Formulario de reembolso de medicamentos recetados para ...

P.O. Box 31577 Tampa, FL 33631-3577

Formulario de reembolso de medicamentos recetados para miembros directos

Instrucciones: Utilice este formulario cuando haya pagado el precio completo por un medicamento recetado cubierto para su hijo y nos solicite un reembolso. Complételo y envíelo. Asegúrese de agregar los comprobantes de pago del medicamento. (Estos podrían ser el recibo de la etiqueta de la receta o los recibos de pago con tarjeta de crédito o débito). Puede solicitar a la farmacia de su hijo que lo ayude con esto. Importante:

Los formularios sin la información necesaria, que no sean legibles, o si aún no se ha pagado la factura de los medicamentos, pueden provocar el retraso o rechazo del procesamiento

El reembolso no está garantizado

Envíe por correo los recibos de la etiqueta de la receta, los recibos de la caja registradora y este formulario completo a la siguiente dirección:

WellCare Reimbursement Department PO Box 31577

Tampa, FL 33631-3577

Si necesita ayuda con este formulario, llame a Servicio al Cliente de forma gratuita al 1-866-799-5321 (TTY 711) Atendemos de lunes a viernes, de 8 a.m. a 7 p.m.

Ejemplo de etiqueta de receta

A continuación, se presenta un ejemplo de etiqueta de receta. Utilícelo como guía para encontrar la información que necesita para completar este formulario. Cada farmacia tiene su propio formato de etiqueta. Solicite a la farmacia de su hijo la información faltante.

1. Identificación del Proveedor Nacional (NPI) de la farmacia

2. Fecha de surtido 3. Nombre del médico 4. Número de NPI del médico 5. Número de receta (RX)

6.

Monto pagado 7. Cantidad dispensada 8. Suministro diario 9. Nombre del medicamento 10. NDC (Código Nacional del Medicamento

para el medicamento surtido)

CAD_43121S_State Approved 01152020 ©WellCare 2021 FL1WMNFRM71557S_0000

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¿Quién realiza esta solicitud? Miembro Padre o madre/tutor Representante designadoRepresentantes designados: Incluya un formulario firmado de designación de representante (CMS-1696) o un aviso equivalente.

Complete la siguiente sección SOLO si la persona que realiza esta solicitud no es el miembro:

Nombre del solicitante

Relación del solicitante con el miembro

Dirección

Ciudad Estado Código postal

Teléfono del solicitante

Documentación de representación para las solicitudes realizadas por alguien que no sea un miembro:

Adjunte documentación que demuestre la autoridad para representar al miembro (un Formulario de autorización de representación CMS-1696 completado o un equivalente por escrito)

Información de los miembros

Nombre del miembro:

Número de ID del miembro: Teléfono del miembro:

Dirección:

Ciudad: Estado: Código postal:

\ Motivo de la solicitud

Se recibió el medicamento durante la hospitalización

No hay una tarjeta de identificación disponible

Se utilizó una farmacia fuera de la red

Emergencia: describa a continuación


Discrepancia del copago

La farmacia no puede procesar la reclamación electrónicamente

Vacuna

Otros: describa a continuación

Marque claramente en esta sección los medicamentos para los cuales solicita el reembolso. Solo se considerarán los medicamentos que se indiquen en esta sección. Utilice más copias de esta sección del formulario si necesita más espacio. Incluya nombre y NPI del médico. Proporcione la información del médico que recetó el medicamento.

Información solicitada sobre medicamentos recetados

Nombre del medicamento Fecha de surtido Cantidad Suministro diario Monto pagado

NDC Nombre/NPI del médico NPI de la farmacia No. de RX









Certifico que se recibieron las recetas mencionadas anteriormente y que la información indicada es correcta. Certifico que el paciente para quien se realiza esta reclamación es una persona que cuenta con cobertura y que la receta es para uso exclusivo del paciente nombrado. Divulgo toda la información relativa a las reclamaciones antes mencionadas al administrador del plan, el suscriptor, el titular de la póliza patrocinada o cualquier persona o entidad que actúe en nombre del paciente según lo solicite.

Firma del solicitante*: _____________________________________Fecha: __________ * Si la persona no puede firmar, debe firmar una persona autorizada para hacerlo, en virtud de la ley estatal en el estado donde la persona reside. Esta firma certifica que la persona que firma está autorizada por la ley estatal para completar este formulario y que toda la documentación de esta autoridad está disponible según lo requiera el plan de la agencia de Medicaid estatal individual o los Centros de Servicios Medicare y Medicaid, la agencia federal que administra Medicare.


El Plan de Salud de Children's Medical Services se ha asociado con WellCare of Florida, Inc. (WellCare) para brindar servicios de atención médica administrada a nuestros miembros. WellCare es un plan de salud autorizado de Florida.


La discriminación es contraria a la ley

Children's Medica[ Services Health Plan cumple las leyes federales aplicables sobre derechos

civiles y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Children's Medica[ Services Health Plan no excluye a ninguna persona ni la trata de manera diferente debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Children's Medica[ Services Health Plan:

• Proporciona asistencia y servicios sin cargo a personas con discapacidades para que puedan comunicarse efectivamente con nosotros, tales como:

- Intérpretes calificados en lenguaje de señas

- Informació n escrita en otros formatos (letra de imprenta grande, audio, braille, formatos electrónicos accesibles, otros formatos)

• Proporciona a personas cuyo idioma primario no es el inglés, servicios de idioma sin cargo tales como:

- 1ntérpretes calificados

- Informació n escrita en otros idio mas

Si necesita estos servicios, comuníquese con Children's Medica[ Services Health Plan al

1-866-799-5321 (TTY: 711), de lunes a viernes de 8 a. m. a 7 p. m., para obtener ayuda o puede solicitar a Servicios a Miembros que lo ponga en contacto con un coordinador de derechos civiles que trabaje para Children's Medica[ Services Health Plan.

Si usted cree que Children's Medica[ Services Health Plan no le proporcionó adecuadamente estos servic ios o lo ha discriminado de alguna forma debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, usted puede presentar una protesta a:

Children's Medica[ Services Health Plan, Grievance Department, P.O. Box 31384, Tampa, FL 33631-3384; teléfono: 1-866-530-9491; número de TIY: 711; fax: 1-866-388-1769;

[email protected]. Usted puede presentar una protesta en persona o por correo, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar una protest a, un coord inador de derechos civiles de Children's Medica[ Services Health Plan está disponible para ayudarle. También puede presentar una queja sobre derechos civ iles a U.S. Department of Health and Human Services, O ffice for Civil Rights por vía electrónica a través del Portal

de Quejas de Office for Civil Rights, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ ocr/ portal/ lobby.jsf, o por correo o teléfono a: U.S. Department of Health and Human Services,

200 lndependence Avenue SW., Room 509F, HHH Build ing, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TDD).

Los formularios de queja están disponibles en http:// www.hhs.gov/ ocr/ office/ file/index.html.


http://www.hhs.gov/ ocr/office/file/index.html

https://ocrportal.hhs.gov/ ocr/ portal/lobby.jsf

mailto:[email protected]

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