Bilirrubina Fisiopatología Sistema Digestivo

Dr. Gabriel Astete

Vamos a tratar que en esta clase hablar de la bilirrubina, hoy hablaremos de la

bilirrubina y su fisiopatología.

Es un compuesto, principal componente de la bilis, secreción del hígado para ser

eliminado por la bilirrubina, y deriva de la degradación de los núcleos de hemoglobina a

través de la degradación constante que esta teniendo, por la destrucción de los glóbulos

rojos, los que duran 120 días en la circulación siendo destruidos por el sistema

retículoendotelial, (bazo, hígado) y esta destrucción libera diversos pigmentos como la Hb

y productos de degradación de la Hb, que termina formando este compuesto que se llama

bilirrubina. El principal productor de bilirrubina es lejos la destrucción masiva del eritrocito

y en porcentaje mucho menor, por otras proteínas similares

La bilirrubina en sí es un compuesto no soluble, no puede ser transportado

libremente en el plasma sanguíneo, por lo que debe unirse a la albúmina para ser

transportado en el plasma sanguíneo, y es esta misma condición de insolubilidad la que

hace que no pueda ser filtrado directamente por el riñón, así que sólo puede ser eliminado

cuando se transforma en un compuesto soluble, y eso ocurre cuando bioquímicamente su

estructura se conjuga con hidratos de carbono, a nivel del hígado, y por lo tanto es drenada

esta bilirrubina ahora conjugada hacia la vía biliar para ser liberada al intestino. Esto sólo lo

puede hacer el hepatocito, no hay ningún otro elemento en el organismo que cumpla esta

función (otorgar solubilidad)

En fenómenos artificiales, (pruebas de laboratorio) esta conjugación puede ocurrir

artificialmente por la luz UV. Por ese motivo, hay pequeños niños recién nacidos que tienen

elevada consideradamente la bilirrubina y son expuestos a la luz fluorescente para favorecer

que la luz que logra entrara a la capa dérmica conjugue la bilirrubina.

Se transporta por la sangre unida necesariamente a la albúmina, que es un producto

exclusivo el hígado, porque si no estuviese ahí seria desde el punto de vista técnico una

sustancia toxica porque ocuparía espacio, elevaría la Presión oncótica, y se transformaría en

una molécula que alteraría la parte circulatoria.

Luego, es captada por el hepatocito por procesos activos que aún no están bien

definidos. El hepatocito, una vez que la conjuga, la suelta al conductillo biliar y de ahí a la

vía biliar principal para ser excretada.

Habitualmente tenemos 1.1 mg/dL de bilirrubina libre en la sangre. Cuando esta

supera los 2 o los 3 mg/dl en la sangre, nosotros lo percibimos por una coloración amarilla

de piel, mucosas y especialote escleras , y ese fenómeno que señala una sobrecarga de

bilirrubina sanguínea se denomina ictericia, que se traduce a un aumento de la bilirrubina

circulante que por exceso se acumuló en los tejidos.

La función del hepatocito entonces es conjugar la bilirrubina para hacerla soluble.

Esto ocurre con varios elementos, el más usado es el ácido glucorónico. Estos derivados

conjugados son liberados al canalículo, luego a los conductillos intra-hepáticos, que forman

una gran ramificación hasta formar el colédoco. Este fenómeno implica que al llegar la

bilirrubina al intestino se transforme por bacterias saprófitas, que la desconjugan y la

transforman en urobilinógeno. Ese es el producto final que se elimina por las deposiciones.

Este compuesto conserva las características de tinte que le da un color característico a

nuestras deposiciones, color café. Si no hubo presencia de bilirrubina en las heces, porque

estaba alterado este ciclo, tendremos deposiciones blanquecinas, fenómeno llamado acolia.

Un muy pequeño

porcentaje, menor del 1%

del urobilinógeno es

absorbido nuevamente por

el intestino y pasa por un

nuevo ciclo de eliminación

desde el hepatocito a la

bilis, vía porta, y es la

llamada circulación

enterohepátca. Es decir, hay

urobilinógeno en la bilis

para seguir el tránsito hacia

el intestino, y otro pequeño

porcentaje pasa por el

sistema renal para ser

eliminado por la orina. Ese

le confiere el color a la

orina, ese pequeño

porcentaje.

Cuando por algún proceso aumenta harto la bilirrubina que se filtra en el riñón,

tenemos una orina de un color mucho mas intenso, como té cargado, así entienden los

pacientes, fenómeno llamado coluria.

Desde el punto de vista fisiopatológico pueden haber alteraciones el la producción

de bilirrubina, como anemia hemolítica, que es la destrucción de eritrocitos excesiva.

Pueden haber alteración hepática que altere la función del hepatocito, alteraciones en

transporte de albúmina, alteración en secreción u obstrucciones del a vía biliar… todas ellas

conllevan a ictericia.

Desde el punto de vista de laboratorio, la sumatoria de bilirrubina conjugada y no

conjugada que portamos en el plasma sanguíneo, o sea, la bilirrubina total, esta en el rango

de 0,6 a 1.1 mg%. Cuando supera a los 3 mg % hablamos de ictericia.

La hiperbilirrubinemia o ictericia puede ser a expensas de conjugada o no

conjugada, y por lo tanto, se habla de que la bilirrubina conjugada normalmente representa

el 20-50% de la bilirrrubinemia total. Y hablamos de predominio directo, cuando esta está

por sobre del 60% de la bilirrubinemia total. O hablamos de indirecto cuando la directa es

menor del 30% del total.

¿A que se refiere con bilirrubina directa o indirecta? Desde el punto de vista de

laboratorio, existe la propiedad de la bilirrubina que está conjugada de reaccionar

directamente con un reactivo que se denomina diazo, cambiando de color la muestra que

uno prepara, siendo un fenómeno rápido y directo, sin mediación de otro compuesto.

Esa es la bilirrubina conjugada. Si para hacer el cambio de color requiere un

acelerador, como metanol u otro, se está midiendo entonces la bilirrubina indirecta. Todos

los informes de laboratorio se informan como bilirrubina directa o indirecta.

La elevación de cualquiera de las dos, revela trastornos en distintas etapas del a

depuración (producción, transporte, captación, conjugación y excreción) representando

distintas patologías.

Habitualmente se producen 250-300 mg de bilirrubina al día, el gran porcentaje

proviene de la destrucción de eritrocitos (85 – 90%), y escaso porcentaje de mioglobina,

enzimas y otras proteínas (10 – 15%).

Otro fenómeno, aparte de la anemia hemolítica, son los pacientes con

politraumatismos con grandes hematomas, en los que se producen coágulos que se

degradan, pues ya no volverán jamás a retornar a la circulación. A mayor coágulo, mayor

producción de bilirrubina.

El recién nacido, dentro de la primera semana de vida, o aquel prematuro (antes de

las 40 semanas de embarazo) al nacer, puede presentar un ingreso de bilirrubina al SNC.

Esto ocurre porque ellos presentan un alto recambio sanguíneo, destrucción masiva de

eritrocitos hasta que aparecen los nuevos, ya que gran parte de su sangre está compartida

con elementos de la madre. Estos niños tienen inmadura la barrera hematoencefálica, y

existe además una hipoalbuminemia, y esta bilirrubina provoca daño a los núcleos centrales

del SNC, daño nervioso severo, fenómeno llamado kernicterus. Se recurre a la posibilidad

de conjugar la bilirrubina en camas solares mediante luz UV, y se les tiene varios días para

que se conjugue. En el adulto esto no ocurre, aunque sea mucha bilirrubina que haya, por la

madurez de la barrera hematoencefálica, no hay paso de bilirrubina. En el adulto la

acumulación intensa no es tóxica, es solo una representación de una patología hepática u

otra, o sea, nos interesa por lo que significa. Pero la bilirrubina que es depositada en la piel

provoca prurito o intensa picazón por todo el cuerpo, y los pacientes incluso pueden

alterarse psicológicamente por ello y causarse lesiones o yagas a sí mismos por rascarse.

Una vez que llega al hepatocito la bilirrubina (no conjugada) debe ser captada, por

procesos que se piensan que son todos activos, y adentro es transportada por algunas

proteínas llamadas ligandinas y proteína y. En una malnutrición proteica o desnutrición

estas proteínas se sintetizan en menor cantidad por lo que disminuye este transporte. Una

vez que entra se conjuga, siendo clave la enzima glucoronil transferasa (en REL), y la

bilirrubina libre aumenta en la sangre.

Cuando es excretada, una vez que se conjugó, en la otra pared de los hepatocitos en

orientación a los canalículos biliares, va a formar parte de una solución de sales biliares y

fosfolípidos, y la presencia en la bilis le da su característico color verde

En el intestino, las bacterias saprofitas transforman la bilirrubina y la transforman en

compuestos llamados Urobilinoides. Estos se expresan de manera corriente como

“urobilinógeno fecal”.Un 1% de este urobilinógeno es reabsorbido por la circulación portal

y una parte es eliminado por la orina; y otra re-excretado por la bilis.

Cuando el paciente tiene vesícula ahí la bilis se conserva y se concentra las sales

biliares, debido a que el epitelio vesicular es incapaz de reabsorber la bilis, (la vesícula no

la produce, sólo la almacena) Esta bilirrubina almacenada puede decantar como cristales

dentro de la vesícula formando cálculos, materia que veremos la próxima clase.

Y para terminar, la ictericia, fenómeno clínico de pigmentación de la piel, no es un

fenómeno patológico en sí, podríamos vivir amarillos toda la vida, de hecho hay quienes lo

hacen, por manifestaciones enzimáticas en el hígado. Entonces los pacientes se ponen

amarillos cuando comen y luego se les pasa. Este, es el síndrome de Gilbert, pero no

confiere ninguna patología. Pero la coloración representa una alteración en algunos de los

procesos nombrados anteriormente. El tratamiento puede ser médico-farmacológico o

quirúrgico. El síndrome de ictericia es interesante por la enorme posibilidad de aprender de

ello.

- Si la bilirrubina que aumenta es la conjugada, asumimos que ya pasó por el proceso

dentro del hepatocito, por lo tanto el trastorno es post-hepático.

• Falla selectiva de la excreción en el canalículo biliar

• Falla en la secreción de la bilis canalicular

• Obstrucción al flujo biliar

o En conductillos intrahepáticos

o En conductos biliares extrahepáticos

- Cuando la que aumenta es la indirecta, pensamos que el problema está antes del

hepatocito, o sea antes de la conjugación, o en el hepatocito, representando problemas del

transporte, captación o producción. Por ese motivo, las patologías que provocan esto son

sobreproducción de la bilirrubina o déficit de actividad enzimática

• Sobreproducción de bilirrubina que satura la capacidad de conjugarla.

• Déficit de captación hepática o en su transporte intracelular

• Déficit de la actividad enzimática de la glucuronil transferasa

Un ejemplo categórico de ello es la hepatitis, inflamación del hepatocito, no del hígado,

y si esta máquina metabólica está afectada, no conjuga. Aumenta así la bilirrubina libre. En

cambio las obstrucciones la vía biliar, siendo en Chile predominante la obstrucción del

colédoco, conductos biliares extra-hepáticos, provoca un aumento de la bilirrubina

conjugada. A veces esta obstrucción es tan grande que llega a afectar progresivamente la

función del hepatocito, es más tardío. Este es un fenómeno fisiopatológico primario.

Trascrito por:

Valentina Vega

2009