N°

DE

INTE

GR

AN

TES

DE

LA F

AM

ILIA

N° d

e Ni

ños

N° d

e Ad

oles

cent

es

N°

de

Jove

nes

N° d

e Ad

ulto

s

N° d

e Ad

ulto

s M

ayor

es

TOTA

L

FICHA FAMILIARNº

FECHA DE APERTURA DE LA FICHA

Dia Mes Año

DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD

RED/MICRO RED DE SALUD

ESTABLECIMIENTO DE SALUD

APELLIDOS DEL JEFE(A) DE FAMILIA:

DATOS DEL DOMICILIO

Província: Distrito: Etnia:

Urbanización/AA.HH/PPJJ/Anexo/Caserio/Comunidad/Centro Poblado:

SECTOR: Calle, Jr; Av; Pasaje; Choza:

Nº ó lote:

Referencia:

Teléfono: Correo electrónico:

Idioma predominante de la familia

Tiempo de residencia en el domicilio actualDonde vivieron antes

Dias y horário de visita

Ubicación de la Vivienda(Marcar con Una X)

Rural UrbanaUrbano

Marginal

Tiempo que demora en llegar al Establecimiento de Salud Horas Minutos

Medio de Transporte

VISITA DOMICILIARIA

FECHA RESPONSABLE RESULTADO DE LA VISITA CITA

Dia Mes Año Atendido Ausente Rechazo Abandono Dia Mes Año

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIARSIMBOLOS PARA LA ESTRUCTURA FAMILIOGRAMA (Estructural y de Relaciones Familiares)

SIMBOLOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES:

N° NOMBRES APELLIDOS

EDAD Y

SEXODNI FECHA DE

NACIMIENTO

PAR

ENTE

SCO

ESTA

DO

CIV

IL GRADO DE INSTRUCCIÓN SEGURO MEDICO OCUPACIÓN

TIPO DE OCUPACIÓN

Estuvo enfermo en

los Últimos 3 meses

(MARCAR CON X)

Si acudió al servicio de

salud (MARCAR

CON X)M F ANALF PRIM SEC SUP AUS

/SIS.ES

SALUDSin

seguroOTROS S V D J E

SI NO SI NO

1

2 3 4 5 6 7 8 9 10

MUJERHOMRE GESTACIÓN

MATRIMONIO

SEPARACIÓN MATRIMONIO CI

DIVORCIO MATRIMONIO

PACIENTE EN ESTUDIO

ESTUDIO MATRIMONIO

MUERTE ABORTOPROVOCADO

NATIMUERTO

MUY ESTRECHA

ESTRECHA

INTERRUMPIDA

DISTANTE

CONFLICTIVA

ESTECHA Y CONFLICTIVA

FECHA DE ELABORACIÓN: ______________________

REALIZADO POR: ______________________________

CONVIVENCIA

DATOS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA

PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hijo (H), Abuelo/Abuela (A), Tío/Tía (T), Nieto/Nieta (N), Padre adoptivo (PA),Cuñado/Cuñada (CÑ), Suegro/Suegra (SG) Madre adoptiva (MA), Sobrino/Sobrina (S), Primo/Prima (PR), Biz-abuelo/abuela (BA), Amigo (AMG). ESTADO CIVIL: Soltero (S), Conviviente (CN), Casado (C), Separado (SP), Divorciado (D), Viudo (V). GRADO DE INSTRUCCIÓN: ANAF: Analfabeto, PRIM: Primaria, SEC: Secundaria , SUP: Superior. OCUPACIÓN: Trabajador Estable (S), Eventual (V), Desocupado (D) Jubilado (J), Estudiante (E). JEFE (A) DE FAMILIA (Llenar) _______________ Y ENCERRAR DENTRO DE UN CIRCULO EN EL CUADRO ANTERRIOR.

UTILIZAR LOS MISMOS SIMBOLOS USADOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES

RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

PAIS: Paquete de atención integral de salud, LME: Lactancia Materna exclusiva; CRED: Crecimiento y Desarrollo; MER/HER: Mujer/Hombre en edad reproductiva MSA Mujer sexualmente activa; CPN: Control Prenatal, Dependiente Parcial o Total: Ver Test (escala) de KATZ.

OBSERVACIONES:_________________________________________________________________________________________

RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ECOMAPA (Apoyo que recibe la família de Instituciones, participación social, organizaciones comunitárias, religiosas, deportivas entre otras).

Escuela

Iglesia

Familiares

FAMILIA

Amigos y vecinos Instituciones Comunitarias (municipio, clubes, ONG, EESS, etc.)

Trabajo

EESS (MINSA, ESSALUD, etc.)

CICLO VITAL FAMILIAR Marcar con una X

Fecha

A. FAMÍLIA EN FORMACIÓN: Pareja que aun no tiene hijosB. FAMILIA EN EXPANSIÓN: Pareja con nacimiento del 1er hijo

Pareja con hijo en edad pré-escolar Pareja con hijo en edad escolar Pareja con hijo adolescente Pareja con hijo en edad adultaC. FAMILIA EN DISPERSIÓN: Desde que se inicia la partida del primer hijo hasta que lo hace el último.D. FAMILIA EN CONTRACCIÓN: Han partido los hijos y la pareja queda sola.(o uno de los dos esposos por muerte de uno).

TIPO DE FAMILIAMarcar con una X

Fecha

A. NUCLEAR: Ambos padres e hijos

B. EXTENDIDA: Ambos padres y los hijos, además de parientes en la 3ra generación

C. AMPLIADA: Ambos padres y los hijos, además de parientes como tios, sobrinos, etc.

D. MONOPARENTAL: Un padre o madre y los hijos

E. RECONSTITUÍDA: Uno de los padres, su nueva pareja y los hijos.F. EQUIVALENTE FAMILIAR: Grupos de amigos, hermanos, etc.

ETAPA ADULTO MAYOR(> de 60 años)

Riesgos(Marcar con X)

FECHAS

Incompleto/ NO tiene PAIS Vacuna incompletas Sin evaluación Dental

Sin evaluación Mental

Problemas Visuales

Sin evaluación Nutricional

Dependiente Parcial o total Mujer (MSA) sin Papanicolaou anual hasta los 70 años

Mujer sin MamografíaMujer sin Examen de colesterolHombre sin evaluación de PróstataSin actividad Física/sin uso de tiempo libreConducta sexual de riesgo

Abandono Familiar/social

DATOS SOCIOECONÓMICOS DE LA FAMILIA Sumar los valores que están en paréntesis de cada dato, para obtener el puntaje) VIVIENDA Y ENTORNO

ESTADO CIVIL GRUPO FAMILIARTENDENCIA DE LA

VIVIENDAAGUA DE CONSUMO ELIMINACIÓN DE EXCRETAS TIPO DE VIVIENDA MATERIAL DE PAREDES

(5) Viudo (a) (5) más de 9 miembros (5) Alquiler (5) Acequia (5) Aire libre Casa unifamiliar Madera, estera

(4) Soltero c/familia (4) 7 a 8 miembros (4) Cuidador/alojado (4) Cisterna (4) Acequia, canal Vivienda multifamiliar Adobe

(3) Divorciado (3) 5 a 6 miembros (3) Plan Social (3) Pozo (3) Letrina Pasaje Estera y adobe

(2) Unión estable (2) 3 a 4 miembros (2) Alquiler venta (2) Red pública (2) Baño público (red) Quinta Noble (Ladrillo y cemento)

(1) Soltero s/familia (1) 1 a 2 miembros (1) Propia(1) Conexión

domiciliaria (1) Baño propio (red) Callejón

ENERGIA ELÉCTRICA (EE)NIVEL DE INSTRUCCIÓN

DE LA MADRE

OCUPACIÓN JEFE DE

FAMILIAINGRESOS FAMILIARES

Nº de personas x

dormitorioMATERIAL DEL PISO MATERIAL DE TECHO

(5) Sin energía (5) Ninguna (5) Desocupado (5) menos de 750 NS (5) 6 y más miembros Tierra Estera

(4) Lámpara (no eléctrica) (4) Primaria (4) Trabajo eventual (4) de 751 a 1000 NS (4) 5 miembros Cemento Paja u hojas

(2) EE Temporal (3) Secundaria (3) Empleado sin seguro (3) de 1001 a 1400NS (3) 4 miembros Otro Madera y barro

(1) EE permanente (2) Técnica (2) Contrato sin seguro (2) de 1401 a 18000 NS (2) 3 miembros Calamina

(1) Profesional (1) Profesional o productor (1) de 1801 a más NS (1) 1 ó 2 miembros Noble (Ladrillo y cemento)

PUNTAJE SOCIOECONOMICO

BAJO RIESGO SOCIOECONOMICO = 11 al 23 MEDIANO RIESGO SOCIOECONOMICO = 24 al 36; ALTO RIESGO SOCIOECONOMICO = 37 al 50

VIVIENDA CON RIESGO PARA CAÍDAS: NO( ),SI ( ) DESCRIBIR:__________________________________PANDILLAJE/DELINCUENCIA CERCA A SU VIVIENDA:SI( ), NO( )

RESULTADO 2013: 2014: 2015: 2016:

FAMILIA

RIEGOS (Marcar con X)FECHAS

.Familia Monoparental

Signos que sugieren mala comunicación intrafamiliar Signos que sugieren conflictos familiares y /o violencia Signos que sugieren malas pautas de crianza o convivenciaSignos sugerentes de intento de suicidio de algún miembro de la FamiliaPresencia de un miembro con Enfermedad Crónica/discapacidad

DISCAPACIDAD: ¿ALGUN MIEMBRO DE LA FAMILIA TIENE?RIESGOS

(Marcar con X)FECHA

Limitaciones para moverse o caminar, para usar brazos o piernas de forma permanenteLimitaciones para ver aún usando anteojos, de manera permanente?Limitaciones para hablar o comunicarse, aún usando lenguaje de señas u otro, de forma permanente?Limitaciones para oir, aún usando audífonos de forma permanente?Limitaciones para entender o aprender (concentrarse y recordar) de forma permanente?Limitaciones para relacionarse con los demás por sus pensamientos, sentimientos, emociones o conductas, de forma permanente?Depende de outra persona para realizar sus atividades cotidianas?

GESTANTERIESGOS

(Marcar con X)FECHA

Sin / incompleto PAISGestante Adolescentevacunas incompletasSin/ Incompleto CPNSin evaluación DentalSin Psicoprofilaxis

SI ALGUN MIEMBRO DE LA FAMILIA TIENE

RIESGOS (Marcar con X)

FECHASQUIEN LA PADECE

Tos más de 14 días / Fiebre/Pérdida de pesoHTA, DM. TBC, HIV u otra Enfermedad

PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM)

N° CARPETA FAMILIAR:……………..NOMBRE DEL JEFE DE LA FAMILIA………………………………………………………………………...

LOCALIDAD:……….

DIRECCIÓN:………………………………..TELEFONO/CELULAR:……….…

REFERENCIA:………………………………

EJE DE INTERVENCIÓN DESCRIPCION DEL PROBLEMA IDENTIFICADOACUERDOS

RESPONSABLE DE LA

EJECUCION

VISITA FAMILIAR INTEGRAL

OBSERVACIONES

1 . PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL POR ETAPA DE

VIDA

APELLIDOS Y NOMBRES EDAD PROBLEMA 2da: ..

/../…3ra:

../…../..4ta:

../…../….5ta:

../…../…..

2. FOMENTOS DE ESTILO DE VIDA SALUDABLE

HIGIENE(Utiliza jabón y agua para lavarse las manos, consumo de Agua segura,

etc.)

COMPORTAMIENTOS Y ESTILOS DE VIDA (MARCAR SI / NO)

¿Utiliza água y jabon para lavado de manos?/

¿Desinfecta el água que consume?¿Consume frutas y/o verduras por lo menos tres veces a la semana?¿Consume alimentos de origen animal, leche o derivados por lo menos 3 veces por semana?¿La pareja utiliza algún método no tradicional de planificación familiar?¿En su familia se promueve la disciplina y el seguimiento de reglas?¿Su hijo y/o hija tienen metas, objetivos claros y sabe cómo lograrlos?¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en las labores de la casa?¿Los adultos de la familia realizan por lo menos media hora de actividad física diariamente?¿Los miembros de la familia conocen y practican algunas reglas básicas de seguridad como peatones?

ARTEFACTOS DEL HOGAR SI NO COMBUSTIBLE PARA

COCINAR TENENCIA DE ANIMALES

Radio Leña, carbónSI NO ANIMALES

VACUNASTelevisión Bosta SI NOTeléfono Kerosene PerroDVD ó VHS Gás GatoRefrigeradora Electricidad Aves de corralLavadora CabrasAutomóvil DISPOSICIÓN DE BASURA CarnerosMotocicleta A campo abierto CerdosCocina y horno electrico Al río VacasHorno artesanal En un pozo SI NO Intradomiciliario

(zona de peste)Horno microonda Se entierra, quema Cuy

Otros: Coloque Carro recolector

RIESGO X ENTORNO

Depósito de agua no tapada

Sin alcantarilladoVectores (mosquitos, zancudo roedores, etc.)RuídosHumos o vapores

Derrumbes

Inundaciones

Basural junto a la vivienda

Agua no clorada

Murciélago en vivienda

3. SANEAMIENTO BASICO DE LA VIVIENDA

(Vivienda ordenada con separación de espacios (no hacinamiento ni colecho) y en buenas condiciones de higiene y

segura, adecuada eliminación de excretas, habitaciones con buena

ventilación, buenas condiciones de Infraestructura, adecuado espacio

para crianza de animales, adecuada eliminación de basuras etc.)

4. DESARROLLO DE PAUTAS DE CRIANZA EN LA FAMILIA Y CULTURA DE PAZ Y BUEN

TRATO

(Crían adecuadamente a sus hijos, promueve la unión entre sus miembros, la moralidad y el

comportamiento ético, la disciplina y el seguimiento de reglas, la

participación en actividades sociales y de recreación, los hijos ayudan en la

solución de problemas del hogar, Buena comunicación familiar, etc.)

HABILIDADES PARA LA VIDA(Los hijos tienen metas, objetivos claros y sabe como lograrlos, etc.)

OBSERVACIONES: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________