FIBRILACIN AURICULAR EN ATENCIN PRIMARIA (AFIP)

EL TRATAMIENTO DE LA FIBRILACIN AURICULAR MS CERCA DE LAS GUAS DE PRCTICA CLNICA

Una herramienta para profesionales de atencin primaria

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www.afa-international.org

CONTENIDO: Presentacin de la herramienta AFIP 1 Impacto de la fibrilacin auricular (FA) 3 Por qu la atencin primaria es tan importante? 3 Perfil tpico de un paciente con FA 3 Objetivos del tratamiento de la FA 4 Diagnstico 4 Derivacin del paciente al especialista 4 Atencin mdica urgente 4 Algoritmo general para el manejo de la FA 5 Tratamiento anticoagulante 6 Control de la frecuencia y ritmo cardiacos 7 Empoderamiento del paciente 8 Referencias 9

PRESENTACIN DE LA HERRAMIENTA AFIP

Estimados colegas,

La fibrilacin auricular (FA) constituye un problema de salud pblica urgente y en continuo aumento. La FA es la alteracin sostenida del ritmo cardiaco con mayor incidencia en todo el mundo y supone una enorme carga para los enfermos, sus familias y los sistemas de salud.

Los mdicos de atencin primaria (MAP) tienen un papel primordial en la deteccin y el manejo inicial de la FA. Sin embargo, la limitacin de tiempo en la consulta y la extensin de las guas de prctica clnica (GPC) pueden dificultar el diagnstico y el tratamiento de esta entidad.

En la campaa AF AWARE (Atrial Fibrillation AWareness And Risk Education), cuyo objetivo es reducir la carga de esta enfermedad, se ha reunido a un grupo de expertos para explorar los retos de la adhesin a las recomendaciones de las GPC para el manejo de la FA e identificar mtodos de intervencin, partiendo del reconocimiento de que existe una necesidad, particularmente a nivel de atencin primaria, de asistir al mdico en las primeras fases de la deteccin y manejo de la FA.

Esta nueva AFIP es una gua simple y prctica que ha sido diseada para uso en atencin primaria como complemento de las guas europeas y norteamericanas, de forma que stas sean ms accesibles para el mdico. Nuestra intencin no ha sido elaborar una gua exhaustiva sino proporcionar un resumen general de las guas ms recientes y sealar los objetivos ms importantes del manejo de la FA.

Esperamos que la gua AFIP te resulte una herramienta til.

Comit Directivo de AF AWARE AFIP

Dr. Carlos Brotons, Coordinador Unidad de Investigacin, CAP Sardenya, Instituto de Investigaciones Biomdicas Sant Pau, Barcelona, Espaa

Professor John Camm, Catedrtico de Cardiologa Clnica, St Georges University, Londres, Reino Unido

Professor Gregory Lip, Catedrtico de Medicina Cardiovascular, University of Birmingham Centre for Cardiovascular Sciences, City Hospital, Birmingham, Reino Unido

Professor Kathryn Taubert, Directora Cientfica, Federacin Mundial del Corazn, Ginebra, Suiza

La campaa AF AWARE ha finalizado y las tres organizaciones participantes se encargan de distribuir los materiales a travs de sus propios canales. Las actividades de la Federacin Mundial del Corazn relativas a la FA se desarrollan en el marco del programa Global AF Action (GAFA) como parte de la campaa 25x25.

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La gua AFIP ha sido aprobada por:

Gnter Breithardt, MD, EFESC, FACC, FHRS, Catedrtico Emrito de Medicina (Cardiologa), Universidad de Mnster, Alemania

Bernard J. Gersh, MB, ChB, D.Phil, FRCP Catedrtico de Medicina del Mayo Clinic College of Medicine, Director del Servicio de Enfermedades Cardiovasculares y Medicina Interna, Mayo Clinic, Minnesota, EE UU

Professor Paulus Kirchhof, Director de Medicina Cardiovascular, University of Birmingham Centre for Cardiovascular Sciences, City Hospital, Reino Unido, y Departamento de Cardiologa y Angiologa, Universidad de Mnster, Alemania

Dr Jonas Oldgren, Profesor Asociado de Cardiologa, Uppsala Clinical Research Center, Universidad de Uppsala, Suecia

Henry Purcell MB PhD, Senior Fellow en Cardiologa, Departamento de Cardiologa, Royal Brompton Hospital, Londres, Reino Unido; Editor, British Journal of Cardiology

Mellanie True Hills, Fundadora y Directora Ejecutiva, American Foundation for Women's Health y StopAfib.org, Dallas-Fort Worth, EE UU.

La gua AFIP ha sido aprobada adems por las siguientes organizaciones:

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FIBRILACIN AURICULAR EN ATENCIN PRIMARIA (AFIP)

EL TRATAMIENTO DE LA FIBRILACIN AURICULAR MS CERCA DE LAS GUAS DE PRCTICA CLNICA

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IMPACTO DE LA FIBRILACIN AURICULAR (FA)

La FA es la alteracin sostenida ms comn del ritmo cardiaco en todo el mundo, con una estimacin de nueve millones de personas afectadas en Europa y EE UU, cifra que previsiblemente seguir aumentado1,2. La FA conlleva un aumento de 45 veces de riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) y se asocia a un alto riesgo de complicaciones cardiovasculares y hospitalizacin1. Los pacientes con FA tambin sufren una prdida importante en su calidad de vida (CdV)4. Se ha estimado que la FA afecta al 0,5% de la poblacin de 50 aos de edad, sin embargo, su incidencia aumenta al 9% en las personas mayores de 80 aos5.

Los ACV asociados a FA son ms graves que los accidentes isqumicos de otro origen y, como consecuencia de ello, el riesgo de muerte por ACV secundario a FA se duplica y los costes sanitarios aumentan 1,5 veces1. Se estima que el coste de la FA para los sistemas de salud es de 3.000 por ao/paciente, alcanzando una suma total de prcticamente 13,5 mil millones de euros solo en Europa6. Aparte de la carga soportada por los sistemas de salud, la FA tiene otros costes indirectos derivados de la rehabilitacin y la prdida de trabajo, tanto en trminos de baja por enfermedad como por jubilacin anticipada7.

POR QU LA ATENCIN PRIMARIA ES TAN IMPORTANTE?

La FA puede ser diagnosticada y tratada por distintos profesionales de la salud; sin embargo, debido a que los pacientes no diagnosticados (y en ocasiones asintomticos) acuden con frecuencia a los centros de salud por comorbilidades comunes, los mdicos de atencin primaria (MAP) tienen una oportunidad nica para buscar activamente e identificar a pacientes con FA. Mediante el cribado oportunista o directo de los pacientes de alto riesgo podemos prevenir a la larga casos evitables de ACV y otras complicaciones cardiovasculares8. Adems de su papel en el cribado de la FA, los MAP tienen un papel importante en las fases iniciales del manejo de esta entidad.

PERFIL TPICO DE UN PACIENTE CON FIBRILACIN AURICULAR

Los sntomas tpicos de la FA son palpitaciones, dolor de pecho, mareo, fatiga, apnea del sueo y ansiedad. Debido a que alrededor de un tercio de los casos son asintomticos1, el mdico debe prestar especial atencin a las comorbilidades y factores de riesgo tpicamente asociados a la FA (figura 1).

Figura 1: La presencia de comorbilidades y factores de riesgo asociados a la FA pueden ayudar al mdico a evaluar el riesgo de pacientes individuales

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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA FA

Los objetivos generales del tratamiento de la FA son reducir la morbimortalidad y mejorar la calidad de vida. Estos objetivos deben perseguirse de forma paralela, particularmente en los casos de FA de nueva deteccin.

La prevencin de complicaciones asociadas a la FA se basa en el tratamiento antitrombtico, el control de la frecuencia

ventricular y el adecuado tratamiento de enfermedades cardiacas concomitantes El tratamiento de los sntomas (si no mejoran con el control de la frecuencia cardiaca) puede justificar la indicacin de otras

intervenciones para el control del ritmo cardiaco, como cardioversin, frmacos antiarrtmicos, ablacin o ciruga. La FA es una entidad compleja y requiere tratamiento individualizado; la eleccin del tratamiento ptimo debe estar basada en la evaluacin de las caractersticas individuales y comorbilidades del paciente9. Hay que sealar que las diferencias entre las distintas GPC reflejan, en gran medida, las variaciones en la normativa y otros aspectos mdico-legales de distintos contextos de prctica clnica y elaboracin de las GPC, ms que en diferencias en la interpretacin de la evidencia cientfica. Entre las GPC disponibles se incluyen:

ESC 20101 ACC/AHA/ESC 2006,10 ACCF/AHA/HRS Focused Update 201111 y su actualizacin Dabigatran12 Consolidated ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines y su actualizacin ACCF/AHA/HRS 201113 Canadian Cardiovascular Society 201014 ACC/AHA/ESC 20066,10

Nota: Los frmacos mencionados en esta gua aparecen referenciados en una o ms de las guas mencionadas antes. No estn incluidos todos los tratamientos disponibles para esta entidad.

DIAGNSTICO

En pacientes con sntomas potenciales de FA y pacientes con riesgo, la palpacin manual del pulso de forma rutinaria tiene un papel importante en la deteccin de la FA15. Un pulso irregular debe levantar sospechas de presencia de FA y requiere la realizacin de un electrocardiograma (ECG) para el diagnstico de dicha entidad. Cualquier arritmia con las caractersticas electrocardiogrficas de FA, que dura el tiempo suficiente para ser documentada en un ECG de 12 derivaciones, o como mnimo 30 segundos en el trazado del ECG (tiras de ritmo), debe ser considerada como FA1.

El ECG (bien sea ECG de 12 derivaciones, telemetra en la cama o Holter ambulatorio) puede servir para excluir otros diagnsticos y determinar la presencia de causas subyacentes6,16. Se recomienda que, tras el diagnstico de FA, todos los pacientes se sometan a un examen mdico exhaustivo, que incluya historia clnica y exploracin fsica, ECG y pruebas bsicas de laboratorio. En la mayora de los casos puede ser til realizar un ecocardiograma. La identificacin de la causa subyacente de la FA es una parte importante de la investigacin inicial para identificar los factores de riesgo de FA, cuyo tratamiento puede reducir o eliminar la ocurrencia de nuevos episodios y/o mejorar la evolucin general del paciente16. El MAP debe examinar la funcin tiroidea y considerar la posibilidad de enfermedad cardiaca/cardiovascular subyacente.

DERIVACIN DEL PACIENTE AL ESPECIALISTA

En los casos en los que cualquiera de las siguientes preguntas tenga una respuesta afirmativa, el paciente debe ser referido a consulta con un especialista:

1. Existe alguna duda sobre la necesidad de tratamiento anticoagulante (por ej., CHADS2 = 0 o CHA2DS2VASc =1)?2. Existe alguna duda de que el ritmo electrocardiogrfico sea FA? 3. Se trata de FA de reciente aparicin ( 120 lpm]), los pacientes con signos de ataque isqumico transitorio o ACV y los pacientes con insuficiencia cardiaca requieren atencin mdica urgente.

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ALGORITMO GENERAL PARA EL MANEJO DE LA FA

El paciente requiere atencin mdica urgente?

Sntomas sugestivos

Comorbilidades sugestivas

Pulso irregular

ECG

Fibrilacin auricular

El paciente requiere atencin urgente?

Referir

Anticoagular

si CHADS2 1 o CHA2DS2VASc 2

Control de la frecuencia cardiaca

El paciente requiere opinin o atencin especializada?

Seguimiento

Referir

Figura 2: Un algoritmo general para el manejo de la FA

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TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE Se ha demostrado que el tratamiento anticoagulante reduce la mortalidad relacionada a la FA1. A pesar de ello, un porcentaje de pacientes con FA (aprox. 50%) recibe tratamiento subptimo7,17. Incluso los pacientes en los que se aplica una estrategia para el control del ritmo cardiaco mantienen el riesgo de ACV no debe suspenderse la anticoagulacin de forma indiscriminada. Adems, el riesgo de ACV es independiente del tipo de FA (paroxstica, persistente o permanente), pero depende de los factores de riesgo de ACV (que estn cuantificados en las escalas de riesgo).

La escala de riesgo CHA2DS2-VASc* (figura 3)1,18 es una versin perfeccionada de la CHADS2, porque integra otros factores de riesgo comunes de ACV. La versin revisada refleja el concepto de que el riesgo de ACV es un proceso continuo y que la categorizacin tradicional de riesgo bajo, moderado o alto tiene un valor predictivo muy limitado1.

En base a la escala CHA2DS2-VASc, los pacientes con una puntuacin 2 deben recibir un anticoagulante oral (AO); los pacientes con 1 punto deben recibir tratamiento antitrombtico con un AO o 75325 mg/da de aspirina (preferiblemente AO); y los pacientes con puntuacin 0 pueden ser tratados con aspirina o no recibir tratamiento antitrombtico (esta opcin es preferible).

Escala basada en factores de riesgo y expresada por el sistema de puntuacin de la escala CHA2DS2-VASc

Factor de riesgo Puntuacin Insuficiencia cardiaca congestiva/disfuncin ventricular izquierda 1

Hipertensin 1

Edad 75 2

Diabetes mellitus 1

ACV / ataque isqumico transitorio/ tromboembolismo 2

Enfermedad vascular 1

Edad 65-74 1

Sexo (mujer) 1

Puntuacin mxima 9Figura 3: Escala CHA2DS2-VASc, basada en el estudio de Lip GY, et al18. Advirtase que la puntuacin mxima es 9 ya que la edad puede contribuir con 0, 1 o 2 puntos.

Aunque en distintas guas se utilizan diferentes escalas de riesgo, en trminos generales, las recomendaciones son muy similares1,6:

La anticoagulacin debe estar basada en los riesgos absolutos de ACV y hemorragia, y en la relacin riesgo - beneficio parael paciente

Debe considerarse el tratamiento anticoagulante en pacientes con FA y al menos un factor de riesgo de ACV, siempre que noexistan contraindicaciones.

En estos pacientes, se recomienda tratamiento con un AO, como un antagonista de la vitamina K (AVK, como la warfarina) odabigatrn etexilato- Debe ajustarse la dosis de AVK hasta alcanzar el objetivo teraputico de una razn internacional normalizada (INR) de 2

3, excepto cuando existan contraindicaciones; durante el inicio del tratamiento el paciente debe ser monitorizado cada semana, y mensualmente cuando la anticoagulacin se estabilice (para los pacientes con FA y vlvula protsica, el objetivo de la anticoagulacin debe ser una INR de al menos 2,5, o al menos 2,0 para los que tengan prtesis articas.** Para estos pacientes, se recomienda nicamente un AVK, debido a que el dabigatrn etexilato no est autorizado para pacientes con vlvulas cardiacas artificiales).

- Normalmente la dosis de dabigatrn es de 150 mg/12 h, pero en pacientes con riesgo potencial de sangrado (puntuacin HAS-BLED 3), debe considerarse una dosis de 110 mg/12 h.**

- Las guas de la ESC reconocen que en los pacientes con un solo factor de riesgo (no importante) es aceptable la administracin de aspirina (75325 mg/da), aunque es preferible el uso de un AO1.

Las guas ACC/AHA/ESC recomiendan 81325 mg diarios de aspirina como alternativa a los AVK en pacientes de bajo riesgo(FA aislada), o cuando existan contraindicaciones a la anticoagulacin oral6. En las guas de la ESC se prefiere dejar sin tratamiento antitrombtico (comparado con aspirina) a los pacientes con FA aislada confirmada, fundamentalmente pacientes con una puntuacin CHA2DS2-VASc = 01.

Para pacientes con un control deficiente de la anticoagulacin o con serias dificultades para alcanzar el control de la INR, el uso denuevas terapias puede ser apropiado.

* Las siglas CHA2DS2-VASc (del ingls) se refieren a insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensin, edad 75 aos (doble), diabetes, ictus (doble), enfermedadvascular, edad 6574 aos y sexo (mujer).

** Para ms informacin consulte el texto completo de las guas de prctica clnica.

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Alternativas al tratamiento con antagonistas de la vitamina K

El dabigatrn etexilato, un inhibidor directo de la trombina, est disponible en la UE y pases como EE UU, Canad, Japn, etc. para la prevencin de los ACV en pacientes con FA, y en las guas ms recientes se considera como una alternativa a los AVK en pacientes que no presenten contraindicaciones1,12. En la actualidad se estn desarrollando otros frmacos para la misma indicacin, los cuales podran ofrecer algunos beneficios a los pacientes en trminos de conveniencia. Adems, el tratamiento con clopidogrel y aspirina puede estar indicado en los casos en los que el tratamiento con AVK no sea adecuado1,11.

La decisin de instaurar tratamiento anticoagulante debe basarse siempre en los riesgos absolutos de ACV y hemorragia, y en el riesgo / beneficio relativos para un paciente. La nueva escala de riesgo HAS-BLED es una herramienta sencilla y prctica que nos permite evaluar el riesgo hemorrgico individual y puede ayudar a tomar decisiones clnicas sobre el tratamiento antitrombtico en pacientes con FA19. Una puntuacin 3 indica un riesgo alto y requiere precaucin con el uso de frmacos antitrombticos; se recomienda la revisin peridica, el manejo de los factores corregibles de riesgo y la educacin del paciente.

Letra Caracterstica clnica (de las siglas en ingls) Puntos obtenidos H Hipertensin 1 A Funcin renal y heptica anormal (Abnormal; 1 punto cada una) 1 o 2 S Ictus (Stroke) 1 B Historia o predisposicin al sangrado (Bleeding) 1 L INR lbil (Labile; si el paciente est tomando un AVK) 1 E Edad avanzada (Elderly; edad > 65 aos) 1

D Frmacos (Drugs; aspirina o AINE) concomitantes, o abuso/exceso de la ingesta de alcohol (1 un punto cada uno)

1 o 2

Mximo 9 puntos

Figura 4: Escala de riesgo hemorrgico HAS-BLED1,19 CONTROL DE LA FRECUENCIA Y RITMO

Los objetivos del control de la frecuencia y ritmo cardiacos son mejorar los sntomas y los resultados clnicos, como los eventos CV; sin embargo, estos objetivos no implican necesariamente la eliminacin de todos los episodios de FA20. Para pacientes con FA sintomtica de varias semanas de duracin, el tratamiento inicial puede ser la anticoagulacin y el control temporal de la frecuencia, mientras que el objetivo a largo plazo es restaurar el ritmo sinusal6.

Las distintas opciones iniciales de tratamiento no son mutuamente excluyentes y la decisin est condicionada en gran medida por los sntomas y centrada en el paciente. Generalmente, la estrategia de control de la frecuencia es ms adecuada para pacientes mayores (> 65 aos de edad), pacientes con enfermedad coronaria o pacientes en los que el tratamiento antiarrtmico est contraindicado. La estrategia de control del ritmo cardiaco puede ser ms adecuada para pacientes sintomticos, pacientes ms jvenes, o aqullos que se presentan por primera vez con FA aislada o con FA secundaria a un factor precipitante tratado / corregido.

Los pacientes con FA de aparicin reciente (< 6 meses) y sntomas deben ser referidos a consulta con especialista para que se determine la estrategia ms adecuada (control del ritmo o de la frecuencia), que estar dictada por los sntomas, la duracin de la arritmia y la presencia de alguna enfermedad subyacente como causa o consecuencia de la FA. La derivacin al especialista para guiar el control del ritmo o la frecuencia no debe retrasar la decisin de instaurar tratamiento anticoagulante.

En caso de que el tratamiento para el control de la frecuencia o el ritmo no tiene xito, puede ser necesario un tratamiento alternativo20. Normalmente hacen falta medicamentos antiarrtmicos con efectos sobre el control de la frecuencia6. Las guas de la ESC sugieren que se intente en primer lugar el control de la frecuencia, ya que los ensayos clnicos no han demostrado beneficios en la mortalidad mediante el control del ritmo cardiaco, comparado con el control de la frecuencia1,21,22. Para los pacientes que siguen sintomticos a pesar de haberse intentado distintos tratamientos antiarrtmicos, y en los que el control del ritmo cardiaco es deseable, debe considerarse la consulta de un especialista para tener una opinin experta sobre alternativas de manejo, como la cardioversin16. En las guas tambin se reconoce que en algunos pacientes hay que considerar un tratamiento precoz para el control del ritmo cardiaco.

Control de la frecuencia Los bloqueadores beta o los antagonistas del calcio limitadores de la frecuencia son la monoterapia inicial preferida para todos los pacientes5,20. Si fuera necesario, puede aadirse digoxina (tambin llamada digital) como frmaco de segunda lnea, aunque en los pacientes mayores y en los sedentarios la monoterapia con digoxina podra ser suficiente. En la actualizacin de la gua ACCF/AHA/HRS se afirma que el control moderado de la frecuencia (< 100 lpm) puede ser una estrategia razonable en los pacientes con FA permanente, ya que el control estricto no es beneficioso y es menos conveniente.11 La gua de la

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ESC coincide en esto, aadiendo que puede ser necesario un control ms estricto de la frecuencia si persisten los sntomas1.

Tratamientos para el control de la frecuencia Bloqueadores beta Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol Antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridnicos Diltiazem, Verapamilo Glucsidos digitlicos Digoxina, Digitoxina* Otros Amiodarona

Figura 5: Tratamientos para el control de la frecuencia La eleccin de frmacos depende del estilo de vida del paciente y de la enfermedad subyacente 1,6,20

Control del ritmo Los frmacos antiarrtmicos pueden utilizarse para mantener el ritmo sinusal, pero, en general, no deben administrarse en pacientes asintomticos (o en los que los sntomas desaparecen tras el control adecuado de la frecuencia); normalmente, deben ser prescritos por primera vez por un especialista. Debido a las contraindicaciones y precauciones asociadas al tratamiento antiarrtmico, las consideraciones sobre seguridad, ms que la eficacia, son primordiales en la eleccin de un agente antiarrtmico.1 Los frmacos antiarrtmicos incluyen: amiodarona, disopiramida, dofetilida (solo en EE UU), dronedarona, flecainida (/XL), propafenona (/SR) y [d,l] sotalol1,6,20.

Tratamientos para el control del ritmo Bloqueadores multicanal Amiodarona, Dronedarona Bloqueadores de los canales de potasio Dofetilida (solo en EE UU) Bloqueadores de los canales de sodio Disopiramida, Flecainida, Propafenona (/SR), [d,l]sotalol

Figura 6: Tratamientos para el control del ritmo La eleccin de frmacos depende de la enfermedad subyacente1,6,20

Adems de los tratamientos farmacolgicos, el especialista puede ofrecer al paciente otras alternativas para el manejo de su enfermedad, como la ablacin por catter, ciruga o la oclusin / cierre de orejuela auricular izquierda.

EMPODERAMIENTO DEL PACIENTE

Una encuesta sobre la percepcin del paciente respecto a la FA revel que el 61% cree que la FA no es grave y el 47% desconoca que la FA

predispone a sufrir un ictus25

Como es sabido, el empoderamiento del paciente mediante su participacin en el proceso de toma de decisiones y establecimiento de objetivos teraputicos mejora los resultados clnicos23. A pesar de ello, un nmero elevado de pacientes tiene un escaso conocimiento de la FA, su tratamiento y los riesgos asociados a esta entidad24,25. Una encuesta internacional sobre la percepcin de pacientes y cardilogos respecto a la FA revel que los mdicos creen que la calidad de la informacin proporcionada a los pacientes con FA es deficiente cuando se compara con la informacin sobre otras enfermedades comunes. Es evidente que es necesario apoyar al paciente mediante su educacin y mejorar la comunicacin entre el profesional de la salud y el paciente24.

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REFERENCIAS

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