FRACTURA NASAL: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO. I PARTE.e

HOSPITAL “LA CALETA”Chimbote-Ancash-Perú

SERVICIO DE CIRUGÍA DE CABEZA, CUELLO Y MAXILOFACIAL

FRACTURA NASAL: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTOPARTE: I

Dr. Edwin José Calderón FloresCirujano de Cabeza, Cuello y Maxilofacial

CMP: 23884 RNE: 18918

Introducción

La prominencia y delicada estructura de la nariz determina que las fracturas nasales sean las lesiones faciales más frecuentes, llegando a representar el 40 a 50% del total. Los deportes, caídas y asaltos son los mecanismos habituales responsables de la mayoría de las fracturas nasales, con el consumo de alcohol como un importante factor contribuyente en muchos casos. Los varones se ven afectados aproximadamente dos veces más que las mujeres, tanto en la población adulta y pediátrica, con un pico de mayor incidencia durante la 2ª y 3ª décadas de la vida. La deformidad, tumefacción, epistaxis y equimosis periorbitaria son signos que sugieren fractura nasal, mientras que la crepitación ósea y la movilidad del segmento nasal son diagnósticos.Aunque la fractura nasal es considerada a menudo una lesión de menor importancia, un diagnóstico inadecuado y manejo tardío pueden producir importantes defectos funcionales y estéticos a largo plazo. La deformidad externa, obstrucción nasal, perforación septal y otras complicaciones (Ej. sinusitis crónica) persistirán y, a veces, empeoraran meses o años después de la lesión inicial. Las lesiones en los niños pueden conducir a un devastador retraso en el crecimiento de la nariz y del tercio medio facial. La evaluación minuciosa y el manejo adecuado de las lesiones nasales pueden reducir el riesgo de estas secuelas.

Anatomía

Para fines descriptivos y topográficos podemos dividir la nariz en tercios: superior medio e inferior (Fig. 1).

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A. B Figura 1. A y B. Anatomía nasal por tercios: superior, medio e inferior

o El tercio superior de la nariz o bóveda ósea es una estructura de sostén, en forma de pirámide, muy dura y resistente. Está formada por los huesos nasales, en la parte anterior y por las apófisis ascendentes de los maxilares, lateralmente (Fig. 2). Hacia arriba, el espesor de los huesos nasales es mayor por encima del nivel de la línea intercantal y a medida que se acercan a la sutura nasofrontal. Debajo de la línea intercantal, los huesos nasales son más delgados y se unen hacia adelante con los cartílagos laterales superiores en un punto de la línea media definido externamente como Rhinion (Fig. 3).En la superficie interna de la nariz, la lámina perpendicular del etmoides se fusiona en la línea media con los huesos nasales para proporcionar un apoyo adicional a la pirámide nasal; esta construcción crea una estructura de “tienda de campaña”: la lámina perpendicular del etmoides representa el mástil y los huesos nasales representan las paredes laterales de la carpa (Fig. 2). Esta interrelación ayuda a explicar la susceptibilidad del septum a las lesiones, por las fuerzas transmitidas desde la nariz externa a la lámina perpendicular del etmoides (Fig. 4 y 5).



Figura 2. Bóveda ósea

Figura 3. La línea intercantal demarca el punto de transición entre el hueso más grueso nasal, superior y el hueso más delgado, inferior. La mayoría de las fracturas nasales ocurren debajo de este nivel.

Figura 4. Elementos anatómicos de la nariz y estructuras adyacentes.



Figura 5. Fuerzas transmitidas desde un impacto lateral en el hueso nasal dando como resultado la fractura de la lámina perpendicular del etmoides.

o El tercio medio de la nariz está compuesto por los cartílagos laterales superiores (triangulares) y el segmento dorsal del cartílago cuadrangular. Estas estructuras forman una unidad y están separados sólo en el tercio inferior por tejido fibroso. Los cartílagos laterales superiores, en su parte cefálica, entran por debajo del borde inferior de los huesos nasales (hasta 8 a 10 mm) a los cuales está unido por finos ligamentos, asegurando una sólida unión fibrosa conocida como la zona trapezoidal (Fig. 6 y 8). En su porción anterior se unen al septum formando una cúpula o vértice cuyo ángulo forma la válvula interna, fundamental para el buen funcionamiento de la mecánica respiratoria nasal. Inferiormente se articulan con el borde cefálico o superior de los cartílagos alares (cartílagos laterales inferiores). Esta unión fibrosa también forma parte de la válvula interna. Lateralmente los cartílagos laterales superiores no se articulan con la pirámide ósea; más bien, están unidos con las apófisis ascendentes de los maxilares por una aponeurosis fibrosa en la que se puede encontrar los cartílagos sesamoideos. Por lo tanto, la preservación de estas uniones de los cartílagos laterales superiores con el hueso nasal y el tabique es crucial para prevenir la desestabilización.

Figura 6. La fuerte conexión fibrosa entre los huesos nasales y los cartílagos laterales superiores (área trapezoidal) proporciona estabilidad en el tercio medio de la nariz.

o El tercio inferior de la nariz está formado principalmente por los cartílagos alares además de los cartílagos sesamoideos (accesorios) y el tejido conectivo fibroso graso que definen los orificios nasales lateralmente. Los cartílagos laterales inferiores (alares) son estructuras bilobuladas que no contactan con los bordes óseos de la apertura piriforme, y están sujetas mediante uniones fibrosas a los cartílagos laterales superiores. Son dos estructuras cartilaginosas que funcionan, en



su conjunto, como un muelle capaz de resistir pequeños traumatismos, de manera que proporcionan elasticidad a la punta nasal, impiden el colapso de las alas nasales en la inspiración y permiten la recuperación de la forma de la punta nasal cuando ésta es aplastada o desplazada. Están compuestas por tres porciones que se denominan crus o crura: lateral, medial e intermedia, que tienen un papel importante en la definición de la punta nasal. Estos cartílagos están interconectados como una sola unidad por un tejido conectivo fibroso transversal, llamado ligamento interdomal. El soporte estructural de la punta es proporcionado principalmente por el tamaño, forma y resistencia de los cartílagos laterales inferiores, le sigue en importancia el cabalgamiento y las uniones fibrosas de la parte superior de la crus lateral sobre el borde inferior del cartílago lateral superior y las uniones ligamentosas entre las crus mediales entre sí, y entre estas con el borde caudal del septum caudal. Las crus mediales forman la columela pero no contactan con el septum, existe un espacio denominado septo membranoso (Fig. 7 y 8).

Figura 7. Cartílagos laterales inferiores (alares)

Los cartílagos sesamoideos son un conjunto de cartílagos de menor tamaño, envueltos en tejido fibroso que unen los cartílagos alares con los huesos de la abertura piriforme del maxilar superior y actúan como los amortiguadores de los coches (serían como dos pilares, uno a cada lado, donde se sostiene la bóveda formada por la crus lateral).



Figura 8. Elementos cartilaginosos de la nariz. 1. Crus medial; 2. Crus intermedia; 3. Crus lateral; 4. Cartílagos sesamoideos; 5. Ligamento interdomal; 6. Ligamento intercartilaginoso.

El septum es un elemento clave en la estructura de toda la nariz (Fig. 9). Es una estructura laminar osteocartilaginosa ubicada en la parte media de la pirámide nasal, de disposición vertical y anteroposterior, forma la pared interna de ambas fosas nasales. El septum óseo, posterior se compone de la lámina perpendicular del etmoides, superiormente, y el vómer en forma de cuña, inferiormente; y contribuciones más pequeñas de las crestas nasales de los huesos palatinos y maxilares a la base del vómer, terminando hacia adelante en la espina nasal anterior.El septum cartilaginoso o cartílago cuadrangular es una lámina vertical de cartílago hialino, que se articula atrás y arriba con la lámina perpendicular del etmoides, arriba y adelante con los huesos nasales, y más abajo, con los cartílagos laterales superiores. Distalmente llega hasta la punta de la nariz, donde se le adosan los cartílagos alares. Por debajo, hacia el piso nasal se articula en dirección caudal con el borde superior del vómer y en dirección rostral con las crestas nasales de los maxilares que forman un surco óseo (en la que encaja la porción inferior engrosada del cartílago cuadrangular). Esta articulación no se realiza directamente con el cartílago cuadrangular, sino que las fibras del cartílago, pericondrio y el periostio de las crestas nasales maxilares se intercambian, dando lugar a que las fibras pericondriales del lado derecho se unan a las fibras periósticas del lado izquierdo. La presencia de tejidos conectivo y adiposo laxos entre estas articulaciones asegura la flexibilidad del cartílago cuando se somete a tensión por presión dorsal y disminuye así el riesgo de fractura. Con el traumatismo nasal puede presentarse la separación de estos dos elementos o su luxación. Por otro lado la articulación entre el vómer y las crestas nasales maxilares es sólida. Esta articulación representa la zona basal sobre la cual todas las estructuras nasales suprayacentes reposan. La movilidad del cartílago en el surco de las crestas nasales maxilares ayuda a prevenir las fracturas septales permitiendo una rotación lateral ligera durante la compresión del septum. A nivel de la espina nasal anterior del maxilar la unión es tan sólo fibrosa. Un contrafuerte osteocartilaginoso engrosado a lo largo de la unión septoetmoidal es el puntal principal para el dorso óseo y cartilaginoso, mientras que un septo caudal grueso proporciona la mayoría del soporte de la punta nasal.



Figura 9. Septum nasal.

Irrigación

La vascularización de las fosas nasales depende de dos sistemas, el sistema de la arteria carótida interna y el de la carótida externa. (Fig. 10): o Sistema de la carótida interna: irriga la mitad cefálica de la pirámide,

porción superior del tabique y paredes laterales de las fosas nasales. De este sistema surgen las siguientes ramas de la arteria oftálmica que irrigan la nariz interna (parte superior) y la nariz externa:o La arteria etmoidal anterior va a irrigar el tercio anterior del tabique y

la pared lateral de la nariz. o La etmoidal posterior que es más delgada que la anterior, da ramas

destinadas al cornete superior y la zona alta del tabique (área olfatoria).

o La arteria nasal dorsal (que se anastomosa con la arteria angular rama de la arteria facial) y la arteria nasal externa irrigan la nariz externa.

o Sistema de la carótida externa: irriga la mitad inferior de las fosas nasales, cornetes y senos paranasales. De este sistema surgen la arteria facial y la arteria maxilar interna. o La arteria facial da lugar a la arteria labial superior (que se

anastomosa con su homóloga contralateral, formando la arcada labial superior); y la arteria angular. De la arcada labial superior surge la arteria del subtabique (arteria columelar) que emite ramas



septales, para la parte anteroinferior del septum; y ramas vestibulares. La arteria nasal lateral, da dos o tres ramas, para el ala, el dorso y lóbulo nasal. Las ramas más distales forman anastomosis con la rama contralateral y la arteria columelar (Fig. 11).

o La arteria maxilar interna da lugar a la arteria suborbitaria y a su rama terminal, la arteria esfenoplatina: La arteria infraorbitaria, con sus ramas nasales, irriga la pared

lateral de la nariz externa. La arteria maxilar pasa a llamarse esfenopalatina cuando atraviesa

el agujero del mismo nombre y se divide en dos ramas: la rama medial o nasopalatina (también llamada arteria septal o arteria nasal posteroseptal) que aporta la mayor irrigación a la región posterior del septum; y la rama lateral o arteria nasal posterolateral que irriga la pared lateral nasal mediante ramificaciones que alcanzan los cornetes y meatos medio e inferior.

o El plexo de Kiesselbach o área de Little (Fig. 12. A): plexo arterial localizado en la región anterior e inferior del tabique, inmediatamente posterior a la unión mucocutánea (vestíbulo nasal con mucosa septal) que está constituido por la anastomosis de ramas provenientes de: arteria nasopalatina, arterias etmoidales anterior y posterior, ramo incisivo de la arteria palatina descendente y ramos septales de la arteria del subtabique (arteria labial superior del facial).

o El plexo o área de Woodruff (Fig. 12. B): se observa debajo del extremo posterior del cornete inferior, donde las ramas de la arteria esfenopalatina se anastomosan con ramas de la arteria faríngea.

o En el adulto el 70% de la sangre proviene del sistema carotideo externo a través de la arteria maxilar interna.

o El drenaje venoso sigue a lo largo de los vasos arteriales y desemboca a través, ya sea la vena facial y el plexo pterigoideo en la vena yugular interna, o a través de la vena oftálmica en el seno cavernoso.

A B.



Figura 10. A. Irrigación de la pared lateral de las fosas nasales, B. Irrigación del septum nasal.

Figura 11. Irrigación de la nariz externa

A BFigura 12. A. Plexo de Kiesselbach, B. Plexo de Woodruff.

Inervación

La inervación sensitiva de la nariz es suministrada por las dos primeras divisiones del nervio trigémino: los nervios oftálmico (V1) y maxilar (V2) (Figs. 13 y 14).o El nervio infratroclear (o nasal externo) y el nervio etmoidal anterior (o

nasal interno) son ramas del nervio nasal (nasociliar), que es rama del nervio oftálmico (V1).o El nervio infratroclear se distribuye por la piel de la raíz del dorso de

la nariz. Email: [email protected]


o El nervio etmoidal anterior se divide en dos ramas: externa e interna. La rama interna baja por el tabique y sus ramas colaterales se distribuyen por su mucosa. La rama externa se divide rápidamente en un filete anterior y otro posterior. El filete posterior proporciona ramas a las cabezas de los cornetes superior y medio. El filete anterior (nasolobar) se distribuye por la piel del lóbulo de la nariz y la punta nasal.

o El nervio infraorbitario, nervio dentario anterior, nervio esfenopalatino, nervio palatino anterior, son ramas del nervio maxilar (V2) o El nervio infraorbitario (ramas nasales) inerva las paredes laterales

de la nariz. o Nervio dentario anterior aporta fibras a la punta y la columela nasal.o Nervio esfenopalatino, emite varias ramas terminales siendo de

importancia para las fosas nasales: Nervios nasales superiores (o esfenopalatinos externos)

penetran en las fosas nasales por el agujero esfenopalatino y sus ramas mediales se distribuyen por los cornetes y meatos superior y medio; y sus ramas laterales envían fibras al septum nasal.

Nervio nasopalatino (o esfenopalatino interno) atraviesa el agujero esfenopalatino y recorre diagonalmente el tabique nasal, atraviesa el conducto palatino anterior e inerva a la mucosa palatina de incisivos y caninos superiores.

Nervio palatino anterior en su recorrido intracanalicular (conducto palatino posterior) emite una rama (a veces dos) que perfora la lámina perpendicular del hueso palatino (nervio nasal inferior) y que se distribuye por la mucosa del cornete y meato inferior.

o El septum es inervado por la rama interna del nervio etmoidal anterior, las ramas laterales de los nervios nasales superiores y por el nervio nasopalatino.



A B

Figura 13. A y B. Inervación sensitiva de la nariz externa.

A B

Figura 14. A y B. Inervación sensitiva de la nariz externa.

Fisiopatología

Comprender el proceso por el cual se producen las fracturas nasales y como lesiones en áreas clave de apoyo pueden alterar la apariencia y función son esenciales para un tratamiento adecuado:o La proyección de la nariz y las estructuras de soporte, relativamente

frágiles, la hacen especialmente susceptibles a fracturas.o El hueso nasal, más delgado debajo de la línea intercantal, se fractura

con mucha más facilidad que el hueso más grueso, que se encuentra por encima de esta la línea.

o Variables como fuerza, dirección del impacto, naturaleza del objeto impactante, edad del paciente y otros factores del huésped influyen en el patrón de lesiones.

o Las porciones cartilaginosas de la nariz externa son capaces de absorber una mayor cantidad de fuerza sin fracturarse, en comparación con los componentes óseos.

o Los golpes laterales son los responsables de la mayor parte de las fracturas nasales (Fig. 15). En los pacientes jóvenes suelen producir



desde fractura y hundimiento de un solo hueso nasal hasta fracturas y dislocaciones de grandes fragmentos (Fig. 16), mientras que en pacientes de edad avanzada producen fracturas conminutas debido a que estos últimos tienen huesos más densos y frágiles.

Figura 15. Los golpes laterales suelen producir desde fractura y hundimiento de un solo hueso nasal hasta fracturas y dislocaciones de grandes fragmentos,

Figura 16. Los golpes laterales pueden producir fracturas y dislocaciones de grandes fragmentos.

o Los golpes frontales directos aplicados sobre el dorso nasal producen fracturas de la parte delgada de los huesos nasales con reducción de la proyección nasal y aumento en la rotación de la punta con mayor o menor grado de telescopaje nasal y en los casos de mayor intensidad causan fracturas nasoetmoidales.



o En los casos de trauma frontal grave, la reducción de la proyección nasal y el aumento de la rotación de la punta son indicativos de fractura y telescopaje de las porciones cartilaginosas de la nariz anterior y el septum caudal.

o Los niños tienen más lesiones cartilaginosas y fracturas en tallo verde debido a la mayor proporción de cartílago nasal y por la osificación incompleta de los huesos nasales.

o La avulsión y la dislocación del cartílago lateral superior del hueso nasal y el septum producirá un aspecto ahuecado de la porción media de la nariz. Esta lesión también puede romper la arteria nasal externa a medida que sale entre el hueso nasal y el cartílago lateral superior, lo que provoca un hematoma dorsal (Fig. 17. A y B)

A B

Figura 17. A y B. Desarticulación del cartílago lateral superior. Generalmente es debido a un fuerte golpe en el tercio central de la nariz. El cartílago lateral superior se puede avulsionar del hueso.

o La lesión septal es uno de los elementos más cruciales de la deformidad nasal y disfunción. Las porciones del tabique que tienden a fracturarse más fácilmente se encuentran alrededor del ángulo septal superior, la zona centro-dorsal del cartílago cuadrangular, y la parte posterior de la lámina perpendicular del etmoides.

o Las lesiones septales más frecuentes en los traumatismos leves se producen en su parte más caudal causando fracturas del septum o dislocaciones a lo largo del surco vomeriano; las provocadas por más intensidad con frecuencia ocasionan fracturas septales a través de los cartílagos cuadrangulares más delgados.

o Los traumatismos de mayor intensidad, con fuerzas frontales o laterales, pueden producir una fractura del septum cartilaginoso en forma de “C” a través del septum cartilaginoso y la lámina perpendicular del etmoides. En estos casos el tabique esta fracturado y dislocado sobre el surco del vómer.



o La fractura septal más frecuente tabique es en dirección vertical separando la parte anterior de la posterior. El cartílago septal posee cierta elasticidad que se libera al producirse un desgarro del pericondrio causando una tendencia a la desviación que aumenta durante la curación.En ocasiones se produce una superposición de los fragmentos fracturados con “telescopado” del septum. Al quedar acortado el tabique en su proyección antero-posterior se observa una retracción de la porción cartilaginosa con la consiguiente pérdida de proyección y altura nasal, giba nasal en la unión osteocartilaginosa, reducción de la proyección de la columela y verticalización de la misma.

o El fracaso para reducir las fracturas septales es responsable en muchos casos de la proyección nasal disminuida y la desviación lateral después de intentos fallidos de reducción cerrada.

o La transmisión de las fuerzas de impacto de los huesos nasales y los cartílagos laterales superiores también pueden dar lugar a la dislocación del septum de la cresta maxilar, por lo tanto, desestabiliza más las estructuras superpuestas y agrava la obstrucción de la vía aérea.

Lesiones asociadas

La lesión en las estructuras que rodean la nariz a menudo se produce en los casos de impactos de alta velocidad, como las sufridas en accidentes de vehículo motorizado.o La epifora, por la interrupción del sistema de drenaje lagrimal, se produce

en el 0,2% de las fracturas nasales. o Lesiones graves con fractura de ambos huesos lagrimales y el complejo

etmoidal se asocian con fracturas nasales deprimidas por fuerzas dirigidas frontalmente.

o La ampliación de la distancia intercantal causada por el desprendimiento de los tendones cantales mediales es un aspecto clásico de estas fracturas, y estos son más conocidas como fracturas complejas naso-etmoido-orbitarias.

o La inestabilidad del paladar duro y la mordida abierta son signos de fractura Le Fort, mientras que la deformidad malar unilateral y la asimetría facial sugieren una fractura compleja cigomatomaxilar.

o El trauma significativo a las porciones superiores del esqueleto facial puede estar asociada con fractura del seno frontal, la fractura de la placa cribiforme y desgarros durales que conducen a neumoencéfalo y rinorrea de líquido cefalorraquídeo.



Clasificación

o Debido a las variaciones en la anatomía individual y la etiología del trauma, se pueden encontrar varios tipos diferentes de lesiones nasales (Fig. 18).

Figura 18. Ejemplos de patrones de fractura nasales.

o Aunque ha habido muchos intentos de aplicar un esquema de clasificación que abarque todas las fracturas nasales, la amplia variedad de lesiones ha impedido la aceptación de un único sistema que tenga aplicación práctica. Las descripciones anatómicas de lesiones nasales a menudo se centran en el patrón de fractura de los huesos nasales, pero no incluyen componentes cartilaginosos o, no describen la participación de las estructuras circundantes.

o La clasificación de Rohrich divide las fracturas nasales en cinco grupos diferentes:

I. Fractura simple unilateral.II. Fractura simple bilateral

a. Unilateralb. Bilateralc. Frontal

III. Fractura conminutaIV. Fractura compleja (huesos nasales y septo)

a. Con hematoma septal asociadob. Con laceraciones nasales

V. Fractura naso-etmoido-orbitaria



o Debe ser documentado el daño septal en aquellas fracturas que han causado la desviación o dislocación de la cresta maxilar. También deben incluirse en la descripción las fracturas que involucran estructuras adyacentes como el maxilar, hueso lagrimal, complejo etmoidal o seno frontal.

o Murray y Maran intentaron clasificar las fracturas nasales y el septum en siete grupos anatómicos utilizando datos obtenidos de experimentos en cadáveres. La publicación se popularizó por poner de relieve la importancia del manejo del septum para el éxito de la reducción, pero la clasificación no ha sido ampliamente aceptada por su complejidad.

o Otro método de clasificación se basa en la dirección de la fuerza de impacto. Las lesiones de tipo lateral, más comunes, tienden a tener menos severidad y un mejor pronóstico que los tipos frontales. Se observa una incidencia significativamente mayor de defectos anatómicos y funcionales residuales en las lesiones frontales en comparación con las lesiones laterales.

o Stranc y Robertson desarrollaron un sistema de clasificación de estos dos grupos principales, pero con mayor detalle del tipo frontal en tres planos diferentes que son determinados por la profundidad de la lesión en la punta nasal (plano del 1 al 3) (Fig. 19 y 20). Cada plano sucesivo se asocia con una mayor probabilidad de deformidad residual después de la reducción. Así tenemos:o Plano 1, son aquellas que afectan la porción más anterior de los

huesos nasales y el septum. La lesión incluye daños a la espina nasal anterior, el septum anterior, o los extremos inferiores de los huesos nasales. Se puede encontrar dislocación y telescopaje de los cartílagos laterales superiores y el septum.

o Plano 2, afectan más extensamente los huesos nasales y el septum y presentan lesión de la apófisis ascendente del maxilar, pero no compromete los rebordes orbitarios. El septum tiene una significativa desviación y puede carecer de estabilidad para soportar el dorso nasal.

o Plano 3, afectan a ambas apófisis ascendentes del maxilar y al hueso frontal, siendo en realidad fracturas naso-etmoido-orbitarias. Los pacientes con esta lesión tienen por lo general otra fractura del tercio medio facial y de la base del cráneo; los huesos y el septum están severamente conminutados y solapados. La cirugía para lesiones en el plano 3 a menudo es incapaz de restablecer plenamente el aspecto y función nasal preexistente, en particular si los componentes del complejo etmoido-orbitario de la lesión no son reconocidos y tratados adecuadamente.



Figura 19. Clasificación de Stranc y Robertson de lesiones de impacto frontal. Una vista, lateral de planos 1, 2, y 3. B, Lesión Plano 1. C, Lesión Plano 2. D, Lesión Plano 3.

Figura 20. Clasificación de Stranc y Robertson de lesiones de impacto frontal. Una vista, lateral de planos 1, 2, y 3.

o Otra clasificación propuesta, es una modificación del sistema de clasificación propuesto por Rohrich y Adams, y considera 5 tipos de fractura (1 al 5) teniendo en cuenta simetría, estado del tabique, y la gravedad general de la lesiones:o Tipo I. Simple recta. Fractura desplazada unilateral o bilateral sin

desviación de la línea media.Email: [email protected]


o Tipo II. Simple desviada. Fractura desplazada unilateral o bilateral con desviación de la línea media.

o Tipo III. Conminución de los huesos nasales. Conminución bilateral de los huesos nasales y septum “torcido” con preservación del soporte del septum en la línea media que no interfiere con la reducción ósea.

o Tipo IV. Fractura septal y nariz severamente desviada. Fractura nasal unilateral o bilateral con desviación o interrupción de la línea media nasal, ya sea secundaria a fractura septal severa o luxación septal. Puede estar asociada con conminución de los huesos nasales y el septum interfiere con la reducción de las fracturas.

o Tipo V. Fractura septal y nasal compleja. Lesiones graves incluyendo laceraciones y trauma de tejidos blandos, ensillado agudo de la nariz, lesiones abiertas compuestas y avulsión de tejidos.



Figura 21. Esquemas y fotografías de pacientes mostrando los tipos de fractura nasal:I (A), II (B) III (C) IV (D), y V (E).

o En la práctica clínica es importante el diagnóstico de la fractura y en nuestro medio se debe estimular su clasificación, la cual permite hacer estudios comparativos. Las formas de presentación de las fracturas nasales son:o Fracturas nasales simples, las cuales no presentan desplazamiento

de los fragmentos ni deformidad del septum nasal; no requieren cirugía, sino manejo médico con ferulización.

o Fracturas con deformidad septal y desplazamiento de los fragmentos; generalmente requieren reducción cerrada o reducción abierta.

Evaluación diagnóstica

Historia

o Una relación detallada de los hechos que rodearon el trauma nasal es útil para determinar el tipo y la gravedad de las lesiones que pueden estar presentes.

o En los casos de accidentes de vehículos motorizados, se debe obtener información sobre la velocidad, la dirección del impacto, y la presencia de dispositivos de retención.

o Los niños pequeños, que se encuentran en el asiento del acompañante, están en riesgo de lesiones de la cabeza y cervicales relacionadas con el despliegue del airbag, incluso en la incidencia de colisiones de baja velocidad.

o Los pacientes que se presentan después de un asalto deben ser interrogados acerca de la naturaleza del objeto agresor y la dirección de los golpes.

o Es importante tener en cuenta que hasta el 30% y el 60% de las mujeres con traumatismo facial como resultado de asalto son víctimas de violencia doméstica.

o Además de los cambios en la apariencia, se debe evaluar los cambios funcionales en la respiración nasal y el olfato, así como sangrado.

o Investigar si existe posible salida de líquido cefalorraquídeo manifestado como rinorrea clara o acuosa con un sabor dulce/salado, frecuentemente unilateral.

o Se debe documentar la pérdida del olfato, la mala circulación del aire nasal como consecuencia del edema esta casi siempre presente en la entrevista inicial y, por tanto, el sentido del olfato debe reevaluarse



después que la tumefacción ha disminuido. La anosmia o hiposmia persistente puede ocurrir hasta el 5% de las personas que sufren lesiones en la cabeza con o sin traumatismo nasal y se ha observado resolución espontánea en sólo un tercio de los casos.

o Una revisión de la historia clínica el estado previo del paciente, que incluye cualquier lesión nasal previa, deformidad nasal o dificultad al paso de aire antes del accidente, cirugía nasal anterior, alergias o enfermedad sinusal. Los individuos con rinoplastia anterior son más susceptibles de fracturas nasales, incluso después de la curación completa.

o Es conveniente observar fotografías anteriores aunque generalmente la única que suele estar disponible en el momento de la valoración es la del D.N.I. generalmente no tiene la calidad suficiente para permitir apreciar pequeñas desviaciones nasales. Esto es importante porque un alto porcentaje de la población (hasta un 30 a 40% de personas normales) presenta ligeras desviaciones que han pasado desapercibidas al paciente y familiares hasta el accidente, momento en el que prestan especial atención a la forma de la pirámide nasal, especialmente si existen implicaciones legales (agresiones, accidentes de tráfico, etc.).

o Una revisión completa de los sistemas debe también detectar el trauma asociado (por ejemplo, lesiones oftálmicas o de la columna cervical).

Examen físico

o El diagnóstico de fractura nasal se realiza principalmente mediante un examen físico.

o Aunque la presencia de desviación y asimetría pueden indicar claramente deformidad traumática aguda, hallazgos más sutiles pueden pasar fácilmente desapercibidos si no existe un índice de sospecha.

o La presencia de la epistaxis, inflamación nasal y equimosis periorbitaria son signos que sugieren traumatismo nasal importante y merecen un examen interno y externo meticuloso.

o La ausencia de epistaxis nos debe hacer dudar del diagnóstico de fractura nasal pues es un signo que suele estar presente en todos los casos.

o Un estudio clínico señalo que en pacientes con fracturas de huesos nasales, los datos clínicos más comunes fueron:

o Desviación: 58%o Hundimiento (o depresión): 56%o Dolor: 54%o Inflamación: 29% y,o Crepitación: (2%)



o Un estudio descriptivo realizado en 52 pacientes con fracturas nasales simples señalo:

o 96,2% de los casos presento fractura septal, no asociada a otras fracturas faciales.

o Desgarro de la mucosa como el dato clínico más significativo, que se asocia a la fractura nasal.

o Las laceraciones en la mucosa pueden indicar la presencia de una fractura nasal subyacente.

o El edema y tumefacción nasal será mayor cuanto más tiempo haya transcurrido desde el momento del accidente y puede dificultar considerablemente la exploración y el tratamiento de la fractura, enmascarando los escalones óseos y deformidades.

o Debe realizarse una evaluación completa siempre con un enfoque de rutina, paso a paso de manera que no se pierdan los datos.

o Se recomiendan tomar fotografías con vistas múltiples, con la cabeza del paciente posicionado en el plano horizontal de Frankfort para documentar con precisión las lesiones para futuras comparaciones después del tratamiento, así como para fines médico-legales.

o Un examen externo comienza con la observación de la forma nasal y el contorno desde múltiples perspectivas con el paciente sentado, en una habitación bien iluminada.

o La desviación de la pirámide nasal, colapso medial de los huesos o cartílagos nasales laterales superiores, y la ampliación del dorso nasal puede apreciarse mejor desde la perspectiva frontal.

o La inspección lateral puede revelar una giba dorsal o colapso del perfil nasal.

o La pérdida significativa de la longitud nasal es indicativo de telescopaje de fragmentos óseos o cartilaginosos y por lo general se acompaña de un aumento del ángulo nasolabial que normalmente se sitúa entre 90º en hombres y 110º en mujeres.

o La desviación de la columela con estrechamiento de la válvula nasal externa puede ocurrir por fractura y desplazamiento del septum caudal o de la espina nasal anterior (Fig. 22).



Figura 22. Desviación de la columela. Puede ocurrir por fractura y desplazamiento del septum caudal o de la espina nasal anterior.

o El colapso del vestíbulo nasal también puede indicar la interrupción de la unión de soporte del cartílago alar al cartílago lateral superior.

o La movilidad de los huesos nasales se evalúa agarrando el dorso entre dos dedos y meciéndose con firmeza la pirámide de ida y vuelta.

o Antes de la evaluación de las estructuras internas, todo el equipo y los medicamentos necesarios para el examen deben estar listos en la cabecera, incluidos los materiales para el control de la epistaxis.

o Después de vasoconstricción (con agentes descongestionantes) y anestesia tópica de ambas fosas nasales; usando una lámpara y un espéculo nasal, se procede a la aspiración de los coágulos (con cánula de succión de Frazier) y se examina el vestíbulo nasal, el meato inferior, los cornetes y el septum; se ha de buscar cualquier laceración o hematoma septal.

o Se examina cuidadosamente el septum, una tumefacción anormal puede indicar hematoma, edema tisular o desviación septal. Para distinguirlo se puede palpar el septum con una torunda de algodón u otro objeto romo, si este se “hunde” sin ofrecer resistencia es un hematoma (Fig. 23). Un hematoma septal no tratado puede producir necrosis del cartílago por despegamiento del pericondrio o un engrosamiento con posterior dificultad al paso de aire por creación de tejido fibroso en la zona del hematoma. Son indicativos de fractura septal las áreas muy móviles.



Figura 23. Evaluación intranasal con espéculo nasal. La presencia de un hematoma septal requiere drenaje inmediato.

o Las lesiones septales son la principal causa de deformidad nasal secundaria.

o El uso de un telescopio rígido de 4 mm de 0-30 grados es particularmente útil para evaluar anomalías septales posteriores y la localización de las fuentes de hemorragia oculta.

o Aunque la fractura y luxación del septum nasal es muy común ante un trauma nasal, hasta el 50% de los individuos normales sin antecedentes trauma nasal tienen una desviación septal (Fig. 24).

Figura 24. La desviación septal preexistente debe diferenciarse de la fractura septal traumática.

o El examen realizado bajo sedación profunda, permite una evaluación más completa de las condiciones de las estructuras nasales.



o Las maniobras de provocación Brown-Gruss descomponen el análisis de la infraestructura de la nariz en segmentos superior, medio e inferior aplicando presión digital sobre cada uno de los compartimentos:o La compresión inferior de la bóveda (Brown-Gruss III) (Fig. 25):

puede mostrar hiperrotación de la punta nasal con alteración del ángulo septal o colapso hacia adentro, si el soporte del septum caudal está muy fragmentado.

o La compresión media de la bóveda (Brown-Gruss II): producirá una deformidad en silla de montar cuando la porción central del septum está dañado.

o La compresión superior de la bóveda (Brown-Gruss I) (Fig. xxx): causará el colapso del tercio superior de la nariz en los casos con conminución grave de los huesos nasales y las apófisis ascendentes de los maxilares. Las fracturas complejas con dos o más bóvedas involucradas evidenciaran un colapso más extenso o incluso la desaparición completa de la nariz en los casos en los que un trauma severo ha afectado a las tres bóvedas.

Figura 25. Compresión superior de la bóveda (Brown-Gruss I)

o La reexaminación del paciente de 2 ó 3 días después en el consultorio permitirá una mejor apreciación de estas deformidades después que el edema ha disminuido. Mientras tanto, se puede indicar compresas frías alrededor de la nariz para acelerar la reducción del edema y antibióticos y analgésicos.



Radiografía

o El examen radiológico ayuda a confirmar el diagnóstico y a valorar la extensión del daño. Sin embargo, cerca del 50% de las fracturas nasales no se observan en las radiografías simples o pueden ser confundidas con líneas de sutura o surcos vasculares (Fig. 26).

o Lacey y cols. encontraron que las radiografías simples tenían una lectura de falsos positivos del 66% como resultado de la mala interpretación de las líneas de sutura normales o adelgazamiento del desarrollo de los huesos nasales. También es difícil distinguir las fracturas antiguas de las recientes en las radiografías simples, ya que sólo el 15% de las fracturas de los huesos nasales se resuelven por osificación.

o La radiografía simple no permite la identificación de disrupciones del cartílago y la línea de una sutura normal y puede interpretarse como una fractura desplazada y son incapaces de detectar lesiones cartilaginosas, que son más frecuentes en pacientes pediátricos.

o Debido a la baja sensibilidad y especificidad para identificar fracturas nasales, la radiografía simple puede confundir el diagnóstico clínico.

o A pesar de la evidencia clara de que las radiografías simples no tienen un papel en el tratamiento de las fracturas nasales, a todo paciente con sospecha clínica de fractura nasal, de todas maneras deben solicitarse. Dos proyecciones radiográficas son de utilidad para el estudio de los traumatismos nasales:

o Radiografía de huesos propios de la nariz Visualiza con detalle los huesos nasales y la espina nasal en

una vista lateral. Además con técnica blanda permite ver estructuras

cartilaginosas; yo Radiografía de Waters

Es la toma más utilizada para tercio medio y permite observar huesos nasales, dorso de la pirámide ósea, septum nasal, abertura piriforme y los huesos faciales adyacentes (senos maxilares, cigomas, rebordes infraorbitarios, suturas frontomalares, apófisis piramidales, arcos cigomáticos, apófisis ascendentes de los maxilares).



Figura 26. La radiografía simple de la nariz. Rara vez es útil para el manejo correcto de las fracturas nasales.

o Logan y colegas encontraron que, en 100 pacientes que presentaron traumatismo nasal a quien se les indico radiografía nasal, en ningún caso, esta modifico el tratamiento.

o El diagnóstico y el tratamiento adecuado de la mayoría de las lesiones nasales se logra con éxito con el uso de la historia y los hallazgos físicos.

o En los casos de traumas faciales severos y en pacientes con fracturas nasales con evidencia física de otras fracturas faciales, debe solicitarse una tomografía espiral multicorte (TEM) del macizo facial sin contraste con ventana ósea con cortes axiales, coronales y sagitales con reconstrucción 3D (Fig. 27). Permite evaluar lesiones óseas (fracturas mediofaciales, orbitarias, naso-etmoido-orbitarias y del seno frontal); o de tejidos blandos adyacentes (ejemplo: politraumatizados, perdida del estado de conciencia, alteraciones visuales, movimientos oculares anormales o salida de líquido cefalorraquídeo a través de las narinas).

o Solicitar tomografía cerebral sin contraste con ventana ósea en caso de traumatismos que comprometan el estado de conciencia.

o La TEM no puede utilizarse como modalidad diagnostica para confirmar fracturas septales y para decidir cuando se requiere septoplastia o resección submucosa



Figura 27. TEM de pirámide nasal.

Puntos clave:

o Las fracturas nasales tienden a ocurrir a lo largo de la parte más delgada del hueso, debajo de la línea intercantal.

o Las fracturas septales se encuentran comúnmente en las lesiones donde la pirámide nasal es desviada por lo menos la mitad del ancho nasal.

o Las fracturas nasales por fuerza lateral normalmente son menos graves y tienen un mejor pronóstico que las lesiones por fuerza frontal.

o Las radiografías simples tienen una alta tasa de falsos positivos y no deben sustituir a los hallazgos de la historia y examen físico en el diagnóstico de una fractura.

o El momento ideal para la reducción nasal cerrada es entre dos y diez días después de la lesión.

o El fracaso de una reducción cerrada es, a menudo, debido a un tratamiento inadecuado de una fractura septal concomitante.

o Las lesiones nasales extensas por trauma de alta velocidad requieren reducción abierta, fijación e injertos de hueso/cartílago para restaurar la forma nasal y la permeabilidad de la vía aérea.

o Es importante evitar el tratamiento demasiado agresivo de las fracturas nasales pediátricas para evitar daños en los centros de crecimiento del septum nasal, responsables del desarrollo del tercio medio facial.

o Los hematomas septales son más comunes en el trauma nasal pediátrico. El hematoma no tratado puede conducir a la infección, la



destrucción del tabique, deformidad nasal a largo plazo y la obstrucción de las vías respiratorias.

Referencias:

1. Melvin A. Shiffman MD. Advanced Aesthetic Rhinoplasty: Art, Science, and New Clinical Techniques. Springer: Verlag Berlin Heidelberg, 2013, pp 17, 20.

2. Staffel JG. Optimizing treatment of nasal fractures. Laryngoscope 2002; 112 (10) 1709-1719.

3. Rohrich RJ Adams WP Jr Nasal fracture management: minimizing secondary nasal deformities. Plast Reconstr Surg 2000; 106 (2) 266- 273.

4. AO Foundation. Diagnosis. Nasal fractures



FRACTURA NASAL: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO. I PARTE.e

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