Fiebre sin foco 2015
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FSF
VIROSIS STOP
BACTEREMIA STOP
FOCALIZACIÓN STOP
COMPLICACIONES
SECUELAS
COMPLICACIONES SECUELAS
ITU
FSF
ENFERMEDAD VIRAL AUTOLIMITADA
ENFERMEDAD GRAVE POR BACTERIA INVASORA
(infección bacteriana severa)
ENFERMEDAD VIRAL CATASTRÓFICA
FSF BACTEREMIA
FOCALIZACIONES•GEA bact• celulitis
• meningitis• osteomielitis• pielonefritis
• artritis séptica•neumonía
IBS
FSF
VIROSIS
BACTEREMIA
95-97%
3-5%Neumococo
Meningo
HIb
Staph
75%
20%
4%
1%
20%
6%
50%
complicaciones
FSF
VIROSIS
BACTEREMIA
99,5%
0,5% • neumococo (90%)
• salmonella, E coli (5%)
• meningococo (1%)
• otros (4%)
Definiciones
Fiebre sin focoFiebre 3-5 díasLuego de anamnesis + examen físico exhaustivo
Bacteremia OcultaRescate de bacterias patógenas en HMCNiño febrilSin foco clinico aparente
Evaluación
• Edad
• Estado general
• Temperatura
• Rta a antitérmicos
• Epidemiología
• Inmunizaciones
• Examen físico
• Estudios complementarios
Edad• < 1 mes
Riesgo IBS 10%
Gérmenes: EGB, bacilos gramnegativos
• 1-3 meses
Riesgo IBS 5%
Gérmenes: EGB, bgn, neumococo
• 3 meses – 3 años: neumococo
• > 3 años: IBS poco probable
FSF
VIROSIS
BACTEREMIA IBS
• cianosis• hipoactividad • hipo e hipervenventilación• incapacidad para interactuar con sus padres• irritabilidad• letargio• hipotonia muscular• signos de hipoperfusión• taquicardia• escaso contacto visual
ASPECTO TÓXICO
Escala de Yale (Mc Carthy)
• Calidad del llanto.• Reacción ante estímulos.• Estado de Alerta.• Color de la piel• Estado de Hidratación. • Respuesta social del niño.
Variable en Deficiencia DeficienciaObservación Moderada (3) Grave (5)
Características del llanto
Grito potente de tono normal, o contento y sin llanto
Gime o llora Grito débil o gemido o de tono alto
Reacción a la estimulación de un progenitor
Llora brevemente y deja de hacerlo o está contento y no llora
Llora por lapsos Llanto continuo o apenas si
reacciona
Variación de su estado
Si está despierto, así permanece, o si esta dormido y se le estimula, despierta con rapidez
Cierra brevemente los ojos cuando está despierto, o despierta con la estimulación duradera
Se duerme o no puede ser despertado
Color Rosado Extremidades pálidas o acrocianosis
Pálido cianótico o grisáceo
Hidratación Piel y ojos normales y mucosas húmedas
Piel y ojo normales y boca levemente seca
Piel pastosa con pliegue, mucosas secas y/o ojos hundidos
Reacción (habla, sonrisa) a estímulos sociales
Sonríe o está alerta Sonríe o está alerta brevemente
No sonríe, cara ansiosa o inexpresiva o no está alerta.
Normal (1)
Escala de Yale
Incidencia de enfermedad severa
Score = 10 2.7%Score = 11-15 26%Score >16 92.3%
* La sensibilidad para bacteremia es inapropiadamente baja
Banderas Rojas
Banderas rojas (alarma de infección severa)
Evaluación global Circulación/respiración Otros factoresPreocupación de los padres
Crepitantes Disminución turgencia cutánea
Instinto paterno Cianosis HipotensiónComportamiento del niño Hipoventilación Irritación meníngeaCambios en el patrón del llanto
Mala perfusión periférica Rash petequial
Somnolencia Taquipnea ConvulsionesInconsolabilidad Disnea InconscienciaQuejido continuo
Evaluación global Circulación/respiración Otros factoresPreocupación de los padres Crepitantes Disminución turgencia
cutáneaInstinto paterno Cianosis HipotensiónComportamiento del niño Hipoventilación Irritación meníngeaCambios en el patrón del llanto
Mala perfusión periférica Rash petequial
Somnolencia Taquipnea ConvulsionesInconsolabilidad Disnea InconscienciaQuejido continuo
Banderas rojas (alarma de infección severa)
Temperatura
• método de medición
• duración
• cenit - nadir
• número de picos diarios
• rta a antitérmicos
Inmunizaciones
• Recientes fiebre vaccinal
• Chequear estado vacunal
Anti Hib 2m 4m 6m 18m
Antineumococo 2m 4m 12m
Antimeningo 2m 4m 6m 12m
Examen físicoAntes que nada !!
• FC
• FR
• Relleno capilar
• Saturometría
< 12 meses > 16012-24 meses > 150> 24 meses > 140
Taquicardia
< 6 meses > 606-12 meses > 50> 12 meses > 40
Taquipnea
Examen físico¿Qué constituye un foco clínico?
• Rinofaringitis aguda
• Otitis media aguda
• Sinusitis aguda
• Faringitis aguda
• Herpangina
• Enf pie-mano-boca
• Varicela
• Bronquiolitis
• Neumonía
• Gastroenteritis
• Infección urinaria
• Exantema súbito ?
• Enf tipo influenza ?
• Celulitis
Estudios complementarios
• Hemograma
• Marcadores de inflamación
• Rx tórax
• Orina completa / urocultivo
• Punción lumbar
Hemograma
• Recuento de GB
Punto de corte? 15.000 ? 20.000 ?
Muy poco específico
• Recuento absoluto de neutrófilos (RAN)
• RAN = recto GB x %neutrofilos
• Punto de corte 10.000
Marcadores de infección
• Eritrosedimentación : no recomendable
• Proteína C reactiva (PCR): se eleva en 12 hs
• Valor de corte = 20 mg/dl ? 50 mg/dL ?
• Procalcitonina (PCT): se eleva en 3 hs
0,5 infección viral
• ≥ 2 infección bacteriana
• 0,5’’ ??
Procalcitonin
Healthy Individuals
Local Infections
Systemic Infections (Sepsis)
Severe Sepsis
Septic Shock
0.05 ng/ml
0.5 ng/ml
2 ng/ml
Rx tórax
• IndicacionesSíntomas respiratorios +(tos, disnea)Ex resp anormal (taquipnea, quejido, aleteo,
rales, sibilancias, hipoxia)NeonatoLeucocitosis Tº > 39ºC + GB > 20.000
26% tienen neumonía oculta
Manejo
• Tener en cuenta– Cambios epidemiológicos actuales– Contexto local– Experiencia del profesional
• Algoritmo Universal vs Propio
• Edad → Aspecto → Temperatura →
HMC + PLIngreso + ATB
ev
Recibió ATB consulta previa
HMC + ¿PL? Evaluar CFX vsIngreso + ATB ev
Recibió ATB consulta previa
HMC + ¿PL? Evaluar CFX vs
Ingreso + ATB ev
HMC + PL + CFX vs
Ingreso + ATB ev
HMC + ATB vo
7-10 días
ATB vo 7-10 días
Evaluación clínica
Hemocultivo positivo para Streptococcus pneumoniae
Aspecto tóxico
Buen aspecto