Guía para el manejo de la fibrilación auricular

Patricia Roth DamasMara Sempere Manuel

Médicos residentes de 2 año de MFYCCS Algemesí. Mayo 2012

OBJETIVOS DE LA SESIÓN• Caso clínico de FA• Diagnóstico de FA• Recordar tratamiento de la FA, basándonos en

guía ESC de 2010.• Cuestiones finales.

PRÁCTICO PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA(a modo de chuleta )

Motivo de consulta

Varón 43 años que acude a urgencias del centro de salud con palpitaciones,

agitado y disneico.

Antecedentes personales

• 1º debut de fibrilación auricular en 2007– Flecainida ( antiarrítmico clase Ic )– Cardioversión eléctrica

• En tratamiento con apocard ( flecainida ) hasta 2009.

• Desde entonces en ritmo sinusal• Tratamiento actual: micardis (telmisartán) y

AAS

Exploración física

• GD 140 mg/dL• PA 180/107 mmHg• FC 116 lpm• AC arrítmica, sin soplos• AP sin hallazgos patológicos

Expl. complementarias

Actuación - manejo

• 1 ampolla flecainida

• Diazepam 5mg sl

• Monitorización

Evolución

Tratamiento al alta

• Flecainida 100

• AAS 300 mg/dL

• Control CCEE cardiología

FA ( Fibrilación Auricular ) ( CIE 10 I48 Fibrilación Auricular Aleteo Auricular )

• La FA es la arritmia más frecuente• RR irregulares, ausencia ondas P• Activación auricular desorganizada

• Causas– De novo– Enfermedad coronaria– Problemas valvulares ( mitral )– Cardiomiopatía– HTA (fallo VI)

• Consecuencias: ictus, tromboembolia, IC, deterioro función cognitiva, disminución calidad de vida.

• Sintomática/asintomática

• FA aguda: precipitada por infección aguda, consumo alcohol excesivo, cirugía, electrocución, pericarditis, hipertiroidismo, embolia pulmonar, IAM

• Síntomas: • Asintomática• Palpitaciones, dolor precordial,

embolia/TIA, disnea, ortopnea, ceguera repentina, síncope, presíncope, astenia.

• ECG ( al menos de 30 seg )- Ondas irregulares caóticas

desiguales- No ondas P

¿Qué hacemos?1) Auscultación cardíaca: arrítmica, con déficits de pulsaciones

en el pulso periférico respecto a la frecuencia central

2) ECG: no ondas P, arrítmico

3) ¿Hay inestabilidad hemodinámica?– Descenso sintomático de TA de 30 mmHg o < 90/50 mmHg.

– Disfunción orgánica: angina grave, IC grave, compromiso en perfusión periférica, deterioro de la función renal (oligoanuria), disminución del nivel de conciencia o acidosis láctica.

– Otras situaciones con riesgo vital inmediato.

Historia clínica

• Hay inestabilidad hemodinámica?• Cuánto hace que comenzó la FA?• Respuesta ventricular?• Hay cardiopatía asociada?• Uso previo de anticoagulantes?• Intervenciones antes de su llegada?• AP, uso de fármacos?• Evaluar riesgo de embolismo

Manejo inicial

• Mantener la estabilidad hemodinámica del paciente

• Evitar complicaciones

CONTROL DEL RITMO / CONTROL DE LA FRECUENCIA

TTO

MANEJO AGUDO DE LA FA• Protección aguda contra los episodios

tromboembólicos

• Mejoría aguda de la función cardiaca.

La gravedad de los síntomas debe dirigir la decisión del restablecimiento agudo del RS (pacientes graves) o el manejo agudo de la frecuencia ventricular (en la mayoría de los pacientes).

Manejo• Objetivo reducir los síntomas y prevenir las

complicaciones graves asociadas a la FA.

• FA paroxística: anticoagulación oral segúnsu clasificación de riesgo.

• FA persistente: anticoagulación oral segúnsu clasificación de riesgo.

• FA permanente: anticoagulación oral segúnsu clasificación de riesgo.

Manejo antitrombótico

Manejo antitrombótico

https://play.google.com/store/apps/details?id=appinventor.ai_ACutePhysician.AFstrokeHasbled&hl=es

http://www.qxmd.com/calculate-online/cardiology/cha2ds2-vasc-stroke-risk-in-atrial-fibrillation

Manejo antitrombótico

https://play.google.com/store/apps/details?id=appinventor.ai_ACutePhysician.AFstrokeHasbled&hl=es

http://www.qxmd.com/calculate-online/cardiology/cha2ds2-vasc-stroke-risk-in-atrial-fibrillation

Más cositas sobre la CE• Sedacción y analgesia• La mayor parte de los pacientes con FA de menos

de 48 h de duración pueden ser cardiovertidos con heparina de bajo peso molecular sin riesgo de ACV.

• Es preciso realizar una monitorización con ECG y hemodinámica durante al menos 3 h después del procedimiento

La gravedad de los síntomas relacionadoscon la FA debe dirigir la decisión del restablecimiento

agudo del ritmo sinusal (en pacientesgraves) o el manejo agudo de la frecuencia ventricular

(en la mayoría de los pacientes).

Control agudo de la frecuenciaUna frecuencia ventricular inadecuada y una irregularidad del ritmo pueden

causar síntomas y trastorno hemodinámico grave en pacientes con FA.

Los pacientes con una respuesta ventricular rápida normalmente necesitan un control agudo de su frecuencia ventricular.

•En pacientes estables, esto se puede conseguir con administración oral de bbloqueadores o antagonistas no hidropiridínicos de los canales del Ca. •En pacientes graves, puede ser muy útil la administración de verapamilo i.v. o metoprolol para reducir la velocidad de conducción del nodo auriculoventricular.

En la fase aguda: el objetivo de frecuencia ventricular debe ser : 80-100 lpm.En pacientes seleccionados, puede utilizarse amiodarona, sobre todo enaquellos con función ventricular izquierda gravemente deprimida.

La FA con frecuencia ventricular baja puede responder a la atropina (0,5-2 mg i.v.),pero muchos pacientes con bradiarritmia sintomática pueden necesitar una cardioversión urgente o la implantación de un marcapasos temporal.

MANEJO A LARGO PLAZO

¿Los tratarías igual?

• La opción del control de ritmo puede ser una indicación en determinados pacientes con FA paroxística o persistente

• Los mejores candidatos:– < 55 años – FA< a 3 meses.

• La reversión a ritmo sinusal se puede hacer con fármacos o mediante choque eléctrico.

• Cualquiera de ellas debe realizarse en medio hospitalario.???

Control del ritmo

• FA permanente

Control de la frecuencia

SEGUIMIENTO

• El seguimiento en pacientes con FA se realizará cada 12 meses como mínimo y antes si se presentan síntomas.

• Se evaluará la aparición de comorbilidad que no existía como diabetes o hipertensión, que obligaría a reevaluar el riesgo de embolia y la necesidad de anticoagulación.

¿Qué remitimos?• A SUH:

– síncopes – casos sintomáticosPara control urgente de la frecuencia cardíaca.

• A Cardiología:– <50 años,– pacientes con dificultades para su clasificación, – Tomar la decisión de control de la frecuencia o del ritmo,– Sospecha de enfermedad valvular o disfunción sistólica,– Sospecha síndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW).– La mayoría de los casos de FA paroxística y persistente para valoración

de tratamiento de control del ritmo.

Bibliografía

• Guía ESC para el manejo de la FA.2010• Guía AHA para el manejo de la FA.2011• Algoritmo de la AHA para el manejo de la taquicardia.2010• Chantal Simon. Hazel Everitt, Jon Birtwistle. Brian

Stevenson .Oxford Handbook of General Practice 3th Edition• Marisol Bravo Amaro. Fibrilación auricular en urgencias de

Atención Primaria. Cad Aten Primaria 2011. vol 18 pág 117-122• BIT N5. Noviembre Diciembre 2011 Fibrilación auricular: ¿control

del ritmo o de la frecuencia?

Moltes gràcies,