Frmacos Antiemticos Nauseas: sensacin subjetiva farngea o epigstrica de deseos/ganas de vomitar. Arcadas: movimientos espasmdicos respiratorios y diafragmticos con al glotis cerrada. Vmito: acto de eliminacin de contenido gstrico o intestinal por la boca. Hay activacin de un reflejo central; pueden ser aislados (ocasionales) o secuenciales. Fisiopatologa: Hay cuatro vas aferentes que son las responsables de activar el centro del vomito:

Zona gatillante de quimiorreceptores Sistema vestibular Nervios aferentes espinales y vagales del tracto digestivo y corazn (por eso hay enfermedades digestivas o

cardiacas que pueden dar origen a vmito) SNC

Centro del vmito: ubicado en el ncleo del tracto solitario, cercano al cuarto ventrculo, en la parte alta de la mdula; y tiene cuatro grandes vas aferentes:

Tracto gastrointestinal y corazn: donde hay mecano y quimioreceptores que a travs del IX o X estimulan directamente el centro del vmito. Ej. en lcera pptica pueden haber vmitos.

SNC puede estimular directamente el centro del vmito con estmulos de la corteza, tlamo, hipotlamo, meninges; eso explica que algunos cuadros como tumores cerebrales, o meningitis puedan provocar vomito. Vmitos provocados por el SNC en general tienen menos nauseas (son mas explosivos).

Sistema vestibular, donde hay una serie de receptores tambin puede estimular al centro del vmito, lo que explica que por ejemplo: viajes en auto, barco causen sensacin de nausea, estos son estmulos provenientes del sistema vestibular.

Hay zona muy especializada que es vecina al centro del vmito, fuera de la barrera hemato-enceflica, que est en contacto con la circulacin sangunea. Son un grupo de clulas especializadas que se denominan zona gatillante de quimiorreceptores que es algo as como sistema de alarma. Es una zona especializada que detecta la presencia de sustancias txicas en la sangre, desencadena vmito como mecanismo defensivo adaptativo. Esto es relevante para entender por qu pacientes en quimioterapia tienen vmitos, porque los frmacos utilizados son altamente txicos ya que estn destinados a matar las clulas tumorales. Por lo tanto no es necesario que el frmaco atraviese la barrera hemato-enceflica para estimular el centro del vmito. Es un sensor que va siempre un paso ms adelante del SNC, ya que permiten detectar las sustancias txicas antes. Esta ha sido una de las reas ms interesantes del estudio farmacolgico, el cmo evitar los vmitos iatrognicos provocados por las quimioterapias.

Causas del vmito:

Abdominales: por obstruccin, pancreatitis, apendicitis

SNC: por migraa, cefalea, lesiones intracerebrales, lesiones labernticas

Metablicas y endocrinas: embarazo, diabetes, hipercalemia, etc.

Infecciones: gastroenteritis aguda, infeccin sistmica

Medicamentos: quimioterapia cncer, antibiticos

Otras: radioterapia, etc. Aspectos neurolgicos de las nuseas

- Nuseas y vmitos se entienden como mecanismos de defensa contra la ingesta de txicos. - Mecanismo muy conservado de los vertebrados.

- Nauseas no parece ser solo consecuencia de un menor estimulo en el centro del vomito. - Nuseas y vmitos del embarazo se interpretan como una respuesta adaptativa ventajosa (por incentivar a

disminuir al ingesta, proteccin del feto los primeros meses, donde hay ms riesgo de teratognesis) - No hay teora satisfactoria de las nuseas y vomito en el mareo (sistema vestibular) - Medicina moderna altamente eficiente en provocar nuseas y vmitos (frmacos, quimioterapia) - Circuito neural convergente responsable de nuseas y vmitos, an no est del todo claro

Antiemticos:

Antagonistas de receptores D2 de dopamina: (los ms conocidos son metoclopramida, domperidona) - Estos frmacos provocan un bloqueo de receptores a nivel intestinal, teniendo un efecto proquintico, aumentando el peristaltismo esofgico y el vaciamiento gstrico (para generar la motilidad del estomago), pero adems bloquean los receptores D2 dopamina en la zona gatilante de quimiorreceptores., teniendo un efecto antiemtico. - En la prctica clnica la metoclopramida s atraviesa la barrera hemato-encefalica, y puede producir adenomas hipofisarios en su uso crnico. - Estos medicamentos se usan en reflujo gastroesofgico, por su efecto proquintico y se usan tambin como antiemticos. - Las dosis son 10-20 mg cada 6 horas, con administracin va oral o endovenosa. - Tienen varios efectos adversos (sobre todo la metoclorpramida): Efectos centrales en ancianos (insomnio, agitacin, ansiedad) Sntomas extrapiramidales (distonas, parkinsonismo) Aumento de la prolactina (galactorrea, ginecomastia, alteraciones menstruales) Domperidona no atraviesa la barrera hemato-encefalica!

Fenotiazina: - Son frmacos antisicticos con propiedades antiemticas y tambin con propiedades sedantes, como la Clorpromazina. - El efecto antiemtico esta mediado por la inhibicin de receptores de dopamina y receptores muscarnicos. - Los efectos sedantes son por la actividad antihistamnica (H1). - El ms conocido es la Tietilperazina, el famoso Torecn que viene en tabletas, en grajeas, supositorios, inyectable. - Efectos secundarios: somnoliencia (por el efecto anntihistaminico), ataxia, vrtigo. - Generalmente el Torecn no se utiliza en dosis muy altas

Antagonistas del receptor 5H3 de serotonina: - Potentes antiemticos, bloquean receptores 5-HT3 a nivel del centro emtico, de la zona gatillante de

quimiorreceptores, y nervios perifricos a nivel gastrointestinal. - Son muy tiles en vmitos por quimioterapia, radioterapia, o en postoperatorios. - Existen distintos productos en nuestro pas, entre esos tenemos el Ondasetron (el que se da ms);

granisetron, dolasetron, palonostron (Se usa solo en via endovenosa, tiene ms afinidad y vida media mayor). - Tienen metabolismo heptico, excrecin heptica y renal. - Ondasetron: Se utiliza en nauseas y vomitos agudos en quimioterapias, radioterapia abdominal y corporal

total, postoperatorio. Se usan por via endovenosa, y se administran antes de que el paciente se someta a una quimioterapia o una radioterapia para prevenir los vmitos.

- En general son bien tolerados, son seguros, pero a veces producen cefaleas, vrtigo, constipacin - No se ha descrito interaccin con otras drogas, y hay que reducir las dosis en pacientes con insuficiencia

heptica.

Antagonistas de receptores de neuroquinina (NK1): - Antiemticos muy efectivos por bloqueo a nivel central (en zona gatillante y centro emtico). - Atraviesa la barrera hemato-enceflica y ocupa el receptor NK1 del cerebro. - Bsicamente hay dos:

* Aprepitant (de uso oral) * Fosaprepitant (prodroga de uso endovenoso, que despus de 30 minutos se convierte en Aprepitant) - Tiene vida media de 12 horas y tiene metabolismo heptico por CYP450 - Estos frmacos se utilizan en combinacin de antagonistas de receptores 5-HT3 de serotonina y corticoides en quimioterapia altamente emtica (en emesis aguda y retardada por quimioterapia). - Efectos adversos: fatiga, vrtigos, diarrea. - Son metabolizados por CYP3A4 y pueden inhibir el metabolismo de quimioterapias que usan la va del CYP3A4.

Quimioterapia y emesis: Los onclogos desde el punto de vista del tiempo, la emesis se clasifica en:

Aguda: 1-2 horas despus de iniciar terapia. Es la ms intensa. Retardada: 24 horas despus de finalizada la quimioterapia. Es la ms prolongada y difcil de tratar. Anticipada: antes de la quimioterapia.

Frmacos antineoplsicos se dividen por su efecto emtico en:

- Alto riesgo (30-90%) - Intermedio (10-30%) - Bajo riesgo (