Fidel Illana RoblesSubdirector General de Alta Inspección

INTEGRACIÓN DE LA APS A INTEGRACIÓN DE LA APS A OTROS NIVELES DE ATENCIÓN: OTROS NIVELES DE ATENCIÓN:

PUERTA DE ENTRADAPUERTA DE ENTRADA

Seminario Intertemático EUROsociAL

Río de Janeiro,25 de septiembre de 2007

Fidel Illana RoblesSubdirector General de Alta Inspección

Ministerio de Sanidad y consumo. España

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“Los países donde los médicos generales disponen de una lista de pacientes y son el punto de referencia para la consulta inicial a todo nuevo problema de salud, son mas efectivos y eficientes que los que permiten una libre circulación dentro del sistema”

(B.Starfield, 1994)

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ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIAATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA(APM) (APM) (V. Ortún – J. Gervas)(V. Ortún – J. Gervas)

“Atención médica primaria (APM) es la atención sanitaria a la que tiene acceso la población y que se presta por médicos generales/de familia, cuyos pacientes no se seleccionan ni por patologías específicas, ni por técnicas concretas, ni por pertenecia a grupos determinados de edad y sexo. La APM constituye una parte de la Atención Primaria de Salud”

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EL MÉDICO DE ATENCIÓN EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA COMO “GATEKEEPERPRIMARIA COMO “GATEKEEPER””

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El desarrollo de la función de filtro por el Médico de Familia (Gervas y

Ortún)

• Alteración esperable de la realidad• Actitud de espera expectante pactada con el

paciente• Inicio de un tratamiento que alivie los síntomas• Inicio de un proceso diagnóstico• Derivación al especialista• Derivación al servicio de urgencias hospitalario

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Funciones de la MAP como puerta de entrada al Sistema

• Función de tutoría (eje del sistema)– Referencia del paciente– Orientador en el camino por el Sistema de

Salud

• Función de filtro (puerta de entrada)– Accesibilidad– Derivación a otro sector cuando lo considera

necesario

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Eficiencia sanitaria y económica Eficiencia sanitaria y económica de la AMPde la AMP

• Longitudinalidad y filtro– Característica del médico de APS

• Especializado en la decisión• Agente del paciente en su caminar por el Sistema

– La selección del paciente a derivar, incrementa la eficiencia• Derivación a especialistas• Derivación a urgencias

• Visión global del paciente– Principio del 5/50– Satisfacción del paciente por resolución en AMP

• El símil de la cesta de las manzanas (J. Gervas, M. Pérez)

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Organización del Sistema antes Organización del Sistema antes de la Reforma de 1984de la Reforma de 1984

• Tres niveles asistenciales:

– Medicina General y Pediatría

– Asistencia especializada ambulatoria

– Asistencia hospitalaria

• Dos niveles de gestión:

– Direcciones de Sectorial• MG y Ped.

• Ambulatorios: Radiología convencional, análisis clínicos, rehabilitación ambulatoria

• Urgencia extrahospitalaria

– Direcciones de hospital

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Antes de la reformaAntes de la reforma

• Medicina General y Pediatría– Orientación totalmente asistencial– Basada en los “cupos”: lista de familias adscritas a un

MG (750-998)– Tres cupos de MG = 1 cupo de Pediatría– Dedicación profesional parcial (2,5 horas teóricas y

visitas domiciliarias a demanda)– Pago por salario y una parte variable en función del

cupo (no superior al 20%)– Papel de filtro sobre atención especializada

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Antes de la reforma (II)Antes de la reforma (II)

• Asistencia especializada ambulatoria

– Especialidades por cupos• Primer grupo: 11 cupos de MG (digestivo, cardiología, cirugía general, ORL,…)• Segundo grupo: 22 cupos de MG: Neuropsiquiatría y urología• Tercer grupo: Endocrinología (44 cupos de MG)

– Derivación por MG. Acceso directo a oftalmología para revisión de agudeza visual, tocología y odontología.

– Instalaciones específicas no hospitalarias: Ambulatorios de la SS– Dedicación profesional parcial– Radiología y Análisis Clínicos– Resolución ambulatoria (cirugía menor y sin ingreso, exploraciones)– Nulo contacto con el hospital. Solo derivación posterior– Papel de segundo filtro

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Antes de la reforma (III)Antes de la reforma (III)

• Asistencia hospitalaria:– Ingreso médico o quirúrgico– Urgencia hospitalaria– Servicios jeraquizados– Niveles territoriales

• Servicios regionales• Servicios provinciales• Servicios nacionales

– Nula comunicación con los ambulatorios

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Organización asistencial después Organización asistencial después de la Reformade la Reforma

- Sistema Nacional de Salud español- Descentralización- Integración de recursos públicos- Atención integral - Universalización - Financiación pública

- Atención Primaria de Salud como eje del Sistema

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Organización AsistencialOrganización Asistencial

• Dos niveles de atención: Primaria y Especializada

• Circunscritas a un ámbito territorial: El Área de Salud– Delimitada por la Comunidad

Autónoma– De 200.000 a 250.000 habitantes– Hospital de Área– Zonas básicas de salud

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Organización asistencialOrganización asistencial

• La Atención Primaria de Salud se organiza, dentro del Área, en Zonas Básicas de Salud– Atención integral– Trabajo en equipo– Papel de filtro de la atención médica primaria

• Unidades de apoyo– Odontología– Fisioterapia– Trabajo social

• Toda la Atención Especializada depende del Hospital de Área– Estructura jerarquizada– Asistencia de urgencia, ambulatoria y en régimen de

ingreso– Servicios centrales dependientes del hospital

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Modelos de filtroModelos de filtro

– Derivación directa sin acotamiento (“el volante de derivación”), con o sin asignación personalizada

– Los pactos globales de consumo

– La determinación de cupos negociados de derivación

– La capacidad de elección de especialista por primaria y los posibles incentivos

– La situación de presupuestos en Atención Primaria: la compra de especializada (el mercado interno)

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Temas para discusiónTemas para discusión

• Los incentivos a la función de filtro• Las listas de espera reguladoras del filtro• La capacidad de resolución del nivel de la Atención

Primaria y la capacidad de filtro– Formación– Acceso a pruebas diagnósticas y exploraciones

• La necesidad de protocolizar algunas derivaciones• Los médicos de familia “especializados”• La utilización de la urgencia como manera de evitar el

filtro• La enfermería como filtro del filtro• La función de filtro como concepción paternalista del

sistema

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MUCHAS GRACIAS POR SU MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓNATENCIÓN