FICHA ÚNICA DE CLIENTE - PERSONA FÍSICA

Fecha: ____ / ____ /____

N° Cliente _______________Nºde Comitente_______________

Apellidos

Nombres

Tipo Doc. de Identidad

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Cédula de Ident. Pasaporte Carnet de Admisión Permanente

Número de Doc. de Identidad

Sexo M F

Fecha de Nacimiento

Estado Civil Soltero Casado

País Emisor Paraguay Otro:

Viudo Divorciado(Separación de Bienes

Nacionalidad Paraguaya Otra:

__________

__________

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Nivel Educativo

Profesión

Cant. de hijos

Primario

Ejerce

Cant. de personas dependientes

Secundario

Si No

Técnico

Actividad Secundaria

Relación de dependencia

Lugar de Trabajo

Universitario

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Apellidos

Nombres

Número de Doc. de Identidad

Nivel Educativo

Profesión

Lugar de Trabajo

Dirección

Empleo anterior (si el actual es menor a 2 años)

País Emisor Paraguay Otro:__________

Técnico UniversitarioPrimario

Ejerce

Secundario

Si No Actividad Secundaria

Cargo Antigüedad

Teléfono

Teléfono

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Calles

Barrio

Celular

Casa

N° Piso Dpto.

Teléfono(s)Ciudad

Correo Electrónico

Propia Alquilada Otros

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Tipo de Actividad

Antigüedad

Empleo Anterior (si el actual es menor a 2 años)

Dirección

Cargo que ocupa

Teléfono

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Datos personales

Datos personales del cónyuge

Domicilio particular

Actividad laboral

Renta MensualINGRESOS

Sueldo Bruto Monto

Sueldo

Jubilación / Pensión

Sueldo Cónyuge

Otros Ingresos

Concepto Monto

Gastos Familiares

Cuotas de Tarjeta de crédito

Cuotas de préstamos

Alquileres Pagados

Cuotas Ptmos. Ntro. Banco

Total

EGRESOS

Facturación Mensual Bruta

Alquileres Cobrados

Comisiones

Facturación Mensual

Intereses CDA

Total

Si No)

Contribuyente Si No

Tipo Doc. de Identidad Cédula de Ident. Pasaporte Carnet de Admisión Permanente Contribuyente SI NO

Fecha de Nacimiento Nacionalidad Paraguaya Otra:____________________

Tarjetas/Entidad Marca Linea Saldo

Préstamos/Entidad Cuota Garantía Deuda Inicial Saldo

Calle/N°/Barrio/Ciudad Distrito Finca N°Hipotecada Construcción Propietario Asegurado Vencimiento

del SeguroValor

Si No Si No M2 Titular Cónyuge Si No

Marca AñoPrendado Escriturado Asegurado Vencimiento

del SeguroSi No Si No Si NoValor

Tipo de ActivoAsegurado

Si NoVenc. del Seguro Valor

Nombre del Establecimiento

Tipo de Establecimiento

Finalidad del Establecimiento

Ubicación Geográfica

Dpto.

Propio

Cría

Arrendado

Engorde Cría y Engorde Lechería Cabaña

Distrito Localidad

Vacas Vaquillas Novillos TorosDesmamantes

Machos HembrasTerneros Bueyes Bubalinos Total

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Inmuebles

Rodados

Otros Activos (CDA, Acciones, Maquinarias, Bonos, etc.)

GANADERO - Composición de hato ganadero

Deudas bancarias, financieras y comerciales

Renta anual

Comisiones Anuales

Dividendos

Otros Ingresos Extraord.

Renta

Utilidad de la empresa

Total

Facturación Anuales Monto Egresos Monto

Total

Rubro

Maiz Soja Trigo Arroz Girasol Canola Triguillo Zafriña Otros

Hectáreas cultivables propias

Facturación anual

DIRECCIÓNMarcar en el croquis la dirección

declarada como “fija” indicando las

referencias más cercanas como escuela,

colegio, iglesia, cancha de fútbol, etc.

OBSERVACIONES

Nombre Empresa Teléfono

Nombre Empresa Teléfono

1. ¿Posee usted más de una nacionalidad?

2. ¿Es contribuyente y/o registra alguna obligación fiscal en algún país del extranjero?

En caso afirmativo favor detallar cuales:

En caso afirmativo favor especificar qué país/países:

* Favor adjuntar copia de TIN (Taxpayer Identification Number) y los formularios impositivos correspondientes(W9/W - 8BEN - E/W - 8BEN).

3. ¿Radica temporal o permanentemente en algún país del extranjero?

En caso afirmativo favor especificar qué país/países:

4. ¿Posee usted una Green Card?

* En caso afirmativo favor adjuntar la copia respectiva.

5. ¿Registra alguna dirección, código postal o línea telefónica (personal, laboral u otra) en algún país del extranjero?

En caso afirmativo, favor especificar qué país/países:

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

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AGRÍCOLA

COMERCIAL

Croquis particular

Referencias bancarias y/o comerciales (debe contar con línea baja particular o linea baja de contacto)

Referencias personales (debe contar con línea baja particular o línea baja de contacto)

Obligaciones fiscales en el extranjero - FATCA Marcar la opción que corresponda

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

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Titular Cónyuge

Cumplimiento

El origen de los fondos que operaré a través de vuestra entidad es fruto de:

Ahorros Venta de Propiedad

Inversiones Dividendos Jubilación Salario Otros

ObservacionesSe encuentra vinculado a la Casa de Bolsa: SI NO

Motivo de dicha vinculación:____________________________________________________________________________

En el marco de lo establecido en la resolución vigente para la Prevención de Lavado de Dinero y Financiamiento del Terrorismo que afecta a la Casa de Bolsa, y la Resolución Nº 50/2019 de la Secretaría de Prevención de Lavado de Dinero o Bienes (SEPRELAD) declaro que he recibido una copia de la resolución de referencia, y haber sido informado por parte de Regional Casa de Bolsa del contenido de las mencionadas resoluciones, en particular aquellos artículos que se refieren a la categorización de Personas Expuestas Políticamente, y manifiesto bajo fe de juramente cuanto sigue:

Cumplimiento

1. ¿Es Ud. Una Persona Expuesta Políticamente en los términos de la Resolución N°50/2019dictada por la SEPRELAD?Observación:En caso afirmativo favor completar las secciones 1, 2, 3 del Anexo I del presente formulario.

2. ¿Es Ud. Cónyuge, concubino/a o pariente por consanguinidad o afinidad en líneaascendente, descendente o colateral de una persona expuesta políticamente?Observación:En caso de que sea SI, favor completar la sección 4 del Anexo I del presente formulario

3. ¿Es Ud. Socio, accionista, asociado o titular equivalente y/o administrador de una personajurídica o ente jurídico donde un PEP tenga el diez por ciento (10%) o más del capital social,aporte o participación?Observación: En caso afirmativo favor responda la sección 4 del Anexo I del presenteformulario.

DECLARACION JURADA DE PERSONAS EXPUESTAS POLITICAMENTE(PEP's)

Información de la Cuenta Cliente

Cuenta Guaraníes Dólares Americanos

Banco

Nº de Cuenta

Tipo de Cuenta

Titular de la Cuenta

Nº de RUC

Tipo de Órdenes que la Casa de Bolsa recibirá del Cliente:Escrita Vía E-mail (únicamente del correo electrónico declarado) Órdenes Verbales o Telefónicas

En caso que la respuesta sea SI, favor avanzar con el ANEXO I “DECLARACIÓN JURADA DE PERSONAS EXPUESTAS POLÍTICAMENTE”

SI NO

SI NO

SI NO

Firma Firma Cónyuge

Asesor Comercial Director Comercial o Gerente General

Autorizo suficientemente a vuestra Compañía para que soliciten antecedentes personales, comerciales, judiciales, económicos y patrimoniales de mi persona, en forma directa o a través de empresas intermediarias. Me comprometo a remitir cualquier documento o dar información que sea requerida por la Compañía a efectos de dar cumplimiento a las políticas de debida diligencia en el conocimiento del cliente. Considerando la necesidad de remitir información y documentación a efectos de simplificar esta actividad, autorizo a Banco Regional SAECA a proveer a Regional Casa de Bolsa S.A., y viceversa, toda información referente a mis datos personales, en consecuencia exonero a dichas empresas de toda responsabilidad emergente de la provisión de la información relacionada a mi/s cuenta/s bancaria/s y/o datos personales. Asimismo, de existir alguna modificación de mis datos aquí consignados estaré realizando la debida comunicación.

ANEXO I “Declaración Jurada de Personas Expuestas Políticamente”

SECCIÓN 1: Datos de ocupación y de cargos públicos • Nombres y Apellidos:_______________________________________________________________• Número de documento:____________________Tipo de Documento:_________________________• Nombre de la entidad o institución:____________________________________________________• Cargo público ocupado:_____________________________________________________________• Fecha inicio en el cargo:__/__/____ Fecha de cese en el cargo: __/__/____

SECCIÓN 2: Datos de Parientes (Hasta el segundo grado de consanguinidad, incluyendo a padres, hijos, hermanos, nietos y abuelos).

PARENTESCO NOMBRES Y APELLIDOS TIPO DE DOC DE IDENTIDAD NRO. DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD

(Hasta el segundo grado de afinidad, cónyuge y/o concubino, incluyendo a suegros, cuñados, abuelos del cónyuge, hijastros y nietastros).

PARENTESCO NOMBRES Y APELLIDOS TIPO DE DOC DE IDENTIDAD NRO. DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Sección 3: Personas o entes jurídicos en las que tenga participación.

DENOMINACIÓN DE LA PERSONA O ENTE JURÍDICO

NRO. DE DOC/RUC % PARTICIPACIÓN NOMBRE Y APELLIDO DE SOCIOS/ACCIONISTAS

NRO. DE DOCUMENTO DE SOCIOS/ACIONISTAS

Sección 4: Datos de los vínculos con personas Expuestas Políticamente

NOMBRE Y APELLIDO DE LA PERSONA EXPUESTA

POLÍTICAMENTE

NOMBRE DE LA ENTIDAD O INSTITUCIÓN PÚBLICA

CARGO PÚBLICO OCUPADO DETALLE DE VÍNCULO

Declaro bajo fe de juramento, que los datos proveídos más arriba son exactos y reales. Así mismo, me comprometo a informar a esta Casa de Bolsa, cualquier modificación de los precedentes datos proveídos y me hago solidaria e ilimitadamente responsable de cualquier consecuencia que pudiera derivarse de la inexactitud de lo manifestado

Firma:________________________________________________

Sello:_________________________________________________