folleto guia A-4 - botplusweb.portalfarma.com · C M Y CM MY CY CMY K 3 Hipertensión arterial....

C M Y CM MY CY CMY K

G

UÍ A P R Á C T I C A

Plan Estratégico para el Desarrollo de laATENCIÓN FARMACÉUTICA

Con la colaboración de:

HipertensiónAtención Farmacéuticaen


2

Hipertensión

El Consejo General agradece a los Colegios Oficiales de Farmacéuticos de:• Cádiz, por su aportación de la presentación divulgativa ¿Cómo mejorar su salud

cardiovascular? 2005.• Ceuta, por su participación con la remisión de la Tesis Doctoral, en cuya dirección ha

participado Mª de los Ángeles Sánchez Caravaca, Vocal de ese Colegio: “Estudio clínicode los factores de riesgo cardiovasculares y su coste farmacológico en una muestra de pacientes derivados a endocrinología desde atención primaria”.

• Guadalajara, por facilitar su material divulgativo, información al paciente hipertenso, correspondiente a la campaña de Detección Precoz de Pacientes Hipertensos 2005.

• Lleida, por su colaboración con el protocolo de actuación en Pacientes Hipertensos en la Farmacia Comunitaria.

• Santa Cruz de Tenerife, por facilitar el material de su programa de Detección de PacientesHipertensos 2006-09-06.

• Sevilla, por su colaboración con la remisión de su protocolo de actuación pertenecienteal programa de Atención Farmacéutica en Hipertensión 2005.

• Vizcaya, por su envío de los algoritmos junto a las tablas de apoyo para la dispensaciónde antihipertensivos.

• Zaragoza, por su colaboración en la búsqueda de material complementario.


3

Hipertensión arterial. Generalidades 4

Introducción 4

Prevalencia en España, algunos datos 5

Definición y clasificación 7

Clasificación etiológica 7

Clasificación cuantificada 7

Clasificación en función de la importanciade la afectación orgánica 9Clasificación del 7th Report of the Joint NationalCommittee on Prevention, Detection,Evaluation and Treatment of High Blood Pressure 11

Documento de Consenso Español 2006 13

Etiología 15

Factores que influyen en el valor, origeny desarrollo de la enfermedad 15

Manifestaciones clínicas 23

HTA en situaciones especiales 24

HTA en niños 24

HTA en embarazadas 24

HTA en ancianos 25

HTA en diabetes mellitus 26

Medida de la tensión arterial 29

Factores de riesgo cardiovascular 52

El sistema SCORE (Systematitc Coronary Risk Evaluation) 60

Modificadores del riesgo cardiovascular 61

Modificación de factores de riesgo cardiovascularligados al estilo de vida 61

Modificación de otros factores de riesgo cardiovascular 63

Criterios de derivación del paciente hipertenso al médico 68

Papel del farmacéutico 69

Adherencia y resistencia al tratamiento 69

Manejo de la hipertensión mediante un papelmás activo del farmacéutico comunitario 70

Bibliografía 74

Índice


4

Prevenir los factores de riesgo cardiovascular y mejorar el gradode control de la TA es uno de los objetivos de la OMS y estárecogido como una de sus prioridades.

Gu

ía p

ráct

ica

Ate

nci

ón

Far

mac

éuti

ca e

n H

iper

ten

sió

n

Hipertensión�arterial.GeneralidadesIntroducciónLa hipertensión arterial (HTA) es un problema de salud pública de primer ordena nivel mundial. Es una enfermedad crónica, y presenta una elevada incidencia yprevalencia en la población general.

Dado el incremento progresivo en la edad media de la población y el descensoprogresivo de las cifras de presión arterial consideradas como normales, el númerode hipertensos aumenta día a día, lo que se traduce en cuantiosas repercusionessanitarias y socioeconómicas.

El carácter asintomático de la HTA impide un diagnóstico previo a unaimportante afectación de órganos diana, como lo sugiere la relativa alta prevalenciade microalbuminuria y de hipertrofia ventricular izquierda que se encuentra enhipertensos españoles recién diagnosticados. La afectación de órganos diana esespecialmente preocupante porque implica una mayor resistencia al tratamiento,pero además implica un riesgo cardiovascular elevado y por ello es necesario instaurarun tratamiento farmacológico.

Constituye uno de los principales y mejor conocido factor de riesgocardiovascular y renal, por lo que un control adecuado de la TA retardaríaconsiderablemente la presentación de eventos cardiovasculares (ictus, angina, infarto,etc.), lo que redundaría en más años de vida y con mejor calidad. En términos depeso global de la enfermedad, en 1999 la OMS clasificó la enfermedad cardíacaisquémica en sexto lugar y el infarto en séptimo lugar, pero en el año 2020 estasenfermedades se habrán trasladado al primer y cuarto lugar, respectivamente.

Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la primera causa demortalidad en los países desarrollados, especialmente las enfermedades cerebro-vasculares y la enfermedad coronaria. La mayor parte de las enfermedadescardiovasculares tienen que ver con la actuación de diversos factores de riesgo, comola hipertensión arterial, el tabaquismo, la hipercolesterolemia, los hábitos dietéticosinadecuados, la obesidad/sobrepeso, el sedentarismo, la diabetes y el estrés.

La coexistencia de más de un factor de riesgo produce un incrementoexponencial en el riesgo, lo que hace necesaria la intervención simultánea sobretodos ellos para alcanzar los beneficios terapéuticos deseados. La reducción oeliminación de estos factores de riesgo comportan un descenso de las enfermedadescardiovasculares.


1980 1990 1998 2002

Prevalencia (PAS/PAD > 140/90 mmHg) 30% 35% 35% 35%

Conocimiento en hipertensos 40% 50% 60% 65%

Tratamiento en hipertensos conocidos 40% 72% 78% 85%

Tratamiento en el total de hipertensos 16% 36% 50% 55%

Control en hipertensos tratados 10% 13% 16% 25%

Control en hipertensos conocidos 4% 9% 13% 21%

Control en el total de hipertensos 2% 5% 8% 14%

5

Prevalencia en España, algunos datos

Como regla nemotécnica que ayude a entender la magnitud del problemasiempre se ha dicho que la hipertensión se rige por los 30%. Afecta al 30% dela población, sólo el 30% de los afectados conocen el problema, y sólo el30% de los que lo conocen, lo tratan correctamente.

Aunque la tasa de tratamiento y de cumplimiento terapéutico ha mejorado en losúltimos años, en ningún caso supera el 50% de la población afectada. Dicha tasa esmucho menor cuando de cambiar estilos de vida se trata, así sólo entre el 10% y el20% de los hipertensos cumplen dichas modificaciones, entre las que se incluye dietasin sal y actividad física regular.

Existen diferencias de prevalencia de la hipertensión en diferentes regiones geográficas,debido a diferencias genéticas y raciales que hacen que la hipertensión sea másfrecuente en unas poblaciones que en otras. En los países desarrollados, la HTApresenta una prevalencia considerable afectando a casi el 40% de los adultos.

En España la prevalencia se aproxima al 35% en la población adulta, (Tabla 1)1 al40% en edades medias y a más del 60% en los mayores de 60 años, afectando entotal a unos 10 millones de individuos adultos.

Tabla 1. Prevalencia, conocimiento, tratamiento y control de la hipertensión en adultos enEspaña en las dos últimas décadas

El tratamiento se refiere a la terapéutica farmacológica antihipertensiva.PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica.

A pesar de que el control de la HTA ha mejorado considerablemente en los últimosaños, diversos estudios demuestran que la proporción de hipertensos no diagnosticadossigue siendo alta (Tabla 1) y que, de entre los diagnosticados, hay un alto porcentaje(más del 80%) que no consiguen cifras de TA dentro de los márgenes de control dela HTA. Se estima que menos de un 20% de la población hipertensa de los paísesdesarrollados se encuentra en situación de controlarla. Por lo tanto, la prevencióny el control de la HTA es actualmente un objetivo básico a nivel nacional e internacional,que justifica la realización de una serie de intervenciones comunitarias enfocadasa mejorar el manejo de la HTA.

Hipertensión�arterial.�Generalidades

1. SEH-LELHA. Hipertensión. Diciembre 2005: 22; 1.


Óptima Normal Normal-alta Grado I Grado 2 Grado 3

PAS mmHg <120 120-9 130-9 140-59 160-79 >180

PAD mmHg y <80 ó 80-4 ó 85-9 ó 90-9 ó 100-9 ó >110

Prevalenciaen personas de35-65 años 23% 17% 17% 28% 11% 4%

Prevalenciaen personas>60 años 10% 14% 20% 36% 15% 5%

Gu

ía p

ráct

ica

Ate

nci

ón

Far

mac

éuti

ca e

n H

iper

ten

sió

n

6

El problema de salud pública que genera la HTA es debido también, en parte, a queun gran número de individuos (34%) tienen niveles de presión arterial consideradosno hipertensivos (TA normal/normal-alta), aunque tampoco óptimos (Tabla 2). Porello una proporción apreciable de eventos cardiovasculares ocurren en niveles depresión arterial considerados todo lo más como prehipertensión. Así, de lasaproximadamente 54.000 muertes totales anuales ocurridas en la población españolade edades medias en los años noventa, unas 17.000 son atribuibles a la presiónarterial elevada (> 120/80 mmHg); es decir, algo más del 30% de todas las defunciones.De ellas, unas 3.500 muertes (20% de las muertes atribuibles) recaen en niveles dela presión arterial considerados normales o normales-altos.

La hipertensión arterial es un problema sociosanitario de primera magnitud, ya queafecta a más de 10 millones de españoles, y es la segunda causa más frecuentede consulta en Medicina General tras las infecciones respiratorias de las vías altas.Representa cerca del 20% del gasto farmacéutico, y se estima que aproximadamenteel 10% de los ingresos hospitalarios se deben a alguna patología relacionada. En larelación con las muertes producidas por enfermedad cardiovascular, el 45% de estánrelacionadas con la hipertensión arterial. En general, las poblaciones de alto riesgocardiovascular, diabéticos y enfermos renales crónicos están, a nivel de TA, menoscontroladas que el conjunto de la población, con riesgo medio menor.

Todo ello hace que el tratamiento de la hipertensión arterial, en el seno de lasenfermedades cardiovasculares, sea una de las piezas fundamentales de las accionesde salud pública encaminadas a disminuir la mortalidad.

Tabla 2. Distribución de los niveles de presión arterial e hipertensión en España segúnedad y de acuerdo a los valores del VII IJNC.

Las cifras están redondeadas. PA: presión arterial; HTA: hipertensión arterial; PAS: presión arterialsistólica; PAD: presión arterial diastólica.

Normotensión o HTA controlada HipertensiónCarácter de la PA

Hipertensión�arterial.�Generalidades


7

La presión arterial (PA) es la fuerza o tensión que ejerce la sangre contra lasparedes de los vasos sanguíneos. Esta fuerza es generada por el corazón en sufunción de bombeo y puede ser modificada por diversos factores, produciendoun aumento de la tensión.

La HTA se define como una elevación persistente de la presión arterialsistólica (PAS) y/o diastólica (PAD) por encima de unos límites establecidoscomo normales en función de criterios poblacionales. En general, la PASrevela el esfuerzo que hace el corazón para bombear la sangre a través del sistemavascular, mientras que la PAD indica la tensión de las paredes de los vasos en losmomentos de descanso del corazón. La presión de pulso (PP) es la diferencia entrela PAS y la PAD y es un índice de la distensibilidad arterial.

La HTA es la manifestación de un proceso multigénico y multifactorial, en cuyafisiopatología están implicados numerosos factores genéticos y ambientalesque determinan cambios estructurales del sistema cardiovascular, produciendoel estímulo hipertensivo e iniciando el daño cardiovascular.

La HTA puede clasificarse atendiendo a tres criterios: la etiología, los valorescuantificados de la presión, y la importancia de lesiones orgánicas, si biencualquiera de estas clasificaciones se basa obviamente en una elección arbitraria.

Definición�y�clasificación

Clasificación etiológica• HTA esencial o idiopática (primaria), cuando no se identifica una causa

determinada responsable del trastorno; aproximadamente se diagnostican así al 95% de los pacientes.

• HTA secundaria, cuando existe una etiología conocida responsable del trastorno;aproximadamente en el 5-6% de los pacientes diagnosticados. y se corresponden con enfermedades renales, parenquimatosas o de origen vascular. Las causas más frecuentes son enfermedad renal, enfermedad vascular renal, hiperaldosterismo primario, feocromocitoma, coartación de aorta, consumo de determinados medicamentos, etc.

Clasificación cuantificadaDesde el punto de vista de los valores de la PAD Y PAS, en la población adulta(≥ 18 años) se considera que existe HTA cuando las cifras de PAS y de PAD soniguales o superiores, respectivamente, a 140 y a 90 mmHg.

Sin embargo las clasificaciones utilizadas de acuerdo con las guías clínicas no siemprecoinciden, existiendo diferentes opciones y divergencias que evitan poder llegar aresultados óptimos y comparables de los estudios realizados.

Las guías terapéuticas americanas hablan de prehipertensión, equivalente a cifras depresión arterial en el rango normal (PAS/PAD = 130-139/85-89 mmHg), mientras queen las europeas estas cifras son definidas como normal alta, concepto más real, ya queen ningún caso equivalen o predicen una hipertensión en los próximos años.

90-140mmHg


Gu

ía p

ráct

ica

Ate

nci

ón

Far

mac

éuti

ca e

n H

iper

ten

sió

n

8


Se denomina HTA:

• sistólica aislada, a aquella que cursa con cifras de PAS > 140 mmHg y PAD < 90 mmHg, característica del anciano.

• en el embarazo, cuando la PAS/PAD alcanza valores ≥ 140/90 mmHg, o biencuando se produce una elevación de la PAS ≥ 25 mmHg y/o de la PAD ≥ 15 mmHg con respecto a la existente antes de la concepción o en el primertrimestre de gestación.

• refractaria, aquella en la que el tratamiento farmacológico con al menos tres fármacos a dosis máximas, de los que uno de ellos es un diurético, no permite alcanzar cifras de PAS/PAD ≥ 140/90 mmHg. En pacientes ancianoscon HTA sistólica aislada, la resistencia se define como la incapacidad de conseguir una PAS < 160 mmHg, pese a la triple terapia.

• de “bata blanca”, para definir a aquel individuo que presenta presiones arteriales elevadas en la visita médica, pero normales fuera de ella.

• urgencia hipertensiva, cuando se produce una elevación aguda de la presiónarterial que se acompaña de manifestaciones clínicas (angina, insuficienciacardíaca, accidente isquémico transitorio, etc.) indicadoras del fracaso de unórgano diana. Este cuadro conlleva un riesgo vital inmediato que obliga aldescenso de la HTA en menos de una hora.

A pesar de que la presión arterial es un parámetro variable, sujeto a múltiples factoresextrínsecos (actividad física y mental, frío, ingestión o emociones) e intrínsecos,presenta un ritmo circadiano característico.

En individuos sanos, los niveles de la presión arterial se mantienen altos durante eldía, alcanzando sus valores máximos entre las 10 y las 12 a.m., mientras que losvalores más bajos se alcanzan entre las 2 y las 5 a.m. (no detectable en la consultamédica o en la farmacia).

Sin embargo, existen al menos dos tipos de ritmo circadiano, que definen el tipode paciente hipertenso:• dipper, cuando los valores de la PAS/PAD disminuyen mucho (en un 10-20%)

durante el sueño nocturno con respecto a los valores observados durante el día.• non-dipper, cuando la PA permanece elevada durante la noche (disminuye

menos del 10% durante el sueño).

Esta variabilidad de la PA a lo largo de las 24 horas tiene interés pronóstico, los non-dippers tienen un mayor riesgo vascular (presentan una mayor incidencia de lesionesde los órganos diana, tales como hipertrofia cardíaca, microalbuminuria y accidentescerebrovasculares), que los pacientes dipper.


9

Clasificación en función de la importancia de laafectación orgánicaSuelen estar relacionadas con las cifras de HTA, si bien las lesiones representan ensí mismas un incremento del riesgo cardiovascular, independientemente de las cifrasde TA.

La HTA tiene una repercusión orgánica que afecta principalmente a vasos, corazón,cerebro, riñones y ojos, pudiendo darse la muerte prematura.

En las primeras fases de la enfermedad existe una retención inadecuada de sal porparte del riñón, para posteriormente producir cambios estructurales y funcionalesen los vasos, en los que están implicados múltiples mecanismos endoteliales(recubrimiento del vaso sanguíneo en contacto con la sangre con una gran actividadhormonal y paracrina) que acaban produciendo el aumento permanente de lasresistencias periféricas que caracteriza la hipertensión arterial establecida. Tambiéninfluye la producción de sustancias vasoconstrictoras de gran potencia en especialel sistema renina-angiotensina. Pero no todas las hipertensiones tienen esta explicación,en muchos casos otros sistemas vasoconstrictores como el sistema nervioso simpáticoregulado por la liberación de catecolaminas, en otros casos existe un defecto de lossistemas vasodilatadores como la producción de óxido nitroso a nivel endotelial,bradicinina, prostaglandinas, etc.

Aunque en las fases iniciales de HTA puede producirse un ligero aumento del gastocardíaco, sin aumento del tono vascular, en fases más avanzadas y en última estanciaes el aumento de las resistencias vasculares periféricas el determinante de lahipertensión arterial.

En resumen, los procesos comentados generan dos consecuencias fisiopatológicas:


Aumento del gasto cardíaco por aumento del volumen de líquido corporal(aumento de agua y sal).

Aumento de las resistencias periféricas de los vasos sanguíneos, esto esvasoconstricción.

1

2

P = Q x R

P es la presión arterial, Q el gasto cardíaco y R las resistencias periféricas.Q aumenta si se incrementa el volumen de sangre circulante (volemia) o lacapacidad del corazón para bombear. R aumenta si disminuye el calibre de losvasos, si se endurecen las paredes vasculares (pérdida de flexibilidad), o siaumenta la viscosidad sanguínea.

Tanto un mecanismo como el otro producen hipertensión y el primero suele precederal segundo en la fisiopatología normal.

Una ecuación de gran utilidad para explicar la fisiología vascular, es la siguiente:


Gu

ía p

ráct

ica

Ate

nci

ón

Far

mac

éuti

ca e

n H

iper

ten

sió

n

10

En la volemia intervienen el consumo de sal, la capacidad del riñón para excretaragua y sal y diferentes sustancias hormonales como los mineralcorticoides, el factornatriurético auricular o la ADH (hormona antidiurética).

La capacidad del corazón de bombear sangre se incrementa si aumenta la frecuenciacardíaca o la contractilidad del miocardio. Y las resistencias vasculares periféricas sonel resultado de la interacción de distintos factores: el sistema nervioso simpático,factores humorales vasoactivos (angiotensina, catecolaminas, endotelina,prostaglandinas, cininas, óxido nítrico, etc.) y factores locales determinados por lageometría del vaso y la capacidad de autorregulación.

Afectación orgánica1. A nivel cerebral, se produce por el daño morfológico provocado y por los cambios

funcionales producidos en los vasos cerebrales como consecuencia de la elevación,aguda o crónica de la TA. Las cifras de PAS y PAD presentan una correlación positiva y continua con el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) isquémico yhemorrágico, y es el trastorno clínico asociado a la HTA más frecuente en el enfermo hipertenso. Entre las manifestaciones clínicas que pueden presentarse en un hipertenso, destacan:• Encefalopatía hipertensiva• Hemorragia cerebral• Ictus (sobre todo en pacientes de edad elevada con HTA sistólica-aislada)• Demencia postinfarto• Hemorragia subaracnoiea

En España la enfermedad cerebrovascular, la enfermedad más asociadaa la HTA, supone el 28% de las muertes cardiovasculares en los varonesy el 34,4% en mujeres.

2. Afectación cardíaca. El corazón es el órgano que más directamente sufre las consecuencias de la HTA. La disfunción endotelial propia del síndrome hipertensivoprobablemente lleva a las alteraciones estructurales y hemodinámicas propias delllamado remodelado cardiovascular: hipertrofia e hiperplasia de células muscularesy producción, depósito y degradación de la matriz extracelular. La expresión preclínica más frecuente es la hipertrofia ventricular izquierda.

El corazón al estar sometido a una sobrecarga de trabajo por el aumento de la presión arterial, las paredes se van haciendo cada vez más gruesas hasta que el ventrículo izquierdo, principal responsable de la contracción cardíaca, claudica apareciendo entonces la insuficiencia cardíaca. La angina de pecho y el infarto de miocardio son frecuentes en los hipertensos ya que además de presentar arteriosclerosis acelerada de los vasos coronarios, el miocardio necesita mucho más oxígeno ya que es más grueso y está sometido a mayor esfuerzo. La mayoríade las muertes debidas a la hipertensión son, en realidad, consecuencia dela insuficiencia cardíaca y del infarto de miocardio.



11

Existe una relación continua entre el aumento de la PA y el riesgo de diversos trastornos cardíacos, como la enfermedad coronaria, la insuficiencia cardiaca, determinadas arritmias y la muerte súbita.

3. Afectación renal. La relación entre las formas graves de HTA y la insuficiencia renal es un hecho conocido ya que el riñón participa de forma activa en la etiopatogenia de la HTA (ver apartado Etiopatogenia).

4. Efectos sobre la retina. Se clasifican en cuatro grados según la importancia delas alteraciones. El estado de la retina proporciona información sobre la situaciónde los vasos cerebrales en el enfermo hipertenso.

• Grado I: ligero estrechamiento arterial y venas algo más dilatadas de lo normal.• Grado II: Arterias estrechas que cruzan e interrumpen la circulación por las

venas.• Grado III: Hemorragias y /o exudados.• Grado IV: Edema de papila, con el consiguiente compromiso del nervio óptico,

que sale del globo ocular a través de la papila.

Según la afectación orgánica se clasifica:

• Grado I: No existe ninguna evidencia de daño en ningún órgano.• Grado II: Existe afectación leve o moderada de la retina del ojo y/o

del corazón y/o del riñón.• Grado III: La afectación orgánica es mucho más importante

apareciendo alteraciones graves o severas de la retina oculary/o fallo del corazón, angina de pecho o infarto de miocardioy/o enfermedad de los vasos sanguíneos periféricos y/o fallorenal y/o encefalopatía hipertensiva y/o accidente cerebrovascular.

Figura 1

Clasificación del 7th Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.

Se acepta la clasificación americana del 7th Report of the Joint National Committeeon Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (VII JNC),presentada en el Congreso Americano de Hipertensión Arterial (ASH) realizado enNew York, EEUU, mayo de 2003 (Figura 1).

Clasificación Normal Pre-hipertensión HTA estadío 1 HTA estadío 2

<120 120-130 140-159 ≥ 160

<80 80-89 90-99 ≥ 100

PAS

PAD



Gu

ía p

ráct

ica

Ate

nci

ón

Far

mac

éuti

ca e

n H

iper

ten

sió

n

12

Puntos clave de este nuevo consenso

• Se ha demostrado que en las personas mayores de 50 años, la HTAS esun factor de riesgo cardiovascular (CV) más importante que la HTAD.

• Cada incremento de 20 mmHg de TAS, y/o de 10 mmHg de TAD duplicael riesgo CV; este concepto se aplica a todo el rango de valores de tensión arterial desde 115/75 mmHg.

• Los pacientes con TAS entre 120 mmHg y 139 mmHg o TAD entre80 mmHg y 89 mmHg son considerados pre-hipertensos (normal) y debepromoverse en ellos un cambio más saludable en el estilo de vida paraprevenir la enfermedad cardiovascular y el desarrollo de la HTA.

• En los pacientes diabéticos, o insuficiencia renal con pre-hipertensión,está indicado además tratamiento farmacológico antihipertensivo y organoprotector.

• La recomendación para pacientes hipertensos diabéticos o con enfermedad cardiovascular establecida es que mantengan la PA a menosde 130/80 mmHg.

• La recomendación para pacientes hipertensos con insuficiencia renal y proteinuria superior a 1 g/24h es que mantengan la PA a menos de 125/75 mmHg.

• Al estar presentes ciertas condiciones de comorbilidad se crean indicaciones específicas (forzadas) por las patologías presentadas por los pacientes, que han de ser consideradas para la elección de otros medicamentos.

• La mayoría de los pacientes acaban requiriendo la asociación de 2 o más medicamentos antihipertensivos para lograr los objetivos de controlde la tensión arterial.

• Si la tensión arterial se encuentra por encima del objetivo en>20/10 mmHg debe iniciarse el tratamiento con dos fármacos antihipertensivos, y se recomienda que uno de ellos sea un diurético tiazídico.

Hay nuevas “propuestas” que intentan acercar la orientación americana, máspreocupada por los valores de TA como marcador fundamental que indica la necesidadde tratamiento farmacológico, y la orientación más centrada en el tratamiento dela HTA a partir de la estratificación del riesgo cardiovascular individual. Esta nuevaclasificación propuesta por la Sociedad Americana de Hipertensión (ASH) en su 20ºCongreso en San Francisco en 2005 (Figura 2) podría constituir el inicio de laconvergencia entre ambas tendencias.



La normalidad es definida por valores de TA inferiores a 120/80 en ausencia defactores de riesgo CV y/o marcadores de daño CV establecido. Se sustituye pre-hipertensión por Estadío 1, que define a aquella situación en la que coexisten valoresde TA 120-139/80-89 junto con varios factores de riesgo y signos sutiles de afectacióncardíaca y/o vascular, sin daño establecido en órganos diana. En el Estadío 2 se detectadaño establecido, aunque incipiente, de los órganos diana de la HTA que coexistecon multitud de factores de riesgo y unos valores de TA habituales de 140-159/90-99 mmHg. Los pacientes en Estadío 3 experimentan, generalmente, complicacionesCV y/o hay evidencia de afectación extensa de uno o varios órganos diana, enpresencia de la elevación de la TA por encima de 140/90 mmHg (aunque lo habitualsería >160 /100 mmHg).

Documento de Consenso Español 2006

Los valores del VII Informe JNC sirven de base para la clasificación publicada en elDocumento de Consenso Español 2006 en el que han participado la SEH-LELHA(Sociedad Española de Hipertensión), otras asociaciones médicas y el Consejo Generalde Colegios Oficiales de Farmacéuticos y que va a ser empleado para el desarrollode esta Acción del Plan Estratégico, resumido a continuación (Figura 3).

13

Figura 2

Clasificación propuesta por la ASH2

Valor de TA Elevaciones FRCV Daño en órgano Marcadoresbasal mmHg sobre la basal diana (DOD) TA de ECV

Normal < 120/80 Raras/ocasionales No No 0-1

Estadío 1 120-139/80-89 Ocasionalmente Varios No Habitualmente presentes

Estadío 2 > 140/90 Habituales. Numerosos Signos precoces ManifiestosCon frecuencia de afecciónseveras cardiaca y vascular

Estadío 3 > 140/90 Marcadas Numerosos Establecido Manifiestosy mantenidas eventos CV y progresivos

Figura 3

TA en mayores de 18 años PAS PAD

Óptima < 120 mmHg < 80mmHg

Normal < 140 mmHg < 90 mmHg

Pacientes diabéticos o con enfermedadcardiovascular establecida < 130 mmHg < 80 mmHg

Pacientes con insuficiencia renaly proteinuria superior a 1 g/24 horas < 125 mmHg < 75 mmHg


2. Rev. Esp. Cardiol. 2006; 59 (1): 78-86.


Gu

ía p

ráct

ica

Ate

nci

ón

Far

mac

éuti

ca e

n H

iper

ten

sió

n

14

Prácticamente todas las guías nacionales e internacionales coinciden en que elobjetivo terapéutico para todos los pacientes con hipertensión arterial (HTA) esencialde más de 18 años de edad es:

Objetivo 1 Lograr un descenso de la PA, estable y sostenido, por debajode 140 mmHg de presión arterial sistólica (PAS)y de 90 mmHg de presión arterial diastólica (PAD).

Objetivo 2 Alcanzar la PA óptima y estabilizarla a valores del orden de120/80 mmHg o inferiores en la población de hipertensos de menos de 60 años.

Objetivo 3 Reducir la PA por debajo de 130/80 mmHg para los pacientesdiabéticos o con enfermedad cardiovascular establecida.

Objetivo 4 Reducir a menos de 125/75 mmHg para los pacientes con insuficiencia renal y proteinuria superior a 1 g/24 horas.



15

Se puede considerar la existencia de tres factores determinantes para el desarrollode la HTA esencial o primaria:

1. La predisposición hereditaria.

2. Determinados factores ambientales, psicosociales, consumo de sal, excesivaingestión calórica y/ o alcohólica, otros factores nutritivos (consumo de calcio,potasio, magnesio...).

3. La adaptación estructural cardiovascular en respuesta a la elevación tensional.

Factores que influyen en el valor, origen y desarrollode la enfermedadEdad y sexoTodos los estudios demuestran que, en las sociedades occidentales, tanto la PAScomo la PAD aumentan con la edad en ambos sexos.

Las cifras de la PAS/PAD en jóvenes son mayores en hombres que en mujeres, peroa partir de los 50 años la prevalencia de HTA en la mujer supera a la del varón.

La PAS aumenta en mayor medida que la PAD conforme avanza la edad, por lo quese incrementa la presión del pulso (PP = PAS – PAD). Es decir, que el envejecimientoaumenta la prevalencia de HTA aislada, que supone un factor de riesgo igual o mayorque la HTA diastólica, sobre todo para la enfermedad cerebrovascular.

Las cifras tensionales en los niños y adolescentes son más bajas que en la poblaciónadulta, y no existe un consenso para definir la enfermedad, aunque es importantedescartar una HTA secundaria a cualquier otro proceso.

RazaEn la raza negra, la prevalencia de HTA es más elevada a cualquier edad, y la morbi-mortalidad cardiovascular para un nivel determinado de presión arterial es mayorque en los hipertensos de raza blanca (la HTA del paciente de raza negra es másdependiente de una sobrecarga de volumen, y responde bien al tratamiento diurético).

HerenciaLa prevalencia de HTA es superior entre los familiares de hipertensos, fenómenodenominado agrupación familiar de la HTA. Así, el riesgo de ser hipertenso es del25% en caso de que uno de los progenitores lo sea y del 50% si ambos lo son.

Factores ambientalesEl estrés, las emociones, y el frío son factores que modulan los niveles de la presiónarterial.

El menor nivel socioeconómico y educativo, posibilita el aumento de la prevalenciade HTA, lo que podría estar influido por la interacción entre diferentes factoresdietéticos y de estilo de vida.

Etiología


Gu

ía p

ráct

ica

Ate

nci

ón

Far

mac

éuti

ca e

n H

iper

ten

sió

n

16

La personalidad también es importante, en pacientes con ansiedad, depresión,conflictos de autoridad, tendencia al perfeccionismo, tensión contenida y mayoragresividad, el nivel de prevalencia aumenta.

Factores dietéticosLa ingesta de determinados nutrientes y la dieta son factores que modulan los nivelesde la presión arterial, de acuerdo con las últimas publicaciones, la dieta mediterránearica en verduras, hortalizas y pescado, reduce el riesgo cardiovascular y los nivelesde TA.

• En cuanto a la ingesta de sal, los datos epidemiológicos son confusos y contradictorios. Si bien se ha observado una alta prevalencia de HTA en áreas conuna abundante ingesta de sal y una baja prevalencia en sociedades primitivas queno añaden sal a sus dietas, en el plano individual esta relación es más difícil de poner de manifiesto. Sólo el 50% de los individuos incrementa su presión arterialtras una sobrecarga salina, por lo que se piensa que la PA está influenciada por factores genéticos y que sólo una minoría (9-20%), y en particular los de edad avanzada, es susceptible a una HTA inducida por sodio. Así, existen individuos sal-sensibles en los que se observan elevaciones en la PA al aumentar el contenido desal en la dieta e individuos sal-resistentes, en los que la restricción de sodio en la dieta lleva a la activación del sistema renina-angiotensina con la correspondientecompensación del efecto hipotensor inicial. Diversos factores han sido involucradosen el fenómeno de la sensibilidad o resistencia a la sal como los factores genéticos,la raza negra, el sistema nervioso simpático y la resistencia a la insulina. Lo que síparece cierto es que la reducción de la ingesta de sal facilita el control de la presiónarterial.

• Respecto a la ingesta de calcio, se ha observado que los individuos que ingierenaguas duras (ricas en calcio) tienen la presión arterial más baja y sufren menos complicaciones vasculares que los que las ingieren blandas.

• El consumo habitual de café no determina mayores niveles de tensión, si bien la administración aguda de cafeína produce aumentos de la presión arterial.

• En cuanto al peso, es uno de los factores más implicados. Seis estudios epidemiológicos señalan que existe una relación entre el sobrepeso y los niveles de PAS/PAD, de tal forma que una reducción de peso disminuye los valores de TA,incluso en personas con peso y presión normales. Por cada 5 Kg de peso perdido se ha observado una disminución de 10 mmHg en la PAS y de 5 mmHg en la PAD.

• La obesidad definida por un índice de masa corporal (IMC) ≥ a 27 en mujeres y a30 en hombres, puede ser el factor nutricional más importante en la patogénesis de la HTA, de forma que la aparición de HTA en individuos obesos es el doble en relación a la encontrada en los individuos sin sobrepeso.

• La distribución de la grasa corporal parece influir directamente en la TA; la grasa predominantemente distribuida en la parte superior del cuerpo (abdomen y hombros) está asociada de forma más estrecha con enfermedad cardiovascular y cerebrovascular, hipertensión y diabetes mellitus, que la grasa de la parte inferiordel cuerpo (cadera y piernas). Por ello, se usa también el índice cintura/ cadera quedebe ser mayor o igual a 0,95 en hombres y a 0,8 en la mujer.

Etiología


17

• Respecto al consumo de alcohol, su consumo habitual en cantidades superioresa la contenida en dos/tres bebidas habituales (una bebida contiene 10-12 gramosde etanol) al día, produce un aumento de la presión arterial dependiente de la dosis.El efecto hipotensor agudo se debe a una vasodilatación periférica, pese al ligeroaumento del gasto cardíaco. El efecto hipertensivo crónico podría reflejar un aumento de la entrada de calcio en las células musculares lisas de la pared vascular.La ingesta excesiva de alcohol (más de 300 ml dia vino o 600 de cerveza) aumentala presión arterial, fundamentalmente la diastólica, y es un factor que disminuye la eficacia y observancia de otras medidas terapéuticas en el paciente hipertenso.

• Respecto a la adicción al tabaco, no hay evidencia directa de que el abandono del hábito tabáquico disminuya la presión arterial en sujetos hipertensos, si bien este hábito es un importante factor de riesgo (por su efecto a nivel de lípidos), lanicotina ejerce un importante efecto vasopresor a nivel periférico y disminuye efectividad a los fármacos antihipertensivos. Sus efectos a nivel de lípidos se traduceen la elevación del colesterol total, colesterol LDL, triglicéridos y disminuye el colesterol HDL.

Etiología

Índice cintura/caderaes FRCV

≥ 0,95 hombres

≥ 0,80 mujeres


Desde el punto de vista fisiopatológico, la presión arterial (PA) es el productoresultante del volumen minuto cardíaco (VM) y las resistencias vasculares periféricas(RVP):

(PA = VM x RVP)

El aumento de cualquiera de los factores incrementa la presión arterial del paciente.

Se ha propuesto que la actuación de factores ambientales (estrés, consumo alto desal) sobre una predisposición genética, caracterizado por alteraciones en el manejorenal de sodio (Na+) y un aumento de la concentración de calcio intracelular ([Ca2+]i),produciría inicialmente un aumento del VM, del tono vascular y de las RVP.

A largo plazo, el VM es normal, y en la mayoría de los hipertensos el aumento deltono vascular se acompaña de cambios estructurales en la pared vascular que permitenmantener elevadas de forma permanente las RVP y la presión arterial.

El VM está determinado por el volumen sistólico del ventrículo izquierdo, la frecuenciacardíaca y el volumen plasmático, que, a su vez, está determinado por el consumode sal, la capacidad del riñón para excretar sodio (Na+) y agua y por diversas hormonas(aldosterona, vasopresina y hormona antidiurética) y mediadores (péptidos natriuréticosauriculares y protaglandinas I2 y E2).

Las RVP están determinadas por:

• El diámetro de las pequeñas arteriolas (< 1 mm de diámetro): son el resultado de la interacción de distintos factores vasoconstrictores (catecolaminas, angiotensina II, endotelina-1, serotonina, tromboxano A2) y vasodilatadores (prostaglandinas, bradicinina, óxido nítrico, histamina,CO2) sobre la contracción del músculo liso vascular. Por ello se ha interpretado que la HTA tiene su origen por un exceso de sustancias vasoconstrictoras y/o a un déficit de vasodilatadoras.

• La capacidad de autorregulación del vaso, propiedad intrínseca a los vasos de resistencia, por la cual un aumento en el flujo sanguíneo por encima de las necesidades tisulares desencadena una vasoconstricción; mientras que una disminución del flujo produce una respuesta vasodilatadora.

• La geometría de la pared que determina el diámetro interno vascular.

La alteración en cualquiera de estos sistemas puede conllevar al desarrollolento y gradual de HTA.

18

Gu

ía p

ráct

ica

Ate

nci

ón

Far

mac

éuti

ca e

n H

iper

ten

sió

n

Etiología


19

Figura 4. Factores implicados en la génesis de la HTA.

HTA = volumen minuto x resistencias vasculares periféricas

↑ Precarga ↑ Contractilidadcardíaca

Vasoconstricción Remodeladovascular

↑Ingesta de Na+

↓Excreciónrenal de Na+

Venoconstricción

↑ [Ca2]i

↑ [Na+]i

Factoresendoteliales

Factoresambientales

EstrésBarorreceptores

↑ Tono SNS ↔↑ SRAA Autorregulación

Los principales mecanismos de control de la TA (Figura 4), son:

Alteracionesgenéticas

El aumento del sistema nervioso simpático.

El aumento del tono simpático y de los niveles plasmáticos de catecolaminas, aumentanla frecuencia, la contractilidad y el VM cardíacos y producen una respuesta vasoconstrictoraque incrementa las RVP. Además, las catecolaminas ejercen acciones mitogénicas quefacilitan el desarrollo de la hipertrofia ventricular izquierda y el remodelado de la paredvascular, que conduce a una reducción del diámetro interno vascular y mantiene lasRVP elevadas.

A nivel renal, la estimulación de los receptores alfa-adrenérgicos renales producevasoconstricción renal (más marcada sobre la arteriola aferente), y disminuye el flujosanguíneo renal. La hiperactividad simpática facilita la liberación de renina por lascélulas yuxtaglomerulares del riñón, tanto por estimular los receptores beta1-adrenérgicosde las células yuxtaglomerulares como por disminuir el flujo renal. El resultado es laactivación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA).

Etiología


La angiotensina I se transforma en angiotensina II que produce una potente respuestavasoconstrictora directa y, además, potencia el tono simpático central y periféricoy aumenta la liberación de aldosterona, vasopresina y endotelina-1. Como consecuencia,aumenta las RVP y el VM. A nivel renal, la angiotensina II disminuye la reabsorciónde sodio y agua en el túbulo proximal renal y libera de aldosterona, que disminuyela reabsorción de sodio y agua en el túbulo distal y en el colector renal. Además, laangiotensina II ejerce potentes acciones mitogénicas que facilitan el desarrollo dela hipertrofia ventricular izquierda y el remodelado de la pared vascular.

La HTA secundaria a la estenosis de la arteria renal es el prototipo de HTA que cursacon niveles altos de renina, mientras que la HTA esencial cursa con renina normal.

20

Gu

ía p

ráct

ica

Ate

nci

ón

Far

mac

éuti

ca e

n H

iper

ten

sió

n

Este sistema (SRAA) se activa por la liberación de renina, controlada por:

• La estimulación de los barorreceptores de las arteriolas glomerulares aferentes enrespuesta a una disminución de la presión de perfusión renal (hipovolemia, vasodilatadores, estenosis de la arteria renal).

• La estimulación de los quimiorreceptores de la mácula densa en respuesta a una reducción de la carga de Na+ y Cl-.

• La estimulación de los receptores beta1-adrenérgicos de las células yuxtaglomerularesdel riñón.

Alteraciones del metabolismo hidrosalino.

El riñón también participa en la génesis de la HTA, al controlar la volemia porsu capacidad en la regulación de la excreción de agua y NaCl y de liberarsustancias que modulan el tono vascular. Cuando aumenta la PA sistémica, elriñón aumenta la excreción de sodio y agua, fenómeno denominado natriuresisde presión- incremento en la filtración glomerular y disminución en la reabsorcióntubular renal de sodio-. Como consecuencia, disminuye la volemia, el retornovenoso y el VM cardíaco, normalizándose las cifras de presión arterial.

En el hipertenso se produce un desplazamiento de la curva de natriuresis depresión hacia valores más altos de la presión arterial. Ello parece ser consecuenciade la vasoconstricción de la arteriola glomerular aferente, y conlleva un aumentode la reabsorción tubular de Na+ y en la volemia.

La ingesta elevada de Na+ produce un aumento de la volemia, del VM y de lapresión arterial y potencia la respuesta a otros estímulos presores.

Aproximadamente un 50-60% de los pacientes con HTA esencial muestran unarespuesta presora al Na+, por lo que dice que son sal-sensibles. El Na+ penetraen la célula a través de varios intercambiadores (Na+/H+, Na+/Ca2+) y co-transportadores (Na+/Li+, Na+/K+/Cl–) y sale de la célula a través de la ATPasaNa+-K+- dependiente.

Etiología

La activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona.


21

En pacientes hipertensos, aumentan los niveles plasmáticos y urinarios deinhibidores endógenos (tipo-ouabaina) de la ATPasa Na+-K+ dependiente queaumentan la [Na+] intracelular. Este aumento, a su vez, produce:

a) Una despolarización del potencial de membrana que facilita la apertura delos canales de Ca2+, aumentando el [Ca2+]i;

b) La activación del intercambiador Na+-Ca2+, que facilita la salida de Na+ de la célula muscular, a expensas de la entrada de Ca2+.

El resultado de ambos efectos es un aumento de la [Ca2+]i que incrementa eltono vascular, las RVP y sensibiliza el músculo liso vascular a diversos agentesvasoconstrictores.

Barorreceptores arteriales.

Los barorreceptores arteriales son terminaciones nerviosas distribuidas por la capaadventicia de los grandes vasos (seno carotídeo, bifurcación de la arteria carótidacomún, cayado aórtico y arterias pulmonares).

Un aumento súbito de la presión arterial estimula los barorreceptores, y éstosdeterminan que aumente el tono vagal y disminuya el tono simpático; comoconsecuencia, disminuye la frecuencia cardíaca y se produce una vasodilataciónarteriolar que reduce las RVP y normaliza la presión arterial. A nivel renal, losbarorreceptores regulan la volemia, ya que regulan la liberación de vasopresina yde renina.

En el hipertenso se considera que existiría una menor sensibilidad de losbarorreceptores, lo que permitiría que la presión arterial se mantenga a niveleselevados en situaciones de estrés o durante el ejercicio. La actividad de losbarorreceptores también disminuye con la edad (explicación posible de la mayorincidencia de HTA en la población geriátrica), lo que se ha atribuido a la esclerosisde la pared vascular.

Papel del endotelio.

Las células endoteliales juegan un importante papel en la regulacióndel tono vascular al liberar potentes sustancias vasodilatadoras (NO,prostaglandinas E2 e I2, péptidos natriuréticos auriculares) yvasoconstrictoras (angiotensina II, endotelina-1, tromboxano A2,serotonina).

En pacientes hipertensos se produce una disfunción endotelial,disminuyendo la vasodilatación mediada a través de la liberación deNO por el endotelio. Esta disfunción endotelial, unida a la activacióndel tono simpático y del sistema renina-angiotensina- aldosterona,conduce a un aumento de las RVP y de la presión arterial.

Etiología


Cambios estructurales vasculares.

Algunos de los mecanismos (tono simpático, SRAA, disfunción endotelial) queinicialmente producen un aumento transitorio de las RVP producen a largoplazo efectos mitogénicos que dan lugar a cambios estructurales de la paredarterial, reduciendo el diámetro interno vascular y aumentando las RVP deforma permanente. Esta respuesta proliferativa actúa, además, como unmecanismo multiplicador de cualquier estímulo vasoconstrictor (hiperreactividadvascular) y contrarresta la respuesta a los fármacos antihipertensivos

22

Gu

ía p

ráct

ica

Ate

nci

ón

Far

mac

éuti

ca e

n H

iper

ten

sió

n

Factores metabólicos.

Alrededor del 25% de los hipertensos menores de 60 años presentan dislipemia,obesidad central y alteraciones del metabolismo hidrocarbonado (intolerancia a laglucosa, hiperinsulinemia) lo que se conoce como síndrome metabólico.

Papel del calcio.

El tono vascular está determinado por la concentración de calciointravascular ([Ca2+]i).

En la población hipertensa, aumenta tanto la entrada de Ca2+ desde elmedio extracelular a través de los canales tipo L y T como su liberacióndesde el retículo sarcoplásmico, a la vez que disminuye la activación dela ATPasa de Ca2+ del retículo. El resultado es un aumento de la [Ca2+]iy de las RVP.

Autorregulación vascular.

Cuando aumenta la presión arterial y, por tanto, la presión deperfusión, las resistencias vasculares de algunos tejidos (riñón,corazón, cerebro) también aumentan, lo que permite mantener elflujo constante; y al contrario. Este fenómeno, al que se denominaautorregulación del flujo sanguíneo, explicaría por qué cuandoaumenta la presión arterial podría producirse una respuestavasoconstrictora que mantendría elevadas las RVP y facilitaría elestado hipertensivo.

Etiología


La HTA no produce ninguna manifestación clínica específica y, por lo general, esasintomática. Los síntomas que suelen atribuirse a la HTA, pero que no presentancorrelación con los valores de presión arterial, son:

• Cefalea

• Inestabilidad en la marcha

• Irritabilidad

• Acúfenos

• Nicturia

Sin embargo, al cabo de los años la HTA produce cambios estructurales importantesen los órganos diana por dos mecanismos (Figura 5):

a) Por el efecto que el propio incremento de la presión arterial ejerce sobrelos órganos diana. El aumento de la TA es un efecto mitogénico que favoreceel aumento del grosor de la capa media vascular, la reducción del diámetro vasculary un aumento de las RVP.

b) Por facilitar el desarrollo y la progresión de la aterosclerosis.

Las lesiones que la HTA produce sobre los órganos diana determinan la clínica decada paciente y constituyen el principal determinante del pronóstico del paciente.

Figura 5. Complicaciones cardiovasculares de la HTA

23

Derivadas del propio incremento de la presión arterial

• Infartos cerebrales lacunares

• Encefalopatía hipertensiva

• Insuficiencia cardíaca

• Hipertrofia ventricular izquierda

• Hemorragia intracraneal

• HTA maligna

• Disección aórtica

• Nefrosclerosis

Derivadas de la aceleración de la aterosclerosis

• Accidente cerebrovascular agudo

• Cardiopatía isquémica

• Enfermedad vascular periférica

Manifestaciones�clínicas


24

Gu

ía p

ráct

ica

Ate

nci

ón

Far

mac

éuti

ca e

n H

iper

ten

sió

n

Se considerará la presión arterial normal elevada a lecturas repetidascomprendidas entre los valores de los percentiles 90 y 95, correspondientesa su edad y sexo (Figura 6).

Se considerará HTA a los valores iguales o superiores al percentil 95, obtenidos almenos en tres ocasiones. Para ser diagnósticos, los valores de la Presión Arterial (PA)deben estar elevados en cada una de las 3 visitas.

El objetivo fundamental del tratamiento será reducir las cifras de tensión por debajodel percentil 90.

HTA en embarazadasLa HTA durante el embarazo constituye una de las principales causas de morbi-mortalidad materna y perinatal, representando una incidencia del 6-10%.

HTA en niñosDentro del mismo género y a igualdad de edad, los niveles de PA suelen ser máselevados en los niños más altos, más corpulentos y con sobrepeso. Por ello, la tallay el peso, además de la edad y el género, también se tendrán en cuenta a la horade evaluar las lecturas elevadas.

La utilización del percentil 90 y 95 es arbitraria y sus valores dependen dela población que se tome de referencia. En los menores de 18 años los valoresde presión arterial sistólica y diastólica varían mucho según la edad, y no suelentener asociados otros factores de riesgo.

Figura 6. Valores promedio (mm Hg) de los percentiles 90 y 95 de PAS y PAD5 porgrupos de edad y sexo en los niños y adolescentes españoles.

HTA�en�situaciones�especiales

Grupos Niños Niñas

de edad Fase P90 P95 P90 P95

≤ 2 años PAS 106 110 106 110PAD5 62 66 60 66

3-5 años PAS 110 114 110 114PAD5 66 70 64 68

6-9 años PAS 120 124 120 124PAD5 72 78 74 76

10-12 años PAS 122 128 126 130PAD5 74 80 76 80

13-15 años PAS 132 136 128 132

PAD5 76 82 76 80

16-18 años PAS 138 142 128 134PAD5 80 84 76 80

PAS: presión arterial sistólica; PAD5: presión arterial diastólica en fase V de Korotkoff:P90: percentil 90; P95: percentil 95.Lecturas repetidas entre el P90 y P95 de su edad y sexo indican una PA normal elevada.Lecturas repetidas con valores iguales o superiores al P95 indican hipertensión.


25


La HTA es responsable del 1/6 de la mortalidad materna, del 20% de la mortalidadfetal y representa el 25% de los motivos de hospitalizaciones por embarazoscomplicados.

Durante el embarazo la tensión arterial de la mujer gestante suele bajar, pero endeterminadas ocasiones puede aumentar hasta valores superiores a 140/90 mmHg.La HTA producida por el embarazo, preeclampsia o eclamsia, se caracteriza por la elevaciónde la PAS de 30 mmHg, y de 15 mmHg en la PAD con respecto a los valores normales dela paciente antes del embarazo, con compromiso multiorgánico que ocurre preferentementeen nulíparas.

Generalmente debuta después de las 20 semanas, caracterizándose por el bruscoincremento del peso corporal, edemas en la cara y miembros inferiores, proteinuria mayorde 300 mg/día, disfunción de células endoteliales, hipersensibilidad a sustancias presorasy alteraciones de la coagulación, su principal complicación es la eclampsia, que se acompañade convulsiones.

Se reconocen como factores de riesgo de HTA gestacional, el diagnóstico dehipertensión previa, diabetes mellitus, enfermedad renal, embarazadas obesas,nulíparas, embarazo gemelar, antecedentes familiares de HTA, embarazos enedades muy tempranas y en mayores de 40 años.

La identificación de los factores de riesgo, el diagnóstico precoz de los signos y síntomasde preeclampsia, la selección de medidas preventivas, la indicación de la terapia farmacológicaadecuada, así como su correcto cumplimiento y seguimiento por los miembros del equipode salud de la comunidad, son indispensables para disminuir los indicadores demorbimortalidad de este grupo poblacional.

HTA en ancianosLa complejidad de los pacientes ancianos obliga a analizar todos los aspectos que, más alláde la enfermedad base, influyen decisivamente en la evolución del paciente.

El instrumento que se utiliza es la denominada valoración geriátrica integral (VGI), queanaliza no sólo los aspectos clínicos habituales, sino también la situación funcional (físicay mental) y los condicionantes sociales que pueden alterar la evolución de la enfermedad.

La HTA es el primer factor de riesgo de morbimortalidad cardiovascular en lapoblación mayor de 65 años, y más de la mitad de las mujeres pertenecientes aeste rango de población pueden registrar cifras de PAS > 160 mmHg.

El objetivo es reducir la PAS a un valor <160 mmHg en pacientes con unaPAS >180 mmHg, y bajar 20 mmHg la PAS en pacientes con una PAS <180 mmHg.Si el tratamiento inicial es bien tolerado, puede ser apropiado reducir la PAD a un valor<90 mmHg o si es factible a uno <85 mmHg.

No hay que equivocar la HTA aislada, que es un fenómeno frecuente en ancianosdebido a la arteriosclerosis y calcificación de las paredes de las arterias que, alvolverse rígidas, determinan cifras de presión sistólica superiores a las reales, porlo que podrían confundirse con una verdadera hipertensión. Debe sospecharse cuando laarteria radial sigue siendo palpable tras alcanzar con el manguito presiones de infladomuy por encima de la presión sistólica ya que no se colapsa al ser su pared muy rígida.


HTA en diabetes mellitusLos diabéticos tienen el doble de riesgo de padecer accidente cerebrovascular yepisodios coronarios y tres veces más de sufrir enfermedad vascular periférica einsuficiencia cardiaca. Por otra parte, es frecuente la asociación de HTA y diabetesmellitus (DM), en particular la tipo II, coexistiendo los síntomas típicos de la diabetesjunto a dislipemia, hiperinsulinemia e HTA.

El objetivo de presión arterial se ha establecido en <130/80 mmHg para lapoblación general de pacientes con diabetes y, por tanto, requieren intervencióna una presión sanguínea más baja que en no diabéticos.

La diabetes y la HTA son enfermedades crónico-degenerativas con periodos delatencia prolongados. Esto representa un grave problema económico para los serviciosde salud y un gran desafío para la sociedad.

Por ello, se emplean muy frecuentemente métodos de detección integrados dediabetes e HTA, que constituyen una intervención eficiente para la identificación deindividuos con diabetes y/o HTA que desconocen su enfermedad, logrando con ellola instauración temprana del tratamiento adecuado y previniendo el desarrollo decomplicaciones.

26

Gu

ía p

ráct

ica

Ate

nci

ón

Far

mac

éuti

ca e

n H

iper

ten

sió

n

La recomendación actual, independientemente de la edad del paciente, señalainiciar tratamiento (no obligadamente farmacológico) una vez confirmadas las cifraspatológicas de presión arterial (> 140/90 mmHg) optimizando las condiciones deregistro.

En la Figura 7, se exponen recomendaciones para el tratamiento de la HTA en elanciano propuestas en el documento de consenso para el control de la HTA enEspaña, auspiciado por el Ministerio de Sanidad.

Figura 7

1. Sujetos con PAS entre 140 y 159 mmHg y/o PAD entre 90 y 95 mmHg:• Iniciar tratamiento no farmacológico• Revisión en 3-6 meses

2. Sujetos con PAS entre 160 y 179 mmHg y/o PAD entre 95 y 109 mmHg sin repercusión orgánica o presencia de factores de riesgo:• Iniciar tratamiento no farmacológico• Si fracasa en 3 meses, iniciar tratamiento farmacológico

3. Sujetos con cifras superiores a las citadas o pacientes del grupo anterior con repercusión orgánica o presencia de factores de riesgo:• Asociar desde el inicio tratamiento farmacológico

4. Sujetos de 80 o más años• Estadio 3: tratamiento farmacológico• Estadíos 1 y 2: valoración individual del riesgo-beneficio

Fuente: Control de la Hipertensión Arterial en España. Ministeriode Sanidad, 1996.



Además, también se ha planteado el papel que pueden desempeñar las intervencionesterapéuticas en la aparición de ambas enfermedades.

Durante el seguimiento de la HTA, algunos pacientes presentan elevacionesde las cifras de glucemia e incluso son diagnosticados de DM2. El riesgo dedesarrollar DM en los individuos hipertensos es hasta 2,5 veces superior encomparación con los normotensos.

Los actuales criterios de control de la DM2 dan tanta importancia a la normalizaciónde los parámetros glucémicos como a la del resto de factores de riesgo cardiovascular:PA, lípidos, índice de masa corporal y hábito tabáquico (Figura 9). Un abordajemultifactorial del conjunto de factores de riesgo cardiovascular en pacientes diabéticosde riesgo elevado (con microalbuminuria) es capaz de reducir la incidencia decomplicaciones micro y macrovasculares en más del 50%.

Figura 9

27

Objetivo Intensificar intervenciones

HbA1c (%) <7 <8Colesterol (mg/dl) <200 >230LDL (mg/dl) <100 >130HDL (mg/dl) >40 <35Triglicéridos (mg/dl) <150 >200Presión arterial <130/80 >140/90Consumo tabaco No Sí

“Criterios de control en la DM”. Recomendaciones de la Guía GEDAPS 2004

La asociación de DM con HTA puede deberse a su propia evolución natural y al hechode compartir algunos mecanismos fisiopatológicos (Figura 8).

Figura 8. Mecanismos propuestos sobre la relación entre la insulina/insulinorresistenciay el aumento de presión arterial.

• Aumento de la reabsorción de sodio y agua

• Aumento de la sensibilidad a la sal

• Aumento de la respuesta presora a la angiotensina II

• Cambios en el transporte iónico transmembrana

• Aumento de la concentración intracelular de calcio

• Estimulación de factores de crecimiento a nivel vascular

• Aumento de la actividad del sistema nervioso simpático

• Reducción en la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras

• Aumento de la secreción de endotelina



28

Gu

ía p

ráct

ica

Ate

nci

ón

Far

mac

éuti

ca e

n H

iper

ten

sió

n

Los objetivos actualmente recomendados (PA < 130/80) son aplicables a todos losdiabéticos independientemente de la presencia o no de nefropatía o de que se tratede una HTA sistólica aislada. Algunos estudios han demostrado reducciones importantesde las complicaciones microvasculares y cardiovasculares, la mortalidad cardiovascularo la mortalidad relacionada con la diabetes en los pacientes que fueron aleatorizadosa objetivos terapéuticos basados en la PAD. Así mismo se ha evidenciado por ciertosautores una relación directa entre niveles elevados de PAS y mortalidad, enfermedadcoronaria, nefropatía y retinopatía proliferativa.

El uso de determinados fármacos antihipertensivos, como los betabloqueantes«clásicos», se acompaña de un incremento de las cifras de glucemia, expresión deun posible empeoramiento de la sensibilidad a la insulina.

En relación con los bloqueantes de los canales del calcio y los que actúan sobre elsistema renina-angiotensina (inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina[IECA] y antagonistas de los receptores de la angiotensina [ARAII]), existen estudiosque sugieren un papel «protector» de este grupo de fármacos frente al desarrollode DM.



29

Técnica normalizada de medida de la presión arterialPese a sus múltiples limitaciones, la técnica descrita hace ya 100 años por Korotkoffy realizada en la consulta sigue siendo el patrón de oro de los diferentes métodosde determinación de la PA. Ésta se mide mediante un método indirecto, usando unesfigmomanómetro de mercurio que ocluye la arteria braquial con un manguito yevalúa los sonidos arteriales de Korotkoff auscultando la fosa antecubital. El primerruido coincide con la PA sistólica, y el quinto ruido (desaparición completa) con laPA diastólica. Sólo en los casos muy infrecuentes en que los ruidos llegan hasta cerose elige como PA diastólica la atenuación de los mismos (IV ruido de Korotkoff).1-3

Este patrón clásico está hoy en día amenazado por la incorporación de diferentestécnicas, observadores, lugares de medida y parámetros a estimar (Tabla 3).

Tabla 3. Diferentes variables en la técnica de medida de la PA

Observador• Sanitario (médicos, enfermeros,

farmacéuticos)*• El propio paciente o familiares

Lugar• Consulta/clínica*• Farmacia• Domicilio• Trabajo

Situación del paciente• Reposo*• Actividad (ambulatorio)• Sueño• Provocación: esfuerzo físico o

estrés mental

Técnica de medida• Auscultatoria*• Oscilométrica• Pletismográfica• Otras: ultrasonidos, tonometría,

intraarterial

Arteria utilizada• Braquial*• Radial• Digital• Otras: aorta, pedia

Parámetros a estimar• Nivel promedio de PAS y de PAD*• Variación diurna de PA• Variabilidad intrínseca

*Técnica de referencia o “patrón de oro”.

Medida�de�la�tensión�arterialExtraido del Documento de Consenso Español 2006.Automedida de la Presión Arterial


30

Gu

ía p

ráct

ica

Ate

nci

ón

Far

mac

éuti

ca e

n H

iper

ten

sió

n

La PA presenta una variabilidad intrínseca relacionada con las fluctuaciones de losmecanismos de ajuste de presión y una variabilidad extrínseca debida a la influenciade factores externos. La actividad del paciente explica las oscilaciones más importantesde la presión, de tal forma que si se corrige la PA con la estimación del impacto quela actividad tiene sobre la misma (andar, hablar, ver televisión, etc.), desaparecendichas oscilaciones, incluido el ritmo circadiano, que en realidad depende del patrónreposo-actividad y no del día-noche, como se ha demostrado claramente entrabajadores nocturnos4.

Por ello, la situación en la que se encuentra el paciente en el momento de la medidade la PA puede modificar de forma importante su resultado.

La medida estandarizada de PA en el entorno clínico debe hacerse con el pacienteen reposo mental. Las condiciones necesarias en para garantizar esta situaciónaparecen en la Tabla 4.

Tabla 4. Técnica estándar de medida de la PA

Condiciones del paciente

Relajaciónfísica

Relajaciónmental

Circunstanciasa evitar

Aspectosa considerar

• Evitar ejercicio físico previo

• Reposo durante 5 minutos antes de la medida

• Evitar actividad muscular isométrica: sedestación, espalda y brazoapoyados, piernas no cruzadas

• Evitar medir en casos de disconfort vejiga repleccionada, etc.

• Ambiente en consulta tranquilo y confortable

• Relajación previa a la medida

• Reducir la ansiedad o la expectación por pruebas diagnósticas

• Minimizar la actividad mental: no hablar, no preguntar

• Consumo de cafeína o tabaco en los 15 minutos previos

• Administración reciente de fármacos con efecto sobre la PA (incluyendo los antihipertensivos)

• Medir en pacientes sintomáticos o con agitación psíquica / emocional

• Tiempo prologado de espera antes de la visita

• Presencia de reacción de alerta que sólo es detectable por comparación con medidas ambulatorias

• La reacción de alerta es variable (menor con la enfermera que anteel médico, mayor frente a personal no conocido que con el habitual,mayor en especialidades invasivas o quirúrgicas o área de Urgencias)

OBJETIVO Obtener una medida basal de la PA en reposo psicofísico

Medida�de�la�tensión�arterial


31

• Esfigmomanómetro de mercurio mantenido de forma adecuada• Manómetro aneroide calibrado en los últimos 6 meses• Aparato automático validado y calibrado en el último año• Manguito• Adecuado al tamaño del brazo; la cámara debe cubrir un 80%

del perímetro• Disponer de manguitos de diferentes tamaños: delgado, normal,

obeso• Velcro o sistema de cierre que sujete con firmeza• Estanqueidad en el sistema de aire

Condiciones del equipo

Dispositivode medida

• Seleccionar el brazo con PA más elevada, si lo hubiese

• Ajustar sin holgura y sin que comprima

• Retirar prendas gruesas, evitar enrollarlas de forma que compriman

• Dejar libre la fosa antecubital para que no toque el fonendoscopio;también los tubos pueden colocarse hacia arriba si se prefiere

• El centro de la cámara (o la marca del manguito) debe coincidircon la arteria braquial

• El manguito debe quedar a la altura del corazón; no así el aparato,que debe ser bien visible para el explorador

• Establecer primero la PAS por palpación de la arteria radial

• Inflar el manguito 20 mmHg por encima de la PAS estimada

• Desinflar a ritmo de 2-3 mmHg/segundo

• Usar la fase I de Korotkoff para la PAS y la V (desaparición) parala PAD; si no es clara (niños, embarazadas), la fase IV (amortiguación)

• Si los ruidos son débiles, indicar al paciente que eleve el brazo, que abra y cierre la mano 5-10 veces; después, insuflar el manguitorápidamente

• Ajustar a 2 mmHg, no redondear las cifras a los dígitos 0 ó 5

• Dos medidas mínimo (promediadas); realizar tomas adicionalessi hay cambios >5 mmHg (hasta 4 tomas que deben promediarsejuntas)

• Para diagnóstico: tres series de medidas en semanas diferentes

• La primera vez medir ambos brazos: series alternativas si hay diferencia

• En ancianos: hacer una toma en ortostatismo tras 1 minuto en bipedestación

• En jóvenes: hacer una medida en la pierna (para excluir coartación)

Desarrollo de la medida

Colocacióndel manguito

Técnica

Medidas



32

Gu

ía p

ráct

ica

Ate

nci

ón

Far

mac

éuti

ca e

n H

iper

ten

sió

n


La mayoría de los sujetos a los que se realiza una medición de presiónexperimentan una elevación transitoria, situación conocida como reacciónde alerta o fenómeno de “bata blanca”. Esta reacción es característicamenteinconsciente y depende, en parte, del tipo de persona que efectúa la medición. Así,es casi siempre menor ante un farmacéutico o una enfermera que ante un médico,ante el médico generalista que ante un médico de hospital, en una consulta médicasin técnicas invasivas que en una quirúrgica o tomada previa al quirófano o en elárea de Urgencias. También es menor con personal conocido que frente al no habitual;incluso la presencia de personas en formación puede incrementarla5,6.

La reacción de alerta no puede evitarse, pero puede, en muchas ocasiones, reducirsecon una técnica correcta, ya que tiende a extinguirse con el tiempo, aun dentro dela misma visita; por lo que si se realizan tomas reiteradas, se observan descensoshasta la cuarta o quinta medida. De hecho, estas últimas presiones resultancomparables a las obtenidas por otras técnicas menos afectadas por la reacción dealerta, como la AMPA o la monitorización ambulatoria de 24 horas. Aún siguiendoestas recomendaciones, entre un 20-25% de sujetos presentan hipertensión clínicaaislada (hipertensión en la consulta); es decir, continúan presentando una reacciónde alerta que les sitúa dentro de los límites de hipertensión, a pesar de estarnormotensos fuera de la consulta7,8. Esta situación también se denomina hipertensiónde bata blanca, aunque es preferible abandonar este término por su ambigüedady utilizar el sugerido por las guías de hipertensión, como HTA clínica aislada.

Las indicaciones sobre condiciones del equipo y desarrollo de la medida de presión(Tabla 4) se han adaptado de las recomendaciones de la Sociedad Americana deHipertensión1,9 y tienen por objeto garantizar las mejores condiciones técnicas ensu medida. El estricto cumplimiento, especialmente en el número de tomas efectuadasy en el momento de la medición (evitando las horas inmediatamente después de latoma de la medicación antihipertensiva), permite acercar los resultados a los valoresobtenidos por medidas fuera de consulta y, por tanto, incrementar la validez de losresultados.

Los mejores dispositivos de medida siguen siendo los esfigmomanómetrosde mercurio. Sin embargo, y en relación con su toxicidad, la normativa de la UniónEuropea preconiza la paulatina retirada de los mismos. El esfigmomanómetro aneroidey los aparatos automáticos son sus herederos naturales. Aunque el uso de estosúltimos no está suficientemente evaluado, su implantación es cada vez mayor. Porahora, es recomendable mantener dispositivos de mercurio en las consultas con dosfines primordiales: servir como patrón para la calibración del resto de dispositivosy poder realizar una medición fiable en pacientes con fibrilación auricularu otras arritmias graves1,3,10.

Respecto al manguito, la longitud de la funda será la suficiente para envolver elbrazo y cerrarse con facilidad, mientras que la longitud de la cámara debe alcanzarel 80% del perímetro braquial. La Sociedad Británica de Hipertensión y la AsociaciónAmericana de Cardiología han publicado unas recomendaciones acerca de la medidade la cámara según la circunferencia del brazo (Tabla 5)11,12. En la práctica clínica noes fácil seguir minuciosamente dichas recomendaciones, entre otras cosas porque nosuele comercializarse tal variedad de manguitos.


33

1. British Hypertension Society

Tipo de manguito Dimensiones de la cámara

Estándar 12 x 26 cmSon útiles para la mayoría de sujetos

Grande 12 x 40 cmPara obesos

Pequeño 12 x 18 cmPara sujetos delgados y para niños

2. American Heart Association

Tipo de manguito Dimensiones de la cámara

Pequeño 10 x 24 cmUsar con perímetro del brazo de 22-26 cm

Estándar 13 x 30 cmUsar con perímetro del brazo de 27-34 cm

Grande 16 x 38 cmUsar con perímetro del brazo de 35-44 cm

Muy grande 20 x 42 cmUsar con perímetro del brazo de 45-52 cm


La mayoría de las cámaras estándar que se comercializan en nuestro país miden12-13 x 23-24 cm. Quizás sean algo reducidas. Para brazos de individuos obesos(perímetro del brazo >33 cm) se necesitan cámaras más largas, de hasta 40-42 cm,aunque la mayoría de las comercializadas no suelen medir más de 31-34 cm. Laanchura de la cámara debe representar el 40% del perímetro del brazo; es decir, de12 a 15 cm. Una anchura mayor dificulta en muchos casos la auscultación de la fosaantecubital. Cámaras o manguitos inadecuadamente pequeños tienden a sobreestimarla presión arterial. Sin embargo, dejar prendas finas (menos de 2 mm de grosor) nomodifica las medidas de presión13.

En relación con el número de mediciones, se recomienda que se hagan al menosdos, separadas por un minuto, debiendo repetir una tercera si se detectauna diferencia de presión entre ambas mayor de 5 mmHg. Probablemente,la realización de lecturas adicionales puede mejorar la fiabilidad de la medida alcoincidir con la atenuación de la reacción de alerta. El diagnóstico de hipertensiónno debe hacerse en todos los casos sólo con medidas de presión en la consulta, puestoque, aun realizada con una técnica correcta y un número adecuado de medicionesen diferentes visitas, un porcentaje de pacientes presentará hipertensión aislada enla consulta. La técnica más perfeccionada para las mediciones ambulatoriases la monitorización durante 24 horas con dispositivos automáticos (MAPA),que tiene una excelente correlación pronóstica. Sin embargo, el coste de estaexploración limita su uso indiscriminado. Por ello, una alternativa aceptable es lautilización de aparatos automáticos o semiautomáticos para que el propio pacienteefectúe AMPA.

Tabla 5. Recomendaciones sobre el tamaño de la cámara en adultos


34

Gu

ía p

ráct

ica

Ate

nci

ón

Far

mac

éuti

ca e

n H

iper

ten

sió

n


Técnica de automedida domiciliaria de la presiónarterial (AMPA)Tipos de aparatos utilizablesAunque los aparatos que se pueden utilizar para la AMPA son los mismos que parala medida clínica, es decir, el esfigmomanómetro de mercurio, el aneroide y losdispositivos electrónicos, en la práctica sólo son recomendables los últimos.

El esfigmomanómetro de mercurio no se recomienda por sus inconvenientes prácticos:precisan uso de estetoscopio para auscultar los ruidos de la onda de pulso, exigenla revisión de la válvula de control y una calibración periódica. Además, planteanproblemas de contaminación ambiental por el mercurio, por lo que se está procediendoa su progresiva retirada. Su uso futuro se reducirá a ser patrón para la calibracióndel resto de dispositivos y para poder realizar mediciones fiables en pacientes confibrilación auricular u otras arritmias graves14.

Respecto a los esfigmomanómetros aneroides, son menos precisos que los de mercurioy tienen todos sus problemas, por lo que no son los más adecuados para la AMPA15.

Los aparatos electrónicos de medida de la PA son los dispositivos recomendadosen el momento actual para la AMPA por su facilidad de manejo y fiabilidad3. Algunascaracterísticas particulares los hacen especialmente atractivos: pueden funcionar conbatería o conectados a red, disponen de pantalla digital con visualización de fechade la medición, PA sistólica, PA diastólica y frecuencia cardiaca, posibilidad de imprimirresultados y transmitirlos por medios electrónicos o por teléfono, y capacidad dealmacenar en la memoria lecturas de varios días. Precisan de una menor formaciónpara su uso y son adecuados para pacientes con enfermedades asociadas como artritisy sordera. Además, su precio actual los hace asequibles para la mayoría de lospacientes.

Equipos electrónicos: modelos según métodos de inflado y desinflado del brazalete

• Semiautomáticos: el inflado es manual y el desinflado es automático.• Automáticos: el inflado y el desinflado son automáticos.

Se recomiendan los automáticos por su comodidad y ventajas a la hora de repetirmedidas. Los aparatos de última generación aportan sistemas de inflado inteligenteque no precisan preselección de presión ni reinflados posteriores16.

Equipos electrónicos: modelos según métodos de medida de la PA

• Auscultatorio: utilizan un micrófono electrónico incorporado al manguito para detectar los sonidos de Korotkoff. Los micrófonos son muy sensibles almovimiento y difíciles de colocar en posición adecuada. Estos inconvenienteslimitan su uso en la actualidad16.

• Oscilométrico: se basan en la detección oscilométrica de la PA y la colocacióndel manguito no es tan complicada. Son los aparatos más recomendables actualmente1,13,16,17.

• Mixtos: son aparatos más complicados, que registran la PA a intervalos determinados y que utilizan dos métodos de medición (la detección de los sonidos de Korotkoff y la oscilometría). Se utilizan muy poco.


35

Equipos electrónicos: modelos según el lugar anatómico de medida de la PA

• Brazo: registran la PA en la arteria braquial. Son los recomendados para la AMPA3.

• Muñeca: registran la PA en la arteria radial. Tienen serios inconvenientes derivados de la posición del brazo y de la flexión e hiperextensión de la muñeca. Aunque los nuevos modelos indican la altura a la que debe estar elbrazo en relación con la posición del corazón, existen serias reservas acerca del correcto uso de los mismos por los pacientes3. Suponen una alternativa de segunda línea a los anteriores.

• Dedo: no se recomiendan debido a las imprecisiones derivadas de la distorsiónde las mediciones, al verse influenciados por la posición y por el estado de la circulación periférica3.

Quizás el mayor problema que se deriva de la utilización rutinaria de losaparatos electrónicos es que no siempre son exactos y deben cumplir unoscriterios de calidad. No todos ellos están debidamente validados por organismoscompetentes. El profesional sanitario (médico, enfermero, farmacéutico) debeinformar al paciente de que sólo deben utilizarse los aparatos que han sidovalidados de modo independiente16. Los aspectos más relevantes a considerara la hora de recomendar la adquisición de un aparato al propio paciente o susallegados para realizar AMPA se reflejan en la Tabla 6.

Tabla 6. Aspectos a considerar en los aparatos de automedida de la PA*

Aspectos prioritarios

• Validación clínica

• Sencillez de uso

• Automatización al máximo de la técnica

• Método oscilométrico

• Registro en arteria braquial

• Pantalla grande con lectura nítida

• Mantenimiento y calibración sencillas

• Precio asequible

Aspectos deseables

• Conexión para comprobar la calibración con tubo en “Y”

• Baterías con indicación de nivel y conexión a red

• Memoria de registros

• Conexión informática

• Servicio técnico de fácil acceso

*Adaptado de la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial.Grupos de Trabajo en Hipertensión. Automedida de la presión arterial.16



36

Gu

ía p

ráct

ica

Ate

nci

ón

Far

mac

éuti

ca e

n H

iper

ten

sió

n

Criterios de validación clínica


Existen en el mercado innumerables aparatos para la medición automáticade la PA, pero muchos de ellos no han sido evaluados o no han superadolos protocolos de validación existentes. Dado el previsible incremento de lautilización de estos instrumentos en los próximos años, es razonable exigira sus fabricantes que superen unos mínimos criterios de calidad y seansometidos a la necesaria validación antes de recomendar su empleo en lapráctica clínica.

Los procedimientos de validación, previos a la publicación de las DirectricesEuropeas (Primera Conferencia Internacional de Consenso)18 para el uso dela AMPA, eran el de la Asociación para el Desarrollo de la InstrumentaciónMédica (AAMI)19 y el de la Sociedad Británica de Hipertensión (BHS)20. LasDirectrices Europeas17 recomiendan la utilización de protocolos mássimplificados que los de la AAMI/BHS, con propuestas que afectanfundamentalmente a la fase de prevalidación, al número de sujetos a reclutary al rango de presiones necesarios para la inclusión en un protocolo devalidación. A raíz de estas recomendaciones, el grupo de trabajo sobremonitorización de la PA de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH)21

propuso un nuevo protocolo que unifica los precedentes, simplificando elprocedimiento de validación. Para más información sobre protocolos devalidación, se pueden consultar las páginas web, www.bhsoc.org y www.seh-lelha.org.

En la Tabla 7 aparece la relación de aparatos validados para realizar AMPAmediante los criterios de evaluación de la AAMI19 y BHS,20 así como los queestán recomendados por la ESH/ESC.21 Puede consultarse la página webdedicada a las mediciones de la PA (htpp://www.dableducational.com) paraobtener un listado actualizado de los aparatos validados. Puede suceder quealgunos aparatos que no aparecen en el listado hayan sido validados ennuestro país por grupos independientes siguiendo los protocolosrecomendados por alguno de los tres organismos autorizados. Al no publicarseen una revista en lengua inglesa, no aparecen como validados. En estoscasos, se recomienda consultar bibliografía nacional. Con independencia deltipo de aparato utilizado, para uso clínico deberían cumplir los requisitosexpuestos en la Tabla 8.


37

MONITORES OSCILOMÉTRICOS DE BRAZO

Modelo Validación

OMRON HEM 705 CP BHS AAMI

OMRON 711 BHS AAMI

OMRON M4 BHS AAMI

OMRON M5 I Protocolo de la Sociedad Europea de Hipertensión

OMRON M4 I AAMI

OMRON 705 IT BHS Protocolo de la Sociedad Europea de Hipertensión

OMRON 705 CPII BHS Protocolo de la Sociedad Europea de Hipertensión

OMRON M7 Protocolo de la Sociedad Europea de Hipertensión

OMRON M6 Protocolo de la Sociedad Europea de Hipertensión

OMRON MX3 PLUS Protocolo de la Sociedad Europea de Hipertensión

A&D UA 779 Protocolo de la Sociedad Europea de Hipertensión

A&D UA 787 Protocolo de la Sociedad Europea de Hipertensión

A&D UA 767 BHS

A&D UA 767 Plus BHS

MICROLIFE BP 3AD1-1 Protocolo de la Sociedad Europea de Hipertensión

MICROLIFE BP 3BTO-A Protocolo de la Sociedad Europea de Hipertensión

MONITORES OSCILOMÉTRICOS DE MUÑECA

OMRON 637 IT BHS AAMI Protocolo de la Sociedad Europea de Hipertensión

OMRON R5 I AAMI Protocolo de la Sociedad Europea de Hipertensión

OMRON RX3 Protocolo de la Sociedad Europea de Hipertensión

OMRON MX3 plus Protocolo de la Sociedad Europea de Hipertensión

OMRON R6 Protocolo de la Sociedad Europea de Hipertensión

OMRON R7 BHS AAMI Protocolo de la Sociedad Europea de Hipertensión

Fondo oscuro: Monitores que ya no se comercializan en España.AAMI: Association for the Advancement of Medical Instrumentation. BHS: British Hypertension Society.

Tabla 7. Equipos oscilométricos validados para realizar automedida de la PA.Listado actualizado a fecha 1 de Septiembre de 2006 (htpp://www.dableducational.com)



38

Gu

ía p

ráct

ica

Ate

nci

ón

Far

mac

éuti

ca e

n H

iper

ten

sió

n

• Certificación de la Unión Europea

• Validación de forma independiente según requisitos de la ESC*

• Expresión de resultados en milímetros de mercurio y en quilopascales

• No se deben utilizar los aparatos de dedo

• Los aparatos de muñeca deberían usarse con precaución

• Los aparatos de brazo son los de elección

• Accesibilidad de los usuarios al manguito adecuado a su brazo

• Se deben publicar anualmente listados con aparatos validados

*ESC: Sociedad Europea de Hipertensión.

Tipos de manguitos y cámaras inflablesEs un elemento muy importante, ya que, por muy sofisticado que sea un aparato deAMPA, una cámara demasiado corta o estrecha sobrestima la PA, y una cámarademasiado larga o ancha la infraestima22. Las dimensiones recomendadas para lascámaras de aire para adultos se exponen en la Tabla 5. Para realizar AMPA serecomienda que el manguito lleve una hebilla para facilitar el autoajuste del brazaletey señales con marcas o zonas de color que permitan detectar si el manguito es eladecuado o que indiquen su mejor colocación16.

MantenimientoTodos los aparatos deben revisarse al menos una vez al año o, en su defecto,comprobar directamente frente a aparatos fiables (en centro de salud o farmacia)que funcionan correctamente2.

No todos los fabricantes ofrecen pautas de mantenimiento del equipo que incluyaninformación básica sobre intervalos y métodos adecuados de calibración16. La AAMIrecomienda que los dispositivos mantengan la seguridad y el rendimiento duranteunos 10.000 ciclos completos de inflado / desinflado en situaciones estándar. Engeneral, se considera que una duración media de cinco años es un periodo realistay eficiente16. En los manguitos se prestará especial atención a que las superficies develcro se encuentren en buen estado, y cuando pierdan adhesividad, hay que cambiarel manguito. Debería ser posible extraer la cámara del manguito para poder lavarloperiódicamente.

Metodología de la mediciónEn la Tabla 7 se resume el protocolo para la medición de la PA en el domicilio conequipos electrónicos validados. Las condiciones del paciente y el equipo son lasmismas que en la toma de presión arterial en consulta descritas en la Tabla 4 (pág.30), por lo que el protocolo de AMPA es una adaptación de aquél. El paciente debeestar instruido en la técnica y su significado.

Tabla 8. Requisitos para el uso clínico de los aparatos de automedida de la PA



39

Tabla 9. Protocolo de medida de la PA en el domicilio

Objetivo: obtener una medición de la PA realizada por el propiopaciente en reposo psicofísico

Condiciones del pacienteRelajación física

• Evitar ejercicio físico previo• Reposo durante 5 minutos antes de la medición• Posición adecuada (evitar actividad muscular isométrica): sedestación, espalda

recta y apoyada en el respaldo de la silla y brazos apoyados a la altura delcorazón, piernas no cruzadas

• Evitar medir en casos de disconfort, vejiga llena, etc.

Relajación mental• Ambiente tranquilo y confortable. Relajación previa a la medición• Reducir la ansiedad o inquietud en la medida de lo posible• Minimizar la actividad mental: no hablar, no preguntar

Circunstancias a evitar• Consumo de cafeína o tabaco en los 15 minutos previos• Síntomas (p.ej. dolor) o agitación psíquica / emocional

Condiciones del equipoDispositivo para la medición

• Equipo automático validado y calibrado en el último año

Manguito• Adecuado al tamaño del brazo: la cámara debe cubrir el 80% del perímetro;

si ésta es demasiado pequeña, se pueden obtener lecturas falsamente altas• En caso de dudas, se debe elegir el tamaño más grande de manguito• Sistema de cierre (velcro) que sujete con firmeza• El sistema neumático debe ser estanco, sin fugas ni holguras

Proceso de mediciónColocación del manguito

• Seleccionar el brazo con PA más elevada, si lo hubiese• Ajustar sin holgura y sin que comprima• Retirar prendas gruesas, evitar enrollarlas de forma que compriman• El centro de la cámara (o la marca del manguito) debe coincidir con la

arterial braquial• El manguito debe quedar a la altura del corazón, pero no así el aparato,

que debe ser bien visible para el explorador

Técnica• Seguir las instrucciones del fabricante• De forma general, se requiere encender el esfigmomanómetro y proceder

a la realización de la medida presionando el botón indicado para tal fin• Esperar a finalizar la lectura y registrar la misma en la hoja apropiada



40

Gu

ía p

ráct

ica

Ate

nci

ón

Far

mac

éuti

ca e

n H

iper

ten

sió

n

Para el diagnóstico de HTATanto la Sociedad Europea3 como la Sociedad Española de Hipertensión2 en sus Guíasde 2005 recomiendan realizar medidas por duplicado e incluir tomas por la mañanay por la tarde. Ambas guías recomiendan no utilizar las medidas obtenidas el primerdía (fase de adaptación al equipo). Por tanto, en base a todo ello, la recomendaciónde este documento de consenso es:

• Realizar tres medidas por la mañana (entre las 6 y 9 horas) y tres por la tarde(entre las 18 y 21 horas) durante cinco días laborables. Despreciar la primeramedida de mañana y tarde.

• Despreciar el primer día.• Calcular la media de todas las realizadas (una vez descartada la primera de

cada una de las medidas y el primer día completo), incluyendo tanto las de la mañana como las de la tarde.

Para el seguimiento y control de la HTACuando un paciente es visitado en intervalos largos, de meses, es muy relevante parael médico la información de AMPA aportada por el paciente a la hora de tomardecisiones. En base a las recomendaciones de las guías y la experiencia personal delos autores del documento, las recomendaciones son:

• Seleccionar un día de la semana para la medida por AMPA. Siempre el mismodía, preferentemente un laborable entre semana, y en el mismo horario.

• En el día prefijado, realizar tres medidas por la mañana (entre las 6 y 9 horas)antes de la toma de la medicación (medida en el trough) y tres por la tarde (entre las 18 y 21 horas) antes de la toma de la medicación, si la hubiere.

• Calcular la media de todas las medidas realizadas (una vez descartada la primera de cada una de las medidas) por la mañana, la media de todas las realizadas por la tarde y la media global.

Las tres medidas se realizarán con un intervalo de 2-3 minutos. Si el aparato nodispone de un sistema de memoria, el paciente debe transcribir los datos a la hojade registro apropiada para ser presentada a su médico en la visita.

Valores de normalidadLa definición de los valores de normalidad de la PA domiciliaria, independientementedel método utilizado para su medición, se ha realizado a partir de estudiospoblacionales transversales y de cohortes. Se acepta que la PA obtenida por AMPAes unos 5 mmHg inferior a la obtenida en la consulta, por lo que las SociedadesCientíficas establecen arbitrariamente el límite de normalidad en valores inferioresa 135/85 mmHg (el mismo que se ha recomendado para el periodo diurno de laMAPA), y se reconoce como valor óptimo el inferior a 130/80 mmHg. Estos límitesdeberían ser inferiores en pacientes cuyos valores de normalidad en la consulta seaninferiores, como los diabéticos, los insuficientes renales o durante el primer semestrede embarazo.



41


Indicaciones de la automedida domiciliaria de lapresión arterialEn el diagnóstico de la hipertensión arterial• Detección de fenómenos de reacción de alerta en la medida de presión realizada

en la consulta.• Identificación de Hipertensión Clínica Aislada (HTA de “bata blanca”). Debe ser

confirmada por MAPA de 24 horas.• Confirmación del diagnóstico de hipertensión arterial de grado ligero

(<159/99 mmHg).

En el seguimiento clínico de los pacientes• Confirmación de la sospecha de hipertensión arterial refractaria.• Valoración de la respuesta al tratamiento identificando a los pacientes con un buen

o mal control, así como aquellos pacientes que presentan periodos de insuficientecobertura terapéutica.

• Diagnóstico de hipertensión arterial lábil e identificación de los pacientes con granvariabilidad de sus cifras de presión arterial.

• Detección de episodios de hipotensión relacionados con el tratamiento farmacológico.• Facilitar el seguimiento y control de pacientes con menor accesibilidad a los servicios

sanitarios.• Permitir espaciar el tiempo entre visitas médicas.

Pacientes a los que se puede recomendar automedidadomiciliaria de la presión arterialTras la indicación médica de la AMPA a un paciente, es forzoso plantearse suscompetencias, tanto físicas como psíquicas, para poder llevarla a cabo con garantías.En primer lugar, el paciente no debe presentar ningún déficit físico o cognitivo quele impida desarrollar la técnica de AMPA correctamente.

En este sentido, es necesario asegurar que el paciente tenga una visión y una audiciónadecuadas para conocer el resultado de la medición que ha hecho. Esto es indispensablecuando se utilice un esfigmomanómetro de mercurio o aneroide, y el problemaauditivo es menos relevante si se utiliza un aparato automático o semiautomático.Por otro lado, el paciente debe tener la capacidad intelectual necesaria para aprenderla metodología de la AMPA y la habilidad física suficiente para poder ponerla enpráctica de forma correcta. Todos estos inconvenientes se minimizan en caso de queel enfermo tenga un soporte familiar adecuado que pueda suplir estas deficiencias.

Los pacientes más ancianos, en los que la hipertensión arterial es especialmenteprevalente y su grado de control más deficiente, también pueden y deben beneficiarsede esta técnica. La existencia de un cuidador, familiar o no, posibilita la práctica dela AMPA en caso de existir deterioro físico o mental.

La participación del paciente es fundamental en el control de las enfermedadescrónicas en la mayoría de los casos. Sin embargo, existe un subgrupo de pacientesen los que esta posibilidad de participar en su control puede producir efectosindeseables y, por tanto, son pacientes en los que la AMPA no estaría aconsejada.


42

Gu

ía p

ráct

ica

Ate

nci

ón

Far

mac

éuti

ca e

n H

iper

ten

sió

n

Pacientes a los que se puede recomendar AMPA

• Con visión y audición suficiente• Con capacidad intelectual suficiente• Con motivación para su autocontrol• Con buen cumplimiento de las prescripciones• Cuando exista un cuidador que se responsabilice de las medidas si no se dan

las circunstancias previas

Pacientes a los que no se debe recomendar AMPA

• Con déficits físicos y/o psíquicos que dificulten la práctica de la técnica, salvo que exista un cuidador responsable y fiable

• Con personalidad obsesivo-compulsiva• Sin motivación para su autocontrol• Con sospecha de manipulación de las lecturas• Con tendencia a la automedicación según los resultados• Con arritmias y temblor importante (es recomendable una valoración individual)• Los afectos de pseudohipertensión con rigidez arterial extrema

En primer lugar, pacientes con una personalidad obsesiva, sin criterio para valorarlos resultados obtenidos y en los que las simples variaciones fisiológicas de la presiónarterial a lo largo del día puedan producir una carga de ansiedad tal que se genereuna pauta obsesivo compulsiva de medición, sin relación con las recomendacionesprescritas. Un segundo punto a considerar es la fiabilidad que tiene la AMPA querealiza el paciente. No es infrecuente que el enfermo no efectúe las medicionescuando se han prescrito, sino cuando él lo decide por otros motivos. Esto puedehacer que la interpretación de una pauta terapéutica sea errónea. Peor es que elpaciente decida cambiar la posología prescrita en función de los resultados queobtiene. En esta línea, también hay que evitar que el paciente, ante la repetición detomas normales, banalice la importancia del proceso y decida suspender el tratamiento.

Todos estos aspectos pueden mejorar con educación sanitaria; pero siempre, antesde plantear a un enfermo que efectúe AMPA, deberemos asegurarnos que tiene unmínimo grado de responsabilidad; de lo contrario, el resultado de la AMPA no sólono será el esperado, sino que puede ser totalmente contraproducente. La existenciade arritmias puede dificultar la AMPA con aparatos oscilométricos, por lo que seríarecomendable el uso de aparatos auscultatorios, como sucede con pacientes quepresenten temblor clínicamente relevante.

En resumen (Tabla 10), como en cualquier otro tipo de actividad en la que el pacientetenga que utilizar tecnologías más o menos complejas para su tratamiento o control,deberemos asegurarnos de que tiene las habilidades físicas necesarias, la motivaciónadecuada y es cumplidor en cuanto a los objetivos que se consensúan, debiéndoseexcluir a aquellos pacientes en los que, por su labilidad psíquica, la AMPA puedegenerar más inconvenientes que ventajas.

Tabla 10. ¿A qué pacientes se debe recomendar AMPA?



43

Ventajas y limitaciones de la automedida domiciliariade la presión arterialVentajasPermite realizar un preciso diagnóstico de la mantenida y de la HTA clínicaaislada, al no acompañarse de reacción de alerta

La Reacción de Alerta (RA), que induce el llamado efecto o hipertensión de “batablanca”, es la condición por la que la PA está más elevada en la consulta que en eldomicilio, pudiéndose detectar tanto en normotensos como hipertensos, incluidos losque reciben tratamiento antihipertensivo23,24. Su prevalencia se estima en un 20-30%los pacientes hipertensos,25-27 y es más frecuente HTA moderadamente altas que enformas graves de HTA, en mujeres y en ancianos. Se acepta que es más relevante parael componente sistólico de la presión (PAS)25.

Hipertensión Clínica Aislada (HCA) o hipertensión de “bata blanca” se define comola detección en consulta de valores de PA superiores a 140/90 mmHg, generalmenteestadios o grados 1 y 2 de con valores normales fuera del medio sanitario25,26. Aunqueel método de referencia para el diagnóstico de una supuesta reacción de alerta esmonitorización ambulatoria de la presión arterial de horas,26 la correlación existenteentre los valores de PA obtenidos por AMPA y por MAPA27,28, como determinadascaracterísticas de esta última (elevado coste, limitada accesibilidad, necesidad formaciónespecífica para realizarla y complejidad), han contribuido a que diversas sociedadescientíficas y organismos nacionales e internacionales recomienden cada vez más el usode AMPA como técnica útil para la detección de la hipertensión clínica aislada en casode sospecha29-32,33,34.

La AMPA también puede ser útil en la detección de la hipertensión aislada ambulatoriao “normotensión de bata blanca”, cuya importancia viene determinada porquerepresenta un subgrupo de alto riesgo, mostrando un RCV similar al que presentanlos pacientes con HTA no controlada y superior al valor de la HCA30.

Recientemente, el estudio THOP31 ha reafirmado observaciones previas en el sentidode la utilidad relativa de la AMPA y, por tanto, puede recomendarse como sistema decribado inicial, antes que la MAPA, para la detección del EBB (efecto de bata blanca)32.

La lectura automática delimita el sesgo del observador

El sesgo se produce cuando, debido a determinadas características del observador, serefieren valores de PA distintos a los reales. La introducción de aparatos electrónicosque realizan un registro de los datos de forma automática y los almacenan en lamemoria ha permitido delimitar el sesgo del observador y puede disminuir el de latécnica de medición35.

Presenta una mayor reproducibilidad o precisión que la Presión Arterial Clínica(PAC)

Esta propiedad implica que las lecturas de la PA efectuadas en diferentes momentosestán correlacionadas de forma importante, lo que permite caracterizar elcomportamiento de la PA. El promedio de múltiples mediciones de la PA obtenidascon AMPA aumenta la reproducibilidad y es superior a la obtenida con las PAC y similara la obtenida con MAPA36,37.



44

Gu

ía p

ráct

ica

Ate

nci

ón

Far

mac

éuti

ca e

n H

iper

ten

sió

n

Informa mejor de la variabilidad de la PA

La PA es una variable biológica sometida constantemente a estímulos tanto presorescomo depresores, con una tendencia a volver a su nivel basal o de referencia,representado por los valores medios de PA. Las medidas de la PA que obtienen enla consulta no son representativas de las que un individuo soporta a lo largo de suactividad diaria. La medición de la presión arterial mediante AMPA permite hacertomas en distintos momentos del día y en variadas circunstancias, e informa mejorde la variabilidad de la PA, aproximándose mejor al verdadero valor promedio dela PA de un individuo determinado38.

Permite una mejor selección y seguimiento de los hipertensos que van aparticipar en ensayos clínicos

Al eliminar la reacción de alerta, reducir el efecto placebo y la variabilidad entre laslecturas, la AMPA domiciliaria mejora la precisión de las mediciones realizadas, loque se traduce en una mejor selección de verdaderos hipertensos y en una reduccióndel número de sujetos necesarios para participar en los ensayos clínicos, con lo quese reduce el coste del estudio29,39-41.

Presenta una buena correlación con la afectación de órganos diana

La AMPA ha demostrado una mayor correlación con la afectación orgánica que lasPAC y muy similar a la MAPA29,39-41. Se ha observado una mejor correlación entre laAMPA y la hipertrofia del ventrículo izquierdo con respecto a la PAC y también,aunque en menor medida, con la microalbuminuria y la retinopatía41-43. En losdiabéticos, la AMPA predice mejor que la PAC la progresión de la nefropatíadiabética42.

Permite valorar el efecto de los fármacos antihipertensivos sobre la PA

Esta valoración es útil tanto en ensayos clínicos como en el seguimiento rutinario delos pacientes hipertensos en tratamiento farmacológico29.

Igualmente, permite estudiar mejor la respuesta antihipertensiva previsible de losfármacos antihipertensivos, su duración de acción y su efecto máximo. La AMPAtambién nos aporta información útil en caso de síntomas o efectos secundariosatribuibles al tratamiento, ya que se puede conocer la relación entre los síntomas ylos valores de PA obtenidos en esos momentos35. Igualmente, en caso de retirada deun fármaco, proporciona una mayor seguridad, al permitir realizar un controlprolongado de la PA ante la posible nueva elevación de la misma43.

Permite el estudio de la HTA refractaria

La hipertensión refractaria es una situación clínica en la que no se alcanzan cifrasde PA inferiores a 140/90 mmHg a pesar de una estrategia de tratamiento quecomprenda al menos tres fármacos antihipertensivos, siendo uno de ellos un diurético,a dosis terapéuticas y con un adecuado cumplimiento del tratamiento44. Ante lasospecha de una HTA refractaria, se recomienda como primer paso realizar AMPA45.Si las cifras de la PA con AMPA son normales, estaría indicada la MAPA como segundopaso.



45

Puede mejorar la adherencia al tratamiento

Al conseguir una mayor implicación del paciente en el control de su enfermedad,la AMPA podría mejorar el cumplimiento del plan terapéutico46,47.

Puede reducir los costes en el seguimiento de la HTA

Los estudios sugieren que la AMPA puede reducir el coste del seguimiento de lospacientes hipertensos al disminuir el número de consultas y de los fármacos prescritos;también, al obtener un mejor diagnóstico y seguimiento de la HTA27,35,48,49.

Su coste es inferior al de la MAPA

El coste monetario (en recursos materiales y humanos) es considerablemente inferioral de la MAPA1.

LimitacionesSe precisan nuevos estudios prospectivos para la confirmación de las cifrasdiagnósticas de normalidad

Los valores consensuados en la actualidad para definir cifras normales en AMPA sonlos inferiores a 135/85 mmHg1,44. Aunque los datos disponibles apuntan a una mayorcapacidad predictiva de las cifras registradas por AMPA respecto a las de consulta,los resultados de los estudios actualmente en curso son los que definirán el verdaderovalor pronóstico de la AMPA domiciliaria en relación con la morbimortalidadcardiovascular.

Son necesarios más estudios para determinar el número mínimo deautomedidas necesario para obtener un valor preciso de la PA

Existen en la literatura recomendaciones diferentes en cuanto al número deautomedidas a realizar50-52. A nivel práctico, se ha indicado que son necesarios almenos tres días, realizando lecturas por duplicado en dos momentos del día(mañana y noche), desestimando las lecturas del primer día.

No permite efectuar tomas durante las horas de sueño y es más difícil enhorario de trabajo

Aunque lo primero es inherente a la propia técnica, lo segundo se podría minimizarentrenando a los pacientes para realizar la AMPA, si es posible, en su lugar detrabajo48,51,52.

No todos los pacientes son tributarios de AMPA

La selección adecuada de los pacientes es importante, ya que en algunos casosdeterminadas condiciones físicas, funcionales o psíquicas (arritmias cardiacas, ancianoscon déficit cognitivo, auditivo, visual o motor, personas con baja escolarización,pacientes de personalidad obsesiva) limitarán o contraindicarán la realización de lasautomedidas40,50-52.



46

Gu

ía p

ráct

ica

Ate

nci

ón

Far

mac

éuti

ca e

n H

iper

ten

sió

n

Los pacientes pueden utilizar aparatos no validados clínicamente

Al estar disponibles en los puntos de venta, los pacientes mal informados puedenadquirirlos.

La recomendación es taxativa: no se deben utilizar aparatos que no hayan sidoclínicamente validados.

Necesidad de entrenamiento de los pacientes

A fin de que las lecturas obtenidas con AMPA tengan valor, es fundamental realizarde forma correcta y en condiciones estandarizadas la automedida. Es prioritario, portanto, proporcionar a los pacientes la información y el entrenamiento adecuados35,39.

Puede inducir al paciente a tomar decisiones

Fundamentalmente, abandonos o cambios de la posología de la medicación al creerque tienen la PA controlada44,52,53.

Posibilidad de falsear los resultados

Tanto en el número de mediciones realizadas como en los valores registrados. Estefenómeno se reduce o se evita con los aparatos electrónicos de medida de PA conmemoria e impresora29,50-53. La Tabla 11 resume las ventajas y limitaciones de latécnica de AMPA.

Coste de los aparatos de AMPA

Aunque la mayoría de los pacientes puede comprarlos, existe otro grupo que nopuede asumir el desembolso de los 72-150 euros que cuesta un aparato automáticoo semiautomático para AMPA. La existencia de dispositivos de automedida de PAen los centros de salud para ser cedidos es una solución posible51. Otra sería elreembolso al paciente con indicación de AMPA del importe del dispositivo51.



47

Ventajas

• Permite realizar un preciso diagnóstico de la HTA mantenida y de la HTA clínicaaislada, al no acompañarse de Reacción de Alerta (RA)

• Delimita el sesgo del observador

• Presenta una mayor reproducibilidad o precisión que la presión arterial clínica(PAC)

• Informa mejor de la variabilidad de la PA

• Permite una mejor selección y seguimiento de los hipertensos que van a participar en ensayos clínicos

• Presenta una buena correlación con la afectación de órganos diana

• Permite valorar el efecto de los fármacos antihipertensivos sobre la presión arterial y permite el estudio de la HTA refractaria

• Puede mejorar la adherencia al tratamiento

• Contribuye a la reducción de costes en el seguimiento de la HTA

• Su coste es menor que el de la MAPA

Pacientes a los que no se debe recomendar AMPA

• Se precisan nuevos estudios prospectivos para la confirmación de las cifras diagnósticas de normalidad

• Son necesarios más estudios para determinar el número mínimo de automedidasnecesarias

• No permite efectuar tomas durante las horas de sueño

• No todos los pacientes son tributarios de AMPA

• Utilización de aparatos no validados clínicamente

• Necesidad de entrenamiento de los pacientes

• Puede inducir al paciente a tomar decisiones

• Posibilidad de falsear los resultados

• Coste de los aparatos de AMPA

Tabla 11. Ventajas y limitaciones de la AMPA

Bibliografía del Documento de Consenso Español 2006.Automedida de la Presión Arterial

1. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner BE, Graves J, Hill MN et al. Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimentalanimals. Part 1: Blood pressure measurement in Humans: A statement for professionals from de Subcommittee of Professionals and Public Education of The American Heart Association Council on High Blood Pressure Research. Hypertension 2005; 45: 142-61.

2. Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA). Guía de diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en España 2005. Hipertensión 2005; 22 (2): 1-84.



48

Gu

ía p

ráct

ica

Ate

nci

ón

Far

mac

éuti

ca e

n H

iper

ten

sió

n

3. O’Brien E, Asmar R, Beilin L, Imai Y, Mancia G, Mengden T et al. Practice guidelines of the European Society of Hypertension for clinic ambulatory and self blood pressure measurement. J Hypertens 2005; 23: 697-701.

4. World Health Organization. Affordable technology: Blood pressure measuringdevices for low resource settings. WHO Library Cataloguing. Ginebra, 2005; 1-32.

5. Ohkubo T, Hozawa A, Yamaguchi J, Kikuya M, Ohmori K, Michimata M et al. Prognostic significance of the nocturnal decline in blood pressure in individualswith and without high 24-h blood pressure: the Ohasama study. J Hypertens 2002; 20: 2183-9.

6. Pickering TG. The influence of daily activity on ambulatory blood pressure. AmHeart J 1988; 116: 1141-6.

7. O’Brien E, Asmar R, Beilin L, Imai Y, Mallion JM Mancia G et al, on behalf of theEuropean Society of Hypertension Working Group on Blood pressure Monitoring.European Society of Hypertension. Recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement. J Hypertens 2003; 21: 821-48.

8. Pickering, TG, Devereux, RB, Gerin, W, James GD, Pieper C, Schlussel YR, SchnallPL. The role of behavioral factors in white coat and sustained hypertension. J Hypertens Suppl 1990; 8: S141-S7.

9. Mancia G, Parati G, Pomidossi G, Grassi G, Casadei R, Zanchetti A. Alerting reaction and rise in blood pressure during measurement by physician and nurse.Hypertension 1987; 9: 209-15.

10. Bottini P, Carr A, Prisant L, Rhoades R. Variability and similarity of manual officeand automated blood pressures. J Clin Pharmacol 1992; 32: 614-9.

11. Pickering TG, James GD, Boddie C, Harshfield GA, Blank S, Laragh JH. How common is white coat hypertension? JAMA 1988; 259: 225-8.

12. American Society of Hypertension. Recommendations for routine blood pressuremeasurement by indirect cuff sphygmomanometry. Am J Hypertens 1992; 5: 207-9.

13. O’Brien E. Replacing the mercury sphygmomanometer. Requires clinicians to demand better automated devices. BMJ 2000; 320: 815-6.

14. O’Brien E, Petrie J, Littler WA, de Swiet M, Padfield PD, Dillon MJ et al. Blood pressure measurement: recommendations of the British Hypertension Society,3rd ed. London: BMJ Publishing Group 1997.

15. Perloff D, Grim C, Flack J, Frohlich ED, Hill M, McDonald M et al. Human bloodpressure determination by sphygmomanometry. Circulation 1993; 88; 2460-70.

16. Lebl ME, Holzgreve H, Schultz M, Crispin A, Bogner J. The effect of clothes on Sphygmomanometric and oscillometric blood pressure measurement. Blood Pressure 2004; 13: 279-82.



49

17. Vinyoles E, Armengol F, Bayó J, Mengual L, Salvadó A, Pepió JM. La normativaeuropea y el futuro de los esfigmomanómetros de mercurio en las consultas. Med Clin (Barc) 2003; 120: 460-3.

18. López JM, Lozano JV, Llisterri JL, Puras A, Redón J, Suárez C et al. Automedidade la Presión Arterial. Informe de un Comité de expertos de la SEH-LELHA. Madrid, marzo de 1998.

19. Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial. Grupos de Trabajo en Hipertensión. Automedida de la presión arterial. Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Luchacontra la Hipertensión Arterial, 2003.

20. Mengden T, Chamontin B, Phong Chau N, Palma Gámiz JL, Chanudet X. User procedure for self-measurement of blood pressure. First International ConsensusConference on Self Blood Pressure Measurement. Blood Press Monit 2000; 5: 111-29.

21. O’Brien E, de Gaudemaris R, Bobrie G, Agabiti Rosei E, Vaisse B. Proceedings from a conference on self-blood pressure measurement: devices and validation.Blood Press Monit 2000; 5: 93-100.

22. Association for the Advancement of Medical Instrumentation. American NationalStandard. Electronic or automated sphygmomanometers. Arlington, Virginia: AAMI, 1987.

23. O’Brien E, Petrie J, Littler WA, de Swiet M, Padfield PL, Altman D et al. The British Hypertension Society Protocol for the evaluation of blood pressure measuring devices. J Hypertens 1993; 11 (2): S43-S63.

24. O’Brien E, Pickering T, Asmar R, Myers M, Parati G, Staessen J et al. Working Group on Blood Pressure Monitoring of the European Society of HypertensionInternational Protocol for validation of blood pressure measuring devices in adults. Blood Pressure Monitoring 2002; 7: 3-17.

25. O’Brien E, Beevers G, Lip GY. ABC of hypertension: Blood pressure measurement.Part IV-automated sphygmomanometry: self blood pressure measurement. BritMed J 2001; 322: 1167-70.

26. Mancia G, Zanchetti A. Editors corner: whitecoat hypertension: misnomers, misconceptions and misunderstandings. What should we do next? J Hypertens1996; 14: 1049-52.

27. Méndez J, Suárez C, Gabriel R. Presión arterial y reacción de alerta, posibles mecanismos y significado. Hipertensión 1998; 8: 54-65.

28. Pickering T, Coats A, Mallion J, Mancia G, Verdecchia P. Task Force V: white-coathypertension. Blood Pres Monit 1994; 4: 333-41.

29. Beevers G, Lip G, O´Brien E. Blood pressure measurement. Part I-Sphygmomanometry: factors common to all techniques. BMJ 2001; 322: 981-5.

30. White W, Asmar R, Imai Y, Mansoor G, Padfield P, Thijs L et al. Task Force VI: selfmonitoring of the blood pressure. Blood Press Monit 1999; 4: 343-51.



50

Gu

ía p

ráct

ica

Ate

nci

ón

Far

mac

éuti

ca e

n H

iper

ten

sió

n

31. Comas A, González-Nuevo JP, Plaza F, Barreda MJ, Madiedo R, Pajón P, Marín R. Protocolo de automedición de la presión arterial domiciliaria como métodode evaluación del paciente hipertenso. Aten Primaria 1998; 22: 142-8.

32. Asmar R, Zanchetti A. Directrices para el uso de la auto-monitorización de la tensión arterial: Informe de la Primera Conferencia Internacional de Consenso.J Hypertens 2000; 18: 493-508.

33. Bobrie G, Genes N, Vaur L, Clerson P, Vaisse B, Mallion JM, Chatellier G. Is isolatedhome hypertension as opposed to isolated office hypertension a sign of greatercardiovascular risk? Arch Intern Med 2001; 161: 2205-11.

34. Hond ED, Celis H, Fagard R, Keary L, Leeman M, O´Brien E, Vandenhoven G, Staessen JA, on behalf of the THOP investigators. Self-measured versus ambulatoryblood pressure in the diagnosis of hypertension. J Hypertens 2003; 21: 717-22.

35. Parati G, Stergiou G. Self measured and ambulatory blood pressure in assessingthe “white coat” phenomenon. J Hypertens 2003; 21: 677-82.

36. Bonet A, Dalfó A, Domínguez M, Egocheaga MI, Flores I, Molina R et al. Grupode trabajo en HTA semFYC. Documento semFYC: Automedida de la presión arterial (AMPA) en Atención Primaria (I). Aten Primaria 2003; 31: 545-52.

37. Bonet A, Dalfó A, Domínguez M, Egocheaga MI, Flores I, Molina R et al. Grupode trabajo en HTA semFYC. Documento semFYC: Automedida de la presión arterial (AMPA) en Atención Primaria (II). Aten Primaria 2003; 31: 606-12.

38. Divisón JA, Artigao R, Sanchís C, Puras A. Automedidas de la presión arterial domiciliarias con aparatos electrónicos automáticos. Ventajas e inconvenientesen su utilización como técnica de medición de la presión arterial. Hipertensión2000; 17: 53-61.

39. Mengden T, Bättig B, Vetter W. Self-measurement of blood pressure improvesthe accuracy and reduces the number of subjects in clinical trials. J Hypertens 1991; 9: (6): 336-7.

40. Denolle T. Comparison and reproducibility of ambulatory, home, clinic and repeated non ambulatory automatic blood pressure measurements in patientswith mild hypertension. Arch Mal Coeur 1995; 88: 1165-70.

41. Stergiou GS, Zourbaki AS, Skeva II, Mountokalakis TD. White coat effect detectedusing self-monitoring of blood pressure at home: comparison with ambulatoryblood pressure. Am J Hypertens 1998; 11: 820-7.

42. Buitrago F, Martínez A. Utilidad de los aparatos de autocontrol de la presión arterial. FMC 1999; 6: 576-83.

43. Yarows JS. Pickering T. Home Blood Pressure Monitoring. Arch Intern Med 2000;160: 1251-7.

44. Divisón JA, Puras A, Aguilera M, Sanchís C, Artigao LM, Carrión L, Martínez Navarro E, García Gosálvez F, Carbayo J. Automedidas domiciliarias de presiónarterial y su relación con el diagnóstico de la hipertensión arterial y con la afección orgánica: estudio comparativo con monitorización ambulatoria. MedClin (Barc) 2000; 115: 730-5.



45. Rave K, Bender R, Heise T, Sawicki PT. Value of blood pressure self-monitoringas a predictor of progression of diabetic nephropathy. J Hypertens 1999; 17: 597-601.

46. Vivas F. Automedida de la presión arterial, en A Coca y A de la Sierra, editores.Decisiones clínicas y terapéuticas en el paciente hipertenso. 2ª ed. Editorial Médica Jims, S.L. Barcelona 1998; 199-205.

47. Guidelines Subcommittee. 1999 World Health Organization-International Societyof Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens1999; 17: 151-83.

48. Kaplan NM. Resistant hypertension: What to do after trying “the usual”. Geriatrics 1995; 50: 24-38.

49. Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI). Arch Intern Med 1997; 157: 2413- 46.

50. Mora-Maciá J, Alami M. Validación de equipos automáticos de medición de lapresión arterial. Hipertensión 2002; 19: 149-50.

51. Novella B, García I, Ruiz L. Automedida de la presión arterial. Su importancia en Atención Primaria. Medifam 1999; 9: 351-8.

52. Soghikian K, Casper SM, Fireman BH, Hunkeler E, Hurley L, Tetawa I. Home blood pressure monito-[28] DOCUMENTO DE CONSENSO ESPAÑOL 2006 ring. Effect on use on medical services and medical care cost. Med Care 1992; 30: 855-65.

53. Automedida de la presión arterial (AMPA). Informe de un comité de expertos de la SEH-LELHA. Sociedad Española de Hipertensión y Liga Española de Luchacontra la Hipertensión, 1998.

51



52

Gu

ía p

ráct

ica

Ate

nci

ón

Far

mac

éuti

ca e

n H

iper

ten

sió

n

Factores�de�riesgo�cardiovascular

La noción genérica de «enfermedad cardiovascular» engloba todas las modificacionespatológicas del corazón y los vasos sanguíneos. Entre las enfermedades cardiovascularesse incluyen la cardiopatía isquémica o coronaria (infarto agudo de miocardio, anginaestable o inestable) por afectación de las arterias que aportan la sangre al corazón,la insuficiencia cardíaca, el accidente cerebrovascular (ictus) o la vasculopatía periférica(enfermedad arterial periférica): aterosclerosis y enfermedad vascular periférica noespecificada. Uno de los principales factores de riesgo es la propia hipertensiónarterial, puesto que la elevación prolongada de la tensión arterial puede alterar lapared de los vasos sanguíneos. Ello perturba el flujo sanguíneo de tal modo, que elaporte de oxígeno al corazón resulta insuficiente.

En España actualmente se producen más de 370.000 muertes al año, y de ellas 99.000(un promedio de 270 muertes diarias) a causa de alguna enfermedad cardiovascular(ECV). Según datos del INE (www.ine.es) en el año 2004 del total de defunciones,las ECV fueron responsables de la mortalidad en el:

• 10% por enfermedades isquémicas del corazón

• 9% por enfermedades cerebrovasculares

• 5% por insuficiencia cardiaca

• 2% por enfermedad hipertensiva

Siguen siendo la primera causa de muerte en España, constituyen el 26% del totalde defunciones, y la cardiopatía isquémica EIC y la enfermedad cerebrovascular EVC,son las más frecuentes. La insuficiencia cardiaca representa el 5%, y la enfermedadhipertensiva (hipertensión esencial, enfermedad cardiaca hipertensiva y enfermedadrenal hipertensiva) ocasionó, en el mismo año, el 2% de la mortalidad cardiovasculartotal. La enfermedad arterial periférica que está comprendida por ateroesclerosisde las arterias de las extremidades y la enfermedad vascular periférica no especificada,es otra causa de muerte por ECV, aunque son fundamentalmente causa dehospitalización.Por Comunidades Autónomas, y según esta misma fuente, la mayor tasa de mortalidadpor 100.000 habitantes, por enfermedad isquémica de corazón lo presenta elPrincipado de Asturias con 141,75, y la menor la Comunidad de Madrid. Por enfermedadcerebrovascular, la mayor tasa la presenta Galicia con 110,77 y la menor Canarias.Por insuficiencia cardiaca la mayor es la Comunidad de Madrid, y la menor Canarias,y por enfermedad hipertensiva la mayor tasa la presenta el Principado de Asturiasy las menores la Comunidad de Madrid y la Región de Murcia.


Los argumentos para un abordaje activo de la prevención de las enfermedadescardiovasculares (ECV) se fundamentan en cinco observaciones:

• Las ECV son la causa principal de muerte prematura en la mayoría de las poblacioneseuropeas; son una fuente importante de discapacidad y contribuyen, en gran medida, al aumento de los costes de la asistencia sanitaria.

• La patología subyacente es habitualmente la aterosclerosis, que se desarrolla silenciosamente a lo largo de muchos años y suele estar avanzada cuando aparecenlos síntomas.

• La muerte, el infarto de miocardio y el ictus ocurren frecuentemente de manera súbita y antes de acceder a los servicios sanitarios, por lo que muchas intervencionesterapéuticas son inaplicables o paliativas.

• La ocurrencia epidémica de las ECV está estrechamente asociada con hábitos de vida y factores de riesgo modificables.

• La modificación de factores de riesgo ha demostrado de forma inequívoca que reduce la mortalidad y la morbilidad, especialmente en personas con ECV diagnosticada o no.

Se define riesgo cardiovascular (RCV) a la probabilidad de presentar un eventocardiovascular (enfermedad coronaria, cerebrovascular o arterial periférica) en unperíodo de tiempo definido, usualmente 10 años.

Asimismo, el factor de RCV (FRCV) es una característica biológica o comportamientode una persona que está relacionada en forma independiente con el desarrolloposterior de una enfermedad cardiovascular (ECV).

Por otro lado, el riesgo coronario (RC) predice sólo el desarrollo de una enfermedadcoronaria y puede ser total (angina estable, angina inestable, infarto de miocardioy muerte por enfermedad coronaria) o restringido (angina inestable, infarto y muertepor enfermedad coronaria). En general, el RC se convierte en una buena aproximacióndel RCV, aunque algunos autores recomiendan multiplicar por 4/3 el RC para obtenerel RCV.

Lo más importante de la valoración del RCV o del RC es que permite identificar3 grupos de riesgo:

• bajo (si es menor al 10%)• moderado (entre 10 y 20%) y• alto (superior al 20%)

Además, permite priorizar las actividades de prevención cardiovascular (primaria osecundaria) y definir la intensidad con la que deben ser tratados los FRCV. Laprevención primaria está orientada a las personas sin ECV, con el propósito de reducirel riesgo de enfermar, evitando la aparición de nuevos casos; mientras que lasecundaria, se destina a los pacientes que han sufrido un episodio cardiovascularprevio, con el fin de evitar su muerte o el desarrollo de nuevos episodios de laenfermedad.

53


RCV = RC x 4/3


Se consideran como FRCV relevantes para el desarrollo de ECV:

• Edad (hombres mayores 55 y mujeres de 65)• Cifras elevadas de presión arterial (> 130/80; > 140/90)• Dislipemia (colesterol total > 200 mg/dl, o LDLc > 130 mg/dl y en diabéticos

Cl > 175 mg/dl y LDLc >100 mg/dl; o TG> 150 mg/dl y HDLc < 40/50 mg/dl)• Tabaquismo• Diabetes mellitus, glucemia basal > 110 mg/dl• Obesidad o sobrepeso IMC > 25-30 kg/m2

• Falta de ejercicio físico

Los principales FRCV son la diabetes mellitus, la hipertensión, el tabaquismoy las dislipemias, actuando todos ellos como inductores de la formación, crecimientoy complicación de la placa de ateroma. Sin embargo, la investigación experímentalha permitido conocer otros factores, como son las alteraciones en el metabolismodel fibrinógeno, de las endotelinas o de las proteínas de membrana de la paredplaquetaria, que también favorecen la aparición de la placa de ateroma.

La hipertensión, la dislipemia, la obesidad y la diabetes melitus constityen eldenominado Síndrome metabólico (Tabla 12) de acuerdo con la definición variassociedades americanas del corazón propuestas en la definición ATP-III en 2005.

Tabla 12. Actualización de la definición APT-II propuesta en 2005 por la AmericanHeart Association y por el National Heart, Lung, and Blood Institute

54

Gu

ía p

ráct

ica

Ate

nci

ón

Far

mac

éuti

ca e

n H

iper

ten

sió

n

La presencia de 3 de los 5 criterios que se recogen a continuaciónconstituye un diagnóstico de síndrome metabólico

Valores umbral categóricos:

• Incremento del perímetro de la cintura*: 102 cm en los varones y 88 en las mujeres

• Elevación de los triglicéridos: 150 mg/dl (1,7 mmol/l), o tratamiento farmacológicopor elevación de los triglicéridos*

• Disminución del cHDL: 40 mg/dl (0,9 mmol/l) en los varones, 50 mg/dl(1,1 mmol/l) en las mujeres, o trtamiento farmacológico para disminuir lasconcentraciones de cHDL*

• Elevación de la presión arterial: 130 mmHg la sistólica y 85 mmHg la diastólica,o bien tratamiento medicamentoso de la hipertensión

• Elevación de la glucemia en ayunas: 100 mg/dl o tratamiento farmacológico de la hiperglucemia.

ATP-III: Adult Treatmen Panell III: cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad.

*Algunos adultos estadounidenses de origen no asiático (p.ej., personas de raza blanca o negra y de origen hispanocon un incremento marginal del perímetro de la cintura (p.eje., 94-102 cm en los varones y 80-88 cm en las mujeres)pueden presentar una resistencia frente a la insulina con un componente genético importante: en estas personasse pueden conseguir efectos beneficiosos importantes a través de las modificaciones en los hábitos del estilo devida, de la misma manera que en los varones que presentan incrementos categóricos en el perímetro de la cintura.En las personas de origen asiático-americano parece apropiada la disminución del valor umbral del perímetro dela cintura (p. Ej., 90 cm en los varones y 80 cm en las mujeres).

*Los fibratos y el ácido nicotínico son los fármacos utilizados con mayor frecuencia en los pacientes con elevaciónde los triglicéridos y con disminución de las concentraciones de cHDL. En los pacientes que toman cualquiera deestos fármacos se presupone la elevación de los triglicéridos y la disminución del cHDL.



55

En general, los FRCV se clasifican desde el punto de vista clínico en factoresmodificables (o sobre los que se puede influir para disminuir el potencial de riesgocardiovascular en la población) y factores no modificables.

Los FRCV Modificables son:• Niveles altos de las cifras de colesterol total (CT) o de colesterol transportado

por lipoproteínas de baja densidad (cLDL)• Niveles bajos de colesterol transportado por lipoproteínas de alta densidad

(cHDL)• Hipertensión arterial• Diabetes mellitus• Tabaquismo• Síndrome de obesidad central/resistencia a la insulina (Síndrome Metabólico)• Homocisteína elevada

La dieta puede influir en el desarrollo de estos factores de riesgo a excepción deltabaquismo.

Los FRCV No Modificables son:• Edad, superior a 55 años en varones y 65 años en mujeres• Sexo• Antecedentes familiares de primer grado de ECV prematura en varones antes

de los 55 años y en mujeres antes de los 65 años (SEH-SEC, 2003)

Varios factores de riesgo como la obesidad troncular, la resistencia a la insulina, ladislipemia, la hipertensión y la hipercoagulabilidad coexisten a menudo en el síndromemetabólico llamado también síndrome dismetabólico.

Otros Factores de Riesgo, Secundarios, y algunos de ellos en investigación, incluyen:

• LDL pequeñas y densas• Triglicéridos• Partículas lipoprotéicas remanentes• Lipoproteína (a)• Apolipoproteínas, especialmente las A-I y B-I00• Dimetilarginina asimétrica (ADMA)• Proteína C reactiva y otros índices de inflamación• Activador tisular del plasminógeno y otros índices de trombosis• Fibrinógeno y otros índices de coagulación• Hipertrofia de ventrículo izquierdo

Las intervenciones preventivas son más eficientes a corto plazo cuando se dirigen alos pacientes de mayor riesgo:

1. Pacientes con enfermedad coronaria, enfermedad arterial periférica, o enfermedadcerebrovascular aterosclerótica.

2. Pacientes asintomáticos con alto riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas por tener:• varios factores de riesgo que dan lugar a un riesgo actual (o extrapolado a los

60 años de edad) > 5% de desarrollar un evento cardiovascular mortal a lo largode 10 años



• valores muy elevados de un solo factor de riesgo: colesterol total >8 mmol/l(320 mg/dl), colesterol LDLc > 6 mmol/l (240mg/dl), TA > 180/110 mmHg

• diabetes tipo 1 con microalbuminuria o diabetes tipo 2

3. Familiares próximos (de primer grado) de:• pacientes con ECV aterosclerótica de aparición precoz• individuos asintomáticos de muy alto riesgo

El objetivo es conseguir reducir la incidencia de eventos primeros o recurrentes deenfermedad coronaria, ictus isquémico y enfermedad arterial periférica, con laintención de prevenir la discapacidad y la muerte prematura. Para ello, los cambiosen el estilo de vida, el manejo de los principales factores de riesgo cardiovascular yel uso de tratamientos farmacológicos para la prevención de la ECV, son fundamentales.

Siguiendo las recomendaciones de la Guía Europea para la prevención de lasenfermedades cardiovasculares (Tabla 13), la reducción y mantenimiento de las cifrasde TA, de colesterol total y LDL-c a valores considerados como normales, al igual queel control metabólico de la diabetes reducen el riesgo de presentación de eventosy mortalidad cardiovascular. Igualmente, existe evidencia de que la eliminación delhábito de fumar disminuye el riesgo cardiovascular, la probabilidad de un nuevoinfarto y la mortalidad en general.

Tabla 13

56

Gu

ía p

ráct

ica

Ate

nci

ón

Far

mac

éuti

ca e

n H

iper

ten

sió

n

Valores óptimos Vores óptimos diab, inf. renal

TA < 140/90 mmHg < 130/80 mmHg

CL < 200 mg/dl < 175 mg/dl

LDL-c < 130 mg/dl < 100 mg/dl

Glucemia < 126 mg/dl < 100 mg/dl

HbA1c < 7% Intensificar tratamiento si > 8%

Tabaco Reducción / cese cese

IMC < 20-25 kg/m2

Guía europea para la prevención de las enfermedades cardiovasculares (ECV)- traducida y adaptada por el ComitéEspañol Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular.Ministerio de Sanidda y Consumo 2004.

El riesgo de complicaciones es más elevado cuanto mayor es el número de factoresde riesgo que concurren o se identifican en el mismo individuo (Figura 7).



Factores de Riesgo Cardiovascular (FRCV)

• Niveles de PAS y PAD• Hombres > 55 años• Mujeres > 65 años• Tabaco• Colesterol Total > 250 mg/dl óC-LDL >155 mg/dl• C-HDL en Hombres (H) < 40, Mujeres (M) < 48 mg/dl• Historia de enfermedad cardiovascular (ECV) prematura en familiar de 1º grado:• En familiares hombres < 55 años• En familiares mujeres < 65 años• Obesidad abdominal (perímetro abdominal):• En hombres ≥ 102 cm• En mujeres ≥ 88 cm• Sedentarismo (incluido por el VII Informe NJC2 y la OMS/SIH30)• Proteína C-reactiva (ultrasensible) ≥1 mg/dl

Lesión en Órganos Diana (LOD)

• Hipertrofia ventricular izquierda (ECG o ecocardiograma)• Evidencia ultrasónica de espesamiento de la pared arterial (espesor íntima-

media de la carótida ≥ 0,9 mm) o de placa aterosclerótica vascular• Ligero incremento de la creatinina sérica (H: 1,3-1,5 mg/dl; M: 1,2-1,4 mg/dl)• Micro albuminuria (30-300 mg/24 h; albúmina-creatinina: H ≥ 22, M ≥ 31 mg/g)

Estados clínicos asociados (ECA)

• Diabetes• Enfermedad Cerebrovascular• Ictus Isquémico• Hemorragia cerebral• Ataque Isquémico Transitorio• Enfermedad Cardiaca• Infarto de Miocardio• Angina• Revascularización coronaria• Insuficiencia cardiaca congestiva• Enfermedad Renal• Nefropatía diabética• Deterioro renal (creatinina H > 1,5; M > 1,4 mg/dl)• Proteinuria (> 300 mg/24 h)• Enfermedad Vascular Periférica• Retinopatía avanzada• Hemorragias o exudados• Edema de papila

57

Figura 7. Estratificación del riesgo cardiovascular del pacienteSEH-SEC, OMS/SIH. 2003, Third Joint European Task Force.



58

Gu

ía p

ráct

ica

Ate

nci

ón

Far

mac

éuti

ca e

n H

iper

ten

sió

n

La ECV es un problema de salud pública por su elevada morbimortalidad y frecuencia.Algunos estudios muestran que el adecuado tratamiento y control de los factoresde riesgo modificables, caso de la HTA, colesterol total y LDLc total, diabetes ytabaquismo, al igual que la utilización de ciertas medidas profilácticas, tales comola utilización de antiagregantes plaquetarios, bloqueantes beta, o inhibidores dela enzima convertidora de angiotensina, disminuyen la morbimortalidad. Por otrolado, el conocimiento de los pacientes sobre los factores de RCV y ECV es deficiente,y la efectividad de las actividades preventivas de la ECV podría incrementarse, si semejora el conocimiento de los pacientes y se simplifican los tratamientos3. El gradode riesgo se puede establecer en función de los valores de TA, y el número defactores convergentes en un mismo paciente (Figura 8).

Figura 8. Presión arterial (mmHg)

OtrosFactores deRiesgo (F.R.)

NormalPAS:120-129PAD: 80-84

Normal-AltaPAS:130-139PAD: 85-89

Grado 1PAS: 140-159PAD: 90-99

Grado 2PAS >160PAD ≥110

Sin otrosF.R.

Riesgo basal Riesgo basal Riesgo basalRiesgomoderado

1-2 F.R. Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo alto

> 3 F.R.• LOD• Diabetes

Riesgomoderado

Riesgo alto Riesgo altoRiesgomuy alto

Condiciónclínicaasociada

Riesgo altoRiesgomuy alto

Riesgomuy alto

Riesgomuy alto

Riesgomoderado

Asimismo el riesgo de que en los 10 años siguientes se produzca un eventocardiovascular se resume en la siguiente figura (Figura 9), dependiendo del sistemade valoración, dependiente del estudio de Framingan, o de la tabla Score:

Figura 9. Enfermedad cardiovascular grave: muerte de causa cardiovascular, ictus nomortal o infarto de miocardio no mortal

Enfermedad Cardiovascular grave* Enfermedad CV mortal(estudio de Framinghan) (tabla SCORE)

Bajo < 15% < 3%

Moderado 15-20% 3-5%

Alto 20-30% 5-9%

Muy Alto > 30% > 10%


3. Schroeder K, Fahey T, Ebrahim S. Intervenciones para mejorar el cumplimiento del tratamiento en pacientes con hipertensiónarterial en ámbitos ambulatorios (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 2. Oxford: UpdateSoftware Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 2. Chichester, UK:John Wiley & Sons, Ltd.).


Para calcular el RCV, existen diferentes herramientas, instrumentos que miden laprobabilidad de los individuos a presentar enfermedad cardiovascular, asumiendoque el RCV global es similar al riesgo coronario (RC). Estos instrumentos permitendiscriminar entre pacientes con enfermedad vascular, con riesgo alto (> 15-20%),con riesgo moderado (< 15-20%), con riesgo bajo (sin riesgo). El método de referenciaha sido la ecuación de riesgo de Framinghan clásico (Anderson 1991) como se especificaa continuación:

59

Mujeres Varones

Edad Puntos Edad Puntos HDL-col Puntos Col. Total Puntos PAS Puntos Otros Puntos

30 –12 30 –2 25-26 7 139-151 –3 98-104 –2 Tabaco 431 –11 31 –1 27-29 6 152-166 –2 105-112 –1 Diabetes (varón) 332 –9 32-33 0 30-32 5 167-182 –1 113-120 0 Diabetes (mujer) 633 –8 34 1 33-35 4 183-199 0 121-129 1 HVI (ECH) 934 –6 35-36 2 36-38 3 200-219 1 130-139 235 –5 37-38 3 39-42 2 220-239 2 140-149 336 –4 39 4 43-46 1 240-262 3 150-160 437 –3 40-41 5 47-50 0 263-288 4 161-172 538 –2 42-43 6 51-55 –1 289-315 5 173-185 639 –1 44-45 7 56-60 –2 316-330 640 0 46-47 8 61-66 –341 1 48-49 9 67-73 –4

42-43 2 50-51 10 74-80 -544 3 52-54 11 81-87 –6

45-46 4 55-56 12 88-96 –747-48 5 57-59 1349-50 6 60-61 1451-52 7 62-64 1553-55 8 65-67 1656-60 9 68-70 1761-67 10 71-73 1868-74 11 74 19

Puntos 5 a. 10 a. Puntos 5 a. 10 a. Puntos 5 a. 10 a. Puntos 5 a. 10 a.

<1 <1% <2% 9 2% 5% 17 6% 13% 25 14% 27%2 1% 2% 10 2% 6% 18 7% 14% 26 16% 29%3 1% 2% 11 3% 6% 19 8% 16% 27 17% 31%4 1% 2% 12 3% 7% 20 8% 18% 28 19% 33%5 1% 3% 13 3% 8% 21 9% 19% 29 20% 36%6 1% 3% 14 4% 9% 22 11% 21% 30 22% 38%7 1% 4% 15 5% 10% 23 12% 23% 31 24% 40%8 2% 4% 16 5% 12% 24 13% 25% 32 25% 42%

Edad HDL-c COL PAS Tabaco Diabetes HVI TOTAL

+ + + + + + +

3. Buscar el riesgo correspondiente a la puntuación total

2. Sumar los puntos de cada factor de riesgo

1. Puntuar cada factor de riesgo



Ejemplo: una paciente de 70 años fumadora, diabetica, con colesterol total 180 yHDL-C 50mg/dl, y PAS 150 mmHg, para medir el RCV se buscará cada uno de losepígrafes y se le asignará el valor correspondiente:

Edad 11 + HDL-c 0 + CL –1+ PAS 4 + tabaco 4 + diabetes 6 = total 24 corresponde al13% en 5 años y 25% en 10 años, lo que significa que RCV 14% (alto) a los 10 años(episodios coronarios totales, fatales y no fatales)

Los pacientes con ECV tienen un alto riesgo de sufrir posteriores eventos vasculares.Por ello requieren intervenciones más intensas sobre los hábitos de vida y tratamientofarmacológico adecuado.

El Comité Español Interdisciplinario de Prevención Cardiovascular, al adoptar yadaptar para España las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología, recomiendautilizar el sistema SCORE.

El sistema SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation)El sistema SCORE (Figura 10) deriva de una gran base de datos de estudios prospectivoseuropeos y predice cualquier tipo de evento aterosclerótico mortal (eventoscardiovasculares mortales a lo largo de 10 años). En SCORE se incluyen los siguientesfactores de riesgo: sexo, edad, tabaco, presión arterial sistólica, y uno de los dossiguientes: colesterol total o la razón colesterol total/colesterol HDL. Dado que estastablas predicen eventos mortales, el umbral de alto riesgo se establece en 5%, enlugar del 20% usado anteriormente en tablas que calculaban eventos coronarios. ElSCORE permite elaborar tablas de riesgo específicas para cada país cuando se disponede datos de mortalidad fiables.

Figura 10. Sistema SCORE

60

Gu

ía p

ráct

ica

Ate

nci

ón

Far

mac

éuti

ca e

n H

iper

ten

sió

n

Colesterol mmol

■ 15% y por encima■ 10%-14%■ 5%-9%■ 3%-4%■ 2%■ 1%■ <1%

Riesgo a los 10 añosde ECV mortalen poblacionesde bajo riesgocardiovascular

4 5 6 6 7

3 5

2 3

1 2

3 4 4

2 2 3

1 2 2

9 9 11 12 14

6 10

4 7

3 4

6 7 8

4 5 6

3 3 4

3 3 3 4 4

2 3

1 2

1 1

2 2 2

1 1 2

1 1 1

5 5 6 7 8

3 5

2 4

1 3

4 4 5

2 3 3

2 2 2

1 1 2 2 2

1 1

1 1

0 1

1 1 1

1 1 1

0 1 1

3 3 3 4 4

2 3

1 2

1 1

2 2 3

1 1 2

1 1 1

1 1 1 1 1

0 1

0 0

0 0

0 1 1

0 0 0

0 0 0

1 1 2 2 2

1 1

1 1

0 1

1 1 1

1 1 1

0 0 1

0 0 0 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

8 9 10 12 14

5 10

4 7

2 5

6 7 8

4 5 6

3 3 4

15 17 20 23 26

10 19

7 13

5 9

12 14 16

8 9 11

5 6 8

5 6 7 8 9

3 6

2 4

2 3

4 5 5

3 3 4

2 2 3

10 11 13 15 18

7 13

5 9

3 6

8 9 11

5 6 7

4 4 5

3 4 4 5 6

2 4

1 3

1 2

2 3 3

2 2 2

1 1 2

6 7 8 10 12

4 8

3 6

2 4

5 6 7

3 4 5

2 3 3

2 2 3 3 4

1 2

1 2

1 1

1 2 2

1 1 1

1 1 1

4 4 5 6 7

2 5

2 3

1 2

3 3 4

2 2 3

1 2 2

0 1 1 1 1

0 1

0 0

0 0

0 0 1

0 0 0

0 0 0

1 1 1 2 2

1 1

0 1

0 1

1 1 1

1 1 1

0 0 1

No fumadoras Fumadoras No fumadores Fumadores

Edad180

160

140

120

180

160

140

120

180

160

140

120

180

160

140

120

180

160

140

120

4 85 6 7 4 85 6 7 4 85 6 7 4 85 6 7

150 200 250 300mg/dl

Pr

es

ión

A

rt

er

ial

Sis

tó

lic

a

M u j e r e s H o m b r e s

65

60

55

50

40



61

Instrucciones para utilizar las Tablas:• Para estimar el riesgo de muerte cardiovascular que tiene una persona a lo largo

de 10 años, ha de buscarse la parte de la tabla que corresponde a su sexo, edad yhábito tabáquico.

• A continuación, localice la celda de la tabla más próxima a la presión arterial sistólica(mmHg) de la persona y su colesterol total (mmol/l o mg/dl).

• El efecto de la exposición a los factores de riesgo a lo largo de la vida puede apreciarse siguiendo por la tabla hacia arriba. Esto puede utilizarse al aconsejar apersonas jóvenes.

• A los individuos de bajo riesgo se les debe ofrecer consejo para mantener su bajoriesgo. Aquellos con un riesgo del 5% o mayor, o aquellos que lo alcancen en la edadmedia de la vida, deben recibir la máxima atención.

Para obtener el riesgo relativo de una persona, se ha de comparar el grado de riesgoobtenido, con el de un no fumador de la misma edad y sexo, con presión arterial<140/90 mm Hg y colesterol total <5 mmol/l (190 mg/dl).

Modificadores del riesgo cardiovascularEl riesgo cardiovascular puede ser mayor que el indicado por la tabla en:

• Las personas que se aproximan a la siguiente categoría de edad.• Los sujetos asintomáticos con evidencia preclínica de aterosclerosis.• Los sujetos con importantes antecedentes familiares de ECV prematura.• Los sujetos con colesterol HDL bajo, triglicéridos elevados, baja tolerancia a la

glucosa, y elevaciones de la proteína C-reactiva, del fibrinógeno, de la homocisteína,de la apolipoproteína B o de la Lp(a).

• Los sujetos obesos y sedentarios.

En relación con el ejemplo anterior, la paciente tendría un valor de riesgo cercanoal 5% y al compararlo con un no fumador en sus mismas condiciones se obtendríaun valor de riesgo < 1%.

Modificación de factores de riesgo cardiovascular ligadosal estilo de vidaAunque los cambios de comportamiento son necesarios en la mayoría de los pacientescon enfermedad cardiovascular y en los individuos de alto riesgo, estudios recientessugieren que existe una gran diferencia entre las recomendaciones para cambios enlos estilos de vida y los consejos proporcionados por los sanitarios. El manejo de losfactores de riesgo conductuales es similar en pacientes con enfermedad cardiovasculary en individuos de alto riesgo y, en ambos casos, el cambio de conductas de riesgo(dieta inadecuada, consumo de tabaco, sedentarismo), arraigadas durante muchosaños, requiere un abordaje profesional.



Dejar de fumarEs muy aconsejables que todos los fumadores reciban consejo profesional paraabandonar definitivamente cualquier forma de consumo de tabaco. Las estrategiasque pueden ayudar a alcanzar este objetivo pueden resumirse en las siguientes (las5 Aes):

• Averiguar de forma sistemática qué pacientes son fumadores.• Analizar el grado de adicción del paciente y su disposición para dejar de

fumar.• Aconsejar con firmeza a todos los fumadores que lo dejen.• Ayudar a establecer una estrategia para dejar de fumar, incluyendo el

consejo conductual, la terapia de sustitución con nicotina o el tratamientofarmacológico.

• Acordar un calendario de visitas de control y seguimiento

Más información en la 2ª acción del Plan estratégico para el desarrollo de la atenciónfarmacéutica: indicación farmacéutica en deshabituación tabáquica

Dieta saludableUna dieta sana y equilibrada reduce el riesgo a través de diversos mecanismos, entrelos que se encuentran la disminución de peso, el descenso de la presión arterial, lamejora del perfil lipídico plasmático, el control de la glicemia y la reducción de lapredisposición a la trombosis.

Recomendaciones generales:

• La dieta debe ser variada y proporcionar una ingesta calórica adecuada para el mantenimiento del peso ideal.

• Los alimentos cuyo consumo debe fomentarse son los siguientes: productos vegetalesfrescos (legumbres, cereales integrales, frutas y verduras), pescado y aceite de oliva

• La limitación de la ingesta de sal es un elemento primordial en el control de la presión arterial. Así, aparte de aconsejar moderación al añadir sal para condimentarlos alimentos preparados en el hogar, es imprescindible recomendar una dieta basada fundamentalmente en alimentos frescos y con bajo contenido en sodio. Lasfrutas y las verduras son las fuentes principales de potasio y, a su vez, la mayoría contienen calcio, teniendo un efecto beneficioso en los niveles de presión arterial.

• Los consejos en relación con el consumo de bebidas alcohólicas deben ser abordadoscon cada paciente individualmente. En ningún caso se promoverá el consumo de bebidas alcohólicas como un instrumento para la prevención cardiovascular.

• La ingesta de productos vegetales puede tener un efecto positivo en la prevencióncardiovascular, a través de un incremento de la ingesta de fibra y de diversas sustancias antioxidantes.

• Por lo que a la prevención cardiovascular se refiere, parece más importante el tipode grasa consumida que la cantidad total, cuyo límite superior podría situarse entreel 30 y el 35% de la ingesta calórica total, siempre que exista un claro predominiode los ácidos grasos monoinsaturados. Puesto que parece poco probable eliminarla grasa saturada de una dieta nutricionalmente equilibrada, lo más aconsejable

62

Gu

ía p

ráct

ica

Ate

nci

ón

Far

mac

éuti

ca e

n H

iper

ten

sió

n



63


sería mantener un consumo lo más bajo posible de la misma (< 7% de la ingesta calórica total), tratar de eliminar o reducir al mínimo la ingesta de grasas hidrogenadasy estimular la ingesta de grasa monoinsaturada, procedente del aceite de oliva y ácidos grasos esenciales, particularmente los omega 3, procedentes de pescado.

En resumen, la dieta mediterránea, que se caracteriza por la abundancia deproductos frescos de origen vegetal (frutas, verduras, cereales, patatas, frutos secos,etc.), la escasez de productos ricos en azúcares refinados y carnes rojas, la presenciadel aceite de oliva como la principal fuente de grasa, y la ingesta de queso, yogur,pollo y pescado en cantidades moderadas, constituye un patrón de alimentaciónsaludable, considerado ideal para la prevención de las enfermedades cardiovasculares.

Más información en la 1ª acción del Plan estratégico para el desarrollo de la atenciónfarmacéutica: dispensación activa en estatinas

Aumentar la actividad físicaLa actividad física debe ser fomentada en todos los grupos de edad, y los pacientese individuos de alto riesgo deberían ser aconsejados y apoyados profesionalmentepara incrementar su actividad física de forma segura, hasta alcanzar niveles compatiblescon el menor riesgo cardiovascular posible. Aunque la meta es al menos media horade actividad física la mayoría de los días de la semana, incluso una práctica másmoderada de actividad física se asocia con beneficios para la salud.

Se ha de estimular a las personas sanas para que realicen actividades compatiblescon sus quehaceres diarios y de las que puedan disfrutar; preferiblemente entre 30y 45 minutos al día, 4 ó 5 veces por semana, al 60-75% de la frecuencia cardiacamáxima (por ejemplo caminar rápido, montar en bicicleta, bailar, nadar, subir escalerasen lugar de tomar el ascensor).

En caso de pacientes con enfermedad cardiovascular el consejo debe estar basadoen un diagnóstico clínico exhaustivo, incluyendo los resultados de una prueba deesfuerzo.

Modificación de otros factores de riesgo cardiovascularSobrepeso y obesidadLa obesidad se asocia tanto a un aumento de la morbilidad como a una disminuciónde la esperanza de vida; el diagnóstico se basa en el cálculo del índice de masacorporal (IMC= peso en kg/talla metros al cuadrado).

En los pacientes con enfermedades cardiovasculares y en las personas de alto riesgoes esencial evitar o intentar reducir el sobrepeso. La reducción de peso está muyrecomendada en personas obesas (IMC=30 Kg/m2) o con sobrepeso (IMC=25 y <30Kg/m2) y en aquéllas con aumento de grasa abdominal (perímetro de la cintura >102cm en hombres y > 88 cm en mujeres).

Presión arterialEl riesgo de enfermedad cardiovascular se eleva de forma continua a medida queaumenta la TA, incluso dentro del rango normal de la misma, y un adecuado controlreduce la morbi-mortalidad por accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca,cardiopatía isquémica...


Sin embargo, la decisión de iniciar el tratamiento dependerá no sólo de los valoresde TA, sino también de la valoración del riesgo cardiovascular y de la presencia oausencia de lesiones de órganos diana. En los pacientes con enfermedadescardiovasculares, la elección del tratamiento antihipertensivo dependerá de laenfermedad cardiovascular subyacente (antecedente de una alteración clínica asociadaa enfermedad renal crónica, infarto de miocardio, angina de pecho, revascularizacióncoronaria, ictus isquémico o ataque isquémico transitorio, insuficiencia cardiaca,enfermedad vascular periférica). Estos pacientes son de alto riesgo, por lo que noserá precisa la estimación del riesgo cardiovascular.

Figura 11. Manejo de la presión arterial

64

Gu

ía p

ráct

ica

Ate

nci

ón

Far

mac

éuti

ca e

n H

iper

ten

sió

n

Guía europea para la prevención de las enfermedades cardiovasculares. Ministerio de Sanidad y Consumo.

PAS > 150 mmHgy/o PAD > 95 mmHg

Tratamientofarmacológico yrealizar los consejossobre cambio deestilo de vida

Guía para el manejo de la PA.Calcular el riesgo cardiovascular (*) usando la puntuación SCORE.

Utilizar la PA clínica inicial para calcular el riesgo cardiovascular global.

Riesgocardiovascular <5%y no afectación deórganos dianaPAS 140-159 mmHgy/o PAD109 mmHg

Consejos sobrecambios de estilode vida durantevarios meses conmás medidasrepetidas de la PA.

Riesgocardiovascular <5%y lesiones deórganos dianaPAS > 140 mmHgy/oPAD > 90 mmHg

Consejos sobrecambios de estilode vida ytratamientofarmacológico

Riesgocardiovascular >5%y/o enfermedadclínica asociadaPAS > 140 mmHgy/oPAD >90 mmHg

Consejos sobrecambios de estilode vida ytratamientofarmacológico*

PAS > 160 mmHgy/oPAD > 110 mmHg

Consejos sobrecambios de estilode vida e iniciartratamientofarmacológico: deforma precoz eindependientemente del riesgocardiovascular

Objetivos:

• < 140/90 mmHg en todos los sujetos de alto riesgo

• < 130/80 mmHg en los pacientes con diabetes y en pacientes con enfermedad renal crónica

Riesgo cardiovascular <5% a los 10 años. Esto corresponde a un riesgo de enfermedad coronaria del 20% utilizadoanteriormente.

Considerar las causas de hipertensión secundaria. Si se considera apropiado, remitir al especialista.

PRECACUCIÓN: En los paciente con PA normal o normal alta (130-139/85-89 mmHg) podría considerarse el tratamientoantihipertensivo si tiene historia de ictus, enfermedad coronaria o diabetes.

PA < 140/90 mmHg

Mantener losconsejos sobrecambio de estilo devida y seguimientoanual

PAS 140-149 mmHgy/o PAD 90-94mmHg

Reforzar losconsejos sobrecambio de estilo devida

Valorar tratamientofarmacológicoteniendo en cuentala opinión delpaciente



65

Lípidos plasmáticosLa hipercolesterolemia es uno de los principales FRCV para el desarrollo dearteriosclerosis coronaria y de vasculopatía periférica.En general, la colesterolemia debe ser <200 mg/dl, (5,2 mmol/l) y el colesterol LDLmenor de 130 mg/dl. (3,4 mmol/l).

Para aquellos pacientes con enfermedad cardiovascular o diabetes, los objetivosterapéuticos deben ser incluso más bajos: colesterol total <4,5 mmol/l (175 mg/dl) ycolesterol LDL < 2,5 mmol/l (100 mg/dl).

No se definen objetivos terapéuticos para el colesterol HDL ni para los triglicéridos,aunque las concentraciones de éstos se utilicen como marcadores de riesgo aumentado.Así, colesterol HDL <1,0 mmol/l (40 mg/dl) en hombres y < 1,2 mmol/l (46 mg/dl) enmujeres, y triglicéridos en ayunas superiores a >1,7 mmol/l (150 mg/dl) sirven comomarcadores de riesgo cardiovascular aumentado. En las Guías Europeas también seincluyen la Lp(a) >30 mg/dl y la Apolipoproteína B>150 mg/dl como valores claramenteasociados a un incremento del riesgo de enfermedades arterioscleróticas.

En individuos asintomáticos (Figura 12) se puede evaluar el riesgo cardiovascular eidentificar aquellos componentes del riesgo que han de ser modificados.

Figura 12. Objetivos recomendados para dislipémicos asintomáticos


Guía adaptada para el manejo de los lípidos en pacientes asintomáticos.Calcular el riesgo cardiovascular usando la puntuación SCORE: Utilizarel colesterol total inicial (o la fracción colesterol total con colesterolHDL) para calcular el riesgo (CT: colesterol total; C-LDL: colesterol LDL;C-HDL: Colesterol HDL)

Más información en la 1ª acción del Plan estratégico para el desarrollo de la atenciónfarmacéutica: dispensación activa en estatinas

CT> 200 mg/dl(<5,2 mmol) o C-LDL > 130 mg/dl(>3,4 mmol/l).Mantener consejossobre cambios deestilo de vida yempezar confármacos

CT > 200 mg/dl(>5,2 mmol/l) y C-LDL < 130 mg/dl(3,4 mmol/l).Mantener consejossobre cambios deestilo de vida yseguimiento anual

Riesgo cardiovascular global < 5%CT > 200 mg/dl (>5,2 mmol/l)Determinar en ayunas CT, C/HDL ytriglicéridosConsejos sobre cambios de estilo de vidadurante al menos 6 meses.Repetir determinaciones.

Riesgo cardiovascularglobal < 5%CT > 200 mg/dl (>5,2 mmol/l)Consejos sobre cambios deestilo de vida para reducir elCT por debajo de 200 mg/dl y el C-LDL por debajo de130 mg/dl (>3,4 mmol/l). Elseguimient se debe hacercon un intervalo de unmínimo de 5 años.


66

Gu

ía p

ráct

ica

Ate

nci

ón

Far

mac

éuti

ca e

n H

iper

ten

sió

n

DiabetesSe ha demostrado que se puede prevenir o retrasar la progresión a la diabetesmediante la intervención con medidas higiénico-dietéticas (dieta y ejercicio físico)en sujetos que presentan una intolerancia a la glucosa.

En pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 (dos valores iguales o superiores de glucemiabasal en plasma venoso a 126 mg/dl en dias distintos), el adecuado control metabólicopreviene las complicaciones microvasculares y eventos cardiovasculares.

En la diabetes tipo 1 el control de la glucemia exige una adecuada terapia insulínicay, simultáneamente, consejo dietético profesional.

En la diabetes tipo 2 el consejo dietético profesional, la reducción de peso y elaumento de la actividad física deben ser el primer tratamiento dirigido a la consecuciónde un buen control de la glucemia. En caso de que la reducción de la glucemia seainsuficiente con estas medidas se ha de recomendar la visita al médico para laprescripción del correspondiente tratamiento farmacológico.

Los objetivos terapéuticos recomendados para la diabetes se muestran en las siguientestablas (Guía europea para la prevención de las enfermedades cardiovasculares.Ministerio de Sanidad y Consumo, 2004).

Tabla 14. Evaluación del control de los niveles de glucosa para la diabetes tipo 1


No diabético Adecuado Inadecuado

HbA1c (DCCT-estandarizado) HbA1c (%) < 6,1 6,2-7,5 >75

Automonitorización de la Glucosa Ayunas prepandrial

Mmol 4,0-5,0 5,1-6,5 >6,5Mg/dl 70-90 91-120 >120

Postprandial (pico)

Mmol 4,o-7,5 7,6-9,0 >9,0Mg/dl 70-135 136-160 >160

Antes de acostarse

Mmol 4,0-5,0 6,0-7,5 >7,5Mg/dl 70-90 110-135 >135

No diabético Adecuado Inadecuado

HbA1c (DCCT-estandarizado) HbA1c (%) < 6,1 6,2-7,5 >75

Glucosa venosa plasmática Ayunas prepandrial

Mmol/l <6,0 6,1-7,0 >7,0Mg/dl >110 110-125 >125

Automonitorización de la Glucosa Ayunas prepandrial

Mmol 4,o-5,0 5,1-6,5 >6,5Mg/dl 70-90 91-120 >120

Postprandial

Mmol 4,0-7,5 7,6-9,0 >9,0Mg/dl 70-135 136-160 >160

Tabla 15. Evaluación del control de los niveles de glucosa para la diabetes tipo 2


Síndrome metabólicoLos pacientes con síndrome metabólico tienen habitualmente un riesgo cardiovascularalto. Los estilos de vida tienen una fuerte influencia en todos los componentes delsíndrome metabólico, por lo que en el manejo de éste se debe hacer especial énfasisen la reducción del peso y el aumento de la actividad física.

El diagnóstico requeriría que se cumplieran tres o más de los siguientes criterios:

1. Perímetro de la cintura >102 cm en varones y >88 cm en mujeres.

2. Triglicéridos séricos 1,7 mmol/l (150 mg/dl).

3. Colesterol HDL <1 mmol/l (<40 mg/dl) en varones y <1,3 mmol/l (<50 mg/dl) en mujeres.

4. Presión arterial 130/85 mmHg.

5. Glucosa plasmática 6,1 mmol/l (110 mg/dl).

Ver síndrome metabólico en esta misma guía.

67



68

Gu

ía p

ráct

ica

Ate

nci

ón

Far

mac

éuti

ca e

n H

iper

ten

sió

n

Criterios�de�derivacióndel�paciente�hipertenso�al�médico

Los motivos principales de derivación son:

• Valores de TA > 140-90 mmHg en repetidas lecturas.

• TA no controlada e HTA no diagnosticada.

• Sospecha de hipertensión (HTA) secundaria no farmacológica.

• HTA asociada a insuficiencia renal crónica.

• HTA refractaria o resistente (descartar previamente el efecto de la bata blanca).

• HTA durante el embarazo.

• Sospecha de HTA de la bata blanca cuando no pueda confirmarse por monitorización ambulatoria de la presiónarterial.

• Tratamiento de las emergencias hipertensivas.

Los pacientes con hipertensión arterial,

diabetes, hipercolesterolemia u otrasdislipidemias u obesidad deben recibirconsejo dietético especializado.


El farmacéutico debe ejercer su papel como:• Colaborador del equipo multidisciplinar para el control de la hipertensión

arterial. Un 75% de los hipertensos y un 13% que además presentan otros FRCV, no tienen sus cifras de PAS/PAD controladas. Ha de incluirse cualquier actividad que ayude al paciente para mejorar la adherencia y/o cumplimiento del tratamiento.

• Agente sanitario, junto con el propio paciente, para potenciar y ofrecer información/instrucciones adecuadas respecto de los métodos de automedida ambulatorios AMPA.

• Identificador de problemas de efectividad y seguridad relacionadas con los medicamentos que conforman la estrategia terapéutica.

• Educador sanitario:

• Instructor del medicamento: proceso de uso, resolución de PRM, cumplimiento(test de Morinsky-Green).

• Identificador de FRCV, mediante la comprobación de medidas (TA; IMC), el análisis de parámetros biológicos (colesterol, glucosa...) o la observación de estilo de vida (tabaquismo, dieta...).

• Co-informador de la enfermedad, asegurando los conocimientos que recibeel paciente del médico.

• Promotor de estilos de vida saludable en orden a potenciar las medidas higiénico-sanitarias (tratamiento no farmacológico) relacionadas con el controlde los FRCV.

• Co-protector de la salud, previniendo enfermedades relacionadas con las complicaciones de la hipertensión (infarto, ictus, angina...).

Adherencia y resistencia al tratamientoLas estrategias para mejorar la efectividad del tratamiento dependen de unaimportante comunicación entre los agentes sanitarios y el paciente. Antes de modificaro recomendar una evaluación de la estrategia terapéutica, han de tenerse en cuentalas posibles causas de un inadecuado control de la HTA:

• Proceso inadecuado de medida de la tensión arterial

• Consumo excesivo de sodio

• Inadecuada selección del tratamiento farmacológico

• Inadecuada combinación de medicamentos

• Dosis inadecuadas de antihipertensivos

• Interacciones medicamentosas: antiinflamatorios no esteroides, simpaticomiméticos, anticonceptivos orales

• Farmacoterapia alternativa y suplementos de plantas medicinales.

• Exceso de alcohol

• HTA secundaria

• Apnea del sueño

• Medicamentos cuya principal reacción adversa es que producen HTA: corticoides;ciclosporina, tacrolimus; eritropoyetina

69

Papel�del�farmacéutico


• Insuficiencia renal• Aldosteronismo primario• Enfermedad renovascular• Síndrome de Cushing• Feocromocitoma• Coartación de aorta• Trastornos tiroideos y paratiroideos

Manejo de la hipertensión mediante un papel másactivo del farmacéutico comunitarioEl objetivo del tratamiento antihipertensivo es reducir la morbimortalidadcardiovascular asociada a las cifras elevadas de TA. Para alcanzarlo es preciso aplicaruna serie de medidas encaminadas tanto a reducirla, como a minimizar el impactode otros posibles factores de riesgo cardiovascular asociados.

La participación de los farmacéuticos en programas de promoción de la salud encolaboración con los médicos y diplomados en enfermería de atención primaria, esesencial como estrategia para mejorar la detección y el control de los pacienteshipertensos. Esto generará una reducción en la media de la tensión arterial de lapoblación y potencialmente disminuirá la morbilidad, la mortalidad y el riesgo deque las personas se conviertan en hipertensos. Con una intervención mínima sobrelos valores de TA se consigue una reducción importante en la mortalidad cardiacay asociada a los accidentes cerebrovasculares (Figura 13).

Figura 13. Estrategia basada en la población distribución de la tensión sistólica

70

Gu

ía p

ráct

ica

Ate

nci

ón

Far

mac

éuti

ca e

n H

iper

ten

sió

n


Antes de laintervención

Después de laintervención

Reducción de la tensión sistólicammHg

235

% de reducción de la mortalidad por:ACV Cardiaca Total

-6 -4 -3-8 -5 -4-14 -9 -7

Reducciónde la

tensión


71

Los grandes estudios de los últimos años han fundamentado que la reducción de laTA se asocia con disminución de entre el 35% y el 50% del riesgo de ACV; entre el20% y el 25% del de IAM; y del 50% del de ICC. En un paciente con HTA estadío 1y con 1 factor de riesgo cardiovascular asociado, la reducción sostenida de 12 mmHgde su TAS, previene a 10 años una muerte cada 11 individuos tratados.

La OMS en la reunión en sobre el papel del farmacéutico en el sistema de cuidadosde la salud5, reconoce la participación de los farmacéuticos en la mejora de salud dela población, y recomienda que han de tener un papel cada vez más importante enla promoción de estilos de vida saludables, en la prevención de enfermedades y enel seguimiento de pacientes.

El farmacéutico es el profesional de la salud mas fácilmente accesible para lospacientes. Desde la oficina de farmacia con una atención al usuario de medicamentos,realizada de forma directa, personal, cotidiana y rigurosa facilita que este cumplael plan terapéutico establecido por el médico, y que se detecte lo antes posiblecualquier problema o desviación de lo esperado. El farmacéutico desde la oficina defarmacia puede ayudar al enfermo hipertenso a controlar su enfermedad de diferentesformas:

Mediante una correcta medida de PA y de parámetrosbiológicosLa oficina de farmacia con medidas estandarizadas y aparatos de medida validados,puede ser un lugar ideal para mejorar el grado de conocimiento de la HTA, glicemia,colesterol, IMC y ayudar en la prevención y detección precoz de pacientes hipertensosy con RCV.

Mejorando el cumplimiento terapéuticoEl farmacéutico comunitario es un miembro del equipo de atención primaria desalud, y entre las acciones que realiza en la oficina de farmacia está la labor informadoray de educación sanitaria, colaborando y reforzando la labor del medico y el restodel equipo de su área de salud.

La información que un paciente posee sobre su medicación se limita normalmentea la que el médico le ha podido suministrar y a la reflejada en el prospecto delmedicamento, si es capaz de leerlo. Se ha demostrado que el cumplimiento de laprescripción mejora enormemente con el refuerzo oral (de la información previamentesuministrada por el médico), por parte del farmacéutico en el momento de ladispensación.

Ver Apartado Claves y Datos de Interés en la Guía de Seguimiento(Test de Morinsky-Green y Test de Batalla).

Asimismo, la utilización de pictogramas como instrumentos de comunicación parareforzar la información sobre el uso de medicamentos han demostrado que puedenser una buena herramienta para mejorar el uso de los mismos.

5. Tokio septiembre 1993 (World Health Organization, WHO/PHARM/DAP/90.1: The role of the Pharmacist in theHealth Care System. Report of a WHO meeting, Tokyo, Japan 31 August – 3 September).



Programas de intervención y mecanismos evaluadoresdel cumplimientoLa Resolución ResAp 200145 abordaba el papel que debería desempeñar elfarmacéutico en relación con la seguridad en la salud, para ello se basa entre otrospuntos en:

a. Una de las funciones del farmacéutico como experto en productos medicamentososes la de prevenir riesgos iatrogénicos.

b. La atención farmacéutica (AF) es un elemento esencial en la prevención y reducciónde los riesgos iatrogénicos.

c. Los riesgos asociados a la automedicación pueden reducirse si los pacientes estánbien informados y los farmacéuticos toman un papel importante en el proceso.

En este mismo año 2001 el Ministerio de Sanidad y Consumo publicó el Documentode Consenso sobre Atención Farmacéutica, estableciendo unos criterios comunes quesirven de base y referencia para el desarrollo de la práctica profesional asistencialen todos los ámbitos de la farmacia española.

Así, incluye las siguientes definiciones, de interés para el desarrollo de la presenteacción:

• ATENCIÓN FARMACÉUTICA es “la participación activa del farmacéutico para la asistencia al paciente en la dispensación y seguimiento de un tratamiento farmacoterapéutico, cooperando así con el médico y otros profesionales sanitariosa fin de conseguir resultados que mejoren la calidad de vida del paciente”.

• DISPENSACIÓN es la “práctica profesional ante un paciente que solicita un medicamento, mediante una prescripción médica o sin ella. Mediante una actitudactiva, el farmacéutico entrega el medicamento e interviene en orden a discriminarla posible existencia de problemas potenciales relacionados con la medicación, ofreciendo como mínimo las instrucciones relacionadas con la adecuada utilizacióndel medicamento”.

• SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO PERSONALIZADO es la “práctica profesional en la que el farmacéutico se responsabiliza de las necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos. Esto se realiza mediante la detección,prevención y resolución de problemas relacionados con la medicación (PRM)”.

El servicio de SFT, implica un mutuo compromiso entre el farmacéutico y el paciente,y debe proveerse de forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboracióncon el propio paciente y con los demás profesionales del sistema de salud, con el finde alcanzar resultados concretos que mejores la calidad de vida del paciente.

72

Gu

ía p

ráct

ica

Ate

nci

ón

Far

mac

éuti

ca e

n H

iper

ten

sió

n



Los objetivos de este servicio incluyen:

a. Buscar la obtención de la máxima efectividad de los tratamientos farmacológicos antihipertensivos.

b. Minimizar los riesgos asociados al uso de los medicamentos antihipertensivos, y por tanto, mejorar la seguridad de la farmacoterapia.

c. Contribuir a la racionalización del uso de los medicamentos antihipertensivos como principal herramienta terapéutica de nuestra sociedad.

d. Mejorar la calidad de vida de los pacientes hipertensos.

Los requisitos a cumplir por el farmacéutico incluyen:a. El compromiso del farmacéutico con los resultados de la farmacoterapia en cada

paciente, lo que significa que asume la responsabilidad de haber puesto todos losmedios a su alcance para que los medicamentos que el paciente utiliza le produzcanefectos beneficiosos para su salud.

b. La garantía de continuidad en el servicio, es decir que el compromiso adquirido va a ser ofrecido y prestado mientras el paciente esté de acuerdo con ello.

c. El mantenimiento y la disponibilidad de información actualizada sobre el pacientey su tratamiento.

d. La documentación y el registro de la actividad, tanto de las intervenciones realizadascomo de los resultados obtenidos.

Más información en Documento base, Manual metodológico y Guía práctica dedispensación y seguimiento farmacoterapéutico del Plan Estratégico para el Desarrollode la Atención Farmacéutica.

73



74

Gu

ía p

ráct

ica

Ate

nci

ón

Far

mac

éuti

ca e

n H

iper

ten

sió

n

• Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Plan estratégico parael desarrollo de la atención farmacéutica, 2002.

• Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Plan estratégico parael desarrollo de la atención farmacéutica. Documento base edición revisada, 2003.

• Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Plan Nacional de Formación Continuada. Curso de Avances en farmacología cardiovascular 2005;VI; 25-133

• Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Plan Nacional de Formación Continuada. Curso de atención farmacéutica módulo 2004; 1 y 2.

• Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Panorama actual del medicamento: atención farmacéutica 260-266; actualidad farmacoterapéutica C.

• Bot plus, versión octubre 2006.

• Ministerio de Sanidad y Consumo. Dirección General de Farmacia y ProductosSanitarios: Consenso sobre atención farmacéutica, 2001.

• Ministerio de Sanidad y Consumo. Guía europea para la prevención de las enfermedades cardiovasculares, 2004.

• SEH- LELHA. Revista Hipertensión, 2005.

• Revista Española de Cardiología; Rev Esp Cardiol 2005: 58: 1371-1376.

• Revista Española de Cardiología; Rev Esp Cardiol 2006: 59(1); 78-86.

• Guía clínica de hipertensión 2005. www.fisterra.com

• Guía GEDAPS 4 edición, 2004. Recomendaciones para el control de la diabetesmellitus tipo 2.

• www.The JNC VII Report.

• Third Joint European Task Force. SHE-SEC, OMS/SIH, 2003.

• Schroeder K, Fahey T, Ebrahim S. Intervenciones para mejorar el cumplimientodel tratamiento en pacientes con hipertensión arterial en ámbitos ambulatorios.

• Machuca M, Parras M, Faus MJ. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobreHipertensión.

• www.update-sofware.com.es

• Amariles P, Machuca M. Guía de Actuación Farmacéutica en Prevención Cardiovascular. Granada, 2005.

• SEH-LELHA, SEC-HTA, SEMFYC, SED, SEGG, SEMERGEN, CG COF ERICA, SEMEG,SEMI, SEN. Documento de Consenso Español 2006. Automedida de la presión arterial.

• Foro de Participación en Atención Farmacéutica.

• www.ine.es

• www.saludcardiovascular.com

Bibliografía


75

Bibliografía

• Pharm Care Esp 2004; 6: 66-70. La toma de tensión arterial en la farmacia comunitaria: un servicio orientado a la atención farmacéutica

• Council of Europe, Committee of Ministers. Resolution ResAP (2001) 2 concerningthe pharmacist´s role in the framework of health security. Adopted by the Committee of Ministers on 21 March 2001 at the 76th meeting of the Ministers´Deputies. (6 February 2004).

• The role of the Pharmacist in the Health Care System. Report of a WHO meeting,Tokyo 1993.


Con la colaboración de:

folleto guia A-4 - botplusweb.portalfarma.com · C M Y CM MY CY CMY K 3 Hipertensión arterial....

Documents

Transcript of folleto guia A-4 - botplusweb.portalfarma.com · C M Y CM MY CY CMY K 3 Hipertensión arterial....