Fisiopatología Renal

Diapo 1( grado en que se encuentra afectado el glomérulo). Las patologías del riñón

puede manifestarse de diferentes formas, unas se observan en el glomérulo, aunque la

nefrona se compone de otras estructuras, como túbulos, vasculatura, que son mucho más

importantes que el glomérulo.

Si una enfermedad renal afecta a menos del 50% de los glomérulos, hablamos que esta

es una enfermedad focal. La enfermedad difusa es cuando a lo menos es 50% de los

glomérulos están afectados.

Segmentaria es aquella donde una parte del glomérulo se encuentra afectada. Puede ser

difusa-segmentaria o focal segmentaria. Global sería cuando la totalidad del ovillo

glomerular está comprometido.

Membranosa es aquella que indica engrosamiento del capilar glomerular.

Proliferativa es cuando aumenta el número de células (entre células mesangiales, células

endoteliales PMN, etc). Cuando uno cuenta más de 100 núcleos puede decirse que hay

proliferación.

Membranoproliferativa indica cuando hay engrosamiento de la pared glomerular.

Semiluna se refiere a acúmulos celulares por mononucleares o por células epiteliales

que ocupan el espacio de Bowman..

Gloméruloesclerosis se refiere al colapso capilar global o segmental de un glomérulo.

Gloerulonefritis se refiere a cualquier forma donde hay inflamación y proliferación.

¿Como se produce la inflamación?. En general hay tres grandes formas 1) es que se

formen inmunocomplejos y se active el complemento en el espacio que queda entre el

endotelio y la membrana basal o en el mesangio (EJ glomerulonefritos postinfecciosa es

más crítica que las posestreroca). El mecanismo fisiopatologico indica la circulación de

inmunocomplejos (Ac-Ag) via sístémica y al pasar por los glomerulos (20-25% de gasto

cardiaco pasa por los riñones), los inmunocomplejos se depositan en el glomerulo, esto

activa el complemento y produce todo un proceso inflamatorio 2) otra es que circulen

anticuerpos que se depositan en la membrana basal del glomerulo (ac antimembrana

basal). También hay membrana basal en el pulmón, y por lo tanto compromete tanto

membrana basal del pulmón y del riñon. La formación de anticuerpos puede ser a causa

de inmunidad cruzada. 3) por anticuerpos citoplasmáticos contra neutrófilos (ANCA)

que pueden ocasionar vasculitis o poliangeitis.

Estas tres formas de manifestarse la enfermedad renal o los cambios morfológicos de la

primera diapositva explican lo que en clínica indican sindrome nefrótico, sindrome

nefritico, hematuria aislada o insuficiencia renal. Esto quiere decir que los mecanismos

fisiopatológicos pueden manifestarse en diferentes formas anatómicas.

Arteria arteriola, red capilar y arteriola se da solo en el riñón. Hay una interacción entre

las células endoteliales y el mesangio. El mesangio está compuesto de matriz mesangial

y células mesangiales. El endotelio tiene fenestraciones y por fuera del mesangio se

encuentran los podocitos que proyectan los pedicelos. La célula endotelial presenta

fenestraciones de tamaños mucho más grandes que la albumina (70-100nm), y están

cubiertas pos cargas negativas (GAGs). Estas característica le da la alta permeabilidad

al agua (puede llegar a ser 100 mas permeable que capilares de otros organos) y

pequeñas moléculas como electrolitos, proteínas.

El ultrafiltrado que va a pasar a la cápsula de bowman (120 ml/min, si miltipilicamos

1440 x 120 dan hartos litros de ultrafiltrado). Los electrolitos pasan fácilmente y las

proteínas muy pequeñas, pero la gran cantidad de albúmina no pasa, a pesar de que por

tamaño debiera pasar y esto es producto de las cargas negativas del endotelio y la

membrana basal glomerular. Un capilar glomerular normal debe ser impermeable a las

albuminas y a las globulunas.

La membrana basal glomerular está conformada por su lámina rara interna, lámina

densa (se ve negra en MET) y su lámina rara externa y sobre la lámina rara externa

están descansando los pedicelios (de los podocitos o igualmente de las células

mesangiales o viscerales). Los espacios entre los pedicelos se llaman poro de la

hendidura y se conectan entre ellas mediante desmosomas modificados que se llaman

diafragmas de filtración en ………. En un segmento del pedicilio (Diapo) desde un

punto biomolecular tiene fibras de actinina, de algo actinina y de actina y otras proteínas

como la podocarecina?, la cual tiene la siguiente función, interactúa con la proteína

nefrina, formando un complejo entre los pedicelios, las actininas, la actina, las

cadherinas formando una especie de diafragma de filtración que tiene la propiedad de

aumentar o disminuir superficie, modificando su capacidad de filtración de la membrana

basal glomerular. Sobre esto actúa la Angiotensina II, la cual tiene mucha influencia

sobre estos poros de la hendidura.

El mesangio es una matriz extracelular similar a la membrana basal glomerular pero

más desorganizada y mas densa. La célula mesangial es similar al musculo liso (cap. De

contracción, modificando la capacidad de filtración de glomerulo) y otra de las celulas

mesanguales son equivalentes a los monocitos o a los erirocitos en los tejidos.

Sindrome nefritico: se refiere a la presencia de sangre en la orina, de sangre

proveniente del glomerulo. La causa de ellos es por la presencia de cilindros que se

ubican en los tubulos (parecen gelatina con algo ej: cilindro hemático), formados por la

proteína “tan cosbal??.” Si el molde se formo en el tubulo renal y tiene glóbulos rojos,

indica que en el glomerulo hubo sangramiento. Sin glóbulos rojos son cilindros

hialinos. La otra causa puede ser la dismorfia de los GR.

Hematuria o sangre en la orina puede ser evidente o macroscópica a la vista (roja o tb

café por el pH ácido de la orina que desnaturaliza la Hb) o también microscópica y no

la veríamos a simple vista.

A veces hay proteinuria, edema o hipertensión arterial

Si se agrava puede generar la disminución del volumen de orina, los compuestos

nitrogenados como la urea, la creatinina aumentaran y esto es tema de insuficiencia

renal asociada a síndrome nefrítico (no todos los sindromes nefriticos están asociados a

IR)

Nefritis focal: menos del 50% de los glomerulos estan comprometidos. En este caso

encontraremos hematuria, GR dismorficos, cilindros hialinos, a veces proteinuria y poca

evidencia de enfermedad avanzada. O sea no habra IR, HTA, edema y solo se encuentre

hallazgo en los exámenes de laboratorio. Esto se debe a que hay muchos glomerulos no

afectados.

Nefritis difusa: la mayor parte de los glomerulos están fectados, habrán cilindros

hemáticos, hematuria, mayor cantidad de proteinas, HTA, edema y probablemente algun

grado de IR y de retencion de productos nitrogenados

Hematuria microscopica: normalmente hay 0-2 GR por campo (100x), se pueden ver

algunos cilindros hialinos. En caso de hematuria microscopica pueden verse glóbulos

rojos, cilindros hematicos y el sedimento urinario es necesario para encontrar hematuria

microscopica.

La dismorfia de los Globulos rojos. Normalmente si el sangramiento es fuera del riñon

los glóbulos rojos se ven biconcavos. Si el sangramiento ocurre en el interior del riñon,

del glomerulo y en los tubulos, debido a las condiciones hiperosmoticas del riñon (1200

mosm/l) y por el paso de la mb basal glomerular pueden provocar cambio en la forma y

en el tamaño . Hay distintos tipos de dismorfia, pero aquellos GR en anillo que tienen

una protuberancia da un mejor valor predictivo de que el sangramiento es glomerular

Fisiología de la proteinuria

Las proteinas pueden filtrarse por el glomerulo, pero los tubulos corrigen esa filtración

y la reabsorben. Normalmente sería encontrar < 150mg/24 h de proteína (recordar que

los tubulos secretan la proteina tac hossbal). La albumina se encuentra en cantidades

mínimas o nada.

Las proteínas que aumentan de diametro tiene menos clearence.

Las proteinas anionicas tienen su clearence es bastante menor que las cationicas y las

neutras, a pesar de que tienen el mismo tamaño.

Por lo tanto tamaño y carga son relevantes para poder pasar por la membrana de

filtración glomerular

La albumina tiene un radio de 36 A°

Si las células mesangiales tienen que trabajar en un ambiente hostil mueren por

apoptosis (por ejemplo en hiperglicema, exceso de angiotensina II) y si se pierden

celulas mesangiales, se pierde capacidad de barrera, por lo tanto se fiiltra proteínas y se

pierde la función glomerular.

Los riñones son los que tienen más perfusion de todos los organos del cuerpo.

Alrededor de 70 Kg de albúmina pasan por el riñon por día y solo se filtran 7 g por los

riñones (0.01%). Sin embargo en los tubulos, sobre todo el T. proximal, reabsorben casi

toda la albumina quedando por elimianarse solo hasta 30 mg de albumina por día. En

los diabeticos el signo mas precoz en los riñones que comienza a filtrar albumina. En la

tira reactiva no es muy sensible para albumina, por lo tanto se invento el test de

microalbuminuria.

Microalbuminuria es la eliminación de albúmina entre 30-300 mg al día, que se detecta

con esta tira reactiva especial. Cuando elimina más de 300 mg se denomina

microalbuminuria.

La proteinuria puede ser de tres tipos:

1) Glomerular. En el sd. Nefritico siempre la proteinuria es glomerular es debido a

cambios en la MBG que deja pasar mucha cantidad de albumina

2) Tubular. Sobre todo el tubulo proximal, pero no son tantas cantidades de

proteinas que se excretan en comparación con el sd. Nefrotico.. Ej ocurre en el

sindrome de Fanconi donde ocurre disfuncion tubular. No solo se observa

proteínas en la orina, sino también glucosa, bicarbonato, electrolitos

3) Sobreflujo. Enfermedades que producen muchos fragmentos proteicos como por

ejemplo un mieloma y se produce proteinuria debido a una sobrecarga de

proteina

La pérdida de albumina en orina indica una hipoalbumnemia (normalmente tenemos 3.5

mg/dl). Se pierde la presion oncótica , a salir liquido del intravascular al intersticio y se

producirá edema.

La hipoalbuminemia produce bajo volumen arterial efectivo debido a la disminución del

volumen sanguineo, lo que provoca menor perfusion a los tejidos. Al haber poca

perfusion de los riñones, los riñones asumen que esta en una hipotension, estimulandose

el sistema renina angiotensina aldosterona, y la aldosterona retiene sodio, y detrás de

sodio hay tambien retención de agua, provocandose edema (otra causa de edema). Es

decir se produce edema por hipoalbuminemia y por el sistema renina-angiotensina-

aldosterona.

En condiciones normales si baja albumina en sangre debe aumentar la producción de

albumina en el higado (hasta 25g(dia) ¿Por qué un paciente que pierde 10 g de albumina

en la orina tiene hipoalbuminemia, cuando es el higado quien compensa aquella baja?

Esto es porque no solo se afecta el riñon, sino que tambien la hipoalbumnamia afecta al

higado.

Los pacientes con Sd nefrotico estan con niveles muy altos de lípidos circulando

(hperlipidemia), hipertrigliceridemia o hipercolesterolemia. Esto es debido a que la

disminución oncotica estimula la síntesis de lipoproteinas o tambien por la incapacidad

de eliminar el colesterol que se produce. Los lipidos pueden aparecer en la orina,

pueden verse sueltos o formando parte de un ciliindro y se pueden ver en em MO como

cruces de malta

Trascrito por:

Javiera León

2009