FIMOSISCirugía pediátrica

DEFINICIÓN

Incapacidad fisiológica para retraer el prepucio debido a las adherencias naturales existentes entre el prepucio y el glande (JACK S. Elder; Campbell-Walsh de Urología)

Dificultad o imposibilidad de rebatir libremente el prepucio sobre el glande (LAYUS Omar y GUEGLIO Guillermo; Manual de Urología BBAA).

E un trastorno en que el prepucio contraído no puede retraerse sobre el glande (McANINCH Jack W. TOM F.; Urología General de Smith y Tanagho).

ETIOPATOGENIAFISIOLOGICA: Se presenta en casi el 100% de los recién nacidos.  90% fimosis fisiológica se resuelve espontáneamente

<3años. A los 14 años el 1% aun la presentan.

FIMOSIS FISIOLOGICA

ETIOPATOGENIA

PATOLOGICA:Etiologías más relevantes destaca la balanitis xerótica (Líquen atrófico del prepucio) Es una dermatitis prepucial crónica,Puede llegar a comprometer el glande en un 32% .

El meato uretral en 4-18%. Su incidencia es de 0,4 /1000 niños X año.

ETIOPATOGENIA

Secundaria a la cicatrización del prepucioPor una tracción brusca (microtraumas a nivel del anillo prepucial)

Infecciones balanoprepuciales a repetición o balanitis xeróticas.

FIMOSIS PATOLOGÍCA

BALANITIS XERÓTICA OBLITERANTE

Esclerosis anular distal del prepucio con decoloración blanquecina o formación de placas, estrechez prepucial, irritación, disuria y en ocasiones sangrado.

CUADRO CLÍNICO

TIPO

S D

E R

ETR

AC

TIB

ILID

AD

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Estrechez anular:se producirá una parafimosis.

Adherencias balanoprepucialesSON FISIOLOGICAS

COMPLICACIONES

E. Coli y el ProteusVulgaris, aunque en el 30% el cultivo es negativo

PARAFIMOSIS

GLOBO PREPUCIAL

IVU’s

Sobre prevalencia de IVU en la infancia:los circuncidados menores de 3 meses fue de un 2,4% y en los no circuncidados llegó al 20,7%.

La prevalencia de IVU :Los circuncidados 6 y los 12 meses fue 0,3%.

No circuncidados fue 7,3%.

La estrechez del prepucio es un factor determinante en la IvU de los lactantes.

Por lo tanto, se debería instruir a las madres para mantener un buen aseo de la zona y proponer un tratamiento definitivo para evitar la recurrencia de IVU, especialmente en los menores de 1 año.

El VIH y prepucio :

Estudios randomizados controlados hechos en países africanos han demostrado que la circuncisión ha disminuido en un 58-60% el riesgo de contraer ETS y que es ésta la estrategia que tiene la mejor relación costo beneficio.

TRATAMIENTO

CIRCUNCISIÓN La circuncisión en el hombre se define como la remoción

quirúrgica de la totalidad o parte del prepucio del pene. Puede practicarse como parte de un ritual religioso, como un procedimiento médico relacionado con infecciones, heridas o anormalidades del prepucio (Siegfried N, Cochrane, 2003).

La circuncisión ha sido tradicionalmente el tratamiento de elección, sin embargo, se debe tener en cuenta diversos factores antes de tomar una decisión quirúrgica.

El grado de estrechez, las complicaciones, la opinión y las creencias religiosas de los padres.

En los últimos 15 años se han publicado numerosos trabajos sobre el uso de esteroides tópicos como alternativa terapéutica, con resultados de éxito variable.

El tratamiento de la fimosis seguirá siendo un tema controvertido.

CIRCUNCISIÓN La práctica de la circuncisión en los varones se ha descrito

desde hace miles de años y es difícil entender la razón de su práctica ancestral, excepto en la religión judía cuyas raíces se extienden a través de su historia como prueba del cumplimiento de las condiciones impuestas por Dios a Abraham para su alianza con el pueblo judío: “A los ocho días de nacido todo varón será circuncidado en el curso de vuestras generaciones, tanto el nacido en casa como el comprado por dinero a cualquier extranjero que no sea de tu linaje” (Biblia: Capítulo 17). Hay también evidencias pictóricas de la cultura egipcia y en la historia escrita por Herodoto hace ya 2500 años.

Fimosis Patológica no retráctil, se debe a la cicatrización distal del prepucio, los corticoides pueden ayudar a las cicatrices leves.

CRITERIOS PARA CIRCUNCISIÓN: FIMOSIS PATOLOGICA

Erecciones dolorosas secundaria a un prepucio estrecho.

Recurrencia balanitis, IVU.

La cirugía debe considerarse imprescindible en Adultos con fimosis patológica.

Niños solo debe realizarse en presencia de fimosis real, asociada con disuria, balanopostitis recidivante, y en algunos casos en que se haya producido una parafimosis, no siendo lógico circuncidar un niño por la única razón de tener poca retractilidad en el prepucio.

CORTICOIDESBETAMETASONAHIDROCORTISONATRANCINOLONA

“ Efecto antiproliferativo sobre la matriz dérmica, disminuyendo el espesor de la

piel y borrando el estrato corneo”

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Indicaciones absolutas: Fimosis secundaria En fimosis primaria(fisiológica) las indicaciones son:Balanopostitis recurrentes Infección de vías urinarias recurrentes en

pacientes con malformaciones del tracto urinario

Contraindicaciones :CoagulopatíaInfección local agudaMalformaciones congénitas del pene (particularmente hipospadias), ya que el prepucio se puede requerir para procedimientos reconstructivos.

EMBRIOLOGIA

ANATOMIA QUIRURGICA

HISTOLOGIA

Histología del prepucio

Cubierta cutánea. Escasas glándulas sebáceas.Túnica muscular.

fibras musculares lisasMayormente longitudinales, oblicua o transversal :plexiforme (músculo prepucial de Straffon o Dartos de Straffon).

Túnica mucosa. Tejido celular laxo, muy rica en fibras elásticas y casi desprovista de grasa. En su espesor discurren los vasos y nervios superficiales.

Las glándulas de Tysson residen en el fondo de la cavidad prepucial y secretan + celulas epiteliales descamadas forman el esmegma.

CIRCUNCISIÓN TECNICA QUIRURGICA DE RESECCIÓN EN MANGITO:

1 INCISIÓN CIRCUNFERENCIAL.FRENULOPLASTIA2 INCISIÓN CIRCUNFERENCIAL.

Prepucio Retraido, incisión debe pasar el dartos hasta alcanzar la fascia de buck.

2da Incisión con Prepucio reducido llega hasta fascia de buck.

COMPLICACIONES DE LA CIRCUNCISIÓN

La evidencia de complicaciones postoperatorias es desconocida, se reportan desde al 0.2% al 0.6% y en

otras series del 0.6% al 55%, se sugiere que la estadística mas real se aproxima entre el 2 al 10%.

Las complicaciones van de leves a severas: • Sangrado fácilmente controlable, • Amputación del glande, • Falla renal aguda, • Sepsis • y raramente la muerte

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA “Circuncisión”SSA-289-10, Mexico; disponible: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/289_SSA_10_Circuncision/GRR_SSA_289_10.pdf