Fiebre amarilla · rural (FAR). Ciclo ... sin ictericia. Enfermedad grave, fiebre, ... sin...
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Fiebre Amarilla Dr. ALFREDO RODRIGUEZ CUADRADO ABRIL del 2014
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Fiebre Amarilla
Dr. ALFREDO RODRIGUEZ CUADRADO
ABRIL del 2014
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FIEBRE AMARILLA
Un poco de historia …
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“El origen de esta enfermedad, las causas bajo cuya influencia se desarrolla, se hallan todavía rodeadas de oscuridad, conviene sin embargo, generalmente en colocar el origen de ella en los efluvios pantanosos de ciertas comarcas tropicales. Una vez desarrollado bajo esta u otra influencia, no es menos cierto que la fiebre amarilla se propaga con gran facilidad y esta propagación se hace por miasmas, que este caso no están dotados de transportarse lejos….”
“Tratado de higiene privada y publica” A.
Becquerel, 1875
Un poco de historia …
Las epidemias de fiebre
Amarilla en BA. tuvieron
lugar en 1852, 1858, 1870, 1871
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Un poco de historia….
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El 27 de enero de 1871 se conocieron tres casos de fiebre amarilla en Buenos Aires, ocurridos en el barrio de San Telmo. A partir de esa fecha se registraron cada vez más casos. La Comisión Municipal, desoyó las advertencias de los doctores Tamini, Larrosa y Montes de Oca sobre la presencia de un brote epidémico, y no dio a publicidad los casos ya que la Municipalidad trabajaba en los festejos oficiales del carnaval.
El mes de febrero terminó con un registro de 300 casos en total, y el mes de marzo comenzó con más de 40 muertes diarias, llegando a 100 el día 6, todas consecuencia de la fiebre. Y sin embargo aún se estaba lejos de lo peor.
A mediados de mes los muertos eran más de 150 por día, y llegaron a 200 el 20 de marzo. El 4/4/71 mueren 400 enfermos.
El 9, 10, y 11 de abril se registraron mas de 500 defunciones diarias, siendo el día 10 el del pico máximo de la epidemia, con 583 muertes, cuando el promedio diario normal de muertes antes de la epidemia era de apenas veinte individuos. La cifra comenzó entonces a descender, ayudada además por los primeros fríos del invierno, hasta llegar a 89, pero a fin de mes se produjo un nuevo pico de 161, probablemente provocado por el regreso de algunos de los autoevacuados, lo cual condujo a su vez a una nueva huida. El mes terminó con un saldo de 8.000 muertos.
Los decesos disminuyeron en mayo, a mediados de ese mes la ciudad recuperó su actividad normal, y el día 20 la comisión dio por finalizada su misión. El 2 de junio ya no se registró ningún caso.
(1er censo 177.787 personas - año 1969)
Historia de la Fiebre Amarilla en el Perú
No hay referencias en pobladores del Perú precolombino, pero algunos autores dicen que llegó en la época colonial.
En 1730 durante la colonia apareció en la costa del Perú.
Según el Dr. Cesar Borja la enfermedad ingreso procedente de Guayaquil.
Para Julián Arce el verdadero ingreso fue en 1852.
Se decía que la llegada de barcos que surcaban el Río Amazonas, infestados por Aedes aegypti provenientes de Brasil.
La ultima epidemia de FAU se inició en 1919 en Paita, pero no se reporta desde 1922.
De 1947 a 1942 se notificaron casos FAS en los calles de los Ríos Perené,Huallaga y Ucayali.
Áreas en América donde la fiebre amarilla es endémica (2005)
Centers for Disease Control and Prevention 2007 CDC
AREAS ENDEMICAS
¿Qué es la Fiebre Amarilla?
Causada por el Virus de la fiebre amarilla del genero Flavivirus.
Transmitida por el mosquito Aedes aegypti y por mosquitos del genero Haemogogus.
Los Aedes han sido hallados hasta los 2200m.s.n.m. En las zonas tropicales de América y África.
Fiebre amarilla
Conocida también como:
-Vomito negro
- Plaga americana
Historia de la fiebre amarilla ¿Cómo aparece la fiebre amarilla en le Perú?
Aparece en la costa del Perú.
Su procedencia desde Guayaquil.
Su procedencia desde Brasil.
¿Qué es la fiebre amarilla?
Es una enfermedad viral transmisible, prevenible, curable y de importancia en salud pública.
Causada por el virus de la fiebre amarilla, del género Flavivirus.
Transmitida por el mosquito Aedes aegypti y por mosquitos selváticos del género Haemagogus.
Lo amarillo de la enfermedad se refiere a los signos de ictericia.
Transmisores
Genero Aedes Aegypti
Genero Haemagogus
Es una causa importante de enfermedad hemorrágica en muchos países de África y Sudamérica.
Existe una vacuna efectiva.
Período de incubación se sitúa entre los 3 y los 7 días.
La duración de la enfermedad en caso de curación es de una a dos semanas.
Existen dos formas clínicas.
Forma leve : Comienza bruscamente con fiebre elevada, escalofríos y cefalea. Pueden existir, además, mialgias, náuseas, vómitos y albuminuria. Suele durar de 1 a 3 días y curar sin complicaciones.
Forma grave o clásica : Período inicial similar al anterior, en el que pueden existir además epistaxis y gingivorragia, se produce un descenso febril (remisión). A continuación reaparece la fiebre, se instaura ictericia y puede aparecer insuficiencia hepática o renal con proteinuria (90%) epistaxis abundantes, gingivorragia, punteado hemorrágico en el paladar blando y hematemesis de sangre negra y coagulada, un signo clínico clásico es la existencia del signo de Faget, todo esto acompañado de desorden organicos y una fuerte deshidratacion.
¿Como se transmite?
Transmitida por la picadura del mosquito Aedes aegypti y otros mosquitos de los géneros Aedes, Haemagogus y Sabethes.
Dentro de la transmisión existen ciclos
Ciclo Ecológico Rural o Fiebre amarilla rural (FAR).
Ciclo Ecológico Urbano o Fiebre amarilla urbana (FAU).
Ciclo Ecológico Selvático o Fiebre amarilla selvática (FAS).
Periodo de incubación
Entre los 3 – 15 días.
La duración de la enfermedad en caso de curación es de una a dos semanas.
La enfermedad puede permanecer localmente desconocida en humanos por extensos períodos y súbitamente brotar en un modo epidémico.
Existen dos formas de transmisión, selvática y urbana; en el Perú, sólo se reconoce la selvática.
Fiebre Amarilla - Fisiopatología
Aprox 100.000 partículas virales son inoculadas a nivel intradérmico, durante la alimentación del A.A.
La replica viral comienza en el lugar de la inoculación y se distribuye a los ganglios linfáticos.
Las monocitos, macrófagos y los histiocitos parecen ser los lugares de replicación primaria.
El virus llega a distintos órganos por V. linfática y de estos pasan a la circulación sanguínea.
Fiebre Amarilla
D. Miocárdico: se caracteriza por degeneración celular y cambios grasos, como resultado de la replicación viral.
Diátesis hemorrágica: se debe al decremento de la síntesis de los factores Vit K dependientes; disfunción plaquetaria y coagulación vascular diseminada.
Shock circulatorio: probablemente debida a desregulación de las citokinas (IL6, IL1R antag, TNF-alfa elevadas).
Fiebre amarilla
Distribución
En África, Sudamérica y Centroamérica y el Caribe.
En las zonas tropicales de América y África.
¿Departamentos en donde existe mayor riesgo de que se produzca la enfermedad?
Selva Alta: Entre los 400 a 2,000 msnm. En la cuenca de ríos de los departamentos de San Martín, Junín, Huanuco, Pasco, Ucayali y Madre de Dios.
Selva Alta: Puno, Cusco, Cajamarca, Amazonas e Iquitos.
Características Clínicas
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Infección subclínica; abortiva
Enfermedad febril inespecífica, sin ictericia.
Enfermedad grave, fiebre, ictericia, falla renal y hemorragia.
Comienzo súbito, 3 a 6 días después de la picadura por la AA infectado
Características Clínicas La enfermedad clásica se caracteriza por 3 estadios:
P. DE INFECCIÓN:
3-4 días, S y S inespecíficos, fiebre, malestar, gonalgias, dolor lumbosacro, mialgias, nauseas, anorexia, vómitos, irritabilidad, mareos, fotofobia.
Ex. F.: el pac impresiona muy enfermo, congestión de conjuntivas, encías y cara; hipersensibilidad epigástrica y hepática. La lengua esta roja en los bordes con una región central blanca, signo de Faget (+).
Tº: 39-41ºC
Lab: leucopenia (neutropenia relativa). de las transaminasas precediendo a la ictericia. (48-72hs).
Características Clínicas
P. DE REMISIÓN:
Disminuyen los síntomas y la fiebre.
Dura hasta 48hs. Algunos pacientes abortan la infección en este estadio, pero un 15 % de los pacientes entraran en la 3era etapa.
P. DE INTOXICACIÓN:
Comienza entre el 3er y el 6to día. Vuelven los primeros síntomas y agregan oliguria y diátesis hemorrágica. (termina la viremia y aparecen Anticuerpos).
Comienza la disfunción hepática, renal y CV.
Características Clínicas
Laboratorio:
Los niveles de ASAT/TGO, exceden los niveles de ALAT/TGP.
Los niveles son proporcionales a la severidad de la enfermedad.
FAL: N o leve .
Bilirrubina D: 5-10mg/dl
Daño Renal:
Oliguria, azoemia, y proteinuria. Creatinina plasmática es 3 a 8 veces mayor a lo N.
Hemorragias:
Hematemesis, melena, metrorragias, petequias, equimosis, espistaxis, sangrado gingival y en los sitios de puntura. Trombocitopenia, TP.
Características Clínicas
Daño Miocárdico:
Bradicardia, sin defectos en la conducción. Anormalidades en el ST-T (ondas T altas), extrasístoles.
La miocarditis y la bradicardia contribuyen a la hipotensión, reducción de la perfusión y acidosis Met. en casos severos.
Las arritmias se han sugerido como la causa de muerte en la convalescencia.
SNC:
delirio, agitación, convulsiones, estupor y coma. LCR: de prot, y cels N.
Encefalitis es muy rara.
Características Clínicas
RESOLUCIÓN:
2da semana luego del comienzo de los síntomas; en la cual el paciente muere o se recupera rápidamente.
Los signos de mal pronostico: anuria, shock, hipotermia, agitación, delirio, convulsiones, hipoglucemia, hiper K+, acidosis
metabólica, respiración Cheyne-Stokes, estupor y coma.
Convalecencia: dura varias semanas en las cuales pueden persistir la ictericia y la transaminasas elevadas.
Características Clínicas
Complicaciones :
Superinfecciones, neumonía, parotiditis, y sepsis asociada a la recuperación de necrosis tubular R.
Muertes en la convalescencia se atribuyen a las miocarditis , arritmias o falla cardíaca.
Síntomas Fiebre.
Dolor de cabeza.
Dolores musculares.
Vomito.
Ictericia.
Cara, lengua y ojos rojos
Disminución del gasto urinario.
Arritmias.
Delirio, convulsiones, coma y muerte.
Sangrado espontáneo de mucosas.
Ante caso sospechoso Signos de alarma: Sangrado, Ictericia,
Oliguria No
Hemograma TGO-TGP BT-Función
renal
Alterado: Sospecha FA grave Normal: TTO
sintomático. Control ambulatorio 24-48hs.
Pautas alarma
Inicio sínt.: <5 días: aislamiento
viral.
Sínt: >5 días IgG 2da muestra a 14 días.
Si
Internación
Diagnósticos diferenciales
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Enf. Agente Incuba_ción
CC Ictericia Hemorragias LAB
DENGUE H. A. aegypti
3-14 días
Fº, cefalea, artralgias, mialgias
Hepatomeg. Dolor abdominal
Ausente
TGO/ TGP leve
Petequias, epistaxis,
gingivorragia equimosis ,
hematemesis, melena.
Hemocon_ centración,
plaquetas , hiponatremia
FHA V. Junin . Excretas roedores
7 -16 días
Inicio gradual Fº, malestar, cefalea,
mialgias gral. Nauseas, V.
edema palpebral.
Ausente
Transami nasas
normales.
Petequias en axilas, tórax,
epistaxis, hematemesis,
melena.
Leucopenia, plaquetas
hemoconcen tración.
Azoemia, proteinuria.
Hantavirus Excretas roedores
12-16 días Inicio abrupto, Fº , escalofríos,
mialgias, cefalea.
Ausente
Transami nasas
normales
Hematemesis melena,
hemoptisis, petequias
Oliguria, proteinuria, Cr. , leucocitosis.
Diagnostico diferencial
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Forma
Diagnóstico diferencial Observaciones
Leve
A moderada
- Enf. infecciosas del tracto
respiratorio, digestivo e
urinario.
- Hepatitis subaguda.
Aumento discreto de las
transaminasas refuerza la
sospecha de fiebre
amarilla.
Grave (formas íctero-
digestiva, íctero-
hemorrágica e íctero-
hemorrágica-renal).
- Leptospirosis
- Malaria
- Hepatitis viral
- Septicemia con ictericia
- Fiebre hemorrágicas viral
Las posibles hipótesis
diagnósticas deben ser
corroboradas por datos
epidemiológicos, clínicos y
exámenes específicos.
DIAGNÓSTICO
Caso sospechoso:
Paciente con cuadro febril agudo de inicio súbito hasta 7 días, residente o que estuvo en área con circulación viral (ocurrencia de casos humanos, epizootias o aislamiento viral en mosquitos), en los últimos 15 días, sin antecedentes de vacunación antiamarílica o con situación vaccinal desconocida.
En situación epidemiológica de país con transmisión como Brasil, se considera: individuo con cuadro febril agudo de inicio súbito, seguido de ictericia y/o manifestaciones hemorrágicas independiente de la situación vacunal para la Fiebre Amarilla.
DIAGNÓSTICO
Caso confirmado:
Caso sospechoso confirmado por:
Laboratorio:
Presencia de IgM específica.
cuádruple de IgG sérica en muestras pareadas de suero (fase aguda y convalescencia).
Detección del Ag. específico en los tejidos por inmunohistoquímica.
Detección de secuencias genómicas del virus (PCR) en sangre / órganos.
Aislamiento viral
DIAGNÓSTICO
Por criterio clínico - epidemiológico
Caso sospechoso que evolucionó a la muerte en menos de 10 días
desde el inicio de los síntomas, sin confirmación de laboratorio,
en el curso de un brote en que otros casos fueron confirmados por laboratorio.
En situación epidemiológica con transmisión, se considera también a toda persona asintomática u oligosintomática detectada en búsqueda activa que no haya sido vacunada y que presente serología (MAC-ELISA) positiva para Fiebre Amarilla.
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Tipo de muestra Nº y volumen
de muestra
Momento de
recolección
Recipiente Conserva
ción
Transporte
Sangre:
Serología
2 muestras de
suero de 5 ml.
cada una
Fase aguda, a
partir del 6º
día.
Fase convale.
10-20 días del
inicio de los
síntomas
Tubo plástico
cerrado
hermético y
rotulado.
No anticoa_
gulantes
Congelar a
- 20o C
Caja térmica c/
refrigerante
Sangre:
Aislamiento
Viral
Una muestra
de suero de 5
ml.
Fase ag. hasta
el 5o día del
inicio de los
síntomas
Tubo plástico
cerrado
hermético y
rotulado.
No anticoa_
gulantes
Congelar
- 70o C
o
Nitrógeno
líquido
Caja térmica c/
hielo seco
o
Termo para
Nitrógeno
líquido
Tipo de
muestra
Nº y volumen
de muestra
Momento de
recolección
Recipiente Conserva
ción
Transporte
Órganos o
tejidos:
Aislamiento
Viral
Fragmentos Hasta 8 horas
post-mortem
Tubo de
plástico
cerrado
hermético y
rotulado
Congelar a
- 70o C
o
Nitrógeno
líquido
Caja térmica c/
hielo seco
o
Termo para
Nitrógeno
líquido
Órganos o
tejidos:
Inmunohistoqu
ímica
Fragmentos Hasta 8 horas
post-mortem
Tubo de vidrio
c/ solución de
formol al 10%
Temperatura
ambiente
Temperatura
ambiente
TRATAMIENTO
Sintomático.
Nutrición adecuada y prevención hipoglucemia.
Succión nasogastrica para prevenir distención gástrica y aspiración.
Administración de fluidos y drogas vasoactivas.
Administración de O2.
Corrección de la acidosis metabólica.
TTO del sangrado con plasma fresco congelado.
Diálisis en falla renal.
ATB, si existieran infecciones secundarias.
Heparina con extremo cuidado en el CID.
Etapas
Etapa temprana: Dolor de cabeza, dolores musculares, fiebre, pérdida de apetito, vómito e ictericia.
Etapa de remisión: Fiebre, y desaparecen otros síntomas, la mayoría se recuperan.
Etapa de intoxicación: Disfunción multiorgánica, insuficiencia hepática y renal, hemorragia, disfunción cerebral, shock y muerte.
Dx de laboratorio
Serología: Inhibición de la hemoaglutinación, ELISA de captura para IgM e IgG o fijación de complemento. Los anticuerpos presentan reacción cruzada con otros flavivirus (dengue, encefalitis equina). SUERO.
Aislamiento viral en células o ratón. SUERO.
Reacción en cadena de la polimerasa. SUERO.
Inmunohistoquímica. HIGADO.
Tratamiento
Sintomático, gratuito en todos los establecimientos de salud nacional.
No existe tratamiento específico.
Reposo absoluto, bajo permanente vigilancia del personal de salud.
En los casos graves está indicado el tratamiento sintomático y de soporte, particularmente la rehidratación y el control de posible hipotensión.
Prevención
Vacunación contra la Fiebre Amarilla.
Se recomienda vacunarse 10 días antes de ingresar a zonas de riesgo.
Protección personal.
Vacuna antiamaríllica
Vacuna contra la Fiebre Amarilla
STAMARIL: jga.prell. x 0.5 ml - Inmunización activa. Sanofi Pasteur.
Produce altos niveles de protección. (seroconversión > 95%).
Contraindicada en: embarazadas, lactancia, < 9 meses, inmunodeprimidos, alergia al huevo.
Vacuna antiamaríllica
Reacciones adversas:
Leves : fiebre, cefalea, mialgias, malestar.
Graves:
o YEL-AND (enf. Neurotrópica asociada a
vacuna fiebre amarilla)
o YEL – AVD (enf. viscerotrópica asociada a
vacuna fiebre amarilla)
Repelentes.
Los repelentes más efectivos contienen DEET (N,N-dietil-m-toluamida) o permetrina.
DEET se puede usar directamente sobre piel o ropa.
Permetrina solo sobre ropa, no directamente sobre la piel.
Un repelente con el 23.8 % de DEET proporciona unas 5 horas de protección en promedio de picaduras de mosquitos.
Con un 20% de DEET proporciona casi 4 horas de protección.
Con un 6.65 % de DEET proporciona casi 2 horas de protección.
Los productos con 4.75 % de DEET y 2% de aceite de soja proporcionaron aproximadamente 90 minutos de protección.
Pronostico
Reportes históricos han mostrado la tasa de mortalidad entre 1 de 17 (5.8%) y 1 de 3 (33%).
Las notas informativas de la OMS para la fiebre amarilla, actualizadas en 2001, cita que 15% de los pacientes entrarán en una «fase tóxica» y que la mitad de ellos morirían entre 10 a 14 días, y la otra mitad se recuperaría
INMUNIZACION ACTIVA VACUNA
Dos cepas de virus vivos y atenuados
La cepa Francesa, Neurotrópica.
Obtenida de un paciente con fiebre amarilla en 1927
La cepa 17D
Desarrollada a partir de una cepa salvaje de fiebre amarilla obtenida de un paciente llamado Asibi, también en 1927
CEPA 17D - OBTENCIÓN
53 pasajes en el mono rhesus con periodos intermitentes en el mosquito A. aegypti
18 pasajes a cultivo tisular embrionario de ratón con 10% de suero de mono en solución de Tyrode
58 pasajes en un medio con tejido embrionario de pollo triturado
Posteriormente, este medio se modificó extrayéndose el tejido nervioso antes de ser desmenuzado y en este medio se efectuaron 160 pasajes
VACUNA - CEPA 17D
Todas las vacunas actuales contra la fiebre amarilla tienen como base lotes de semillas derivados de la cepa original atenuada 17D, desarrollada a fines del decenio de 1930 e inicio de los años cuarenta por Max Theiler y sus colaboradores, en los laboratorios de la Fundación Rockefeller, en Nueva York y Rio de Janeiro.
América
Brasil: Instituto Osvaldo Cruz – Río de Janeiro
Colombia: Instituto Nacional de Salud – Bogotá
EEUU: Lab. Connaught de Swiftwater - Pensilvania
Live attenuated YF vaccine
• Single 17D strain with 2 sub-strains;
17DD (Brazil),
17D- 204 (all other manufacturers)
Major suppliers for Aventis Pasteur (France)
global market Biomanguinhos (Brazil) Institute Pasteur (Senegal)
Travel market Aventis Pasteur (US) – US market + travel
Evans Vaccines (UK)
Local consumption Central Research Institute (India)
Instituto Nacional de Salud (Colombia)
Inst. of Polio and Viral Encephalitides (Russia)
Future production? Berna (Switzerland) - vaccine technology acquired
from Robert Koch Inst.
OBS: WHO pre-qualified
CEPA 17D
Vacuna liofilizada y termoestabilizada
Cada dosis(0,5ml) debe contener como mínimo 1 000 DL50 (dosis letal 50%) en ratones, o su equivalente en UFP.
CONSERVACIÓN
La Vacuna
Debe ser conservada en su envase original entre 2 y 8 grados de temperatura
Protegido de la Luz
El Diluyente:
Conservar a temperatura ambiente
Necesario refrigerarlo 1 hora antes de la reconstitución
Usar el diluyente suministrado por el fabricante de la vacuna
El volumen del diluyente empleado para reconstituir la vacuna dependerá del número de dosis de la presentación
PRECAUCIONES
Después de la reconstitución, la vacuna debe mantenerse refrigerada y protegida de la luz directa.
La vacuna reconstituida se debe usar, como máximo, hasta el final de la jornada de trabajo, siempre que esta no sea superior a 6 horas.
La vacuna reconstituida no se debe congelar.
El uso de un diluyente incorrecto puede dañar la vacuna, causar reacciones graves, o ambas cosas.
No debe aplicarse la vacuna por vía intravenosa.
ADMINISTRACIÓN
Esquema: una sola dosis de 0,5 mL (niños y adultos)
Vía: Intramuscular o subcutánea
Lugar: Parte superior del brazo (músculo deltoides)
Región anterolateral del muslo
Puede ser administrada simultáneamente con cualquier otra vacuna, pero en sitios diferentes.
Revacunación: por reglamento sanitario internacional, cada 10 años en caso de riesgo.
RESPUESTA SEROLÓGICA
Inmunización induce Ac.Neutralizantes
Aparecen después de los 5 días
50% a los 7 días
90% a los 10 días
99% a los 30 días
Inmunoglobulinas
IgM
8 a 10 días pos-vacuna
Títulos más altos 2 a 4 semanas
Títulos menores, 3 a 4 meses
IgG
Aparece luego del día 17.
Persiste por largo tiempo.
Respuesta Serológica
INDICACIONES - OPS
Personal de laboratorio que manipula materiales infectados.
Todas las personas mayores de 9 meses de edad que residen en zonas urbanas, rurales o selváticas consideradas enzoóticas, así como las residentes en zonas donde se originan migraciones hacia áreas enzoóticas deben ser inmunizadas contra la fiebre amarilla, con una cobertura mínima de 95%.
La vacuna está indicada para todas las personas que viajan a áreas enzoóticas. El Reglamento Sanitario Internacional recomienda la revacunación de viajeros cada 10 años. Esta recomendación se aplica a todos los países.
CONTRAINDICACIONES
Niños menores de 6 meses
Documentada Hipersensibilidad a huevos, pollo, gelatina, neomicina, polimixina o a una vacuna anterior contra la Fiebre Amarilla.
Pacientes inmunodeprimidos ( por drogas, enfermedad inmunológica, neoplasias)
Desórdenes a nivel del TIMO
PRECAUCIONES
Enfermedad Aguda.
Personas con más de 60 años*.
Embarazo*.
Lactancia*.
Infección por VIH*.
* Obs: Se analiza en forma individualizada
WHO Policy: Indications and contraindications
Vaccination in HIV+ve individuals • Vaccination of symptomatic HIV+ve individuals, and severely immunocompromised persons, not recommended.
• YF Position Paper (Oct 2003):
For international travellers, where laboratory and other resources are available, YF vaccination may be offered to asymptomatic HIV-infected persons with CD4+ counts above 200 cells/mm3 who require vaccination for unavoidable travel.
Efectos adversos relacionados con la vacuna antiamarílica
Reacciones locales (0%-8%)
Eritema
Dolor local
Reacciones sistémicas
Fiebre (5%)
Mialgias (10%)
Cefalea (14%)
Common mild/moderate adverse events
• Historically considered to have a good safety profile
• No placebo controlled trials
• 12 clinical trials 1953 to 2002
– Variable rates og mild/moderate AEFI depending on sample size
and follow up methods
– Any AEFI (headache, fever, malaise, local reactions etc.) from 0% to
42% of vaccinees
– Headache, fever and local reactions most common
• Clinical trial of YF-Vax and Arilvax (n = 1400) reported
71.9% and 65.3% with at least 1 AE
• Hypersensitivity reactions; estimated 1 per million
– mainly in persons with known egg sensitivity
T Monath, Vaccines 2003
Efectos adversos graves relacionados con la vacuna antiamarílica
Reacciones de hipersensibilidad graves
Anafilaxia
Enfermedad viscerotrópica aguda
Enfermedad neurotrópica aguda
Reacciones de hipersensibilidad graves relacionados con la vacuna
antiamarílica
La vacuna es preparada en embriones de pollo
Los que tienen alergia grave al huevo no deben recibir la vacuna
La anafilaxia ha sido reportado en 1 caso por 58,000 a 131,000 personas
Clin Infect Dis 2007; 44:850
Rare and severe AEFI Viscerotropic disease
YF-like illness following vaccination
18 (19?) confirmed or probable cases and 11 deaths (61%) reported
since 2001 (onset from 1996 to date)
Risk not fully quantified
• 1 per ~10 million doses (Brazil)
• 1 per 200,000-300,000 doses (1 per 40,000 - 50,000 doses >60 y (US)
differences in surveillance systems and age of vaccinees
• Neurotropic disease
Since 1945, 26 cases of encephalitis
• 16 cases < 7 months (13 <4 m pre 1960, no age restriction)
2 reported fatalities; 3-yr old + 53 yr old with unrecognised HIV and
CD4 count 108 mm3
Risk
• Highest in infants for encephalitis: 0.5 to 4 per 1000 in infants < 4 months
Enfermedad neurotrópica aguda asociada a la vacuna antiamarílica
Incidencia de encefalitis: 4-6 casos por 1,000,000
N de casos reportados (hasta 2002): 23
16/26 casos (68%) en menores de 9 meses
En >60 años, 14 casos por 1,000,000
Fiebre, cefalea, signos neurológicos focales
Pleocitosis mononuclear
Mortalidad de la encefalitis ~6%
Enfermedad viscerotrópica aguda asociada a la vacuna anti-fiebre amarilla
Efecto adverso raro reconocido en el 2001
37 casos sospechosos o confirmados
Asociados tanto con las cepas vacunales 17D y 17DD
El cuadro clínico es similar al de la fiebre amarilla (yellow fever-like)
Los síntomas se inician habitualmente entre 2-5 días pos-aplicación de la vacuna
Enfermedad viscerotrópica aguda asociada a la vacuna anti-fiebre
amarilla
La incidencia reportada es de 0.1 to 0.3 por 100,000 personas vacunadas
En el Perú la incidencia fue de 10 por 100.000
Factores genéticos: genes envueltos en la respuesta del interferon
El riesgo es mayor en personas de mas de 60 años y en pacientes timectomizados
Corticoides a dosis de estrés puede ser util (mortalidad 1/4 vs 5/7) (Am J Trop Med Hyg 2006; 75:333)
La mortalidad es del 60%
El 23/09/07 en Perú (Región Ica) se inició una campaña de vacunación antiamarílica
Vacuna utilizada: sub-cepa DD, Bio-Manguinhos, Lote 050VFA121Z
42.742 personas vacunadas
Cuatro casos fatales de efectos adversos
Inicio entre menos de 24 hs a 1 semana
Cuadro de fiebre, cefalea, malestar y diarrea que progresó rápidamente al choque y falla orgánica multisistémica
Diagnóstico: Enfermedad viscerotrópica aguda asociada a la vacuna anti-fiebre amarilla
La utlización de la vacuna fue interrumpida el 6/10/07
Enfermedad viscerotrópica aguda asociada a la vacuna anti-fiebre amarilla
Puede relacionarse a la cepa vacunal como a factores del huesped
El caso peruano es el primer reporte de brote de AVD asociado a un lote vacunal
La OPS/OMS decidió la suspensión de los siguientes lotes vacunales producidos por el FIOCRUZ:
05OVFA118Z 05OVFA119Z
05OVFA120Z 05OVFA122Z
05OVFA123Z 05OVFA124Z
05OVFA125Z 05OVFA126Z
Los demás lotes pueden utilizarse
Vacuna antiamarílica y embarazo
312 embarazadas vacunadas en forma desapercibida
No se observó mayor frecuencia de malformaciones mayores
Se observó mayor frecuencia de malformaciones menores cutáneas
Trop Med &Int Health 2007; 12:883
BIBLIOGRAFIA
www.minsa.gob.pe/ocom/fiebre_amarilla/.htm
www.es.wikipedia.org/wiki/Fiebre_amarilla
www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001365.htm
www.elcomercio.com.pe/ediciononline/HTML/olecultimas/2007-08-15/olecultimas0419356.htm
www.rpp.com.pe/portada/nacional/66623
Y para terminar…
un poco de humor… !
Muchas gracias!!
