FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS Y CIENCISAS … · de llenado del corazón por una disminución del...
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1 FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS Y CIENCISAS DE LA SALUD Atonia Uterina y Shock Hipovolemico como causa de Mortalidad Materna en el Hospital Julio Cesar DE MARINI CARO CHANCHAMAYO JUNIO 2015 PARA OPTAR EL TITULO DE: SEGUNDA ESPECIALIDAD EN ATENCION OBSTETRICA DE LA EMERGENCIA Y CUIDADOS CRITICOS OBSTA. Karina Zevallos Cordova PERU – 2015
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FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS Y CIENCISAS DE LA SALUD
Atonia Uterina y Shock Hipovolemico como causa de Mortalidad Materna en el
Hospital Julio Cesar
DE MARINI CARO
CHANCHAMAYO JUNIO 2015
PARA OPTAR EL TITULO DE:
SEGUNDA ESPECIALIDAD EN ATENCION OBSTETRICA
DE LA EMERGENCIA Y
CUIDADOS CRITICOS
OBSTA. Karina Zevallos Cordova
PERU – 2015
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DEDICATORIA
Dios, a mis padres Aurelio y Melida, por
su inmenso amor, comprensión y apoyo
incondicional que me brindan.
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ÍNDICE Pág.
DEDICATORIA 2
INTRODUCCIÓN 4
CAPÍTULO I
MARCO TEÓRICO 5
- ATONIA UTERINA 5
- SCHOK HIPOVOLEMICO 8
- CLAVE ROJA 17
CAPÍTULO II
CASO CLINICO 23
CAPÍTULO III
DISCUSION 25
CONCLUSIONES 26
RECOMENDACIONES 27
ANEXOS
ANEXO 1. FUENTES DE INFORMACIÓN 28
4
INTRODUCCIÓN
Se estima que 1,86% de los nacimientos se complican con hemorragias severas,
siendo responsables en países desarrollados del 13% de las muertes maternas.
En el Perú en el año 2013 la tasa de mortalidad fue 380 x 100000 nacidos vivos
entre directa e indirecta, del cual el 65% es por preeclampsia, el 15% por abortos,
el 12% por hemorragias, el 8% por sepsis, por lo tanto las hemorragias obstétricas
representan la tercera causa de muerte materna y a nivel mundial la pérdida
estimada de 125.000 a 150.000 vidas cada año.
Las pérdidas normales durante el parto son 500 ml aproximadamente y se elevan
a 800 ml con la operación cesárea. Se consideran hemorragias obstétricas graves
a aquellas cuyo volumen, en el periodo periparto, supera 1.000 mililitros. Otras
definiciones incluyen como referencia la caída del hematocrito o la necesidad de
efectuar transfusiones de sangre para asegurar un volumen eritrocitario adecuado.
Afecta a pacientes que en transcurso del tercer trimestre del embarazo o en el
puerperio, presentan hemorragias de origen útero-placentario o vaginal, asociadas
con anemia aguda y descompensación hemodinámica que se manifiesta por
hipotensión arterial persistente o shock.
Las hemorragias postparto se clasifican en primarias y secundarias, según se
inicien dentro de las primeras 24 horas posteriores al nacimiento o entre el 2º y el
42º día del puerperio. Las hemorragias primarias se presentan en 4-6% de los
nacimientos, y tienen su principal origen en la atonía uterina con el 80% o más de
los casos (ACOG 2006).
En el Hospital Julio Cesar De Marini Caro se estima que la primera causa de
muerte materna es producida por las hemorragias obstétricas, dentro de ellas la
atonía uterina.
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CAPÍTULO I
MARCO TEÓRICO
1. ATONIA UTERINA
1.1 DEFINICION: La atonía uterina es el término en obstetricia que se refiere a
la pérdida del tono de la musculatura del útero que conlleva a la ausencia de
contracción del mismo y un consecuente retraso en su involución tras el parto.
Cuando la madre expulsa al bebé y a la placenta, se desencadena un
mecanismo de suma importancia: se trata de una potente contracción uterina cuya
función es el cierre de los vasos sanguíneos del útero. Gracias a esta contracción,
el sangrado es mínimo en la madre.
Cuando este mecanismo no se produce, se origina la atonía uterina o inercia y
el resultado es una importante hemorragia con presencia de hematoma en labios
superiores y un intenso dolor con acumulación de coágulos internos.
Hasta en un 5% de los partos naturales puede producirse la ausencia de
contracción uterina y las causas inducen el problema son diversas, como puede
ser la multiparidad, la placenta previa o la sobre distensión uterina. La atonía
uterina puede también ser originada por retención de un resto placentario o una
infección.
Clínicamente, entre 75-80% de las hemorragias posparto son causadas por
atonía uterina. Dependiendo del grado de incidencia de la hemorragia es
necesaria la administración de fármacos para frenar el sangrado, en los casos
graves se requeriría la práctica de la cirugía y en los casos muy graves se
procedería a la extirpación del útero.
En cualquier caso, el personal sanitario se encarga de evaluar la gravedad de la
hemorragia y adoptar la decisión más oportuna. Esto no sería posible si el parto
es el masaje bimanual del útero. Consiste en masajear el útero de manera
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natural se produjera en el hogar tal y como desean algunas madres y sin la
correspondiente asistencia médica, lo que podría derivar en un fatal desenlace
1.2. CAUSAS DE LA ATONIA UTERINA: Las principales causas de la atonía
uterina o factores que desencadenan esa pérdida del tono uterino pueden
ser:
Cansancio uterino debido a un trabajo de parto muy largo y activo o distocia
(cuando el alumbramiento procede de manera anormal o difícil).
Parto precipitado.
Placenta previa (cuando la placenta se implanta sobre el orificio cervical
interno, en la parte baja del útero, tapando total o parcialmente el cuello del
útero).
Sobredistensión uterina por embarazo múltiple.
Contracciones muy severas que no cesan antes de que nazca el bebé.
Distensión abdominal excesiva debido a bebés muy grandes (macrosomía
fetal).
Abundante líquido amniótico.
Haber tenido varios embarazos previos (multiparidad).
Retención de un resto de la placenta en el interior del útero o infección.
Cesáreas previas.
Cirugías ginecológicas uterinas.
Uso excesivo de oxitócicos durante trabajo de parto.
Uso de sulfato de magnesio o anestésicos generales.
1.3. TRATAMIENTO
Masaje uterino bimanual: La primera maniobra a realizar ante una atonía uterina
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intermitente, hacia abajo desde el abdomen con una mano, y hacia arriba desde la
vagina con la otra mano.1
La oxitocina, una hormona sintética que se administra por vía intravenosa, es el
fármaco de primera elección en el manejo de la atonía uterina (20-50 U diluidas en
1.000 ml de solución glucosada al 5%).
La atonía uterina en el curso de una cesárea puede requerir técnicas
quirúrgicas como la sutura de B-Lynch o similares.
Pasos de técnica de saturación B-Lynch.
“1.- Requiere histerotomía, incluso en caso de parto vaginal.
2.- Pasar el primer punto a través del margen derecho de la histerotomía, tal y
como se indica en el esquema correspondiente.
3.- Pasar la lazada del punto por encima del fundus (de cara anterior a
posterior).
4.- Entrada de nuevo en la cavidad uterina a través de la cara posterior, a nivel
de la histerotomía, que corresponde aproximadamente al punto de inserción de los
ligamentos útero-sacros.
5.- Por dentro de la cavidad uterina, translación horizontal del hilo. Sacar el
punto por la cara posterior, simétrico al anterior, pero en el lado izquierdo.
6.- Pasar la lazada de nuevo por encima de fundus, pero en sentido inverso (de
cara posterior a anterior).
7.- Pasar el punto por la histerotomía, por el lado izquierdo, simétrico al anterior.
8.- Hacer el nudo por debajo de la histerotomía”.
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1.4. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO RADICAL: HISTERECTOMÍA.
TÉCNICA:
- Subtotal más fácil y rápido.
- Total: si hay Laceración que se prolonga a cervix, Placenta previa o placenta
acreta de inserción baja. La técnica es similar a la ya conocida, con la única
variación que es necesario ligar en primer lugar los vasos uterinos y después el
resto de pedículos.
2.- SCHOCK HIPOVOLEMICO:
2.1. DEFINICION:
El choque hipovolémico, a menudo llamado shock hemorrágico, es un
síndrome complejo que se desarrolla cuando el volumen sanguíneo circulante baja
a tal punto que el corazón se vuelve incapaz de bombear suficiente sangre al
cuerpo. Es un estado clínico en el cual la cantidad de sangre que llega a las
células es insuficiente para que éstas puedan realizar sus funciones. Este tipo de
shock puede hacer que muchos órganos dejen de funcionar, por lo tanto, el
choque hipovolémico es una emergencia médica.
El término hipovolemia significa disminución del volumen, en este caso,
sanguíneo. La hemorragia es la causa más común por la que un individuo puede
caer en hipovolemia y luego en choque, ya que disminuye la presión arterial media
de llenado del corazón por una disminución del retorno venoso. Debido a esto, el
gasto cardiaco, es decir, la cantidad de sangre que sale del corazón por cada
minuto, cae por debajo de los niveles normales. Es de notarse que la hemorragia
puede producir todos los grados del choque desde la disminución mínima del
gasto cardíaco hasta la supresión casi completa del mismo. Se sabe que a una
persona se le puede extraer hasta un 10% del volumen sanguíneo sin efectos
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importantes sobre la presión sanguínea ni el gasto cardiaco. Sin embargo, la
pérdida mayor de un 20% del volumen normal de sangre causa un choque
hipovolémico. Cuanto mayor y más rápida sea la pérdida de sangre, más severos
serán los síntomas del shock.
2.2. SINTOMAS
Ansiedad, inquietud, o estado mental alterado debido a baja perfusión
cerebral y consiguiente hipoxia.
Baja presión arterial debida a escaso volumen sanguíneo circulante
Pulso débil y rápido
Piel fría por vasoconstricción y palidez cutánea.
Respiraciones rápidas por estimulación del sistema nervioso simpático y
acidosis
Hipotermia
Sed y boca seca por falta de líquidos
Fatiga por falta de oxigenación
Piel fría, especialmente extremidades, por insuficiente perfusión
Mirada distraída
2.3. CAUSAS
El choque hipovolémico es consecuencia de pérdidas de líquidos internos o
externos por la disminución de la masa de hematíes y de plasma sanguíneo por
hemorragia o por la pérdida de volumen plasmático como consecuencia del
secuestro de líquido en el espacio extravascular o de pérdidas digestivas, urinarias
o pérdidas insensibles.
Las pérdidas internas pueden deberse a una desviación al tercer espacio,
escape de líquidos de los capilares del intestino hacia la luz intestinal, hemorragia
interna y deterioro del retorno venoso por obstrucción de la vena cava. Dos causas
comunes de la rápida pérdida de sangre interna son las lesiones de órganos
sólidos y rotura de un aneurisma aórtico abdominal. Un choque hipovolémico
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significativo puede ser el resultado de pérdida de fluidos, diferentes a la sangre.
Dos ejemplos son la gastroenteritis y las quemaduras extensas.
Las pérdidas externas de líquidos se refieren al escape de líquidos, plasma o
líquidos del cuerpo, por hemorragia debido a heridas externas. La cantidad de
sangre circulante en el cuerpo puede disminuir cuando se pierde demasiada
cantidad de otros líquidos corporales, como en las quemaduras, diarrea y vómitos.
Las pérdidas agudas de sangre externa secundaria a trauma penetrante y
trastornos de sangrado gastrointestinal graves son las dos causas más comunes
de choque hemorrágico. El choque hemorrágico también puede resultar de gran
pérdida interna súbita de sangre en las cavidades torácica y abdominal.
- CHOQUE POR PERDIDA DE PLASMA
La pérdida de plasma del sistema circulatorio puede ser tan intensa como para
reducir el volumen total de la sangre causando de este modo, un choque
hipovolémico típico. Se puede producir una pérdida intensa de plasma sanguíneo
por estas tres condiciones:
Obstrucción intestinal. La distensión del intestino origina la salida de líquido
desde los capilares intestinales hacia las paredes y la luz. Esto origina un
aumento de la presión capilar y el líquido contiene una gran cantidad de
proteínas plasmáticas, por lo que se disminuye el volumen plasmático.
Heridas o quemaduras. Las personas que han sufrido quemaduras u otros
procesos que dejan desnuda la piel, pierde tanto plasma a través de las
zonas expuestas que el volumen plasmático cae considerablemente. En
esta condición la viscosidad de la sangre se incrementa haciendo más lenta
la circulación.
Deshidratación. La pérdida de líquido en todos los compartimentos vitales
del organismo puede disminuir el volumen de la sangre y causar choque de
manera muy parecida al causado por una hemorragia. Entre las causas se
encuentran la sudoración, diarrea, vómito, pérdida de líquido por riñones
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nefróticos, ingreso inadecuado de líquidos y electrolitos, destrucción de las
cortezas suprarrenales, con las consiguiente insuficiencia renal para
reabsorber el sodio, cloruros y agua.
- CHOQUE POR TRAUMATISMO
Los traumatismos también pueden ser causa de choque. Aunque muchas veces
la pérdida de sangre es derivada de la hemorragia, también puede ocurrir sin
pérdida de sangre. La contusión del cuerpo puede lesionar los capilares hasta el
grado de permitir una pérdida excesiva de plasma hacia los tejidos promoviendo
una disminución del volumen plasmático. este tipo de choque por traumatismo
también puede incluir un cierto grado de choque neurogénico causado por el dolor,
que es así mismo, un factor agravante de este tipo de choque al inhibir el centro
vasomotor, con lo que se eleva la capacidad vascular y disminuye el retorno
venoso.
2.4. PATOGENIA
El cuerpo humano responde ante una hemorragia aguda con la activación de
los principales sistemas fisiológicos: la hematológica, cardiovascular, renal, y los
sistemas neuroendocrinos. Estos intrincados mecanismos son eficaces en el
mantenimiento de la perfusión de órganos vitales ante una grave pérdida de
sangre. Sin sangre y fluidos de reanimación y/o corrección de la patología
subyacente que causa la hemorragia, disminuye la perfusión cardiaca y se instala
sin demora una insuficiencia multi-orgánica.
2.5. RESPUESTA HEMATOLOGIACA
La respuesta del sistema hematológico ante una pérdida de sangre aguda y
grave se basa en la activación de la cascada de coagulación y la vasoconstricción
de vasos sanguíneos sangrantes, fundamentalmente por medio de la liberación
local de tromboxano A2. Además, se activan las plaquetas, también bajo la
dirección de la liberación local de tromboxano A2, y se forma un coágulo inmaduro
en el sitio del sangrado. El vaso dañado expone el colágeno, que posteriormente
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causa la deposición de fibrina y la estabilización del coágulo. Son necesarias
aproximadamente 24 horas para completar la fibrinización del coágulo.
2.6. RESPUESTA CARDIOVASCULAR
Inicialmente, el sistema cardiovascular responde ante un choque hipovolémico
con el aumento de la frecuencia cardíaca, aumento de la contractilidad miocárdica,
y la vasoconstricción de vasos sanguíneos periféricos. Esta respuesta se produce
como consecuencia a un aumento en la liberación de noradrenalina y la
disminución del tono vagal, regulada por los baroreceptores en el cayado aórtico,
seno carotídeo, aurícula izquierda, y los vasos pulmonares. El sistema
cardiovascular responde también con la redistribución de la sangre hacia el
cerebro, corazón y los riñones y menos hacia la piel, músculo y tracto
gastrointestinal.
2.7. RESPUESTA RENAL
El sistema renal responde ante un choque hemorrágico con la estimulación de
un aumento en la secreción de renina del aparato yuxtaglomerular. La renina
convierte al angiotensinógeno en angiotensina I, que posteriormente es convertida
a angiotensina II en los pulmones y el hígado. La angiotensina II tiene dos efectos
principales que ayudarán a revertir el choque hemorrágico: vasoconstricción del
músculo liso arteriolar, y la estimulación de la secreción de aldosterona por la
corteza suprarrenal. La aldosterona es responsable de la reabsorción activa de
sodio y consecuente conservación del agua. La activación del sistema renina-
angiotensina es precoz y sensible a pérdidas hemáticas relativamente pequeñas.
2.8. RESPUESTA NEURO ENDOCRINA
El sistema neuroendocrino responde ante el choque hemorrágico, provocando
un aumento de circulante de hormona antidiurética (ADH). El ADH se libera de la
glándula pituitaria posterior en respuesta a una disminución de la tensión arterial,
detectados por barorreceptores, y una disminución en la concentración de sodio,
detectados por osmorreceptores. La ADH conduce a un aumento de la
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reabsorción de agua y NaCl por el túbulo contorneado distal y los túbulos
colectores.
2.9. DIAGNOSTICO
Después de la toma de la historia clínica y el examen físico del paciente, la
conducta a seguir depende de la causa probable de la hipovolemia, así como la
estabilidad de la condición del paciente.
- EXAMENES DE LABORATORIO
Los estudios iniciales de laboratorio suelen incluir el análisis del hemograma,
los niveles de electrolitos, por ejemplo, sodio, potasio, cloro, bicarbonato, urea,
creatinina y los niveles de glucosa, exámenes de coagulación como el tiempo de
protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial activado, gasometría, análisis de
orina, especialmente en pacientes con traumatismos, y una prueba de embarazo
en orina. Casi siempre se solicita un tipaje de la sangre y se prepara el banco de
sangre para posibles transfusiones.
- ESTUDIOS DE IMAGEN
Los pacientes con una marcada hipotensión arterial y/o en condiciones
inestables son sometidos a medidas adecuadas de reanimación. Este tratamiento
tiene prioridad sobre los estudios de imágenes y pueden incluir intervenciones
quirúrgicas inmediatas.
En el paciente con trauma y signos y síntomas de hipovolemia se enfoca hacia
la búsqueda de la fuente de la pérdida de sangre. El paciente atraumático con
shock hipovolémico requiere un examen ecográfico en la sala de emergencia si se
sospecha un aneurisma aórtico abdominal. Otros exámenes radiológicos útiles
ante la sospecha de un aneurisma incluyen la ecocardiografía transesofágica, la
aortografía, o la TAC de tórax. Si se sospecha una hemorragia gastrointestinal, los
especialistas colocan una sonda nasogástrica debe ser colocado para realizar un
lavado gástrico. Se solicita una radiografía de tórax en posición vertical si una
úlcera perforada o el síndrome de Boerhaave resulta ser una posibilidad. La
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endoscopia se puede realizar, por lo general después de que el paciente ha sido
hospitalizado, para definir con mayor precisión el origen del sangrado.
Se indica una prueba de embarazo en todas las pacientes del sexo femenino en
edad fértil. Si el paciente está embarazada y en estado de shock, se realiza una
ecografía pélvica sin demora y puede ser llevada a una operación exploratoria. El
shock hipovolémico secundario a un embarazo ectópico es común, incluso se han
reportado embarazos ectópicos en pacientes con un test negativo de embarazo,
aunque es un hallazgo muy infrecuente. Las radiografías simples se emplean
cuando se sospechan fracturas óseas.
2.10. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial incluye otras causas de choque por hipovolemia,
incluyendo:
Desprendimiento prematuro de placenta
Embarazo ectópico
Aneurisma abdominal o torácicos
La hemorragia posparto o un traumatismo durante el embarazo
Fractura de fémur o fracturas de pélvis
Hemorragia aparente o no aparente
Gastritis, una úlcera péptica y otros sangrados gastrointestinales,
incluyendo tumores
Toxicidad por hierro
Placenta previa
2.11. TRATAMIENTO
Aunque el organismo puede compensar la pérdida de tensión por medio de
reflejos autónomos, en ocasiones la pérdida de líquidos es tan extensa que es
necesario aplicar un tratamiento para corregir la situación. El tratamiento médico
inicial para el choque hipovolémico debe tener como finalidad el arreglo de tres
áreas principales: maximizar el suministro de oxígeno asegurando una adecuada
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ventilación, aumentando la saturación de oxígeno de la sangre, y restaurando el
flujo sanguíneo; el control de la pérdida de sangre; y la restitución con líquidos.
2.12. MANEJO DE LA VOLEMIA
Paquetes sanguíneos para tratamiento de hipovolemia por pérdida de sangre.
Corregir la hipovolemia por hemorragia. El tratamiento tras una hemorragia
masiva incluye la administración intravenosa de sangre total, eritrocitos en
paquete o productos de la sangre. Se requiere el uso de soluciones como la
de Ringer con lactato o una solución salina al 0.9%.
Corregir la hipovolemia por pérdida de líquidos. Se incluye la restitución
intravenosa de líquidos con coloides como la seroalbúmina, el hetaalmidón
y fracción de proteínas plasmáticas. También se usan soluciones como la
de Ringer con lactato y solución salina al 0.9%
Sigue siendo cuestión de debate e investigación si el uso de cristaloides o
coloides es el más adecuado para la reposición de líquidos en el paciente con
hipovolemia severa. Muchos de los fluidos estudiados para uso en la reanimación
incluyen la solución isotónica de cloruro de sodio, solución de Ringer lactato, la
solución salina hipertónica, albúmina, fracción de proteína purificada, plasma
fresco congelado, hetaalmidón, pentaalmidón, y dextran 70.
Los proponentes de la reanimación con coloides sostienen que el aumento de la
presión oncótica producida con estas sustancias reduce el edema pulmonar. Sin
embargo, la vasculatura pulmonar permite considerable flujo de sustancias,
incluyendo las proteínas, entre el espacio intravascular y el intersticio. El
mantenimiento de la presión hidrostática pulmonar en menos de 15 mmHg parece
ser un factor más relevante en la prevención del edema pulmonar.
Otro argumento es que se requiere menos coloide para aumentar el volumen
intravascular. Sin embargo, todavía no se ha demostrado ninguna diferencia en el
resultado final con el uso de coloides comparados con los cristaloides.
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Las soluciones coloidales sintéticas, como hetaalmidón, pentaalmidón, y
dextran 70, tienen algunas ventajas en comparación con los coloides naturales,
tales como la fracción de proteínas purificadas, plasma fresco congelado y la
albúmina. Tienen las mismas propiedades expansoras de volumen, pero debido a
sus estructuras y su elevado peso molecular, permanecen mayormente en el
espacio intravascular, reduciendo la aparición de edema intersticial. Aunque
existen ventajas teóricas, los estudios no han logrado demostrar una diferencia en
los parámetros ventilatorios, los resultados de las pruebas de función pulmonar,
los días usando un ventilador, el total de días de hospitalización, o la sobrevida del
paciente.
2.13. MANEJO DE LA HIPOXEMIA
Corregir la hipoxemia relacionada. La corrección de la hipoxemia suele
requerir la administración de oxígeno ya que el paciente necesita una
concentración adecuada de hemoglobina para transportar el oxígeno de
manera eficaz.
Las vías respiratorias del paciente son evaluadas inmediatamente después de
su llegada a la sala de emergencias y se estabilizan en caso de ser necesario. La
profundidad y el ritmo de las respiraciones, así como sonidos respiratorios son
evaluadas por el médico especialista. Si se encuentra que la patología de base,
por ejemplo, un neumotórax, hemotórax, o tórax inestable, interfiere con la
respiración, ésta es abordada de inmediato. Se administra un alto flujo de oxígeno
a todos estos pacientes con apoyo ventilatorio de ser requerido. El exceso de
ventilación a presión positiva puede ser perjudicial para un paciente con shock
hipovolémico y por lo general, no se emplea.
La colocación de una vía arterial se indica para los pacientes con hemorragia
severas. Para estos pacientes, la línea arterial proporcionará la supervisión
continua de la presión arterial y también la facilidad de gasometría en sangre
arterial.
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3. CLAVE ROJA
Es una estrategia con la finalidad de disminuir la mortalidad materna por
hemorragias post parto y post aborto en gestantes, mediante la estandarización de
procedimientos en el manejo mediante de esta entidad en emergencias y centro
obstétricos
3.1. APLICANDO EL PROTOCOLO
PRIMERO:
Verifique que el caso corresponda a la definición operativa de CLAVE ROJA:
GESTANTE O PUÉRPERA CON SANGRADO VAGINAL ABUNDANTE O CON
SIGNOS DE SHOCK:
• PAS MENOR O IGUAL A 60 mm Hg.
• PALIDEZ MARCADA DE PIEL Y MUCOSAS.
• SUDORACIÓN PROFUSA.
• PIEL FRÍA.
• TAQUICARDIA, PULSO FILIFORME.
SEGUNDO:
De inmediato proceda con las indicaciones de obstetra marcadas con el
número 1:
• VERIFICAR Y MANTENER VÍA AÉREA PERMEABLE Y
OXIGENOTERAPIA SEGÚN NECESIDAD.
• MONITOREO DE FV: (PA, FC, PULSO, FR) CADA 15 MINUTOS.
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• COLOCAR 2 VÍAS DE CLORURO DE SODIO AL 9°/OO, UNA EN CADA
BRAZO CON ABOCATH 16 ó 18 A CHORRO HASTA REPONER
VOLUMEN PERDIDO.
• SI NO SE ESTABILIZA APLICAR RETO DE FLUÍDOS Y EN CASO
NECESARIO APLICAR POLIGELINA EN RELACIÓN I A 3.
• SI SE TRATA DE PUÉRPERA AGREGAR 30 UNIDADES DE OXITOCINA
A UNO DE LOS FRASCOS DE CLORURO DE SODIO.
• SI NO ES POSIBLE CANALIZAR VÍA, COMUNICAR A MÉDICO PARA
QUE CONSIDERE LA POSIBILIDAD DE REALIZAR FLEBOTOMÍA.
COLOQUE SONDA VESICAL 14 CON BOLSA COLECTORA Y CONTROL
HORARIO DE DIURESIS.
TERCERO:
Una vez que la paciente se encuentra con vía endovenosa permeable,
proceda con las indicaciones marcadas con el número 2, las mismas que según
protocolo deberán ser cumplidas por el médico general si es que se dispone en el
momento de la emergencia, de lo contrario según instructivo:
Evaluación Diagnóstica: FV, estado de conciencia, examen obstétrico y examen
clínico general .Tratamiento según caso:
-Atonía Uterina: Coloque balón intrauterino si dispone y ayude a la
compresión bimanual.
-Retención placentaria: Si no hay sangrado activo refiera la paciente, si la
hemorragia es severa intente extracción manual de placenta de acuerdo a técnica.
-Laceración del canal del parto: Controle la hemorragia con sutura,
pinzamiento o taponamiento.
• Definir lugar de referencia y comunicar con la debida anticipación.
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• Hablar con familiares sobre severidad de caso y necesidad de
transfusión sanguínea.
CUARTO:
Proceda con las indicaciones asignadas para la obstetriz con el número 2A:
• Si es gestante menor de 22 semanas: Verificar presencia de restos en
vagina y retirarlos manualmente.
• Si es gestante igual o mayor de 22 semanas: Monitoreo obstétrico,
dinámica uterina, latidos fetales, no tacto vaginal, no especuloscopía.
Si es hemorragia post parto, comunique al médico, mientras tanto compresión
bimanual externa o combinada, ergometrina 200 microgramos IV, misoprostol 4
tabletas vía rectal, faja puerperal, vendaje de miembros inferiores y/o compresión
de aorta según necesidad.
• Control de sangrado vaginal.
QUINTO:
Habiendo cumplido con los procedimientos más importantes para la
estabilización en caso de shock hipovolémico, continúe con:
• Continuar con el monitoreo de vía aérea permeable.
• Continuar con monitoreo permanente de funciones vitales y
sangrado.
• Tenga disponible kit de clave roja para usar durante el transporte.
• Tome nota de medicamentos administrados y consigne en la hoja de
referencia.
• Prepare a la paciente para ser referida.
• Si está solo hágase ayudar del promotor o familiar.
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SEXTO: Preparando a la paciente para la referencia:
• Defina lugar de referencia: tenga en cuenta establecimiento más cercano
con capacidad resolutiva suficiente para el caso.
• Coordine con personal del establecimiento de referencia.
• Si no hay modo de comunicación o transporte envíe una persona adelante
para que consiga ayuda y/o comunique.
• Defina el o los proveedores que acompañarán a la paciente.
• Siempre trate de que el familiar que acompaña a paciente sea un potencial
donante de sangre, informe oportunamente sobre esta posibilidad.
• Lleve consigo el kit de clave roja y la hoja de referencia debidamente
llenada.
SÉPTIMO: Durante el transporte:
• Viaje al costado de la paciente monitorizando sus FV.
• Administre los medicamentos que sean necesarios.
• Si en el trayecto hubiera un establecimiento de mayor capacidad resolutiva,
solicite apoyo para estabilizar mejor a la paciente.
• Si el que acompaña a la paciente es un técnico, el personal profesional que
se encuentre en el trayecto deberá hacerse responsable de la referencia.
OCTAVO: En el establecimiento de referencia:
• Apenas ingresa al establecimiento de referencia de la voz de alarma:
Informe que se trata de una CLAVE ROJA.
• Presente el caso al médico de turno, entregando la ficha de referencia.
• Apoye en lo que sea necesario para la estabilización de la paciente.
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• Indique a los familiares de la paciente que deben estar atentos ante la
posibilidad de requerimiento de sangre y/o medicamentos y/o autorización
para una intervención quirúrgica.
• Asegúrese de llevar consigo las pertenencias de su establecimiento y un
número telefónico a donde comunicarse para saber acerca de la evolución
de la paciente. Es conveniente que en un plazo máximo de 48 horas llame
para saber sobre la evolución de la paciente.
• Retírese una vez que el médico de turno lo autorice.
NOVENO: En el establecimiento de referencia, teniendo en cuenta siempre la
atención humanizada y las normas de bioseguridad:
• Proceda con los miembros de su equipo de acuerdo a lo indicado en el
protocolo de clave roja.
• Comunique inmediatamente a los médicos especialistas: Gineco obstetra,
Pediatra, Anestesiólogo.
• Complete todos los procedimientos señalados en fondo celeste:
• Verifique preparación de paciente para SOP.
• Evaluar necesidad de transfusión sanguínea.
• Exámenes de laboratorio iniciales: Hemoglobina, hematocrito,
tiempo de coagulación, tiempo de sangría, grupo sanguíneo,
Rh y prueba cruzada.
DÉCIMO: En el establecimiento de referencia:
• El médico especialista tomará la decisión más adecuada ya sea médica o
quirúrgica.
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• El médico especialista deberá explicar a la paciente y/o familiares la
severidad del caso y los procedimientos o intervención a realizar, haciendo
firmar el consentimiento informado respectivo.
• La paciente requiere de monitoreo estricto.
• De acuerdo a evolución y capacidad resolutiva del establecimiento;
continúe manejando a la paciente en este establecimiento o considere
oportunamente su referencia a un establecimiento FONI.
APOYO PARA EL MANEJO LOCAL
O EN LA REFERENCIA
MEDICO GENERAL
1º EVALUACIÓN D E FV, ESTADO DE CONCIENCIA Y EXAM EN CLINICO
GENERAL
2º EVALUACION O BSTÉTRICA. 3º DEFINIR SEVERIDAD DEL CASO
4º DETERMINAR CANTIDAD D E SANGRE A TRANSFUNDIR.
5º DAR INDICACIONES MEDICA S
6º SI HUBIERA MEDICO ESPECIALISTA : COM UNICAR Y
PRESENTAR CASO A ESTE O SINO
DEFINIR CO NDUCTA: MANEJO EN
EL ESTABLECIM IENTO O
REFERENCIA.
7º HABLAR CON FA MILIARES DE LA
SEVERIDA D DEL CASO Y LA
CONDUCTA A TOMAR.
TECNICO DE ENFERMERIA 1º ALCANZAR KIT DE CLAVE ROJA Y MATERIAL MÉD ICO
REQUERIDO: SI ES QUE VA A SER REFERIDO, LLEVARLO
DURANTE EL TRANSPORTE.
2º ALCANZAR BA LÓN DE O XÍGENO. 3º TENER DISPON IBLE EQUIPO DE RESUCITACIÓN 4º LLAMAR A MÉDICO ESPECIALISTA
5º PREPARACIÓN DEL PACIENTE PAR A SOP 6º APOYO A ENFERMERA Y CUMPLIR CON INDICACIONES
MEDICAS.
GESTA NTE O
PUERPERA CON SA NGRADO VAGI NA L
A BUNDA NTE O CON PS < 60mm Hg CON SIGNOS DE SHOCK:
PALIDEZ M ARCADA SUDORACIÓN PROFUSA
PIEL FRIA PULSO FILIFORM E
ENFERMERA 1º TOMAR PA SI NO ESTAN CLAROS LOS Sx.
DE SHOCK
2º COLOCAR CLNA 9%o EN C/MIEMBRO
SUPERIOR CON A BOCATH Nº 16 O 18 A
CHORRO. SI HUBIERA HAEMACEL USARLO
EN UNO DE LOS BRAZOS: S I SE TRATA D E
PUÉRPERA O GESTANTE < 20 SEMAN AS
AGREG AR 30 UI D E O CITOCINA A UNO DE
LO S FRASCOS DE CLNA .
3º SI NO ES P OSIBLE CANALIZAR VIA:
COMUNICAR A MÉDICO PARA Q UE
CONSIDERE F LEBOTOMÍA SI ES FA CTIBLE
4º MANTENER VIA AEREA PERM EABLE
5º TRA NSFUSIÓN SANGUÍNEA S I ES POS IBLE
6º VERIF ICAR PREPARA CIÓN PARA SOP
7º MONITOREO DE FV
8º TOMAR N OTA DE MEDICAMENTOS
ADMINISTRADOS
9º CUMPLIR INDICACIONES
10º VERIFICAR K IT DE MEDICAMENTOS PARA
SOP O REFERENCIA SEGÚN S EA EL CASO
LABORATORI STA
SI EL PACIEN TE VA A SER
MAN EJADO EN EL
ESTABLECIM IENTO Y DE
ACUERDO A CAPACIDA D
RESOLUTIVA
TOM A DE MUESTRAS PARA : Hb. Hto.
TC y TS GS, RH Y Pba. Cruzada
OBSTETRIZ 1º SI ES GE STANT E > = 20 SEM ANAS:
M ONITOREO OBSTET RICO : DU, LF
NO TAC TO VAGINAL .
2º SI ES GE STANT E < 20 SEM ANAS : VER
IFIC AR PRE SEN CIA DE RE STOS EN
VAGINA Y RE TIRAR LOS M ANUALM EN TE
HASTA DONDE SE A POSIBLE .
3º SI ES PUÉR PER A: M ASAJE U TER INO
PERM ANENT E: SI ES POSIB LE
BIM ANUAL
4º CONT ROL DE SANGR ADO VAGINA L
5º C OLOCAR SONDA DE FOLEY Nº 14
6º APOYO A ENFER ME RA Y CUM PL IR C ON
INDIC ACIONE S
LEYENDA
Actividades indispensables que deben ejecutarse
en forma obligatoria de acuerdo a orden de
prioridad el cual se indica mediante un numeral
resaltado a la derecha de cada activ idad.
Actividades que se realizan en el establecimiento
donde se va a dar el manejo definitivo.
23
CAPÍTULO II
2.1. CASO CLINICO
CRQI con Historia Clínica Nº 19312, segundigesta de 22 años (último parto
13/11/11 parto eutócico) de raza mestiza, secundaria completa, estado civil
conviviente, ama de casa, usuaria del Sistema Integral de Salud. Tuvo 9 atenciones
prenatales en el Hospital JULIO CESAR DE MARINI CARO, iniciando en el segundo
trimestre ( 18 semanas), en el último control prenatal se le diagnostica a la paciente
gestación de 39 semanas, desproporción cefalo pélvica por feto macrosomico con
una AU 38 cm ponderado fetal 4000 grs, por lo que se le debe programar para una
cesárea y referencia a un establecimiento de mayor complejidad (27/05/15), paciente
se niega a referencia e indica que asistirá la día siguiente, paciente no retorna la
controles en el establecimiento y tras 3 visitas domiciliarias consecutivas no se ubica
a paciente ni familiares en domicilio, vecinos refieren que hace días no saben nada.
El día 14/06/15 ingresa por el servicio de emergencia FS VS P/A 120/50 P 86 x
min, FR 20 x Min SO2: 93% presentando dolor muy intenso en abdomen inferior,
refiriendo que inicia su trabajo de parto hace 19 horas, no acude al hospital por no
ser referida a otro establecimiento, y desde hace +- 13 horas empezó a pujar y en el
trascurso de las horas le empujan el abdomen reiteradas veces siendo atendida por
terceros. Al examen físico: Paciente en mal estado general, mal estado de
hidratación, abdomen ocupado por útero grávido AU: 40 cm con distención marcada,
LCF 120 x min feto LCD, en genitales al tacto vaginal se palpa caput y
enclavamiento de cabeza AP- 2, vulva edematizada y engrosada.
Diagnóstico de Ingreso: Gestante de 41 semanas, trabajo de parto expulsivo,
Inminencia de rotura uterina, desproporción cefalopelvica, sufrimiento fetal agudo.
Después de 15 minutos de su revisión en emergencia paciente refiere disminución
de dolor, se observa palidez generalizada en abdomen se observa signos de
inminencia de rotura uterina.
24
Indicación: cesárea de emergencia, exámenes de laboratorio, sangre fresca 3
unidades FS VS PA 50/25, P:76 X min, SO2 con 3 litros 100%
Durante el acto quirúrgico Hallazgos: Abierta cavidad abdominal se evidencia
liquido libre serosanguinolento 500cc aproximadamente, útero con partes fetales
palpables, a nivel del segmento inferior en borde derecho se evidencia hematoma de
10 x 8 cm, se obtiene producto de sexo masculino, peso 4000 grs, talla 53 cm,
perímetro cefálico 35 cm, Apgar 8min 10 a los 5 min.
Procedimiento: Se realiza histerorrafia con catgut crómico en 2 planos,
colocación de 10 UI de oxitocina en cada cuerno por atonía, ergometrina 1 amp IM,
4 tabletas de misoprosol vía rectal,, infusión de CL NA 9/00 x 1000 cc a chorro en
ambos brazos. Haemazel; cierre de pared por planos, pasa paciente a sala de
recuperación se transfunde 3 unidades de sangre fresca, se estabiliza para
referencia PA: 60/40 FC: 123 x min, SAT O2 4 litros: 84% (duración de acto
quirúrgico 2 horas).
Paciente referida a establecimiento de mayor complejidad al examen paciente
quejumbrosa, refiere presentar dolor en herida operatoria de moderada intensidad,
no sangrado vaginal, AREG, AREN, AREH, LOTEP, piel pálida, conjuntivas
palpebrales pálidas, pulmones ventila bien en ambos campos pulmonares, ruidos
cardiacos rítmicos taquicardicos, abdomen blando doloroso a la palpación, útero
semicontraido AU 20 cm, se evidencia salida de líquido serosanguinolento en regular
cantidad por vía vaginal, evolución estacionaria. PA: 80/50 P 82 x min FR: 20 x min
SO2 con oxígeno 4 litros 90%. Paciente referida a Hospital Daniel Alcides Carrion -
HYO, recibida por servicio de emergencia a los 5 min hace paro cardiorespiratorio,
fallece paciente 14/06/15 a horas 20:30
25
CAPÍTULO III
1.- ANALISIS DE DEMORAS:
DISCUSION
a) PRIMERA DEMORA: La gestante no reconoce riesgo de embarazo.
b) SEGUNDA DEMORA: Demora en acudir al EESS.
c) TERCERA DEMORA: Accesibilidad a EESS.
d) CUARTA DEMORA: Capacidad de instalar tratamiento oportuno y adecuada.
No hubo demora, recibió atención oportuna y tratamiento adecuado en el
establecimiento, se comunica a familiares la gravedad de la paciente, en la que
se le indica que se debe referir a un hospital de mayor resolución, contamos con
especialistas de ginecología, más no de anestesiología.
En la referencia se demoró aproximadamente 15 minutos por que no se
contaba con ambulancia operativa en ese momento y establecimientos cercanos
al Hospital no facilitaron el préstamo de otra ambulancia
Tras el análisis del caso clínico y de las demoras el Hospital Julio Cesar De
Marini Caro con categororia II-1 no cuenta con la capacidad suficiente y necesaria
para resolver emergencias Obstétricas y neonatales, se cuenta con muchas
deficiencias como la falta de médicos especialistas (ginecólogo, anestesiólogo,
neonatologo, etc), así mismo no cuenta con banco de sangre y por la distancia
hacia la ciudad de Huancayo aproximadamente 4 horas no cuenta con
ambulancia operativa para una referencia oportuna. Así mismo la población aun
no es consiente sobre los signos de alarma continúan con sus costumbres y la
atención de parto en su domicilio por familiares y/o parteras, la captación de
gestantes no es dentro del primer trimestre por ser una población migrante por ser
zona cafetalera, existe un deficiente seguimiento de las gestantes controladas por
parte del personal del Hospital Julio Cesar De Marini Caro. (Pocas obstetras)
26
CONCLUSIONES
1. Una causas de muerte materna en el Perú son las hemorragias que ocupan
el 12% dentro de ellas es la atonía uterina, el Hospital Julio Cesar De Marini
Caro. es la primera causa de muerte materna son las hemorragias post
parto.
2. Muerte Materna por atonía uterina y schok hipovolémico era evitable si se
hubiera buscado atención oportunamente ante la presencia del signo de
alarma y si hubiera conocido su embarazo.
3. El Hospital Julio Cesar De Marini Caro. no cuenta con la capacidad
resolutiva en ese tipo de emergencias.
4. Paciente si hubiera sido recibida en Hospital que contaba con el equipo
necesario podría haberse evitado la muerte.
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RECOMENDACIONES
1. Fortalecer promoción y difusión de la importancia de la atención prenatal y
signos de alarma del embarazo, parto y puerperio.
2. Fortalecer la calidad de atención en gestantes.
3. Gestionar el contrato de personal especialista ginecología y anestesiología.
4. Gestionar y agilizar el funcionamiento del banco de sangre
5. Se realizara documentos para gestionar una ambulancia para el Hospital de
Julio Cesar De Marini Caro.
6. Mejorar el trabajo con enfoque a las normas y protocolos de atención.
28
ANEXOS
ANEXO 1. FUENTES DE INFORMACIÓN
BIBLIOGRAFÍA
1. ACOG Practice Bulletin. Postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol
2006;108(4):1039-1047.
2. Al-Zirqi I, Vangen S, Forsen L, Stray-Pedersen B. Prevalence and risk factors
of severe obstetric haemorrhage. Br J Obstet Gynaecol 2008;115:1265-1272
3. Ananth C, Wilcox A, Savitz D, Bowes W, Luther E. Effect of maternal age and
parity onthe risk of uteroplacental bleeding disorders in pregnancy. Obstet
Gynecol 1996;88:511-516
4. Bais J, Eskes M, Pel M, Bonsel G, Bieker O. Postpartum haemorrhage in
nulliparous women: incidence risk factors in low and high risk women. Eur J
Obstet Gynecol 2004;115:166-172
5. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (2007). Fundamentos de
Obstetricia. Gráficas Marte, S.L. p. 737
6. Breathnach F, Geary M.. Uterine atony: definition, prevention, nonsurgical
management, and uterine tamponade. Semin Perinatol 2009;33(2):82-7..
7. Duke, James (2006). Serie Secretos: Anestesia (3ra edición). Elsevier España.
p. 450.
8. Pérez-López Faustino R. Postpartum hemorrhage (PPH) and the B-Lynch
technique. Gineweb, University of Zaragoza.
9. Harrison Principios de Medicina Interna 16a edición (2006). «Capítulo 253. El
paciente en choque» (en español). Harrison online en español. McGraw-Hill.
Consultado el 28 de marzo de 2009.
29
10. Wake Forest University Baptist Medical Center (octubre de 2008). «Shock
Hipovolémico» (en español). Health Encyclopedia. Consultado el 28 de marzo
de 2009.
11. Patel, JP; Beck LD, Briglia FA, Hock CE (Feb 1995). «Beneficial effects of
combined thromboxane and leukotriene receptor antagonism in hemorrhagic
shock.» (en inglés). Crit Care Med (Lippincott Williams & Wilkins) 23
(2): pp. 231-237. PMID 7867347.
12. Courtney M. Townsend; David C. Sabiston (2003). Sabiston: manual del
tratado de cirugía (17ma. edición). España: Elsevier. p. 97. ISBN 848174848X.
Consultado el 11 de abril de 2009.
13. Antoni Bayés de Luna; José López-Sendón, Fause Attie, Eduardo Alegría
Ezquerra (2002). Cardiología Clínica. España: Elsevier. p. 273.
ISBN 8445811797. Consultado el 11 de abril de 2009.
