R3GYO FRANCISCO JAVIER FLORES OCAMPO

INERVACION DE PISO PELVICOEl plexo sacro se localiza en la pared posterolateral

de la pelvis menor, los 2 nervios principales del plexo son el nervio ciatico y en nervio pudendo

NERVIO PUDENDOConstituido por el ramo anterior de S2, S4 Este plexo descansa sobre el músculo coccígeo.Sale de la pelvis por la escotadura ciática mayor,

infrapiramidalmente. Posteriormente rodea la espina ciática y vuelve al interior de la pelvis, lateralmente a la pared de la fosa isquiorrectal (por la escotadura ciática menor

⇒ El trayecto dentro de la fosa isquiorrectal es corto y se ramifica pronto en sus ramos terminales:

⇒ Nervio perineal: rama inferior. ⇒ Llega al borde interior del músculo transverso

profundo del periné y se bifurca en: ⇒ Ramo superficial ⇒ Ramo profundo o bulbouretral

⇒ Antes de bifurcarse origina una rama perineal lateral para el músculo transverso superficial que va por debajo de la aponeurosis perineal superficial a lo largo de todo el borde medial del músculo isquiocavernoso hasta que pasa a superficial dando ramas en los labios mayores, donde también llega el ramo superficial del periné.

⇒ El ramo profundo perfora la aponeurosis perineal media y origina ramas para:

⇒Músculo transverso superficial del periné ⇒Músculo transverso profundo del periné

Exploracion de reflejos sacrosLa integridad de las estructuras neuromusculares de

los segmentos sacros S2-4 pueden valorarse por medio de los llamados reflejos sacros

Reflejo analReflejo bulvocabernoso

REFLEJO ANAL realiza estimulando la piel perianal y observando la

contracción del esfínter anal, Si la respuesta positiva se objetiva una contracción súbita del esfínter anal. Su positividad indica únicamente la integridad de la vía refleja sacra.

Reflejo Bulvocabernoso este reflejo se explora estimulando el clítoris mientras se explora el ano con la otra mano. Si la respuesta positiva se objetiva una contracción súbita del esfínter anal. Su positividad indica únicamente la integridad de la vía refleja sacra.

Del Río C, et al. Exploración neurológica y neurofisiológica del suelo pelviano

INERVACIÓN VESICOURETRALEl tracto urinario inferior recibe triple inervación a través del:

• parasimpático• simpático• somáticoActúan sinérgicamente modulado por los centros medulares y encefálicos

REGULACIÓN ENCEFÁLICAEn Tronco Encefalico existen centros de actividad facilitadora de la micción.

 En el  cortex la actividad predominante es inhibitoria.

 Una vez iniciada la micción, puede contraerse voluntariamente el esfínter externo de la uretra para interrumpir la micción.

REGULACIÓN ENCEFÁLICAEn cuanto al bulbo

raquídeo:el núcleo raphe magnus serotoninérgico modula estímulos procedentes de la vejiga y el núcleo reticular magnocelular está relacionado con la inhibición de motilidad vesical

 Conecta con ME por vías descendentes bien conocidas

 Inhibidor

 Por encima de los centros medulares el centro más importante facilitador de la micción se encuentra a nivel de la protuberancia.

 El centro pontino: en contacto con el centro sacro por fibras retículo espinales  Facilitador

 Núcleo mesencefálico en relación a inhibición de la micción

REGULACION ENCEFALICA

NEUROTRANSMISORES Acetilcolina, noradrenalina, prostaglandinas, sustancia P, encefalinas, GABA,etc.  Sustancia P y el neuropéptido Y contraen la vejiga

 Polipéptido vasointestinal(VIP) la relaja.

 La acción de cada uno de ellos está por determinar.

SISTEMA PARASIMPÁTICO

Centro de lamicción S2-S4 Nervios pélvicos

(preganglionares) Células ganglionares

en pared vesical

SISTEMA SIMPÁTICOCentros motorsimpático T10 - L2. Nervio hipogástrico Fibras postganglionares

en vejiga.

INERVACIÓN MOTORA SOMÁTICADesde el asta

anterior de ME: Niveles S2-S4 formando e Nervio pudendo

Esfínter estriado uretra y m.suelo pélvico

Los centros supramedulares ejercen alternativamente impulsos facilitadores e inhibidores hasta la vejiga por medio de fibras :

•Parasimpáticas (S2-S4) : n.pélvicos --> Detrusor: contracción Esfínter interno: relajación

•Simpáticas (T10-L2) : n.hipogástrico --> Detrusor: relajación Esfínter interno: contracción

•Somáticas motoras (S2-S4) : n.pudendo --> Esfínter estriado uretra Esfínter anal

Receptores en vejiga y Periné

Vías sensitivas o Aferentes Nervios pélvicos

Centro medular de la micción S2-S4

Núcleo pontino Cortex cerebral Deseo miccional

FISIOLOGIA DE LA MICCIONLa alternancia de ambas fases es

producto de un permanente control mutuo (Inhibición recíproca) entre simpático y parasimpático.

Su desequilibrio puede originar incontinencia urinaria.

Entre continencia y micción se da un simple mecanismo de “on-off switching” en circuitos neurales que mantienen en relación recíproca la vejiga y la uretra

FISIOLOGIA DE LA MICCIONPara un correcto funcionamiento, se requiere un

reservorio un mecanismo de cierre competente coordinados por un control neurológico permanente.

Debemos por tanto atender a estos tres elementos: fase llenado, fase de evacuación y control neurológico

FISIOLOGIA DE MICCION

FASE DE LLENADOEl reservorio es la vejiga. Permite el llenado a baja presión,

por las propiedades viscoelásticas de su pared.

Primero se produce el estiramiento de las fibras elásticas hasta un límite en que participan las fibras colágenas, manteniendo un tono constante :acomodación

FASE DE LLENADO Predominio del sistema simpático Inhibición del parasimático. Por efecto betaadrenergico:

relajación del detrusor Por efecto alfa1 adrenérgico

:cierre del cuello vesical Por inervación somática del suelo

pélvico y esfínter externo:la contracción voluntaria del diafragma pélvico permite evitar la fuga al aumentar la presión uretral

FASE DE VACIADOPara que salga la orina la presión

intravesical debe superar a la resistencia uretral.

La supresión de las señales inhibidores encefálicos con lleva una descarga parasimpática e inhibición del simpático y somático.

Por estímulos parasimpáticos colinérgicos se contrae el detrusor

La inhibición simpático ,consigue relajar cuello vesical y uretra

La inervación somática relaja el esfínter externo

REFLEJO DE LA MICCIÓNEstímulo en los receptores de

vejiga y periné Provocan potenciales de acción que se transmiten por los nervios pélvicos hasta los segmentos S2-S4

En estos niveles sacros se originan fibras parasimpáticas que vuelven que vuelven a inervar al detrusor

El parasimpático produce la contracción del detrusor y relajación del esfínter interno : sale

la orina

MUSCULO DETRUSORRecibe inervaciónParasimpática(Receptores

colinérgicos muscarínicos)

Contracción• Simpática

(Receptores beta adrenérgicos)

Relajación

El músculo detrusor tiene fibras muy dispersas, pero cuando se contraen son muy eficaces, contracción que provoca una continuidad entre vejiga, trígono y uretra, de modo que la estructura se transforma en un tubo por el que se vacía la orina

RECEPTORES VESICALES En las paredes de la vejiga

existen receptores sensoriales: Propioceptivos: de presión y

volúmen (sobre todo en trígono)

Esteroceptivos : táctiles,dolorosos y Térmicos (en mucosa y submucosa)

Se estimulan llegando a determinada cantidad

de orina (150-220 ml)

ESFINTERES URETERALES

DIAFRAGMA PELVIANO