2017 Formulario LiveWell (HMO) (Lista de medicamentos ... · de la última actualización del...

2017 Formulario LiveWell (HMO)(Lista de medicamentos cubiertos)Una Organización para el mantenimiento de la salud de Medicare (HMO) ofrecida por AgeWell New York, LLC con un contrato de Medicare

Condados de Bronx, Kings (Brooklyn), Queens, Nassau, Nueva York (Manhattan), Suffolk y Westchester

Paz y bienestarArchivo de formulario aprobado por HPMS ID de envío 17398, número de versión 81Este formulario fue actualizado el 10 /01/2017. Para obtener información más reciente o realizar otras consultas, comuníquese con nuestro Administrador de beneficios de farmacia, EnvisionRx para servicios para miembros de AgeWell New York al 1-844-782-7670 o al 711 para usuarios de TTY, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, o visite www.agewellnewyork.com.

H4922_1085S_NONSNP Accepted 09062016

Formulario integral 2017

1

AgeWell New York, LLC

LiveWell (HMO)

Formulario 2017

(Lista de medicamentos cubiertos)

LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN

SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS EN ESTE PLAN

Sistema de gestión de Plan de salud (Health Plan Management System, HPMS) Presentación del formulario

aprobada ID 17398, Versión número 81

Este formulario fue actualizado el 10 /01/2017. Para obtener información más reciente o realizar otras consultas, comuníquese con nuestro Administrador de beneficios de farmacia, EnvisionRx, para Servicios para

miembros de AgeWell New York al 1-844-782-7670 o al 711 para usuarios de TTY, las 24 horas del día, los

7 días de la semana, o visite www.agewellnewyork.com.

AgeWell New York, LLC es un plan de Organización para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance

Organization, HMO) con un contrato de Medicare y un Acuerdo de Coordinación de Beneficios con el

Departamento de Salud del estado de Nueva York. La inscripción en AgeWell New York LLC depende de la

renovación del contrato.

El Formulario puede sufrir modificaciones en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Esta

información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para obtener más

información.

Los beneficios, las primas y los copagos o coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Se pueden

aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Debe

continuar pagando su prima de Medicare Part B.

Este documento puede estar disponible en formato alternativo, como braille, letra más grande o audio.

This information is available for free in other languages. Please call our Member Service number at

1-866-586-8044 or TTY 1-800-662-1220, 7 days a week from 8:00 am - 8:00 pm Eastern Time.

Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor llame a nuestro número de

Servicios para los miembros al 1-866-586-8044 o TTY 1-800-662-1220, 7 días a la semana de 8:00 a. m. a

8:00 p. m. hora del Este.

欲知更多詳情，請聯絡我們的顧客服務部，電話： 1-866-586-8044（聽障人士TTY請致電︰

1-800-662-1220)。服務時間每週 7 天，美東時間上午 8 時至下午 8 時。會員服務部也為不使用英語的顧

客提供免費的翻譯服務(電話號碼印於本小冊子的封底)。

H4922_1085S_NONSNP Accepted 09062016

http://www.agewellnewyork.com/

2


Nota para los miembros existentes: este formulario ha sufrido modificaciones desde el año pasado. Revise este

documento para asegurarse de que contiene los medicamentos que toma.

Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) para nuestro plan, actualizada al 10 /01/2017. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, y la fecha

de la última actualización del formulario, se encuentran en la portada frontal y trasera.

En general, debe utilizar las farmacias de la red para sus beneficios de medicamentos con receta. Los beneficios,

el formulario, la red de farmacias y los copagos o coseguros pueden sufrir modificaciones el 1 de enero del 2017

y ocasionalmente durante el año.

¿Qué es el Formulario de AgeWell New York LiveWell (HMO)?

Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos por AgeWell New York en consulta con un equipo de

proveedores de atención médica, que representa las terapias recetadas que se consideran una parte necesaria del

programa de tratamiento de calidad. En general, AgeWell New York cubre los medicamentos enumerados en

nuestro formulario, siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, la receta sea presentada en

una farmacia de la red AgeWell New York y se respeten otras normas del plan. Para obtener más información

sobre cómo obtener sus medicamentos con receta, revise su Evidencia de cobertura.

¿Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)?

Generalmente, si está tomando un medicamento incluido en nuestro formulario 2017 que estaba cubierto al

comienzo del año, no suspenderemos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el 2017, salvo que se

desarrolle un nuevo medicamento genérico más económico o que se divulgue información adversa sobre la

seguridad o la eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como la eliminación de un

medicamento de nuestro formulario, no afectará a los miembros que estén tomando ese medicamento.

El medicamento seguirá disponible con la misma distribución de costos para los miembros que lo estén tomando

durante el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo por el resto del

año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, salvo en

los casos en los cuales puede ahorrar dinero o podemos garantizar su seguridad.

Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario, o agregamos una autorización previa, límites de cantidad o

restricciones de tratamiento escalonado con respecto a un medicamento o cambiamos un medicamento a un nivel

de distribución de costos más alto, debemos notificar del cambio a los miembros afectados con una antelación

mínima de 60 días a la fecha de entrada en vigencia del cambio o cuando el miembro solicita un resurtido del

medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la

Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) considera que un medicamento en

nuestro formulario no es seguro o el fabricante del medicamento decide retirar el medicamento del mercado,

eliminaremos inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que estén

tomando ese medicamento. El formulario adjunto está actualizado al 10 /01/2017. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por AgeWell New York, comuníquese con nosotros. Nuestra

información de contacto se encuentra en la portada frontal y trasera. En el caso de que el plan realice un cambio

que no sea de mantenimiento en el formulario a mitad de año, le enviaremos la información actualizada por

correo con una antelación mínima de 60 días a la entrada en vigencia del cambio.


3

¿Cómo utilizo el Formulario?

Hay dos formas de encontrar un medicamento dentro del formulario:

Afección médica

El formulario comienza en la página 9. Los medicamentos en este formulario están agrupados en categorías

según el tipo de afección médica para cuyo tratamiento se los emplea. Por ejemplo, los medicamentos

utilizados para tratar una afección cardíaca se enumeran bajo la categoría “Agentes cardiovasculares”.

Si sabe para qué se utiliza el medicamento que está tomando, busque el nombre de la categoría en la lista que

comienza en la página 10. Luego busque el nombre de su medicamento dentro de esa categoría.

Listado en orden alfabético

Si no sabe en qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que empieza en la página 159.

El Índice proporciona una lista en orden alfabético de los medicamentos incluidos en este documento.

El Índice incluye medicamentos de marca y medicamentos genéricos. Busque en el Índice y encuentre su

medicamento. Al lado del medicamento, verá el número de página en donde puede encontrar la información

de cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera

columna de la lista.

¿Qué son los medicamentos genéricos? AgeWell New York cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico

es un medicamento aprobado por la FDA que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de

marca. En general, los medicamentos genéricos tienen un costo menor que los medicamentos de marca.

¿Hay alguna restricción o limitación en mi cobertura?

Algunos medicamentos cubiertos podrían tener requisitos o límites adicionales en la cobertura. Estos requisitos y

límites pueden incluir:

Autorización previa: AgeWell New York requiere que usted o su médico obtengan autorización previa

para determinados medicamentos. Esto significa que necesitará contar con la aprobación de AgeWell

New York antes de obtener sus medicamentos con receta. Si no obtiene la autorización, es posible que

AgeWell New York no cubra el medicamento.

Límites de cantidad: para determinados medicamentos, AgeWell New York limita la cantidad de

medicamento que cubrirá. Por ejemplo, AgeWell New York provee 9 comprimidos por receta de

Sumatriptan succinato 100 mg. Esto puede sumarse a un suministro estándar de un mes o tres meses.

Tratamiento escalonado: en algunos casos, AgeWell New York le podría solicitar que primero pruebe

ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa

afección. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección médica, es posible

que AgeWell New York no cubra el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento

A. Si el medicamento A no funciona para usted, AgeWell New York cubrirá el medicamento B.

Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o límites consultando el formulario que empieza

en la página 9. También puede obtener más información sobre las restricciones aplicadas a medicamentos

cubiertos específicos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestra

autorización previa y las restricciones en tratamientos escalonados. También puede pedirnos que le enviemos


4

una copia. Nuestra información de contacto, y la fecha de la última actualización del formulario, se encuentran

en la portada frontal y trasera.

Puede solicitarle a AgeWell New York que realice una excepción a estas restricciones o límites o que incluya

otros medicamentos similares que sirvan para tratar su afección médica. Consulte la sección “¿Cómo solicitar

una excepción al formulario de AgeWell New York LiveWell (HMO)?” en la página 4 para obtener información

sobre cómo solicitar una excepción.

¿Qué sucede si mi medicamento no está incluido en el Formulario?

Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), debe comunicarse con

Servicios para los miembros y preguntar si su medicamento está cubierto. Para obtener más información,

comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, y la fecha de última actualización formulario, se

encuentran en la portada frontal y trasera.

Si le informan que AgeWell New York no cubre su medicamento, tiene dos opciones:

Puede solicitarle a Servicios para miembros una lista de medicamentos similares cubiertos por AgeWell

New York. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar

que esté cubierto por AgeWell New York

Puede solicitarle a AgeWell New York que realice una excepción y cubra su medicamento. Debajo

encontrará más información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Cómo hago para solicitar una excepción al Formulario de AgeWell New York LiveWell

(HMO)?

Puede solicitarle a AgeWell New York que realice una excepción a sus normas de cobertura. Puede solicitar

distintos tipos de excepciones.

Puede solicitarnos la cobertura de un medicamento incluso si no está incluido en este formulario. Si

aprobamos su solicitud, este medicamento será cubierto a un nivel de distribución de costos

predeterminado y usted no podrá solicitarnos que le proporcionemos el medicamento a un nivel de

distribución de costos más bajo.

Puede solicitarnos la cobertura de un medicamento incluido en el formulario a un nivel de distribución de

costos más bajo si dicho medicamento no se encuentra en el nivel especial. Si aprobamos su solicitud,

reduciremos el monto que debe pagar por su medicamento.

Puede solicitarnos que cancelemos las restricciones o límites de cobertura con respecto a su

medicamento. Por ejemplo, para determinados medicamentos, AgeWell New York limita la cantidad de

medicamento que cubrirá. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que

renunciemos al límite y le brindemos cobertura por una cantidad mayor.

En general, AgeWell New York aprobará su solicitud de realizar una excepción únicamente si los medicamentos

alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento con una distribución de costos más baja o las


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restricciones de utilizaciones adicionales, no fueran eficaces para el tratamiento de su afección o le provocaran

efectos médicos adversos.

Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión de cobertura inicial para un formulario o una

excepción a una restricción de utilización. Cuando solicite una excepción a una restricción de utilización del

formulario, debe presentar una declaración de la persona autorizada a dar recetas o de su médico que

respalde su solicitud. En general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas de haber recibido la

declaración de respaldo de la persona autorizada a dar recetas. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida)

si usted o su médico consideran que su salud puede verse perjudicada si se demora 72 horas en tomar una

decisión. Si su solicitud acelerada es aceptada, debemos tomar una decisión dentro de las 24 horas posteriores a

la recepción de la declaración de respaldo de su médico u otra persona autorizada a dar recetas.

¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de medicamento o antes

de solicitar una excepción?

Como miembro nuevo o continuo de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no estén

incluidos en nuestro formulario. O es posible que esté tomando un medicamento incluido en nuestro formulario

pero que su capacidad para obtenerlo esté limitada. Por ejemplo, es posible que necesite nuestra autorización

previa para obtener su medicamento con receta. Debe consultar con su médico para decidir si debe cambiar a

otro medicamento apropiado que esté cubierto por nuestro plan o solicitar una excepción al formulario para que

cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico para determinar el curso de acción adecuado

en su caso, es posible que le brindemos cobertura en determinados casos durante los primeros 90 días de su

participación en nuestro plan.

Para cada uno de los medicamentos que no estén incluidos en nuestro formulario o si su capacidad parta obtener

sus medicamentos está limitada, le brindaremos cobertura para un suministro de 30 días (salvo que tenga una

receta escrita por un plazo menor) en una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, no

cubriremos estos medicamentos, incluso si ha sido miembro del plan por menos de 90 días.

Si usted vive en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos resurtir su medicamento hasta

proporcionarle un suministro de transición de al menos 91 días y hasta 98 días, compatible con el incremento de

entrega (salvo que tenga una receta escrita por un plazo menor). Cubriremos más de un resurtido de estos

medicamentos durante los primeros 90 días de su membresía en nuestro plan. Si necesita un medicamento que no

está incluido en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos está limitada y han

transcurrido los primeros 90 días de su membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de

31 días de ese medicamento (salvo que tenga una receta escrita por un plazo menor) mientras solicita una

excepción al formulario

Miembro existente del plan con cambios en el nivel de atención

Si se encuentra fuera del periodo de transición y sufre un cambio en el nivel de atención en el cual cambia de un

ambiente de tratamiento a otro (por ejemplo: atención a largo plazo al hospital, hospital al hogar, hogar a

atención a largo plazo), al momento de admisión o alta de un ambiente de tratamiento o centro de Atención a

largo plazo, le permitiremos acceder a un resurtido de 30/31 días (30 días en un ambiente particular y 31 días en


6

un ambiente de Atención a largo plazo) para medicamentos incluidos en el formulario y un resurtido de

emergencia de 30/31 días (30 días en un ambiente particular y 31 días en un ambiente de Atención a largo plazo)

para medicamentos no incluidos en el formulario (incluso medicamentos Parte D que no estén incluidos en

nuestro formulario pero requieran autorización previa o tratamiento escalonado).

Esta política no es aplicable a las licencias a corto plazo (p. ej., feriados o vacaciones) de centros de Atención a

largo plazo u hospitales.

En la medida que esté fuera del periodo de transición de 90 días y se encuentre en un ambiente ambulatorio, le

proporcionaremos un suministro de emergencia de 30 días de medicamentos no incluidos en el formulario

(incluso medicamentos Parte D que estén incluidos en nuestro formulario y que de otro modo requieren

autorización previa o tratamiento escalonado en virtud de nuestras normas de administración de utilización),

según el caso, mientras procesamos una solicitud de excepción.

En la medida que esté fuera del periodo de transición de 90 días y se encuentre en un centro de Atención a largo

plazo, le proporcionaremos un suministro de emergencia de 31 días de medicamentos no incluidos en el

formulario cubiertos en la Parte D (incluso medicamentos cubiertos en la Parte D que estén incluidos en nuestro

formulario y que de otro modo requieren autorización previa o tratamiento escalonado en virtud de nuestras

normas de administración de utilización), mientras procesamos una solicitud de excepción.

Para obtener más información

Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicamentos con receta de AgeWell New York

Livewell (HMO), revise su Evidencia de cobertura y otro material del plan.

Si tiene alguna consulta sobre AgeWell New York Livewell (HMO), comuníquese con nosotros. Nuestra información

de contacto, y la fecha de la última actualización del formulario, se encuentran en la portada frontal y trasera.

Si tiene consultas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, comuníquese con

Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de

TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite http://www.medicare.gov.

http://www.medicare.gov/


8

Distribución de

costos estándar

particular (en

la red)

(suministro de

hasta 30 días)

Distribución de

costos de pedidos

por correo

(suministro de

hasta 90 días)

Distribución de

costos de

Atención a largo

plazo (Long-Term

Care, LTC)

(suministro de

hasta 31 días)

Distribución de

costos fuera de

la red

(la cobertura se

limita a ciertas

situaciones; ver

Capítulo 5 para

obtener más

información)

(suministro de

hasta 30 días)

Distribución de costos

Nivel 1

(medicamentos

genéricos preferidos)

Copago de $5

Copago de $12.50 Copago de $5

Copago de $5


Nivel 2

(medicamentos

genéricos)

Copago de $20 Copago de $50 Copago de $20 Copago de $20


Nivel 3

(medicamentos de

marca preferidos)

Copago de $47 Copago de

$117.50

Copago de $47 Copago de $47


Nivel 4

(medicamentos

de marca no preferidos)

Coseguro del 50% Coseguro del 50% Coseguro del 50% Coseguro del 50%


Nivel 5

(medicamentos

especiales)

Coseguro del 25% Coseguro del 25% Coseguro del 25% Coseguro del 25%

You can find information on what the symbols and abbreviations on this table mean by going to page 1 of the introduction. Formulary ID: 17398, Ver. 18 Last updated 10/01/2017

1

LEGEND 1: Tier 1 - Preferred Generics drugs (This is the lowest cost-sharing tier.)

2: Tier 2 - Generic drugs

3: Tier 3 - Preferred Brand name drugs

4: Tier 4 - Non-Preferred Brand name drugs

5: Tier 5 - Specialty Drugs (This is the highest cost-sharing tier.)

BD: Part B vs Part D - This prescription drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances.

HRM: High Risk Medication - (PA required for ages 65 or over)

LA: Limited Access - This prescription drug is limited to certain pharmacies.

MO: Mail Order - This prescription may also be available via mail.

PA: Prior Authorization - You (or your physician) are required to get prior authorization before you fill your prescription for this drug. Without prior approval, we may not cover this drug.

QL: Quantity Limit - There is a limit on the amount of this drug that is covered per prescription, or within a specific time frame.

ST: Step Therapy - In some cases, you may be required to first try certain drugs to treat your medical condition before we will cover another drug for that condition.


2

Agewell 5-Tier (List of Covered Drugs)

Drug Tier Requirements/Limits ANALGESICS OPIOID ANALGESICS, LONG-ACTING

butalbital-acetaminophen oral tablet 50-325 mg 2 EMBEDA ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 100-4 MG 5 QL (60 EA per 30 days)

EMBEDA ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 20-0.8 MG, 30-1.2 MG, 50-2 MG, 60-2.4 MG, 80-3.2 MG

4 QL (60 EA per 30 days)

fentanyl transdermal patch 72 hour 100 mcg/hr, 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr 2 ST; QL (10 EA per 30 days)

fentanyl transdermal patch 72 hour 37.5 mcg/hr, 62.5 mcg/hr, 87.5 mcg/hr 2

hydromorphone hcl oral liquid 1 mg/ml 2 methadone hcl injection solution 10 mg/ml 1 methadone hcl oral solution 10 mg/5ml 1 methadone hcl oral solution 5 mg/5ml 2 methadone hcl oral tablet 10 mg, 5 mg 2 morphine sulfate er beads oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 30 mg, 45 mg, 60 mg, 75 mg, 90 mg

1

morphine sulfate er oral capsule extended release 24 hour 10 mg, 20 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg 2

morphine sulfate er oral capsule extended release 24 hour 100 mg 5

MORPHINE SULFATE ER ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 80 MG 4

morphine sulfate er oral tablet extended release 100 mg, 15 mg, 30 mg, 60 mg 2

OPANA ER ORAL TABLET ER 12 HOUR ABUSE-DETERRENT 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 5 MG, 7.5 MG

3

OXYCODONE HCL ER ORAL TABLET ER 12 HOUR ABUSE-DETERRENT 15 MG, 30 MG, 60 MG

3


3

Drug Tier Requirements/Limits OXYCONTIN ORAL TABLET ER 12 HOUR ABUSE-DETERRENT 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG

3

oxymorphone hcl er oral tablet extended release 12 hour 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 5 mg, 7.5 mg

2

zebutal oral capsule 50-325-40 mg 2

OPIOID ANALGESICS, SHORT-ACTING

acetaminophen-codeine #2 oral tablet 300-15 mg 2 QL (400 EA per 30 days) acetaminophen-codeine #3 oral tablet 300-30 mg 2 QL (400 EA per 30 days) acetaminophen-codeine #4 oral tablet 300-60 mg 2 QL (400 EA per 30 days) acetaminophen-codeine oral solution 120-12 mg/5ml 2 QL (5000 ML per 30 days)

ascomp-codeine oral capsule 50-325-40-30 mg 2 PA; HRM butalbital-apap-caff-cod oral capsule 50-325-40-30 mg 2

PA; HRM; QL (370 EA per 30 days)

butalbital-asa-caff-codeine oral capsule 50-325-40-30 mg 2

PA; HRM; QL (180 EA per 30 days)

duramorph injection solution 0.5 mg/ml, 1 mg/ml 1 FENTORA BUCCAL TABLET 200 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG 5 PA

hydrocodone-acetaminophen oral solution 7.5-325 mg/15ml 1 QL (5500 ML per 30 days)

hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg 2 QL (370 EA per 30 days)

hydrocodone-acetaminophen oral tablet 2.5-325 mg 1 QL (370 EA per 30 days)

hydrocodone-ibuprofen oral tablet 10-200 mg, 5-200 mg 2 QL (150 EA per 30 days)

hydrocodone-ibuprofen oral tablet 7.5-200 mg 2 hydromorphone hcl injection solution 2 mg/ml 2 hydromorphone hcl oral tablet 2 mg, 4 mg, 8 mg 2 hydromorphone hcl pf injection solution 10 mg/ml, 50 mg/5ml 2

LAZANDA NASAL SOLUTION 100 MCG/ACT, 300 MCG/ACT, 400 MCG/ACT 5 PA


4

Drug Tier Requirements/Limits morphine sulfate (concentrate) oral solution 100 mg/5ml 2

morphine sulfate oral solution 10 mg/5ml 2 morphine sulfate oral solution 20 mg/5ml 1 morphine sulfate oral tablet 15 mg, 30 mg 2 nalbuphine hcl injection solution 10 mg/ml, 20 mg/ml 2

OPANA ORAL TABLET 10 MG, 5 MG 3 oxycodone hcl oral capsule 5 mg 2 oxycodone hcl oral tablet 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg 2

oxycodone-acetaminophen oral solution 5-325 mg/5ml 2 QL (1800 ML per 30 days)

oxycodone-acetaminophen oral tablet 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg 2 QL (370 EA per 30 days)

oxycodone-aspirin oral tablet 4.8355-325 mg 2 oxycodone-ibuprofen oral tablet 5-400 mg 2 oxymorphone hcl oral tablet 10 mg, 5 mg 2 pentazocine-naloxone hcl oral tablet 50-0.5 mg 2 PA; HRM tramadol hcl oral tablet 50 mg 1 QL (240 EA per 30 days) tramadol-acetaminophen oral tablet 37.5-325 mg 2 QL (370 EA per 30 days)

ANESTHETICS LOCAL ANESTHETICS lidocaine hcl (pf) injection solution 0.5 %, 1 % 1 lidocaine hcl external gel 2 % (10ml applicator) 2 lidocaine hcl injection solution 0.5 % 1 lidocaine hcl injection solution 2 % 2 lidocaine-prilocaine external cream 2.5-2.5 % 2

ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS

ALCOHOL DETERRENTS/ANTI-CRAVING

acamprosate calcium oral tablet delayed release 333 mg 2 MO

disulfiram oral tablet 250 mg, 500 mg 2 MO naltrexone hcl oral tablet 50 mg 2


5

Drug Tier Requirements/Limits OPIOID ANTAGONISTS buprenorphine hcl injection solution 0.3 mg/ml (cartridge) 1

buprenorphine hcl sublingual tablet sublingual 2 mg, 8 mg 2

buprenorphine hcl-naloxone hcl sublingual tablet sublingual 2-0.5 mg, 8-2 mg 2

naloxone hcl injection solution 0.4 mg/ml 1 naloxone hcl injection solution prefilled syringe 2 mg/2ml 1

SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 12-3 MG, 2-0.5 MG, 4-1 MG, 8-2 MG 3

SMOKING CESSATION AGENTS bupropion hcl er (sr) oral tablet extended release 12 hour 150 mg 2 MO

CHANTIX CONTINUING MONTH PAK ORAL TABLET 1 MG 3 QL (56 EA per 28 days)

CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG 3 QL (11 EA per 30 days) CHANTIX ORAL TABLET 1 MG 3 QL (180 EA per 90 days) CHANTIX STARTING MONTH PAK ORAL TABLET 0.5 MG X 11 & 1 MG X 42 3 QL (53 EA per 30 days)

NICOTROL INHALATION INHALER 10 MG 4

ANTIBACTERIALS AMINOGLYCOSIDES gentamicin in saline intravenous solution 1-0.9 mg/ml-%, 1.2-0.9 mg/ml-%, 1.6-0.9 mg/ml-% 1

gentamicin sulfate injection solution 40 mg/ml 2 gentamicin sulfate intravenous solution 10 mg/ml 1 neomycin sulfate oral tablet 500 mg 2 paromomycin sulfate oral capsule 250 mg 2 streptomycin sulfate intramuscular solution reconstituted 1 gm 2

tobramycin inhalation nebulization solution 300 mg/5ml 2 BD

tobramycin sulfate injection solution 10 mg/ml, 80 mg/2ml 2

ANTIBACTERIALS, OTHER


6

Drug Tier Requirements/Limits bacitracin intramuscular solution reconstituted 50000 unit 1

chloramphenicol sod succinate intravenous solution reconstituted 1 gm 2

clindamycin hcl oral capsule 150 mg, 300 mg, 75 mg 2

clindamycin palmitate hcl oral solution reconstituted 75 mg/5ml 2

clindamycin phosphate in d5w intravenous solution 300 mg/50ml, 600 mg/50ml, 900 mg/50ml

1

clindamycin phosphate injection solution 300 mg/2ml, 600 mg/4ml, 900 mg/6ml 1

colistimethate sodium injection solution reconstituted 150 mg 2

DAPTOMYCIN INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 500 MG 4

lincomycin hcl injection solution 300 mg/ml 1 BD linezolid intravenous solution 600 mg/300ml 5 linezolid oral suspension reconstituted 100 mg/5ml 2

linezolid oral tablet 600 mg 5 metronidazole in nacl intravenous solution 500-0.79 mg/100ml-% 2 BD

metronidazole oral capsule 375 mg 1 metronidazole oral tablet 250 mg, 500 mg 1 nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, 25 mg, 50 mg 2 PA; HRM

nitrofurantoin monohyd macro oral capsule 100 mg 2 PA; HRM

primsol oral solution 50 mg/5ml 2 SYNERCID INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 150-350 MG 4

TIGECYCLINE INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG 4

trimethoprim oral tablet 100 mg 2 TYGACIL INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG 4


7

Drug Tier Requirements/Limits vancomycin hcl intravenous solution reconstituted 10 gm, 1000 mg 2

VANCOMYCIN HCL INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 500 MG 4

vancomycin hcl oral capsule 125 mg, 250 mg 2 XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG 4 MO

BETA-LACTAM, CEPHALOSPORINS cefaclor er oral tablet extended release 12 hour 500 mg 1

cefaclor oral capsule 250 mg, 500 mg 2 cefazolin sodium injection solution reconstituted 1 gm 2

cefazolin sodium injection solution reconstituted 10 gm, 500 mg 1

cefdinir oral capsule 300 mg 2 cefdinir oral suspension reconstituted 125 mg/5ml, 250 mg/5ml 1

cefepime hcl injection solution reconstituted 1 gm, 2 gm 2

cefixime oral suspension reconstituted 200 mg/5ml 2

cefoxitin sodium injection solution reconstituted 10 gm 2

cefoxitin sodium intravenous solution reconstituted 1 gm, 2 gm 2

cefpodoxime proxetil oral suspension reconstituted 100 mg/5ml, 50 mg/5ml 2

cefpodoxime proxetil oral tablet 100 mg, 200 mg 2 cefprozil oral suspension reconstituted 125 mg/5ml, 250 mg/5ml 2

cefprozil oral tablet 250 mg, 500 mg 2 ceftriaxone sodium injection solution reconstituted 250 mg, 500 mg 2

ceftriaxone sodium intravenous solution reconstituted 1 gm, 10 gm, 2 gm 2

cefuroxime axetil oral tablet 250 mg 2 cefuroxime sodium injection solution reconstituted 1.5 gm, 7.5 gm, 750 mg 1


8

Drug Tier Requirements/Limits cephalexin oral capsule 250 mg, 500 mg 1 cephalexin oral suspension reconstituted 125 mg/5ml 2

cephalexin oral suspension reconstituted 250 mg/5ml 1

cephalexin oral tablet 250 mg, 500 mg 1 SUPRAX ORAL CAPSULE 400 MG 4 tazicef injection solution reconstituted 2 gm 2 BD TEFLARO INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 400 MG, 600 MG 4

BETA-LACTAM, OTHER AZACTAM IN DEXTROSE INTRAVENOUS SOLUTION 2 GM 4

aztreonam injection solution reconstituted 1 gm 2 CAYSTON INHALATION SOLUTION RECONSTITUTED 75 MG 5

imipenem-cilastatin intravenous solution reconstituted 250 mg, 500 mg 2

INVANZ INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 1 GM 4

meropenem intravenous solution reconstituted 1 gm, 500 mg 2

BETA-LACTAM, PENICILLINS amoxicillin oral capsule 250 mg, 500 mg 1 amoxicillin oral suspension reconstituted 125 mg/5ml, 200 mg/5ml, 250 mg/5ml, 400 mg/5ml 1

amoxicillin oral tablet 500 mg 1 amoxicillin oral tablet 875 mg 2 amoxicillin oral tablet chewable 125 mg, 250 mg 1 amoxicillin-pot clavulanate oral suspension reconstituted 200-28.5 mg/5ml 1

amoxicillin-pot clavulanate oral suspension reconstituted 400-57 mg/5ml, 600-42.9 mg/5ml 2

amoxicillin-pot clavulanate oral tablet 250-125 mg, 500-125 mg, 875-125 mg 2

amoxicillin-pot clavulanate oral tablet chewable 200-28.5 mg, 400-57 mg 1

ampicillin oral capsule 250 mg, 500 mg 2


9

Drug Tier Requirements/Limits ampicillin sodium injection solution reconstituted 1 gm, 125 mg 2

ampicillin sodium intravenous solution reconstituted 10 gm 2

ampicillin-sulbactam sodium injection solution reconstituted 1.5 (1-0.5) gm 2

ampicillin-sulbactam sodium intravenous solution reconstituted 1.5 (1-0.5) gm, 15 (10-5) gm 2

BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR SUSPENSION 600000 UNIT/ML 4

dicloxacillin sodium oral capsule 250 mg, 500 mg 2 nafcillin sodium injection solution reconstituted 1 gm, 10 gm 2

penicillin g pot in dextrose intravenous solution 40000 unit/ml, 60000 unit/ml 2

penicillin g potassium injection solution reconstituted 5000000 unit 1

penicillin g sodium injection solution reconstituted 5000000 unit 1

penicillin v potassium oral solution reconstituted 125 mg/5ml, 250 mg/5ml 1

penicillin v potassium oral tablet 250 mg 1 penicillin v potassium oral tablet 500 mg 2 piperacillin sod-tazobactam so intravenous solution reconstituted 3.375 (3-0.375) gm, 4.5 (4-0.5) gm

2

MACROLIDES azithromycin intravenous solution reconstituted 500 mg 1

azithromycin oral packet 1 gm 2 azithromycin oral suspension reconstituted 100 mg/5ml 1

azithromycin oral suspension reconstituted 200 mg/5ml 2

azithromycin oral tablet 250 mg, 250 mg (6 pack), 500 mg, 500 mg (3 pack), 600 mg 2

clarithromycin oral tablet 250 mg, 500 mg 2 DIFICID ORAL TABLET 200 MG 5 ST


10

Drug Tier Requirements/Limits erythrocin lactobionate intravenous solution reconstituted 500 mg 2

erythrocin stearate oral tablet 250 mg 2 erythromycin base oral capsule delayed release particles 250 mg 2

erythromycin ethylsuccinate oral tablet 400 mg 1

QUINOLONES ciprofloxacin hcl oral tablet 100 mg, 250 mg, 500 mg 1

ciprofloxacin hcl oral tablet 750 mg 2 ciprofloxacin in d5w intravenous solution 200 mg/100ml 1

ciprofloxacin intravenous solution 400 mg/40ml 1 ciprofloxacin oral suspension reconstituted 250 mg/5ml (5%), 500 mg/5ml (10%) 2

ciprofloxacin-ciproflox hcl er oral tablet extended release 24 hour 1000 mg, 500 mg 2

levofloxacin in d5w intravenous solution 500 mg/100ml, 750 mg/150ml 2

levofloxacin intravenous solution 25 mg/ml 2 levofloxacin oral solution 25 mg/ml 2 levofloxacin oral tablet 250 mg, 500 mg, 750 mg 2 moxifloxacin hcl intravenous solution 400 mg/250ml 2

ofloxacin oral tablet 300 mg, 400 mg 2

SULFONAMIDES sulfadiazine oral tablet 500 mg 2 sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous solution 400-80 mg/5ml 2

sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension 200-40 mg/5ml 1

sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet 400-80 mg, 800-160 mg 1

sulfasalazine oral tablet 500 mg 2 MO sulfasalazine oral tablet delayed release 500 mg 2 MO

TETRACYCLINES doxycycline hyclate oral capsule 100 mg, 50 mg 1


11

Drug Tier Requirements/Limits doxycycline hyclate oral tablet 100 mg 1 doxycycline hyclate oral tablet 20 mg 2 doxycycline hyclate oral tablet delayed release 50 mg 1

doxycycline monohydrate oral capsule 100 mg, 50 mg 2

doxycycline monohydrate oral suspension reconstituted 25 mg/5ml 2

doxycycline monohydrate oral tablet 100 mg, 75 mg 2

doxycycline monohydrate oral tablet 50 mg 1 minocycline hcl oral capsule 100 mg, 50 mg, 75 mg 2

minocycline hcl oral tablet 100 mg, 50 mg, 75 mg 2

ANTICONVULSANTS ANTICONVULSANTS, OTHER levetiracetam er oral tablet extended release 24 hour 500 mg, 750 mg 2 MO

LEVETIRACETAM IN NACL INTRAVENOUS SOLUTION 1000 MG/100ML, 1500 MG/100ML, 500 MG/100ML

4

levetiracetam intravenous solution 500 mg/5ml 2 levetiracetam oral solution 100 mg/ml 2 MO levetiracetam oral tablet 1000 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg 2 MO

roweepra oral tablet 1000 mg, 500 mg, 750 mg 2 MO SPRITAM ORAL TABLET DISINTEGRATING SOLUBLE 1000 MG 4 MO; QL (90 EA per 30 days)

SPRITAM ORAL TABLET DISINTEGRATING SOLUBLE 250 MG, 500 MG, 750 MG 4 MO; QL (120 EA per 30 days)

BARBITURATES BUTISOL SODIUM ORAL TABLET 30 MG 4 PA; HRM phenobarbital oral elixir 20 mg/5ml 1 PA; HRM; MO phenobarbital oral tablet 100 mg, 15 mg, 16.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg 1 PA; HRM; MO

BENZODIAZEPINES clonazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 1 MO


12

Drug Tier Requirements/Limits clonazepam oral tablet dispersible 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 1 MO

DIASTAT ACUDIAL RECTAL GEL 10 MG, 20 MG 4

DIASTAT PEDIATRIC RECTAL GEL 2.5 MG 4 ONFI ORAL SUSPENSION 2.5 MG/ML 4 MO ONFI ORAL TABLET 10 MG 4 MO ONFI ORAL TABLET 20 MG 5 MO

CALCIUM CHANNEL MODIFYING AGENTS

CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG 4 MO ethosuximide oral capsule 250 mg 2 MO ethosuximide oral solution 250 mg/5ml 1 MO LYRICA ORAL CAPSULE 200 MG, 225 MG, 25 MG, 300 MG, 50 MG, 75 MG 3 MO

LYRICA ORAL SOLUTION 20 MG/ML 3 MO zonisamide oral capsule 100 mg, 25 mg, 50 mg 2 MO

GAMMA-AMINOBUTYRIC ACID (GABA) AUGMENTING AGENTS

divalproex sodium er oral tablet extended release 24 hour 250 mg, 500 mg 2 MO

divalproex sodium oral tablet delayed release 250 mg, 500 mg 2 MO

FYCOMPA ORAL SUSPENSION 0.5 MG/ML 4 MO fycompa oral tablet 10 mg, 12 mg 2 MO FYCOMPA ORAL TABLET 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG 4 MO

gabapentin oral capsule 100 mg, 300 mg, 400 mg 2 MO gabapentin oral solution 250 mg/5ml 2 MO gabapentin oral tablet 600 mg, 800 mg 2 MO GABITRIL ORAL TABLET 12 MG, 16 MG 4 MO primidone oral tablet 250 mg, 50 mg 2 MO SABRIL ORAL PACKET 500 MG 5 MO SABRIL ORAL TABLET 500 MG 5 MO tiagabine hcl oral tablet 2 mg, 4 mg 2 MO


13

Drug Tier Requirements/Limits valproate sodium intravenous solution 500 mg/5ml 1

valproate sodium oral solution 250 mg/5ml 2 MO valproic acid oral capsule 250 mg 2 MO

GLUTAMATE REDUCING AGENTS felbamate oral suspension 600 mg/5ml 5 MO felbamate oral tablet 400 mg 2 MO FELBAMATE ORAL TABLET 600 MG 4 MO LAMICTAL STARTER ORAL KIT 25 (35) MG, 25 (42)-100 (7) MG, 25 (84)-100(14) MG 4

LAMICTAL XR ORAL KIT 25 & 50 & 100 MG, 25 (21)-50 (7) MG, 50 & 100 & 200 MG 4

lamotrigine er oral tablet extended release 24 hour 100 mg, 200 mg, 25 mg, 250 mg, 300 mg, 50 mg

2 MO

lamotrigine oral tablet 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg 2 MO

lamotrigine oral tablet chewable 25 mg, 5 mg 2 MO lamotrigine oral tablet dispersible 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 1 MO

topiramate er oral capsule er 24 hour sprinkle 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 2 MO

topiramate oral capsule sprinkle 15 mg, 25 mg 2 MO topiramate oral tablet 200 mg, 25 mg, 50 mg 2 MO TROKENDI XR ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 100 MG, 200 MG, 25 MG, 50 MG

4 MO

SODIUM CHANNEL AGENTS APTIOM ORAL TABLET 200 MG 4 MO APTIOM ORAL TABLET 400 MG, 600 MG, 800 MG 5 MO

BANZEL ORAL SUSPENSION 40 MG/ML 5 MO BANZEL ORAL TABLET 200 MG 4 MO BANZEL ORAL TABLET 400 MG 5 MO BRIVIACT INTRAVENOUS SOLUTION 50 MG/5ML 4 PA

BRIVIACT ORAL SOLUTION 10 MG/ML 5 PA; MO


14

Drug Tier Requirements/Limits BRIVIACT ORAL TABLET 10 MG 4 PA; MO BRIVIACT ORAL TABLET 100 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG 5 PA; MO

carbamazepine er oral capsule extended release 12 hour 200 mg, 300 mg 2 MO

carbamazepine er oral tablet extended release 12 hour 100 mg, 200 mg, 400 mg 2 MO

carbamazepine oral suspension 100 mg/5ml 2 MO carbamazepine oral tablet 200 mg 2 MO CEREBYX INJECTION SOLUTION 500 MG PE/10ML 4

DILANTIN ORAL CAPSULE 30 MG 4 MO epitol oral tablet 200 mg 2 MO EQUETRO ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 12 HOUR 100 MG, 200 MG, 300 MG 4 MO

fosphenytoin sodium injection solution 100 mg pe/2ml 2

oxcarbazepine oral suspension 300 mg/5ml 2 MO oxcarbazepine oral tablet 150 mg, 300 mg, 600 mg 2 MO

OXTELLAR XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 150 MG, 300 MG, 600 MG 4 MO

PEGANONE ORAL TABLET 250 MG 4 MO phenytoin oral suspension 125 mg/5ml 2 MO phenytoin oral tablet chewable 50 mg 2 MO phenytoin sodium extended oral capsule 100 mg, 200 mg, 300 mg 2 MO

phenytoin sodium injection solution 50 mg/ml 1 TEGRETOL-XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HOUR 100 MG 4 MO

VIMPAT INTRAVENOUS SOLUTION 200 MG/20ML 4

VIMPAT ORAL SOLUTION 10 MG/ML 4 MO VIMPAT ORAL TABLET 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG 4 MO

ANTIDEMENTIA AGENTS ANTIDEMENTIA AGENTS, OTHER


15

Drug Tier Requirements/Limits ergoloid mesylates oral tablet 1 mg 2 PA; HRM; MO

CHOLINESTERASE INHIBITORS donepezil hcl oral tablet 10 mg, 23 mg, 5 mg 2 MO donepezil hcl oral tablet dispersible 10 mg, 5 mg 2 MO galantamine hydrobromide er oral capsule extended release 24 hour 16 mg, 24 mg, 8 mg 2 MO

galantamine hydrobromide oral solution 4 mg/ml 2 MO galantamine hydrobromide oral tablet 12 mg, 4 mg, 8 mg 2 MO

rivastigmine tartrate oral capsule 1.5 mg, 3 mg, 4.5 mg, 6 mg 2 MO

RIVASTIGMINE TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR 13.3 MG/24HR, 4.6 MG/24HR, 9.5 MG/24HR

3 MO

N-METHYL-D-ASPARTATE (NMDA) RECEPTOR ANTAGONIST

memantine hcl oral solution 2 mg/ml 2 MO memantine hcl oral tablet 10 mg, 5 mg 2 MO memantine hcl oral tablet 5 (28)-10 (21) mg 2 NAMENDA XR ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 14 MG, 21 MG, 28 MG, 7 MG

3 MO

NAMENDA XR TITRATION PACK ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 7 & 14 & 21 &28 MG

3

NAMZARIC ORAL CAPSULE ER 24 HOUR THERAPY PACK 7 & 14 & 21 &28 -10 MG 3

NAMZARIC ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 14-10 MG, 28-10 MG 3 MO; QL (30 EA per 30 days)

NAMZARIC ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 21-10 MG, 7-10 MG 3 MO

ANTIDEPRESSANTS ANTIDEPRESSANTS, OTHER APLENZIN ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 174 MG, 348 MG, 522 MG 4 MO

bupropion hcl er (smoking det) oral tablet extended release 12 hour 150 mg 2


16

Drug Tier Requirements/Limits bupropion hcl er (sr) oral tablet extended release 12 hour 100 mg, 200 mg 2 MO

bupropion hcl er (xl) oral tablet extended release 24 hour 150 mg, 300 mg 2 MO

bupropion hcl oral tablet 100 mg, 75 mg 2 MO FORFIVO XL ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 450 MG 3 MO

maprotiline hcl oral tablet 25 mg, 75 mg 1 MO maprotiline hcl oral tablet 50 mg 2 MO mirtazapine oral tablet 15 mg, 30 mg, 45 mg, 7.5 mg 2 MO

mirtazapine oral tablet dispersible 15 mg, 30 mg, 45 mg 2 MO

nefazodone hcl oral tablet 100 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg 2 MO

nefazodone hcl oral tablet 50 mg 1 MO trazodone hcl oral tablet 100 mg, 150 mg, 50 mg 1 MO trazodone hcl oral tablet 300 mg 2 MO TRINTELLIX ORAL TABLET 10 MG, 20 MG, 5 MG 4 ST; MO

VIIBRYD ORAL TABLET 10 MG, 20 MG, 40 MG 3 MO

VIIBRYD STARTER PACK ORAL KIT 10 & 20 MG 3

MONOAMINE OXIDASE INHIBITORS

EMSAM TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR 12 MG/24HR, 6 MG/24HR, 9 MG/24HR 5 MO

MARPLAN ORAL TABLET 10 MG 4 MO phenelzine sulfate oral tablet 15 mg 2 MO tranylcypromine sulfate oral tablet 10 mg 2 MO

SEROTONIN/NOREPINEPHRINE REUPTAKE INHIBITORS

BRISDELLE ORAL CAPSULE 7.5 MG 4 MO citalopram hydrobromide oral solution 10 mg/5ml 2 MO

citalopram hydrobromide oral tablet 10 mg 2 MO


17

Drug Tier Requirements/Limits citalopram hydrobromide oral tablet 20 mg, 40 mg 1 MO

DESVENLAFAXINE ER ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 100 MG, 50 MG

4 MO

DESVENLAFAXINE SUCCINATE ER ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 100 MG, 25 MG, 50 MG

4 MO

duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 20 mg, 30 mg, 40 mg, 60 mg 2 MO

escitalopram oxalate oral solution 5 mg/5ml 2 MO escitalopram oxalate oral tablet 10 mg, 20 mg, 5 mg 2 MO

FETZIMA ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 120 MG, 20 MG, 40 MG, 80 MG

3 MO

fluoxetine hcl oral capsule 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 MO fluoxetine hcl oral capsule delayed release 90 mg 2 MO fluoxetine hcl oral solution 20 mg/5ml 2 MO fluoxetine hcl oral tablet 10 mg 1 MO fluoxetine hcl oral tablet 20 mg 2 MO FLUOXETINE HCL ORAL TABLET 60 MG 4 MO fluvoxamine maleate er oral capsule extended release 24 hour 100 mg, 150 mg 2 MO

fluvoxamine maleate oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg 2 MO

olanzapine-fluoxetine hcl oral capsule 12-25 mg, 12-50 mg, 3-25 mg, 6-25 mg, 6-50 mg 2 MO

paroxetine hcl er oral tablet extended release 24 hour 12.5 mg, 25 mg, 37.5 mg 2 MO

paroxetine hcl oral tablet 10 mg, 20 mg 1 MO paroxetine hcl oral tablet 30 mg, 40 mg 2 MO PAXIL ORAL SUSPENSION 10 MG/5ML 4 MO PEXEVA ORAL TABLET 10 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG 4 MO

sertraline hcl oral concentrate 20 mg/ml 2 MO sertraline hcl oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg 2 MO


18

Drug Tier Requirements/Limits venlafaxine hcl er oral capsule extended release 24 hour 150 mg, 37.5 mg, 75 mg 2 MO

venlafaxine hcl er oral tablet extended release 24 hour 150 mg, 225 mg, 37.5 mg, 75 mg 2 MO

venlafaxine hcl oral tablet 100 mg, 25 mg, 37.5 mg, 50 mg, 75 mg 2 MO

TRICYCLICS amitriptyline hcl oral tablet 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 1 PA; HRM; MO

amitriptyline hcl oral tablet 150 mg 2 PA; HRM; MO amoxapine oral tablet 100 mg 2 MO amoxapine oral tablet 150 mg, 25 mg, 50 mg 1 MO chlordiazepoxide-amitriptyline oral tablet 10-25 mg, 5-12.5 mg 1 PA; HRM; MO

clomipramine hcl oral capsule 25 mg, 50 mg, 75 mg 2 PA; HRM; MO

desipramine hcl oral tablet 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg 2 MO

desipramine hcl oral tablet 75 mg 1 MO doxepin hcl oral capsule 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 1 PA; HRM; MO

doxepin hcl oral capsule 150 mg 2 PA; HRM; MO doxepin hcl oral concentrate 10 mg/ml 1 PA; HRM; MO imipramine hcl oral tablet 10 mg, 25 mg, 50 mg 2 PA; HRM; MO imipramine pamoate oral capsule 100 mg, 125 mg, 150 mg, 75 mg 2 PA; HRM; MO

nortriptyline hcl oral capsule 10 mg, 25 mg 1 MO nortriptyline hcl oral capsule 50 mg, 75 mg 2 MO nortriptyline hcl oral solution 10 mg/5ml 2 MO protriptyline hcl oral tablet 10 mg, 5 mg 2 MO trimipramine maleate oral capsule 100 mg, 25 mg, 50 mg 2 PA; HRM; MO

ANTIEMETICS ANTIEMETICS, OTHER meclizine hcl oral tablet 12.5 mg, 25 mg 1 metoclopramide hcl oral tablet 5 mg 2


19

Drug Tier Requirements/Limits TRANSDERM-SCOP (1.5 MG) TRANSDERMAL PATCH 72 HOUR 1 MG/3DAYS

4

EMETOGENIC THERAPY ADJUNCTS

APREPITANT ORAL CAPSULE 125 MG, 40 MG, 80 & 125 MG, 80 MG 4 BD

dronabinol oral capsule 10 mg 5 BD; QL (60 EA per 30 days) dronabinol oral capsule 2.5 mg, 5 mg 2 BD; QL (60 EA per 30 days) EMEND INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 150 MG 4 BD

EMEND ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 125 MG 4 BD

granisetron hcl intravenous solution 0.1 mg/ml, 1 mg/ml 2 BD; QL (60 ML per 30 days)

granisetron hcl oral tablet 1 mg 2 BD; QL (60 EA per 30 days) ondansetron hcl injection solution 4 mg/2ml 2 BD; QL (160 ML per 30 days) ondansetron hcl injection solution 4 mg/2ml (2ml syringe) 2 BD

ondansetron hcl oral solution 4 mg/5ml 2 BD ondansetron hcl oral tablet 24 mg 2 BD; QL (30 EA per 30 days) ondansetron hcl oral tablet 4 mg, 8 mg 2 BD; QL (60 EA per 30 days) ondansetron oral tablet dispersible 4 mg, 8 mg 2 BD; QL (60 EA per 30 days) SANCUSO TRANSDERMAL PATCH 3.1 MG/24HR 5 QL (4 EA per 28 days)

SYNDROS ORAL SOLUTION 5 MG/ML 5 BD; QL (120 ML per 30 days)

ANTIFUNGALS ANTIFUNGALS ABELCET INTRAVENOUS SUSPENSION 5 MG/ML 4 BD

AMBISOME INTRAVENOUS SUSPENSION RECONSTITUTED 50 MG 4 BD

amphotericin b injection solution reconstituted 50 mg 2 BD

CANCIDAS INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG, 70 MG 4

clotrimazole mouth/throat troche 10 mg 2


20

Drug Tier Requirements/Limits ERAXIS INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG, 50 MG 4

fluconazole in sodium chloride intravenous solution 200-0.9 mg/100ml-%, 400-0.9 mg/200ml-%

2 BD

fluconazole oral suspension reconstituted 10 mg/ml, 40 mg/ml 2

fluconazole oral tablet 100 mg, 150 mg, 200 mg, 50 mg 2

flucytosine oral capsule 250 mg, 500 mg 5 griseofulvin microsize oral suspension 125 mg/5ml 1

griseofulvin microsize oral tablet 500 mg 1 griseofulvin ultramicrosize oral tablet 125 mg, 250 mg 1

itraconazole oral capsule 100 mg 2 ketoconazole oral tablet 200 mg 2 MYCAMINE INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG 5

MYCAMINE INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG 4

NOXAFIL ORAL SUSPENSION 40 MG/ML 4 MO NOXAFIL ORAL TABLET DELAYED RELEASE 100 MG 4 MO

nystatin oral tablet 500000 unit 2 voriconazole intravenous solution reconstituted 200 mg 2

voriconazole oral suspension reconstituted 40 mg/ml 5

voriconazole oral tablet 200 mg 5

ANTIGOUT AGENTS ANTIGOUT AGENTS allopurinol oral tablet 100 mg, 300 mg 1 MO colchicine oral capsule 0.6 mg 2 colchicine oral tablet 0.6 mg 2 probenecid oral tablet 500 mg 2 MO ULORIC ORAL TABLET 40 MG, 80 MG 4 ST; MO


21

Drug Tier Requirements/Limits ANTI-INFLAMMATORY AGENTS NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY DRUGS

celecoxib oral capsule 100 mg, 200 mg, 400 mg, 50 mg 2 MO

diclofenac potassium oral tablet 50 mg 2 MO diclofenac sodium er oral tablet extended release 24 hour 100 mg 2 MO

diclofenac sodium oral tablet delayed release 25 mg, 50 mg 2 MO

diclofenac sodium oral tablet delayed release 75 mg 1 MO

diflunisal oral tablet 500 mg 2 MO etodolac er oral tablet extended release 24 hour 400 mg, 500 mg, 600 mg 2 MO

etodolac oral capsule 200 mg, 300 mg 2 MO etodolac oral tablet 400 mg, 500 mg 2 MO fenoprofen calcium oral tablet 600 mg 1 MO flurbiprofen oral tablet 100 mg 2 MO flurbiprofen oral tablet 50 mg 1 MO ibuprofen oral suspension 100 mg/5ml 1 ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg 1 MO indomethacin er oral capsule extended release 75 mg 2 PA; HRM; MO

indomethacin oral capsule 25 mg 1 PA; HRM; MO indomethacin oral capsule 50 mg 2 PA; HRM; MO ketoprofen er oral capsule extended release 24 hour 200 mg 2 MO

ketoprofen oral capsule 50 mg 1 MO ketoprofen oral capsule 75 mg 2 MO ketorolac tromethamine injection solution 15 mg/ml, 30 mg/ml 1 PA; HRM

ketorolac tromethamine intramuscular solution 60 mg/2ml 2 PA; HRM

ketorolac tromethamine oral tablet 10 mg 2 PA; HRM meclofenamate sodium oral capsule 100 mg, 50 mg 1 MO


22

Drug Tier Requirements/Limits meloxicam oral tablet 15 mg, 7.5 mg 2 MO nabumetone oral tablet 500 mg, 750 mg 2 MO naproxen dr oral tablet delayed release 375 mg 1 MO naproxen dr oral tablet delayed release 500 mg 2 MO naproxen oral suspension 125 mg/5ml 1 MO naproxen oral tablet 250 mg 2 MO naproxen oral tablet 375 mg, 500 mg 1 MO naproxen sodium oral tablet 275 mg, 550 mg 2 MO oxaprozin oral tablet 600 mg 2 MO piroxicam oral capsule 10 mg 2 MO piroxicam oral capsule 20 mg 1 MO sulindac oral tablet 150 mg, 200 mg 2 MO tolmetin sodium oral capsule 400 mg 2 MO tolmetin sodium oral tablet 600 mg 1 MO

ANTIMIGRAINE AGENTS ANTIMIGRAINE AGENTS, PROPHYLACTIC

divalproex sodium oral capsule delayed release sprinkle 125 mg 2 MO

divalproex sodium oral tablet delayed release 125 mg 2 MO

topiramate oral tablet 100 mg 2 MO

ERGOT ALKALOIDS dihydroergotamine mesylate injection solution 1 mg/ml 1

ergotamine-caffeine oral tablet 1-100 mg 2 QL (40 EA per 28 days)

SEROTONIN (5-HT) 1B/1D RECEPTOR AGONISTS

ELETRIPTAN HYDROBROMIDE ORAL TABLET 20 MG, 40 MG 3 QL (9 EA per 30 days)

frovatriptan succinate oral tablet 2.5 mg 2 QL (18 EA per 30 days) RELPAX ORAL TABLET 20 MG, 40 MG 3 QL (9 EA per 30 days) sumatriptan succinate oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg 2 QL (9 EA per 30 days)

sumatriptan succinate subcutaneous solution 6 mg/0.5ml 2 QL (10 ML per 30 days)


23

Drug Tier Requirements/Limits sumatriptan succinate subcutaneous solution auto-injector 4 mg/0.5ml 2 QL (4.5 ML per 30 days)

sumatriptan succinate subcutaneous solution prefilled syringe 6 mg/0.5ml 2 QL (4.5 ML per 30 days)

ANTIMYASTHENIC AGENTS PARASYMPATHOMIMETICS guanidine hcl oral tablet 125 mg 2 MESTINON ORAL SYRUP 60 MG/5ML 4 pyridostigmine bromide oral tablet 60 mg 2

ANTIMYCOBACTERIALS ANTIMYCOBACTERIALS, OTHER dapsone oral tablet 100 mg, 25 mg 2 MO pyrazinamide oral tablet 500 mg 2 rifabutin oral capsule 150 mg 2

ANTITUBERCULARS CAPASTAT SULFATE INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 1 GM 4

ethambutol hcl oral tablet 100 mg, 400 mg 2 isoniazid injection solution 100 mg/ml 1 isoniazid oral syrup 50 mg/5ml 1 MO isoniazid oral tablet 100 mg, 300 mg 1 MO PASER ORAL PACKET 4 GM 4 PRIFTIN ORAL TABLET 150 MG 4 rifampin intravenous solution reconstituted 600 mg 1

rifampin oral capsule 150 mg 1 rifampin oral capsule 300 mg 2 RIFATER ORAL TABLET 50-120-300 MG 3 SIRTURO ORAL TABLET 100 MG 5 TRECATOR ORAL TABLET 250 MG 4

ANTINEOPLASTICS ALKYLATING AGENTS cyclophosphamide oral capsule 25 mg, 50 mg 2 BD GLEOSTINE ORAL CAPSULE 5 MG 4 HEXALEN ORAL CAPSULE 50 MG 4


24

Drug Tier Requirements/Limits LEUKERAN ORAL TABLET 2 MG 3

ANTIANGIOGENIC AGENTS AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/4ML 5

AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 400 MG/16ML 3

DEPEN TITRATABS ORAL TABLET 250 MG 5 REVLIMID ORAL CAPSULE 10 MG, 15 MG, 25 MG, 5 MG 5 LA

REVLIMID ORAL CAPSULE 2.5 MG, 20 MG 5 SYPRINE ORAL CAPSULE 250 MG 5 THALOMID ORAL CAPSULE 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG 5 MO

ANTIMETABOLITES ALIMTA INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 500 MG 5

azacitidine injection suspension reconstituted 100 mg 5

decitabine intravenous solution reconstituted 50 mg 2

fludarabine phosphate intravenous solution reconstituted 50 mg 2

GEMCITABINE HCL INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 1 GM 5

mercaptopurine oral tablet 50 mg 2 methotrexate oral tablet 2.5 mg 2 BD methotrexate sodium (pf) injection solution 1 gm/40ml 2 BD

methotrexate sodium injection solution 50 mg/2ml 2 BD methotrexate sodium injection solution reconstituted 1 gm 1 BD

PRIMAQUINE PHOSPHATE ORAL TABLET 26.3 MG 4

PURIXAN ORAL SUSPENSION 2000 MG/100ML 4

TABLOID ORAL TABLET 40 MG 4 XATMEP ORAL SOLUTION 2.5 MG/ML 5 BD


25

Drug Tier Requirements/Limits ANTINEOPLASTICS ABRAXANE INTRAVENOUS SUSPENSION RECONSTITUTED 100 MG 4 BD

ACTIMMUNE SUBCUTANEOUS SOLUTION 2000000 UNIT/0.5ML 5 LA; MO

adriamycin intravenous solution 2 mg/ml 2 BD adrucil intravenous solution 500 mg/10ml 2 BD AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET SOLUBLE 2 MG, 3 MG, 5 MG 5

AFINITOR ORAL TABLET 10 MG, 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG 5

ALECENSA ORAL CAPSULE 150 MG 5 ALUNBRIG ORAL TABLET 30 MG 5 PA ARRANON INTRAVENOUS SOLUTION 5 MG/ML 4 BD

AZASAN ORAL TABLET 100 MG, 75 MG 4 BD; MO BAVENCIO INTRAVENOUS SOLUTION 200 MG/10ML 4 BD

BELEODAQ INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 500 MG 5

bexarotene oral capsule 75 mg 5 PA bicalutamide oral tablet 50 mg 2 BICNU INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG 4 BD

bleomycin sulfate injection solution reconstituted 30 unit 2 BD

BOSULIF ORAL TABLET 100 MG, 500 MG 5 PA BUSULFAN INTRAVENOUS SOLUTION 6 MG/ML 4 BD

CABOMETYX ORAL TABLET 20 MG, 40 MG, 60 MG 5

CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG, 300 MG 5 carboplatin intravenous solution 150 mg/15ml 2 BD cisplatin intravenous solution 100 mg/100ml 2 BD cladribine intravenous solution 10 mg/10ml 2 BD CLOFARABINE INTRAVENOUS SOLUTION 1 MG/ML 4 BD


26

Drug Tier Requirements/Limits COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) ORAL KIT 1 X 80 & 1 X 20 MG 5

COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) ORAL KIT 1 X 80 & 3 X 20 MG 5

COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) ORAL KIT 20 MG 5

COSMEGEN INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 0.5 MG 4 BD

COTELLIC ORAL TABLET 20 MG 5 LA CYRAMZA INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/10ML, 500 MG/50ML 5 BD

cytarabine (pf) injection solution 100 mg/ml 2 BD cytarabine injection solution 20 mg/ml 2 BD dacarbazine intravenous solution reconstituted 200 mg 2 BD

DARZALEX INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/5ML 4 LA

daunorubicin hcl intravenous injectable 5 mg/ml 2 BD DEPO-PROVERA INTRAMUSCULAR SUSPENSION 400 MG/ML 4 BD

dexrazoxane intravenous solution reconstituted 250 mg 5 BD

DOCETAXEL INTRAVENOUS CONCENTRATE 80 MG/4ML 5

DOCETAXEL INTRAVENOUS SOLUTION 80 MG/8ML 5

DOXIL INTRAVENOUS INJECTABLE 2 MG/ML 5 BD

doxorubicin hcl intravenous solution 2 mg/ml 2 BD doxorubicin hcl liposomal intravenous injectable 2 mg/ml 5 BD

ELIGARD SUBCUTANEOUS KIT 22.5 MG, 30 MG, 45 MG, 7.5 MG 4 BD

ELITEK INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 1.5 MG 5 BD

ELITEK INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 7.5 MG 4 BD

EMCYT ORAL CAPSULE 140 MG 4


27

Drug Tier Requirements/Limits EMPLICITI INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 300 MG 5

EMPLICITI INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 400 MG 4 PA

EPIRUBICIN HCL INTRAVENOUS SOLUTION 200 MG/100ML 4 BD

ERBITUX INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/50ML 5 BD

ERIVEDGE ORAL CAPSULE 150 MG 5 ERWINAZE INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 10000 UNIT 4 PA

ETOPOPHOS INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG 4 BD

etoposide intravenous solution 500 mg/25ml 2 BD FARESTON ORAL TABLET 60 MG 5 MO FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG, 15 MG, 20 MG 5 PA

FASLODEX INTRAMUSCULAR SOLUTION 250 MG/5ML 5 BD

FIRMAGON SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED 120 MG 5 BD

FIRMAGON SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED 80 MG 4 BD

fluorouracil external solution 2 %, 5 % 2 fluorouracil intravenous solution 2.5 gm/50ml 2 BD flutamide oral capsule 125 mg 2 FOLOTYN INTRAVENOUS SOLUTION 40 MG/2ML 4 BD

GILOTRIF ORAL TABLET 20 MG, 30 MG, 40 MG 5 PA

GLEEVEC ORAL TABLET 100 MG, 400 MG 5 HALAVEN INTRAVENOUS SOLUTION 1 MG/2ML 5

HERCEPTIN INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 440 MG 5 BD

hydroxyprogesterone caproate intramuscular solution 1.25 gm/5ml 5 PA

hydroxyurea oral capsule 500 mg 2


28

Drug Tier Requirements/Limits IBRANCE ORAL CAPSULE 100 MG, 125 MG, 75 MG 5 PA

ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG, 45 MG 5 PA idarubicin hcl intravenous solution 10 mg/10ml 2 BD ifosfamide intravenous solution reconstituted 1 gm 2 BD

IMBRUVICA ORAL CAPSULE 140 MG 5 PA IMFINZI INTRAVENOUS SOLUTION 120 MG/2.4ML, 500 MG/10ML 5 PA

INLYTA ORAL TABLET 1 MG, 5 MG 5 INTRON A INJECTION SOLUTION 10000000 UNIT/ML 5 MO

INTRON A INJECTION SOLUTION 6000000 UNIT/ML 4 MO

INTRON A INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 10000000 UNIT 5 MO

INTRON A INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 18000000 UNIT, 50000000 UNIT

4 MO

IRESSA ORAL TABLET 250 MG 5 IRINOTECAN HCL INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/5ML 4 BD

ISTODAX (OVERFILL) INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 10 MG 5

ISTODAX INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 10 MG 5

JAKAFI ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG 5

JEVTANA INTRAVENOUS SOLUTION 60 MG/1.5ML 5 BD

KADCYLA INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG 5

KEPIVANCE INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 6.25 MG 4 BD

KEYTRUDA INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/4ML 5 PA

KEYTRUDA INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG 5 PA

KISQALI 200 DOSE ORAL TABLET 200 MG 5 PA


29

Drug Tier Requirements/Limits KISQALI 400 DOSE ORAL TABLET 200 MG 5 PA KISQALI 600 DOSE ORAL TABLET 200 MG 5 PA KISQALI FEMARA 200 DOSE ORAL TABLET THERAPY PACK 200 & 2.5 MG 5 PA

KISQALI FEMARA 400 DOSE ORAL TABLET THERAPY PACK 200 & 2.5 MG 5 PA

KISQALI FEMARA 600 DOSE ORAL TABLET THERAPY PACK 200 & 2.5 MG 5 PA

KYPROLIS INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 30 MG, 60 MG 5 BD

LARTRUVO INTRAVENOUS SOLUTION 500 MG/50ML 4 PA

LENVIMA 10 MG DAILY DOSE ORAL CAPSULE THERAPY PACK 10 MG 5

LENVIMA 14 MG DAILY DOSE ORAL CAPSULE THERAPY PACK 10 & 4 MG 5

LENVIMA 18 MG DAILY DOSE ORAL CAPSULE THERAPY PACK 10 & 4 (2) MG 5

LENVIMA 20 MG DAILY DOSE ORAL CAPSULE THERAPY PACK 10 (2) MG 5

LENVIMA 24 MG DAILY DOSE ORAL CAPSULE THERAPY PACK 10 (2) & 4 MG 5

LENVIMA 8 MG DAILY DOSE ORAL CAPSULE THERAPY PACK 4 (2) MG 5

leucovorin calcium injection solution reconstituted 100 mg, 350 mg 2 BD

leucovorin calcium oral tablet 10 mg, 15 mg, 25 mg, 5 mg 2

leuprolide acetate injection kit 1 mg/0.2ml 2 levoleucovorin calcium intravenous solution 175 mg/17.5ml 2 BD

levoleucovorin calcium intravenous solution reconstituted 50 mg 2 BD

LONSURF ORAL TABLET 15-6.14 MG, 20-8.19 MG 5

LUPRON DEPOT (1-MONTH) INTRAMUSCULAR KIT 3.75 MG 3

LUPRON DEPOT (1-MONTH) INTRAMUSCULAR KIT 7.5 MG 4


30

Drug Tier Requirements/Limits LUPRON DEPOT (3-MONTH) INTRAMUSCULAR KIT 22.5 MG 4

LUPRON DEPOT (4-MONTH) INTRAMUSCULAR KIT 30 MG 3

LUPRON DEPOT (6-MONTH) INTRAMUSCULAR KIT 45 MG 5

LYNPARZA ORAL CAPSULE 50 MG 5 PA LYSODREN ORAL TABLET 500 MG 3 MATULANE ORAL CAPSULE 50 MG 4 MEGACE ES ORAL SUSPENSION 625 MG/5ML 5 PA; HRM; MO

megestrol acetate oral suspension 40 mg/ml 2 PA; HRM MEGESTROL ACETATE ORAL SUSPENSION 625 MG/5ML 4 PA; HRM; MO

megestrol acetate oral tablet 20 mg, 40 mg 2 PA; HRM MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG, 2 MG 5 LA melphalan hcl intravenous solution reconstituted 50 mg 2 BD

mesna intravenous solution 100 mg/ml 2 BD MESNEX ORAL TABLET 400 MG 4 mitomycin intravenous solution reconstituted 20 mg, 40 mg, 5 mg 2 BD

mitoxantrone hcl intravenous concentrate 25 mg/12.5ml 1

MUSTARGEN INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 10 MG 4 BD

NEXAVAR ORAL TABLET 200 MG 5 LA NILUTAMIDE ORAL TABLET 150 MG 5 NINLARO ORAL CAPSULE 2.3 MG 4 NINLARO ORAL CAPSULE 3 MG, 4 MG 5 NIPENT INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 10 MG 4 BD

ODOMZO ORAL CAPSULE 200 MG 5 LA OPDIVO INTRAVENOUS SOLUTION 40 MG/4ML 5 PA

oxaliplatin intravenous solution 100 mg/20ml 2 BD paclitaxel intravenous concentrate 300 mg/50ml 2 BD


31

Drug Tier Requirements/Limits PERJETA INTRAVENOUS SOLUTION 420 MG/14ML 5

POMALYST ORAL CAPSULE 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG 5 LA

PROLEUKIN INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 22000000 UNIT 5 BD

RITUXAN INTRAVENOUS SOLUTION 500 MG/50ML 3

RUBRACA ORAL TABLET 200 MG, 300 MG 5 PA RYDAPT ORAL CAPSULE 25 MG 5 PA SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 140 MG, 20 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG 5

STIVARGA ORAL TABLET 40 MG 5 PA SUTENT ORAL CAPSULE 12.5 MG, 25 MG, 37.5 MG, 50 MG 3

SYLATRON SUBCUTANEOUS KIT 200 MCG, 300 MCG, 600 MCG 5 MO

SYNRIBO SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED 3.5 MG 5

TAFINLAR ORAL CAPSULE 50 MG, 75 MG 5 LA TAGRISSO ORAL TABLET 40 MG, 80 MG 5 LA tamoxifen citrate oral tablet 10 mg, 20 mg 1 MO TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 150 MG, 25 MG 5

TASIGNA ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG 5 TECENTRIQ INTRAVENOUS SOLUTION 1200 MG/20ML 4 BD

THIOTEPA INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 15 MG 5 BD

toposar intravenous solution 1 gm/50ml 2 BD topotecan hcl intravenous solution reconstituted 4 mg 2 BD

TORISEL INTRAVENOUS SOLUTION 25 MG/ML 3 BD

TREANDA INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG 5 BD

TRELSTAR MIXJECT INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED 11.25 MG, 22.5 MG, 3.75 MG

5 BD


32

Drug Tier Requirements/Limits tretinoin oral capsule 10 mg 1 TRISENOX INTRAVENOUS SOLUTION 10 MG/10ML 4 BD

TYKERB ORAL TABLET 250 MG 5 VECTIBIX INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/5ML 4 BD

VELCADE INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 3.5 MG 5

VENCLEXTA ORAL TABLET 10 MG, 50 MG 4 PA; LA VENCLEXTA ORAL TABLET 100 MG 5 PA; LA VENCLEXTA STARTING PACK ORAL TABLET THERAPY PACK 10 & 50 & 100 MG 4 PA; LA

vinblastine sulfate intravenous solution 1 mg/ml 2 BD vincasar pfs intravenous solution 1 mg/ml 2 BD vincristine sulfate intravenous solution 1 mg/ml 2 BD vinorelbine tartrate intravenous solution 50 mg/5ml 2 BD

VOTRIENT ORAL TABLET 200 MG 5 XALKORI ORAL CAPSULE 200 MG, 250 MG 5 PA XTANDI ORAL CAPSULE 40 MG 5 PA; ST YERVOY INTRAVENOUS SOLUTION 50 MG/10ML 5

YONDELIS INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 1 MG 5 PA

ZALTRAP INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/4ML 5

ZANOSAR INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 1 GM 4 BD

ZEJULA ORAL CAPSULE 100 MG 5 PA ZELBORAF ORAL TABLET 240 MG 5 ZOLINZA ORAL CAPSULE 100 MG 5 ZYDELIG ORAL TABLET 100 MG, 150 MG 5 ZYKADIA ORAL CAPSULE 150 MG 5 ZYTIGA ORAL TABLET 250 MG 5

AROMATASE INHIBITORS, 3RD GENERATION

anastrozole oral tablet 1 mg 2 MO


33

Drug Tier Requirements/Limits exemestane oral tablet 25 mg 2 MO letrozole oral tablet 2.5 mg 2 MO

ANTIPARASITICS ANTHELMINTICS ALBENZA ORAL TABLET 200 MG 4 EMVERM ORAL TABLET CHEWABLE 100 MG 3

ivermectin oral tablet 3 mg 2

ANTIPROTOZOALS ALINIA ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 100 MG/5ML 4

ALINIA ORAL TABLET 500 MG 4 atovaquone oral suspension 750 mg/5ml 2 atovaquone-proguanil hcl oral tablet 250-100 mg 2 chloroquine phosphate oral tablet 250 mg, 500 mg 1 MO

COARTEM ORAL TABLET 20-120 MG 4 DARAPRIM ORAL TABLET 25 MG 4 hydroxychloroquine sulfate oral tablet 200 mg 2 MO mefloquine hcl oral tablet 250 mg 2 MO NEBUPENT INHALATION SOLUTION RECONSTITUTED 300 MG 3 BD

PENTAM INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 300 MG 4

quinine sulfate oral capsule 324 mg 2

ANTIPARKINSON AGENTS ANTICHOLINERGICS benztropine mesylate injection solution 1 mg/ml 2 benztropine mesylate oral tablet 0.5 mg, 1 mg 2 PA; HRM; MO benztropine mesylate oral tablet 2 mg 1 PA; HRM; MO trihexyphenidyl hcl oral elixir 0.4 mg/ml 1 PA; HRM; MO trihexyphenidyl hcl oral tablet 2 mg 1 PA; HRM; MO trihexyphenidyl hcl oral tablet 5 mg 2 PA; HRM; MO

ANTIPARKINSON AGENTS, OTHER amantadine hcl oral capsule 100 mg 2 MO


34

Drug Tier Requirements/Limits amantadine hcl oral syrup 50 mg/5ml 2 MO amantadine hcl oral tablet 100 mg 2 MO entacapone oral tablet 200 mg 2 MO

DOPAMINE AGONISTS APOKYN SUBCUTANEOUS SOLUTION CARTRIDGE 30 MG/3ML 5 LA

bromocriptine mesylate oral capsule 5 mg 2 MO bromocriptine mesylate oral tablet 2.5 mg 2 MO NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR 1 MG/24HR, 2 MG/24HR, 3 MG/24HR, 4 MG/24HR, 6 MG/24HR, 8 MG/24HR

4 MO

pramipexole dihydrochloride er oral tablet extended release 24 hour 2.25 mg, 3.75 mg 2 MO

pramipexole dihydrochloride oral tablet 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg 2 MO

ropinirole hcl oral tablet 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg 2 MO

DOPAMINE PRECURSORS/ L-AMINO ACID DECARBOXYLASE INHIBITORS

carbidopa-levodopa er oral tablet extended release 25-100 mg, 50-200 mg 2 MO

carbidopa-levodopa oral tablet 10-100 mg, 25-100 mg, 25-250 mg 2 MO

carbidopa-levodopa oral tablet dispersible 10-100 mg, 25-100 mg, 25-250 mg 2 MO

MONOAMINE OXIDASE B (MAO-B) INHIBITORS

RASAGILINE MESYLATE ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG 4 MO

selegiline hcl oral capsule 5 mg 2 MO selegiline hcl oral tablet 5 mg 2 MO

ANTIPSYCHOTICS 1ST GENERATION/TYPICAL chlorpromazine hcl injection solution 50 mg/2ml 1 BD chlorpromazine hcl oral tablet 10 mg 2 BD; MO


35

Drug Tier Requirements/Limits chlorpromazine hcl oral tablet 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 2 MO

compro rectal suppository 25 mg 2 fluphenazine decanoate injection solution 25 mg/ml 2

fluphenazine hcl injection solution 2.5 mg/ml 1 fluphenazine hcl oral concentrate 5 mg/ml 2 MO fluphenazine hcl oral elixir 2.5 mg/5ml 1 MO fluphenazine hcl oral tablet 1 mg 1 MO fluphenazine hcl oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 2 MO haloperidol decanoate intramuscular solution 100 mg/ml, 50 mg/ml 2

haloperidol lactate injection solution 5 mg/ml 2 haloperidol lactate oral concentrate 2 mg/ml 2 MO haloperidol oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 5 mg 1 MO haloperidol oral tablet 10 mg, 20 mg 2 MO loxapine succinate oral capsule 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg 2 MO

perphenazine oral tablet 16 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg 2 MO perphenazine-amitriptyline oral tablet 2-10 mg, 2-25 mg 2 PA; HRM; MO

perphenazine-amitriptyline oral tablet 4-10 mg, 4-25 mg, 4-50 mg 1 PA; HRM; MO

pimozide oral tablet 1 mg, 2 mg 2 MO prochlorperazine edisylate injection solution 5 mg/ml 2

prochlorperazine maleate oral tablet 10 mg 1 MO prochlorperazine maleate oral tablet 5 mg 2 MO prochlorperazine rectal suppository 25 mg 2 thioridazine hcl oral tablet 10 mg, 100 mg 2 PA; HRM; MO thioridazine hcl oral tablet 25 mg, 50 mg 1 PA; HRM; MO thiothixene oral capsule 1 mg, 10 mg, 5 mg 2 MO thiothixene oral capsule 2 mg 1 MO trifluoperazine hcl oral tablet 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg 2 MO

2ND GENERATION/ATYPICAL


36

Drug Tier Requirements/Limits ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED 300 MG, 300 MG (1.5ML SYRINGE), 400 MG

4 MO

aripiprazole oral tablet 10 mg, 15 mg, 2 mg, 5 mg 2 MO ARIPIPRAZOLE ORAL TABLET 20 MG, 30 MG 5 MO

ARIPIPRAZOLE ORAL TABLET DISPERSIBLE 10 MG, 15 MG 5 MO

ARISTADA INTRAMUSCULAR PREFILLED SYRINGE 1064 MG/3.9ML, 662 MG/2.4ML, 882 MG/3.2ML

5 ST; MO

ARISTADA INTRAMUSCULAR PREFILLED SYRINGE 441 MG/1.6ML 4 ST; MO

FANAPT ORAL TABLET 1 MG, 2 MG, 4 MG 4 FANAPT ORAL TABLET 10 MG, 12 MG, 6 MG, 8 MG 5

FANAPT TITRATION PACK ORAL TABLET 1 & 2 & 4 & 6 MG 4

GEODON INTRAMUSCULAR SOLUTION RECONSTITUTED 20 MG 4

INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SUSPENSION 117 MG/0.75ML, 156 MG/ML, 234 MG/1.5ML, 78 MG/0.5ML

5

INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SUSPENSION 39 MG/0.25ML 4

INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SUSPENSION 273 MG/0.875ML, 410 MG/1.315ML, 546 MG/1.75ML, 819 MG/2.625ML

5 MO

LATUDA ORAL TABLET 120 MG, 20 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG 3 MO

NUPLAZID ORAL TABLET 17 MG 5 PA; MO olanzapine intramuscular solution reconstituted 10 mg 2

olanzapine oral tablet 10 mg, 15 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg 2 MO

olanzapine oral tablet dispersible 10 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg 2 MO

paliperidone er oral tablet extended release 24 hour 1.5 mg, 3 mg, 6 mg, 9 mg 2 MO


37

Drug Tier Requirements/Limits QUETIAPINE FUMARATE ER ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 150 MG, 200 MG, 300 MG, 400 MG, 50 MG

3 MO

quetiapine fumarate oral tablet 100 mg, 200 mg, 25 mg, 300 mg, 400 mg, 50 mg 2 MO

REXULTI ORAL TABLET 0.25 MG, 0.5 MG, 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG 5 PA; MO

RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED 12.5 MG, 25 MG

4

RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED 37.5 MG, 50 MG

5

risperidone oral solution 1 mg/ml 2 MO risperidone oral tablet 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg 2 MO

risperidone oral tablet dispersible 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg 2 MO

SAPHRIS SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL 10 MG, 2.5 MG, 5 MG 4 MO

VRAYLAR ORAL CAPSULE 1.5 MG 5 ST; MO; QL (120 EA per 30 days) VRAYLAR ORAL CAPSULE 3 MG 5 ST; MO; QL (60 EA per 30 days) VRAYLAR ORAL CAPSULE 4.5 MG, 6 MG 5 ST; MO; QL (30 EA per 30 days) VRAYLAR ORAL CAPSULE THERAPY PACK 1.5 & 3 MG 4 ST

ziprasidone hcl oral capsule 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg 2 MO

ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED 210 MG 4

TREATMENT-RESISTANT clozapine oral tablet 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 2

clozapine oral tablet dispersible 100 mg, 12.5 mg, 150 mg, 25 mg 2

CLOZAPINE ORAL TABLET DISPERSIBLE 200 MG 5

VERSACLOZ ORAL SUSPENSION 50 MG/ML 4

ANTIVIRALS


38

Drug Tier Requirements/Limits ANTI-CYTOMEGALOVIRUS (CMV) AGENTS

ganciclovir sodium intravenous solution reconstituted 500 mg 2 BD

VALGANCICLOVIR HCL ORAL SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG/ML 4 MO

valganciclovir hcl oral tablet 450 mg 5 MO VEMLIDY ORAL TABLET 25 MG 5 PA; MO

ANTIHEPATITIS AGENTS adefovir dipivoxil oral tablet 10 mg 5 MO BARACLUDE ORAL SOLUTION 0.05 MG/ML 4 MO DAKLINZA ORAL TABLET 30 MG, 60 MG, 90 MG 5 PA

entecavir oral tablet 0.5 mg, 1 mg 5 MO EPCLUSA ORAL TABLET 400-100 MG 5 PA HARVONI ORAL TABLET 90-400 MG 5 PA PEGASYS PROCLICK SUBCUTANEOUS SOLUTION 135 MCG/0.5ML, 180 MCG/0.5ML 5

PEGASYS SUBCUTANEOUS SOLUTION 180 MCG/0.5ML, 180 MCG/ML 5

PEG-INTRON REDIPEN SUBCUTANEOUS KIT 120 MCG/0.5ML 5

PEGINTRON SUBCUTANEOUS KIT 50 MCG/0.5ML 5

ribasphere oral tablet 400 mg 2 RIBASPHERE RIBAPAK ORAL TABLET 200 & 400 MG 4

ribasphere ribapak oral tablet 400 & 600 mg, 400 mg 5

ribavirin oral capsule 200 mg 2 ribavirin oral tablet 200 mg 2 SOVALDI ORAL TABLET 400 MG 5 PA ZEPATIER ORAL TABLET 50-100 MG 5 PA

ANTIHERPETIC AGENTS acyclovir oral capsule 200 mg 1 acyclovir oral suspension 200 mg/5ml 2 acyclovir oral tablet 400 mg, 800 mg 2


39

Drug Tier Requirements/Limits acyclovir sodium intravenous solution 50 mg/ml 1 BD famciclovir oral tablet 125 mg, 250 mg, 500 mg 2 valacyclovir hcl oral tablet 1 gm, 500 mg 2

ANTI-HIV AGENTS, NON-NUCLEOSIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITORS

ATRIPLA ORAL TABLET 600-200-300 MG 5 MO COMPLERA ORAL TABLET 200-25-300 MG 5 MO EDURANT ORAL TABLET 25 MG 5 MO GENVOYA ORAL TABLET 150-150-200-10 MG 5 MO

INTELENCE ORAL TABLET 100 MG, 200 MG 5 MO INTELENCE ORAL TABLET 25 MG 4 MO nevirapine er oral tablet extended release 24 hour 100 mg, 400 mg 2 MO

nevirapine oral suspension 50 mg/5ml 2 MO nevirapine oral tablet 200 mg 2 MO ODEFSEY ORAL TABLET 200-25-25 MG 5 MO RESCRIPTOR ORAL TABLET 100 MG, 200 MG 3 MO

SUSTIVA ORAL CAPSULE 200 MG, 50 MG 3 MO SUSTIVA ORAL TABLET 600 MG 5 MO

ANTI-HIV AGENTS, NUCLEOSIDE AND NUCLEOTIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITORS

abacavir sulfate oral tablet 300 mg 2 MO ABACAVIR SULFATE-LAMIVUDINE ORAL TABLET 600-300 MG 4 MO

abacavir-lamivudine-zidovudine oral tablet 300-150-300 mg 5 MO

DESCOVY ORAL TABLET 200-25 MG 5 MO desloratadine oral tablet dispersible 5 mg 2 didanosine oral capsule delayed release 125 mg, 200 mg, 250 mg, 400 mg 2 MO

EMTRIVA ORAL CAPSULE 200 MG 4 MO EMTRIVA ORAL SOLUTION 10 MG/ML 3 MO


40

Drug Tier Requirements/Limits EPIVIR HBV ORAL SOLUTION 5 MG/ML 3 MO EVOTAZ ORAL TABLET 300-150 MG 5 MO lamivudine oral solution 10 mg/ml 2 MO lamivudine oral tablet 100 mg, 150 mg, 300 mg 2 MO LAMIVUDINE-ZIDOVUDINE ORAL TABLET 150-300 MG 4 MO

PREZCOBIX ORAL TABLET 800-150 MG 5 MO RETROVIR INTRAVENOUS SOLUTION 10 MG/ML 4

stavudine oral capsule 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg 2 MO

TRIUMEQ ORAL TABLET 600-50-300 MG 4 MO TRUVADA ORAL TABLET 100-150 MG, 133-200 MG, 167-250 MG, 200-300 MG 5 MO

VIDEX ORAL SOLUTION RECONSTITUTED 2 GM 3 MO

VIREAD ORAL POWDER 40 MG/GM 5 MO VIREAD ORAL TABLET 150 MG, 200 MG, 250 MG, 300 MG 5 MO

ZERIT ORAL SOLUTION RECONSTITUTED 1 MG/ML 3 MO

ZIAGEN ORAL SOLUTION 20 MG/ML 4 MO zidovudine oral capsule 100 mg 2 MO zidovudine oral syrup 50 mg/5ml 2 MO zidovudine oral tablet 300 mg 2 MO

ANTI-HIV AGENTS, OTHER FUZEON SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED 90 MG 5 MO

ISENTRESS ORAL PACKET 100 MG 4 MO ISENTRESS ORAL TABLET 400 MG 5 MO ISENTRESS ORAL TABLET CHEWABLE 100 MG 5 MO

ISENTRESS ORAL TABLET CHEWABLE 25 MG 3 MO

SELZENTRY ORAL TABLET 150 MG, 300 MG 5 MO

SELZENTRY ORAL TABLET 25 MG, 75 MG 4 MO


41

Drug Tier Requirements/Limits STRIBILD ORAL TABLET 150-150-200-300 MG 5 MO

TIVICAY ORAL TABLET 10 MG, 25 MG 4 MO TIVICAY ORAL TABLET 50 MG 5 MO TYBOST ORAL TABLET 150 MG 3 MO

ANTI-HIV AGENTS, PROTEASE INHIBITORS

APTIVUS ORAL CAPSULE 250 MG 5 MO APTIVUS ORAL SOLUTION 100 MG/ML 5 MO CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG, 400 MG 3 MO INVIRASE ORAL CAPSULE 200 MG 4 MO INVIRASE ORAL TABLET 500 MG 5 MO KALETRA ORAL TABLET 100-25 MG 4 MO KALETRA ORAL TABLET 200-50 MG 5 MO LEXIVA ORAL SUSPENSION 50 MG/ML 4 MO LEXIVA ORAL TABLET 700 MG 5 MO LOPINAVIR-RITONAVIR ORAL SOLUTION 400-100 MG/5ML 4 MO

NORVIR ORAL CAPSULE 100 MG 4 MO NORVIR ORAL SOLUTION 80 MG/ML 4 MO NORVIR ORAL TABLET 100 MG 4 MO PREZISTA ORAL SUSPENSION 100 MG/ML 4 MO PREZISTA ORAL TABLET 150 MG, 600 MG 3 MO PREZISTA ORAL TABLET 75 MG 4 MO PREZISTA ORAL TABLET 800 MG 5 MO REYATAZ ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG, 300 MG 5 MO

REYATAZ ORAL PACKET 50 MG 5 MO VIRACEPT ORAL TABLET 250 MG, 625 MG 5 MO

ANTI-INFLUENZA AGENTS OSELTAMIVIR PHOSPHATE ORAL CAPSULE 30 MG, 45 MG, 75 MG 4

RELENZA DISKHALER INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED 5 MG/BLISTER

4

rimantadine hcl oral tablet 100 mg 1


42

Drug Tier Requirements/Limits TAMIFLU ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 6 MG/ML 4

ANXIOLYTICS ANXIOLYTICS, OTHER buspirone hcl oral tablet 10 mg, 5 mg 1 buspirone hcl oral tablet 15 mg, 30 mg, 7.5 mg 2 hydroxyzine hcl intramuscular solution 25 mg/ml, 50 mg/ml 1 PA; HRM

hydroxyzine hcl oral syrup 10 mg/5ml 1 PA; HRM hydroxyzine hcl oral tablet 10 mg, 25 mg, 50 mg 2 PA; HRM hydroxyzine pamoate oral capsule 100 mg, 25 mg, 50 mg 2 PA; HRM

meprobamate oral tablet 200 mg, 400 mg 2 PA; HRM

BENZODIAZEPINES alprazolam er oral tablet extended release 24 hour 0.5 mg, 1 mg, 3 mg 1 QL (120 EA per 30 days)

alprazolam er oral tablet extended release 24 hour 2 mg 2

alprazolam intensol oral concentrate 1 mg/ml 2 alprazolam oral tablet 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 1

alprazolam oral tablet dispersible 0.25 mg 1 QL (720 EA per 30 days) alprazolam oral tablet dispersible 0.5 mg 1 QL (180 EA per 30 days) alprazolam oral tablet dispersible 1 mg 1 QL (360 EA per 30 days) alprazolam oral tablet dispersible 2 mg 2 alprazolam xr oral tablet extended release 24 hour 0.5 mg 1 QL (120 EA per 30 days)

chlordiazepoxide hcl oral capsule 10 mg, 25 mg, 5 mg 1 QL (120 EA per 30 days)

clorazepate dipotassium oral tablet 15 mg, 3.75 mg, 7.5 mg 1 QL (180 EA per 30 days)

diazepam intensol oral concentrate 5 mg/ml 2 QL (240 ML per 30 days) diazepam oral solution 1 mg/ml 2 QL (1200 ML per 30 days) diazepam oral tablet 10 mg 1 QL (120 EA per 30 days) diazepam oral tablet 2 mg 1 QL (600 EA per 30 days) diazepam oral tablet 5 mg 1 QL (240 EA per 30 days) lorazepam intensol oral concentrate 2 mg/ml 1


43

Drug Tier Requirements/Limits lorazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 1 QL (150 EA per 30 days) oxazepam oral capsule 10 mg, 15 mg, 30 mg 1 QL (120 EA per 30 days)

BIPOLAR AGENTS MOOD STABILIZERS carbamazepine er oral capsule extended release 12 hour 100 mg 2 MO

carbamazepine oral tablet chewable 100 mg 2 MO lithium carbonate er oral tablet extended release 300 mg, 450 mg 2 MO

lithium carbonate oral capsule 150 mg, 600 mg 2 MO lithium carbonate oral capsule 300 mg 1 MO lithium carbonate oral tablet 300 mg 2 MO lithium oral solution 8 meq/5ml 1 MO

BLOOD GLUCOSE REGULATORS ANTIDIABETIC AGENTS acarbose oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg 2 MO assure id in

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