FACULTAD DE POSGRADO CARRERA DE...

FACULTAD DE POSGRADO

CARRERA DE ESPECIALIZACION EN ENDOCRINOLOGÍA

GINECOLOGICA Y DE LA REPRODUCCION.

Utilidad de la Hormona Antimülleriana (AMH) según especialistas latinoamericanos en Reproducción asistida.

Alumno: Pedro Jose Gonzalez Serrano. Md.

Director: Dr Roberto Coco.

Trabajo Final para acceder al Titulo de Especialista en Endocrinologia

Ginecológica y de la Reproduccion.

Buenos Aires. Argentina.

Diciembre del 2013.

Indice.

SeccionesSecciones Pag.

Resumen / Abstract. Resumen / Abstract. 3

Introducción.Introducción. 4-5

ObjetivosObjetivos 6

Marco Teórico. Reserva / Envejecimiento Ováricos. 7-9Marco Teórico.

Marcadores de Reserva Ovarica. 9-13

Marco Teórico.

Hormona Antimülleriana 14-30

Material y Métodos. Material y Métodos. 31-32

Resultados. Resultados. 33-44

DiscusiónDiscusión 45

Conclusiones GeneralesConclusiones Generales 45-48

RecomendacionesRecomendaciones 48

BibliografíaBibliografía 49-56

AnexosAnexos 57-60

2

Resumen. Con la finalidad de evaluar la utilidad que tiene la determinación de la Hormona

Antimülleriana para los Médicos Especialistas en Fertilidad de Latinoamérica, se

diseño un estudio transversal, descriptivo, observacional, exploratorio de tipo cuali-

cuantitativo para lo que se realizó un cuestionario online o presencial, para conocer el

valor que los reproductólogos le confieren a la AMH como Marcador de Reserva

Ovárica, su utilidad en el tratamiento de las pacientes infértiles, y su relación con las

patologías relacionadas a dichos tratamientos.

El Cuestionario se envió a todas las instituciones afiliadas tanto a SAMER (Sociedad

Argentina de Medicina Reproductiva) como a la RedLara. (Red Latinoamericana de

Reproducción Asistida), contestaron 50 profesionales. Al analizar los datos obtenidos

se concluye que no existe uniformidad de Criterios y en algunos casos ni siquiera se

observa una tendencia en las recomendaciones.

Sin embargo se observó ciertas asociaciones estadísticamente significativas (p<0,05)

en ciertas recomendaciones de los especialistas que parecen ser influenciadas por el

lugar de atención habitual (consultorio privado vs Centro especializado) y por la forma

de percibir sus honorarios. (obra social/seguro de salud Vs Privado)

Abstract.

In order to evaluate the utility of the determination of AMH given by Fertility Physicians

in Latin America, I designed a cross-sectional, descriptive, observational, exploratory

qualitative and quantitative study for which an online and onsite questionnaire was

performed. This questionnaire aimed to evaluate the value given to AMH by Infertility

professionals in diferent circunstances: AMH as a Marker of Ovarian Reserve, AMH`s

utility in the treatment of infertile couples, and its relationship with some pathological

situations related infertility or its treatment. I surveyed 50 professionals affiliated to

SAMER (Sociedad Argentina de Medicina Reproductiva) and RedLARA (Red

latinoamericana de Reproduccion asistida). Conclusions: The recomendations given by

the participants are not unanimous in none of the circumstances asked. It also was

observed a statistically significant (p <0.05 ) influence by the place of usual care (private

practice Vs Institutional) and the way in which they receive their fees (social security

health Vs Direct payment) on some responses / recomendations.

3

Introducción La medición de la reserva Ovárica, es un dato esencial en la historia clínica

reproductiva femenina, ya que una reserva ovárica disminuida se asocia a una

disminución de la fertilidad por causas relacionadas al envejecimiento ovárico. Esto por

ende, provoca baja respuesta a tratamientos de reproducción asistida, por lo que este

dato, no solo tiene carácter diagnostico, sino también pronóstico y terapéutico. Entre

los marcadores clásicos de Reserva Ovárica, están la Edad, el Conteo Antral

Ecográfico, la FSH, el Estradiol Basal, las inhibinas, los tests dinámicos, siendo estos

cuatro últimos dependientes del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal. En los últimos años,

ha surgido la medición de la hormona Antimulleriana (AMH), como un marcador

novedoso de reserva ovarica. La AMH es miembro de la familia de Glicoproteinas

TGFß, y en la mujer, es producida por las células de la granulosa de folículos

preantrales y primordiales en el ovario, cuya función es inhibir de manera parácrina el

reclutamiento de folículos primordiales y disminuir la sensibilidad de los folículos

antrales pequeños a la FSH. Al ser secretada por folículos que todavía no han sufrido

el reclutamiento cíclico, la AMH no es dependiente del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal,

característica que la diferencia de los demás marcadores clásicos de reserva ovárica, y

le confiere ciertas ventajas, como una escasa o casi nula variabilidad durante el ciclo

menstrual, y una disminución más “notoria” durante el trayecto de edad fértil femenino.

Estas características hacen de la AMH un excelente marcador de reserva ovárica.

Además de ser útil como marcador de reserva ovárica, la AMH ha demostrado

proveer de datos importantes, en los tratamientos de reproducción asistida, ya que

muestra una excelente correlación con el numero de ovocitos recuperados tras la

punción ovárica, y hay estudios que aseguran que logra predecir con alto grado de

certeza la cancelación del ciclo, la pobre respuesta ovárica y hasta el clivaje

embrionario. Por lo dicho entendemos que la AMH nos otorga tanto datos diagnósticos

como pronósticos. Pero también hay trabajos que le otorgan cierta utilidad terapéutica,

ya se sugiere que su determinación podría guia el tipo y dosis de protocolo de

estimulacion ovárica a utilizarse durante el ciclo. Ademas podría tener cierta capacidad

predictiva de incremento o disminución de dosis de gonadotropinas en día 6 del ciclo

de estimulacion ovárica controlada.

Por ultimo, se ha encontrado una relación entre los niveles de AMH y patologías

relacionadas, como el Síndrome de Ovario Poliquístico, el Hiperandrogenismo y el

Síndrome de hiperestimulación ovárica, teniendo en todos ellos, valores mas altos de lo

4

esperado para la edad. A pesar de todos los beneficios antes mencionados, al

momento no se ha podido demostrar una relación significativa entre niveles de AMH y

Embarazo. Tal vez esto se deba a que la AMH evalúa con alto grado de precisión uno

de los dos gametos necesarios para que se de el desarrollo embrionario exitoso y ,

evidentemente, no nos otorga información acerca del endometrio.

La determinación de AMH está disponible en algunos países de Latinoamérica, y

como todo nuevo test, goza de la aceptación de muchos profesionales, pero también

existen grupos que se resisten a solicitarla porque dudan de su verdadera utilidad.

5

Objetivos. 1. Objetivo General. Caracterizar la opinión que tienen los Médicos Especialistas en Reproduccion Asistida

acerca de la utilidad Clínica de la determinación de Hormona Antimülleriana en mujeres

infértiles.

2. Objetivos Específicos. 2.1. Objetivar la utilidad clínica que conceden los especialistas en Fertilidad a la

determinación de AMH como marcador de Reserva ovárica.

2.2. Determinar la utilidad clínica que los especialistas en Fertilidad le otorgan a la

determinación de AMH en la planificación y seguimiento de los distintos

tratamientos de Fertilidad.

2.3. Conocer la utilidad clínica que los especialistas en Fertilidad le conceden a la

determinación de AMH como marcador diagnóstico y pronóstico de Patologías

relacionadas a infertilidad y a la estimulación ovárica controlada (EOC) ,

específicamente el Síndrome Ovario Poliquístico, Síndrome de

Hiperestimulación Ovárica y Baja Respuesta a la EOC.

6

Marco Teórico. Reserva ovárica / Envejecimiento Ovárico

La reserva ovárica está constituida por la cohorte folicular ovárica y la calidad

de los ovocitos que se encuentran en su interior. Esta disminuye con la edad, dando

como resultado una disminución en la función reproductiva de la mujer. (1). Al

Nacimiento, la mujer tiene aproximadamente 1 millón de ovocitos, este número

disminuye durante la niñez, resultando en una cohorte de 300.000 a medio millón de

folículos en la menarca (2). La mayor parte de los Folículos resultarán en atresia, salvo

que sean rescatados por la FSH, y solo uno de ellos ovulará cada ciclo bajo la

influencia de la LH. Este proceso continúa a lo largo de la vida hasta que no haya más

folículos en el ovario y sobrevenga la menopausia, pero en los años que preceden a la

menopausia, la fertilidad comienza a disminuir. (3)

La edad promedio en el mundo occidental para la menopausia son los 51

años, sin embargo existe una amplia variabilidad interindividual, lo que hace a la edad

un indicador pobre de reserva ovárica. (1) .

El envejecimiento ovárico se caracteriza por una respuesta disminuida a la

Gonadotrofina exógena y bajas tasas de embarazo en los tratamientos de

Reproduccion asistida (TRA) (3)

Por debajo de un numero critico de algunos miles de folículos, que se alcanza

entre los 45 a 46 años, se producen las irregularidades menstruales. A la edad de 50

años, cada ovario contiene entre 2500 a 4000 folículos primordiales. (20)

Algunos estudios demuestran que la ooforectomía y la nuliparidad están asociados a

una menopausia más temprana. (20)

Cambios durante el Envejecimiento Ovárico. (20)

• Disminución en el volumen ovárico

• Aumento de la fibrosis del estroma, con acumulación de tejido conectivo y

cicatrizal.

• Disminución de la vascularización, lo que lleva a una disminución en la irrigación

estromal ovárica.

• Presencia de folículos primordiales y en proceso de maduración y atresia hasta 5

años después del cese de la menstruación.

• Cambios en el epitelio ovárico.

7

• baja cantidad de criptas y papilas.

• Células epiteliales superficiales mas aplanadas.

• Aumento de células apoptóticas y necróticas.

Mecanismos Fisiológicos del Envejecimiento Ovárico.

La correlación entre la edad de menopausia de madres e hijas, de hermanas y de

gemelas monocigóticas nos indica que el 85% de la variación en la edad de la

menopausia se puede atribuir a la genética. La tasa aumentada de pérdida de folículos

que ocurre a partir de los 38 años, sugiere un patrón no linear de pérdida, denominado

"broken Stick patern".

El Envejecimiento ovárico está asociado con un aumento en la "no disyunción

meiótica", no se encuentra explicación a este fenómeno pero aparentemente los

ovocitos se vuelven mas susceptibles a errores con respecto a la meiosis conforme

aumenta la edad, probablemente debido a una disminución en la cohesión

cromosómica, que a su vez puede ser causada por el estrés oxidativo y una

disminución de la irrigación del folículo preovulatorio. Dicha hipo-oxigenación está

también asociada a defectos citoplasmáticos, clivaje postfertilización defectuoso y

segregación cromosómica defectuosa. Ademas, dichos ovocitos muestran un huso

difuso y falta de bipolaridad, con cromosomas irregulares y pobremente ligados al

huso. En resumen, las irregularidades en el aparato meiótico, incluyendo la perdida de

proteínas que son clave en el ensamblaje del huso y de cohesión cromosómica

predisponen a los ovocitos viejos a la no-disyunción. (43,20,3).

Entre los factores exógenos y medioambientales que aceleran el envejecimiento

ovárico, se encuentran el Cigarrillo, la Obesidad, y disruptores endocrinos como el

Bisfenol A. (20,43).

Implicaciones del envejecimiento Ovárico en la Reproducción

Se sabe que lo largo de la vida pero especialmente en los años que preceden

a la menopausia, la capacidad fértil va en decremento. (1,3,20,43)

Como ya se explicó, el envejecimiento ovárico está asociado con un aumento en la "no

disyunción meiótica", cuya causa inicial es el estrés oxidativo y una disminución de la

irrigación del folículo preovulatorio (20); Además otra de las causas de la disminución

de la fertilidad durante el envejecimiento ovárico es que las células luteinizadas de la

granulosa de mujeres mayores a 38 años, tienen deleciones del ADN mitocondrial con

mayor frecuencia que sus pares de menor edad, y que estas deleciones disminuyen la 8

capacidad de desarrollo embrionario. (20,43) El estrés oxidativo se ha postulado como

una causa de estas deleciones de ADN, así como también de la inducción de

apoptosis.

Sin embargo el estrés oxidativo puede ser medido en el liquido folicular, y estas

medidas no se han correlacionado con el potencial reproductivo de los oocitos en FIV.

Gráfico No. 1.

I. Introduction

It has long been known that with increasing chrono-logical age, female fecundity (the ability to produce

offspring) decreases. Current knowledge is based onstudies involving both natural historical (1, 2) and con-temporary populations (3), as well as on studies of age-dependent success rates in assisted reproduction tech-nology (ART) (4 – 6). The age-related decrease in femalefecundity has distinct implications in view of the currenttrend to postpone childbearing in Western societies.

The availability of contraceptive methods from the 1960sonward, together with a growing economical wealth, pro-vided to women the opportunity to increase their level ofeducationandtoparticipate in the labor force (7).Asaresult,first childbearing has been postponed considerably by manywomen (8). The control of fertility by contraception, alongwith a higher age at childbirth, has greatly contributed toreduced overall fertility rates (number of children born perwoman). For many Western societies, but especially south-ern European countries, the estimated average number ofchildren born per family [total fertility rate (TFR)] is too lowto ensure replacement of the population. The TFRs for Italy(1.33), Greece (1.29), and Spain (1.32) are the lowest in Eu-rope (9). With elderly people gaining many years of longev-ity, population composition will change dramatically to-ward a clear preponderance of people above 50 yr of age(10–13). These distinct demographic changes will have im-mense social and economic implications.

Due to the general tendency to postpone childbearing,a growing proportion of women attempting to conceivewill fail in achieving this goal within a time frame of 12months, a condition referred to as female infertility (14).Consequently, an increasing proportion of couples willdepend on ART to achieve a pregnancy, solely on thebasis of the postponement of childbearing. ART will beable to compensate for the decreased natural fertilityonly to a limited extent (15, 16), leaving many coupleschildlessafterprolongedanddemanding infertility therapies.Only early and unrestricted application of ART in infertilecouples may have some final effect on TFR (17), althoughthis may be at the expense of high costs and high rates ofmultiple pregnancies (16, 18, 19), but with a possible bene-ficial effect on economic growth (20, 21).

The normal process of reproductive aging varies consid-erablyamongwomen.This implies thatsomewomenremainhighly fertile until the fifth decade of life, whereas others facethe loss of natural fertility already in their mid-thirties. Fe-male reproductive aging seems to be largely based on age-related changes in ovarian function. Decreasing numbers offollicles, coinciding with diminished oocyte quality, dictatethe gradual changes in menstrual cycle regularity andmonthly fecundity. The mechanisms behind the observed

gradual decline of the follicle pool and the reduced oocytequality are far from being fully understood, although recentknowledge regarding the endocrine, paracrine, genetic, andmetabolic factors involved has led to a better understandingof this immensely complex puzzle. This review will summa-rize current knowledge concerning reproductive aging in thecontext of the aforementioned factors. Moreover, methodsfor assessing a woman’s individual reproductive age statusare summarizedalongwithcurrentand futurepossibilities touse these tools in the prediction of her fertility potential.

II. Defining Ovarian Aging

A. Quantity and quality of folliclesThe reproductive aging process is thought to be dom-

inated by a gradual decrease in both the quantity and thequality of the oocytes residing within the follicles presentin the ovarian cortex (8). Actual direct measures of thenumber of these primordial follicles represent very diffi-cult studies to execute. The only estimates of actual primor-dial follicle numbers across the human female reproductivelife span available before 2008 were drawn from four older,combined studies (22–24). Using these combined data (26),it was concluded that the rate of oocyte decline follows abiphasic pattern, with a distinct acceleration at about age 38yr as women age toward the menopause.

A new, recent study used modern stereology techniquesto determine ovarian follicle numbers (27). Although thetotal oocyte counts at any particular age were similar tothe older data, the decay in primordial follicle number wasbest described by a simple power function with no suddenchange in decay rate, but a consistently increasing rate offollicle loss as women age. This model for primordial follicleloss may be more biologically plausible because physiolog-ical aging processes tend to be gradual (Fig. 1) (28, 29).

FIG. 1. Schematic representation of the number of primordial folliclespresent in the ovaries and the chromosomal quality of oocytes inrelation to female age and corresponding reproductive events. Graphwas drawn after Hansen et al. (27) and de Bruin et al. (267).

466 Broekmans et al. Ovarian Aging Endocrine Reviews, August 2009, 30(5):465–493

Representación Esquemática del numero de folículos primordiales presentes en los ovarios y la calidad cromosómica de los ovocitos en relación a la edad y eventos reproductivos. Tomado de Broekmans 2009. (43).

Marcadores de Envejecimiento Ovárico y Reserva Ovárica.

Utilidad.

Los Marcadores o Test de Reserva ovárica, tienen aplicación en la reproducción

asistida, ya que pueden predecir (en menor o mayor grado) la respuesta a las

Gonadotrofinas en tratamientos de FIV, permitir a las mujeres retrasar su maternindad

sin el riesgo de infertilidad que esto conlleva, y por ultimo, predecir la menopausia. (30).

Tipos

9

La forma más fiable de valorar cuantitativamente el envejecimiento ovárico es

mediante la medición de la cohorte de folículos primordiales, lamentablemente, la

medición directa de este parámetro es imposible. (3).

Edad.

La noción de que la fertilidad disminuye con la edad, se ha probado mediante un

sinnúmero de estudios observacionales, mostrando una clara disminución de la

fertilidad luego de los 30 años de edad, y demostrando la perdida total de la fertilidad

luego de los 41 años. (43) La edad promedio en el mundo occidental para la

menopausia son los 51 años, sin embargo existe una amplia variabilidad interindividual,

lo que hace a la edad un pobre indicador

de reserva ovárica. (1)

Gráfico No. 2

Representación esquemática de la edad en relación a los estadios de la edad reproductiva. demostrada en una manera acumulat iva de eventos. Tomado de Broekmans 2009 (43).

Conteo Antral Ecográfico

De los 20-150 folículos tempranos, una pequeña porción se desarrolla a folículos

antrales de más de 2 mm de diámetro con líquido en su interior, los que pueden ser

fácilmente reconocibles mediante ecografía transvaginal (43). Es considerado como el

mejor predictor cuantitativo de la reserva ovárica hasta ahora, (5) y puede ser

considerado como la prueba de primera elección para evaluar reserva ovárica (30).

Lamentablemente requiere de un equipo de Ultrasonido y es operador dependiente,

además del malestar que causa a la paciente el examen transvaginal (20).

Hormona Folículo-estimulante. (FSH).

La elevación de la FSH en los primeros días de la fase folicular (fase folicular

Precoz), se produce como consecuencia de la disminución del feedback negativo que

genera el estradiol, inhibinas y activina, al disminuir la cohorte de folículos preantrales y

antrales dependientes de FSH. (30)

ing is referred to as the menopausal transition (46), whichstretches until the final menstrual period, and it should bedistinguished from the perimenopause, which also includesthe year after the final menstrual bleed (Fig. 4). The onset ofthe menopausal transition period occurs on average at theage of 46 yr, with a range of 34 to 54 yr (45, 47–50).

The final menstrual period (menopause) can only be rec-ognized in retrospect (26) and occurs at a mean age of 51 yr(49), with a range of variation between 40 and 60 yr (42, 49,52–56). The variation of menopausal age is highly similaracross populations and follows a Gaussian distribution withsome skewness toward the younger ages (Fig. 3) (56–59). Ifwomen with premature ovarian failure (POF) are included,the variation at the left tail of the distribution curve willstretch into much younger ages. Many of these women maynot represent the natural variation of menopause, as they areaffected by genetic abnormalities.

A fixed temporal relationship is believed to be presentamong the four reproductive events (8). Such an interre-lationship seems highly relevant because the correct pre-diction of a woman’s menopausal age may also providevaluable information regarding her individual fertility lifespan. Evidence for this hypothesis primarily stems fromcross-sectional observations, whereas longitudinal datadocumenting this relationship for individuals are scarce(Fig. 5) (60). From a 19th century population study, wherenatural fertility was challenged without restriction untilthe natural barriers had been reached, it has been demon-strated that a reduced birth rate in the early stages of mar-riage (ages 20–30 yr) is associated with an early age at lastchild birth (approximately 35 yr). This suggests that earlyloss of natural fertility is preceded by reduced fecundityalready before the age of 30 yr (61). The early loss ofnatural fertility, as evidenced by repeated poor response toovarian stimulation for in vitro fertilization (IVF), isclosely associated with an early occurrence of the meno-pausal transition in several reports (Table 1) (62–64). In

addition, follow-up studies in femalevolunteershavedem-onstrated that several ovarian reserve tests are predictiveof early occurrence of the menopausal transition or meno-pause (65, 66). Moreover, the age distribution curvesacross individuals for age at last child [proxyvariable fornatural fertility loss in a 19th century natural fertility pop-ulation (67)] and age at menopause tend to be remarkablysimilar (Fig. 3) (8, 42). Although this observation does notadd evidence, it certainly does not weaken the fixed in-terval hypothesis. Finally, the duration of the time periodof cycle irregularity preceding menopause appears to beconstant and independent of the age at which menopausesubsequently occurs (8, 47). The demonstration of a re-lationship between age at onset of cycle irregularity andage at menopause has further corroborated the “fixed in-terval” hypothesis (60). It should be noted that in-depthresearch into this area is extremely difficult in view of thewidespread application of hormonal birth control, so that

FIG. 4. The STRAW staging system, showing the relation between alterations in cycle regularity and endocrine changes across the various stagesof reproductive aging. Reprinted with permission from Soules et al. (46).

FIG. 5. Schematic representation of the age variations of the variousstages of female reproductive aging, depicted in a cumulative fashion.A fixed time interval between the subsequent stages is assumed.Redrawn after te Velde and Pearson (8). Mean ages for the events aredepicted on the x-axis. The menopause curve is based on data byTreloar and Broekmans (42, 49); the cycle irregularity onset curve isbased on data from den Tonkelaar et al. (47) and Treloar (49); thenatural fertility loss (sterility) curve is based on data on last child birthin a 19th century natural fertility population (324); and the subfertilityonset curve is a hypothetical construct and partially supported by datafrom Eijkemans et al. (61).


10

El hecho de que la elevación de la FSH sea una señal irrebatible del envejecimiento

ovárico ha sido ya demostrado por una amplia variedad de estudios, sin embargo, la

elevación de la FSH basal no puede ser considerada un predictor “precoz” de la

perdida de la fertilidad, dado que se eleva relativamente tarde en la cronobiología de la

menopausia. (31).

Además, la FSH, medida en fase folicular temprana, junto con la inhibna B, y el

estradiol, han sido utilizados para medir la reserva ovárica, pero todos estos no son

independientes uno del otro. y sus cambios son evidentes de manera tardía. (4)

En el 2003, Fanchin y col, demostraron que existe una correlación más significativa

entre la HAM y el conteo folicular que entre la FSH, Inhibina B y Estrógenos en dia 3.

(12)

Estradiol Basal.

Con el envejecimiento, existe un descenso de la reserva folicular, lo que genera un

aumento de la FSH por las razones fisiológicas antes mencionadas. El aumento del

estradiol basal, en asociación a la disminución de la reserva ovárica tiene como causa

el reclutamiento folicular precoz, producto del incremento de FSH en el interciclo. (30).

Actualmente se ha demostrado que la utilidad clínica del estradiol basal antes de un

tratamiento de reproducción asistida, es nula, o casi nula, cuando se desea predecir

respuesta ovárica o embarazo. (32)

Hormona Antimülleriana.

Es el parámetro en el que se centra esta monografía por lo que será detallada más

adelante.

Inhibinas.

Son miembros de los factores de crecimiento - beta. (TGF-ß), glicoproteinas

heterodiméricas, que se componen de una subunidad unida ya sea a una subunidad

beta-A o subunidad beta-B. por lo que se las denomina inhibina A o B. Son sintetizadas

por las células de la granulosa y por la Teca, proporcionándonos información sobre el

número de folículos y de la función endocrina de la granulosa.

Tanto la Inhibina A, como la B, tienen patrones de secreción distintos durante el ciclo y

cumplen un rol diferente en la fisiología: La inhibina A, es un marcador de madurez

folicular y de función lútea, mientras que la B, se asocia inversamente a los niveles de 11

FSH, por lo que confiere información sobre el envejecimiento ovárico y nos indica una

Reserva ovárica disminuida en caso de estar baja (30).

Se considera que la Inhibina B es la responsable del aumento de la FSH en la

perimenopausia pues, ésta disminuye antes que la FSH. (33). Pero a pesar de tener

características de un buen predictor de reserva ovárica, muchos estudios no

recomiendan su uso rutinario y de manera aislada debido a la variabilidad interciclo y a

la gran cantidad de falsos positivos que presenta. (32).

Marcadores Dinámicos.

Test de Citrato de Clomifeno.

También llamado test de Navot; se realiza mediante la administración de citrato de

clomifeno (CC), en los días 5 al 9 del ciclo, y midiendo FSH, en días 2-3 y 9-11. Sugiere

Reserva ovárica disminuida cuando los valores de la FSH son altos. (32)

Una revisión sistemática realizada el 2009 por Maheswari y Cols, evidencia que los

valores predictivos positivos y negativos, no son suficientes para predecir ausencia de

embarazo, o cancelación de ciclo en un tratamiento de reproducción asistida. Por lo

cual no se sugiere su uso, mientras no se tenga una definición clara y estandarizada

de valores normales. (38)

Test de estimulacion con Análogos de GnRH.

Se realiza mediante la medición de FSH, LH, Inhibina B y estradiol; 24h después de

la administración de agonistas GnRH. A pesar de que se ha encontrado cierta relación

tanto con los niveles de E2, como con los de FSH, no se lo aconseja como un método

de rutina para la valoración de la reserva ovárica. (38).

Test de FSH exógena:

Se basa en la medición de Estradiol e inhibina B; 24h después de la administración

de 300UI de rFSH en el tercer día del ciclo. De la misma manera que los tests con CC

y análogos, la falta de parámetros uniformes y rangos de normalidad, hace que no sea

un test recomendable para su uso rutinario con la finalidad de medir la Reserva ovárica

en pacientes infértiles. (38)

12

Tabla No. 1

Marcador Caracteristica Cohorte

Edad Variabilidad InterindividualPoca confiabilidad

51 años

Medición de la cohorte de Folículos Primordiales

Imposible de medir directamente --

Conteo Antral Ecográfico

Goldstandard. Ultrasonido-Operador Dependiente.

Menor a 3 indica baja reserva ovárica.

FSH en Fase folicular Temprana

-Dependiente del Eje Hipotálamo-hipófiso-gonadotrofo-Cambios se expresan de manera tardía.

-Normal: menor a 10mIU/ml, especialmente si se asocia a un estradiol basal menor a 60pg/ml. -Baja respuesta a estimulación: 10-20mUI/ml.-Fallo ovárico Oculto, o mal pronóstico reproductivo: mayor a 20mUI/ml.

Estradiol. -Menos Exacto que el FSH-Poca relacion con la Reserva ovarica. -Actualmente en desuso para asesoramiento de TRA.

mayor a 60-65 pg/ml indicaria reserva ovarica disminuida. (poco confiable)

Test de Citrato de Clomifeno

-Dinámico. 1. Determinar FSH en D3. 2. Adm. CC 100mg QD. D5-D9. 3. Determinar FSH en D10.

- Niveles Elevados al inicio o al final de la estimulación indicarán Reserva ovárica disminuida,

Hormona Antimulleriana

-Secretada por folículos en crecimiento-No ligada al Eje HHG. -Disminuye con la Edad. -Aumenta con SOP

Principales Características de los Marcadores de Reserva / envejecimiento ovárico.

13

Hormona Antimulleriana (AMH)

Estructura.

La AMH, es miembro de la gran familia de Glicoproteinas TGFβ, que están

involucradas en mecanismos de regulación del crecimiento y diferenciación folicular. (6)

Son producidas como precursores diméricos y atraviesan por un proceso traslacional

de activación, requiriendo el clivaje y disociación, para la posterior liberación de los

fragmentos bioactivos C-terminales. En los humanos el gen para AMH, se encuentra en

el cromosoma 19p13.3, mientras que el gen AMH-RII que codifica para su receptor

esta en el cromosoma 12. (6)

Papel Fisiológico de la AMH

Ampliamente estudiada por su rol en la diferenciación sexual masculina, es

producida por las células de Sertoli del Testículo fetal, e induce a la regresión del ducto

Mülleriano, que posteriormente formará el tracto reproductivo femenino. (6)

La AMH también es producida por las células de la granulosa de los folículos

primordiales y especialmente los preantrales y antrales pequeños en el ovario. Luego

su expresión disminuye de manera gradual y no se expresa en los folículos FSH

dependientes. Tampoco se expresa en los folículos atrésicos. (3)

La AMH se produce en las células de la granulosa de folículos pequeños y

cumple su función a través de 2 receptores serina/treonina quinasa, de los cuales el

tipo II es especifico y el tipo I es común para la familia de BMPs. (20)

En 1999 Durlinger y su grupo comprobaron en ratas que en la "Ausencia de AMH, los

folículos primordiales son reclutados en mayor cantidad, en consecuencia el pool de

folículos primordiales se termina de manera prematura en ratas AMH null. (7). En el

2001 la misma autora, demostró que en ausencia de AMH, los folículos son más

sensibles a la FSH, y en el 2002, se confirmá que in vitro, la AMH tiene un efecto

inhibidor sobre el reclutamiento de folículos primordiales. (8)

En folículos cultivados de ratón, la AMH inhibió el crecimiento folicular de

folículos FSH dependientes. Por lo que se supone que en la ausencia de AMH, los

folículos son más sensibles a FSH. (9). Este efecto inhibitorio de la AMH sobre la

sensibilidad de los folículos podría jugar un papel en el proceso de selección. Una

disminución de la AMH provoca una reducción del umbral para la FSH, permitiendo el

crecimiento folicular y la ovulación.(3). 14

En mujeres se puede observar la expresión de HAM en la granulosa de

folículos primarios, menores a 4mm, y conforme el folículo aumenta su tamaño, ésta va

desapareciendo hasta ser casi indetectable en folículos mayores a 8mm, lo que sugiere

que también en el humano, la AMH tiene un papel en el reclutamiento del folículo

dominante (10). Por lo dicho anteriormente y por estudios que se detallarán a

continuación, se puede afirmar que la AMH actúa de manera paracrina, mas que

sistémica, por lo cual no forma parte del eje hipotálamo-hipófisis-ovario y no es

dependiente de gonadotrofinas. (11). Es importante no confundir “actuar de manera

sistémica”, con “niveles séricos detectables”, ya que el hecho de que no actúe de

manera sistémica, no quiere decir que no pueda ser medible en sangre.

Gráfico No. 3. Papel Fisiológico de la AMH en la mujer.

(Fig. 2). The possible mechanisms of action of AMH arereviewed elsewhere (Durlinger et al. 2002a, Visser 2003).

AMH as a marker for ovarian aging

The specific expression pattern of AMH in growing nonse-lected follicles has prompted us and others to investigatewhether serum AMH levels are indicative for the size ofthe growing follicle pool. As discussed above, the quanti-tative aspect of ovarian aging is reflected by a decline inthe size of the primordial follicle pool. Direct measure-ment of the primordial follicle pool is impossible. How-ever, the number of primordial follicles is indirectlyreflected by the number of growing follicles (Scheffer et al.1999). Hence, a factor primarily secreted by growingfollicles will reflect the size of the primordial follicle pool.Since AMH is expressed by growing follicles up to selec-tion (Durlinger et al. 2002a), and can be detected inserum (Hudson et al. 1990, Lee et al. 1996), it is a promis-ing candidate.In young normal ovulatory women, early follicular

phase hormone measurements at 3-year intervals revealedthat serum AMH levels decline significantly whereasserum levels of FSH and inhibin B and the number ofantral follicles do not change during this interval (de Vetet al. 2002). Stratification for age revealed that both serumAMH levels and numbers of antral follicles decline withage (Fig. 3A). Importantly, a strong correlation of serumAMH levels with AFC was observed (Fig. 3B). This positivecorrelation was later confirmed by Fanchin et al. (2003b),who showed a stronger correlation between serum AMHlevels and follicle count than between AMH and serumlevels of inhibin B, FSH, and E2 on cycle day 3.The results of de Vet et al. (2002) also suggest that

changes in serum AMH levels occur relatively early in thesequence of events associated with ovarian aging. Sub-stantially elevated serum levels of FSH are not found untilcycles have already become irregular (Burger et al. 1999).Therefore, a marker that already shows a considerablechange when cyclicity is still normal would better identifywomen with declining fertility. Indeed, in studies by van

Rooij et al. (2004, 2005), in which several markers ofaging were measured in normal women at 4-year inter-vals, serum levels of AMH gave the highest accuracy(ROCAUC 0.87) to predict occurrence of menopausal tran-sition within 4 years. When serum inhibin B levels andage were included in a multivariate model, the ROCAUC

improved to 0.92. Furthermore, compared to other ovar-ian reserve markers, only serum AMH level showed amean longitudinal decline over time. Taken together,these data strongly suggest that serum levels of AMH canbe used as a marker of ovarian aging.

The usefulness of serum AMH levels as a measure ofthe ovarian reserve was recently shown in young womenafter treatment for childhood cancer. Chemotherapy andradiotherapy treatment have adverse effects on the ovaryin particular, resulting in loss of primordial follicles.Indeed, in cancer survivors, the partial loss of the ovarianreserve is reflected by increased FSH levels and decreasedovarian volume. Unexpectedly, the number of small antralfollicles is unchanged (Bath et al. 2003), a finding thatmay reflect the low accuracy and observer dependency ofAFC measurements. Nevertheless, serum AMH levelswere decreased in these patients, supporting the use ofserum AMH levels as an early predictor of the ovarianreserve.

AMH as a marker of ovarian responsiveness

AMH’s role as a peripheral signal of the size of the grow-ing follicle pool may have important clinical benefits. Inwomen undergoing treatment for infertility, ovarian agingis characterized by decreased ovarian responsiveness toexogenous gonadotropin administration and poor preg-nancy outcome. On the one hand, correct identificationof poor responders by assessment of their ovarian reservebefore entering an in vitro fertilization (IVF) program isimportant. On the other hand, assessment of the ovarianreserve may also benefit patients that would generally beexcluded from IVF programs because of advanced age.

Several studies have shown that AMH is an excellentmarker to determine ovarian responsiveness also in an IVFprogram. Hormone measurements in the early follicularphase (day 3 of spontaneous cycle), retrospectively or in agroup of unselected patients, revealed that AMH levelsare lower in patients with poor ovarian response than inwomen with normal response (Seifer et al. 2002, vanRooij et al. 2002), ovarian responsiveness being definedas the number of oocytes retrieved, or as cancellation dueto impaired or absent follicular growth. In agreement withthe studies described above, AMH serum levels wereshown to be highly correlated with the number of antralfollicles before treatment and number of oocytes retrievedupon ovarian stimulation (van Rooij et al. 2002). Logisticregression analysis for prediction of poor response showedthat serum AMH levels had a better predictive valuethan serum levels of FSH, inhibin B and E2, and that the

primordial primary preantral

FSH

+1

2

antral

AMH AMH

Figure 2 Model of AMH action in the ovary. Progressing stages offolliculogenesis are depicted. AMH is produced by the smallgrowing (primary and preantral) follicles in the postnatal ovary andhas two sites of action. It inhibits initial follicle recruitment (1) andinhibits FSH-dependent growth and selection of preantral and smallantral follicles (2).

AMH as marker for ovarian function 3

www.reproduction-online.org Reproduction (2006) 131 1–9

Modificado de Visser 2006 (3)

Variaciones de la AMH durante el Ciclo Menstrual.

Se midió AMH en día 2, 15, y 21 en 25 mujeres de 22 a 35 años, con ciclos

regulares y se concluyó que los niveles de AMH permanecen relativamente constantes

durante la fase folicular y todo el ciclo menstrual. (ver gráfico No. 4) Lo que no sucede

con la FSH, Inhibina B y Estrógenos. (18) Lo mismo fue demostrado en un estudio de

24 mujeres con ciclos regulares, en el que se midió AMH en plasma, durante ciclos

espontáneos y estimulados con FSH. En el mismo se concluyó que los niveles de HAM

no variaban durante la fase folicular del ciclo menstrual natural, pero bajo la

administración de FSH exógena, se producía una reducción significativa de HAM,

15

probablemente secundaria a efecto de la gonadotrofina en el desarrollo folicular. (19).

El Pico de FSH/LH post Agonista GnRH no afecta los valores de HAM. (15) .

Gráfico No. 4. Variación de los niveles de AHM durante la fase folicular (I), ovulatoria (II) y lútea media (III) del ciclo menstrual.

Tomado de Cook, 2000 (18).

Variaciones de la AMH durante la vida reproductiva de la mujer

En 41 mujeres jóvenes con ciclos regulares normales, no obesas, la medición

de AMH en fase folicular temprana con 3 años de intervalo, revelo que sus niveles

séricos disminuyen significativamente durante este periodo (ver gráfico No. 5) mientras

que los niveles de FSH, Inhibina B y Folículos antrales, no cambian en este intervalo.

Por lo tanto, la AMH como el total de folículos antrales disminuyen con la Edad (11).

Gráfico No. 5. Niveles de AMH en relación con la Edad. Tomado de De Vet, 2002 (11).

Determinación de la AMH como Marcador de Reserva Ovárica

Es sabido que la forma mas fiable de valorar cuantitativamente el envejecimiento

ovárico es mediante la medición de la cohorte de folículos primordiales, pero

was collected on menstrual cycle day 2 or 3 (early follicularphase), at ovulation (detected by using an LH ovulationpredictor kit [Quidel, San Diego, CA], and 7 or 8 days later(mid-luteal phase). The blood was centrifuged and the serawere stored at !80°C until assayed. Serum MIS levels wereanalyzed by using enzyme-linked immunosorbent assay (4)within 60 days after collection. The assay was carried out induplicates of each serum sample serially diluted two-, four-,and eightfold, respectively, with phosphate-buffered salinecontaining 5% female fetal calf serum (Department ofPediatric Surgery, Massachusetts General Hospital, Bos-ton, MA). To minimize interassay variations in this study,the samples from the three respective cycle phases for eachpatient were assayed at the same time. This study wasapproved by the Human Studies Committee of the Univer-sity of Louisville.

Statistical AnalysisStatistical analysis was performed by using the general

linear model procedure in SPSS (version 8.0; SPSS, Inc.,Chicago, IL). The data were tested for assumption of sphe-ricity (Huynh-Feldt test) and a repeated-measures analysis ofvariance with univariate F-statistic in which sphericity wasassumed. Orthogonal polynomial contrasts were done to testfor linear and quadratic effects. A P value of ".05 wasconsidered statistically significant.

RESULTSSerum MIS levels are shown in Figure 1. The fluctuations

of MIS concentrations during the normal menstrual cycle—1.4# 0.9 ng/mL (mean [#SD]) in the early follicular phase,1.7 # 1.1 ng/mL during the ovulation phase, and 1.4 # 0.9ng/mL in the mid-luteal phase—were statistically significant(P".008) and exhibited a quadratic pattern (P".02).

DISCUSSIONIn a previous study, we reported higher levels of MIS in

follicular fluid from superovulated patients who were infer-tile because of polycystic ovary syndrome (PCOS) comparedwith patients with tubal factor (4). The higher MIS levelscorrelated with a greater number of immature oocytes re-trieved from women with PCOS (4). These findings supportthe contention that MIS suppresses oocyte maturation, aswas previously demonstrated in the rat model (1).The role of MIS in the human ovary has not been well

studied. However, in the adult rat ovary, MIS is detectedimmunohistologically in growing preantral follicles and an-tral follicles in estrus, metestrus, diestrus, and proestrus butnot in the corpus luteum (3). This MIS-specific stainingdisappears just before ovulation (3). The temporal pattern ofMIS staining combined with the knowledge that MIS inhib-its in vitro meiosis of oocytes from untreated immature rats(1) suggests that in the rat, MIS may function in the ovary asa local regulator of oocyte maturation and follicular devel-opment.The presence of a gonadal regulator of ovarian activity

has been established in many species. Among the regulatoryfactors produced by ovarian follicles are the heterodimericproteins inhibin A (!"A) and B (!"B) (5). During the normalmenstrual cycle, serum inhibin B levels are lowest in theearly follicular phase, reach a mid-cycle peak coincidentwith decrease in FSH concentration and the preovulatory LHsurge, and decrease during the luteal phase (5). Inhibin Aconcentrations, however, are low during the selection anddevelopment of a dominant follicle, increase rapidly duringovulation, and are maximal during the mid-luteal phase.While affirmed effects of inhibins on the ovaries are

mediated in a classical feedback manner on the pituitarygland, the different circulating patterns of inhibin A and Bsuggest that these hormones have different physiologic rolesduring follicular recruitment, maturation, and ovulation (5).The correlation of progressively high inhibin B levels infollicular fluid with corresponding follicle size supports thehypothesis that inhibin B may play a paracrine role in thedeveloping follicle (5), although the mode of action remainsto be defined.There is no evidence that the actions of MIS on the ovary

or other “MIS-responsive” tissues are mediated through theclassic negative feedback mechanism. The local inhibition ofP450 aromatase activity by MIS (2) resulting in decreasedestradiol production suppresses oocyte development (1). Thelocality and manner by which MIS actions are mediated

F I G U R E 1

Data are serum MIS concentrations, mean (dashed horizontalline), median (solid horizontal line) and interquartile (10%,25%, 50%, 75% and 90%) ranges in women during earlyfollicular (I), ovulation (II) and midluteal (III) phases of themenstrual cycle. The 5th and 95th percentiles are represent-ed by open circles (E). *P".008.

Cook. Mullerian inhibiting substance. Fertil Steril 2000.

860 Cook et al. Mullerian-inhibiting substance during the menstrual cycle Vol. 73, No. 4, April 2000

inhibin B levels at either visit (r ! ".31, P!0.07 at visit 1and r ! .19, P!.35 at visit 2) or with age during visit 1 (r !".30, P!.06), but they did correlate with age during visit 2(r! ".41, P!.03) (data not shown). Finally, serum levels ofFSH, inhibin B, and E2 did not correlate with age at eithervisit (data not shown).

DISCUSSION

Morphometric studies of the human ovary suggest a cor-relation between the diminished stock of resting primordialfollicles and the decrease in number of small growing folli-cles with advancing age (13). Because antimullerian hor-mone is produced exclusively by these small growing folli-

F I G U R E 2

Serum levels of antimullerian hormone, FSH and follicle num-ber in relation to age in 41 normo-ovulatory women. Serumlevels at visit 1 and visit 2 in each woman are interconnected.Solid lines indicate the 95th (upper line), 50th (middle line),and 5th (lower line) percentiles.

de Vet. Antimullerian hormone and ovarian aging. Fertil Steril 2002.

F I G U R E 3

Correlation of age, number of antral follicles, and FSH levelwith antimullerian hormone level at visit 1 (closed circles,solid line) and visit 2 (open circles, dotted line) in 41 normo-ovulatory women.

de Vet. Antimullerian hormone and ovarian aging. Fertil Steril 2002.

360 de Vet et al. Antimullerian hormone and ovarian aging Vol. 77, No. 2, February 2002

16

lamentablemente, dicha medición en la práctica es imposible. (3) Sin embargo una

medida indirecta de ésta puede ser el número de folículos en crecimiento (5) y un

excelente marcador de envejecimiento ovárico seria un factor que sea secretado

primariamente por folículos en crecimiento, ya que éste reflejaría el tamaño del pool

ovárico primordial (3). Esto es justamente lo que sucede con la AMH, pues es

expresada por folículos en crecimiento, antes de la selección cíclica (8) Ver Gráfico No.

6.

Gráfico No. 6Broekmans 2009. (43)Producción de AMH en la mujer y su rol en la Foliculogénesis.

Como se citó anteriormente, los valores de AMH disminuyen significativamente ,

cuando se los determina en fase folicular temprana con 3 meses de intervalo, inclusive

en mujeres jóvenes con ciclos regulares normales, mientras que los niveles de FSH,

Inhibina B y Folículos antrales, no cambian en este intervalo. (11)

En concordancia con lo dicho, en el 2003, Fanchin y cols, (12) demostraron que existe

una mayor correlación entre la AMH y el conteo folicular que entre la FSH, Inhibina B y

Estrógeno en día 3. Ver Gráfico No. 7

También se ha señalado que los cambios en la HAM ocurren antes que la elevación

de la FSH serica, cuando ya hay ciclos irregulares (11), por lo que un marcador que

muestre cambios considerables cuando la ciclicidad todavía es normal, identificaría de

mejor manera una mujer con decremento en su fertilidad. (3) En un estudio se midieron

varios marcadores de envejecimiento ovárico, y se realizó el conteo de folículos

antrales por ultrasonido, en 81 mujeres normales, con 4 años de intervalo,

observándose que la AMH tuvo mayor precisión y consistencia para la predicción de

menopausia en los próximos 4 años. (13)

follicles. Although inhibin A has the capacity to suppressFSH secretion by the pituitary, the same has not been dem-onstrated for inhibin B (87, 88). Inhibin B, however, mayhave paracrine functions influencing folliculogenesis inthe ovary itself (89–91).

Inhibin B is believed to provide a direct assessment ofovarian reserve because it is primarily produced by theFSH-sensitive cohort of antral follicles. A decrease in in-hibin B secretion, as a result of a reduction in cohort sizewith aging, is associated with elevated FSH levels and withdecreased oocyte quality and fertility potential (86). Stud-ies in IVF patients have reported an association betweendiminished ovarian response and lower pregnancy rateson one hand and decreased inhibin B levels on the other(77, 93). More recent studies have shed some doubt uponthese findings (72, 94, 95). Furthermore, inhibin B levelsdo not show a gradual decline with increasing female ageand are often viewed as a rather late marker of reducedfollicle numbers (86, 96). Inhibin B is probably a betterindicator of ovarian activity than of ovarian reserve, dueto its direct link with growing follicles, and is much moreinfluenced by the waxing and waning of ovarian functionoften seen during late ovarian aging and throughout themenstrual cycle (68).

C. Anti-Mullerian hormone (AMH)AMH, also known as Mullerian inhibiting substance, is

a dimeric glycoprotein exclusively produced by granulosacells of preantral (primary and secondary) and small antralfollicles (Fig. 6) (97). When follicles differentiate from theprimordial to the primary stage, production of AMHstarts and continues until the follicles have reached themidantral stages with diameters of 2–6 mm (98–100).Although AMH primarily has autocrine and paracrine ac-

tions in follicle development, measurable quantities ofAMH also appear in serum (101). Although the specificsource of serum AMH may include more than these devel-oping follicles, antral follicles are probably the primarysource because they have higher numbers of granulosa cellscompared with preantral follicles and a better blood supply.Data from ovarian stimulation during IVF have indeed sug-gested that AMH is preferentially secreted into the serum bysmall antral follicles (102, 103) and that follicles cease toproduce AMH once they have reached dominance (102).

The number of small antral follicles is directly related tothe total size of the primordial follicle pool (68). With thedecrease in the number of antral follicles with age, AMHserum levels also become diminished (66, 95, 104) and willinvariably become undetectable near menopause (65). Re-cent studies have indeed suggested that AMH serum levelsrepresent ovarian quantitative reserve in IVF patients(105–107) and may provide an index of age at menopause(108). In women with varying degrees of hypergonadotro-pism (ranging from imminent ovarian failure to full-blownPOF), AMH appeared the better parameter to assess the ex-tent of ovarian follicle depletion and possibly will be the bet-ter marker for diagnosing POF (Fig. 7) (109). Moreover,evidence is accumulating that AMH, in contrast to otherovarian reserve markers, can be used independent of thephase of the menstrual cycle (110–114) (Fig. 8).

IV. Endocrinology of Ovarian Aging

A. The menstrual cycleThe reproductive system in women depends on repet-

itive cyclic follicle recruitment, single dominant follicleselection, followed by ovulation (release of the oocyte) and

FIG. 6. The role of AMH in ovarian follicle development (red center represents the oocyte, gray area the granulosa cell layer). The inhibitory effectsof AMH ! are shown upon the recruitment of primary follicles from the resting primordial follicle pool (a) and the sensitivity of antral follicles forFSH and their ability to develop into a preovulatory follicle (b). Reprinted with permission from Ref. 327.


17

Gráfico No. 7. Correlación de los distintos marcadores de envejecimiento ovárico con el

Conteo Folicular antral.

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Tomado de Fanchin, 2003 (12)

Rangos de Normalidad y Nomogramas.

En pacientes Sanas.

Entre los primeros estudios combinados para la creación de un nomograma en mujeres

sanas, está el de Keley y cols (39), quienes con un numero de 3260 pacientes, crearon

el primer modelo de validez robusta de HAM desde la concepción hasta la menopausia,

y describe lo siguiente:

• La concentración de HAM decae por un corto período justo luego del nacimiento, y

vuelve a incrementarse a los 2 años de edad, coincidiendo con la “minipuber” que se

produce a esta edad.

• Decae entre los 8 a 12 años, lo que coincide con los incrementos iniciales de

gonadotrofinas en la etapa prepuberal y puberal, en donde algunos folículos ya

comienzan a progresar a estadio antral.

18

• La concentración de HAM hace su pico a los 24.5 años, y desde ahí empieza a

declinar hasta llegar a la pubertad.

Gráfico No. 8. Nomograma de AMH en mujeres Sanas. (39).

Discussion

We have generated the first validated model of serum AMH inthe healthy human population from conception to menopausalages. Our model shows that serum AMH concentrations peak atage 24.5 years for the average case, and suggests that two thirds ofthe variation in AMH concentrations for healthy females is due tofactors other than age.

We have shown that serum AMH falls shortly after birth, withconcentrations only increasing again after about two years of age.This feature is in line with evidence of a mini-puberty seen inneonatal girls [31,32], although more clearly characterized in boys[33], and with a recent longitudinal study of AMH in femaleneonatal blood [29] (the data from which were included in ourstudy). Our model also shows that serum AMH concentration fallsbetween the ages of eight and twelve, before rising to a peak in themid-twenties. This fall may be an artefact of our model derivationprocess rather than a true reproductive biological event. As the fallcoincides with the initial increases in gonadotropin concentrationsof early puberty, it is possible that it reflects changes in theproportions of follicles at different stages of growth with increasingnumbers progressing to antral stages rather than becoming atreticearly on [3]. AMH is produced by early growing follicles at allstages up to the early antral stage [8] but it is unknown whichfollicle class contributes most to circulating concentrations. Therising granulosa cell mass (and thus AMH production per follicle)will be balanced by progressively declining numbers of follicles ateach stage of growth [2,3].

Our incomplete understanding of how early follicle recruitmentand growth are regulated means that any such interpretation is

speculative but our results both suggest this avenue of futureresearch, and give useful indications of effect sizes and ages for thedesign of such investigations.

The increase in AMH during the postnatal period, supported bya recent longitudinal analysis in the first 3 months of life [29], islikely to be analogous to the well established transient rise intestosterone and inhibin B in boys at that time [33]. This is likelyto reflect the relatively high gonadotrophin concentrations that arepresent which will support more advanced follicle developmentthan occurs in the remainder of the prepubertal period. Consistentwith this, the ovary shows follicle growth to the early antral stagefrom birth [13]. The continuing rise in AMH through childhood isstriking, and parallels rising follicle growth initiation from the verylarge pool at these ages [14]. The rising AMH production wouldtherefore act to limit follicle growth activation [5,6], thus a point ofinflection when follicle recruitment starts to slow, and which isfollowed by a decline in AMH concentrations is predictable: ourdata demonstrate the age at which this occurs.

Our observed increase in AMH concentrations beyond the age of12 years, is in contrast to the recent analysis by Hagen et al. whichsuggested in a cross-sectional study that AMH did not change fromage 8 to age 25 or indeed relative to pubertal stage [29]. Censoringour own data between these two ages would also suggest that AMHdoes not vary markedly, however, this would lose the power of thebroader picture afforded by the entire age range analysis performedhere. The lack of an increase beyond age 12 as suggested by Hagen etal., is in marked contrast to current and previous studies, which haveall suggested a peak in early adulthood. A recent analysis of 9,601infertility patients [25] and a smaller study of 82 healthy subjects bothreport that AMH concentrations decrease after age 20 [19]. Although

Figure 1. Serum AMH data. The red line is the model that best fits the 3,260 datapoints shown as triangles. The coefficient of determination, r2 , is0.34, indicating that 34% of variation in serum AMH concentrations is due to age alone. Peak serum AMH is at 24.5 years.doi:10.1371/journal.pone.0022024.g001

Serum AMH from Conception to Menopause

PLoS ONE | www.plosone.org 3 July 2011 | Volume 6 | Issue 7 | e22024

Sin embargo en un reciente estudio (42) del 2012, en el que se incluyó a 804

mujeres sanas, con ciclos regulares, desde los 3 meses hasta los 46 años, se observo

que la AMH aumentó lentamente durante la adolescencia hasta llegar a su máximo a

los 15.8 años, quedando estable hasta los 20 años, A partir de los 25 años fue notoria

la disminución de los niveles de AMH conforme aumenta la edad, inclusive se llegó a

determinar que la variación de la AMH estaba dictaminada por la edad en un 41% y el

resto, esta dada por variación en el numero de folículos productores de AMH, y

predisposición genética. Ademas se vio una gran variación interindividual en la

muestra. Dada la fuerte correlación inversa entre AMH y Edad, a partir de los 25 años,

se propone que a partir de esta edad, se podría utilizar la determinación de AMH como

un marcador de Reserva Ovárica, y no antes.

Gráfico No. 9 (42) . Valores y Percentiles de AMH en nomograma de mujeres Sanas.

19

serum AMH levels and FSH levels in samples drawn during theearly follicular phase.

Results

A total of 804 healthy infants, children, adolescents, andadult women were included. The median age was 24.6 yr.The youngest subject was 3.1 months old and the oldestwas 46.8 yr old. Measurement of AMH concentrationsusing the two AMH ELISAs did not result in significantdifferences [median 1.6 (range 0.0–15.5) vs. 3.3 (range0.0–18.3) !g/liter; P ! 0.11] (6). There were no differ-ences in AMH levels drawn during the follicular phase andthose measured during the luteal phase after adjustment

for age differences (median 1.9 vs. 3.3 !g/liter, respec-tively; P ! 0.08).

In the total cohort, serum AMH levels were inverselycorrelated with age (r ! "0.24; P # 0.001). The naturalcubic spline function explained 41% of the variance inlog(AMH), indicating that variance in AMH was 41%determined by age. The fitted curve showed that, frombirth onward, serum AMH levels increased slightly untilthe end of puberty and seemed to remain rather constantuntil levels decreased from the age of 25.0 yr onward (Figs.1 and 2). Using a piecewise linear function, the rise in theAMH levels during childhood and the attenuation inAMH during adolescence did not reach statistical signif-icance (data not shown). The age at which the maximum

0

2

4

6

8

10

12

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0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

seru

m A

MH

leve

ls (m

icro

g/L)

age (years)

p90

p50

p10

FIG. 1. AMH nomogram based on natural linear spline interpolation. Reference lines of serum AMH for the 10th, 50th, and 90th percentiles ofpredicted AMH values vs. age.

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0 5 10 15

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Seru

m a

nti-M

ülle

rian

horm

one

(mic

rog /

L)

age (years)FIG. 2. Serum AMH levels (micrograms per liter) per subgroup based on age. Reference lines of serum AMH for the 10th, 50th, and 90thpercentiles of predicted AMH values vs. age in subgroup 0–15.8 yr (left panel), 16–25 yr (middle panel), and in women older than 25 yr (rightpanel).

J Clin Endocrinol Metab, December 2012, 97(12):0000–0000 jcem.endojournals.org 3

Las posibles explicaciones a las diferencias estadísticas entre los dos estudios antes citados, (39,42) se detallan en la sección de Discusión.

En Pacientes Infértiles.

Con la intención de crear nomogramas relacionados con la edad, en mujeres infértiles

sin Síndrome de Ovario Poliquístico, Benny Almog y Cols en el 2011 (40) incluyeron en

su estudio a 2770 mujeres especialmente de Europa y EEUU, construyendo curvas de

percentiles de AMH de acuerdo con la edad. Encontraron que las curvas entre el

percentilo 3 y 50 se ajustan a un modelo linear, mientras que los percentilos mayores a

75 tienen más bien una relación cúbica. La manera de interpretar estos resultados se

basa en que niveles de AMH inferiores al percentilo 3 para la edad sugieren una pobre

reserva ovárica, mientras que percentilos altos, supondrían riesgo de Síndrome de

hiperestimulación. No se debe olvidar que estos nomogramas NO están hechos para

mujeres con SOP.

20

Tabla No. 2. Correlación Percentil-Edad en valores de AMH en mujeres infértiles.

Conclusion(s): Age-related normograms in non-PCO infertile women for the 3rd to 97th percentiles wereproduced. These normograms could provide a reference guide for the clinician to consult women withinfertility. However, future validation with longitudinal data is still needed. (Fertil Steril! 2011;95:2359–63."2011 by American Society for Reproductive Medicine.)

Key Words: Antim!ullerian hormone, ovarian reserve, age, normogram

Antim!ullerian hormone (AMH) is a member of the transforminggrowth factor-b superfamily (1). In females it is synthesized in thegranulosa cells of preantral and small antral follicles (2–4).Antim!ullerian hormone was previously thought to have a sole rolein the embryonic life as a male sex differentiation factor (5). Today,it is recognized as a good indicator for ovarian reserve and potentialfertility. Several studies have demonstrated the role of AMH to pre-dict the quantitative and qualitative ovarian response in assistedreproductive technologies (ART) (6–19).

Antim!ullerian hormone might also be used as a marker forovarian failure, polycystic ovarian syndrome, ovarian hyperstimula-tion syndrome, and menopause (20–25). As some women tend todelay procreation and fertility declines with advancing age,ovarian reserve testing is becoming increasingly relevant. Inaddition, we can now preserve fertility by cryopreserving oocytesand/or embryos.

Ovarian aging is characterized by a gradual decrease in bothquantity and quality of the oocytes residing within the follicles.The availability of a test able to provide reliable information withrespect to a woman’s ovarian reserve within a given age categorywould help the clinician to provide an individually tailored treat-ment plan and prognosis (26). Different studies in the literature sug-gest that AMH is a potential marker of the ovarian follicle pool, thusreflecting the ovarian reproductive age (27, 28).

The purpose of our study was to create age-related normogramsof AMH that could serve as a clinical tool for consulting infertilewomen without polycystic ovaries (non-PCO).

MATERIALS AND METHODSOur study population included 3,871 infertile women from 15 academic re-productive centers mainly from Europe and North America. Blood samplingsof AMH level were on day 3 of the cycle.As we planned to study non-PCO infertile women, we excluded 1,101

cases with PCO. Exclusion criteria included women whose PCO statuswas unknown (n ! 885) and women who were defined as having PCO bythe Rotterdam criteria (n! 216) (29). The remaining 2,770 cases were avail-able for analysis.We created a database using Excel (Microsoft, Redmond, WA). It con-

tained information from 15 reproductive centers on age of the patients, antralfollicle count (AFC), baseline (day-3) levels of E2, FSH, and LH, and AMH.Antim!ullerian hormone was measured using either Immunotech–BeckmanCoulter (Brea, CA) ELISA (IBC; n ! 1,550) or Diagnostic System Labora-tories (Webster, TX) (DSL; n! 1220).We converted AMH in SI units (pmol/L) to ng/mL by the conversion factor 7.14.To construct a model that best described the percentile curves of AMH by

age, we used the LMS method, whereby L stands for skewness, M for me-dian, and S for coefficient of variation (30–32). Using LMS software(Institute of Child Health, London, United Kingdom), we constructed thecentile curves. For each age, seven empirical percentiles (3rd, 10th, 25th,50th, 75th, 90th, and 97th) were applied. To evaluate the independent

TABLE 1Correlation between the 3rd, 10th, 25th, 50th, 75th, 90th, and 97th percentiles of serum AMH level and age.

Age (y) No. of samples

Serum AMH level (ng/mL)

3rd 10th 25th 50th 75th 90th 97th

<24 78 0.38 0.72 1.28 2.24 3.67 5.49 7.9025 40 0.35 0.70 1.25 2.22 3.69 5.56 8.0526 32 0.33 0.67 1.23 2.21 3.71 5.63 8.2027 77 0.31 0.64 1.20 2.20 3.73 5.70 8.3528 83 0.29 0.62 1.18 2.18 3.73 5.75 8.4729 128 0.27 0.59 1.15 2.16 3.73 5.79 8.5730 136 0.25 0.56 1.11 2.12 3.71 5.80 8.6431 172 0.23 0.53 1.07 2.08 3.67 5.77 8.6432 187 0.21 0.50 1.02 2.01 3.58 5.68 8.5533 199 0.19 0.46 0.96 1.92 3.47 5.53 8.3734 259 0.17 0.42 0.90 1.83 3.33 5.34 8.1335 260 0.15 0.39 0.84 1.73 3.19 5.16 7.8836 225 0.13 0.36 0.79 1.65 3.07 4.99 7.6737 195 0.12 0.33 0.74 1.57 2.95 4.84 7.4738 192 0.10 0.30 0.70 1.49 2.84 4.68 7.2539 189 0.09 0.27 0.64 1.40 2.69 4.47 6.9640 120 0.08 0.24 0.58 1.29 2.51 4.18 6.5541 77 0.06 0.21 0.51 1.16 2.26 3.80 5.9742 51 0.05 0.17 0.44 1 1.97 3.32 5.2543 34 0.04 0.14 0.35 0.82 1.63 2.77 4.3944 22 0.03 0.10 0.27 0.63 1.26 2.15 3.43>45 14 0.02 0.07 0.18 0.43 0.87 1.50 2.41

Almog. Age-related normogram for antim!ullerian hormone. Fertil Steril 2011.

2360 Almog et al. Age-related normogram for antim!ullerian hormone Vol. 95, No. 7, June 2011

Gráfico No. 10 . Correlación Percentil - Edad de valores de AMH en mujeres infértiles.

effects of age, AFC, FSH, and the type of kit used for AMH measurements,we performed multivariate stepwise regression analysis.The normality of data distribution was evaluated using the Shapiro-Wilk

test. Because the data were not normally distributed, differences of AMHlevel, FSH level, and AFC by age group were analyzed using the Kruskal-Wallis test and Mann-Whitney U test.Data were analyzed using the SPSS software package (SPSS, Chicago, IL).

The differences were considered significant at P<.05.

RESULTSThe correlation between the 3rd, 10th, 25th, 50th, 75th, 90th, and97th percentiles of AMH and age is demonstrated in Table 1 andFigure 1. The values presented were adjusted to obtain the minimaldeviation for the percentile curves; in other words, the data werenormalized to create the best fit to a smoothened curve. We foundthat the curves of AMH by age for the 3rd to 50th percentiles fitthe model and appearance of linear relation, whereas the curves of>75th percentiles fit cubic relation.

Table 2 shows serumAMH, baseline FSH levels, and AFC amongwomen of different age groups. There were significant differences inAMH, FSH levels, and AFC among women aged 24–33 years,34–38 years, and R39 years. The correlation of AMH and age

was significant (P<.001, r ! "0.15), albeit with a low correlationcoefficient. Higher correlation coefficients were seen between ageand AFC (r ! 0.24, P<.01) and FSH (r ! "0.19, P<.01).

Multivariate stepwise linear regression analysis of FSH, age,AFC, and the type of AMH kit as predictors of AMH level showedthat all variables were independently associated with AMH level, inthe following order: AFC, FSH, the type of AMH kit, and age(Supplementary Table 1). Using group linear regression we foundthat the regression line of AMH results by IBC was different fromthat of results by DSL. The vertical difference of the IBC AMHkit was 0.4 ng/mL higher than DSL (Fig. 2). The proportion ofwomen with very low AMH level (<0.35 ng/mL) ranged from2.9% at age <24 years to more than 40% at the age >44 years,suggesting decreased fertility with increasing age.

DISCUSSIONAntim!ullerian hormone level is a potential predictor for menopause,poor ovarian reserve, and premature ovarian failure (14, 33–40).Unlike FSH, AMH level is independent of the time of menstrualcycle (8). In this study, we produced AMH percentiles normogramsin a non-PCO infertile population. We found that the curves of AMHby age for the 3rd to 50th percentiles fit the model and appearance of

TABLE 2Serum AMH and baseline FSH levels and AFC among women of different age groups.

Parameter 24–33 y 34–38 y >39 yP value(95% CI)a

P value(95% CI)b

AMH level (ng/mL)c 2.1 (1.1–3.4) 1.6 (0.8–2.9) 1.1 (0.5–2.3) < .001(0.2–0.5)

< .001(0.2–0.5)

FSH level (IU/L)c 6.9 (5.5–8.3) 7.4 (6–9.4) 7.9 (6.2–10.6) < .01(0.4–0.9)

< .02(0.2–0.8)

AFC c 11 (8–16) 10 (6–13) 7 (4–11) .001(1–3)

< .001(2–3)

Note: CI ! confidence interval.a Age 24–33 y vs. age 34–38 y.b Age 34–38 y vs. age >39 y.c Median (interquartile range).


FIGURE 1

Correlation between the 3rd, 10th, 25th, 50th, 75th, 90th, and 97th percentiles of serum AMH level and age.


Fertility and Sterility! 2361

21

Uso de la AMH como Predictor de Exito o fracaso en las diferentes técnicas de la

Reproduccion asistida.

El envejecimiento ovárico se caracteriza por una respuesta disminuida a

Gonadotrofinas exógenas y bajas tasas de embarazo en los tratamientos de

Reproduccion asistida (3). Es importante identificar a las bajas respondedoras antes

de que entren a un tratamiento de reproducción asistida (TRA) así como también, es

necesario cuantificar la reserva ovárica para determinar que pacientes deben ser

excluidas del TRA.

AMH como predictor de número de Ovocitos Aspirados:

En un estudio, en el que Seifer y Cols 2002 (14) compararon AMH serica en 28

mujeres con menos de 6 ovocitos recuperados versus 79 mujeres con mas de 11

ovocitos recuperados para procedimiento de TRA de alta complejidad, se demostró que

existe una asociación entre AMH en día 3 y el número de ovocitos recuperados, siendo

la AMH directamente proporcional al número de ovocitos .

Grafico No. 11. Relación entre AMH y Respuesta Ovárica

Un estudio prospectivo con 119 pacientes en su primer ciclo de TRA, comparó la AMH

con el número de ovocitos aspirados y la variación de FSH/LH luego de la

administración de agonistas GnRH. Concluyo que "la pobre respuesta en IVF, indicativa

!11 retrieved oocytes is summarized in Table 1. Mean agewas similar among groups. Although mean ! SEM day 3serum FSH (5.9 IU/L ! 0.4 vs. 4.9 IU/L ! 0.2) and meanday 3 serum E2 (41 pg/mL ! 3 vs. 32 pg/mL ! 1) werestatistically significantly different (P".01 and P".003, re-spectively), the differences in their respective values werenot clinically significant. The maximum E2 levels reachedwere significantly greater in the high–oocyte number group(2,950 pg/mL ! 140 vs. 1,720 pg/mL ! 160; P".0001).Mean MIS concentrations were 1.0 ng/mL ! 0.4 vs. 2.5ng/mL ! 0.3, or a #2.5-fold greater concentration of MIS(P".006) between groups (Table 1).Correlation between serum MIS and other measures of

ovarian function demonstrated statistically significant in-verse relationships between MIS and day 3 E2 (r " $0.169,P".05) and FSH (r " $0.295, P".005). Statistically sig-nificant positive correlations between MIS and numbers ofoocytes retrieved (r " 0.522, P".001) and the maximumserum E2 concentration (r " 0.328, P".001) obtained duringovulation induction were noted.Furthermore, day 3 serum MIS, but not E2 or FSH, was

positively correlated with the number of mature oocytesultimately retrieved (Fig. 1). Although all correlations werestatistically significant, the MIS correlation (r " 0.48,P".0005) was considerably stronger than that of either ofthe other markers of ovarian reserve (i.e., E2 or FSH).

DISCUSSIONMullerian-inhibiting substance is a dimeric glycoprotein

and member of the transforming growth factor-# superfam-ily of growth factors. It is produced by ovarian granulosacells (2–5) and is noted in human serum from early adoles-cence through adulthood but disappears at the menopause(6, 7, 16). Mullerian-inhibiting substance follicular fluid lev-els from women undergoing retrieval for IVF have beenmeasured, demonstrating its presence in the preovulatoryfollicles of superovulated women (14).Our data demonstrate for the first time an association

between early follicular phase serum MIS and number ofretrieved oocytes, despite clinically similar day 3 serum FSHand E2 concentrations. Specifically, higher serum MIS con-centrations were associated with greater number of retrievedoocytes. Furthermore, day 3 serum MIS was associated withnumber of retrieved oocytes and number of mature oocytesdespite so-called normal-range day 3 serum FSH of "10IU/L. Serum MIS concentration may reflect the size of theprimordial follicle pool and hence, may provide a markerassociated with the anticipated number of oocytes to beretrieved after controlled ovarian stimulation for IVF. Itremains unclear what the relative contributions of the pri-mordial pool and the preantral and early antral follicles mayhave in determining the serum concentration of MIS on day3 of the cycle. Because MIS expression begins in the third

trimester of gestation (5), actually long before it can bedetected in serum, it is likely that MIS plays a significant rolein early follicular development at a time much sooner thanpreviously thought. Furthermore, MIS expression mostlikely continues in most, if not all, follicles after birth andwell before gonadotropin effects.Once ovarian cycles begin, however, serum MIS levels

vary slightly from a stable baseline value (8), presumably asa result of the stimulation of a small cohort of follicles andthe loss of MIS production as the corpus luteum is formed.Early follicular phase MIS levels result from the pool offollicles that began producing MIS in utero independently of

F I G U R E 1

Day 3 serum FSH, E2, and MIS levels are compared with thenumber of mature oocytes retrieved at mid cycle. The Pvalues confirm the significance of these relationships anddemonstrate that the factor with the highest correlation withnumber of oocytes is serum MIS concentration.

Seifer. Day 3 MIS and ovarian response. Fertil Steril 2002.

470 Seifer et al. Day 3 MIS and ovarian response Vol. 77, No. 3, March 2002

22

de una reserva ovárica disminuida, está asociada con concentraciones disminuidas de

AMH" y que el Pico de FSH/LH post Agonista GnRH no afecta los valores de AMH. (15)

Gráfico No. 12. Van Rooij et al 2002

Correlación entre numero de Ovocitos aspirados y niveles de AMH.

De manera similar, en otro estudio prospectivo, de 69 pacientes en día cinco del ciclo

menstrual, se obtuvo valores de FSH, AMH e Inhibina B, y se comparó con el número

de ovocitos obtenidos. Se demostró que la AMH es el marcador que mejor funciona de

los tres cuando se lo compara como marcador "único" y que la combinación de los 3

marcadores, mejora modestamente la capacidad de predicción. (16)

Finalmente, en otro estudio prospectivo observacional, con 356 mujeres en TRA de alta

complejidad que estaban siendo inducidas para un ciclo de FIV, se les midió AMH,

Inhibina B y FSH, antes de la inducción, y se correlaciono con el numero de ovocitos

aspirados y la presencia o no de embarazo. Se observó mayor correlación entre el

numero de ovocitos aspirados y la AMH que entre la Inhibina B y la FSH; sin embargo,

ninguno de los marcadores de manera individual sirvió como predictor de embarazo.

Pero al realizar una curva ROC para crear un Test de Reserva Ovarica computado,

combinando todas las variables, demostró ser superior a las 3 mediciones hormonales

por separado, tanto en la predicción de embarazo como en el número de ovocitos

aspirados. (28)

I.A.J.van Rooij et al.

Figure 1. Correlation of age (A), number of oocytes after ovum retrieval (B), cycle day 3 number of antral follicles (C), cycle day 3 E2 (D),cycle day 3 inhibin B (E) and cycle day 3 FSH (F) with AMH in IVF patients. R is Spearman’s correlation coefficient followed by theP-value.

Ovarian reserve comprises two elements: the size of thestock of primordial follicles and the quality of the oocytes(te Velde and Pearson, 2002). From the primordial folliclepool, primary follicles will start a maturation process anddevelop through secondary (preantral) follicles into the poolof antral follicles from which the monthly follicle to beovulated is selected (Fauser and Van Heusden, 1997). Inrodents, AMH is produced immediately after the transition of

3068

primordial to primary follicles, and AMH expression disappearswhen follicles either are selected for ovulation or becomeatretic (Baarends et al., 1995). In the human ovary, AMHprotein expression is also seen in granulosa cells of folliclesfrom the primary stage up to the larger antral stage whenfollicles have gained FSH dependence (Rajpert-De Meytset al., 1999). Since the size of the primordial follicle stock isdifficult to measure directly, a marker that reflects all numbers



ownloaded from

23

Tabla No. 3. Al-Azemi et Al. 2011. (28).

Table III shows that there were significant correlations betweendifferent variables (age, FSH, inhibin B and AMH) for number ofoocytes as well as number of embryos. The correlation betweenAMH and number of oocytes was the strongest (rs ! 0.502).

The results of the logistic regression analyses for the prediction ofpoor response (!4 oocytes) are given in Table IV. Univariate analysesshowed that age, FSH, inhibin B and AMH were significant predictorsfor poor oocyte yield. AMH presented the highest ROCAUC of 0.827,indicating a good discriminating potential for predicting poor ovarianresponse, followed by FSH with an ROCAUC of 0.721. In the multi-variate analysis, the variables age, FSH and AMH remained significantand the resulting model provided a high ROCAUC of 0.819.

ROC curve analysis facilitates the selection of cutoff values thatmaximize sensitivity, specificity and accuracy (Fig. 2). The ovarianreserve log model ROC curve for poor responders estimated thatan ORT value of 0.30 produced a maximized sensitivity of 76.8%and a specificity of 76.6%. (Table V). The results of univariate andmultivariate logistic regression analyses showed that age was theonly significant predictor for negative pregnancy outcome with anROCAUC of 0.610 (Table IV). None of the individual markers ofovarian reserve were able to predict pregnancy. However, addingthese endocrine markers to the pregnancy log model will increaseROC by only 0.023. The pregnancy log model ROC curve for negativepregnancy outcome estimated that a value of 0.73 produced a maxi-mized sensitivity of 62.5% and a specificity of 61.4% (Table V).Women with an ORT of ,0.3 have more than a 75% chance ofhaving their treatment cycle canceled, but a value over 0.73 indicatesa 38% chance of pregnancy. Figure 3 shows the relationship betweenthe log model values for no pregnancy and Fig. 3A number of oocytes;Fig. 3B oocyte yield per unit FSH dose. Both number of oocytes andoocyte yield per unit FSH dose were significantly correlated with logmodel for no pregnancy (r ! 20.217, P , 0.001 and r ! 20.367,P , 0.001, respectively).

DiscussionThis prospective study demonstrated that a derived multi-marker com-putation for measuring ORT was a good predictor for oocyte yield afterovulation induction and also for ongoing pregnancy. The analysisshowed that the ability of the derived ORT to predict pregnancy wasrelated to the inclusion of age in the ORT formula. The ability of thetest to predict pregnancy was relatively modest, which is unsurprisinggiven the large number of other variables that impact on chances ofongoing pregnancy after IVF and which are external to ovarianreserve. These include the effects of sperm quality, endometrial recep-tivity and other uterine factors. Both endocrine and ultrasound methodsof assessing ovarian reserve appear to measure the quantity of follicles inthe developing cohort rather than oocyte ‘quality’ (Broekmans et al.,2006). In a subfertile population, the ideal test would accuratelypredict oocyte quality as well as oocyte yield, with better ability to deter-mine the likelihood of pregnancy and live birth. ORT had the ability topredict chance of ongoing pregnancy.

The ability of the computed ORT to predict pregnancy outcome isfurther enhanced by inclusion of the oocyte yield per unit FSH dose, asshown in Fig. 3. This computation takes into account the finding thatpregnancy is less likely in those women who have poor oocyte yieldnotwithstanding treatment with high doses of FSH, representing themost gonadotrophin-resistant group of ‘poor responders’. Severalhormonal markers and ultrasound parameters have been used to esti-mate ovarian reserve and predict those with a poor chance of successin assisted reproduction techniques: these include age, FSH, LH, E2,inhibin B, AMH, ovarian volume and ovarian AFC. Others have advo-cated the use of dynamic tests using ovarian response to GnRH, FSHor clomiphene citrate to assess ovarian function (Coccia andRizzello, 2008).

AMH, produced by granulosa cells of pre-antral and small antralfollicles, has emerged as a useful marker of ovarian function. AMH

.............................................................................................................................................................................................

Table V Comparison of performance characteristics for poor responders (!4 oocytes) and for negative pregnancyoutcome.

Variable Cutoff value Sensitivity (%) Specificity (%) Correctly classified (%) LR1

Poor responders

Age in years 36 63.6 60.5 61.4 1.61

FSH (IU/l) 7.0 69.7 67.9 68.4 2.17

Inhibin B (pg/ml) 49.4 64.0 63.6 63.9 1.76

AMH (ng/ml) 1.36 75.5 74.8 75.3 2.99

OR log model 0.30 76.8 76.6 76.6 3.28

Negative pregnancy outcome

Age in years 35 61.8 53.4 59.5 1.33

FSH (IU/l) 6.8 53.4 52.4 52.6 1.12

Inhibin B (pg/ml) 53.2 50.0 49.6 49.7 0.99

AMH (ng/ml) 1.76 56.8 56.3 56.4 1.30

Pregnancy log model 0.73 62.5 61.4 62.2 1.62

LR+, likelihood ratio of a positive test ! Sensitivity/(12Specificity).

420 Al-Azemi et al. by guest on Septem

ber 5, 2012http://hum


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Comparación de la caracterización bioquímica de las bajas respondedoras (menor a 4 ovocitos) y pacientes con embarazos negativos.

En el 2010, Arabzadeh y Cols (37), demostraron también una correlación positiva entre

la AMH sérica basal y el número de ovocitos aspirados, pero además pudieron verificar

una relación con el porcentaje de ovocitos maduros. (Ver gráfico No. 14).

Gráfico No. 13. Arabezadeh et al. 2010. (37).

Correlación entre madurez ovocitaria y niveles de AMH.

Esta correlación ha sido confirmada por estudios mas recientes y mayor número de

pacientes, en donde ademas se especifica que la AMH es predictiva de la cantidad

ovocitaria pero no de la calidad ovocitaria, independientemente del tipo de

gonadotrofina utilizada (29)

24

AMH como indicador del Tipo de Protocolo de estimulación Ovárica a utilizarse.

Su confiabilidad para predecir el número de ovocitos aspirados (28, 29, 37), asi como

su habilidad para predecir extremos de respuesta ovárica, ya sea pobre respuesta o

exceso, (35, 38) y su estabilidad durante el ciclo menstrual (17,3) sugiere que la AMH

sea la candidata ideal para la individualización de las estrategias de estimulación

ovárica controlada. Es por eso que en el 2009 Scott M y Cols, (41) llevaron a cabo el

primer estudio prospectivo de cohorte con 538 pacientes en dos centros, en los que

programaron la estrategia de estimulación ovárica controlada de acuerdo al nivel de

AMH obtenido el mes anterior al tratamiento, clasificando los valores de AMH en

grupos de acuerdo a lo estipulado en la tabla No. 4

Tabla No. 4. Niveles de AMH y protocolos de Estimulación ovárica.

Nivel de AHM (ng/ml)

Nivel AMH (pmol/l)

Categoria Clinica

Estimulacion con FSH (Gonal F)

Inhibicion hipotalamica.

Menor a 0.139 Menor a 1 Minima 375 UI / ciclo natural modificado

Antagonista.

0.140-0.69 1-5 Reducida 300- 375 UI Agonista /Antagonista

o,7-2,09 5-15 Normal 225 UI Agonista

Mayor a 2,1 Mayor 15 Alta 150 Agonsita / Antagonista.

En este estudio se confirmó que:

• Las mujeres con AMH “mínima” tienen una reserva ovárica disminuida y que el

pronostico para FIV es malo, sin importar el tipo de estimulación utilizado.

• En mujeres con AMH “reducida” la respuesta ovárica es baja, independientemente del

esquema utilizado. Sin embargo, el uso de antagonistas redujo la duración de los días

de estimulación, que se tradujo en mayores tasas de cancelación pero también en

mayor tasa de embarazo. No debe olvidarse, que los síntomas depresivos y

disconfort del paciente con el uso de antagonistas es significativo. Por lo que en este

grupo, debería llevarse a cabo mas estudios.

• Mujeres con AMH “normal” tienen una buena respuesta al esquema planteado

25

• En mujeres con AMH “alta”, el uso de antagonistas demuestra mayor efectividad y

seguridad.

AMH, una hormona estable interciclo e intraciclo.

Se ha demostrado una mayor consistencia "ciclo a ciclo" con AMH, comparada con

otros marcadores de Función Ovárica como Inhibina B, Estradiol y FSH, en 47

mujeres infértiles normo-ovulatorias comparando todos estos parámetros con conteos

de folículos antrales tempranos por Ultrasonido en día 3, durante 3 ciclos consecutivos.

Por lo que puede ser considerada un marcador de potencial de fertilidad confiable y

costo efectivo, porque la medición de una única hormona parece suficiente para este

propósito (17) (ver gráfico No. 15)

26

Gráfico No. 14. Fanchin et al. 2005. (17). Box Plot y Whiskers plot, comparando los diferentes parámetros con el conteo antral folicular, los limites superiores e inferiores de cada caja representan los centiles 25 y 75 respectivamente. Los limites de los Whiskers, r e p r e s e n t a n l o s c e n t i l e s 9 0 y 1 0 respectivamente. y los valores superiores al percentil 90 e inferiores al percentil 10 están representados con puntos.

Como se dijo anteriormente, se ha

comprobado que los n i ve les de AMH

permanecen relativamente constantes durante la

fase folicular y todo el ciclo menstrual. Lo que no

sucede con la FSH, Inhibina B y Estrógenos. (18,

15). Ver gráfico No. 4.

En condiciones donde la FSH está

suprimida, como en el embarazo, los niveles de

AMH se mantienen constantes (21)

En un estudio de 24 mujeres con ciclos

regulares, se midió HAM en plasma, durante

ciclos espontáneos y estimulados con FSH. Se

Concluye, que los niveles de HAM no variaban

durante la fase folicular del ciclo menstrual

natural, pero que con la administración de FSH

exógena, se produjo una reducción significativa

de HAM, probablemente secundaria al efecto de

la gonadotrofina en el desarrollo folicular. (19)

Uso de la AMH durante un ciclo de estimulación.

Durante la estimulación Ovárica, todos los folículos antrales pequeños, son llevados

a estadio preantral, por lo que la AMH puede dar una idea de la dinámica folicular

durante el ciclo de estimulación (3), ya que los niveles de AMH caen significativamente

Results

Median age of participants was 33 years (range, 25–40),BMI was 20.7 kg/m2 (range, 18.2–24.8) and first and second

menstrual cycle lengths were similar at 28 days (range,25–34). The data distribution of serum hormone levels andof the number of early antral follicles on cycle day 3 duringthe three consecutive menstrual cycles is depicted in Figure1. As shown, for cycles I, II and III, median serum AMHlevels were 0.93 ng/ml (range, 0.24–6.40), 0.95 ng/ml (range,0.24–7.08) and 0.81 ng/ml (range, 0.24–5.11), respectively.Median serum inhibin B levels were 88 pg/ml (range,30–182), 86 pg/ml (range, 15–196) and 85 pg/ml (range,15–138), respectively. Median serum E2 levels were28 pg/ml (range, 15–111), 31 pg/ml (range, 15–206) and32 pg/ml (range, 15–109), respectively. Median serum FSHlevels were 7.7mIU/ml (range, 3.6–19.3), 6.8 pg/ml (range,2.9–18.3) and 7.8 pg/ml (range, 4.3–16.1), respectively.Median counts of early antral follicles (2–12mm) were 11(range, 1–28), 12 (range, 2–32) and 11 (range, 1–27),respectively. The longitudinal differences among serumAMH, inhibin B, E2, FSH and follicle measurements oncycles I, II and III did not reach statistical significance.During the three consecutive menstrual cycles, the number ofantral follicles exceeded, in a small cohort of participants(n ! 5), the threshold value reported in the definition of mul-tifollicular ovaries as seen in polycystic ovary syndrome, i.e.24 follicles (Rotterdam ESHRE/ASRM-sponsored PCOSConsensus Workshop Group, 2004). Conversely, thisphenomenon was not observed in more than one cycle perpatient.

During the three cycles, serum AMH levels were positivelycorrelated with early antral follicle counts (r ! 0.80,P , 0.0001; r ! 0.59, P , 0.0001; and r ! 0.71, P , 0.0001,respectively) and with inhibin B (r ! 0.32, P , 0.03; r ! 0.28,P , 0.05; and r ! 0.45, P , 0.001, respectively) and tended tobe negatively correlated with FSH (r ! 20.28, P , 0.05;r ! 20.28, P , 0.06; and r ! 20.46, P , 0.001, respect-ively). Serum E2 levels did not correlate significantly with anyother variable during the three observation cycles. Similarly,menstrual cycle lengths, BMIs and aetiologies of infertilitywere not significantly related to hormonal and ultrasonographicdata. As expected, patients’ ages were negatively correlatedwith serum AMH levels during the three consecutive menstrualcycles (r ! 20.32, P , 0.03; r ! 20.35, P , 0.02; andr ! 20.30, P , 0.04, respectively), but did not show anysignificant relationship with the remaining hormonal and ultra-sonographic parameters.

Data on ICC values and the number of repeated measure-ments to achieve satisfactory reliability of the mean aresummarized in Table I. As shown, ICC values for AMHwere significantly higher than for inhibin B (P , 0.03), E2

(P , 0.0001), FSH (P , 0.01) and early antral follicle count(P , 0.001), and required only one measurement to achievesatisfactory reliability of the mean.

Discussion

The present study aimed at estimating the reproducibility ofrepeated serum AMH measurements in consecutive menstrualcycles and comparing it with the intercycle reproducibility ofother putative markers of the ovarian follicular status. Some

Figure 1. Box-and-whiskers plot depicting serum AMH, inhibin B,E2 and FSH levels, and early antral follicle (2–12mm in diameter)counts on day 3 during three consecutive menstrual cycles. Horizon-tal lines inside the boxes represent median levels. Upper and lowerlimits of the boxes and whiskers represent the 75th and 25th centilesand 90th and 10th centiles, respectively. Values outside the 90thand 10th centile limits are represented as dots. Note that longitudi-nal differences from one cycle to another did not reach statisticalsignificance for any variable.

AMH measurements suggest multi-staged follicular secretion

925

27

desde el día 3, en que se administra FSH, y el día en que se administra la hCG,

"probablemente debido a la dramática disminución en el numero de folículos antrales

pequeños a causa de la Estimulación ovárica controlada" (22, 29).

En un estudio retrospectivo, se obtuvo una sensibilidad del 87% y una especificidad del

64% para la AMH, en la predicción de cancelación del ciclo, con un valor de corte de

0.2 ng/ml. (34).

En la misma línea, en un estudio que incluyó a 48 mujeres en TRA, a quienes se les

midió la HAM en un día aleatorio del ciclo, La Marca y cols (35), ratificaron el uso de

AMH como predictor de pobre respuesta, mostrando una sensibilidad del 80% y una

especificidad del 93% cuando es menor a 0.75 ng/ml. Concluyeron que las mujeres en

el cuartilo más bajo fueron las de mayor edad y requirieron una mayor dosis de FSHr.

Posteriormente, una revisión sistemática (38), confirmó que la AMH podría ser un test

útil en la predicción de una pobre respuesta, cancelación de ciclo y también de

hiperestimulación ovárica.

Actualmente se publicó un ensayo retrospectivo cuya intención fue evaluar la

asociación entre AMH sérica y folicular, con la respuesta ovárica, calidad embrionaria y

tasa de embarazo, luego de la estimulación con dos tipos diferentes de gonadotrofinas,

(hMG altamente purificada y FSH recombinante). (29) En el mismo, se analizaron los

datos de 731 pacientes normogonadotróficas durante una estimulación ovárica con

protocolo largo de GnRH y las dos gonadotrofinas antes descritas. El análisis de los

datos arrojó como resultado una correlación positiva entre la AMH serica (al inicio y al

final del ciclo de estimulacion) y los cambios el estradiol, andrógenos y progesterona, lo

que se sugirió que la AMH nos puede dar una idea de la actividad esteroideogénica de

la cohorte folicular durante un ciclo de estimulación. Por otro lado, el número de

Embriones de Alta calidad, no tuvo correlación con la concentración de AMH basal.

Además, se observó que la concentración basal de AMH podría ser predictiva de la

necesidad de incremento o disminución de dosis de Gonadotrofina en día 6, por lo que

podría servir como marcador para la personalización de su dosificación, y así evitar

cancelaciones de ciclo ya sea por pobre o excesiva respuesta.

Una revisión sistemática del 2012, contando con todos los resultados favorables

reportados, propone que una pobre respuesta se puede asociar a niveles de AMH

menores a 1 ng/ml, una respuesta normal a niveles de 1-4 ng/ml y una excesiva

respuesta con valores mayores a 4 ng/ml. (32)

28

AMH como Predictor de Exito en un TRA.

Clivaje:

En el 2011, Irez y Cols. estudiaron a 160 mujeres infértiles en TRA con ICSI. En este

estudio se midió y categorizó AMH y demás parámetros, además morfología ovocitaria,

porcentaje de MII, clivaje, características embrionarias y tasas de embarazo. Entre los

resultados obtenidos se vio una correlación entre clivaje temprano y niveles de AMH

entre 1.4 ng/ml y 4.83 ng/ml. (36)

Embarazo:

A pesar de que hay un estudio del año 2006 que demuestra que los niveles de AMH

en dia 3, son mayores en pacientes que si se embarazaron luego de un tratamiento de

FIV, (23) en este estudio no se relacionó el número de ovocitos obtenidos, lo que puede

ser la causa de los altos niveles de AMH y embarazo (3). En el trabajo de Irez y Cols en

el 2011 (36) se intentó hacer una similar asociación con las tasas de implantación, pero

para el análisis no se tomaron en cuenta múltiples variables. Otro estudio que también

logró una correlación (aunque no significativa) de AMH y embarazo, indicó que un

valor de AMH mayor a 2,7 ng/ml se asocia a tasas mas altas de implantación y

embarazo. (38)

Pero, ya en el 2012 en varios trabajos con mayor número de pacientes y con mejores

diseños, las tasas de embarazo no difirieron entre pacientes con diferentes niveles de

AMH (29, 32) . Ver gráfico No. 16

Gráfico No. 15. Ankaert et al. 2012. (29)

Curva ROC que muestra los diferentes protocolos de estimulacion y embarazo. La linea diagonal es la referencia para no discriminacion (AUC = 0,5)

(AUC ! 0.609 and 0.546 in the HP-hMG and rFSH groups,respectively), as shown in Fig. 3.

DiscussionThis study confirms that the serum AMH concentration during COSreflects the steady decline in the AMH-secreting follicle pool(Fanchin et al., 2003b, La Marca et al., 2004, Lee et al., 2010), as asignificant gradual decrease of serum AMH was noticed in both theHP-hMG and rFSH treatment groups. The lower decline in serumAMH and the higher AMH concentration in FF at oocyte retrieval inthe HP-hMG group compared with the rFSH group can be readilyexplained by the less pronounced follicle growth observed duringthe initial stimulation and the lower number of follicles/oocytesretrieved after stimulation with HP-hMG (Nyboe Andersen et al.,2006; Smitz et al., 2007).

The positive correlations between the serum concentrations ofAMH and estradiol and androgens, measured during gonadotrophinstimulation, and with progesterone measured at oocyte retrievalmay suggest that the AMH concentration after pituitary down-regulation reflects the capacity of a follicle pool to become steroido-genically active after stimulation and the luteinization potential of theselected cohort. The stronger correlation between serum AMH atthe start of the stimulation and the serum estradiol concentrationon stimulation day 6 in the rFSH group compared with the HP-hMGgroup may reflect the early estrogenization of a larger fraction of fol-licles recruited in the rFSH group (Nyboe Andersen et al., 2006; Smitzet al., 2007). Also, the apparent difference between the treatmentgroups regarding the correlation between serum AMH and the

periovulatory progesterone concentration could imply a difference inthe number of recruitable follicles achieving the pre-ovulatory stageas serum progesterone concentration at the end of the follicularphase has been shown to be related to FSH exposure and thenumber of growing follicles (Ubaldi et al., 1996; Fleming and Jenkins,2010). In both treatments, there was a positive correlation betweenAMH in FF and inhibin B in FF supporting the view that the inhibinB concentration in FF reflects the quantity of immature granulosacells in the small follicle pool (Groome et al., 1996; Welt et al., 1997).

The patients included in the present study were relatively young, inthe narrow range between 21 and 37 years of age, and the observedinverse correlation between age and the serum concentration of AMHwas weaker than previously described (van Rooij et al., 2005, Tremel-len et al., 2005; Seifer et al., 2011; Nelson et al., 2011). Previousstudies have shown that basal AMH and AFC assessed during theearly follicular phase are highly correlated (van Rooij et al., 2002; deVet et al., 2002; Fanchin et al., 2003a; Eldar-Geva et al., 2005), andboth factors are considered to have a similar clinical value for the pre-diction of poor or excessive ovarian responses (Broer et al., 2009,2010, 2011; La Marca et al., 2010). The present analysis verified thestrong positive relationship between the number of oocytes retrievedand the serum AMH concentration prior to, during and at the end ofthe stimulation in both treatment groups. The finding that AMH wasmore strongly correlated with the number of oocytes retrieved thanwas AFC may be explained by the fact that the AFC data in thepresent study were derived from a large multicentre trial, while thestudies included in the meta-analyses by Broer et al. (2009, 2011)were single-centre studies with potential less variation in theoperator-dependent AFC assessments.

In line with the vast majority of published studies evaluating thevalue of AMH as a predictive marker in ART treatment (reviewedby Broer et al., 2010; La Marca et al., 2010), this study demonstratedthat serum AMH is a predictive factor of oocyte quantity rather thanquality, irrespective of the gonadotrophin preparation used. Hence,the ROC curve analyses indicated that the AMH concentration atthe start of the stimulation was a good predictor of poor as well asexcessive ovarian response in both treatment groups, while thenumber of TQEs (when accounting for the number of oocytesretrieved) and ongoing pregnancy rates were not different betweenpatients with high and low basal AMH concentrations.

It has been suggested previously that the FF AMH concentration atoocyte retrieval, but not the serum AMH concentration, is positivelyassociated with embryo implantation and ongoing pregnancy rates(Fanchin et al., 2007). However, the findings of the present study indi-cated a strong correlation between the FF AMH concentration and theserum AMH concentration on the last stimulation day which suggeststhat the FF AMH level reflects the circulating AMH level, i.e. the wholecohort of AMH-secreting antral follicles, and not the specific AMHproduction of the recruited large follicle in which AMH expression isconsidered to be undetectable (Weenen et al., 2004). This impliesthat embryo quality may not be directly related to the FF AMHlevel at oocyte retrieval. The lack of a significant associationbetween serum AMH and pregnancy rate in the present study is inaccordance with observations in several earlier studies (van Rooijet al., 2002; Penarrubia et al., 2005; Ficicioglu et al., 2006; Smeenket al., 2007). So far, the attempts to identify cut-off levels for serumAMH that are able to distinguish between pregnancy and non-

Figure 3 ROC curve analysis showing the predictive value of serumAMH at the start of the stimulation for ongoing pregnancy in patientstreated with HP-hMG or rFSH in the long agonist protocol. The diag-onal line is the reference line of no discrimination (AUC ! 0.5).

Clinical value of AMH in the long GnRH agonist protocol 1837

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29

Uso de la AMH en Patologías relacionadas con TRA.

Síndrome de Ovario Poliquístico:

Debido a que el nivel de AMH, se puede utilizar como un marcador del numero de

folículos en crecimiento, fue lógico pensar que podría tener su utilidad en el Síndrome

de ovarios Poliquísticos, en el cual la cohorte de folículos está aumentado, a causa de

una falla en la selección del folículo dominante, lo que provoca anovulación, lo que a su

vez provocaría acumulación de folículos antrales pequeños y por ende, aumento de la

AMH. (3) Además, se ha comprobado que la AMH disminuye la sensibilidad de los

folículos a la FSH (9), lo que contribuiría al desajuste en la selección folicular en el

Síndrome de Ovarios Poliquísticos y a la disminución en la Producción de Estrógeno

En mujeres con PCOs, los niveles de AMH varían de acuerdo a la presencia o ausencia

de hiperandrogenismo, teniendo, más elevado su valor aquellas mujeres

hiperandrogénicas. (24)

HAM y Síndrome de Hiperestimulación Ovárica:

Una respuesta ovárica excesiva durante un ciclo de estimulación ovárica controlada

puede inducir síndrome de Hiperestimulación Ovárica, entidad que es potencialmente

mortal para la madre (25). Ademas podría provocar una disminución de la taza de

embarazo debido daño ovocitario producido por niveles suprafisiológicos de hormonas,

mala calidad embrionaria y disminución de la receptibilidad endometrial (27). Por lo

tanto, el control y la prevención de una respuesta ovárica exagerada, mejoraría la

seguridad, éxito y costos en los tratamientos de reproducción asistida. De acuerdo con

esto, en el 2011 se publica un meta-análisis (26), donde se seleccionanron 14 de 170

estudios y se evidenció que tanto el conteo antral aumentado como la AMH elevada

tienen una precisión similar para predecir una respuesta ovárica excesiva en TRA de

alta complejidad. De ahí, que el primer factor a evaluar en este aspecto es la reserva

ovárica y debido a que la AMH es una hormona “eje-independiente” que puede ser

medida en cualquier día, se la considera en extremo útil, ya que confiere libertad tanto

al paciente como al médico, ayuda a la personalización del protocolo de estimulacion

Ovárica, y en caso de decidirse por la aspiración, permite medidas profilácticas como

la administración de albúmina. La limitación de este estudio fue que no se pudieron

emitir puntos de cohorte en la AMH dada la heterogeneidad de las pruebas utilizadas

para su medición. 30

Material y Métodos.

Diseño

• Enfoque: Descriptivo, Observacional, Exploratorio de tipo Cuali-Cuantitativo-

• Temporalidad: Transversal.

• Población: Médicos especialistas en Fertilidad asociados a SAMER (Sociedad

Argentina de Medicina Reproductiva) y Red Latinoamericana de Reproducción

Asistida.

• Muestra: Médicos que accedan a la realización del Cuestionario propuesto. (Muestreo

Accidental).

Técnicas e Instrumentos: Aplicación de una encuesta mediante Cuestionario

anónimo, de opción múltiple con respuestas no mutuamente excluyentes. Dicho

cuestionario fue probado mediante un test piloto y adecuado para su uso.

Dado el muestreo no probabilístico, ya que las personas encuestadas fueron incluidas

en la muestra por estar en tiempo y forma dentro del grupo a muestrear, se propuso

dos modalidades de recolección de datos:

-Presencial: El investigador esta presente durante el desarrollo del Cuestionario y estaá

accesible a aclarar cualquier duda acerca de las preguntas y acápites expuestos.

-A distancia (Via Correo Electrónico): En caso de que el profesional no accediera por

falta de tiempo u otro motivo a la entrevista personal, se procedió a enviar el

Cuestionario por Correo electrónico, y responder preguntas e inquietudes por este

mismo medio.

Posibles Sesgos: La mayoría de los médicos que respondió lo hizo en forma online,

por lo que pudo haber quedado excluido un grupo de médicos que no utilizan

computadora, o que no tuvieron tiempo de responder la entrevista en su momento.

Tendencia: Solo se encuestó o a médicos que están asociados a SAMER y Red

Latinoamericana de Reproduccion Asistida.

31

Análisis de los datos.

Los datos recabados de las encuestas fueron volcados en una planilla de datos en

Microsoft Excel, para su posterior procesamiento y análisis con programa estadístico

SPSS.

Para el análisis específico de los datos, se trabajó con variables cualitativas con

frecuencias y porcentajes. Para las variables cuantitativas se utilizaran medidas de

tendencia central (promedio) y medidas de dispersión (desvío estándar).

Algunas variables, cuyas respuestas fueron tomadas de forma abierta en una primera

instancia, luego se categorizaron o agruparon para su mejor interpretación.

Luego, en base a los objetivos planteados se aplicaron los test estadísticos

correspondientes según la naturaleza de los datos obtenidos.

Para el análisis estadístico se utilizaron los siguientes programas:

- Microsoft Office Excel.

- SPSS versión 11.5

- SAS versión 9.1

Se utilizaron los siguientes test:

- Prueba de la probabilidad exacta de Fisher

- Estadística Chi-cuadrado de Pearson

Se consideraron estadísticamente significativas las pruebas de hipótesis con valores de

p asociados inferiores a 0,05 (p<0,05).

Las proporciones se calcularon como: casos/total de la muestra. Se aplicaron IC 95%

(intervalos de confianza del 95%) de la proporción para ver como esa proporción se

podría presentar en la población general.

32

Resultados. Muestra: 50 médicos especialistas en Medicina Reproductiva, asociados a SAMER

accedieron a responder el cuestionario. La muestra presentó una Edad promedio de 48

± 11,1 años, con 18± 10,6 años promedio de experiencia en Medicina Reproductiva y

que en promedio reciben 30 primeras consultas por fertilidad / mes. El 80% de los

encuestados atiende en Centros dedicados exclusivamente a Fertilidad, mientras que

el 20% restante, lo hace en su consultorio en Particular. El 68% recibe sus honorarios

en forma particular y el 32% restante, trabaja con obras sociales o Pre-pagas.

Distribución de las Edades de los Participantes.

Distribución de los Años de Experiencia de los Participantes.

Respuestas fines de agosto

Cosas que faltaban:Página 32: Gráficos (todas variables continuas)GRAFICOS DE EDAD- AÑOS DE EXPERIENCIA- CONSULTAS MENSUALES

Gráfico Nº 1: Distribución de las edades de los participantes

Edad en años

66 - 73

60 - 66

53 - 60

47 - 53

40 - 47

34 - 40

28 - 34

Ca

ntid

ad

de

pa

rtic

ipa

nte

s

14

12

10

8

6

4

2

0

Desv. típ. = 11,10

Media = 48

N = 50,00

(A modo de comentario te cuento que este es un gráfico histograma, que si bien es parecido al gráfico de barras se usa para variables continuas, y el de barras se usa para variables discretas que serían los %) Muestra la distribución de las edades, y arma las barras de forma automática.

Gráfico Nº 2: Distribución de los años de experiencia (que viene tratando a pacientes con problemas de fertilidad)

Años tratando problemas de fertilidad

36 - 43

30 - 36

24 - 30

18 - 24

12 - 18

6 - 12

0 - 6

Ca

ntid

ad

de

pa

rtic

ipa

nte

s 14

12

10

8

6

4

2

0

Desv. típ. = 10,63

Media = 18

N = 50,00

Respuestas fines de agosto

Cosas que faltaban:Página 32: Gráficos (todas variables continuas)GRAFICOS DE EDAD- AÑOS DE EXPERIENCIA- CONSULTAS MENSUALES

Gráfico Nº 1: Distribución de las edades de los participantes

Edad en años

66 - 73

60 - 66

53 - 60

47 - 53

40 - 47

34 - 40

28 - 34

Ca

ntid

ad

de

pa

rtic

ipa

nte

s

14

12

10

8

6

4

2

0

Desv. típ. = 11,10

Media = 48

N = 50,00

(A modo de comentario te cuento que este es un gráfico histograma, que si bien es parecido al gráfico de barras se usa para variables continuas, y el de barras se usa para variables discretas que serían los %) Muestra la distribución de las edades, y arma las barras de forma automática.

Gráfico Nº 2: Distribución de los años de experiencia (que viene tratando a pacientes con problemas de fertilidad)

Años tratando problemas de fertilidad

36 - 43

30 - 36

24 - 30

18 - 24

12 - 18

6 - 12

0 - 6

Ca

ntid

ad

de

pa

rtic

ipa

nte

s 14

12

10

8

6

4

2

0

Desv. típ. = 10,63

Media = 18

N = 50,00

33

Situaciones ante las cuales los profesionales recomiendan solicitar AMH para

evaluar la reserva Ovárica en una paciente Infértil.

De todos los médicos encuestados, el 88% recomienda pedir AMH en alguna

circunstancia para medir la Reserva Ovárica, mientras que el 12% de ellos, No

recomienda bajo ninguna circunstancia pedir AMH para evaluar la reserva ovarica.

En términos generales, las circunstancias bajo las cuales recomiendan solicitar AMH

para evaluar la reserva Ovárica fueron:

88%

12%

Recomienda pedir AMH En alguna CircunstanciaNunca recomienda pedir AMH Nunca

34

El 62% de los participantes señaló que solicita AMH cuando hay una sospecha clínica

de Falla Ovárica Precoz. El 38% indicó que recomienda solicitar a quienes ya han

tenido una mala respuesta en una estimulacion Previa. El 36% de los encuestados

manifestó que se debería solicitar a todas las pacientes mayores de 35 años, y el 30%

recomendó solicitarla a pacientes con FSH entre 12,5-20 UI. Cuando se cruzó las

respuestas por edades (mayores y menores de 50 años), o de acuerdo a como reciben

sus honorarios (por prepaga o de manera privada), el orden de frecuencia no variaó

notablemente. Sin embargo cuando se comparó de acuerdo a los años de experiencia

del participante se observó que mas del 35% de aquellos con experiencia menor a 10

años recomiendan medir AMH a pacientes con FSH mayor a 20 UI y solo el 23% de

aquellos que tienen 10 o mas años de experiencia hace esta misma recomendación;.

Pero en base a la evidencia muestral y con un nivel de significación del 95% se

concluye que tampoco existen diferencias estadísticamente significativas entre los años

de experiencia y el hecho de medir o no el AMH en pacientes con FSH mayor de 20UI

(p=0,47).

35

Aquellos médicos participantes que no recomiendan solicitar AMH para medir la

reserva ovárica, utilizan los siguientes parámetros para obtener este dato:

Obteniendo la totalidad de recomendaciones, el Recuento de folículos antrales,

seguido por FSH, luego estradiol Basal, y por ultimo LH.

Otras circunstancias en las cuales recomiendan medir AMH para evaluar Reserva

Ovárica en pacientes con Infertilidad.

En una primera instancia las preguntas fueron abiertas para que el medico pudiera explayarse sobre la respuesta / recomendación. El análisis de los datos se realizó mediante categorización de respuestas similares.

Las Recomendaciones de los especialistas encuestados son:

• Previo y Posterior a cualquier Cirugía Ovárica o Anexial

• Antecedente de Endometriomas.

• Antecedente de Pubertad Precoz.

0%

25,00%

50,00%

75,00%

100,00%

16,67%

33,33%

50,00%

100,00%

Recuento de Foliculos Antrales por UltrasonidoFSH basalEstradiol BasalLH

36

• Antecedentes Familiares de Falla ovárica precoz.

• Previo y post Quimioterapia / Radioterapia.

• Deseo de preservación de fertilidad mediante criopreservación de ovocitos /

embriones.

• Deseo expreso de la paciente.

Recomiendan los Reproductólogos solicitar AMH para predecir el Número de

Ovocitos a recuperar, en un procedimiento de alta complejidad?.

El 68% de los médicos participantes si recomiendan determinar la AMH en por lo

menos alguna circunstancia, mientras que el 32% definitivamente no recomienda

solicitar AMH. Estos datos, no varían significativamente si se los cruza por edad de los

médicos o experiencia en fertilidad. Sin embargo, cuando se analizó la forma en que

obtienen sus honorarios, como demuestra el gráfico a continuación se denotó

claramente que la mayor parte de los médicos que no recomiendan AMH, reciben sus

honorarios de manera particular, mientras que la mayor parte de los que SI

recomiendan medir esta hormona, reciben sus honorarios mediante Prepaga / obra

social. En base a la evidencia muestral y con un nivel de significación del 95% se

concluyó que existen diferencias estadísticamente significativas entre los médicos que

recomiendan y no recomiendan dosar AMH con respecto a la forma como perciben sus

honorarios (p=0,009).

68%

32%

Si Piden Por algun MotivoNO piden bajo ninguna circunstancia

37

Del 68% de encuestados que si recomendó solicitar AMH para poder predecir el

número de ovocitos a recuperar, las situaciones mas frecuentemente mencionadas

fueron:

1. Cuando la FSH basal esta elevada

2. Aquellas pacientes que han tenido una baja respuesta a un ciclo previo

3. Bajo conteo de Folículos Antrales

0%15%30%45%60%75%90%

105%120%135%150%

No recomiendan Si recomiendan

35%75%

65%

25%

honorarios mediante prepaga /OS. NO recibe honorarios mediante prepaga /OS

Cuando la FSH basal Esta Elevada

Antecedente de baja respuesta a un ciclo Previo

Si es que el Conteo de Foliculos Antrales es Bajo

Siempre previo a un ciclo de Estimulacion

Solo si la paciente es mayor a 35 años.

Cuando tiene estrogenos Elevados.

Cuando Inhibina B esta disminuida.

Cuando tiene estrogenos Disminuidos

0% 4% 9% 13% 17% 21% 26% 30%

38

Recomienda los especialistas guiar el Protocolo de estimulacion en base a los

niveles de AMH?

El 50% de los médicos participantes recomienda guiar el protocolo de estimulacion en

base a los niveles de AMH y el 50% restante no lo recomienda. Con una confianza del

95% podemos concluir que el verdadero porcentaje de médicos que recomienda guiar

el protocolo de estimulacion en base a los niveles de AMH se encuentra entre 46% y

74%. Y esta recomendación no parece estar influenciada ni por la edad del

participante, experiencia, lugar de trabajo o la forma de recibir sus honorarios.

Qué protocolo se recomienda ante una AMH alta con todos los otros parámetros

normales?

El 54% de los participantes recomienda un protocolo para altas respondedoras, el 40%

de los participantes no toma en cuenta el valor de AMH para guiar su protocolo de

estimulacion y el 6% restante recomienda un protocolo para bajas respondedoras.

SI50%

NO50%

Protocolo para altas respondedoras

Protocolo para bajas Respondedoras

No Guia el Protocolo en base a AMH

0% 15% 30% 45% 60%

39

Qué protocolo se Recomienda en caso de Tener una AMH baja o muy baja?

En este caso, el 80% de las respuestas se refirió a protocolos para baja respuesta y

solo el 14% no modifica el Protocolo.

Recomiendan los especialistas solicitar AMH durante un ciclo de estimulacion?.

Como podemos ver la mayor parte de los participantes NO recomienda solicitar AMH

durante un ciclo de estimulación debido a que: La solicita antes del Ciclo; con ese dato

no puede variar la conducta terapéutica; falta evidencia científica que lo recomiende,

porque nunca lo ha hecho o por que le basta con los demás marcadores de reserva

ovárica. Nótese que las preguntas en una primera instancia fueron abiertas para que el medico pueda

explayarse sobre la respuesta; para analizarlas se procedió a categorizar dichas respuestas en base a

sus similitudes.

Protocolos para baja respondedora.

no modifica el protocolo

DHEA previo al proximo protocolo.

Ciclo natural.

0% 20% 40% 60% 80%

2%

5%

14%

80%

SI6%

NO94%

40

Recomiendan los especialistas solicitar AMH a pacientes en quienes sospecha

de un Síndrome de Ovario Poliquístico?.

El 60% de los participantes NO recomienda solicitar AMH cuando se sospecha de

Síndrome de Ovario Poliquístico. Con una confianza del 95% podemos concluir que la

verdadera proporción de médicos que NO recomienda utilizar AMH cuando sospecha

de Síndrome de Ovario Poliquístico, se encuentra entre 46% y 74%. (Proporción

0,60----- IC 95% (0,46; 0,74)

Cuando se cruzaron los datos por edad, experiencia y forma de recibir los honorarios,

se observó que continúa la misma tendencia. Sin embargo al comparar los datos, con

el lugar de atención, se puso en evidencia que la mayor parte de los médicos que

atienden en su consultorio no recomiendan solicitar AMH cuando sospechan de SOP,

mientras que la mayor parte de médicos que atienden en un instituto dedicado

exclusivamente a la fertilidad, si recomiendan solicitar AMH cuando sospechan de SOP.

En base a la evidencia muestral, con un nivel de significación del 95% se concluyó que

la diferencia en esta

a s o c i a c i ó n e s

e s t a d í s t i c a m e n t e

significativa (p=0,03)

SI40%NO

60%

0%

25%

50%

75%

100%

Atiende En un Instituto Atiende en Su consultorio

90%

48%

10%

53%

De acuerdo al Lugar de Atencion

SI NO

41

Recomiendan los reproductólogos Solicitar AMH en pacientes con Riesgo de

Síndrome de Hiperestimulación Ovárica?.

En esta muestra, solo el 50% de los participantes si recomienda determinar AMH en

pacientes con riesgo de Síndrome de Hiperestimulación ovárica (SHEO). Con una

confianza del 95% podemos concluir que el verdadero porcentaje de médicos que

recomienda determinar AMH en pacientes con riesgo de síndrome de SHEO se

encuentra entre el 46% y 74%. Proporción=0,50-----IC 95% (0,36; 0,64)

Al cruzar estas respuestas con los datos de filiación, no se encuentra que existan

variaciones por edad, años de experiencia ni la forma en como obtiene sus honorarios.

Pero esto no sucedió cuando se compararon las respuestas con el lugar de atención,

ya que aparentemente aquellos que trabajan en su consultorio, parecen recomendar

menos la determinacion de AMH comparado con médicos que trabajan en institutos

dedicados exclusivamente a la Fertilidad. En base a la evidencia muestral y con un

nivel de significación del 95% se concluyó que tampoco existen diferencias

estadísticamente significativas entre el lugar de atención y la recomendación de

solicitar AMH a pacientes con riesgo de síndrome de Hiperestimulación Ovárica

(p=0,15).

SI50%

NO50%

TOTAL

0%

25%

50%

75%

100%

Trabaja en Un instituto Trabaja en Su Consultorio

70%45%

30%55%

SI NO42

Consideran los especialistas que una AMH aumentada puede predecir un

Síndrome de Hiperestimulación Ovárica (SHEO) incluso con marcadores

hormonales normales, y ecografía sin alteración?

Un poco más de la mitad (56%) de los encuestados si piensan que solo una AMH

aumentada, puede predecir un SHEO. Con una confianza del 95% podemos concluir

que el verdadero porcentaje de médicos que piensan que solamente un aumento de

AMH puede predecir un SHEO se encuentra entre el 42 y 69%. Proporción=0,50-----IC

95% (0,42; 0,69)

Al cruzar estas respuestas con los datos de filiación de los encuestados solo se encontró una asociación estadísticamente significativa con la forma de Recibir sus Honorarios y el volumen de trabajo : Aquellos médicos que reciben sus honorarios de manera particular, confian mas en la AMH que aquellos que reciben sus honorarios por obra social /prepaga. En base a la

evidencia muestral y con un nivel de significación del 95% se concluye que esta

asociacion es estadisticamente significativa. (p=0,01).

SI56%

NO44%

Totales

Honorarios Por OS

Honorarios Particulares.

0% 25% 50% 75% 100%

32%

69%

68%

31%

Honorarios

SI NO

43

Aquellos médicos que tienen mas de 30 consultas mensuales confían mas en la AMH como predictor de SHEO que aquellos que tienen menos de 30 consultas. En base a

la evidencia muestral y con un nivel de significación del 95% se concluyó que esta

asociación es estadísticamente significativa. (p=0,03).

Con marcadores de reserva ovárica normales y recuento folicular antral basal

normal, consideran los reproductólogos que una AMH muy baja puede predecir

una baja respuesta ovárica?

La mayor parte de los médicos confían en la AMH como predictor de baja reserva

ovárica sin embargo hay un 28% que no le da validez como único marcador. Con una Confianza del 95% podemos decir que el verdadero porcentaje de médicos que confían en la AMH como predictor de baja reserva ovárica, pero que no le dan validez como único marcador son esta entre el 16 y 40% IC 95% (0,16; 0,40). Estos datos, no variaron mayormente cuando se los cruza con los datos de filiación de los encuestados.

SI NO

> 30 Consultas de 1ra vez por mes

< 30 consultas de primera vez por mes.

0% 25% 50% 75%100%

61%

30%

39%

70%

Numero de consultas por mes

NO28%

SI72%

44

Discusión.

Es opinión personal del autor, que la mayoría de los trabajos citados, no se

encuentran en el contexto social actual de Latinoamérica y no toman en cuenta la

barrera que constituye el costo económico del uso de la determinación de AMH como

examen complementario en pacientes infértiles. Por lo tanto no existe una evaluación

costo/beneficio para las distintas recomendaciones en nuestra región. Esto podría

explicar en parte, las divergencias de opinión que presentan los distintos especialistas,

pues estas opiniones aparentemente “contrapuestas” son solo el reflejo de la situación

socio-económica y cultural en la que viven sus pacientes, y si hay algo común en las

poblaciones de nuestros países es en efecto, sus contrastes.

Conclusiones Generales. AMH como marcador de Reserva Ovárica.

La mayor parte de los encuestados recomienda solicitar AMH en alguna

situación para evaluar la reserva ovarica (88%); pero existe un 12% que NO

recomienda utilizar AMH como marcador de Reserva Ovarica. Las situaciones en

las que parece más necesario el uso de AMH como marcador de respuesta

ovárica son:

1. Sospecha clínica de Falla ovárica precoz.

2. Antecedente de mala respuesta a una estimulacion Previa.

3. Pacientes mayores de 35 años.

4. FSH entre 12,5-20 UI.

Estas recomendaciones no están influenciadas por la edad, experiencia, forma

de recibir honorarios, ni lugar de trabajo.

Aquellos médicos que NO recomiendan utilizar AMH como predictor de reserva

Ovarica usan: Recuento de Foliculos antrales (100%); FSH basal (50%); Estradiol

Basal (33%); LH basal (16%)

Otras circunstancias mencionadas en las que parece necesario medir AMH en

este contexto serian:

45

• Previo y posterior a cualquier cirugía ovárica o anexial

• Antecedente de Endometriomas.

• Antecedente de Pubertad Precoz.

• Antecedentes Familiares de Falla ovárica precoz

• Previo y post Quimioterapia

• Radioterapia

• Deseo de preservación de fertilidad mediante criopreservación de ovocitos

o embriones

• Deseo expreso de la Paciente.

AMH como predictor de Exito o Fracaso en Tratamientos de Reproduccion

Asistida.

Para predecir el número de ovocitos a recuperar, la mayor parte de los Médicos

(68%) recomiendan solicitar AMH especialmente en las siguientes situaciones:

• FSH basal elevada.

• Pacientes con baja respuesta en un ciclo previo.

• Bajo conteo de folículos antrales.

Cabe señalar que la prescripción de la determinación de AMH, sorpresivamente,

se vio influenciada de acuerdo a si el profesional trabaja mayoritariamente en

forma privada o por obra social / prepagos. Fue significativamente (p=0,009)

mayor la demanda de AMH en los pacientes de obra social/prepagos que en los

particulares.

Cuando se encuestó a los participantes sobre si recomiendan utilizar el Valor

de AMH como guía para el tipo de protocolo de estimulacion ovárica a utilizar,

solo la mitad de los participantes recomienda guiar su protocolo de

estimulación en base a niveles de AMH, y tal decisión no es influenciada por la

edad, experiencia, forma de recibir honorarios ni lugar de trabajo de los

especialistas. La mayor parte de los que si guían su protocolo de estimulación

en base a los niveles de AMH, recomiendan un protocolo para altas

respondedoras cuando la AMH es alta o muy alta, y un protocolo para bajas

respondedoras cuando la AMH es baja o muy baja.

46

Al preguntar a los participantes acerca del valor que tendría solicitar AMH

durante un ciclo de estimulación, la mayor parte de los encuestados (94%) NO

recomienda solicitar AMH durante un ciclo de estimulacion, porque la solicitan

antes de iniciar el ciclo / con ese dato no puede variar la conducta terapéutica /

les basta con los demás marcadores de reserva ovárica / Falta de evidencia

científica que lo recomiende / Nunca lo ha hecho.

AMH y Patologías relacionadas con la Fertilidad y tratamientos de

reproducción Asistida.

Cuando se consultó a los médicos si recomiendan solicitar AMH en pacientes en

quienes sospechan de Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP), la verdadera

proporción de médicos que NO la recomienda se encuentra entre 0,46 y 0,74.

(Proporción 0,60---IC 95% (0,46; 0,74) Por lo tanto no parece haber un mínimo

acuerdo en esta recomendación. La decisión de solicitar AMH esta

significativamente asociada (p=0,03) al lugar de atención del medico,

recomendándola con mayor frecuencia para esta circunstancia, médicos que

atiende en un instituto Vs consultorio.

Al consultar a los médicos si recomiendan determinar AMH en pacientes en

quienes sospechan riesgo de Síndrome de Ovario Poliquístico, tampoco existe

un consenso dado que la verdadera proporción de médicos que recomienda

determinar AMH en estos pacientes se encuentra entre el 0,46 y 0,74.

Proporción=0,50 IC 95% (0,36; 0,64)

Similares resultados se obtuvieron cuando se consultó a los médicos si

consideran que una AMH aislada aumentada puede predecir un SHEO, pues la

verdadera proporción de médicos que están de acuerdo con esta afirmación se

encuentra entre el 0,42 y 0,69. Proporción=0,50. IC 95% (0,42; 0,69)

Esta afirmación tiene una asociación estadísticamente significativa con la forma

en como reciben sus honorarios los médicos encuestados y el número de

pacientes de los médicos encuestados (47); pues aquellos que reciben sus

honorarios de manera particular y que tienen mas de 30 consultas de primera

47

vez por mes, tienden a confiar más en la AMH en esta situación. (p=0,01) y

(p=0,03) respectivamente.

Cuando se consultó a los médicos si consideran que una AMH baja aislada

puede predecir una baja respuesta, se observó que un 28% no confía en la AMH

como predictor de baja respuesta cuando todos los otros parámetros se

encuentran normales. Esta situación no se encuentra influenciada por la edad,

experiencia, lugar de trabajo o forma de recibir los honorarios de los

entrevistados.

Conclusiones Personales.

A pesar de la abundante literatura al respecto y la gran demanda que tienen los

laboratorios por la determinación de AMH, los resultados del presente Trabajo

indicarían que por el momento no parece haber criterios unánimes entre

médicos especialistas en fertilidad de Latinoamérica, para la medición de AMH

en pacientes infértiles, Estas diferencias de opinión parecen estar influenciadas

por el alto costo económico de su medición, las restricciones que presentan los

seguros de salud y obras sociales hacia la misma y por las normativas en los

distintos institutos de fertilidad en la región. Todas estas barreras hacen que

las recomendaciones actualmente publicadas deban ser cuidadosamente

analizadas por los especialistas de nuestra región evaluando el costo /

beneficio en cada caso en particular, previamente a prescribir la determinación

de AMH.

Recomendaciones.

• Construir una comisión de expertos encargada de normatizar y unificar las

recomendaciones para el uso de la determinación de la AMH en pacientes

infértiles, tomando en cuenta la evidencia científica actual en el contexto

económico y social de Latinoamérica.

• Lograr acuerdos con los seguros de Salud y/o Obras Sociales, para que cubran

a sus usuarios la determinación de AMH, en concordancia con las

recomendaciones de la nombrada comisión de expertos.

48

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Margalioth, Nick Raine-Fenning, Kannamannadiar Jayaprakasan, Myvanwy

McIlveen, Dorothea Wunder, Thomas Freour, Luciano G. Nardo, Juan Balasch,

Joana Peñarrubia, Jesper Smeenk, Christian Gnoth, Erhard Godehardt, Tsung-

Hsien Lee, Maw-Sheng Lee, Ishai Levin, Ronni Gamzu, Togas Tulandi. Age-

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http://humrep.oxfordjournals.org/content/24/4/867#cited-by

http://humrep.oxfordjournals.org/content/24/4/867#cited-by

ANEXOS.

CUESTIONARIO UTILIZADO PARA LAS ENCUESTAS A LOS ESPECIALISTAS.

25/08/13 14:57Datos del Entrevistado

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Edit this formDatos del Entrevistado

En caso de que el archivo sea enviado vía mail, es posible marcar la respuesta correcta dando un clic en la opción preferida. Las respuestas no son mutuamente excluyentes, por lo que se puede señalar varias respuestas bajo un mismo acápite. Este Cuestionario es Anónimo, ni su nombre ni su mail, se aparecerán en el estudio.

Cuantos años tiene?

Cuantos años lleva tratando a pacientes con problemas de fertilidad?

Aproximadamente cuantas consultas mensuales tiene por fertilidad de primera vez.Cuantos pacientes atiende usted de primera consulta de fertilidad al mes?

La Mayor Parte de las consultas por fertilidad las atiende en: Un instituto y/o centro dedicado Exclusivamente a la Fertilidad. De manera particular en su consultorio.

La mayor parte de sus honorarios los recibe usted mediante una prepaga / obra social? Si No

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Evaluación de la Reserva OváricaAl momento de Evaluar la Reserva Ovárica en una paciente con infertilidad recomienda ustedsolicitar Ud AMHRecuerde que las preguntas NO son mutuamente excluyentes por lo que puede señalar varios itemsa la vez. Ninguna respuesta es correcta o incorrecta.

A todas las pacientes. A pacientes mayores de 35 años A Pacientes en quienes tiene una sospecha clinica de Falla ovarica Precoz Pacientes con FSH menor a 12,5 UI. Pacientes con FSH entre 12,5-20 UI Pacientes con FSH mayor de 20 UI independientemente de la edad Pacientes con FSH mayor a 20UI y E2 menor a 60 Pacientes con FSH normal o baja qeu tuvieron mala respuesta a una estimulacion Previa A TODAS las pacientes con mala respuesta a estimulacion previa independientemente de la FSH

basal A ninguna paciente con mala respuesta a estimulación previa A ninguna Paciente

Si en la pregunta anterior usted eligio la respuesta; "A ninguna paciente" por favor indiqueCómo recomienda evaluar la reserva Ovarica?.

FSH basal Estradiol Basal Recuento de Foliculos Antrales por Ultrasonido

Other:

Recomendaría usted la determinación AMH en otra circunstancia en el Contexto deEvaluación de reserva ovarica en pacientes con problemas de Fertilidad?

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Respuesta a Estimulación OváricaPara poder predecir el Numero de Ovocitos a recuperar en procedimientos de altacomplejidad ( FIV/ICSI) recomendaria usted solicitar AMH?Recuerde que puede señalar mas de una opción

Siempre previo a un ciclo de estimulacion. Solamente a aquellas pacientes quienes han tenido una baja respuesta en un ciclo Previo. Solo si la paciente es mayor a 35 años. Cuando la FSH basal esta elevada Cuando la Inhibina B esta disminuida Cuando tiene estrógenos Elevados. Cuando tiene estrógenos disminuidos. Si es que el conteo de foliculos antrales es Bajo NO recomiendo solicitar AMH para predecir el numero de ovocitos a recuperar.

Other:

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AMH y Protocolos de EstimulaciónRecomienda usted Guiar el protocolo de estimulación ovárica en base a los niveles de AMH?

Si No

Recomienda usted Guiar el protocolo de estimulación ovárica en base a los niveles de AMH? Si No

Que protocolo recomienda usted en caso de tener una AMH mas alta de lo esperado para laedad de la Paciente cuando las demás determinaciones hormonales son Normales?

Y que protocolo Recomienda usted en caso de Tener una AMH baja o muy baja?

Recomienda usted solicitar AMH DURANTE un ciclo de estimulación Ovarica?Ej: solicitar AMH en el 4to dia de tratamiento con FSHr.

Si, para adcuar la dosis de Gonadotropinas Si, para definir la cancelación o no del Ciclo en caso de bajas respondedoras. NO recomiendo solicitar AMH durante un ciclo de Estimulación ovarica

Si Usted NO recomienda solicitar AMH durante un ciclo de estimulación ovarica, favor indiqueel motivo.

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Uso de la AMH en patologias relacionadas con tratamientosde Reproducción AsistidaRecomienda usted Solicitar AMH en pacientes en quienes Sospecha Síndrome de OvarioPoliquístico?

Si No

Recomienda usted solicitar AMH en pacientes con riesgo de Sindrome de HiperestimulaciónOvárica?

Si No

Con marcadores hormonales normales, y ecografia sin alteración, considera usted que unaAMH aumentada puede predecir un Sindrome de Hiperestimulación Ovárica?

Si No

Con marcadores de reserva ovarica normales y recuento folicular antral basal normal,considera usted que una AMH muy baja puede predecir una baja respuesta ovárica?

Si No

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Otras circunstanciasOpcional.

Recomienda usted la determinacion de AMH en alguna otra circunstancia bajo el contexto deInfertilidad - Reproducción Femenina?

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