Fotografía: Cortesía de Getty Images Guía de beneficios e...

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Fotografía: Cortesía de Getty Images

Guía de beneficios e inscripción para

empleados activos

Departamento de Recursos HumanosCentro de Servicios de Beneficios

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Índice

Carta de bienvenida ..............................................................................................................................................................................3¿Qué hay de nuevo para el año 2014? ............................................................................................................................................3Nueva cobertura de los Mercados de seguro médico ..............................................................................................................4¿Quién es elegible? ................................................................................................................................................................................8Cómo hacer cambios en sus beneficios durante el año ...........................................................................................................8Recordatorios ...........................................................................................................................................................................................9WellPoints ................................................................................................................................................................................................10Cómo ganar WellPoints ........................................................................................................................................................................11Formulario de Verificación de examen físico anual/Pruebas biométricas objetivo .......................................................12Beneficios principales ...........................................................................................................................................................................14Resumen de los beneficios .................................................................................................................................................................15Seguro médico EPO 70/30 Opción alta ..........................................................................................................................................16Seguro médico EPO 70/30 Opción baja .........................................................................................................................................17Seguro médico EPO 75/25 HRA ........................................................................................................................................................18Programa de beneficios de recetas de CVS Caremark ..............................................................................................................19Cuentas de gastos flexibles (FSA) .....................................................................................................................................................23Plan FSA de gastos médicos de empleados .................................................................................................................................23Plan FSA de cuidado de dependientes...........................................................................................................................................23Cuadro de fondos prorrateados de HRA ........................................................................................................................................24Descripción general de los servicios médicos de la clínica de salud local de Concentra ............................................24Descripción del Programa de descuentos para empleados de Concentra-Ciudad de Dallas ....................................25Información general sobre el seguro odontológico y primas mensuales .........................................................................26Información general sobre el seguro oftalmológico y primas mensuales ........................................................................27Información general sobre el plan de seguro de vida ..............................................................................................................28Primas mensuales de seguro de vida suplementario ...............................................................................................................29Primas mensuales de seguro por muerte accidental y desmembramiento .....................................................................29Primas mensuales por seguro de vida de dependientes .........................................................................................................29Beneficios voluntarios: Colonial Life ................................................................................................................................................30Beneficios voluntarios: Aflac ..............................................................................................................................................................32Beneficios voluntarios: The Standard ..............................................................................................................................................34 Aviso legal .................................................................................................................................................................................................36Directorio de proveedores ..................................................................................................................................................................49

Resumen de beneficios y cobertura Los beneficios médicos disponibles representan un componente significativo del paquete de remuneración del empleado. También implican una protección importante para usted y su familia en caso de enfermedades o lesiones.

Su plan ofrece una serie de opciones de cobertura médica. Elegir una cobertura médica es una decisión importante. Para ayudarlo a comparar distintas opciones y tomar una decisión consciente, el seguro pone a su disposición un Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC) con información importante sobre todas las opciones de cobertura médica en un formato estándar.

El SBC está disponible en Internet en http://dallascityhall.com/human_resources/benefits_employees.html y www.cityofdallasbenefits.com. También puede obtener una copia impresa sin cargo llamando al 1-888-752-9122.

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¡Bienvenidos a los beneficios del año 2014!

Bienvenidos, colegas: Es una gran satisfacción darles la bienvenida al período de inscripciones abiertas para 2014. La Ciudad de Dallas ofrece un período anual de inscripciones abiertas para que los empleados analicen su cobertura de beneficios y elijan nuevas opciones para el año entrante. Detalles importantes para la afiliación del año 2014:

� El período de inscripciones abiertas para 2014 empieza el 7 de octubre de 2013 y termina el 4 de noviembre de 2013. � El período de inscripciones abiertas estará activo

� Debe registrarse nuevamente en sus planes de seguros médico, odontológico y oftalmológico. � Debe seleccionar la cobertura de sus beneficios; de lo contrario, entrará en vigencia un plan predeterminado —el seguro médico 70/30/$3,000 de deducible de opción baja (NUEVO) con cobertura sólo para empleados— el 1 de enero de 2014. En ese momento, no podrá cambiar su plan, a menos que experimente un evento de vida calificante.

� Sus seguros básico de vida, suplementario de vida, de vida de dependientes y por muerte y desmembramiento accidental (AD&D) se trasladan automáticamente al plan del nuevo año.

� La cuenta de gastos flexibles (FSA), que incluye el Plan de gastos médicos del empleado (EMSP) y el Plan de cuidado del dependiente (DCAP), no se traslada. Usted debe renovar su FSA cada año para continuar recibiendo este beneficio.

� Para modificar las opciones de su plan de beneficios o inscribirse en un plan FSA para 2014, debe registrarse nuevamente durante el período de inscripciones abiertas. Hay tres formas de registrarse:

� Inscríbase en línea a través de Lawson HRIS • Usted puede ver y/o modificar su plan de beneficios en línea en el portal web de Lawson. Visite

https://hris.dallascityhall.com/lawson/portal; puede acceder en forma permanente a este sitio web desde cualquier computadora con conexión a Internet.

• Utilice su ID de red y su contraseña para acceder al portal. � Comuníquese con el Centro de Servicios de Beneficios (BSC) al 1-888-752-9122. � Visite el BSC en la Municipalidad de la Ciudad de Dallas, sala 1DS (horario: de lunes a viernes, de 8:15 a. m. a 5:15 p. m.)

� Si necesita agregar o suprimir a algún dependiente, comuníquese con el BSC al 1-888-752-9122. Asegúrese de contar con la documentación necesaria para agregar las personas a su cargo. También puede enviar sus documentos por fax al número 1-888-202-5571; no olvide incluir su nombre, número de ID de empleado y un teléfono de contacto en cada página enviada para que su solicitud sea procesada.

¿Qué hay de nuevo para 2014?

La Ciudad de Dallas ha agregado un nuevo plan de beneficios para 2014. El Plan 70/30/$3,000 de deducible de opción baja incluirá un deducible médico y de farmacia combinado, y un monto máximo de bolsillo. Revise los resúmenes de los beneficios para obtener información adicional de este plan.

La guía de inscripción y beneficios brinda detalles sobre las opciones de beneficios. Revise el material presentado en esta guía para informarse y tomar decisiones acertadas sobre sus beneficios para 2014. Si tiene alguna pregunta, consulte la sección de información de contacto de proveedores para acceder a nuestros proveedores de servicios.

Como siempre, espero que continúen sintiéndose satisfechos con estos programas y servicios, dado que nos esforzamos por mantener un paquete de beneficios competitivos para usted y su familia.

Atentamente.

El Equipo de beneficios de la Ciudad de Dallas

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Estimado empleado de la Ciudad de Dallas:

Mediante la Ley de Atención Asequible (Affordable Care Act), se establecerán en todo el país "bolsas" de seguro médico (Health Insurance Exchanges). Cada Estado tiene la opción de establecer un Mercado de seguro estatal que permitirá que las personas y empleadores comparen y evalúen fácilmente los planes de seguro médico. El estado de Texas ha elegido no implementar un mercado del estado, por lo tanto, este será administrado por el gobierno federal. La inscripción en la cobertura de salud en el Mercado abrirá el 1 de octubre de 2013, con planes vigentes el 1 de enero de 2014. La Ley de Protección al Paciente y Atención Asequible (Patient Protection and Accountable Care Act) exige que los empleadores cubiertos por la Ley de Normas Laborales Justas (FLSA) avisen a los empleados antes de la fecha de inicio del Mercado (Exchange).

En las siguientes páginas, encontrará el Aviso de Exchange que notifica a los empleados sobre los mercados. Tenga en cuenta que el plan de la Ciudad de Dallas cumple con el valor mínimo requerido para los planes de salud, por lo tanto, es posible que los empleados de la Ciudad no sean elegibles para un subsidio en el Mercado. Específicamente, este aviso está diseñado para:

� Informar a los empleados la existencia del Mercado (Exchange) y dar una descripción de los servicios allí proporcionados; � Explicar cómo los empleados pueden ser elegibles para un crédito impositivo de prima o una reducción de los costos

compartidos si el plan del empleador no cumple con determinados requisitos; � Informar a los empleados que si adquieren cobertura mediante el Mercado (Exchange), pueden perder cualquier

aporte del empleador del costo de la cobertura proporcionada por el empleador, y que todo o parte de este aporte del empleador puede excluirse a los fines de los impuestos federales sobre los ingresos; e

� Incluir información de contacto del Mercado (Exchange) y una explicación de los derechos de apelación.

Si tiene alguna pregunta sobre su cobertura o si desea información adicional sobre este formulario, comuníquese con el Centro de Servicios de Beneficios al 1-888-752-9122.

Atentamente.

Ciudad de Dallas Departamento de Recursos HumanosCentro de Servicios de Beneficios

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Nueva cobertura de los Mercados de seguro médicoOpciones y su cobertura de salud

PARTE A: Información generalCuando partes clave de la ley de atención médica entren en vigencia en 2014, habrá una nueva manera de adquirir seguro médico: el Mercado de seguro médico. Para asistirlo mientras evalúa opciones para usted y su familia, este aviso le brinda información básica sobre el nuevo Mercado y la cobertura de salud basada en el empleo ofrecida por su empleador.

¿Qué es el Mercado de seguro médico?El Mercado está diseñado para ayudarlo a encontrar un seguro médico que cumpla con sus necesidades y se ajuste a su presupuesto. El Mercado ofrece un sólo lugar donde encontrar y comparar opciones de seguro médico privado. También es posible que sea elegible para un nuevo tipo de crédito impositivo que reduzca su prima mensual de inmediato. El período de inscripción abierta para la cobertura de seguro médico mediante el Mercado comienza en octubre de 2013 para las coberturas que comienzan el 1 de enero de 2014.

¿Puedo ahorrar dinero en las primas de mi seguro médico en el Mercado?Es posible que califique para ahorrar dinero y disminuir su prima mensual, pero sólo si su empleador no ofrece cobertura o si ofrece cobertura que no cumple con determinados estándares. Los ahorros en la prima para la que es elegible depende de los ingresos de su grupo familiar.

¿La cobertura de salud del empleador afecta la elegibilidad para ahorros en las primas mediante el Mercado?Sí. Si usted tiene una oferta de cobertura médica de su empleador que cumple con determinados estándares, no será elegible para un crédito impositivo mediante el Mercado y es posible que desee inscribirse en el plan de salud de su empleador. Sin embargo, puede ser elegible para un crédito impositivo que disminuya su prima mensual o para una reducción en determinados costos compartidos si su empleador no le ofrece ninguna cobertura o no ofrece cobertura que cumpla con determinados estándares. Si el costo de un plan de su empleador que lo cubriría a usted (y no a otros miembros de su familia) es superior al 9.5% de los ingresos de su grupo familiar en el año o si la cobertura que ofrece su empleador no cumple con el estándar de "valor mínimo" estipulado por la Ley de Atención Asequible (Affordable Care Act), puede ser elegible para un crédito impositivo.1

Nota: Si adquiere un plan de salud mediante el Mercado en lugar de aceptar la cobertura médica ofrecida por su empleador, es posible que pierda el aporte del empleador (si existiera) a la cobertura ofrecida por el empleador. Asimismo, el aporte del empleador —así como el aporte del empleado a la cobertura ofrecida por el empleador— a menudo se excluye de los ingresos a los fines de los impuestos federales y estatales sobre los ingresos. Sus pagos para la cobertura mediante el Mercado se hacen después de impuestos.

¿Cómo puedo obtener más información?Para obtener más información sobre la cobertura ofrecida por su empleador, consulte la descripción de su plan o comuníquese con el Centro de Servicios de Beneficios de la Ciudad de Dallas al 1-888-752-9122.

El Mercado puede ayudarlo a evaluar las opciones de cobertura, incluida su elegibilidad para cobertura mediante el Mercado y su costo. Visite HealthCare.gov para obtener más información, incluida una solicitud en línea para cobertura de seguro de salud e información de contacto de un Mercado de Seguro Médico en su área.

_______________________________ 1

Un plan de salud patrocinado por el empleador cumple con el "estándar de valor mínimo" si la parte del plan de los costos de beneficios totales autorizados por el plan no es menos del 60% de dichos costos.

Formulario aprobadoOMB N.º 1210-0149

(caduca el 30-11-2013)

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Nueva cobertura de los Mercados de seguro médico (continuación)

Esta sección incluye información sobre cualquier cobertura de salud ofrecida por su empleador. Si decide completar una solicitud para cobertura en el Mercado, se le solicitará que brinde esta información. Esta información está numerada para que se corresponda con la solicitud del Mercado.

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_______________________________ * Un plan de salud patrocinado por el empleador cumple con el "estándar de valor mínimo" si la parte del plan de los costos de beneficios totales autorizados por el plan no es menos del 60% de dichos costos (Sección 36B©(2)(C)(ii) del Código de Rentas Internas de 1986).

Nueva cobertura de los Mercados de seguro médico (continuación)

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¿Quién es elegible?Usted puede elegir su cobertura de servicios de salud y la de sus dependientes elegibles durante el período anual de inscripciones abiertas y mediante inscripción especial de ocurrir un evento de vida calificante. Entre los dependientes elegibles, se incluye:

*Para acceder al formulario de cónyuge de hecho, diríjase a http://www.dallascounty.org/department/countyclerk/marriage-license.html.**Para acceder al formulario de pareja de unión libre, comuníquese con Centro de Servicios de Beneficios al 1-888-752-9122. Tenga en cuenta que sus dependientes (cónyuge y/o hijos) no pueden tener cobertura de un plan si usted no está cubierto.

Cómo hacer cambios en sus beneficios durante el año (fuera del período de inscripciones abiertas)El Servicio Interno de Ingresos (IRS) exige que tome decisiones de beneficios durante nuestro período de inscripciones abiertas para que sus beneficios estén vigentes durante el año del plan 2014. No puede cambiar sus elecciones de beneficios después del período de inscripción abierta, a menos que experimente un evento de vida calificante, que puede incluir:

� Casamiento � Divorcio, separación legal o anulación � Nacimiento o adopción de un hijo elegible � Cambio en su estado laboral (o el de su cónyuge) que afecte la elegibilidad de los beneficios (por ejemplo, cambio de estado de trabajo a tiempo completo a trabajo a tiempo parcial)

� Un cambio en la elegibilidad de los beneficios de su hijo � Una orden de manutención infantil calificada

Tipo de dependiente elegible Documentación requerida

Cónyuge � Copia de la libreta de matrimonio, copia de la tarjeta de seguridad social y fecha de nacimiento

� En el caso de unión de hecho, envíe el formulario de pareja de unión libre* y copias de la documentación que demuestre que usted y su pareja han vivido juntos durante al menos seis meses (provea dos documentos de la lista a continuación).

� Algunos ejemplos serían copias de: � Contrato de alquiler o escritura nombrando a ambos cónyuges � Estado de cuenta corriente conjunta � Cuentas de servicios públicos y/o cuentas de crédito � Testamento y/o pólizas de seguro de vida

Pareja de hecho (mismo sexo) � Formulario de pareja de unión libre** y copias de documentación que demuestre que usted y su pareja han vivido juntos durante al menos seis meses (provea dos documentos de la lista a continuación).

� Algunos ejemplos incluyen copias de: � Contrato de alquiler o escritura nombrando a ambos miembros de

la pareja � Estado de cuenta corriente conjunta � Cuentas de servicios públicos y/o cuentas de crédito � Testamento y/o pólizas de seguro de vida

� Tarjeta de la seguridad social, y fecha de nacimientoHijos a su cargo: Hijos casados o solteros, menores de 26 años, hijos biológicos, legalmente adoptados o hijastros de uno o de ambos cónyuges, o miembros de la pareja (unión de hecho o unión libre)

Nietos a su cargo: Nietos casados o solteros, menores de 26 años, que sean nietos biológicos de uno o de ambos cónyuges, o miembros de la pareja (unión de hecho o unión libre)

� Copia de la partida de nacimiento donde su nombre conste como padre/madre, o

� copia del contrato de adopción, o � copia de documentos de custodia o tutela, o � copia parcial del acta de divorcio donde conste el nombre de la persona

dependiente, o � copia de solicitud de apoyo del tribunal médico habilitado (QMCSO) y � copia de la tarjeta de la seguridad social

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Debe informar su evento de vida calificante al Centro de Servicios de Beneficios dentro de los 30 días del evento con la documentación requerida para respaldar su reclamo. Si no notificara el evento de vida calificante dentro del período requerido, deberá esperar hasta el siguiente período de inscripciones abiertas para cambiar sus opciones de beneficios. Si sus dependientes no cumplen las reglas de elegibilidad actuales durante el período especificado y/o usted no provee la documentación requerida, dichos dependientes no podrán ser incluidos en su plan de beneficios.

RecordatoriosPara inscribirse en un plan de beneficios o para cambiar su plan actual, recuerde:1. Los empleados nuevos tienen 30 días a partir de la fecha de contratación para inscribirse en un plan de beneficios; de lo

contrario, deberán esperar hasta el período de inscripción abierta o tener un evento de vida calificante.2. El período de inscripciones abiertas para 2014 comienza el 7 de octubre de 2013 y termina el 4 de noviembre de

2013. 3. Usted debe comunicar un evento de vida calificante en un plazo de 30 días a partir de dicho evento para poder

modificar su plan de beneficios.

Cambios en sus beneficios (continuación)

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WellPoints es el programa de incentivos de bienestar para los empleados de la Ciudad inscriptos en un plan de salud patrocinado por la Ciudad. Al participar en WellPoints, podrá disminuir su prima del plan médico en 2015 y ganará efectivo adicional para su HRA. Para obtener una prima médica reducida para 2015, debe ganar un mínimo de 250 puntos de bienestar.

Para participar, debe estar inscripto en un plan de salud patrocinado por la Ciudad.Utilice esta guía del programa en la siguiente página para determinar cómo ganar puntos de bienestar.

Para obtener más información:

Municipalidad de DallasDepartamento de Recursos Humanos

Centro de Servicios de Beneficios1500 Marilla Street, Room 1D-South

Dallas, Texas 75201(Teléfono) 1-888-752-9122

(Correo electrónico) [email protected](Sitio web) www.cityofdallasbenefits.com

Divulgación en el programa de bienestarDe resultarle sumamente difícil alcanzar los objetivos para una recompensa dentro de este programa de bienestar debido a una afección médica o si no es recomendable, del punto de vista médico, que usted intente cumplir los objetivos para la recompensa según este programa, comuníquese con el Centro de Servicios de Beneficios al 1-888-752-9122, y trabajaremos con usted para encontrar otra manera de calificar para la recompensa.

Los empleados activos pueden ganar WellPoints para el año de beneficios 2015 a partir del 1 de octubre de 2013 hasta el 31 de agosto de 2014.

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Verificación de examen físico anualVerificación de pruebas biométricas objetivo

Instrucciones para médicos y empleados Programa de incentivos de bienestar para empleados

Este formulario debe ser utilizado por empleados elegibles de la Ciudad de Dallas (a tiempo completo o tiempo parcial), que deseen presentar los resultados del Examen físico anual o Pruebas biométricas objetivo al Centro de Servicios de Beneficios como parte de su participación en el Programa de Incentivos de Bienestar para Empleados WellPoints.

Para las Pruebas biométricas objetivo, se deben recopilar e informar las siguientes mediciones a través de un médico:

o Presión arterial o Índice de Masa Corporal (IMC)

o Colesterol LDL en ayunas o Glucosa en ayunas (azúcar en sangre)

El empleado debe presentar los resultados en el Centro de Servicios de Beneficios antes del 31 de agosto de 2014.

Instrucciones para el médico:

Complete la Sección 2 del formulario (si corresponde).

Complete la Sección 3 del formulario y devuélvala al paciente (empleado) para que lo entregue.

Instrucciones para el empleado de la Ciudad de Dallas:

Complete la Sección 1 del formulario —incluida la firma— y entrégueselo a su médico en su cita médica. Pídale al médico que complete la información requerida. Debe entregar el formulario completo directamente al Centro de Servicios de Beneficios (por correo o entrega en mano). El formulario no puede enviarse por fax o correo electrónico.

Benefits Service CenterDallas City Hall

1500 Marilla Street, Room 1DSDallas, TX 75201

(Teléfono) 1-888-752-9122(Horario) De 8:15 a. m. a 5:15 p. m. (de lunes a viernes)

Recordatorios para el empleadoEl Centro de Servicios de Beneficios no puede aceptar una copia de sus resultados enviada por fax o electrónica.

Envíe por correo o entregue en mano los resultados en la dirección proporcionada. Entregue los resultados antes del 31 de agosto de 2014.

WellAware

Programa de Bienestar para Empleados de la Ciudad de Dallas

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SECCIÓN 1: INSTRUCCIONES PARA EL MÉDICO

Estimado doctor:

La Ciudad de Dallas ha iniciado un nuevo programa de incentivos de bienestar llamado WellPoints. Como participante de WellPoints, un empleado puede recibir incentivos manteniendo un estilo de vida saludable. Una de las medidas requeridas para participar en WellPoints es la realización de un examen físico anual.

Los empleados obtienen puntos de bienestar por cumplir con los siguientes objetivos biométricos:

Médico: Complete la Sección 2. El empleado debe entregar el formulario completado al Centro de Servicios de Beneficios de la Ciudad de Dallas una vez que usted lo llena. No puede enviarse por fax ni por correo electrónico.

Nota: Si considera que el objetivo establecido está contraindicado para la salud de su paciente, el paciente puede obtener los puntos de bienestar deseados participando en otros programas, como seminarios de aprendizaje, ferias de salud y programas de capacitación en línea.

SECCIÓN 2: INFORMACIÓN DEL PACIENTE (Paciente: Complete esta sección. Escriba en letra de imprenta.)

Nombre: _________________________________________________ Apellido: _____________________________________________

Id. de empleado: _______________________________

Ciudad: ______________________________________________ Estado: ________ Código postal: ___________________

Teléfono: (_______)______-____________

Sexo: o Hombre o Mujer Fecha de nacimiento: ______/______/___________ Edad: _________

Firma: ____________________________________________________________ Fecha: ______/______/___________

PACIENTE: Este formulario debe entregarse antes del 31 de agosto de 2014. No envíe por fax ni por correo electrónico.

SECCIÓN 3: OBJETIVOS BIOMÉTRICOS DEL PACIENTE

DOCTOR: Firme en la línea junto a la cifra de los objetivos biométricos alcanzados por el empleado. Utilice los parámetros de objetivos biométricos enumerados en la Sección 1.

o 0-1 Objetivo alcanzado __________________________

o 2 Objetivos alcanzados __________________________ Fecha del examen: ______/______/___________

� 3 Objetivos alcanzados __________________________

� 4 Objetivos alcanzados __________________________ Teléfono: (_______)______-____________

SECCIÓN 4: VERIFICACIÓN DE EXAMEN FÍSICO ANUAL

DOCTOR: Su firma a continuación confirma que el empleado ha completado su examen físico anual.

Firma del médico: ___________________________________________________ Fecha: ______/______/___________

Verificación de examen físico anualVerificación de pruebas biométricas objetivo

Programa de incentivos de bienestar para empleados

Valores objetivo de pruebas biométricasMediciones y objetivos clave

Índice de Masa Corporal (IMC) Menos de 30

Presión arterialSistólica: Menos de 140 Diastólica: Menos de 90

Colesterol LDL en ayunas Menos de 130

Glucosa en ayunas(azúcar en sangre) Menos de 100

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Beneficios principales

Los siguientes beneficios principales están patrocinados por la Ciudad de Dallas:

� Seguro médico � Farmacia � Cuenta de Gastos Flexible � Programa de descuentos para empleados de

Concentra � Seguro odontológico � Seguro oftalmológico � Seguro de vida

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Beneficios/proveedores Fondos Opciones

Médico (UHC) Farmacia (CVS/Caremark)

Aportes de la Ciudad y de los empleados

Tres opciones de seguros médicos: � EPO—70/30/3000 Opción alta � EPO—70/30/3000 Opción baja (NUEVO) � EPO—75/25/HRA

Odontológico (UHC) 100% pagados por el empleado

Tres opciones: � HMO � PPO (indemnización) � EPO

Oftalmológico (UHC) 100% pagados por el empleado

Dos opciones: � Plan básico � Plan adicional

Exámenes: $10 de copagoMateriales: $25 de copago

FSA (UHC) FSA Gastos médicos del empleado FSA cuidado del dependiente

100% pagados por el empleado máximo de $2,500máximo de $5,000

Seguro de vidaSeguro de vida básicoSeguro de vida suplementarioSeguro de vida para dependientes

Seguro por muerte accidental y desmembramiento

Seguro por discapacidad a largo plazo (NUEVO)

100% pagados por la Ciudad100% pagados por el empleado100% pagados por el empleado

100% pagados por el empleado

100% pagados por el empleado

$50,000 por empleado a tiempo completoHasta tres veces el salario anual ($500,000 máx.)Dos opciones de seguro de vida para dependientes:(Opción 1) $15,000 para cónyuge; $5,000 por hijo (Opción 2) $25,000 para cónyuge; $10,000 por hijo

$25,000-250,000

Beneficio de LTD mensual: Incrementos de $100 (hasta $2,000)Tres opciones de período de beneficios máx.: 2 años; 5 años; o edad de jubilación normal de seguro social

Resumen de los beneficios

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Primas mensuales del seguro médico EPO 70/30 de opción alta (usuario fumador)

Primas para empleados de tiempo completoIncentivos de WellPoints

obtenidosIncentivos de WellPoints NO obtenidos

Empleado solamente $64 $84

Empleado + cónyuge $371 $391 Empleado + hijo(s) $139 $159 Empleado + familia $479 $499Primas para empleados permanentes de tiempo parcial

Empleado solamente $127 $147 Empleado + cónyuge $355 $375 Empleado + hijo(s) $241 $261 Empleado + familia $500 $520

Primas mensuales del seguro médico EPO 70/30 de opción alta (usuario no fumador)



Empleado solamente $44 $64 Empleado + cónyuge $351 $371 Empleado + hijo(s) $119 $139 Empleado + familia $459 $479Primas para empleados permanentes de tiempo parcial


Cuadro de seguro médico EPO 70/30 de opción alta (sólo beneficios dentro de la red)

Total deducible $3,000 (solteros) $9,000 (con dependiente/s)

Asignación de la HRA ($$ de la Ciudad) No disponible

Deducible (su $$) Igual al total deducible

Coaseguro El asegurado paga el 30%; el seguro paga el 70%

Servicios preventivos (Vea SPD sobre inyecciones) El seguro paga el 100%

Servicios ambulatorios El seguro paga el 70% después del deducible

Servicios hospitalarios El seguro paga el 70% después del deducible

Servicios hospitalarios de emergencia (Vea SPD para servicios de ambulancia)

$100 de copago, y el seguro paga el 70% después del deducible

Servicios de especialistas y servicios de atención de urgencia El seguro paga el 70% después del deducible

Máximo desembolso $6,350 (solteros) $12,700 (con dependiente/s)

Cobertura de medicamentos recetados (CVS/Caremark):

Deducible $240/persona

Genéricos (31 días) 10% o mínimo de $10

Preferidos (31 días) 25% o mínimo de $25

No preferidos (31 días) 40% o mínimo de $40

Máximo desembolso $3,650 / persona

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Primas mensuales del seguro médico EPO 70/30 de opción baja (usuario fumador)




Empleado + cónyuge $366 $386 Empleado + hijo(s) $134 $154

Empleado + familia $474 $494

Primas para empleados permanentes de tiempo parcial

Empleado solamente $122 $142 Empleado + cónyuge $350 $370 Empleado + hijo(s) $236 $256


Primas mensuales del seguro médico EPO 70/30 de opción baja (usuario no fumador)



Empleado solamente $39 $59 Empleado + cónyuge $346 $366 Empleado + hijo(s) $114 $134


Primas para empleados permanentes de tiempo parcial


Empleado + cónyuge $330 $350

Empleado + hijo(s) $216 $236


Cuadro de seguro médico EPO 70/30 de opción baja (sólo beneficios dentro de la red)

Total deducible $3,000 (solteros) $9,000 (con dependiente/s)

Asignación de la HRA ($$ de la Ciudad) No disponible

Deducible (su $$) Igual al total deducible

Coseguro El asegurado paga el 30%; el seguro paga el 70%

Servicios preventivos (Vea SPD sobre inyecciones) El seguro paga el 100%




$100 de copago, y el seguro paga el 70% después del deducible

Servicios de especialistas y servicios de atención de urgencia El seguro paga el 70% después del deducible



Deducible Igual que (su $$) el deducible anterior

Genéricos (31 días) 10% o mínimo de $10

Preferidos (31 días) 25% o mínimo de $25

No preferidos (31 días) 40% o mínimo de $40


Primas mensuales del seguro médico EPO 75/25 HRA (usuario fumador)Primas para empleados de tiempo completo Incentivos de WellPoints obtenidos Incentivos de WellPoints NO obtenidos

Empleado solamente $95 $115 Empleado + cónyuge $463 $483 Empleado + hijo(s) $241 $261 Empleado + familia $588 $608Primas para empleados permanentes de tiempo parcial


Primas mensuales del seguro médico EPO 75/25 HRA (usuario no fumador)

Primas para empleados de tiempo completo Incentivos de WellPoints obtenidos Incentivos de WellPoints NO obtenidos




Empleado + familia $568 $588Primas para empleados permanentes de tiempo parcial





Cuadro comparativo de seguro médico EPO 75/25 HRA (sólo beneficios dentro de la red)

Incentivos de WellPoints obtenidos Incentivos de WellPoints NO obtenidos

Total deducible $2,500 (soltero/a) $2.500 (soltero/a)Asignación HRA ($$ de la Ciudad) $1,000 (soltero/a) $700 (soltero/a)Deducible (sus $$) $1,500 (soltero/a) $1,800 (soltero/a) Total deducible $5,000 (con dependiente/s) $5,000 (con dependiente/s)Asignación HRA ($$ de la Ciudad) $2,000 (con dependiente/s) $1,700 (con dependiente/s)Deducible (su $$) $3,000 (con dependiente/s) $3,300 (con dependiente/s)

Coseguro El asegurado paga el 25%; el seguro paga el 75%

El asegurado paga el 25%; el seguro paga el 75%

Servicios preventivos (Vea SPD sobre inyecciones)

El seguro paga el 100% (sólo dentro de la red)

Sin reducción de la asignación HRA

El seguro paga el 100% (sólo dentro de la red)

Sin reducción de la asignación HRA


El seguro paga el 75% después del deducible






Servicios de especialistas y servicios de atención de urgencia



Máximo desembolso $6,350 (soltero/a) $12,700 (con dependiente/s)

$6,350 (soltero/a) $12,700 (con dependiente/s)


Deducible Igual que (su $$) el deducible anterior Igual que (su $$) el deducible anteriorGenéricos (31 días) 10% 10%Preferidos (31 días) 25% 25%No preferidos (31 días) 40% 40%

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Programa de beneficios de recetas de CVS Caremark

Seguro HRA

Bienvenido a su nuevo beneficio de recetas administrado por CVS Caremark. Su beneficio de recetas está diseñado para brindarle atención farmacéutica de calidad que le permitirá ahorrar dinero.

A continuación encontrará un resumen de sus beneficios de recetas. En el reverso, encontrará detalles sobre su plan de beneficios de recetas, que le ofrece dos maneras de ahorrar en sus medicamentos a largo plazo. CVS Caremark y la Ciudad de Dallas confían en que el programa de beneficios de recetas será valioso para usted.

$6,350 para una persona/$12,700 para una familia

El copago o coseguro es el monto que un asegurado debe pagar por una receta de acuerdo con el Plan; este monto puede ser un deducible, un porcentaje del precio de la receta, un valor fijo u otro cargo, con cualquier saldo pagado por un Plan.

Su privacidad es importante para nosotros. Nuestros empleados están capacitados para manejar adecuadamente su información médica confidencial.

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Programa de beneficios de recetas de CVS Caremark (Continuación)

Seguro HRA

Utilice este seguro para conseguir sus medicamentos a largo plazo

Este seguro le ofrece opciones y ahorros cuando tiene que adquirir medicamentos recetados a largo plazo. Ahora tiene dos maneras de ahorrar:

Farmacia de servicio por correo de CVS Caremark: � Disfrute de una conveniente entrega en su hogar � Reciba sus medicamentos en un paquete privado, inviolable y (cuando sea necesario) con temperatura controlada � Hable con su farmacéutico por teléfono

Farmacia minorista por 90 días: � Busque su medicamento en el momento más conveniente � Disfrute de la disponibilidad de la receta en el mismo día � Hable con su farmacéutico cara a cara

Además, puede adquirir fácilmente sus recetas y administrar sus medicamentos en cualquier momento visitando www.caremark.com.

Para comenzarEl siguiente cuadro le ofrece pasos detallados para que comience a disfrutar de todos los beneficios de su plan de beneficios de recetas.

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Programa de beneficios de recetas de CVS Caremark

Seguro 70/30

Bienvenido a su nuevo beneficio de recetas administrado por CVS Caremark. Su beneficio de recetas está diseñado para brindarle atención farmacéutica de calidad que le permitirá ahorrar dinero.

A continuación encontrará un resumen de sus beneficios de recetas. En el reverso, encontrará detalles sobre su plan de beneficios de recetas, que le ofrece dos maneras de ahorrar en sus medicamentos a largo plazo. CVS Caremark y la Ciudad de Dallas confían en que el programa de beneficios de recetas será valioso para usted.

El copago o coseguro es el monto que un asegurado debe pagar por una receta de acuerdo con el Plan; este monto puede ser un deducible, un porcentaje del precio de la receta, un valor fijo u otro cargo, con cualquier saldo pagado por un Plan.

Su privacidad es importante para nosotros. Nuestros empleados están capacitados para manejar adecuadamente su información médica confidencial.

$150 for an individual

$2500 for an individual

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Programa de beneficios de recetas de CVS Caremark (Continuación)

Seguro 70/30

Utilice este seguro para conseguir sus medicamentos a largo plazo

Este seguro le ofrece opciones y ahorros cuando tiene que adquirir medicamentos recetados a largo plazo. Ahora tiene dos maneras de ahorrar:

Farmacia de servicio por correo de CVS Caremark: � Disfrute de una conveniente entrega en su hogar � Reciba sus medicamentos en un paquete privado, inviolable y (cuando sea necesario) con temperatura controlada � Hable con su farmacéutico por teléfono

Farmacia minorista por 90 días: � Busque su medicamento en el momento más conveniente � Disfrute de la disponibilidad de la receta en el mismo día � Hable con su farmacéutico cara a cara

Además, puede adquirir fácilmente sus recetas y administrar sus medicamentos en cualquier momento visitando www.caremark.com.

Para comenzarEl siguiente cuadro le ofrece pasos detallados para que comience a disfrutar de todos los beneficios de su plan de beneficios de recetas.

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¿Qué puede pagar con una FSA de Gastos Médicos del Empleado?

Encontrará una lista de gastos elegibles en myuhc.com® o consulte la información de su plan de beneficios. He aquí algunos ejemplos de gastos:

� Su parte de gastos del plan de salud, como los deducibles y copagos (las primas del seguro no califican)

� Anteojos y lentes de contacto � Servicios odontológicos, ortodoncia y dentaduras postizas

Ya no puede utilizar su FSA de Gastos Médicos del Empleado para comprar medicamentos o fármacos de venta libre (OTC) sin receta. Este cambio se incluyó en la Ley Ley de Cuidado de la Salud Asequible aprobada en 2010.

Vigente a partir del 1 de enero de 2014: El máximo aporte anual para su FSA de Gastos Médicos del Empleado será de $2,500.

La FSA para cuidado de dependientes puede usarse para pagar:

� Servicios de guardería para niños menores de 13 años de edad

� Atención a otros dependientes que califican y que no son capaces de ocuparse de sí mismos

La FSA para cuidado de dependientes es sólo para cuidados diurnos de dependientes. No debe confundirse con los gastos en atención médica de dependientes, que deben considerarse en su cálculo de aportes FSA para gastos médicos del empleado.

El aporte anual máximo a su FSA de cuidado de dependientes es de $5,000.

Usted cuenta con más tiempo para gastar sus dólares FSA.Actualmente, el gobierno federal otorga un "período de gracia" para darle más tiempo para usar sus dólares FSA. Dicho período de gracia minimiza cualquier preocupación si usted tiene dólares FSA sobrantes a fin de año.

¿Cuánto dura el período de gracia?Dos meses y medio después del cierre del año calendario. Usted tiene tiempo hasta el 15 de marzo de 2014 para usar sus dólares FSA 2013 en gastos elegibles. Todas las solicitudes de reembolso deben enviarse hasta el 31 de marzo de 2015.

¿Qué sucede con la regla "úselo o piérdalo"?La regla sigue vigente. No obstante, el período de gracia le permite usar los fondos restantes hasta el 15 de marzo de 2014.

Todas las solicitudes de reembolso deben enviarse hasta el 31 de marzo de 2015.

Cuenta de Gastos Flexible (FSA)

¿Qué es una Cuenta de Gastos Flexible?Una Cuenta de Gastos Flexibles (FSA) es una cuenta libre de impuestos que le permite pagar gastos médicos esenciales que no están cubiertos o están parcialmente cubiertos en sus planes de seguros médicos, odontológicos y oftalmológicos; o pagar los gastos de asistencia médica de hijos/dependientes. Usted ahorra dinero para sus desembolsos por gastos en salud, incluidos los costos de medicación con receta, gastos médicos, odontológicos, oftalmológicos y otorrinolaringológicos, y/o los gastos de cuidado de hijos o dependientes, incluidos los gastos de guardería y de atención infantil antes y después del horario escolar.

¿Cómo funciona? � Usted decide cuánto desea deducir de su nómina antes del cálculo de impuestos federales, estatales o de Medicare. � Usted se reembolsa a sí mismo desde la cuenta cuando paga por asistencia médica elegible o los gastos de asistencia de

dependientes.

Usted ahorra dinero al reducir sus ingresos imponibles. Es así de sencillo. Los empleados de la Ciudad de Dallas tienen dos opciones FSA: FSA para gastos médicos por empleado y FSA para cuidado de dependientes.

Hay algunas maneras de acceder a sus fondos FSA que le podrán ahorrar tiempo y papeleo; también podrán reducir el tiempo de espera para recibir reembolsos.

1. Cuando United Healthcare procesa su solicitud de reembolso de gastos (médicos, odontológicos u oftalmológicos) o CVS Caremark procesa su solicitud de reembolso de gastos farmacéuticos, la responsabilidad del paciente en cuestión se "traspasa" a la cuenta FSA. De haber fondos disponibles, usted recibirá un reembolso de su cuenta FSA. Observe que si usted también está inscripto en el seguro médico HRA, la solicitud de reembolso por gastos médicos se traspasará primero a su cuenta HRA y luego a su cuenta FSA, una vez que sus fondos HRA hayan sido usados.

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Fondos de la HRA prorrateados (en base al mes de inscripción)

Enero $700.00 $1,700.00Febrero $641.67 $1,558.33Marzo $583.34 $1,416.66Abril $525.01 $1,274.99Mayo $466.68 $1,133.32Junio $408.35 $991.65Julio $350.02 $849.98

Agosto $291.69 $708.31Setiembre $233.36 $566.64

Octubre $175.03 $424.97Noviembre $116.70 $283.30Diciembre $58.37 $141.63

Servicios de la clínica local para empleados inscriptos en los seguros médicos de la Ciudad de Dallas

Descripción de la visita Seguro EPO 75/25 HRA Seguro EPO 70/30

Servicios de cuidados preventivos � Servicios brindados en clínica local � Las muestras de laboratorio enviadas a LabCorp se procesan de acuerdo con los beneficios de su seguro médico.

� Sin costo para empleados o dependientes

� Se paga el 100%


� Se paga el 100%

Atención por lesión o enfermedad: Servicios de diagnóstico

� Servicios brindados por una clínica local � Las muestras de laboratorio enviadas a

LabCorp se procesan de acuerdo con los beneficios de su seguro médico.


� Los servicios están sujetos a un coseguro del 25% una vez alcanzado el deducible de $2,500; se usarán los fondos HRA si todavía estuvieran disponibles


� Los servicios están sujetos a un coseguro del 30% una vez alcanzado el deducible de $3,000

El Centro de Salud y Bienestar Concentra TotalCare es la clínica médica local ubicada en la Municipalidad de Dallas. Las ofertas del centro seleccionan servicios preventivos y de diagnóstico para empleados y dependientes (de 5 años de edad o más) cubiertos gratuitamente por el plan de salud de la ciudad. Los empleados no inscriptos en los seguros médicos de la Ciudad de Dallas también pueden recibir tratamiento al costo nominal.

Centro de Salud y Bienestar Concentra TotalCare | 1500 Marilla, Room 1CS, Dallas, TX 75201 Teléfono: 214-671-9140 | Fax: 214-749-0412 | Horario: de lunes a viernes, de 7:30 a. m. a 5:30 p. m.

Si se inscribe como nuevo contratado o experimenta un evento de vida calificante (QLE) después del 31 de enero, los fondos asignados al saldo de su cuenta se reducirán de acuerdo con la tabla anterior.

2. Junto con su FSA recibirá una conveniente tarjeta Consumer Accounts MasterCard® que le permitirá pagar gastos elegibles dondequiera que sea aceptada esa tarjeta MasterCard®.

3. Para reembolso de todos los demás gastos elegibles, deberá presentar las solicitudes de reembolso correspondientes. No obstante, usted podrá inscribirse para depósitos directos, usando "Account Settings" (Configuración de la cuenta) en www.myuhc.com. Esto permite que sus reembolsos FSA se depositen automáticamente en su caja de ahorros o cuenta corriente.

Cuenta de gastos flexibles (continuación)

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Programa de descuentos para empleados de Concentra/Ciudad de Dallas

El Programa de descuentos para empleados de Concentra/Ciudad de Dallas permite que los empleados de la Ciudad y los jubilados menores de 65 años cubiertos por el seguro de salud de la Ciudad visiten cualquier Centro de Atención de Urgencia de Concentra en el área metropolitana de Dallas y reciban un servicio médico inigualable a un precio inigualable. Los empleados de la Ciudad y los jubilados menores de 65 años cubiertos por un plan de seguro de salud de la Ciudad pueden seguir usando el Centro de Salud y Bienestar Concentra TotalCare en la Municipalidad y no pagar nada por la mayoría de los servicios, que incluyen tratamiento para lesiones y enfermedades comunes, como esguinces, cortes, gripe e infección de las vías respiratorias superiores. Los empleados no cubiertos por el seguro de salud de la Ciudad seguirán pagando un copago de sólo $25 por los mismos servicios en la Municipalidad.

Si usted es: Concentra (Municipalidad de Dallas) Concentra (DFW Metroplex)

Empleado activo cubierto por el plan de seguro de salud de la Ciudad Costo: $01 Costo: $251*/$351**

Empleado activo NO cubierto por el plan de salud de la Ciudad Costo: $251 No elegible para descuento

Jubilado menor de 65 años cubierto por el plan de salud de la Ciudad Costo: $01 Costo: $251*/$351**

Jubilado menor de 65 años NO cubierto por el plan de salud de la Ciudad No elegible para descuento No elegible para descuento

Jubilado elegible para Medicare No elegible para descuento No elegible para descuento

1 Puede incurrir en cargos adicionales por servicios como análisis de laboratorio y radiografías durante su consulta clínica.*Copago para afiliados al seguro 75/25 HRA **Copago para afiliados al seguro 70/30

Elija cualquier localidad de DFW Metroplex:

Addison15810 Midway Rd.Addison, TX 75001Horario: de 8 a.m.

a 8 p.m. (L a V)De 8 a.m. a 5 p.m. (Sáb.)Teléfono: 972-458-8111

Fax: 972-458-7776

Arlington North2160 E. Lamar Blvd.Arlington, TX 76006

Horario: de 8 a.m. a 5 p.m.(L a V)De 9 a.m. a 5 p.m. (Sáb./Dom.)

Teléfono: 972-988-0441Fax: 972-641-0054

Arlington South511 E. 1-20

Arlington, TX 76018Horario: de 8 a.m. a 8 p.m.(L a V)De 9 a.m. a 5 p.m. (Sáb./Dom.)

Teléfono: 817-261-5166Fax: 817-275-5432

Burleson811 NE Alsbury Blvd.,

Suite 800Burleson, TX 76028Horario: de 8 a.m.


Fax: 817-551-1066

Carrollton1345 Valwood Pkwy.,

Suite 306Carrollton, TX 75006

Horario: de 8 a.m. a 5 p.m. (L a V)

Teléfono: 972-484-6435Fax: 972-484-6785

Fort Worth Forest Park2500 West Fwy. (I-30),

Suite 100Fort Worth, TX 76102

Horario: de 8 a m. a 8 p.m.(L a V)De 8 a.m. a 5 p.m. (Sáb.)Teléfono: 817-882-8700

Fax: 817-882-8707

Fort Worth Fossil Creek4060 Sandshell DriveFort Worth, TX 76137

Horario: de 8 a.m. a 5 p.m. (L a V)Teléfono: 817-306-9777

Fax: 817-306-9780

Frisco8756 Teel Pkwy., Suite 350

Frisco, TX 75034Horario: de 8 a.m.

a 8 p.m. (L a V)De 8 a.m. a 5 p.m. (Sáb.)/de 9 a.m. a 5 p.m. (Dom.)Teléfono: 972-712-5454

Fax: 972-712-5442

Garland1621 S. Jupiter Rd., Suite 101

Garland, TX 75042Horario: de 8 a.m.

a 5 p.m. (L a V)Teléfono: 214-340-7555

Fax: 214-340-3980

Irving/Las Colinas5910 N. MacArthur Blvd.,

Suite 133Irving, TX 75039

Horario: de 8 a.m. a 8 p.m. (L a V)De 8 a.m. a 5 p.m. (Sáb.)Teléfono: 972-554-8494

Fax: 972-438-4647

Lewisville2403 S. Stemmons Fwy.,

Suite 100Lewisville, TX 75067

Horario: de 8 a.m. a 8 p.m.(L a V)De 9 a.m. a 5 p.m. (Sáb./Dom.)

Teléfono: 972-829-2999Fax: 972-459-7929

Mesquite4928 Samuell Blvd.Mesquite, TX 75149Horario: de 8 a.m.

a 5 p.m. (L a V)Teléfono: 214-328-1400

Fax: 214-328-2884

Plano1300 N. Central Expy.

Plano, TX 75074Horario: de 8 a.m.


Fax: 972-881-7666

Redbird5520 Westmoreland, Suite 200

Dallas, TX 75237Horario: de 8 a.m. a 5 p.m. (L a V)

Teléfono: 214-467-8210Fax: 214-467-8192

Stemmons2920 N. Stemmons Fwy.

Dallas, TX 75247Horario: de 8 a.m. a 8 p.m.(L a V)De 9 a.m. a 5 p.m. (Sáb./Dom.)

Teléfono: 214-630-2331Fax: 214-905-1323

Upper Greenville5601 Greenville Ave.

Dallas, TX 75206Horario: de 8 a.m.

a 8 p.m.(L a V)De 9 a.m. a 5 p.m. (Sáb./Dom.)

Teléfono: 214-821-6007Fax: 214-821-6149

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Información general del seguro odontológicoUnited Healthcare es nuestro proveedor de ofertas odontológicas en 2014. Sus opciones incluyen:

• Seguro odontológico PPO, que le permite elegir el proveedor que prefiera • Seguro odontológico HMO, que incluye tan sólo proveedores dentro de la red y tiene una lista de copagos • Seguro odontológico EPO, que le permite elegir el proveedor que prefiera e incluye una lista de copagos

Características del plan UHC PPO UHC HMO UHC EPO

En la red

Fuera de la red

Dentro de la red únicamente

Deducible del año calendario • Individual • Familiar

$50

$150

$0$0

$50

$150

Máximo • Año calendario • Ortodoncia de por vida

$1,000 por persona

Período de espera de 12 meses para servicios de ortodoncia

$0

********

$1,250$1,500 (período de espera de

12 meses para servicios de ortodoncia)

Visitas y exámenes • Visita al consultorio • Examen oral • Radiografías

Usted

paga 0%

Usted paga cualquier cargo que

exceda el monto permitido*

Visita al consultorio: $5 Examen oral: $0 Radiografías: $0

Los copagos varían según el servicio de acuerdo con la Lista de cargos para el

paciente*

Servicios básicos • Empastes • Servicios generales • Espaciadores

Usted

paga 0%

Usted paga el 20% y cualquier cargo

que exceda el monto permitido*

Los copagos varían según el servicio

de acuerdo con la Lista de cargos para el paciente*


paciente*

Servicios mayores • Coronas • Dentaduras postizas/

Puentes

Usted

paga el 50%

Usted paga 50% y cualquier cargo

que exceda el monto permitido*


paciente*


paciente*

Servicios de ortodoncia No están cubiertos No están cubiertos


paciente*


paciente*

**El porcentaje del beneficio aplica a la lista de cargos máximos permitidos. Los cargos máximos permitidos son limitaciones sobre los cargos facturados en el área geográfica en la cual se generó el gasto.

Primas mensuales del seguro odontológico

Nivel de cobertura Odontológico PPO Odontológico HMO Odontológico EPO

Sólo empleado $24.13 $7.76 $18.02

Empleado + cónyuge $48.27 $14.29 $33.15

Empleado + hijo(s) $49.23 $14.36 $33.32

Empleado + familia $73.39 $20.20 $46.86

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Información general sobre el seguro oftalmológicoLa Ciudad de Dallas tiene dos opciones del seguro oftalmológico para 2014: el Plan básico y el Plan adicional Ambos planes incluyen un examen integral y materiales, marcos y lentes (incluidas lentes de contacto). El plan adicional incluye las siguientes opciones adicionales de lentes: lentes de policarbonato y lentes estándar con revestimiento antirreflejo. Los lentes de policarbonato resistentes a impactos se utilizan con frecuencia en anteojos para niños. El revestimiento antirreflejo de lentes estándar reduce el encandilamiento. El plan adicional también incluye el beneficio de cirugía láser fuera de la red.

Primas mensuales del seguro oftalmológico

Nivel de cobertura Plan básicoPlan adicional

Empleado solamente $4.79 $5.76

Empleado + cónyuge $8.75 $10.52

Empleado + hijo(s) $9.19 $11.04

Empleado + familia $14.14 $17.01

Plan básico Plan adicional

Beneficio/ServicioProveedor dentro

de la red UHCReembolso

fuera de la red1

Proveedor dentro de la red UHC

Reembolso fuera de la red1

Examen integral (cada 12 meses)

Copago de $10 hasta $40.00 Copago de $10 hasta $40.00

Materiales Copago de $25

Vea a continuación los beneficios relativos a lentes de anteojos y

armazones

Copago de $25

Vea a continuación los beneficios relativos a lentes de anteojos y

armazonesLentes de anteojos*

(cada 12 meses)Plan básico:

• Recubrimiento resistente a rayas estándar

Plan adicional: • Recubrimiento resistente a rayas estándar

• Lentes de policarbonato • Revestimiento antirreflejo estándar

Copago de $25

Unifocal hasta $40.00 Bifocal hasta $60.00 Trifocal hasta $80.00

Lenticular hasta $80.00

Copago de $25

Unifocal hasta $40.00 Bifocal hasta $60.00 Trifocal hasta $80.00

Lenticular hasta $80.00

Armazones (cada 24 meses)

Asignación de $130.00 por armazón en tienda minorista

Hasta $45.00Asignación de

$130.00 por armazón en tienda minorista

Hasta $45.00

Lentes de contacto** (cada 12 meses)

• Adaptación/evaluación • Lentes de contacto • Dos visitas de seguimiento (después de $25 de copago).

Selección de cobertura total o

asignación de $105.00

Optativo hasta $105.00 Necesario hasta $210.00

Selección de cobertura total o asignación de

$105.00

Optativo hasta $105.00 Necesario hasta $210.00

Laser Vision*** No disponible No disponible No disponible Reembolso máximo de por vida de $500

*Los beneficios están disponibles cada 12 a 24 meses (dependiendo de la frecuencia del beneficio), basado en la última fecha de servicio.

**Su asignación de $105 para lentes de contacto se aplica a las tarifas de adaptación/evaluación y a la compra de lentes de contacto. Por ejemplo, si la tarifa de adaptación/evaluación es de $30, usted tendrá $75 para la compra de lentes de contacto. En algunas cadenas minoristas, la asignación puede dividirse entre el médico examinador y la óptica. Si usted elige lentes de contacto descartables, podrá recibir hasta cuatro cajas de lentes de contacto descartables (dependiendo de la receta). Este beneficio se cubre en lugar de anteojos cuando se lo obtiene de un proveedor de la red. Las lentes de contacto tóricas, permeables al gas y bifocales no están incluidas en nuestra selección de cobertura total.

***UHC se ha asociado con Laser Vision Network of America (LVNA) para brindar a los asegurados acceso con descuento a proveedores de corrección con láser (877-28-SIGHT).

1Reembolsos fuera de la red: Los recibos por servicios y materiales comprados en fechas diferentes deben remitirse juntos en el mismo momento para recibir el reembolso. Los recibos deben remitirse en un plazo de 12 meses a partir de la fecha del servicio a la siguiente dirección: UHC Vision, ATTN: Claims Dept., P. O. Box 30978, Salt Lake City, UT 84130.

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Información general sobre el plan de seguro de vida de The Standard

Uno de los aspectos más importantes sobre el seguro de vida es la tranquilidad que brinda a sus seres queridos. El seguro de vida de The Standard ofrece una cobertura que le permite satisfacer las necesidades de otros en caso de muerte suya o de sus dependientes. Elija entre las siguientes opciones:

� Seguro de vida básico: La cobertura básica de seguro de vida a término de $50,000 está disponible sin costo para empleados de tiempo completo que califiquen. Los empleados de tiempo completo no necesitan inscribirse. Los empleados de tiempo parcial deben contactar al Centro de Servicios de Beneficios para inscribirse y deben pagar la mitad del costo.

� Seguro de vida suplementario: Incluye opciones de cobertura de hasta tres veces el salario base anual de un empleado con un tope de $500,000. El costo de este producto aumenta con la edad. Los nuevos empleados pueden elegir uno, dos o tres veces su salario anual.

� Los empleados actualmente inscriptos en el seguro de vida suplementario sólo podrán agregar un aumento en su cobertura en el período de inscripción abierta sin necesidad de enviar prueba de asegurabilidad. Por ejemplo, un empleado que actualmente tiene cobertura equivalente a una vez el monto de su salario anual podrá aumentar su cobertura a dos veces su salario anual. Si usted desea incrementar su cobertura en más de un salario anual, entonces deberá presentar el Formulario de prueba de asegurabilidad (EOI). Comuníquese con el representante local en la Municipalidad de Dallas, Sala 1DS, o llame al 214-670-4181.

� Seguro de vida para dependientes: Usted puede adquirir cobertura de seguro de vida colectivo a término para dependientes. Si usted no acepta inicialmente la cobertura para su cónyuge, deberá presentar prueba de asegurabilidad para inscribirlo en fecha posterior. La prueba de asegurabilidad no es necesaria para inscribir a sus hijos. Un empleado no puede estar asegurado como empleado y como dependiente. Un hijo no puede estar asegurado por más de un empleado.

� Muerte accidental y desmembramiento (AD&D): Puede comprar protección contra accidentes con cobertura de 24 horas. Se ofrecen planes individuales y familiares. Un empleado no puede estar asegurado como empleado y como dependiente. Un hijo no puede estar asegurado por más de un empleado. Usted puede elegir voluntariamente cobertura AD&D para su cónyuge/pareja de unión libre e hijos dependientes. El monto de cobertura para cada dependiente es el siguiente:

� Sólo cónyuge/pareja de unión libre; 60% del monto de la cobertura voluntaria AD&D del empleado � Sólo hijos; 20% del monto de la cobertura voluntaria AD&D del empleado; el monto del seguro AD&D de su hijo no

debe superar los $50,000. � Cónyuge/pareja de unión libre e hijos; 50% del monto de la cobertura voluntaria AD&D del empleado para el

cónyuge/pareja de unión libre y 15% del monto de la cobertura voluntaria AD&D del empleado para cada hijo. El monto del seguro AD&D de su hijo no debe superar los $50,000.

� Formularios de designación de beneficiarios: puede obtenerlos en los sitios en Internet/Intranet de la Ciudad de Dallas, en el enlace de Life Insurance (Seguro de Vida).

� Para presentar un reclamo de seguro de vida, llame al 1-877-474-4250 o al 214-670-4181. � Para ampliar esta información, sírvase leer su póliza de seguros.

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Empleado solamente

25,000 50,000 75,000 100,000 125,000 150,000 175,000 200,000 225,000 250,000

<70 $0.75 $1.50 $2.25 $3.00 $3.75 $4.50 $5.25 $6.00 $6.75 $7.50

70-74 $0.49 $0.98 $1.46 $1.95 $2.44 $2.93 $3.41 $3.90 $4.39 $4.88

75-79 $0.34 $0.68 $1.01 $1.35 $1.69 $2.03 $2.36 $2.70 $3.04 $3.38

80-84 $0.23 $0.45 $0.68 $0.90 $1.13 $1.35 $1.58 $1.80 $2.03 $2.25

85 + $0.11 $0.23 $0.34 $0.45 $0.56 $0.68 $0.79 $0.90 $1.01 $1.13

Primas mensuales de seguro por muerte accidental y desmembramiento (AD&D) en 2014

Información general sobre el plan de seguro de vida de The Standard (continuación)

Empleado/familia

25,000 50,000 75,000 100,000 125,000 150,000 175,000 200,000 225,000 250,000

<70 $1.13 $2.25 $3.38 $4.50 $5.63 $6.75 $7.88 $9.00 $10.13 $11.25

70-74 $0.73 $1.46 $2.19 $2.93 $3.66 $4.39 $5.12 $5.85 $6.58 $7.31

75-79 $0.51 $1.01 $1.52 $2.03 $2.53 $3.04 $3.54 $4.05 $4.56 $5.06

80-84 $0.34 $0.68 $1.01 $1.35 $1.69 $2.03 $2.36 $2.70 $3.04 $3.38

85 + $0.17 $0.34 $0.51 $0.68 $0.84 $1.01 $1.18 $1.35 $1.52 $1.69

Primas mensuales del seguro de vida suplementario en 2014

Edad del empleado(al 1 de enero próximo pasado)

Prima (por cada $1,000 de cobertura total)

Menor de 25 $0.0525-29 $0.0630-34 $0.0835-39 $0.0940-44 $0.1145-49 $0.1950-54 $0.3255-59 $0.4760-64 $0.6865-69 $1.27

70 o mayor $2.25

Para calcular su prima:

1. Seleccione el monto: (1, 2 o 3 veces su salario anual)

2. Divida por $1,0003. Seleccione su prima sobre la base de su

edad en el cuadro de la izquierda4. Multiplique la línea 2 por la línea 3 para

obtener su prima mensual

Ejemplo: (1) $40,000 de salario anual / (2) $1,000 - 40 x (3) $0.09 (35 años) = (4) $3.60 por mes

Primas mensuales del seguro de vida de dependientes en 2014

Opción 1 $15,000 (cónyuge); $5,000 (hijos de hasta 25 años) $2.85

Opción 2 $25,000 (cónyuge); $10,000 (hijos de hasta 25 años) $5.25

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Beneficios voluntarios: Colonial Life

No patrocinados por la Ciudad de Dallas (disponibles de forma individual)

� Seguro de incapacidad temporal � Seguro por enfermedad grave � Seguro de indemnización por hospitalización � Seguro de vida universal

La Ciudad de Dallas no patrocina los Beneficios voluntarios publicados en la próxima página.

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¡Aproveche lo que Colonial Life tiene para ofrecerle!

¡Usted tiene la oportunidad de solicitar productos de seguros personales en Colonial Life! Estos beneficios pueden mejorar su cartera actual de beneficios y pueden personalizarse para que se ajusten a sus necesidades individuales.

� Tiene disponibles coberturas para usted y su familia, en la mayoría de los productos. � Podrá disfrutar la conveniencia de pagos de primas a través de las deducciones en su cheque de nómina. � Podrá seguir teniendo la mayoría de las coberturas en caso de cambiar de trabajo o jubilarse.

Durante el período de inscripción abierta, se ofrecerán los siguientes planes de seguro:

z El Seguro de incapacidad temporal ayuda a compensar las pérdidas financieras que surgen cuando no puede trabajar debido a lesiones o enfermedades cubiertas.

z El Seguro por enfermedad grave complementa su cobertura médica principal al brindarle un monto fijo que puede usar para pagar los costos directos e indirectos, relacionados con una enfermedad grave cubierta, que por lo general pueden ser costosos y prolongados.

z El Seguro de indemnización por hospitalización lo ayuda con los elevados costos relacionados con la hospitalización con cobertura o cirugía ambulatoria elegible.

z El Seguro de vida universal le permite adaptar la cobertura a sus necesidades individuales y lo ayuda a proporcionar seguridad financiera a sus familiares. Esta póliza trae un anexo de beneficios de asistencia prolongada.

Un asesor de beneficios de Colonial Life le explicará cómo estos beneficios pueden protegerlo a usted y a su familia. Podemos analizar sus necesidades en tan sólo unos minutos. Con Colonial Life, usted puede seleccionar los beneficios que le permitan satisfacer sus necesidades personales.

Los productos tienen exclusiones y restricciones que pueden afectar las prestaciones debidas. Para obtener información completa, consulte el resumen de la cobertura.

Los nuevos empleados pueden afiliarse a estos productos de Colonial Life siguiendo estos pasos:

� Reúna toda la información que pueda necesitar para afiliarse, como nombres de dependientes, fechas de nacimiento, edades, números de seguro social y direcciones.

� Llame al Centro de Servicios de Beneficios (1-888-752-9122) para hablar con un asesor de beneficios, quien estará allí durante la inscripción abierta para responder sus preguntas e inscribirlo en la cobertura que usted elija.

Si desea modificar un beneficio voluntario de Colonial o afiliarse, diríjase a un asesor de beneficios de Colonial Life, que estará a disposición in situ, o comuníquese con el Centro de Servicios de Beneficios (1-888-752-9122); de llamar durante el período de inscripción abierta, digite las opciones 1, 4 y 1.

Por consultas sobre su cobertura con Colonial Life, llame al Departamento de Servicios a Asegurados de Colonial Life (1-800-325-4368) o visite el sitio web de Colonial Life (www.coloniallife.com).

Colonial Life & Accident Insurance Company1200 Colonial Life Boulevard, Columbia, SC 29210Servicios al Asegurado: 1-800-325-4368Sitio web: www.coloniallife.com

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Beneficios voluntarios: Aflac

No patrocinado por la Ciudad de Dallas (disponible individualmente)

� Cáncer � Accidente


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Beneficios voluntarios: The Standard

No patrocinado por la Ciudad de Dallas (disponible individualmente)

� Su seguro voluntario de grupo por discapacidad a largo plazo


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Aviso legal

A continuación encontrará avisos legales sobre sus derechos en virtud de los planes de salud patrocinados por la Ciudad.

La Ciudad de Dallas debe proporcionarle esta información.

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Declaración de prácticas de privacidad – Planes de salud de la Ciudad de DallasFecha de entrada en vigencia: 14 de abril de 2003 Revisado: 19 de septiembre de 2013

Esta declaración describe cómo puede usarse y divulgarse su información médica, y cómo usted puede acceder a dicha información. Esta declaración aborda los cambios estipulados en la Regla General Final de HIPAA. Revísela detenidamente.

NUESTROS PRINCIPIOS DE PRIVACIDADLa ley nos exige mantener la privacidad de su información médica confidencial e informarle lo siguiente:

• las prácticas del Plan sobre el uso y la divulgación de su información médica confidencial; • sus derechos con respecto a su información médica confidencial; • las responsabilidades del Plan con respecto a su información médica confidencial; • su derecho a presentar un reclamo sobre el uso de su información médica confidencial; • a quién contactar para obtener información adicional sobre las prácticas de privacidad del Plan; y cualquier violación de su

PHI no respaldada.

Esta declaración explica cómo podemos usar y divulgar su información médica para brindarle beneficios, y nuestra promesa de proteger su información médica. Comprendemos la importancia de mantener la privacidad de esta información. Nos guiamos con sus derechos de consultar cómo usamos o divulgamos su información médica. Esta declaración describe los derechos que le otorgamos en virtud de la Regla de Privacidad y nuestras obligaciones legales con respecto a ellos. Cumpliremos con todos los términos de esta declaración para toda la información médica o de salud que conservemos.

En esta declaración, los términos "nosotros", "nuestros" y "planes de salud" se utilizan indistintamente para referirnos a los planes de salud enumerados a continuación. El término "planes de salud" describe los planes médicos ofrecidos por la Ciudad de Dallas y enumerados a continuación. El término "información médica" se refiere a la información suya o de un suscriptor secundario de su plan que se utiliza o divulga a los planes de salud sobre su salud física o mental, o los servicios médicos que recibió, o los beneficios y pagos de su seguro médico. La información médica incluye toda la información identificatoria que usted proporciona a los planes de salud para inscribirse y recibir cobertura o beneficios médicos.

Esta declaración se aplica a los siguientes planes de salud de la Ciudad de Dallas:

Plan de Cuenta de Reintegro de Salud 75/25 de UnitedHealthcarePlan de Organización de Proveedores Exclusivos 70/30 de UnitedHealthcare (con deducible de $3,000)Plan Caremark Pharmacy Services

Si tiene alguna pregunta con respecto a esta declaración, comuníquese con el Funcionario de Privacidad:

Funcionario de Privacidad

Llame a la línea directa de cumplimiento: (855)345-4022

Correo electrónico: [email protected]

CÓMO PUEDE USARSE O DIVULGARSE SU INFORMACIÓN MÉDICA CONFIDENCIALPodemos acceder a su información médica en diferentes momentos en función de la tarea que deba completarse en su cuenta para mantener sus beneficios de salud. También podemos documentar sus conversaciones con la División Beneficios. Los empleados y socios comerciales tendrán acceso para ver su información médica y realizar ciertas actividades para los planes médicos. Ellos tendrán acceso a su información para ayudarlo con las inquietudes que usted tenga relacionadas con su plan. También pueden acceder a su información para realizar funciones comerciales o administrativas para los planes médicos. En todo momento, tomamos medidas para garantizar que el uso o la divulgación sean coherentes con la Regla de Privacidad. Los registros médicos relacionados con sus historias de salud mental (por ejemplo, notas de psicoterapia), consumo de drogas o sustancias, y consumo de alcohol, y la información relacionada con el resultado de la prueba de VIH están sujetas a reglas de divulgación más estrictas de conformidad con la legislación de Texas. Requerimos su autorización por escrito o la de su representante autorizado para divulgar esta información cuando sea solicitada.

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Aviso legal (Continuación)

La Ciudad ha certificado que su información médica no se utilizará para ninguna medida o decisión relacionada con el trabajo, o para actividades que se desvíen de la administración de planes de salud. Las violaciones a estas reglas están sujetas a medidas disciplinarias. A continuación, describimos las diversas maneras en que podemos usar y divulgar su información médica, y brindamos ejemplos de diferentes divulgaciones.

Tratamiento: En sí, los planes de salud no brindan servicios de tratamiento (pero sí lo hace su proveedor de atención médica o médico). Nosotros (o la tercera parte administradora del plan) podemos confirmar sus beneficios médicos a un proveedor de atención médica. Por ejemplo, si su médico desea determinar si su plan cubre un posible tratamiento o medicamento, puede comunicarse con el plan de salud (o la tercera parte administradora) para obtener esta información.

También podemos compartir su información personal (nombre, fecha de nacimiento, seguro social, domicilio u otra información identificatoria) con UnitedHealthcare, o Caremark Pharmacy Services, u otros socios comerciales, que actualizan la información que tenemos archivada para usted en las bases de datos de los planes de salud. Por ejemplo, un socio comercial puede tener acceso a las bases de datos de los planes de salud para agregar suscriptores nuevos o adicionales a su plan, para modificar sus elecciones de beneficios, o para actualizar la información de su perfil, a fin de proporcionar la información más actualizada para facilitar las actividades de tratamiento de su proveedor de atención médica.

Para pagar las primas o los beneficios de su seguro médico: Los planes de salud pueden usar y divulgar su información médica a fin de obtener primas para el seguro médico, para pagar los servicios de atención que médica que recibe (reclamaciones pagadas por la tercera parte administradora), para subrogar una reclamación. Por ejemplo, es posible que debamos proporcionar su información médica a una compañía de seguros diferente para obtener el reembolso de los beneficios de atención médica proporcionados a usted o a un suscriptor secundario en virtud de los planes de salud. Los planes de salud también pueden proporcionar su información médica a socios comerciales (por ejemplo, empresas de facturación, empresas de procesamiento de reclamaciones) que participan en el procesamiento de reclamaciones de atención médica.

Operaciones del Plan: Podemos usar y divulgar su información médica confidencial para nuestras actividades de prestación de servicios de salud. Esta interacción es necesaria para administrar los planes de manera más eficiente y ofrecer una cobertura efectiva. Las actividades de prestación de servicios de salud podrían incluir: administrar y revisar los planes de salud, contratar beneficios del plan de salud, determinar pólizas de cobertura, realizar planificación comercial, organizar servicios legales y de auditoría, brindar actividades de capacitación relacionadas con atención al cliente, determinar los criterios de elegibilidad del plan, etcétera. Su información puede compartirse con socios comerciales que presten un servicio para los planes de salud. Sin embargo, tenga en cuenta que los planes de salud nunca utilizar PHI genética con fines de contratación.

Los planes de salud sólo divulgarán la información mínima necesaria con respecto a la cantidad de información médica utilizada o divulgada para estos fines. En otras palabras, sólo se usará o divulgará la información relacionada con la tarea que se realiza. La información que no se requiere para la tarea no se utilizará ni divulgará.

Los planes de salud también pueden contactarlo para brindarle información sobre alternativas del tratamiento y otros beneficios y servicios relacionados con la salud que podrían interesarle.

A socios comerciales: Podemos compartir su información médica con socios comerciales externos que realizan ciertas actividades comerciales para los planes de salud. Entre los ejemplos, se incluyen asesores, empresas de facturación o procesamiento de reclamaciones, intérpretes, y auditores. Los socios comerciales deben, según el contrato celebrado con nosotros y por ley, resguardar de manera segura su PHI.

Los planes de salud también pueden usar o divulgar su información médica sin su autorización por escrito, como lo exige la ley.

Eliminación de información médica confidencial: Cuando ya no necesitemos su información médica confidencial, la destruiremos, devolveremos o, si eso no fuera posible, la almacenaremos de forma segura, y prohibiremos su uso y divulgación posteriores, a menos que sea inevitable.

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Otros usos y divulgaciones que requieren de su autorización: Tenemos prohibido usar o divulgar su información médica si el uso o la divulgación no están cubiertos por una situación anterior. Solicitaremos su autorización por escrito para otros usos o divulgaciones. De otorgarnos su autorización escrita para usar o divulgar su información médica confidencial, usted podrá cancelar dicha autorización, también por escrito, en cualquier momento, pero no en cuanto a hechos ya ocurridos. De cancelar su autorización, deberá especificar a qué entidad autorizada se refiere en dicha cancelación. Derechos que usted tiene sobre su información médica Derecho a revisión y copia: Usted tiene derecho a revisar y copiar la información médica que el Plan de salud mantiene para inscripción, pago, determinación de reclamaciones o actividades de administración de casos o médica, o que el Plan utilice para tomar decisiones de inscripción, cobertura o pago (el "expediente designado"). Sin embargo, usted no tiene derecho a revisar u obtener copias de las notas de psicoterapia o de la información compilada para procesos civiles, penales o administrativos.

Es posible que el Plan le brinde un resumen o una explicación de la información, en lugar de acceso a la información médica o copias de ella, si usted lo acepta con anterioridad y paga cualquier costo aplicable. El Plan también puede cobrarle un cargo razonable por las copias o los gastos de envío. Debe presentar su solicitud por escrito ante la División Beneficios. Es posible que le cobren un cargo por los costos relacionados, como copiado y envío postal. Si se ha denegado su solicitud de inspeccionar o copiar su información médica, se le notificará por escrito sobre los derechos de apelación que tiene en ese momento. Derecho a acceder a los registros electrónicos: Puede solicitar acceso a los registros médicos electrónicos (generalmente, compilados por los proveedores de atención médica) o copias electrónicas de su PHI incluidos en un expediente designado, o puede solicitar por escrito o de manera electrónica que otra persona reciba una copia electrónica de estos registros. La PHI electrónica se proporcionará en un formato acordado mutuamente, y es posible que se le cobre el costo del medio electrónico (como una unidad flash USB) utilizado para brindar una copia de la PHI electrónica.

Derecho a enmendar: Si usted piensa que la información médica confidencial que se encuentra en el archivo oficial del Plan de salud es incorrecta o está incompleta, debe presentar una solicitud por escrito para que se enmiende dicha información; usted deberá brindar la documentación necesaria para justificar dicha solicitud. No se nos exige que aceptemos dicha solicitud si no guardamos o creamos dicha información, o si es correcta. Debemos responder a su solicitud dentro de un plazo de 60 días, a menos que se brinde una notificación por escrito que indique una prórroga de 30 días.

Derecho a un detalle de la información divulgada: Puede solicitar un detalle de ciertas divulgaciones pidiendo una lista de las veces que hemos compartido su información médica. Su solicitud se debe hacer por escrito. Su solicitud debe señalar el medio en que desea recibir la lista (por ejemplo, impresa o medio electrónico). La primera lista solicitada en un plazo de 12 meses es gratuita. De solicitar más listas en el mismo período, se le cobrará el costo correspondiente. Recibirá una respuesta antes de los 60 días de la recepción de su solicitud, a menos que se brinde una notificación por escrito que indique una prórroga de 30 días. Derecho a solicitar restricciones: Puede solicitar que limitemos la manera en que usamos o compartimos su información médica. Debe presentar su solicitud por escrito. Analizaremos su solicitud y responderemos en consecuencia. El hospital no está obligado a acceder a la solicitud.

Derecho a solicitar comunicación confidencial: Puede solicitar que nos comuniquemos con usted de determinada manera o en determinado lugar, por ejemplo, puede solicitar que sólo lo contactemos en su trabajo o por correo electrónico. Su solicitud debe especificar cómo y dónde desea ser contactado. Debido a limitaciones de procedimiento o sistema, en algunas instancias, puede que no sea razonable enviar comunicaciones confidenciales a diversas direcciones para personas que residen en el mismo hogar u obtener la cobertura a través del mismo participante individual. Sin embargo, los planes médicos deben aceptar su solicitud razonable de recibir comunicaciones de PHI por medios alternativos o en lugares alternativos si usted claramente explica que la divulgación de toda o parte de la información mediante procesos normales podría ponerlo en peligro de algún modo. El Funcionario de Privacidad supervisará y administrará este proceso en función de las protecciones otorgadas en virtud de la ley aplicable.

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Derecho a recibir notificación de una violación: Usted puede recibir de parte nuestra una notificación de violación de su información de salud no respaldada si se ve afectado. Le informaremos las medidas que tomaremos y cómo puede protegerse de un daño potencial.

Recepción de una copia de este AvisoPuede solicitar una copia impresa de este aviso llamando a la División Beneficios al 1-888-752-9122. También puede ver este aviso en los sitios web de planes de salud: http://www.dallascityhall.com/human_resources/benefits_employees.htmlo www.cityofdallasbenefits.com.

Cambios en este AvisoNos reservamos el derecho de cambiar este aviso y circularlo como sea necesario. Nos reservamos el derecho de hacer efectivo el Aviso modificado en relación con la información médica que ya tenemos sobre usted, así como cualquier información que podamos recibir en el futuro. Publicaremos la copia modificada en los sitios web de los planes de salud y distribuiremos la información sobre la actualización como lo exijan las regulaciones.

Reclamos y Preguntas Si tiene alguna consulta sobre sus derechos de privacidad HIPAA, o si cree que sus derechos han sido violados, puede contactarse con la Ciudad o uno de los representantes de los Planes de salud que se listan a continuación, o elevar una queja al Departamento de Salud y Servicios Humanos. No habrá multa por presentar una queja.

Departamento de Recursos Humanos Información de contacto de los representantes del plan de salud

ATTN: División Beneficios 1500 Marilla Street, Room 1D South Dallas, Texas 75201-6390 Teléfono: 1-888-752-9122 Fax: 1-888-202-5571

UnitedHealthcare (UHC) Planes EPO (75/25/HRA y 70/30)Caremark (CVS) - Servicios de receta

800-736-1364 855-465-0023

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¿Qué es COBRA?La Ley de Reconciliación del Presupuesto General Consolidado (COBRA) prescribe que todos los empleadores con planes de beneficios de salud ofrezcan a sus empleados la oportunidad de continuar, temporalmente, con la cobertura del servicio de salud para su grupo familiar dentro del plan del empleador, en aquellos casos en los que la cobertura caducaría debido a una terminación de la relación de trabajo, cesantía o cualquier otro tipo de modificación en la situación de empleo (Denominados "eventos calificantes").

¿Durante cuánto tiempo debe estar disponible la extensión de la cobertura COBRA? �Hasta 18 meses por desvinculación laboral o reducción de horas �Hasta 29 meses para aquellos empleados cuya invalidez haya tenido lugar efectivamente en el transcurso de los primeros 60 días de la cobertura COBRA; y para los miembros no discapacitados a cargo de dicho empleado. �Hasta 36 meses para cónyuges y personas cargo, en caso de muerte del empleado, divorcio o separación legal.

¿Qué planes pueden incorporarse a COBRA?Los planes (EMSP) con cuentas de gastos grupales para la cobertura de servicios de salud, oftalmología y odontología se incluyen en COBRA.

¿A qué circunstancias específicas se las considera eventos calificantes? �Muerte del empleado � Terminación voluntaria o involuntaria del empleo (salvo por razón de comportamiento altamente deshonroso) � Jubilación � Reducción de horas �Divorcio o separación legal �Hijo dependiente que cesa de ser dependiente

¿Cuánto cuesta COBRA para los planes patrocinados por la Ciudad?

COBRA Tarifas mensuales de 75/25/HRA EPO*

Tarifa de fumador

Empleado solamente $481 $501Empleado + cónyuge $959 $979Empleado + hijo(s) $879 $899Empleado + familia $1,244 $1,264

Tarifas mensuales del seguro odontológico de COBRA

Nivel de cobertura Odontológico PPO Odontológico HMO Odontológico EPO

Sólo empleado $24.61 $7.92 $18.38Empleado + cónyuge $49.24 $14.58 $33.81Empleado + hijo(s) $50.21 $14.65 $33.99Empleado + familia $74.86 $20.60 $47.80

Tarifas mensuales del seguro oftalmológico de COBRA

Nivel de cobertura Plan básico Plan adicional

Empleado solamente $4.89 $5.88Empleado + cónyuge $8.93 $10.73Empleado + hijo(s) $9.37 $11.26Empleado + familia $14.42 $17.35

COBRA (incluye el 2% admin.)

Tarifas mensuales de 70/30/EPO (Opción baja)*

Tarifa de fumador


*100% aporte del empleado


COBRA Tarifas mensuales

de 70/30/EPO (Opción alta)*

Tarifa de fumador



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Notificación de inscripción de la ley de derechos del cáncer en la salud de la mujer (WHCRA)Si usted tuvo o planea tener una mastectomía, es posible que tenga derecho a obtener determinados beneficios en virtud de la ley de derechos del cáncer en la salud de la mujer de 1998 (WHCRA). Para aquellas personas que reciben beneficios relacionados con una mastectomía, se brindará cobertura en la manera que se determine con el médico tratante y el paciente para:

� Todas las etapas de la reconstrucción del seno en el que se realizó la mastectomía; � Cirugía y reconstrucción del otro seno para producir un apariencia simétrica; � Prótesis; y � Tratamiento de las complicaciones físicas de la mastectomía, incluido el linfedema.

Los beneficios brindados están sujetos a los mismos deducibles y coseguro aplicables a otros beneficios médicos y quirúrgicos brindados en virtud de este plan. Si desea obtener información adicional sobre los beneficios WHCRA, llame al administrador de su plan al 800-736-1364.

Continuación de la cobertura médica durante la licencia médica o familiar (FMLA) La ley de licencia médica o familiar de 1993 (FMLA) exige que los empleadores ofrezcan hasta un total de 12 semanas de licencia no paga con protección del empleo, por cada período de 12 meses, a aquellos empleados que califiquen por determinadas razones familiares o médicas. Esta disposición busca cumplir las leyes y normas pertinentes, y su interpretación está controlada por ellas. Consulte las Reglas de Personal de la Ciudad de Dallas para saber cómo esto se aplica a usted.

Durante la duración de la licencia FMLA, el empleador debe mantener la cobertura de salud del empleado. El empleado puede continuar los beneficios del plan para sí mismo y para sus dependientes en los mismos términos que si el empleado hubiera continuado trabajando. El empleado debe pagar los mismos aportes en relación con el costo de la cobertura que pagaba cuando estaba trabajando. Si el empleado no realiza los pagos en el plazo correspondiente, el empleador, luego de notificar por escrito al empleado, puede terminar la cobertura durante la licencia si el pago está atrasado más de 30 días. Luego de regresar de la licencia FMLA, la mayoría de los empleados debe volver al mismo puesto que tenía o a puestos equivalentes con pagos, beneficios y otras condiciones laborales equivalentes. El uso de la licencia FMLA no puede resultar en la pérdida de ningún beneficio del empleo que se hubiera devengado antes del comienzo de la licencia de un empleado.

Aviso sobre la Ley de recién nacidosLos planes colectivos de salud y los emisores de seguros de salud no podrán, por lo general, en virtud de la ley federal, restringir los beneficios para una estadía en un hospital en conexión con un parto, tanto para la madre como para el recién nacido a menos de 48 horas luego de un parto vaginal o menos de 96 horas para un parto por cesárea. Sin embargo, la ley federal, por lo general, no prohíbe que el médico de la madre o del recién nacido, luego de consultarlo con la madre, decida darle el alta a la madre o al recién nacido antes de las 48 horas (o 96 horas si fuera aplicable) siguientes al parto. En cualquier caso, los planes y los emisores no podrán, en virtud de la ley federal, exigir que un médico obtenga autorización del plan o del emisor del seguro para una estadía que no exija las 48 horas (o 96 horas).

Aviso importante sobre su cobertura de medicación con receta y Medicare

Sírvase leer este aviso con detenimiento y consérvelo en un lugar de fácil acceso. El presente aviso contiene información sobre su actual cobertura de medicación con receta con la Ciudad de Dallas y sobre sus opciones con la cobertura de medicación con receta de Medicare. Esta información lo puede ayudar a decidir si usted quiere o no inscribirse en un plan de medicación de Medicare. Si está pensando inscribirse, debe comparar su cobertura actual, por ejemplo, qué medicamentos están cubiertos y a qué costo, con la cobertura y los costos de los planes que ofrecen cobertura de medicación con receta de Medicare en su área. La información sobre dónde obtener ayuda para tomar decisiones sobre su cobertura de medicación con receta se encuentra al final de este aviso.

Hay dos cosas importantes que debe de saber sobre su cobertura actual y sobre la cobertura de medicación con receta de Medicare:

1. La cobertura de medicación con receta de Medicare se hizo disponible en 2006 para todas las personas que tenían Medicare. Para obtener esta cobertura, es necesario inscribirse en un plan de cobertura de medicación con receta de Medicare o en un plan Advantage de Medicare (como puede ser un HMO o un PPO) que ofrece cobertura para medicación con receta. Todos los planes de medicación de Medicare brindan, por lo menos, un nivel básico de cobertura fijado por Medicare. Es posible que algunos planes ofrezcan, incluso, más cobertura con el pago de una prima mensual más alta.

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2. La Ciudad de Dallas ha determinado que se espera que la cobertura de medicación con receta ofrecida por United MedicareRx ofrecida por United Healthcare, en promedio para todos los participantes del plan, pague tanto como paga la cobertura básica de medicación con receta de Medicare, y, por lo tanto, se la considera una Cobertura acreditable. Debido a que su cobertura existente es una Cobertura acreditable, usted puede mantener esta cobertura y no pagar una prima más alta (una multa) si luego decide inscribirse en un plan de medicación de Medicare.

¿Cuándo se puede inscribir en un plan de medicación de Medicare? Se puede inscribir en un plan de medicación de Medicare cuando califique por primera vez para Medicare y cada año, del 15 de octubre al 7 de diciembre. Sin embargo, si usted pierde su cobertura de medicación con receta acreditable, y esto no sucede por su culpa, usted podrá calificar para un período especial de inscripción (SEP) de dos meses para inscribirse en un plan de medicación de Medicare.

¿Qué sucede con su cobertura actual si usted decide inscribirse en un plan de medicación de Medicare? Si usted está inscripto en el plan de salud de empleado activo o EPO jubilado menor de 65 años de la Ciudad, dicha cobertura paga los gastos médicos, además de los gastos de medicación con receta que se incluyen en el diseño del plan. Como jubilado, si usted decide inscribirse en un plan de medicación de Medicare que no está patrocinado por la Ciudad de Dallas, su cobertura actual a través de la Ciudad de Dallas se verá afectada, ya que usted no puede estar inscripto en dos planes. Si usted decide inscribirse en un plan de medicación de Medicare como jubilado que no está patrocinado por la Ciudad de Dallas y abandona su actual cobertura a través de la Ciudad de Dallas, ni usted ni sus dependientes podrán recuperar esta cobertura. Consulte las páginas siete a nueve de la Guía CMS "Aviso de divulgación de la cobertura ccreditable para los individuos elegibles a la Parte D de Medicare" (disponible en http://www.cms.hhs.gov/CreditableCoverage/), que describe las disposiciones/opciones que las personas que califican para Medicare pueden tener a su disposición cuando califican para Medicare Parte D.

¿Cuándo pagará una prima más alta (multa) para inscribirse a un plan de medicación de Medicare? Asimismo, le informamos que si deja o pierde su cobertura actual con la Ciudad de Dallas, y no se inscribe en un plan de medicación de Medicare dentro de un plazo de 63 días a partir del momento que termina su cobertura actual, pagará una prima más alta (una multa) para inscribirse a un plan de medicación de Medicare más adelante. Si usted pasa 63 días seguidos o más sin una cobertura de medicación con receta acreditable, es posible que su prima mensual suba por lo menos un 1% de la prima base de beneficiario de Medicare por mes por cada mes que usted no tuvo dicha cobertura.

Por ejemplo, si usted no tiene cobertura acreditable durante diecinueve meses, es posible que su prima sea por lo menos un 19% mayor que la prima de beneficiario base de Medicare. Es posible que tenga que pagar esta prima más alta (una multa) mientras tenga cobertura de medicación con receta de Medicare. Además, es posible que tenga que esperar hasta octubre del año siguiente para inscribirse.

Para obtener más información sobre este aviso o sobre su cobertura actual de medicación con recetaComuníquese con el Centro de Servicio sobre Beneficios al 1-888-752-9122 o envíe correspondencia a la dirección que figura al final de este aviso.

NOTA: Este aviso se publicará en cada guía anual de inscripción y, también, en caso de modificación de esta cobertura a través de la Ciudad de Dallas. También puede solicitar una copia de este aviso en cualquier momento.

Para obtener más información acerca de sus opciones en virtud de la cobertura de medicación con receta de Medicare... Encontrará información más detallada sobre los planes de Medicare que ofrecen cobertura de medicación con receta en la guía "Medicare & You" (Medicare y usted). Cada año Medicare le enviará una copia de esta guía por correo. Es posible que también lo contacten directamente de Medicare para informarle sobre los planes de medicación.

Para obtener más información sobre la cobertura de medicación con receta de Medicare, visite www.medicare.gov. Llame al Programa de Asistencia sobre Seguros de Salud de su Estado (vea la cara interior de la contratapa de su copia de la guía "Medicare & You" para obtener el número de teléfono correspondiente) para obtener asistencia personalizada. Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

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Si usted tiene ingresos o recursos limitados, existe asistencia adicional para pagar la cobertura de medicación con receta de Medicare. Para obtener más información acerca de esta asistencia adicional, visite el sitio web del Seguro Social en www.socialsecurity.gov o llame al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).

Recuerde: Si decide inscribirse en uno de los planes de cobertura de medicación de Medicare, es posible que deba brindar una copia de este aviso al momento de inscribirse para demostrar si ha mantenido o no una cobertura acreditable, y si, por lo tanto, debe o no pagar una prima superior (una multa). Para recibir una copia de esta notificación, sírvase utilizar la información de contacto que figura a continuación.

City of Dallas Benefits Service Center 1500 Marilla Street, 1D-South, Dallas, TX 75201(Teléfono) 1-888-752-9122

CIUDAD DE DALLAS Notificación sobre prácticas de confidencialidad médica

ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO SE UTILIZA Y DIVULGA LA INFORMACIÓN MÉDICA CONFIDENCIAL, Y CÓMO USTED PUEDE ACCEDER A DICHA INFORMACIÓN.

SÍRVASE EXAMINAR LA INFORMACIÓN DETENIDAMENTE.

Protección de la información médica confidencialLa Ciudad de Dallas entiende que su información médica es personal y privada. Asumimos el compromiso de proteger la privacidad de su información médica confidencial y la de los miembros de su familia, que nosotros y los planes de salud que patrocinamos para el beneficio de nuestros empleados recibamos y conservemos. En esta notificación, se denomina "información médica confidencial" a la información de carácter médico.

La ley –la Ley Federal de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud de 1996 (HIPAA)– nos exige:

� Mantener el carácter privado de la información médica confidencial � Brindarle esta notificación sobre nuestros deberes legales y prácticas de privacidad con respecto a su información médica confidencial

� Seguir los términos de esta Notificación, que se encuentran en vigor en la actualidad.

Esta notificación está vigente desde el 14 de abril de 2003 y se aplica a todas las historias clínicas que la Ciudad y nuestros socios comerciales conservan y que han llegado a nosotros a través de los planes de salud. Si usted tiene cobertura con alguno de los planes de seguro de salud de la Ciudad, es probable que reciba una notificación similar de nuestro asegurador de planes de salud.

Cómo se puede usar y divulgar la información médica personalLos Planes de Salud de la Ciudad podrán divulgar la información médica confidencial a los encargados de reembolsar gastos médicos, a los socios comerciales y a ciertos empleados de la Ciudad. Dichas personas sólo podrán usar la información médica confidencial para el pago y operaciones del Plan de Salud, y para otros fines limitados, tal como se describe a continuación. No podremos usar ni usaremos la información médica confidencial para ninguna acción o decisión relativa a su empleo o en conexión con ninguno de los planes de beneficios de la Ciudad que no son relativos a la salud. Las violaciones a estas reglas están sujetas a medidas disciplinarias.

La Ciudad certifica que no utilizará ni divulgará su información médica confidencial más allá de lo establecido en este Aviso o de acuerdo con lo que exige la ley. Cualquier socio empresarial al que se le entregue su información médica confidencial deberá aceptar ceñirse a estas restricciones y condiciones sobre su información médica confidencial.

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Pago del Plan de salud: Utilizaremos y divulgaremos su información médica confidencial para las actividades de pago del Plan de salud. Por ejemplo, la tercera parte administradora (TPA) de las FSA utilizará información médica confidencial para determinar la elegibilidad para cobertura, procesar solicitudes de reembolso y coordinar beneficios con otros programas de asistencia médica o compañías de seguros.

Operaciones de asistencia médica: Podremos utilizar y divulgar su información médica confidencial para operaciones del Plan de salud, como control de Compañías de seguro y TPA para asegurarnos de que están reembolsando gastos médicos de acuerdo con los términos y condiciones de los documentos del Plan de salud, y de que están brindándole servicios adecuados y oportunos de acuerdo con lo establecido en los Planes de salud. Funcionarios especialmente designados de la Ciudad podrán recibir, utilizar y divulgar información médica confidencial al ayudarlo con problemas o preguntas que tenga sobre el Plan de salud, como la elegibilidad, cobertura de beneficios y apelaciones. La información médica confidencial también podrá usarse al realizar evaluaciones de calidad y actividades de perfeccionamiento; al suscribir y solicitar propuestas de Compañías de seguro o TPA potenciales; al establecer los aportes de la Ciudad y del empleado para las primas y demás actividades vinculadas a fondos; al determinar la necesidad de programas de gestión de enfermedades; al presentar reclamos para reaseguro que fija el límite de pérdida; al organizar revisiones médicas o legales, o programas de detección de fraudes; y costos administrativos. También podemos compartir su información médica confidencial con socios comerciales que nos ayudarán en el control de los costos, utilización diseño, controversias relativas al Plan de salud, así como pagos y operaciones similares relacionadas. Nuestros auditores, abogados y otros socios comerciales pueden utilizar su información médica confidencial con miras a asegurar el cumplimiento total y exacto de los términos del Plan de salud.

De acuerdo con lo que establezca la Ley u Orden Judicial: Divulgaremos su información cuando la ley federal, estatal o local así lo solicite, incluso cuando sea requerido por órdenes y citaciones judiciales, o por la policía u otras organizaciones gubernamentales autorizadas. Por ejemplo, podremos divulgar su información médica confidencial ante requerimiento por orden de relaciones domésticas, orden de manutención infantil u orden judicial vinculada a juicio civil o penal. En la mayoría de las instancias, esta información será brindada por la Compañía de seguros o el TPA.

Para evitar una amenaza grave para la salud o seguridad: Podemos utilizar y divulgar su información médica confidencial cuando sea necesario para evitar una amenaza grave a su salud y seguridad, o a la salud y seguridad de los demás. No obstante, la información sólo se revelará a quien pueda ayudar a mitigar o prevenir la amenaza a la salud o seguridad, y sólo en la medida necesaria para prevenir o mitigar el problema.

Situaciones especiales: Aunque sea poco probable, por la ley HIPAA, se nos podría exigir o autorizar a utilizar o divulgar información médica confidencial en algunas situaciones especiales, incluidas, entre otras, las siguientes: (1) exigencia de cumplir requisitos de indemnización laboral; (2) apoyo a la aplicación de la ley, por ejemplo, identificar un individuo o testigo desaparecido; (3) apoyo a agencias de supervisión de la salud, por ejemplo, en el desarrollo de auditorías de Medicare y el cumplimiento de otras leyes aplicables; y (4) información de riesgos para la salud pública, por ejemplo, informar sobre reacciones adversas a medicamentos.

Eliminación de información médica confidencial: Cuando ya no necesitemos su información médica confidencial, la destruiremos, devolveremos o, si eso no fuera posible, la archivaremos de forma segura, y prohibiremos su uso y divulgación posteriores, a menos que sea inevitable.

Su autorización escrita para divulgar informaciónAdemás de los usos y las divulgaciones de información médica confidencial descrita en este Aviso, o según lo establecido en el reglamento de la ley HIPAA, su información médica confidencial se utilizará o divulgará únicamente con su autorización escrita. De otorgarnos su autorización escrita para usar o divulgar su información médica confidencial, usted podrá cancelar dicha autorización, también por escrito, en cualquier momento, pero no en cuanto a hechos ya ocurridos. De cancelar su autorización, deberá especificar a qué entidad autorizada se refiere en dicha cancelación.

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Sus derechos en relación con la información médica confidencial

Derecho a revisar y copiar: Usted tiene derecho a inspeccionar y copiar la información médica confidencial que se encuentra en el archivo oficial del Plan de salud, con algunas excepciones, como ser que no se le puede dar acceso a las notas de psicoterapia o información preparada para un litigio. Si usted solicitó una copia de la información, se le puede cobrar una tarifa por los costos relacionados, como el de las copias y del envío por correo. Si se ha denegado su solicitud de inspeccionar o copiar la información médica confidencial, se le notificará por escrito sobre los derechos de apelación que tiene en ese momento.

Derecho a enmendar: Si usted piensa que la información médica confidencial que se encuentra en el archivo oficial del Plan de Salud es incorrecta o está incompleta, debe presentar una solicitud por escrito para que se enmiende dicha información; usted deberá brindar la documentación necesaria para justificar dicha solicitud. No se nos exige que aceptemos dicha solicitud si no guardamos o creamos dicha información, o si es correcta. Debemos responder a su solicitud dentro de un plazo de 60 días, a menos que se brinde una notificación por escrito que indique una prórroga de 30 días.

Derecho a información sobre divulgaciones: Usted tiene el derecho de solicitar una rendición de cuentas o lista de algunas revelaciones fuera de lo común de su información médica confidencial. Su solicitud de una lista de divulgaciones debe incluir el período sobre el cual solicita rendición de cuentas, pero su solicitud no debe abarcar un lapso superior a seis años y no podrá incluir el período anterior al 14 de abril de 2003. Su solicitud debe señalar el medio en que desea recibir la lista (por ejemplo, impresa o medio electrónico). La primera lista solicitada en un plazo de 12 meses es gratuita. De solicitar más listas en el mismo período, se le cobrará el costo correspondiente. Su solicitud de una rendición de cuentas sobre las divulgaciones de su información médica confidencial deberá ser atendida en un plazo máximo de 60 días a partir de la recepción de la solicitud, a menos que se otorgue prórroga de 30 días por escrito.

Derecho a solicitar restricciones: Usted tiene el derecho de solicitar la restricción o limitación de la información médica confidencial que utilizamos o revelamos sobre usted para el pago u operaciones de su Plan de Salud. Usted también tiene el derecho de solicitar un límite en su información médica confidencial divulgada a alguien involucrado en su atención o en el pago de su atención, como un familiar o amigo, cuando usted está incapacitado o no disponible. En su solicitud de restricciones, debe señalar: (1) qué información desea limitar; (2) si desea limitar su uso, divulgación o ambos; y (3) a quién desea que se apliquen los límites, por ejemplo, prohibir revelación de información a su cónyuge.

Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales: Usted tiene el derecho de solicitar que las comunicaciones con usted sobre su información médica confidencial se hagan de determinada manera o en determinado lugar. Por ejemplo, puede solicitar que lo contactemos únicamente en su trabajo o por correo electrónico. Su solicitud debe especificar cómo y dónde desea ser contactado. Si bien no se nos exige estar de acuerdo con su solicitud, intentaremos adaptarnos a todos los pedidos que consideremos razonables.

Uso de representantes personales: Su representante personal puede actuar por usted. Por ejemplo, un padre es el representante personal de un menor dependiente, y una persona con un poder otorgado por usted o con una orden judicial puede ser su representante personal.

Departamento de Recursos Humanos

Información de contacto de los representantes del plan de salud

ATTN: División Beneficios 1500 Marilla Street, Room 1D South Dallas, Texas 75201-6390 Teléfono: 1-888-752-9122 Fax: 1-888-202-5571

United Healthcare (UHC) Planes EPO (75/25/HRA & 70/30)Caremark (CVS) - Servicios de recetaUnited Healthcare (UHC) - Cuentas de gastos flexiblesUnited Healthcare (UHC) - Seguros odontológicos PPO & EPOUnited Healthcare (UHC) - Seguro odontológico HMOUnited Healthcare (UHC) - Seguros oftalmológicos básicos y adicionalesOptumHealth EAP (Programa de asistencia al empleado)Colonial Life - Plan de beneficios voluntariosAFLAC - Plan de beneficios voluntarios

800-736-1364 855-465-0023 877-311-7849 877-816-3596 800-232-0990 800-638-3120 800-586-6875 800-325-4368 800-992-3522

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Cambios en este AvisoNos reservamos el derecho de cambiar este Aviso y circularlo como sea necesario. Nos reservamos el derecho de hacer efectivo el Aviso modificado en relación con la información médica confidencial que ya tenemos sobre usted, así como cualquier información que podamos recibir en el futuro. Vamos a publicar una copia del Aviso actual en los sitios web del Plan http://www.dallascityhall.com/human_resources/benefits_employees.html y www.cityofdallasbenefits.com.

Reclamos y preguntas Si tiene alguna consulta sobre sus derechos de privacidad HIPAA, o si cree que sus derechos han sido violados, puede contactarse con la Ciudad o uno de los representantes de Planes de Salud que se listan a continuación, o elevar una queja al Departamento de Salud y Servicios Humanos. No habrá multa por presentar una queja.

Aviso sobre inscripción especialSi usted rechaza su inscripción o la de sus dependientes (incluido su cónyuge) debido a otro seguro de salud o plan de salud de cobertura de plan de salud colectivo, podrá afiliarse a este plan, así como a sus dependientes, si usted o sus dependientes dejan de calificar para su otra cobertura (o si el empleador deja de hacer los aportes para su otra cobertura o la de sus dependientes). No obstante, usted debe solicitar la inscripción dentro de los 30 días posteriores al término de su otra cobertura o de sus dependientes (o posteriores al momento en que el empleador suspende sus aportes a la otra cobertura).

Además, si tiene un nuevo dependiente como resultado de matrimonio, nacimiento, adopción o puesta en adopción, usted podrá inscribirse y también a sus dependientes. Sin embargo, debe solicitar dicha inscripción dentro de los 30 días posteriores al matrimonio, nacimiento, adopción o puesta en adopción.

Para solicitar inscripción especial u obtener más información, póngase en contacto con el Centro de Servicios de Beneficios al 1-888-752-9122.

Divulgación en el programa de bienestarDe resultarle sumamente difícil alcanzar los objetivos para una recompensa dentro de este programa de bienestar debido a una afección médica o si no es recomendable, del punto de vista médico, que usted intente cumplir los objetivos para la recompensa según este programa, comuníquese con el Centro de Servicios de Beneficios al 1-888-752-9122, y trabajaremos con usted para encontrar otra manera de calificar para la recompensa.

Aviso sobre el programa de seguro médico para niños

Servicio subsidiado de Medicaid y del Programa de seguro médico para niños (CHIP) o Cobertura médica de bajo costo para familias y niños

Si usted califica para cobertura médica de su empleador, pero no puede hacerse cargo de las primas, algunos estados cuentan con programas que pueden ayudarlo. Dichos estados usan fondos de sus programas Medicaid o CHIP para ayudar a personas elegibles para cobertura patrocinada por el empleador, pero que necesitan ayuda para pagar sus primas de salud.

Si usted o sus dependientes ya están afiliados a Medicaid o CHIP, póngase en contacto con la oficina de Medicaid o CHIP de su estado para averiguar si existe ayuda en el pago de las primas. Si usted o sus dependientes NO están afiliados a Medicaid o CHIP, y usted entiende que usted o cualquiera de sus dependientes podría calificar para uno de estos programas, póngase en contacto con la oficina de Medicaid o CHIP de su estado, o llame al 1-877-KIDS-NOW. También puede consultar el sitio www.insurekidsnow.gov para averiguar qué debe hacer para afiliarse. De calificar, puede preguntarle al estado si tiene un programa que pueda ayudarle a pagar las primas de un plan patrocinado por el empleador.

Una vez que se determine que usted o sus dependientes califican para asistencia con las primas de Medicaid o CHIP, se solicita al plan de salud del empleador que permita su afiliación y la de sus dependientes al plan, siempre que usted y sus dependientes califiquen, pero aún no estén afiliados al plan de su empleador. Esto se denomina oportunidad de "inscripción especial". Usted debe solicitar la cobertura dentro de los 60 días a partir de la determinación de que usted es elegible para la asistencia con las primas.

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Es posible que usted califique con las primas del plan de salud de su empleador. Para informarse sobre la elegibilidad, póngase en contacto con su estado:

Residentes de Texas: visite http://www.gethipptexas.com/ o llame al 1-800-440-0493.

Para ver qué estados implementaron el programa de asistencia con las primas desde el 31 de enero de 2011 o para ampliar la información sobre los derechos a afiliación especial, puede utilizar los siguientes recursos:

Departamento de Trabajo de los Estados UnidosAdministración de Seguridad de Beneficios del EmpleadoSitio web: www.dol.gov/ebsaTeléfono: 1-866-444-EBSA (3272)Número de control de OMB 1210-0137 (vence el 30-09-2014)

Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados UnidosCentros de Atención de Medicare y MedicaidSitio web: www.cms.hhs.govTeléfono: 1-877-267-2323, int. 61565

RR. HH. del Centro de Servicios de Beneficios – Ciudad de Dallas

Sitio web de Beneficios de la Ciudad de Dallas Sitio web Teléfono

www.cityofdallasbenefits.com1-888-752-9122

Sitio web de la Ciudad de Dallas http://www.dallascityhall.com/

Seguro médicoUnited Healthcare (UHC) Planes EPO y HRAServicios al afiliado EPO/HRA myNurseLine Sitio web

1-800-736-1364 1-800-586-6875 www.myuhc.com

Seguro farmacéutico

CVS/Caremark Sitio web

1-855-465-0023 www.caremark.com

Seguro oftalmológico (UHC)

Servicios oftalmológicos Sitio web

1-800-638-3120 www.myuhcvision.com

Seguro odontológico (UHC)

HMO Odontológico PPO y EPO Odontológico Sitio web

1-800-232-0990 1-877-816-3596 www.myuhcdental.com

COBRA (UHC)

Servicios al afiliado Sitio web

1-866-747-0048 www.uhcservices.com

Seguro de vida (Standard Life)

Servicios al afiliado Sitio web

1-877-474-4250 o 214-670-4181 www.standard.com

Programa de Asistencia al Empleado (EAP): OptumHealth

Servicios al afiliado Sitio web Código de acceso

1-800-586-6875www.liveandworkwell.com/publicCityofDallas

Compensación diferida

Planes 401K y 457 (Fidelity) Sitio web

1-800-343-0860 www.mysavingsatwork.com/atwork.htm

Fondo de jubilación para empleados

Teléfono Sitio web

214-580-7700/1-877-246-1791 www.dallaserf.org

Pensión y jubilación para policías y bomberos de Dallas

Teléfono Sitio web

1-800-638-3861www.dpfp.org

de Bienestar

Sitio Web de WellAware http://cod/HumanResources/WellAware/index.htm

Beneficios voluntarios

Colonial LifeServicios al afiliadoSitio web AflacServicios al afiliadoSitio web

1-800-325-4368www.coloniallife.com

972-480-0109/1-800-992-3522www.aflac.com

Directorio de proveedores

NOTES:NOTAS:

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Departamento de Recursos Humanos Centro de Servicios de Beneficios | 1500 Marilla Street, Room 1DS | Dallas, TX 75201

1-888-752-9122 (tel.) | 1-888-202-5571 (fax)

El Centro de Servicios de Beneficios está abierto de lunes a viernes, de 8:15 a m. a 5:15 p.m.

Sobre esta guía Esta guía 2014 de beneficios e inscripción presenta, en un lenguaje sencillo, las principales características del Plan de Beneficios de Salud de la Ciudad de Dallas (El Plan). Ha sido preparada únicamente como referencia. No es un Documento General oficial del Plan de Beneficios de Salud de la Ciudad de Dallas, que incluye beneficios odontológicos, oftalmológicos, de vida y voluntarios. Únicamente el Documento General adoptado por el Consejo de la Ciudad de Dallas establece los términos y condiciones de cobertura. De haber diferencias entre lo que presentan esta Guía y el Documento Resumido del Plan (SPD), remítase al Documento General.

Publicación de la Ciudad de Dallas N.º 12-13:51Podrá obtener otro ejemplar en el Centro de Servicios de Beneficios.

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