Fisioterapia en patologías neurológicas del hombro Aula ...

•FudenFormoclón

RevisorasSoroyo Po o Jlménez

Sandro Marío Mortínez Montero

AutoraAno Morfo Dfaz López

Diplomado en Fisioterapia.

Fisioterapeuta Hospital General Ntrc. Sra.del Praco.torovero de la I?eina(toledo).

Aula Virtual Fuden

Fisioterapia en patologías

neurológicas del hombro

2AUlA VIRTUALFUOENFISIOTERAPIA

> Articulación esferoidea.

> Une el húmero a la escápula.

" Tipo enartrosis.

1.1.1. ARTICULACiÓN ESCAPULOHUMERAL

(Fuente: www.anatomiahumana.ucv.cl/kine1/top8.html)

Corte 'ransvcrsal de 111 artlculacléu humerul,

ClIh",.. 1(lIISll ..1(:1In(I\\ul" "llI:P' 1""lllll.1I

00l.sa serosa

Aunque se pueden considerar como cinco las articulaciones del hombro, incluyendo la

pseudoarticulación escapulotorácica y la subdeltoidea Las verdaderas articulaciones

óseas son tres: escapulohumeral o glenohumeral, acromioclavicular yestemoclavicular.

1.1.ARTICULACIONES DEL HOMBRO

1. ANATOMiAy BIOMECÁNICA

Fit.ioloropia en patologl,. nourológlC", dol hombro

3AUlA VIRTUALFUDENFISIOTERAPIA

La cabeza del humero puede moverseen torno a una gran variedad de ejes.

Los movimientos, se dividen en cuatro tipos principales: movimientos de flexión y extensión,

de abrucción y aducción. de rotación interna y externa. y de circunducción.

>- Ex.slie un contacto perfecto entre las superficies articulares.

Mer.;lnismn de la articulación fl!<C:8pulohumer81.

• Cápsula articular: presenta la forma de un manguito fibroso muy laxo, que permite unaseparaciónde las euoerficies articulares de hasta 2 ó 3 cm.

• Membrana sinovial: la membrana sinovial recubre la cara profunda de 1::1cápsula articular

hasta SUS inserciones óseas, desde donde se refleja hasta el limite del revestimientocartilaginoso de las superficies articulares.

• Bolsas sinoviales periarticulares: existen algunas bolsas sinoviales (serosas) entre lacápsJIa y los músculos periarticulares.

• ligamentos pasivos: refuerzan a 1& cápsula y son:

e Ligamento coracohumeralo superioro Ligamento glenohumeral superiore Ligamento glenohumeralmedio

e Ligamento glenohumeral inferior

• Ligamentos activos: Los rncscuíos perlartlculares transversales, verdaderos ligamentosactivos de la articulaci6n, aseguran la coaptaci6n de las superficies articulares.

e Por delante: muscuo subescapular

o Por detrás: los músculos redondo menor e infraespinoso.•0 Por arriba: músculo supraespinoso y el tendón de la porción larga del bíceps.

Medios de Unión

Cabeza del húmero: orientada hacia arriba, hacia denlro y hacia atrás: su eje forma con el del

cuerpo un ángulo de 1300aproximadamente.Cavidad glenoidea de la escápula: orientada hacia fuera, hacia delante y ligeramente hacia

arriba. es cóncava en ambos sentidos (vertical y transversal). La cavidad está recubierta por

cartflago sie"ldo éste más grueso en su parte inferior y más delgado en la parte central.Rodete glenoideo: anillo fibrocartilaginoso que se aplica sobre el contorno de la cavidad

glenoidea y QUeaumenta su profundidad. mejorando asi la congruencia (coincidencia) de lassuperlicies articulares.

Superflcies Articulares



Cápsula: es un manguito fibroso que se lnsertaen ambos huesos muy cerca del revestimiento

de fibrocartílago.

Ugamento aoromloclavícular: es un medio de fijación muy ruerte que ocupa la cara superior

de la articdación.

Fibrocartílago interarticular: asegura la adaptación pertecta arncutar,es de forma prismática

de arriba hacia abajo.

Membrana sinovial: tapiza la cara profunda de la cápsula, se refleja a lo largo de la inserción

del mangu'to capsular y recubre ej periostio hasta el oontorno de las superficies articulares.

Medios de unión:

.. Une el acromion con la extremidad externa de la clavícula ..

> npo artrodla, solo permite el deslizamiento.

Superficies articulares:

> Superficie del acromlon, corresponde a la parte anterior del borde Inlerno del mismo. La

superficie acromlal está oñentada hacia arriba y adentro.¡. En la ctavtcule, la supelflC.ieesta situada en la extremidad externa del hueso. Presenta

una orientación Inversaa la acromlal apoyándose sobre ella.

(Fuente: wwN.anatomiahumana.ucv.cl/KineI/topS.html)

superior dela escápula

humera

Ltgamenro

Ligamentocono.deo

I ígarn~'I"n~rupcl'o¡dco1 IttllmCUlO

Lrgamentc.(:f ornIOC'I.a'\' .cul~r

1.1.2. ARTICULACiÓN ACROMIOCLAVICULAR



;.> Denominada también articulación estemocostoclavicu'ar.> Une la extremidad intema de ta cíavtcuta con el esternón y el primer carttlago costar.

¡. Es del tipo encaje recíproco.

(Fuente www.anatomiahumana.ucv.cI/Kine1/top8.html)

Vista anterior de las articulacionesesternoclaviculares (sección frontal de

la izquierda).

l igamemoco)locll\ICular

1.1.3.ARTICULACiÓN ESTERNOCLAVICULAR

~ MO'Ji-nientosde deslizamientomuy limitados que pueden efectuarse en lodos lossentidos.

> Los mas extensos se producen en el eje vertical.

Mecanismo de la articulación acromioclavicular

o Ligamento trapezoide.

o Ligamento coronoideo.

o Ligamento coracodavlcular intemoo Ligamento coracoclavicular externo.

Ligamentos coracoclavlculares: son realmente el verdadero medio de sostén de esta

artculaci6n, la clavícula está unída a la apófisis coracoides por cuatro ligamentos:



Músculos Ins. proximal lns. distal Función Inervación

Borde ant.de la Punto fijo Nervio del pectoraldavícula búmsro: es mayor y menor

Cara ant. del Labio externo de accesorio en laesternón la corredero inspiración,

Pectoral mayor Cartilagos de las 6 blclpltal del Punto fijo enprimeras costillas tórax: ñexor,Aponeurosis del húmero. aductor yoblicuo mayor rotador interno

abdomen. del hombre.

1.2 .Músculos del Hombro

~ Presentamovimientos de ascenso. descenso. proíracción. retracción y circunducción.

Mecanismo de la articulación esternoclavicular

• Fibrocartílago: en fo-rna de lente. biconvexo. está fijado a lo cápsula por venlrol ydorsal. Es un fuerte disco que impideel desplazamiento mecial de la davtcula

• Sinovial: la presencio de fibrocartilago divide o la cavidad en dos partes.

• Cápsula: se inserta en el contornede las superficies articulares. es delgada y laxa.

• Ligamentos: impiden el desplazamiento medial, protracción y elevación excesiva dele devioule:

e Ligamento anterior.

e Ligamento posterior.

e Ligamento superior.e ligamento costocondroclavicular.

Medios de unión:

• Faceta clavicular en ángulo superolateral del manubrio estema!.

.. Faceta estema! inferomedialen la extremidad medial de la clavicula.

• El primer cartilago costal presenta una superficie triangular en su parte medial y superior.

Superficies articulares:



-Nervio

Supraespinoso Fosa f su perlor de Abductor de supraescapctsr.supraespinosa . rcqulter. hombro.

NervioInfraespinoso Fosa infraespinosa Parte media del Rotador supraescapular.

troqulter. externo.

Nervio circunflejo.

Redondo menor Borde axilar Parte inferior del Rotadoromóplato. trcquiler. externo.

Nervio redondoBorde axilar, Labio interno de Rotador mayor.

Redondo mayor ángulo inferior del la corredera interno yomóplato. bicipital. abductor.

Nervios

Fosa subescapular Rotador subescapulares supoSubescapular Troquin. interno del e interior.del omóplato. hombro.

Haz anterior.Nervio circunflejo.

borde anterior,tercío externo de I~

clavícula.Haz medio: borde Cara externa delexterno del húmero, en la v Abduclor del

Deltoídos ocromion. hombro.Haz posterior: deltoidea.

borde posterior,parte inferior de la

espina delomOplato.

Punto fijo Nervio del dorsalApófisis espinosas anchohúmero: elevade las 7 únimas tronco.vertebras dorsales Punto fijoyenlasS Labio interno de inserciones

Dorsal ancho h.moares. la corredera centrales:Cresta sacra. bicipital del extensión,Cresta ilíaca. húmero.Cara externa de aducción

las 3 últimas posterior y

costillas.rotación iut,del hombro.



(Fuenle: Fisiologia articular-AI.Kapandji 6· edición. Tomo 1. Miembro superior)

- Extensión: movimiento de poca amplitud. 45° a 50°.

- Flexión: movimienlo de gran amplitud. 180°.

Flexo~xlensión:

'> El movimiento de rotación axial del hombro, posee dos formas distintas:

- rotación voluntaria o adjunta: es la rotación que es factible sólo en las

articulaciones con Ires ejes de libertad (enartrosis) y es debida a la contracción de

los músculos retadores.

- rotación automática: Queapareoe en articulaciones de dos ejes o en

articutaciones de tres ejes cuando se utilizan como articulaciones de dos ejes. esta

rotación es llamada Paradoja de Codman.

} El hombro es la articulación proximal del miembro superior, y es la articulación más

móvil de lodo el cuerpo, poseyendo 3 qrados de libertad. lo Que pennite los 3

movinienlos básicos: abducción/aducción. flexiónJextensióny rotaoón interna y externa.

;. Por otro lado debido a esta movilidad también es una articulación ineslable.

1.3. BIOMECÁNICA OEL HOMBRO

F/S/OLOGfA



(Fuente: Fisiología articular-A.I.Kapandji 6° edición Tomo 1. Miembro superior)

Estos movimientos son realizados en conjunto durante el movimiento. desde 0° a 180°

participando conjuntamenie los tres componentes del movimiento, siendo muy dificil

disociar el movnniento neto de cada uno de los participantes.

-A.bducción: es un movimiento de gran amplitud, pero para que éste sea efectivo. se

separa en tres estados:

o Abducción de 0° a 60°: únicamente escápulo humeral.

o Abdur.ción de 600a 120°: requ iere de participación escápulo torácica.

o Abducción de 120· a 180°: utiliza inclinación del tronco.

o Aducción con flexión: alcanza de 30° a 45°.

o Aducción con extensión: movimiento leve y casi imperceptible.

- Aducción: en el plano frontal es mecánicamente imposible debido a la presencia del

tronco. pero ésta se puede combinar con movimientos de flexión y axtensión,

separadamente:

Abducción I Aducción:


10AULA VIRTUAL FUDENFISIOTERAPIA

(Fuente: Fisiologiaarticular-A.I.Kapandji6° edición Tomo 1. Miembrosuperior)

•

- Posición de referencia: el miembrosuperior se debe situar en abducciónde 900,

siendo ese nuestro 0° para los movimientosde flexo/extensión horizontal.

- Flexión horizontal: movimientoasociadoa la flexión y abducción,promedia 1400deamplitud.

- Extensión horizontal: movimientoasociadoa la extensión y la aducción, promedia 30°

a 40".

Flexión extensión horizontal:

- A partir de la posiciónanatómica, la cual nos da el 0° de rotación tanto internacomoexterna:

- Rotación externa: amplitud de 80·, no llegandoa 90·,- Rolación interna: amplitud de 100°a 110°,para alcanzarlaes necesario que el

antebrazo pase por detrás del tronco, lo cual es asociadoa unos pocos grados de

extensiónde hombro,

Rotaciones:



(Fuente: Fisiología articular-Al, Kapandji 6· edición Tomo 1. Miembro superior)

la circunducción oombina los movimientos elementales en torno a tres ejes. Cuando esta

circunducción alcanza su máxima amplitud, el brazo describe en el espacio un cono

irregular: el oono de circunducción.

El esquema muestra en rojo la trayectoria de las puntas de los dedos: se trata de la base

del COIlO de circunducción, deformada por la presencia del cuerpo.

los tres planos ortogonales de referencia (perpendiculares entre ellos) se cruzan en un

punto localizado en el centro del hombro. Se denominan:

• Plano sagtal A.

• Plano frontal B.

• Plano transversal C.

De este modo. la nano puede alcanzar cualquier punto del cuerpo, lo que para el aseo,

nos sitúa en franca venlaja respeclo a los animales.

EL MOVIMIENTO DE CIRCUNDUCCIÓN



(Fuente propia)

Abducción O·180"" " cenodes/supraespinoso,serrato anteriorl írapecio,

AduCCión"""" 0-45U" """."".redondo mayor, pectoral mayor.Etevacióo" ..""". O·180"".""""deltoides, pectoral mayor. ooracobraquial, creeos.

Extensión" " .."... O-SO·"."""""dorsal ancho, deltoides. redondomayor.Rotación ext, "",, 0-60°·80""".,infraespinoso, redondomenor, deltoides.Rotacioo Int. ....". 0·110".. " ..""subescaputar, pectoral mayor, redondo mayor, dorsal

ancho.

Músculosque in:ervienenAmplitud

Recuerdo del arco de movimiento del hombro

Se trata de una rotación interna automática del miembro superior sobre su eje

longitudinal. que Mec Conalll denomina rotación conjunta, como la que existe en las

articulaciones de dos ejes y dos grados de libertad,

• Partiendo de la posición anatómica. el miembro superior vertical a lo largo del cuerpo, la

palma de la mano mirando hacia dentro, el pulgar dirigiéndose hacia delante.

• En primer lugar, el miembro superior realiza un movimiento de abducción de +180'.

• Desde la posición vertical, con la palma de la mano mirando hacia tuera, el miembro

superior realiza una extensión rlF. - 1ROo. en el plano sFlgilFlI.

• De ese modo, vuelve a la posición inicial a lo largo del cuerpo con la palma de la mano

mirando hacia fuera yel pulgar dirigido hacia atrás.

La maniobra de eodman se efectúa de la siguiente forma:

La "paradoja" de eodman

La flecha roja que continua la dirección del brazo, indica el eje del cono de circunducción,

Sil nrient;¡c:iñn en el espilcio se corresponríe Cl'lslcon I;¡ definidl'l como posldón fl¡nc:ional,

También es la posición de equilibrio de los músculos periarliculares, por lo que es la

posición olegida como posición do inmovilización on 01 caso de fracturas localizadas en la

articulación del hombro y en el miembro superior,



al El desfiladero ínterescaléníco:

Está limitado por la primera costi la en su parte inferior, el escaleno anterior por delante, el

escaleno rredio por dcírás. Contiene la arteria subclavio y los troncos primanos det plexo

braqu al. Durante los movimientos de extensión del cuello, de inspiración forzada y de

rotación de la cabeza del lado examinado, la arteria subclavia se encuentra com¡¡rimida

pues se produce un estrechamiento del desfiladero interescalénico. Durante los

movimientos de abducción del brazo y de retropulsión del hombro, es el tronco primario

inferior quien queda comprimido contra el escaleno medio.

Es un conjunto de síntomas que afectan a las extremidades superiores y que son

secundarios a la compresión neurovascular en la zona del estrecho torácico. Estos

síntomas se deben a la compresión del plexo nervioso braqulal y de la arteria y vana

subclava por el músculo escaleno anterior y medio (síndrome de 105 escalenos) primera

cosñua-ctavtcuía (slndrome de la primera costilla) y pectoral menor (slndnome del

pectoral menor).

DEFINICiÓN

(Fuente: www.ñsaude.corn)

2.1. SíNDROME DEL DESFILADERO TORACOBRAQUIAL

2. PATOLOGíA NEUROL6GICA


14AULA VIRTUAL FUOENFISIOTERAPIA

-+ Hormigueoso parestesiasen todo el brazo.-+ Sensación de frialdad y entumecimientodel brazo.

-+ Debilidadmuscularen el brazo, dificultaden el movimiento.

-+ Dolorcervical.~ Rigidezcervical.

-+ Dolores irradiados hacia el pecho, al hombro, al brazo o a los dos primeros dedos

de la mano.-+ Incluso sintomatologia neurovegetativacomomareos.

SINTOMAS

• Complicaciones o efectos secundanos de otras lesiones en la columna dorsal ocervical.

• Exceso de traoajo o posturas mantenidas durante mucho tiempo (manejo deordenador por ejemplo).

• Descanso incorrectodurante la noche.

• Modificacionesde la curvatura fisiológica de la columna por esguince cervical.

• Caldas sobre el brazo.

• Fuertestirones.

Las causas especificas de la compresiónson varias pero suelen ser de origen mecánico:

ETIOLOGíA

el El espacio subpectoral:

El paquete vasculonervioso pasa bajo el tendón del músculo pectoral menor cerca de suinserción sobre la apófisis coracoides. La abducción forzada provoca un estiramientovascctonervíoso.

bl El desfiladero costoclavlcular:Eslii limill'ldo por 11'1cara inlArior rlA 1;1J'll'lrtAintema rlA11'1r.1l'lvlr.lJll'Iy 11'1cara superior rlA11'1

18 costilla. En el descenso del muñón del hombro, el cierre del espacio subclavicular

provoca la compresión do lo vena subcíavia. Lo mismo ocurre en los movimientos de

abducción pues la vena se aplasta contra el músculo subclavio.



> Provoca una compresión del paquete vasculo-nervloso que nace en el cuello y Que

se encarga de la inervación y de la irrigadón de todo el miemhro superior o brazo.

;. Se debe a un espasmo de los músculos escalenos anterior y mediano Que produce

una disminución del triángulo formodo por 6stos y lo primera costillo, por el Que

tiene que casar el plexo braquial.

lo Estu wnlle\'a un menor aporte sanquineo al brazo y un deterioro en I~ conducción

nerviosa.

). La intensidad de los slntomas dependerá del grado de la lesión. Cuanto mayor sea

la afectación de los escalenos. mayor será la compresión sobre el paquete vasculo

nervioso, los hormigueos aparecerán en más ocasiones o con más fuerza.

> El síndrome de los escalenos a menudo se acompaña de otros síndromes de

compresión periférica Que aumenta los slntomas de éste (sindrome del pectoral

menor, sindrome de la primera costilla), o de otras compresiones Que agudicen

mas la slntomatolog la en alguna zona como el antebrazo, algún dedo de la mano o

toda la mano como serian el sindrome del túnel carpiano y síndrome del pronador

redondo.

';. Una afectación de alguna raíz nerviosa en la salida de la columna vertebral, entre

dos vértebras, nos podría dar unos síntomas parecidos (cérvíco-braqulalqla). Por lo

que hay que realizar un examen exhaustivo de todos los niveles de compresión

que existen en el brazo.

El sindrome que ocurre con más frecuencia es el de los escalenos:

1) Prueba de I\dson. El paciente inspira profundamente, elevo lo rnandíbulo y lo dirige

hacia el lado afecto. Si con ello se reproduce la sintomatologia y/o se atenúa el pulso

radial, es probable que la cornpreslón se deba a anomalías en los escalenos.

2) Maniobra oostoclavicular. Los hombros se descienden y retrotraen (como en la posición

militar de "firmes') con la cabeza en neutro. Si con ello se reproduce la sintomatologia.

probablemente la compresión se localiZa a nivel costoclavicular.

3) Test de hiperabducción de Wrighl. La colocación de la extremidad superior en

hiperabducción de fonna repetida o mantenida desencadena sintomatologia

neurovascular, si la compresión se localiza a nivel costoclavicular o detrás del tendón del

pectoralmenor.

DIAGNÓSTICO



• Movilizaciónneuromeningeaen lodo el brazo y haciendo hincapié en las zonas decomoromisouna vez liberadas.

3. Devolver el deslizamiento fisiológico de los nervios y mejorar la conducciónnerviosa:

• Estiramientos (haciendo especial hincapié sobre el escaleno medio y anterior queson los que delimitan el espacio por el que pasael plexol.

o Técnicas no invasivassobre puntos gatillo.

• Liberaciónmiofascial.

o Masoterapiade relajación.

• Termoterapiasuperficial como Infrarrojoso hldrocolatos.

• Corríenles nteñerenciales de media frecuencia, tipo campovector bipolar.

Una vez que se consigo que los músculos escalenos retornen a su tono normal

obte-idrernos una apertura del espacio por el que pasa el plexo braquíalconsiguiendosu descompresión..

2. Reduccióndel tono muscularde los escalenos mediante:

• Técnicas de osteopatía como los "thrust".

• Técnicas de tejidos blandos: músculo energía.

• Técnicamiotensiva, etc.

1. Relajaciónde la musculatura del cuello. Se deben eliminar aquellas disfunciones

vertebrales cervicales que pueden ser adaptaciones a restricciones de la columnadorso lumbar y que pueden ser las causantesde la lesión:

Al tratarse de una patología de compresión, el primer objetivo que nos debemos marcar

para 01tratamiento es oliminar los agentes causanlos que provocan la excesiva tensión

muscular, que es la que comprime el paquete vasculo-nervioso. Lo que nos devolvería elespacio natural por el que pasa el nervio.

TRATAMIENTOFISIOTERÁPICO



5. Ejercicios de Poolque el paciente debe aprender a realizar y efectuar diariamente ensu domicilio, 2-3 series/dia 10 veces cada ejercicio:

o De pie. con brazos csioos a /0 largo del cuerpo y un peso de 1 kg en cede muna

Elevar los hombros, llevarloshacia delante )' luegohacia atrás.

o De pie, brazos horizontales y palmas /lac/a el suelo. peso de 1kg en cada mano

Levantar los brazos por encima de la cabeza.

• Do pio, on un rincón do IDhabitación, monos apoyados sobra codo parad, brozos onivel de hombras y codos ligeramente flexionados.

Tratarde tocar el ángulo de la paredcon el pecho sin mover los pies.

o Ve pie. brazos caídos a /0 largo del cuerpo.

Flexión lateral del cuello tratandode tocar el hombro con la oreja sin levanlar el

hombro.

o Decúbito prono, mallos detrás de la espalda.

Etevarel tronco todo lo que pueda traccionando los brazos hacia atrás.

• Decúbito supino, brazos a lo largo del cuerpo y almolladil/a entre los omóplatos.

Levantar los brazos y llevarlos hacia la cabecera de la cama y volverlos a bajar.

(Fuente propia)

4. El vendaje neuromuscular lo podremos utilizar de manera que el efecto deltfl!tl'lmiP.ntoSA alarglJA en fll tiflmpn para a((IJAllnsnhjAtivos 'lIJA nos harnos idn

plan:eando en cada momento: relajar los escalenos. abrir el espacio para liberar el

plexo oraquial,



No son tan infrecuentes, ya que el uso de la motocicletaestá muy extendido.

• Edad media entre 105 20-25 años y el paciente tipo es varón que conduce unamotocicletade baja cilindrada. Representanel 70% de las lesiones.

• Otras causas son los accidentesde automóvil, laborales, heridas por arma blanca o

de fuego.

• La incidencia de parálisis braquial obstétrica oscila entre el 1 y el 2 por 1000 ennacidos en los paises industrializados.

Aunque la mayoria de los bebés se recuperan espontáneamente,entre un 10 y un 20%

presentan una debilidad permanenteque precisa de cirugia.

EPIDEMIOLOGIA

El plexo braquiales un conjunto de ramas nerviosas cervicales anterioresventrales de C5

- C6 - C7 - ca y 01, que dan luqar a la mayoria de los nervios que controlan el

movimiento en los miembros superiores, por lo que las lesiones del plexo braquial

ocasionan pérdidade fuerza conafectaciónde la sensibilidad del miembro superior.

(FuenteW\W/.nlm.nih.gov/...Iimages/brachialplexus.jpg)

Plexo braquial

2.2. PARÁLISIS DE PLEXO BRAQUIAL



-+ Pos:ganglionares, muy infrecuentes y afectan a las divisiones.

-+ Se observan en fracturas de clavícula.

2. Relroclaviculares

1.4 Totales.

;. Sucede en el 75% ele las supraclaviculares ..

¡. Se producen después de un traumatismo más violento.

, Se observa ruptura postganglionar de todo el plexo, ruplura de las raices

superiores)' avulsión de las inferiores o avulsión de todas las raíces.

1.3. Inferiores (Déjerine Klumpke).

> El 3% de las supraclaviculares.

~ Se producen por tracción hacia arriba, que origina casi siempre un arrancamiento

de las raices CS y T1, o también debido a un tumor de Pancoas!.

> Síndrome da Homer posible si se afecta a 01.

1.2 Medias (Remack).

:;. Son muy raras.

~ Se producen por tracción con el brazo en abducción de 90· y afectan la raíz e7 °el

tronco medio exclusivamente.

1.1 Superiores (Erb Duchenne).

;. Constituyen el 22% de las supradaviculares.

'> Se prod.icen por tracción del brazo hacia abajo y desviación de la cabeza hacia el

otro lado con aumento del ángulo cuello-hombro. Implican a las raíces C5, C6 solas

o junto a la C7, o el tronco superior solo o junto con el tronco medio.

'¡. Generalmente debido a accidentes de moto u obstétricas.

TIPOS

-+ Constituyen el 75% de todos los plexos.

.. Pueden ser preganglionares en raices o postganglionares al nivel de los troncos.

1. Supraclaviculares



(FUP.nte www.brachialplexus.wustl.edu/ ...!elystor.ias.jfl9)

DIslocacltSn del Mom IIro

1. Lesión obstétrica

Según la edad:

ETIOLOGíA

~ Suceden en un 10% de las supraclaviculares... A una lesión supraclavicularse le asocia una afectación tnfractavícular.

.. Lo más frecuente es la asociación de una lesión radicular o de un tronco

prilll"rio con un arrancamiento at nivel muscular del circunflejo en t!l uetíoides u

del muscutocutáneo a su entradaen el coracooíceos.

4. Doble nivel

~ Son de mejor pronóstico.

~ Constituyen el 25% de todos los plexos.

~ Lógicamente son postganglionares. y ocurren en los cordones y susramificaciones.

~ Son de mejor oro'ióstlco.~ Se producen por luxaciones de hombro o acromio-clavicular y en fracturas

proximalesde húmero.~ Suceden en el paso del nervio circunflejo por el espacio cuadrilátero o la

introduccióndel nerviosupraescapularpor la escotadurasupraescapular.

~ Tienen una alta incidenciade lesión vascular asociada.

3. Infraclavlculares



1.- Avulsión radicular o lesión preganglionar

• Arrancamiento de las raíces de la médula con la consiguiente muerte de las

neuronas medulares correspondientes.

• Las avulsiones pueden afeclar a las rafces primarias dorsales (sensilivas),

ventrales (motoras) o a ambas.

• la reurona sensitiva situada en el ganglio sensitivo raquideo de la raíz dorsal

sobrevive, "sí WIIlO el "XÓI1sensitivo periférico.

• A veces. la laceración medular origina signos de piramidalismo o trastornos

esfinterianos, y se observa un slndrome de hemisección medular (Brown-Séquard)

Es!a es una lesión gravfsima e irreparable por cirugla directa y no existe ninguna

posibilidad de recuperación espontánea. Por lo tanto exige la utilización de

transferencias nerviosas.

Se clasifican en:

ANATOMíA PATOLÓGICA

2. Lesión en el adulto

• Lesión tra.nnánca penetrante.

• Tracción (afectan principalmente a la porción posterior y lateral).

• Fractura de la l' costilla.

• Compresión por hematoma.

• Otras causas más infrecuentes. como los tumores o la radioterapia como

tratamíento coadyuvante a un carcinoma de mama.

• Origen lraumético por esliramienlo del plexo durante el parto, especialmente en

partos dificultosos instrumentados. Se distinguen claramente dos grupos de riesgo:

- Niños grandes con presentación cefálica y que presenlan una distocia de

hombros.

- Niños pequeños con presentación de nalgas, frecuentemente complicada con

asfixia.

• lesión intrauterina.

• Anomalías congénitas de las costillas cervicales.

• Exposición a sustancias quimicas o drogas.



• Signo Horner en el ojo del mismo tado de la lesión. Consiste en la caída de los

párpados (ptosis), cierre pupilar (miosis) y dismínución de la sudoración en ese

lado de la cara (anhidrosis). El signo de Horner indica lesión severa de las

raices CS y T1 y se correlaciona fuertemente con una avulsión de una o dos de

estas raíces.

Características clinicas de las lesiones preganglionares:

(Fuente MinlMANUAL ICTO MIR 99-00F, 104)

LesIón pregangllonar LesIón posrgangllonar

Inspecció Brazo caído, Horner, Brazo caido.escápula alada

Grupos musculares Serrato anterior,romboides. diafragma Solo extremidad superiorparalizados Extremidad superior ( ES)

Signo de Tinnel Ausente Presente

II/Ilelomeningoceles,Mle/ografia Obliteración de Imágenes Normal

radiculares

ElectromlogrBfíB Denervaclón paraverteorat Solo denervaclón de ES.ydeES

Conducción nerviosa Puede haber conducción Ausencia tanto sensitiva comosensitiva motora

Respuesta exonst Nonnal Ausente

Para diferenciar lesiones preganglionares de las postganglionares:

EXPLORACiÓN CLíNICA

cubiertas nerviosas o se pueden presentar como rupturas completas con formación

de doble neuroma (es decir, de dos cicatrices en ambos extremos).

• Las raíces CS y CS generalmente se rompen fuera det foramen, mientras que las

ralces ca y Tl se arrancan de la médula.

• Después del ganglio raquideo.

• Pueden ser lesiones en continuidad con conservación más o menos de las

2.- Lesión postganglionar.



" El hombro es la articulación más afectada en la parálisis braquial obstétrica pero

tambión son frecuentes las secuelas on el codo, antobrazo y la mano.

> Las secuelas son consecuencia de la pérdida de función completa muscular o de la

recuperación incompleta con desequilíbrío muscular qUI:! uriyina contracluras y

deformidades articulares.

:» Los resultados de la reconstrucción microquirúrgica recientemente han reducido la

necesidad de cirugia para las secuelas.

~ Las intervenciones van dirigidas a mejorar la función, y consisten en transferencias

ter.dinosas para potenciar déficits funcionales importantes como la rotación extema

del hombro, liberación de contracturas articulares y musculares, osteotomías

óseas, artrodesis (fusión ósea de las articulaciones) o lenodesis.

SECUELAS PARALITICAS

~ Uno de los principales problemas de esta patología es el conocimiento exacto del

pronóstico de la recuperación de forma temprana.

> Aunque muchos de los níños con algún grado de parálisis se recuperan muy

rápidamente, existen algunos en los Que 'a parálisis persiste y su recuperación no

es completa e incluso pobre.

.... Los resultados en este grupo de pacientes son mucho mejores si se realiza una

intervención precoz.

> Los factores pronóstico se basan actualmente en el examen clínico (extensión de la

afectación) y a evolución durante los primeros meses de vida.

LESiÓN OBSTÉTRICA

• Parálisis del músculo ser rato anterior, del hemldlafragma homolateral, o de

los escalenos, indican lesión muy próxima a la médula y mal pronóstico.

• Parálisis del romboides.

• Dolor, aparece en las lesiones IJr~yaltyliollart;s, especiahuenle en las raíces CS y

T1..0010r constante, quemante, severo, y en la mayoría de los casos, se acompaña

de ataques paroxlstlcos de dolor muy intenso.



• Prevenircontracturasmuscularesy deformidades.

• Mantenerel recorridoarücular fisiológico.

• Estimular los músculos hipotónicosy relajar los hipertónicos.

• Mejorar la integración sensorio-motriz.

• Facilitar los mecanismos de plasticidad periférica (relnervaclón-tnervactóocolateral).

• Aciivoción de los mecanismostróficos y vasomotoresdel SNA.

Objetivos del tratamiento flsloteráplco:

TRATAMIENTOFlSlOTERÁPICO ENPARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA

.. Evatuación dal grado de parálisis {Fuerza. rango de movilidad, sensibilidad}.

.. Seguimiento de la progresión y la mejoría .

.. Indicación y control junto con el cirujano de ortesis y férulas para evitarcontracturas o deformidadeso para corregir las ya existentes.

-+ Indicación y realización de terapia fislca con electroestlmulaclón muscular .

.. Realización de cinesiterapia pasiva esencial para evitar las contracturas y lasrigidP.c.p_<;y activa para potenciar lil musculaturafuncionante.

.. Instrucción det paciente o de los padres para la realización de ejercicios quemantengan la flexibilldad de las articulaciones y potencien la musculatura, asi como

estimulación táctil.

~ Mediante la terapia ocupacional se enseña al paciente a utilizar la extremidad paralas actividadesde ta vida diaria y parael trabajo.

-+ Despuésde la cirugia. el brazo intervenidopermanece Inmovilizado por un plazo de 6

a 12 semanas y por lo tanto debe realizar un programa oostoceratoro para recuperar elbalancemuscular y articular.

La rehabilitación especializada, es junto con la cirugía uno de los pilares del tratamiento

de estas tostones. En ella participan el módico rehabilitador, 01 fisioterapeuta y el

terapeu:aocupacional. Se debe centrar en:

TRATAMIENTO EN PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA. (PBO)



Se extiende hasta los 18 meses aproximadamente en que la acción de la fisioterapia

activa ha de ser máxima.

• Evaluación de movimientos acuvos que se encuentran. reflejos. articulacionesluxadas. resaltos.dolor, temperatura,color, etc.

• Reeducación muscular propioceptiva para llegar al aprendizaje motor de losmúsculos denervados, logrando una relación estrecha entre posición, movimiento y

sensaciones táctiles.

Segunda Fase:

Duración alrededor de tres semanas. correspondiente al periodo de cicatrización de lasIp.sionp.s nerviosas.

• Prevencióny corrección da los factores que limitan el movimiento.

• Balanceentre reposoposturaly ejercicios (lentosy simples).

• Las ortesis están desterradas porque provocancontracturas, salvo aquellas que seunazanpara posicionamientoy para corregir algunacesvtacion o calda de muñeca,

Primera Fase:

• Preparación de las estructuras comprometidas. por medio de diferentes recursostécnicosmanuales.

• Trabajo sobre diversos sistemas sensorio-motores: receptores de la piel, tejidoconectivo. muscular y articular por medio de: contacto, tracción. aproximación.

moviliz.ación, vibración. La vibración intermitente es uno de los recursos más

importantes, ya que a través de ella se logra aumentar la tonicidad y estabilizar la

postura.

• Técnicas de estimulación cutánea en zonas específicas de la piel, para modificar eltono y promover la contracción de la musculaturasubyacente.

Pretratamiento en todas las fases:

El Iratamiento se divide en tres fases que se superponen enlre si, ninguna es excluyentec1p.la otra. y tiEmp.n un P.jP.dírer.r.ional común 1l11P.ROn las rautas p.volutivas cip.1c1p.Rarrollo

del bebé.



• Movilizaciones pasivas mediante estiramientos de todas las articulaciones delmiembrosuperior.

a Movilizaciónactiva- asistida (balanceodel brazo).

a Movilizaciónanatítlcay global (funcional): utilización de técnicasde desequilibriodedesplazamientospor el suelo Ü¡ateo,arrastrarse,darse vuelta),

• Técnicas de racmtacon propíocepnva.

• Fortalecimientode los fijadores de los omóplatos. de los espinales.

• Ejerciciosfuncionales: presiones, gestos corrientes (peinarse,comer, etc.).

Despuésde una evaluación precisa de las secuelas:

1. Tratamiento prequirúrgico:

TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO PRE y POS TCIRUGfA EN PBO.

Fasede la reeducaciónmotriz de coordinación, integracióny fuerza muscular.

• Esümular las terminaciones sensoriopropioceptivas del tendón, el músculo y laarticulación.

a Recalcar la fuerza muscular y la fuerzade contracción, que se trabajan a través delos ejercicios de descarga para favorecer el crecimientoóseo del miembro,

Tercera Fase:

• Técnica de cepillado en forma ascendente y tratando de estimular los músculos

para provocar la reacción detmismo.

• Movilidad pasiva suave de hombro, codo. muñeca, dedos, columna cervical,arllculaciones periescapularesy clavicularesen todos los planos.

• Movilidad activa (por estimulación cutánea, visual o auditiva) vigilando el equilibrioentre agonistas y antagonistas durante toda la evolución y tomando siempre en

consideraciónel desarrollo psicomotrizdel niño.

• Prevención de la pérdida funcional, reducción al minimo de deformidades que seexa¡;eran con el crecimiento (ñbrosis, contracturas, escapulas aladas, hipoplasia

ósea por atrofia nuscular).

• Mantenery mejorar la circulacióny reducir todo lo posible el edema.

• Integracióndel miembroafecto al esquema corporal.



¡. Situado por detrás del omóplato.

; Inerva los músculos supraesplnoso e intreeepinoso y buena parte de la cápsula

articular del hombro (articulaciones escapulohumerat yacromloclavlcular).

• No posee fibras sensitivas cutáneas.

;; Es esencialmente un nervio motor y su lesión provoca paresia.

2.3.1. NERVIO SUPRAESCAPULAR

Como ya se ha comentado antcrlormento, las neuropatfas por compresión constituyan 01

25% de todas las lesiones del plexo braquial. Estas lesiones al sar postganglionares. son

U~ mejor pronóstico y, a lII~rtUUU,lSUrecuperacióu ~lScompleta siu 4U~ 4U~lf~11secuelas,

aunque a menudo. el tiempo de recuperación suele ser prolongado.

INTRODUCCiÓN

2.3. NEUROPATíAS POR COMPRESiÓN Y ATRAPAMIENTO

o Dp_<;dp'P.typ.so bivalvado: flexión activa a partir dp.900.

Desinse~ión del subescapular: se quita la férula progresivamente en un mes.

Desde el quinto dia: reeducación activa y pasiva progresivamente aumentada sobre todo

la rotación externa.

Trasplante del dorsal ancho y reactivación del bíceps: yeso toracobraquial bivalvado,

después de tres semanas, que es retirado después de un mes y medio. Luego uso de un

cabestrillo durante dos semanas aproximadamente.

o Reeducación activa (estática y resistencia progresiva).

o Mo~ilizaclón suave de la rotación externa (trasplantes en posición corta).

o Ejercicios funcionales.

Trasplante del redondo mayor y del dorsal ancho en rotación externa: inmovilización con

yeso en rotación externa durante un mes y medio, pero bivalvado desde la tercera

semana:

2. Tratamiento fisloteráplco postqulrúrglco:

Osteolomla de desrolaciÓnaet númerc: después de un yeso durante un mes y medio, se

retoma el programa preoperatorio ¡trabajo muscular activo y funcional).



o Toma de conciencia de movimientos a evitar como cruzar los brazos delante del

tórax.

• Movilizaciones paswas de la articulación escaoutonumerat

1° ETAPA: PREVENCIÓN DE DEFORMIDADES

TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO

Se debe realizar una electromiografia para confirmar la denervación del supraesp noso e

infraespinoso, hacer un diagnóstico diferencial con la períartrins escapulohumeral, que

puedo derivar en hombro doloroso simplo o capsulitis retráctil.

DIAGNÓSTICO

.. Dolor sordo en el hombro (cara posterolateral) que puede irradiarse al brazo yantebrazo. El dolor se exacerba por la aducción del brazo en posición horizontal y

por la presión profunda, por detrás de la ctavicula sobre la escotadura coracoidea.

-+ Atrofia y debilidad secundaria de los músculos supraespinoso e infraespinoso.

SINTOMA TOLOGiA

o Traumatismos bruscos del hombro directos e indirectos, en especial la luxación

acrornoctavlcular.

o Movimientos en falso.

o Ca ida que provoque que el brazo esté en aducción abrupta y excesiva.

• Actitudes o movimientos repetidos de antepulsión y aducción bilateral que

provocan el estiramiento del nervio.

o Sobreesfuerzos de la articulación escapulotorácica cuando hay periartritis

escapulohumeral, lo que provoca la irritación del nervio.

ETIOLOGíA



.'i> lnerva los músculos deltoides y redondo menor, y es responsable de la sensibilidad

de una parte del muñón del hombro.

2.3.2. NERVIO CIRCUNFLEJO O AXILAR

• Ejercicios de fortalecimiento de los músculos afectados.

• Facilitación neuromuscular proploceptiva (FNP):

1. Inversión de anr.agonistas.

2. lnversión tJ~ é!yulli~lé!~.

3. Técnicas de refuerzo con combinaciones de patrones bilaterales:

• Simétricos.

• Asimétricos.

• Red procas.

3" ETAPA: POTENCIACiÓN

• Etectroestimulación con corrientes exponenciales en casos de daño motor severo.

• Estiramientos musculares:

1. Facilitac'on neuromuscular propioceptiva (FNP). Empleo de técnicas:

• Sostén-Relajación.

• Contracción-Relajación.

2. Autoestiramientos.

• Movitización de la articulación del hombro y de la cscapulotorácica en flexión,

rotación interna y abducción (0°-90"), ya que es donde el supraespinoso actúa.

2~ETAPA: REINERVAC/ÓN

• Movilizaciones auto pasivas con ayuda del miembro sano que se realizarán varias

veces al dia.

• Movimientos activos. libres y resistidos de Hexión y rotación Interna que no están

afectados.

• Ultrasonidos, TENS o corrientes de baja frecuencia como medidas analgésicas.



1-Las técnicas de movilización pasiva se realizarán con un recorrido articular de

• 90" a 180" de abducción para las fibras medias del deltoides.

• 0-180" de antsverslón: 0·_90° para el deltoides anterior.

90°.1800 para las fibras medias del deltoides.

• Maniobras de retroversión en el plano horizontal para las fibras posteriores del

deltoides.

El tratamiento cinesiterápico es similar al de la neuropatla del suprasscaputar, con

algunas excepciones:


~ La incapacidad funcional producida por la parálisis de este nervio va a ser similar a

la del nervio supraescapular, ya que los movimientos parcialmente afectados son la

abducción y la rotación externa del húmero.

-+ Con la particularidad de que la abducción está ürnítada entre 90 y 180·, que es

donde actúa el deltoides.

-+ Dificultad para realizar los movimientos de flexión y extensión de hombro por la

paresia de las fibras anteriores y posteriores del deltoides.

-+ Anestesia del mulión del hombro que pierde su contorno redondeado.

SINTOMA TOLOGíA

• Traumatismos del hombro corno luxaciones y fracturas.

• Compresiór y/o estiramiento a nivel de la pared posterior de la fosa axilar, dando

lugar al sindrome del agujero cuadrado de Velpeau. Se debe a un golpe directo

o a una compresión prolongada en la región axilar posterior, añadiendo a los daños

motoras una sintornatoloq ia dolorosa.

ETlOLOGIA



) También denominado nervio de Charles Belí o nervio torácico largo.

r Inerva al músculo serrato mayor que permite la abducción y elevación del brazo

hacia delante por encima de la horizontal por deslizamiento del omóplato en

abducción.

:- La parálisis de este músculo, a menudo aislada y a veces dolorosa, se pone en

evidencia por el apoyo forzado del brazo hacia delante, lo que da al omóplato la

apariencia de estar desprendido (escápula alada). Esta parálisis repercute sobre

toda 1<; función de la articuíacíón escapulohurneral.

2.3.3 NERVIO DEL SERRATO MAYOR

• Patrón simétrico para la parálisis del nervio circunflejo:

Inicio: paciente en supino con los brazos abiertos, fisioterapeuta en la cabecera,

manos a la altura de los codos del paciente.

Terminación del movimiento: paciente en supino con los brazos recogidos y sus

manos en los hombros, las manos del fisioterapeuta en las muñecas del paciente.

• Cuando la inervación es más rica, y son posibles los movimientos contra

resistencia, se utiliza el método clásico de fortalecimiento dinámico, isotónico

concéntrico y el excéntrico.

• También se pueden utilizar las técnicas de fortalecim:ento isocinéticas.

• Al final del programa se introducen las técnicas de rehabilitación propioceptiva para

oblener una buena estabilización y una mejor coordinación.

4- Técnica de Kabat:

• Flexión-aproXimación-rotación externa para la porción anterior del deltoides.

• Exlensión-sApar;¡r.ión-rotar.ión intarna para 11'1porción posterior nAI nAltoinAs.

3- En la fase de potenciación los patrones idóneos para estos músculos son:

2- las movilízaciones autopasivas SA harán con Al mismo rsoorrtdo ;¡rlíwl;¡r 'lIJA las

pasivas.



• Suaves y sin provocar dolor sobre todo de las articulaciones escaputotoracíca y

glenohurneralsin realizar todo el recorridoarticular.

o Reposoen posicionesque no provoquenel estiramientopasivo del músculo.

1. Las técnicas de movilización pasiva:

CuellU~II las otras neuropatlas por cornprestón ~I IraLalllielllu viene ueLerlllillcH.lu

por la fase en que se encuentre el paciente (Prevención de deformidades,

Reinervación o Potenciación). Las diferencias respecto al tratamiento delsuprescapuJarvan a ser:


.. Dolores del hombro de tipo neurálgico, que puede llegar a ser hombrohiperalgésicode topografia escapular con irradiacióndescendente inconstante.

.. Retracciónde los aductoresdel brazo.

.. Atrofia muscularde la regiónescapular.

.. Fatiga!lilidad del hombro en 10$movimientos cotidianos, actividades profesionales

o deportivas.

-+ Aparición de deformidadesortopédicas, principalmenteescápula alada aducida,

con el borde ventral separado de las costillas y aproximadoa la columna vertebral,ya nivel de su ángulOInferior,giradas ligeramentehacia el interior.

SINTOMA TOLOGíA

o Traumatismossobreel hombro.

o Microtraumatismosrepelidos en la regióndel hombro.

o Presiónprolongadasobre el hombro (transporte de cargas).

o Extensiónforzada del brazo.

• Bursitis subescapularo serratoescaputar.

ETIOLOGíA



.. Aparición de un fuerte dolor de hombro y antebrazo ..

+ Posteriormente aparece una marcada debilidad en el antebrazo y cambios

amiolróficos que afectan a la cintura escapular y extremidad superior.

SINTOMATOLOGíA

+ Es un trastorno infrecuente de etloloqia desconocida.

.. Relacionado con procesos alérgicos. inmunológicos. o virales.

+ EII ocasiones se presenta tras una vacunación.

ETIOLOGIA

También denominado como "neuropatia del plexo braquial", "neuritis local de la cinlura

escaputar', ·plexltis aguda braqulal", "neuralgia arniononca del hombro", "neuritis aguda

de hombro', "neuríns paralitica" y "Sindrome de Parsonage- Turner."

2.4. NEURITIS DEL PLEXO BRAQUIAL

• Para fortalecer el serrata mayor, se realizarán movimientos bilaterales, ayudándose

el movimiento po- la rotación externa del brazo.

• Potenciación del trapecio medio, para reducir la aducción o bien la rotación interna

del ángulo íntenor de la escápula.

4. En la fase de potenciación:

• Flexibilización de los pectorales, rotadores internos del brazo. flexores laterales del

cuello.

• Tonificación y reequil ibrio de los fijadores de la escápula en recorrido interno:

angular del omóplato, romboides, serrato mayor.

3. En el caso de presentar escápulas aladas:

2. Masoterapia y relajación de la cintura escapular y de la región dorsal alla, asi como la

J1O$ihlp.r.nnlrnc:lllr;¡ dp. los <lr1urlnrp.s del brazo (rp.r1nnr1omayor y flp.c:tnr;¡1mayor).



• Prevención de defonnidades mediante férulas en la etapa de parálisis y eventual

uso de cabestrillo o eslinga en caso de parálisis del deltoides para evitar la

subluxación g1enohumeral, que se retira cada tres horas para realizar

movilizaciones pasivas.

TRATAMIENTO F/S/OTERÁPICO

¡. Siyu~ <11<1s~úél(;i6n úe;1dolor.

;. Afecta al supraesplnoso, infraesplnoso, deltoides o blceps, correspondiente al

plexo super·or.

;. Su evolución es lenta, recuperándose la fuerza muscular después de varios meses,

aunque hay casos donde la debilidad muscular se ha resuelto en años y otros

donde es permanente.

2. Fase paralítica o amiotrófica

;. Brusca e intensa durante 1 ó 2 semanas de término medio.

;. Interesa en la mayoria de los casos al territorio de una o varías ratees del plexo

braquial.

1.Fase dolorosa

FASES

> Resonancia magnética, que revelará la denervación en cuestión de dias.

~ Electromiografia, a las tres o cuatro semanas después de la aparición de los

síntomas, permite localizar la lesión y confirmar el diagnóstico.

DIAGNÓSTICO

Afecta en una mayor proporción a hombres y de edades comprendidas entre los 20-60

arios y a merudo se suele presentar de forma bilateral.

~ Los pacientes con neuritis aguda del plexo braquial son a menudo diagnosticados

P.n"mf;'.;¡mfmledA r;¡diwloplltí;¡ r.ervir,;¡1o Aspnndilosis cp.rvir.;¡1donde 1::1;¡p;¡ric:íón

del dolor coincide con el déficit neurológico.



-sDesarronc de una capsulitis adhesiva debida a la inmovilidad junto a la posición del

hombroen aducción y rotación interna (Ikai et el 1998).

~AcortamíenLode los rotadores intemos-aductoresy debilidad de los rotadoresexternos yabductores (Bohannon 1998).

~DisminuciÓll de la tuerza del encogimientode hombros (trapecios)....Anomalias rleltono muscular.

...Subluxación inferior de la cabeza humeral (Zorowitz 2001).

...Inatenciónsensorial.

...Trastornossensitivos.

...Ejercicios de movimiento pasivo brusco, bien por daño del hombro parantíco o bien por

activación de anormalidadespreviamenteasrntornáncas(Kumar et al 1990;Caillel 1991).

...Síndromedoloroso regionalcomplejo tipo 11.

Etiología

Casi las tres cuartas partes de los hemipléjicos padecen dolor de hombro durante los 12

meses siquientes al iclus. El porcentaje oscila entre UI1 16y un 84% iRuy y col 19994;V,,"Ouwenaller 1986;Wanklyn y col. 1996).

tncidencia

2.5. HOMBRO DOLOROSODEL HEMIPLtJICO

• Tennoterapia como medida analgésica con precaución si hay trastornos de

sensibilidad.

• Mentenimento de ta amplitud articular con movilizacionessuaves pasivas sin dotar.

• Etet;trultm'pia excitorJlutrj¿, 0011 impulsos exponenciales que a¡;tivel1selectivamente las fibras muscularesdenervadas.

• Trabajo activo muy progresivoy sin fatiga.

• Ejerciciosactivos con y sin resistenciade muñecay codo.

• Ejerciciosde actividad muscular global del miembro superior.Técnica de Kabat.



o No traccionar la extremidad hemipléjica durante las transferencias.

o EVitar traumatismos en hombro.

o Insistir en la automovilización con el miembro sano durante las transferencias o los

cambios posicionales, pasar la ropa primero por la extremidad hemipléjica.

o En decúbito el muñón del hombro debe estar ligeramente elevado con el brazo en

abducción de 60" y antepulsión de 30°, et codo en flexión de 40·, la mano en

semipronación y el antebrazo en posición elevada con la mano colocada sobre una

almohadilla con los dedos separados en extensión y el pulgar en abducción.

La buena instalación del hemipléjico es labor de todo el equipo de cuidados (médicos,

enfermeros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, auxiliares de enfermeria, tamulares

de paciente). Se debe, respetar siempre las siguientes normas:

Tratamiento postural

TRATAMIENTO F/S/OTERÁPICO

'¡. Radiografía simple AP de hombro, si se sospecha que el dolor se debe a

subluxación glenohumeral en la Que se puede medir la subluxación en milímetros.

" Gammagrafía ósea puede confirmarnos el diagnóstico de un SDCR, aunque esta

prueba es menos sensible en el caso de pacientes con ietus.

';. TAC, Ecografía o RMN pueden ser de utilidad para descartar lesiones asociadas.

Pruebas complementarias

:.. Distintos ori¡;enes: dolor central. sindrome doloroso regional complejo (SDRC)

dolor secundario a espasticidad o por trastornos sensitivos.

,. Es importante distinguir la etiologia del dolor de hombro para proceder a un

tratarmento eficaz, aunque en la práctica pueden superponerse vanos cuadros.

" El dolor central o talármco es un dolor atroz, difuso, mal definido, con sensación de

Quemadura cutánea y acompañado de malestar y angustia.

) En pacientes con espasticidad importante el dolor se dehe a la contractura ylo

acortamiento del músculo afectado.

Clinica y exploración física. Valoración del dolor



- El paciente se encuentra seguro porque sostiene su brazo y por lo tanto protege

el hombro.

- Su atención se encuentra centrada en los movimientos del tronco y cualquier

movimiento del hombro es dificil mente notado por el paciente.

• Cuando el fisioterapeuta realiza la inclinación y la rotación de tronco partiendO de la

posición inicial, obtiene indirectamente movimientos del hombro sin dolor. Esto se

explica por las siguientes razones:

Posición Inicial: el paciente sentado en el borde de camilla, brazo afecto sujeto con el

brazo sano, flSlolerapeuta de pie enfrente del paciente.

,. Existe relación directa entre el dolor de hombro y la contracción de los músculos

espástícos !.lel hurnbru.

~ SI el paciente Indica dolor, la tensión muscular aumenta, agravando el dolor al

movimiento pasivo.

> los pacientes que manifiestan dolor cuando el fisiolerapeuta mueve el brazo con

respecto al tronco, no deben ser movilizados.

~ los movimientos del tronco resultan favorables para la movilización del hombro.

TÉCNICA DE BRUNNSTROM EN POSICION SEDENTE

• En bipedestación la mejor manera de combatir la subluxación inferior en la fase

fláccida es el empleo de un manguito de sujeción. Se contraindican los cabestrillos

con la excepción de su uso durante el bario en etapas tempranas para evitar una

lesión del hombro.

DISPOSITIVO DE SUJECiÓN

• En la silla de ruedas la extremidad superior pléjlca debe apoyarse en un

reposabrazos ancho y adaptado a la altura del brazo con objeto de prevenir la

subluxaci6n glenohumeral y disponer de un tope posterior para evitar que el codo

resbale hacia atrás.



,. Es importanteconservar la movilidaddel brazoafecto.

_. Un brazo envarado y doloroso impide el equilibrio y movimiento en todo el cuerpo,limita el tratamiento e interfiereen la vida cotidiana.

• Movilización pasiva de todas las articulaciones del miembrosuperior; lenta, suave,analíticamente y sobre todo, sin reacción de estiramiento y sin sobrepasar la

arnpfitudfisiológica articular.

• En el hombro hay que prevenir dolores, movilizarlo ampliamente (prevención deanquilosis),especialmente la abduccióny la rotación externa; no hayque fraccionar

el hombropues lleva a hipertonia yalgodistrofia.

• El paciente puede realizar movimientos autoasistidos del miembro superior,entrelazando sus dedos y elevándolas hasta la elevación completa, ayudándose

del brazo norrnatpara elevar el hemipléjico.

• En cuanto sean posibles los movimientos resistidos emplearemos las técn cas deforiatecimiento muscular, mediante la facilitación neuromuscular propioceptiva

(F.N.P.), con ella, el funcionamientode la moloneuronapuedeser mejorado por:

• un esUramientobrevedel músculo que desencadenael reflejomiotático o de estiramiento.

• maniobras<letracción para los nexoresy <lecoaptación para lOSextensores.

• presión cutánea en la direccióndel movimiento.

• EstimulosVISualesy auditivos.

• Empleode la técnica de Kabat, Se basa en el principio de irradiación de energía desde los músculos fuertes hacia

los débiles, a partir de una contracciónde los músculossinérgicos como respuesta

a una resistenciadosificadadurante la ejecuciónde los movimientosen diagonal.

) Mediante estos ejercicios no sólo buscamos la contracción del músculo, sino elgesto funcional, armonioso y coordinado, basado en los esquemas motores

integrados.

MOVILIZACiÓN OEL BRAZO

- Durante a rotación de tronco, los reflejos lumbares y cervicales aumentan odisminuyen"ltern"1iv,,mente 1" tensión del [ler.tOffilmayor dal ladn I'Ifer.tl'ldo.

- Cuando la tensión disminuye, se continúa la abducción en un rango mayor sin

que el músculo presente resistenciao dolor.



Pulsoscompensadosde 200-300 microsegundossegún el tamaño del músculo.Frecuencia de 45Hz.Se emplean frecuencias algo más bajas que las de

telanización para no sobrecargar el músculo atrófico.

Corrientesmoduladasde Os1.5sON y 0,5OFF. con pausasde Os.

Lo más importante es pues la contracción muscular. que incluso tiene efectos

analgésicos. Cualquier pauta de estimulación para atrofia por desuso es útil, pero sonpreferibles los programascon secuenciesde calentamiento. trabajo y relajación:

Existenestudios que indican que se reduce la subluxación pero no el dolor.

Otros estudios han mostrado una mejoria de la subluxación, del tono y de la

función.Otros comprueban además de la mejoría funcional, un alivio del dolor. que se

puede atrlbu r al erecto analgésIco de la estnnutación eléctrlca de las ñbrasnervosas sensitivas.

• Se ha sugerida que el uso de la estimulaci6n eléctrica tiene un efecto analgésicomed~nte la inducción de contracciones en los músculos fláccidos del hombro, y

por consigUiente,previniendoo tratando la subluxación.

La estimulacióndel deltoides y el supraespinosose ha valorado de forma diversa.

• ELECTROESnMULACIÓN

;. Acción relajante y descontracturantemuscular.

" De fácil aplicación y acceso.isin embargo, hay que extremar las precauciones enpacientes con alteración de la sensibilidad por riesgode quemaduras.

• INFRARROJOS

El manejo óptimo del dolor de hombro va a dependerde la etiología del proceso.

MEDIDAS ANALGÉSICAS



No hay evidencias claras de que el uso de crioterapia. aún en el caso de subluxación

ylenohullleral, sea una medida analgésica efectiva en el hombro doloroso del paciente

hemipléjico.

• CRIOTERAPIA

Por lo general, se considera que las frecuencias comprendidas entre 2-10 na son

frecuencias bajas, mientrasQuelas frecuencias por encima de 10hz son altas.

a) Baja frecuencia y alla intensidad,para tratarafecciones crónicas y dolor cróruco.

b) I\lta frecuencia y baja Intensidad,para tratarafecciones agudas y dolor ¡;¡gudo.

Las recomendaciones terapéuticas para la aplicación de TENS, Independientemente

del equipo utilizado. se basan en la frecuencia (Hz) e Intensidad(mAl del estimulo.

• TENS

• Su efecto anaíqésieo está relacionadocon cambios en la velocidad de conducción

de los nervios,

Elim'naciónde mediadoresdel dolor por un aumentode circulación local.

• Alteraciones de la pemneabilidad de la membrana celular, que disminuyen lainflamacióny facilitan la regeneracióntisular.

• ULTRASONIDOS

Se produce un aumento de los niveles sérícos de serotonina, precursor de las

endorfiras. con el láser de HE-NE en el dolor crónico,

• LÁSER

• C:ontnor,riones moriArooas al cornlenzo y AnArgicas más tarda, sAg(¡n loIAr;¡ncífl,

Tratamientode 15minutos o menos si hay fatiga,



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• Xhardez Y. Vademecum de Kinesioterapia y de Reeducación Funcional. S' Edición,

Buenos Aires: El Ateneo; 2010,


•FudenFormoción

RevisorasSoraya Poo Jiménez

Sandra Marío Martíncz Montero

AutoraAna Moría Díoz L6paz

Diplomado en fisioterapia.

FI~loterapeuloHospitalGeneral Ntro Sra. del Prado.Talavera de lo Reina(Toledo).

Aula Virtual Fuden

Fisioterapia en patologías de las

partes blandas del hombro


El dolor en el hombro no es un diagnóstico específico y puede ser causado por

diversos procesos:

• Causas periarticulares (lo más frecuente)'> Tendínítís del manguíto de los rotadores: supraespinoso, lntraespinoso, y

redondo menor (70% de las causas que representan el dolor de hombro).Puede estar relacionada con sobrecarga del hombro (4O-50 ailos, activos

laboralmente), inestabilidad articular «35 años) o degeneracíón del

manguitocon la edad (>55 alios).

} Tendínítíscalcificante.> Roturadel tendón del manguitode los rotadores.;,. Tandinítis bictpita].

'> Roturadel tendón largo del biceps.

~ Artritis acromioclavicular.

,. Bursilis subacromiodeltoidea.

2. ETIOLOGÍA DEL HOMBRO DOLOROSO

Junto con la umbalgia, el sindrome de hombro doloroso es uno de los motivos de

consulta más frocuentos on fisiotorapia. En la mayoría do los casos, la patologla dol

hombro es debida a lesiones de partes blandas. En la ñsíopatoloqta de estos procesosdesempeña un papel fundamental la sobrecarga funcional mecánica del hombro que

origina microtraumatismos repetitivos sobre la estructuras. Cuando se llega al punto en

Quese excede la capacidad de resistencia. adaptación y regeneración de los tejidos, seproducen las lesiones (lesión ligamentaria, tendinosa, bursal o miolaseial). Sobre esta

etiología de acumulación de movimientos existe una serie de faotores predisponentes,como alteraciones anatómicas, hábitos laborales y deportívos excesívos o íncorrectos yenlenmedades sistémicas reumatológicas o no, que predisponen a la aparición delesionesde partesblandas en el hombro.

El concepto de pertartritís escapulohumeral engloba de forma genérica e Imprecisa

todas las lesiones de partes blandas del hombro, sin especificar la estructura afectada niel tipo de lesión.

1. INTRODUCCiÓN

Fit.ioloropia on patologl'l d. I~Iparto. bl:tn~. do' hombro


• Causas articulares (3%)~ Hombro congelado (capsulitis retráctil o adhesiva). Son factores de riesgo:

sexo femenino, edad avanzada, traumatismo, cirugia, diabetes, problemas

cardiorrespiratorios y cerebrovasculares, enfermedad tiroidea y hemiplejia

). Artritis inflamatoria: artrlüs reumatoide, espondlloartropatías, polimlalgia

reumatca, conectivopatias.

¡. Artritis séptica.

" Artritis microcristalina: gota, condrocalcinosis, hombro de Milwaukee.

;. Hemartros.

, Artrosis.

> Luxación, subluxación.

;. Artropatla amitoide.

• Patología ósea

> Enfermedad de Pagel.

; Neoplasias (mieloma, metástasis).

,. Osteomielitis.

~ Traumatismos.

;. Necrosis ósea avascular.

• Causas extrinsecas; Origen visceral o somático:

Pulmón: íumor P;mr.n;¡~t. naumotórax, I'lf!rir.;¡rniti~, nIAllrlti~,

embolismo pulmonar.

Corazón: disección aorta. cardlopalfa lsquém ca.

Diafragma: mesotelioma, absceso subfrénlco.

Gastrointesünal: pauereaütls, cotecislitls.

Rotura visceral abdominal.

). Origen vascular: aterosclerosis, vasculitis, aneurismas.

~ Origen neurológico: lesiones de médula espinal (tumores, abscesos), de

raices nerviosas (origen cervical, infección por herpes, tumores),

afrapamiento de nervios periféricos.

, Fibromia gía.

> A'godistrofia.



Factores desencadenanles y aliviadores.

En la que inc uiremos:

< Fonma de comienzo: agudo como en las bursitis por microcrislales

más insidíoso como en las tendinitis degenerativas.

Garacteristicas del dolor: localización, cronologia, carácter inflamatorio o

mecánico, irradiación. grado de impotencia funcional, relación con tos ...

3.1. Historia clínica detallada

1:01 diagnóstico es fundamentalmente cuoteo, aunque pueden estar Indicadas

pruebas com:>lementarias en algunos casos.

3. DIAGNÓSTICO DE HOMBRO DOLOROSO

·15-35 años de edad.

-+ Tcndinitis/bursitis.

-+ Pinzamiento Subacromial Estadio 1.

.. Inestabilidad del hombro.

-+ Palologias traumancas articulación acromioclavicular.

-35-50 años de edad

.. Tendinilis/bursitis.

-+ Pinzamiento Subacromial Estadio 11.

-+ Capsulitis adhesiva.

-+ Tendinilis calcificada.

'Sobre 50 años de edad.

-+ Pinzamiento Subacromial Estadio 11y 111.

-+ Osteoartritis articulación acromioclavicular.

-+ Capsulitis adhesiva.

_. Olros.

DIAGNÓSTICOS DE DOLOR DE HOMBRO MÁS COMUNES SEGÚN LA EDAD



Movifidad activa: Sfl pide .JI paciente que rfl;¡lice ÁI solo los

movimientos. La pérdida de esta movilidad puede ser por afectación

ostsoarncuiar, del manguito o nsuro'óqlca, pero la nomnalidad excluye

la afectación articular.

3.3. Exploración de la movilidad

2. Palpación buscando puntos dolorosos:

o Articulación esíernoclavicular (artrüis, artrosis).

o Articulación acromíoctavícutar (artritis, artrosis).

o Tuberosidad mayor Y menor dfll húmero, troquítar y trnquln

respectivamente (con ei brazo en flexión de 90·, fijando con una mano

el codo o Q cintura hocemos rotación externa poro antenortzor el troqufn

e interna para enteríonaar el troquiter con movimientos pasivos palpando

ambas tuLJ~ru;idades l.o Correoera bicipital (tendinitis bicipital, entre ambas tuberosidades).

o Masas musculares (contracturas, puntos gatillo).

1. Inspección: postura antiálgica [nombro en rotación interna y aducción y mano

doblada sobre abdomen, disminución de la hipertensión articular), luxación, atrofias

musculares, signos inflamatorios loeales, asimetrias ...

Se realiza con el paciente desnudo hasta la cintura, de pie o sentado:

3.2. Exploración física

Enfermedades generales: diabetes melttus. hipotiroidismo, hipertiroidismo,

alcoholismo, etc.

Antecedentes personales: episodios previos, alteraciones en otras

articulaciones, alteraciones extraarllculares, traumatismos, ocupación laboral

y i:lclivkt~¡j~s de ocio,

Respuesta a tratamientos anteriores.



Maniobra de Apley inferior: se le pide al paciente que se IOQueel hombro opuesto, o bien que se laque con la punta de los

dedos el ángulo inferior del omóplato opuesto. Combina

aducción y rotación interna.

Aducción (45°), abducción (180°). A partir de 120°, el cuelloqlJin'¡rgico ciPoIhúmero r.onlacll'l con Poiaerornlon y Poipl'lciPontPoh<'l

de hacer una rotaciónexterna para completar la abducción.

Flexión (180°), extensión (60°).

Rotación externa (60°100°),rotación interna (90°). Se explorancon el codo ñexionadoél 90·.

Maniobra de Apley superior. se le pide al paciente que pase la

mano por detrás de la cabeza y Que se toque el omóplatoopuesto. Combinaabducción y rotación externa.



Plllrón <1earco l1olorosomel1io' dolor aproximadamente entrelos 60·-100· del arco doloroso. Nos orienta hacia tendínitis del

supracspinoso o bursitis subacromial.Si la abducciónactiva es

dolorosa y la pasiva no, sugiere tendinitís. En la bursitis

subacrornial el movimiento pasivo y activo es doloroso por lacompresión de la bursa, pero no así el movimiento contra

resistencia.Patrón de arco doloroso superio': dolor en los 20·-30° finales.

Nos orienta hacia patologíade la articulación acromtoc'avicular.

(l-'uentepropia)



Testde Impingement: inmovilizandola escápula con la mano, elevar pasivamenteel brazoen rotación interna y Hexión del hombro. Dolorosa en lesiones del manguito del ro!ador

secundariasal roce contra el acrornion.

Movimientos contra resistencia: la producción de dolor al explorar

movimientos contra resistencia nos orienta hacia una lesión

tendinosa.

Movilidad pasIva: se explora con el paciente relajada. El cododeberá estar ligeramente flexionado y los movimientos se realizarán

con suavidad. Nos permite comprobar si existe una verdaderalimitación funcional. Un tope duro es caracterfstico de una lesión

capsular, si el tope cede a la presión del examinador nos orientará

hacia potologfacxtracepsular.

Movilidadactiva y pasiva limitadassugiere patologíaarticularMovilidad activa limitada con pasiva normal: se deberán

explorar movimientoscontra resistencia.

(TomadadewW'N.traumatologia.practicas.blogspot.com)

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~ "'". ,, ,, ,, ,, ,, ," ....., ,, ,i.st! ' .. 'lo .., ,, . ,.~,

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EVALUACION DEL ARCO DOLOROSODEL ._ttOMBRO

t~\-""""'__ ACIII~1.80· .': t --.,.. 'f{:&.fM'W&.,AJt.-- ~ ~ r::J, ~ /',, , ('. 1; ~ 1?nO'O '/. ......, . ', , / ,,\' , , I

: ~,' 1" IUtACftOMIA&., , /• • •.;



(Fuente propia)

Test de Patte (infreespinoso y redondo menor): con el hombro en

abducción de 90° con la palma de la mano mirando hacia ventral,

pedimos al paciente que íntente tocarse la nuca mientras oponemos

resistencia.

Maniobras que exploran separadamente los tendones del manguito delos rotadores:

(Fuente propia)



(Fuente propia)

Test de extensión del hombro: húmero pegado al costado y codo en flexión de 90°. Nos

cOlocamos detrés )1 pedimos al paciente Que Intente tocarnos con el codo. Explora

redondo menor y deltoides.

Test de Gerber (subescapular): paciente con mano en la espalda en

aducción y rotación intema. Pedimos al paciente que empuje nuestro puño

contra resistencia, intentandoseparar el dorso de la mano de la espalda.

(Fuente propia)

Testde Jobe (supraespinoso):con el codo extendido. brazo en abducción de 90· y pulgarc1fllamanomirando hacia fll SIJfllo(mtar.ión lnterna). padlmns al paciflntfl que in"'lOterotar

el pulgar hacia arriba contra resistencia.



S gno del brazo caído (supraespinoso):descubre si hay algún desgarro en el

manguito de los rotacorss. Colocamos el brazoen abducción total y decimos

al paciente que baje el brazo lentamente. Si existe desgarro en el manguitode los rotadoresel brazo caerá rápido.

. Maniobra de Speed (porción larga del blceps): resistencia a la flexión del

hombrodesde posición de extensión y supinación. Nos orienta hacia tendinitisdel biceps. Aparece dolor en la corredera bicipilal.

(Fuente propia )

Prueba de Yergason (pareón larga del bíceps): verifica la estabilidad del tendón de la

cabeza larga del bíceps on 01surco bicipilal. Supinación do mano rcseuoa con el codo

flexionado a 90". Si el tendón del bíceps no es estable.. saldrá del surco bicipital y elpaciente sentirá dolor.



• Otras: dependiendode la sospecha diagnóstica.

• Ecografía y RMN: sospechade rotura del tendón, síndromesubacromial.

Radiografía PA del hombro comparadas: si el dolor es postraumálico o si

no mejora con el tratamiento Instaurado.• Normalmenteno se ven datos patoíóqtcos.

Calcificaciones + clínica correspondiente: tendinilis calcificada olendinitis crónica del manqulto de los retadoras.Disminución del espacio subacromlal: fases avanzadas de tendinitis

do los rotadoros y en las roturas parciales o totales. La rotura

completa del tendón suele acompañarse de subluxación hacia arriba

de la cabeza humeral.

3.5. Exploraciones complementarias

Hay q.re explorar tanto la fuerza muscular de la cintura escapular como de los

miembros superiores, y valorar la sensibilidad y los reflejos osteotendinosos. En ladebilidad del hombro pueden contribuir factores intrínsecos como la rotura del manguito

retador, y las lesionesdel plexo braquial y de raíces cervicales. Hay que tener en cuenta

la exploración del nervio mediano ya que éste, en el síndrome del túnel carpiano, puede

referir dolor al hombro.

3.4. Exploración de la fuerza y la sensibilidad

P'IIp.hl'l rlp. 11'1I'Iprfmsión 1'111'1ILJx;¡r.iónclPoIhnmhro (ínPost;¡hillrl;¡r!;¡ntp.rior

glenohumerall: colocamos el brazo del enfermo en abducción y rotación

externa. Si el hombroestá a punto de luxarse el enfermose resistirá



(Tomado de guías clínicas Fisterra 2003; 3(10) www.fisterra.com }

-Forma de comienzo-Características del dolor

Historia clínica ... -Fc. desencadenantes y aliviadores-ATe personales• -Respuesta a tratamientos anteriores-Otros: DM,hipertiroidismo ...

EKploración

•Inspección ... Postura antiálgica, luxación,atrofias, asimetrías ...

t-Abduccón: deltoides y supreespmcse

Palpación (este último o pertir de los 300)

t •. 1 Activa ~-Aducción: ambos redondos, dorsal

.... encho, pectoral menor... 1 Pasiva I

-Rotación externa: Infr.1espinoso,I~ovilidad .. redondo menor

• Contro.. resistenciaENploraciónNeurológica ,

-Movilidad activa limltada+ Movilidad pasiva conservada= debilidadmuscu a', patología neurológlca o rotura del manguito.-l1ovilidad activa limltada+ movilidad pasiva conservada+movimientos contra resistencia dolorosos= patologfa tendinosa.-'1ovilidad activa limitada+ movilidad pasiva limitada= bloque óseo(Intraartlcular) o tejidos blandos (extraarticular).-"1ovilidad activa conservada+ movilidad pasiva conservada= dolorrefendo

ALGORITMO DIAGNÓSTICO BÁSICO



Objetivos:

o Analgesia.

o Aumentar recorridoarticular.

o Inir;n de tnnific~ción muscular,

FASE SUBAGUDA:

Tralamiento:

o Electroterapiaanalgésica.

o Crioteraoia: buscando un efeelo vasodilalador y antiálgico. podemos aplicar 4-5

minutos de hielo y tras una pausa de 3 minutos para buscar el efecto rebote de lacrioterapia. aplicar el USo

o Ejerciciosdecoaptadoresactivos y pasivos.

o Ejercicios pendulareso elerclciosde Codman: ejerciciossuaves para restablecer la

arTl"itud de movimientosy la función de los hombros después de la Inmovilización.

El paciente Oexionay apoya el tronco sobre una superficie, haciendo que el brazo

afectado cuelgue libremente y se pueda mover mediante movimientos de tronco,

sin que sea necesariola contracciónactiva de los músculosdel hombro.

Objetivos:

o Analgesia.

o Decoaplación.

o Reposo articular rerauvo,

FASEAGUDA:

Independientementedel proceso por el cual el paciente sufre de hombro doloroso.

01protocolo do tratamionto a seguir doponoora on cada caso de la faso do la lesión en

que se encuentreel pacientey se tendrá que adecuara la edad. a la situaciónpslcosocíetya la colaboraciónde cada persona.

•. PROTOCOLODETRATAMIENTO FISIOTERÁPICOEN EL HOMBRODOLOROSO



• Analgesia.

• Potenciacón del deltoides y manguito de los rotadores, hay que priorizar el trabajodel manguito en clara relación a la alteración biomecánica como causa etiológica.El paso de una resistencia a otra superior se realiza cuando el paciente ejeorta elprograma sin molestias. La duración de la sesión de trabajo muscular dependerá

de la fatigabilidaddel paciente.

Objetivos:

FASE DE FORTALECIMIENTO MUSCULAR:

• Electroterapiay crioterapia para el dolor.

• Pendularesy decoaptadores (esponjao en espalderas).

• Movilizaciones pasivas de flexión en el plano de la escápula para no provocar elimpingement, asi facilitamos el trabajo del deltoides y protegemos el manguito de

los retadores. Es conveniente decoaptar mientras se moviliza como etectoanalgésico.

o Técnicas de músculo-enerqla. Contracción contra resistencia manual y aumentarligeros grados de recorridoarticular. Posicionandode nuevo en el espacio.

• Automovilizadones frecuentes. y en un inicio bien supervisadas para evitarposturas antiálgicas o Que el paciente se provoque el impingement. Como

prevenciónel paciente supervisará la calidad de movimientodelante de un espejo.

o Esiiramientos en un inicio pasivos de los músculos deltoides, bíceps, tríceps,

trapecio, pectoral.

• Trabajar elleJldo blandocon técnicasmlofasclales por ejemplo.

• Inicio del trabajo isométlico.

• Importante recordar que la aducción acliva del hombro puede exacerbar la

isquemia del tendón del supracsplnoso. por tonto los ejorcicios contra resistencia

(isométriceso Isotónicos)deben realizarse al menoscon 15· O 20· de abd y flexión.Queda prohibidopor tanto, potenciarcen una pelota en el hueco axilar.

Tratamiento: la norma de la ausencia de dolor es más estricta en el caso de patologíaínñarnatoría, y p.n un inido, h;¡y C'luefll;,stifir.;¡r los tejidos antas np. trabajar I;¡ tllp.r7'"

muscular.



• SOLICITACIONES: paciente en sedestación y fisiolerapeuta al lado del brazo

afecto. que sujeta a modo de bandeja. mientras la otra mano realiza solícitaciones

sobre el brazo (flexiÓn, extensión ... ). El paciente debe Impedir que exista

movimiento "manten la posición, no dejes que te mueva, etc".Proaresióa:- Si las solicitaciones se hacen con brazo de palanca largo (codo en extensión) es

más complicado.

- Otra posible complicación es sentar al paciente sobre un plano inestable (plato de

Bohler) de modo que al mismo tiempo deba mantener el equilibrio.

-En la propiocepción:

-En la potenciación se tendrán en cuenta:

• No iniciar la potenciación de un hombro congelado antes de la fase 111de evolución.

• Musculación excesiva o inadecuada.

• Trabajo muscular en aducción y abducción pura.

• Trabajo en posición de conflicto o de inestabilidad.

• Actitud negligente ante el dolor.

• Posturas y estabilización del omóplato.

• Para los depresores de la cabeza humeral: paciente en sedestación con flexión de

30" en el plano de la escápula.

• Trabajar los depresores largos (dorsal ancho y pectoral mayor) ylo los depresores

oortos (manguito de os rotadores). La evolución de este ejercicio consiste en variar

los grados de flexión y rotación. Su finalidad es ampliar el espacio subacromial.

• Potenciar con gomas elásticas en RI, RE, ABO, ADD, flexión, extensión, tríceps y

blceps.

• Potenciar serrato anterior y romboides en bipedestación.

Tratamiento:

• Fortalececimiento de los fijadores del omóplato evilando la cifosis.

• Perfeccionamiento del gesto o propiocepción.

• Ampliación del espacio subacromial.



Los músculos que conforman el manguito rotador son el supraespinoso (rotadorexterno y abd), infraesplnoso (retador externo), redondo menor (retador externo) ysubescapatar (rotador interno). Los músculos del manguito rotador pueden desgarrarse yromperse por traumatismos agudos y crónicos. Los desgarros se tratan de maneraconservadora,mientrasque la ruptura requiere tratamientoquírúrqíco.

5.1. PATOLOGíADEL MANGUITODE LOS ROTADORES

5. CUADROS CLíNICOS

• PLANOS INESTABLES: paciente en cuadrupedia con una mano apoyada sobre

un plano inestable:1, Et ñsloterapeuta realizará solicitaciones sobre el plato, El paciente debe

mantener la posición.

2. Lo mismo,pero la mano sana se sítüa en le espalda en RI, de modoque la únicamano Poncontacto con Poisuelo PoS111(PiPose Ponr.IIAntrAsobre Poiplano.

• MONOPATiN: paciente en decúbito prono sobre la camilla. Al lado de la camilla

colocarnosun rnonopaliu. El paciente coloca la palma de la mano sobre éste (codo

en extensión):1. Automovilizacionesen ffexo-extensión,ABD-ADD y movimientosen diagonal.

2. El fisioterapeuta realiza solicitacionessobre el monopatín.

• PELOTAS:1. Pacienteen sedestaciónen una camilla con la palma de la mano apoyadasobreuna pelotasituada encima de la oarnnla,codo en extensión.

2. El paciente desplaza la pelota, de este modo esté realizando un movimiento

escapulohumeralde forma desfocalizada.

3. El paciente debe mantener la posición mientras el fisioterapeuta realizasolicitaciones, primerosobre la pelota, y luego sobre el paciente.

4. Recepción y lanzamientode balones, en un principio de goma y posteriormentemedicinalesde peso progresivo.



-+ El arco coracoacromial es una estructura rlgida formada por la superficie inferior

del borde anterior del acromíon. la articulación acromloctavicutar y el Igamentocoracoacromial.

-+ La dimensión del espacio subecrorníat 0$ muy estrecha para el deslizamiento del

tendón soore la bolsa subacromial.

-t El sindrome de pinzamiento se origina por un problema mecánico secundario alroce y a la compresión tendinosa contra el arco coracoacromial durante la

elevación del brazo y está directamente correlacionado con el sobreuso o lasobrecargafuncional del hombro.

-+ Además de la sobrecargamecánicaexiste una serie de faotoresque condicionan y

predisponena padecereste proceso:

FISIOPATOlOGíA

~ La mayoría de las lesiones del manguito de los rotadores son consecuencia del

denominadosindrome del pinzamlentosubacromlal.

-+ Se produce por la compresióny el roce que sufrenel manguito de los retadores (enespecial el tendón del supraespinoso) y el tendón de la porción larga del bíceps.

entre el extremo superiordel húmero y el denominadoarco coracoacromial.cuando

se efectúan movimientos de elevación del brazo por encima del nivel del cuello(abducción, flexión anterior).

ETIOLOGíA

5.1.1. SíNDROME DE PINZAMIENTO SUBACROMlAl

Las lesiones del manguito de los rotadores son la causa más frecuente de hombroc1n1oroso.El eSpP.r.trocie I;¡ p;¡tologi;¡ ciel m;¡ngllitn rotador AS amplio. tanto a In ql)A SA

refiere al tipo de lesión (tendinitis. calcificación, rotura) como a la evolución del proceso

(;Jguda, crónica] o incluso do los manifostacionos clinicos. Do hecho, la losón dol

manguito retador puede ser asintomática y su degeneración forma parte del procesonomnalde envejecimiento.



Estadio 111.Edad:> 40 años casi exclusivamente. Degeneración y

ruptura del manguito retador. Cambios óseos. Interferencia en lasactividades de la vida diaria. Evolución crónica, incapacidad

progresiva.

Estadio 11. Edad 25-40 anos. Inflamación, edema, síntomas

crónicos, dolor nocturno. Evolucióncrónica.

Estadio 1.Inicio<25 años inflamación local, edema, hemorragia

despuésy/o durante el proceso. Evolución reversible.

El sínorome de pinzamiento subacromial oscila desde una tendinitis aguda con

edema y hemorragia en la fase precoz del proceso hasta una tendin~is crónica, con

degereración tendinosa, cambios óseos e Incluso roturas tendinosasen los estadiosmásevolucionados.

ESTADIOS

o Existencia de una zona critica de escaso aporte vascular situada en el área

próxima a la inserciónhumeral del tendón.

Faclores intrínsecos.

• Eslrechamiento del espacio subacromial por variaciones anatómicas del arco

ooracoacromial por alteracionesen la forma y tamañodel acromion.

• Engrosamientodel ligamentocoracoacromial.

o Alteracionesde la superficie articular acromioclavicularinferior.

o Inestabilidadde la articulación glenohumeral (más común en jóvenes, en especial

deportistas).

Faclores extrlnsecos



• Reposo relativo, no se inmoviliza et paciente sino que se indica evitar las

actividadesque desencadenanel dolor,

• La crioterapia, aplicando frio local 3 veces al dia por 20 minutos puededisminuir eledema 'f la ínñarnacióu.

TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO DEL PINZAMIENTO SUBACROMIAL

';. Suele afectar al homorodominante.

;. Los individuos más susceptibles son los trabajadoresmanuales que usan el brazo

repelitrvamente por encima de la horizontal del hombro y los deportistas, aunque

!amblén ocurre en Individuossecentaríos.;. Los slntomas y especialmente los signos flslcos pueden ser similaresen todos lOS

estadios del slndrome.

;.. Es característica la presencia del siGnodel "arco doloroso',;. Las maniobrasde Neer,Hawkins y Yocumprovocan dolor.

La sonsibilídad do astas tras maniobras, cuando tas lros son positivas, os

prácticamentedel 100%.

SíNTOMAS

(Tomadade WAAv.tulraumatologo.col11/holllbro/acromión.jpg)

Type lIlType tiType l



~ Dolo<asociado con el movimiento del brazo.

-+ Dolo< en el brazo en horas de la noche, especialmente al acostarse sobre el

hombro afectado.

SíNTOMAS

• Tener más de 40 años.

• Participar en deportes o ejerclcios que involucren movimiento repetitivo del brazo

sobre la cabeza, como el béisbol.

Factores de riesgo

~ También I amado hombro de nadador, hombro de lanzador, hombro

de tenista o sindrome de pinzamiento del hombro.

~ Es un sindrome de hombro do'oroso que oscila desde leves molestias oon la

actividad hasta un dolor intenso que comúnmente empeora por la noche.

~ Suele afectar al tendón del supraespinoso primariamente, aunque puede

extenderse a los restantes tendones del manguito.

-+ La inHamación del manguito rotador está asociada al estadio I del sindrome de

pinzamiento, aunque puede ser debida a otras causas, como al depósito de

cristales de hldroxlapatlta (tendlnltls calcificada) o a un sobreesfuerzo en alguna

actividad determinada.

~ Su desarrollo y evolución clinica pueden ser agudos o crónicos.

~ La lesión o inflamación crónica puede causar rotura de los tendones del manguito

de los rotadores.

5.1.2. TENDINITlS DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

• Si el dolor persiste después de dos o tres semanas están indicadas las

infiltraciones oon esteroides.

• El tratamiento quirúrgico como la acromioplastia (modificación quirúrgica del

acrormon) puede estar indicado en casos rebeldes. Este procedimiento, de

descompresión subacrornial, se puede realizar actualmente mediante artroscopia,

realizando incisiones mínimas, técnica poco invasiva y donde a menudo también

se sutura el manguito desgarrado.



, Afecta más frecuentemente a pacientes adultos.

~ Causoda por pequeñas agresiones laborales o deportivas repetitivas o

por el sindrome de pinza miento subacromial, correspondiente al estadio

evulutivu 11.

, El desarrollo de los síntomas es más gradual y muchas veces sin

antecedentes de sobrecarga funcional del hombro.

B.TENDlNlns CRÓNICA

s- Caracteristica de individuos jóvenes tras subreesfuerzo üsico repelido.

~ Corresponde al estadio I en los pacientes con sindrome de pinzamiento

subacromal.

, Tlpicamente el dolor aparece durante la actividad o después de ésta.

~ La afectación del supraespinoso origina que el paciente refiera dolor en la

abducción activa del brazo (arco de abducción doloroso) desde los 600 ó 700 hasta

los 1200 de abducción.

> La tendinitis aguda es reversible y tiene buen pronóstico.

A,TENDINITIS AGUDA

Un examen físico puede revelar sensibilidad por encima del hombro y se puede

presentar dolor cuando el hombro se eleva sobre la cabeza. Generalmente, hay debilidad

del hombro cuando se coloca en ciertas posiciones. Dolor a la palpación en el área de

inserción del rnancuíto rotador sobre el troqu íter,

Las radiografías pueden mostrar un espolón óseo, mientras que la resonancia

magnética puede mostrar inflamación y un desgarro en el manguito de los

retadores.

PRUEBAS Y EXAMENES

~ Debilidad para elevar el brazo por encima de la cabeza o dolor con actividades

relllinll1f1s por enr.im;¡ de III r.llhe7ll, corno oapillarsa el cabello, lllClln7llr ohjetos de

los armarios, etc.



(Tomada de www.teknon.es)

C.TENOINITlSCALCIFICADA

Fase de fortalecimiento: estiramientosdel tencon afectado,movilizaciones pasivas para

recuperar los últimos grados de movilidad y diversas técnicas de reforzamientomuscular

del manguilo rotador.

., El objetivo es reducir la inflamacióny el dolor, para después fortalecer los músculos

y mantenero recuperar la movilidad.~ Para ello, se seguirán las pautas generalesdel protocolode hombro doloroso:

• Fase aguda: reposoarticular, medidasanalgésicas, crioterapia,etc.

• Fase subaguda: masoterapia, masaje transverso de Cyriax, movilizaciones

activas/pasivas.medidas analgésicasy crioterapia postratamiento.

TRATAMIENTOFISIOTERÁPICOEN LAS TENDINITISDEL HOMBRO

;. Dolor localizado sobre la cara antenor y laleral del hombro, que puedeírl'llrliRrsP.RIdaltoidas y al írapeclo y 'lita ampaor;! por la nor:ha.

:.. Curso dinioo progresivo..se agrava con los movimientos de elevación yrotaciones del brazo.

,. El dolor imita e interfiere en las actividades de la vida diaria delpaciente.



" El tratamiento a seguir será similar al de una tendinitis aguda en la mayoria de los

casos, sin embargo, si con la resolución del proceso inflamatorio no se consiguiera

una mejoria elinica el fisioterapeuta podrá utilizar dos técnicas para intentar

disolver la calcificación:

TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO EN TENDINITIS CALCIFICADA

-+ Tendinitis aguda de inicio abrupto y de gran intensidad, con un dolor muy acusado,

constante e incapacitante.

_, Gran limitación de movimientos y dura varios dias hasta su resolución. Se especula

en estos casos con el desencadenamiento de una reacción Inflamatoria por el

desprendimiento de cristales de calcio sobre la bolsa subacromlal adyacente.

-+ La mejoria cllnica no se acompaña de la desaparición de la calcificación. sino de la

resolución del proceso inflamatorio local.

-+ En otras ocasiones, el paciente puede cursar con slntomas análogos a los de la

tond nitis crónica,

SiNTOMAS

-+ Es producida por el deposito de hidroxiapatita de calcio en uno o más len dones del

manguito rotador.

_, Puede ser oompletamente asintomática y conslituir un hallazgo radiológico casual

(en este caso seria mas correcto emplear el término de tendinopatia calcificada).

Cuando se origina un proceso inflamatorio local da sintomas idénticos a los de

cualquier otra tendinijis del manguito rotador.

-+ Los depósitos cálcicos a menudo son bilaierales y se localizan preferentemente en

el tendón del supraespinoso.

-+ Pueden ser secundarios a un trastomo metabólico que predisponga al depósito de

calcio, como la diabetes mellitus, o a un proceso tendinoso degenerativo de larga

evolución (raramente se ve en individuos antes de la cuarta década de vida).

ETIOLOGiA



o Se está extendiendo la aplicación de ácido acético para tratar los procesos de

calcificación en general, buscando la disociación del precipitado cálcico.

o Pétrd ",,,Ii,,,,, esta "jJlit;éluún se prepara una cisulución Ut:l ácíuo acético al 2% Yoon ella se empapan abundantemente unas gasas estériles situándolas sobre la

zona afectada.

• Sobre las gasas se sitúa el electrodo (.) (sin envolverlo con otra gamuza). El

electrodo (..) opuesto de mayor tamaño, se fijará próximo y enfrentado,envuelto en

una gamuza empapada en agua potable del grifo o en suero fisiológico.

o Se aplicará corriente galvánica de acuerdo a la superficie de las gasas empapadas

en la disolución.

• Es una técnica poco invasiva y eficaz.

2. lQntoforesjs c,oo ácido acéUcqé

• Es un tratamiento no invasivo indicado para curar los dolores del aparato locomotor

oomo tendinitis de hombro -con o sin calciñcación-.

• Las ondas se expanden según las leyes de la acústica, propagándose asi en el

cuerpo. Los deoósitos cálcicos en el tendón, al tener otras propiedades acústicas,

rompen la onda dA prAsión y son dAsmAnu7-'1nos.

• Sin embargo, aplicado a las tendinitis desencadena procesos de curación mediante

efectos analgésicos y metabólicos. Estos efectos son provocados, de un lado, por

la capacidad de estimulación nerviosa del tratamiento, y por otro, por su facultad de

estimular la regeneración tanto ósea como fibrosa.

o La principal ventaja de este tratamiento es que constituye una alternativa a la

cirugia.

• Este tratamiento, además, carece de efectos secundarios.

o Esta técnica no cruenta permite al paciente desarrollar sus actividades cotidianas

durante el Iratarniento, por lo que evita las bejas prolonqadas.

1. Slstemil de ondilS de choque:



(lomada de www.teknon.es)

5.1.3 ROTURAOEL MANGUITOROTADOR

En forma ocasional. y en relación a depósitos más grandes de lo habitual que producen

síntomas crónicos. se puedeplantear la resecciónquirúrgica de la calcificación.

• En un primer momento, el brazodebe quedar inmóvil, para evitar el dolor

agudo.

• A los pocos días, debe iniciarse la movilizaciónde la extremidad al igualque en las tendinitis calcificadas, siendo su tratamiento fisioterápico

similar.

• Ondas de choque o iontoforesissi fuera preciso.

TRATAMIENTOFISIOTERÁPICOEN HOMBRODE MILWAUKEE

:.. Mc Carty et al. han descrito este síndrome, caracterizado por una artropatía

dostructiva del hombro con depósitos de hidroxiapalita que liberan enzimas

oolagenasasy proteasasque destruyen los tejidos periarticularesblandos..:.. También llamado hombro hemorrágico senil, ya que afecla a personas en edad

adulta avanzada, yen la mayoria de los casos, a mujeres.

:; Suele ser bilateral y se acompañade grandes derramesarticulares.

O. HOMBRODE MILWAUKEE



• Rotura complcta.Afecta a todo el espesor del tendón, desdela superficie articular hasta la superficie bursal.

Superficiearticular.

Superficie bursal.Intersticial.

• Rotura parcial. No afecta a todo el espesor del tendón.Puede afectar:

Según el grosor del tendónafectado

• Rotura aguda,~ Postreumáfca {paciente joven,. Se requiere de un

traumatismo importante para oriqinarla, como puede suceder

en deportistas.

-+ Cuadro brusco de dolor e incapacidadpara elevarel brazo.

• Rotura crónica.-+ Espontánea, a menudo como consecuencia del síndrome de

pinzamlentosubacromlalevolucionado..

-+ Son las más frecuentes.

-+ Se producen en pacientesmayoresde 40 años.-+ La degeneración tendinosa {fibrosis y atrofialque se produce

con el envejecimientoo en las lendinitis crónicas, predisponeal desarrollo de pequeños desgarros o microrroturas, que

pueden evoluc.onar hacia roturas espontáneas parciales y

posteriormente completas del manguito, muchas veces sin

desencadenantetraumático evidente,

Según su instauraciónyetiologia

Existp.nvarios tipos c1p.rotura c1p.1milngllito c1p.rotador seo",n Sil P.iiologiil,Sil dasarmllo y

la importanciade la esión, que suele variar en funciónde la edadde presentación:



" Impotenciafuncional para la elevacióndel brazo.> El dolor es variable y depende probablemente del grado de tendinitis y bursitis

subacromal coexistente.;. El dolor se localiza en la cara anterior del hombro y puede irradiarse como en la

lend nilis del manguito.

). El curso e Inlco de las roturas del manguito es progresivo, Incapacitandoal paciente

para sus aciividades laborales y de la vida diaria., La debilidad del hombro y la atrofia de los músculos del manguito es un hallazgo

dlnlco oomúnque puedecorrelacionarsecon el tamaño de la rotura., Inestabilidadde la articulaci6nescapulohumeralque se traduce en una subluxación

suporior do la cabezo del húmero, lo cual a su vez predispone a lo artrosts de esta

arllculación.

• Es posible que la cirugia sea necesaria. en caso de que el manguito de losrotadores haya sutrido un desgarro completo o si los sintomas persisten a pesar deuna terapia conservadora.

o La cirugia artroscópica se puede utilizar para reparar algunos desgarros y retirar

espolonesóseos y tejido inflamadoalrededor del hombro.

o Algunosdesgarros grandes requierencirugia abierta para repararel tendón roto.

SíNTOMAS

• Pequeña (anchurade la rotura <2 cm.).

• Grande.

• Masiva (defecto>5cm)

Según el tamaño de la rotura

• Rotura del supra espinoso.

• EKtensión al tendón Infroesplnoso. redondo menor ysubescapular.

Según eltend6n especlfiooafectado



o Ejercicios de fortalecimiento progresivo.

o Ejercicios de propiocepción en planos estables e inestables.

A partir de la décima semana:

• La cinesiterapia activa asistida llegará a los 160· de flexión y se comenzará con

rotaciones de hombro en abducción de 90°.

o Ejercicios de potenciación de estabilizadores de la escápula.

• SI:! permite recorridu articular completo proyrl:!~iv<:lrru:"111:!(;011 abducción completa.

Octava semana:

o Se alladirá cinesiterapia activo aslstide hasta los 145° de flexión,

Sexta semana:

• Autopasivos.

o Ejercicios pendulares de Codman.

o Cinesilerapia activo asistida llegando a 1200 de flexión sin superar los 450 de

abducción.

Segunda semana:

• Ejercicios de corrección postural, estiramientos ele la cápsuta anterior y posterior.

• Ejerdc:ins pendulares de Codman.

o Cinesilerapia pasiva progresiva.

o Cinesilerapia activo asistida suave.

Primera semana:

TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO TRAS DESCOMPRESiÓN SUBACROMIAL

y SUTURA OEL MANGUITO



• Reposo con el brazo en apoyo. el codo ligeramente flexionado.

• Masaje desconlnaclurante y técnica de Cyriax en puntos galillo.

• Evitar rotaciones externas y retropulsión.

• Ejercicios activos para recuperar la extensión del codo cuando ya no hay

inflamación.

Se seguirán las pautas genenales del protocolo de hombro doloroso, teniendo en cuenta:

TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO EN TENDINITIS BICIPITAL

.. FI paciente refiere dolor tocaíbaoo en la reolón anterior del hombro, que él menudo

se irradia por la cara anterior de brazo.

_. En la exploración, la palpación de la corredena bicipilal es dolorosa y se reproduce

el dolor mediante la maniobra de Yergason.

CLíNICA

, La tendinitis bicipital es la segunda entidad en importancia por su frecuencia dentro

de la patología de las partes blandas del hombro.

~ Debido a su proximidad, el tendón bicipiíal se lesiona junto con el manguito rotador,

por lo que la tendinilis bicipital aparece asociada en la mayoría de los casos al

síndrome de pinzamiento subacromial del manguito rotador.

;. En otros casos, la tendinitis es consecuencia de lesiones deportivas o laoorates

como levantam ento de pesos o el transporte de cargas con los brazos.

'; la tendinitis afecta a la porción larga del bíceps, al nivel de la corredera bicipital del

húmero. El tendón suele estar rodeado por una acumulación patológica de líquido

sinovial en la vaina (tenosinovitis bícípitel).

5.2.1. TENDINITIS BICIPITAL

5.2. PATOLOGíA DEL BíCEPS BRAQUIAL EN EL HOMBRO

Dependiendo de la existencia de dolor se aplicarén medidas analgésicas como TEN S y

Illtrnsonídos o mieroonrías dA tipo pllls:itil.

Al finalizar cada sesión se aplicará crioterapia durante unos 10 minutos.



-+ Aparición con la contracciónmuscular del biceps de una protuberanciamuscular en

la porción distal del brazo que corresponde al vientre muscular afectado y que

puede acompañarsede hematoma.

-+ Dolor bruscoen la cara anterior del hombro.

CLÍNICA

> La tendírutis bicipital crónica asociada a la degeneración del manguito rotadar

(estadio 111del síndrome de pinzamiento subacromial) origina fibrosis y atrofia deltendón del bíceps, que eventualmentepuedeconduc'r a su rotura.

lo La mayor parte de las roturas del bíceps ocurren en el extremo proximal de la

corredera blclpltal y en pacientes ancianos, que en su mayorta ya presentan

previamente rotura del manguitorotador., Raras veces se produce una rotura en adultos jóvenes, aunque puede suceder

después de un traumatismograve., Una corredera bicipilal poco profunda o más lateratmentelocalizada, predispone a

ta rotura al exponerel tendón al dosgasto por rozamionto.

(Tomadadewww.leknon.es )

5.2.2. ROTURABICIPITAL



., Con frecuencia son bien toleradas y dan poca smtomatoloqía •

., En otras ocasiones el paciente nota un marcado dolor en el hombro que se irradia

hacia la zona lateral del brazo.

SíNTOMAS

~ Proceso de tipo degenerativo artrósico.

., Antiguo traumatismo ..

~ Extensa rotura de los tendones del hombro.

ETIOLOGiA

> Representa del 2 al 3% de las afecciones del hombro.

} Ocasiona dolor y limitación articular (limitación o lo elevación anterior, en tanto que

se conservan las rotaciones).

~ Los signos de deterioro del cartílago articular son clásicos: osteoñtosts,

plnzamlento de la Interllnea glenohumeral.

5.3.1. ARTROSIS GLENOHUMERAL

5.3. ARTROSIS EN LAS ARTICULACIONES DEL HOMBRO

• Tonificación muscular con resistencia progresiva de los flexores del codo en el

orden siguienle:

o Braquial anterior.

o Supinador largo asociado al biceps.

o Biceps braqutat solo.

Al igual que en la tendinitis bicípital, se seguirá el protocolo de hombro doloroso, salvo

on cl período 00 fortalocimiento dondo so rcauzará:

TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO EN ROTURA DE LA PORCiÓN LARGA DE BíCEPS



, Causa de dolor frecuente en personas mayores de 45 años.

.. Se produce por la degeneración de la articulación acromioclavicular, que puede

ocasionar la formación de osteotitos y la compresión del manguito rotador.

'; El paciente siente dolor cuando cruza el brazo sobre el tórax y cuando duerme

sobre el hombro.

_; En los casos resistentes es necesaria la cirugía, por vía artroscópica o a cielo

abierto.

5,3,2, ARTROSIS DE LA ARTICULACiÓN ACROMIOCLAVICULAR

Hadlografla de una prótesis total de hombro

(Tomada de vlWW,ga'enored,com)

A los pacientes que no responden al tratamiento conservador y no aceptan las

limitaciones funcionales que les provoca la enfennedad articular, se les aconseja efectuar

una intervención Quirúrgica para colocar una prótesis o artroplastía de hombro,

~ El dolor empeora al efectuar movimientos y por la noche, además se acompaña a

menudo 11p.sens:;¡r.inn de r.rujidos en I:;¡;¡rtir.ulildón,

-+ Con el paso del tiempo la movilidad de la articulación se va perdiendo y puede

lIogar a bloquearse por comploto,



(Tomadade www.nírn.níh.gov.)

Inflamación dela bolsa sinovial

~"'_"..-o.c

5.4.1. BURSITIS SUBACROMIAL

5.4. PATOLOGíA DE LAS BURSAS DEL HOMBRO

o Masoterapia y relajaciónde la cintura escapular.

o Movilización activa del hombro sin forzar, evitando antepulsiones y

retropulsionesdemasiadopronunciadas.

o Toma global superior del hombro (técnica de Sohier), si la tracción de

liberaciónes necesaria.

• Tonificaciónde los fijadores del omóplato.

o Termoterapia:parafango, in!rarrojos.

o Electroterapia:baja frecuencia localizada.

o Ultrasonido localizado.

o Onda corta O ultracorta.o TENS.

TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO EN ARTROSIS DE HOMBRO



r Proceso infrecuente que se origina por una sobrecarga repetitiva debido a los

movimientos de fricción de la escápula cuando se desliza sobre la pared torácica

subyacente.

5..4.3 BURSITIS ESCAPULOTORÁCICA

~ Cucsacon dolor en la regiónmedial del hombro.

-t La palpaciónde la apófisis coracoidesmuy dolorosa.

SíNTOMAS

¡. La bolsa subcoracoidea se sitúa entre la apófisis coracoides y la cápsula articular

glenohumeral.

:. La Inflamación es debida a una presión excesiva de la cabeza humeral contra laapófISiscoracoides, por movimientos forzadosdel brazo.

5.4.2 BURSITlS SUBCORACOIDEA

~ Dolor local intensoque se hace másevidente a la palpación.

~ La bucsitissubacromial crónica de la bolsa origina cambios en ésta, que se vuelvefibrótica y engrosada.

SíNTOMAS

lo Inft;;rr;;c:ión nA I;¡ bursa asociada ::11Astadlo I dAI si ndrome nA plnzarniantn.

:. Ocurre generalmente en personas menores de 25 años expuestas a actividades

en las que la mano ostá por encima del hombro.

,. Dada la proximidad anatómica entre la bolsa subacromial y el manguito de losretadores (especiücarnente con el tendón del supraespinoso), la bursilis

subacromal coexistegeneralmente con la tendiniiis del manguitode los retadores,

:; En la mayoria de los casos. la inflamaciónde la bolsa forma parte del síndrome depinzamiento subacromial, siendo la bursitis un fenómeno reactivo a la fricción

I1l¬ CCáricacon que cursa el proceso.



• lontoforesls analgésica o anliinflamatoria.

• Onda corta pulsálil.

• TENS u otras corrientes analgésicas de baja frecuencia.

• Láser.

• Ma.soterapia transversal profunda de Cyriax o técnica de Milis.

• Movimientos pendulares tipo Codman.

• Movilizaciones activas asistidas y activas de mantenimiento de la amplitud articular

empleando técnicas de pasaje y de liberación articular tipo Sohier.

• Ejercicios de estabilización rítmica tipo Caillel.

• Reeducación propioceptiva y funcional.

Fase Subaguda

• Ultrasonidos tipo pulsátil o sonoforesis con (lel de hidrocortisona.

• Crioteraoia.

• Reposo relativo de la articulación.

Fase Aguda

TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO DE LAS BURSIT1S DEHOMBRO

-+ DoI()( local y con crepitación en la movilización escapular.

-+ En su evaluación hay que descartar la existencia de lesiones óseas en la escápula

o en las costillas.

SíNTOMAS

lo PIIP.elP.presentarse p.ndeportistas fllIP. hacan daportes elp.1;1n7amip.ntn.



Causa sistémica

~ Trastorno metabólico (Diabetes, hiper o hipotiroidismo).

~ Componentes autoinmunes: artritis reumatoide, esclerodermia.

~ Altos niveles de hormonas premenopáusicas.

2. Etiologia Secundaria

Cualquier condición potológica que cause dolor primario o referido en el hombro puede

iniciar la cascada inflamatoria de la capsulitis retráctil.

1 Eiiologia Primaria o idiopátlca.

ETIOLOGíA

" Es una lesión caracterizada por la retracción fibrosa de la cápsula articular.

> Provoca una reducción significativa de la amplitud de movimientos activos y

pasivos, y un dolor referido en el hombro.

;. Afecta del 2 al 5% de la población, y más frecuentemente en mujeres (70%) que

en hombres (30%) de edades comprendidas entre los 40-50 años.

(Tomada de www.zonamédlca.com.ar )

5.5. CAPSULITlS RETRÁCTIL



(Fuente propia)

FASE DURACION DOLOR MOVIMIENTO

Variable, en Flexión, abducción yI INSTALACiÓN 0-3 MESES movimienlos activos ypasivos rotaciones limitadas

Crónico, además de Flexión, aducción yII.ENFRIAMIENTO 3-9 MESES en movimientosactivos y pasivos rotaciones limitadas.

III.CONGELADO 9-15 MESES Minimo excepto al final Muy limitado con rigidezdel recorrido articular. elástica al final.

Recuperación proqresiva deIV 15-24 Mínimo la movilidad. La rotaciónDESCOI\GELACION MESES externa es la última en

recuperarse.

ClÍNICA

Causa intrínseca

... Longitud ligamentosa glenohumeral insuficiente.

_. Postraumática.

... Patología del manguito rotador o tendón largo del bíceps.

... Puntos gatillo en músculo subescapular.

... Inmovilización prolongada .

... Bursitis

Causa extrfnseca.. Rigirle7 posroparatona en homhm, mama, corazón.

.. Enfermedad crónica de pulmón: cáncer, TBC.

... Infarto do miocardio: ACVA.

... Disfunción del Sistema Nervioso Vegetativo.



• Movilización bajo anestesia.

• Liberación capsular artroscópica selectiva.

• Liberación Quirúrgica abierta.

3.-Tratamiento quirúrgico

• Esiíramientos pasivos.

• Coníracciones isométrir.as indoloras (deltoides y pectoral mayor).

• Maniobras de liaeración de la cabeza humeral (decoaptación).

• Técnica de Sohier.

• Manipulación de Mennel en busca de tensión selectiva del aparato

capsuloligamentoso.

• Crioterapia en fases 1,11.

• Tormotcrapsa en faso 111.

• TENS en fase 1.

• Magnetoterapla con cambio de polaridad.

• Los ultrasonidos no parecen ser efectivos.

• Láser en fases 1,11.

• Ejercicios con bandas elásticas en fase IV.

• Técnicas de FNP en fase IV.

• Tonificación de la riuscuratura escapulohumeral en lase IV.

2.-Tratamiento conservador

• Higiene postural adecuada (abducción y rotación externa del brazo, flexión ypronación del antebrazo).

• RP.P.ducac:iónprecoz y rp.gular dp.1miamhro suparinr afp.r.to (hp.mipliljir.os, p.nfp.rmos

coronarios ... ).

1.-Tratamiento prevent.ivo

TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO DE CAPSULlTlS RETRÁCTIL



-+ La manifestación cllnica más relevante os 01 dolor rofcrido, caracterizado por sor

oontinuoy profundo, raramenteocasiona un dolor vivo ylo punzante.

-t Rigidezmuscular (generalmentematutina).-t Disminuciónde la amplitud del movimiento y debilidad muscular,que afectara a los

músculosque contienen los puntosgatillo._. MaOifestacionesdel sistema nervioso autónomocomo: alteracionesvasculares (por

ejemplo, palidez o enrojecimiento de la piel, y cambios térmicos -calor o

enfriamiento-),actividad pilornotora,cambios en el patrón de sudoración.

CLiNICA

~ El hallazgo de dolor y contracturamuscular en el trapecio o en el deltoideses muy

frecuente en la población. Generalmenteen el hombro, se localizan varios puntos

gatillo dolorosos miofasciales,tanto en trastornosgeneralizados (fibromialgia)comoen el denomtnadosíndromemiofascíal regionalde hombro.

• Los Puntos Gatillo (PG) son zonas muy delimitadas de los tejidos musculares o

de sus inserciones tendinosas que se suelen palpar como nódulos duros y queproducen dolor. Los PG activos ocasionan dolor localizado en el lugar de

oompresión (dolor primario) y a la vez puede ocasionar un dolor en una zona

distante (dolor referido), o modificar la intensidad si ya estaba presente. Así, por

citar algunos ejemplos, un PG a nivel del músculo trapecio de la parte posterior del

romero puede ocasionar dolor referido a nivel de la parte lateral del cuello, cabezay ángulo de la mandíbula.

., El Síndrome Miofascial puede presentarse periódicamente y constituir un

trastomo doloroso agudo. o bien perdurar y cronificarse.> Puede afeclar a personas de todas las edades. Tiende a aumentar en frecuencia

oon la edad y logra su máximo en las personas de medianade edad (30-50años).;. Se presentaoon más frecuencia en mujeresque en hombres.

lo Puede coexistir oon otros trastornos como el síndrome de fatiga crónica o la

flbromlalgla. ESleúltimo caso se producecon elevada frecuencia.

;. 1::5más frecuenteen pacientesque realizan tareas repetitivas.

5.6. PATOLOGiA MIOFASCIAL OEL HOMBRO



o Técnica del pulgar. Se inicia con presión de 10 59 con descanso de 6-8 sg,

incrementándose la oresíonprogresivamente (5 s9 cada vez) hasta alcanzar los 3

minutos de presión.

o Fricción transversa profunda de Cyriax. Según tolerancia del paciente durante 2-3

minutos.

• Criomasaje. Favorece la analgesia temporal.

• Técnica de iberación rniofascial. El objetivo es la elongación de los tejidosacortados (músculo y tascla), devolver al músculo su longitud normal y recuperar el

rango de movimientopor mediosmecánicos.

• Masaje de amasamiento.

• Ejerciciosde contraccióny estiramiento muscular.

• Aplicación de un aerosol enfriador mediante nebulizador sobre el músculo que

contiene los PG. seguido de estiramiento muscular. El aerosol reducemomenténeamente la percepción de dolor. lo cual permite la distensión del

músculo en toda su longitud.

• Ultrasonidosen modo continuo para la relajaciónmuscular local por efecto de calor

producido.

• Eslimulación electrogatvánica, se aprovecha la fatiga muscular para conseguir la

relajacióndel músculo afecto.

• Técnica MOVHA (MovilizaciónHipodérmicaAspirada). Es una técnica mecánicademasaje invArsoy rnrwilización dAI tejido conectivo medi;¡nle I;¡ aplicación de vacío.

Con ello se logra la relajación del músculo y un considerable incremento en su

circutaciónque incide en su revitalizacióny en rápidoalivio del dolor.

Los objetivos principales del tratamiento en esta patologia son fundamentalmente la

eliminación del dolor y la "LiberaciónMiofascial".

TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO DEL SíNDROME MIOFASCIAL DEL HOMBRO

~ L;¡ depresión y los rrasromos de los p;¡trooes del sueño rueden ser rA;¡r.c;iones

secundariasal sindrome miofascial.



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6. BIBLlOGRAFIA RECOMENDADA



• Sirvenl Ribalda E. Huger Boqueras J. Resultados y Principios de Reeducación en laruptura del manguito de los retadoras no quirúrgico. Revista Fisioterapia Volumen 17;

número2; 1995.

• Rioja Toro J, RomoMonje M, Cantalapiedra PuentesE, González RebolloA, BlázquezSánchez E. Tratamiento de la tendinitis calcificante de hombro mediante iontoforesis

con ácido acético y USoServicio de Rehabilitación del Hospital Universitario del RioHortega.Vallarlolicl;2001.

• Un hombrodoloroso. Medicinaintegral 1992; 8:384-393.


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