Fiebre sin foco (y II). Fiebre sin foco (y II). Presentación de un caso Presentación de un caso

clínico.clínico.

Raúl Soriano Carceller.

MFyC C.S Tías.

Idaira de Armas Iglesias.

R-4 UDMFYC Lanzarote.

Fiebre sin foco (y II). Fiebre sin foco (y II). Presentación de un caso Presentación de un caso

clínico.clínico.

Las enfermedades evolucionan.

En numerosas ocasiones será esa evolución la que nos orientará al diagnostico.

No siempre es posible saber lo que le pasa al paciente en una primera consulta por muy bien que realicemos anamnesis y exploración física.

Sentido común primum non nocere / prevención cuaternaria.

Fiebre sin foco (y II). Fiebre sin foco (y II). Presentación de un caso Presentación de un caso

clínico.clínico. Paciente mujer de 62 años.

Sin antecedentes familiares de interés.

Antecedentes personales:◦ Dislipemia (sin medicación hipolipemiante, sigue control

dietético).

◦ No otros FRCV asociados.

◦ Osteoatrosis generalizada, con afectación más marcada en articulaciones de hombros y manos, y algún episodio de lumbalgia con características mecánicas valorada por COT y Rehabilitación analgesia a demanda con paracetamol.

◦ No hábitos tóxicos.

Trabaja desde años como limpiadora.

Fiebre sin foco (y II). Fiebre sin foco (y II). Presentación de un caso Presentación de un caso

clínico.clínico. Acude a consulta por clínica desde cinco días antes de

malestar general, artromialgias y fiebre termometrada (> 38ºC).

Aporta informe del SU extrahospitalario del día de inicio de la sintomatología misma clínica que la referida en nuestra consulta en el momento de ser atendida realizan anamnesis y exploración física sin objetivar foco etiquetan de síndrome febril, pautan tratamiento sintomático con paracetamol y remiten para control por su MAP.

¿Actitud en consulta?.

Fiebre sin foco (y II). Fiebre sin foco (y II). Presentación de un caso Presentación de un caso

clínico.clínico. Anamnesis. Exploración física. Empleo racional de exámenes complementarios

Fiebre sin foco (y II). Fiebre sin foco (y II). Presentación de un caso Presentación de un caso

clínico.clínico. Anamnesis.

◦ Paciente con la sintomatología descrita desde hace 5-6 días: Malestar general con astenia importante y pérdida de apetito. Artromialgias. Fiebre (≥ 38º C). Cefalea.

◦ Niega otra clínica asociada (respiratoria, digestiva o urinaria).

◦ No trasgresiones dietéticas.

◦ Sin patología similar en convivientes / familiares / ámbito laboral.

Fiebre sin foco (y II). Fiebre sin foco (y II). Presentación de un caso Presentación de un caso

clínico.clínico.

Exploración física.

◦ Afectación del estado general, discreta deshidratación de mucosas.

◦ Tª:38,3ºC , TA:130/85, FC:90 lpm, Sat O2:98%.

◦ No lesiones dérmicas.

◦ ORL: faringe y otoscopia normal. No dolor a la palpación senos frontales ni paranasales. No adenopatías regionales.

◦ ACP normal.

◦ Abdomen: sin hallazgos significativos.

◦ No rigidez de nuca ni signos meníngeos.

◦ Exploración glándula tiroidea sin objetivarse alteraciones.

Fiebre sin foco (y II). Fiebre sin foco (y II). Presentación de un caso clínico.Presentación de un caso clínico.

¿Alguna prueba complementaria a realizar en este momento?.

Derivación al hospital.

Fiebre sin foco (y II). Fiebre sin foco (y II). Presentación de un caso Presentación de un caso

clínico.clínico.

Paciente febril sin foco. FMC. 2012;19(9):529-33. Carles Llora . Médico de Familia. Universidad Rovira i Virgili. Centro de Atención Primaria Jaume I. Tarragona. España. Carolina Bayonab. Médico de Familia. Centro de Atención Primaria Valls Urbà. Valls. Tarragona. España.

Fiebre sin foco (y II). Fiebre sin foco (y II). Presentación de un caso Presentación de un caso

clínico.clínico. ¿Actitud en consulta?.

Se mantiene tratamiento antitérmico dando las indicaciones oportunas para su uso correcto.

Se informa sobre medidas no farmacológicas (hidratación adecuada, nutrición equilibrada, vestimenta, …).

Se informa sobre posible aparición de signos que indiquen gravedad y recomendaciones en ese caso.

Se cita en 48 horas para nueva valoración.

Fiebre sin foco (y II). Fiebre sin foco (y II). Presentación de un caso Presentación de un caso

clínico.clínico.

Citada en consulta pasadas esas 48 horas.

Ninguna mejoría de la sintomatología, incluso refiere empeoramiento.

Mantiene la fiebre y el malestar general.

Se han acentuado la astenia y las artromialgias.

Entra en consulta caminando con dificultad.

¿Actitud en consulta?.

Fiebre sin foco (y II). Fiebre sin foco (y II). Presentación de un caso Presentación de un caso

clínico.clínico. Anamnesis. Exploración física. Empleo racional de exámenes complementarios

Fiebre sin foco (y II). Fiebre sin foco (y II). Presentación de un caso Presentación de un caso

clínico.clínico. Anamnesis.

◦ Repetimos la entrevista orientándola como fiebre sin foco.

Cronología de los síntomas (relata lo mismo que hasta la fecha, sin ningún síntoma añadido).

Niega toma de fármacos, incluido tratamientos de medicina alternativa.

Sin cambios en sus hábitos alimentarios habituales. No hábitos tóxicos. No enfermedades en convivientes ni en ámbito laboral. Sin contacto con animales. Sin historia reciente de viajes ni de ingresos hospitalarios. Trabaja como limpiadora, sin contacto con productos

potencialmente tóxicos ni material biológico contaminado. No recuerda traumatismos, picaduras o mordeduras de animales

Fiebre sin foco (y II). Fiebre sin foco (y II). Presentación de un caso Presentación de un caso

clínico.clínico. Exploración física.

◦ Repetimos exploración básica realizada 48 horas antes sin objetivar ningún cambio.

◦ Sin lesiones dermatológicas.

◦ Añadimos exploración de cadenas ganglionares sin palpar adenopatías en ningún territorio.

◦ Se realiza exploración neurológica completa, incluyendo valoración de fondo de ojo, sin hallazgos patológicos.

◦ Dolor con patrón articular en ambos hombros (antecedentes de patología crónica en ellos).

◦ No se objetiva inflamación articular en otros territorios.

Fiebre sin foco (y II). Fiebre sin foco (y II). Presentación de un caso clínico.Presentación de un caso clínico.

¿Alguna prueba complementaria a realizar en este momento?.

Derivación al hospital.

Fiebre sin foco (y II). Fiebre sin foco (y II). Presentación de un caso Presentación de un caso

clínico.clínico. Exámenes complementarios.

◦ Hemograma . Estudio de coagulación.

◦ Reactantes de fase aguda-- > VSG, PCR y proteinograma.

◦ Bioquímica con perfil hepático (LDH, bilirrubina y enzimas hepáticas).

◦ Hormonas tiroideas.

◦ Orina: sistemático y urocultivo.

◦ ECG (realizado sobre la marcha normal).

Fiebre sin foco (y II). Fiebre sin foco (y II). Presentación de un caso Presentación de un caso

clínico.clínico.

Disponemos de los primeros resultados a las 24 horas:

◦ Hemograma: 15700 leucocitos (81% neutrófilos), resto normal.

◦ VSG: 71.

◦ PCR: 11,4.

◦ GOT: 42, GPT:43, GGT: 109, sin alteraciones en el resto de la bioquímica.

◦ Sistemático de orina normal. Pendiente urocultivo.

¿Actitud en consulta?.

¿Llamamos al laboratorio para añadir alguna petición?.

Fiebre sin foco (y II). Fiebre sin foco (y II). Presentación de un caso Presentación de un caso

clínico.clínico. ¿Qué es lo que hicimos nosotros?.

Llamamos al laboratorio y pedimos que nos añadieran serologías víricas.

Concertamos nueva cita con la paciente en 24 horas.

Fiebre sin foco (y II). Fiebre sin foco (y II). Presentación de un caso Presentación de un caso

clínico.clínico.

Citada de nuevo en consulta.

Situación clínica similar.

Persiste fiebre y afectación del estado general, así como astenia y artromialgias.

Solo refiere como dato nuevo dolor a nivel ATM derecha con la masticación, con sensación de claudicación mandibular.

Fiebre sin foco (y II). Fiebre sin foco (y II). Presentación de un caso Presentación de un caso

clínico.clínico. ¿Actitud en consulta?.

Redirigimos anamnesis.◦ Dolor y debilidad a nivel de articulaciones de MsSs,

especialmente a nivel cintura escapular.

◦ Afectación simétrica.

◦ Agravamiento de la sintomatología en las primeras horas del día.

◦ El dolor es intenso y llega a ser invalidante, interfiriendo en las actividades de la vida diaria.

◦ Se acompaña de rigidez matutina superior a la hora de duración.

◦ Sintomatología similar, pero de menor intensidad en MsIs.

◦ De forma menos intensa, la clínica articular lleva unas semanas.

Exploración física.◦ Sin cambios con respecto a la realizada en días previos, aunque

destaca el dolor a la palpación musculatura cintura escapular, asociando debilidad a dicho nivel.

Fiebre sin foco (y II). Fiebre sin foco (y II). Presentación de un caso Presentación de un caso

clínico.clínico. ¿Actitud en consulta?.

Con la sospecha de polimialgia reumática, pautamos a la paciente dosis bajas de prednisona cada 12 horas y se cita a las 48 horas.

Rápida mejoría de la sintomatología , con desaparición de la fiebre, menor impotencia funcional y rigidez articular.

A la paciente le ha cambiado la cara.

A nosotros también.

Fiebre sin foco (y II). Fiebre sin foco (y II). Presentación de un caso Presentación de un caso

clínico.clínico.

Mejoría progresiva de la sintomatología a lo largo de los siguientes días.

Terminan de llegar los resultados analíticos sin alteraciones significativas.

Mantenemos dosis mínima de prednisona.

Remitimos a Reumatología con diagnóstico de Polimialgia Reumática.

Solicitamos radiografía de tórax para completar estudio (origen paraneoplásico) sin hallazgos patológicos.

Fiebre sin foco (y II). Fiebre sin foco (y II). Presentación de un caso Presentación de un caso

clínico.clínico.

Valorada en consulta de Reumatología:

◦ Confirman diagnóstico de Polimialgia Reumática.

◦ Mantiene dosis de prednisona.

◦ Cita en tres meses para ver evolución.

Actualmente asintomática.

Polimialgia reumática.Polimialgia reumática.

√ Se caracteriza por dolor y rigidez matinal de predominio proximal en cuello y cintura escapular y/o pélvica.

√  La afectación suele ser simétrica y su inicio puede ser brusco o insidioso. 

√ El dolor suele ser intenso y con frecuencia resulta invalidante, interfiriendo con las actividades habituales del individuo.

√ En la exploración física destaca una disminución de la movilización activa de los hombros, cuello y caderas debido al dolor. 

Polimialgia reumática. Polimialgia reumática.

√ Los músculos de esas zonas pueden estar dolorosos a la palpación.

√ La movilidad pasiva y la fuerza muscular son normales.

√ La presencia de arteritis periférica en la PMR es rara.

√ La existencia de fiebre y adelgazamiento es algo menos frecuente que en la Arteritis de Células Gigantes (ACG), encontrándose en un cuarto y la mitad de los casos respectivamente.

Polimialgia Reumática.Polimialgia Reumática.

√ Entre un 75 y un 80% de los pacientes presenta una elevación significativa de la VSG.

√ Los niveles de proteína C reactiva también están elevados y su determinación puede ser especialmente útil en aquellos enfermos que no presenten un aumento importante de la VSG.

√ Con menor frecuencia los pacientes presentan anemia (20-25%) y alteración en las enzimas hepáticas (15-20%).

Polimialgia Reumática.Polimialgia Reumática.

√ Se ha descrito un síndrome idéntico al de la PMR clásica, pero con una VSG normal o al menos inferior al valor generalmente aceptado de 40 mm/l h.

√ La frecuencia de la PMR con una VSG "normal" es de aproximadamente un 20%.

√ Estos pacientes se caracterizan por ser más jóvenes que aquéllos con PMR clásica, existiendo un predominio de hombres; son algo menos frecuentes otras alteraciones analíticas como anemia o elevación de enzimas hepáticas, así como las manifestaciones sistémicas como fiebre y/o adelgazamiento.

√ El pronóstico es similar al de la PMR clásica.

Polimialgia ReumáticaPolimialgia Reumática

√ No existen criterios universalmente aceptados para su diagnóstico, aunque, por su sencillez y utilidad práctica, los más aceptados son los criterios propuestos por Chuang y colaboradores, que se resumen en la siguiente tabla:

◊ Para ser diagnosticado, el paciente debe cumplir los cuatro criterios expuestos.

Criterios diagnósticos de polimialgia reumática.

Dolor moderado o intenso y rigidez matinal superior a 30 minutos de más de 1 mes de duración en al menos dos de las siguientes tres áreas: cuello, cintura escapular y cintura pelviana.

Edad al inicio de la enfermedad igual o mayor de 50 años

Velocidad de sedimentación globular superior a 40 mm/l h

Resolución rápida de los síntomas con dosis bajas de corticoides.

Polimialgia Reumática.Polimialgia Reumática.

√ Debido a que un 20% de los enfermos con PMR tiene una VSG normal o elevada, pero menor de 40 mm/h, la Sociedad Española de Reumatología propone los siguientes criterios:

a) dolor moderado o intenso y rigidez matinal superior a 30 minutos de más de un mes de duración en al menos dos de las siguientes áreas: cuello, cintura escapular y/o cintura pelviana.

b) edad de inicio de la enfermedad ≥ 50 años.

c) ausencia de artritis en las pequeñas articulaciones.

d) resolución de los síntomas en menos de 7 días con 5mg/12 horas de prednisona.

√ Para ser diagnosticado, el paciente debe cumplir los cuatro criterios expuestos.

Polimialgia Reumática.Polimialgia Reumática.

√ La respuesta al tratamiento esteroideo se utiliza en la práctica como una prueba diagnóstica para confirmar una sospecha clínica de PMR.

√ Para que dicha respuesta tenga validez, el enfermo debe experimentar una resolución completa de los síntomas en un plazo breve (menos de una semana).

Polimialgia ReumáticaPolimialgia Reumática..√ La mayoría de los pacientes tiene una

evolución favorable con la terapia convencional.

√ La incidencia de recaídas de la enfermedad varía del 20 al 70%.

√ El tratamiento de éstas consiste en aumentar la dosis de corticoides a la mínima capaz de controlar la sintomatología.

√ Normalmente aumentos de 5 mg/día de prednisona suelen ser suficientes, o bien se puede añadir un AINE al tratamiento.

Fiebre sin foco (y II). Fiebre sin foco (y II). Presentación de un caso Presentación de un caso

clínico.clínico. Anamnesis. Exploración física. Empleo racional de exámenes complementarios

Fiebre sin foco (y II). Fiebre sin foco (y II). Presentación de un caso Presentación de un caso

clínico.clínico.

Las enfermedades evolucionan.

En numerosas ocasiones será esa evolución la que nos orientará al diagnostico.

No siempre es posible saber lo que le pasa al paciente en una primera consulta por muy bien que realicemos anamnesis y exploración física.

Sentido común primum non nocere / prevención cuaternaria.

Bibliografía.Bibliografía.

Paciente febril sin foco. FMC. 2012;19(9):529-33. Carles Llora . Médico de Familia. Universidad Rovira i Virgili. Centro de Atención Primaria Jaume I. Tarragona. España. Carolina Bayonab. Médico de Familia. Centro de Atención Primaria Valls Urbà. Valls. Tarragona. España.

Fiebre sin foco. AMF 2009;5(2):98-105. Eulalia Lucio-Villegas. Médico de familia. EAP Polígono Sur. Distrito de Atención Primaria Sevilla. Sevilla.

Medicina Interna. Farreras. Rozman.

Harrison. Manual de Medicina.

Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica. A. Martín Zurro. J.F. Cano Pérez.

Manual Sociedad Española de Reumatología de las Enfermedades Reumáticas.