FIEBRE Q

CELIA RODRÍGUEZ JUNQUERA (MIR 1 MFyC)

SERVICIO DE MEDICINA INTERNA (HUNSC)

INTRODUCCIÓN

- La fiebre Q (Query fever) fue descrita por Derrick en 1935 en Queensland,

Australia, durante un brote de una enfermedad febril de origen desconocido

entre los trabajadores de los mataderos. Será dos años después, en 1937

cuando Burnet, Davis y Cox identifiquen el microorganismo y lo denominen

Coxiella burnetii.

- Ha sido clasificada como "Categoría B” por la CDC (Centro para el Control y la

Prevención de Enfermedades) y considerada como un arma potencial para el

bioterrorismo.

- Aunque es una enfermedad de declaración obligatoria de la OIE (Organización

Mundial de Sanidad Animal), sigue siendo mal informada y su vigilancia ha sido

descuidada hasta el 2001 cuando se produce el ataque terrorista a las “Torres

Gemelas” en EEUU y los casos de fiebre Q se incrementan en 6,5 veces (de 26

casos en 2001 a 169 casos en 2006).

AGENTE CAUSAL: COXIELLA BURNETTI (1)

Es un bacilo gramnegativo de pequeño tamaño (0,3-1,0 μm), intracelular

obligado, que se multiplica en las inclusiones fagolisosómicas y tiene una

larga supervivencia en medios desfavorables gracias a su forma de

multiplicación esporulada.

AGENTE CAUSAL: COXIELLA BURNETTI (2)

Se le clasificó como miembro de la familia Rickettsiaceae (clase

alphaproteobacteria; orden Rickettsiales; familia Rickettsiaceae), pero estudios

recientes la han re-clasificado como una gammaproteobacteria; orden

Legionellales, familia Coxiellaceae.

AGENTE CAUSAL: COXIELLA BURNETTI (3)

Se pueden distinguir dos formas antigénicas diferentes de Coxiella burnetii:

EPIDEMIOLOGÍA

Es una zoonosis de amplia distribución geográfica.

Aunque la prevalencia exacta es desconocida, probablemente el número de casos de fiebre Q es subestimado. Es más frecuente en edades comprendidas entre 30-70 años y en hombres.

Las vacas, ovejas, y cabras son considerados como el principal depósito para el agente patógeno que puede infectar una gran variedad de mamíferos (humanos, rumiantes, pequeños roedores, perros y gatos) pero también aves, peces, reptiles y artrópodos. Los animales infectados eliminan el microorganismo en la orina, heces, leche y, especialmente, a través de los productos relacionados con el parto.

La vía habitual de transmisión es la inhalatoria pero se admiten otras vías de contagio, como la ingestión de productos lácteos crudos contaminados, la exposición profesional y manipulación de animales contaminados. La transmisión interhumana no suele ocurrir, aunque se ha descrito algún caso en mujeres parturientas y por transmisión sexual.

CLÍNICA (1)

Tras la exposición y un período de incubación de 20 días aproximadamente,

Coxiella Burnetii produce una infección que puede ser:

o Inaparente o asintomática (54-60%)

o Aguda (40%)

o Crónica (1-5%)

CLÍNICA: AGUDA (1.1.1)

Fiebre alta, cefalea, mialgias, sudoración y astenia (cuadro pseudogripal): es la

forma más común de presentación y nos obliga a realizar el diagnóstico diferencial

con la fiebre de origen desconocido.

CLÍNICA: AGUDA (1.1.2)

Neumonía: la mayoría de los casos con tos no productiva, fiebre y mínima

afectación a la auscultación, sin embargo, algunos pacientes pueden llegar a

presentar distress respiratorio agudo; los hallazgos en la radiografía de tórax no

son específicos y recuerdan a neumonías de tipo vírico.

Hepatitis:

1. Hepatitis asintomáticas con fiebre e incremento de las transaminasas.

2. Similar a hepatitis víricas con hepatomegalia y rara vez ictericia.

3. Fiebre prolongada de origen desconocido con granulomas característicos en

biopsia hepática.

*En España, se han referido diferentes formas de presentación según el área

geográfica: en el norte predominan las neumonías, mientras que en el sur son más

frecuentes las hepatitis aguda.

CLÍNICA: AGUDA (1.1.3)

Otras: afectación cardíaca con pericarditis y miocarditis, que puede ser fatal;

meningoencefalitis asociada a pleocitosis en líquido cefalorraquídeo; síndrome

de Guillain-Barré. Menos frecuentes: anemia hemolítica, tiroiditis, pancreatitis,

gastroenteritis, neuritis óptica y mononeuritis…

En general, siguen un curso benigno con resolución en 10-15 días, sólo un

número limitado de pacientes (2-5%) requieren hospitalización y la tasa de

mortalidad ronda el 2%.

CLÍNICA: CRÓNICA (1.2)

Infección que perdura más de 6 meses.

Manifestación clínica más frecuente: endocarditis

Se diagnostica, casi exclusivamente, en pacientes con:

Afectación valvular previa

(especialmente válvula aórtica/válvula protésica).

Trasplantados

Imunodeprimidos.

Las vegetaciones raramente se ven en un ecocardiograma normal y los hemocultivos de rutina suelen ser negativos.

• Otras: hepatitis crónica, ostemielitis, artritis séptica, enfermedad pulmonar intersticial…

El pronóstico es menos favorable que la infección aguda y la tasa de mortalidad alcanza el 50%.

DIAGNÓSTICO (1)

Diagnóstico de sospecha:

o Clínico: fundamentalmente.

o Laboratorio: generalmente inespecífico (leucocitosis, elevación de reactantes

de fase aguda, trombocitopenia, hipertransaminasemia…).

Diagnóstico de confirmación:

o Microbiología:

Directo:

Visualización directa (tinciones como Koster, Stamp, Gimenez, Giemsa).

Aislamiento en cultivo celular, técnicas de amplificación

Detección del ADN bacteriano mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

DIAGNÓSTICO (2)

Indirecto:

Técnicas de reacción de fijación del complemento (FC).

Ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA).

Inmunofluorescencia indirecta (IFI).

TRATAMIENTO (1)

AGUDA: Doxiciclina 100 mg/12h, durante 15-21 días.

Si contraindicación, como niños o embarazadas: cotrimoxazol.

Meningoencefalitis: fluoroquinolonas, puesto que éstas penetran

en la barrera hematoencefálica.

Hepatitis: prednisona, ya que suele estar asociada con una fuerte

respuesta inmune, con producción de autoanticuerpos o

anticuerpos antinucleares.

TRATAMIENTO (2)

CRÓNICA (endocarditis)

Tratamiento: 18 meses

- Doxiciclina 100 mg/12h + Hidroxicloroquina 200 mg/8h

- Otras: Doxiciclina 100 mg/12h + Rifampicina 300 mg/24h

Doxiciclina 100 mg/12h + Ciprofloxacino 750 mg/12h u Ofloxacino 300 mg/12 h

Profilaxis: 12 meses

- Doxiciclina 100 mg/12h + Hidroxicloroquina 200 mg/8h

*Algunos autores lo recomiendan en aquellos pacientes con valvulopatías que desarrollen fiebre Q aguda, ya que de lo contrario 1/3 sufrirá endocarditis.

La cirugía de sustitución valvular es necesaria en muchos casos de endocarditis, aunque algunos autores, como Ballester, han obtenido buenos resultados con rifampicina y doxiciclina durante 3 años.

PROFILAXIS

Vacuna

Células enteras: Australia

Acelular: EEUU

*La vacunación sólo es posible para los individuos que no

han estado previamente en contacto con Coxiella burnetii

(prueba cutánea) para evitar reacciones graves.

NOTA: En Europa, la vacunación no se está llevando a

cabo actualmente.

CONCLUSIONES (1)

Descrita por primera vez en 1935 en Australia.

Clasificada como categoría B por la CDC.

Agente etiológico: Coxiella burnetii.

Formas antigénicas : fase II inf. aguda y fase I inf. crónicas.

Zoonosis de amplia distribución geográfica.

Prevalencia exacta desconocida.

Principal reservorio: vacas, ovejas, y cabras.

Principal vía de transmisión: inhalatoria.

Manifestaciones clínicas:

Agudas : cuadro pseudogripal, neumonía, hepatitis.

Crónicas: endocarditis.

CONCLUSIONES (2)

• Diagnóstico: De sospecha: clínico

De confirmación: microbiológico

Directo

Visualización directa (tinciones como Koster, Stamp, Gimenez, Giemsa).

Aislamiento en cultivo celular, técnicas de amplificación

Detección del ADN bacteriano mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

Indirecto

Técnicas de reacción de fijación del complemento (FC).

Ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA).

Inmunofluorescencia indirecta (IFI).

Tratamiento

Agudo: doxiciclina

Crónico: doxiciclina + hidroxicloroquina

*Cirugía de sustitución valvular

• Profilaxis: vacuna (no en Europa)

BIBLIOGRAFÍA (1)

Porter SR, Czaplicki G, Mainil J, Guattéo R, Saegerman C. Q fever: Current state of knowledge and perspectives of research of a neglected zoonosis. Int J Microbiol. 2011;2011:248418. Epub 2011 Dec 13.

José Ignacio Garrote Moreno, Noelia Ureta Velasco, Antonio Orduña Domingo. Bioterrorismo: aspectos prácticos. 2008

Franco-Paredes C, et al. Agentes del bioterrorismo. Rev Invest Clin 2005; 57 (5): 695-705.

Raoult MD. Introduction, microbiology, epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, treatment and prevention of Q fever. Uptodate. 2012.

Raoult MD. Introduction, risk factors, clinical features, laboratory data, diagnosis and treatment of Q fever endocarditis. Uptodate. 2012.

BIBLIOGRAFÍA (2)

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Alin Bloju, Rocío Balas Urea, Marta Escobar García, Ernesto Cerrada Cerrada y

Elvira Rubio Benito. Fiebre Q, a propósito de tres formas de presentación. 2011

María Teresa Fraile Fariñas y Carlos Muñoz Collado. Infección por Coxiella

Burnetii (fiebre Q). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28 (Supl 1):29-32