................................53
FIGURA 2 .............................................................................................................................................53
FIGURA 3 .............................................................................................................................................54
FIGURA 4 .............................................................................................................................................54
FIGURA 5 .............................................................................................................................................55
FIGURA 6 .............................................................................................................................................55
FIGURA 7 .............................................................................................................................................56
FIGURA 8 .............................................................................................................................................56
FIGURA 9 .............................................................................................................................................57
FIGURA 10 ...........................................................................................................................................57
FIGURA 11 ...........................................................................................................................................58
FIGURA 12 ...........................................................................................................................................58
3. GRÁFICOS ...................................................................................................................................59
GRÁFICO: 1 .........................................................................................................................................59
1
I. INTRODUCCION
La importancia de las fracturas del extremo proximal del fémur viene demostrada por su
elevada incidencia en la tercera edad, la morbimortalidad que las acompaña y la importante
carga económico-social que conlleva. La incidencia de las fracturas de extremo proximal del
fémur aumenta con la edad, y teniendo en cuenta el aumento de la expectativa de vida, el
número de ancianos se incrementara en los próximos años.
Además se presentan tantos casos de accidentes traumáticos que ya compiten por igual o
superan, las enfermedades más mortales y las probabilidades de supervivencia de pacientes
con trauma son cada más baja. La mayoría de esos traumas se asocian a fracturas que
conllevan a un riesgo de incapacidad de la funcionalidad normal del paciente y puede llevarlo
hasta la muerte a corto plazo.
El buen manejo inicial y la evolución del trauma son fundamentales para la recuperación, sin
mayores complicaciones, y luego la rehabilitación por completo del paciente afectado,
llevándolo prontamente a su cotidianidad sin secuelas funcionales graves. Los resultados de
estudios previos muestran una baja incidencia de fracturas de cadera en Ecuador en relación a
otros países latinoamericanos, pero aumentara en los próximos años ya que la población de
Ecuador está envejeciendo. Además hay una alta incidencia en el sexo femenino.
Este presente estudio proporcionara información valiosa para las autoridades de salud pública.
Para comenzar a implementar estrategias o métodos para prevenir las caídas y la osteoporosis,
para reducir la carga de las fracturas de cadera en un futuro próximo. Ya que en la mayoría de
los casos son evitables con simples medidas de prevención, solo se necesita interés por parte
de la familia.
2
La prevalencia en la mujer asciende posterior a la menopausia y en el caso del varón después
de los 75 años, a partir de los 80 años de edad esta edad hay un incremento exponencial en
cuanto a la incidencia de fractura de tercio proximal de fémur. Las fracturas de cadera en el
adulto mayor conllevan a procedimientos quirúrgicos a esta edad avanzada, la intervención
quirúrgica está indicada en prácticamente todas las fracturas a este nivel por la gran
incapacidad que presenta sin un tratamiento corrector que permita una buena funcionalidad y
que le permita valerse por sí mismo.
La incidencia aumenta en la mujer debido a múltiples factores como por ejemplo la
menopausia que es un factor de riesgo para sufrir una fractura debido a la disminución
hormonal y deficiencia de vitaminas importantes para el tejido óseo. El tratamiento de
elección ante una fractura de cadera es en la mayoría de los casos quirúrgico debido al gran
compromiso vascular que tiene este tipo de fracturas y el riesgo de que el paciente llegue a la
postración o encamamiento prolongado sin haber tenido el tratamiento adecuado que muchas
de las veces suele ser el más eficaz devolviendo al adulto mayor las ganas para seguir
viviendo.
De lo escrito anteriormente, esta patología conlleva una gran carga social, económica debido a
que el tratamiento quirúrgico tiene un coste elevado por no promover educación preventiva a
este grupo poblacional. Cabe mencionar, que a partir de esta edad, la velocidad de la marcha
se hace más lenta, los mecanismos protectores del cuerpo durante una caída también se ven
disminuidos; los músculos y la grasa que rodean el hueso se reducen con el envejecimiento,
hay disminución de tejido óseo, situación que aumenta el riesgo de que la cadera se lesione y
fracture.
3
II. PROBLEMATIZACIÓN
En América Latina se han presentado importantes cambios demográficos en el siglo XX,
notándose un rápido crecimiento de los grupos de personas adultas mayores, los cuales se
caracterizan por una gran variabilidad en las condiciones socioeconómicas. Es por esto que,
desde la década de 1970, las Naciones Unidas se han preocupado por conocer los contextos
del envejecimiento de la población mundial. Estudios previos no hablan aun de una baja
incidencia de fractura de cadera en ecuador, pero que con el paso de los años incrementara su
incidencia debido a las expectativas altas de vida.
Estas son lesiones que pueden afectar de forma significativa la salud integral del paciente con
complicaciones hemodinámicas a corto plazo, más las complicaciones por las diferentes
comorbilidades que tiene una persona a esta edad avanzada y en un futuro incapacidad
funcional. Está previsto que en los próximos años aumentara la incidencia por el sobre
crecimiento poblacional y las expectativas de vida que están prolongando quizá por los
avances tecnológicos y científicos que tiene el país y nos ayudan a mejorar nuestra calidad de
vida.
Esta revisión bibliográfica, está dirigido a todas las personas adultas mayores que presentan
fracturas de tercio proximal de fémur ya sea por accidentes de tránsito, por caídas o por
enfermedad como la osteoporosis. Aunque no existe una explicación para el predominio de
las fracturas de cadera ni reportes de estudios previos, se dará a conocer la incidencia en el
futuro de este tipo de fracturas en el adulto mayor en relación a la edad y el sexo, las mismas
que servirán para poder crear un plan preventivo contra esta problemática que acontecerá en
los próximos años.
4
Según el Instituto Ecuatoriano de Estadísticas y censos en Ecuador:
Se define como adulto mayor a toda persona de edad igual o mayor a 65 años. Se cree que en
el futuro la población ecuatoriana sufrirá un proceso de envejecimiento ya que en el año 2000
la población tenía un total de 12.646.000 de los cuales 876.000 son una población mayor de
60 años, lo que indica que para el 2025 la población total será de 17.796.000 y la población
mayor de 60 años será de 2.235.000. Para el 2050 se prevé una población total de 20.536.000
y una población mayor de 60 años de 4.643.000.
Poniendo en evidencia el crecimiento de la población adulta mayor aunque no muy drástica
como en otros países, incrementara la incidencia de fracturas de cadera en Ecuador. Esto
supone una elevada mortalidad en este grupo de edad, disminución de la calidad de vida,
mayor dependencia física y social de las pacientes y un elevado coste sanitario ya que no
podrán movilizarse por sí solos y necesitaran de ayuda para sus labores solamente para su
supervivencia, sin tomar en cuenta que ya no será un grupo poblacional que mantenga un
mercado laboral, económico como antes de sufrir una fractura.
Por ello, destacamos la importancia que tiene la prevención de las caídas y la osteoporosis en
el control de las fracturas de cadera, es necesaria la prevención mediante la utilización de
zapatos ortopédicos lo que ayudara a dar mejor estabilidad y seguridad mientras camina un
adulto mayor. Con este método se pretende ayudar al adulto mayor para reducir el riesgo de
fracturase en el contexto de un paciente con múltiples comorbilidades. La combinación da
todos estos elementos, la actual y futura prevalencia de la osteoporosis, la actual y futura
incidencia da la fractura osteoporóticas y las repercusiones de la fractura a nivel personal,
económico y social.
5
Todos estos factores nos enfatizan la importancia de esta enfermedad. Y subrayan la
necesidad de identificar a los pacientes en este rango para iniciar medidas preventivas y da
tratamiento.
El objetivo principal de este estudio es determinar la incidencia de las fracturas del tercio
proximal del fémur en pacientes de 60 a 80 años de edad en Ecuador, mediante la búsqueda
de citas bibliográficas para dar a conocer su alta incidencia en los próximos años e
implementar un plan de prevención.
Los objetivos específicos son determinar el sexo más frecuente de las fracturas del tercio
proximal del fémur, buscando citas bibliográficas, para realizar educación preventiva a este
grupo poblacional. Y determinar la edad más frecuente de las fracturas del tercio proximal
del fémur, comparando datos estadísticos de citas bibliográficas, para dar a conocer el tipo de
calzado que deben utilizar.
El presente trabajo se justifica debido al incremento de población adulta mayor y la facilidad
de accidentalidad que tienen, uno de las principales lesiones consecuentes son las fracturas de
cadera, es necesario conocer el impacto que tiene estas lesiones para mejorar en cuanto a
prevención por los diversos factores de riesgo que tienen paciente adultos mayores.
Se plantea una estrategia de educación preventiva al adulto mayor mediante la recomendación
del uso de calzado ortopédico con suela de poliuretano para mantener una estabilidad y
equilibrio al momento de caminar, ya que la mayoría de adultos mayores usan pantuflas
dentro de casa y calzado desgastado en la calle lo cual origina las caídas de su propia altura.
6
III. ANTECEDENTES
Ecuador se encuentra en la parte noroeste de América del Sur, con un territorio de 256.370
kilómetros cuadrados. En 2011, el Instituto Nacional de Estadística y Censos de Ecuador
(INEC) estimaron 13´215.089 habitantes (48,2% hombres y 51,8% mujeres). Sesenta y uno
por ciento de la población vivía en zonas urbanas, con el 39% en las zonas rurales.
Estudios previos han informado de variación geográfica en la incidencia de fractura de cadera
que compromete tercio proximal, entre y dentro de los países. Las tasas más altas en los
países del norte de Europa, seguidos por los caucásicos en América del Norte y Asia, y las
más bajas de América del Sur. Con estos antecedentes la población femenina es
estadísticamente elevada en relación a la masculina, es por esto que la incidencia de fractura
de cadera es frecuente en el sexo femenino.
Son ocasionadas por diferentes causas como caídas desde alturas, maltrato, golpes directos y
accidentes automovilísticos por lo que la situación geográfica es difícil de establecer por los
diversos factores y mecanismos que tiene esta patología. Es de aparición en los meses de
invierno ya que el adulto mayor en esta época suele enfermarse lo que provoca la
movilización frecuente para recurrir a atención médica siendo susceptibles a las caídas en
pisos resbaladizos.
En lo referente a lo escrito la población femenina, sus enfermedades, factores de riesgo y
asociada a los factores externos de nuestra geografía ecuatoriana son susceptibles a presentar
esta patología. Debería considerarlas como población de alta riesgo ya que la situación en la
actualidad no ha cambiado, existe una elevada incidencia en la mujer.
7
Según Orces, Carlos H.:
Analizó el Anuario de Egresos Hospitalarios para determinar el número de personas de 50
años o más hospitalizadas con un diagnóstico principal de fractura de cadera en 2005. Durante
el período de estudio, 1 005 personas estuvieron hospitalizadas con diagnóstico de fractura de
cadera (664 mujeres y 341 hombres). La incidencia anual bruta de fracturas de cadera fue de
49,5 por 100 000 habitantes (34,8 por 100 000 hombres y 63,2 por 100 000 mujeres). Lo que
aumentó exponencialmente con la edad en ambos sexos. Sin embargo, el aumento fue mayor
en las mujeres.
Lo cual demostró una baja incidencia de fracturas de cadera en Ecuador en relación a otros
países latinos. A pesar de estos hechos, el conocimiento de la epidemiología de las fracturas
de cadera en la mayoría de los países de América Latina sigue siendo limitado a excepción de
unas pocas naciones industrializadas por lo que no podemos tener una estadística clara y
específica sobre la incidencia de fractura de cadera en Ecuador. Sin embargo la incidencia
aumento exponencialmente en el sexo femenino duplicándose en relación al sexo masculino,
según este estudio.
De los antes escrito se puede afirmar que este tipo de fractura es muy frecuente en la
población adulta mayor, por muchas situaciones como por ejemplo la nutrición, ya que varias
de las causas de morbilidad son por la malnutrición, la que a su vez tiene como consecuencia
enfermedades cardiovasculares secundarias a sobrepeso, la anemia, osteoporosis con la
consecuentes caídas y fracturas. Quizá en nuestro país, la situación económica y pobreza es
una de las razones que más afecta a este grupo de personas, lo que incrementa su
vulnerabilidad.
8
¨La fractura de cadera es causa de prolongada internación en adultos mayores de 50 años. La
proporción en mujeres vs hombres 2.05 a 1 fue ligeramente inferior a lo reportado
previamente en trabajos regionales. Más de la mitad de las fracturas ocurren en pacientes
mayores de 80 años, población que debería de considerarse de mayor riesgo¨ (4). Sin embargo
hasta la actualidad son un grupo de pacientes vulnerables, también llamados los olvidados,
porque creen que no generan aportes a la sociedad.
Pese a que es una población que mantiene su participación en la economía de los
ecuatorianos, este tipo de fractura tiene como punto negativo en la economía por el alto costo
que tiene una intervención quirúrgica para el tratamiento y de cuidados especializados para las
diferentes morbilidades que tiene un adulto mayor; así poder obtener una calidad de vida,
física y moralmente. La fractura de cadera es común en paciente con osteoporosis y ya ocupan
abundantes camas ortopédicas en todo el ecuador, por encamamiento prolongado ya sea por
descuido de familiares o falta de colaboración del paciente; a esta edad son más tímidos
dependientes.
De lo anteriormente anotado, esta patología nos da como resultado la utilización de camas de
manera prolongada en los hospitales hasta su recuperación por lo que genera gran coste
hospitalario tanto para cuidado como el requerimiento de otras especialidades para atender sus
enfermedades adicionales. Hay una alta mortalidad en este tipo de fractura a partir de los 80
años de edad y solo una minoría recupera su funcionalidad normal por diversos factores ya
sea porque estuvo previamente en estado de postración o por falta de cumplimiento del
manejo dentro del hospital.
9
IV. MARCO TEÓRICO
Capítulo 1
1.1. Conceptos
Según el centro de ortopedia y traumatología ABC de Santa Fe:
Una fractura de cadera es una ruptura del hueso del muslo justo debajo de la articulación de la
cadera. La articulación de la cadera consiste en una bola en la parte superior del hueso del
muslo (fémur) y un soporte redondeado (acetábulo) en la pelvis. La mayoría de las fracturas
de cadera ocurren en el fémur, una o dos pulgadas debajo de la porción esférica de la cadera.
Es decir es la pérdida de la continuidad ya sea esta completa e incompleta del tejido óseo en el
tercio proximal del fémur, teniendo en cuenta que si el hueso es sometido a una presión mayor
a la que él puede soportar se rompe, sumándose a este trauma las alteraciones de los tejidos
blandos y vasculares circundantes. Estas fracturas son aquellas en que el hueso se destruye
evidentemente son multifragmentadas, desplazadas, hasta aquellas lesiones muy pequeñas e
incluso microscópicas.
Con lo anteriormente anotado, la discontinuidad del hueso que se produce es porque el hueso
exactamente en el extremo proximal del fémur no soporta una presión elevada en relación a la
que ejerce en el momento de la marcha, es mucho más fuerte en una caída por lo que se
fractura. Sumándose la debilidad ósea que tiene un adulto mayor. Además se produce daño de
los tejidos circundantes determinado por la gravedad de la fractura ya sea esta simple,
conminuta o expuesta donde se evidenciara a simple vista el daño de tejidos que también se
encuentran expuestos
10
Álvaro Carvajal Montoya:
Describe como las causas principales de la fractura de cadera son la: osteoporosis y caídas de
su propia altura. La osteoporosis constituye una de las principales causas de la fractura de
cadera ya que es la enfermedad ósea metabólica más frecuente ligada al envejecimiento, que
se caracteriza por una disminución de la densidad ósea o adelgazamiento progresivo del
hueso, que conlleva fracturas por traumatismos mínimos. Afecta aproximadamente al 10% de
la población adulta, fundamentalmente mujeres. La mitad de población mayor de ochenta
años se caen al menos una vez al año y estas caídas suponen el 90% de las fracturas de cadera
en este grupo de población.
La disminución de masa ósea aumenta la posibilidad de sufrir fractura de cadera en la tercera
edad y las caídas en el hogar afectan casi a la tercera parte de las personas mayores de sesenta
y cinco años. La osteoporosis es una enfermedad sistémica que se caracteriza por una
disminución de la masa ósea y un deterioro de la microarquitectura de los huesos, lo que
supone un aumento de la fragilidad de los huesos y del riesgo de sufrir fracturas. Esta
patología es asintomática y puede pasar desapercibida durante muchos años hasta que
finalmente se manifiesta con una fractura, que es frecuente en huesos largos en la porción
distal trabecular del fémur.
En lo anteriormente apuntado, las principales causas de fractura de tercio proximal de cadera
son por caídas de propia altura y patológicas como la osteoporosis vendrá determinado por el
nivel máximo de masa ósea que se obtenga en la edad adulta y el descenso producido por la
vejez, los adultos mayores son muy vulnerables a este tipo de fractura ya que tienden a caerse
con facilidad por factores externos ambientales como una alfombra mal ubicada o pisos
mojados u objetos no visibles por el adulto mayor.
11
Según Mercedes Fernández García-Valdivieso et al (7).
Ha evaluado el efecto de las variables extrínsecas e intrínsecas relacionadas con las dos
principales causas de la fractura de cadera: Osteoporosis y caídas se ven influenciadas por
múltiples factores: Factores intrínsecos como los Fisiológicos, patológicos, farmacológicos,
quirúrgicos. Factores extrínsecos como hábitos y riesgos ambientales.
Fisiológicos: la edad avanzada es un factor de riesgo de la fractura de cadera, ya que se
produce una disminución progresiva de masa ósea, favoreciendo la aparición de osteoporosis
y además a estas edades la presencia de enfermedades crónicas y el consumo de determinados
fármacos, dificulta el equilibrio y la capacidad para evitar caídas tras un desplazamiento (7).
Respecto al sexo las caídas en edad avanzada son más frecuentes en mujeres por la mayor
esperanza de vida en la mujer, mayor afectación osteoporóticas, mayor número de mujeres
que por su estado civil viven solas. Otros factores de este tipo son la menopausia precoz,
disminución de estrógenos, nuliparidad, alteraciones propioceptivas (problemas de visión,
auditivos y síndromes vertiginosos), escasez de masa grasa, factores genéticos.
De lo redactado anteriormente, la edad es un factor fisiológico que no se lo puede evitar pero
las enfermedades si las podemos prevenir e inclusive erradicarlas pero por mala prevención
las enfermedades aparecen en esta etapa de vulnerabilidad como la menopausia aparece en la
edad adulta es uno de los factores que más influye en el desarrollo de la osteoporosis en las
mujeres, ya que la desaparición de la función ovárica provoca un aumento de la resorción
ósea, esto hace que el huesos sea demasiado frágil y se lesiones fácilmente aun con
traumatismos leves.
12
Patológicos: enfermedades neurológicas (enfermedad de Parkinson, de Alzheimer, Demencia
senil, esclerosis múltiple, hemiplejia) cardiovasculares (trombosis venosa profunda,
insuficiencia venosa periférica, infarto agudo de miocardio), metabólicas (diabetes mellitus e
hipertiroidismo), respiratorias (enfermedad pulmonar crónica obstructiva, neumonía,
insuficiencia respiratoria aguda), musculo esqueléticas (artritis reumatoide, artrosis, cifosis),
renales (que provoquen fallo renal), gastrointestinales (que provoquen mala absorción) y
hematológicas (anemia crónica) (7).
Farmacológicos: el consumo de psicótropos (antidepresivos y antipsicóticos) y
antihipertensivos contribuyen a las caídas y, por otro lado, el consumo de anticoagulantes y de
corticoides (de forma prolongada) inducen a la osteoporosis. Quirúrgicos: como la
ovariotomía (7).
Los factores patológicos podemos afirmar que las enfermedades o comorbilidades que tiene
un paciente adulto mayor también influyen en una fractura de tercio proximal de cadera ya
que estas ocasionan tanto una caída, como para la recuperación después de haber sufrido una
lesión a este nivel. Por ejemplo podemos citar una enfermedad, la trombosis venosa profunda
la que sumado a una fractura nos lleve como consecuencia a una tromboembolia pulmonar y
que afecta a corto plazo la vida del paciente.
De lo antes registrado, para que se produzca una caída en los adultos mayores el factor más
probables son los cambios del estado nutricional como la pérdida de masa corporal, tienden
adelgazar. La disminución de calcio en los huesos lo que se conoce como osteoporosis senil,
la postmenopáusica por deficiencia de estrógenos, al igual que la ovariectomía y la secundaria
a patologías como la insuficiencia renal o la administración de ciertos fármacos como
barbitúricos que pueden enlentecer la capacidad propioceptiva.
13
Factores extrínsecos: Hábitos tóxicos, como el alcohol y el tabaco. Riesgos ambientales,
pequeñas alteraciones del medio habitual (suelo mojado, falta de barandillas en el baño, mala
iluminación, muebles mal diseñados, escaleras poco seguras, calzado inadecuado) pueden ser
consecuencias de caídas. Inmovilización prolongada, que produce una disminución de la
densidad ósea de forma intensa y rápida (7).
El hábito tabáquico con más de 20 cigarrillos diarios, abuso de alcohol y café perjudican la
remodelación ósea. Las personas que realizan una actividad física moderada tienen un menor
riesgo de padecer osteoporosis. Esta enfermedad es más frecuente en las zonas geográficas
donde falta sol, ya que éste es necesario para activar la vitamina D, que mejora la absorción
intestinal del calcio. La época de invierno por los pisos mojados, una habitación mal
iluminada provoca caídas.
En referencia a los factores extrínsecos, son los adultos mayores vulnerables ya que la
presencia de ciertos hábitos como el alcoholismo disminuye la capacidad normal
propioceptiva para emprender la marcha y más aún en lugares irregulares como el piso
resbaladizo, con un calzado desgastado y sin iluminación nos puede llevar a una caída y la
fractura. Un bajo nivel socioeconómico se asocia con una dieta insuficiente y una mayor
morbilidad osteoporóticas.
La pobreza conduce a una mal nutrición. Este factor cobra mayor importancia en las zonas
urbanas que en las rurales debido al incremento en el consumo de comida chatarra que no
beneficia al llegar a la edad adulta por la deficiencia de ciertos alimentos como son la leche,
el queso que tienen fuentes de calcio especialmente durante el desarrollo de los huesos. Todo
esto asociado a la mala calidad de una dieta equilibrada.
14
Factores protectores: Dieta abundante en calcio y vitamina D; un aporte de calcio y vitamina
D adecuado es importante tanto para mantener una masa ósea máxima. Ejercicio físico; es
esencial para la salud del esqueleto, pues la tensión mecánica del peso del cuerpo es quizás el
principal factor exógeno que actúa sobre el desarrollo y la remodelación ósea (7).
El cuerpo necesita vitamina D para absorber el calcio. Sin suficiente vitamina D, no podemos
producir la hormona calcitrol en cantidades suficientes, lo que causa una absorción
insuficiente del calcio de la dieta ya que el cuerpo debe tomar el calcio que necesita de sus
suministros en el esqueleto, lo que debilita el material óseo existente y evita que se forme
material óseo nuevo y fuerte.
Se puede obtener vitamina D de dos maneras seguras: por la piel y de la dieta. La vitamina D
se produce naturalmente en el cuerpo después de exponerse a la luz del sol. Exponerse al sol
por quince minutos es más que suficiente para producir y almacenar toda la vitamina D que
necesita. Aunque una dieta balanceada ayuda a la absorción del calcio, se piensa que altos
niveles de proteína y sodio en la dieta aumentan la eliminación del calcio por los riñones.
Deben evitarse las cantidades excesivas, especialmente en aquéllos que tienen un bajo
consumo de calcio.
De lo antes anotado, así como existen factores causales, existen factores protectores lo cual
nos indica que hay la probabilidad de prevenir una fractura de cadera con simples medidas de
precaución, así como control de enfermedades patológicas y la correcta utilización de la
medicación. En la actualidad, se consideran las fracturas de cadera un importante problema de
Salud Pública porque conllevan un alto porcentaje de mortalidad, disminución de la calidad
de vida, dependen de la sociedad, elevado coste para la economía y alteración del estado
psicológico de la mujer.
15
1.2. Epidemiología
Según Orces, Carlos H.
Se analizó el Anuario de Egresos Hospitalarios para determinar la incidencia de fractura de
cadera en las personas a partir de los 50 años de edad entre 1999 y el 2008. El número de
fracturas de cadera aumentó de 703 en 1999 a 1 315 en el 2008. Después de controlar la
variable edad, se encontró que las tasas de fractura de cadera aumentaron en 3,9 por ciento
anualmente de 46,4 casos por 100 000 habitantes en 1999 a 62,4 casos por 100 000 habitantes
en el 2008.
Este aumento de las tasas ajustadas por edad se atribuyó principalmente a una mayor
frecuencia de las fracturas a partir de los 80 años de edad (Grafico 1). En caso de que el
porcentaje de variación anual de las tasas específicas en función de la edad permanezca
estable, el número total de fracturas de cadera en los ancianos en el Ecuador será cercano a
3909 en el año 2020, a 8980 en el 2030 y a 47275 en el 2050.
Como resultado durante el período de estudio las tasas de fractura de cadera aumentaron
sustancialmente en las personas de 50 años de edad y mayores en el Ecuador. Se prevé que a
medida que la población del país envejezca, el número de fracturas de cadera aumentará en
forma considerable en las personas a partir de los 80 años de edad.
Según los antes apuntado afirmamos que para los próximos años existirá un incremento de
fractura de caderas en los adultos mayores ya pasados los 50 años de edad por el incremento
poblacional de esta edad ya que la alta calidad de vida, la tecnología en la actualidad ha
mejorado la supervivencia del ser humano.
16
Capítulo 2
2.1.Clasificación
Para comprender la clasificación es necesario el conocimiento de la anatomía. Según
Gamaliel González A:
La cabeza del fémur, es redondeada y lisa, se orienta hacia arriba, medialmente y adelante. En
un cuadrante posteroinferior presenta una depresión, fóvea capitis, para la inserción del
ligamento redondo. La cabeza esta sujetada por el cuello anatómico, el mismo no está en el
eje de la diáfisis (inclinación de 130º promedio). En la parte lateral del cuello se encuentra el
trocánter mayor en su parte inferior y posterior el trocánter menor. Estas eminencias están
unidas por atrás por la cresta intertrocantérica.
La cabeza del fémur es la parte más superior de la epífisis o extremo superior del fémur y es
por dónde el hueso se articula con el hueso coxal en la cadera. La cabeza femoral se conecta
con el cuello anatómico del fémur y permite los clásicos movimientos del hueso.
Presenta forma de una esfera en sus dos tercios de superficie, es lisa, y está recubierta de
cartílago articular debido a su función: encajar en la cavidad cotiloidea del hueso coxal,
conformándose así la articulación coxofemoral. Se consideran fracturas de la extremidad
proximal del fémur las que se producen en los cinco centímetros proximales del mismo, es
importante por las múltiples estructuras que comprende a este nivel, sus inserciones
ligamentarias y musculares así como la circulación venosa que se encuentra presentes.
Delo escrito en el párrafo anterior, el tercio proximal de la cadera la podemos dividir en 3
regiones como son cabeza, cuello y región subtrocantérica, cada una con sus distintas
inserciones musculares que facilitan la marcha del miembro inferior y el correcto
funcionamiento y coordinación de los movimientos.
17
Según Gamaliel González A. anatómicamente las clasifica de la siguiente manera:
2.1.1. Fracturas intracapsulares del fémur proximal en el adulto (10)
La osteoporosis es un factor predisponente de este tipo de fracturas, al igual que lo son los
trastornos del equilibrio, los trastornos sensoriales o la debilidad muscular del anciano. Están
producidas por traumatismos de baja energía que pueden ser directos, indirectos en rotación
externa de la extremidad o por cargas cíclicas que ocasionan microfracturas. El ratio fractura
extracapsular/intracapsular aumenta con la edad en la mujer y es estable en el varón. Sólo el
5% de las caídas en la octava década de la vida produce fracturas.
Por su localización queda en contacto con el líquido sinovial el cual realiza una lisis del
coagulo impidiendo que este se organice resultando finalmente en una inadecuada
consolidación. Es importante tener en cuenta que el cuello femoral se encuentra recubierto
por membrana sinovial y no por periostio por lo cual la consolidación depende principalmente
del callo endóstico. La fractura puede lesionar los vasos retinaculares ascendentes
comprometiendo la circulación de la cabeza femoral. A su vez el hematoma a tensión en la
cápsula puede colapsar los vasos ascendentes.
De lo antes escrito la detección precoz de una fractura intracapsular es muy importante,
debido a que este tipo de fractura está propensa a complicaciones por dos razones principales:
frecuentemente ocurre disrupción del aporte sanguíneo a la cabeza femoral, lo que puede
conducir a una necrosis avascular; por otra parte, el fragmento de la fractura es a menudo
frágil y proporciona un pobre anclaje para los dispositivos de fijación, esta situación a
menudo incrementa la posibilidad de no unión o mal unión.
18
2.1.1.1.Anatomía ósea y vascular
Desde el punto de vista anatomopatológico es importante conocer la anatomía ósea y
vascular de esta región. En el adulto, la vascularización de la cabeza femoral se realiza por
tres vías interconectadas, grupos vasculares de Crock:
1.-Anillo vascular extracapsular: en la región basicervical, procedente de la arteria circunfleja
femoral medial y lateral, y arterias glúteas superior e inferior. Forman ramas ascendentes
cervicales: retinaculares de Weitbrech (figura 11). 2.-Ligamento redondo: es sólo funcional en
un tercio de los pacientes. Procede de la arteria obturatriz o de la circunfleja medial. 3.-
Vascularización intraósea: interrumpida por el trazo fracturario. Es importante conocer la
distribución de la tensiones trabeculares descritas por Ward (figura 11), así como los ángulos
anatómicos cérvico-diafisario (130º ±7º) y de anteversión femoral (10º ± 7º)
2.1.1.2.Clasificación
Un sistema de clasificación específico para las fracturas de la cabeza femoral es el de Pipkin
(figura 3). Divide estas fracturas en cuatro grupos: fractura inferior a la fóvea, fractura
superior a la fóvea, fractura de la cabeza asociada a fractura del cuello femoral y fractura de la
cabeza femoral asociada a fractura acetabular.
Pauwels clasificó las fracturas intracapsulares de la región cervical del fémur según al ángulo
del trazo respecto a la horizontal (30º, 50º y 70º) (FIGURA 2), pero la clasificación más
utilizada en la actualidad para las fracturas subcapitales y transcervicales del fémur es la de
Garden (FIGURA 1). Que distingue cuatro tipos de fracturas según su desplazamiento y el
consecuente compromiso vascular.
19
Según Gamaliel González A.:
Anatómicamente las clasifica de la siguiente manera:
2.1.2. Fracturas extracapsulares del fémur proximal en el adulto (10)
Se incluyen en este grupo las fracturas entre ambos trocánteres, tratándose de fracturas
extraarticulares metafisarias sobre hueso esponjoso ricamente vascularizado por las múltiples
inserciones musculares. De ahí se entiende que supongan un problema mecánico más que
biológico, siendo raros los trastornos de consolidación. Son más frecuentes en ancianos, con
un pico de incidencia a los 75 años. Aparecen de tres a diez años más tarde que las fracturas
intracapsulares, y tienen una proporción varón: mujer de 2:1 a 8:1, representando
aproximadamente la mitad de las fracturas de la extremidad proximal del fémur.
Como mecanismo lesional puede deberse a traumatismos directos sobre la región del trocánter
mayor, o de forma indirecta por tracción de los músculos iliopsoas y abductores. Suelen
provocar una mayor inestabilidad hemodinámica que las fracturas intracapsulares y mayor
deformidad (con marcado acortamiento y rotación externa) por el compromiso de tejidos
circundantes. Sumado a la mayor edad del paciente, el resultado es una morbimortalidad más
alta para este grupo de fracturas.
De lo anteriormente escrito podemos concluir que las fracturas extracapsulares por su
localización no comprometen la vascularización de la cabeza femoral ni su consolidación se
encuentra comprometida por la presencia de líquido sinovial en la articulación, por lo que
generalmente va bien con el tratamiento, pero hay daño de tejidos adyacentes.
20
2.1.2.1.Clasificación
Existen varias clasificaciones, pero ninguna se emplea de forma predominante. La de Boyd y
Griffin se basa en la facilidad de lograr y mantener la reducción y la clasificación de Evans las
divide en cuanto a la estabilidad (FIGURA 12)
2.1.3. Fracturas aisladas de los trocánteres del adulto
Las fracturas aisladas de los trocánteres son raras en el adulto. En el caso del trocánter mayor
se puede tratar de una conminución por traumatismo directo o una avulsión de los dos tercios
proximales por contracción brusca del glúteo medio. En cuanto a las fracturas aisladas del
trocánter menor, suelen darse como accidente deportivo por arrancamiento de la inserción del
músculo psoas ilíaco.
2.1.4. Fracturas subtrocantéreas del fémur en el adulto
Son fracturas comprendidas entre el límite inferior del trocánter menor y el comienzo de la
morfología cilíndrica del fémur. La mayoría se producen en pacientes jóvenes por
traumatismos violentos. Generalmente las fracturas subtrocantéreas sufren un gran
desplazamiento: el fragmento proximal en flexión, rotación externa y abducción por la
inserción muscular del psoas y el glúteo mayor; y el fragmento distal en varo por la acción de
los músculos aductores.
La región subtrocantérea está sometida a grandes requerimientos mecánicos durante la carga,
especialmente en la cortical medial, y por otra parte está menos vascularizado que la región
pertrocantéreas. Por lo que se plantean problemas importantes para la estabilización
quirúrgica y la consolidación.
21
Desde el punto de vista terapéutico, la clasificación más sencilla es la que considera el nivel
de la fractura (al mismo nivel que el trocánter menor, hasta cinco centímetros por debajo, o
entre cinco y ocho centímetros) y el patrón de estabilidad (según adaptabilidad y continuidad
de la cortical interna). Son más frecuentes las formas inestables.
SEGÚN Sebastián Muñoz G. las fracturas se clasifican en: (figura 0 anexo)
Fracturas de la cabeza del fémur (capitales): poco frecuentes y casi siempre se dan en
el contexto de una luxación de cadera. Son aquéllas ubicadas entre la superficie
articular y el plano coincidente con el reborde del cartílago de crecimiento.
Fracturas cervicales: aquéllas ubicadas entre un plano inmediatamente por debajo del
límite del cartílago de crecimiento y el plano en que el cuello se confunde con la cara
interna del macizo trocantereano. Se divide en:
-Subcapitales: el trazo se sitúa en el límite de la cabeza femoral.
-Transcervicales: las más frecuentes de este grupo; habitualmente de trazo espiroideo.
-Basicervicales: las de mejor pronóstico por su buena vascularización.
Fracturas trocantéricas (inter o pertrocantéreas): la línea de fractura es extraarticular y
va de un trocánter a otro.
Fracturas subtrocantéreas: la línea de la fractura está situada entre el trocánter menor y
el inicio de la morfología cilíndrica de la diáfisis (istmo femoral).
Con esta clasificación la fractura de tercio proximal de cadera se divide en fractura articular la
que se subdivide en capitales, subcapitales, cervicales y transcervicales y fractura no articular
que se subdivide en fracturas trocantéricas y subtrocantéricas específicamente, todo en
función para un buen diagnóstico clínico.
22
2.1.5. Clasificación por autores
Según Ramiro Padilla Gutiérrez afirma que:
Debido a las variantes múltiples en los trazos de fractura que se presentan en el extremo
proximal del fémur, se han diseñado varias clasificaciones la cuales menciona y propone que
las clasificaciones más importantes según el segmento en donde se presenta la patología
fracturaría son las siguientes: (12)
2.1.5.1.Clasificación de Garden 1964.
Basada en el grado de desplazamiento de los fragmentos (Figura 1)
• Tipo I: Fractura incompleta o en abducción (impactada en valgo).
• Tipo II: Fractura completa sin desplazamiento.
• Tipo III: Fractura completa, parcialmente desplazada, menos de 50%.
• Tipo IV: Fractura completa, pérdida del contacto entre los fragmentos
2.1.5.2.Clasificación de Pawells.
Fractura transcervicales, según la dirección de trazo de fractura con la horizontal (Figura 2)
• Tipo 1: Entre 30 y 50 grados.
• Tipo 2: Entre 50 y 70 grados.
• Tipo 3: Mayor de 70 grados
2.1.5.3.Clasificación de Pipkin.
Para fracturas de la cabeza femoral (Figura 3):
23
• Tipo I: Trazo de fractura por debajo del ligamento redondo. No coincide con zona de apoyo.
• Tipo II: Trazo de fractura por encima del ligamento redondo. Compromete zona de apoyo.
• Tipo III: Tipo I o II con fractura del cuello femoral asociada. Es la de peor pronóstico.
• Tipo IV: Cualquiera de las anteriores con fractura asociada de acetábulo.
• Tipo V: Fractura de la cabeza asociada a luxación posterior.
2.1.5.4.Clasificación de Evans.
Estables-inestables.
• Tipo I: La línea de fractura se irradia hacia arriba y afuera, desde el trocánter menor.
• Tipo II: Fractura con trazo oblicuo invertido: el trazo principal irradia hacia abajo y afuera,
desde el trocánter menor, con desplazamiento medial del fragmento distal por acción de los
aductores.
2.1.5.5.Clasificación de Tronzo
Intertrocantérica.
• Tipo I: Fractura incompleta, sin desplazamiento.
• Tipo II: Fractura completa sin desplazamiento.
• Tipo III:
IIIA: Conminución del trocánter mayor.
IIIB: Conminución del trocánter menor con el fragmento proximal telescopado.
24
• Tipo IV: Fractura con conminución de la pared posterior.
• Tipo V: Fractura con trazo invertido.
2.1.5.6.Clasificación de Boyd y Griffin (1949).
Incluye todas las fracturas desde la parte extracapsular del cuello hasta un punto 5 cm distal al
trocánter menor.
• Tipo I: Fractura a lo largo de la línea intertrocantérica desde el trocánter mayor al menor, no
desplazadas, estables y sin conminución (21% de las fracturas).
• Tipo II: Fractura conminuta, el trazo principal va a lo largo de la línea intertrocantérica, pero
con múltiples trazos en la cortical medial, mínimamente conminutos, estables una vez
reducidas (36%).
• Tipo III: Fractura subtrocantéricas, con al menos una fractura que irradia a la diáfisis
femoral proximal, inmediatamente distal o a nivel del trocánter menor, gran área póstero-
medial conminuta, inestables (28%)
• Tipo IV: Fractura de la región trocantéricas con irradiación a la diáfisis femoral.
2.1.5.7.Clasificación de Kyle y Gustilo (1979) (Figura 4)
• Tipo I: Fractura estable, sin desplazamiento ni conminución.
• Tipo II: Fractura estable, con mínima conminución.
• Tipo III: Fractura inestable, con conminución posteromedial.
• Tipo IV: Fractura con extensión subtrocantérica, muy inestable
25
2.1.5.8.Clasificación de Seinsheiner.
Fractura subtrocantérica. Basada en el número de fragmentos, la localización y la dirección de
los trazos de fractura (Figura 5)
• Tipo I: Fractura no desplazada o con un desplazamiento de menos de 2 mm.
• Tipo II: Fractura de dos fragmentos;
IIA: Fractura transversa
IIB: Fractura espiroidea con el trocánter menor unido al fragmento proximal
IIC: Igual a B, pero con el fragmento del trocánter menor unido al fragmento distal.
• Tipo III: Fractura en tres fragmentos;
IIIA: Espiroidea en tres fragmentos, con el trocánter menor como tercer fragmento.
IIIB: Igual a la anterior, pero el tercer fragmento en ala de mariposa.
• Tipo IV: Fractura conminuta en 4 o más fragmentos.
• Tipo V: Fractura inter y subtrocantérica.
2.1.5.9.Clasificación AO (Müller)
Se basa en tres segmentos (Figura 6), en la región Trocantérica (Figura 7), el cuello (Figura 8)
y la cabeza femoral (Figura 9), siendo extracapsulares, intracapsulares y extraarticulares e
intracapsulares e intraarticulares, respectivamente. Como sistema de clasificación global de
las fracturas del fémur proximal es útil conocer la clasificación AO (tabla 1). Según este
26
sistema, nos encontraríamos ante fracturas del grupo 31: fémur = 3 y segmento proximal =1.
(Figura 10)
Lo más importante desde el punto de vista del tratamiento y el pronóstico es diferenciar dos
grupos de fracturas según sean intracapsulares o extracapsulares (tabla 2). Las fracturas
inestables son con mayor frecuencia las intracapsulares y que el grado de estabilidad va a
depender de cuan fracturado este, se menciona esto porque la estabilidad de la fractura es un
factor pronóstico de la funcionalidad de la articulación.
En lo antes escrito nos indican diferentes clasificaciones En general, se definen dos grandes
grupos de fracturas de cadera, las fracturas intracapsulares y las extracapsulares. En las
primeras, la fractura se sitúa en el cuello del fémur y puede quedar interrumpida la
vascularización de la cabeza femoral, por lo que conllevan un riesgo de necrosis y de
pseudoartrosis, que deben ser considerados a la hora de seleccionar el tratamiento.
Las fracturas extracapsulares se subdividen, según su localización anatómica, en
Basicervicales, intertrocantérea y subtrocantéreas. Sin embargo, el factor pronóstico clave
para conocer la capacidad de recuperación funcional precoz de estos pacientes es la
estabilidad de la fractura, por lo que es más práctico clasificarlas en fracturas estables e
inestables.
La de Garden es muy importante ya que los distintos niveles de cada uno de estos tres tipos
de fractura nos predispone a tener conocimiento sobre el compromiso vascular que tiene cada
parte del hueso, la fractura va determinando un progresivo daño en la vascularización ya sea
de localización a nivel del cuello y la cabeza femoral. A medida que la fractura va siendo más
cerca de la cabeza, mayor es el número de arteriolas lesionadas que actúan en la nutrición del
hueso. Además la clasificación de Pauwels nos indica que una fractura por abducción es
27
estable, Por el contrario, en la fractura por aducción determina que la fractura sea de difícil
reducción e inestable; por lo que el tratamiento será quirúrgico.
Capítulo 3
3.1. Cinemática del trauma
3.1.1. Caídas
Según S. García et al:
En primer lugar, hemos de realizar una correcta anamnesis, preguntando sobre el antecedente
del traumatismo, profundizando tanto en la causa de la caída como en el mecanismo de la
lesión. La mayoría de las lesiones, como ya hemos comentado, se habrá producido por un
traumatismo de baja energía, pero de no ser así se debe interrogar de cómo fue el mecanismo
en un accidente de tránsito, o una caída a gran altura.
En este mecanismo de aceleración y desaceleración se debe valorar la altura, cuanto mayor
sea la distancia mayor la complejidad de las lesiones, la superficie contra la que se golpea y
determinar cuál es la parte del cuerpo que primero colisiona, la forma en que cae el lesionado,
si es parado o cae sentado La mayoría de las fracturas de cadera son el resultado funesto de
una caída o de un mal paso, mientras que tan sólo en el 5% de los casos de fracturas de la
cadera no se encuentran datos de una acción traumática.
Con lo anterior escrito se concluye que el mecanismo de la lesión tiene mucho que ver con la
altura, generalmente en el adulto mayor el mecanismo es por un tropezón de su propia altura o
al bajar las escaleras; caen por su propio peso del cuerpo y se traumatizan directamente en las
zonas más prominentes ya que tienen alterado el colocar las manos como mecanismo de
defensas, con impacto directo generalmente en la cadera, lesionándose y produciéndose la
fractura por un simple traumatismo.
28
3.1.2. Accidente de tránsito por carros
Según Vanesa Álvarez Arenas:
El impacto lateral puede producir una fractura de tercio proximal de fémur. Ocurre cuando el
vehículo es golpeado por uno de sus costados. El desplazamiento lateral dependerá de la
velocidad del vehículo impactante con relación al impactado. En este tipo de impacto el
primer componente es la intromisión del impactante en el compartimiento de pasajeros, el
ocupante de este recibe el trauma en el mismo costado por la aceleración y golpe directo.
Un segundo componente es el desplazamiento lateral del colisionado y el uso o no del
cinturón de seguridad del conductor y ocupantes del auto impactado. Si está sujeto tendrá un
desplazamiento lateral junto con el vehículo, de lo contrario se moverá hasta chocar con el
costado de su propio vehículo.
El ocupante en el lado del impacto es quien recibe la mayor fuerza y una alta probabilidad de
tener lesiones graves en cuello, fractura de carillas articulares rotura de ligamentos y fracturas
de compresión lateral, cabeza, tórax, se pueden fracturar las costillas y lesionar el bazo, el
hígado y los riñones, abdomen y pelvis. La compresión del hombro contra la clavícula puede
generar fracturas de la parte media de su diáfisis. Un impacto lateral sobre el fémur empuja la
cabeza de este contra el acetábulo pudiendo generar una fractura de cadera.
De lo antes escrito el impacto lateral ocasiona una lesión directa en tercio proximal de fémur.
En este caso sería una lesión de alta energía que generalmente en el adulto mayor ocasionaría
gran daño del esqueleto y compromiso hemodinámico por lesión de órganos. El cual requiere
de estabilidad hemodinámica urgente para luego dar tratamiento a la fractura.
29
3.1.3. Postura
Según Vellas quien realizó:
Un estudio longitudinal durante cinco años a 500 personas ancianas, en buenas condiciones
generales, investigando la frecuencia de las caídas y sus circunstancias fue realizado por
Vellas en Nuevo Méjico (Estados Unidos) y Toulouse (Francia). En este trabajo se encontró
que en general las caídas se favorecen por un problema de postura asociado al envejecimiento,
originando un desequilibrio. El riesgo mayor del desequilibrio es la estación unipodal. Los
ancianos que permanecen más de cinco segundos parados en una sola extremidad tienen un
gran riesgo de caerse y fracturarse la cadera.
El desequilibrio es una sensación de pérdida de balance corporal. Obedece a la alteración de
cualquiera de las estructuras que componen el aparato de equilibrio, que comprenden las vías
vestíbulo-espinales y propioceptivas, el aparato vesicular, el cerebro, el ojo, la corteza
cerebral y el sistema neuromuscular del tronco y de las extremidades. El desequilibrio en el
adulto mayor obedece a defectos neurosensoriales, por ejemplo: mala visión, debilidad de la
cadera por una artrosis.
En conclusión la perdida de balance corporal es producida por los déficits neurosensoriales
provocando mareos porque superan la capacidad de compensación cerebral. Este mecanismo
probablemente es responsable de muchos de los síntomas de mareo en los adultos mayores
debilitados lo que produce el desequilibrio y mayormente si se encuentra de pie en una sola
extremidad como lo es al bajar o subir las escaleras con la consecuente caída traumatizándose
directamente en la cadera.
30
3.1.4. Condiciones del paciente.
Según Alfredo Martínez Rondanelli:
El paciente adulto mayor con fractura de cadera puede presentar al momento del evento
traumático un estado de salud en tres categorías diferentes:
3.1.4.1.Personas en buen estado de salud. En este grupo se encuentra el 65% de la población
mayor de 60 años. Son personas sin mayores problemas patológicos, con una gran
actividad que les permite continuar realizando sus labores habituales con total
independencia.
3.1.4.2.Personas frágiles. Representan el 20% de la población mayor de 60 años, se
consideran todas las personas mayores de 85 años; y las personas más jóvenes con
estados patológicos con un acelerado envejecimiento, por problemas para la marcha, la
audición y la visión. Son personas con alto riesgo de perder su autonomía o
independencia, con problemas nutricionales, cognoscitivos, e incapaces de realizar los
actos de la vida cotidiana.
3.1.4.3.Personas dependientes. Constituyen el 15% de las personas de edad. Son todas
aquellas que presentan la enfermedad de Alzheimer severa, que viven en casa de
ancianos u hospitales de larga estancia. En este grupo de pacientes es muy frecuente
encontrar problemas nutricionales, anemia y problemas serios de locomoción
De lo antes redactado, la causa de fractura de cadera en el adulto mayor son las caídas de su
propia altura a la cual está dada según sea la condición del paciente por el riesgo que tiene de
complicaciones y muerte. De ahí la importancia de conocer el mecanismo de la caída para su
respectiva clasificación.
31
Capítulo 4
4.1. Clínica
Según la Primera sección de Patología traumática:
Los hechos clínicos son patognomónicos: Paciente de edad avanzada: 50 años o más; con
mucho mayor frecuencia del sexo femenino; en general, traumatismo de escasa magnitud, en
franca desproporción con la gravedad del daño óseo; es frecuente que no se compruebe un
traumatismo directo sobre la cadera (caída); corresponde a casos en que el paciente se
desploma porque se fracturó mientras caminaba o cuando sostenía todo el peso del cuerpo en
un solo pie. En estos casos debe seguir la sospecha de una fractura en hueso patológico.
La sintomatología casi siempre es el severo dolor que refiere y la impotencia o limitación
funcional para caminar, en ocasiones el dolor suele ser de intensidad variable, dependiendo
del grado de la lesión ósea, magnitud del desplazamiento, etc. Se manifiesta en la zona del
pliegue inguinocrural, irradiado a la cara interna del muslo y aún hasta la rodilla. La poca
intensidad del dolor, su irradiación al muslo, unido a la escasa magnitud del traumatismo, son
causas frecuentes de error diagnóstico, quedando la fractura inadvertida.
De lo escrito anteriormente los síntomas que primero aqueja un adulto mayor es el dolor que
es variable dependiendo del tipo de fractura más la imposibilidad para caminar. En el caso de
una fractura patológica se produce primero la fractura y por limitación para caminar se
produce una caída, la cual muchas de las veces nos hace pensar que la caída que presento da a
lugar una fractura, lo que en realidad no sucedió así, es por eso que ante la evidencia de dolor
32
localizado a este nivel ya es indicativo de que algo anda mal y que merece realizar un buen
examen físico.
Impotencia funcional, en la mayoría de los casos es absoluta; pero en fracturas sub-capitales,
no desplazadas y encajadas, es posible la estadía de pie y aun la deambulación, aunque con
ayuda de terceras personas o de bastón. Miembro inferior más corto, por el ascenso del
segmento femoral, determinado por la contractura muscular de los pelvi troncantéreos;
rotación externa, por acción del músculo psoas-ilíaco.
Las dos deformaciones señaladas pueden ser de mínima cuantía, difíciles de detectar en
fracturas sub-capitales o medio-cervicales, reducidas y encajadas; también ello se suele
constituir en causal de errores de diagnóstico. Ligera abducción del muslo. La imposibilidad
para elevar el talón de la cama. Es un signo siempre presente, y de gran valor diagnóstico
frente a un cuadro clínico en que los otros signos sean poco relevantes.
A pesar de ser ésta una fractura en un segmento óseo importante, no hay: Aumento de
volumen del muslo, ni equimosis en las partes blandas vecinas. Ello se explica porque la
fractura del cuello del fémur casi en todos los casos es intra-articular, generando una
hemorragia en la cavidad articular que aísla el hematoma del medio circundante. Ello permite
diferenciarla de inmediato de la fractura pertrocantéreas, extra-articular, que presenta gran
equimosis en las partes declives de la raíz del muslo, y aumento de volumen por la acción
inflamatoria de la hemoglobina libre en las partes blandas.
De lo escrito el principal signo es el acortamiento y rotación externa de la extremidad, es decir
al unir los dos miembros inferiores va a ver una asimetría, uno más largo (que es el afecto)
que en relación al otro. Ante la evidencia clínica de una fractura de fémur, se debe de
proceder de inmediato a realizar un examen neurovascular exhaustivo y a inmovilizar al
33
paciente mientras se instauran todas las medidas de atención de emergencia y se descartan
otros traumas asociados.
4.2. Diagnóstico
Según Sebastián Muñoz G et al:
El diagnóstico de fractura de cadera puede ser, en la mayoría de los casos, fácilmente
establecido a través de una historia clínica detallada, un minucioso examen físico y un estudio
radiográfico de la cadera afectada que en general confirma el diagnóstico. Se necesitan al
menos dos proyecciones: anteroposterior de pelvis incluyendo ambas caderas y, si el dolor lo
permite una placa lateral de la cadera. Cualquier alteración en la cortical o en la continuidad
del trabeculado medular es sospechosa de una fractura.
En ocasiones, con sospecha clínica de posible fractura y con una radiografía aparentemente
normal. Es necesario ampliar el estudio con una tomografía y ocasionalmente con una
resonancia magnética para detectar una fractura oculta.
En general, el diagnóstico de la fractura, no es de mayor dificultad, pues la persona no puede
caminar, presenta intenso dolor al mover el miembro inferior afectado y éste toma una
posición de acortamiento y rotación hacia afuera. En cualquier caso, y como de todos modos
ante una caída es siempre verificar con una radiografía para confirmar el diagnóstico.
De lo anteriormente anotado, el diagnostico básicamente es con el antecedente de caída en un
adulto mayor, más dolor a nivel de cadera ya sea derecha e izquierda, limitación para
caminar. La cual con el estudio radiográfico ya sea unas placas de rayos x simple,
tomografía, resonancia magnética se confirme el diagnóstico para dar un tratamiento
específico dependiendo del tipo de fractura.
34
Capítulo 5
5.1.Tratamiento
Según Giorjanela López et al refieren:
La mayoría de los pacientes precisa una intervención quirúrgica para la reducción de la
fractura; las desplazadas por razones obvias y las no desplazadas para evitar que se desplacen
y conviertan un procedimiento sencillo y con buen pronóstico, en uno difícil y con pronóstico
reservado, como es el de reducción y osteosíntesis de una fractura intracapsular desplazada. El
objetivo es movilizar lo más rápidamente al enfermo, un retraso de la intervención quirúrgica
más allá de las 36-48 horas posteriores al ingreso se ha relacionado con un aumento tanto de
la morbilidad como de la mortalidad hospitalaria.
Se deben explicar al paciente y a la familia los riesgos que se asumen, así como las ventajas.
La cirugía es la indicación básica del tratamiento de estas lesiones, ya que sólo con ella es
posible que el paciente pueda volver cuanto antes a caminar e integrarse a sus actividades
anteriores. Cuando se trata de una fractura del cuello del fémur, la extirpación de la cabeza
femoral, seguido de la colocación de una endoprótesis, es la técnica más común, y es tanto
más utilizada cuanto mayor edad tenga el paciente ya que de no ser así aparece una
complicación como es la necrosis isquémica.
De lo antes redactado, la cirugía es el método de tratamiento más utilizada para pacientes que
presentan fractura de tercio proximal de fémur ya sea para una movilidad normal a futuro
como para evitar complicaciones que dejen secuelas con mala calidad de vida. Es necesario en
35
la mayoría de los casos salvo que el paciente tenga una morbilidad que amenaza la vida del
paciente a corto plazo.
En los pacientes mayores de 65 a 70 años, debilitados, con enfermedades crónicas
concomitantes, se prefieren en su orden, una prótesis parcial, una bipolar o una total. Se
recomiendan las prótesis totales en algunos grupos de pacientes, por ejemplo, en enfermos
con falla renal, por lo avanzado de la desmineralización ósea. En los pacientes con
enfermedad de Parkinson, por la presencia de contracturas; además en los pacientes con
artritis reumatoide y en los casos de osteoartritis avanzada (17).
Todo paciente con fractura de cadera requiere una evaluación médica meticulosa para poder
identificar cualquier condición de morbilidad que pueda afectar el plan de tratamiento. Los
desequilibrios hidroelectrolíticos y los problemas cardiopulmonares (sobre todo la falla
cardíaca congestiva) deben corregirse antes de que se realice la cirugía
De lo escrito anteriormente, los pacientes que serán sometidos a procedimiento quirúrgico
deben ser controlados ya que por lo general presentan múltiples comorbilidades que pueden
complicar una cirugía incluyendo el riesgo de muerte en el transquirurgico. En general, la
cirugía debe realizarse tan pronto como sea posible.
Los intervalos de tiempo prolongados entre el ingreso y la realización de la cirugía
incrementan el riesgo de complicaciones y de mortalidad postoperatoria a no ser que el retraso
de la cirugía sea con el motivo de estabilizar una condición médica aguda, lo que mejoraría
sus resultados. Cualquier retraso en la realización de la cirugía debe ser cuidadosamente
considerado, pues el reposo prolongado en cama previo a la cirugía produce incremento de las
probabilidades de complicaciones, incluyendo trombosis venosa profunda, complicaciones
36
pulmonares, infecciones urinarias y alteraciones en piel y faneras; por lo que se hace necesaria
que la intervención sea emergente.
El tratamiento conservador queda exclusivamente para unos pocos pacientes que presentan
contraindicaciones absolutas para la cirugía, también en estadios terminales de enfermedades
incurables y en aquellos con importante deterioro psíquico (pacientes que están inmovilizados
previamente, y que no aquejan dolor al movilizarlos). Requiere meses de reposo en cama y,
en algunas ocasiones, tracción; se requieren excelentes cuidados de enfermería para evitar
úlceras por decúbito y disfunción respiratoria (17).
Con esta modalidad, es común la consolidación inadecuada de la fractura, desigualdad en la
longitud de las extremidades, dolor y mayor mortalidad. Las posibilidades de que los
pacientes vuelvan a caminar son de tan solo 55%, a diferencia de 76% para quienes se operan.
La profilaxis antibiótica no solo disminuye la incidencia de infección de la herida quirúrgica
sino también el riesgo de infecciones urinarias y respiratorias y debe utilizarse en todos los
casos quirúrgicos.
No se ha demostrado que prolongar su uso posterior a la cirugía mejore los resultados. Todos
los pacientes deben recibir heparina de bajo peso molecular subcutánea, en una dosis ajustada
a su peso y a su riesgo de sufrir un evento tromboembólico venoso. No se administrará
ninguna dosis en las 12 horas previas a la cirugía. La analgesia postoperatoria adecuada
permite una movilización precoz después de la cirugía y se asocia a un descenso de la
morbilidad cardiorrespiratoria y gastrointestinal, debe evitarse la sedación excesiva del
anciano.
37
De lo anotado anteriormente, el tipo de cirugía a realizar dependerá de las características de la
fractura (localización, calidad del hueso, desplazamiento y conminución), de una cuidadosa
valoración del paciente (edad, nivel de funcionalidad previo a la fractura) y de la experticia
del cirujano.
6.1.Movilización y rehabilitación
Según Giorjanela López et al refieren:
Debe promoverse la deambulación precoz, ya sea en andador o bastones y vigilada por
personal calificado; se inicia por lo general en las primeras 48 a 72 horas en los mejores
casos. Es importante animar al paciente y a sus allegados a participar activamente en el
programa de rehabilitación.
Aunque se puede conseguir una mejoría en cuanto al dolor con poco esfuerzo, un programa
de rehabilitación bien diseñando acelerara la recuperación del movimiento y la función,
disminuirá la claudicación y facilitara la vuelta a una vida independiente. Por esta razón se
propone un protocolo de rehabilitación integral en el que el paciente juega un rol fundamental
para lograr su pronta recuperación. Se deben considerar elementos en el preoperatorio,
durante la operación y en el postoperatorio para lograr el éxito deseado, obteniendo una rápida
recuperación del paciente.
De lo antes apuntado, la rehabilitación y el seguimiento continuado de este tipo de enfermos
es clave en su pronóstico funcional, y por eso cobra importancia la coordinación que existe
entre los traumatólogos, los geriatras y los médicos de atención primaria. Los pacientes
ancianos con una elevada comorbilidad asociada, déficit funcional y mental significativo
previo a la cirugía o que hayan presentado complicaciones graves durante su ingreso, pueden
beneficiarse de un programa intensivo de rehabilitación en una unidad geriátrica
38
multidisciplinaria. Ya que una vez resuelta la fractura siempre es necesaria la rehabilitación
para la funcionalidad del miembro inferior.
6.2.Pronóstico
Según Giorjanela López et al comentan:
Debe enfocarse desde dos perspectivas, en primer lugar, desde el punto de vista de la
mortalidad. La fractura de cadera habitualmente no es la causa inmediata de la muerte sino
sus complicaciones (Tabla No. 3). La mayoría de los estudios parecen coincidir en que las
fracturas de cadera ocasionan un incremento en la mortalidad sobre todo en los primeros 6
meses después de producida ésta. Las complicaciones asociadas con la fractura son la necrosis
avascular, la no unión y la falla en la fijación del material de osteosíntesis.
La frecuencia de la necrosis avascular de la cabeza femoral es del 30%, por esto la reducción
anatómica y la fijación estable son factores muy importantes para tratar de evitarla. La no
unión se define como la falta de consolidación de la fractura en el primer año. Las principales
causas de mortalidad intrahospitalaria son las infecciones, la descompensación cardiovascular
los accidentes cerebrovasculares y el tromboembolismo pulmonar. El segundo punto
importante, es la funcionalidad, ya que existe una relación directa entre peor estado funcional
y mayor morbimortalidad, así como una peor calidad de vida.
De lo antes anotado el pronóstico esta dado fundamentalmente por grado de estabilidad de la
fractura, ya que inmediatamente una fractura no produce la muerte pero si las múltiples
complicaciones que tiene en el transquirurgico y postquirúrgico, además a largo plazo puede
producirse una a funcionalidad del miembro inferior lo que determina el encamamiento, una
mala calidad de vida si no tuvo el tratamiento adecuado. La evolución depende de numerosos
39
factores, de manera que no es posible realizar un pronóstico general del funcionamiento de la
articulación de la cadera. Es importante para la recuperación que el cuello de la cadera y la
cabeza del fémur cuenten con un riego sanguíneo suficiente.
Capítulo 6
6.1.Prevención
Según S. Muñoz et al:
La identificación y tratamiento de los factores de riesgo modificables, incluyendo la
osteoporosis, son vitales para poder prevenir las fracturas de cadera. La osteoporosis es
probablemente la enfermedad más importante asociada con las fracturas de cadera. Por tanto
su prevención resulta crucial para reducir el riesgo de padecerla, especialmente en mujeres
postmenopáusicas. El médico general debe mantener un elevado índice de sospecha para
detectar la osteoporosis en mujeres postmenopáusicas con factores de riesgo y tratar la
enfermedad cuando corresponda. Una evaluación multidisciplinaria de la causa de la caída
podría reducir el riesgo de fracturas posteriores.
Debe buscarse una causa médica que explique la caída, cuando ésta sea el motivo de la
fractura (hipotensión ortostática, arritmias, síncope vasovagal, etc.). Lo mejor sería que no
ocurra la fractura en un paciente adulto mayor mediante la prevención, pero las cosas no
suceden así, debe existir en lo posible el tratamiento de los factores intrínsecos e extrínsecos.
Por ejemplo el diagnóstico y tratamiento temprano disminuye el riesgo a fracturarse.
De lo antes anotado la prevención se debe establecer mediante el reconocimiento de factores
de riesgo los cuales se debe dar tratamiento y control periódico. Las caídas pueden ser
evitadas por ejemplo se podría establecer medidas de seguridad en el hogar, como la
40
instalación de barras de seguridad en la regadera, evitar los pisos muy encerados y alfombras
resbalosas, una instalación de iluminación especial en dormitorios.
6.2.Plan de prevención
La propuesta de prevención más eficaz es el uso de calzado ortopédico que proporciona
mayor estabilidad al movilizarse el adulto mayor, lo cual representa un bajo costo como
prevención que al fracturarse y sea significativamente alto el impacto económico.
6.2.1. Objetivos
Prevenir las fracturas del adulto mayor, mediante la utilización de zapatos ortopédicos para
evitar encamamiento y mala calidad de vida.
6.2.2. Viabilidad
Se analiza la viabilidad de las diferentes opciones propuestas en casos seleccionados de
acuerdo con estudios previos de mercado y las necesidades de un mejor calce en pacientes
adultos mayores así como el calce para adultos con diabetes mellitus ya que es una población
que va en constante aumento y con la necesidad de erradicar esta problemática de salud
pública.
6.2.3. Tecnología
Mediante la presentación de catálogos virtuales para, más tarde, incorporar parámetros a cada
individuo y poder realizar la personalización del calzado. La caracterización de un producto
“on line” es un proceso muy complejo, sobre todo si se tiene en cuenta que muchas de las
características del calzado que intervienen en el proceso de decisión del consumidor, son muy
41
difíciles de comunicar “virtualmente”; sobre todo, el calce. La selección de talla es un punto
negativo, aunque diferentes fabricantes emplean diferentes tablas de medidas y criterios de
escalado.
6.2.4. Presupuesto
6.2.4.1.Recursos humanos:
Aspirante: Carmen Elizabeth Rodríguez Pardo.
Calzado ortopédico personalizado para adulto mayor.
6.2.4.2.Recursos materiales.
Muebles
Computadoras
Impresoras multifunción
Aire acondicionado de ventana
Escritorios L
Mesa de reuniones
Sillas
Teléfonos
Línea de teléfono
Teléfono Fax
Máquinas de costura industriales
Mesas para cortar
Mesa para la recolección y
terminado del calzado
Mesas para los armadores de
calzado
Juegos de hormas
Máquina para cortar
Máquina para clavar
Máquina para sellar
6.2.4.3.Recursos financieros
42
El trabajo estará financiado en su totalidad por la aspirante: CARMEN ELIZABETH
RODRIGUEZ PARDO.
6.2.5. PRESUPUESTOS.
DESCRIPCIÓN CANTIDAD MONTO
Muebles 1 400
Computadoras 2 800
Impresoras multifunción 2 500
Aire acondicionado de ventana 2 100
Escritorios L 1 150
Mesa de reuniones 1 150
Sillas 5 150
Teléfonos 2 40
Línea de teléfono 2 130
Teléfono Fax 1 30
Máquinas de costura industriales 1 150
Mesas para cortar 2 150
Mesa para la recolección y terminado del calzado 1 150
Mesas para los armadores de calzado 1 150
43
Juegos de hormas 200 100
Máquina para cortar 1 400
Máquina para clavar 1 900
Máquina para sellar 1 900
TOTAL 5350
6.3.Conclusión final
La fractura de cadera en el adulto mayor se ha convertido en un problema social en aumento
con una morbimortalidad elevada y un elevado coste económico. Su etiología es diversa ya
que existen múltiples factores que pueden llevar a una fractura de cadera dentro de los cuales
los más importantes son las caídas y osteoporosis.
Se han descrito que para los próximos años habrá una alta incidencia de esta fractura en el
adulto mayor ya que la población ecuatoriana adulta está incrementándose pero hasta el
momento se ha demostrado que hay una baja incidencia en relación a otros países latinos
Según Orces, Carlos H. y que por los diversos factores que favorecen es muy frecuente en
mujeres.
Existen diversas clasificaciones de la fractura de tercio proximal de fémur las mismas que nos
ayudan a tener una idea del pronóstico funcional y más que nada para el correcto tratamiento.
Dentro del tratamiento el de elección y más utilizado es la cirugía dependiendo del tipo de
fractura se utilizaran diversas osteosíntesis ya sea con clavos endomedulares hasta prótesis
totales de cadera.
Es importante la prevención mediante el uso de pequeñas medidas que reducirán el coste
sanitario y la gran carga social que conlleva. Por este motivo es muy importante tanto la
44
prevención de las fracturas como un adecuado tratamiento que devuelva al paciente lo antes
posible a su estado previo, incentivar a pacientes psicológicamente inestables que por falta de
prevención sufren consecuencias como es el deterioro general del paciente.
6.4.Recomendaciones
Acude al menos una vez al año con un oftalmólogo y enséñate a ti y a tu familia todo
lo relativo a las cataratas y a otros problemas visuales.
Usa luces nocturnas y mantén accesibles otras luces. Utiliza una luz adecuada que no
te deslumbre.
Evita mirar directamente las luces brillantes, como por ejemplo, las de los autos al
atravesar la calzada, en donde una opción es usar lentes oscuros que reducen el brillo
deslumbrante. Vuelve la cabeza en sentido contrario a la fuente de luz cuando la
enciendas, para favorecer tu adaptación progresiva.
Utiliza colores que contrasten, o pinta de blanco o negro tu ambiente, para distinguir
mejor las puertas, escaleras, los interruptores de la luz.
Mantén tus lentes limpios y siempre a la mano cuando no los estés usando.
Relata al equipo de salud las caídas anteriores, los medicamentos que ingiera por
prescripción médica y automedicación. Infórmate a través del médico sobre los efectos
primarios y secundarios de los medicamentos que tomas, por ejemplo: los hipnóticos,
diuréticos, etc.
Levántate de la cama en 3 tiempos después de completar cualquier período de
descanso.
45
Es necesario que tu cuidador, o inclusive tú mismo, observes tu forma de andar, para
que en caso de presentarse cualquier alteración seas asesorado por el médico para
evaluar, estudiar y tratar este problema.
Evita la aglomeración de objetos en ambiente, para facilitar tu desplazamiento dentro
de la casa.
Usa zapatos, zapatillas y vestuario adecuados.
V. METODOLOGÍA.
Se llevara a cabo un estudio retrospectivo mediante búsqueda bibliográfica sobre estudios
relevantes sobre este tema. Para la localización de los documentos bibliográficos se utilizaron
varias fuentes documentales. Se realizó una búsqueda bibliográfica en LILACS, MEDLINE
utilizando los descriptores: escritura científica, revisión, revisiones, lectura crítica.
También se realizó una búsqueda en internet en el buscador “google académico” con los
mismos términos. Se seleccionaron aquellos documentos que informan sobre los aspectos que
debía presentar una fractura de cadera, mediante la búsqueda de citas directas e indirectas de
autores, la lectura crítica de documentos, la clasificación de las fracturas con sus diferentes
gráficos que ayudan a la comprensión del tema.
46
VI. RESULTADOS ESPERADOS
Es de vital importancia el aporte de la presente revisión para obtener una idea clara de que
esta patología aumentara al pasos de los años debido al aumento de la población adulta mayor
y que es muy frecuente en el sexo femenino por las comorbilidades que tiene; con el
consiguiente incremento de costos y la mala calidad de vida que pueden llegar a tener los
pacientes con este tipo de fracturas
Promover la prevención, promoción de la salud, y bienestar de todos los adultos mayores
mediante la utilización de un calzado ortopédico como medida preventiva mediante:
La creación de un protocolo de atención primaria para reducir factores de riesgo, aportará una
mejor evolución de los pacientes asistidos para luego referirlos hacia los Servicios pertinentes
de acuerdo a su enfermedad.
También reportará beneficios a los familiares de los pacientes con encamamiento
prolongados, al reducir la sobrecarga y el estrés de los cuidadores y familiares.
47
Se promoverá al desarrollo de un plan de prevención de riesgos ambientales y el abordaje no
farmacológico de los deterioros cognitivos graves asociados a la edad avanzada
Mediante la utilización de zapatos ortopédicos personalizados que se encuentren adaptados al
pie del paciente, nos ayudara a prevenir caídas.
48
IX. BIBLIOGRAFIA
1. Ecuador, ministerio de bienestar social. Plan nacional de desarrollo. [sitio en internet].
Disponible en: http://plan.senplades.gob.ec/adultos-mayores. Consultado: 11 de
septiembre del 2013
2. Carlos Bracho Velasco. Osteoporosis en hombres: epidemiología, patofisiología.
Ecuador [sitio en internet]. Disponible en:
http://www.monografias.com/trabajos6/osho/osho.shtml. Consultado: 11 de
septiembre del 2013
3. Censos de ecuador INEC 2011. [sitio en internet].
4. Vanesa Álvarez Arenas, Carlos Álvarez Zuluaga, Gustavo, Adolfo Arredondo Marín,
Vanesa Gómez Cortez. Manejo de las fracturas por personal APH en Medellín y
envigado. [tesis doctoral]. Medellín. Universidad ces.2008
5. Centro de ortopedia y traumatología ABC de santa fe. Fractura de cadera. Disponible:
www.abchospital.com/.../centro-de-ortopedia-y-traumatologia/fractura.
6. Carvajal m a. Las caídas y fracturas de caderas en el adulto mayor. Rev. Med de costa
rica [sitio en internet]. 2007 (citado oct 2010); lxiv (581):199-02. Disponible en:
http://www.springerlink.com.
7. Mercedes Fernández García-Valdivieso, Raquel Moragón Arcas, Elena Moratalla
Arnas, Ana Cristina Ríos Martínez, María Dolores Sánchez Naharro. Fracturas de
cadera en mujeres mayores de 65 años. Hospital General de Albacete. 1994.
Disponible en http://www.uclm.es/ab/enfermeria/revista/numero%206/cadera6.htm
8. Orces Carlos h. Tendencias recientes y proyecciones futuras de las tasas de fractura de
cadera en el Ecuador. Rev. Panam salud pública. [serie en internet]. 2011 [citado ene
2010]. Disponible en: http://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/es/lil-576228
49
9. Orces Carlos h. Epidemiología de las fracturas de cadera en ecuador. Rev. Panam
salud pública. [serie en internet]. 2009 [citado nov 2010]. Disponible en: http://
portal.revistas.bvs.br/transfer.php
10. Gamaliel González a. Fractura del tercio proximal del fémur. Servicio de ortopedia.
Disponible en http://www.taringa.net/posts/ciencia-educacion/10227919/fracturas-
tercio-proximal-del-femur.html
11. Muñoz G, Lavander F J, Vilches A L, Delgado M Ml, Cárcamo H K, Passalaqua H S,
Et Al. Fractura de cadera. Chile Cuad Cir [sitio en internet] 2008: [citado 2010]; 22:
73-81. Disponible en: http://regional.bvsalud.org/
12. Ramiro Padilla Gutiérrez. Clasificación de fracturas de cadera, Ortho-tips vol. 8 no. 3
jul-sep. 2012. Versión completa en http://www.medigraphic.com/orthotips
13. García, R. Plaza, D. Popescu y P.L. S. Servicio de cirugía Ortopédica y
Traumatología. Hospital clínico. Universidad de Barcelona España. Fracturas de
cadera en las personas mayores de 65 años: diagnóstico y tratamiento ene 2-8
septiembre 2005. Vol. Lxix nº 1.574. Disponible en:
http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/69/1574/23/1v69n1574a13078750pdf001.pdf
14. Vellas B. Aspectos geriatrics de les fracturae des sujets de plus de 80 ans. Revue
Chirurgic Orthopedique. 89: 2S142-2S144. 2003
15. Alfredo Martínez Rondanelli. Fracturas de cadera en ancianos. Revista colombiana de
ortopedia y traumatología. Volumen 19- n° 1 marzo 2005. Pág. 23
16. OMS. Estadísticas sanitarias mundiales. Biblioteca de la OMS [monografía en
internet]. 2009. [citado 3 dic 2010]; disponible en: http.bvs.sld.cu.anuario
17. Giorjanela López, Kennedy Chacón, Álvaro Rivera. Incidencia de fractura de cadera
en costa rica. Revista médica de Costa Rica y Centroamérica-ortopedia. Lxiv (580)
125-132; 2007
50
18. Linares, Msc. Deliana Fernández García. Caracterización clínico epidemiológica de
pacientes con fracturas de cadera /Clinical epidemiological characterization of patients
with hip fractures hospital Clinicoquirúrgico docente “Dr. Ambrosio Grillo
Portuondo”, Santiago de cuba. Medisan 2012; 16(2):182
51
I. ANEXOS
1. Tablas
Fracturas de fémur proximal (31 AO)
A꞊ REGION
TROCANTEREA
B꞊ FRACTURA DEL
CUELLO
C꞊FRACTURA DE ÑLA
CABEZA
A1: PERTROCANTEREA
SIMPLE
B1:SUBCAPITAL,
DESPLAZAMIENTO
LEVE
C1: FRACTURA DE LA
CABEZA CON
SEPARACION
1: siguiendo la línea
intertrocantérea
1: impactada en valgo ≥ a
15°
1: avulsión del ligamento
redondo
2: a través del trocánter
mayor
2: impactada en valgo <15° 2: con ruptura del
ligamento redondo
3: por debajo del trocánter
menor
3: no impactada 3: con fragmento grande
A2: PERTROCANTEREA
MULTIFRAGMENTARIA
B2: TRANSCERVICAL C2: FRACTURA DE LA
CABEZA, CON
DEPRESION
1: con un fragmento
intermedio
1: basicervical 1: posterior y superior
2: con varios fragmentos
intermedios
2: medio cervical en
aducción
2: anterior y superior
3: >1cm por debajo del
trocánter menor
3: medio cervical por
cizallamiento
3: depresión-separación
A3:
INTERTROCANTÉREA
B3:SUBCAPITAL, NO
IMPACTADA
C3: FRACTURA DE LA
CABEZA, CON
FRACTURA CERVICAL
1: simple, oblicua 1: desplazamiento en varo 1: separación y fractura
transcervicales
2: simple, transversa 2: desplazamiento vertical y
rotación externa
2: separación y fractura
subcapitales
3: multifragmentaria 3: desplazamiento rotable 3: depresión y fractura del
cuello
Tabla 1
Tabla 2
FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD
INTRACAPSULARES EXTRACAPSULARES
Afectan al cuello femoral
anatómico
Afectan a macizos
troncantéreos.
Problema biológico:
interrupción de la
vascularización de la cabeza
Problema mecánico:
tendencia al desplazamiento
por acción muscular
Desplazadas o no desplazadas Estables o inestables
52
Tabla 3
2. Figuras
Fuente: Ramiro Padilla Gutiérrez
Figura 0
COMPLICACIONES
Descompensación Dolor
Trastornos hidroelectrolíticos Hemorragia digestiva
Trombosis venosa profunda Anemia
Tromboembolismo pulmonar Síndrome confusional agudo
Retención aguda de orina Infecciones
Incontinencia urinaria y /o
fecal
Inmovilidad
Pérdida de capacidad
funcional
Depresión
Estreñimiento y obstrucción
intestinal
Muerte
53
Figura 1
Figura 2
54
Figura 3
Figura 4
55
Figura 5
Figura 6
56
Figura 7
Figura 8
57
Figura 9
Figura 10
58
Figura 11
Figura 12
59
3. Gráficos
Gráfico: 1
0
100
200
300
400
500
600
700
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