Facultad de Medicina Humana y Ciencias de la...
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Facultad de Medicina Humana y Ciencias de la Salud Escuela Profesional de Farmacia y Bioquímica “CONSUMO DE MEDICAMENTOS Y POLIFARMACIA EN ADULTOS MAYORES” PARA OBTENER EL TÍTULO PROFESIONAL DE: QUÍMICO FARMACÉUTICO BACHILLER: VELASQUEZ HUAMANI, Nati Yaneth ASESOR: Mg. MARTÍNEZ CARRERAS, Javier LIMA – PERÚ 2017
Transcript of Facultad de Medicina Humana y Ciencias de la...
Facultad de Medicina Humana y Ciencias de la
Salud
Escuela Profesional de Farmacia y Bioquímica
“CONSUMO DE MEDICAMENTOS Y POLIFARMACIA
EN ADULTOS MAYORES”
PARA OBTENER EL TÍTULO PROFESIONAL DE:
QUÍMICO FARMACÉUTICO
BACHILLER: VELASQUEZ HUAMANI, Nati Yaneth
ASESOR: Mg. MARTÍNEZ CARRERAS, Javier
LIMA – PERÚ
2017
2
Dedico la presente tesis:
A Dios, por darme la sabiduría y
fortaleza de seguir adelante.
A mis padres, por el apoyo
permanente que siempre me
brindan, por ello tienen mi cariño
incondicional.
A toda mi familia, por el apoyo y
por el aliento para cumplir mis
metas.
3
Un especial agradecimiento:
A los jurados examinadores de la presente tesis, porque sin sus valiosas
sugerencias y aportes de conocimientos, no hubiera podido concluir
satisfactoriamente este trabajo.
A la Dirección del Hospital Nacional Luis N. Sáenz de la Policía Nacional
del Perú, por brindarme las facilidades para el desarrollo de la presente
investigación.
A todos los pacientes adultos mayores que participaron en la
investigación, su valiosa colaboración hizo posible el desarrollo de este
trabajo de tesis.
4
RESUMEN
El objetivo del presente trabajo de investigacion fue determinar el
consumo de medicamentos y polifarmacia en pacientes de la tercera edad
hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna mujeres y varones del
Hospital Nacional Luis N. Sáenz de la Policía Nacional del Perú durante el
periodo de Julio – Setiembre 2016. Se realizó un estudio de tipo
descriptivo y explicativo. De una poblacion de 56 pacientes hospitalizados
en el Servicio de Medicina Interna se seleccionó una muestra de 35
pacientes de acuerdo a los criterios de inclusion y exclusion.
Los datos se recolectarón a partir de las hojas terapéuticas de las
historias clínicas de los pacientes que participarón en la investigación.
Los resultados indicaron que el grupo terapéutico de mayor consumo
fueron los antiinfecciosos para uso sistémico en general con un 26%,
seguido de los farmacos para el sistema cardiovascular con un 20% y en
tercer lugar el grupo de medicamentos para el sistema nervioso con un
17%, además se determinó polifarmacia en un 91% de los pacientes.
Se concluye que se logró identificar que el grupo terapéutico de mayor
consumo de los medicamentos en los pacientes de la tercera edad fueron
los antiinfecciosos y que presentan polifarmacia.
Palabras clave: Consumo de medicamentos, Grupo terapéutico,
Polifarmacia, Adulto mayor.
5
ABSTRACT
The objective of this research work was to determine the consumption of
drugs and polypharmacy in elderly patients hospitalized in the Internal
Medicine Service, women and men of the National Hospital Luis N. Sáenz
of the National Police of Peru during the period of July - September 2016.
A descriptive and explanatory study was carried out. From a population of
56 patients hospitalized in the Internal Medicine Service, a sample of 35
patients was selected according to inclusion and exclusion criteria.
The data was collected from the therapeutic sheets of the medical records
of the patients who participated in the research.
The results indicated that the therapeutic group with the highest
consumption were anti-infectives for systemic use in general with 26%,
followed by drugs for the cardiovascular system with 20% and thirdly the
group of medicines for the nervous system with a 17 In addition,
polypharmacy was determined in 91% of patients.
It is concluded that it was possible to identify that the therapeutic group
with the highest consumption of medications in the elderly patients were
antiinfectives and that they had polypharmacy.
Key words: Drug use, Therapeutic group, Polypharmacy, Elderly.
6
ÍNDICE
Pág.
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
RESUMEN
ABSTRACT
ÍNDICE
ÍNDICE DE TABLAS
ÍNDICE DE ANEXOS
INTRODUCCIÓN
4
5
6
8
8
9
CAPÍTULO I: PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1. Descripción de la Realidad Problemática
1.2. Formulación del Problema
1.2.1. Problema principal
1.2.2. Problemas secundarios
1.3. Objetivos de la Investigación
1.3.1. Objetivo General
1.3.2. Objetivos Específicos
1.5. Justificación e Importancia de la Investigación
12
15
15
15
16
16
16
17
CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO
2.1. Antecedentes de la Investigación
2.1.1. Antecedentes internacionales
2.1.2. Antecedentes nacionales y locales
2.2. Bases Teóricas
2.2.1. Adulto mayor
2.2.2. Consumo de medicamentos
2.2.3. Polifarmacia
2.3. Definición de términos básicos
20
20
21
23
23
31
40
55
CAPÍTULO III: METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN
3.1. Tipo de Investigación
57
7
3.1.1. Método
3.1.2. Técnica
3.1.3. Diseño de investigación
3.2. Población y Muestra
3.2.1. Población
3.2.2. Muestra
3.3. Variables e Indicadores
3.3.1. Descripción de las variables
3.3.2. Operacionalización de las variables
3.4. Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos
3.4.1. Técnicas
3.4.2. Instrumentos
57
57
57
58
58
58
59
59
59
59
59
60
CAPÍTULO IV: PRESENTACIÓN, ANÁLISIS E
INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
4.1. Análisis e interpretación de resultados
4.2. Discusión
61
66
CONCLUSIONES
RECOMENDACIONES
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANEXOS
ANEXO 1
ANEXO 2
ANEXO 3
ANEXO 4
68
69
70
8
ÍNDICE DE TABLAS
TABLA Nº 1 Adultos mayores según sexo
61
TABLA Nº 2 Adultos mayores según edad
62
TABLA Nº 3 Frecuencia de polifarmacia
63
TABLA Nº 4 Determinación del consumo de medicamentos según
grupo terapéutico de acuerdo a la clasificación ATC
64
TABLA Nº 5 Relación de medicamentos de acuerdo al grupo
terapéutico más consumido
65
9
INTRODUCCIÓN
El aumento en la esperanza de vida, la disminución de las tasas de
natalidad, los cambios demográficos y epidemiológicos están
contribuyendo al incremento del número de adultos mayores en la
pirámide de población. Es decir, que actualmente hay un mayor número
de adultos mayores, como consecuencia de que, muchas de las
enfermedades o trastornos que causaban una mortalidad temprana,
actualmente tienen un control médico más eficiente y por ende, muchos
adultos mayores pueden vivir por tiempos más prolongados a pesar de
que un porcentaje importante presentan diversos tipos de patologías e
incluso lo más frecuente, es encontrar adultos mayores pluripatológicos,
es decir, aquellos que presentan tres o más patologías, muchas de las
cuales, surgen como resultado o consecuencia de los múltiples cambios
que se presentan en el organismo como efectos del proceso de
envejecimiento, y otros, son condiciones adquiridas por malos hábitos o
estilos de vida como son la alimentación inadecuada, falta de actividad
física, hábitos nocivos, como el consumo de tabaco o alcohol, e incluso
tenemos algunos trastornos provocados por el consumo de
medicamentos en forma prolongada para el tratamiento de las dolencias
que afectan al adulto mayor.
El consumo de medicamentos en los adultos mayores es una situación
que se presenta con una frecuencia elevada, debido a que esta población
tiene mayor vulnerabilidad a presentar enfermedades debido a las
circunstancias descritas anteriormente, sin embargo representa un
problema en la atención integral de los adultos mayores, porque, muchas
veces pueden tener dificultades para cumplir estrictamente con las
indicaciones terapéuticas dadas por el médico, ya que muchos adultos
mayores presentan alteraciones en las capacidades cognitivas y
psicomotoras; asimismo, están más expuestos al tratamiento con
polifarmacia, a presentar mayor frecuencia y severidad en los efectos
10
adversos producidos por los medicamentos, y en general, tienen un riesgo
elevado de incumplimiento terapéutico y de ocurrencia de interacciones
medicamentosas no deseadas. Es por ello, que en el abordaje de este
problema es necesario que se brinde a los adultos mayores un abordaje
interdisciplinario, en el que participan todo el equipo de salud que atiende
a los adultos mayores, como es el caso de los médicos, enfermeros,
trabajadores sociales y claro está, de los químicos farmacéuticos, quienes
deberán proveer información respecto a los fármacos recetados, realizar
un buena dispensación de fármacos, así como una estricta vigilancia y
seguimiento fármaco- terapéutico, a través de lo cual, se podrán
minimizar los riesgos derivados del consumo de medicamentos y la
polifarmacia.
En el Hospital Nacional Luis N. Sáenz de la Policía Nacional del Perú,
ubicado en la ciudad de Lima, se ha podido observar que de manera muy
frecuente, son atendidos adultos mayores en las diversas especialidades
médicas, y que la mayoría de ellos presentan una serie de patologías, que
requieren diversos tipos de tratamientos farmacológicos, lo cual, ocasiona
que deban consumir varios fármacos y presenten polifarmacia, la cual se
asocia a una serie de consecuencias que pueden contribuir al incremento
de la morbilidad y empeoran la calidad de vida de este grupo etáreo,
siendo este el principal motivo por el cual surgió el interés personal para
el desarrollo del estudio.
La presente investigación está organizada en capítulos; en el primer
capítulo, se presenta el planteamiento del problema, que incluye la
descripción de la realidad problemática, formulación del problema de
investigación, objetivos, hipótesis y justificación. El segundo capítulo, es
denominado Marco teórico, el mismo que se inicia con la presentación de
antecedentes de la investigación y luego las bases teóricas que dan
sustento al estudio. El tercer capítulo describe la metodología de la
investigación, en el que se describe el tipo de investigación, la población y
11
muestra, las variables y las técnicas e instrumentos de recolección de
datos. En el cuarto capítulo, se presentan y analizan los resultados de la
investigación sistematizados en tablas estadísticas, finalmente las
conclusiones, recomendaciones, bibliografía y los anexos respectivos.
12
CAPÍTULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1. Descripción de la Realidad Problemática
En los últimos años, los cambios demográficos que se presentan en
nuestra sociedad, están condicionando un mayor porcentaje de adulto
mayor y este es un grupo importante en la sociedad, no sólo por su
número creciente, sino también, porque es un grupo de mayor
vulnerabilidad debido a que durante el proceso del envejecimiento, van
presentando cambios físicos, psicológicos y emocionales, que les
ocasionan trastornos de salud u otros problemas médicos que los colocan
en una situación de riesgo y fragilidad (1).
El resultado de los cambios demográficos mencionados, nos muestra que
hace unas décadas, la estructura de la población peruana estaba
compuesta básicamente por niños/as; teniendo que de cada 100
personas 42 eran menores de 15 años de edad; mientras que en el año
2016 los menores de 15 años son 28 de cada 100 habitantes. Es decir,
que la población peruana está presentando el mismo fenómeno que ha
ocurrido en los países europeos, por ejemplo, donde las tasas de
natalidad han disminuido de manera alarmante y sostenida para dar paso
a una mayor proporción de personas adultas mayores. En nuestro país la
proporción de la población adulta mayor se incrementó de 5,7% en el año
1950 a 9,7% en el año 2016 (1).
A lo largo del ciclo vital, las diferentes funciones del organismo van
sufriendo una serie de cambios, que condicionan la presencia de déficits
funcionales, homeostáticos y reparativos que afectan en grado variable la
salud y la capacidad de adaptación a dichos cambios, lo que contribuye a
que los adultos mayores tengan mayor fragilidad y esto confiere un riesgo
elevado de morbilidad, mortalidad y discapacidad, siendo por tanto
13
necesario, la identificación temprana de situaciones que pueden causar o
agravar las morbilidades preexistentes, la incapacidad y la dependencia,
afectando la calidad de vida.
También existe una disminución de la capacidad de muchos órganos para
recuperarse de los efectos generados por la ingesta de fármacos, más
aun cuando los adultos mayores, casi siempre reciben polifarmacia. La
polifarmacia, es definida como el consumo concomitante y regular de tres
o más medicamentos, esta puede provocar debilitamiento físico y mental,
debido a que las interacciones que se pueden presentar entre diferentes
medicamentos, se torna más crítica en pacientes de tercera edad, porque
su función hepática y renal está disminuida fisiológicamente o como
consecuencia de alguna patología (2).
La polifarmacia, entonces, es un problema importante en la atención del
adulto mayor, porque la utilización de múltiples fármacos los predispone a
padecer reacciones adversas (RAM), por comorbilidad con enfermedades
concurrentes y por errores en la administración de los fármacos, lo que
propicia que las reacciones adversas medicamentosas sean producidas a
mayor escala (3).
Según datos proporcionados por el Instituto Nacional de estadística e
Informática (INEI), las principales causas de muerte en los adultos
mayores son las enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares y la
diabetes mellitus, así como también las enfermedades respiratorias,
siendo la neumonía una de las principales causas de muerte, y los
diversos tipos de cáncer, entre otras enfermedades degenerativas propias
del envejecimiento (1).
La Organización Mundial de la Salud (OMS), define el concepto de uso
racional de medicamentos al hecho de recibir un medicamento apropiado
para la necesidad clínica del paciente, en las dosis necesarias según sus
14
requerimientos, por un tiempo adecuado y a un menor costo para él y la
comunidad (4). Sin embargo, el problema de los medicamentos en los
adultos mayores es muy frecuente; se ha reportado que un tercio de
medicamentos son prescritos para personas mayores de 65 años, más
del 50% de todos los medicamentos expendidos son consumidos por
adultos mayores, más del 80% de las personas adultas mayores toman al
menos una medicación diaria y 75% no informa a su médico que usa
tratamientos no convencionales, incluidas hierbas medicinales (5, 6).
En el Perú, los estudios relacionados a fármacos son escasos y un tanto
desactualizados; un estudio realizado en el 2005 (7), analizó las
características de la prescripción farmacológica en adultos mayores
hospitalizados en el Servicio de Medicina del Hospital Nacional Cayetano
Heredia, mediante la evaluación de 170 pacientes encontrándose 1535
prescripciones farmacológicas de 121 fármacos diferentes y 295
prescripciones potencialmente inapropiadas, que representaron el 19,2%
del total; se halló una correlación significativa entre la prescripción
inapropiada con la polifarmacia y el número de diagnósticos al ingreso.
En un estudio prospectivo en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza, en
pacientes admitido en emergencia (8), encontraron que las
hospitalizaciones por eventos adversos a medicamentos en adultos
mayores representaron el 5,5% del total de los ingresos, 20,6% de este
grupo tuvieron eventos adversos a medicamentos previos y 82,5% de
casos se dieron a dosis adecuadas. En el estudio de Oscanoa (9) se
encuentra que los problemas relacionados con medicamentos en adultos
mayores son frecuentes al momento de ser hospitalizados en el Servicio
de Geriatría del Hospital Guillermo Almenara (EsSALUD) con un 45,8%
de prescripción inapropiada, 63% de falta de adherencia y 24% de
reacciones adversas a fármacos.
15
En el Hospital Nacional Luis N. Sáenz de la Policía Nacional del Perú, se
ha observado que son atendidos muchos adultos mayores que presentan
polifarmacia, sin embargo, no se han realizado estudios orientados al
análisis de esta problemática, ni tampoco se establecen medidas de
control en el ámbito de la evaluación de la prescripción médica,
seguimiento fármaco-terapéutico, no se evalúa la adherencia terapéutica
de los adultos mayores a los diversos esquemas de tratamiento indicados
y no existe un cumplimiento estricto de los protocolos de seguimiento de
los efectos adversos a los fármacos. Por ello, es necesario e importante la
realización del presente estudio, porque permitirá tener un conocimiento
adecuado de este problema que se presenta en el ámbito de estudio y se
realizará un diagnóstico de la polifarmacia en los adultos mayores, las
causas y riesgos que conlleva y también demostrará que el consumo
inadecuado de los medicamentos, sin lugar a dudas trae consecuencias
en el estado de salud, afecta la independencia funcional y la calidad de
vida.
1.2. Formulación del Problema
1.2.1. Problema Principal
¿Cómo es el consumo de medicamentos y la polifarmacia en
los adultos mayores atendidos en el Servicio de Medicina
Interna varones y mujeres del Hospital Nacional Luis N. Sáenz
de la Policía Nacional del Perú durante Julio – Setiembre
2016?
1.2.2. Problemas Secundarios
¿Cuáles son las características sociodemográficas de los
adultos mayores atendidos en el Servicio de Medicina Interna
varones y mujeres del Hospital Nacional Luis N. Sáenz de la
Policía Nacional del Perú durante Julio – Setiembre 2016?
16
¿Cuál es la frecuencia de la polifarmacia en los adultos
mayores atendidos en el Servicio de Medicina Interna varones
y mujeres del Hospital Nacional Luis N. Sáenz de la Policía
Nacional del Perú durante Julio – Setiembre 2016?
¿Cuáles son los grupos terapéuticos según el código ATC más
administrados a los adultos mayores atendidos en el Servicio
de Medicina Interna varones y mujeres del Hospital Nacional
Luis N. Sáenz de la Policía Nacional del Perú durante Julio –
Setiembre 2016?
¿Cuál es el número promedio de medicamentos administrados
a los adultos mayores en el Servicio de Medicina Interna
varones y mujeres del Hospital Nacional Luis N. Sáenz de la
Policía Nacional del Perú durante Julio – Setiembre 2016?
1.3. Objetivos de la Investigación
1.3.1. Objetivo General
Determinar el consumo de medicamentos y la polifarmacia en
los adultos mayores atendidos en el Servicio de Medicina
Interna varones y mujeres del Hospital Nacional Luis N. Sáenz
de la Policía Nacional del Perú durante Julio – Setiembre
2016.
1.3.2. Objetivos Específicos
Describir las características sociodemográficas de los adultos
mayores atendidos en el Servicio de Medicina Interna varones
17
y mujeres del Hospital Nacional Luis N. Sáenz de la Policía
Nacional del Perú durante Julio – Setiembre 2016.
Establecer la frecuencia de la polifarmacia en los adultos
mayores atendidos en el Servicio de Medicina Interna varones
y mujeres del Hospital Nacional Luis N. Sáenz de la Policía
Nacional del Perú durante Julio – Setiembre 2016.
Establecer los grupos terapéuticos según el código ATC más
administrados a los adultos mayores atendidos en el Servicio
de Medicina Interna varones y mujeres del Hospital Nacional
Luis N. Sáenz de la Policía Nacional del Perú durante Julio –
Setiembre 2016.
Establecer el número promedio de medicamentos
administrados a los adultos mayores atendidos en el Servicio
de Medicina Interna varones y mujeres del Hospital Nacional
Luis N. Sáenz de la Policía Nacional del Perú durante Julio –
Setiembre 2016.
1.4. Justificación e Importancia de la Investigación
El estudio es de actualidad porque se está produciendo un importante
incremento en el número de adultos mayores debido al aumento de la
esperanza de vida, sin embargo, esto origina que muchos adultos
mayores presenten diversas enfermedades concomitantes, que
determinan la necesidad del consumo de medicamentos y polifarmacia, lo
cual constituye un problema de salud pública, y a pesar de ello, muchas
veces no se realizan acciones concretas que contribuyan al estudio y
análisis de esta problemática que demanda un gran número de consultas
18
de atención médica e incremento de los gastos en adquisición de
medicamentos.
El estudio es pertinente para la profesión de Farmacia y Bioquímica,
porque es parte del trabajo del Químico Farmacéutico, realizar una
adecuada atención farmacéutica, mediante el análisis y seguimiento
minucioso del consumo de medicamentos, cumplimiento de protocolos en
la dispensación farmacéutica y vigilancia fármaco.-terapéutica a los
adultos mayores, así como analizar el cumplimiento de la terapia, esto
porque la mayoría de adultos mayores reciben la prescripción de un
promedio de 5 a 7 medicamentos por día, a lo cual, se agregan otros
fármacos automedicados y también el consumo de medicamentos
naturistas, que en conjunto incrementan las reacciones adversas y los
posibles daños asociados a la medicación.
Es un tema trascendente, porque permitirá que se mejoren los
conocimientos y la práctica profesional de los químicos farmacéuticos
respecto al problema del consumo de medicamentos y polifarmacia, por
tanto, los resultados que se obtengan del estudio, podrán ser
generalizados a poblaciones similares y también podrán motivar a otros
egresados a realizar nuevos trabajos acerca de esta línea de
investigación.
Asimismo la importancia del estudio radica en que, la mayoría de
patologías que presentan los adultos mayores, necesariamente requieren
de la prescripción de varios fármacos de grupos distintos para su control o
tratamiento, y esto conlleva un incremento en la frecuencia, tipo y
severidad de las reacciones adversas, adherencia y cumplimiento
deficientes, debido a que por falta de orientación y seguimiento fármaco-
terapéutico, muchas veces el consumo de medicamentos en los adultos
mayores se hace de forma inadecuada, y esto afecta su salud física,
emocional y calidad de vida.
19
Además es un estudio original debido a que en el ámbito de estudio aún
no se han realizado estudios similares, a pesar de que un número
importante de pacientes atendidos en el Hospital, presentan con mucha
frecuencia el problema de la polifarmacia.
La justificación personal está dada por el deseo de la investigadora de
obtener el Título Profesional de Químico Farmacéutico.
20
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1. Antecedentes de la Investigación
2.1.1. Antecedentes Internacionales
RIVAS, P. y cols (España, 2017), realizaron un estudio titulado:
Características del uso inadecuado de medicamentos en
pacientes pluripatológicos de edad avanzada, el estudio de tipo
multicéntrico, observacional y prospectivo tuvo como objetivo
analizar el uso inadecuado de medicamentos en pacientes
pluripatológicos de edad avanzada. Participaron 672 pacientes
mayores de 75 años y encontraron que el 62% eran
pluripatológicos, de ellos, el 89,3% tenían un uso inadecuado
de medicamentos, mientras que el 79,4% de adultos mayores
que no eran pluripatológicos no tenían dicho uso inadecuado.
El 40,3% de los pacientes pluripatológicos cumplía criterios de
Beers, el 62,8% cumplía los criterios STOPP, el 62,3% cumplía
los criterios START y el 65,6% cumplía los criterios ACOVE.
Finalmente concluyeron que el uso inadecuado de
medicamentos se da con mayor frecuencia en los adultos
mayores pluripatológicos (10).
AGUSTI, A. y cols. (España, 2017), realizaron un estudio
titulado: Polifarmacia en la población de edad avanzada y
prescripción inadecuada, este estudio fue de tipo descriptivo
observacional en el participaron un total de 270 adultos
mayores. Entre sus principales resultados destacan que el 56%
de adultos mayores recibían polifarmacia, con un numero
promedio de cinco fármacos administrados por día, se encontró
21
una prevalencia inadecuada de medicamentos del orden del
29% (11).
MARTÍN, M. y cols (España, 2017), realizaron un estudio
titulado: Prevalencia de polifarmacia en la población mayor de
65 años en España: análisis de las Encuestas Nacionales de
Salud 2006 y 2011/12. En este estudio de tipo descriptivo,
transversal en el que se analizaron los resultados de las
Encuestas Nacionales de Salud de España del año 2006 con
7.835 encuestas y del 2011/12 con 5.896 encuestas,
encontraron que la polifarmacia se presenta con una frecuencia
de 32,56% en la encuesta del 2006 y de 36,37% en la encuesta
del 2011/12, se observó mayor frecuencia en mujeres y en las
personas mayores a 85 años, los grupos de fármacos más
usados fueron los analgésicos y los antihipertensivos (12).
AGUILAR, A. y cols (Argentina, 2015), realizaron un estudio
titulado: Prevalencia de automedicación de antiinflamatorios y
analgésicos en la práctica ambulatoria, el mismo que tuvo
como objetivo determinar la prevalencia de automedicación en
pacientes que son atendidos en instituciones públicas o
privadas de la Ciudad de Buenos Aires. Participaron 1486
pacientes ambulatorios y entre sus resultados encuentran que
la prevalencia de automedicación fue del 34,6% siendo mayor
en las mujeres, ancianos y pacientes atendidos en el ámbito
público (13).
2.1.2. Antecedentes nacionales y locales
CASAS, P. y cols (Lima, 2016), realizaron una revisión titulada:
Estrategias para optimizar el manejo farmacológico en el adulto
mayor, y reportan que más del 50% de todos los medicamentos
expendidos son consumidos por adultos mayores; más del 80%
de las personas adultas mayores toman al menos una
22
medicación diaria y 75% no informa a su médico que usa
tratamientos no convencionales, finalmente concluyen que es
indispensable que se realice una prescripción a los adultos
mayores, lo cual resulta muchas veces complejo y es por ello
que sugieren el uso de las directrices y recomendaciones
generales que permitan disminuir la medicación inapropiada, la
polifarmacia y la automedicación (14).
AGUILAR, Y. (Trujillo, 2016), realizó un estudio titulado:
Intervención educativa sobre el uso racional de medicamentos
en el Club de Madres ―Santa Isabel y María‖ - Trujillo, 2014. La
autora del referido estudio se planteó el objetivo de determinar
el efecto de una intervención educativa en el nivel de
conocimiento sobre el uso racional de medicamentos, de las
integrantes del Club de Madres Santa Isabel y María del distrito
de Trujillo, mediante la aplicación del diseño preexperimental,
participaron un total de 18 personas y reportó que en el pre test
el nivel de conocimiento fue razonable en el 16.7% de las
madres y escaso en el 83.3%; en el post test el nivel de
conocimiento razonable aumentó a 27.8%, y adecuado en el
72.2% de las participantes, concluyendo que gracias a la
intervención educativa se obtiene la mejora el nivel de
conocimiento sobre el Uso Racional de Medicamentos (15).
23
2.2. Bases Teóricas
2.2.1. Adulto Mayor
a. Concepto
El adulto mayor, según la Organización Mundial de la Salud, es
toda persona mayor de 60 años (16).
b. Clasificación
De acuerdo a la clasificación de la OMS, las personas de 60 a
74 años, son consideradas de edad avanzada; de 75 a 90 viejas
o ancianas y a las que sobrepasan los 90 años, se les denomina
grandes viejos o grandes longevos. Es decir, que a todas las
personas con edades comprendidas desde los 60 años, se les
puede llamar también persona de la tercera edad (16).
La clasificación de las Naciones Unidas, citada por la OMS
define como anciano a las personas mayores de 65 años para
los países desarrollados y de 60 para los países en desarrollo
(16). Otras definiciones se deben tener en cuenta en el estudio
de los adultos mayores y son (16):
b.1. Anciano sano: términos empleados para designar a las
personas de edad avanzada que no presentan signo de
enfermedad objetivable, presentan buena capacidad funcional
así como independencia en sus actividades básicas de la vida
diaria, tampoco presentan problemática mental o social a
consecuencia de su estado de salud.
b.2. Anciano enfermo: son los ancianos sanos que presentan
alguna enfermedad aguda, por tanto, se comportan casi como
un paciente adulto que se encuentra enfermo. Estos adultos
mayores demandan atención médica, son tratados por un
24
proceso único, no presentan otras enfermedades importantes ni
problemas mentales ni sociales (16).
b.3. Anciano frágil: son los adultos mayores que conservan su
independencia de manera precaria y que se tienen situación de
alto riesgo de volverse dependiente. Son personas
pluripatológicas, es decir, que cursan con varias enfermedades
de base, que estando compensadas permiten al anciano
mantener su independencia básica, gracias a un delicado
equilibrio con su entorno socio-familiar. En estos casos, si se
presentan procesos intercurrentes (infección, caídas, cambios de
medicación, hospitalización, etc.) pueden llevar a una situación
de pérdida de independencia que obligue a la necesidad de
recursos sanitarios y/o sociales. En estos ancianos frágiles la
capacidad funcional está aparentemente bien conservada para
las actividades básicas de la vida diaria (autocuidado), aunque,
pueden presentar dificultades en tareas instrumentales más
complejas. El hecho principal que define al anciano frágil es que,
siendo independiente, tiene alto riesgo de volverse dependiente
(riesgo de discapacidad); en otras palabras, sería una situación
de prediscapacidad (16).
b.4. Paciente geriátrico: son las personas de edad avanzada
con una o varias enfermedades de base crónicas y
evolucionadas, en el que ya existe discapacidad de forma
evidente. Estos pacientes son dependientes para las actividades
básicas de la vida diaria (autocuidado), precisan ayuda de otros
y con frecuencia suelen presentar alteración mental y
problemática social (16).
25
c. Cambios producidos durante el envejecimiento
El envejecimiento es una situación biológica normal que ocurre
mediante la ocurrencia de un proceso dinámico, progresivo,
irreversible, complejo y variado, sin embargo, es diferente en la
forma de presentación entre persona a persona e incluso a los
diferentes órganos. El envejecimiento se inicia después de la
madurez, y tiene como consecuencia el descenso gradual de las
distintas funciones biológicas y termina con el fallecimiento (17).
Los cambios celulares afectan a todas las células del organismo,
estas se vuelven más grandes, y progresivamente pierden su
capacidad para dividirse y reproducirse. Uno de los cambios más
resaltantes es el incremento de pigmentos y sustancias grasas
en el interior de la célula y por ello, van perdiendo su capacidad
funcional, o empiezan a funcionar de manera inadecuada. En el
caso del tejido conectivo, va perdiéndose la flexibilidad que lo
caracteriza y esto acarrea aumento de la rigidez en los órganos,
vasos sanguíneos y vías respiratorias. También ocurren cambios
en las membranas celulares, entonces se afectan los
mecanismos de intercambio gaseoso y de nutrientes, por tanto
existen mayores dificultades para expulsar el dióxido de carbono
y otros productos de desecho. En general, la mayoría de tejidos
van disminuyendo su masa e inician un proceso de atrofia,
mientras que otros se hacen más rígidos y también pueden
iniciarse procesos neoplásicos, dando paso a la formación de
nódulos o masas tumorales (17).
A partir de esos cambios se produce la pérdida de función de
forma gradual y progresiva de casi todos los órganos, lo que
conlleva a la disminución de la capacidad funcional. Es por ello,
que en muchos adultos mayores se observa que presentan
dificultades para realizar las actividades básicas dela vida diaria,
y acciones tan sencillas como levantar algún objeto o
26
desplazarse incluso distancias cortas, suele suponerles un
mayor esfuerzo. Los órganos más afectados por los cambios del
envejecimiento son el corazón, pulmones y riñones, y es por ello,
que las principales patologías que afectan al adulto mayor
asientan en estos importantes órganos (17).
Además, se ha identificado, que algunas situaciones comunes
que contribuyen al empeoramiento de la capacidad funcional
orgánica en los adultos mayores son el consumo de ciertos
medicamentos, la presencia de enfermedades, cambios de vida
significativos, aumento súbito de las demandas físicas, cambios
bruscos en la actividad, exposición a una altitud superior, entre
otros (17).
c.1. Cambios en el sistema cardiovascular y sanguíneo
Las enfermedades cardiacas y vasculares son algunos de
los trastornos más frecuentes en los adultos mayores. La
frecuencia cardiaca disminuye, de manera que se pueden
considerar normales frecuencias cardiacas de 40
latidos/minuto. A consecuencia de los cambios del tejido
conectivo de la pared de los vasos sanguíneos, los grandes
vasos como la aorta se hacen más gruesos y rígidos, lo que
ocasiona una mayor eyección sanguínea e hipertrofia
cardiaca, que deriva en el incremento de la presión arterial,
disminución de la capacidad de reserva del corazón ante
situaciones como: enfermedad, infecciones, estrés
emocional, lesiones, esfuerzo físico extremo y ciertos
medicamentos. En los adultos mayores son mucho más
frecuentes la hipertensión arterial y la hipotensión
ortostática, aumentan también la incidencia y la severidad de
los problemas aterotrombóticos, diferentes tipos de arritmias,
27
insuficiencia cardiaca, así también se observa incremento en
la frecuencia de anemia asociada a la desnutrición, - que es
un problema frecuente en los adultos mayores- ; hay mayor
cantidad de infecciones crónicas, sangrado gastrointestinal
que puede ser signo o complicación de una serie de
patologías o yatrogeno, debido al uso inadecuado de
medicamentos (17).
c.2. Cambios en el aparato gastrointestinal
Disminuye la cantidad de saliva, y esto incrementa el riesgo
de algunas patologías de la cavidad oral. Además se
presenta disminución en la capacidad de percibir los sabores
a causa de la disminución de la cantidad de papilas
gustativas. Muchos adultos mayores presentan problemas
dentales debido a la degeneración propia de la edad, higiene
inadecuada e incluso falta de atención estomatológica. A
nivel gastrointestinal, se producen alteraciones motoras a
causa de alteraciones en la regulación de los mecanismos
neurogénicos, lo cual produce incremento de trastornos
funcionales y orgánicos, disminución de la absorción de
algunos nutrientes, así como de secreción de enzimas que
intervienen en el proceso de la digestión. Es muy frecuente
que los adultos mayores presenten diarrea o estreñimiento,
incontinencia fecal por alteraciones en la sensibilidad, así
como también incremento en la incidencia de enfermedades
como la diverticulosis y el cáncer de colon (17).
28
c.3. Cambios en el sistema nervioso y en los órganos de los
sentidos
Se producen procesos de atrofia y muerte de neuronas, lo
que determina que se desarrollen alteraciones en los
neurotransmisores, en los circuitos neuronales y en las
funciones cerebrales controladas por ellos. Se presentan
microaneurismas debido a los cambios ateromatosos
generalizados. Los adultos mayores sanos presentan
rendimiento intelectual, casi normal hasta los 80 años. Luego
esta función va disminuyendo y entonces observamos
disminución de la habilidad de procesamiento y manejo de
nueva información. Las capacidades verbales se conservan
bien hasta los 70 años, luego de esa edad, son más
frecuentes la disminución del uso de vocabulario, errores
semánticos y prosodia anormal. También se acentúa la
disminución de la agudeza visual, capacidad auditiva, tacto,
de la sensibilidad térmica y dolorosa profunda (17).
c.4. Cambios en el sistema musculoesquelético
Los cambios en el sistema musculoesquelético son
resultados de los cambios fisiológicos, como de muchos
factores patológicos y factores ambientales, adquieren
especial importancia las consecuencias de los estilos de vida
inadecuados que determinan un mayor desgaste articular y
pérdida de la función. Se presenta disminución de la masa
ósea, que es una característica presente en casi todos los
adultos mayores (17). El envejecimiento también produce
una disminución de la masa corporal magra, sobre todo
muscular, así como también incrementa la masa grasa, a
este fenómeno se le conoce como sarcopenia, a
29
consecuencia de lo cual, se observa disminución de la
estatura por pérdida de líquido en los discos intervertebrales
y del contenido mineral de las vértebras, aparición de
espolones óseos en las vértebras, lo cual se asocia a dolor
crónico, los huesos se vuelven más porosos y con mayor
incidencia de osteoporosis, entonces se hacen más
susceptibles a presentar fracturas. Hay mayor incidencia de
procesos inflamatorios a nivel articular, produciéndose
deformidad de las mismas. Los movimientos son más lentos
y dificultosos, la marcha se hace inestable esto contribuye al
incremento de caídas, también se presenta fatiga (17).
d. Situación del adulto mayor en el Perú
El Instituto Nacional de Estadística e Informática, presenta a
partir del trimestre octubre-noviembre diciembre 2013 el
Informe Técnico Situación de la Población Adulta Mayor, con
la finalidad de aproximarse, a una visión cuantificada del
grupo y análisis del contexto en el que se desarrollan. El
objetivo es convertirse en un instrumento de referencia para
analistas y tomadores de decisión. Este informe Técnico
contiene indicadores de población, educación, salud,
cobertura de programas sociales y actividad económica; que
caracterizan a los adultos mayores según sexo y ámbito
geográfico. Los principales resultados son los siguientes (1):
En el 38,2% de los hogares del país vive entre sus residentes
habituales, al menos una persona de 60 y más años de edad.
En el área rural, el 40,6% de hogares tiene algún adulto
mayor y en el área urbana 34,4%. El 60,2% de los adultos de
60 y más años de edad son jefas o jefes de hogar, el 25,8%
son esposas o esposos, el 10,0% son padres/ madres/
30
suegra/o y el 4,0% está constituido por otro pariente. Según
tipo de hogar, los adultos de 60 y más años de edad
conforman el 41,4% de hogares de tipo nuclear. Se observa
que en el 33,7% de hogares extendidos se encuentra alguna
persona adulta mayor, y el 16,4% de hogares son
unipersonales, constituidos por una persona adulta mayor. El
18,0% de los hogares integrados con al menos un adulto
mayor, se beneficiaron de algún programa alimentario, como
Vaso de Leche, Comedor Popular, entre Otros. Respecto con
similar trimestre del año 2012, la proporción de hogares
beneficiarios casi se mantuvo sin variación (1).
El 28,7% de los hogares del área rural con al menos un adulto
mayor se beneficiaron de algún programa alimentario; en el
área urbana fue 15,0% y en Lima Metropolitana el 11,3%. Al
comparar con el trimestre octubre-diciembre 2012, se
incrementó en 2,4 puntos porcentuales, en el área urbana (1).
El 98,5% de la población masculina y 96,8% de la población
femenina de 60 y más años de edad tiene DNI. Al comparar
con el trimestre octubre-diciembre 2012, la tenencia del
referido documento aumentó 0,2 punto porcentual en hombres
y 1,0 punto porcentual en mujeres. En el trimestre octubre
diciembre 2013, la población de 60 y más años de edad que
sabe leer y escribir es mayor en Lima Metropolitana (90,7%)
que en el área urbana (80,3%) y rural (53,7%); presentándose
una diferencia de 37 puntos porcentuales favorables a Lima
Metropolitana comparado con el área rural. Entre el área
urbana y rural la brecha es de 26,6 puntos porcentuales; entre
Lima Metropolitana y el área urbana, 10,4 puntos
porcentuales. El 67,1% de la población de 60 y más años de
edad aprendió a hablar en su niñez el Castellano, el 32,2% el
Quechua, Aymara u otra lengua nativa (1).
31
El 83,0% de la población adulta mayor femenina presentó
algún problema de salud crónico. En la población masculina,
este problema de salud afecta al 69,2%. Por otro lado, las
mujeres de Lima Metropolitana y área urbana estuvieron más
expuestas a presentar algún problema de salud crónico
(86,6% y 83,9% respectivamente), que las del área rural
(77,4%). Entre el total de la población adulta mayor de 60 y
más años de edad, el 74,8% tiene algún seguro de salud, sea
público o privado. Relacionando estos resultados con los de
igual trimestre del año anterior aumentó en 4,8 puntos
porcentuales. Según tipo de seguro de salud, el 38,0% de los
adultos mayores acceden sólo al Seguro Integral de Salud
(SIS), y el 30,8% a EsSalud. La tasa de ocupación de la
Población Económicamente Activa urbana adulta mayor en el
trimestre de análisis fue 98,7%, en similar trimestre del año
anterior llegó a 98,4%. En relación con la tasa de desempleo
abierto de la Población Económicamente Activa adulta mayor
en el trimestre que se analiza fue 1,3%, en similar periodo del
año anterior alcanzó el 1,6% (1).
2.2.2. Consumo de Medicamentos
Los numerosos cambios producidos durante el proceso de
envejecimiento, contribuyen al incremento de la morbilidad y a la
presencia de pluripatologías en los adultos mayores, esta situación
constituye un factor que conlleva un incremento del riesgo de los
adultos mayores a presentar problemas en la farmacoterapia, Por
citar un ejemplo, se puede señalar que el consumo simultáneo de
varios medicamentos incrementa el riesgo de desarrollar
interacciones medicamentosas, y mayor frecuencia y severidad de
los efectos secundarios (18, 19).
32
También es frecuente observar que se presenten fallos en el
cumplimiento del tratamiento, o errores en la administración a
consecuencia de las limitaciones propias de la edad, como el
deterioro de la función visual, auditiva y mental. Estos pueden ser
agravados por el número elevado de medicamentos que se
consumen y por los efectos adversos (19, 20, 21).
En los últimos años, a nivel mundial se ha producido un continuo
incremento en el número de medicamentos disponibles. Sin
embargo, este aumento no ha tenido el impacto beneficioso
esperado en los indicadores de salud. El uso irracional de
medicamentos (desde un punto de vista de aplicación científica) es
uno de los factores que contribuye a esta realidad (22). Según
informes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en todo el
mundo más de 50% de los medicamentos se prescriben, dispensan
y comercializan en forma inadecuada (23).
Un ejemplo de uso irracional de los medicamentos son las
Reacciones Adversas Medicamentosas, definidas (24) como:
―cualquier respuesta a un fármaco que sea nociva o indeseable y
que se produzca a las dosis utilizadas en el hombre para la
profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento‖. Las reacciones Adversas
Medicamentosas, son especialmente frecuentes en el adulto mayor
y su prevalencia en el 5% cuando se consume un fármaco, cifra
que se eleva hasta prácticamente el 100% cuando se consumen 10
o más fármacos (25, 26).
Como menciona Arbás, el consumo de más de cuatro fármacos,
supone un mayor riesgo de utilización inadecuada, de reacción
adversa medicamentosa (RAM) y de interacciones
medicamentosas (27), Alarcón señala que es un factor de riesgo
independiente para la mortalidad en el anciano (28). Se ha
señalado que en este contexto, muchas RAM en los ancianos son
33
evitables (26) y pueden disminuirse, especialmente si se trata de
medicamentos dependientes de la dosis (29).
Los principales factores de riesgo de las RAM (27) son la
polifarmacia y la comorbilidad (cuatro o más enfermedades
crónicas) (25). Según la Organización Mundial de la Salud, otro
ejemplo común de uso irracional de medicamentos es la
polifarmacia (30), la misma que definida como ―la administración de
múltiples medicamentos en el mismo período de tiempo y al mismo
paciente (25), algunos autores afirman que es necesario distinguir
en el concepto el consumo de medicamentos que son
preparaciones únicas conteniendo dos o más medicamentos en
una dosis fija, y de la combinación de terapia medicamentosa,
donde dos o más medicamentos son administrados separadamente
para un efecto combinado (29).
Diversos estudios señalan que la prevalencia de la polifarmacia en
el adulto mayor es superior a la de otros sectores poblacionales
(18, 32, 33).
Entre los factores que influyen en el uso racional de medicamentos,
tenemos aquellos inherentes al medicamento, como el elevado
grado de automedicación desinformada, dispensación y
prescripciones sin justificación terapéutica, iatrogenias
medicamentosas, bajo cumplimiento de las indicaciones dadas por
el médico por parte de los pacientes, información farmacológica
parcializada, presiones al médico de la industria farmacéutica, de
los pacientes; medicamentos de eficacia no demostrada,
insuficientes, múltiples factores relacionados al medio cultural y
social en el que se desenvuelven los adultos mayores; esto
representa una situación de bajo costo - efectividad, en cuanto a
impacto en salud y calidad de vida (34, 35).
34
Por otro lado, está el hecho de que la prescripción de
medicamentos debe ser realizada por los médicos, sin embargo, se
puede observar que otros profesionales no autorizados también
prescriben medicamentos (36), y además, existen factores que
ejercen presión sobre el médico, al momento de prescribir, entre
estos destaca la propia industria farmacéutica (37), el mismo
paciente y sus familiares, quienes debido a la gran influencia
ejercida por los medios de comunicación y sobre todo el internet,
suelen estar al tanto de los distintos y más actuales tratamientos
para las diversas enfermedades que presentan los adultos mayores
y suelen exigir al médico que les prescriban tales fármacos o una
combinación de ellos (37).
Se ha señalado que la calidad de la prescripción de medicamentos
también se ve afectada por las condiciones de trabajo en las que
se desenvuelve el médico, dado que la mayoría de ellos dispone de
un tiempo escaso para la atención de cada paciente (38). Cuando
los médicos prescriben medicamentos a los adultos mayores,
siempre deberían tener en cuenta, que, ellos suelen presentar
limitaciones visuales, auditivas o motoras, así como limitaciones de
tipo intelectual, que disminuyen su autonomía, el grado de
independencia y autocuidado por lo que es necesario que el
médico dedique un tiempo de la consulta médica para explicar al
paciente los tratamientos que está prescribiendo, la forma como
debe consumir los fármacos, las posibles reacciones adversas que
podrían presentar, debe orientar acerca de la importancia de que el
paciente tenga una buena adherencia a la terapia medicamentosa,
educar para que se evite llegar a la automedicación, el beneficio
del uso de genéricos y su diferencia con las presentaciones
comerciales (32).
La conducta de los adultos mayores ante un tratamiento, se
condiciona por características propias de la personalidad, modo de
35
vida, aprendizaje, inteligencia, y función cerebral, y el médico debe
realizar una evaluación antes de la prescripción de un fármaco,
considerando los problemas que pudieran surgir con su uso, que
genera, polifarmacia, automedicación y sobredosis con efectos
deletéreos para la salud (39). Con la edad se incrementa la
dificultad para seguir un régimen adecuado de medicamentos por
parte del adulto mayor (40).
En el Perú, el empleo de medicamentos, productos naturales u
otros remedios por iniciativa propia ha sido la forma más empleada
durante años para el tratamiento de enfermedades, y se hace caso
omiso, por desconocimiento, inadvertencia a los daños que puede
originar a la salud. Las consecuencias entre otras están el
enmascaramiento de la enfermedad, su prolongación o
agravamiento, resistencia a los fármacos utilizados, o incluso a la
dependencia (41), ésta situación se agrava cuando se trata de
adultos mayores; en los que, según diversos autores, la
automedicación ocurre con mayor frecuencia (35, 39),
La Organización Mundial de la Salud, indica que la automedicación
inapropiada es otro ejemplo común de uso irracional de
medicamentos (31), mientras que la American Society of
Consultant Pharmacists (ASCP), señala que uno de los problemas
relacionados con el medicamento en el adulto mayor es el uso
excesivo de fármacos, entendido como uso de fármacos sin
indicación clínica (42); por tanto la automedicación desinformada
en los adultos mayores debe ser evitada.
El uso apropiado del medicamento, es un proceso en el que
participan todos los actores de la ―cadena del medicamento‖; tales
como las autoridades sanitarias, el sistema de salud, los médicos,
químicos farmacéuticos, la industria farmacéutica y los usuarios
(43); este último cumple un papel fundamental ya que es el
36
determinante final del uso de los medicamentos por lo que su
actitud decide el buen uso de ellos.
Numerosos estudios, describen diversos factores que influyen en el
uso irracional de los medicamentos, entre ellos destacan la
polifarmacia, la automedicación irracional (44, 45), como elementos
comunes con los resultados obtenidos.
a. Impacto económico del consumo de medicamentos
El mercado peruano de medicamentos es pequeño comparado
con otros países; se estima que se encuentra entre 800 y 850
millones de dólares americanos anuales (46). Sin embargo, el
incremento del gasto sanitario de las personas mayores es, en
términos relativos, muy superior al del resto de la población (47).
El crecimiento explosivo de la población adulta mayor, produce
una mayor demanda de atención por parte de ésta población;
tanto en consulta externa, emergencia y en hospitalización, lo
cual trae como consecuencia que los sistemas sanitarios tengan
que cambiar y adaptarse, teniendo como base una evaluación
amplia y detallada de las características del grupo poblacional
que pretende atender (48, 49).
Un aspecto importante en economía de la salud es el impacto
económico del uso de los medicamentos; los gastos de bolsillo
en medicamentos son de aproximadamente 1,600 millones de
soles anuales, el 80% de los cuales se gastan a nivel urbano.
Los gastos de bolsillo en medicamentos representan el 44% del
gasto en salud de la población. A precios de venta a farmacia, el
sector privado consume aproximadamente 70% del mercado y el
sector público el 30% restante. Por otro lado, los sistemas de
salud realizan inversiones de hasta el 50% de su presupuesto en
el componente medicamentos y de ahí la necesidad de que este
37
recurso sea utilizado de manera eficiente y racional. Muchos de
los medicamentos que consume este grupo poblacional no
tendrían un aporte terapéutico significativo, lo que genera gastos
innecesarios en la población (50).
Los medicamentos representan un alto porcentaje del gasto en
salud, tanto en los sistemas de salud, como en las familias; la
población de adultos mayores en nuestro país realiza un menor
gasto farmacéutico respecto a los países desarrollados donde
los ancianos son responsables del 77% del gasto y representan
el 25% de la población (51); el comportamiento de
automedicación en estos países está entre 70-90% (52). En
nuestro país, es el segundo rubro de gastos en las instituciones
de salud y el primer rubro del gasto familiar en salud según
ENAHO, el gasto en medicamentos oscila entre el 59% y el
71.8% del gasto total familiar en salud, según quintiles; 59% en
el quintil 5 y 71.8% en el quintil 1; mientras más pobre la familia,
la proporción del gasto en medicamentos es mayor (1).
Los factores que se han asociado a un mayor consumo de
medicamentos son; edad, sexo, (el sexo femenino con una
mayor manifestación de síntomas, ansiedad y depresión), la
procedencia, etc. Por otro lado, estudios en nuestro país han
demostrado que el aporte terapéutico de los medicamentos de
venta libre que se comercializan en el país no ha sido
significativo y su consumo representa gastos innecesarios en la
población, esto es más grave para la población mayor de 60
años, porque adicionalmente al hecho de que, la automedicación
no tendría efecto terapéutico, en muchos casos le podría traer
complicaciones por reacciones adversas (50).
38
b. Estudios de utilización de medicamentos – clasificación
anatómica-terapéutica-química (ATC).
La clasificación Anatómica-Terapéutica-Química (ATC), está
basada en la clasificación anatómica que habitualmente utiliza la
industria farmacéutica en sus estudios de mercado. Existen
catorce categorías principales de grupos anatómicos de
medicamentos y consta de cinco niveles (53). La clasificación
ATC, es revisada, actualizada y publicada a nivel internacional
por el centro colaborador de la OMS para la metodología de la
utilización de medicamentos (WHO Collaborating Centre for
Drug Statistics Methodology) (22, 54).
d. Evaluación cualitativa de los medicamentos
Los análisis cualitativos de medicamentos pretenden identificar
distintos tipos de problemas. Para esto a cada medicamento se
le da un índice de calidad según sea la composición y la
información disponible sobre eficacia y relación beneficio/riesgo
en indicaciones concretas. Los parámetros más utilizados son la
inclusión del medicamento en determinadas listas restringidas
(formularios nacionales, etc.) y el ―valor intrínseco‖ del
medicamento. Es importante destacar que la categoría en la que
una especialidad farmacéutica queda clasificada no es estática y
puede cambiar en el tiempo, a medida que aparece nueva
información sobre la relación beneficio/riesgo de los
medicamentos (55). Se realiza de acuerdo a los siguientes
criterios (55):
39
d.1. Determinación del Valor Intrínseco Farmacoterapéutico
(Clasificación de Laporte)
La clasificación cualitativa de los medicamentos según su
valor intrínseco terapéutico potencial (VITP) tomada de
Laporte y colaboradores para evaluar la calidad del
consumo, se realiza acudiendo a la bibliografía
especializada para determinar riesgos y beneficios (22, 24,
56, 57). De acuerdo a esta clasificación, los medicamentos
que se dispensan en el mercado farmacéutico son de valor
elevado, relativo, dudoso/nulo o inaceptable (22).
La prescripción, dispensación y el consumo de los
medicamentos de Valor Intrínseco no Elevado se considera
de baja calidad, se debe disminuir la utilización por parte
del paciente de estos fármacos de utilidad terapéutica baja.
Por lo general, es posible encontrar una alternativa
terapéutica en todos los casos; esta puede ser el
tratamiento no farmacológico por medio de medidas
higiénico-sanitarias, o la utilización de un fármaco de
eficacia y seguridad comprobada. Por lo tanto se debe
apuntar, en primer lugar, a abandonar el uso de todos
aquellos compuestos de dudosa eficacia (58).
Un alto consumo de medicamentos de valor intrínseco
elevado no quiere decir necesariamente que la calidad de
la prescripción sea elevada (58), porque puede tratarse de
la utilización de medicamentos de alto valor intrínseco pero
en indicaciones no adecuadas (por ejemplo, amoxicilina
para tratar el resfriado común). Todos estos indicadores, y
especialmente los que valoran la calidad intrínseca de los
medicamentos, presentan limitaciones, derivadas
principalmente por el desconocimiento de la indicación para
la que se usó o las características de los pacientes que
40
puedan modificar la adecuación de las prescripciones. Por
tanto, es de mucha importancia introducir educación acerca
del uso de los fármacos, resaltando que estos no son
inocuos para los adultos mayores, así muestren Utilidad
Terapéutica Alta (58).
d.2. Inclusión en el listado de Medicamentos Esenciales
Los medicamentos esenciales son medicamentos que
satisfacen las necesidades prioritarias de salud de la
mayoría de la población (38, 59). En Perú; del 25% al 30%
de la población no tiene acceso a medicamentos
esenciales (1). El gasto de bolsillo en medicamentos es de
43% y el gasto de bolsillo en salud, 80% en el área urbana.
Se clasificó a los medicamentos en Esenciales o No
Esenciales según estuvieran o no incluidos en el Petitorio
Nacional De Medicamentos Esenciales aprobado el
200574, el cual considera el costo - efectividad de los
medicamentos (seguros, eficaces, económico) más
necesarios, en relación al cuidado de la salud de la mayor
parte de la población (60).
Después de la inmunización contra las enfermedades
comunes de la infancia, la utilización apropiada de los
medicamentos esenciales es uno de los componentes más
costo-eficaces de la atención sanitaria moderna (61).
2.2.3. Polifarmacia en el Adulto Mayor
Entre los múltiples problemas de salud que afectan al adulto mayor
se encuentra la polifarmacia o polifarmacoterapia, considerado
fenómeno habitual que concierne a la práctica médica y médica-
geriátrica. Esta peligrosa condición preocupa a las autoridades
41
médicas en el ámbito internacional y es de interés no sólo a nivel
científico, sino también familiar y social (62).
La presencia de varias enfermedades y dolencias lleva en
ocasiones a una prescripción excesiva por parte del médico o a
una automedicación por el propio paciente, con un elevado número
de fármacos, lo que se llama polifarmacia (63).
a. Concepto
Se han realizado varias definiciones al término Polifarmacia,
pero en general, se conoce como tal, el uso de tres o más
fármacos en forma simultánea, la indicación de fármacos
innecesarios y la necesidad de indicar un medicamento para
suplir los efectos colaterales de otro, son elementos
considerados en la definición de polifarmacia (64). La
polifarmacia es un factor que conduce a mayor riesgo de
interacciones y RAM (64).
Aunque no existe un consenso sobre el número de fármacos
necesarios para considerar a un paciente polimedicado, la
polifarmacia puede ser definida como el consumo concomitante
y regular de cuatro o más medicamentos, aunque hay autores
que la describen como el consumo de cinco o más
medicamentos (65).
El número umbral para definir la polifarmacia ha cambiado con el
tiempo, ya que el número concomitante de fármacos usados se
ha incrementado constantemente (66, 67). Los primeros estudios
de la polifarmacia se centraron en el uso simultáneo de dos, tres
o cuatro medicamentos. En el año de 1997 se definió
polifarmacia menor como el uso de 2 a 4 medicamentos y más
de 5 como polifarmacia mayor (68), esta definición tuvo
modificaciones posteriormente, hasta definirse entre cero y 5
42
medicamentos como no polifarmacia, entre 5 a 10 como
polifarmacia y más de 10 como polifarmacia excesiva (69).
b. Consecuencias de la Polifarmacia
b.1. Reacciones adversas medicamentosas
Es conocido que el adulto mayor es más susceptible a las
reacciones adversas medicamentosas e interacciones
derivadas del uso de varios medicamentos. En esta
población la polifarmacia es responsable del 10% de
consultas a servicios de urgencias, genera un 10-17% de
admisiones hospitalarias, de estas admisiones el 38%
amenazan la vida. Los trastornos más frecuentemente
encontrados son hipoglucemia, sobreanticoagulación,
hipotensión arterial, falla renal y trastornos
hidroelectrolíticos (70), con una tasa de eventos adversos
cercana al 50,1 por cada 1000 pacientes al año. La
mortalidad por reacciones adversas medicamentosas
puede ser la cuarta causa de muerte en los hospitales de
norte américa (71), en Noruega 18% de las muertes en las
salas de Medicina interna se ha asociado con reacciones
adversas medicamentosas (72) y en Suecia un 3.3% de las
muertes se asocian con reacciones adversas
medicamentosas (73). Lo preocupante es que los médicos
y enfermeras sólo detectan entre 5% y 15% de estas
reacciones adversas cuando utilizan evaluaciones
sistematizadas con ayudas por ordenador (74).
Esta también se relaciona directamente con caídas,
confusión y deterioro cognitivo (69). El sustrato de la
polifarmacia es el aumento de la población mayor de 65
43
años, con múltiples patologías muchas de estas
susceptibles de tratamiento médico (75, 76. 77).
Esta situación se explica en la medida que los adultos
mayores son un grupo vulnerable al desarrollo de
reacciones medicamentosas, esta predisposición está
asociada con una disminución de reserva funcional (78).
Los cambios en la farmacocinética y farmacodinamia que
ocurren en el envejecimiento y el gran número de
enfermedades crónicas que llevan a la necesidad de
múltiples tratamientos (79).
El uso de medicamentos y la pérdida del estado funcional
también han sido evaluados (80). En un meta análisis de
19 estudios que evaluó el impacto de la polifarmacia en la
funcionalidad encontró mayor riesgo de empeoramiento de
la función en ancianos sometidos a polifarmacia y entre los
medicamentos que mayor impacto tienen en la
funcionalidad están las benzodiacepinas, antidepresivos
principalmente la amitriptilina, en paciente hospitalizados
en centros de rehabilitación los hipnóticos/ ansiolíticos
(fenobarbital-zolpidem) tuvieron menor recuperación
funcional que los no usuarios de estos (80).
En Colombia: se han realizado varios estudios; en
pacientes que consultan a un servicio de urgencias de la
ciudad de Manizales se encontró una frecuencia de
eventos adversos del 6.8% con mayor número de
reacciones medicamentosas gastrointestinales (48.1%),
endocrino y metabólico (37%). Siendo los medicamentos
antiplaquetarios, hipoglicemiantes, diuréticos y analgésicos
los mayormente formulados, el número de enfermedades
fue el principal determinante de riesgo de reacciones
adversas (80).
44
En otro estudio realizado en la ciudad de Pereira, se
encontró en el análisis multivariado que las RAM en
sistema nervioso se asociaron con edad mayor de 55 años,
uso de antieméticos y psicofármacos; la edad de los
pacientes con reacciones adversas tipo A fue
significativamente mayor que la de aquellos con RAM tipo
B, a mayor edad los pacientes tomaban más medicamentos
y se elevaba su riesgo de sufrir RAM, relacionado con la
polifarmacia (81).
De los ancianos particularmente los muy ancianos mayores
de 80 años, con múltiple comorbilidades y con expectativa
de vida corta menor a los tres años son los más
susceptibles de reacciones adversas medicamentosas (75,
76, 77).
b.2. Interacción Medicamentosa
Los adultos mayores están en alto riesgo de interacciones
medicamentosas debidas a la polifarmacia, comorbilidad, y
la disminución del estado nutricional, que puede afectar las
propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de los
medicamentos (82), los estudios informan que la
prevalencia de las potenciales interacciones fármaco-
fármaco es del 35 % al 60%. En ancianos el riesgo de
interacciones fármaco- fármaco aumenta con el número de
fármacos y puede llegar al 100%, con ocho o más
medicamentos de uso simultáneo (82). El efecto de un
medicamento puede ser influenciado por otro que el
individuo esté tomando (interacción medicamento-
medicamento), alimentos, bebidas o suplementos
(interacción medicamento-nutriente) (83).
La interacción medicamento-medicamento se incrementa
exponencialmente con el número de medicamentos
45
consumidos (84), así para 5 medicamentos hay 10 posibles
interacciones, para 10 medicamentos hay 45 posibles
interacciones y para 15 medicamentos hay casi 105
posibles interacciones. Hay otra interacción que merece la
pena ser mencionada y es la interacción medicamento
enfermedad, la cual ocurre cuando una enfermedad se
empeora por la prescripción de un medicamento prescrito
(85). Es el caso de un paciente que es diabético e ingresa
con una exacerbación de su EPOC, para esto el médico
tratante le formula esteroides orales, este último le puede
generar al paciente una crisis hiperglicémica que
descompensa su diabetes mellitus.
Las interacciones medicamentosas ocurren entre dos o
más fármacos se producen cuando se añade un fármaco a
una pauta terapéutica o cuando se retira uno que ya se
estaba administrando. La mayoría de fármacos que
presentan interacciones tienen diversos mecanismos para
producir la interacción, casi siempre ocurren por dos o más
mecanismos que se desarrollan de forma coordinada, estos
se han clasificado en tres grandes grupos: Farmacéuticos,
Farmacocinéticos y Farmacodinámicos. Los mecanismos
de producción de las interacciones medicamentosas son
los siguientes (4):
De carácter farmacéutico: son las incompatibilidades de
tipo físico-químico, que impiden mezclar dos o más
fármacos en una misma solución. Los servicios de farmacia
son indispensables para establecer y preparar
correctamente las soluciones que hay que inyectar o
infundir, y dictar las normas de una correcta administración
(4).
46
Interacciones Farmacocinéticas: este tipo de
interacciones farmacocinéticas son aquellas en las que los
procesos de absorción, distribución, metabolismo y
eliminación de un fármaco resultan modificados por la
administración concomitante de otro u otros fármacos. Por
tanto, es necesario que al momento de realizar la
prescripción, se tenga un adecuado conocimiento de las
características farmacocinéticas de los medicamentos,
porque esto es una herramienta útil para intentar conseguir
una interacción cuyos efectos pueden ser beneficiosos o
para intentar evitar el desarrollo de una interacción adversa
(4).
Interacciones relacionadas con la Absorción: Pueden
modificar la velocidad de absorción o la cantidad absorbida.
Para los fármacos que se administran crónicamente según
una pauta de dosis múltiples, la velocidad de absorción
carece en general de importancia, si no se altera
notablemente la cantidad total de fármaco absorbido. En
cambio, para los fármacos que se administran en dosis
únicas y que deben absorberse con rapidez, donde es
necesario que se alcance pronto una elevada
concentración, si disminuye la velocidad de absorción es
posible que no se obtenga un efecto terapéutico suficiente.
Son las interacciones que tienen la menor trascendencia
clínica y la mayoría se resuelve separando adecuadamente
la administración de los fármacos implicados. Existen
varios mecanismos por los que un fármaco puede alterar la
absorción de otros: quelación, modificaciones en el pH
gastrointestinal, modificaciones en la movilidad
gastrointestinal, destrucción de la flora bacteriana, cambios
del metabolismo intestinal (4).
47
Interacciones relacionadas con la distribución: La
distribución de un fármaco por el organismo se realiza a
través del torrente circulatorio unido en distinta proporción a
determinadas proteínas plasmáticas hasta alcanzar su
lugar de acción o para ser conducido a los órganos en los
cuales tendrá lugar su metabolismo y excreción (4).
Interacciones relacionadas con el metabolismo: Son las
que con mayor frecuencia tienen repercusión clínica y se
producen por la capacidad de algunos fármacos de inducir
o inhibir las enzimas encargadas del metabolismo de otros
fármacos. Pueden ser por inducción o inhibición
enzimática. Interacciones relacionadas con la eliminación:
Estas interacciones se producen fundamentalmente a nivel
renal, aunque también pueden en menor medida afectar a
la excreción biliar (4).
Interacciones Farmacodinámicas: Las interacciones
farmacodinámicas se presentan cuando un fármaco
determinado causa una alteración en la relación
concentración-efecto de otro fármaco cuando se
administran conjuntamente. Se deben a modificaciones en
la respuesta del órgano efector, dando origen a fenómenos
de sinergia, antagonismo y potenciación (4).
b.3. Cascadas de prescripción
Esta cascada se produce cuando un nuevo medicamento
se prescribe para tratar síntomas que surgen de un evento
adverso de otro no reconocido que está relacionado a una
terapia existente. El paciente está entonces en riesgo de
desarrollar eventos adversos por medicamentos
adicionales relacionados con la nueva terapia. Los adultos
48
mayores con enfermedades crónicas y múltiples terapias
tienen un riesgo particular para la cascada de la
prescripción (86). Imaginemos un adulto mayor con
osteoartritis de rodillas, diabético y obeso al que se le
formula un medicamento como el Ibuprofeno para el dolor,
este AINEs le generó una enfermedad ácido péptica,
además de un alza de la presión arterial, el médico tratante
para esto le formula un inhibidor de la bomba de protones y
una tiazida, esta última le induce una hiperuricemia, es una
cascada pues ahora el paciente se deberá formular con
tratamiento para, enfermedad acido péptica, hipertensión
arterial y un ataque de gota, otro ejemplo sería un
medicamento antipsicótico que induzca síntomas
extrapiramidales, hace necesario que se formule otro
medicamento que module los síntomas parkinsonianos
(86).
b.4. No adherencia al tratamiento médico
Los regímenes de medicación muy complejos y la
polifarmacia, llevan a una mala adherencia al tratamiento
médico, esta falta de adherencia al tratamiento se asocia
con malos desenlaces en salud, progresión de la
enfermedad, falla terapéutica y hospitalizaciones (82, 87),
lo paradójico es que también lleva a aumentos en el
número de medicamentos prescritos. Esto es así: tenemos
un paciente que de base es hipertenso, diabético y sufre
EPOC, se trata con metformina y glibenclamida para su
diabetes además de, estatinas, IECA y ASA, el paciente
está generando reacciones adversas como hipoglicemias y
dispepsia, decide entonces no tomar más medicamentos,
con el tiempo el paciente sufre una descompensación
metabólica severa y un síndrome coronario agudo, que
49
requiere ser manejado hospitalariamente, una vez sea
dado de alta podemos predecir que el paciente requerirá
además de la terapia medicamentosa que traía: anti
agregación dual, beta-bloqueadores, Insulinoterapia y uso
de glucómetros para control metabólico (87).
b.5. Incremento de los síndromes geriátricos
Deterioro Cognitivo
Incluye el delirium y la demencia: este deterioro se
produce comúnmente en adultos mayores, si bien la
causa del delirium es multifactorial, los medicamentos
son un factor de riesgo común y pueden ser la causa
desencadenante en un 12 % a 39% de los casos (88) y se
ha descrito que si a un paciente anciano el día previo al
inicio del delirium se le sumaron cuatro o más
medicamentos (89), esta suma es el factor de riesgo más
importante para desarrollarlo (82). Los fármacos más
comunes asociados con delirium son los opiáceos,
benzodiacepinas y los anticolinérgicos. Del mismo modo,
las clases de fármacos que pueden exacerbar la
demencia son las benzodiazepinas, anticonvulsivos y
medicamentos anticolinérgicos como antidepresivos
tricíclicos (77).
Caídas
Las caídas son un problema especialmente relacionado a
las personas mayores, causando aumento de la
morbilidad y la mortalidad. El uso de cuatro o más
medicamentos se asoció con un mayor riesgo de caídas y
caídas recurrente (90), los medicamento psicotrópicos y
cardiovasculares son de particular interés debido a su
asociación con un mayor riesgo de caídas (91, 92).
50
Desnutrición y polifarmacia
La polifarmacia también lleva al adulto mayor a un mayor
riesgo de desnutrición, esto es explicable pues puede
ocurrir una disminución de la ingesta de fibra soluble y no
soluble, vitaminas solubles en grasa, vitaminas del grupo
B y minerales (93), otro aspecto importante es el impacto
que tienen algunos medicamentos como los
calcioantagonistas, los beta-bloqueadores y los IECAS al
generar disgeusia y malos hábitos alimentarios. Otro
síndrome geriátrico a tener en cuenta con la polifarmacia
es la incontinencia urinaria (94) especialmente cuando se
usan diuréticos (95).
Medicamentos anticolinérgicos y sedativos
Los medicamentos anticolinérgicos son usados de forma
rutinaria en el tratamiento de muchas enfermedades. Se
relacionan con efectos adversos a corto plazo como
efectos periféricos (boca seca, constipación, retención
urinaria, visión borrosa) y efectos centrales (confusión,
déficit de atención, alucinaciones) (96).
Prescripción inapropiada (PI)
La prescripción de Medicación Potencialmente
Inapropiada en Adultos Mayores (MPIAM), es la
prescripción de fármacos cuyo riesgo sobrepasa el
beneficio potencial (84). Se considera que un fármaco es
adecuado o apropiado si su uso está apoyado por una
indicación clara y determinada, es tolerado
adecuadamente por el paciente y es costo- efectivo.
Además, la prescripción adecuada en los mayores debe
tener en cuenta la esperanza de vida individual del
paciente, evitando terapias preventivas en aquellos
51
pacientes con pronóstico de corta supervivencia y
promoviendo fármacos con relación beneficio/riesgo
favorable (97, 98). Por otra parte, se considera que una
prescripción es inapropiada cuando el riesgo de sufrir
efectos adversos es superior al beneficio clínico,
especialmente cuando existe evidencia de la existencia
de alternativas terapéuticas más seguras y/o eficaces
(97).
La PI también incluye el uso de fármacos con una mayor
frecuencia o mayor duración de la indicada, el uso de
fármacos con un elevado riesgo de interacciones
medicamento-medicamento o medicamento- enfermedad
y fármacos duplicados o de la misma clase (97). La PI
incluye además, conceptualmente, la no utilización de
fármacos beneficiosos que sí están clínicamente
indicados, pero que a menudo no se prescriben en
pacientes mayores por diferentes razones, no siempre
bien determinadas (97).
La PI es frecuente en los Estados Unidos y en Europa, va
desde un 12% en ancianos de la comunidad y 40% de los
ancianos residentes en hogares (99, 100). Hay una clara
asociación entre el número de medicamentos prescritos y
la prescripción inadecuada (101). En un estudio se
encontró según los criterios de Beers que el 21,5 % de los
pacientes recibieron PI, siendo mayor esta en pacientes
con afección musculo-esquelética y del tejido conectivo,
sistema nervioso y respiratorio, también se encontró
asociación entre polifarmacia y prescripción inadecuada
(84).
52
Son varias las herramientas para la clasificación de
prescripciones inadecuadas, casi todos centrados en
personas de edad avanzada (102). Entre ellos tenemos:
los criterios de Beers (103), la más utilizada en Europa y
Norte América (102) y los criterios START-STOP (105)
(Screening Tool of Older Person’s Prescriptions)- START
(Screening Tool to Alert doctors to Right i.e. appropriate,
indicated Treatment).
Criterios Beers: En 1991, Beers y sus colaboradores
desarrollaron los primeros criterios explícitos para
determinar la medicación potencialmente inapropiada
utilizada en pacientes mayores (103). En el año 2012 y
ahora para el 2015, la Sociedad Americana de Geriatría
ha llevado a cabo una actualización de los mismos.
Incluyen dos listas de fármacos inadecuados en pacientes
mayores; una tiene en cuenta las comorbilidades del
paciente y la otra es independiente del diagnóstico del
mismo. Los criterios incluyen una lista de medicamentos
designados en una de tres categorías: los que siempre se
deben evitar (por ejemplo, barbitúricos, clorpropamida,
escala móvil de insulina, gliburida y megestrol); aquellos
que son potencialmente inadecuados en pacientes según
la patología en particular o síndromes geriátricos dado
que pueden exacerbar los síntomas (por ejemplo, las
tiazolidinedionas deben evitarse en pacientes con
insuficiencia cardíaca, y los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS) en pacientes con caídas
y fracturas) y aquellos que se debe utilizar con
precaución.
53
Entre los fármacos que están descritos en estos criterios
se encuentran incluidos benzodiazepinas,
hipoglucemiantes orales, barbitúricos de corta duración,
antidepresivos con efectos anticolinérgicos, opioides,
tratamientos ineficaces de demencia, dipiridamol, AINEs,
relajantes musculares, antiespasmódicos
gastrointestinales y antieméticos (106). Los criterios Beers
son discutidos pues muchos de los fármacos incluidos no
hacen parte de los formularos de los países que usan
esta herramienta (97). Por otro lado, muchos de los
fármacos incluidos en estos criterios no están, de hecho,
contraindicados absolutamente en los mayores, como
puede ser el caso de oxibutinina, amitriptilina,
amiodarona, nitrofurantoína, doxazosina o naproxeno, de
acuerdo con la última versión del British National
Formulary (107). Otro problema práctico es la
presentación desordenada de los fármacos en sus dos
listados (―Independiente del diagnóstico‖ y ―Dependiente
del diagnóstico‖). Por último, los criterios de Beers no
incluyen otros patrones de prescripción inadecuada, como
las interacciones entre fármacos, la duplicidad terapéutica
o la prescripción inadecuada por omisión de fármacos que
deberían utilizarse (107, 106). Pese a todo esto los
criterios del Beer se utilizan cada vez más para controlar
la calidad en la atención de los adultos mayores y la
validez de estos criterios está sustentada en su capacidad
para predecir resultados adversos, convirtiéndose en una
herramienta de uso cada vez más importante (108).
Criterios STOP-START: estos criterios se crearon en
Irlanda y su mayor desarrollo ha sido impulsado en
Europa. Están organizados en sistemas fisiológicos y son
54
rápidos de aplicar, puesto que se efectúa en apenas
cinco minutos, evalúan los errores o las omisiones del
tratamiento (107). Consta de dos grupos de criterios: los
STOPP (de la palabra inglesa ―parar‖ o ―detener‖) y los
START (por ―empezar‖) (105). Los criterios STOPP son
una lista validada de potenciales prescripciones
inadecuadas (PPI) que se realiza en adultos mayores,
para su desarrollo se han tomado en cuenta las
evidencias clínicas, han sido realizadas de acuerdo a la
opinión de 18 expertos, quienes consideraron las
interacciones fármaco-fármaco y fármaco-enfermedad.
Cada uno de los criterios va acompañado de una
explicación concisa, mediante la cual se explica el motivo
por el cual, la prescripción se considera potencialmente
inapropiada (104). Los criterios START se efectúan a
través de una lista de 22 criterios que reflejan la omisión
de prescripción de medicación indicada en los adultos
mayores en determinadas situaciones clínicas. Su utilidad
radica en que ofrecen un nuevo aspecto a considerar para
identificar los PPI, dado que se han podido identificar
fármacos no prescritos con efectos beneficiosos evidentes
(109).
c. Criterios de prescripción adecuada de fármacos en adultos
mayores
En el contexto señalado extensamente en los acápites
anteriores, se resalta que es necesario e importante realizar una
prescripción adecuada de fármacos, porque sobre todo durante
la etapa de ida de los adultos mayores, las RAM e interacciones
medicamentosas constituyen un grave problema que afecta la
salud de estas personas, y es por ello, que se han creado
diversos criterios de prescripción adecuada de los mismos. De
55
ellos el más conocido es el consenso de los criterios de Beers.
En este consenso Beers y colaboradores señalaron 30 fármacos
que eran desaconsejados en su uso ya sea por las reacciones
adversas que producían al grupo etario de adultos mayores o
porque existían alternativas mucho más seguras para los
mismos fines. Dichos criterios han sido modificados y agrupados
por patologías. En 2009 se publicaron los criterios
STOPP/START que en un consenso hispano-irlandés
aumentaron la lista de Beers incluyendo otras interacciones
frecuentes en adultos mayores (97).
2.3 Definición de Términos Básicos
2.3.1 Consumo de medicamentos
Es el uso de medicamentos que se realiza a través de la
prescripción profesional de los fármacos pero también aquella
que se produce por automedicación. El consumo de
medicamentos puede producirse a través de la ingesta o por su
administración por vía parenteral, aerosol, tópica etc, sin
embargo, por lo general el consumo de medicamentos se refiere
más a consumo por vía oral (23).
2.3.2 Polifarmacia
Es el uso de tres o más fármacos en forma simultánea, en lo
cual se debe tener en cuenta la indicación de fármacos
innecesarios y la necesidad de indicar un medicamento para
suplir los efectos colaterales de otro (64).
56
2.3.3. Adulto mayor
Las personas adultas mayores son aquellas cuyas edades
están comprendidas desde los 60 años a más (16).
57
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN
3.1. Tipo de Investigación
La presente investigación es básica porque gracias a la revisión
bibliográfica que la sustenta, se puede generar conocimiento que va
a permitir contrastar un problema o fenómeno en la realidad o en el
campo donde se efectúa la investigación (110).
3.1.1. Método
El desarrollo del estudio se efectúo siguiendo el método
Inductivo, porque se obtuvo la información necesaria de las
historias clínicas de los pacientes hospitalizados, a partir de
cuya información se pudo obtener los resultados que luego se
utilizaron para la elaboración de las conclusiones.
3.1.2. Técnica
Descriptiva observacional y transversal, porque tuvo como
objetivo la descripción de variables en un grupo de sujetos por
un periodo de tiempo (habitualmente corto) (110).
3.1.3. Diseño
No experimental porque se trabajó con información registrada
en la historia clínica de cada paciente y no se efectúo ninguna
manipulación a las variables de estudio.
58
3.2. Población y Muestreo de la Investigación
3.2.1. Población
La población estuvo conformada por 56 pacientes adultos
mayores que fueron hospitalizados en el Servicio de Medicina
Interna varones y mujeres del Hospital Nacional Luis N. Sáenz
de la Policía Nacional del Perú en los meses de julio, agosto y
setiembre.
3.2.2. Muestra
La muestra se determinó en base al número de adultos
mayores que cumplieron los criterios de inclusión. Se aplicó el
muestreo de tipo no probabilístico, por conveniencia o
intencional, luego de lo cual, se obtuvo un tamaño muestral de
35 pacientes.
Criterios de inclusión
Personas adultos mayores con edades comprendidas
desde los 60 años a más, de ambos sexos.
Pacientes hospitalizados del Servicio de Medicina Interna
varones y mujeres.
Criterios de exclusión
Pacientes ambulatorios que acudieron al Hospital
Nacional Luis N. Sáenz de la Policía Nacional del Perú.
Pacientes adultos mayores que son atendidos por el
Programa de visita domiciliaria.
59
3.3. Variables e Indicadores
3.3.1. Variable Independiente (X): Consumo de medicamentos
3.3.2. Variable dependiente (Y): Polifarmacia
3.4. Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos
3.4.1. Técnicas
La técnica que se empleó en el presente trabajo fue la
revisión documental.
VARIABLE
INDEPENDIENTE
INDICADORES
Consumo de
medicamentos
Grupo terapéutico según Código ATC
VARIABLE
DEPENDIENTE
INDICADORES
Polifarmacia
Número de medicamentos
60
3.4.2 Instrumentos
El instrumento empleado fue la Ficha de recolección de
datos, utilizando el criterio científico del Código ATC o
sistema de Clasificación Anatómica, Terapéutica, Química.
61
CAPÍTULO IV
PRESENTACIÓN, ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
4.1. Resultados
TABLA Nº 1: Adultos mayores según sexo
Sexo F Porcentaje
Femenino 17 49%
Masculino 18 51%
Total 35 100%
Fuente: elaboración propia
Se observa en la tabla, que la distribución de los adultos mayores de
acuerdo al sexo es muy similar en ambos casos, dado que el 51% son de
sexo masculino y el 49% de sexo femenino.
62
TABLA Nº 2: Adultos mayores según edad
Edad F Porcentaje
60 a 74 20 57%
75 a 90 12 34%
90 a más 3 9%
TOTAL 35 100%
Fuente: elaboración propia
Se observa en la tabla, que las edades más frecuentes de los adultos
mayores se encuentran distribuidas entre los 60 a 74 años con un
porcentaje de 57%, el 34% tiene de 75 a 90 años y el 9% tiene 90 años a
más.
63
TABLA Nº 3: Frecuencia de polifarmacia
Polifarmacia F Porcentaje
Presencia ( 4 a más) 32 91%
Ausencia (1 a 3) 3 9%
Total 35 100%
Fuente: elaboración propia
Se observa en la tabla, que la frecuencia de polifarmacia en los pacientes
adultos mayores hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna
varones y mujeres es de 91% y sólo se observó que 9% no presenta
polifarmacia. El numero promedio de medicamentos administrados a los
adultos mayores es de seis medicamentos por día.
64
TABLA Nº 4: Determinación del consumo de medicamentos según
grupo terapéutico de acuerdo a la clasificación ATC
Consumo de medicamentos F Porcentaje
A - Sistema digestivo y metabolismo. 5 14%
B - Sangre y órganos hematopoyéticos. 4 11%
C - Sistema cardiovascular. 7 20%
J - Antiinfecciosos en general para uso sistémico. 9 26%
M - Sistema musculoesquelético. 1 3%
N - Sistema nervioso. 6 17%
R - Sistema respiratorio. 3 9% TOTAL 35 100%
Fuente: elaboración propia
Se observa en la tabla, que de acuerdo a la clasificación ATC el grupo
terapéutico que más se consumió en los adultos mayores hospitalizados
fue el grupo J que pertenece a los Antiiinfecciosos en general para uso
sistémico, representando el 26%, el segundo grupo más consumido fue el
C, que corresponde a los fármacos empleados para el sistema
cardiovascular con un 20%; el tercer lugar de consumo lo presenta el
grupo N que son los fármacos empleados para el sistema nervioso en un
17%, otros grupos terapéuticos son menos frecuentes.
65
TABLA Nº 5: Relación de medicamentos de acuerdo al grupo
terapéutico más consumido
Código ATC Medicamento Cantidad Porcentaje
J01DD02 Ceftazidima 8 18%
J01DD54 Ceftriaxona 10 23%
J01DH51 Imipenem 11 25%
J01MA02 Ciprofloxacino 9 20%
JO1XA01 Vancomicina 6 14%
TOTAL 44 100%
Fuente: elaboración propia
Se observa en la tabla que dentro del grupo terapéutico de los
Antiinfecciosos en general para uso sistémico, los medicamentos de
mayor consumo fueron Imipenem con un 25%, Ceftriaxona con un 23%,
Ciprofloxacino en 20%, entre los principales.
66
DISCUSIÓN
De los resultados obtenidos en el presente estudio, se muestra en la
Tabla 1, que el 51% de adultos mayores son de sexo masculino y el 49%
son de sexo femenino, es decir, que existe una diferencia mínima en el
porcentaje de ambos sexos, sin embargo existe cierta discrepancia con
los datos del Instituto Nacional de Estadística e Informática (1), porque
esta institución señala que más de la mitad de la población de adultos
mayores son mujeres, hecho que se explica debido a la mayor longevidad
de las mujeres, por tanto, consideramos que el resultado obtenido en el
presente estudio se sustenta en el hecho de que el ámbito de estudio es
el Hospital de la Policía, en el cual la mayor parte de la población adscrita
son varones.
En la Tabla 2, se observa que las edades de los adultos mayores están
comprendidas desde los 60 años hasta las personas mayores de 90
años, sin embargo, el mayor porcentaje de adultos mayores son personas
con edades desde los 60 a 74 años, que representaron a más de la mitad
de la muestra.
En la Tabla 3 se muestra que el grupo terapéutico administrado de forma
más frecuente a los adultos mayores hospitalizados en el Servicio de
Medicina Interna varones y mujeres fueron los Antiinfecciosos en general
para uso sistémico 26%, seguido del sistema cardiovascular en 20% y en
tercer lugar los medicamentos para el sistema nervioso que presentaron
un 17%.
Los resultados concuerdan con el estudio de Lira (111), quien reporta
que los fármacos más consumidos por los adultos mayores son aquellos
que se emplean para el sistema cardiovascular (63,2%), gastrointestinal
(28,9%), del sistema nervioso central (27,6%) y musculoesquelético
(17,1%), estos hallazgos podemos explicarlos en el hecho de que las
67
enfermedades más frecuentes en los adultos mayores son la hipertensión
arterial; además de problemas crónicos del tracto gastrointestinal como
gastritis, enfermedad por reflujo gastroesofágico, problemas debidos a las
alteraciones del tránsito intestinal como el colon irritable y otros. También
se presentan con bastante frecuencia en los adultos mayores,
enfermedades que afectan al sistema nervioso además de las
enfermedades osteoarticulares como la artrosis, artritis y otras que
demandan una importante cantidad de fármacos del grupo de los
analgésicos antiinflamatorios.
En la Tabla 4 se muestra que los medicamentos más consumidos
concuerdan con el grupo terapéutico administrado de forma más
frecuente, de allí que los antibióticos como el Imipenem, Ceftriaxona y el
Ciprofloxacino sean los fármacos más empleados.
La Tabla 5 se muestra que el 91% de adultos mayores presenta
polifarmacia, lo que representa un grave problema que constituye un
factor de riesgo de morbimortalidad en la tercera edad, siendo seis el
promedio de medicamentos consumidos por día. Este resultado
concuerda con el estudio de Rivas, quién reporta que el 89,3% tenían un
uso inadecuado de medicamentos presentando polifarmacia (10). Los
resultados obtenidos acerca de la frecuencia de polifarmacia son mayores
a los encontrados en el estudio de Agustí, quien reporta una frecuencia de
polifarmacia del 56% (11). En otro estudio realizado por Martí, reportan
una menor frecuencia de polifarmacia, dado que esta sólo se observó en
el 32,56% de pacientes que respondieron la encuesta realizada en el año
2006, aunque en la encuesta realizada durante los años 2011 /12, la
frecuencia de polifarmacia se incrementó a 36,37% (12). Un resultado
similar al del estudio de Martí, lo reporta el estudio de Aguilar, quien en
Argentina encuentran que la frecuencia de polifarmacia es de 34,6% (13).
68
CONCLUSIONES
- Las características de los adultos mayores atendidos en el Servicio
de Medicina Interna varones y mujeres del Hospital Nacional Luis
N. Sáenz de la Policía Nacional del Perú durante Julio – Setiembre
2016, muestran que el 51% son de sexo masculino y las edades
predominantes se hallan comprendidas entre los 60 a 74 años en
57%.
- La frecuencia de la polifarmacia en los adultos mayores atendidos
en el Servicio de Medicina Interna varones y mujeres del Hospital
Nacional Luis N. Sáenz de la Policía Nacional del Perú durante
Julio – Setiembre 2016, es de 91% y los grupos terapéuticos
según código ATC más administrados son los pertenecientes al
grupo J conformado por los Antiinfecciosos en general para uso
sistémico y el grupo C que está conformado por los medicamentos
para el sistema cardiovascular.
- Los grupos terapéuticos según la clasificación ATC que consumen
con más frecuencia los adultos mayores son los medicamentos
antiinfecciosos en general para uso sistémico en 26% y los
medicamentos para el sistema cardiovascular en 20%.
- El número promedio de medicamentos administrados a los adultos
mayores atendidos en el Servicio de Medicina Interna varones y
mujeres del Hospital Nacional Luis N. Sáenz de la Policía Nacional
del Perú durante Julio – Setiembre 2016 es de seis medicamentos
por día.
69
RECOMENDACIONES
De acuerdo a los resultados obtenidos se realizan las siguientes
recomendaciones:
PRIMERA
A los profesionales de la salud que atienden a los adultos mayores, se
sugiere que realicen actividades de educación para la salud, orientadas a
promover el uso adecuado de medicamentos, además se debe tener en
cuenta que es importante mejorar los conocimientos de este grupo
poblacional porque siendo frecuente la pluripatología, entonces son más
vulnerables a presentar polifarmacia, de allí que es necesario que se les
informe respecto a la forma más adecuada como deben consumir los
medicamentos para evitar algunos efectos adversos, así como
interacciones medicamentosas.
SEGUNDA
A los profesionales químicos farmacéuticos que trabajan en el Hospital
Nacional Luis N. Sáenz de la Policía Nacional del Perú, se sugiere que
tengan en cuenta los resultados del presente estudio para mejorar el
sistema de farmacovigilancia y seguimiento fármaco-terapéutico que
aplican en la población adscrita, sobre todo en los adultos mayores
debido a su mayor vulnerabilidad.
70
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Población Adulta Mayor. Octubre - Noviembre - Diciembre 2013.
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81
ANEXOS 01: MATRIZ DE CONSISTENCIA
Título de Tesis: Consumo de medicamentos y polifarmacia en adultos mayores.
Presentado por: Velasquez Huamani Nati Yaneth
PROBLEMA GENERAL OBJETIVO GENERAL TIPO Y NIVEL DE INVESTIGACION
METODO Y DISEÑO DE
INVESTIGACION VARIABLES
POBLACION Y
MUESTRA
¿Cómo es el consumo de medicamentos y la polifarmacia en los adultos mayores atendidos en el Servicio de Medicina Interna varones y mujeres del Hospital Nacional Luis N. Sáenz de la Policía Nacional del Perú durante Julio – Setiembre 2016? P.E.1 ¿Cuáles son las características sociodemográficas de los adultos mayores atendidos en el Servicio de Medicina Interna varones y mujeres del Hospital Nacional Luis N. Sáenz de la Policía Nacional del Perú durante Julio – Setiembre 2016? P.E.2 ¿Cuál es la frecuencia de la polifarmacia en los adultos mayores atendidos en el Servicio de Medicina Interna varones y mujeres del Hospital Nacional Luis N. Sáenz de la Policía Nacional del Perú durante Julio – Setiembre 2016? P.E.3 ¿Cuáles son los grupos terapéuticos según el código ATC más administrados a los adultos mayores atendidos en el Servicio de Medicina Interna varones y mujeres del Hospital Nacional Luis N. Sáenz de la Policía Nacional del Perú durante Julio – Setiembre 2016? P.E.4 ¿Cuál es el número promedio de medicamentos administrados a los adultos mayores en el Servicio de Medicina Interna varones y mujeres del Hospital Nacional Luis N. Sáenz de la Policía Nacional del Perú durante Julio – Setiembre 2016?
Determinar el consumo de medicamentos y la polifarmacia en los adultos mayores atendidos en el Servicio de Medicina Interna varones y mujeres del Hospital Nacional Luis N. Sáenz de la Policía Nacional del Perú durante Julio – Setiembre 2016.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
O.E.1: Describir las características sociodemográficas de los adultos mayores atendidos en el Servicio de Medicina Interna varones y mujeres del Hospital Nacional Luis N. Sáenz de la Policía Nacional del Perú durante Julio – Setiembre 2016.
O.E.2: Establecer la frecuencia de la polifarmacia en los adultos mayores atendidos en el Servicio de Medicina Interna varones y mujeres del Hospital Nacional Luis N. Sáenz de la Policía Nacional del Perú durante Julio – Setiembre 2016. O.E.3: Establecer los grupos terapéuticos según el código ATC más administrados a los adultos mayores atendidos en el Servicio de Medicina Interna varones y mujeres del Hospital Nacional Luis N. Sáenz de la Policía Nacional del Perú durante Julio – Setiembre 2016. O.E.4: Establecer el número promedio de medicamentos administrados a los adultos mayores atendidos en el Servicio de Medicina Interna varones y mujeres del Hospital Nacional Luis N. Sáenz de la Policía Nacional del Perú durante Julio – Setiembre 2016.
TIPO DE INVESTIGACIÓN Básica NIVEL DE INVESTIGACIÓN Descriptivo
MÉTODO DE INVESTIGACIÓN
- Inductivo
DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
- No
experimen
tal
VARIABLE INDEPENDIENTE (X)
X: Consumo de medicamento
INDICADORES
Grupo terapéutico según Código ATC VARIABLE DEPENDIENTE (Y)
Y: Polifarmacia INDICADORES:
Número de medicamentos
POBLACIÓN La población estuvo conformada por 56 pacientes adultos mayores que fueron hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna varones y mujeres del Hospital Nacional Luis N. Sáenz de la Policía Nacional del Perú en los meses de julio, agosto y setiembre. MUESTRA La muestra se determinó en base al número de adultos mayores que cumplieron los criterios de inclusión. Se aplicó el muestreo de tipo no probabilístico, por conveniencia o intencional, luego de lo cual, se obtuvo un tamaño muestral de 35 pacientes.
82
ANEXOS 02: FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
FUENTE Y ELABORACIÓN PROPIA
EDAD
SEXO
CONSUMO DE MEDICAMENTOS POLIFARMACIA
CLASIFICACIÓN ATC Nº DE MEDICAMENTO
S
Sistema
digestivo y
metabolis
mo
Sangre y órganos hematopoyéticos
Sistema cardiovascular
Medicamentos dermatológicos
Aparato genitourinario y hormonas sexuales
Preparados hormonales sistémicos, excl. Hormonas sexuales
Antiinfecciosos en general para uso sistémico
Agentes antineoplásicos e imunomoduladores
Sistema musculoesquelético
Sistema nervioso
Productos antiparasitarios, insecticidas y repelentes
Sistema respiratorio
Órganos de los sentidos
Varios
1-3
4 a màs
83
ANEXOS 03: HOJA TERAPÉUTICA
84
ANEXOS 04: AUTORIZACIÓN PARA REALIZAR LA TESIS EN EL
HOSPITAL NACIONAL LUIS N. SÁENZ DE LA POLICÍA NACIONAL
DEL PERÚ
