UNIVERSIDAD DEL ZULIAFACULTAD DE MEDICINAESCUELA DE MEDICINADEPARTAMENTO PEDIÁTRICOCATEDRA: CLÍNICA PEDIÁTRICA

FICHA PERSONAL

Ciudadano (a)

Cursante de la materia

CLÍNICA PEDIÁTRICA

Presente,-

Apreciado alumno:

Con el propósito de llevar un registro de las actividades de este departamento, que nos permita conocerte mejor, hacer estudios retrospectivos, introducir modificaciones en nuestros programas, etc., estamos solicitando su colaboración en el sentido de llenar al siguiente cuestionario:

1.- Apellidos y nombres:______________________________________________________

2.- C. I.:_______________________ 3.- Fecha de Nacimiento: _______________________

4.- Edad:______ años 5.- Lugar de Nacimiento: ___________________________________

6.- Estado civil:___________________ 7.- Número de Hijos:_________________________

8.- Dirección actual: _________________________________________________________

._________________________________________________________________________

9.- Número de teléfono: ____________________

10.- Dirección de habitación original si reside fuera de Maracaibo: ____________________

_____________________________________ 11.- Número de Teléfono:_______________

12.- Trabaja: Si __ No __ 13.- Lugar de Trabajo: ________________________________

Nota obtenida en puericultura y pediatría _______ puntos.

Foto

Unidad docente donde la cursó _________________________ Fecha: _________________

Promedio aritmético de materias aprobadas _______ puntos.

Clínica Pediátrica: Regular ____ Repitiente ____ Fecha: ___________________

GRACIAS.