GUÍA PRÁCTICA DE FIBRILACIÓN AURICULAR

PREVALENCIA Y RELEVANCIA

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca sostenida de mayor prevalencia en la práctica diaria de los Servicios de Urgencias Hospitalarios

Es responsable del 3,6% de las urgencias, del 10% de los ingresos en el área médica y presenta una incidencia y prevalencia crecientes

1. El ECG de superficie muestra intervalos R-R irregulares

2. No hay ondas P definidas en el ECG de superficie

3. La longitud del ciclo auricular (cuando es visible), es decir, el intervalo entre dos activaciones auriculares, suele ser variable y < 200 ms (> 300 lpm)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Flúter auricular con conducción variable:

Al bloquear nodo AV (maniobras vagales, Adenosina, calcioantagonistas) se objetiva actividad auricular rítmica (ondas F, habitualmente a frecuencia cercana a 300)

Taquicardia auricular multifocal:

Al bloquear nodo AV se observan ondas “p” no sinusales, de al menos 3 morfologías distintas

TERMINOLOGÍA

1. A cada paciente que se presenta por 1ª vez con FA se lo considera como con FA diagnosticada por 1ª vez, independientemente de la duración

2. FA paroxística: Autolimitada, normalmente de duración ≤ 48 h: Después de ese momento, la probabilidad de conversión espontánea es baja y debe considerarse la anticoagulación

3. FA persistente: Duración ≥ 7 días o se requiere terminación por cardioversión

4. FA persistente de larga duración: Duración ≥ 1 año en el momento en que se decide adoptar una estrategia de control del ritmo

5. FA permanente: La arritmia es aceptada por el paciente (y el médico). Las intervenciones de control del ritmo no son, por definición, un objetivo en pacientes con FA permanente. En caso de que se adopte una estrategia de control del ritmo, se redefine la arritmia como «FA persistente de larga duración»

MANEJO GENERAL EN URGENCIAS

Si inestabilidad hemodinámica (hipotensión arterial asociada a disfunción orgánica con riesgo vital inmediato):

Cardioversión (CV) eléctrica con desfibrilador bifásico:

Paciente en decúbito supino a 0º Anticoagulación: HNF (5000-6000 U) seguida de HBPM ajustada a peso Sedación: Propofol (amp de 200 mg en 30 seg) o Etomidato (amp de 20 mg en 30 seg)

asociado a Midazolam (1-2 mg) Colocar palas, aplicando presión, con gel conductor o sobre compresas empapadas en

suero salino en posición paraesternal derecha y posterior izquierda Liberar choque sincronizado de 200 J. Repetir si no revierte o recurre inmediatamente Si fracasa: ≥ 1 choque con posición diferente (paraesternal derecha y apical)

Si alta probabilidad de recurrencia o no existen prácticamente posibilidades de recuperar el ritmo sinusal (RS) estable:

Control de frecuencia

En pacientes estables, se planteará si existen factores desencadenantes (el más frecuente es el síndrome febril, sobre todo en ancianos) para tratarlos en primer lugar

PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA

La FA aumenta el riesgo de ictus en una proporción

de 5 a 1 respecto a la población general

El riesgo de ictus es muy superior en la FA asociada a valvulopatía mitral

El riesgo embolígeno es similar en todas las formas crónicas de FA: paroxística, persistente y permanente

Se ha demostrado también un riesgo embólico en el flúter auricular, por lo que se recomienda el mismo esquema terapéutico que en la FA

PROFILAXIS EN LA FA NO VALVULAR

La incidencia de ictus en la FA no valvular es del 4-5% anual, pero varía mucho en función de los factores de riesgo tromboembólico asociados

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO HEMORRÁGICO HAS-BLED

Riesgo elevado si puntuación ≥ 3

Una puntuación alta no contraindica el tratamiento anticoagulante, sino que indica la necesidad de un control más estricto de la anticoagulación

Una puntuación alta solamente debería influir en la decisión terapéutica cuando la indicación de anticoagulación es menos evidente (CHADS2-VASc=1)

En pacientes con riesgo isquémico alto y antecedentes de hemorragia intracraneal, en general, la decisión será de no anticoagular, especialmente si la hemorragia previa ha sido lobar

OPCIONES TERAPÉUTICAS

Fármacos antivitamina K (AVK):

Acenocumarol (Sintrom) y Warfarina (Aldocumar):

Para que la anticoagulación sea efectiva y al mismo tiempo minimizar el riesgo hemorrágico, se recomienda que el INR esté entre 2 y 3

Inhibidores de la trombina:

Dabigatran (Pradaxa): No requiere monitorización. No existe antídoto específico

Dosis para prevención de eventos isquémicos: 150 mg/12 h

Dosis de 110 mg/12 h:

>80 años HAS BLED ≥ 3 y, entre ellos, pacientes con enfermedad péptica y peso corporal bajo

Por su mayor efectividad y seguridad, es una opción de tratamiento preferente en la mayoría

de los pacientes

Indicaciones:

Fibrilación auricular no valvular Alergia conocida al Acenocumarol Imposibilidad real de hacer controles de INR (movilidad, disponibilidad…) Negativa absoluta del paciente a recibir anticoagulación con Acenocumarol. Dificultad en el control del INR Pacientes con recidiva tromboembólica a pesar de correcta anticoagulación con AVK

CI en aclaramiento de creatinina < 30 ml/min

Inhibidores del factor Xa:

Rivaroxaban (Xarelto) y Apixaban:

No requieren monitorización

Rivaroxaban:

Recientemente aprobado para la profilaxis del tromboembolismo

arterial en la FA

Dosis: 20 mg/día (15 mg/día en aclaramiento de creatinina 15-30 ml/min)

Eficacia similar a AVK para prevención de eventos isquémicos, con incidencia equiparable de hemorragias graves (pero con drástica reducción de tasa de hemorragia intracraneal y hemorragia mortal)

En casos en los que no se pueda administrar anticoagulación o si CHA2DS2-VASc=1, se puede optar por tratamiento antiagregante:

AAS: 75-100 mg/día

Si intolerancia o alergia a AAS: Clopidogrel 75 mg/día

La combinación de anticoagulación y antiagregación se debe reservar para pacientes con síndrome coronario agudo o portadores de stent

PROFILAXIS EN LA FA ASOCIADA A VÁLVULA PROTÉSICA O VALVULOPATÍA MITRAL

La incidencia de ictus en los pacientes con FA y prótesis valvulares mecánicas o cardiopatía valvular mitral es del 17%

Este riesgo tan elevado justifica siempre la anticoagulación

Los únicos fármacos aceptados actualmente para la profilaxis tromboembólica son los AVK

Se debe mantener un nivel de anticoagulación con un INR de 2 a 3, salvo en el caso de válvulas protésicas mitrales, en que debe ser superior a 2,5 (2,5-3,5)

El Dabigatran todavía no ha sido aprobado para la profilaxis tromboembólica en estas circunstancias clínicas

PROFILAXIS EN LA RESTAURACIÓN DEL RS

La tendencia proembolígena aumenta después de una CV, sea ésta espontánea, farmacológica o eléctrica, especialmente cuando la duración de la FA previa a la CV ha sido prolongada

Episodio de corta duración: < 48 horas: No es necesario realizar profilaxis antitrombótica para la CV, puesto

que la probabilidad de formación de un trombo auricular es baja

Se recomienda una dosis previa de Heparina, preferiblemente HBPM

Si no existen factores de riesgo tromboembólico, no es necesario continuar con anticoagulación después de la CV

Duración > 48 horas, desconocida, o existencia de valvulopatía mitral o antecedentes de embolia arterial: No se puede proceder a la CV directamente por la alta probabilidad de

trombo intraauricular

Anticoagular 3 semanas antes de proceder a la CV y 4 semanas después

En caso de duda, actuar como si se tratara de una FA > 48 horas de

evolución

En estos casos, una alternativa a la anticoagulación previa es descartar

la presencia de trombos auriculares mediante ecocardiograma transesofágico (ETE)

Si en el ETE se descarta la presencia de trombos:

CV previa administración de Heparina Continuar con anticoagulación 4 semanas después de la CV

En caso de hallarse trombos en el ETE:

Anticoagular 3 semanas y repetirlo para comprobar su desaparición previa a la CV

Si el episodio de FA es superior a 48 horas o desconocido y el paciente revierte espontáneamente a RS:

Anticoagular durante 4 semanas siguientes a la CV

En caso de CV urgente:

Administrar dosis previa de Heparina y continuar con anticoagulación 4 semanas

Las recomendaciones sobre la profilaxis tromboembólica de la FA también son aplicables al flúter auricular

FÁRMACOS ANTICOAGULANTES

La anticoagulación previa y posterior a una CV puede realizarse con Heparina, AVK o Dabigatran

Las guías del ACCP de 2012 recomiendan Dabigatran como 1ª opción de profilaxis del tromboembolismo arterial en la CV electiva de episodios de FA > 48 horas

Permite programar la CV a fecha fija (3 semanas tras inicio de Dabigatran) si existe adecuado

cumplimiento terapéutico

En pacientes anticoagulados previamente:

AVK: Asegurar anticoagulación correcta, con INR previo a la CV 2-3 Dabigatran: No es necesaria monitorización previa a la CV si función renal preservada y cumplimiento

terapéutico correcto

Después de CV emergente o en pacientes con FA < 48 horas pero tributarios a anticoagulación indefinida:

Iniciar HBPM a dosis de 1 mg/Kg/ 12 h y realizar volante de interconsulta a la Unidad de Hemostasia.

Anotar en el informe de alta el nº de teléfono de la Unidad (961246128) para que el paciente solicite cita la primera mañana laborable siguiente a la atención en Urgencias

CONTROL DE FRECUENCIA Y

CONTROL DE RITMO

CONTROL DE FRECUENCIA CARDIACA

Control inicial laxo: < 110 l.p.m. en reposo

En caso de que persistan síntomas, control estricto:

< 80 l.p.m. en reposo y < 110 l.p.m. tras ejercicio moderado

Se planteará, según el perfil del paciente, garantizar la efectividad y la seguridad de la estrategia con la implementación de un ECG-Holter y/o una ergometría

Pacientes con IC:

Tratar primero la IC

Si se considera necesario reducir la respuesta ventricular, administrar Digoxina I.V. al mismo tiempo que el resto del tratamiento para la IC:

Digoxina (Digoxina comp 0,25 mg, amp 0,25 mg/1 ml):

Dosis de carga: 0’5 mg (2 amp) I.V. en 50 ml SG al 5% en 20-30 min, luego 1 amp /2-4 h, hasta un máx de 6 Mantenimiento: 0’25 mg/24 h V.O. CI en MHO y WPW Ineficaz en situaciones con ↑ tono simpático: Fiebre, hipertiroidismo, hemorragia aguda, hipoxia…

Si el control de la frecuencia sigue sin ser adecuado, asociar:

Diltiazem (Masdil comp 60, 90, 120 y 120 retard (R), 180R, 200R, 240R y 300R mg, amp 25 mg ):

Dosis de carga: 0’25 mg/kg I.V. en 2 min (3/4 de amp). Se puede dar 2ª dosis a los 15 min: 0’35 mg/kg I.V. (1 amp) Mantenimiento: 125 mg (5 amp) en 100 ml SG al 5% a 5-10 ml/h I.V. o bien 120-360 mg/24 h V.O. en 1-3 dosis De elección: Puede ajustarse infusión continua dentro de margen amplio, no eleva niveles de Digoxina y tiene

menor efecto inotrópico negativo

Verapamilo (Manidon comp 80, 120R, 180R y 240R mg, amp 5 mg):

Dosis de carga: 5-10 mg en 2 min. Se puede repetir en 20-30 min (máx 15 mg) Mantenimiento: 80-120 mg/ 8-12 h V.O.

Amiodarona I.V. : En último extremo, por el riesgo de conversión a RS si el paciente no se encuentra

adecuadamente anticoagulado

Pacientes sin IC:

Betabloqueantes: De elección en cardiopatía estructural (especialmente isquémica):

Propranolol (Sumial comp 10, 40 y 160R mg, amp 5 mg) Dosis de carga: 0,15 mg/kg I.V. (máx 10 mg)

Mantenimiento: 10-40 mg/6 h V.O.

Antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos:

De elección en: Diabéticos, hiperreactividad bronquial, vasculopatía periférica sintomática

Diltiazem (Masdil comp 60, 90, 120 y 120 retard (R), 180R, 200R, 240R y 300R mg, amp 25 mg ):

Dosis de carga: 0’25 mg/kg I.V. en 2 min (3/4 de amp). Se puede dar 2ª dosis a los 15 min: 0’35 mg/kg I.V. (1 amp) Mantenimiento: 125 mg (5 amp) en 100 ml SG al 5% a 5-10 ml/h I.V. o bien 120-360 mg/24 h V.O. en 1-3 dosis De elección: Puede ajustarse infusión continua dentro de margen amplio, no eleva niveles de Digoxina y tiene menor

efecto inotrópico negativo

Verapamilo (Manidon comp 80, 120R, 180R y 240R mg, amp 5 mg):

Dosis de carga: 5-10 mg en 2 min. Se puede repetir en 20-30 min (máx 15 mg) Mantenimiento: 80-120 mg/ 8-12h V.O. o bien 120-360 mg/24 h V.O. en 1-3 dosis

En el caso de que el control fuera insuficiente, se podría asociar Digoxina. Tiene inicio de acción lento y eficacia limitada. Únicamente se aceptaría como monoterapia para el control de frecuencia en pacientes con actividad física muy restringida

CONTROL DEL RITMO

En todos los pacientes se realizará el control de frecuencia y la profilaxis del embolismo, y, posteriormente, se planteará el control del ritmo

El control del ritmo sólo se hará si se cumple uno de los siguientes: Duración < 48 horas El paciente ha estado correctamente anticoagulado las 3 semanas previas El ecocardiograma transesofágico descarta trombos en aurícula izquierda

Si no es así, enviar al paciente a la consulta de Cardiología para valoración de CV electiva programada tras 3 semanas de anticoagulación

La administración de cualquier fármaco antiarrítmico (FAA) requiere monitorización ECG

CONDICIONANTES A FAVOR DE PERSEGUIR RS

Primer episodio

Historia previa de FA paroxística

FA secundaria a enfermedad transitoria o corregible: Hipertiroidismo Postcirugía Fármacos Sustancias de abuso Síndrome febril…

FA que produce sintomatología grave/limitante: Angor Insuficiencia cardiaca Síncope Mala tolerancia subjetiva

Elección del paciente

FACTORES EN CONTRA DE PERSEGUIR RS

Alta probabilidad de recurrencia precoz o tardía:

Duración > 2 años Antecedentes de múltiples CV previas o fracaso de FAA

para mantener RS (en pacientes no elegibles para ablación con catéter)

Recaída precoz (< 1 mes) tras CV Valvulopatía mitral Aurícula izquierda muy dilatada (> 55 mm) Mala tolerancia o elevado riesgo de proarrritmia con

fármacos para mantenimiento del RS Rechazo del paciente

CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL

No existe una cardiopatía significativa para el uso de FAA si todos los siguientes datos son normales: Anamnesis

Exploración física:

No soplos No crepitantes No edema en miembros inferiores No ingurgitación yugular

Electrocardiograma (salvo la existencia de FA):

No bloqueos de rama No isquemia No signos de hipertrofia ventricular

Radiografía de tórax:

No cardiomegalia No derrame pleural No signos de fallo cardiaco

En ausencia de cardiopatía significativa:

Fármacos de clase I-C: Los más potentes y eficaces para la CV aguda, preferentemente I.V. por su rapidez de

acción (30-90 min)

Flecainida (Apocard, amp 150 mg/15 ml, comp 100 mg):

Dosis de carga: 200-300 mg (2-3 comp) V.O. o bien 150 mg (1 amp) I.V. en 100 ml SG al 5% en 20 min

Observación durante 4 h Mantenimiento: 100-150 mg/12 h

Propafenona (Rytmonorm, amp 70 mg/20 ml, comp 150 y 300 mg):

Dosis de carga: 450-600 mg V.O. o bien 1,5 mg/kg I.V. en 100 ml SG al 5% en 20 min Observación durante 4 h Mantenimiento: 150-300 mg/8 h

Pueden transformar los episodios de FA en episodios de flúter auricular, conocido como de tipo IC. Para prevenirlos, asociar con betabloqueantes o Verapamilo/Diltiacem

La perfusión debe ser suspendida si PAS < 90 mm Hg o aumento del QRS ≥ 50% con respecto al valor basal por riesgo potencial de proarritmia

Cardiópatas (sobre todo cardiopatía isquémica o IC):

Vernakalant (Brinavess amp 200 mg/ 10 ml, 500 mg/25 ml):

Alternativa en pacientes con FA de reciente comienzo, en especial si existe cardiopatía Efectividad superior a Amiodarona, gran rapidez de acción y seguro en pacientes con

cardiopatía estructural (salvo estenosis aórtica o IC grados III-IV de la NYHA) Dosis de carga: 3 mg/kg I.V. en 10 min. Se puede dar 2ª dosis a los 15 min: 2 mg/kg en 10 min

Amiodarona (Trangorex amp 150 mg/3 ml, comp 200 mg):

Segura, pero menos efectiva para restaurar el RS y con efectos secundarios no desdeñables Pacientes con cardiopatía estructural en los que está CI Vernakalant y/o rechacen CV eléctrica Dosis de carga: 300 mg (2 amp) en 100 ml de SG al 5% en 30 min, continuando con 2 amp en

250 en 2 h y luego 5 amp en 500 en 24 h (otra opción es: tras dosis de carga, perfusión 8 amp en 500 ml SG al 5 % a 21 ml/h (riesgo de flebitis) o bien 400 mg/8 h V.O.)

Mantenimiento: 200 mg/24 h CI en alergia al yodo y patologías tiroideas. En estos casos: Flecainida o betabloqueantes

Si fracasa un FAA para la restauración del RS, NO debe asociarse un nuevo antiarrítmico, ya que se incrementa mucho el riesgo de efectos adversos, sobre todo proarrítmicos

Si fracasan FAA o no están indicados, se recomienda CV eléctrica

Las estrategias de manejo de la arritmia deben plantearse de un modo integrado, no excluyente:

Trombo-profilaxis si existen factores de riesgo

Control de frecuencia si existe respuesta ventricular rápida

Control del ritmo si el paciente es candidato según los criterios expuestos

Tratamiento enérgico de los factores asociados al desarrollo de la arritmia (cardiopatía estructural, HTA, etc.)

MANTENIMIENTO DEL RS

El candidato tipo para tratamiento antiarrítmico de mantenimiento es aquél con síntomas manifiestos en relación con episodios de FA frecuentes

En cualquier estrategia que pretenda la restauración o el mantenimiento del RS, el paso primero y primordial debe ser el tratamiento óptimo de todos los factores precipitantes o favorecedores de la FA

FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS

Betabloqueantes:

Sotalol (Sotalol, Sotapor, comp 80, 160 mg):

Dosis de 80-160 mg/12 h V.O.

En pacientes sin cardiopatía significativa:

1ª opción para prevenir la recurrencia de FA cuando se relaciona claramente con

estrés físico o psicológico (FA adrenérgica)

En pacientes con cardiopatía:

Moderadamente efectivos para prevenir las recurrencias de FA, pero son una opción

razonable, como terapia aislada o combinados con otros AA, por su alto perfil de seguridad y efecto positivo sobre la morbimortalidad

Su eficacia es mayor en la FA secundaria a tirotoxicosis y la desencadenada por el

ejercicio

Fármacos de clase I-C: Flecainida (Apocard, comp 100 mg):

Dosis de 100-200 mg/12 h V.O. o bien 300 mg en dosis única V.O. (“píldora en el bolsillo”)

Propafenona (Rytmonorm, comp 150 y 300 mg): Dosis de 150-300 mg/8 h V.O. o bien 600 mg en dosis única V.O. (“píldora en el bolsillo”)

De elección en pacientes sin cardiopatía estructural, aunque su eficacia sea inferior a la

Amiodarona

Deben evitarse siempre que exista cardiopatía estructural significativa

Pueden transformar los episodios de FA en episodios de flúter auricular, conocido como de tipo IC, más lento que el flúter auricular tipo común, presentando frecuencias en torno a 200 l.p.m.

Para prevenir la conducción 1:1, estos fármacos deben asociarse con betabloqueantes o Verapamilo/Diltiazem

Pueden emplearse fuera del hospital como tratamiento de “píldora en el bolsillo”

Un aumento del QRS ≥ 25% con respecto al valor basal es un signo de riesgo potencial de proarritmia y obliga a reducir la dosis o interrumpir el tratamiento

Amiodarona: (Trangorex, comp 200 mg):

Dosis de 200 mg/8 h durante 7 días, luego 200 mg/12 h 7 días más y, finalmente, 200 mg/24 h, con intervalo libre de fármaco de 2 días/semana

Antiarrítmico más eficaz, pero también el de mayor toxicidad

En ausencia de cardiopatía significativa, se reserva para pacientes con

recurrencias frecuentes y sintomáticas en los que los otros tratamientos han sido ineficaces o no tolerados

En pacientes sin cardiopatía resistentes a otros AA, ante la expectativa de largos años de tratamiento con Amiodarona, debería considerarse la alternativa de ablación con catéter

Seguro en pacientes con cardiopatía estructural, incluidos pacientes

con IC, y es de elección en pacientes con disfunción ventricular o IC de clase funcional III o IV o de clase II con descompensación durante el mes previo

Dronedarona (Multaq, comp 400 mg):

Dosis de 400 mg/12 h V.O.

Eficacia para mantener el RS menor que la de Amiodarona

CI en pacientes en cualquier clase de IC y FA permanente

En pacientes con FA no permanente y factores de riesgo cardiovascular, se debe considerar para reducir la mortalidad y las hospitalizaciones cardiovasculares

Segura en pacientes con cardiopatía isquémica y con enfermedad hipertensiva, así como en pacientes sin cardiopatía cuando fracasan otros FAA