Glándula Adrenal Fisiopatología Sistema Endocrino

Dra. Gloria de la Fuente

¿Qué sabemos de glándulas adrenales? Se encuentran sobre los riñones

(suprarrenales), un peso de 5 grs. Histológicamente distintos tipos celulares (corteza y

médula). Esta división indica que tiene múltiples funciones, que ellas secretan una gran

cantidad de hormonas y que tienen distintos efecto.

En los trastornos de la corteza adrenal, nos vamos a referir a cortisol.

Estas glándulas son fundamentales para la vida, la ausencia de ellas puede provocar

insuficiencia aguda, y esta insuficiencia indica riesgo de muerte y, muerte si no hay

solución al problema, por administración de las hormonas necesarias.

Insuficiencia: eficiencia indica que es capaz de hacer las funciones que le han sido

asignadas. Por lo tanto, como ejemplo, a nivel cardiovascular tenemos un volumen minuto

de 5 litro/min., pero si tenemos una emoción o queremos correr, el volumen minuto

aumenta dependiendo de las necesidades. Nuestro corazón, así, es eficiente. A la diferencia

de volumen se le llama reserva funcional y ésta reserva la tienen todos los órganos

(ejemplo cuando donantes pueden vivir solo con un riñón, el hígado también tiene una

reserva muy amplia).

Tenemos insuficiencia de suprarrenales, cuando estén dañadas de forma aguda por

una isquemia (en hemorragia, shock, sepsis) podemos llegar a que el tejido esté

hemorrágico, isquémico o infectado, trombosis. Entonces tenemos una pérdida de tejido

funcional aguda, por lo tanto hablamos de insuficiencia aguda. Por ejemplo insuficiencia

renal agua cuando deja de filtrar el riñón, en muy poco tiempo (horas o días), en cambio al

crónica implica un tiempo mas prolongado.

Una persona puede vivir horas o días con una insuficiencia de estas glándulas sin ser

tratada, esto depende de las causas y de cada persona. Ejemplo, en la recién influenza

humana, han sido muy pocos los que hicieron la enfermedad a pesar del contacto con el

virus. Entonces tenemos una diferencia individual que puede ser porque tienes mejores

defensas o mecanismos que te permiten oponerte al daño.

En caso de insuficiencia a la corteza adrenal aguda, tenemos ciertos factores de

riesgo como sepsis (meningitis aguda), hemorragia severa que nos puede llevar a isquemia

(trombosis), también el paciente con hipovolemia, traumatismo severo.

La crónica se instala mas lentamente, pero también esta relacionada con

disminución de la producción de cortisol, hay menos tejido funcional, por escasa irrigación,

porque tubo una hemorragia o porque se destruyó tejido por infección, por lo que va a

haber una menor producción de cortisol. También puede ser a través de mecanismo

autoinmune, daño inmunológico de la glándula y en general todas las hipofunciones

endocrinas están relacionadas por daño inmunológico. Tenemos una disminución de la

masa funcionante y obviamente disminución de la excreción de cortisol y va a tener signos

y síntomas que van a estar relacionados con el déficit de cortisol o las otras hormonas que

produce la glándula (aldosterona y andrógenos).

Recuerdo de la fisiología de las suprarrenales

La medula secreta catecolaminas.

En la corteza tenemos tres

capas celulares diferentes, la más

externa secreta un

mineralocorticoide que es la

aldosterona (zona glomerulosa),

en la zona fasciculada el cortisol

y en la zona reticular

preferentemente andrógenos. Hay

a veces estratos celulares

intermedios que secretan cortisol.

Todas las hormonas de la corteza

suprarrenal son esteroidales, por

lo tanto su mecanismo de acción

que actúan en regulación de la expresión, son lipofílicas y actúan en receptores nucleares.

Los principales estímulos para la liberación de ellas son ACTH. El factor estimulador de

corticotrofina (hormona hipotalámica; CRH) que actúa sobre hipófisis, estimula la

liberación de adenocorticotrofina y ésta estimula la corteza adrenal a producir

preferentemente cortisol, porque la aldosterona también se regula por otros mecanismos en

forma más potente como son el sistema renina-angiotensina, los cambio de sodio-potasio.

La citoquina inflamatoria también

estimula la liberación de ACTH, por lo que

estimula cortisol. La secreción de cortisol sigue

el mismo ritmo que la ACTH, preferentemente

mayor secreción en la mañana. EL estímulo que

lleva a la mayor producción de cortisol es el

estrés, nos asustamos mucho y liberamos mayor

cantidad de cortisol (en certámenes, en

terremotos y también cuando estamos

enfermos, si tenemos frío o dolor). La secreción

de cortisol es mayor en la mañana, circula

unido a una proteína, la hormona libre es la

hormona activa y la producción diaria se puede

medir por la excreción de cortisol en la orina,

recolectando orina en 24 horas. Normalmente

se elimina en forma libre un 1%.

El cortisol se sintetiza a partir de

colesterol y de la influencia de ACTH, empieza una serie de reacciones en las distintas

capas de las suprarrenales, para dar como producto final la aldosterona, cortisol y --------.

Pero, en cada una de las etapas actúan distintas enzimas, que pueden ser comunes en la

producción de una hormona mineralocorticoide y de una glucocorticoide, por ejemplo la 3

beta hidroxi esteroide oxidoreductasa, participa e la síntesis del cortisol y también de

aldosterona. Si no está la enzima 21 beta hidroxilasa, la síntesis de hormona se deriva hacia

testosterona.

Entonces tenemos un cuadro diferente al resto que es una hiperplasia suprarrenal

que generalmente va asociada a una hipofunción de cortisol. En las distintas capas hay

distintas enzimas, y el déficit o ausencia congénita de ellas nos puede provocar un trastorno

en la síntesis de cortisol o de otra hormona de corteza.

Las enzimas puede estar ausente, inactivas o haber sido bloqueadas por algún

fármacos. Hay algunos antifúngicos que comprometen algunas de estas enzimas y no se

produce cortisol.

Como todas son hormonas esteroidales se necesita colesterol.

Acciones del cortisol

Principalmente sobre tejido

adiposo, músculo y el hígado.

Estimula la formación de glucosa a

partir de metabolismo de las

proteínas, también la glucogénesis,

estimula la síntesis de proteínas a

nivel del hígado, estimula el

depósito de glucógeno, por lo que

hay una buena fuente de glucosa.

En el tejido adiposo favorece al

lipólisis, por lo que hay una alta

oferta de ácidos grasos, se está

recambiando el depósito de grasa.

A nivel del músculo, tenemos resistencia a insulina, no capta glucosa, se estimula el

metabolismo proteico, se adelgaza el musculo (atrofia) y hay una mayor salida de

aminoácidos que se usan en el hígado para la síntesis de glucosa.

A nivel de la sangre mantiene secuestrados los leucocitos en circulación, por lo que

aumentan a nivel plasmático, pero disminuyen los eosinófilos y los linfocitos. Una causa de

leucocitosis es el hipercortisolismo.

A nivel del sistema nervioso central altera el comportamiento (irritabilidad), mayor

sensibilidad al gusto y al olfato.

Se administran como fármacos en dosis altas, alrededor de 4 veces la dosis

fisiológica (antiinflamatorio y disminución de la respuesta inmune, también disminuye la

proliferación celular, por lo tanto también retarda la reparación) se inhibe toda la cascada

del ác. araquidónico, por lo tanto, no hay sustancias vasoactivas ni quimiotácticas.

Desaparece la respuesta inflamatoria, los signos clínicos serán mínimos, no habrá

dolor, menor enrojecimiento, menor edema, disminuye la permeabilidad, menos infiltración

leucocitaria, etc. Esto implica mayor riesgo de infecciones por la disminución del sistema

inmune innato y especifico disminuido. Entonces se da en enfermedades con focos

inflamatorios múltiples y enfermedades de origen inmunologico (esclerosis múltiples, lupus

eritematoso, espondilitis alquilosante).

Uno de los trastornos es el exceso de cortisol (primario, secundario y terciario). En

hiperplasia de la corteza suprarrenal de causa primaria, secundaria adenoma en hipófisis

secretor de ACTH y terciaria si el hipotálamo eleva la secreción de cortisol.

En estrés crónico debería haber hipercortisolismo, disminuyendo el sistema inmune innato

y especifico.

Las causas son iguales que en todo otro trastorno endocrino:

1. Primaria: también puede haber un tumor primario secretor de cortisol.

2. Secundario: ectópico tumor cualquiera que secreta ACTH, también podría ser

hipofisiario secretor de ACTH.

3. Terciario: ectópico, tumor en otro lugar que secreta la hormona liberadora de

corticotrofina.

Todos ellos aumentan el cortisol, por ejemplo cuando tenemos un aumento de

corticotropina, se cualquier índole también va asociado de un aumento de los andrógenos.

El hipercortisolismo mas común es el hipofisiario, entonces vamos a tener trastornos

de hipercortisolismo, mas signos relacionados con la presencia de tumor en hipófisis, como

cefaleas, puede comprometer a otras células de hipófisis, por lo tanto puede haber secreción

de otras hormonas.

El hipercortisolismo (Cushing) presenta un alto riesgo de diabetes mellitus e

hipertensión por hiperglicemia. Los pacientes tiene fascie Cushigoide (cara de luna, cuello

de búfalo y extremidades delgadas) debido al catabolismo proteico muscular, atrofia de los

músculos, lipólisis, la grasa de degrada pero se redistribuye depositándose en el cuello y en

el abdomen.

El cortisol disminuye la producción de exudado en la inflamación, por lo tanto no

hay salida de proteínas y de líquido al intersticio, lo que disminuye el aumento de

volumen, ventaja, pero el exudado en la inflamación es localizado. Se produce un edema

por retención de sodio y agua, porque el exceso de cortisol adquiere acciones

mineralocorticoides, similares a la aldosterona, por lo que retiene sodio y agua aumentado

la volemia y somos mas sensibles a la acciones de sustancias vasopresoras, por lo que se

presenta hipertensión.

La piel es muy delgada, por el catabolismo proteico, rosada porque se ven los vasos

sanguíneos, por el mismo catabolismo proteico, tendencia a osteoporosis, cambio de la

distribución de la grasa corporal, acumulo dorsal de grasa, obesidad central (visceral),

extremidades delgadas, el tejido linfático en disminución, pérdida de linfocitos T,

disminuye la respuesta inflamatoria, la inmune especifica, por lo que hay un mayor riesgo

de infección. “una persona con hipercortisolismo se puede morir leyendo el diario”.

En el caso de administración de corticosteroides, el cortisol exógeno frena la

secreción de ACTH, por lo que la producción de cortisol endógeno es mínima y esta

glándula no tiene reserva funcional, menos si no está siendo estimulada por ACTH. Si se

suspende bruscamente el cortisol exógeno, el paciente tiene va a presentar un

hipocortisolismo que puede ser severo, es agudo y nos puede llevar a insuficiencia. Nunca

hay que suspender una terapia corticoesteroide crónica, porque el riesgo es que no hay

producción de cortisol, además que esta glándula no tiene reserva.

Si tentemos aumentado

ACTH vamos a tener

hiperpigmentación de

mucosas, de zonas de roce,

zonas oscuras, por ejemplo

las encías, en las axilas,

rodillas, en los codos. En

cambio en la secundaria no

hay esta hiperpigmentación,

porque esto se debe al

aumento de ACTH, pero

también de FSH que se

sintetiza en este caso.

Enfermedad de Addison

1. Disminuye sodio y glicemia

2. Aumenta potasio

3. Deshidratación

4. HIPOTENSION

Insuficiencia adrenal crónica

Cuadro Clínico

• Baja de peso, anorexia

• Astenia de predominio vespertino

• Hipotensión arterial, ortostatismo

• Apetencia por la sal

• Diarreas, dolor abdominal, náuseas

• Amenorrea, pérdida de vello axilar

• Eosinofilia, hiponatremia, hiperkalemia

Factores de riesgo

• Fármacos que inhiben síntesis de cortisol: ketoconazol

• Activación de metabolismo cortisol: inducción de citocromo P 450 ( fenobarbital)

• Drogas antisicóticas: antidepresivos ( inhiben transcripción gen Gc)

• Atrofia o daño glandular( corteza) – hiperplasia adrenal congénita

• Resistencia a corticoides

• Otras enf – presisponen a hipocortisolismo: TBC – depresión – Meningitis – enf

autoinmune – (vitiligo – diabetes) trauma – asma – alteraciones coagulación – insuf

hepática - alcoholismo

• Sometidos a Stress

• Pacientes críticos: sepsis – hemorragias -

Persona con depresión

Insuficiencia suprarrenal aguda

Trascrito por:

Katherine Valenzuela

2009