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FACULTAD DE MEDICINA

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE

Manejo de la hiperglicemia en pacientes con soporte nutricional en el Hospital

Clínico de la Pontificia Universidad Católica.

Tesis presentada para optar al grado de Magister en Nutrición, otorgado por la Facultad de

Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile.

Por:

Bárbara Descalzi Meléndez

Director de Tesis:

Dr. Alberto Maiz

Diciembre 2019



Título: Manejo de la hiperglicemia en pacientes con soporte nutricional en el Hospital

Clínico de la Pontificia Universidad Católica.

Resumen

Introducción: En un estudio realizado en el Hospital Clínico de la Universidad Católica

(2014), se encontró que el 67% de los pacientes presentaron hiperglicemia durante su

hospitalización. De estos, el 29% eran diabéticos previamente diagnosticados y el 38%

tenían una hiperglicemia consecuencia del estrés. El manejo intrahospitalario de la

hiperglicemia se basa en un esquema protocolizado, aplicable en la mayoría de los casos.

El cumplimiento de éste, se traduce en una significativa mejora del control glicémico.

Objetivo principal: Evaluar el control de la hiperglicemia en los pacientes adultos en el

Hospital Clínico Universidad Católica que estén con soporte nutricional enteral o

parental.

Metodología: Se llevó a cabo un estudio no experimental, prospectivo durante 6 meses,

de las glicemias de los pacientes con soporte nutricional (parenteral o enteral exclusivo)

en el Hospital Clínico Universidad Católica de Chile. La información se obtuvo de la

ficha de los pacientes hospitalizados en cualquier unidad médica del Hospital. Los datos

registrados fueron: diagnóstico de ingreso, edad, lugar de hospitalización, antecedentes

mórbidos, tipo de alimentación (vía enteral o parenteral), composición de la alimentación

(carbohidratos, proteínas y lípidos), glicemia capilar cada 6 o 12 horas, administración de

insulina (cantidad, tipos y vía). No se utilizará nombre, Rut o cualquier otro tipo de

identificación del paciente. Se incluyen las glicemias capilares de los pacientes adultos

con soporte nutricional indicado por médicos y residentes del Depto. de Nutrición. Se

excluyen aquellas glicemias capilares de los pacientes en soporte nutricional enteral o

parenteral que además reciban alimentación por vía oral.

Resultados: Del total de muestra de glicemias que requirieron aplicación del protocolo el

98% de éstas glicemias en las que se aplica el protocolo de insulinoterapia, se logró llegar

a rangos entre 140 – 180 mg/dL (p < 0,05); sólo un 2% no logró cumplir metas de

glicemias al aplicar el protocolo.

Conclusión: El control glicémico de los pacientes hospitalizados en las diferentes

unidades clínicas del Hospital Clínico de la Universidad Católica es óptimo. La aplicación

correcta del protocolo de insulina cristalina para el manejo de la hiperglicemia utilizado

en los pacientes con HGT >180 permite lograr metas dentro del rango adecuado (140-180

mg/dL) en un 98%.



Índice

- Introducción …………………………………………………. Pág. 4

- Hipótesis …………………………………………………. …… Pág. 6

- Objetivo General ……………………………………………… Pág. 6

- Objetivo Especifico …………………………………………. Pág. 6

- Materiales y Método …………………………………………. Pág. 6

- Tamaño muestral ……………………………………………… Pág. 7

- Análisis estadístico ……………………………………………… Pág. 7

- Responsabilidad ética …………………………………………. Pág. 7

- Resultados ……………………………………………………. Pág. 8

- Discusión ……………………………………………………… Pág. 13

- Conclusión ………………………………………………. ……... Pág. 15

- Agradecimientos ……………………………………………… … Pág. 16

- Bibliografía ……………………………………………… …… Pág. 17

- Anexos ……………………………………………… ………… Pág. 18-19



Introducción

El estado de hiperglicemia es frecuente en los pacientes hospitalizados. De acuerdo con

un estudio realizado en el Hospital Clínico de la U. Católica (2014), se encontró que el

67% de los pacientes presentaron hiperglicemia durante su hospitalización. De estos, el

29% eran diabéticos previamente diagnosticados y el 38% tenían una hiperglicemia

consecuencia del estrés (1). El estado hiperglicemico, tanto en diabéticos como en no

diabéticos, genera resultados adversos en el paciente. Diferentes estudios observacionales

sugieren que niveles elevados de glicemia estarían asociados a mayor mortalidad y una

menor recuperación funcional posterior a un evento vascular cerebral (2). De igual forma,

en pacientes que sufren un síndrome coronario agudo, la hiperglicemia se ha relacionado

con una mayor morbimortalidad (3). En los pacientes con patología quirúrgica, la tasa de

infección se incrementó 2,7 veces en aquellos que alcanzaron glicemias > 200 mg/dL al

primer día del postoperatorio (4).

La hiperglicemia puede ser la manifestación de una enfermedad crítica, resultado de un

cambio metabólico y hormonal agudo asociado con una respuesta a la lesión y al estrés.

La liberación de hormonas contra-reguladoras (catecolaminas, cortisol, hormona de

crecimiento y glucagón) altera el metabolismo de los carbohidratos, aumentando la

resistencia a la insulina y la producción hepática de glucosa, deterioran la utilización

periférica de glucosa e induce la transcripción de factores pro-inflamatorios. El

incremento de los factores de transcripción está asociado al aumento de la expresión de

genes que codifican diversas proteínas mediadoras de inflamación, agregación

plaquetaria, apoptosis y disfunción endotelial. La hiperglicemia, también está asociada

con un incremento en la generación de especies reactivas de oxígeno, lo que se asocia con

daño a los lípidos, proteínas y ADN. La producción de superóxido y su reacción con el

óxido nítrico, resulta en la producción de peróxidos, nitración de proteínas y activación

de NFκB si la euglicemia no se establece (5).

Finalmente, desde el punto de vista nutricional, la hiperglicemia misma condiciona una

glucosuria osmótica, con la consecuente pérdida de glucosa y electrolitos por vía urinaria

(K, Mg, P), con balances calóricos y nitrogenados negativos, y dificultad en la

recuperación de peso. La resistencia insulínica inducida por las hormonas del estrés y la

lipotoxicidad, afectará la acción anabólica de la insulina disminuyendo la recuperación

de masa muscular (5).



Considerando todos los efectos deletéreos de la hiperglicemia, se ha llegado a consenso

que los pacientes hospitalizados en Unidades de Cuidados Críticos tienen como meta de

control de glicemias, mantenerlas entre 140 y 180 mg/dL. En el caso de pacientes

hospitalizados no críticos, la meta de glicemia preprandial debe ser <140 y en ningún caso

superar los 180 mg/dL.

Para manejar la hiperglicemia existen diferentes esquemas de insulinoterapia de los

cuales dos son los más utilizados en el Hospital Clínico Universidad Católica: un esquema

con insulina cristalina subcutánea cada 6 horas, haciendo ajustes de acuerdo con la

glicemia capilar y una escala dinámica (7) (Anexo 1) y el otro esquema es el de insulina

basal–bolo con insulina NPH o análogo lento y cristalina o análogo ultrarrápido con las

comidas.

Los pacientes con diabetes o hiperglicemia que están con soporte nutricional requieren

consideración especial. La incidencia de hiperglicemia en pacientes con nutrición

parenteral total oscila entre el 28-44% cuando el límite es de 200 mg/dL y hasta un 51%

cuando el límite es 140 mg/dL. En el caso de los pacientes hospitalizados con nutrición

enteral la incidencia de hiperglicemia varía entre un 34 – 50% (6).

El objetivo de este estudio consistió en evaluar el control de la hiperglicemia en los

pacientes adultos hospitalizados en las diferentes unidades del Hospital Clínico de la

Pontificia Universidad Católica que estén con soporte nutricional enteral o parenteral

exclusivo.



Hipótesis

El cumplimiento del protocolo de manejo de la glicemia en pacientes en soporte

nutricional, logra un mejor control de la glicemia.

Objetivo General

Evaluar el control de las glicemias en pacientes en soporte nutricional.

Objetivos Específicos

1) Determinar el promedio de las glicemias registradas en pacientes con soporte

nutricional parenteral y/o enteral.

2) Describir la distribución de las glicemias en los sujetos en soporte nutricional con

cifras de hipoglicemia, glicemias con buen control e hiperglicemia y relacionarla

con el cumplimiento de los protocolos de manejo con insulina cristalina.

3) Describir la distribución de las glicemias en los sujetos en soporte nutricional con

cifras de hipoglicemia, glicemias con buen control e hiperglicemia y relacionarla

con el cumplimiento de los protocolos de manejo con insulina cristalina, en las

diferentes unidades de hospitalización: cirugía, intermedio, UTIMN, medicina,

UPC.

Materiales Y Método

Estudio observacional prospectivo que evaluó las glicemias de pacientes en soporte

nutricional enteral o parenteral en el Hospital Clínico de la P. Universidad Católica de

Chile. El estudio duró 6 meses de observación, obteniendo la información diaria de las

fichas clínicas.

La investigadora principal hizo el registro de los datos siguientes (Anexo 2):

- Glicemias capilares, valor y número de muestras diarios

- Dosis y tipo de insulina indicada

- Aporte nutricional (CHO, proteínas y lípidos)

- Edad y lugar de hospitalización

- Diagnóstico de ingreso.

- Comorbilidades

No se consignó en el registro: nombre, RUT u otro medio de identificación del paciente.



Criterios de Inclusión: Las glicemias capilares de los pacientes adultos con soporte

nutricional indicado por médicos y residentes del Depto. de Nutrición.

Criterios de Exclusión: Las glicemias capilares de los pacientes en soporte nutricional

enteral o parenteral que además reciban alimentación por vía oral.

Tamaño muestral

El cálculo del tamaño muestral se basó en la comparación de dos grupos observacionales:

un grupo de glicemias manejadas de acuerdo protocolo insulínico para hiperglicemias y

el otro grupo sin protocolo de manejo de glicemias. De acuerdo con la literatura, se realizó

una estimación en que el 40% de las glicemias manejadas sin cumplir el protocolo logran

metas glicémicas (HGT 140-180 mg/dL) versus un 60% de las glicemias que son

manejados de acuerdo con el protocolo.

Se calculó, mediante el uso de calculadora estadística online en el siguiente link:

https://select-statistics.co.uk/calculators/sample-size-calculator-two-proportions/ que se

requerían un mínimo de 95 mediciones de glicemia capilar en cada grupo, con un alfa

(0.05 para test de 2 colas) y el poder 0.8. Por lo tanto, para que la muestra fuera

representativa estadísticamente, se requería como mínimo 95 mediciones de glicemias en

cada grupo (hiperglicemia manejada y no manejada de acuerdo con protocolo de insulina

cristalina).

Análisis estadístico

El análisis estadístico de las muestras se realizó mediante la comparación de las

características clínicas entre la aplicación del protocolo y el logro de metas de glicemia

se utiliza la prueba de chi cuadrado con p < 0,05, usando SSPS. Las variables cualitativas

se presentaron con su distribución de frecuencias. Las variables cuantitativas se

resumieron en su media y desviación estándar respectiva.

Responsabilidad Ética

Durante la recolección de datos, no se realizó ningún tipo de registro en la ficha clínica

ni tampoco se intervino en el manejo del paciente. El manejo del paciente fue de absoluta

responsabilidad del equipo tratante.

https://select-statistics.co.uk/calculators/sample-size-calculator-two-proportions/



Resultados

Datos demográficos

La muestra incluye 105 pacientes, 54 género masculino y 51 género femenino, con una

media de edad de 58,8 18,6 años. Los pacientes se distribuyeron entre los 5 servicios

de hospitalización: Cirugía (20), Intermedio (29), UTIMN (13), Medicina (7), UPC (36).

Los diagnósticos de ingreso de estos pacientes que recibieron soporte nutricional son

presentados en la Tabla nº1. Destacan las causas infecciosas: síndrome febril en estudio,

sepsis de foco urinario, sepsis de foco abdominal y sepsis cutánea. En las quirúrgicas:

colangitis, colostomía, pancreatitis necro hemorrágica, peritonitis, fistula intestinal e

isquemia mesentérica. Dentro de las respiratorias: enfermedad pulmonar obstructiva

crónica descompensada, insuficiencia respiratoria aguda, neumonía adquirida en la

comunidad y tromboembolismo pulmonar. Dentro de las cardiológicas, la mayor

prevalencia fue: infarto agudo al miocardio y pericarditis. De las causas digestivas: Colitis

ulcerosa, insuficiencia hepática aguda, daño hepático crónico descompensado,

obstrucción intestinal no quirúrgica, pancreatitis aguda y dolor abdominal en estudio.

Asociadas al sistema neurológico: accidente cerebrovascular, compromiso de conciencia,

encefalopatía hepática y traumatismo encéfalo craneano.

Durante los seis meses de observación, se registraron 3180 glicemias capilares. De éstas,

1974 glicemias fueron de pacientes en nutrición parenteral y 1206 de pacientes en

nutrición enteral. La media de los días de observación de cada paciente hospitalizado fue

de 21 9 días. El promedio del número de glicemias por paciente por día de observación

fue de 2,5.



La tabla 1 muestra las características demográficas de los pacientes de donde se

obtuvieron las muestras de glicemia.

Distribución de las glicemias según el tipo de soporte nutricional.

El total de glicemias de la muestra es de 3180. Las glicemias de pacientes con soporte

nutricional parenteral son de 1974 (62%). De éstas, 243 (12.3%%) son > 180 y sólo 12

70 mg/dL. La media de las glicemias es de 139 ± 39,2 mg/dL (67-317 mg/dL). En

pacientes con soporte nutricional enteral el total de glicemias fue 1206 (38%), con 199

muestras (16,5%) >180 y solo 6 70 mg/dL; con una media de 138 ± 38,2 mg/dL (53-

294 mg/dL) (Tabla 2).

Tabla 1: resumen de las características demográficas de la muestra del estudio. Valores expresados en n y porcentajes

del total, y media ± desviación estándar cuando corresponde

Tabla 1: Características demográficas de la muestra en estudio

Caracteristica Valor

N total de pacientes 105Dias de observacion 21 ± 9 días

nº de glicemias/dia/paciente (media) 2.5

Edad 58 ± 18 años

Género Femenino 51 (49%)

Masculino 54 (52%)

Servicio Hospitalización

Cirugía 20

Intermedio 29

UTIMN 13

Medicina 7

UPC 36

Diagnosticos de ingreso

Infeccioso 17 (16%)

Quirurgico 14 (13%)

Respiratorio 15 (14%)

Coronario 13 (12%)

Digestivo 14 (14%)

Neurológico 24 (23%)

Otros 8 (9%)



La tabla 2 muestra la distribución de las glicemias según el tipo de soporte nutricional

glicemia.

En la figura 1, se puede observar la distribución por rango de glicémico y el tipo de

soporte nutricional.

Hay que destacar que el 83% de las glicemias en pacientes con NE y el 87% en los con

NP estaban entre 70 – 180 mg/dL. Hay un número reducido de hiperglicemia (HGT >180)

y muy pocas hipoglicemias (HGT < 70), de las cuales sólo en un caso (HGT=53 mg/dL)

se registró en la ficha clínica la necesidad de manejo con glucosa 5% (2 ampollas) con

HGT control posterior en 110 mg/dL.

Figura 1: cantidad de glicemias por rango glicémico y tipo soporte nutricional

6

733

268

159

4012

559

174

69

0

50100

150200250

300350

400450

500550

600650

700750800

850900

9501000

≤70 71-140 141-180 181-240 ≥ 241

Nú

me

ro d

e gl

ice

mia

s

Rango glicemico (mg/dL)

Cantidad de glicemias por rango glicemico y tipo de soporte nutricional

NE NPT

Tabla 2: El total de glicemias es de 3180. Las glicemias de pacientes con soporte nutricional parenteral son un 62%. De éstas, el 12.3% son > 180 y sólo 12 £ 70 mg/dL. En pacientes con soporte nutricional enteral el total de equivalen

al 38%, con un 16,5% >180 y solo 6 £ 70 mg/dL

Tabla 2: Distribución de las glicemias según el tipo de soporte nutricional

NE NPTC

Número de la muestra 1206 1974

Días de observación 21 ± 9 días

nº de glicemias/dia/paciente (media) 2,5

Valor de glicemias (mg/dL) 138 ± 38,2 139 ± 39,2

Frecuencia Hipoglicemia (HGT ≤70) (mg/dL) 6 12

Frecuencia Hiperglicemia (HGT > 180) (mg/dL) 199 243

Distribucion de las Glicemias

≤70 mg/dL 6 12

71-140 mg/dL 733 1160

141-180 mg/dL 268 559

181-240 mg/dL 159 174

≥ 241 mg/dL 40 69



Uso de insulina

En los pacientes en NE en los que se utilizó insulina cristalina, se obtuvo una media de

24 8 U/d. Considerando contenido de carbohidratos de las diferentes fórmulas enterales

utilizadas, se obtiene una media de 169 56,6 g/día de carbohidratos. Las unidades de IC

utilizadas por gramo de CHO son de 0,02 U/gr.

En el caso de los pacientes en NPTC se usó insulina cristalina con una media de 27 14

unidades. La media de CHO (g) en nutrición parenteral fue de 207 63 g/día, con un

promedio de 0,04 U de insulina/gr de CHO.

Cumplimiento del protocolo

En las glicemias de pacientes con NPTC, la aplicación estricta del protocolo para el

manejo de hiperglicemia se cumplió en 107 glicemias. En el resto de los casos en que no

se aplicó el protocolo (136), 41 de los casos no se hizo ningún manejo y en 95 se aplicó

mal.

En las glicemias de pacientes con NE, la aplicación de protocolo para el manejo de

hiperglicemia se cumplió en 82 glicemias. En el resto de los casos en que no se aplicó

protocolo (117), en 30 de ellos no se hizo ningún manejo y en 87 se aplicó mal.

Tabla 3: Insulinoterapia según el tipo de soporte nutricional

Tabla 3 Valores expresados en n y porcentajes del total, y mediana ± desviación estándar cuando corresponde.

Caracteristica NPTC NE

Muestras en que se usa IC 200 169

Media de insulina usada al día (U/d) 27 ± 14 24 ± 8

Unidades de insulina por CHO (U/gr) 0,04 0,02

Media de CHO al día (g/d) 207 ± 63 169 ± 56,6



La tabla nº 4, muestra el resumen de las glicemias que requerían aplicación de protocolo

tanto en NE como NPTC y cuál fue la conducta realizada.

Del total de muestra de glicemias que requirieron aplicación del protocolo (442), se aplicó

el protocolo en 189 muestras (43%). De éstas, el 97% (184) de las glicemias logró llegar

a rangos entre 140 – 180 mg/dL y sólo un 3% (5) no logró cumplir metas de glicemias al

aplicar el protocolo. En las 253 glicemias en las que no se aplicó protocolo establecido,

en 70 muestras glicemias no se realizó nada y dos de ellas logran rangos entre 140 – 180

mg/dL. De las 182 muestras glicemias restantes, se aplicaron diferentes esquemas de

corrección con insulina cristalina: 35 muestras logran meta 140 – 180 mg/dL; 3 muestras

presentan hipoglicemia (HGT <70) no sintomática y el resto (144) se mantienen

hiperglicémicos.

Tabla 3: Aplicación del protocolo IC según el tipo de soporte nutricional

Tabla 3 muestra el numero de muestras con glicemia > 180 mg/dL, rangos de glicemia y veces en que se aplico o no el protocolo

de IC según el tipo de soporte nutricional.

NE NPTC

Muestras de glicemia >180 mg/dL 199 243

Rangos de hiperglicemia (mg/dL) 181- 294 181- 317

Aplicación del protocolo 82 107

Sin aplicación de protocolo 117 136

Tabla 4: Aplicación del protocolo IC según el tipo de soporte nutricional

Tabla 4: número de glicemias > 180 mg/dL rangos de glicemia y veces en que se aplicó o no protocolo de IC según soporte nutricional.



Discusión

Sabemos que tanto la hipo como la hiperglicemia deterioran la evolución y pronóstico de

los pacientes diabéticos y en aquellos individuos con hiperglicemia por estrés. Es por esto

que la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N) a través de sus

guías clínicas, ha establecido que para pacientes con soporte nutricional se recomiendan

metas de glicemias entre 140-180 mg/dL (8). El estudio NICE-SUGAR, 2009 mostró una

menor mortalidad en quienes mantuvieron glicemias entre 144 y 180 mg/dL, en

comparación con un grupo de control glicémico más intensivo con meta de 81 a 108

mg/dL. El presente este estudio evalúa el control de las glicemias en pacientes en soporte

nutricional hospitalizados en las diferentes unidades del Hospital Clínico de la

Universidad Católica. Del total de 105 pacientes con 3180 glicemias, registradas durante

los 6 meses de observación, se detectaron solo 18 episodios de hipoglicemia con

glicemias <70 (0,6% del total), uno de ellos sintomático y con necesidad de usar glucosa

endovenosa. El 59,8% estaba entre 71-140 mg/dL y un 25,9% entre 141 -180 mg/dL. Sólo

un 13,7% de las glicemias fueron > 180 mg/dL. Esto nos permite inferir que la gran

mayoría de los pacientes tuvieron un muy buen control glicémico.

A pesar de que la gran mayoría de los pacientes tenían un buen control metabólico, el

principal problema detectado es en aquellos HGT >180 (442 glicemias), en donde se

aplicó el protocolo en 189 muestras. El uso del protocolo en estas muestras permite que

el 98% de ellas logren el rango objetivo de 140 – 180 mg/dL, permitiendo establecer la

relación que el uso del protocolo de insulina cristalina utilizado para el manejo de las

hiperglicemias logra las metas de glicemia establecida (p<0.05). En las 253 glicemias en

las que no se aplicó protocolo establecido, en 70 muestras glicemias no se realizó nada y

dos de ellas logran rangos entre 140 – 180 mg/dL. En el resto de las glicemias, se

aplicaron diferentes esquemas de corrección con insulina cristalina: 2 muestras logran

meta 140 – 180 mg/dL (1,9%); 13 muestras presentan hipoglicemia (HGT <70) no

sintomática (12.3%) y el resto (91) se mantiene hiperglicémicos (85,8%). Frentes a esto,

una de las principales limitaciones del estudio es que no es posible determinar la razón

por la que un porcentaje de pacientes no está siendo manejado de acuerdo con el

protocolo. Una de las razones que se pudo observar, es que muchas veces no está el

protocolo adjuntado en la ficha del paciente o escrito en la hoja de la NPTC. Además, es

que la escala de rangos y la cantidad de IC que se debe aplicar al paciente es muy relativa

de acuerdo con el tratante que la escriba, por lo tanto, no se está usando la misma escala



en todas las unidades. Finalmente, puede ser que no todo el personal clínico tenga

conocimiento del protocolo de manejo con IC.



Conclusión

El control glicémico de los pacientes hospitalizados en la aplicación correcta del

protocolo de insulina cristalina para el manejo de la hiperglicemia utilizado en los

pacientes con HGT >180 permite lograr metas dentro del rango adecuado (140-180

mg/dL) en un 98%. Queda pendiente lograr aumentar la adherencia a este protocolo para

así poder mejorar aún más el control glicémico de cada uno de los pacientes.



Agradecimientos

Al Dr. Alberto Maiz por la paciencia, dedicación y oportunidad brindada a lo largo

de todo el proceso de desarrollo de mi tesis.



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Anexo 1: Esquema de insulina cristalina SC cada 6 horas con escala dinámica (Hospital

Clínico UC)



Anexo 2: Tabla de registro de datos

FechaVia Nutricion

(Enteral- Parenteral)Carbohidratos Aminoacidos Lipidos Otros aportes HGT am HGT pm Insulina

Cumple

Protocolo

Valoracion Diaria

Fecha

Ingreso

Diagnostico

Ingreso

Unidad de

HospitalizacionDiabetico Ant Morbidos

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