FISIOPATOLOGA DEL APARATO

URINARIO 2012-II

Facultad de Veterinaria y Zootecnia

Universidad Peruana Cayetano Heredia

MV Ricardo Grandez Rodrguez EMAC

Funciones del Aparato Urinario

Mantenimiento del Medio Interno:

- Excrecin de productos metablicos de desecho (urea, creatinina , acido rico).

- Equilibrio hdrico electroltico cido - base.

Secrecin de Hormonas

- Hemodinmica sistmica (renina angiotensina, Pg.)

- Produccin de eritrocitos (Eritropoyetina)

- Regulacin Ca-P (1,25 deoxicolecalciferol-calcitrol)

Otras:

- Gluconeognesis y catabolismo de las hormonas peptdicas.

Medio interno

Principales

cationes y

aniones de los

lquidos

intracelulares y

extracelulares

Composicin de los

lquidos orgnicos.

Liquido intracelular

corresponde al

50% p.v.

Liquido intersticial

15% p.v.

Plasma Sanguneo

5% p.v.

Medio interno

Composicin

de aniones y

cationes en

diferentes

condiciones.

En todas ellas

la suma de

aniones es

igual a la de

cationes

Alteraciones del medio interno

Equilibrio acido-base

PaCO2 : tensin de dixido de carbono)

H2CO3 : acido carbnico

H+ : hidrogeniones

HCO3- : bicarbonato)

Ecuacin:

CO2 + H20 = H2CO3 = H+ + HCO3

-

Caractersticas de las alteraciones cido -base

Acidosis respiratoria

Se debe a la disminucin de la ventilacin alveolar

(patologas pulmonares) con elevacin de la PaCO2.

Esta elevacin de la PaCO2 determina un aumento

de H2CO3 y por consiguiente el aumento de H+ con

cada del pH

Mecanismo compensatorio: el rin elimina H+ y

retiene HCO3-

Alcalosis respiratoria

Se produce por un aumento de la ventilacin

alveolar con la disminucin de la PaCO2 (tensin de

dixido de carbono)

Esta disminucin determina la disminucin de H2CO3 (acido carbnico) y por consiguiente el descenso de

H+ (hidrogeniones) con elevacin del pH.

Como mecanismo compensatorio el rin elimina

HCO3- (Bicarbonato)

Acidosis metablica

Se puede producir por 4 mecanismos:

- Exceso de produccin de H+ (cetoacidosis diabtica y acidosis lctica en el Shock).

- Intoxicacin por sustancias cuyos metablicos producen cidos (salicilatos y alcohol metlico).

- Perdida excesiva de HCO3- por va digestiva (diarrea

profusa) o va urinaria.

- Falta de eliminacin de cidos fijos en insuficiencia renal (probablemente la mas frecuente)

Mecanismo compensatorio: la hiperventilacin. Si el rin esta funcional elimina H+ y retiene HCO3

-

Alcalosis metablica

Perdida continua de H+ (vmitos o uso de sonda naso gstricas) o ingreso mantenido de bases (administracin exagerada de bicarbonatos y lactatos (soluciones endovenosas), citratos (transfusiones) acetatos (dilisis)

Alteraciones renales que impidan la extraccin de HCO3- :

- Hipovolemia, donde prima la reabsorcin de Na

- Aumento de mineralcorticoides (aldosterona), retencin de Na con perdida de H+ y K, que impiden la eliminacin de HCO3

-

- Hipokalemia, hay perdida exagerada de H+ en la orina

- Hipocloremia, cuando disminuye el Cl el HCO3- aumenta

para mantener el equilibrio isoelctrico

En todos estos casos la compensacin respiratoria consiste en disminucin de la ventilacin con aumento de la PaCO2.

Mecanismos involucrados en la formacin de

orina concentrada

En los tbulos

proximales se

reabsorbe casi el

66% del filtrado

glomerular.

En el asa de Henle

se llegar al 80%

En los tbulos

dstales al 90%

La reabsorcin final

es 99%.

Mecanismo de contracorriente

Produce una reabsorcin incrementada de Na y Agua, hasta un 25%.

Requiere un asa descendente permeable al Agua y baja permeabilidad pasiva al Na; y un asa ascendente permeable al Na e impermeable al Agua.

Hper concentracin intersticial de ClNa en las zonas mas profundas del asa de Henle (medula renal)

La urea juega un papel importante en el incremento de la osmolaridad intersticial medular sin un cambio en la concentracin de Na.

Otros mecanismos endocrinos

Hormona antidiurtica: liberada ante un incremento de la osmolaridad sangunea originando reabsorcin de agua a nivel del tbulo contorneado distal y colector.

Sistema Renina, Angiotensina, Aldosterona: la renina es liberada por el rin ante la disminucin de la presin arterial. La adosterona favorece la retencin de Na y la eliminacin de K en los tbulos

Eritropoyetina: secretada por los riones ante la hipoxia

Mecanismo de accin de los diurticos

Diurticos de asa (furosemida): disminuye la reabsorcin de Na, K y Cl en el Asa de Henle.

Diurtico tiazidicos (clorotiacida): Inhiben la reabsorcin de Na y Cl en el tbulo distal.

Inhibidores de la anhidraza carbnica (acetazolamida): bloquean la reabsorcin de Na y bicarbonato en los tbulos proximales.

Inhibidores competitivos de la aldosterona (espirinolactonas): inhiben la reabsorcin de Na y excrecin de K de los tbulos colectores.

Osmticos: Manitol

Antagonistas de la ADH: demeclociclina y Ion litio

Sistema de transporte tubular y sitios

de accin de los diurticos

Estadios Funcionales del rin

FALLA RENAL Y FINALMENTE UREMIA

INSUFICIENCIARENAL

HOMEOSTASIA CORPORAL

Mu

ert

e

Azo

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ia

P

rdid

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re

na

l

100 %

75 %

67 %

?

Estadios de la funcin renal

Falla renal

Estado de hipofuncin del rin que permite la existencia de

anormalidades persistentes (azotemia e incapacidad de

concentrar orina), indica un nivel de funcin orgnica ms

que una entidad nosologica especfica.

Se presenta cuando 2/3 o 3/4 de los nefrones de ambos

riones son afuncionales.

Falla renal aguda: se debe a la declinacin abrupta de la

funcin renal y por lo usual se relaciona con noxas

isqumicas o txicas.

Falla renal crnica: se desarrolla durante semanas, meses o

aos.

Trminos de enfermedad renal

Nefropata: implica presencia de lesiones renales, no calificando etiologa, gravedad o distribucin lesional ni el grado de funcin renal.

Reserva renal: porcentaje de nefrones no necesarios para mantener la funcin renal (> 50% en perros y gatos)

Insuficiencia renal: comienza cuando se pierde la reserva renal.

Azotemia renal: es el aumento de NUS y creatinina causadas con lesiones del pernquima renal.

Sndrome urmico: constelacin de signos clnicos secundarios a la uremia.

Falla Renal Aguda

Prerrenal: sbita disminucin de la funcin renal por perfusin inadecuada. La poblacin de nefronas es normal a menos que la alteracin se prolongue.

Posrenal: sbita disminucin de la funcin renal originada por obstruccin o ruptura de las vas urinarias originando fallo en la eliminacin

Intrarrenal: colapso renal originado por toxinas o alteraciones vasculares severas co pobre perfusin de la corteza renal, probablemente todas las nefronas se encuentre afectadas, careciendo de capacidad compensatoria.

Fisiopatologa

El 20 % del Flujo sanguneo/minuto llega al rin,

lo que conlleva a una gran oferta de txicos y

susceptibilidad a la baja perfusin renal.

La corteza renal tiene una especial susceptibilidad

a la exposicin txica debido a que recibe el 90 %

del aporte sanguneo renal y contiene una extensa

rea de superficie endotelial.

En la corteza tiene especial predileccin por el tubo proximal y el segmento ascendentes gruesa del asa de Henle debido a sus funciones de transporte y alta tasa metablica.

La hipoxia y falta de sustrato asociadas a la isquemia agota las reservas de ATP celular tubular lo que conlleva a inactividad de la Bomba de Na/K tumefaccin y muerte de las clulas.

Los proceso de reabsorcin de agua y electrolitos

del filtrado glomerular expone a las clulas

tubulares a concentraciones cada vez ms altas de

sustancias txicas pudiendo acumularse en altas

concentraciones en el interior de la clula.

La bio-transformacin de productos lo expone a

metablicos txicos.

Fisiopatologa

El resultado de la injuria y muerte celular de origen

isqumico o txico es la disfuncin del nefrn con

disminucin del VFG

La disfuncin ocurre como una consecuencia de la

combinacin de obstruccin (detritus tubulares) y

retro-fuga tubular (prdida de integridad tubular),

vasoconstriccin renal (mayor oferta de solutos a

nivel de la macula densa causa constriccin

arteriolar aferente y menor permeabilidad

glomerular .

Fisiopatologa

Comparacin del VFG y produccin urinaria en los estados normales y de FRA

no oligrica que muestra el impacto de resorcin tubular sobre la diuresis en

presencia de hipo filtracin glomerular.

Normal

(L/da)

Falla renal aguda

(L/da)

Volumen de filtracin

glomerular

100 10

Resorcin tubular 99 7

Produccin de orina 1 3

Fases de la FRA

Iniciacin: las medidas teraputicas pueden prevenir

el desarrollo FRA establecida.

Mantenimiento: se caracteriza por lesiones tubulares

y disfuncin establecida del nefrn. Si bien el

tratamiento durante esta fase evita agravar las

lesiones hace poco por mejorar las ya existentes.

Recuperacin: las funciones renales se resuelven y

mejoran la funcin: el dao renal es reversible

cuando la membrana basal no se afecta y hay

clulas epiteliales viables.

Curso de la alteracin

Aunque no se producen nuevos nefrones ni se reparan

aquellos con lesin irreversible los sobrevivientes pueden

compensar de manera adecuada su menor densidad

poblacional.

Biopsia: la evidencia de regeneracin tubular (clulas

aplanadas basoflicas con tamao nuclear irregular,

figuras mitticas y alta proporcin ncleo:citoplasma) e

integridad de la membrana basal son signos de pronstico

bueno. En tanto que, grandes cantidades de cilindros

granulosos, necrosis tubular extensa y mineralizacin con

disrupcin de las membranas basales tubulares son signos

de pronstico malo.

Aspectos clnicos

Son inespecficos: letargia, depresin, anorexia,

vmito, diarrea, estomatitis, deshidratacin,

gastropatas, gastritis, lceras gstricas y

duodenales, anuria u oliguria, polidipsia/poliurea y

hemorragias. En ocasiones halitosis, aliento urmico

y/o lceras bocales.

Riones agrandados o tumefactos, dolorosos a la

palpacin. Existen procesos como la encefalopata

urmica, la hipertensin arterial sistmica, la

neumonitis urmica y finalmente coma y muerte.

Hallazgos al laboratorio

El diagnstico se confirma al detectar azotemia

(urea y creatinina srica elevadas) e isostenuria

concurrente u orina apenas concentrada.

Otros hallazgos son: aumento de Hematocrito,

linfopenia, neutrofilia, sedimento urinario activo,

hipercaliemia y acidosis metablica

relativamente intensas, hiperfosfatemia,

hipercalcemia/hipocalcemia.

Falla Renal Crnica: Etiopatogenia

La causa de FRC en general es difcil de determinar

debido a la interdependencia de los componentes

vasculares y tubulares del nefrn y el punto final

del dao glomerular o tubular es el mismo.

Los patrones histolgicos son inespecficos; por lo

tanto no se puede definir un diagnstico etiolgico

Puesto que siempre hay disminucin de la filtracin

glomerular, se le considera como una entidad

patolgica aislada con muchas etiolgicas.

Causas de Falla Renal Crnica

Inflamatoria/infecciosa: pielonefritis, leptospirosis,

nefrolitiasis.

Desordenes hereditarios y congnitos: hipoplasia,

riones poli qusticos, displasia renal, nefropatas

familiares (Lhasa Apso, Shih Tzu, Elkhound, etc)

Obstruccin del flujo urinario.

Idioptico

Fisiopatologa

La lentitud de las enfermedades progresivas

permite que los sobrevivientes sufran hipertrofia

compensatoria.

La falla renal sucede cuando la hipertrofia de los

riones ya no puede mantener mas una funcin

adecuada, carentes de toda reserva renal.

Por tanto el tratamiento de la falla renal rara vez

mejora la funcin del rin.

Fisiopatologa

Se puede considerar a nivel sistmico y orgnico

A nivel del rin la patologa fundamental es la

prdida de nefrones y reduccin del VFG.

La disminucin del VFG conlleva a la elevacin de

sustancias que normalmente no deberan ser

acumuladas en el plasma: Urea, Amonaco, Fosfato,

AMP cclico, Indoles, Polioles, Ribonucleasa,

Pptidos, Hormona paratiroidea, Glucagn,

Gastrina, Acido rico, Aminas aromticas, Fenoles,

Renina y Hormona de crecimiento.

Fisiopatologa

Como resultado de la acumulacin de sustancias se

establece el sndrome urmico

El sndrome urmico incluye: desequilibrio hidro-

salino, anemia, intolerancia a los carbohidratos,

disturbios neurolgicos, alteraciones

gastrointestinales, osteodistrfia, incompetencia

inmunolgica y acidosis metablica.

Adems la funcin renal como rgano endocrino y

catablizador de varios pptidos hormonales se ve

afectado

Noxa renal primaria: glomerular, tubular, vascular o intersticial

Decae nmero de nefrones

Hiperfiltracin de nefrones individuales

Hialinizacin y esclerosis glomerular

Injuria celular mesangialMayor fuga proteica por nefrn intacto

Dieta hiperproteica Hipertensin ?

Aumento de amonio gnesis tubular

Mineralizacin de Tej Blandos

Patogenia de la prdida progresiva de nefrones

secundaria a la Falla Renal Crnica

Consecuencias de la hipofuncin renal a nivel

endocrino

Hipo produccin de eritropoyetina que origina la

anemia arregenerativa

Reduccin del metabolismo y excrecin de PTH

origina osteodistrofia

Disminucin de la excrecin de gastrina origina

gastritis.

Hipoparatiroidismo se origina por la necesidad de

mantener la calcemia y fosfatemia.

La hiperfiltracin de los nefrones intactos origina

proteinuria y glomeruloesclerosis

Aspectos Clnicos

Su presentacin es en perodos largos de tiempo.

Las manifestaciones clnicas son relativamente leves

para la magnitud de azotemia

Signos: prdida ponderal, polidipsia/poliuria,

riones pequeos e irregulares e hipoparatiroidismo

renal secundario.

Principales

interacciones del Ca,

P, PTH y Vit. D y

sus metabolitos. La

flecha negra

representa la

inhibicin de la

liberacin de PTH

por las calcemias

elevadas

Hipoparatiroidismo secundario

Relaciones alteradas de Ca,

P, PTH y Vit. D y sus

metabolitos en la FRC. Las

lneas oscuras representan

la hiperestimulacin de la

PTH y las elevadas

concentraciones de PTH

que actan sobre los

rganos efectores. Las

lneas discontinuas de

indican las rutas de

operatividad parcial o

bloqueada en la FCR

Hipoparatiroidismo secundario