FACTORES CONDICIONANTES Y DETERMINANTES DEL ACCESO … · ¿Cuáles son los principales...

FACTORES CONDICIONANTES YDETERMINANTES DEL ACCESO ALOS SERVICIOS DE SALUD PARA

LA POBLACIÓN DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO Y LOS

PARTICIPANTES VINCULADOS ALNIVEL III DEL SISBEN DE 14

LOCALIDADES DEL DISTRITODocumento Técnico ASS/691B.99

Santafé de Bogotá, noviembre de 1999

Julia Isabel Eslava (1)Amparo Hernández (2)

Fernando Ruiz (3)Edna Aurora Sandoval (4)

Martha Sanchez (5)Naydú Acosta (6)

María Alexandra Matallana (7)

1. Investigadora Asociada, Unidad de Evaluación de Programas y Proyectos Sociales. Cendex. Pontificia

Universidad Javeriana2 . Profesora Asistente, Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas. Pontificia Universidad Javeriana3. Director Cendex. Pontificia Universidad Javeriana4 . Investigadora Asistente. Unidad de Desarrollo de la Seguridad Social. Cendex Pontificia Universidad

Javeriana.5 . Consultora Externa.6 . Investigadora Asistente. Unidad de Desarrollo de la Seguridad7 . Investigadora Asistente. Unidad de Desarrollo de la Seguridad Social. Cendex Pontificia Universidad

Javeriana.

Este documento se desarrolló con el apoyo de la Secretaría Distrital de Salud y fue ejecutadopor el Cendex de la Pontificia Universidad Javeriana. Las opiniones planteadads en este libroreflejan el pensamiento de sus autores y no necesariamente la posición de las entidaes queparticipan

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TABLA DE CONTENIDO

1 INTRODUCCIÓN ______________________________________________________ 5

2 DEFINICIÓN DEL PROBLEMA _________________________________________ 6

3 HIPÓTESIS ___________________________________________________________ 8

4 OBJETIVOS ___________________________________________________________ 9

4.1 OBJETIVO GENERAL _________________________________________________ 94.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ______________________________________________ 9

5 PROPÓSITOS ________________________________________________________ 10

6 MARCO TEÓRICO ____________________________________________________ 11

6.1 EL CONCEPTO Y LA MEDICIÓN DE ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD._______ 116.2 EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ___________________ 156.3 DESARROLLO DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN EL DISTRITO

CAPITAL __________________________________________________________ 17

7 MÉTODO ____________________________________________________________ 22

7.1 USUARIOS AFILIADOS Y VINCULADOS ___________________________________ 227.1.1 POBLACIÓN. _____________________________________________________ 227.1.2 DISEÑO MUESTRAL. _______________________________________________ 237.1.3 MARCO MUESTRAL. _______________________________________________ 237.1.4 INSTRUMENTOS Y FUENTES DE INFORMACIÓN. __________________________ 267.1.5 RECOLECCIÓN Y PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN.__________________ 267.1.6 PRECISIÓN DE LOS RESULTADOS. _____________________________________ 277.2 EL SISTEMA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS _____________________________ 297.2.1 LAS ADMINISTRADORAS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO _____________________ 297.2.2 LAS REDES DE SERVICIOS DE LAS ARS Y DE LA SECRETARÍA DE SALUD PARA LA

ATENCIÓN DE VINCULADOS_________________________________________ 31

8 PRINCIPALES HALLAZGOS ___________________________________________ 41

8.1 ANÁLISIS COMPARATIVO DE LAS POBLACIONES DE USUARIOS _______________ 418.2 ANÁLISIS DE REGRESIÓN_____________________________________________ 558.3 ANÁLISIS DEL SISTEMA PRESTADOR: LAS ADMINISTRADORAS DEL RÉGIMEN

SUBSIDIADO Y LA RED DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD ___________ 578.4 ANÁLISIS DE COHERENCIA ENTRE LOS USUARIOS Y EL SISTEMA PRESTADOR __ 63

Factores condicionantes y determinantes del acceso a los servicios de salud para la población del régimen subsidiado y los participantes vinculados al nivel iii del sisben de 14 localidades del distrito

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8.4.1 RELACIONES USUARIOS SUBSIDIADOS - ADMINISTRADORA DEL RÉGIMENSUBSIDIADO _____________________________________________________ 63

8.4.2 RELACIONES ENTRE USUARIOS E INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS._ 66

9 CONCLUSIONES GENERALES Y RECOMENDACIONES ________________ 67

10 BIBLIOGRAFÍA _______________________________________________________ 71


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ÍNDICE DE TABLASTabla No. 1 Población de afiliados y vinculados por localidad ........................................................24

Tabla No. 2 Tamaño de muestra de la población de afiliados por localidad...................................25

Tabla No. 3. Tamaño de muestra de la población de vinculados por localidad...............................25

Tabla No. 4 Resultados trabajo de campo..............................................................................................27

Tabla No. 5 Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que reportaron egresos hospitalariosa la Secretaría Distrital de Salud al 31 de Diciembre de 1998......................................33

Tabla No. 6 Instituciones y variables incluidas en el análisis del componente red de servicios...35

Tabla No. 7 Proporción de la red de servicios de II, III y IV nivel analizada para cada ARS ypara la SDS...........................................................................................................................38

Tabla No. 8 Instituciones no incluidas en el análisis de red de servicios .........................................38


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1 Introducción

Uno de los mayores retos de los actuales sistemas de salud es el de garantizar el accesoequitativo a los servicios, particularmente en países con altos niveles de pobreza ydesigualdad en la distribución del ingreso en los que una amplia franja de población nopuede hacer uso de los servicios debido a condicionantes asociados con lasparticularidades socioculturales o económicas de la población, así como con la estructuray funcionalidad de los propios sistemas de salud.

En Colombia, con la reforma en salud reglamentada por la Ley 100 de 1993, se hadiseñado un esquema de aseguramiento para la población más pobre a través del régimensubsidiado como un mecanismo para disminuir las barreras de acceso a los serviciosasociada a los costos y a la capacidad de pago de la población, y para las personas que noson incluidas dentro de este régimen pero que tampoco pueden cotizar al régimencontributivo se ha creado un régimen de transición denominado vinculados, en el que semantiene un esquema de subsidio parcial.

En sus conclusiones y recomendaciones, la investigación "Factores condicionantes ydeterminantes del acceso a los servicios de salud para la población afiliada al régimen subsidiado y losparticipantes vinculados del nivel tres del Sisben en 6 localidades de Santa Fe de Bogotá, 19988",primera experiencia sobre el tema en el Distrito, se encontró que persistían las barrerasde tipo económico, demográfico y de organización del sistema, y se propuso ampliar elestudio al resto de localidades del distrito capital con el fin de completar el panoramasobre el fenómeno del acceso en la ciudad. En este documento se presentan losresultados finales del estudio sobre los factores condicionantes y determinantes delacceso en las localidades de Chapinero, Santa Fe, Tunjuelito, Bosa, Kennedy, Fontibón,Engativá, Barrios Unidos, Teusaquillo, Los Mártires, Antonio Nariño, Puente Aranda, LaCandelaria y Sumapaz de Santa Fe de Bogotá.

El informe se encuentra dividido en cuatro documentos. En el primero (ASS/691.99) sepresentan los fundamentos teóricos y metodológicos que orientaron la realización de lainvestigación, se concluye sobre los factores condicionantes y determinantes del acceso alos servicios de salud a partir de un análisis de coherencia entre los hallazgos de losusuarios y del sistema prestador diferenciado para cada grupo de población y seformulan recomendaciones. En el segundo (ASS/692.99) se recogen los hallazgos delanálisis descriptivo de las poblaciones de usuarios. El tercero contiene los resultados delanálisis de regresión de los modelos de acceso para usuarios, el acceso realizado o uso deservicios y el modelo de acceso potencial o de satisfacción (documento técnicoASS/693.99). Por último, el documento ASS/694.99 presenta los hallazgos del análisisdel sistema prestador: un análisis descriptivo de las ARS y un análisis de suficiencia y deconcentración del mercado de las redes de servicios de las administradoras así como dela red de servicios de la Secretaría de Salud para la atención a vinculados. 8 Usaquén, San Cristóbal, Usme, Suba, Rafael Uribe Uribe y Ciudad Bolívar


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2 Definición del problema

El acceso a los servicios de salud está determinado por factores de orden geográfico,económico, cultural y funcional.9 Existe una interacción entre los usuarios y losprestadores de servicios de atención en salud que determinan tanto las posibilidades deutilización de los servicios como los obstáculos para acceder a ellos, lo que significa quepara alcanzar el objetivo de universalizar la cobertura, mejorar el estado de salud de lapoblación y avanzar positivamente en el logro de la equidad, es necesario que el sistemade salud intervenga sobre dichos obstáculos.

En el pasado, las principales barreras de acceso a los servicios de salud eran de tipoeconómico, representadas en la capacidad de pago de la población y el costo de laatención, de tal forma que los servicios de salud eran un bien inalcanzable para una granproporción de colombianos. El nuevo sistema de seguridad social en salud se proponeeliminar dichas barreras a través del mecanismo del aseguramiento por la vía del subsidioa la demanda, garantizando el acceso a los servicios de salud para toda la población encondición de afiliados al régimen contributivo, régimen subsidiado o en forma temporalcomo participante vinculado. A este objetivo se suma la Secretaría Distrital de Salud deSantafé de Bogotá que tiene como misión “Crear condiciones de acceso de la poblacióna los servicios de salud, como un servicio público a cargo del Estado, mediante ladirección, coordinación, asesoría, vigilancia y control de los diferentes actores delsistema. Garantizar el Plan de Atención Básica -PAB- a la Población”.

En el reciente estudio sobre “Factores condicionantes y determinantes del acceso a losservicios de salud de la población del régimen subsidiado y de los participantesvinculados del nivel tres de Sisben de las localidades de Usaquén, San Cristóbal, Usme,Suba, Rafael Uribe Uribe y Ciudad Bolívar de Santa fe de Bogotá, 1998” 10 se demostróque el nuevo diseño del sistema constituye una respuesta para eliminar las barreraseconómicas de acceso, y que si bien, el aseguramiento introduce nuevos obstáculos deorden funcional, éstos son de fácil control por parte del sistema de salud.

Sin embargo, las variables trazadoras identificadas en dicha investigación, son el reflejode las condiciones propias de la población de las localidades estudiadas y resultaría de 9 Ver los trabajos de Donabedian, Avedís. “A guide to medical care administration”, vol II,

Medical care appraisal-quality and utilization, Washington, D.C., The american Public HealthAssociation, 1969; Paganini, J. M. “La evaluación de la accesibilidad, cobertura, calidad y equidadde la salud”, mimeo, 1995; Frenk, J. “El concepto y la medición de accesibilidad”, Investigaciónsobre servicios de salud. Una antología, Washington, OPS, 1990, págs. 929-943 y Whitehead, M..“Los conceptos y principios de la equidad en la salud”, Serie Reprints, No. 9, Washington, OPS-OMS, 1991, pág. 7-8.

10 Hernández, Amparo; Eslava, Julia y Otros. "Factores condicionantes y determinantes del acceso alos servicios de salud de la población del régimen subsidiado y de los participantes vinculados delnivel tres de Sisben de las localidades de Usaquén, San Cristóbal, Usme, Suba, Rafael Uribe Uribey Ciudad Bolívar de Santa fe de Bogotá, 1998", Universidad Javeriana - Secretaría Distrital deSalud.


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gran utilidad conocer el comportamiento de los factores condicionantes y determinantesdel acceso en el resto de la ciudad, que permita construir un panorama de las variablesque definen el acceso, para su intervención y seguimiento futuros.

Con estos planteamientos, las preguntas que guiaron esta segunda investigación fueron:

¿Cuáles son los principales condicionantes del acceso a los servicios de salud para lapoblación del régimen subsidiado y para los participantes vinculados?. ¿Cuál es elpeso relativo de cada categoría de factores para explicar el acceso según grupo?.¿Sobre cuáles de esos factores el sistema de salud tiene control y cuál es su papel engarantizar el acceso?.

¿Desaparecen las barreras económicas al acceso con el mecanismo del aseguramientopor la vía del subsidio a la demanda?.

En el contexto de la organización del sistema de seguridad social, ¿cuál es el papelque juegan los prestadores de servicios y los aseguradores en el acceso?. ¿De quémanera la información y el conocimiento se constituyen en factores determinantesdel acceso?.

¿De qué forma la organización del sistema incide sobre los factores que condicionanel acceso para el grupo de participantes vinculados?

¿Son los condicionantes económicos el principal obstáculo de acceso a los serviciospara los participantes vinculados?


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3 Hipótesis

Existen diferencias en el peso de los factores que intervienen en el fenómeno del acceso:algunos son condicionantes mientras otros son determinantes.

Los factores condicionantes y determinantes del acceso a los servicios de salud sepresentan de manera diferente y con distinto peso entre los afiliados del régimensubsidiado y los participantes vinculados del sistema de salud.


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4 Objetivos

4.1 Objetivo general

Analizar el acceso a los servicios de salud por parte de la población perteneciente alrégimen subsidiado y los participantes vinculados del nivel tres del SISBEN de laslocalidades de Chapinero, Santa Fe, Tunjuelito, Bosa, Kennedy, Fontibón, Engativá,Barrios Unidos, Teusaquillo, Los Mártires, Antonio Nariño, Puente Aranda, LaCandelaria y Sumapaz de Santa Fe de Bogotá, a través de la determinación y valoraciónde los factores condicionantes y determinantes que en él influyen.

4.2 Objetivos específicos

- Identificar los factores diferenciales de orden geográfico, económico, social yfuncional, condicionantes del acceso a los servicios de salud entre los dos grupos.

- Determinar los factores de las Administradoras del Régimen Subsidiado y su red deservicios involucrados en la generación o eliminación de problemas del acceso a losservicios de salud para la población del régimen subsidiado.

- Determinar los factores de los prestadores de servicios de la red pública involucradosen la generación o eliminación de problemas de acceso a los servicios para lapoblación de participantes vinculados

- Analizar la influencia de dichos factores en la generación de problemas o facilidadesal acceso.

- Definir cuáles son los factores determinantes (variables trazadoras) del acceso quepermitan el seguimiento periódico.

- Comparar el comportamiento de los factores determinantes del acceso entre los dosgrupos de población en estudio.


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5 Propósitos

Este documento sobre el comportamiento de los factores que condicionan y determinanel acceso a los servicios de salud en las distintas localidades de Santa Fe de Bogotá, buscaaportar a la Secretaría Distrital de Salud herramientas conceptuales y metodológicas quele permitan tomar decisiones con miras a eliminar aquellas barreras al acceso a losservicios de salud que pueden ser intervenidas por el sistema de salud y, a la vez, seguirlos logros en alcanzar el objetivo de la equidad.


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6 Marco teórico

Los servicios de salud son construcciones sociales establecidas para atender lasnecesidades de salud de una población en términos de promover la salud, prevenir laenfermedad, reparar la salud dañada por la enfermedad y rehabilitar a los individuos enquienes quedan secuelas discapacitantes, y se constituyen en un factor importante paramejorar el bienestar y la calidad de vida de la población.

La sola existencia o disponibilidad de tales servicios y la concreción de las necesidades ydemandas en salud, no determinan por sí solos la interacción efectiva que ha de darsepara que los servicios de salud cumplan su misión y la población resuelva sus necesidadesde atención.

6.1 El concepto y la medición de acceso a los servicios de salud.

La revisión de la literatura11 en torno a este concepto muestra que, con muchafrecuencia, los términos acceso y accesibilidad se utilizan indistintamente, siendo a su vezsinónimos de uso, utilización y cobertura.

Podría establecerse dos posibles interpretaciones de la relación existente entre lascaracterísticas de la población y las de los servicios que caracteriza al acceso. En laprimera, el acceso constituye un factor externo que condiciona las relaciones que existenentre los componentes, y en la segunda, el acceso expresa el espacio de relaciones entrelos usuarios y el sistema de atención de la salud que está influido por factores externosque actúan como favorecedores o limitantes, en dimensiones que van desde la meradescripción de las relaciones hasta la interacción en términos de coherencia o ajuste entrelas características de los dos componentes. Ésta última parece ser la dimensión másapropiada y comúnmente aceptada para interpretar un fenómeno muy dinámico ycomplejo.

Pero no sólo existen distintas posiciones con respecto al espacio existente entre lapoblación y el sistema, sino que, además, existen diferencias en los dominios que abarcadicha interacción. En una aproximación reducida, el acceso abarca desde el proceso debúsqueda hasta la obtención de la atención, sin tener en cuenta la necesidad o el deseo deatención, y en las más amplias, el acceso se extiende desde la caracterización de lasnecesidades de la población hasta el impacto en la salud como consecuencia del uso delos servicios. La mayoría de los autores coinciden en una posición más bien intermediaque se extiende desde la necesidad de atención hasta la satisfacción de la poblaciónnecesitada con los servicios recibidos.

11 Ver en: Pontificia Universidad Javeriana – Secretaría Distrital de Salud. “Acceso a los servicios de

salud: Conceptos, metodologías y casos. Una revisión de la literatura”. Documento TécnicoASS/072C-97. Santa Fe de Bogotá, 1997


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La principal deficiencia de la primera aproximación es que no cumpliría con la premisaaceptada del uso según necesidad y no existiría verificación externa del proceso, y en lasegunda, dado que la salud es un fenómeno complejo, multicausal, que depende de otrosfactores distintos de los servicios de salud, no podría asegurarse que cambios en el perfilepidemiológico de la población sean consecuencia exclusiva del uso de los servicios.

El desarrollo teórico más consistente en torno al acceso a servicios de salud que se sitúaen este dominio intermedio es el de Aday y Andersen.12 En él, se postula que existendos dimensiones fundamentales para caracterizar al acceso: la primera, la del accesopotencial, que tiene en cuenta todos aquellos factores que condicionan las posibilidades deacceso de un individuo o grupo poblacional a un sistema de provisión de servicios desalud, en términos tanto de disponibilidad de recursos para la atención como de factoresque predisponen al uso, que capacitan para el uso y los que determinan necesidad. Lasegunda, o de acceso realizado, toma en cuenta indicadores del uso de servicios y de lanecesidad de salud objetivamente medidos, así como indicadores subjetivos que hablande la satisfacción del usuario con el servicio recibido. La variable dependiente aquí es eluso de servicios.

Este abordaje y otros trabajos originales en sus planteamientos como los de Frenk13 yMusgrove,14 plantean que el acceso a servicios de salud es un problema de interacciónentre servicios y usuarios; un problema de relación entre unos y otros. En estostérminos, es posible definir el acceso a los servicios de salud como el proceso de interacciónexistente entre usuarios y servicios de salud tendiente a permitir la recepción efectiva de un servicio desalud por parte de un usuario que tiene necesidad de él. El adoptar esta definición implica que, deexistir dos usuarios con idéntica necesidad de salud, las diferencias observadas en lacantidad, oportunidad y calidad percibida de los servicios utilizados sólo deben serexplicadas por diferencias intrínsecas a la necesidad de salud existente.

Desde una perspectiva sistémica, el fenómeno acceso a servicios de salud puede ser vistocomo una relación funcional de doble vía que se sucede entre dos subsistemas delsistema de salud, el de provisión de servicios de salud y el de usuarios. Sin embargo, noes posible hablar de acceso a servicios de salud tomados éstos globalmente.15 Cada tipode servicio tiene características particulares frente a su acceso. Así, algunos serviciosdependen de la percepción de la necesidad de atención en salud por parte del usuario,como los curativos, mientras que otros son inducidos por los proveedores luego de unprimer contacto con el sistema, como los hospitalarios, los de tratamiento quirúrgico, lospreventivos o los que aseguran continuidad en el tratamiento ambulatorio. Por ello es

12 Andersen, R.; Cutheon, A.;, Aday, L.; Chiu, G. y Bell, R . “Exploring Dimensions of Access to

Medical Care”, Health Services Research , 18:1, 1983, pág. 49-74.13 Frenk, J. Op. cit., pág. 929-930.14 Musgrove, P.” La equidad del sistema de servicios de salud. Conceptos, indicadores e

interpretación”, Boletín OPS, vol. 95:6, 1983, pág. 525 – 546.15 Pontificia Universidad Javeriana. Op Cit., Pág. 14-27


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necesario caracterizar bien el tipo de servicio y medir el acceso a cada uno de ellostomando en cuenta las condiciones particulares del contexto en que tal relación deacceso se desarrolla.

De manera independiente al modelo conceptual utilizado sobre acceso, la gran mayoríade estudios establecen como variable dependiente al uso de servicios de salud. Lasvariables independientes se definen, por proveedores y usuarios, de acuerdo con losobjetivos y propósitos específicos de cada estudio y el contexto propio en el cual se da larelación de acceso.

El tipo y grado o nivel de correlación o asociación entre las variables independientes y ladependiente determinan el grado o nivel de acceso a un servicio de salud disponible, paralo cual puede agruparse los distintos factores implicados en categorías tradicionalmenteconocidas: variables físicas o geográficas, variables funcionales o de los servicios,variables culturales, sociales y de tipo económico.

Las correlaciones o asociaciones que permiten establecer bajo uso en caso de necesidadorientan hacia la caracterización de barreras existentes para el acceso, siendo el casocontrario cuando el uso es apropiado o alto, la caracterización de factores quepromueven el acceso. Una barrera para el acceso es una relación negativa entreproveedor y usuario que permite explicar diferencias en la recepción efectiva de unservicio de salud y que no tiene que ver con el tipo y severidad de la necesidad en salud.Una barrera implica el no uso de un servicio cuando se ha percibido su necesidad o se hainducido su demanda, el uso a destiempo o la recepción del mismo con un bajo nivel desatisfacción. Para algunos autores, como Musgrove,16 podría también cobijarse elresultado en salud efectivamente alcanzado (eficacia del servicio) y correlacionarlo nosólo con el acceso sino con la equidad en la provisión de los servicios de salud.

Sobre el tema de los factores que condicionan o determinan el acceso, el reto másimportante radica en la definición de los criterios y medidas para juzgar un factor comofavorecedor o limitante de las distintas relaciones entre componentes, en concordanciacon el modelo teórico adoptado. Una herramienta comúnmente utilizada es laelaboración de escalas que se construyen según la experiencia y las condiciones delcontexto en el que sucede la interacción entre población y servicios.

Con respecto a la medición empíricamente desarrollada de acceso a servicios de salud, lamedida positiva más utilizada es el porcentaje de acceso realizado, entendido como laproporción de usuarios que efectivamente utilizó un servicio cuando percibió necesidadde él. El complemento de esta cantidad sería una expresión del acceso potencial, es decir,el acceso que no se realizó, y de este modo puede iniciarse el estudio de condicionantesdel acceso a servicios de salud a partir del análisis de la magnitud de las variablespresentes en una población. 16 Musgrove, Op Cit., Pág. 525 – 546.


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Un problema conocido y aceptado de la valoración de acceso a servicios de salud dedemanda inducida por el proveedor, es que el denominador de las proporciones es lapoblación con necesidad percibida de atención, la cual difiere de los datos de poblacióncon necesidad de atención validada externamente, empero, su uso es frecuente dada sufacilidad de cálculo y el menor costo de estimación.

De los análisis realizados en la calificación del acceso de una población a un servicio desalud, se ha podido establecer que otro modo de identificar condicionantes que sonbarreras al acceso, es a partir de la comparación del nivel de acceso de subgrupospoblacionales (o acceso diferencial) frente al grupo de referencia, respecto del cual sí sepuede hablar en términos de acceso global o promedio.

La importancia de los estudios de acceso a servicios de salud radica en la identificaciónde los factores que posibilitan (condicionantes) el acceso de una población a los serviciosde salud y de los factores que explican finalmente el acceso realizado (determinantes).Sobre esta base, y entendiendo al acceso como un proceso que ocurre en un sistemaabierto y que por tal motivo es posible su intervención y cambio, los factorescondicionantes y determinantes del acceso a servicios de salud permiten al nivel gestorpolítico, formular y poner en marcha acciones tendientes a mejorar la interaccióndenominada acceso y permitir que los usuarios satisfagan sus necesidades y que lossistemas de provisión de servicios de salud cumplan su misión.

A estos últimos les compete principalmente el acercar los servicios a los usuarios, esdecir, identificar aquellas barreras al acceso dependientes de ellos y removerlas, pero a lavez identificar aquellas que están por fuera de su accionar y alertar a la sociedad para sueficaz intervención. Una ventaja que entraña el papel de los servicios de salud en laremoción de barreras al acceso radica en que estas variables funcionan frecuentementecomo eventos a corto plazo, mientras que las variables extrasectoriales tienen tendencia acomportarse como de largo plazo.

Por estas razones, es más relevante aún el papel que las políticas en salud cumplen alproponer un mejoramiento al acceso a servicios de salud, pues corresponde alformulador de políticas en salud, planear, buscar y concertar con otros sectores elmejoramiento del acceso a los servicios de salud, mejorar la equidad en la prestación deestos y, finalmente, aportar al logro de una mayor justicia social.

En el contexto colombiano, los estudios de acceso a servicios de salud son más bienescasos, pero importantes y útiles en la medida que evalúan las razones de no asistencia aun servicio médico y la distribución de los mismos por nivel de ingreso de las personas ypor procedencia17. La principal barrera para el acceso en estos estudios, ha sido la de tipofinanciero, es decir, el costo directo de los servicios necesitados. Con el advenimiento dela reforma a la seguridad social en salud y en particular con la creación del régimen 17 Pontificia Universidad Javeriana, op cit., pág. 31-33.


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subsidiado, es de esperar que se hayan removido en gran medida las barreras financierasque condicionaban el acceso a servicios de salud y que las que actualmente influyen seande otro carácter, lo que operaría de manera diferente según el grupo de población enestudio, como lo confirman los hallazgos de la primera fase de esta investigación en seisde las localidades más pobres de la ciudad.18.

Si se acepta que el acceso es un proceso de interacción entre las características de lapoblación que necesita los servicios y las del sistema de atención, ello requiere decaracterizar los distintos grupos de población que necesitan de atención, y por otra, lascaracterísticas del sistema de prestación de servicios de salud. En éstas últimas, laexistencia de aseguramiento, tal como lo expresan muchas de las investigaciones sobre eltema, constituye un factor fundamental en la relación de búsqueda y obtención de laatención, más aún si como en el caso colombiano existen actores mediadores de larelación entre la necesidad de atención y los aseguradores responsables de garantizar elingreso al sistema.

6.2 El sistema general de seguridad social en salud

Con la Ley 100 de 1993 se produce una de las más importantes transformacionesestructurales del sistema de salud colombiano en consonancia con el proceso de aperturaeconómica y modernización del Estado iniciado hace más de una década. Ha pasado deser un sistema de salud para convertirse en un sistema de seguridad social en salud que sepropone mejorar las condiciones de salud de los colombianos enfrentando el reto deresolver tanto la inequidad como la ineficiencia del sistema, mediante la universalizaciónen la prestación de los servicios y la reorganización administrativa y financiera. De estamanera, el nuevo diseño propone relaciones competitivas entre sus agentes, libreelección del usuario y facilidades de acceso a sus beneficios en favor de los sectores másvulnerables de la población a través de la definición de un conjunto mínimo debeneficios, el Plan Obligatorio de Salud, y subsidios estatales para las personas sincapacidad de pago.

Uno de los elementos más importantes del sistema tiene que ver con la equidad que selegitima en el reconocimiento constitucional de la desigualdad entre grupos sociales y enla necesidad de dar respuesta a dichas diferencias injustas por la vía de la igualdad deoportunidades y derechos y de la protección especial de los más débiles o discriminadospor razones de sexo, raza, origen nacional o familiar, lengua, religión, opinión política,opinión filosófica o condición económica, física o mental.19 Según el artículo 153 de laLey 100 de 1993, el Sistema General de Seguridad Social en Salud se compromete a“proveer gradualmente servicios de salud de igual calidad a todos los habitantes deColombia independientemente de su capacidad de pago”. Señala, además, que “paraevitar la discriminación por capacidad de pago o riesgo, el sistema ofrecerá

18 Eslava; Hernández y otros. Op. Cit.19 Constitución Política de Colombia, 1991, artículo 13º.


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financiamiento especial para la población más pobre y vulnerable, así como mecanismospara evitar la selección adversa”.

Las estrategias planteadas para garantizar la equidad se comprometen con la ampliaciónde la cobertura en consideración de los preceptos constitucionales de universalidad ysolidaridad. El primero supone la obligatoriedad de afiliación bien sea por la vía delaporte o por la de los subsidios para quienes carecen total o parcialmente de mediosfinancieros. La solidaridad se plantea como la ayuda mutua entre personas, generaciones,sectores económicos, regiones y comunidades, concretada a partir del flujo de recursosentre personas de distintas dotaciones iniciales. Adicionalmente, se propone laampliación de la oferta en correspondencia con el crecimiento de la demanda, separandolas funciones de administración de las de prestación de servicios mediante laconformación de Entidades Promotoras de Salud e Instituciones Prestadoras deServicios.

En este sistema de aseguramiento universal, la obligatoriedad en la afiliación se hace através de la creación de dos regímenes según la capacidad de aporte: el contributivo y elsubsidiado. Del régimen contributivo hacen parte las personas en capacidad decontribuir al sistema, directamente o a través de su empleador, y sus familiares, y delsubsidiado, los individuos y familias seleccionados en los niveles 1 y 2 del Sisben que notienen la posibilidad de cotizar al régimen contributivo y cuyo ingreso al sistema sefinancia con aportes fiscales y de solidaridad.

Los beneficios se otorgarán mediante un Plan Obligatorio de Salud que será igual para lapoblación más pobre a partir del año 2001. Durante la transición los pobres tendránmenos beneficios que las personas del régimen contributivo.

En este período de transición mientras la implementación de la Ley es total y se alcanzala meta que todos los colombianos se encuentren afiliados al sistema en calidad desubsidiados o afiliados al régimen contributivo, se establece un tercer grupo deintegrantes, el de los participantes vinculados que corresponden a las personaspertenecientes al nivel 3 de Sisben, las personas del régimen subsidiado que requieranservicios de salud no contenidos en el POS subsidiado y aquellos de los niveles 1 y 2 deSisben que aún no se encuentren afiliados, quienes recibirán servicios de salud en lasinstituciones (adscritas y contratadas) de la red pública, financiados con recursosestatales.20

20 Pontificia Universidad Javeriana - Secretaría Distrital de Salud. “Marco contextual: El Régimen

Subsidiado en el Distrito Capital”, Documento Técnico ASS/002.98 de enero de 1998.


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6.3 Desarrollo del sistema de seguridad social en salud en el Distrito Capital

La Secretaría Distrital de Salud tiene entre sus objetivos fundamentales el garantizar elacceso a los servicios de salud para la población más pobre y vulnerable de la ciudad,para lo cual ha orientado sus acciones hacia la identificación de los grupos poblacionalesbeneficiarios de los subsidios y la creación de las condiciones de acercamiento entre lapoblación y el sistema, en el contexto del aseguramiento.

Desde 1994 el distrito capital ha venido aplicando la metodología de Sisben para laidentificación y focalización de los subsidios a la demanda en concordancia con lospreceptos legales. Según el Informe de febrero de 199821 presentado al ConsejoTerritorial de Seguridad Social en Salud, a diciembre de 1997 se había estudiado cerca del42 por ciento de la población más pobre y vulnerable del Distrito identificada en losniveles 1, 2 (713.063 personas) y 3 (979.730 vinculados), porcentaje mucho mayor quelos estimados del DANE de población pobre según la metodología de NecesidadesBásicas Insatisfechas, NBI; de los cuales se encontraban afiliados al régimen subsidiadoun total de 910.474 personas, superándose las metas propuestas.

Datos preliminares de la Secretaría Distrital sobre los avances del aseguramiento en laciudad, revelan que al finalizar el año anterior, se había aplicado Sisben a un total de2.534.131 personas pobres de la ciudad, de las cuales 255.771 fueron estudiadas durante1998, identificándose 183.967 nuevos beneficiarios del régimen, para un total de afiliadosa diciembre 31 de 943.534 personas, el 37.2% del total. 213.025 personas ingresaron alrégimen como consecuencia del aumento en 1.7 puntos en la escala establecida para elnivel 2, de 48.3 a 50. En el mismo año, se identificaron 71.804 en el nivel tres de Sisben,para un total de 799.176 personas a diciembre 31, que representan el 31.5% de losestudiados.

El proceso de aseguramiento para posibilitar el acceso a los servicios por parte de lapoblación más pobre, ha estado acompañado de otros mecanismos para garantizartambién el acceso a los participantes vinculados. Para ello la Secretaría celebra contratosde compraventa de servicios con las instituciones de la red pública (adscritas) convertidaspor el nuevo esquema en Empresas Sociales del Estado, ESE, y con instituciones noadscritas que ofrecen servicios no cubiertos por las primeras, financiados con recursosfiscales, y en los primeros meses de 1998 suscribió una póliza para cubrir patologíasconsideradas de alto costo de 850.000 personas identificadas como vinculadas, para elperíodo 1998-1999.

Este panorama muestra que el proceso en el Distrito avanza en el objetivo de aumentarla cobertura de afiliación, pero no basta con la existencia de servicios disponibles o de

21 Secretaría Distrital de Salud - Dirección de Aseguramiento. “Régimen subsidiado del Sistema

General de Seguridad Social en Salud y Participantes Vinculados. Diciembre 31 de 1997”, Bogotá,febrero de 1998.


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mecanismos para ingresar a la población al sistema, sino que, además, es necesarioexaminar los distintos factores que influyen en esta interacción para asegurar que quiennecesita los servicios pueda hacer uso efectivo de ellos y satisfaga sus necesidades.

Garantizar el acceso de acuerdo con los objetivos propuestos por la Secretaría Distritalde Salud y, en concordancia con el modelo conceptual propuesto, requiere centrar laatención en las características de la población tanto como en las características delsistema de prestación de servicios, examinando las particularidades del proceso deatención para cada grupo y los actores involucrados.

Según la ley 100 se debe garantizar la prestación de servicios de salud para todos losgrupos poblacionales. Sin embargo, dadas las condiciones de pertenencia a un régimen,la organización del sistema de prestación se constituye de manera diferente. Para lapoblación afiliada al régimen subsidiado, la organización para la atención de la saludincluye un mecanismo de aseguramiento a través de las Administradoras de RégimenSubsidiado, ARS, quienes median entre los usuarios que necesitan servicios y lasInstituciones Prestadoras de Servicios, IPS, que los proveen. Para el grupo departicipantes vinculados la organización para la prestación de los servicios es algo distintaa la que ocurre por la vía del aseguramiento; los usuarios demandan los serviciosdirectamente a las instituciones públicas o a aquellas de naturaleza privada con las que laSecretaría tiene contrato.

En este contexto se identifican dos formas de organización y funcionamiento del sistemapara la oferta de servicios para la población. Una que podría ser considerada formal, querefleja la actual configuración del sistema de seguridad social, dirigida a los afiliados, yotra, no formal y transitoria, que conserva el diseño del anterior sistema de salud basadaen el subsidio a la oferta, dirigida a los participantes vinculados.

La organización formal del sistema integra varios subsistemas: los usuarios afiliados alrégimen subsidiado y el sistema de prestación de servicios de salud, conformado por losaseguradores y prestadores. La garantía del acceso a los servicios de salud se determina apartir de la interacción entre cada subsistema y las relaciones que entre ellos seestablecen. La organización transitoria por su parte, incluye fundamentalmente lasrelaciones entre el subsistema de usuarios vinculados y el de prestadores.

Las ARS como entidades aseguradoras del régimen subsidiado tienen la función degarantizar la prestación de los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de SaludSubsidiado, directa o indirectamente a través de una red de prestadores. Por ser unelemento nuevo dentro del sistema de salud se constituyen en uno de los pilaresfundamentales del modelo de aseguramiento instaurado para la población pobre yvulnerable.


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Como gestoras del aseguramiento, son las encargadas de la afiliación de los beneficiariosdel régimen mediante procesos de mercadeo, debiendo intermediar y canalizar el accesoa los servicios contratados con la red de prestadores y encargándose de la administraciónde los recursos financieros del régimen. De acuerdo con su razón social, su origen y laforma como se organizan, se constituyen tres tipos de administradoras22: las cajas decompensación familiar, CCF, las empresas solidarias de salud, ESS y las empresaspromotoras de salud, EPS, públicas o privadas.

Algunas instituciones tenían experiencia en la administración de recursos y en laprestación de servicios. Las empresas tipo CCF en la administración de subsidios deaportes patronales y prestación directa de servicios en instituciones propias, y las EPS enla administración de recursos privados, fundamentalmente a través del esquema demedicina prepagada, y prestación en infraestructuras propias o de contratación con otrasentidades hospitalarias.

A diferencia de estos tipos de ARS, las Empresas Solidarias de Salud, ESS, de caráctercomunitario y asociativo con una fuerte participación social, que surgen del programapromovido por el Ministerio de Salud cuyo objetivo inicial fue la conformación deorganizaciones comunitarias, bajo esquemas de cooperativas o asociaciones mutualespara la prestación de servicios de salud para la población pobre, carecían de experienciaen el área empresarial y de salud.

Estas diferencias de conformación, son elementos importantes en el estudio del acceso,dado que han derivado en diferentes tipos de organizaciones y estrategias, que setraducen en formas distintas de interacción con los usuarios y prestadores.

En términos de la administración del aseguramiento, las ARS deben desarrollar procesosoperativos de carácter empresarial que le permitan la administración de los recursosfinancieros, de ingreso al sistema para los usuarios y de garantía de la prestación.

Entendida la ARS como un sistema, el análisis del momento histórico de suconformación y sus características internas puede hacerse a través de dos subsistemas, elestratégico y el de estructura organizacional. En cuanto a la interacción con el entornoinmediato, se pueden identificar los subsistemas de mercado, de usuarios y de la red deservicios. Como elementos integradores de las características e interacciones con elentorno, se pueden incluir factores asociados con la información y la garantía de lacalidad.

Para la garantía de la prestación de servicios de salud a los afiliados al régimensubsidiado, las ARS deben establecer una red con capacidad de atención y de prestaciónde los servicios asistenciales obligatorios y para el grupo de vinculados esta funcióncorresponde a la Secretaría Distrital de Salud. 22 Ministerio de salud. Decreto 2357 de 1995.


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La Secretaría Distrital de Salud cuenta actualmente con una red adscrita, conformada porlas Empresas Sociales del Estado, entidades del orden distrital, descentralizadas y conpatrimonio autónomo, cuyo objeto es el de adelantar actividades y servicios depromoción y prevención, tratamiento y rehabilitación de la salud, dirigidosprioritariamente a la población pobre y vulnerable, independientemente de supertenencia a un régimen.

A pesar de que el sector privado cuenta con una mayor numero de instituciones, y secaracteriza por presentar una alta concentración de recurso humano especializado y derecurso tecnológico en algunos sectores, las ESE, menores en número, se encuentranmejor distribuidas en la diferentes localidades del distrito capital.

En el análisis de la red de prestadores de servicios se debe tener en cuenta tanto lademanda como la oferta de servicios de salud. La demanda, entendida como laconsecuencia de un proceso de transformación que abarca desde las necesidades ydeseos de los usuarios hasta las cantidades especificas de servicios que son consumidos,está restringida por la capacidad instalada de las instituciones; como consecuencia, lasnecesidades de la población no son satisfechas o son postergadas desde la rigidez propiade la oferta.

La oferta, entendida como la interacción de servicios e información que da comoresultado la satisfacción de necesidades tanto individuales como colectivas y tiene comoconsecuencia un cambio en las condiciones de salud de los individuos, se mide a partirde la capacidad instalada, en términos de recursos físico, humano y tecnológico,destinados para la atención de un grupo de patologías dentro de servicios o unidadesproductivas.

El termino de unidad productiva, utilizado ya en otros estudios,23 hace referencia a ladisponibilidad de los recursos médicos, tecnológicos e insumos encaminados a laatención de un campo especifico desde la especialidad médica. Esta agrupación desde lalógica de la empresa permite el estudio de la suficiencia de los recursos, la unidadproductiva agrupa una serie de unidades de atención, denominadas patologías, a la que seasocia un recurso crítico que sirve de referencia y permite analizar la disponibilidad detecnología en las instituciones estudiadas.Dados estos condicionantes, la conformación de una red de servicios, se convierte enuna elemento que puede condicionar el acceso a los servicios de salud para los usuarios.Dentro del actual sistema de salud, el mercado selecciona unos proveedores de acuerdocon sus características tecnológicas y de especialización del recurso humano, generadiferentes niveles de competitividad e incentiva en los proveedores una mayor eficiencia

23 O´meara, Gloria; Ruiz, Fernando; Sandoval, Edna y otros. "Estudio integral de la oferta de

servicios de salud en Santa Fe de Bogotá", Universidad Javeriana - Secretaría Distrital de Salud,documento técnico ASS/160-98, noviembre de 1998.


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y mejoras en la gestión de la prestación de los servicios. Esta competitividad depende delgrado de concentración del mercado de los proveedores.

En el estudio sobre diagnóstico integral de la oferta de servicios en Santa fe de Bogotá24,se pudo establecer que el tamaño de la oferta de servicios es más un problema dedistribución que de capacidad instalada, lo que sugiere que en la conformación de unared, es útil evaluar tanto el índice de concentración del mercado en el área de influenciade un proveedor como la suficiencia de la red por unidad productiva, para establecercuáles son los condicionantes al acceso que se derivan de las características deconformación de una red.

De acuerdo con una repartición geográfica definida por la Secretaria de Salud, se dividela ciudad de Santafé de Bogotá en cuatro mercados de referencia o submercados . Estasegmentación busca agregar localidades en submercados, donde se tiene en cuentaelementos como vías principales de acceso geográfico. Esta agrupación de localidades esla única posible que permite asignar población a instituciones por lo tanto relacionaroferta y demanda.

Con base en esta discusión conceptual, en este estudio se concibe el acceso a losservicios de salud como el proceso de ajuste o coherencia entre la población que necesitalos servicios y el sistema de prestación de los servicios, interacción en la que estáninmersas características de cada uno de los subsistemas y las relaciones que entre ellos seestablecen, las cuales determinan la necesidad de atención y posibilitan y predisponen aluso de servicios.

24 O´meara, Gloria; Ruiz, Fernando; Sandoval, Edna y otros. "Estudio integral de la oferta de

servicios de salud en Santa Fe de Bogotá", Universidad Javeriana - Secretaría Distrital de Salud,documento técnico ASS/160-98, noviembre de 1998.


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7 Método

Se realizó un estudio descriptivo, analítico y transversal, en el que se analizaron losfactores condicionantes y determinantes del acceso a los servicios de salud de lapoblación afiliada al régimen subsidiado y de los participantes vinculados de laslocalidades de Chapinero, Santa Fe, Tunjuelito, Bosa, Kennedy, Fontibón, Engativá,Barrios Unidos, Teusaquillo, Los Mártires, Antonio Nariño, Puente Aranda, LaCandelaria y Sumapaz de Santa Fe de Bogotá, y se establecieron asociaciones entrevariables que permitieron analizar el peso de cada una para explicar el acceso, haciendoun corte en el tiempo en el mes de abril de 1999.

Los universos de estudio fueron cuatro:

- La población afiliada al régimen subsidiado representativa de cada una de lascatorce localidades en estudio.

- Los participantes vinculados pertenecientes al nivel tres del Sisben

- El total de Administradoras del Régimen Subsidiado en Santa Fe de Bogotá que adiciembre de 1998 tenían contrato con la Secretaría Distrital de Salud para atender ala población del régimen subsidiado.

- Las instituciones Prestadoras de Servicios de Salud de segundo y tercer nivel deatención que hacen parte de la red de servicios de cada ARS, así como aquellas de lared pública, adscritas o contratadas, que atienden a la población de vinculados.

La unidad de análisis fueron los factores que condicionan y determinan la interacciónentre la población que necesita los servicios y el sistema de prestación de servicios desalud.

Dado que la investigación tiene dos componentes diferenciados: el componente usuariosy el del sistema prestador que incluye las Administradoras y las Instituciones Prestadoras,el abordaje metodológico fue diferenciado por componente.

7.1 Usuarios afiliados y vinculados

7.1.1 Población.

El universo del estudio lo constituyó el total de personas de las localidades en estudio aquienes se les hizo encuesta del SISBEN y fueron clasificadas en los niveles 1, 2, y 3. Adiciembre de 1998 se habían contabilizaron un total de 818.313 personas en los dosgrupos. 389.221 afiliados (42.1 por ciento del total de afiliados de todas las localidades) y429.092 vinculados (43.6 por ciento del total de vinculados de todas las localidades).


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7.1.2 Diseño muestral.

La muestra se diseñó por Muestreo Aleatorio Simple.

7.1.3 Marco muestral.

Conformado por los registros de las personas beneficiarias del subsidio correspondientesa los niveles 1 y 2 de la clasificación del Sisben que tenían la condición de afiliadas alrégimen subsidiado y los registros de las personas que tenían la condición departicipantes vinculados correspondientes al nivel 3, quienes en su conjunto constituyenel 43.5% de la población de la ciudad, como se aprecia en la Tabla No. 1. Se utilizó comomarco de muestreo la Base de Datos de la Secretaría Distrital de Salud.


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Tabla No. 1 Población de afiliados y vinculados por localidad

Localidad Afiliados % Vinculados %2 Chapinero 8833 0.9 5852 0.73 Santa Fe 46752 4.7 35690 4.06 Tunjuelito 33160 3.4 47064 5.27 Bosa 95086 9.6 63748 7.18 Kennedy 81120 8.2 98206 10.99 Fontibón 28402 2.9 34852 3.910 Engativá 47955 4.9 77757 8.712 Barrios Unidos 8583 0.9 21544 2.413 Teusaquillo 471 0.0 655 0.114 Los Mártires 9190 0.9 15534 1.715 Antonio Nariño 8481 0.9 9068 1.016 Puente Aranda 9825 1.0 13532 1.517 La Candelaria 7873 0.8 5513 0.620 Sumapaz 3490 0.4 77 0.0

Subtotal 389221 39.5 429092 47.8Resto localidades 596904 60.5 467798 52.2

Total 986125 100.0 896890 100.0Fuente: Base de Datos, Secretaría Distrital de Salud, diciembre de 1998

Tamaño de las muestra. Se calculó para cada población utilizando la fórmula demuestreo aleatorio simple:

Donde:

n = Tamaño de la muestraN = Tamaño poblacionalP = Porcentaje de la población con la característica deseavinculados)Q = 1-PZ1/2 = Nivel de confianza del 95%. Longitud máxima del interV0 = (Z1/2 V(t) ) < estimación con un intervalo de longitud tota

La muestra se seleccionó por personas para cada localidtomando el promedio de personas por núcleo en cada unala tabla de número aleatorios.

Con estos criterios, el tamaño de muestra para la pobsubsidiado fue de 1788 núcleos y el de la población de panúcleos familiares, incluyendo un 30 por ciento con el elementos seleccionados por no respuesta (no disponibil

N2 P.Q n0 = V 0

n =
n0
1 + n0 /N

da (0.4 para subsidiados y 0.2 para

valo de confianza.l no superior del 5%

ad y los núcleos se estimaron; la selección se hizo utilizando

lación de afiliados al régimenrticipantes vinculados de 1227fin de cubrir las pérdidas de

idad o inasistencia del sujeto).


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Las tablas No. 2 y No. 3 muestran los tamaños de muestra por localidad para cadapoblación.

Tabla No. 2 Tamaño de muestra de la población de afiliados por localidad

LocalidadPoblación, N

(personas)Muestra, n(personas) n + 30%

Total núcleosmuestra

2 Chapinero 8833 354 460 1083 Santa Fe 46752 366 476 1216 Tunjuelito 33160 365 474 1357 Bosa 95086 367 478 1218 Kennedy 81120 367 477 1219 Fontibón 28402 364 473 13410 Engativá 47955 366 476 12912 Barrios Unidos 8583 354 460 14813 Teusaquillo 471 207 269 7514 Mártires 9190 355 461 13015 Antonio Nariño 8481 353 459 14216 Puente Aranda 9825 355 462 16717 Candelaria 7873 352 458 13020 Sumapaz 3490 334 434 127

Total 389221 4859 6317 1788

Tabla No. 3. Tamaño de muestra de la población de vinculados por localidad

LocalidadPoblación, N

(personas)Muestra, n(personas) n + 30%

Total núcleosmuestra

2 Chapinero 5852 236 307 863 Santa Fe 35690 244 317 1036 Tunjuelito 47064 245 318 927 Bosa 63748 245 318 918 Kennedy 98206 245 319 939 Fontibón 34852 244 317 8210 Engativá 77757 245 319 9212 Barrios Unidos 21544 243 316 9413 Teusaquillo 655 179 232 9714 Mártires 15534 242 315 8915 Antonio Nariño 9068 239 311 9116 Puente Aranda 13532 241 314 9017 Candelaria 5513 235 306 10220 Sumapaz 77 59 76 25

TOTAL 429092 3143 4086 1227

Variables. Se incluyeron variables propias de las características de cada universo yaquellas que expresan las relaciones establecidas entre los distintos grupos de usuarios yel sistema de prestación de servicios, que condicionan tanto el acceso potencial oposibilidad de uso a partir de una necesidad, como el acceso realizado o uso efectivo deservicios y la satisfacción con ellos.


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Se consideró como variable dependiente el uso de servicios de salud, sobre el cualintervienen categorías de variables (variables independientes) propias de los usuarios querepresentan sus características demográficas en términos de la distribución por edad ysexo, parentesco y tamaño promedio del núcleo, y características socioeconómicasrepresentadas por el nivel de escolaridad, ocupación y el ingreso y gasto en salud delnúcleo familiar y su relación con el uso de servicios. Variables que expresan la relaciónentre los usuarios y el sistema: de necesidad de salud y uso de servicios, de conocimientoe información sobre el sistema, el régimen y sobre algunos programas de prevención ypromoción, de procedimientos para el uso, de tiempo y distancia hasta los servicios yvariables de satisfacción que reflejan la percepción de los usuarios sobre distintosaspectos del sistema de prestación.

7.1.4 Instrumentos y fuentes de información.

Las encuestas estructuradas dirigidas a las poblaciones de usuarios utilizadas en laprimera fase de este estudio fueron rediseñadas y ajustadas con base en la discusión delos principales hallazgos de dicho estudio y la prueba piloto. Se construyeron tresformularios de cada encuesta: un formulario general para registrar informacióndemográfica y socioeconómica del núcleo, un formulario dirigido a personas mayores de18 años y un tercero para menores de 18 años, cuyo informante debía ser el jefe denúcleo o su cónyuge.Dado que el instrumento incluyó un número significativo de variables adicionales, lasencuestas fueron probadas en 40 núcleos (20 por cada grupo de usuarios) en la localidadde Barrios Unidos y ajustadas.

7.1.5 Recolección y procesamiento de la información.

La información sobre usuarios fue recogida durante el mes de abril. Se encuestaron entotal 2807 núcleos de los 3015 previstos incluyendo 30 por ciento por no- respuesta,garantizándose así el tamaño de la muestra como se muestra en la Tabla No. 4 deresultados del trabajo de campo.

Por problemas debidos a cambio de nomenclatura, migración de las familias y porinconsistencias con las direcciones registradas en la base de datos, fue necesario aplicaruna estrategia de reemplazamiento en el campo identificando núcleos con similarescondiciones geográficas y socioeconómicas a los de la muestra para garantizar su tamaño.Los núcleos que no se encontraron en la dirección registrada en la base de datos fueronreemplazados por la familia residente en el lugar si cumplía con iguales requisitos entérminos de afiliación o identificando núcleos similares en el mismo sector censal.

En total fue necesario reemplazar el 46.8 por ciento de la población de núcleossubsidiados y el 48.5 por ciento de los núcleos de vinculados siendo las principalesrazones el traslado de las familias en cerca del 55 por ciento, problemas con la direcciónen 23.3 por ciento de los casos y ausencia del informante en el 10 por ciento.


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Tabla No. 4 Resultados trabajo de campo

Afiliados SubsidiadosEncuestas previstas (n + 30) núcleos 1788Encuestas diligenciadas 1676Total personas encuestadas 5493% cumplimiento-diligenciamiento 121.8Encuestas reemplazadas 788% reemplazamiento 46.8

VinculadosEncuestas previstas (n + 30) núcleos 1227Encuestas diligenciadas 1116Total personas encuestadas 3618% cumplimiento-diligenciamiento 118.2Encuestas reemplazadas 545% reemplazamiento 48.5

Población totalEncuestas previstas (n + 30) núcleos 3015Encuestas diligenciadas 2792Total personas encuestadas 9111% cumplimiento-diligenciamiento 120.4Encuestas reemplazadas 1333% reemplazamiento 44.2

El promedio de visitas por núcleo fue de 1 visita en el 86.9 por ciento de los casos y de2.2 visitas en el 13 por ciento restante.

7.1.6 Precisión de los resultados.

Dado que el estudio se basa en una encuesta por muestreo, los resultados sonestimaciones afectadas por dos tipos de errores: los errores no muestrales que resultandel proceso de recolección de información y procesamiento de los datos y los errores demuestreo propios de este tipo de diseños.

A pesar de haber tenido como estrategias para la recolección y el procesamiento de lainformación una encuesta cuidadosamente diseñada y probada, un proceso juicioso decapacitación a encuestadores, de contar con supervisores y revisores del trabajo decampo y haber establecido estrategias de reemplazamiento en el campo y mayor númerode visitas, este tipo de errores tuvieron un peso considerable en el tamaño final de lapoblación encuestada y algunos elementos de la muestra debieron ser eliminados,fundamentalmente por falta de respuesta por parte de la población y errores en eldiligenciamiento. El haber establecido de manera rigurosa el que el informante fuera eljefe de núcleo o cónyuge para los datos de hogar o una persona mayor de 18 años puedeser un factor explicativo de los problemas con el diligenciamiento.

Del total de 1676 núcleos y 5493 personas subsidiadas encuestadas, fue necesarioeliminar 1171 registros correspondientes a población de 767 núcleos por información


incompleta. 1081 personas tenían información de núcleo registrada pero no se lesdiligenció ninguno de los cuestionarios de persona correspondientes 1-A o 1-B y en las90 restantes no se encontró registro a partir de la pregunta 26. Por su parte, del total de1116 núcleos y 3618 personas vinculadas, 701 no tenían datos de persona y en 89 casoslos cuestionarios de persona no se completaron.

Así, el total de registros incluidos en el análisis, en los que se contó con informacióncompleta y en el que las personas reportaron haber hecho uso de servicios fue de 7150personas, 4322 subsidiados y 2828 vinculados, 89 por ciento del tamaño de la muestra.

Debido a las diferencias en las probabilidades finales de selección de las personas a serestudiadas en cada localidad se ponderaron todos los valores muestrales por el recíprocode la respectiva probabilidad final, el Factor Básico de Expansión que al ser aplicadorestituye aproximadamente los elementos y valores del universo estudiado.

Para mejorar la validez de las estimaciones se hizo, además, ajuste por no cobertura(Factor de No Cobertura) que se multiplicó por el Factor Básico de Expansión paraobtener el Factor Final de Expansión.

Para verificar la validez de las observaciones, en particular de las variables centrales delestudio se calcularon los errores estándar, el coeficiente de variación y el efecto de diseñoDEFF de dichas variables relacionadas con el uso, el conocimiento e información sobreel sistema y la satisfacción con los servicios. Ver el Anexo 1, Cálculo de precisión de lasestimaciones de subsidiados y vinculados.

El error estándar es el más importante indicador de precisión con el que se calcula lavariación de azar de los resultados mediante la fórmula:

Elest

Ph = proporción de elementos, dentro del estrato h que pertenecen a la clase de interés.

pest = ∑ Whph

V(ph) = ((Nh-nh) / (Nh) (phqh/nh)

V(pest) = ∑ wh2 v(ph)

e.e.(pest) = (v(pest))1/2

donde h = 2,3,6,7,8,9,10,12,13,14,15,16,1,20. Localidades.

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Coeficiente de Variación por su parte, muestra la diferencia entre el error estándarimado para cada variable y el error estándar encontrado mediante la fórmula:

e.e.(pest)CV =

pest


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Un CV es bueno si su resultado es menor del 5 por ciento y aceptable entre el 5 y 10 porciento.

Se calculó, además, el DEFF o efecto de diseño que muestra qué tan eficiente es eldiseño estratificado comparado con una muestra aleatoria simple y se calculó como larazón de la varianza de la muestra utilizada V(pest) con la varianza de una muestrairrestricta aleatoria V(pmas) del mismo número de elementos, esto es

Un DEFF igual a 1 indica que la muestra es tan eficiente como una muestra aleatoriasimple y un valor mayor de 1indica que hay pérdida de la eficiencia del diseño.

El examen de los cuadros revela que, en general, los errores estándar por localidad y ARS(criterios de estratificación de las muestras) son bajos, inferiores al 1 por ciento en sumayoría, lo que hace que la muestra pueda calificarse como precisa. Además del errorpor localidad y ARS (subsidiados) se calcularon los errores por estrato, nivel deescolaridad y edad encontrándose muy altos en algunas variables como consecuencia delbajo peso de los resultados sin que ello afecte la validez general de las observaciones.

Para ilustrar la interpretación de las cifras del Anexo 1, se preguntó ¿Sabe usted quepuede cambiarse de ARS si lo desea? encontrándose:

Para el total nacional una estimación del 38.5% que sí sabe que puede cambiarse de ARS,con un error estándar de 0.08%, un coeficiente de variación del 2.3% y un DEFF de0.729. Estos resultados indican que la estimación es muy buena ya que el error estándares de sólo el 0.8%. El efecto de diseño indica que si se hubiera tomado una muestraaleatoria simple en lugar de una estratificada, se hubiera podido encuestar a sólo el 80por ciento de la muestra para obtener un resultado idéntico.

7.2 El Sistema de prestación de servicios

7.2.1 Las Administradoras del Régimen Subsidiado

Población: De las 17 ARS previstas en el estudio se estudiaron solamente 16, debido aque Unimec no suministró la información.

V(pest)Efd =

V(pmas)


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Variables. Se incluyeron las categorías de variables que describen las característicaspropias de la organización y su funcionamiento, así como aquellas variables que reflejanlas relaciones con los usuarios y con su red de servicios, propias de su función deintermediación como: procedimientos y trámites relacionados con los usuarios omomentos de verdad como son la afiliación, carnetización, libre elección de IPS ytraslados, traslado de ARS, quejas y reclamos, entre otras, y por otra parte losprocedimientos relacionados con la red de servicios como la verificación de requisitosesenciales, contratación, auditoría y control. Además, se incluyen las variablesrelacionadas con la satisfacción, información y conocimiento y distancia y tiempo.

Instrumentos y Fuentes. Para el estudio de las Administradoras del régimen subsidiadose diseñó una entrevista semiestructurada y formatos de inspección de archivo. Se realizóuna prueba piloto aplicando los instrumentos en una ARS y, además, fueron sometidos arevisión de grupo. Con base en las observaciones, se hicieron ajustes tanto de lasvariables como en el diseño de los mismos (Anexo No.1)

Fueron entrevistados sus gerentes o directores y los funcionarios responsables de cadauna de las áreas o departamentos. La información secundaria se tomó de planesestratégicos, manuales de procesos y funciones, planes de mejoramiento así como de losinformes de las empresas auditoras BDO y AGS, contratadas por la Secretaría de Salud.

Recolección y procesamiento de información. El contacto inicial con lasAdministradoras del régimen subsidiado para la presentación del estudio se realizó con elapoyo de la Secretaría de Salud, a partir del cual se realizó la concertación de las fechasen cada una de las ARS y la programación de las visitas respectiva. Se contó con ungrupo de tres profesionales entre quienes se distribuyeron las diferentes administradorasy la recolección de información se realizó durante los meses de abril, mayo y junio de1999. En promedio se realizaron cuatro visitas por institución para recolección deinformación primaria y secundaria. En total se diligenciaron 16 entrevistas, Unimec nosuministró información y Humana vivir en forma parcial.

La recolección se vio afectada debido a que la Secretaría de Salud había contratado unestudio sobre administradoras y la información se estaba recolectando simultáneamenteen el mismo periodo, por lo cual las administradoras adujeron saturación en la solicitudde información y la obtención de datos estadísticos sobre afiliados, los reportes sobre lared de servicios y sobre aspectos financieros y contables no se logró en su totalidad. Enotros casos no se suministró información completa por reservas institucionales, porincapacidad de procesamiento o no disponibilidad de tiempo de los funcionarios debidoa que en los meses de abril y mayo se encontraban en carnetización de afiliados.

También se realizaron dos visitas a la dirección de aseguramiento y garantía de calidad dela Secretaría Distrital de Salud para la recolección de la información secundaria, la cual


31

correspondió a la revisión de los informes presentados por empresas interventoras de lasARS contratadas por la Secretaría.

7.2.2 Las redes de servicios de las ARS y de la Secretaría de Salud para laatención de vinculados

Población. El universo de estudio estaba constituido por las instituciones de segundo,tercero y cuarto nivel de complejidad que conformaban las redes de servicios de cadaARS así como la red de servicios de la Secretaría Distrital de Salud para atender a lapoblación de vinculados y que prestaban los servicios correspondientes a las unidadesproductivas de Ginecoobstetricia, Medicina Interna y Cirugía General, las cuales fueronseleccionadas porque presentaban el mayor número de egresos hospitalarios y porcorresponder a los principales motivos de hospitalización25.

La demanda atendida de estas unidades se obtuvo de la información sobre consultas yegresos hospitalarios según el código internacional de enfermedades (CIE, 9 revisión) delos hospitales que reportan a la secretaria de salud. Esta información se encuentra en elformato de sistemas de información de registro hospitalario (SIS) de consulta externa yegresos hospitalarios. Posteriormente se realizó una agrupación de códigos paraconformar unidades de atención, esta técnica se conoce como Case – Mix, la cualfacilitan la consolidación de servicios frente a grupos de patologías similares yposteriormente se agrupó en unidades productivas. Los egresos reportados en cadaUnidad Productiva son el resultado de la sumatoria de los egresos reportados por loscódigos CIE que se muestran en las tablas siguientes:

Unidad productiva Gineco Obstetricia Código CIEMiomatosis uterina 218Embarazo y parto normal 650,669,v22,659Embarazo y parto de riesgo 652.2,644,653,642,V23,644Aborto retenido 632,634,638Embazo ectópico. 633

Unidad Productiva Cirugía General Código CIEHernia inguinal, umbilical sin mensión de complicación CIE 550.9, 553.1Apendicitis aguda CIE 540Hemorroides CIE 455Varices de miembros inferiores sin mención de úlceras e inflamación CIE 454.9Colecistitis, colelitiasis CIE 574, 575.0

25 Departamento Nacional de Planeación/Misión Social-Econometría. "Análisis de las encuestas de

calidad de vida para evaluar el impacto del nuevo sistema de seguridad social en salud enColombia: 1993-1997", Bogotá, octubre de 1998, pág. 22.


32

Unidad Productiva Medicina interna Código CIEHipertensión Esencial CIE 401Diabetes Mellitus CIE 250Enfermedad cerebrovascular aguda pero mal definida CIE 432, 436, 437Obstrucción crónica de las vias respiratorias no clasificada en otra parte CIE 496

Variables. Se incluyeron las variables de caracterización general de la red como:naturaleza jurídica, vinculación con la ARS, nivel de atención a la red de servicios yubicación geográfica por localidad. Se analizaron las variables relacionadas con lacapacidad instalada de recurso humano especializado, recurso físico en número de camasy recurso tecnológico, en este punto solamente se analizó el recurso máquina deanestesia ya que este era el único que se podía relacionar con el demanda y podía realizaruna aproximación de uso como se explica en el documento “ análisis descriptivo delsistema prestador “ lo cual no se presentaba para los otros recursos que se habíanplanteado. Por otro lado se obtuvo la tasa de hospitalización por localidad obtenida delanálisis de usuarios para determinar la suficiencia de la red. Para el calculo del índice deconcentración del mercado proveedor (ARS) y por submercado (localidades), se tuvo encuenta la demanda atendida a partir de los egresos hospitalarios.

Recolección de información. Se recogió en cada una de las ARS así como de laSecretaría Distrital de salud, las instituciones que conformaban su red de servicios pornivel de complejidad y ubicación geográfica por localidad.

Se obtuvo la base de datos de demanda (egresos hospitalarios) de la Secretaría Distritalde Salud actualizada a diciembre 31 de 1998, con los datos de 78 IPS según se muestraen la tabla No 5. Dado que no se tenía previsto la inclusión de las instituciones de primernivel de atención para el análisis de concentración del mercado así como para lacapacidad instalada éstas fueron descartadas, además aquellas clasificadas en nivelesmayores pero cuyos servicios eran especializados y no correspondían a las unidadesproductivas de estudio, quedando la base constituida por 34 instituciones.


33

Tabla No. 5 Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que reportaron egresoshospitalarios a la Secretaría Distrital de Salud al 31 de Diciembre de 1998

Nombre Institución ó IPS Número de EgresosHospitalarios Localidad Nivel de

Complejidad INivel de

Complejidad IINivel de

Complejidad III yIV

No. 44 Venecia 808 6 XCami San Jorge 971 18 XCami Ferias 1206 10 XCami Perseverancia 1248 3 XCami Estrada 1319 10 XCami Diana Turbay 1404 5 XCami Altamira 1430 4 XNo. 71 Patio Bonito 1523 8 XCami Prado Veraniego 1947 11 XCami Usme 2251 5 XCami Suba 2802 11 XCami Santa Librada 3051 5 XCami Trinidad Galán 3569 16 XNo. 64 Pablo VI Bosa 3614 7 XClínica Nuestra Señora del Pilar 8 2 XClínica Concepción 19 14 XClínica Santa Gemma 47 14 XClínica Fundar 84 2 XClínica san Nicolás 106 99 XInstituto de Especialistas 211 99 XClínica la Merced 304 14 XClínica Belén 320 18 XClínica Estrada 361 10 XClínica Santo Tomas 387 2 XHospital Vec de Suba 393 11 XClínica San Juan Bosco 511 1 XClínica Previmedic 564 2 XClínica Inmaculada 803 2 XClínica Med. Quirurgica 950 11 XClínica Santa Isabel 956 14 XClínica Enmanuel 982 14 XInst. Col. Oftalmológico 1047 2 XCami Garces Navas 1234 10 XClínica Monserrat 1309 1 XClínica Santa Rosa de Lima 1614 12 XHospital Engativá 1781 10 XCami Chapinero 2445 2 XCami Tunjuelito 2489 6 XHospital de Fontibón 2847 9 XHospital el Carmen 3052 6 XHospital el Guavio 3075 3 XClínica Barraquer 3323 2 XClínica Bogotá 3836 14 XHospital la Granja 4425 10 XClínica Juan N Corpas 7068 11 XHospital de Bosa 7089 7 XClínica Partenón 8637 10 XHospital de Meissen 9308 19 XHospital San Blas 9398 4 X


34

Nombre Institución ó IPS Número de EgresosHospitalarios Localidad Nivel de

Complejidad INivel de

Complejidad IINivel de

Complejidad III yIV

Hospital San Carlos 1771 18 XInstituto Roosebelth 1872 3 XClínica Nueva 3930 2 XHospital Santa Clara 4371 15 XClínica Federman 4773 10 XClínica Marly 5302 2 XClínica David Restrepo 5514 2 XClínica el Bosque 6416 1 XClínica del Country 6661 2 XClínica Inf. Colsubsidio 7220 2 XHospital la Misericordia 7592 14 XHospital la Samaritana 8376 4 XFundación Cardioinfantil 8942 1 XFundación Santa Fe 9632 1 XHospital la Victoria 9661 4 XClínica Palermo 10230 2 XColsanitas 10649 1 XClínica Policia 10778 12 XClínica Shaio 10829 11 XHospital San Juan 13077 15 XHospital Marterno Infantil 13197 15 XHospital el Tunal 14007 6 XHospital Simón Bolívar 14020 1 XHospital de Kennedy 14313 8 XHospital San José 14441 14 XHospital Militar 15434 2 XHospital San Ignacio 16891 2 XHospital Infantil 20662 12 XClínica San Rafael 20836 4 X

TOTAL 14 35 29Fuente: base de datos demanda hospitalaria Santa Fe de Bogotá 1998, recibida de la Secretaría Distrital de Salud

Posteriormente se verificó la existencia de dichas instituciones en la base de datos deoferta (contiene las variables relacionadas con la capacidad instalada de cada instituciónen las diferentes unidades productivas) y se seleccionaron solamente aquellas IPS quetenían información tanto de oferta como de demanda para las tres unidades productivasplanteadas en el estudio: cirugía general, medicina interna y ginecoobstetricia..

Con base en la información suministrada por las ARS así como por la SDS sobre lasredes de servicios para atender a la población de subsidiados como de vinculados, a cadauna de las IPS se le asignó el código de las distintas ARS con las cuales tenían contratopara la prestación de servicios correspondientes a las unidades productivas de estudio.Posterior a este proceso de segmentación, la bases de oferta y demanda finales para elanálisis de las redes de servicios quedaron configuradas como se describe en las tablas 6,7 y 8.


35

Tabla No. 6 Instituciones y variables incluidas en el análisis del componente red de servicios

Base de datos Demanda Base de datos ofertaUnidad ProductivaMedicina Interna Unidad productiva cirugía general Unidad productiva gineco-obstetricia

Maquinas de anestesia Monitor fetal

IPSE

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II

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III

Sub

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cado

IV

Cami Garces Navas 470 144 32 1234 12Clínica Bogotá S.A. 1381 141 201 3836 30 11520 20 11520 20 20 11520 20 20Clínica Colsubsidio 274 765 435 7220 127 36864 32 3456 6 4 4608 4Clínica el Bosque 2526 395 646 6416 106 27648 12 36864 16 1 32256 14 2Clínica Juan N. Corpas 2674 353 461 7068 90 5760 5 5760 5Clínica Nueva 226 319 741 3930 69 15552 9 7Clínica Partenón 4252 588 912 8637 102 1152 2 3456 3 1 34560 15 3Clínica San Juan Bosco 285 46 18 511 20 1Clínica San Rafael 12642 501 1150 20836 300 18432 8 36864 16 3 124416 54 4Clínica Shaio 50 806 323 10829 237 65664 36 20736 15 1Fundación Cardio Infantil 27 556 414 8942 251 124416 90 41472 18 7Fundación Santa Fe de Bogotá 1914 637 1236 9632 163 105984 46 27648 12 2 39168 17 4Hospital Bosa 3574 253 558 7089 60 46080 20 69120 30 20 138240 60 10Hospital de Kennedy 6994 390 1015 14313 257 235008 108 304128 132 2 276480 156 1Hospital de la Misericordia 16 454 454 7592 250 120960 60 120960 60 1Hospital de la Victoria 4911 379 814 9661 183 179712 78 217152 104 5 284544 143 2Hospital de Meissen 3984 885 877 9308 54 12672 22 126720 55 11 139392 66 22Hospital el Carmen 1906 126 162 3052 11 9Hospital el Guavio 1274 181 171 3075 42 80640 42 64512 28 28 282240 196 14Hospital el Tunal 4610 665 1180 14007 150 129024 70 225792 98 7 290304 126 3Hospital Engativá 691 113 42 1781 12Hospital Fontibón 1336 159 134 2847 30 46080 20 11520 20 30 17280 30 10Hospital la Granja 2201 319 439 4425 42 105984 64 16Hospital la Samaritana 1832 352 771 8376 274 34560 30 89856 96 10 138240 60 2


36

Base de datos Demanda Base de datos ofertaUnidad ProductivaMedicina Interna Unidad productiva cirugía general Unidad productiva gineco-obstetricia

Maquinas de anestesia Monitor fetal

IPS

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Gin

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I

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III

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cado

IV

Hospital Militar Central 3107 1029 1349 15434 208 19584 9 17280 8 29 29952 13 4Hospital San Blas 4798 432 811 9398 98 51840 36 207360 90 18 93312 54 18Hospital San Carlos 6 287 12 1771 82 69120 30 27648 12 2 3456 6Hospital San Juan de Dios 105 913 1612 13077 515 442368 192 663552 288 18Hospital Santa Clara 80 314 215 4371 165 240768 121 12672 11 4 6336 11Hospital Simón Bolívar 5498 600 1123 14020 325 350208 224 405504 176 3 405504 240 4Hospital Vecinal de Suba 25 26 17 393 52 1152 1 2304 2 1 2304 1 1Instituto de Ortopedia InfantilRoosevelth

38 3 1872 115 6336 11

Instituto Marterno Infantil 7325 468 51 13197 310 1 1E+06 854 2Sociedad de Cirugía de Bogotá -Hospital San José

5148 532 1528 14441 308 161280 100 195840 120 20 288000 220 4


38

Tabla No. 7 Proporción de la red de servicios de II, III y IV nivel analizada para cadaARS y para la SDS

ARSInstituciones

IncluidasNúmero Instituciones

No IncluidasTotal IPS

redAsfamilias 22 66.67% 11 33.33% 33 100%Cafam 21 75.00% 7 25.00% 28 100%Cafesalud 12 57.14% 9 42.86% 21 100%Caprecom 3 100.00% 0 0.00% 3 100%Colsubsidio 19 86.36% 3 13.64% 22 100%Compensar 10 90.91% 1 9.09% 11 100%Coomeva 21 61.76% 13 38.24% 34 100%Coopdesa 13 56.52% 10 43.48% 23 100%Coopsolsa 16 76.19% 5 23.81% 21 100%Ecoopsals 14 63.64% 8 36.36% 22 100%Ecoopsos 15 62.50% 9 37.50% 24 100%Fondo loteros 13 76.47% 4 23.53% 17 100%Humana vivir 10 62.50% 6 37.50% 16 100%Salud norte 13 65.00% 7 35.00% 20 100%Saludcoop 5 83.33% 1 16.67% 6 100%Secretaria de salud 21 58.33% 15 41.67% 36 100%Unicajas 15 83.33% 3 16.67% 18 100%Unimec 5 71.43% 2 28.57% 7 100%Totales 248 68.51% 114 31.49% 362Fuente: base de datos demanda (egresos) recibida de la secretaría de salud adiciembre 31 de 1998 y base de datos oferta (Cendex)

Tabla No. 8 Instituciones no incluidas en el análisis de red de servicios

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* Fundación de servicio social CarlosGonzález

X

* Profamilia X X X X X X* Organización Confiar Salud X X* Clínica Magdalena X* Comfenalco X* Centro Médico San Camilo X* Clínica Kennedy X X X X* Unidad Medico Quirúrgica

KennedyX

* Unegin X* Centro Médico Ormes X* Fundación FUSAVI X* AMO X X* Ingemedical X* Fundación Colombiana de

Enfermedades VascularesX

* Hospital Mario Gaitan Yanguas X* Centro Oftalmológico Alemán X


39

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Nombre IPS

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* Clínica Vascular Navarra X* SERSOCIAL X* Clínica Occidente X* IPS Virrey Solis X X X X X* Consulta. Especialistas X* Sismédica X* Marbellac Ltda. X* Centro Médico Carvajal X* Centro Médico Juan Bonal X+ Instituto Federico Lleras X X X X+ Centro Oftalmológico del Norte X X X+ Cimedics S.A. X+ Sociedad de Medicina Cirugía y

Cáncer BogotáX X

+ Instituto Nacional del Riñón X X® Policlinico Ciudad de Kennedy X X X® Clínica Laura Alejandra X X X X X® Clínica Monterrey X X® Coopsalud X® Hospital del Olaya X® Clínica Candelaria X X® Fundación Alexis Carrel X® Policlinico del Olaya X XX Opticentro Internacional XX Resonancia Magnética San José X XX Sede Asistencial XX Clínica de Cuidados Coronarios XX Medicina Nuclear Santa Barbara XX Inst. Imágenes DX X XX Preventium XX Optica Lafam XX Pharmax S.A. XX Centro Col. De Salud Visual XX Instituto Nacional de Cancerología X X X X X X X X X X X X X XX Asociación pro niño con parálisis

cerebralX

X ACPHES XX Asociación para la salud mental XX Central de Urgencias pediatricas XX Centro de Rehabilitación CRAC XX Corporación sindrome de DOWN XX Fundación FE XX Fundación Inst. Colomb. de

investig. Oftalmolog.X

X Fundación Liga contra la epilepsia XX Fundación para el niño diferente XX Fundación para el quemado simón

bolivarX

X Centro Colombiano de Salud Visual XX Tomografia Caceres XX Fundación TELETON X


40

Códi

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Nombre IPS

Cafa

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Colsu

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X Fundación de Inv. Oftalmológicas XX Predimedic XX Servimed XX Clínica de Ojos XX Idime XX Instituto de Cardiología X

Convenciones* No existe informacion de oferta y demanda+ Existe solo oferta pero no tienen las unidades productivas que se analizarán® Existe solo oferta y tienen unidades productivas de las que se analizaránX No se analizará informacion (son instituciones más especializadas que de atención general)

Fuente: Red de cada ARS entregada por cada una de ellas o por su firma interventora


41

8 Principales hallazgos

8.1 Análisis comparativo de las poblaciones de usuarios

En este ítem se presentan los principales resultados por categorías de variables entre lasdos poblaciones y se discuten los hallazgos con base en otros estudios sobre el tema.

En total se diligenciaron 7.150 encuestas a núcleos correspondientes a 818.525 personas(52.4 por ciento vinculados y 47.6 por ciento subsidiados), con un tamaño promedio denúcleo de 3.9 para vinculados y 4.1 para subsidiados, cifra semejante a lo encontrado enla Encuesta Nacional de Calidad de Vida de 199726 que estimó el promedio nacional depersonas por hogar, de los hogares más pobres, en 4.1. El estudio de FES sobreconocimiento del sistema de seguridad social en salud en Bogotá27 encontró que elpromedio de personas por núcleo para la ciudad era de 4.8.

Desde el punto de vista demográfico, más del 50 por ciento de la población en ambosgrupos se concentra en las localidades de Kennedy, Bosa y Engativá. La distribución poredad revela una población de características transicionales con predominio en las edadesmedias de la vida en la que es mayor el número de mujeres, con una razón hombre-mujer de 0.7:1. Sin embargo, son de resaltar el alto peso de personas de 60 años en elgrupo de subsidiados (9.5 por ciento) y el bajo porcentaje de personas entre 15 y 44 añosen las dos poblaciones, comparados con los datos para Bogotá del censo de 1993, segúninformación del Departamento Administrativo de Planeación Distrital28, en los que laproporción de población mayor de 60 es de 6.2 por ciento y la de 15-44 años muysuperior, de 53.6 por ciento.

Las mujeres en edad reproductiva representan el 27 por ciento de la población depersonas entre 15 y 44 años en los subsidiados mientras en los vinculados el porcentajees de 29 por ciento. Un hallazgo importante es la elevada proporción de mujeres jefas dehogar, cerca del 50 por ciento en ambas poblaciones, cifra que sólo es comparable con lohallado por Ana Rico29 en el estudio de escolares dependientes de mujeres jefas de hogarque alcanzó el 57.8 por ciento para Bogotá incluyendo núcleos secundarios. Planeación

26 DANE. “Encuesta Nacional de Calidad de Vida 1997”, Boletín de Prensa, Santa Fe de Bogotá,

julio de 1998, p.15.27 SAMPER, B.; VÉLEZ, F.; CARRASQUILLA, G. y otros. “Estudio sobre el conocimiento de la

población general, las asociaciones de usuarios y los veedores ciudadanos sobre el SistemaGeneral de Seguridad Social en Salud en Santa fe de Bogotá”, Secretaría Distrital de Salud-FES,noviembre de 1997, p. 10.

28 ALCALDÍA MAYOR – DAPD. “Estadísticas de Santa Fe de Bogotá, D.C.”, enero de 1997, p.44.

29 RICO, A.; GÓMEZ, E. y otras. "Evaluación programa apoyo a niños en edad escolardependientes de mujeres jefas de hogar. Diagnóstico estadístico", Red de Solidaridad Social, mayode 1996.


42

Nacional30 ha reportado proporciones más bajas, 24 por ciento el total nacional y 25.1por ciento para Bogotá; según la END-9531 el fenómeno de jefatura femenina es de 23.6por ciento, y otras investigaciones como el Estudio Nacional de Discapacidad32 refierenque de los jefes de hogar de los estrato 1, 2 y 3 de Bogotá, el 23.3 por ciento sonmujeres.

Una de las condiciones del actual sistema de salud mediante el mecanismo de subsidiar lademanda, es la de identificar a los beneficiarios de dichos subsidios. En este estudio seencontró que la mayor proporción de población afiliada al régimen subsidiado pertenecea los estratos 1 y 2 en tanto en la población vinculada predominan los estratos 2 y 3, loque muestra alguna coherencia en la estratificación de la población desde el punto devista geográfico. Sin embargo, desde el punto de vista socioeconómico las poblacionesson en general bastante homogéneas.

El analfabetismo de mayores de 5 años es algo mayor entre subsidiados que entrevinculados, 7.9 por ciento vs. 6.9 por ciento; el nivel de escolaridad predominante ensubsidiados es la primaria incompleta seguida de la población que ha cursado algún nivelde secundaria, en tanto entre los vinculados predominan las personas con secundariaincompleta seguidas de quienes tienen nivel de primaria incompleta. En ambos grupos lapoblación con niveles superiores de educación es baja aunque algo mayor entrevinculados, 2.1 por ciento, que entre subsidiados, 0.9 por ciento. Estas diferencias sereflejan en el promedio de años de escolaridad que es de 5.3 en subsidiados y de 6.2 envinculados.

Si bien el analfabetismo es menor al promedio nacional (9.6 por ciento), según datos dela Encuesta de Calidad de Vida33, las cifras en este estudio son mucho mayores que elpromedio para Bogotá según la misma fuente, lo cual estaría explicado por el mayor pesoque tiene el analfabetismo entre la población pobre que entre la población no pobre.Datos de 1995 del DNP34 con base en encuestas de hogares revelan que en los hogaresurbanos quienes han cursado 6 o menos años de escolaridad constituyen el 48.4 porciento de la población y los que han cursado 10 o más años de educación el 7.6 porciento.

30 Cálculos de la UDS con base en DANE/EH93/9731 PROFAMILIA – DHS. “Encuesta Nacional de Demografía y Salud 1995”, Santa Fe de Bogotà,

octubre de 1995, p. 12.32 ESLAVA, Julia; RUIZ, Fernando. “Sistema Nacional de Información sobre Discapacidad.

Análisis de datos en Santa Fe de Bogotá”, documento técnico DIR/UIS.003-95, Vicepresidenciade la República-Ministerio de Educación Nacional-Consejería Social del Distrito-UniversidadJaveriana-PTREV y CIR, Bogotá, febrero de 1995, p. 15.

33 DANE. Op. Cit., p.20.34 DEPARTAMENTO NACIONAL DE PLANEACIÓN/UDS. “Género y Desarrollo”, Boletín

No. 18, mayo de 1998, p. 17.


43

En esta investigación la población con menos de 6 años es superior a esta cifra, 69 porciento en subsidiados y 57 por ciento en vinculados, mientras la de 10 y más años esinferior aunque más alta en vinculados que en la población subsidiada, 19.3 por ciento y10 por ciento respectivamente. Las diferencias podrían ser explicadas porque los datosde Planeación Nacional incluyen sólo a la población mayor de 15 años en tanto laencuesta en este estudio consideró a los mayores de 5 años de población urbana peropobre.

No se encontraron diferencias según ocupación. La mayor parte de las personas refiriódedicarse al estudio, trabajo, oficios del hogar y otra actividad, siendo la mayorproporción de trabajadores las personas entre 15 y 59 años, la proporción dedesempleados elevada entre los 15 y 44 años y la más alta de estudiantes entre losmenores de 5 a 14 años. Los hombres se dedicaron en el último año a estudiar y trabajarmientras las mujeres se dedicaron en su mayoría a los estudios y a oficios del hogar.

Del total de población que refirió dedicarse al trabajo (28 por ciento de los vinculados y24 por ciento de los subsidiados), la mayoría se desempeñó como trabajador por cuentapropia y obrero o empleado particular. Entre jefes y cónyuges predominan lostrabajadores por cuenta propia; entre los hijos, los obreros o empleado particulares aligual que entre los otros familiares, siendo destacable la mayor proporción detrabajadores familiares sin remuneración entre los cónyuges de la población subsidiada ylos hijos vinculados. Los jornaleros o peones son en su mayoría hijos y otros familiares.

Por ingresos las diferencias son más acentuadas. Si bien en ambos grupos la mayoría delos núcleos percibe ingresos entre medio y un salario mínimo legal, la proporción dequienes en general ganan menos de un salario es mayor en los vinculados que en lossubsidiados, 67.6 por ciento y 56.7 por ciento respectivamente, entre 1 y 2 SML mayoren subsidiados que vinculados y más de 2 SML el 4.3 por ciento de los vinculados frenteal 2.2 por ciento de los subsidiados.

Esto significaría que frente al ingreso los mecanismos de selección de beneficiarios nodistinguen adecuadamente las poblaciones y posiblemente el mayor peso de estaidentificación recae sobre otras variables que no atañen a la capacidad de pago de laspersonas o los hogares. Sin embargo, la experiencia muestra que existe una tendencia a lasub-declaración de información en este tipo de variables, a pesar que en este trabajo laformulación de las preguntas sobre ingreso y gasto previó esta consideración. Decualquier manera esto conllevaría la necesidad de explorar mejor los mecanismos deestratificación socioeconómica para eliminar las inequidades entre grupos expresadas enel mayor peso que en los vinculados tienen los pagos y el costo de los servicios comocondicionantes del uso.

Los hallazgos sobre el gasto anual en salud como proporción del ingreso de los hogaresreafirman esta situación. El 74.7 por ciento de los afiliados y el 46.2 por ciento de los


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vinculados gastó en salud el año anterior menos del 30 por ciento de sus ingresos; el 25.2por ciento de los subsidiados gastó entre el 30 y el 50 por ciento; el 29 por ciento de losvinculados gastó entre 30 y 70 por ciento de los ingresos y en el 25 por ciento de éstos elgasto fue superior al 70 por ciento de los ingresos. Estos datos son alarmantemente másaltos que lo encontrado por Misión Social35 con base en Encuesta de Calidad de Vidaque estimó un gasto promedio como proporción del ingreso corriente de los hogares de9.8 en subsidiados y 13.0 por ciento en vinculados.

De nuevo los datos deben evaluarse cuidadosamente por la tendencia a la mayordeclaración y considerando que este estudio no consultó por otros gasto en el núcleo.

En la categoría conocimiento sobre el régimen se preguntó el conocimiento que tiene lapoblación sobre el Sisben y las IPS y, adicionalmente en los afiliados subsidiados, suconocimiento sobre lo que son las ARS. De manera general, el conocimiento sobre elSisben es mayor que sobre las IPS, particularmente de personas entre 18 y 44 años, jefesde núcleo, cónyuges y más las mujeres que los hombres, y tiene relación directa con laescolaridad de las personas. A mayor escolaridad mayor conocimiento sobre los distintosaspectos del régimen.

Entre los subsidiados el conocimiento sobre las ARS es del 32 por ciento, sobre elSisben de 57 por ciento en subsidiados y 66 por ciento en vinculados y el conocimientode las IPS de 36 por ciento de los primeros y 45 por ciento en los segundos. En estesentido, el estudio de FES36 estimó en 3 por ciento de los subsidiados y 1.9 por ciento delos vinculados el conocimiento sobre lo que hace una ARS, en 41.1 por ciento elconocimiento de la población sobre el Sisben y en 36 por ciento de los subsidiados y26.7 por ciento de los no afiliados el conocimiento sobre lo que hace una IPS, cifrasmucho menores que las encontradas en esta investigación.

Como se menciona más adelante, las bajas proporciones no son consistentes con elhecho que la población en general conoce en alta proporción sobre horarios defuncionamiento de las instituciones, trámites y requisitos para la atención, lo cual podríaexplicarse porque su falta de familiaridad con las siglas aunque identifica bien cuando sele explica en qué consisten, como se hizo con las encuestas, y esto es particularmentecierto en el caso de los servicios de las IPS. Se destaca el menor conocimiento de lossubsidiados.

Las diferencias entre esta investigación y el estudio de FES sugerirían que, durante elúltimo año, ha habido un mejoramiento de la información que los usuarios tienen sobre

35 DNP/MISIÓN SOCIAL – ECONOMETRÍA. “Análisis de las encuestas de Calidad de Vida

para evaluar el impacto del nuevo Sistema de Seguridad Social en Salud en Colombia: 1993-1997”, Informe Ejecutivo, Santa Fe de Bogotá, octubre de 1998, p. 42.

36 SAMPER, B. y otros. Op. Cit., p. 39.


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los distintos actores del sistema como parte de la labor de las administradoras y del enteterritorial.

El 46 por ciento de los afiliados subsidiados pertenece a las empresas tipo EPS privadas,33.2 por ciento a las ARS tipo Caja de Compensación y el 20.7 por ciento restante estáasegurada por alguna empresa del sector solidario. En el 57 por ciento de los casos laafiliación a la ARS actual la firmó el jefe de núcleo, en 33.6 por ciento el cónyuge y loshijos y otros familiares firmaron en menos del 10 por ciento.

En la categoría de afiliación se preguntó a los encuestados si estaban afiliados o eranbeneficiarios o pensionados de algún plan o seguro de salud (para el caso de lossubsidiados un seguro distinto de la ARS actual), encontrándose una tasa de dobleafiliación para los subsidiados de 2.1 por ciento, en tanto en los vinculados el 10.6 porciento de las personas refirió estar asegurada. En ambos casos la empresa de mayorafiliación fue el ISS.

Estos afiliados o asegurados son en su mayoría jefes de núcleo y cónyuges, personas demás de 45 años y, según ocupación, más del 60 por ciento de ellos son pensionados. Lasdiferencias en ambos grupos están representadas no sólo en el mayor peso de la tasaentre vinculados sino que además en éstos los incapacitados, personas que viven de larenta y dedicados a oficios del hogar tienen el mayor peso, mientras en los subsidiados laproporción más alta se encontró en los pensionados seguidos de los trabajadores ypersonas dedicadas a oficios del hogar, datos que coinciden con muchas de lasobservaciones del trabajo de campo por parte de los encuestadores.

De cualquier manera los resultados muestran que existe aún población que se beneficiade los subsidios a la demanda y de los subsidios a la oferta que el sistema no ha podidofiltrar adecuadamente, y además, implicaría sustitución de uso de servicios.Comparados con la primera fase del estudio sobre acceso,37 la proporción de subsidiadosafiliados a empresas que administran régimen contributivo es menor, 2.9 por ciento vs.2.1 por ciento en subsidiados y 44 por ciento vs. 10.6 por ciento en vinculados. Elloestaría indicando un mejoramiento en los procesos de selección y/o en los sistemas deinformación de la Secretaría.

Por otra parte, uno de los principios fundamentales de la reforma de la seguridad socialen salud es el de la libre elección de aseguradora y prestador. El principio puedeevaluarse de dos formas, la primera preguntando directamente a la población sobre suposibilidad de elegir al momento de ingresar al régimen, y la segunda, consultando las

37 HERNÁNDEZ, A.; ESLAVA, J. y otros. “Factores condicionantes y determinantes del acceso a

los servicios de salud para la población afiliada al régimen subsidiado y los participantesvinculados del nivel tres de Sisben de las localidades de Suba, Usme, Usaquén, Ciudad Bolívar,Rafael Uribe Uribe y San Cristóbal de Santa Fe de Bogotá 1998”, Secretaría Distrital de Salud –Universidad Javeriana, octubre de 1998, p. 100.


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posibilidades de cambio de ARS. Esta investigación indagó en la población sobre suconocimiento de la posibilidad de cambiarse de ARS y sobre las razones tanto paracambiarse como para quedarse en la ARS a la que pertenece.

Sólo el 38.4 por ciento de los encuestados afiliados al régimen subsidiado, mayores de 18años, afirmó conocer sobre la posibilidad de cambio de ARS y apenas el 2.1 por cientorefirió haberlo hecho, siendo los principales motivos argüidos para el cambio lainconveniencia de horarios en la aseguradora, dificultades con los trámites y porrecomendación de amigos o familiares. Entre quienes no se han cambiado, el 70 porciento se encuentra satisfecho con su ARS, el 15.3 por ciento no lo ha hecho porque noconoce otras ARS, 9.1 por ciento no conoce los trámites para ello y apenas el uno porciento manifestó temor de perder la afiliación.

Estas cifras aunadas a los hallazgos de la primera fase de la investigación en la que sereportó una baja proporción de la población que reportó haber escogido libremente laARS a la que pertenece, revelan la necesidad de dirigir la atención del ente territorialsobre el principio de libre elección de ARS, y amerita estudios detallados sobre losmecanismos en operación para garantizarlo38. El estudio de conocimiento en Bogotá39

encontró que en la población general el conocimiento sobre la posibilidad de cambiarsede entidad afiliadora es de 67 por ciento, con una tasa menor en la población subsidiada,de 59.8 por ciento.

En lo que respecta a la categoría de variables de uso y necesidad, el 77 por ciento de lossubsidiados y el 68 por ciento de los vinculados asisten regularmente a una institución desalud. Si bien para el conjunto de la población la mayoría de quienes están inscritos a unaIPS sigue la distribución normal de la población con predominio de personas entre 15 y44 años y mujeres, al interior de cada grupo de edad, asisten en mayor proporción losmenores de un año y las personas entre 45 y 59 años seguidas de las personas entre 5 y44 años en los subsidiados, mientras en los vinculados la mayor asistencia se encontró enlos menores de 1 a 4 años seguidos de los de 5 a 14 años, las personas de 15 a 44 años ypor último los menores de un año. En las dos poblaciones la mayor asistencia se reportóen instituciones de primer nivel.

Según opinión sobre la salud, la mayoría de la población considera su salud como buenao muy buena (entre 63 y 65 por ciento), opinión que se deteriora con la edad y más enmujeres. Los datos coinciden con los resultados de la ECV-97 según Misión Social40 enla que el 60 por ciento de la población subsidiada y el 68 por ciento de los vinculados

38 Ver la Circular Externa Conjunta No. 015 MS-039SNS de junio 27 de 1997 sobre las

responsabilidades en el proceso de afiliación e inscripción al régimen subsidiado, capítulo 2,parágrafo 2.5.

39 SAMPER, B. y otros, Op. Cit. , p. 28.40 DNP/MISIÓN SOCIAL – ECONOMETRÍA, Op. Cit., p. 30.


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considera que su salud es buena o muy buena; y con lo obtenido por el estudio de FES41

en el que el 58 por ciento la califica bien.

Cerca del 50 por ciento de los subsidiados y el 43 por ciento de los vinculados consultaal menos una vez al año de control al médico o al odontólogo, una asistencia generalbastante alta si se compara con los datos de la ECV42 que reportó una tasa de consultaanual para los subsidiados de 32 por ciento y 35 por ciento para los vinculados. La mayorasistencia a control anual coincide con la población que refirió su salud como buena.

La tasa de utilización es mayor en subsidiados, 13.8 por ciento, frente a los vinculados,11.2 por ciento y el promedio de episodios de uso fue de 1.7 y 1.9 respectivamente.Aunque la tasa ha tenido un aumento significativo comparada con la encontrada en elestudio anterior de acceso en Bogotá,43 los datos son menores que los reportados porotros estudios. Así, según FES44 el uso de servicios en las últimas dos semanas fue de 23por ciento para subsidiados y de 21.1 por ciento para vinculados, y la ECV-9745 encontróuna tasa de utilización en el último mes de 26.4 por ciento para toda la población.

Al igual que con otras variables el uso según edad y sexo conserva la distribución normalde la población pero al interior de cada grupo etáreo se aprecia que entre los vinculadosel uso disminuye en relación inversa con la edad, siendo inferior al promedio en losgrupos de más de 15 años. En los subsidiados por su parte, se conserva que el mayor usose presenta entre los menores de un año pero en adelante le siguen las personas entre 45y 59 años, los mayores de 60 y los menores de 1 a 4 años; en las personas de 15 a 44años el uso fue inferior al promedio de 13.8 por ciento. La tasa es mayor en mujeres queen hombres, en particular la de mujeres en edad reproductiva.

Al cruzar la utilización con variables socioeconómicas se encuentra que ésta disminuye alaumentar la escolaridad, lo cual puede indicar que la población está haciendo un mejor ymás racional uso de los servicios. Según ocupación, usan más los pensionados, losincapacitados y los desempleados seguidos de las personas dedicadas a otra actividad(menores de edad en su mayoría), lo que podría indicar que usan más quienes tienen mástiempo disponible.

El uso con respecto al ingreso no muestra una tendencia particular, mientras en losvinculados la utilización es mayor en personas que pertenecen a hogares que percibenentre 100 y 200 mil pesos mensuales seguidas de los que devengan entre 400 y 500 milpesos, en los subsidiados el uso es más alto (43 por ciento) en los que refirieron ingresosde más de 500 mil pesos al mes seguido de los usuarios que pertenecen a núcleos con

41 SAMPER, B. y otros, Op. Cit., p. 10-11.42 DNP/MISIÓN SOCIAL, Op. Cit., p. 16-17.43 HERNÁNDEZ, A.; ESLAVA, J. y otros, Op. Cit., p. 34-35, 68.44 SAMPER y otros, Op. Cit., p. 14.45 DANE, Op. Cit., p. 18.


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ingresos entre 300 y 400 mil pesos, pero vale la pena recordar que el nivel de ingresos esmenor en los vinculados y los pagos por servicios mayores para ellos.

Al igual que en la ECV-9746 el principal motivo de uso es la enfermedad general. En laspoblaciones estudiadas, le siguen a la enfermedad el control médico, el controlodontológico, el accidente o urgencia en subsidiados y los problemas dentales envinculados. Los motivos de menor uso fueron hospitalización, maternidad, laboratorio yrehabilitación.

Como se esperaría, los subsidiados acudieron a la consulta en institucionespertenecientes a la red de la ARS de la cual son afiliados y los vinculados prioritariamentea las IPS públicas. Sin embargo, es importante el porcentaje de población que acudió ainstituciones privadas o que no pertenecen a la red de la Secretaría Distrital o la red delas ARS, 12.1 por ciento en vinculados y 7.3 por ciento en subsidiados, así como elporcentaje de personas que acudió a instituciones del plan o seguro al que pertenece(distinto de la ARS actual para los afiliados) de 5.3 por ciento en subsidiados y 9.5 porciento en vinculados.

Un porcentaje algo mayor de vinculados refirió problemas con la atención la última vezque usó, 9.2 por ciento frente a 7 por ciento en subsidiados, siendo en ambos casos losprincipales problemas la demora en la atención seguida del costo de los servicios y lostrámites.

Con respecto al tiempo en relación con el último uso, el 68 por ciento de la población desubsidiados y el 58 por ciento de la de vinculados refirió tardar menos de 30 minutos ensolicitar cita; en cerca del 45 por ciento el tiempo entre la solicitud de la cita y la atenciónfue menor de un día; 66.2 por ciento de los vinculados y 73 por ciento de los subsidiadosdemoraron menos de 30 minutos en sala de espera para recibir la atención y en cerca del67 por ciento en los dos grupos, el tiempo en consulta fue inferior a 30 minutos (entre15 y 30 en subsidiados y entre 20 y 30 en vinculados).

Las cifras podrían interpretarse como un indicador aceptable de la oportunidad de losservicios, en particular en cuanto al tiempo en la solicitud de la cita, en sala de espera yentre la solicitud de la cita y la atención. Según Planeación Nacional,47 el 85 por ciento dela población se encuentra satisfecha con la oportunidad del tiempo de atención en losservicios.

Entre quienes pagaron por el uso de servicios en las dos semanas anteriores a laencuesta, los mayores pagos se hicieron por servicios de consulta médica ymedicamentos, siendo los pagos por consulta inferiores a 5.000 pesos en el 67 por cientode las veces, y altos por medicamentos, entre 10.000 y 25.000 pesos. El pago por 46 Ibídem.47 MISIÓN SOCIAL, Op. Cit., p. 26-27.


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servicios constituye de hecho una de las mayores razones de queja de los usuarios a lasARS como se verifica en los informes de auditoría. Sin embargo, este panorama deberíacompletarse con estudios que profundicen en el tipo de servicios por los que los usuariospagan, y para el caso de los subsidiados, verificar los pagos por servicios no POS-S.

Como una medida de la necesidad, a quienes no usaron servicios en las últimas dossemanas se les consultó si habían tenido algún problema de salud en el período. 7.4 porciento de los subsidiados y 7.6 por ciento de los vinculados respondieron habersesentido enfermos; 32 por ciento de la población de Bogotá según el estudio FES,48 18por ciento de los subsidiados y 14 por ciento de los vinculados según datos de MisiónSocial49 y el 20.1 por ciento de la población en el último mes según los procesados delDANE50. Si bien los porcentajes son menores que los resultados de la primera fase deeste estudio (7.2 por ciento subsidiados y 8.8 por ciento vinculados),51 persiste una ligeradiferencia que hace mayor la necesidad entre vinculados.

En promedio, del total de enfermos, el 37 por ciento resolvió el episodio con remedioscaseros y el 38 por ciento acudió a la automedicación. Las diferencias entre grupos deusuarios se muestran en la asistencia al boticario y a la medicina alternativa o tradicionalque constituyen el 22.3 por ciento en vinculados y sólo el 6.4 en los subsidiados. Estosugiere que la sustitución de uso es mayor entre vinculados y podría explicar el mayorgasto privado entre éstos. Resultados similares se encontraron en la primerainvestigación sobre acceso52.

Los enfermos fueron en su mayoría mujeres y personas de 15 a 44 años seguidas de lapoblación de mayores de 60 años en subsidiados y de la población de 5 a 14 años envinculados. De los motivos de no utilización, mientras entre los subsidiados el 47 porciento de las personas no usó debido a que el caso era leve, lo cual coincide con la formade resolución del episodio con medidas caseras, entre los vinculados el motivopredominante fue la falta de dinero en el 44.5 por ciento (15 por ciento en subsidiados) yen segundo lugar considerar el caso leve 21.8 por ciento.

La falta de tiempo u otros motivos personales tuvieron más peso entre subsidiados, 12por ciento, que entre vinculados, 6.9 por ciento; las barreras de orden geográfico fueronmayores en subsidiados (8 por ciento vs .2.2 por ciento) y la no atención mucho mayoren los afiliados que en los no afiliados, 14 por ciento y 4.6 por ciento respectivamente.

Los resultados sobre las seis localidades restantes de la ciudad muestran que lasprincipales razones de no utilización en subsidiados fueron la falta de tiempo, ausencia

48 SAMPER, Op. Cit., p. 11.49 MISIÓN SOCIAL, Op. Cit., p. 29-30.50 DANE, Op. Cit., p. 18.51 HERNÁNDEZ, A.; ESLAVA, J. y otros, Op. Cit., p. 43-45, 69-70.52 Ibíd, p. 44-45, 70.


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de necesidad y problemas con la distancia, y en los vinculados, los problemas con ladistancia, problemas con el costo y la ausencia de necesidad. Esto reflejaría una pérdidade importancia de barreras como la distancia y el tiempo y un aumento del peso de lasrazones económicas en los subsidiados y persistencia de ellas en los vinculados, lo que enlos primeros podría explicarse por una mayor conciencia sobre el costo de los serviciospor los copagos.

Según los datos de LA ECV-9753 las razones de no uso entre subsidiados son algodistintas. El 42 por ciento refirió como motivo la falta de dinero, que el caso era leve el22 por ciento, 8.5 por ciento la no resolución del episodio, no confía en los médicos el7.3 por ciento, en 7 por ciento de los casos, problemas con la distancia hasta el servicio yfalta de tiempo u otros motivos personales el 5.5 por ciento.

Entre los vinculados la Encuesta encontró que la razón fundamental, en el 62 por cientode los casos, fue la falta de dinero, el 14.8 por ciento que el caso era leve, los problemasde tiempo el 7.5 por ciento y la falta de confianza en los médicos el 6 por ciento. Estasúltimas cifras si bien no en magnitud sí en su ordenamiento, son consistentes con loshallazgos de esta investigación.

La tasa de hospitalización fue de 6.7 en promedio para los dos grupos con un promediode hospitalizaciones de 1.2 veces en el último año. Las principales causas dehospitalización fueron la enfermedad general, el embarazo y/o parto, cirugía y accidenteso lesiones intencionales. La mayoría de hospitalizados tenía entre 15 y 44 años y lamenor tasa se encontró entre los menores de 1 año; el 68 por ciento del total fueronmujeres.

Estos resultados son similares a lo encontrado en la ECV54 en la que el 7.2 por ciento dela población refirió haber estado hospitalizada en el período, siendo las causas principalesenfermedad general en 47.1 por ciento, embarazo y/o parto 18.4 por ciento, cirugía 20.2por ciento y accidentes 10.2 por ciento; y son mayores que lo hallado en la encuestaCAPs55 en la que la tasa de hospitalización nacional fue de 5.2 por ciento y la distribuciónpor causa no muestra ninguna variación, aunque se hospitalizaron más hombres quemujeres, 30.1 por ciento del total.

Del recurso utilizado en la última hospitalización, en los vinculados el 55 por cientorefirió haber acudido a la IPS pública que lo atiende regularmente, el 18 por ciento losrecursos del plan o seguro del cual es afiliado, beneficiario o pensionado y el 8 por cientorecursos propios. A su vez, entre los subsidiados los recursos fueron la ARS a la cual está

53 MISIÓN SOCIAL, Op. Cit., p. 27-28.54 Ibíd, p. 17-18.55 MINISTERIO DE SALUD – INSTITUTO NACIONAL DE SALUD. “Demanda y Utilización

de Servicios de Salud. Encuesta Nacional de Conocimientos, Actitudes y Práctica en Salud: 1986-1989", Bogotá, El Ministerio, 1990, p. 82-84.


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afiliado el 78 por ciento, recursos propios el 10.3 por ciento, 2.2 por ciento recursos delplan o seguro distinto de la ARS actual, y en cerca del 10 por ciento una combinación deestos tres recursos. Los que reportaron uso de servicios de hospitalización con recursosdel plan o seguro son fundamentalmente personas con doble afiliación (subsidiados) oaseguradas en el régimen contributivo (vinculados).

Sobre el pago por el servicio de hospitalización, la proporción de quienes pagaron fuemayor en los vinculados, 50 por ciento, que en los subsidiados, 39 por ciento. En cercade la mitad de los casos el pago fue menor de 50.000 pesos y alrededor del 30 por cientode la población pagó entre 100.000 y 500.000 pesos. Quienes pagaron lo hicieronfundamentalmente por cirugía, enfermedad general y por embarazo, parto y/ocomplicaciones del parto, aunque el pago por estos dos últimos fue mayor en losvinculados y por el primero en los subsidiados. La mayor parte de los que pagaronestuvieron hospitalizados en instituciones públicas de primer nivel. Apenas el 1.3 porciento de ambas poblaciones de usuarios debió hospitalizarse y no lo hizo, siendo lasrazones el no considerarlo necesario.

Por último en esta categoría de uso y necesidad, se consultó sobre no atención en casode solicitud del servicio y para subsidiados sobre uso desde la afiliación. El 79.7 porciento de la población subsidiada que no hizo uso de servicios en las últimas dossemanas ni estuvo hospitalizada en el último año refirió haber usado alguna vez desdeque está afiliada al régimen subsidiado. 5.5 por ciento de la población subsidiada y 10.8por ciento de la población vinculada refirió haber solicitado consulta y no haber sidoatendida, siendo las principales razones en los afiliados la falta de carné o documento deidentificación, los trámites entre ARS e IPS y problemas con la atención en la IPS,mientras en los vinculados la falta de identificación seguida del desconocimiento de larazón de no atención, la solicitud de un servicio que no se presta en la institución a laque acudió y la solicitud de servicios en instituciones que sólo atienden poblaciónsubsidiada fueron los motivos más importantes.

Estas cifras son mucho mayores que lo reportado en la primera fase56 en la que el 3.4 porciento de los subsidiados y sólo el 1.4 por ciento de los vinculados necesidad del servicio,solicitud y no atención.

En la categoría de conocimiento e información sobre el sistema se evaluó si los usuariossaben sobre sus derechos, deberes y el funcionamiento y modalidades de operación delsistema.

En general, conocen más sobre requisitos y horarios en las IPS los subsidiados, 72 porciento, que los vinculados, 57.4 por ciento. A su vez, en los subsidiados el conocimientosobre las IPS es mayor que sobre los horarios de atención y trámites en la ARS, 61 y 67

56 HERNÁNDEZ, A.; ESLAVA, J. y otros, Op. Cit., p. 48, 70-71.


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por ciento respectivamente. Comparados con el primer estudio,57 los resultadosmuestran una tendencia similar en el mayor conocimiento de trámites y horarios en laIPS que en la ARS por parte de los subsidiados, 58 por ciento y 42.6 por ciento, pero adiferencia de él, los vinculados refirieron mayor conocimiento de requisitos que lossubsidiados.

Se indagó además la percepción de los usuarios sobre si se debe pagar por algunosservicios. En los vinculados el promedio de quienes consideraron como cierto tener quepagar por los servicios fue de 30.7 por ciento en los vinculados vs. 15.7 por ciento de lossubsidiados, en tanto los que consideraron falsa la premisa fueron el 46.3 por ciento delos vinculados y el 63.7 por ciento de los subsidiados; lo cual es consistente con losmenores pagos que deben hacen los subsidiados. El estudio de FES58 encontró que en lapoblación de Bogotá el 69.6 por ciento conoce de pagos moderadores por los servicios.

De manera desagregada, los servicios en los que la mayor proporción de personas opinóque era necesario pagar fueron los de consulta médica, consulta odontológica, urgencias,atención del parto, servicios preventivos y vacunas, siendo mayor la magnitud en losvinculados. Llama la atención el que un porcentaje importante de ambas poblacionesrefiera conocer de pago por servicios de carácter gratuito como los de prevención ypromoción, vacunas y atención del parto.

Si bien en la investigación anterior59 las preguntas por el pago no tuvieron la mismaformulación, los hallazgos promedio en dicho estudio fueron mayores, el 35.2 por cientode los subsidiados y el 51.1 en los vinculados conocen sobre la necesidad de pagar pordichos servicios, conservándose el predominio de conocimiento en los vinculados.

De otro lado, en una aproximación a la medición de barreras de orden geográfico, seconsultó a los usuarios sobre variables de distancia y tiempo hasta la ARS y hasta losservicios de salud. En la población de afiliados, el tiempo hasta la ARS es mayor que eltiempo hasta la IPS y, comparada con la población de vinculados, el tiempo hasta la IPSes menor en éstos (menor de 30 minutos el 75 por ciento) que en los subsidiados (el 60por ciento gasta menos de 30 minutos hasta el servicio). Las diferencias entre ARS e IPSpueden deberse a que existe mayor número de instituciones de salud que puntos deatención y oficinas de las ARS, y las diferencias en el tiempo hasta la IPS entre los dosgrupos se explican por la amplia distribución geográfica de la red pública.

A los usuarios que utilizaron servicios de salud en las últimas dos semanas (o uso algunavez desde la afiliación para los subsidiados), se preguntó su satisfacción con la atenciónen las administradoras (afiliados) y con diferentes aspectos de los servicios. El 68.3 porciento de los subsidiados consideró que el tiempo en trámites en la ARS era poco o

57 Ibíd, p. 104.58 SAMPER, Op. Cit., p. 22-23.59 HERNÁNDEZ, A.; ESLAVA, J. y otros, Op. Cit., p. 56-59, 72.


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razonable y alrededor del 50 por ciento que la distancia hasta la ARS era cerca o muycerca, lo que coincide con la población que refirió tardar menos de una hora en llegarhasta la ARS, 67.4 por ciento.

De la satisfacción con la IPS, en los subsidiados la distancia hasta la IPS es menor quehasta la ARS, y de hecho el 76.2 por ciento considera que la institución le queda cerca omuy cerca, un porcentaje un poco menor que en los vinculados en los que el 80.4 porciento considera que la institución le queda cerca o muy cerca. Esto es consistente conlos hallazgos de distancia hasta el servicio según usó, y tienen su explicación en lo que yase mencionó sobre la distribución de la red pública.

El 80 por ciento de los subsidiados opina que el tiempo para la atención es poco orazonable, en tanto el 42.4 de los vinculados considera que es mucho tiempo y apenas el54.6 por ciento que es razonable o poco; percepción que de nuevo es coherente con lostiempos referidos durante la última vez de uso.

La forma de trato del personal tanto profesional como administrativo es calificada comobuena o excelente por más del 80 por ciento de los subsidiados, siendo mejor la opiniónsobre el personal de salud. En los vinculados el 73.6 por ciento considera el trato delpersonal administrativo como bueno o muy bueno y el 91 por ciento se encuentra muysatisfecho con el trato del personal profesional. El 77.5 por ciento de los usuarios enambos grupos considera los horarios como convenientes o muy convenientes.

Del costo de los servicios, 61.6 por ciento de los subsidiados los calificó baratos o muybaratos, 29.2 por ciento opinó que el costo es razonable y sólo el 3.4 por ciento que eselevado. Por el contrario, en los vinculados el 37.8 considera que los servicios son muycostosos, 29.4 por ciento que el costo es razonable y el 29 por ciento restante que sonbaratos o muy baratos. En los subsidiados la satisfacción con el costo de los serviciossegún pago por ellos la última vez que los utilizó disminuye cuando se ha efectuado pagopor medicamentos y aumenta si se trata de pagos por consulta general, mientras en losvinculados la insatisfacción es mayor con todos los pagos. Esto valida los anterioreshallazgos que indican el peso que el costo de los servicios tiene para el uso en losvinculados y cómo se constituye en barrera para acceder a ellos.

La calidad de la atención en las IPS fue calificada como satisfactoria por cerca del 88 porciento de las dos poblaciones. Planeación Nacional60 reportó una alta satisfacción con losservicios, del 80 por ciento de los vinculados y el 82 por ciento de los subsidiados.

Se preguntó también a los subsidiados sobre su satisfacción con la pertenencia alrégimen subsidiado. Algo más del 95 por ciento de la población consideró alguna ventajaen la afiliación y de hecho, el 55 por ciento la califica como ventajosa y el 41 por cientocomo muy ventajosa. 60 MISIÓN SOCIAL, Op. Cit., p. 26-27.


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En general las cifras denotan que la población se encuentra satisfecha con los serviciosde la IPS y de la ARS, resultado similar a lo reportado en la primera investigación61 salvoen el mejoramiento de la opinión de los subsidiados sobre las ventajas de pertenecer alrégimen subsidiado, 57.8 por ciento frente al 98 por ciento en la actual investigación.

En la última categoría se indagó por el conocimiento y uso de algunos programas deprevención y promoción considerados trazadores.

Del total de mujeres mayores de 18 años, el 8 por ciento de las afiliadas y el 6.7 porciento de la población vinculada refirió haber estado embarazada o estarlo actualmente.De ellas, el 80 por ciento de las aseguradas y el 75.1 por ciento de las vinculadas dijeronconocer sobre el programa de control del embarazo, es decir, el 6.6 por ciento del totalde mujeres subsidiadas y el 4.1 por ciento del total de mujeres de la población de noafiliados.

Mientras en subsidiados cerca del 50 por ciento de las mujeres se enteró del programapor la IPS de uso regular, el 37.2 por ciento por la ARS de afiliación y apenas el 7.4 porciento por la Secretaría Distrital; en las vinculadas el 64 por ciento conoció el Programapor información de la Secretaría Distrital.

70.8 por ciento de las subsidiadas y 80.8 por ciento de las vinculadas refirieron haberusado el programa de control prenatal, con un promedio de asistencia de 4.9 visitas ensubsidiadas y de 4.2 en vinculadas. En la Encuesta de Demografía de 1995,62 Profamiliareportó que el 83 por ciento de las mujeres tuvo asistencia durante el embarazo en loscinco años anteriores a la encuesta con 7 visitas en promedio. La encuesta CAPs63

coincide con la tasa de utilización pero el número de consultas en promedio es más alto,de 7.8.

El 27.2 por ciento de los menores de 5 años subsidiados y 41.3 por ciento de los niñosde la población vinculada asistieron al programa de control del crecimiento y desarrollo ocontrol de niño sano, con un promedio de visitas también menor en los subsidiados queen los vinculados, 3.6 frente a 3.9, siendo similar la proporción de consulta entre losmenores de un año y los menores de 1 a 4 años, 40 por ciento.

Por su parte, el uso del programa de inmunizaciones muestra cifras alarmantes. Apenasel 24 por ciento de los menores subsidiados y el 41 por ciento de los vinculados refirióhaber usado los servicios del Programa, con un promedio mayor de visitas ensubsidiados, 5 consultas, frente al promedio en los vinculados de 3.7, y una mayor

61 HERNÁNDEZ, A.; ESLAVA, J. y otros, Op. Cit., p.61-63, 74-75.62 PROFAMILIA – DHS. “Encuesta Nacional de Demografía y Salud 1995”, Santa Fe de Bogotà,

octubre de 1995, p. 101.63 MINISTERIO DE SALUD, Op. Cit., p. 59.


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asistencia de niños menores de 1 año. Cabe anotar que aunque estos resultados nopreguntaron por el esquema de vacunación sólo por la asistencia al Programa, el bajonúmero de visitas podría afectar las coberturas como lo muestra el comportamiento delos indicadores entre 1990 y 1995. Según Profamilia,64 la cobertura del esquemacompleto de vacunación descendió en el período, pasando de 67.5 por ciento de losmenores de 5 años en 1990 a 56.2 por ciento en 1995.

A todos los menores de 18 años se les preguntó por uso del Programa de Salud Oral. El23 por ciento de los vinculados y el 24.1 por ciento de los subsidiados refirió haberusado alguna vez el Programa, con un promedio de 3.1 y 4 visitas respectivamente.

En los subsidiados el principal requisito exigido para la atención en los Programas fue elcarné de afiliación a la ARS mientras en los vinculados el requisito fue el carné de lainstitución de salud que lo atiende.

El pago por estos programas fue significativamente menor en los subsidiados que en losvinculados, 2.7 por ciento vs. 29.4 por ciento en el de control del embarazo, 8.4 porciento y 57.2 por ciento en el de salud oral, 5.5 por ciento y 21.1 en el programa decontrol del niño sano y 0.3 por ciento y 12.4 por ciento en el PAI. En tanto en lossubsidiados el mayor pago se dio en los programas de salud oral y control del niño sano,en los vinculados el pago fue más alto en salud oral y control prenatal. Esto puedeexplicar el menor uso general del programa de salud oral, el menor uso en vinculados delprograma de control de embarazo y el uso más bajo en subsidiados del programa decontrol de niño sano.

La tendencia es la misma que la encontrada en la fase 1 en la que el uso del programa decontrol prenatal fue mayor en subsidiados mientras el uso en el programa de control delniño sano fue mayor en vinculados. Es de recalcar que la asistencia en los programas esbaja y ello amerita un estudio más detallado sobre la percepción de la población conrespecto a los servicios de salud pública, el papel de las aseguradoras en su difusión y elcontrol por parte de los entes reguladores de los avances en esa materia.

8.2 Análisis de regresión

Al examinar las características que influyen principalmente en la utilización por parte delgrupo de subsidiados, se encuentra que dentro de sus condiciones sociales y familiares, elmayor peso esta dado por las características de edad y sexo. Dada la mayor utilizaciónpor parte de mujeres en edad fértil, estas dos variables pueden estar correlacionadasimponiendo un peso importante en los servicios ambulatorios y hospitalarios de primeroy segundo nivel, que dentro del conjunto son los de más alta demanda. Esta situación se

64 "Encuesta Nacional de Salud", Departamento de Evaluación e investigación de Profamilia, citado

por JARAMILLO, I., El Futuro de la Salud en Colombia. Ley 100 de 1993 cinco años después, 4ª. Ed.,Fescol-FES-FRB-Corona, 1999, p. 341.


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repite en el grupo de participantes vinculados, particularmente, el peso de la utilizaciónpor parte de la población de sexo femenino. Sin embargo, sería importante evaluardiferencias en edad y sexo en los diferentes grupos de servicios donde se podríanencontrar ponderaciones diferentes.

Es importante anotar, cómo en los dos grupos estudiados, las variables de conocimientodel sistema y afiliación no tienen un peso muy importante, con excepción delconocimiento del Centro de Salud, en los participantes vinculados. Este resultado sugiereque los patrones de demanda de aseguramiento no están suficientemente estructuradosen los usuarios de los servicios, en contraste con las características del sistema deprestación, donde en ambos grupos se encuentran modelos con aportes significativos ala utilización.

De igual manera, en los grupos analizados se encuentra que la experiencia previa directacon los servicios de salud es un determinante crítico en el patrón de utilización.Particularmente, una experiencia conflictiva específica frente a los servicios determinauna baja utilización a posteriori. En cuanto al pago, en el grupo de participantesvinculados, las características del pago afectan todos los componentes del servicio,mientras que en los subsidiados se afectan un menor número de categorías. Esto sugiereque el aseguramiento, efectivamente, disminuye el riesgo económico por parte de losusuarios, en componentes seleccionados, solucionando el problema de aversión al riesgoe induciendo a una mayor utilización, tal como se esperaría del aseguramiento, sin entrara dilucidar el problema del abuso moral.

En relación con los modelos de satisfacción, la constitución de la percepción de calidad,por parte de los asegurados, es más compleja que en los participantes vinculados,incluyendo elementos que caracterizan al asegurador, el costo del servicio y la distancia ala cual se ubica el prestador. El elemento de costo en los asegurados podría relacionarsecon la existencia de copagos. Sin embargo, el elemento más importante deriva del pesoespecifico que en ambos grupos se da al trato profesional y del personal administrativo,como elemento básico para la percepción de calidad general del servicio.

Al comparar la tasa de utilización con estudios anteriores efectuados con aproximacionesmetodológicas similares (Hernández, 1998), este estudio reporta aumentos en lautilización de servicios, dentro de la población subsidiada. La definición dada al sistemade aseguramiento del régimen subsidiado en Colombia, planteó una combinación deentidad aseguradora y promotora de servicios (función de agencia y asegurador puro). Elaceptable nivel de apropiación que los usuarios de los dos grupos muestran frente a lasinstituciones prestadoras de servicios de salud pareciera sugerir que el aseguramiento,efectivamente, puede inducir una mayor tasa de utilización de los subsidiados frente a losvinculados. Hasta donde este motivo acceso pueda estar condicionado, en estemomento, por algún nivel de abuso moral, es una consideración que escapa del espectrodel presente estudio, Sin embargo, el crecimiento de las tasas de utilización amerita una


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evaluación de la relación entre los niveles de copagos y el comportamiento, en términosde elasticidades, de la demanda

Diferentes estudios han demostrado que la elasticidad precio de la demanda tiende a serbastante inelástica en la provisión de servicios de salud.(Cutler, 1999). Sin embargo, estaselasticidades son mayores en los servicios de menor agregado tecnológico y tienden atornarse más inelásticas en la medida que se incrementen la complejidad y urgencia delservicio (Manning, 1987). Este resultado es cierto tanto para el caso de paísesdesarrollados, como para algunas naciones en desarrollo (Creting, 1985).

Con respecto al riesgo financiero, aún cuando el aseguramiento muestra una disminuciónde pagos del propio bolsillo, en algunos grupos de servicios, sería importante considerar,por qué el pago de vacunas y terapias sigue siendo considerado un factor limitante de lautilización. Dado que la vacunación incluye una externalidad positiva, que en la practicalos aseguradores tienden a no cubrir, sería muy importante estudiar las relaciones decostos-beneficio y costo-efectividad entre la provisión directa e intermediada de este tipode procedimientos.

Por último, el presente estudio buscó ponderar únicamente la relación entre utilización yfactores propios de los usuarios, los servicios, el seguro y sus interrelaciones físicas ytemporales. Desde ese punto de vista, los resultados permiten identificar diferenciasimportantes en los modelos encontrados para los dos grupos. Sería de valor, abordar larelación entre los factores significativos de acceso encontrados y la inversión social en elsistema de aseguramiento que hace la ciudad a través de contrapartidas sobre losbeneficios obtenidos.

8.3 Análisis del sistema prestador: las administradoras del régimen subsidiado yla red de prestadores de servicios de salud

Una de las categorías que se propuso analizar en el sistema prestador fue el entorno en elcual desarrollan su mercado las Administradoras del Régimen, que contempla aspectosrelacionados con la administración territorial del régimen, la legislación y loscomponentes del mercado; alrededor de los cuales se identificaron amenazas,oportunidades y estrategias desarrolladas por las ARS para enfrentarlas y garantizar así elacceso a los servicios de salud.

Es indiscutible el hecho de que las ARS se constituyeron como tal porque la reforma enseguridad social les posibilitó la ampliación o creación de un nuevo mercado.Adicionalmente para las Cajas, las empresas solidarias de salud y las cooperativastambién influyó su filosofía de beneficio social. Particularmente para cada tipo deempresa se evidenciaron diferencialmente factores como la existencia de comunidadorganizada en las Empresas Solidarias de Salud, el aprovechamiento de unainfraestructura o base organizacional previa para la prestación de servicios de salud o


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aseguramiento para aquellas que tenían IPS propias o que ya administraban régimencontributivo como es el caso de las Cajas de Compensación y de las EPS.

Referente al mercado, se pudo verificar que para las administradoras existen factores quese constituyeron en barreras iniciales y que no obstante el haber transcurrido casi cuatroaños desde la implementación del régimen en el Distrito aún persisten. En primer lugar,en el 50 por ciento, se hizo referencia al sistema de identificación de beneficiarios,particularmente por las inconsistencias en las bases de datos y la alta movilidadintraurbana de la población, factores que afectan la localización de los beneficiariosdurante la preafiliación y posterior carnetización.

En segundo lugar, con el 37.5 por ciento, se mencionaron el desconocimiento que aúntiene la población sobre el nuevo sistema de seguridad social en salud y particularmentesobre el régimen subsidiado, hecho que ha facilitado la competencia desleal y limitado lasposibilidades de libre elección; y la falta de criterios unificados en la interpretación de lanorma por los diferentes actores del sistema.

Aunque se reconoce que el ente territorial ha buscado mejorar el proceso mediante lareglamentación de la afiliación y a través de la concertación con las diferentesadministradoras, se percibe que la incertidumbre que generan estos factores seconstituyen en amenazas que no pueden ser controladas por las ARS y frente a las cualesno han podido consolidar estrategias que mitiguen los efectos negativos en su gestión dela afiliación. Aquellas que han buscado enfrentar el problema, se han enfocadoprincipalmente en el diseño de estrategias informativas y de comunicación permanente,para lo cual han adoptado políticas de concentración de su mercado en un númerodeterminado de localidades y lograr resultados más efectivos.La obligatoriedad en la contratación con las instituciones públicas fueron enfatizados poralgunas de ellas como uno de los principales impedimentos para garantizar la calidad delos servicios, por las dificultades para evaluar la satisfacción de los usuarios, de hacerseguimiento y auditoría a la totalidad de su red y aplicar mecanismos de control en lacalidad de la prestación de servicios.

Un hallazgo importante en este estudio es que las Administradoras establecen sumercado alrededor de un determinado número de localidades y configuran submercadosalrededor de los cuales definen su infraestructura, organización y funcionamiento.

En este mismo sentido, se verificó que la configuración de la red de servicios de primernivel y la infraestructura establecida por la ARS como sedes administrativas o puntos deatención para la realización de trámites tiene el mismo carácter territorial.Igualmente se encontró que en un conjunto de localidades (submercados) las ARS queallí actúan comparten en su red de primer nivel un número importante de IPS.


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Diferente situación se encuentra para la red de segundo y tercer nivel, donde no semantiene el carácter local de actuación de la ARS y la proporción de institucionescompartidas en las diferentes redes de servicios es alta, incluso correspondeesencialmente a la red de la Secretaría de Salud para la atención a vinculados.

Se hizo particular énfasis sobre los procedimientos establecidos por las ARS en las cualesse tiene contacto con el usuario o momentos de verdad como son: la afiliación, lacarnetización, las remisiones, autorizaciones, solicitudes de citas, quejas y reclamos, libreelección de IPS, traslado de IPS y traslado de ARS; identificando el lugar de atención,los horarios, los requisitos, los trámites necesarios y la oportunidad en la atención.

Tanto la afiliación como la carnetización son procedimientos que mantienencaracterísticas similares, dependen de los parámetros establecidos por la norma engeneral y particularmente por la entidad encargada de la administración del régimen en elDistrito. En la actualidad es un procedimiento que realizan y supervisan directamente lasadministradoras a través de la contratación temporal de promotores de afiliación. Comomecanismos de seguimiento y control del proceso solamente se centran en la supervisiónde los equipos por parte de los funcionarios de planta y en casos excepcionales con laverificación de la información de los formularios de afiliación a través de visitas otelefónicamente. En ambos casos se utiliza la estrategia puerta a puerta, por lo tanto sonmomentos que no implican trámite para el usuario, excepto cuando éste no es ubicadoen su lugar de residencia.

Fue insuficiente la información suministrada por las ARS sobre aspectos relacionadoscon la solicitud de citas, la oportunidad en la asignación de la cita y la oportunidad en laatención, los trámites y requisitos para ser atendidos, pues aducen que éstos sonprocedimientos que dependen directamente de las IPS. Solamente mencionaron el quefuera un trámite personal, que algunas tienen el mecanismo de asignación telefónica ycomo requisitos mínimos exigen ella tarjeta de salud y el documento de identidad. Sinembargo, en el informe de la empresa auditora A.G.S. Colombia65, se encontró que denueve administradoras, 6 suministraron información sobre oportunidad de citas enservicios trazadores determinados por la Secretaría de Salud. Esto indica que aunque lasadministradoras tengan como requisito el procesamiento de dichos indicadores, lacarencia oportuna de dicha información influye en su función de seguimiento y control ala red así como en la garantía de la calidad.

Se pudo establecer que en general las ARS permiten la libre elección de la IPS primariadentro de aquellas instituciones contratadas por la administradora en las zonas cercanas ala residencia del afiliado. El traslado de IPS en la mayoría de los casos estabacondicionado al traslado de localidad por parte del usuario, no obstante en algunasadministradoras el traslado es estrictamente anual, lo cual podría constituirse en un 65 A.S.G. Colombia Ltda. Primer informe Bimestral contrato 721-98. Octubre a Noviembre de

1998.


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condicionante del uso de servicios cuando el usuario cambia de residencia a otralocalidad donde la Administradora no tiene contratadas IPS. Este trámite implica para elusuario la realización de una solicitud escrita donde justifique la razón de traslado ypresentarla ante la sede administrativa o los puntos de atención de la ARS. Lavariabilidad encontrada en el tiempo de respuesta a este trámite fue de uno hasta tresmeses

Cuando se solicita cambio por traslado de localidad del usuario, y en el nuevo lugar deresidencia la ARS no tiene estructurada una red de servicios, el procedimiento para lacontratación no es ágil, pues está sujeto a la revisión de portafolios, a la verificación delos requisitos esenciales y al trámite de contratación, para lo cual algunas de ellas, tienenperíodos predeterminados en el año o tiempos estandarizados para la visita a las IPS.

Aquellos trámites que requieren ser realizados en forma personal en las ARS son lasautorizaciones o remisiones a servicios de mayor complejidad, especialmente cuando setrata de enfermedades de alto costo, el trámite de quejas que revisten gravedad, eltraslado de IPS y el traslado de ARS.

En lo que tiene que ver con los procedimientos para la configuración de la red deservicios se pudo establecer que solo un 6 por ciento de las administradoras realizaestudios para conocer la oferta de instituciones prestadoras de servicios, el 48 por cientomantiene una base de datos actualizada con portafolios de servicios de oferentes.

En cuanto al sistema de garantía de la calidad se pudo establecer que de alguna manerapor ser un requisito de tipo legal las instituciones han ido implementando suscomponentes de manera aislada tales como: el sistema de información y atención alusuario (con las líneas telefónicas 24 horas, buzones de quejas y reclamos, oficinas deinformación y atención al usuario), mecanismos de auditoría y seguimiento de la red(visitas, auditoría de cuentas) entre otros. Sin embargo el grado de desarrollo y deformalidad varía sutancialmente entre las distintas administradoras, encontrándosealgunas en las cuales el proceso de definición de políticas, elaboración de manuales,definición de mecanismos de seguimiento y control están en su fase de diseño, tal es elcaso de Asfamilias, Ecoopsals y Saludcoop. Se verificó la existencia de manuales degarantía de la calidad en el 68.7 por ciento de las administradoras, el 75 por cientocontaba con manuales de procedimientos y el 87.5 por ciento tenía planes demejoramiento.

Respecto al sistema de referencia y contrarreferencia existen protocolos y formatos entodas las ARS que informaron, el 81.7 por ciento. En 8 de las ARS estudiadas existenestrategias claras y responsables de su operación y tan sólo Cafam, Ecoopsos yCompensar poseen indicadores de seguimiento sobre este proceso.


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En cuanto a la verificación de requisitos esenciales, en el 93.7 por ciento de las empresasrefirió tener estrategias claras y responsables para su realización y se hacen visitas previasa la contratación. Unicamente en Cafam, Ecoopsos y Unicajas refirieron tenerindicadores de seguimiento del procedimiento.

Sobre a auditoría a la red, el 68.8 por ciento de las empresas administradoras tienedefinidas estrategias y responsables para la realización de este procedimiento, sinembargo se encontró que ésta se enfoca principalmente a los costos y facturación, 62.5por ciento y solamente 8 empresas también centran su evaluación en la oportunidad dela atención. Menos de la mitad de las administradoras cuentan con mecanismos desistematización de resultados y de retroalimentación del proceso de auditoría en general.

Referente a la periodicidad de la auditoría tan sólo seis administradoras informaron, enCafam, Ecoopsos y Asfamilias se realiza mensualmente, en Compensar y Unicajas essemestralmente y en Humana Vivir trimestralmente. No obstante, según se evidenció enla revisión documental, en la mayoría de las administradoras las visitas posteriores a laverificación de requisitos esenciales son esporádicas y motivadas por las quejas de losusuarios o por la renovación de contratos o adición de servicios.

Referente al sistema de información y atención al usuario las administradoras hanestablecido oficinas de atención al usuario centralizadas en la sede administrativa odescentralizadas en los puntos de atención en las localidades de referencia, han habilitadola línea de atención telefónica 24 horas y producen medios escritos como las guías deusuarios y portafolio de servicios. Otras se apoyan en la labor realizada por sus agentesde promoción y prevención.

Los mecanismos de retroalimentación del sistema de garantía de la calidad para el 68.7por ciento de las administradoras es a través de los informes de quejas y reclamos de losusuarios, en el 50 por ciento mediante la oficina de atención al usuario y los informessobre las IPS y en el 25 por ciento a través de los agentes de promoción y prevención.

Como principales debilidades referidas por las administradoras para la garantía de lacalidad, el 70 por ciento que informó, refirió la obligatoriedad de la contratación con lared pública por las dificultades en el seguimiento, control y retroalimentación, por lasdificultades para la realización de encuestas de satisfacción y por la falta de garantía de lacalidad en la prestación de servicios que ofrecen.

Referente al análisis de la red de servicios, no fue posible caracterizar y calificar las redesindividualmente para cada ARS, ya que en un alto porcentaje éstas son compartidas portodas las administradoras y es correspondiente con la red de servicios para la atención alos vinculados. Lo que se buscó en este estudio fue dar una caracterización de la reddividida en submercados, lo que permite cuantificar y calificar el comportamiento de ungrupo de hospitales en un ámbito geográfico delimitado.


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Uno de los indicadores que se obtuvo fue el índice de concentración del mercado esteíndice mide la concentración de los mercados en el área de influencia de un proveedor .Así mismo refleja el número de proveedores de un mercado y la distribución de esemercado entre los proveedores. El hallazgo mas importante que se puede referir de esteíndice es la concentración de los submercados II y IV para los servicios de Cirugíageneral Ginecoobstetricia y Medicina Interna lo que significa que estos mercadospresentan claras características monopólicas, donde no están uniformemente distribuidoslos egresos y poseen el menor número de instituciones.

En cuanto a la disponibilidad de recursos se obtuvieron los siguientes índices:disponibilidad de recurso humano en medico internista , médico ginecoobstetra ymedico cirujano. De igual manera se obtuvo disponibilidad de camas generales ydisponibilidad de máquina de anestesia.

Para todos los recursos analizados la mayor disponibilidad la presenta el submercado IIIy por el contrario la menor disponibilidad la presentan los submercados IV y II. Alvincular la concentración del mercado con la disponibilidad del recursos, encontramosque existe un relación inversa para todos los submercados.

En cuanto a la tasa de hospitalización es importante destacar que para los submercadosII y submercado IV se encontró un balance negativo en cuanto a camas, sin embargo Eltotal de la ciudad presenta un superávit de camas.

En cuanto a disponibilidad de recurso tecnológico se estableció una relación demaquinas de anestesia y cirugía en la cual se encontró que el submercado cuatro presentaun déficit de horas de maquina de anestesia.

Con base en la información de los datos de afiliados por localidad se pudo establecer que61 por ciento de las personas pertenecientes al régimen subsidiado y el 55 por ciento delos Vinculados se encuentran en los submercados II y IV, los cuales son los quepresentan menor disponibilidad y menor suficiencia de recurso de servicios.

En cuanto a los afiliados por ARS se halló que en el submercado IV las siguientesinstituciones cuentan tienen la mayoría de sus afiliados: Coomeva el 73.1 por cientoCompensar el 93.9 por ciento y Unicajas el 73.9 por ciento. En el submercado IICoopsolsa con el 84.9 por ciento y Colsubsidio con el 61.4 por ciento.

Como conclusión en cuanto la organización de los submercados se puede decir queexiste un problema de configuración actual de la oferta de recursos presentando unossubmercado una mayor disponibilidad y competitividad en los servicios estudiados, loque plantea un reto para las administradoras y para la Secretaria de Salud en desarrollar


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un plan de reconfiguración de la capacidad instalada hacia aquellos submercadosservicios donde existe mayor déficit.

8.4 Análisis de coherencia entre los usuarios y el sistema prestador

En esta sección se presentan los principales hallazgos que relacionan la población deusuarios que necesita los servicios y el sistema prestador y que definen tanto el accesorealizado o uso, como el acceso potencial o posibilidad de uso. Algunos de los resultadosno son conclusivos sino más bien generadores de hipótesis que requieren ser explicadas..

8.4.1 Relaciones usuarios subsidiados - administradora del régimen subsidiado

El punto de partida en este análisis es la definición del proceso de afiliación de lapoblación al régimen subsidiado. Desde el punto de vista normativo, las administradorasdel régimen subsidiado se acreditan ante el ente territorial para administrar los subsidiosde la población beneficiaria (niveles 1 y 2 de Sisben) en sus ciudades y municipios, de loque se deriva la idea de que su actuación es también de carácter territorial.

Como se mencionó en el ítem 8.3, dadas las características del distrito capital entérminos de su tamaño poblacional, su extensión geográfica y la dispersión de lapoblación pobre, en Santa Fe de Bogotá se ha configurado un mercado de referencia deactuación de las ARS más bien de carácter local, estableciéndose submercados según laspolíticas particulares y grado de desarrollo organizacional de cada ARS.

Esto implica que la población no tiene la posibilidad de afiliarse a cualquiera de lasempresas, sino sólo a aquellas que actúan y compiten en la localidad o zona donderesiden los usuarios y explica el predominio de unas empresas sobre otras en esteestudio. Así, de los afiliados a Ecoopsals, sólo el 2.7 por ciento se encuentran en laslocalidades estudiadas (0.3 por ciento en Los Mártires, 0.1 por ciento en Tunjuelito y 2.1por ciento sin localidad), el 10.3 por ciento de los asegurados de Unicajas (3.3 por cientoen Kennedy, 4.6 por ciento en Santafé y porcentajes inferiores al 1 por ciento en otras 5localidades), y el 25.2 por ciento de los usuarios de Coomeva, de los cuales el 9.7 porciento reside en Bosa, 12 por ciento en Kennedy y proporciones de menos del uno porciento en 3 localidades más.

Es de anotar sin embargo que, mientras en las catorce localidades incluidas en estainvestigación se concentra cerca del 50 por ciento de la población subsidiada del Distrito,en la primera fase se estudió a sólo seis localidades que tenían en conjunto el 50 porciento restante y fueron las primeras en ingresar al régimen. Sin duda éste es un factor aconsiderar a la hora de analizar esta particular configuración de mercado.

Estos hallazgos tienen dos connotaciones importantes. Si bien el concentrar el mercadoconstituye una estrategia que puede favorecer el desempeño de las empresas y una mejororganización de los servicios, no es menos cierto que, en sentido amplio, ello restringe


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las posibilidades de los usuarios de elegir libremente su entidad administradora del totalde ARS autorizadas para actuar en la ciudad.

A su vez, una medida indirecta del ejercicio del derecho a la libre elección es laposibilidad que tiene la población de cambiarse de ARS, lo que implica el conocimientode aseguradores, trámites y requisitos, función en la que están implicadas lasadministradoras y, fundamentalmente, la administración territorial del régimen.

En este estudio la población que se trasladó de ARS fue de sólo el 2.1 por ciento,afiliados que pertenecían a Coomeva, Cafesalud, Humana Vivir, Saludcoop, Caprecom,Salud Norte y Asfamilias. A pesar de que no se pudo verificar cómo las aseguradoraspromueven este proceso y no se identificaron mecanismos específicos de informaciónpara los usuarios sobre ese trámite (no se incluye en las guías de usuarios ni en losfolletos informativos que contienen los deberes y derechos de los usuarios), el porcentajede cambio es bajo y cerca del 30 por ciento de la población refirió no haberse cambiadopor desconocimiento de otras ARS, desconocimiento de trámites, exceso de trámites,temor de perder la afiliación con el cambio y otros motivos.

Por otra parte, más allá de las tradicionales barreras de orden socioeconómico,geográfico y cultural al acceso a los servicios, recientemente se viene insistiendo en elpapel que la información y el conocimiento tienen en habilitar al usuario para hacer elmejor uso de los servicios según su necesidad, si las otras barreras han sido eliminadas oreducidas. Se refiere al conocimiento del sistema como al conocimiento del régimen.

Si bien el conocimiento sobre los componentes del régimen no ha tenido variaciónsignificativa entre la primera fase del estudio de acceso y ésta, se encontró que lapoblación aparece hoy más informada sobre los requisitos y horarios para la atención enARS e IPS.

Las posibles explicaciones para este fenómeno son variadas. Por una parte, lasadministradoras están obligadas a mantener un sistema de información y atención pararesolver dudas y orientar a los usuarios, con énfasis en la capacitación sobre derechos ydeberes. Esto aunado al tiempo de implementación del régimen que da a los usuarioscada vez más posibilidades de apropiarse puede constituir una hipótesis adicional.

En el pasado, una barrera al acceso estaba representada por la distancia hasta losservicios, y de hecho constituía la segunda causa de no uso. Esta investigación indagópor el tiempo hasta los servicios y el medio de transporte utilizado, encontrando que engeneral la satisfacción con la distancia hasta los servicios es alta, mayor incluso que lasatisfacción con la distancia hasta la ARS, y el uso no se ve afectado por sus variaciones.

El 72 por ciento de la población de Saludcoop y Ecoopsos y entre el 50 y el 55 porciento de los usuarios de Coomeva, Coopdesa, Salud Total y Salud Norte opina que la


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distancia hasta la ARS es lejos. En Saludcoop, Coomeva y Coopdesa esto puede serexplicado por la inexistencia de sedes administrativas o puntos de atención para trámitesen algunas de las localidades de estudio donde tienen afiliados.

Es indiscutible que otro hallazgo de esta segunda fase es haber encontrado que las ARShan avanzado en enfrentar las barreras geográficas acercando los servicios a los usuarios.Una estrategia es el incremento de sedes administrativas o puntos de atención paratrámites de la ARS ubicadas en las localidades donde tienen afiliados, y la otra está dadapor la configuración de sus redes de servicios con entidades de primer nivel de atenciónpropias, privadas y de la vasta oferta pública de la ciudad.

Otro es el tema de los tiempos relacionados con el uso (tiempo para solicitar cita, entresolicitud y cita, en sala de espera y en consulta) que constituyen una medida de laoportunidad de la atención y fueron calificados por el grueso de la población comocortos. En este sentido una respuesta se encuentra en los esfuerzos de IPS y ARS pormejorar la calidad de la atención basados en la opinión de los usuarios sobre losservicios.

Ecoopsos constituye un caso excepcional. Es la única empresa en la que la ARSintermedia en la solicitud de la cita, y el 50 por ciento de los usuarios refiere que eltiempo para ese procedimiento es mayor de una hora, a diferencia de las otrasadministradoras en las que la solicitud se hace directamente en la institución prestadora,lo que significa que el principal esfuerzo por el mejoramiento depende de la IPS.

Otro aspecto directamente relacionado con el papel que cumplen las ARS en garantizarel acceso se refiere a los motivos de no atención. Cerca del 6 por ciento de los afiliadosrefirió haber solicitado servicios de salud y no haber sido atendido, siendo las principalesrazones la falta de carné en el 50 por ciento, vencimiento o inexistencia de contrato entrela ARS y la IPS en el 14 por ciento, la falta de remisión de la ARS el 6 por ciento y el quese consultó a una institución que no ofrece el servicio solicitado el 5 por ciento.

Según estas cifras el 75 por ciento de las razones de no atención a los usuarios en las IPSatañe a los procesos se afiliación, renovación de carné y a los mecanismos deinformación sobre el tipo de servicios y conformación de la red en la ARS.

Por último, otra categoría que muestra bien las relaciones entre usuarios y aseguradoras yvalida los resultados encontrados es la de satisfacción. En general, es mayor lasatisfacción de los usuarios con los aspectos relacionados con los trámites, tiempo para laatención, horarios y calidad de la atención en la IPS, que la satisfacción con el tiempo entrámites y distancia hasta la ARS. Ello puede deberse a la mejor capacidad de losusuarios para valorar los servicios con los que ha tenido contacto tradicionalmente, lapoca apropiación que tiene de la aseguradora como institución, lo cual se verifica en elporcentaje de conocimiento sobre lo que es una ARS, y remite de nuevo al tema de los


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mecanismos de información por parte de la ARS y el ente territorial para elevar el gradode conocimiento sobre el sistema.

8.4.2 Relaciones entre usuarios e instituciones prestadoras de servicios.

Hasta ahora los hallazgos muestran que el acceso es fundamentalmente una condiciónque relaciona los usuarios con las entidades que prestan los servicios, y que las respuestasy opiniones sobre necesidad y uso, conocimiento, satisfacción y oportunidad de laatención están apoyadas en estas relaciones.


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9 Conclusiones generales y recomendaciones

Según el modelo conceptual propuesto, el estudio del acceso a los servicios de salud esun fenómeno caracterizado por la interrelación entre usuarios y sistema prestador en elque están inmersas características propias de cada uno. El fenómeno tiene dosdimensiones: el acceso realizado o uso y, el acceso potencial que mide las posibilidadesde la población de usar los servicios a partir de su satisfacción. Se definen como factoresdeterminantes aquellas variables que explican el acceso realizado y como condicionantesaquellas que lo posibilitan.

Los pesos relativos de las variables, de acuerdo con la propuesta, se han determinadopara cada uno de los modelos de regresión. Este es un estudio inferencial donde laparticipación de cada variable en el uso está determinada por la probabilidad de que esavariable se presente en el modelo a un nivel de significancia predefinido. Dado que ésteno es un estudio determinístico, no es posible obtener una participación específica decada variable en un único modelo global, además porque cada variable tiene algún gradode correlación con otras y sólo es posible limitar esa linealidad a partir de la mismaespecificación de los modelos. Por esta razón, el estudio fue diseñado para establecermodelos a partir de las diferentes categorías de variables: característicassociodemográficas, conocimiento e información sobre el sistema, satisfacción, entreotras.

Los resultados de la descripción y del análisis de regresión muestran que los principalesfactores que condicionan y determinan el uso de servicios de salud para las dospoblaciones estudiadas, dependen fundamentalmente de las características demográficasy socioeconómicas de la población, de la organización y funcionamiento de lasinstituciones que prestan los servicios y de las relaciones de éstas con los usuariosdurante el proceso de atención.

En lo que respecta a las variables propias de la población, los modelos reflejarondiferenciales importantes para cada grupo.

En los subsidiados son determinantes del acceso la edad y el sexo junto con laescolaridad o con la ocupación. Así el ser mujer menor de 5 años o mayor de 45, tenerniveles educativos más altos o mayor disponibilidad de tiempo libre determinan mayoruso de servicios. Para la población de vinculados fueron determinantes el sexo, laescolaridad y la asistencia frecuente a un centro de salud; esto es que usan más lasmujeres jóvenes con niveles educativos mayores que se encuentran inscritas en una IPS.

Otro factor asociado a las condiciones propias de los usuarios y así como con laorganización de las redes de servicios para el caso de los subsidiados surge de un modeloen el que se constituyen como determinantes del uso: la necesidad de salud y el lugar dela consulta; en el que se evidencia que se utilizan más servicios por enfermedad que porcontroles o procedimientos diagnósticos y cuando la consulta se realiza esencialmente en


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las instituciones que pertenecen a la red de servicios de la ARS. Durante el procesomismo de la atención se encontró una relación directa entre el mayor tiempo en consultay el uso así como el no haber tenido problemas con la atención.

En el grupo de vinculados esta asociación también constituyó un modelo altamentesignificativo, mayor que en los subsidiados, pero coligado con otras variables deoportunidad como el tiempo que transcurrió entre la solicitud de la cita y la asignación, eltiempo en sala de espera y, problemas con la atención. Así se usa más por necesidad desalud (enfermedad general) que por necesidad de atención (controles médicos uodontológicos) en las IPS que pertenecen a la red de atención a vinculados cuando ellapso de tiempo entre la solicitud de la cita y la atención así como el tiempo en sala deespera es corto y, cuando no se han tenido problemas con la atención, siendo éste últimoel factor el de mayor relevancia.

Un hallazgo importante es la persistencia de barreras al uso y a las probabilidades de usoderivadas de las características socioeconómicas de la población; barreras representadasen la relación inversa entre el uso y el pago por servicios, con una alta correlación enambos grupos, mucho mayor y más variado entre los vinculados que entre lossubsidiados. En el primero con mayor preponderancia el pago por laboratorios y terapiasy en el segundo grupo el pago por medicamentos, consulta odontológica y terapias.

Una primera idea es que el costo elevado de los servicios y la reducida capacidad de pagopor parte de los usuarios continúan siendo barreras al acceso, lo que se refuerza con laopinión de los usuarios sobre el costo de los servicios y la muy vigente polémica sobre elpapel de los mecanismos de aseguramiento y de subsidio a la demanda desde losservicios para corregirlos.

A diferencia que en la primera fase de esta investigación, los factores que se derivan de larelación directa del usuario y las administradoras no tuvieron un efecto como predictoresdel uso en la población subsidiada según los modelos de regresión. Sin embargo, esindiscutible su papel en aspectos como el conocimiento e información sobre el sistema,su función de afiliación y el control sobre los aspectos de calidad de la prestación de losservicios en las IPS, como lo revela el análisis descriptivo. Esto podría indicar que en loque se refiere al conocimiento, las ARS han avanzado positivamente, pero no así engarantizar una mejor relación entre las IPS y los usuarios.

En este sentido, una idea ganada es que el acceso es un fenómeno que atañeesencialmente a la relación entre servicios de salud y usuarios, en el que el mediador(ARS) actúa a través de su interacción con la entidad prestadora más que en su relacióndirecta con el usuario.

Finalmente, se ha mencionado la satisfacción como condicionante del uso futuro deservicios. De los análisis de regresión para ambos grupos se identificaron los factores en


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los que predominan el trato del personal profesional con el 47.4 por ciento en losvinculados y el 35.3 por ciento en los vinculados, seguido del trato del personaladministrativo en la IPS con proporciones del 23 por ciento en ambos grupos y de ladistancia de a la institución de salud con el 12 por ciento y 10 por cientorespectivamente.

Los resultados de la descripción muestran que las dos poblaciones estudiadas sonbastante homogéneas en términos de su demografía y características socioeconómicas. Elanalfabetismo es alrededor del 8 por ciento, el nivel predominante de escolaridad es laprimaria si bien entre vinculados es más alto el porcentaje de personas con nivelsecundario o superior (44.2 por ciento vs. 31.7 por ciento), la ocupación y categoríaocupacionales son también semejantes, así como el nivel de ingresos; en ambos gruposcerca del 95 por ciento de la población percibe menos de dos salarios mínimos legales almes. Sólo se encontraron diferencias en el estrato de residencia, entre los afiliados alrégimen subsidiado predominan los estratos 1 y 2, mientras entre los participantesvinculados predominan los estratos 2 y 3.

Esto orienta la atención hacia el proceso de focalización y de identificación debeneficiarios. Si bien el aseguramiento parece remover las principales barreras al accesodebidas a la capacidad de pago de la población, ello supone adecuar los mecanismos deselección de beneficiarios de los subsidios para eliminar las inequidades entre grupos. Eneste estudio se encontró que el nivel de gasto anual en salud como proporción delingreso es elevado en ambos grupos pero muy superior en los vinculados, a pesar detratarse de poblaciones con condiciones semejantes. Esto sugeriría que el mayor peso dela valoración del Sisben sobre las condiciones de vivienda, conexión a servicios públicosy tenencia de bienes no es una medida adecuada de las condiciones reales que tiene lapoblación de asumir los costos de la atención de la salud.

Dado que los principales determinantes y condicionantes del acceso a los servicios desalud para ambos grupos de población correspondieron a factores derivados de larelación directa del usuario con las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud comoson: el trato del personal profesional y administrativo, el mayor tiempo en consulta y elmenor tiempo en sala de espera y que las redes de servicios de las ARS estánconformadas por las instituciones públicas las cuales atienden además al grupo devinculados, se evidencia la necesidad de que la Secretaría Distrital de Salud direccione susesfuerzos para fortalecer la calidad en la prestación y promover estrategias para lograrmayor calidez y oportunidad en la atención a la población.

En este mismo sentido, el papel de intermediador de las ARS debe fortalecerse en lo querespecta a los procesos de auditoría de la red esencialmente en la garantía de la calidad yoportunidad de la atención. A su vez el seguimiento y control que realiza el enteterritorial sobre las administradoras requeriría de un mayor énfasis sobre las relacionesque dichas empresas establecen con su red de servicios, desde la distribución territorial,


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la cual debería tener mayor concordancia con la distribución del total de subsidiados enel distrito y no con los submercados donde por política empresarial se han circunscritolas ARS hasta los resultados en términos de la oportunidad de la calidad que debegarantizar la administradora en la prestación de los servicios de salud.


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