Fidel ReyesCirugía I

UNICAH

Apéndice Normal Es un residuo subdesarrollado del

ciego, voluminoso.

Anclado por extensión mesentérica desde íleon adyacente.

6-10 cm longitud.

Parte de TLAI. Produce IgA.

Tiene tej linfoide extremadamente rico.

Experimenta atrofia progresiva → obliteración fibrosa

Se origina en la cara posteromedial del ciego, el la unión de las 3 tenias.

MesoapéndiceMesoapéndice: pliegue peritoneal que contiene la arteria apendicular.

Irrigación:Irrigación: A. Apendicular, rama de la A. Iliocólica.

Drenaje Venoso:Drenaje Venoso: Acompaña las arterias, desemboca en la vena porta.

Apéndice Normal

Variaciones en su posición

a) en la pelvis menor; b) retrocecal; c) preileal; d) retroileal.

Anterior:Anterior:

•Ileal

•Preilieal

•Pélvica

Posterior:Posterior:

•Subcecal

•Retrocecal

•Retrocólica

Epidemiología Incidencia máxima: 2º y 3º decenio

de vida. 10:10.00010:10.000 Media 22 años.

Extremos de la vida: raro, ↑ frecuencia de perforación.

Afecta por igual a ambos sexos, excepto entre pubertad y 25 años → ♂3:2♀.

Diagnóstico Erróneo: 15.3%Diagnóstico Erróneo: 15.3%

Factores que ↓ Incidencia:◦ Cambio de hábitos dietéticos.◦ Alteración de la microflora intestinal.◦ Mejor nutrición y aporte de vitaminas.

Patogenia Fitz la reconoció en 1886 y la diferenció de

enfermedades no quirúrgicas del ciego.

Se creía que el factor fundamental era la obstrucción de la luzobstrucción de la luz (30-40%) por:

Fecalitos Pelotón de helmintos Cálculo biliar

Acontecimiento Inicial: Ulceración de la mucosaUlceración de la mucosa por:

Causa desconocida Vírica Yersinia ↑ folículos linfoides

ObstrucciónObstrucción → Secresión de moco distiende el órgano ↑ PIL Congestión

Venosa

Afección Arterial

LESION ISQUEMICA (trombosis)

Bacterias se Multiplican

Invaden pared de apéndice

Edema Inflamatorio

Gangrena

PERFORACIÓN

Congestión Linfática

Edema

Supuración

Patogenia (cont.) Proceso Lento:

◦ Organos adyacentes cubren apéndice → absceso localizado → rotura → fístula.

Avance Rápido◦ Alteración Vascular → perforación con

acceso libre a la cavidad peritoneal.

Recidivante → resolución entre ataques.

↑ incidencia recidivancia: Antibióticos con liberalidad + Muñones apendiculares largos x

apendicetomía laparoscópica.

Morfología

1. Apendicitis Aguda Incipiente: Membrana roja, mate y granular por reacción

inflamatoria de la serosa.

2. Apendicitis Supurada Aguda:◦ AbscesosAbscesos dentro de pared, ulceraciones y

focos de necrosis supuradasupurada en mucosa por reacción fibrinopurulenta en la serosa.

3. Apendicitis Gangrenosa Aguda:◦ UlceraciónUlceración verdosa hemorrágica de la mucosa

y necrosis gangrenosa color negro-verdoso en pared hasta la serosa.

APENDICITIS AGUDA EN FASE CATARRAL. Observese el apéndice cecal enrojecida, sin fibrina y con poco aumento de volumen.

APENDICITIS AGUDA EN FASE SUPURATIVA. Observese el apéndice cecal con mayor enrojecimiento y fibrina presente en sus paredes, mayor aumento de volumen.

APENDICITIS AGUDA EN FASE GANGRENOSA. Observese el mayor aumento de volumen de la apendice, la fibrina y las áreas puntilladas negruzcas que corresponden a

microperforaciones.

APENDICITIS AGUDA PERFORADA CON FECALITO. Observese el fecalito.

Diagnóstico Histológico

Infiltración neutrófila de la muscular propia.

Demostración de inflamación de la pared muscular.

Manifestaciones Clínicas

Dolor Abdominal: Tipo visceral Intensidad leve al inicio En región periumbilical o epigástrica Persiste 4-6h. Se acompaña de urgencia de defecar y gases Se intensifica y localiza en FID

Anorexia → casi universal.

Náusea y/o Vómito (50-60%)

Hipersensibilidad Abdominal

Fiebre ligera

↑ leucocitos (15,000-20,000)

Retrocecal: dolor en Fosa Renal dolor en Fosa Renal Derecha.Derecha.

Cerca de Sigmoides: DiarreaDiarrea

Cerca de Vejiga: Polaquiuria y disuriaPolaquiuria y disuria

Clínica típica: 50-60%

Según localización de apéndice

Signos Dolor al toser

Hiperestesia Cutánea

Rigidez Muscular

Signo de San Marino

Signo de Bloomberg

Signo de Rovsing

Signo del Psoas

Signo del Obturador

Signo de Druphill

Laboratorio Hemograma CompletoHemograma Completo

Leucocitosis leveLeucocitosis leve Predominio de PMNPredominio de PMN

Análisis de orinaAnálisis de orina Descarta afecciones renales.Descarta afecciones renales.

Imágenes Radiografía AbdominalRadiografía Abdominal

Descarta otra etiologíaDescarta otra etiología

Enema de Bario:Enema de Bario: Si se llena el apéndice, Si se llena el apéndice,

se excluye el diagnósticose excluye el diagnóstico

EcografíaEcografía Se mide el diámetro A-P Se mide el diámetro A-P

y se comprime.y se comprime.

TCTC Se observa dilatación. Se observa dilatación.

Engrosamiento de pared.Engrosamiento de pared.

Rx de APENDICITIS AGUDA CON FECALITO. Obsérvese el signo directo radiológico el fecalito en la pelvis (forma redondeada).

Perforación > 48 h → 80%

Diagnóstico Falso: 15.3%

Las molestias y los riesgos asociados en una laparotomía exploratorialaparotomía exploratoria y el descubrimiento de ausencia de ausencia de enfermedadenfermedad son muchísimo menores que la morbimortalidad asociadas con la perforación apendicularperforación apendicular.

Complicaciones Trombosis drenaje portal

Absceso Hepático

Bacteriemia

Diagnóstico Diferencial Linfadenitis Mesentérica Enfermedades pélvicas ginecológicas Gastroenteritis aguda Colecistitis aguda Pancreatitis aguda Diverticulitis aguda Cálculos Uretrales Pielonefritis Aguda

Tratamiento Apendicetomía.

La única contraindicación es:◦ masa palpable 3-5 dias

después de inicio de síntomas. Se inicia antibioterapia.

Después de 3 meses se hace apendicetomía demorada.

Se debe drenar absceso si hay.

Preoperatorio SNG

Líquidos IV (Ringer)

Antibióticos:◦ Cefalosporina de 3ª

generación◦ Metronidazol o

Clindamicina◦ Ampicilina◦ Gentamicina

Analgésico

Si hay signos de irritación peritoneal:

◦ Sonda Vesical

◦ Cateter Central

Apendicectomía Convencional

Tipos de Incisiones:◦ Mc.Burney (oblicua)

◦ Jalaguier

◦ Rocky-Davis (transversal)

◦ Media infraumbical

En caso de duda, se recomienda una incisión más baja en la línea media.

La apéndice se encuentra siguiendo las teniastenias hasta su convergencia.

Al identificarla, se diseca con el corte del mesoapéndicemesoapéndice y ligadura de la arteria arteria apendicularapendicular.

Muñón: Ligadura simple ó ligadura e inversión con una sutura en bolsa de tabaco o en Z.

Se oblitera la mucosa para evitar mucocelemucocele.

Se irrigairriga la cavidad peritoneal.

Se cierracierra por planos.

Perforación o GangrenaPerforación o Gangrena → se deja abierta la piel y el tejido subcutáneo → 2ª intención.

Apendicectomía Laparoscópica

Ha probado ser eficazeficaz

Procedimiento mínimamente invasor

Permite establecer el diagnósticodiagnóstico en casos equívocos, especialmente en pacientes del sexo femenino.

Debido a que la apendicectomía usualmente es un procedimiento sencillosencillo que se puede practicar fácilmente a través de una incisión pequeña, el método laparoscópico, evidentemente más complejo y de mayor costo, no ha suplantadono ha suplantado a la operación convencional en la mayoría de los centros.

Manejo Posoperatorio Mantener SNG

Mantener sonda Vesical

Suspender antibióticos si no hubo perforación.

Peristaltismo → iniciar vía oral

 

La herida Quirúrgica Se cierra si el apéndice no estaba perforado

En caso de perforaciónperforación, , peritonitisperitonitis o o abscesoabsceso,, se cierran el peritoneo y la fascia y se dejan el tejido celular y la piel abiertos.

Sobre la herida se aplica una gasa humedecida o con solución salina que no se debe retirar hasta el 4º día postoperatorio.

Al 4º DPO se descubre la herida y si está limpia, se puede cerrar con mariposas de esparadrapo o con sutura simple.

En caso que se encuentre infectada, se prosigue con curaciones y se espera al cierre por segunda intención.

Si hubo perforación + Peritonitis Permanecer en posición semisentado:

para permitir que escurra el contenido líquido del peritoneo hacia el fondo del saco de Douglas.

De esta manera, si se forma una absceso éste será pélvico y no subfrénico: la diferencia está en que un absceso pélvico es de más fácil diagnóstico

y manejo que un absceso subfrénico.

Control horario de PVCPVC y de diuresisdiuresis.

S/VS/V continuos hasta que se estabilizan.

Después se controlan cada 4 horas, junto con la temperaturatemperatura.

Continuar el manejo de líquidos de acuerdo con la peritonitis.

Analgésicos según las necesidades.

La única indicación para drenaje es la inseguridad en el cierre del muñón apendicular.

Bibliografía

1. Anatomía de Gardner-Gray-O´Rahilly 5ª Edición.

2. Manual de Medicina Interna de Harrison, 16ª edición.

3. Patología Estructural y Funcional de Robbins y Cotran, 7ª edición.

4. Guía de Exploración Física e Historia Clínica de Bates, 8ª edición.

5. Tratado de Pediatría de Nelson, 17ª edición.

6. Principios de Cirugía de Schwartz 8ª Edición

¡¡¡Muchas Gracias!!!