FIEBRES HEMORRGICAS POR ARENAVIRUS Y HANTAVIRUSEN VENEZUELALic. Clovis Vz!"zS"cci#$ %" Aisl&'i"$(o Vi)&lI$s(i(!(o N&cio$&l %" Hi*i"$" +R&,&"l R&$*"l-El trminofiebrehemorrgicaserefiereaunacondicinclnicadeetiologadiversaquesecaracteriza, comosunombreloindica, porfiebreyhemorragia. Estacondicinpuedeser el resultadodealteracionesenel funcionamientodelosvasossanguneos, trombocitopenia, alteraciones de la coagulacin o del funcionamientoheptico.FIEBRES HEMORRGICAS POR ARENAVIRUSC&)&c(").s(ic&s/ &*)!0&ci#$ ,ilo*"$1(ic& %" los A)"$&vi)!sFAMILIA2 A)"$&vi)i%&"G3NERO2 A)"$&vi)!sPART4CULA VIRAL2 Vi)i#$ "s,1)ico o 0l"o'#),icoGENOMA2 ARN li$"&l o 5is"*'"$(&%o2 L / SVECTOR2 Ro"%o)"sLa familia renaviridae agrupa a sus miembros sobre la base de la morfologa,composicin qumica, relacin antignica y evolucin genotpica en dos comple!os"#$% renavirus del &ie!o 'undo o comple!o Linfocoriomeningtis que incluye los virus"Linfocoriomeningtis #L('%, Lassa y virus relacionados con Lassa y #)% renavirus del*uevo'undoo(omple!o +acaribe, elcual comprendetresgrupos"elgrupoqueincluye a los virus +amiami, ,le-al, .aran, /hite /ater rroyo, .ichind y .irital, elgrupo 0 que incluye a los virus 1unn, 'achupo, +acaribe, mapar, 2uanarito y 3abiy el grupo ( que incluye a los virus 4liveros y LatinoLosarenavirus contienendosmolculas de5*lineal, decadenasimpleysentido negativo, no infeccioso, con una constante de sedimentacin de 6)3 y )63, quese les ha designado como segmento largo #L% y segmento peque7o #3%8 adems se hanencontrado peque7as molculas de 5* que probablemente son ribosomas de origencelular. El genoma de los arenavirus tiene una estrategia de codificacin genticaambisensa en su segmento 3, de manera que en un sentido codifica para unaglicoprotena precursora y en sentido inverso codifica para la nucleoprotena #*.%. Laglicoprotena precursora luego es clivada en dos glicoprotenas 2$ y 2), que estn enproporciones similares en la envoltura viral. El segmento L corresponde a la polimerasaviral #L%.Losarenavirussonfcilmenteinactivadosporsolventesorgnicoscomoter,cloroformo, soluciones desinfectantes como beta propiolactona, hipoclorito de sodio yporel deso-icolatodesodio8 puedenperdersupoderinfecciosoal e-ponerseap9cido, al calor y radiacin ultravioleta. 3e multiplican en una gran variedad de lneascelulares de diferentes orgenes, con produccin eficiente de placas en agar, utilizandoclulas &ero E:; y clulas diploides humanas.A)"$&vi)!s %"l N!"vo M!$%o2 Co'0l"6o T&c&)i5"GRUPO A GRUPO B GRUPO C+amiami +acaribe Latino,le-al 1unn 4liveros.aran 'achupo/hite /ater rroyo mapar.ichind 2uanarito.irital 3abi@ nucletidos desde el terminal 6J delsegmento 3 del virus 2uanarito comparado con otros cinco virus del comple!o +acaribe#1unn, 'achupo, +acaribe, .ichind y 3abi%, demuestraron que estos virus songenticamente diferentes, encontrndose 6@K de divergencia entre ellos, lo que apoya lahiptesis que cada arenavirus ha evolucionado independientemente en su foco endmicoprobablemente desde hace mucho tiempo. Los estudios filogenticos, por el mtodo delvecino ms cercano m-ima parsimonia, han demostrado que el virus 2uanarito tienehastaahora=genotiposdiferentes, siendolosgenotipos;y=losmsinfectivosyletales, causantes de la severidad de la ,9& #&irology, )@@@%.El arenavirus2uanaritoesmantenidoenlanaturalezapor elZygodontomysbreviacauda#,igura )%, ratn de la ca7a de azBcar, en el cual el virus establece unainfeccin persistente y crnica. 3e ha encontrado que otras especies de roedorespredominantes en la regin de Los Llanos son susceptibles a la infeccin por el virus2uanarito, demostradoporlapresenciadeanticuerposenunpeque7oporcenta!ederoedores de especies tales como" Sigmodon alstoni, Rattus rattus, Proechimys guaire yOryzomys fulvescens, por lo tanto, estas especies posiblemente son huspedes finales ytienen muy poca importancia en la transmisin del virus 2uanarito.Los estudios ecolgicos, virolgicos y en animales de e-perimentacin, que secondu!eronenlos a7os siguientes a$==@, permitieronidentificar alZygodontomysbrevicaudacomoel roedorreservoriodel virus2uanarito. /AA? es 'na enfe!"edad infecciosa de o!i$en %i!al- c'.o a$ente ca'sales el %i!'s =B'n0n@) Este %i!'s es hospedado po! al$'nas especies de !oedo!es ca"pest!es 3'e lo eli"inanpo! "edio de la sali%a- $ene!ando la posiilidad de conta$io del ho"!e al pone!se en contacto con el a"iente conta"inado) El antic'e!po "odificado po! el e3'ipo de in%esti$ado!es se 'ne a 'na p!ote0na deno"inada =!ecepto! de t!ansfe!!ina@- 3'e se enc'ent!a en la s'pe!ficie de las c, $@, $>ysielpacientepermanecemstiempo,laultimatomadebeserantesdeegresar.E0i%"'iolo*.& %" l& Fi"5)" H"'o))*ic& V"$"zol&$&Losestudiosepidemiolgicosretrospectivosdemuestranque, posiblementeelvirus 2uanarito ha e-istido en la poblacin de roedores por muchos a7os, sin embargoantesde$=?=loscasosde,9&ocurranenformaespordica, debidoal peque7onBmero de habitantes en el medio rural del 'unicipio 2uanarito, Estado .ortuguesa. Laincorporacin de nuevas tierras a la actividad agrcola y el incremento de la migracinal mediorural, produ!eronloscambiosecolgicosfavorablesparael aumentodelapoblacin de roedores silvestres. (omo consecuencia, se increment el riesgo humano ala infeccin por patgenos transmitidos por roedores y ocurrieron cambios en el patrnepidemiolgico de las enfermedades tal y como se ha observado con la ,9&.La enfermedad humana debida a los arenavirus est determinada por lapatogenicidad del virus, la distribucin geogrfica del roedor reservorio,por factoresecolgicos y factores socioculturales asociados con el humano.Fi*!)& puede observarse el inicio de la onda endmica de ,9& a partirdel a7o $=?=, desde el 'unicipio 2uanarito del Estado .ortuguesa hacia otrosmunicipios del mismo estado y hacia otros estados vecinos.7is()i5!ci#$ %" )"&s "$%1'ic&s / %" )i"s*o "$ G!'&$os 0&)& Fi"5)" H"'o))*ic& V"$"zol&$&Fi*!)& >. 7is()i5!ci#$ %" )"&s "$%1'ic&s / %" )i"s*o "$ G!'&$os 0&)& Fi"5)"H"'o))*ic& V"$"zol&$&Los estudios sobre la distribucin geogrfica del virus 2uanarito nos demuestraque el reservorio#Zygodontomys brevicauda% est ampliamente distribuidoenLosLlanos centro:occidentales del pas y se ha demostrado circulacin viral en los estados.ortuguesa, 0arinas, 2urico, (o!edes y pure, pero slo en los tres primeros se hanidentificado casos en humanos, confirmados etiolgicamente por el laboratorio y por lotanto, stas zonas se consideran reas endmicas, mientras que los estados (o!edes ypure representan reas de riesgo para la enfermedad.pesar de esta situacin, en lasreas rurales, la tasa de infeccin en la poblacin es ba!a, pero al continuar los estudiossobre los factores de riesgo se ha encontrado que, a medida que se presenta un nuevociclo epidmico, es mayor el nBmero de casos de morbilidad y mortalidad en humanosde poblaciones rurales #,igura ;%Mo)5ili%&% 0&)& Fi"5)" H"'o))*ic& V"$"zol&$& s"*K$ "%&%. El rango estadstico de edad de los enfermos es de C; a7os, con m-imo de C=a7os y un mnimo de 6 a7os, un promedio de edad de 6@ a7os y una mediana de );a7os, con una desviacin estndar de $; a7os. El grupo de edad ms afectado es eleconmicamente productivo #$> : F> a7os%, en donde se presentan alrededor del C@K delos casos #)@@ casos%. #,iguras C y ?%Fi*!)& E. Fi"5)" H"'o))*ic& V"$"zol&$&. Mo)5ili%&% s"*K$ *)!0os %" "%&%.Ci,)&s &5sol!(&s. Es(&%o Po)(!*!"s& 8;;@ H F@@?.Fi*!)& B. Fi"5)" H"'o))*ic& V"$"zol&$&. Mo)5ili%&% s"*K$ oc!0&ci#$. Ci,)&s)"l&(iv&s. Es(&%o Po)(!*!"s& 8;B; H F@@?.Fi*!)& ;. Fi"5)" H"'o))*ic& V"$"zol&$&. Mo)5ili%&% s"*K$ s"Lo. Ci,)&s&5sol!(&s / )"l&(iv&s. Es(&%o Po)(!*!"s& 8;B; H F@@?.La incidencia con relacin al se-o muestra un claro predominio en el masculino,presentndose enmas del C@K de los casos, aunque en los Bltimos a7os de observacina7os )@@$y hasta el )@@F, la razn de masculinidad de la incidencia de la enfermedadpresenta una disminucin importante, ya que se ha observado un aumento de mu!eres yni7os #,igura =%.Ro"%o)"s c&0(!)&%os "$ c!&%).c!l& ,i6&.ElZygodontomys brevicauda!untoalSigmodonalstoni, sonlas especies deroedores ms abundantes enla reginde Los Llanos venezolanos. 3e encuentranasociados conunagranvariedaddehbitats, sinembargo, ellos sonespecialmenteabundantes en campos de cultivo de maz, sorgo, algodn y en la maleza que bordea loscultivos. La densidad de poblacin presenta fluctuaciones estacionarias tpicas, con unincrementodurantelaestacindesequa, alcanzandom-imosnivelesalfinaldelaestacin seca, luego disminuye durante la estacin de lluvia. La densidad de poblacindeZ. brevicaudapresenta fluctuaciones cclicas significativas, alcanzndose unam-ima densidad poblacional cada F a > a7os, las cuales se correlacionan con los ciclosendmicos y epidmicos de la ,9&.Fi*!)& 8@. Fi"5)" H"'o))*ic& V"$"zol&$&. Ro"%o)"s c&0(!)&%os "$ c!&%).c!l&,i6&. Ci,)&s &5sol!(&s. C&s").os C&Mo 7"l*&%i(o / P&0&/i(o. Es(&%o Po)(!*!"s&8;;? H F@@8.En los estudios actuales sobre densidad poblacional a nivel de cuadrcula fi!a, sehaobservadoqueel aumentodelas poblaciones deesteroedor hadisminuidoenfuncin del tiempo, es decir, se observa un incremento en la cantidad de roedores enintervalos de tiempo ms cortos, lo cual es un indicador de la posible aparicin de unnuevo ciclo epidmico de la enfermedad #,igura $@%Mo)5ili%&% %" c&sos %" Fi"5)" H"'o))*ic& V"$"zol&$&El ingreso de pacientes segBn los meses del a7o, concentra ms del >@K de loscasos en los meses de noviembre, diciembre, enero y febrero, fechas que coinciden conuna mayor actividad agrcola en las zonas afectadas, es decir a finales de la estacinlluviosa y principios de la estacin seca #,igura $$%Fi*!)& 88. Fi"5)" H"'o))*ic& V"$"zol&$&. Mo)5ili%&% %" c&sos 0)o5&5l"s s"*K$'"s %" Gos0i(&liz&ci#$. Ci,)&s &5sol!(&s. Es(&%o Po)(!*!"s& 8;B; H F@@C.El numero de muertes en el periodo $=?=:)@@F presenta una curva similar a lamorbilidad, con picos en los a7os se7alados y una letalidad promedio de )=,>K, siendoen el Bltimo a7o la ms elevada, alcanzando un F)K. a F>a7os #;CK%, en contraste con la letalidad, que es mayor en el se-o femenino #6FK% y enel grupo de ms deF> a7os #F>K%.3egBnlosestudiosrealizados ylas estadsticas obtenidas, seobservaqueelinicio de cada epidemia coincide con las temporadas de siembra, cosechas agrcolas ylas variaciones cclicas en la poblacin de roedores deZ. brevicauda.Esto secorresponde con los meses de octubre y noviembre de cada a7o y se prolonga hasta losprimeros meses del pr-imo a7o.Mo)5iJ'o)(&li%&% 0&)& Fi"5)" H"'o))*ic& V"$"zol&$&La revisin estadstica de la patologa permite se7alar la ocurrencia de )=? casosprobables, desde la aparicin de la enfermedad en el a7o $=?= hasta el 6$ de diciembredel a7o )@@$, con el fallecimiento de ?? casos, lo que genera una letalidad de 6@K en elperiodo, observndose adems la ocurrencia de tres episodios de elevada incidencia obrotes epidmicos de la ,iebre 9emorrgica &enezolana en el transcurso de estos $)a7os de estudios" un primer brote coincidente con el inicio de la enfermedad en agostode $=?= finalizando en diciembre de $==$ #=C casos%, un segundo brote que se inicia ela7o $==; hasta finales del $==? #$6= casos% y un tercer episodio que se inicia en el a7o)@@$ y dura hasta el a7o )@@6, registrndose en esta Bltima epidemia un total de ))$casos probables, con FF defunciones. Fi*!)& 8F. Fi"5)" H"'o))*ic& V"$"zol&$&. Mo)5iJ'o)(&li%&%. Ci,)&s &5sol!(&s.Es(&%o Po)(!*!"s& 8;B; H F@@?.En la actualidad, hasta la semana *O )C del a7o )@@F, se han presentado $F casosprobables con ) defunciones #,igura $)%.La ,igura $6 muestra la proyeccin de morbi:mortalidad para ,9&, desde $=?$hasta el )@@?, donde se refle!a un evento muy significativo, grave y preocupante, comoes el hechodeacortarseel tiempointerepidmicoyaumentar el nBmerodecasosprobables y fallecidos en la aparicin de cada nueva epidemia.Fi*!)& 8C. Fi"5)" H"'o))*ic& V"$"zol&$&. P)o/"cci#$ %" 'o)5iJ'o)(&li%&%.Ci,)&s &5sol!(&s. Es(&%o Po)(!*!"s& 8;B8 H F@@B.Vi)!s Pi)i(&lFAMILIA2 renaviridaeCOMPLEAO2 &irus del *uevo 'undo o +acaribe 2rupo CI7O NUCL3ICO2 ) 5* de cadena simple L y 3RESERVORIO2 5oedor #Sigmodon alstoni%El virus .irital es un nuevo arenavirus descubierto en &enezuela en $==C, a razde los estudios sobre la ecologa de la ,9&. Est ampliamente distribuido en Los Llanoscentrales y occidentales de &enezuela #,igura $F% El reservorio natural del virus es elroedor Sigmodon alstoni #,igura $>%. Fi*!)& 8?. Fi"5)" H"'o))*ic& V"$"zol&$&. M!"s()"o %" Ro"%o)"s. 8;;@ H F@@?.G!&$&)i(o :8;B;=Pi)i(&l :8;;?=)"& co$ s")o0osi(ivi%&% 0&)& FHVFi*!)& 8, C, $@, $>, F@yC@das utilizando la tcnica de G,G cuantitativa oel ensayoinmunoenzimtico ELG3, para la deteccin de anticuerpos clase especficos tipo Gg 'e Gg 2.Es!"'& c)o$ol#*ico %" (o'& / $K'")o %" '!"s()&s & col"c(&)$ 6 > C $@ $> F@ C@Estudio serolgico P P P P P Pislamiento viral P P P P P.(5 P P PT)&(&'i"$(o &$(ivi)&lLa 5ibavirina ha demostrado ser muy efectiva en infecciones por virus Lassa enmonosMacacus rhesusyseres humanos. Laadministracinde5ibavirinapor vaintravenosaapacientes confiebredeLassaenlosprimerosdasdelaenfermedadreduce el riesgo de morir de un >>K a >K. La dosis inicial es de $ gr, seguida por $ grdiario administrado en cuatro dosis por cuatro das y luego @,> grs diarios por seis das.La 5ibavirina oral tambin ha sidoefectiva reduciendo la tasa de mortalidad enpacientes con esta enfermedad, recomendndose ) gr como dosis inicial seguida de $ grdiario administrado en tres dosis durante $@ das. La 5ibavirina ha tenido actividad antiviral contra el virus 1unn y 2uanarito invitro, as como en el tratamiento de pacientes con ,9. 5ecientemente se hademostradolaefectividadantiviral deesta drogaenel tratamientode unodelosinvestigadores que seinfect accidentalmente enellaboratoriocuandotraba!aba convirus 3abi8 la administracin de 5ibavirina durante los tres primeros das de laaparicin de los sntomas modific el curso y severidad de la enfermedad.En la actualidad se dise7a un protocolo clnico teraputico de 5ibavirina parademostrarsu eficacia en los pacientes con ,iebre 9emorrgica &enezolana.P&)(ici0&ci#$ Co'!$i(&)i& 0&)& l& 0)"v"$ci#$ / co$()ol %" l& Fi"5)" H"'o))*ic&V"$"zol&$&. cm o mayor. Gnstalar protectores metlicos como barrera contra roedores, alrededor de la base dehabitaciones de madera, arcilla o adobe, hasta una altura de 6@ cmy unaprofundidad de $> cm. (olocar $@ cm de grava deba!o de la base de las viviendas u otras casas rodantes,para evitar que los roedores hagan tBneles.