Farmacoepidemiologia: Farmacoepidemiologia: conceitos e usos

Gabriela Bittencourt Gonzalez MoseguiDepartamento de Saúde e SociedadeInstituto de Saúde da Comunidade/UFF

REGISTRO DE MEDICAMENTOS

Medicamentos, no Brasil, são registrados na ANVISA, por sua Gerência-Geral de Medicamentos (GGMED). Esta inclui a Gerência de Medicamentos Novos, Pesquisa e Ensaios Clínicos (GEPEC), a Gerência de Medicamentos Similares (GEMES), a Gerência de Medicamentos Genéricos (GEMEG), a Gerência de Medicamentos Isentos, Fitoterápicos e Homeopáticos (GMEFH), a Unidade de Produtos Biológicos e Hemoderivados (UPBIH), a Unidade de Produtos Controlados (UPROC) e a Unidade de Farmacovigilância (UFARM).

ANVISA, 2010ANVISA, 2010

• A avaliação de eficácia e segurança de outros medicamentos, como biológicos e fitoterápicos, quando feita por consultores ad hoc, também tem sido encaminhada pela GEPEC, a pedido das áreas responsáveis pelo seu registro e segue critérios análogos aos adotados para os medicamentos novos sintéticos e semi-sintéticos.

• A avaliação de um dossiê de registro costuma ser dividida em três partes:

análise farmacotécnica, análise de eficácia, e análise de segurança.

REGISTRO DE MEDICAMENTOSA análise farmacotécnica inclui a verificação de todas as etapas da fabricação do medicamento:

aquisição dos materiais, produção, controle de qualidade, liberação, estocagem, expedição de produtos terminados e os controles relacionados.

Essa análise é feita por técnicos da própria ANVISA, em geral farmacêuticos, sendo rara a solicitação de pareceres a consultores ad hoc. O mesmo não ocorre quanto às avaliações de eficácia e O mesmo não ocorre quanto às avaliações de eficácia e segurança, feitas por meio da análise de estudos pré-clínicos (ou não-clínicos) e clínicos, estes subdivididos em fases I, II, III e, eventualmente, IV, nos casos de medicamentos já registrados em outros países para os quais dados de farmacovigilância pós-mercado já são disponíveis.

REGISTRO DE MEDICAMENTOSNA EUROPA

DESENHO CLÍNICO

•A população é representativa?

•Subgrupos de pacientes que se beneficiarão mais que outros?

•Comparações relevantes?

ESTUDOS DE DOSE•Semelhante a dose padrão?

• Semelhança de dose/custo na prática clínica?

DURAÇÃO DO EFEITO•Eficácia x efetividade?

• Translação de resultados clínicos em termos de benefício a longo tempo

REGISTRO DE MEDICAMENTOSNA EUROPA

EFEITOS ADVERSOS

•impacto dos efeitos adversos na população geral ?

•Impacto econômico dos efeitos adversos?

HISTÓRICOPrimeiros relatos de Reações Adversas a Medicamentos (RAM):

Fins do séc. XIX - morte súbita em pacientes anestesiados c/clorofórmio

1906 – Criação do FDA (Maryland)

Década 30 - ± 100 mortes por uso de dietilenoglicol como solventede xarope de sulfanilamida

Dez 61 - médico alemão correlaciona focomelia à talidomida -retirada do mercado europeu e 62: 400 casos; 468 mortesretirada do mercado europeu e 62: 400 casos; 468 mortes

VIOXX ®(Merck & co) – antiinflamatório aprovado pelo FDA no fimdos anos 90.

Desde 2000 cúpula FDA sabia que uso do medicamento pormais de um ano e meio aumentava probabilidade infartos

2002 – FDA solicitou que na bula do Vioxx constasse um aviso sobre seus possíveis riscos2004 – Merck suspendeu o medicamento. Motivo: consumodiário de 25 mg dobrava riscos de infarto e derrame

Recentemente...LIPOBAY ® (cerivastatina) – Bayer suspendeu em 2001. Seu consumo estava associado a 100 mortes por rabdomiólise(degeneração muscular).REDUX ® – dexfenfluramina e fenfluramina causandodanos ao coração. Venda proibida em 1997.

CELOBAR® (sulfato de bário), contaminação do produtocom sais de bário solúveis e, conseqüentemente, tóxicos,com mais de trezentos pacientes e vinte e duas mortes,com mais de trezentos pacientes e vinte e duas mortes,em seis estados da Federação.

Tantos outros...

Em 1992 o Congresso americano aprovou uma série demudanças do funcionamento da agência.

FDA passou a cobrar das IF cada pedido deaprovação de medicamentos (20% do orçamentoanual da agência) – dependência da IF?

Quando um fármaco é comercializado são conhecidos os seguintes elementos:

a) características fisicoquímicas

b) perfil de atividades farmacológicas sobre modelosexperimentais in vivo e in vitro

c) perfil de toxicidade experimental aguda, sub-aguda ecrônica

d) farmacocinética em animais de laboratório e na espéciehumanahumana

e) atividade farmacológica e seus efeitos farmacológicos nohomem

f) dados de toxicidade aguda (e às vezes crônica) no homem e dados comparativos com outras alternativas terapêuticas (obtido a partir de ensaios clínicos controlados)

No entanto, os ensaios anteriores à comercialização apresentam determinadas limitações:

a)participam poucos pacientes, em geral algumas dezenas e,raramente, algumas centenas

b)realizados em populações selecionadas; freqüentementenão podem incluir crianças, idosos, mulheres grávidas,nem pacientes com mais de uma doença, nem os queapresentam contra-indicações potenciais para receber onovo fármaco); realizados em estritas condições denovo fármaco); realizados em estritas condições decontrole, (relação peculiar entre o médico e o paciente, daprática clínica habitual)

c) os critérios diagnóstico costuma ser mais estritos que osaplicados na prática clínica habitual

d) o tempo de acompanhamento é limitado, dificultado adetecção de efeitos tardios

e) a duração do tratamento costuma ser curta dificultando aavaliação, portanto o efeitos conseqüentes do tratamentoprolongado não são identificados

Importância do estudos de farmacovigilância (alguns exemplos nos EUA)

3 a 6% de internações por RAM

10 a 20% pacientes internados desenvolvem uma R.A.M

2,5% consultas ambulatoriais

20 a 40% dos casos de hemorragia GI alta por medicamento(incidência 20/100.000 hab)

± de 80% de todos os casos de agranulocitose (excluindo± de 80% de todos os casos de agranulocitose (excluindoquimioterapia antineoplásica e radioterapia

5 a 20% dos casos de I.R. aguda - 20 a 30% dializados

FARMACOEPIDEMIOLOGIA

DEFINIÇÕESA farmacoepidemiologia é considerada como o resultado do casamento entre a farmacologia e a epidemiologia. É definida como o estudo do uso e dos efeitos dos medicamentos no conjunto das pessoas, sendo sua principal preocupação os efeitos adversos identificados após a comercialização dos produtos. (Strom, 1994)(Strom, 1994)

É uma nova disciplina no campo da pesquisa com fármacos; é definida como a aplicação do conhecimento epidemiológico, dos métodos e da lógica dos estudos dos efeitos e dos usos dos fármacos em populações humanas. (Porta & Hartzema, 1989)

FARMACOEPIDEMIOLOGIA

DEFINIÇÕES

É a vigilância da vida do medicamento na comunidade, que é descrita mediante técnicas adequadas, padronizadas e comparáveis, aparecendo na literatura farmacológica como o conjunto de fatos relevantes sobre a relação do fármaco com a medicina, produzidos no cenário fármaco com a medicina, produzidos no cenário científico e com imagem pública (Laporte & Tognoni, 1989)

FARMACOEPIDEMIOLOGIA

Morgenstein (1989)Estas investigações envolvem conhecimentos biomédicos, das ciências sociais e dos métodos quantitativos.

VertentesEstudos de Utilização de MedicamentosFarmacovigilância

ESTUDOS DE UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS - EUMA Utilização de medicamentos compreende:

“ a comercialização, distribuição, prescrição, e uso de “ a comercialização, distribuição, prescrição, e uso de medicamentos em uma sociedade, com ênfase medicamentos em uma sociedade, com ênfase especial sobre as consequências médicas, sociais e especial sobre as consequências médicas, sociais e econômicas resultantes.” econômicas resultantes.”

OMS, 1977OMS, 1977

ESTUDOS DE UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS - EUM

ESTRATÉGIAS E MÉTODOS EMPREGADOS NO CAMPO DA UTILIZAÇÃO E DA MONITORIZAÇÃO DO USO DE MEDICAMENTOS

O b je t iv o F o n te s P r in c ip a l in fo rm a ç ã o o b t id a

O fe r ta d e m e d ic a m e n to s R e g is tro s N a c io n a is

C a tá lo g o s n a c io n a is o f ic ia is

C a tá lo g o s e la b o ra d o s p e la

in d ú s tr ia fa rm a c ê u tic a

Q u a lid a d e d a o fe r ta

Q u a lid a d e d a in fo rm a ç ã o

o fe re c id a

E s tu d o s q u a n tita t iv o s d e u s o C if ra s d e v e n d a s o b t id a s p o re m p re s a s p r iv a d a se s p e c ia liz a d a sc if ra s d e a q u is iç õ e s re a liz a d a s

p o r m o n o p ó lio s d e c o n s u m o ,

e la b o ra d a s p o r o rg a n is m o s

o f ic ia is

T e n d ê n c ia c o m p a ra d a s d e

c o n s u m o d e d iv e rs o s

p ro d u to s

M o tiv a ç õ e s d e m é d ic o s p / a

p re s c r iç ã o

C o m p a ra ç ã o d o u s o d e u m ao f ic ia is

A m o s tra s d e p re s c r iç õ e s

m é d ic a s (h o s p ita la re s o u e x tra

h o s p ita la re s )

C o m p a ra ç ã o d o u s o d e u m a

re g iã o a o u tra o u d e u m

p e río d o a o u tro

E s tu d o s s o b re a q u a lid a d e

d o c o n s u m o

A m o s tra s d o s m e d ic a m e n to s

m a is v e n d id o s , m a is re c e ita d o s

o u a d q u ir id o s s e m re c e ita c o m

m a io r f re q u ê n c ia

Q u a lid a d e d o s m e d ic a m e n to s

m a is u t il iz a d o s (e s u a

e v o lu ç ã o )

C a ra c te r iz a ç ã o d a u t il id a d e

p o te n c ia l d o s m e d ic a m e n to s

n o s is te m a s a n itá r io

ESTRATÉGIAS E MÉTODOS EMPREGADOS NO CAMPO DA UTILIZAÇÃO E DA MONITORIZAÇÃO DO USO DE MEDICAMENTOSDO USO DE MEDICAMENTOS

O b je tivo F on tes P r in c ipa l in fo rm ação ob tida

E studos d e h áb itos

d e p rescr ição

m éd ica

Am os tra s d e p rescr içõ es n a

com un idade e n os h osp ita is

H is tó r ias c lín ica s

P reva lên c ia d a p rescr ição

m éd ica

R e lação en tre in d icação e

p rescr ição

E studos d e

cum p rim en to d a

p rescr ição

Técn icas in d ire tas (cu rso c lín ico ,

d e tecção d e m arcado res

fis io lóg icos , im p ressão d o

m éd ico , en trev is tas

es tru tu radas , con tro le da

P rescr ição com parada com

u so rea l

F a to res co rre tivos e d e

con fu são n o es tab e lec im en to

d e re la ções ris co/ben e fíc io es tru tu radas , con tro le da

rep e tição d e p resc rições ,

con tagem d e com prim idos ,

m on ito riza ção d e m ed icação ) e

técn icas d ire ta s (d e te rm in ação

do fá rm aco , um m etabó lito ou

um m arcador em líqu id os

o rgân icos )

d e re la ções ris co/ben e fíc io

G rau d e in fo rm ação d o

pac ien te sob re su a doen ça e

sob re o s e fe itos d a

m ed icação em gera l;

in d icad ores da qu a lid ad e da

re la ção m éd ico/pac ien te

V ig ilân c ia o r ien tada

por p rob lem as

H is tó r ias c lín ica s

Pac ien tes-p rob lem a

Tra tam en to -p rob lem a

D escr ição d eta lh ada d e

cr ité r ios d e u tiliza ção d e

fá rm acos e d e técn icas e

p ro toco los te rap êu ticos

ASPECTOS E CONSEQUÊNCIAS A EXPLORAR COM OS EUM

Aspectos médicos

– Benefícios: eficácia na prevenção, alívio e cura das doenças e de seus

sintomas e complicações

– Risco: efeitos adversos a curto e longo prazo; fatores especiais de risco

com provável determinação genética. doença e ambiente, nutrição, idade,

sexo, gravidez, amamentação,etc

– Relação benefício/risco: até onde a prescrição e uso inapropriados

reduzem os benefícios e incrementam os riscos

Lunde & Bakaas, 1993 in Barros

reduzem os benefícios e incrementam os riscos

Aspectos econômicos

Preços e custos dos medicamentos; produção local versus importação; custos

de novos fármacos em comparação com os já existentes e com

medicamentos genéricos; custos do tratamento farmacológico

Relação custo/eficácia/segurança em comparação com os aspectos

assinalados

Destinação atual e futura dos recursos nacionais (capital, pessoal, instalações)

no orçamento dos setores de saúde e de medicamentos

Aspectos sociais

Atitudes em relação aos fármacos e à saúde, tendências atuais na “ cultura do

medicamento” versus a persistência ou ressurgimento da medicina

tradicional

Abuso de fármacos e a dependência química (causas e conseqüências)

Uso inapropriado dos medicamentos (não observância da prescrição, uso com

propósitos não prescritos ou recomendados)

ASPECTOS e CONSEQUÊNCIAS A EXPLORAR COM OS EUM

Lunde & Bakaas, 1993 in Barros

Discriminação e injustiça social (p.ex. não disponibilidade de medicamentos

para os que dele necessitam

Efeitos da informação e das medidas regulamentadoras

Classificação dos Estudos de utilização de Medicamentos (EUM)

1. Estudos de consumo

Descrevem quais medicamentos são empregados e em que quantidade2. Estudos de prescrição-indicação

Descrevem as indicações de utilização de um determinado fármaco ou grupo de fármacos3. Estudos indicação-prescrição

Descrevem os fármacos utilizados em uma determinada indicação ou grupo de indicações4. Estudos sobre o esquema terapêutico

Descrevem características da utilização prática dos medicamentos (doses, acompanhamento dos níveis plasmáticos, duração do tratamento, observância)

Arnou et al. 1991 (in Barros)

dos níveis plasmáticos, duração do tratamento, observância)5. Estudos dos fatores que condicionam os hábitos de prescrição e dispensação.

Descrevem características dos prescritores, dos dispensadores, dos pacientes e de outros elementos atinentes aos medicamentos e sua relação com os hábitos de prescrição e dispensação

6. Estudos das consequências práticas da utilização dos medicamentos

Descrevem benefícios, efeitos indesejáveis e custos reais do tratamento farmacológico, podem expor sua ligação com as características da utilização dos medicamentos

7. Estudos de intervenção

Descrevem as características da utilização dos medicamentos vinculados a um programa de intervenção concreta sobre seu uso

Definição:

“ a identificação e a avaliação dos efeitos de uso, agudo e crônico, dos a identificação e a avaliação dos efeitos de uso, agudo e crônico, dos

tratamentos farmacológicos no conjunto da população ou em subgrupos de tratamentos farmacológicos no conjunto da população ou em subgrupos de

pacientes expostos a tratamentos específicos” pacientes expostos a tratamentos específicos” TognoniTognoni & & LaporteLaporte, 1989, 1989

Para a Para a OrganizaçãoOrganização Mundial da Saúde, a Mundial da Saúde, a farmacovigilânciafarmacovigilância é é ciênciaciência e e atividadesatividades relativas a relativas a identificaçãoidentificação, , avaliaçãoavaliação, , compreensãocompreensão e e prevençãoprevenção de de efeitosefeitos adversos adversos ouou qualquerqualquer problema problema possívelpossível relacionado relacionado comcom fármacos.fármacos.

EsseEsse campo de campo de atividadeatividade temtem se se expandindoexpandindo e, e, recentementerecentemente, , incluiuincluiu novosnovoselementos de elementos de observaçãoobservação e e estudoestudo, como: , como:

FARMACOVIGILÂNCIA

elementos de elementos de observaçãoobservação e e estudoestudo, como: , como:

••plantas plantas medicinaismedicinais; ;

••medicina tradicional e complementar; medicina tradicional e complementar;

••produtosprodutos derivados de derivados de sanguesangue; ;

••produtosprodutos biológicos; biológicos;

••produtosprodutos médicomédico--farmacêuticosfarmacêuticos; ;

••vacinasvacinas. . ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. the Uppsala Monitoring Centre. The Importance of Pharmacovigilance.

Safety monitoring of medicinal products. 2002, 48 p., ISBN 92 4 159015 7.

FARMACOVIGILÂNCIA

AlémAlém das das reaçõesreações adversas a medicamentos, adversas a medicamentos, sãosão questõesquestões relevantes relevantes para a para a farmacovigilânciafarmacovigilância: :

••desviosdesvios da da qualidadequalidade de de produtosprodutos farmacêuticosfarmacêuticos; ; ••erros de erros de administraçãoadministração de medicamento; de medicamento; ••notificaçõesnotificações de de perdaperda da da eficáciaeficácia; ; ••uso de fármacos para uso de fármacos para indicaçõesindicações nãonão aprovadasaprovadas, que , que nãonão possuempossuembase científica base científica adequadaadequada; ; ••notificaçãonotificação de casos de de casos de intoxicaçãointoxicação aguda aguda ouou crônicacrônica por por produtosprodutos••notificaçãonotificação de casos de de casos de intoxicaçãointoxicação aguda aguda ouou crônicacrônica por por produtosprodutosfarmacêuticosfarmacêuticos; ; ••avaliaçãoavaliação de de mortalidademortalidade; ; ••abuso e uso abuso e uso errôneoerrôneo de de produtosprodutos; ; ••interaçõesinterações, , comcom efeitosefeitos adversos, de fármacos adversos, de fármacos comcom substânciassubstânciasquímicas, químicas, outrosoutros fármacos e alimentos. fármacos e alimentos.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. TtheTthe Uppsala Uppsala MonitoringMonitoring Centre. Centre. TheThe ImportanceImportance of of PharmacovigilancePharmacovigilance. Safety . Safety monitoringmonitoring of medicinal of medicinal productsproducts. 2002, 48 p., ISBN 92 4 159015 7.. 2002, 48 p., ISBN 92 4 159015 7.

FARMACOVIGILÂNCIA

OBJETIVOS PRINCIPAIS DA FARMACOVIGILÂNCIA

a) identificar os efeitos indesejáveis desconhecidos;

b) quantificar o risco destes efeitos associados ao uso de determinados fármacos;

c) identificar fatores de risco e mecanismos subjacentes aos efeitos indesejáveis; efeitos indesejáveis;

d) informar e educar os profissionais sanitários,

e) informar e subsidiar as autoridades sanitárias na regulamentação dos medicamentos.

DefiniçõesDefiniçõesREAÇÃO ADVERSA A MEDICAMENTO - RAM

"Qualquer efeito prejudicial ou indesejável que se apresenteapós a administração das doses normalmente empregadas nohomem para a profilaxia, o diagnóstico e o tratamento de umaenfermidade." OMS

VIGILÂNCIA FARMACOLÓGICAVIGILÂNCIA FARMACOLÓGICA"Todo procedimento encaminhado à dedução daprovável existência de uma relação causal entredeterminado medicamento e a reação adversa emuma população."OMS

Classificação das RAM quanto à severidade

Leve: não foi necessário nenhum antídoto,prolongação da terapia ou da internação

Moderada: necessitou mudança na terapia aindaque não necessariamente a descontinuação dadroga causal. Pode ter prolongado a internaçãoou ter necessitado tratamentoou ter necessitado tratamento

Severa: risco potencial à vida, necessitoudescontinuação da droga e tratamento específicoda reação

Letal: Contribuiu direta ou indiretamente para amorte do paciente

PRINCIPAIS MÉTODOS DE FARMACOVIGILÂNCIA

Análises de estatísticas vitaisAnálises de estatísticas vitais

Relato de caso ou série de casosRelato de caso ou série de casos

Notificação voluntáriaNotificação voluntária

Est. Coorte

Estudos de coorteEstudos de coorte

Estudos casoEstudos caso--controlecontrole

MonitorizaçãoMonitorização intraintra--hospitalarhospitalar

Est. Caso Cont.

Estratégias e métodos empregados no campo da utilização e da monitorização do uso de medicamentos -

Farmacovigilância ou fase IV

Objetivo Fontes Principal informação obtida

Estudos p/ avaliar e

quantificar eficácia

Ensaios clínicos multicêntricos

de longa duração, sobre o

tratamento ou sobre a prevenção

de certas patologias

Impacto do uso de um

tratamento sobre a cura ou a

prevenção de uma doença

Análises de Registros de mortalidade e Efeitos indesejáveis agudos eAnálises de

estatísticas vitais

Registros de mortalidade e

morbidade

Efeitos indesejáveis agudos e

subagudos com relação

bastante específica com a

administração de um

medicamento

Monitorização

intensiva de

pacientes

hospitalizados

Histórias clíncas

Entrevistas estruturadas com

pacientes e médicos

Efeitos indesejáveis agudos e

subagudos (novos dados;

comprovação de dados

descritos)

Estratégias e métodos empregados no campo da utilização e da monitorização do uso de medicamentos

- Farmacovigilância ou fase IVO b je tivo F o n te s P rin c ip a l in fo rm a çã o o b tid a

N o tif ica ç ã o vo lu n tá ria F ic h a s e sp e c ia lm e n te

d e se n h a d a s , p re e n c h id a s

p o r m é d ic o s q u e

p re s c re ve m

E s p e c ia lm e n te ú til p a ra a

id e n tif ic a çã o d e n o va s re a çõ e s

a d ve rsa s p re v ia m e n te

d e s c o n h e c id a s ; g e ra h ip ó te se s

d e re la çõ e s d e ca u s a lid a d e ; é o

m é to d o m a is a d e q u a d o p a ra o

e s tu d o d a s re a çõ e s d e in c id ê n c ia

m u ito b a ixam u ito b a ixa

E s tu d o s d e c o o rte Id e n tif ic a ç ã o d e

p o p u la ç õ e s d e u su á rio s d e

u m fá rm a co o u g ru p o d e

fá rm a co s e d e n ã o

u s u á rio s

C o m p a ra ç ã o d a s p a to lo g ia s

s o fr id a s p o r e xp o s to s c o m a d o s

n ã o e xp o s to s

E s tu d o s c a so -c o n tro le Id e n tif ic a ç ã o d e p a c ie n te s

c o m u m d o e n ça

d e te rm in a d a (c a so s ) e d e

u m a p o p u la çã o se m a

d o e n ç a

C o le ta s is te m á tic a d e in fo rm a ç ã o

s o b re a e xp o s içã o p ré v ia a

fá rm a co s e m ca s o s e c o n tro le s ; é

ú til s o b re tu d o p a ra a

q u a n tif ic a ç ã o d o r is c o d e re a ç õ e s

a d ve rsa s ra ra s .

FARMACOVIGILÂNCIA:MÉTODOS E ABORDAGEM

Métodos de investigação em Farmacovigilância

� Comunicação em revista (relato de casos ou de série de casos)

� Estatísticas vitais

� Monitorização de acontecimentos ligados a prescrição� Monitorização de acontecimentos ligados a prescrição

� Vigilância intensiva intrahospitalar

� Estudos caso controle

� Estudos coorte

� Ensaios clínicos

� Conexão eletrônica de registros médicos

1. Comunicação à Revistas

O procedimento mais habitual para detectar RAM quando um princípio ativo se encontra no mercado continua sendo a comunicação à revistas médicas

2. Relato de casos

CaracterísticasCaracterísticas:�Descrição detalhada de dados fisiológicos, clínicos e para clínicos�Útil para detecção de casos raros�Ponte entre a investigação básica e a clínica�Fonte de hipóteses�Estímulo para estudos posteriores� Limitações

� Tem existido ocasiões onde não tem funcionado com a rapidez desejável

� Alto potencial de viés

� Ausência de comparação

� Impossibilidade para medir o acaso

3. Série de casos

Características:Grupo reduzido e altamente selecionadoEstimação inadequada de freqüência e causalidadeGeradores de hipóteses

Vantagens

�Úteis na descrição de casos raros

�Estímulo para realização de estudos

�Fonte de perguntas

Desvantagens

�Alto potencial de viés

�Ausência de grupo de comparação

�Impossibilidade para medicação do acaso

4. Estatísticas Vitais

� O epidemiologista fica mais atento a determinantes e sua distribuição na população do que no paciente isolado

� Esta perspectiva ampla tem-lhe permitido descobrir os efeitos indesejáveis produzidos por medicamentos a partir de variações nos modelos de distribuição de certas enfermidades e a partir do estudo de dados de morbidade e mortalidade

Exemplos:Exemplos:

•Mortes entre jovens asmáticos (utilidade de dados de morbidade) →→→→ isoproterenol

•Talidomida e focomelia

5. Monitorização de acontecimentos ligados à prescrição médica

Sistema de farmacovigilância intensiva

Complemento da “ficha amarela”

Monitorização mais cuidadosa durante a primeira etapa de permanência de um produto no mercado

Toda prescrição do Serviço Nacional de Saúde na Inglaterra é remetida ao Prescription Pricing Authority (PPA)Inglaterra é remetida ao Prescription Pricing Authority (PPA)

Para determinados fármacos recém aprovados a PPA envia ao Unidade de Investigação de Farmacovigilância (UIF) uma cópia das 1as 10.000 prescrições

A UIF envia ao médico prescritor o formulário verde, solicitando a notificação de qualquer reação que se tenha apresentado durante o tratamento com o fármaco

5. Monitorização de acontecimentos ligados à prescrição médica

� Qualquer reação é definida como:

“Qualquer diagnóstico novo, motivo de envio a um especialista ou ingresso hospitalar, qualquer piora o melhoria inesperada de uma enfermidade concomitante, qualquer reação a um fármaco o qualquer outra que considere importante para ser incluída nas anotações sobre o paciente”

Exemplo: Se o Practolol tivesse sido submetido a uma monitorização deacontecimentos ligados à prescrição e se o Propranol tivesse sido usadocomo controle, a síndrome produzida pelo 1o teria sido identifica muito

antes que 100.000 pacientes tivessem sido expostos ao risco.

6. Monitorização intensiva de pacientes hospitalizados

O programa baseia-se no recolhimento de dados de pacientes monitorizados em hospitais mediante entrevistas e protocolos estruturadosO programa mais conhecido é o denominado BCDSP Boston Collaborative Drug Surveillance Program)Os monitores que recolhem a informação são médicos da equipe que atende cada pacienteequipe que atende cada pacienteO objetivo é não é identificar a incidência de RAM, mas identificar aquelas que podem passar inadvertidamente por não terem sido identificadas como tal

Dados coletados nas seguintes áreas:1. Dados sociológicos gerais2. Hábitos tóxicos anteriores à hospitalização3. Anamnese farmacológica anterior à hospitalização4. Esquemas terapêuticos administrados no hospital5. Suspeitas de RAM detectadas durante a hospitalização6. Caracterização do estado patológico através de

6. Monitorização intensiva de pacientes hospitalizados

6. Caracterização do estado patológico através de diferentes diagnósticos efetuados pela equipe médica

Monitores: farmacêuticos ou enfermeiras

6. Monitorização intensiva de pacientes hospitalizados

Resultados de alguns programas

Va riá ve is re lac io n adas T ip o d e in fo rm ação o b tid a R esu ltad o s (exem p lo )A n a m n e s e fa rm a c o ló g ic are la c io n a d a c o m o m o tivod a in te rn a çã o

In c id ê n c ia e ca ra c te rís tic ad a s R A M q u e m o tiva m a sin te rn a çõ e s h o s p ita la re s

3 ,7 % d a s in te rn a çõ e s n oB C D S P fo ra m d e v id a s aR A M

E s q u e m a s te ra p ê u tic o sre la c io n a d o s co m R A M

In c id ê n c ia e ca ra c te rís tic ad a s R A M a g u d a s

A p ro b . d e so fre r e ru p ç ã oc u tâ n e a p o r a m o x ic ilin a é am e s m a q u e p a ra a m p ic ilin am e s m a q u e p a ra a m p ic ilin a

Id e n tif ica çã o d e g ru p o d e p tco m a lto r isc o d e s o fre rR A M

M a io r in c id ê n c ia d ep ro b le m a s h e m o rrá g ico sp o r h e p a r in a e m � > 6 0 a .

A n a m n e s e fa rm a c o ló g ic are la c io n a d a c o ma c o n te c im e n to s o ud ia g n ó s tico s d a a ltam é d ic a

D o e n ç a s re la c io n a d a s co me x p o s içã o p ro lo n g a d a afá rm a c o s

O u so co n tín u o d e C O ↑r isc o d e tro m b o e m b o lis m op u lm o n a r

E fe ito s b e n é fic o s d ae x p o s içã o p ro lo n g a d a afá rm a c o s

↓ in c id ê n c ia d e c â n c e r d eo vá r io e m u s u á r ia s d e C O

Exemplo: Estudo comparativo de Farmacovigilância intrahospitalar

Incidência e característica das RAM

Chile Israel EUA No pessoas que receberam medicamento 1.920 1.239 11.891 No exposições a medicamentos 11.817 7.828 104.922 Incidência de RAM durante internação Média de medicamentos recebidos durante a internação

6,1 6,3 8,8

Gravidade das RAM (% do total de RAM) Graves 3,9 6,2 11,9 Moderadas 43,6 38,2 40,7

Gonzalez, G.; Naranjo, C.; Busto, U. & Ruiz, I. Rev.Méd. Chile 106: 182-7. 1978

Moderadas 43,6 38,2 40,7 Leves 52,5 55,6 48,0 Hospitalizações prolongadas por RAM 1,7 1,8 1,9 Internações causadas por RAM 2,7 5,9 6,7

Vantagens

Objetivos educativos

Detecção de RAM não suspeitas

Monitorização simultânea de um grande número de

6. Monitorização intensiva de pacientes hospitalizados

Desvantagens

Necessário elevado número de pacientes e monitores

Presença de fatores de confusão nos resultados devido ao uso e estudo um grande número de

medicamentos

Detecção de RAM agudas de baixa freqüência

Identificação de população com alto risco de sofrer determinados efeitos adversos

devido ao uso e estudo simultâneo de vários medicamentos

Difícil detectar RAM que aparecem somente após exposição prolongada ao medicamentos

7. Conexão de arquivos

Uso de computadores para arquivar os registros médicos, prescrição de medicamentos e tratamento, tanto em hospitais como ambulatórios

Esta informação facilita a conexão entre os dados de prescrição e os dados de registros

8. Notificação Voluntária8. Notificação VoluntáriaUm dos principais métodos utilizados pela farmacovigilância para identificação de reações adversas, raras ou não, é a notificaçãoespontânea (ou voluntária) de suspeitas de reações adversas a medicamentos, feita por profissionais de saúde.A notificação é encaminhada às agências que regulam o setorfarmacêutico em cada país. Os sistemas de notificação espontânea podem gerar sinais de relaçãoentre o uso do fármaco e o desenvolvimento de RAM. Outra fonte de informação sobre reações adversas é a própria indústria

farmacêutica.

8. Notificação Voluntária

Limitações:A subnotificação e a descrição seletiva de reações produzidas por produtos amplamente conhecidos como causa de determinadas reações adversas, fatores que impedem a avaliação da segurança e da eficácia dos produtos no mercado. Outro transtorno gerado por esse método é o cálculo Outro transtorno gerado por esse método é o cálculo da incidência das reações adversas, uma vez que, geralmente, falta dado sobre o número de pessoas expostas ao produto.Em hospitais, ocorre a subnotificação de reações adversas, porque, mesmo reconhecidas, não são notificadas MOSTRAR FORMULÁRIO USADO PELA IF