FIEBRE 2011

Fiebre

Sandra Milena Acevedo RuedaMD Residente Medicina Interna

UNAB-FOSCAL

Historia

Fiebre beneficiosa 2000 años Hipócrates 450ac

– 4 humores– Fiebre : Exceso de un humor– “Cocinaba el exceso de un humor”

Thomas Syndenham - 1966– Fiebre es el motor que la naturaleza

brinda al mundo para conquistar

a sus enemigos

Claude Bernarde, 1860

– Animales mueren– Temperatura 5 a 6 gc– Ya no es tan beneficioso!

Historia

EFECTOS BENEFICIOSOS– Inhibe el crecimiento de

algunos microorganismos– Estimula la actividad de

las células inflamatorias e inmunes

– Mejora la evolución de muchas infecciones

EFECTOS PERJUDICIALES– Sobrecarga funcional

cardiocirculatoria– Deshidratación– Catabolismo muscular

Significado biológico de la fiebre

“Saber que no se sabe, eso es humildad.Pensar que uno sabe, eso es enfermedad”

Hay un delicado equilibrio entre la pérdida de calor y la producción de calor, a fin de mantener constante la temperatura corporal.

Producción de calor (TERMOGÉNESIS)

Eliminación de calor (TERMÓLISIS)

El balance térmico

La conservación de la temperatura se da con la participación de varios fenómenos fisiológicos que entrañan transferencia física y química de energía calórica.

Medio ambiente “externo”

Calor “interno”

Eliminación

de

calor

• Radiación

• Convección

• Evaporación

• Conducción

El balance térmico

La fiebre incrementa las demandas de oxigeno

Por cada grado centígrado que incremente la temperatura por encima de 37g, hay un 13% de incremento en el consumo de oxígeno

La fiebre puede agravar por tanto condiciones pre existentes en personas con patologías cardíacas, pulmonares o del SNC

“ Duele más una mente enferma que un cuerpo

enfermo ”

A normal body temperature is maintained ordinarily, despite environmental variations, because the hypothalamic thermoregulatory center balances the excess

heat production derived from metabolic activity in muscle and the liver with heat dissipation from the skin and lungs. According to studies of healthy individuals 18–40 years of age, the mean oral temperature is 36.8° ± 0.4°C (98.2° ± 0.7°F),

with low levels at 6 a.m. and higher levels at 4–6 p.m. The maximum normal oral temperature is 37.2°C (98.9°F) at 6 a.m. and 37.7°C (99.9°F) at 4 p.m.; these values define the 99th percentile for healthy individuals. In light of these

studies, an a.m. temperature of >37.2°C (>98.9°F) or a p.m. temperature of >37.7°C (>99.9°F) defines a fever. The normal daily temperature variation is typically 0.5°C (0.9°F). However, in some individuals recovering from a febrile

illness, this daily variation can be as great as 1.0°C. During a febrile illness, the diurnal variation usually is maintained, but at higher, febrile levels. The daily

temperature variation appears to be fixed in early childhood; in contrast, elderly individuals can exhibit a reduced ability to develop fever, with only a modest fever

even in severe infections.

Copyright © The McGraw-Hill Companies. All rights reserved.

Harrison's Online. 18 edition. Chapter 16. Fever and Hyperthermia

Fiebre de Origen Desconocido

• Fiebre mayor a 38.3ºC en varias ocasiones

• Duración al menos 3 semanas

• Diagnóstico no certero después de una semana de estudios intrahospitalarios

PETERSDORF RG, BEESON PB. Fever of unexplained origin: report on 100 cases. Medicine (Baltimore) 1961; 40:1.

Fiebre de Origen Desconocido

Infecciones – 30% Malignidad–20% Enfermedades del tejido conectivo -15 % Otras – 20 % No diagnosticado– 15 %

Definición de fiebre en ancianos

Temperatura oral unica >37.8°C (>100ºF)

Temperatura oral o timpánica persistente ≥37.2°C (99.0ºF)

Temperatura rectal ≥37.5°C (99.5ºF)

Incremento en la temperatura mayor a ≥1.1°C (≥2°F) por encima de la temperatura base

Fever in the elderly. Norman DC

Clin Infect Dis. 2000;31(1):148.

Castle, SC, Yeh M, Toledo, SD, et al. Lowering the fever criteria improves detection of infections in nursing home residents. Aging Immunol Infect Dis 1993; 4:67.

Neutropenia Febril

Fiebre en paciente neutropénico >38.3ºC (101ºF), ó temperatura >38ºC (100.4ºF)

por más de una hora

Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the infectious diseases society of america.

Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, Boeckh MJ, Ito JI, Mullen CA, Raad II, Rolston KV, Young JA, Wingard JR Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56

Hiperpirexia

Mayor a 41.5°C (>106.7°F)

Puede darse en infecciones severas pero es más común en hemorragias SNC

En la era preantibiotica la fiebre era debido a infermedades infecciosas raramente superaba los 41.1°C (106°F),

Se especula que ese “techo termico” es mediado por neuropeptidos que tienen funciones antipiréticas centrales

Copyright © The McGraw-Hill Companies. All rights reserved.Harrison's Online. 18 edition. Chapter 16. Fever and Hyperthermia

Hipertermia

Apesar de que la mayoría de pacientes con temperatura elevada tienen fiebre, existen unas circunstancias en las que no hay fiebre pero si hipertermia

Estas circunstancias son denominadas “heat stroke”

La hipertermia se caracteriza por un incremento incontrolable de temperatura corporal que supera la habilidad del cuepo para perder calor

La hipertermia no envuelve moléculas pirógenas

La exposición al calor puede resultar de producción endógena o exógena y pueden resultar perjudiciales para el organismo

Realizar ejercicios en ambientes muy calurosos puede producir calor mas rapido que los mecanismos que se utilizan para perderlo

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Harrison's Online. 18 edition. Chapter 16. Fever and Hyperthermia

FIEBRE

– La tempª suele ser < 41º– Hay sudoración– Hay ritmo circadiano– Hay respuesta a antipiréticos– Se trata de un mecanismo

“fisiológico” de reajuste del termostato

– El aumento de temp. puede tener efectos beneficiosos

HIPERTERMIA

– La tempª puede ser > 41º– No sudoración– No ritmo circadiano– No respuesta a antipiréticos– Hay un fallo en los mecanismos

de pérdida de calor– El aumento incontrolado de temp.

origina daños orgánicos

Diferencias

• Fiebre intermitente: elevaciones de temperatura alternados con descensos de la misma, normalizándose por lo menos una vez al día: TB linfomas

• Fiebre doble cotidiana: presenta dos picos febriles diarios: artritis R.

Patrones de Fiebre

• Fiebre remitente: a diferencia del patrón anterior, la temperatura nunca llega a lo normal

• Fiebre continua: oscilaciones muy pequeños de la temperatura, la cual nunca desciende a cifras normales: F. tifoidea

Patrones de Fiebre

• Fiebre en agujas: presenta grandes oscilaciones de temperatura durante el día: abscesos

• Fiebre recurrente, reincidente, periódica u ondulante: en este patrón hay periodos de varios días de temperatura elevada alternados con periodos de temperatura normal: paludismo, brucelosis, neoplasias

Patrones de Fiebre

Períodos en la Fiebre

Periodo de comienzo,

prodrómico o de preparación

Periodo de estado o meseta

Periodo de declinación o de

defervescencia

Se estimula la termogénesis

Hay equilibrio entre termogénesis

y termólisis “al nuevo nivel” del

Termostato

Predomina la termólisis

FISIOPATOLOGÍA DE LA FIEBRE

• Estímulos inflamatorios• Necrosis tisular• Neoplasias• Alteraciones metabólicas

Citocinas proinflamatorias

• IL-1

• TNF-α

• IL-6 Órgano vascular de la lámina terminal del

hipotálamo

PGE-2

Centro termorregulador

“Si alguien busca la salud, pregúntale si está dispuesto a evitar en el futuro las causas de la

enfermedad, en caso contrario, abstente de ayudarle”

Infecciones Neoplasias Trauma Injuria tisular Enfermedades autoinmunes Enfermedades granulomatosas Enfermedades metabólicas Fármacos Facticia

Causas de fiebre

Respiratorias Urinarias Abdominales Autoinmunes Historia de viaje Historia dietaria Historia ocupacional

Causas más comunes de fiebre

Malaria Dengue Virales Tifoidea TBC Esquistosomiasis

Historia de viaje

AvesPSITACOSIS

Contacto con animalesTOXOPLASMOSIS, BRUCELLOSIS, LEPTOSPIROSIS

Carne poco cocinada o comida de marHEPATITIS A & E, SALMONELLA

Leche no pasteurizada SALMONELLA,TB,BRUCELLOSIS

Historia dietaria y ocupacional

Fiebre por medicamentos

Todos los medicamentos pueden producir fiebre

Febre y diaforesis nocturna

TB Linfoma Abscesos Brucelosis Endocarditis Sindrome de abstinencia al alcohol

Fiebre y bradicardia/taquicardia

• Relativa bradicardia

Fiebre tifoidea MalariaMeningitisLeptospirosisViralMedicamentos

• Relativa taquicardia

Toxinas

Fiebre y ojos

Dolor ocular Arteritis temporal Ojos acuosos PAN Ojos secos LES, AR Efusión conjuntival LEPTOSPIROSIS Uveitis TB,LES,SARCOIDOSIS

Fiebre e ictericia

Leptospirosis Hepatitis viral y medicamentosa Hepatitis alcohólica Hepatoma Fiebres virales Malaria Fiebre amarilla

Leucemia Linfoma HIV Toxoplasmosis TB diseminada Brucelosis

Fiebre y linfadenopatía

TB Linfoma HIV Sifilis

Fiebre y adenopatía epitroclear

Malaria Fiebre tifoidea Linfomas Leucemias TB diseminada Endocarditis Brucelosis Kala azar

Fiebre y hepatoesplenomegalia

Meningitis Meningismo de la fiebre tifoidea HIV Brucelosis Neoplasia SNC

Fiebre y alteración mental

Dengue Otras fiebres virales Leucemia Linfoma Síndromes mieloproliferativos Fármacos LES HIV

Fiebre y trombocitopenia

“ La enfermedad se siente pero la salud no ”

Exámen físico

Cronología de eventos que precedieron la fiebre

Dispositivos electrónicos para medir temperatura oral, timpánica o rectal

Niños, ancianos y pacientes con terapia glucocorticoide

Hemograma (bandas, granulaciones tóxicas, cuerpos de Dohle)

Proteina C reactiva, VSG

Abordaje del pte con fiebre

Terapia en fiebre

Con el uso incrementado de anticitocinas para reducir la actividad de IL-1, IL-6, IL-12, o TNF en Enfermedad de Crohn, AR, psoriasis, debe considerarse el uso potencial de éstos fármacos para reducir la respuesta febril

La administración crónica de anticitocinas para bloquear su actividad tiene significado clínico y reduce el sistema de defensas del organismo contra bacterias ó infecciones oportunistas en este tipo de pacientes

Terapia con anticitokinas


La reducción de la fiebre por disminución del “set point” hipotalámico se da de manera directa por la reducción del nivel de PGE2 en el centro termoregulador

La síntesis de PGE2 depende de la enzima ciclooxygenasa que se expresa constitutivamente en los tejidos

El sustrato para la COX es el ácido araquidónico liberado de la membrana celular

Inhibidores de la COX son buenos antipiréticos

La potencia antipirética está directamente relacionada con la inhibición de la COX cerebral

El acetaminofen es un pobre inhibidor de la COX periférica pero un potente inhibidor de la COX3 ó central, es oxidado por la enzima citocromo 450 y su forma oxidada inhibe la ciclooxigenasa cerebral


ASA y acetaminofén son igual de efectivos para reducir la fiebre en humanos

AINES como el ibuprofeno son inhibidores COX 2 y excelentes antipiréticos

Terapia crónica con ASA ó AINES no reduce la temperatura corporal central normal

Glucocorticoides actúan a dos niveles: reducen la síntesis de PGE2 por inhibición de la actividad de la fosfolipasa A2 que es necesaria para la liberación de ácido araquidónico de la membrana celular , bloquean la transcripción de mRNA para las citokinas pirogénicas

Algunos experimentos han demostrado que Ibuprofeno e inhibidores COX 2 reducen la producción de IL1 IL6 y podrian contribuir a la actividad antipirética propia de los AINES


El objetivo de tratar la fiebre es reducir el “set point” hipotalámico y facilitar la pérdida de calor

La reducción de la fiebre con los antipiréticos también ayuda a disminuir los síntomas sistémicos como cefalea, mialgias y artralgias

Tratamiento de la fiebre


ASA y AINES reducen de manera efectiva la fiebre pero debido a efectos adversos a nivel de la plaqueta y el tracto gastrointestinal , se sugiere su uso con estricto cuidado

El acetaminofén es el antipirético de elección

Si el paciente no puede tomar antipiréticos, las preparaciones parenterales ó rectales de AINES pueden ser utilizadas

Tratamiento de la fiebre


Pacientes con temperatura excesivamente alta

Historia clínica: exposición medioambiental, anticolínérgicos, neurolépticos, antidepresivos triciclicos, succinilcolina, halotano

Piel seca, delirium, rigidez muscular, elevación de CPK

Antipiréticos NO , Medios físicos , LEV

En circunstancias extreas: hemodiálisis

Tratamiento de la hipertermia


Hipertermia maligna: Dantrolene sódico

1–2.5 mg/kg EV cada 6 horas en las primeras 24 a 48 horas hasta que pueda ser administrada de manera oral

Util también en hipertermia por sindrome serotoninérgico y tirotoxicosis

Puede ser tratado también con bromocriptina, levodopa, amantadina, nifedipino, curare o pancuronio

Sobredosis de antidepresivos triciclicos con FISOSTIGMINA

Tratamiento de la hipertermia


Gracias!

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