FORMULARIO GENERAL

Id PACIENTE: 1

N° IDENTIFICACIÓN: 95,326,562,352

NOMBRE: Fabio Jesus

APELLIDO: Rodriguez Camargo

EDAD: 17

FECHA DE NACIMIENTO: 03/05/1995

TELEFONO: 000-698-59-65

DIRECCIÓN: Kra 9 132 25

SEXO: Masculino

FECHA DE CONSULTA: 15/03/2012

ULTIMO CONTROL: 28/01/2012

FORMATO DOCTOR: Dario Marino Castro Medina

ESPECIALIDAD: Medicina General

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FORMULARIO GENERAL

Id PACIENTE: 2

N° IDENTIFICACIÓN: 01,019,050,189

NOMBRE: Giovany Esteban

APELLIDO: Alvarez Triana

EDAD: 18

FECHA DE NACIMIENTO: 15/01/1994

TELEFONO: 000-695-28-72

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DIRECCIÓN: Calle 95 A 28 -00

SEXO: Masculino

FECHA DE CONSULTA: 20/02/2012

ULTIMO CONTROL: 12/12/2011

FORMATO DOCTOR: Ansernio Umbarilia Gutierrez

ESPECIALIDAD: Otorrinolaringologo

FORMULARIO GENERAL

Id PACIENTE: 3

N° IDENTIFICACIÓN: 94,110,302,610

NOMBRE: Diana Paola

APELLIDO: Bernal Sotelo

EDAD: 17

FECHA DE NACIMIENTO: 03/10/1994

TELEFONO: 312-416-78-65

DIRECCIÓN: Calle 132 A 132 - 48

SEXO: Femenino

FECHA DE CONSULTA: 15/04/2012

ULTIMO CONTROL: 16/11/2011

FORMATO DOCTOR: Camila Fernanda Fernandez Ochoa

ESPECIALIDAD: Oftalmologo

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FORMULARIO GENERAL

Id PACIENTE: 4

N° IDENTIFICACIÓN: 94,122,706,111

NOMBRE: Erika

APELLIDO: Mejia Beltran

EDAD: 17

FECHA DE NACIMIENTO: 27/12/1994

TELEFONO: 000-680-73-65

DIRECCIÓN: Calle 133 Bis 103 F 402

SEXO: Femenino

FECHA DE CONSULTA: 15/01/2012

ULTIMO CONTROL: 20/02/2011

FORMATO DOCTOR: Laura Viviana Moreno Rojas

ESPECIALIDAD: Psicologo

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FORMULARIO GENERAL

Id PACIENTE: 5

N° IDENTIFICACIÓN: 07,569,546,878

NOMBRE: Antonio Gilberto

APELLIDO: De la Rua Rua

EDAD: 22

FECHA DE NACIMIENTO: 03/06/1989

TELEFONO: 315-564-56-44

DIRECCIÓN: Kra 23 169 - 45

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SEXO: Masculino

FECHA DE CONSULTA: 20/04/2012

ULTIMO CONTROL: 16/12/2011

FORMATO DOCTOR: Dario Marino Castro Medina

ESPECIALIDAD: Cirujano

FORMULARIO GENERAL

Id PACIENTE: 6

N° IDENTIFICACIÓN: 02,646,546,785

NOMBRE: Alberta

APELLIDO: Costa Rica

EDAD: 30

FECHA DE NACIMIENTO: 31/01/1989

TELEFONO: 310-568-95-58

DIRECCIÓN: Kra 94 B 42

SEXO: Femenino

FECHA DE CONSULTA: 12/12/2011

ULTIMO CONTROL: 19/11/2011

FORMATO DOCTOR: Santiago Cruz Palomenque

ESPECIALIDAD: Psiquiatra

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FORMULARIO GENERAL

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FORMULARIO GENERAL

Id PACIENTE: 7

N° IDENTIFICACIÓN: 00,556,515,642

NOMBRE: Jesus Fabio

APELLIDO: Rodriguez Camargo

EDAD: 70

FECHA DE NACIMIENTO: 20/06/1942

TELEFONO: 000-655-75-41

DIRECCIÓN: Calle 23 A 12-45

SEXO: Masculino

FECHA DE CONSULTA: 15/03/2012

ULTIMO CONTROL: 20/11/2011

FORMATO DOCTOR: Ansernio Umbarilia Gutierrez

ESPECIALIDAD: Medicina General

FORMULARIO GENERAL

Id PACIENTE: 8

N° IDENTIFICACIÓN: 59,026,541,565

NOMBRE: Amparo

APELLIDO: Grisales Tesorolo

EDAD: 75

FECHA DE NACIMIENTO: 26/12/1930

TELEFONO: 312-545-48-45

DIRECCIÓN: Kra 22 56 -48

SEXO: Femenino

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FECHA DE CONSULTA: 18/07/2012

ULTIMO CONTROL: 26/09/2011

FORMATO DOCTOR: Ansernio Umbarilia Gutierrez

ESPECIALIDAD: Ginecología

FORMULARIO GENERAL

Id PACIENTE: 9

N° IDENTIFICACIÓN: 69,541,514,515

NOMBRE: Jairo

APELLIDO: Martinez Medina

EDAD: 60

FECHA DE NACIMIENTO: 02/11/1935

TELEFONO: 000-654-51-54

DIRECCIÓN: Calle 94 - 20

SEXO: Masculino

FECHA DE CONSULTA: 20/03/2012

ULTIMO CONTROL: 07/07/2011

FORMATO DOCTOR: Dario Marino Castro Medina

ESPECIALIDAD: Cirujano

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FORMULARIO GENERAL

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FORMULARIO GENERAL

Id PACIENTE: 10

N° IDENTIFICACIÓN: 02,548,945,489

NOMBRE: Luz Amparo

APELLIDO: Alvarez Ochoa

EDAD: 45

FECHA DE NACIMIENTO: 03/07/1952

TELEFONO: 311-545-31-54

DIRECCIÓN: Trans. 22 96 - 45

SEXO: Femenino

FECHA DE CONSULTA: 23/04/2012

ULTIMO CONTROL: 05/05/2010

FORMATO DOCTOR: Santiago Cruz Palomenque

ESPECIALIDAD: Ginecología

FORMULARIO GENERAL

Id PACIENTE: 11

N° IDENTIFICACIÓN: 56,856,123,487

NOMBRE: Linda

APELLIDO: Palma Olarte

EDAD: 25

FECHA DE NACIMIENTO: 06/05/1988

TELEFONO: 312-156-51-00

DIRECCIÓN: Av. Suba 32 - 28

SEXO: Femenino

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FECHA DE CONSULTA: 26/02/2012

ULTIMO CONTROL: 02/03/2010

FORMATO DOCTOR: Santiago Cruz Palomenque

ESPECIALIDAD: Pediatra

FORMULARIO GENERAL

Id PACIENTE: 12

N° IDENTIFICACIÓN: 26,881,234,551

NOMBRE: Ernesto

APELLIDO: Calzadilla Rodriguez

EDAD: 34

FECHA DE NACIMIENTO: 14/03/1982

TELEFONO: 320-024-56-54

DIRECCIÓN: Calle 100 36 -45

SEXO: Masculino

FECHA DE CONSULTA: 15/01/2012

ULTIMO CONTROL: 03/01/2011

FORMATO DOCTOR: Santiago Cruz Palomenque

ESPECIALIDAD: Psiquiatra

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FORMULARIO GENERAL

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FORMULARIO GENERAL

Id PACIENTE: 13

N° IDENTIFICACIÓN: 98,523,145,345

NOMBRE: Ernesto Fabian

APELLIDO: Calzadilla Medina

EDAD: 52

FECHA DE NACIMIENTO: 10/04/1975

TELEFONO: 321-854-56-54

DIRECCIÓN: Caracas 19 56 -56

SEXO: Masculino

FECHA DE CONSULTA: 17/03/2012

ULTIMO CONTROL: 02/05/2011

FORMATO DOCTOR: Dario Marino Castro Medina

ESPECIALIDAD: Medicina General

FORMULARIO GENERAL

Id PACIENTE: 14

N° IDENTIFICACIÓN: 96,156,475,125

NOMBRE: Julio Gilberto

APELLIDO: Costa Rica

EDAD: 72

FECHA DE NACIMIENTO: 15/06/1934

TELEFONO: 300-215-42-00

DIRECCIÓN: Trans. 56 96-95

SEXO: Masculino

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FECHA DE CONSULTA: 12/12/2011

ULTIMO CONTROL: 02/06/2011

FORMATO DOCTOR: Camila Fernanda Fernandez Ochoa

ESPECIALIDAD: Otorrinolaringologo

FORMULARIO GENERAL

Id PACIENTE: 15

N° IDENTIFICACIÓN: 59,562,295,551

NOMBRE: Antonieta

APELLIDO: De las Nieves

EDAD: 68

FECHA DE NACIMIENTO: 16/07/1942

TELEFONO: 000-596-26-55

DIRECCIÓN: Calle 23 -59 65

SEXO: Femenino

FECHA DE CONSULTA: 12/11/2011

ULTIMO CONTROL: 05/06/2011

FORMATO DOCTOR: Laura Viviana Moreno Rojas

ESPECIALIDAD: Psicologo

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FORMULARIO GENERAL

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FORMULARIO GENERAL

Id PACIENTE: 17

N° IDENTIFICACIÓN:

NOMBRE:

APELLIDO:

EDAD:

FECHA DE NACIMIENTO:

TELEFONO:

DIRECCIÓN:

SEXO:

FECHA DE CONSULTA:

ULTIMO CONTROL:

FORMATO DOCTOR:

ESPECIALIDAD: