Fisiologa de la Transicin de la intrauterina a la vida extrauterinaNoahHillman,MD,Suhas G.Kallapur,MD, yAlanJobe,MD, PhDInformacin AutorDerechos de autor y la informacin de licenciaVersin editada definitiva del editor de este artculo est disponible enClin PerinatolVer otros artculos en PMC quecitarel artculo publicado.Ir:SumarioLa transicin de un feto a un recin nacido es la adaptacin ms compleja que se produce en la experiencia humana.La adaptacin de pulmn requiere la holgura coordinada de lquido pulmonar fetal, la secrecin de agente tensioactivo, y el inicio de la respiracin constante.Con la eliminacin de la placenta de baja presin, la respuesta cardiovascular requiere cambios sorprendentes en el flujo sanguneo, las presiones y la vasodilatacin pulmonar.El recin nacido tambin debe controlar rpidamente su metabolismo energtico y la termorregulacin.Los mediadores primarios que tanto preparar el feto durante el nacimiento y apoyar la transicin de mltiples rganos son el cortisol y catecolaminas.Las anomalas en la adaptacin se encuentran con frecuencia tras el parto prematuro o parto por cesrea a trmino, y muchos de estos nios necesitarn entrega reanimacin habitacin para ayudar en esta transicin.Palabras clave:Los corticosteroides, las catecolaminas, la funcin pulmonar, la cesrea cardiovascularIr:A. Informacin generalLa transicin de un feto a un recin nacido es la ms compleja adaptacin fisiolgica que se produce en la experiencia humana.Antes de la medicalizacin del parto, la transicin tuvo que ocurrir rpidamente para la supervivencia del recin nacido.Todos los sistemas de rganos estn involucrados en algn nivel, pero las principales adaptaciones inmediatas son el establecimiento de la respiracin de aire al mismo tiempo que los cambios en las presiones y los flujos dentro del sistema cardiovascular.Otras adaptaciones esenciales son cambios notables en la funcin endocrina, el metabolismo de sustrato, y la termognesis(Cuadro1).Entregas basadas hospitalarios aumentan las dificultades para la transicin para muchos fetos debido al uso frecuente de cesreas, partos antes del inicio del parto, la rpida sujecin del cable, y los anestsicos y analgsicos asociados a estas entregas de hospital.El resultado neto es la frecuente necesidad de ayudar al recin nacido con la transicin del nacimiento.Partos prematuros causan dificultades particulares para la transicin y exponen al nio prematuro a la lesin pulmonar de ventilacin mecnica.Estos componentes del feto a la transicin neonatal sern revisados por los partos prematuros ya trmino.

Recuadro 1Los componentes esenciales para una transicin neonatal normal, Liquidacin de lquido pulmonar fetal La secrecin de surfactante, y la respiracin La transicin de fetal a la circulacin neonatal Disminucin de la resistencia vascular pulmonar y el aumento del flujo sanguneo pulmonar Apoyo endocrino de la transicin

Ir:Adaptaciones B. endocrinos a Nacimiento1. El cortisolEl cortisol es la principal hormona reguladora para la maduracin terminal del feto y para la adaptacin neonatal al nacer(1).El "aumento cortisol" se inicia con el interruptor de maternal-transplacentaria corticosteroides derivados a la capacidad de la glndula suprarrenal fetal para sintetizar y liberar cortisol bajo control hipotalmico fetal.Niveles de cortisol fetal en el ser humano son bajos (5-10ug / ml) en relacin con los niveles de cortisol normales hasta aproximadamente 30 semanas de gestacin.Los niveles de cortisol aumentan progresivamente hasta alrededor de 20 ug / ml por cerca de 36 semanas de gestacin y aumentar an ms a cerca de 45ug / ml antes del parto a trmino.Incrementos de cortisol ms durante el parto a pico en los altos niveles de alrededor de 200 ug / ml varias horas despus del parto plazo.El aumento de cortisol fetal en toda la gestacin tarda soporta mltiples cambios fisiolgicos que facilitan la adaptacin neonatal normal.Por ejemplo durante las ltimas semanas de gestacin, la conversin de T4a T3aumentos, la liberacin de catecolaminas por la suprarrenal y otros tejidos aumenta cromafines, las vas metablicas de glucosa en el hgado maduran, tripa aumentos de capacidad digestivos (enzimas induccin), -adrenrgico densidad de receptores aumenta en muchos tejidos incluyendo el corazn y los pulmones, y el sistema tensioactivo en los pulmones se induce para madurar(2).El cortisol en asociacin con el aumento de las hormonas tiroideas se activa la bomba de sodio que borra lquido pulmonar fetal en el nacimiento.Estos cambios de cortisol modulada son normalmente un proceso progresivo de preparacin para el parto ya que los niveles de cortisol aumentan antes de dar a luz y luego un pico poco despus del parto.Este aumento normal de cortisol apoya una transicin integrada despus del nacimiento(Recuadro2) cesrea sin trabajo de parto a trmino embota el aumento postnatal en el cortisol, y las respuestas de cortisol a los nacimientos prematuros tambin son atenuadas debido a la falta de respuesta y la inmadurez de la glndula suprarrenal(3).Una entrega particularmente estresante puede descubrir una insuficiencia suprarrenal "funcional" si la glndula adrenal no puede responder a la creciente tensin.El beb muy prematuros puede tener bajos niveles de cortisol alrededor de nacimiento con sntomas como presin arterial baja que respondan al tratamiento cortisol.En contraste la exposicin prenatal a la corioamnionitis puede aumentar los niveles de cortisol fetal antes de la entrega(4).

Recuadro 2Algunos efectos del cortisol sobre los factores que contribuyen a un feto normal a la transicin del recin nacido Pulmn maduracin - anatoma y surfactante Liquidacin de lquido pulmonar fetal El aumento de la densidad de receptores Gut maduracin funcional Maduracin del eje tiroideo Regular la liberacin de catecolaminas Control de metabolismo de sustrato energtico

2. Las catecolaminasA pesar del entusiasmo de los mdicos a utilizar catecolaminas infusiones para aumentar la presin arterial de los bebs muy prematuros despus del nacimiento, la fisiologa normal de las catecolaminas endgenas durante y despus del nacimiento no se revisan en los ltimos libros de texto neonatologa.El trmino feto humano puede liberar catecolaminas (norepinefrina, epinefrina, dopamina) y de la mdula suprarrenal y otros tejidos simpticas en respuesta a las tensiones fetales de diversos tipos, segn se evalu por los valores de catecolaminas en sangre de cordn(5).El feto prematuro tiene los niveles de catecolaminas cable de altas que el trmino feto y parto por cesrea se asocia con los niveles de catecolaminas de la mdula inferiores.Los detalles de las respuestas de catecolaminas a trmino y pretrmino parto y el alumbramiento se caracterizaron elegantemente por Padbury y sus colegas en una serie de informes a partir de la dcada de 1980.El uso de oveja fetal cateterizado que fueron la transicin a travs de la entrega, demostraron que la norepinefrina y epinefrina incremento a niveles altos a pocos minutos de la entrega y el cable trmino de sujecin(6).En contraste las catecolaminas aumentan ms lentamente despus del parto prematuro, pero a niveles que eran alrededor de 3 veces mayor para la noradrenalina y 5 veces mayor para la epinefrina que despus de parto a trmino.(Fig1)Los aumentos inferiores en catecolaminas en el recin nacido a trmino se asociaron con mayores aumentos en la glucosa en plasma y cidos grasos libres que en el prematuro.Medicin cuidadosa de los umbrales de las respuestas de las ovejas del feto a la epinefrina y la norepinefrina infusin demostrado que el trmino feto tena umbrales ms bajos y una mayor respuesta de la presin arterial, la glucosa y los cidos grasos libres aumentos que hizo los fetos prematuros(7).Los aumentos de catecolaminas en la entrega provinieron principalmente de la liberacin adrenal como adrenalectoma ablacin del aumento de la epinefrina y la norepinefrina y la presin arterial embotado, la glucosa y los cidos grasos aumenta y adaptacin pulmonar(8).El feto est parcialmente protegida de los efectos cardiovasculares y metablicas de estrs mediada por la liberacin de catecolaminas porque la placenta aumenta el aclaramiento de catecolaminas(9).

Figura 1Respuesta de las catecolaminas a la entrega de los corderos plazo, corderos prematuros y corderos plazo siguientes adrenalectoma.Corderos plazo fetal (145 2 das de gestacin) y prematuros (130 1 das de gestacin) se entregaron a 0 tiempo despus de la colocacin del catter fetal....Estos estudios demuestran la importancia de una gran liberacin de catecolaminas como una respuesta normal a el proceso del parto para la adaptacin fetal.El aumento de las catecolaminas es el principal responsable del aumento de la presin arterial despus del parto, adaptacin del metabolismo de la energa, con el apoyo de los sustratos primarios para el metabolismo despus de nacimiento - glucosa y cidos grasos, y para iniciar la termognesis de la grasa marrn.El prematuro segrega ms catecolaminas debido a que los sistemas de rganos son menos sensibles - umbrales de concentracin ms altos para la respuesta y las respuestas ms bajas.La cesrea del feto no laborado deprime la liberacin de catecolaminas.La liberacin de catecolaminas al nacer se puede ver como el "gas" que impulsa las respuestas adaptativas.Sin embargo, la exposicin fetal al cortisol es la "carburador" que es el potente regulador de las respuestas del recin nacido a las catecolaminas.Tratamientos con corticosteroides prenatales reducen los niveles de catecolaminas en los recin nacidos prematuros en comparacin con los bebs no expuestos(10).Tratamientos de cortisol de ovejas fetal tambin disminuyen en gran medida el aumento postnatal en tanto norepinefrina y epinefrina(11)(Fig2).Sin embargo, los animales tenan una mejor adaptacin cardiovascular y metablica para el parto prematuro.Estos estudios demuestran la importancia tanto de cortisol y catecolaminas a adaptaciones al nacimiento.

Figura 2Cortisol prenatal altera la secrecin de catecolaminas y la presin arterial respuestas postnatales a la entrega en corderos prematuros.Ovejas fetal haba catteres vasculares puesto a 122-125 das de gestacin y los fetos fueron asignados al azar a una de cortisol de 60 horas o...Otras sustancias vasoactivas tales como la renina y angiotensina II tambin aumentar en gran medida al nacer en asociacin con los aumentos en la presin arterial(12).El efecto neto es la exposicin normal del recin nacido a niveles muy altos de mltiples sustancias vasoactivas para apoyar la adaptacin.La fisiologa bsica de estos agentes fue descrita hace ms de 20 aos en modelos animales con la confirmacin en el plazo y moderadamente recin nacidos prematuros.Gran parte de este trabajo se podra repetir rentable para los lactantes de peso extremadamente bajo al nacer para entender mejor cmo pueden ser dysregulated sus respuestas catecolaminas a parto prematuro y de mejores terapias diana.Por ejemplo, Ezaki y sus colegas informaron recientemente que los neonatos de muy bajo peso al nacer con hipotensin severa tenan una conversin disminucin de la dopamina a noradrenalina(13).

3. hormonas tiroideasEl eje de tiroides madura en la gestacin tarda en paralelo con el aumento de cortisol con un aumento de la tiroides simulando hormonal (TSH), T3y T4niveles, y la disminucin de los niveles de rT3 como enfoques plazo(14).Despus del nacimiento plazo, TSH picos de forma rpida y disminuye, y T3y T4incremento en respuesta principalmente al aumento de cortisol, al pinzamiento del cordn y al estmulo fro de nacimiento.Ablacin aguda de la funcin tiroidea al nacer no alter en gran medida la termognesis o adaptacin cardiovascular en animales de experimentacin.Sin embargo, la inhibicin de la funcin tiroidea ms crnicamente antes del nacimiento interfiri con la adaptacin postnatal cardiovascular y la termognesis en corderos recin nacidos(15).Estos resultados demuestran un papel de apoyo y de preparacin para las hormonas tiroideas para el parto en lugar de como moduladores agudos de adaptacin endocrina a nacer.Por ejemplo, las infusiones fetales de T3 y cortisol pueden activar el Na+,K+, ATPasa que ayuda lquido pulmonar fetal claro despus del nacimiento(16).Recin nacidos a trmino con hipotiroidismo congnito en general no tienen anormalidades de adaptacin neonatal temprana que son evidentes en el ambiente controlado de los partos hospitalarios.Recin nacidos prematuros muy tiene una tiroides transicin funcional romo de feto a la vida del recin nacido, con muy bajos niveles de plasma T3y T4relativa a recin nacidos a trmino.Los efectos de la funcin tiroidea deprimida en la temprana transicin post-natal en el prematuro no estn claras, pero probablemente contribuyen a la conducta adaptativa deprimida del prematuro.Ir:

C. Adaptaciones metablicas1. Energa MetabolismoLas necesidades de energa fetales estn soportados principalmente por la transferencia transplacentaria de la glucosa para el feto(17).Aunque el hgado del feto es capaz de gluconeognesis desde la gestacin temprana, la gluconeognesis es mnima durante la homeostasis normal del feto.Ms bien como trmino se acerca a la glucosa y otros sustratos estn siendo almacenada en forma de glucgeno y grasa en previsin de nacimiento en la insulina alta y baja de glucgeno ambiente fetal.Con la entrega y el pinzamiento del cordn, se retira el suministro de glucosa materna, y los niveles de glucosa en plasma normalmente se caen las primeras horas despus del nacimiento.El nivel de cidos grasos libres de la glucosa y se acompaan de una disminucin de la insulina y aumentan de glucgeno, las hormonas homeostticos de glucosa normal.Sin embargo, la gran liberacin de catecolaminas y aumento de cortisol son probablemente los principales reguladores de agudos de glucosa en plasma y los niveles de cidos grasos libres en el perodo neonatal inmediato.Por ejemplo, la adrenalectoma de la oveja fetal que recibi embota recambio de cortisol y retrasa el aumento posterior a la entrega en cidos y da como resultado la hipoglucemia persistente (grasos libres en plasma8)(Fig.1).Tratamientos fetal con cortisol disminuyen el aumento de catecolaminas en el nacimiento, pero aumentan tanto la glucosa en plasma, y los cidos grasos libres en relacin con los animales control(11)(Fig.2).Por lo tanto, las adaptaciones metablicas a nacer estn regulados por cambios agudos en la insulina y glucgeno, sino tambin por las catecolaminas y cortisol en recin nacidos a trmino.Respuestas de cortisol y catecolaminas a parto prematuro se dysregulated con menos cortisol y ms liberacin de catecolaminas.El prematuro tambin tiene glucgeno mnima y las reservas de grasa(17).Por lo tanto, la disponibilidad de sustratos de energa durante la transicin nacimiento ser severamente difcil para el parto prematuro.Este aspecto de la adaptacin en el perodo neonatal inmediato es tratada rutinariamente con infusin de glucosa para prevenir la hipoglucemia.Sin embargo, los efectos integrados de las alteraciones endocrinas y las respuestas a las infusiones de glucosa no han sido bien descrita en neonatos de extremadamente bajo peso al nacer.

2. TermorregulacinLa temperatura del cuerpo del feto es de aproximadamente 0,5 C por encima de la temperatura materna.Aunque el feto produce calor a partir del metabolismo, que el calor se disipa eficazmente a travs de la placenta y de las membranas fetales.Al nacer la liberacin simptico como resultado de los estmulos redundantes de aumento de la oxigenacin, la ventilacin, la oclusin del cordn y un estmulo fro a la piel activa la termognesis por el tejido adiposo marrn(18).Este potencial respuesta termognica ha desarrollado durante la gestacin tarda por un aumento en el tejido adiposo marrn alrededor del rin y en las zonas interescapular de la espalda para convertirse en aproximadamente 1% del peso fetal a trmino(19).Tejido adiposo marrn genera calor desacoplando el metabolismo oxidativo de la sntesis de ATP en las mitocondrias, con el lanzamiento de calor(18).Este desacoplamiento est mediada por la protena de la membrana mitocondrial protena desacoplante 1 (UCP1) que se activa por la noradrenalina liberada por la inervacin simptica de tejido adiposo marrn.Niveles UCP1 aumentan en el tejido adiposo marrn durante la gestacin tarda en respuesta a una conversin local de la T4a T3y para la induccin de la sntesis de UCP1 en respuesta a los crecientes niveles de cortisol en el plasma fetal como enfoques plazo.As, las mismas hormonas que modulan la preparacin del feto durante el nacimiento y el perodo de transicin son fundamentales para la termognesis por el tejido adiposo marrn.El trmino infantil tambin puede generar algo de calor estremecindose termognesis, que es un aumento de la actividad del msculo esqueltico no con propsito sealado por las terminaciones nerviosas cutneas a travs de las neuronas motoras centrales.Temblando termognesis parece ser de importancia secundaria para el ser humano recin nacido.El prematuro humano es una desventaja importante para la termorregulacin despus del nacimiento como el tejido adiposo marrn no se ha desarrollado en la cantidad o el potencial de respuesta para un estrs por fro.Ir:

D. cardiovasculares AdaptacionesLos cambios profundos en el sistema cardiovascular se producen despus de la entrega en respuesta a la eliminacin de la placenta de baja resistencia como la fuente de intercambio de gases fetal y la nutricin.Gran parte de nuestro conocimiento sobre la adaptacin cardiovascular despus del nacimiento se basa en estudios en animales, especialmente las ovejas.Los cambios principales son un aumento en el gasto cardaco y la transicin de la circulacin fetal a un tipo adulto de la circulacin.Se requiere aumento del gasto cardaco prever aumentos en el metabolismo basal, el trabajo de la respiracin, y la termognesis.En el feto prxima al plazo, el gasto ventricular combinada es de aproximadamente 450 ml / kg / min, con la salida del ventrculo derecho que representa el 2/3 de la del gasto cardaco y el ventrculo izquierdo expulsa 1 / tercio del gasto cardaco(20).Poco despus del nacimiento, los cambios en la circulacin de "paralela" a la "serie", donde la salida del ventrculo derecho es igual a la de salida del ventrculo izquierdo.El gasto cardaco casi se duplica despus del nacimiento hasta aproximadamente 400 ml / kg / min (para el derecho y el ventrculo izquierdo).Esto marc aumento de paralelismos gasto cardaco de cerca el aumento de consumo de oxgeno.Los rganos que experimentan aumento del flujo sanguneo despus del nacimiento son los pulmones, el corazn, los riones y el tracto gastrointestinal(21).Aunque no se conocen los mecanismos precisos que median aumento del gasto cardaco despus del nacimiento, el aumento de cortisol y vasoactivos hormonas, que incluyen las catecolaminas, el sistema renina-angiotensina, vasopresina y hormona tiroidea contribuir al apoyo de la presin arterial y la funcin cardiovascular(20).En el feto, la sangre relativamente bien oxigenada de la placenta se entrega a travs del cordn umbilical y venoso ductus.Este conducto de sangre venosa entra en la aurcula derecha desde la vena cava inferior y se dirige preferentemente a la aurcula izquierda por el foramen vulo y posteriormente entregado preferentemente al cerebro y la circulacin coronaria por el ventrculo izquierdo fetal.El ventrculo derecho es el ventrculo predominante en el feto, y la mayora de la salida del ventrculo derecho pasa a la aorta descendente a travs del conducto arterioso ya que la sangre muy poco entra en la circulacin pulmonar.Con el nacimiento y la eliminacin de la placenta baja resistencia, aumenta el flujo sanguneo a la circulacin pulmonar.Poco despus de que comience el cierre funcional nacimiento del conducto arterioso.Los mecanismos que contribuyen a la elevada resistencia vascular pulmonar en el pulmn fetal son principalmente la baja tensin de oxgeno y el flujo sanguneo pulmonar bajo que suprime la sntesis y liberacin de xido ntrico (NO) y la prostaglandina I2desde el endotelio pulmonar(22).La exposicin del feto a la hipoxia aumenta la ya elevada resistencia vascular pulmonar y la hiperoxia disminuir la resistencia vascular pulmonar y aumentar el flujo sanguneo pulmonar fetal(23).Experimentalmente, la ventilacin del pulmn fetal sin cambiar la oxigenacin disminuir la resistencia vascular pulmonar y aumentar el flujo sanguneo pulmonar por 400%.Con la entrega, ventilacin y oxigenacin, NO y PGI2aumento con un rpido descenso de la resistencia vascular pulmonar.El uso de oxgeno suplementario para la iniciacin de la ventilacin provocar que la resistencia vascular pulmonar para disminuir ms rpidamente con la resultante aumento ms rpido en el flujo sanguneo pulmonar(24).Sin embargo, no hay ningn beneficio en la oxigenacin sistmica, y los vasos pulmonares, posteriormente, ser ms refractaria a la dilatacin por NO o acetilcolina.

La transicin cardiovascular al nacer tambin es modulada por los corticosteroides.La exposicin de los fetos de ovejas a la betametasona aumento del flujo sanguneo pulmonar fetal, pero no alter la vasodilatacin pulmonar postnatal en ovejas de parto prematuro(25).La funcin cardaca despus del nacimiento pretrmino se mejora por la exposicin prenatal a los corticosteroides(7).El aumento de la presin arterial del feto y del recin nacido, al igual que el gasto cardaco y la contractilidad ventricular izquierda.Estos efectos se explican en parte por un aumento en la sealizacin de los receptores beta a un aumento de AMP cclico.Del mismo modo adrenalectoma extirpa el aumento de la presin arterial que normalmente se produce en el nacimiento(8)(Fig.2).Por lo tanto, aunque hay mediadores especficos, tales como NO y PGI2que facilitan la transicin cardiovascular, el tema consistente es que los mismos mediadores - corticosteroides y catecholines tambin facilitan esta transicin.

La saturacin de oxgeno fetal normal de la sangre en la aurcula izquierda es de aproximadamente 65%(26).Durante el parto el feto humano tolera saturaciones de oxgeno tan bajas como 30% sin desarrollar acidosis(27).Despus del nacimiento, la saturacin pre-ductal en lactantes normales plazo aumenta gradualmente hasta alrededor de 90% a los 5 minutos de edad(28).Este conocimiento es importante evitar la administracin innecesaria de oxgeno suplementario durante la reanimacin.Ir:

E. pulmonares AdaptacionesFluido 1. pulmonar fetal,La adaptacin ms esenciales para el nacimiento es el inicio de la respiracin, pero los espacios areos del pulmn fetal se llenan de lquido pulmonar fetal.Qu es el lquido pulmonar fetal y cmo se borra de los espacios areos?Lquido pulmonar fetal es secretada por el epitelio de las vas respiratorias como un filtrado del fluido intersticial del pulmn por el transporte activo de cloruro de(29).En consecuencia, el contenido de cloruro de lquido pulmonar fetal es alta y el contenido de protenas es muy bajo.La tasa de produccin es alto, aunque las mediciones directas no estn disponibles para el feto humano.El volumen de lquido pulmonar fetal de los aumentos de las ovejas de mediados de gestacin y la tasa de secrecin aumenta hasta aproximadamente 4 ml / kg / hr por la gestacin tarda(30).Produccin y mantenimiento del volumen normal de lquido pulmonar fetal es esencial para el crecimiento normal de los pulmones.El gradiente electroqumico para la produccin de lquido pulmonar fetal es sustancial y puede sobre-distender los espacios areos.Este comportamiento de la produccin de lquido pulmonar fetal se utiliza para ventaja para obstruir la trquea, que distender los pulmones hipoplasia de los fetos con hernia diafragmtica.

En experimentos con conejos fetales y ovejas, sosa y colegas demostraron que la produccin de lquido pulmonar fetal disminuy antes del inicio del trabajo y el volumen de fluido de pulmn en los espacios areos disminuyeron desde alrededor de 25 ml / kg a 18 ml / kg(31).El volumen de lquido pulmonar fetal disminuy an ms con el trabajo de tal manera que las vas respiratorias contena aproximadamente 10 ml / kg en el parto.Harding y Hooper medir un volumen de lquido del espacio areo de aproximadamente 50 ml / kg en ovejas feto a trmino y sin trabajo, que es aproximadamente el doble de la capacidad residual funcional del cordero recin nacido plazo despus de la adaptacin a la respiracin de aire(30).

Las adaptaciones endocrinas que comienzan antes del parto son fundamentales para el lquido de limpieza.Cortisol, hormonas tiroideas y catecolaminas todo aumento y cerraron el cloruro de secrecin activa mediada de lquido pulmonar fetal y activan la basal Na+,K+, ATPasa de las clulas tipo II en el epitelio de las vas respiratorias.De sodio en el lquido pulmonar fetal entra en las superficies apicales de las clulas de tipo II y se bombea hacia el intersticio con agua y otros electrolitos siguiente forma pasiva, eliminando as el fluido de las vas respiratorias.En la oveja fetal prematuro, la infusin de cortisol y T3se activar la bomba de sodio, que normalmente ocurre a trmino(16).Los componentes del lquido pulmonar fetal y luego se borran directamente en la vasculatura o por medio de vasos linfticos del intersticio pulmonar durante muchas horas.

Esta holgura de un gran volumen de fluido del espacio areo es notablemente eficiente normalmente.La contribucin esencial de activacin de Na+transporte fue demostrado por dificultad respiratoria en los animales de la inhibicin amilorida del Na+,K+, y ATPasa.Los ratones con defectos Na+transportistas va a morir despus del parto debido a la falta de esclarecimiento de lquido pulmonar fetal(32).El escenario clnico frecuente en retencin de lquido pulmonar contribuye a la adaptacin respiratoria pobres es el parto quirrgico de los nios que no estaban en el trabajo.Estos nios no aumentan sus saturaciones de oxgeno tan rpidamente como vaginalmente entregados recin nacidos a trmino(28),y hay una mayor incidencia de taquipnea transitoria del recin nacido y otras morbilidades respiratorias(29)(Tabla1).En estudios experimentales en las ovejas, el aumento del volumen de lquido pulmonar fetal interfiere con la adaptacin respiratoria y parto vaginal facilita la adaptacin en relacin con la entrega operativa a volmenes equivalentes de lquido pulmonar fetal(33).

Mesa 1morbilidades respiratorias se incrementan en la seccin de partos por cesrea sin trabajo en relacin con los partos vaginales despus de una cesrea anterior.La taquipnea transitoria del recin nacido es ms frecuente en los bebs prematuros tardos.Este sndrome se cree que resulta directamente del despacho ineficaz de lquido pulmonar fetal debido a inadecuada Na+transporte, ya sea por los nmeros disminuidos de transportistas o falta de activacin(34).Los recin nacidos prematuros tambin han disminuido Na+transporte, y los bebs prematuros tardos con taquipnea transitoria del recin nacido tienen bajas cantidades de surfactante(35).Por lo tanto, el lactante con taquipnea transitoria del recin nacido tiene inmadurez de Na+de transporte y una tendencia a que la deficiencia de surfactante mientras el beb con RDS tiene deficiencia de surfactante ms severa que tambin incluye inmaduro Na+transporte.Estas dos enfermedades son probablemente, de hecho, un continuo de estas dos anormalidades de leve a grave.

Un clculo hipottico puede ayudar al clnico a entender por qu lquido pulmonar puede comprometer la adaptacin neonatal.Si el 3 kg recin nacido a trmino tiene alrededor de 30 ml / kg de lquido pulmonar fetal en los espacios areos en el parto por cesrea sin trabajo infantil y que est intubado, entonces ningn lquido pueda drenar de forma pasiva de los pulmones.Suponiendo que el volumen de la sangre de este infantil es de 80 ml / kg y el hematocrito es del 50%, entonces el volumen de plasma es de 40 ml / kg.El lquido pulmonar fetal se mover desde el espacio areo en el intersticio pulmonar inicialmente interferir con la mecnica pulmonar y el intercambio gaseoso.Este lquido entonces ser transferida al plasma, que si esto ocurri de forma aguda ampliara el volumen de plasma de 40 ml / kg a 70 ml / kg.Esta transferencia se produce durante horas en la realidad.Sin embargo, el volumen de lquido pulmonar fetal que debe ser acomodado durante la adaptacin neonatal se aade estrs para el recin nacido.

2. La respiracin al nacerEl componente esencial para la adaptacin neonatal al nacimiento es el mantenimiento del esfuerzo respiratorio adecuado.Los estmulos que cambian el patrn de respiracin fetal de manera prcticamente instantnea a la respiracin continua permanecen incompletamente definidos y probablemente son redundantes, ya que son los estmulos para otras adaptaciones al nacimiento.La mayor parte de la informacin sobre la respiracin fetal y de transicin despus del nacimiento es a partir de estudios muy antiguos que utilizan modelos de oveja fetal, con un poco de la verificacin en el feto humano(36).El estado del feto en el tero se puede clasificar en el sueo REM y el sueo tranquilo, sin perodos claros de la vigilia.Durante el sueo REM, el feto tiene actividad respiracin irregular caracterizado por largo inspiratorio y espiratorio veces con el movimiento de los volmenes variables de lquido pulmonar fetal (mezclado con el lquido amnitico) dentro y fuera del pulmn.La respiracin fetal, la deglucin y actividades lamiendo estn confinados al sueo REM, con movimientos mnimos durante el sueo tranquilo.Hipoxia fetal suprime la respiracin fetal mientras que los altos fetales PO2valores estimulan la respiracin fetal.Con el nacimiento, la oveja fetal no se respira constantemente hasta que se sujeta el cable.Esta observacin ha generado la hiptesis de que la respiracin es suprimida por una sustancia derivada excepto la placenta en el estado REM.Ovejas Fetal prostaglandina E dado2infusiones detienen la respiracin, y el tratamiento con inhibidores de la sintetasa de la prostaglandina, tales como la indometacina causan la respiracin fetal continua(37).El efecto neto es que el normal de fetal a los resultados de transicin neonatal en el rpido inicio de la respiracin vigorosa debido a los estmulos combinados de pinzamiento del cordn (y la eliminacin probable de prostaglandinas catabolizados rpidamente que suprimen la respiracin), tctiles difusa y estmulos de fro que actan centralmente, y los cambios en PCO2y PO2niveles en la sangre.El recin nacido no se inicie la respiracin si la hipoxia es grave.Cabe destacar que, en ausencia de hipoxia, prcticamente todos los recin nacidos a trmino iniciarn efectivamente respiracin.La mayora de los bebs muy prematuros tambin con xito iniciar respirar si se les da la oportunidad(38).

3. El surfactante de pulmn y AdaptacinEl adecuado desarrollo del pulmn fetal para apoyar el intercambio de gases es la adaptacin esencial en la preparacin para el parto.Durante el ltimo tercio de la gestacin el pulmn fetal septates en unos 4 millones de sculos distales (bronquiolos respiratorios y los conductos alveolares) derivadas de las 17 generaciones de las vas respiratorias por cerca de 32 semanas y luego ms separa para formar los alvolos(39).En paralelo, la masa de tejido del parnquima pulmonar disminuye en relacin con el peso corporal de tal manera que el volumen de gas potencial de las vas respiratorias y el aumento de alvolos en gran medida.Al mismo tiempo de aproximadamente 22 semanas de gestacin lpido surfactante edad y las protenas lipoflicas SP-B y SP-C comenzar a ser sintetizado y agregadas en cuerpos lamelares en el tipo de maduracin de clulas II(40).Los cuerpos lamelares son el almacenamiento y paquetes de secrecin para los componentes activos esenciales de vista biofsico tensioactivo.Como se madura el pulmn, ms y ms de los cuerpos lamelares son liberados en el lquido pulmonar fetal y posteriormente se mezclan con el lquido amnitico o se ingiere.Por tipo de trmino clulas II en el pulmn fetal contienen mucho ms surfactante pulmonar que lo hace el adulto, y este gran grupo de surfactante est a punto para el lanzamiento antes y durante el parto.

Cuando se acerca la entrega, cesa la secrecin de lquido pulmonar fetal (ver arriba) y el volumen de lquido pulmonar fetal puede disminuir.Simultneamente, tensioactivo se secreta en el fluido pulmonar fetal con mano de obra, lo que aumentar la concentracin de tensioactivo en el lquido pulmonar fetal(41).Los presuntos mediadores de esta secrecin son los aumentos de catecolaminas que estimulan los receptores beta.Agonistas purinrgicos como ATP tambin pueden promover esta secrecin previa a la entrega.Posteriormente, el inicio de la ventilacin despus del nacimiento provoca estiramiento alveolar y, por tanto, deformaciones de las clulas de tipo II, otra seal de secrecin.El gran aumento de las catecolaminas despus del parto, probablemente, ms estimula la secrecin de surfactante.En los animales plazo poco despus del nacimiento, el tamao de la piscina alveolar de tensioactivo es de aproximadamente 100 mg / kg.Este valor es 5 a 20 veces mayor que la cantidad de surfactante en los alvolos de los animales adultos sanos o seres humanos.Aunque hay mediciones estn disponibles para el trmino humano, un valor similar se basa probablemente en la cantidad de tensioactivo presente en el lquido amnitico a trmino.As, el trmino feto se asegur de tener surfactante adecuado para la transicin a la respiracin de aire(42).El elevado tamao de la piscina surfactante disminuye a niveles adultos ms de la primera semana de vida en modelos animales.Tras la entrega operativa de corderos prematuros, se logra una piscina surfactante estable de surfactante alveolar en aproximadamente 3 horas a pesar de la prohibicin del trabajo(43).Aunque no ha habido la secrecin de surfactante antes de la entrega, los endocrinos y pulmonares efectos elsticos permiten que el pulmn fetal no laborado para adaptarse rpidamente a respirar aire.Los eventos secretoras concurrentes con el nacimiento no agotan apreciablemente tiendas de surfactante en clulas tipo II debido a la sntesis de surfactante y el embalaje en los cuerpos lamelares contina y el surfactante que ha sido secretada tambin se recicla de nuevo en clulas tipo II para la secrecin, segn sea necesario(44).

El pulmn prematuro tiene varias desventajas para la transicin a la respiracin de aire.El pulmn estructuralmente inmadura tiene menos potencial de volumen de gas de pulmn en relacin con el peso corporal y las necesidades metablicas, y la secrecin de lquido pulmonar fetal puede no cesar antes y despus del parto, lo que retrasar la liquidacin de lquido pulmonar fetal.Adems, la cantidad de tensioactivo almacenada en las clulas de tipo II es baja, y por tanto menos tensioactivo puede ser secretada en respuesta a nacimiento.El resultado es una menor concentracin de agente tensioactivo para formar una pelcula superficial y estabilizar el pulmn.Sorprendentemente muchos pulmones prematuros pueden adaptarse, tal vez con un poco de ayuda de la presin positiva continua en la va area.El pequeo tamao de la piscina alveolar surfactante no tiene que ser ms de alrededor de 5 mg / kg para el cordero prematuro apoyado por presin positiva continua(45).Este resultado ilustra que el trmino beb tiene grandes excesos de surfactante para asegurar una transicin exitosa a la respiracin de aire.

4. Lesiones del prematuro del pulmnLa transicin de un feto a un recin nacido requiere la iniciacin de la respiracin, la remocin de lquido de las vas respiratorias, y la ventilacin de los espacios areos distales.Los recin nacidos normales inflar sus pulmones al nacer mediante la generacin de grandes respiraciones presin negativa, que tiran del lquido pulmonar de las vas respiratorias en los espacios areos distales.El nio sigue borrar lquido pulmonar con inflaciones posteriores(46,47).Respiracin espontnea conejos recin nacidos moverse rpidamente el lquido de sus vas respiratorias a los alvolos y, posteriormente, en el intersticio en el nacimiento, con 50% de aireacin pulmonar que ocurre con las tres primeras respiraciones.Ellos utilizan un aumento del volumen inspiratorio en relacin al volumen espiratorio para lograr la capacidad residual funcional (FRC)(47).La mayor parte de la liquidacin de lquido pulmonar fetal se produce durante la inspiracin, con un retorno de lquido pulmonar en las vas respiratorias durante la espiracin PEEP cuando no se utiliza(47).En conejos prematuros nacidos, el uso de PEEP durante el inicio de la ventilacin facilita el desarrollo de FRC y tratamiento surfactante crea una distribucin ms uniforme de la FRC(48,49)

Muchos bebs prematuros o plazo asfixiado no tienen respiracin espontnea adecuada al nacer y requieren ventilacin con presin positiva.Los bebs prematuros tienen pulmones inmaduros que son ms difciles de ventilar debido al surfactante insuficiente para disminuir la tensin superficial y mantener FRC.Las vas respiratorias en el tramo de pulmn prematuro con ventilacin con presin positiva y las piscinas de surfactante disminuido contribuyen a la expansin no uniforme del pulmn con reas de distensin focal excesiva y atelectasia(50,51).La ventilacin inicial del pulmn prematuro se producir antes de la mayor parte del surfactante endgeno se secreta y la terapia surfactante no puede prcticamente se dar antes del inicio de la ventilacin.El movimiento del lquido en la interfase aire a travs de las clulas epiteliales genera altas fuerzas de superficie que distorsionan las clulas y daan el epitelio de las vas areas pequeas, una caracterstica destacada en los recin nacidos en los pulmones de los bebs que han muerto de SDR(52,53).CPAP o PEEP deben reducir al mnimo el movimiento de fluido en las vas respiratorias, y el tensioactivo bajar la presin requerida para mover el fluido en las vas respiratorias pequeas y disminuir la lesin de movimiento de fluido(48,54).Tan slo seis grandes respiraciones de volumen de marea al nacer pueden eliminar el tratamiento con surfactante en las respuestas de ovejas prematuro debido a la lesin pulmonar aguda(55).En los modelos de ovejas prematuros, hemos demostrado que tramo de la va area se produce durante el inicio de la ventilacin y la inicial lesin est localizada principalmente a los bronquios y los bronquiolos(53).Genes respuesta de fase aguda implicadas en la inflamacin, la angiognesis, la remodelacin vascular y la apoptosis se activan dentro del pulmn, e inmunolgicamente protenas activas (HSP70, Hsp60) fueron liberados por el epitelio de las vas respiratorias en el lquido del espacio areo(56).

Al igual que con las ovejas prematuro, ventilada muy bajo peso al nacer (MBPN) se han incrementado las citoquinas pro-inflamatorias (IL-8, IL-1, IL-6 y MCP-1) en los aspirados traqueales pronto despus del nacimiento, que se correlacionan con un mayor riesgo de DBP(57).Ventilacin de los recin nacidos prematuros con dificultad respiratoria aument los niveles plasmticos de IL-1, IL-8 y TNF- y los niveles de la citoquina antiinflamatoria IL-10 (disminucin de58).Hemos demostrado que, independientemente del volumen corriente o PEEP utilizado, inicio de la ventilacin en surfactantes, corderos prematuros deficientes llenas de lquido es perjudicial(56,59).Pequeos aumentos en el tamao de la piscina surfactante endgeno pueden aumentar la uniformidad de la expansin de los pulmones y por lo tanto reducir la lesin focal(60).El pulmn prematuro es probable que el riesgo de lesin de las vas respiratorias pequeas y grandes del inicio de la ventilacin durante la reanimacin.Puntos clave1. La transicin de fetal a la vida extrauterina es la suma de mltiples adaptaciones de rganos rpidos que a menudo tienen mediadores redundantes.2. Los mediadores primarios que tanto preparar el feto durante el nacimiento y apoyan las transiciones mltiples de rganos son el cortisol y las catecolaminas.3. La adaptacin de pulmn requiere la holgura coordinada de lquido pulmonar fetal, la secrecin de agente tensioactivo, y el inicio de la respiracin constante.4. Transicin cardiovascular requiere cambios notables en el flujo sanguneo, las presiones y la vasodilatacin pulmonar.5. Las anomalas en la adaptacin son frecuentes tras el parto prematuro o parto por cesrea a trmino.Ir:Agradecimientos